附件10.17

NI HOLDINGS,Inc.

調整後的淨資產收益率單位協議

參賽者姓名:[___________]

目標編號涵蓋的績效份額單位數: [___________]

最大數量涵蓋的績效份額單位數:
[___________]

批地日期:
[___________]

本業績單位協議(“本協議”) 適用於北達科他州公司(“本公司”)NI Holdings,Inc.根據並受本公司2020年股票及激勵計劃(“本計劃”)的規定授予上述個人 (“參與者”)的股票單位獎。已向與會者提供了該計劃的副本。除非上下文另有説明,否則未在本協議中定義的大寫術語應具有本計劃中規定的含義。

1. 授予業績份額單位。

a) 根據本計劃,自上文指定的授予之日起,公司已向參與者授予本協議開始時指定的績效共享單位數 (統稱為“績效共享單位”, 和每個參與者一個“績效共享單位”)。根據本協議和本計劃的條款和條件,每個績效股票單位代表有權獲得普通股 股份(“股份”)和與該股份對應的股息等值金額。

b) 授予參與者的績效份額單位應記入參與者名下的帳户。此帳户 僅為簿記分錄,僅用作測量和確定根據本協議將發行給參與者或向參與者發行的股票數量的工具。除遺囑或世襲和分配法外,未經委員會事先書面同意,參加者不得轉讓業績份額單位。

2. 已獲得和已授予的績效份額單位。

a) 本協議開頭規定的目標績效份額單位數應分為三分之一(33.33%), 其中三分之一分配給測算期內的三個會計年度中的每一個。在測算期內某一會計年度將獲得的業績份額單位數應參照本公司在該會計年度的調整後權益報酬率(見表1)確定,方法是將該會計年度的收益百分比乘以目標業績份額單位數的三分之一。然而,除下文第2(C)至2(E)段規定的情況外,參與者必須從授予之日起至整個 測算期的最後一天繼續在公司或關聯公司持續服務,才能在測算期內的三個會計年度中的每一個年度獲得績效份額單位。

b) 在測算期結束後,委員會應在切實可行範圍內儘快,但在任何情況下不得遲於2027年3月15日(“決定日期”),委員會應證明根據本協議條款和條件賺取和歸屬的績效股單位的數量(如有),公司應促使與任何此類績效股單位歸屬相關的可發行股票按照第3節發行。然而,前提是,如果測算期因參與者死亡或控制權變更而結束,則委員會僅需就參與者去世或控制權變更時完成的財政年度 作出決定和認證。

c) 如果參與者在測算期最後一天前在公司或關聯公司服務期間去世,則 在去世時已完成的會計年度所賺取的績效份額單位數,以及在去世時未完成的每個會計年度的目標業績份額單位數 ,應歸屬並立即支付。

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d) 如果參與者從授予之日起一直在公司或關聯公司持續服務,直到符合資格的終止日期為止(br}在測算期的最後一天之前),則(I)績效份額單位將保持未償還 直到測算期的最後一天,(Ii)賺取的績效份額單位數應根據第2(A)節的 確定(除非,如果測算期因控制權變更而結束,則在控制權變更時已完成的會計年度的績效份額單位數 除外,連同績效份額目標數量的三分之一(br}在控制權變更時未完成的每個會計年度,應獲得)和(Iii)參與者將擁有 完全既得利益且不可沒收的按比例截至測算期最後一天的已賺取績效份額單位數 。這個按比例歸屬的賺取績效份額單位數應通過將賺取的績效份額單位總數乘以分數來確定,分數的分子是參與者在公司或關聯公司從測算期的第一天到符合資格的終止日期的全部和部分日曆月數 ,其分母是測算期內的完整日曆月數。服務的不足一個月應計為完整的一個月。

e) 如果參與者從授予之日起持續在本公司或關聯公司服務,直至控制權變更發生在測算期最後一天之前 ,則應賺取截至控制權變更完成的會計年度所賺取的業績份額單位,以及截至控制權變更 未完成的每個會計年度的目標業績份額單位數的三分之一,並將其轉換為基於時間的限制性股票單位。如果參與者的限制性股票單位 被承擔(或被等值獎勵取代或取代),則如果參與者在本公司或關聯公司持續服務至2026年12月31日,或在服務期間死亡,或因職位取消或重組而因傷殘或非自願終止而終止,則轉換後的限制性股票單位將完全歸屬。如果參與者在退休年齡或之後辭職 ,限制性股票單位將於2026年12月31日繼續歸屬和支付。此外, 如果參與者在控制權變更後二十四(24)個月內但在2026年12月31日之前被非自願無故終止或辭職,則仍未歸屬的任何限制性股票單位(或替換獎勵)將全部歸屬, 自終止之日起不可沒收。儘管如上所述,如果參與者的受限股票 單位既未被假定,也未被替代或被類似權利(或其現金等值)取代,則任何未歸屬的受限股票單位將全部歸屬,且在控制權變更後不可沒收。

f) 未根據本協議授予的任何業績份額單位將被沒收,而不對此進行任何考慮。

3. 發行和結算。

a) 在根據第2條授予任何績效股單位後,公司應安排向參與者、 或參與者的指定受益人或遺產(如果參與者死亡)發放一份績效股,支付和結算每個已授予的績效股單位,但須適用所需預扣税款。委員會應促使可發行的與任何該等業績單位歸屬相關的股份 於釐定日期發行(除非在未有釐定的情況下,股份應於歸屬後六十(60)日內發行),而參與者無權 影響發行的時間。該等發行須以股票或本公司或本公司經正式授權的轉讓代理人的賬簿上的適當記項作為證明,並須完全清償及清償該等已歸屬的履約股份 單位。

b) 儘管有上述規定,但如果參與者在本協議規定的計量期限的最後一天之前已達到或將達到退休年齡,則該等單位應被視為“遞延補償”,但須遵守《內部收入守則》(以下簡稱《守則》)第409a條的規定。在這種情況下,標的股份的支付適用下列特別規定:

(I) 如果任何業績股單位因控制權的變更而歸屬並支付,則該業績股單位不應 變為應付(即使不可沒收),除非控制權的變更構成根據守則第409A條頒佈的庫務條例所界定的“控制權變更事件”。

(Ii) 若任何履約股份單位歸屬並因參與者(A)因職位撤銷或重組而非自願終止,或(B)在控制權變更時或之後無正當理由或辭職而非自願終止,則該業績股份單位將不會成為應付單位(即使不可沒收),除非終止構成根據守則第409A條頒佈的庫務規例所界定的“離職 ”。此外,如果參與者是指定員工,則應自參與者離職後六個月(如果早於參與者去世)之日起支付本合同項下的離職費用。

c) 參與者可選擇(I)交付現金(包括根據公司訂單支付的支票、匯票、匯票或電匯),以滿足與演出份額單位有關的任何適用的所需税款;或

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(Ii)讓本公司扣留將以其他方式交付的股份的一部分,而該部分股份的公平市價與該等税務責任金額相等(須受適用財務會計準則所要求的任何 限制,以避免計入獎勵的責任)。在第(Br)(Ii)條的情況下,本公司不會向參與者交付減税後剩餘的任何零碎股份(或等值現金價值); 相反,任何剩餘的零碎股份將被註銷而不支付任何費用。

4. 股東權利。業績股份單位並不賦予參與者享有本公司股東的任何 權利。儘管有上述規定,如本公司於授出日期或之後宣佈派發現金股息,參與者應累積一項未獲授權利,以獲得績效股份單位相關股份的現金股息等價物。此類股息等價物將以每股業績股單位的現金金額相當於就一股支付的現金股息 ,但須適用所需預扣税金。參與者僅有權獲得與根據本協議可向參與者發行的股票數量相等的績效股份單位數量的累計股息等價物 。股息等價物將在向參與者發行股票之日起在行政上儘快支付給參與者 。參與者無權獲得在授予日之前宣佈的股息等價物。與被沒收的業績股單位 有關的所有股息等價物也將被不可撤銷地沒收。自履約股份單位相關股份發行之日起,參與者將擁有本公司股東就根據履約股份單位發行的任何股份而享有的所有權利。

5. 定義。就本協議而言,以下含義如下:

a) “原因”是指(1)參與者的故意行為,該行為在金錢上或其他方面對公司或關聯公司造成明顯和實質性的損害;(2)參與者實質性違反參與者與公司之間的書面協議;(3)參與者違反參與者對公司或關聯公司的受託責任; (4)參與者被定罪(或認罪或認罪)Nolo Contenere任何罪行)構成重罪;或(V)參與者訂立協議或同意法令,或成為任何監管命令的標的, 在任何上述情況下,禁止參與者擔任上市證券公司的高管或董事。 除非終止參與者的決定是在董事會的決議中闡明的,並規定了具體細節,並得到董事會多數成員(如果參與者是股東,則不包括參與者)的批准,否則終止參與者的決定不應是“因由”。董事會成員)在為此目的而召集和舉行的會議上(在向與會者發出合理通知並有機會在董事會面前發言後)通過。如果參與者真誠地作出或不作出任何作為或不作為,或 參與者合理地相信該作為或不作為符合本公司或一家關聯公司的最佳利益,則該參與者的作為或不作為將被視為“故意”。 參與者根據董事會正式通過的決議或根據 向公司提供的律師的意見所授予的權力而作出的任何作為或沒有采取任何行動,均應被最終推定為該參與者真誠地作出或不作出該作為或不作為。 並符合本公司及其關聯公司的最佳利益。

b) “控制變更”指的是:

(I) 經本公司股東批准,並完成(A)本公司與任何人士的任何合併、合併或法定股份交換,而在該合併、合併或法定換股中,尚存實體不會擁有現任董事會至少過半數的董事 ,因此在緊接該項交易前為本公司股東的人士將不會在交易後立即 持有本公司當時尚未行使的投票權的至少50%或尚存實體當時尚未償還的有投票權證券的合併投票權。(B)在一項交易或一系列 相關交易中進行的任何出售、租賃、交換或其他轉讓實質上是本公司全部資產;或(C)採納本公司全部或部分清盤或解散的任何計劃或建議;但在任何情況下,根據包銷公開發售出售本公司股權證券,或與該等出售相關的交易,並不構成控制權變動。就本第5(A)條而言,“投票權”指公司現在或以後授權的所有類別和系列股本的投票權;或

(Ii) 於本協議日期為本公司董事會成員的個人(“現任 董事會”)因任何理由不再構成至少過半數的董事會成員(但如本公司股東選舉或提名任何新的董事獲現任董事會至少過半數的投票通過,則有關新董事應視為現任董事會成員)。

c) “調整後權益報酬率”應具有本協議附件1中該術語所賦予的含義。

d) “傷殘”是指由公司挑選的醫生確定參與者由於醫學上可確定的身體或精神損害而無法從事任何實質性的有償活動,而該損害可能會導致死亡或可能持續不少於12個月。

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e) “充分理由”是指,在未經參與者明確書面同意的情況下,(I)參與者在公司或關聯公司的職位發生變化,導致參與者的權力、義務或責任大幅減少; (Ii)公司或關聯公司大幅削減參與者的年度基本工資;或(Iii)參與者的主要辦公地點變更至緊接變更前與參與者的主要辦公室相距50英里以上的其他地方。如果學員在任何日期的年度基本工資低於學員在前三十六(36)個月的任何日期有效的最高年度基本工資的90%(90%),則學員的年度基本工資比率的降低將是實質性的。儘管有上述兩句話,參與者的職責或責任的改變不應構成充分的理由,參與者不應僅因為公司沒有普通股或其他公開交易的證券而有充分的理由辭職。參與者的辭職不得帶有 “充分理由”,除非參與者向公司發出書面通知,説明參與者聲稱構成充分理由的事件或條件,並在事件發生或最初存在後不超過90天發出通知 參與者聲稱的條件構成充分理由,並且公司在向公司發出書面通知後30天內未能對事件或條件進行補救或補救 。

f) “因職位撤銷或重組而非自願終止”是指參與者因職位被取消、裁員、業務重組或其他情況而非自願終止在公司或其附屬公司的服務。 委員會認為適當的情況可視為因職位撤銷或重組而非自願終止服務。

g) “測算期”是指自2024年1月1日起至2026年12月31日止的三個會計年度的期間;但如果參與者在測算期內死亡(在公司或附屬公司服務期間) 或發生控制權變更,則測算期應自死亡或控制權變更之日起終止。

h) “資格終止”是指由於(I)殘疾、 (Ii)退休或(Iii)因職位撤銷或重組而非自願終止參與者的服務。

i) “退休”是指參與者同時年滿六十(60)歲並累積至少七十(70)分(“退休年齡”)後,自願辭去在本公司及所有附屬公司的服務。參與者的 點數應等於參與者的年齡(以年為單位)加上在公司及其附屬公司工作滿一整年的總和。

6. 沒有繼續受僱或服務的權利。本協議和授予股票 單位獎並不賦予參與者任何關於繼續受僱於公司或關聯公司或為其提供其他服務的權利。 本協議和授予股票單位獎不應幹擾公司或關聯公司終止 參與者的僱傭的權利。

7. 資本結構的變化。根據本計劃的條款,本協議的條款以及股份的數量和種類應根據董事會認為在公司 實施一項或多項股息、股票拆分、股份拆分或合併或其他類似的資本變化時公平地需要進行調整。

8. 適用法律;場地。北達科他州的法律將管轄因本協議引起或與本協議有關的所有事項,包括但不限於本協議的有效性、解釋、解釋和履行,但不適用可能需要適用其他司法管轄區法律的法律衝突原則。任何一方因本協議或與本協議有關而對任何其他方提起法律訴訟或訴訟程序的任何一方,均可向美國北達科他州地區法院或北達科他州法戈的任何北達科他州法院提起法律訴訟或訴訟程序。每一方均在法律允許的最大範圍內放棄(I)現在或以後可能對由本協議引起的或與本協議有關的任何法律訴訟或程序在前一句中描述的法院提起的任何法律訴訟或程序提出的任何反對意見 和(Ii)在任何此類法院提起的任何法律訴訟或程序已在不方便的法院提起的任何索賠。

9. 衝突。如果授予之日生效的本計劃條款與本協議有任何衝突,應以本計劃條款為準。此處所指的本計劃應指在授予之日生效的計劃。

10. 參與者受計劃約束。參與者在此確認已向參與者提供本計劃的副本,並且參與者同意受本計劃的所有條款和規定的約束。

11. 約束作用。在遵守上述和計劃中規定的限制的情況下,本協議 對參與者、參與者的利益繼承人、公司和公司的任何繼承人具有約束力。

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12. 收回。參與者承認並同意,參與者 在績效股份單位、股份中的權利以及就績效股份單位或股份已付或應付的任何股息、股息等值物或其他分配中的權利,如果且在以下情況下,必須收回或償還:根據 適用法律或任何公司追回或可能不時修訂的“追回”政策,需要採取此類行動,包括但不限於 公司於2023年10月2日生效的追回政策。

特此證明,公司和參與者 已於上述日期簽署本績效股份單位協議。

NI HOLDINGS,Inc. [參賽者姓名]
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