附件 4.1
表格 的
第 類普通股認購權證
AZITRA, Inc.
認股權證 股票: | 發佈日期:2024年7月25日 |
本A類普通股認購權證(“認股權證”)證明,對於收到的價值,_。或其受讓人 (“持有人”)有權在發行日(“初始行使日”)當日或之後、下午5:00或之前的任何時間,根據行使的條款和限制以及下文規定的條件 ,隨時行使。(紐約時間),條件是,如果該日期不是交易日,則在緊接交易日(“終止日”)之後(但不是之後)認購特拉華州公司(以下簡稱“公司”)的Azitra,Inc.,最多可認購_股(如下文所述調整, “認股權證股份”)。根據本認股權證,一股普通股的收購價應 等於第2(B)節規定的行使價。本認股權證最初應以簿記形式持有的擔保的形式發行和保存,存託信託公司或其代理人(“DTC”)最初應是本認股權證的唯一登記 持有人,但持有人有權根據 認股權證代理協議的條款選擇以證明形式接收認股權證,在這種情況下,本句不適用。
第 節1.定義除本保證書中其他地方定義的術語外,下列術語的含義與第1節中所示的含義相同:
“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人,該等術語在證券法第405條中使用和解釋。
“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,該價格適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博新聞社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上(或之前最近的日期) 普通股的出價(根據交易日上午9:30開始)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX當日(或之前最近日期)普通股的成交量加權平均價格,(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX掛牌或報價,並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,由當時尚未償還且本公司合理接受的認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股股份的公平市值, 費用及開支由本公司支付。
“董事會”是指公司的董事會。
“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外,紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子;但是,為澄清起見,只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放,商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制,或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。
“委員會”指美國證券交易委員會。
“普通股”是指公司的普通股,每股票面價值0.0001美元,以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。
“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券,使其持有人有權隨時收購普通股,包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換,或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。
“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。
“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。
《註冊説明書》係指公司採用S-1表格(檔號:333-280806)的註冊説明書。
“重置 日期”是指緊接簽發日期之後30個日曆日的日期。
“重置價格”指(I)重置日期前五個交易日VWAP的100%和(Ii)0.32美元(根據股票拆分、股票股息、資本重組、重組、重新分類、合併、反向股票拆分或發行日期後發生的其他類似事件進行調整)中的較大者。
“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。
“附屬公司”指本公司的任何附屬公司,在適用的情況下,亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。
“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。
“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場、紐約證券交易所、場外交易市場或場外交易市場(或上述任何市場的任何繼承者)。
“轉讓代理”是指VStock Transfer,LLC,本公司目前的轉讓代理,郵寄地址為NY 11598,伍德米爾拉斐特18號,以及本公司的任何後續轉讓代理。
“VWAP” 指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 ,普通股在該日期(或之前最近的日期)在交易市場的日成交量加權平均價 ,然後普通股在該交易市場上市或報價(根據Bloomberg L.P.報道的交易日9:30開始計算)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX當日(或之前最近日期)普通股的成交量加權平均價格,(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX掛牌或報價,並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,由當時尚未償還且本公司合理接受的認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股股份的公平市值, 費用及開支由本公司支付。
“認股權證代理協議”是指本公司與認股權證代理人之間於本認股權證日期當日或前後訂立的某些認股權證代理協議。
“認股權證代理人”是指轉讓代理人和本公司的任何後續認股權證代理人。
“認股權證”指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他普通股認購權證。
第二節:練習。
A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)一個(1)交易日和(Ii)在上述行使日期之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 股票的總行權價格,除非適用行權通知中規定了以下第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證) 。儘管本協議有任何相反規定,在持有人購買本協議項下所有認股權證股份及全面行使認股權證前,持有人無須將本認股權證交回本公司, 在此情況下,持有人應於最後行使通知送交本公司之日起三(3)個交易日內,將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分,其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和公司應保存記錄 ,顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知的一(1)個工作日內提交對該通知的任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後,確認 並同意,由於本段的規定,在購買本認股權證部分股份後,在任何給定時間,本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。
儘管第2(A)節有前述規定,持有人在本認股權證中的權益是通過DTC(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)以簿記形式持有的代表本認股權證的證書的實益權益,應通過向DTC(或適用的其他結算公司)提交適當的行使指示表格,按照DTC(或適用的其他結算公司, )所要求的程序,實施根據本第2(A)條進行的行使。受制於持有人有權根據認股權證代理協議的條款選擇接受經證明形式的認股權證,在這種情況下,本句不適用。
b) 行使價格。本令狀項下每股普通股的行使價為1.50美元,可根據以下規定進行調整 (“初始行使價格”),但前提是,如果在重置日期,重置價格低於初始 行使價格,初始行使價應降至重置價(據瞭解,如果重置價格等於或大於初始行使價格,則不應進行調整 )(“行使價格”)。
C) 無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記説明書登記,或其中包含的招股説明書 不能用於向持有人發行認股權證股票,則本認股權證只能在此時以“無現金行使”的方式全部或部分行使,即持有人有權獲得數量等於除數的認股權證股份。[(A-B)(X)](A),其中:
(A) | = | 適用的:(I)在緊接適用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果(1)該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本協議第2節(A)籤立和交付,或(2)在該交易日的“正常交易時間”(根據根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條規定的)開盤前的交易日同時籤立和交付。(Ii)Bloomberg L.P.(“Bloomberg”)報告的主要交易市場上普通股的買入價,截至持有人籤立適用的行權通知的時間 ,如果該行權通知是在交易日的“正常交易時間” 內執行,並在此後兩(2)小時內(包括至交易日“正常交易時間”結束後的兩(2)小時內交付)(A)本合同或(Iii)適用的行權通知日期的VWAP,如果該行權通知的日期是交易日,且該行權通知是在該交易日“正常交易時間”結束後根據第(Br)條第(2)款(A)項籤立和交付的; | |
(B) | = | 下文調整後的本認股權證的行使價;以及 | |
(X) | = | 根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股票數量(如果該 行使是以現金行使而非無現金行使的方式)。 |
如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的,雙方確認並同意,根據證券法第3(A)(9)節,認股權證股票應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司不同意 採取任何與第2(C)款相反的立場。
Ii. 允許持證人行使的通知。如果(A)公司應宣佈普通股的股息(或任何形式的其他分配),(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股,(C)公司應授權普通股或認股權證的所有持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份,(D)普通股的任何重新分類應獲得公司任何股東的批准,本公司(或其任何附屬公司)參與的任何合併或合併,任何 出售或轉讓其全部或幾乎所有資產,或任何將普通股轉換為 其他證券、現金或財產的強制股份交換,或(E)本公司應授權自願或非自願解散、清算或清盤本公司的事務,則在每種情況下,本公司應安排通過電子郵件將其在公司認股權證登記冊上顯示的最後電子郵件地址發送給持有人。在適用的記錄或以下指定的生效日期之前至少20個歷日發出通知,説明(X)為該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期,或如果不記錄,則説明普通股持有人有權獲得該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的日期,或(Y)該等重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的生效或結束日期,以及預期記錄在案的普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時將其普通股股票換成證券、現金或其他可交付財產的日期;但未能交付該通知或該通知中或交付過程中的任何缺陷不應影響該通知中所規定的 所要求的公司行動的有效性。如果本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息,則公司應同時根據表格8-K的最新報告向委員會提交該通知。除非另有明文規定,否則持有人仍有權在自發出該通知之日起至觸發該通知的事件生效之日止期間內行使本認股權證。
H) 公司自願調整。在交易市場規則及規定的規限下,本公司可於本認股權證有效期內的任何時間,將當時的行權價調低至本公司董事會認為適當的任何金額及任何時間。
第 節4.轉讓授權書。
A) 可轉讓。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)於本認股權證交回本公司或其指定代理人後,可於本公司或其指定代理人的主要辦事處全部或部分轉讓,連同大體上以本認股權證所附形式由持有人或其代理人或受託代表人正式籤立的本認股權證的書面轉讓,以及足以在作出該等轉讓時支付任何應繳轉讓税的資金。交出後,如有要求,公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義,按照轉讓文書規定的面額,簽署並交付一份或多份新的認股權證,並應向轉讓人簽發一份新的認股權證,證明本認股權證中未如此轉讓的部分,並應立即取消本認股權證。儘管本協議有任何相反規定,持有人不應被要求 將本認股權證交回本公司,除非持有人已將本認股權證全部轉讓,在此情況下,持有人應在持有人向轉讓本認股權證的公司提交轉讓表格之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司。認股權證如按本協議妥善轉讓,可由新持有人行使,以購買認股權證股份,而無須發行新認股權證。
B) 新認股權證。如果本認股權證不是通過DTC(或任何後續託管銀行)以全球形式持有,則本認股權證可在向本公司上述辦事處出示時被拆分或與其他認股權證合併,同時附上書面通知,指明將發行新認股權證的名稱和麪額,並由持有人或其代理人或代理人簽署。在遵守第4(A)節的情況下,對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓,本公司應簽署及交付新的一份或多份認股權證,以換取根據該通知分拆或合併該份或多份認股權證。所有於轉讓或交易所發行的認股權證應註明本認股權證首次發行日期,並應與本認股權證相同,但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目則除外。
C) 授權書登記簿。本公司或認股權證代理人(視屬何情況而定)應在本公司或認股權證代理人(視乎情況而定)為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上,不時以本認股權證持有人的名義登記本認股權證。本公司及認股權證代理可將本認股權證的登記持有人視為本認股權證的絕對 擁有者,以行使本認股權證或向持有人作出任何分派為目的,以及就所有其他目的而言,在沒有實際相反通知的情況下 視為本認股權證的絕對擁有者。
第 節5.雜項。
A) 在行使權利之前,不得以股東身份行使權利;不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節所述行使本認股權證之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利,但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(D)(I)條和第2(D)(Iv)條在“無現金行使”時獲得認股權證股份或根據本條款第2(D)(I)和2(D)(Iv)條收取現金付款的任何權利的情況下,本公司在任何情況下均不需要 以現金淨額結算本認股權證的行使。
B) 保證書的丟失、被盜、破壞或損壞。本公司承諾,在本公司收到令其合理地 滿意的證據後,本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞, 以及在丟失、被盜或銷燬的情況下,其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言, 不應包括任何保證金的寄存),並且在交出和註銷該等認股權證或股票證書(如已損壞)後,公司將製作並交付新的相同期限的認股權證或股票證書,其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。C) 星期六、星期日、節假日等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日,則可以在下一個營業日 採取行動或行使該權利。D) 授權股份。
本公司承諾,在認股權證尚未發行期間,將從其授權及未發行的普通股中預留足夠數量的股份,以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。 本公司進一步承諾,本公司發行本認股權證將構成對其高級職員的完全授權,該等高級職員有責任在行使本認股權證下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動,以確保該等認股權證可按本文規定發行,而不會違反任何適用的法律或法規,或普通股可在其上市的交易市場的任何要求。本公司承諾,於行使本認股權證所代表的購買權而發行的所有認股權證股份,於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後,將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估,且不受本公司就該等認股權證的發行而產生的所有税項、留置權及收費的影響 (與該等發行同時發生的任何轉讓所產生的税項除外)。
除 以及持有人放棄或同意的範圍外,公司不得通過任何行動,包括但不限於修改其公司註冊證書,或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款, 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下,本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額,(Ii)採取一切必要或適當的行動,以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份,及(Iii)在商業上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意, 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。
在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前,本公司應獲得所有必要的授權或豁免,或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。
E) 故意省略。
F) 適用法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由紐約州國內法律管轄,並根據紐約州國內法律進行解釋和執行,而不考慮紐約州法律的衝突原則。雙方同意,所有與本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護有關的法律程序(無論是針對本認股權證的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 每一方在此不可撤銷地服從位於紐約市曼哈頓區的州法院和聯邦法院的專屬管轄權,以裁決本授權書項下或與本授權證相關的任何爭議,或與本授權書擬議或在此討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄,並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄,該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便的 訴訟地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達,並同意在任何 此類訴訟、訴訟或訴訟中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將文件副本郵寄給該方, 按照本授權書向其送達通知的有效地址,並同意此類送達應構成有效且充分的 送達文件和有關通知。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費以及其他費用和開支。
G) 限制。持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人不利用無現金行使,將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。
H) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下,如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害 ,本公司應向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額,包括但不限於持有人因收取根據本認股權證而到期或以其他方式強制執行本認股權證項下任何權利、權力或補救措施而產生的合理律師費,包括上訴訴訟費用。
I) 通知。本協議項下持有人將提供的任何及所有通知或其他通訊或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國公認的 快遞服務發送給公司,地址為Ct 06045,Business Park Drive,21 Business Park Drive,Ct 06045,注意:首席財務官,電子郵件 地址:staskey@azitrainc.com,或公司可能通過通知 持有人為此指定的其他電子郵件地址或地址。本公司在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行,並 親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人,地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或 地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址 )時發出並生效。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間後的下一個交易日, 如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的某一天通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。(紐約時間)在任何交易日,(Iii)郵寄之日後的第二個交易日,如果通過美國國家認可的隔夜快遞服務發送,或(Iv)被要求發出通知的一方實際收到通知 。在本協議項下提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何附屬公司的重大非公開信息的範圍內,本公司應同時根據表格8-k的當前報告向委員會提交該通知。
J) 責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下,本協議任何條文均不會導致 持有人或作為本公司股東就任何普通股的購買價承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。
K) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外, 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,對於因違反本認股權證規定而產生的任何損失,金錢賠償將不足以 賠償,並在此同意放棄且不在任何針對具體履約行為的訴訟中提出抗辯理由,即法律上的補救措施就足夠了。
L) 繼任者和分配人。在適用證券法的規限下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。
M) 修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人的書面同意,本認股權證可予修改或修訂或放棄本認股權證的條文。
N) 可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效,則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。
O) 個標題。本認股權證中使用的標題僅供參考,在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。
P) 授權代理協議。如果本認股權證通過DTC(或任何後續託管機構)以全球形式持有,則本認股權證將根據認股權證代理協議 發行。如果本認股權證的任何條款與本認股權證代理協議的明文規定相沖突,則應以本認股權證的條款為準。
(簽名 頁如下)
自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。
AZITRA, Inc.
作者:
弗朗西斯科·D·薩爾瓦,
總裁 和首席執行官
運動通知
致:
AZITRA,Inc.
(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_
(2) 付款形式為(勾選適用框):
☐ 美國合法貨幣;或
☐ 如果允許根據第2(C)款規定的公式註銷必要數量的認股權證股份,則根據第2(C)款規定的無現金行使程序,就可購買的最大認股權證股份數目行使本認股權證。
(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:
應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:
持有人簽名
投資主體名稱:________________________________________________________________________
投資主體授權簽字人簽名
授權簽字人姓名:___________________________________________________________________
授權簽字人頭銜:____________________________________________________________________
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Date: ________________________________________________________________________________________
作業 表單
(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。) | ||
對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給 | ||
姓名: | ||
(請 打印) |
地址:
(請 打印) | 電話 號碼: |
電子郵件地址:
日期: _
持有人的 簽名:_
持有人的 地址:_
(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:
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The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:
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_______________________________
_______________________________
[SIGNATURE OF HOLDER]
Name of Investing Entity: ________________________________________________________________________
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _________________________________________________
Name of Authorized Signatory: ___________________________________________________________________
Title of Authorized Signatory: ____________________________________________________________________
Date: ________________________________________________________________________________________
ASSIGNMENT FORM
(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)
FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to
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