附件4.1

本證券或可行使本證券的證券 均未根據修訂後的《1933年證券法》(《證券法》) 在任何州的證券交易委員會或證券委員會登記,因此不得發行或出售,除非依據《證券法》下的有效登記聲明,或根據《證券法》的有效登記聲明,或在不受《證券法》登記要求和適用的州證券法的約束的情況下進行交易。該證券及行使該證券時可發行的證券可與博納基金保證金賬户或該等證券擔保的其他貸款一起質押。

普通股認購權證表格

BIOAFFINITY 科技公司

認股權證 股票:
發佈日期 :[*] 2024

本普通股認購權證(“認股權證”)證明,對於所收到的價值,_(紐約時間)於股東批准日期(“終止日期”)後五年(但非其後)認購及向生物親和科技有限公司(以下簡稱“本公司”)認購最多_股普通股(“認股權證股份”)(視乎以下 調整而定)。根據本認股權證,每股普通股的收購價應等於第2(B)節規定的行使價。

第 節1.定義“股東批准日期”指納斯達克股票市場有限責任公司(或任何後續實體)適用的規則和規定可能要求本公司股東批准 同意行使認股權證和發行認股權證股份的日期。本文中使用的未另外定義的大寫術語應具有日期為#年的 特定證券購買協議(“購買協議”)中給出的含義[*],在公司及其簽字人之間 。

第二節鍛鍊。

A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)一個(1)交易日和(Ii)交易天數(以較早者為準)內,包括上述行使日期之後的標準結算期(如本合同第2(D)(I)節所定義)。持有者應以美國銀行開出的電匯或本票交付適用行權通知中指定的股票的總行權價格 ,除非適用行權通知 中規定了下文第2(C)節規定的無現金行權程序。本公司無義務查詢或以其他方式確認任何行使通知上的簽名(S) 的真實性,也沒有義務確認簽署該行使通知的人的授權。不需要任何墨水原件的行使通知,也不需要對任何行使通知進行任何擔保(或其他類型的擔保或公證)。 即使本協議有任何相反規定,在持有人購買了本協議項下所有可用認股權證股份並已全部行使認股權證之前,持有人不應被要求將本認股權證實際交還本公司 ,在此情況下, 持有人應在向本公司交付最終行使通知之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可購買的認股權證股份總數的一部分,其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和本公司應保存記錄,顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到行使通知之日起一(1)個工作日內, 提交對該通知的任何異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後, 確認並同意,由於本段的規定,在購買本認股權證股份 部分後,在任何給定時間,本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的票面金額。

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B)行使價。根據本認股權證,普通股的行權價為每股1.50美元,可根據本認股權證價格調整(“行權價”)。

C)無現金鍛鍊。如果在發行日期六個月週年之後和初始行使日期 之後,沒有有效的登記説明書登記,或者其中包含的招股説明書不能 供持有人轉售認股權證股份,則本認股權證也可以在該時間 以“無現金行使”的方式全部或部分行使,即持有人有權獲得相當於通過除法獲得的 商數的認股權證股份[(A-B)(X)](A),其中:

(A) =適用的:(I)在緊接適用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP,如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本協議第2條(A)籤立和交付,或(2)在該交易日“正常交易時間”(根據聯邦證券法頒佈的NMS法規第600(B)條的定義)開盤前的交易日根據本協議第2(A)條同時籤立和交付,(Ii)在持有人的選擇下,(Y)在緊接適用行使通知日期前一個交易日的VWAP,或(Z)在持有人籤立適用行使通知時彭博資訊(“彭博”)所報告的主要交易市場普通股的買入價,前提是該行使通知是在交易日的“正常交易時間”內籤立,並在其後兩(2)小時內(包括直至交易日“正常交易時間”結束後兩(2)小時)根據本協議第2(a)條或(iii)適用的行使通知日期的VWAP,如果該行使通知的日期是交易日,並且該行使通知是根據本協議第2(a)條在該交易日“正常交易時間”結束後執行和交付的;
(B) =該令狀的行使價格,如下調整;
(X) =根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股份數目,而該項行使是以現金行使而非無現金行使的方式進行的。

如果認股權證股票 是以這種無現金方式發行的,雙方確認並同意,根據證券法第3(A)(9)條,正在發行的認股權證股票的持有期可以附加到本認股權證的持有期上。本公司同意不採取任何違反第2(C)款的立場。

“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上的出價 (根據交易日上午9:30(紐約市時間)至下午4:02)。(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上普通股在該日期(或之前最近的日期)的成交量加權平均價 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格, 或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值是指由持有當時未償還且合理可接受的證券的多數股權的購買者本着善意選擇的獨立評估師確定的普通股的公允市值,費用和支出應由本公司支付。

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“VWAP” 指在任何日期,由下列第一項適用的價格確定的價格:(A) 如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則普通股在該 日期(或最近的之前日期)在交易市場上市或報價的每日成交量加權平均價,然後彭博 (根據交易日上午9:30起)報道的普通股上市或報價的日成交量加權平均價。(紐約市時間)至下午4:02(紐約時間)),(B)如果OTCQB創業板市場(“OTCQB”) 或OTCQX最佳市場(“OTCQX”)不是交易市場,普通股在OTCQB或OTCQX上的成交量加權平均價格(或最近的前一個日期),(C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價交易,如果普通股的價格隨後在由OTC Markets運營的粉色公開市場(“粉色市場”)上報告,公司(或繼承其價格報告職能的類似組織或機構),所報告的普通股的最近每股出價 ,或(D)在所有其他情況下,由當時未償還證券的大多數購買者真誠地選擇的獨立評估師確定的普通股的公允市場價值 ,並且 公司合理接受的,費用和支出由公司支付。

D)運動力學。

I.行權時交付認股權證股份 。公司應安排轉讓代理將本協議項下購買的認股權證股票轉給持有人 ,方法是將持有人或其指定人的餘額賬户通過託管信託公司的存款 記入賬户,或在託管系統(“DWAC”)提取,如果公司當時是該系統的參與者,並且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股份或允許持有人轉售認股權證股份 或(B)認股權證股票有資格由持有人無量轉售或根據規則144規定的銷售方式限制(假設以無現金方式行使認股權證),否則,以持有人或其指定人的名義在公司股票登記冊上登記的證書 實物交付持有人根據該行使有權獲得的認股權證股票數量 至持有人在行使通知中指定的地址,該日期為:(I)向本公司交付行使通知後的一個(1)交易日,(Ii)行權總價交付本公司後的一(1)個交易日 及(Iii)本公司收到行權行使通知後的標準結算期的交易日數目 (該日期為“認股權證股份交付日”),惟本公司須於該日期前收到行權總價(非非現金行使)的付款。於行使認股權證通知交付時,就所有公司而言,持有人應被視為已就其行使本認股權證股份 的認股權證股份的記錄持有人,而不論認股權證股份的交付日期,惟行使權總價格(除無現金行使的情況下除外)須於(I)一個(1)交易日及(Ii)包括行權通知交付後的標準結算期的交易日 內(以較早者為準)收到。如果公司因任何原因未能按認股權證股份交割日的行使通知向持有人交付認股權證股份,則公司應就行使認股權證股份每股1,000美元向持有人支付現金,作為違約金而非罰款(基於適用行使認股權證通知日期的普通股VWAP),於該認股權證股份交割日後的每個交易日每交易日10美元(於認股權證股份交割日期後第五個交易日增加至每個交易日20美元),直至該認股權證股份交割日期 已交付或持有人撤銷有關行使為止。公司同意保留一名參與FAST計劃的轉讓代理 ,只要本認股權證仍未履行並可行使。本文所使用的“標準結算期”是指在行權通知交付之日有效的公司一級交易市場上普通股的標準結算期,以若干個交易日為單位。

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二、行使時交付新認股權證 。如本認股權證已部分行使,本公司應應持有人的要求及在認股權證股份交還時交回本認股權證證書,向持有人交付一份新的認股權證,證明持有人有權購買本認股權證所要求的未購買認股權證股份,而該新認股權證在所有其他方面均與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日期前根據第2(D)(I)條將認股權證股份轉讓予持有人,則持有人將有權在該等認股權證股份交付前的任何時間向本公司遞交書面通知以撤銷該項行使(在此情況下,根據第2(D)(I)條須支付的任何違約金將不再支付。

IV. 因行使時未能及時交付認股權證股票而買入的賠償。除持有人可享有的任何其他權利外,如果公司未能促使轉讓代理根據上述第2(D)(I)節的規定,在權證股份交割日或之前行使認股權證股票(但不包括純粹因持有人就該行使而採取行動或不採取行動而導致的任何此類失敗),且在該日期之後,如果其經紀人 要求持有人購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人的經紀公司以其他方式購買,普通股 為滿足持有人出售認股權證股份的要求,本公司應(A)以現金形式向持有人支付(如有)(X)持有人的總收購價(包括經紀佣金、對於如此購買的普通股股份,超過 (Y)通過以下方式獲得的金額:(1)公司在發行時需要向持有人交付的認股權證數量 ,(2)執行導致該購買義務的賣單的價格,以及(B) 根據持有人的選擇,恢復認股權證未獲履行的部分及同等數目的認股權證股份 (在此情況下,該項行使應被視為撤銷),或向持有人交付假若本公司及時履行其行使及交付義務時本應發行的普通股數目 。例如,如果 持有人購買了總購買價為11,000美元的普通股,以支付與試圖行使普通股 股份而產生的購買義務有關的買入,則根據上一句(A)款,公司應向持有人支付1,000美元。持有人應向本公司提供書面通知,説明就買入而應向持有人支付的金額,並應本公司的要求提供該等損失金額的證據。本協議任何條款均不限制持有人根據本協議在法律或衡平法上尋求任何其他補救措施的權利,包括但不限於特定履行法令及/或強制令濟助,有關本公司未能按本協議條款所要求行使認股權證時及時交付普通股。

V.無零碎股份 或Scrip。本認股權證行使時,不得發行代表零碎股份的零碎股份或代表零碎股份的股票。至於持有人於行使該權力後有權購買的任何 零碎股份,本公司將於其選擇時,就該最後零碎股份支付現金調整,金額相當於該零碎股份乘以行使價,或將 四捨五入至下一整股股份。

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六. 費用、税費和費用。發行認股權證股票不向持有人收取任何發行或轉讓税款或與發行該等認股權證股份有關的其他附帶費用,所有税款及開支均由本公司支付,且該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行;但條件是,如認股權證股份以持有人以外的名義發行,則本認股權證在交出行使時須附有由持有人正式簽署的轉讓表格,而本公司可要求支付一筆足以償還其附帶的任何轉讓税的款項,作為條件。本公司應向存託信託公司(或其他履行類似職能的結算公司)支付當日處理任何行權通知所需的所有轉讓代理費,以及當日以電子方式交付認股權證股份所需的所有費用。為免生疑問,第2(D)(Vi)條並無規定本公司須於 認股權證股份交割日期之前的日期交還認股權證股份。

七.圖書的結賬。根據本協議的條款,本公司不會以任何妨礙及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄。

E) 霍爾德的運動限制。本公司不得行使本認股權證,持有人亦無權根據第2條或其他規定行使本認股權證的任何部分,條件是持有人(連同持有人的聯營公司,以及與持有人或持有人的任何聯營公司(該等人士,“出讓方”)作為一個集團行事的任何其他 人將實益擁有超過實益擁有權限額(定義見下文)的實益擁有權限制。就前述句子而言,持有人及其關聯方及出資方實益擁有的普通股股數應包括因行使本認股權證而可發行的普通股股數,但不包括因(I)持有人或其任何關聯方或出讓方實益擁有的剩餘未行權證部分及(Ii)行使或轉換本公司任何其他證券(包括但不限於,任何其他普通股等價物)在轉換或行使方面須受類似於本文所載限制的限制,該限制由持有人或其任何關聯公司或署名方實益擁有。除上一句所述外,就本第2(E)節而言,實益所有權 應根據交易所法案第13(D)節及據此頒佈的規則和條例計算,持有人已確認本公司並未向持有人表示該計算符合交易所法案第13(D)條 ,持有人須獨自負責根據該法案提交的任何時間表。在第2(E)款所載限制適用的範圍內,本認股權證是否可行使(與持有人與任何關聯公司和出資方共同擁有的其他證券有關)以及本認股權證的哪一部分可行使,應由持有人自行決定,提交行使通知應視為持有人決定是否可行使本認股權證(與持有人與任何關聯公司和出資方共同擁有的其他證券有關)以及本認股權證的哪部分可行使。在每種情況下,受實益所有權限制的限制,公司 沒有義務核實或確認該決定的準確性。此外,上述關於任何集團地位的決定應根據《交易所法案》第13(D)節及其頒佈的規則和條例進行。就本第2(E)條而言,在釐定普通股流通股數目時,持有人可依據(A)本公司向監察委員會提交的最新定期或年度報告(視屬何情況而定)、(B)本公司最近的公告或(C)本公司或轉讓代理的較新書面通知列明已發行普通股數目所反映的普通股流通股數目。應持有人的書面或口頭請求,公司應在一個交易日內向持有人口頭和書面確認當時已發行普通股的數量。 無論如何,普通股已發行股票的數量應由持有人或其關聯公司或出資方自轉換或行使公司證券(包括本認股權證)之日起確定。報告了普通股的流通股。“受益的 所有權限制”應為緊接生效後發行的普通股數量的4.99% 可根據本認股權證發行的普通股。持有人在通知本公司後,可增加或減少本第2(E)節的實益所有權限制條款,但在任何情況下,實益所有權限制不得超過緊接持有人行使本認股權證而發行普通股後已發行普通股數量的9.99%,而本第2(E)條的規定將繼續適用。對實益所有權限額的任何 增加將在該 通知送達本公司後的第61天生效。本款規定的解釋和實施方式不應嚴格遵守第2(E)款的條款,以糾正本款(或其任何部分)可能存在缺陷或與本文所載的預期受益所有權限制不一致的情況,或做出必要或必要的補充以適當地實施此類限制。本款所載的限制適用於本認股權證的繼任者。

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(F)儘管本認股權證中有任何相反規定,但在獲得股東批准 之前,不得根據第2條行使本認股權證。

“股東批准”是指適用的規則 和納斯達克股票市場有限責任公司(或任何後續實體)的法規可能要求本公司股東同意 行使認股權證和發行認股權證股份所需的批准。

“股東 批准日期”是指收到股東批准並被視為生效的日期。

第3條某些調整

A)股票 分紅和拆分。如果公司在本認股權證未償還期間的任何時間:(I)支付股票股息或以其他方式對其普通股股份或任何其他股本或應以普通股股份支付的股本等值證券進行分配(為免生疑問,不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股),(Ii)將普通股的已發行股份細分為更多數量的股份,(Iii)將普通股的已發行股份合併(包括以反向 股票拆分的方式)為較少的股份,或(Iv)以普通股股份重新分類發行本公司任何股本,則在每種情況下,行使價均須乘以一個分數,其中分子為緊接該事件發生前已發行的普通股(不包括庫存股,如有)的股份數目,分母為緊接該事件後已發行的普通股股份數目,而行使本認股權證後可發行的 股份數目須按比例調整,以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據本第3(A)條作出的任何調整應在確定有權獲得該等股息或分派的股東的記錄日期後立即生效,如果是拆分、合併或重新分類,則應在生效日期後立即生效。

B)保留。

在採取任何可能導致調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價的行動 之前, 公司應獲得任何公共監管機構或擁有司法管轄權的公共監管機構的所有授權或豁免或同意。

E)管理 法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應受紐約州國內法律管轄,並根據紐約州國內法律進行解釋和執行,而不考慮紐約州法律的衝突原則。每一方同意,所有關於本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護的法律程序(無論是針對本認股權證一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 各方在此不可撤銷地服從曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院的專屬管轄權,以裁決本授權證項下或與本授權證相關的任何爭議,或與本授權證所考慮或討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄,並同意不在任何訴訟、訴訟或法律程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄,該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行該訴訟的地點。 每一方在此不可撤銷地放棄面交送達法律程序文件,並同意在任何此類訴訟中送達法律程序文件,訴訟或訴訟程序 通過掛號信或掛號信或隔夜遞送(附遞送證據)將其副本郵寄至根據本授權書向該方發出的有效通知地址 ,並同意此類送達應構成對訴訟程序和有關通知的良好和充分的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用,以及調查、準備和起訴該訴訟或訴訟所產生的費用。

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F)限制。 持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人未使用無現金行使,則在轉售時將受到州和聯邦證券法的限制。

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G)不放棄 和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。在不限制本認股權證或購買協議的任何其他規定的情況下,如果本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害,本公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本協議到期或以其他方式執行其在本協議項下的任何權利、權力或補救措施而招致的任何費用和開支的金額,包括但不限於合理的律師費,包括上訴訴訟費用。

H)通知。 本協議項下由持有人提供的任何和所有通知或其他通信或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送到公司,地址為:22211 West InterState 10,Suite1206,San Antonio,TX,78257,注意:首席執行官Maria Zannes女士,電子郵件地址:mz@Bioaffinitytech.com,或公司可能通過通知持有人指定的其他電子郵件地址或地址。本公司在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行,並 親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人,地址為公司賬簿上顯示的電子郵件地址或該持有人的地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址 )時發出並生效。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間後的下一個交易日, 如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的某一天通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。(紐約時間)任何交易日,(Iii)郵寄之日後的第二個交易日,如果通過美國國家認可的隔夜快遞服務發送,或(Iv)被要求發出通知的一方實際收到通知 。在本協議項下提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何附屬公司的重大非公開信息的範圍內,本公司應同時根據表格8-k的當前報告向委員會提交該通知。

I)責任限制。在持有人未行使本認股權證以購買認股權證 股份的情況下,本協議任何條文均不會導致持有人就購買任何普通股的價格或作為本公司股東而承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J)補救措施。 持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外,還有權具體 履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而蒙受的任何損失,因此,本公司同意放棄且不在任何針對具體履約的訴訟中提出法律補救即已足夠的抗辯理由。

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K)繼承人 和分配人。在適用證券法的規限下,本認股權證及其所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人以及持有人的繼承人及準許受讓人具有約束力。 本認股權證的規定旨在不時為本認股權證的任何持有人的利益而設,並可由認股權證股份持有人或持有人強制執行。

L)修訂。 如徵得本公司及於發行日發行的可行使尚未發行認股權證的大部分認股權證持有人的書面同意,可修改或修訂本認股權證或放棄本認股權證的條文。

M)可分割性。 在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款根據適用法律被禁止或無效,則該條款應在該禁止或無效的範圍內無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

N)標題。 本授權書中使用的標題僅供參考,不得出於任何目的被視為本授權書的一部分。

(簽名頁如下)

茲證明,公司已安排由其正式授權的高級管理人員在上述日期執行本認股權證。

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BIOAFINITY科技,

公司

作者:

瑪麗亞

讚美獎

行政長官

軍官

行使通知

10

致:BIOAFFINITY Technologies,Inc.

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2)付款形式應為(勾選適用框):

美國的合法貨幣;

11

如果允許,根據第2(C)款規定的公式,根據第2(C)款規定的公式,取消必要數量的認股權證股份,以根據無現金行使可購買的最大認股權證股份數 行使本認股權證

第2(C)款規定的程序。

(3) 請以以下籤署人的名義或以下規定的其他名稱發行上述認股權證股票:

認股權證股票應交付給以下 DWAC帳號:

持有人簽名

********************

投資名稱

12

Entity:____________________________________________________________________________________

投資授權簽字人簽署實體
獲授權人姓名
Signatory:__________________________________________________________________________________授權人員的頭銜
Signatory:__________________________________________________________________________________Date:______________________________________________________________________________________

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作業表

(To分配上述逮捕令、執行此表格並 提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)

對於收到的價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給

姓名:

[] (請 打印)地址:

[] (請 打印)電話 號碼:

電子郵件地址:

________________________________

日期:_

________________________________

________________________________

________________________________

[持有人簽名:__]

持有人地址:__

Entity:____________________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing

Entity:____________________________________________________________________________________

Name of Authorized

Signatory:__________________________________________________________________________________

Title of Authorized

Signatory:__________________________________________________________________________________

Date:______________________________________________________________________________________

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ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name: ________________________________________________

(Please Print)

Address:
________________________________________________

(Please Print)

Phone Number: ________________________________________________
Email Address: ________________________________________________

Dated:_______________________,_________

Holder’s Signature:_______________________

Holder’s Address:________________________

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