SEC表格4

表格4 美國證券交易所和監管委員會
華盛頓特區20549

有關受益所有權的變動聲明

根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報
或根據1940年投資公司法第30(h)條申報
OMB批准號
OMB號碼：3235-0287 每次迴應的預估平均負擔小時數：0.5
如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的義務可能仍然存在。
0.5小時 0.5
請參見指令1(b)。請參閲 1. 報告人的姓名和地址
勾選該框表示交易是根據購買或銷售發行方權益證券的合同，指示或書面計劃進行的，旨在滿足10b5-1(c)規則的肯定防禦條件。參見指令10。
報告人姓名和地址*
Jones Mark Evan
（姓） (第一步) (中間)
GOOSEHEAD INSURANCE公司，地址1500 SOLANA BLVD.，4號樓4500室
位於SOLANA BLVD.，建築4，4500室
(街道)
westlake 德克薩斯州 76262
(城市) (州) (郵政編碼)
2. 發行人名稱並逐筆明細或交易符號 goosehead insurance, inc。 [ GSHD ] 5. 公告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)
X 董事 X 10%所有人
X 官員（在下面給出頭銜) X 其他（下面請説明）
執行主席 10%所有權人羣組成員
3. 最早交易日期（月/日/年）
08/01/2024
4. 如果修正，則原文件提交日期（月/日/年）
 6. 個人或聯合/集體提交（選擇適用的行）
X 由一個報告人提交的表格
由多個報告人提交的表格
表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券
1. 證券名稱（説明書第3條） 2. 交易日期（月/日/年） 2A. 如有，則被視為執行日期（月/日/年） 3. 交易代碼（説明書第8條） 4. 已獲取的證券（A）或已處置的證券（D）（説明書第3、4和5條） 5. 報告交易後擁有的證券數量（説明書第3和4條） 6. 擁有形式：直接（D）或間接（I）（説明書第4條） 7. 間接利益所有權的性質（説明書第4條）
代碼 V 數量 （A）或（D） 價格
A類普通股 08/01/2024 G 150,000 D $0 39,451 D(1)
B類普通股 182,349 D(1)
B類普通股 9,572,497 I 由信託(2)
表2 - 衍生證券的獲取、處置或受益所有權 （例如，認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券） (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券)
1. 衍生證券的名稱（Instr. 3） 2. 衍生證券的轉換或行權價格 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) 3A. 假定執行日期（如果適用） (月/日/年) 4. 交易代碼（Instr. 8） 5. 獲取（A）或處置（D）的衍生證券數量（Instr. 3、4和5） 6. 行權日期和到期日期（月/日/年） 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量（Instr. 3和4） 8. 衍生證券價格（Instr. 5） 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量（Instr. 4） 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4） 11. 間接受益所有權的性質（Instr. 4）
代碼 V （A） （D） 可行使日期 到期日 標題 股份數量或股數
Goosehead Financial, LLC的有限責任公司單位 $0 (3) (3) A類普通股 182,349 182,349 D(1)
Goosehead Financial, LLC的有限責任公司單位 $0 (3) (3) A類普通股 9,572,497 9,572,497 I 由信託(2)
響應的説明：
反映由Mark Evan Jones直接持有的A類普通股、B類普通股或適用的LLC單位，不反映他的配偶Robyn Mary Elizabeth Jones持有的A類普通股、B類普通股或適用的LLC單位，他的配偶是該發行人的一個獨立申報人。
反映由申報人擔任受託人的信託持有的A類普通股、B類普通股或適用的LLC單位，申報人的直系家屬是受益人。
3. 每個有限責任公司單位和一份B類普通股一起可以隨時由持有人轉換為一股A類普通股。有限責任公司單位沒有到期日。
備註:
/s/ John O'Connor, 作為Mark Evan Jones的授權代理人 08/05/2024
** 申報人簽字 日期
提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。
* 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閲4(b)(v)條説明。
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。
注意：請提交三份本表格的複印件，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 請參閲第6項説明以獲取程序。
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。