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Stock獎項成員2023-01-012023-06-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2024-06-300001125376ensg：CareTrustREIT成員2024-06-300001125376ensg：TripleNetLeaseAppoements成員ensg：CareTrustREIT成員2024-06-300001125376ensg：TripleNetLeaseAppoements成員SRT：最小成員數ensg：CareTrustREIT成員2024-06-300001125376ensg：TripleNetLeaseAppoements成員ensg：CareTrustREIT成員SRT：最大成員數2024-06-300001125376ensg：CareTrustREIT成員ensg：購買選項會員2024-06-300001125376ensg：NewMasterLeaseAppeementMemberensg：CareTrustREIT成員2024-01-012024-03-310001125376ensg：NewMasterLeaseAppeementMemberensg：CareTrustREIT成員2024-03-310001125376ensg：CareTrustREIT成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：CareTrustREIT成員2024-04-012024-06-300001125376ensg：CareTrustREIT成員2023-04-012023-06-300001125376ensg：CareTrustREIT成員2023-01-012023-06-300001125376SRT：最小成員數ensg：各種房東成員2024-06-300001125376SRT：最大成員數ensg：各種房東成員2024-06-300001125376SRT：最小成員數美國-GAAP：設備成員ensg：各種房東成員2024-06-300001125376美國-GAAP：設備成員SRT：最大成員數ensg：各種房東成員2024-06-300001125376ensg：各種房東成員2024-06-300001125376ensg：AmendedMasterLeaseMemberensg：各種房東成員2024-03-310001125376ensg：AmendedMasterLeaseMemberensg：熟練的護理操作成員2024-01-012024-03-310001125376ensg：AmendedMasterLeaseMember2024-01-012024-03-310001125376ensg：AmendedMasterLeaseMember2024-03-310001125376美國-GAAP：銷售成本成員2024-04-012024-06-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2023-04-012023-06-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2024-01-012024-06-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2023-01-012023-06-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2024-04-012024-06-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2023-04-012023-06-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2024-01-012024-06-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2023-01-012023-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成員ensg：租賃給第三方運營商成員2024-06-300001125376SRT：最小成員數ensg：租賃給第三方運營商成員2024-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員SRT：最大成員數2024-06-300001125376ensg：Standing AlongSkilled Nursinging Operations成員2023-01-012023-03-310001125376ensg：Standing AlongSkilled Nursinging Operations成員2023-03-310001125376ensg：ThePennantGroupInc.成員ensg：租賃給第三方運營商成員2024-04-012024-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成員ensg：租賃給第三方運營商成員2023-04-012023-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成員ensg：租賃給第三方運營商成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成員ensg：租賃給第三方運營商成員2023-01-012023-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員ensg：第三方租户會員2024-04-012024-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員ensg：第三方租户會員2023-04-012023-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員ensg：第三方租户會員2024-01-012024-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員ensg：第三方租户會員2023-01-012023-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員2024-04-012024-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員2023-04-012023-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：租賃給第三方運營商成員2023-01-012023-06-300001125376US-GAAP：合格的計劃成員2024-01-012024-06-300001125376US-GAAP：不合格的計劃成員2024-01-012024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMemberSTPR：CA美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：AggregateDeductibleMemberSTPR：CA美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMemberensg：非加州會員美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：非加州會員ensg：AggregateDeductibleMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：PerOccupenceMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：PerFacilityMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：BlanketAggregateMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376STPR：COnaics：ZZ 524292ensg：PerOccupenceMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376STPR：COnaics：ZZ 524292ensg：PerFacilityMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2024-06-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2023-12-310001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2024-06-300001125376STPR：TX美國-GAAP：員工薪酬保險成員2024-06-300001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員ensg：國家例外加利福尼亞州德克薩斯州和華盛頓州成員ensg：LossSensitive LimitPerClaimMember2024-06-300001125376ensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMember美國-公認會計準則：一般責任成員2024-06-300001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2024-06-300001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2023-12-310001125376ensg：停止損失保險限額PerClaimMemberensg：健康負債保險會員2024-06-300001125376美國-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2024-06-300001125376美國-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2023-12-3100011253762024-01-192024-01-190001125376ensg：醫療保險和醫療保險會員美國公認會計準則：應收賬款成員US-GAAP：客户集中度風險成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：醫療保險和醫療保險會員美國公認會計準則：應收賬款成員US-GAAP：客户集中度風險成員2023-01-012023-12-310001125376ensg：2024年5月回購計劃成員2024-05-160001125376ensg：2024年5月回購計劃成員2024-05-162024-05-160001125376ensg：August 2023回購計劃成員2023-08-290001125376ensg：August 2023回購計劃成員2023-08-292023-08-290001125376ensg：August 2023回購計劃成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-04-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-01-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成員2024-04-012024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成員2024-01-012024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成員2024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-01-012024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-04-012024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-06-30

美國
證券交易委員會
華盛頓特區20549
_____________________________
形式 10-Q
☑
根據1934年《證券交易法》第13或15(D)節的季度報告。
截至本季度末2024年6月30日.
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    到                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
ensignlogoofficiala01.jpg
這個ENSIGN GROUP，Inc.
(註冊人的確切姓名載於其章程)

特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)

29222 Rancho Viejo Road，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)

(949) 487-9500
(註冊人的電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：

每個班級的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場

用複選標記表示：
登記人是否（1）在過去12個月內（或在登記人被要求提交此類報告的較短期限內）提交了1934年證券交易法第13或15（d）條要求提交的所有報告，以及（2）在過去90天內是否受到此類提交要求的約束。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內（或要求註冊人提交此類文件的較短期限內）根據S-t法規第405條（本章第232.405條）要求提交的每個交互數據文件。þ是☐不是
註冊人是否是大型加速申報人、加速申報人、非加速申報人、小型報告公司還是新興成長型公司。請參閲《交易法》第120億.2條規則中“大型加速備案人”、“加速備案人”、“小型報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否是空殼公司（定義見《交易法》第120億.2條）。☐是þ不是
截至2024年7月22日， 57,113,703註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。

目錄表
The ENSIGN Group，Inc.
Form 10-Q季度報告
截至2024年6月30日的三四個月
目錄

第一部分.財務資料
PG.
項目1.財務報表（未經審計）：
截至2024年6月30日和2023年12月31日的簡明合併資產負債表
1
截至2024年和2023年6月30日的三個月和六個月的簡明合併利潤表
2
截至2024年和2023年6月30日的三個月和六個月的簡明合併股東權益報表
3
截至2024年和2023年6月30日止六個月的簡明合併現金流量表
5
簡明合併財務報表附註
7
第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
30
第3項：關於市場風險的定量和定性披露
69
項目4.控制和程序
69
第二部分.其他信息
項目1.法律訴訟
70
第1A項。風險因素
73
第5項：其他信息
103
項目6.展品
104
簽名





目錄表
第一部分：
項目1. 財務報表

The ENSIGN Group，Inc.
未經審計的簡明綜合資產負債表
(單位為千，面值除外)
2024年6月30日2023年12月31日
資產  
流動資產：  
現金及現金等價物$477,336 $509,626 
應收賬款-可疑賬款減備抵美元9,460及$9,348分別於2024年6月30日和2023年12月31日
547,121 485,039 
投資-流動24,126 17,229 
預繳所得税18,798 3,830 
預付費用和其他流動資產47,699 31,206 
流動資產總額1,115,080 1,046,930 
財產和設備，淨額1,177,822 1,090,771 
使用權資產1,842,613 1,756,430 
保險子公司存款和投資 112,756 92,687 
遞延税項資產66,572 67,124 
受限制資產和其他資產 38,551 40,205 
無形資產，淨額6,703 6,525 
商譽77,241 76,869 
總資產$4,437,338 $4,177,541 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$88,652 $92,811 
應計工資及相關負債322,928 332,568 
租賃負債-當前 89,176 82,526 
應計自險負債-流動61,356 54,664 
其他應計負債164,640 168,228 
長期債務當期到期日4,017 3,950 
流動負債總額730,769 734,747 
長期債務無當前期限143,559 145,497 
長期租賃負債-無流動部分 1,720,250 1,639,326 
應計自險負債-無流動部分123,835 111,246 
其他長期負債55,854 49,408 
總負債$2,774,267 $2,680,224 
承諾和或有事項（注15和20）
股權  
Ensign Group，Inc股東權益：
普通股：$0.001票面價值；150,000授權股份；60,449和57,049分別於2024年6月30日已發行股份和已發行股份，以及 59,987和56,597截至2023年12月31日分別已發行股份和已發行股份
61 60 
額外實收資本499,411 465,707 
留存收益1,275,657 1,142,653 
國庫普通股，按成本價計算3,400和3,390分別於2024年6月30日和2023年12月31日的股票
(117,764)(116,555)
道達爾恩標誌集團公司股東權益1,657,365 1,491,865 
非控制性權益5,706 5,452 
權益總額$1,663,071 $1,497,317 
負債和權益總額$4,437,338 $4,177,541 
見簡明合併財務報表附註。
1
目錄表
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計的簡明綜合損益表

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
(單位為千，每股數據除外)
收入
服務收入$1,030,574 $916,101 $2,035,059 $1,798,019 
租金收入5,711 5,244 11,398 10,167 
總收入$1,036,285 $921,345 $2,046,457 $1,808,186 
費用：
服務成本820,360 722,685 1,619,623 1,419,011 
服務租金成本 53,272 49,760 105,148 96,397 
一般和行政費用56,194 53,430 113,352 105,321 
折舊及攤銷20,488 17,596 40,145 34,708 
總費用950,314 843,471 1,878,268 1,655,437 
營業收入85,971 77,874 168,189 152,749 
其他收入(支出)：
利息開支(2,040)(2,023)(4,004)(4,059)
利息收入7,084 3,542 13,544 7,526 
其他收入
1,049 1,660 3,933 3,219 
其他收入，淨額
6,093 3,179 13,473 6,686 
未計提所得税準備的收入92,064 81,053 181,662 159,435 
所得税撥備20,883 16,963 41,521 35,376 
淨收入71,181 64,090 140,141 124,059 
更少：
可歸因於非控股權益的淨收入
174 97 299 214 
歸屬於The Ensign Group，Inc.的淨利潤$71,007 $63,993 $139,842 $123,845 
歸屬於ENSIGN Group Inc.的每股淨收入
基本信息$1.26 $1.15 $2.48 $2.23 
稀釋$1.22 $1.12 $2.41 $2.17 
加權平均普通股表現出色
基本信息56,544 55,611 56,441 55,456 
稀釋58,013 57,260 57,969 57,190 
見簡明合併財務報表附註。
2
目錄表
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計的股東權益合併報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股份 量   股份 量總
平衡-2024年1月1日56,597 $60 $465,707 $1,142,653 3,390 $(116,555)$5,452 $1,497,317 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股219 — 6,229 — — — — 6,229 
限制性股票的發行，扣除沒收（注16）
88 — 6,165 — — — — 6,165 
用於履行代扣代繳税款的普通股— — — — — (14)— (14)
宣佈的股息($0.0600每股)
— — — (3,414)— — — (3,414)
員工股票獎勵補償— — 8,231 — — — — 8,231 
收購非控股股權— — (10)— — — — (10)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 125 125 
歸屬於子公司股權計劃的非控股權益— — 14 — — — (11)3 
Ensign Group，Inc.應佔淨利潤— — — 68,835 — — — 68,835 
平衡-2024年3月31日56,904 $60 $486,336 $1,208,074 3,390 $(116,569)$5,566 $1,583,467 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股117 1 4,089 — — — — 4,090 
限制性股票的發行，扣除沒收（注16）
38 — — — — — — — 
用於履行預扣税義務的普通股股份 (10)— — — 10 (1,195)— (1,195)
宣佈的股息($0.0600每股)
— — — (3,424)— — — (3,424)
員工股票獎勵補償— — 8,978 — — — — 8,978 
收購非控股股權— — (29)— — — — (29)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 174 174 
歸屬於子公司股權計劃的非控股權益— — 37 — — — (34)3 
Ensign Group，Inc.應佔淨利潤— — — 71,007 — — — 71,007 
平衡-2024年6月30日57,049 $61 $499,411 $1,275,657 3,400 $(117,764)$5,706 $1,663,071 

3
目錄表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股份 量   股份 量總
平衡-2023年1月1日55,661 $59 $415,560 $946,339 3,368 $(114,626)$1,468 $1,248,800 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股145 1 2,653 — — — — 2,654 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額102 — 5,068 — — — — 5,068 
用於履行代扣代繳税款的普通股(1)— — — 1 (20)— (20)
宣佈的股息($0.0575每股)
— — — (3,215)— — — (3,215)
員工股票獎勵補償— — 6,573 — — — — 6,573 
收購非控股股權— — (77)— — — — (77)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 117 117 
歸屬於子公司股權計劃的非控股權益— — 6 — — — (4)2 
Ensign Group，Inc.應佔淨利潤— — — 59,852 — — — 59,852 
平衡-2023年3月31日55,907 $60 $429,783 $1,002,976 3,369 $(114,646)$1,581 $1,319,754 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股253 — 5,905 — — — — 5,905 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額54 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(21)— — — 21 (1,909)— (1,909)
宣佈的股息($0.0575每股)
— — — (3,231)— — — (3,231)
員工股票獎勵補償— — 8,881 — — — — 8,881 
收購非控股股權— — (100)— — — — (100)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 97 97 
歸屬於子公司股權計劃的非控股權益— — (3,937)— — — 3,940 3 
Ensign Group，Inc.應佔淨利潤— — — 63,993 — — — 63,993 
平衡-2023年6月30日56,193 $60 $440,532 $1,063,738 3,390 $(116,555)$5,618 $1,393,393 
見簡明合併財務報表附註。
4
目錄表
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計的現金流量表簡明綜合報表
截至6月30日的六個月，
(單位：千)20242023
經營活動的現金流：  
淨收入$140,141 $124,059 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊及攤銷40,145 34,708 
遞延融資費攤銷531 536 
非現金租賃安排 385 481 
長期資產減值準備1,849 — 
遞延所得税552 47 
壞賬準備718 2,250 
基於股票的薪酬17,222 15,454 
從保險收益中收到的現金199 750 
保險索賠和資產處置損失（收益）
254 (749)
訴訟調整
(3,734)(818)
經營性資產和負債變動 
應收賬款(62,813)(39,433)
預繳所得税(14,968)4,186 
預付費用和其他資產(15,538)(516)
人壽保險保單保費的現金退賠價值(10,725)(12,132)
遞延賠償責任10,707 12,170 
經營租賃義務400 (6,411)
應付帳款(5,559)1,020 
應計工資及相關負債(8,343)(991)
應付所得税— 25,240 
其他應計負債650 (578)
應計自我保險負債19,568 8,832 
其他長期負債608 (23)
經營活動提供的淨現金
$112,249 $168,082 
投資活動產生的現金流：  
購置財產和設備(64,635)(51,614)
企業收購的現金支付
(494)— 
資產收購的現金支付
(64,896)(399)
託管存款(646)(1,202)
保險收益現金961 913 
出售資產的現金收益
1,988 18 
購買投資(35,508)(18,425)
投資到期日19,267 7,862 
其他受限制資產(601)412 
用於投資活動的現金淨額
$(144,564)$(62,435)
融資活動的現金流：  
償還債務
(1,958)(1,958)
在行使期權時發行普通股10,319 8,559 
回購普通股股份以履行預扣税義務(1,209)(1,929)
已支付的股息(6,810)(6,415)
非控制性權益分配(278)(4)
購買非控股權益(39)(177)
遞延融資成本的支付— (19)
融資活動提供(使用)的現金淨額
$25 $(1,943)
現金及現金等價物淨(減)增
(32,290)103,704 
期初現金和現金等價物509,626 316,270 
期末現金和現金等價物$477,336 $419,974 

5
目錄表
截至6月30日的六個月，
(單位：千)20242023
現金流量信息的補充披露  
期內支付的現金：  
利息$3,488 $3,534 
所得税56,062 6,030 
租賃負債104,749 95,938 
非現金融資和投資活動 
應計資本支出$6,000 $5,000 
宣佈的應計股息3,424 3,231 
為換取新的和修改的經營租賃義務而獲得的使用權資產124,133 352,131 

見簡明合併財務報表附註。
6
目錄表
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註
（美元、股票和期權單位：千，每股數據除外）
1. 業務説明
“公司”(The Company) — 恩標集團公司（統稱為Ensign或公司）是一家沒有直接運營資產、員工或收入的控股公司。該公司的獨立子公司提供整個急症後護理連續體的醫療保健服務，並從事熟練護理、老年生活和其他醫療保健相關財產和輔助業務的所有、收購、開發和租賃。截至2024年6月30日，公司獨立子公司已運營 312工廠和其他附屬業務位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、田納西州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。該公司的獨立子公司的集體產能約為31,800操作熟練的護理牀位和3,300高級居住單元。截至2024年6月30日，公司獨立子公司運營222在長期租賃安排下的設施，並有購買選項12在那些人中222設施。該公司的房地產投資組合包括120擁有的房地產，其中包括90由公司的獨立子公司運營和管理的設施，30租賃給第三方運營商和服務中心(定義見下文)並由其運營的業務。在那些人中30第三方運營，一高級生活運營與獨立子公司運營的熟練護理運營位於同一房地產上。
本公司若干全資獨立附屬公司，統稱為服務中心，為其他獨立附屬公司提供特定的會計、薪酬、人力資源、信息技術、法律、風險管理及其他集中服務。該公司還擁有一家全資擁有的專屬自保保險子公司，為公司的獨立子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
2022年，該公司成立了一家專屬自保房地產投資信託基金(REIT)，擁有並管理其房地產業務，名為標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)。房地產投資信託基金的結構為公司未來收購可能由Ensign的獨立子公司或其他第三方運營的物業提供了一個有效的工具。標準持有者已選擇作為REIT徵税，用於美國聯邦所得税目的。參閲附註6，旗手有關標準承運人的其他信息，請參閲。
本公司的每個獨立子公司均由全資子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本季度報告中提及的合併“公司”和“其”資產和活動並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。
其他信息 —隨附的截至2024年6月30日的簡明綜合財務報表以及截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月的簡明綜合財務報表(統稱為中期財務報表)未經審計。在適用規則和法規允許的情況下，通常包括在年度綜合財務報表中的某些信息和附註披露已被精簡或遺漏。閲讀中期財務報表的讀者應參考公司截至2023年12月31日的年度經審計的綜合財務報表及其附註，該報表包含在公司提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的10-k表年報第001-33757號文件(年報)中。管理層相信，中期財務報表反映所有屬正常及經常性性質的調整，以公平地反映本公司在所有重大方面的財務狀況及經營業績。中期財務報表中列報的經營結果不一定代表全年的經營情況。
2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的中期財務報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司為多間綜合有限責任公司及公司的唯一成員或股東，該等公司成立的目的是經營各種已收購的熟練護理業務、高級生活業務及相關輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其簡明綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益，並在其簡明綜合損益表中列報屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入金額和非控制性權益。中期財務報表包括本公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有獨立子公司的賬目。
7
目錄表    
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


根據美國公認會計準則編制中期財務報表時，管理層須作出估計和假設，以影響中期財務報表日期的資產和負債額及或有資產和負債的披露，以及報告期內的收入和支出的報告金額。公司中期財務報表中最重要的估計涉及收入、獲得的財產和設備、商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、工人補償和醫療保健索賠，包括應計自我保險負債和所得税。實際結果可能與這些估計不同。上期簡明資產負債表和損益表中的某些金額已重新分類，以符合本期財務報表的列報方式。這些重新分類對以前報告的淨收入或總資產沒有影響。
近期發佈的會計公告 —2023年10月，財務會計準則委員會(FASB)發佈了會計準則更新(ASU)2023-06《響應美國證券交易委員會信息披露更新和簡化倡議的編纂修正案》這對美國公認會計準則進行了修訂，包括了美國證券交易委員會法規S-X或法規S-k目前要求的14項披露要求。每一修正案自美國證券交易委員會從美國證券交易委員會S-X條例或S-k條例取消相關披露要求之日起生效。由於這些要求此前已納入《美國證券交易委員會》規定，因此預計該等要求不會對公司的中期財務報表產生重大影響。
2023年11月，FASB發佈了ASU 2023-07分部報告(主題280)：改進可報告分部披露，它要求公司擴大部門披露的廣度和頻率，以包括有關重大部門支出、首席運營決策者(CODM)和其他項目的額外信息，並要求臨時披露年度信息。這一指導意見在2023年12月15日之後的年度期間有效，這將是公司的2024財年，在允許提前採用的情況下，在2024年12月15日之後的會計年度內的中期期間有效。公司目前正在評估ASU對其季度和年度報告的影響。
2023年12月，FASB發佈了ASU 2023-09所得税(主題740)：改進所得税披露，它要求公司披露税率調整、已支付所得税和其他所得税相關金額的分類司法和分類信息。這一指導意見在2024年12月15日之後的年度期間有效，這將是公司的2025財年，允許提前採用。採用這一指導意見預計將增強公司對綜合財務報表的註釋。公司目前正在評估ASU對其年度報告的影響。
3. 收入和應收賬款

該公司的服務收入主要來自為其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映了患者和第三方付款人(包括聯邦醫療補助、聯邦醫療保險和保險公司(私人和聯邦醫療保險替代計劃))為提供患者護理所換取的對價時，收入即被確認。
收入的分類
該公司按付款人對與患者簽訂的合同的收入進行分類。本公司已確定，將收入分解為這些類別能夠實現披露目標，以描述收入和現金流的性質、金額、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
付款人收入

該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保險公司)達成補償安排的患者，收入是根據合同商定的金額或費率記錄的，根據不同對價的估計進行調整，按患者、每天或在提供服務時記錄。


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目錄表    
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


來自聯邦醫療保險和醫療補助計劃的收入佔71.2%和71.4分別佔截至2024年6月30日的三個月和六個月所有服務收入的百分比，以及73.1%和73.2分別佔截至2023年6月30日的三個月和六個月所有服務收入的百分比。由於審計和審查而與醫療保險和醫療補助付款人就追溯調整達成的和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議的條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動進行估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。該公司對截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月的收入進行了對收入的調整，這些調整對公司的收入並不重要。

截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月的服務收入彙總如下：
 截至6月30日的三個月，
20242023
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)(2)
$411,760 40.0 %$359,781 39.3 %
醫療保險258,869 25.1 248,081 27.1 
醫療補助-熟練的62,969 6.1 62,015 6.7 
醫療補助和醫療保險總額733,598 71.2 669,877 73.1 
管理式醫療191,022 18.5 161,101 17.6 
私營和其他(3)
105,954 10.3 85,123 9.3 
服務收入$1,030,574 100.0 %$916,101 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營的收入。
(2)醫療補助付款人包括與年期間國家救濟資金相關的收入 截至2023年6月30日的三個月。
(3)私人和其他還包括老年生活運營的收入以及其他收入產生的所有收入毛囊服務。
 截至6月30日的六個月，
20242023
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)(2)
$801,923 39.4 %$700,045 38.9 %
醫療保險524,452 25.8 495,804 27.6 
醫療補助-熟練的126,278 6.2 119,942 6.7 
醫療補助和醫療保險總額1,452,653 71.4 1,315,791 73.2 
管理式醫療379,126 18.6 317,764 17.7 
私營和其他(3)
203,280 10.0 164,464 9.1 
服務收入$2,035,059 100.0 %$1,798,019 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營的收入。
(2)醫療補助付款人包括截至2023年6月30日的六個月內，與國家救濟資金相關的收入。
(3)私人和其他還包括老年生活運營的收入以及其他收入產生的所有收入毛囊服務。
除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為$5,711及$11,398截至2024年6月30日的三個月和六個月分別為5,244及$10,167分別為截至2023年6月30日的三個月和六個月。
國家救助資金
2023年，該公司通過各州的醫療補助計劃獲得了州救濟資金，包括根據美國救援計劃法案(ARPA)提供的醫療救濟資金、根據家庭第一冠狀病毒反應法案(FFCRA)增加的聯邦醫療援助百分比(FMAP)以及其他州特定的救濟計劃。這些資金通常包括具體的使用要求，主要用於直接患者護理，包括可歸因於新冠肺炎大流行或與提供患者護理相關的勞動力相關費用。由於新冠肺炎突發公共衞生事件於2023年5月到期，本公司不在截至2024年6月30日的三個月和六個月內獲得額外資金。在截至2023年6月30日的三個月和六個月內，公司收到了17,580及$44,844在國家救濟資金和確認的美元18,453及$44,811分別作為收入。

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目錄表    
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


資產負債表的影響
公司的簡明綜合資產負債表中包括合同餘額，合同餘額由應收帳款和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，以及合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2024年6月30日和2023年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，也沒有截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月的活動。

應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理性醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。截至2024年6月30日和2023年12月31日的應收賬款彙總如下：
2024年6月30日2023年12月31日
醫療補助$208,584 $178,285 
管理式醫療139,200 125,907 
醫療保險86,496 85,512 
私人和其他付款人122,301 104,683 
 556,581 494,387 
減去：壞賬準備(9,460)(9,348)
應收賬款淨額$547,121 $485,039 
4. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將Ensign Group，Inc.股東應佔業務的收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行將會發行的額外普通股的數量。
計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
分子：  
淨收入$71,181 $64,090 $140,141 $124,059 
減：歸屬於非控股權益的淨利潤
174 97 299 214 
歸屬於The Ensign Group，Inc.的淨利潤 $71,007 $63,993 $139,842 $123,845 
分母： 
每股基本淨利潤的加權平均發行股數56,544 55,611 56,441 55,456 
每股普通股基本淨利潤：$1.26 $1.15 $2.48 $2.23 


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目錄表    
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


計算每股普通股稀釋淨利潤時使用的分子和分母的對賬如下：
截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
分子：  
淨收入$71,181 $64,090 $140,141 $124,059 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入
174 97 299 214 
歸屬於The Ensign Group，Inc.的淨利潤 $71,007 $63,993 $139,842 $123,845 
分母：  
加權平均已發行普通股56,544 55,611 56,441 55,456 
加：假設轉換的增量份額 (1)
1,469 1,649 1,528 1,734 
調整後加權平均已發行普通股58,013 57,260 57,969 57,190 
稀釋後的每股普通股淨利潤：$1.22 $1.12 $2.41 $2.17 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括1,368和1,252截至2024年6月30日的三個月和六個月，以及1,419和1,317截至2023年6月30日的三個月和六個月，分別y.
5. 公允價值計量

本公司的金融資產包括專屬自保保險子公司的存款和指定用於支持長期保險子公司負債的投資，並按攤銷成本$63,826及$59,530分別截至2024年6月30日和2023年12月31日。截至2024年6月30日和2023年12月31日，包括在專屬自保保險子公司投資中的公司金融資產的攤餘成本基礎被視為接近這些金融資產的公允價值，並使用第2級投入得出。

還包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非限定遞延補償計劃。這些合同的現金退回價值是基於與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相仿的資金，並按公允價值持有。截至2024年6月30日和2023年12月31日，投資基金的公允價值為美元51,941及$41,216它們分別是使用級別2輸入導出的。

此外，本公司有其他按歷史成本基準持有的非重大投資，其公允價值是使用第三級投入計算的。本公司認為，截至2024年6月30日和2023年12月31日處於未實現虧損狀態的攤餘成本基礎投資不需要為預期信貸損失撥備，截至本報告提交日期也沒有發生任何表明不同的事件。
6. 旗手
渣打銀行的房地產投資組合包括115該公司的120擁有房地產，其中86由本公司的獨立附屬公司營運及管理，以及30租賃給第三方運營商並由其運營。在那些人中30運營，一高級生活運營與獨立子公司運營的熟練護理運營位於同一房地產上。
在.期間截至2024年6月30日的六個月，Standard Bearer收購了 五獨立的熟練護理操作和 二園區運營總購買價格為 $63,412.這些新添加的是 運營的 七該公司的獨立的附屬公司.參見注釋7， 擴張行動，瞭解更多信息。
作為標準持有者組建的一部分，公司的某些 獨立子公司、標準持有者和標準持有者的獨立房地產子公司達成了幾項協議，其中包括租賃、管理服務和業務之間的債務安排。所有公司間交易已在合併中取消。請參閲附註8，業務細分，獲取與這些公司間淘汰相關的其他信息，以及標準持有者作為一個可報告的部門。

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目錄表    
The ENSIGN Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


公司間主租賃協議
本公司若干獨立附屬公司及86標準承銷商獨立的房地產子公司已經簽訂了六三網總租賃協議(統稱為標準不記名總租賃)。租賃期從15至19幾年來，三五年制在初始期限之後，在相同的條款和條件下續簽的選項。標準不記名總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%。除租金外，獨立附屬公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收的一切税款；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及租賃物業的業務所需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。Ensign附屬業務產生的租金收入為#美元19,156及$37,162截至2024年6月30日的三個月和六個月分別為16,128及$32,059分別為截至2023年6月30日的三個月和六個月。
公司間管理協議
標準持有者公司沒有員工。服務中心根據標準載體與服務中心之間的管理協議，為標準載體提供人員和服務。管理協議規定的基本管理費等於5租金收入總額的%，以及相當於5運營資金的百分比(FFO)，上限為1佔總租金收入的%，總計6%。在截至2024年6月30日的三個月和六個月內，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$1,401及$2,733，分別為。截至2023年6月30日的三個月和六個月，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$1,195及$2,377，分別為。
公司間債務安排

標準持有者通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。信貸安排下的利率是基本利率加保證金，範圍為0.25%到 1.25年利率或SOFR加上以下範圍的保證金1.25%到 2.25年利率。

此外，由於住房和城市發展部(HUD)抵押貸款和本票是由標準持有者的房地產子公司簽訂的，這些債務產生的利息支出計入標準持有者的部門收入。請參閲附註15，債務，獲取與這些債務相關的更多信息。
以子公司股份計價的權益工具
作為2022年標準持有者組建的一部分，公司設立了標準持有者醫療房地產投資信託基金公司2022年綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。公司可以根據標準無記名股權計劃向Ensign的獨立子公司的員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。這些獎勵通常在一段時間內授予五年或在某些訂明事件發生時。股票期權和限制性股票獎勵的價值與標準持有者普通股的價值掛鈎，後者是根據標準持有者的獨立估值確定的。獎項可以在不同的規定日期頒發給標準持有者，在任何情況下都不能早於六個月在授予限制性獎勵或行使股票期權之後。公司也可以調用獎勵，通常是在員工被解僱時。在截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月內，該公司不根據標準無記名股權計劃授予任何股票期權或限制性股票。
7. 業務擴展
公司獨立子公司的擴張重點是購買或租賃與現有業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有獨立附屬公司的業績均包括在收購日期後的中期財務報表中。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的獨立子公司也簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，一家獨立的房地產子公司將不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。

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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


2024年擴建
在截至2024年6月30日的六個月內，公司通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了其業務和房地產組合,通過添加13獨立熟練的護理操作和 二校園運營。一獨立的熟練護理操作包括一家長期的急診護理醫院。在這些新增項目中，標準持有者收購了七所有這些業務都回租給了公司的獨立子公司。 參閲附註6，旗手，有關購買房地產的其他信息，請訪問。這些新業務總共增加了1,369操作熟練的護理牀位和202運營高級生活單元將由本公司的獨立子公司運營。操作熟練的護理牀位包括43長期急性護理牀位。就透過長期租賃取得的新業務而言，除承租人在長期租賃下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的每一家運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。
2023年擴建
截至2023年6月30日的六個月內， 該公司通過長期租賃擴大了業務，並添加了19獨立熟練的護理操作。這些新業務總共增加了1,764操作熟練的護理牀位由公司的獨立的子公司。就透過長期租賃取得的新業務而言，除承租人在長期租賃下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的每一家運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
該公司的收購戰略一直專注於在其目標市場內識別提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往不充分、不準確或不可用。因此，本公司認為，以前的經營業績並不能有意義地反映本公司當前的經營業績，也不能表明其新收購的整合潛力獨立子公司。在此期間增加的資產截至2024年6月30日的六個月並不是對本公司個別或整體的重大業務。因此，沒有列報形式上的財務信息。這些新增內容已包括在濃縮合並本公司資產負債表及經營業績已列入濃縮合並本公司自取得有效控制權之日起的損益表。
8. 業務細分

該公司擁有二需要報告的部門：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由標準承租人擁有並租賃給熟練護理和高級生活經營者的選定房地產組成。

截至2024年6月30日，技能服務細分市場包括272熟練的護理和29提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。公司的標準持有者部門包括115擁有房地產。

該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括11獨立的高級生活行動和高級生活行動29提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。此外，“所有其他”類別還包括移動診斷、醫療運輸、其他房地產和其他附屬業務。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最好的結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席財務總監在其資源分配中並不按分部審查資產，因此不會在下文中按分部披露資產。

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公司間收入與相應的公司間費用一起在合併中被剔除。分部損益被定義為未計提所得税準備前的營業利潤或虧損，不包括出售房地產、房地產保險回收和長期資產減值的收益或虧損。標準承擔者的分部收入包括服務中心提供的公司間服務的費用，如附註6所述。旗手，因為它是CODM財務信息的一部分。

下表列出了各部門的財務信息：
 截至2024年6月30日的三個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$991,285 $— $44,340 $(5,051)$1,030,574 
租金收入(3)
— 23,354 2,999 (20,642)5,711 
總收入$991,285 $23,354 $47,339 $(25,693)$1,036,285 
分部收入(虧損)122,185 7,360 (37,481)— 92,064 
未計提所得税準備的收入$92,064 
折舊及攤銷10,911 7,166 2,411 — 20,488 
利息開支(4)
$— $6,699 $339 $(4,998)$2,040 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指提供給公司獨立子公司的附屬業務產生的服務收入，以及服務中心與標準持有者合作產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$1,089截至2024年6月30日的三個月。公司內部租金收入是指標準持有者和公司獨立子公司的其他房地產所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。

 截至2023年6月30日的三個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總
服務收入(2)
$884,200 $— $35,535 $(3,634)$916,101 
租金收入(3)
— 19,914 2,819 (17,489)5,244 
總收入$884,200 $19,914 $38,354 $(21,123)$921,345 
分部收入(虧損)117,008 7,133 (42,988)— 81,153 
房地產保險賠償損失$(100)
未計提所得税準備的收入$81,053 
折舊及攤銷9,417 6,133 2,046 — 17,596 
利息開支(4)
$— $4,575 $304 $(2,856)$2,023 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向公司附屬全資醫療機構提供的輔助運營產生的服務收入以及標準承載者服務中心產生的管理服務收入。公司間服務收入與相應的公司間服務成本一起在合併中被消除。
(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$1,063截至2023年6月30日的三個月。公司間租金收入指Standard Bearer和公司獨立子公司的其他房地產產生的租金收入。公司間租金收入與相應的公司間租金費用一起在合併中消除。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。

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 截至2024年6月30日的六個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$1,960,887 $— $83,966 $(9,794)$2,035,059 
租金收入(3)
— 45,555 5,945 (40,102)11,398 
總收入$1,960,887 $45,555 $89,911 $(49,896)$2,046,457 
分部收入(虧損)248,994 14,618 (80,101)— 183,511 
長期資產減值準備(1,849)
未計提所得税準備的收入$181,662 
折舊及攤銷21,447 13,995 4,703 — 40,145 
利息開支(4)
$— $12,676 $611 $(9,283)$4,004 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指提供給公司獨立子公司的附屬業務產生的服務收入，以及服務中心與標準持有者合作產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$2,169截至2024年6月30日的六個月。公司間租金收入指Standard Bearer和公司獨立子公司的其他房地產產生的租金收入。公司間租金收入與相應的公司間租金費用一起在合併中消除。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。

 截至2023年6月30日的六個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總
服務收入(2)
$1,735,123 $— $70,068 $(7,172)$1,798,019 
租金收入(3)
— 39,631 5,382 (34,846)10,167 
總收入$1,735,123 $39,631 $75,450 $(42,018)$1,808,186 
分部收入(虧損)230,353 14,352 (85,170)— 159,535 
房地產保險賠償損失(100)
未計提所得税準備的收入$159,435 
折舊及攤銷18,481 12,099 4,128 — 34,708 
利息開支(4)
$— $9,144 $615 $(5,700)$4,059 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向公司附屬全資醫療機構提供的輔助運營產生的服務收入以及標準承載者服務中心產生的管理服務收入。公司間服務收入與相應的公司間服務成本一起在合併中被消除。
(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$1,771截至2023年6月30日的六個月。公司間租金收入指Standard Bearer和公司獨立子公司的其他房地產產生的租金收入。公司間租金收入與相應的公司間租金費用一起在合併中消除。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。


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按主要付款來源劃分的服務收入如下：
 截至2024年6月30日的三個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$403,127 $8,633 $411,760 40.0 %
醫療保險258,869 — 258,869 25.1 
醫療熟練62,969 — 62,969 6.1 
小計724,965 8,633 733,598 71.2 
管理式醫療191,022 — 191,022 18.5 
私營和其他(2)
75,298 30,656 105,954 10.3 
服務總收入$991,285 $39,289 $1,030,574 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營產生的收入。
(2)私人和其他還包括老年生活運營的收入以及其他輔助服務產生的所有收入。
(3)所有其他均包含公司間沖銷。
 截至2023年6月30日的三個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$352,380 $7,401 $359,781 39.3 %
醫療保險248,081 — 248,081 27.1 
醫療熟練62,015 — 62,015 6.7 
小計662,476 7,401 669,877 73.1 
管理式醫療161,101 — 161,101 17.6 
私營和其他(2)
60,623 24,500 85,123 9.3 
服務總收入$884,200 $31,901 $916,101 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營產生的收入和與國家救濟資金相關的收入。
(2)私人和其他還包括老年生活運營的收入以及其他輔助服務產生的所有收入。
(3)所有其他均包含公司間沖銷。
 截至2024年6月30日的六個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$785,245 $16,678 $801,923 39.4 %
醫療保險524,452 — 524,452 25.8 
醫療熟練126,278 — 126,278 6.2 
小計1,435,975 16,678 1,452,653 71.4 
管理式醫療379,126 — 379,126 18.6 
私營和其他(2)
145,786 57,494 203,280 10.0 
服務總收入$1,960,887 $74,172 $2,035,059 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營產生的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年生活運營的收入以及其他輔助服務產生的所有收入。
(3)所有其他均包含公司間沖銷。
 截至2023年6月30日的六個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$685,825 $14,220 $700,045 38.9 %
醫療保險495,804 — 495,804 27.6 
醫療熟練119,942 — 119,942 6.7 
小計1,301,571 14,220 1,315,791 73.2 
管理式醫療317,764 — 317,764 17.7 
私營和其他(2)
115,788 48,676 164,464 9.1 
服務總收入$1,735,123 $62,896 $1,798,019 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營產生的收入和與國家救濟資金相關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年生活運營的收入以及其他輔助服務產生的所有收入。
(3)所有其他均包含公司間沖銷。
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9. 財產和通知-淨
財產和設備，淨額由下列各項組成：
2024年6月30日2023年12月31日
土地$157,147 $142,656 
建築物和改善措施858,472 803,155 
租賃權改進185,060 172,064 
裝備366,891 339,383 
傢俱和固定裝置4,241 4,192 
在建工程37,623 25,563 
 1,609,434 1,487,013 
減去：累計折舊(431,612)(396,242)
財產和設備，淨額$1,177,822 $1,090,771 
管理層評估了其長期資產並記錄了 $1,849截至2024年6月30日的六個月內。 該公司確定有不是截至2024年6月30日止三個月以及截至2023年6月30日止三個月和六個月期間的減損。另請參閲註釋6， 旗手和注7，擴張行動 有關截至2024年6月30日止六個月期間收購的信息。
10. 無形資產-淨

 2024年6月30日2023年12月31日
加權平均壽命(年)
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住0.4$1,158 $(955)$203 $781 $(742)$39 
設施商品名稱30.0733 (452)281 733 (439)294 
客户關係18.44,582 (2,797)1,785 4,582 (2,692)1,890 
共計 $6,473 $(4,204)$2,269 $6,096 $(3,873)$2,223 

截至2024年6月30日的三個月和六個月內，攤銷費用為美元536及$937分別為，其中$303及$606分別與使用權資產的攤銷有關。截至2023年6月30日的三個月和六個月的攤銷費用為美元357及$761分別為，其中$298及$596分別與使用權資產的攤銷有關。

截至12月31日止年度的估計攤銷費用如下：
年量
2024年(剩餘部分)
$320 
2025
234 
2026234 
2027234 
2028234 
2029234 
此後779 
 $2,269 


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其他壽命無限的無形資產包括以下內容：
2024年6月30日2023年12月31日
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證3,545 3,413 
共計$4,434 $4,302 
11. 商譽
善意每年第四季度都會接受年度減損測試。此外，如果發生事件或情況表明其公允價值可能無法收回，則會進行是否有損失的測試。截至2024年6月30日的三個月和六個月內，沒有發現任何跡象表明存在任何不良損害。公司預計，截至2024年6月30日，已確認的大部分善意將可完全扣除税款。如果善意對應於企業收購，而不僅僅是房地產收購，則公司的標準持有者部門適當地不帶有善意餘額。 下表代表截至2024年6月30日止六個月按技術服務分部和“所有其他”類別劃分的善意活動：
商譽
 技術服務所有其他總
2024年1月1日$67,886 $8,983 $76,869 
添加— 372 372 
2024年6月30日$67,886 $9,355 $77,241 
12. 受限制資產和其他資產
受限制資產和其他資產包括以下內容：
2024年6月30日2023年12月31日
債務發行成本，淨額$2,439 $2,883 
長期保險損失可收回資產15,626 15,913 
房東和貸方的資本改進準備金5,376 4,870 
房東押金2,690 2,661 
託管存款646 1,216 
其他11,774 12,662 
受限制資產和其他資產$38,551 $40,205 
截至2024年6月30日和2023年12月31日，受限制資產和其他資產中包括與公司工人賠償以及一般和專業責任索賠相關的預期保險追償，這些索賠按毛額而不是淨額記錄。
13. 其他應計負債

其他應計負債包括：
2024年6月30日2023年12月31日
質量保證費$14,490 $14,035 
應付退款56,809 51,248 
居民預付款7,152 10,834 
為患者託管的現金6,222 6,215 
應付股息3,424 3,396 
財產税9,825 12,875 
應計訴訟（附註20）
48,000 51,734 
其他18,718 17,891 
其他應計負債$164,640 $168,228 

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質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、田納西州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，根據患者天數或許可牀位收取強制性費用。應付退款包括與多付款項、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。為患者託管的現金反映了從患者或代表患者收到的資金。為患者維持信託賬户是一項監管要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這項負債相關的現金餘額計入簡明綜合資產負債表中的其他流動資產。

14. 所得税
公司記錄的所得税支出為#美元。41,521及$35,376分別在截至2024年和2023年6月30日的六個月內，或22.9截至2024年6月30日的六個月所得税前收益的百分比，而22.2截至2023年6月30日的六個月。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，被包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用所抵消。

該公司目前沒有受到任何主要所得税司法管轄區的審查。在2024年期間，訴訟時效將在公司2020年聯邦納税年度以及某些2019和2020州納税年度失效。本公司認為，聯邦或州法規失效或任何其他事件不會對未來12個月未確認税收優惠的餘額產生重大影響。未確認税收優惠的淨餘額對截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月的中期財務報表並不重要。
15. 債務
債務由以下部分組成：
2024年6月30日2023年12月31日
按揭貸款和本票$150,430 $152,388 
減：當前到期日(4,017)(3,950)
減去：債務發行成本，淨額(2,854)(2,941)
長期債務減去當前到期日$143,559 $145,497 
與Truist安排的貸款財團的信貸安排

本公司與其獨立附屬公司之間維持一項循環信貸安排，包括作為聯席借款人的渣打銀行及Truist Securities(Truist)(信貸安排)，循環信貸額度最高可達$600,000本金總額，到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司選擇，相等於基本利率加上以下範圍內的保證金0.25%到 1.25年利率或SOFR加上以下範圍的保證金1.25%到 2.25按綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見信貸安排)計算的年度百分比。此外，對承付款中未使用的部分收取承諾費，承諾費從0.20%到 0.40年利率，取決於綜合淨負債總額與綜合EBITDA比率。

根據信貸安排進行的借款由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要獨立附屬公司的股票質押以及對幾乎所有該等獨立附屬公司的個人財產享有第一留置權作為抵押。信貸安排載有慣例契諾，除若干例外情況外，限制本公司及其獨立附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據信貸安排的條款，公司必須遵守每季進行測試的財務維護契約，包括：(I)綜合淨債務與綜合EBITDA的最高比率(不得大於3.75：1.00；條件是，如果對已批准收購的總對價六個月期間大於$50,000，則可在公司選擇時增加比率，並通知行政代理人4.25：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2024年6月30日，有不是信貸安排項下的未償債務。截至2024年6月30日，該公司遵守了所有貸款契約。

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按揭貸款和本票

截至2024年6月30日，公司已23以住房和城市發展部承保的抵押貸款總額為$148,583，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率為3.1%到 4.2%，包括以下範圍內的固定利率2.4%到 3.3年利率。除利率外，本公司還收取平顯配售的其他費用，包括但不限於審計費用。根據按揭貸款借入的款項可以是預付的，但須按預付日期的本金餘額收取預付款費用。對於大部分貸款，在頭三年，提前還款費用為10.0%，並減去3.0%，並在貸款的第四年減去1.0% 每年五到十年的貸款。的確有不是十年後的提前還款罰金。所有按揭貸款的條款如下25至35好幾年了。

除上述住房抵押貸款外，本公司還有一張本票#1,847它的固定利率是5.3年利率為%，期限為12好幾年了。票據被假定為收購的一部分，以構成設施及其租金、發行和利潤的房地產以及用於設施運營的所有個人財產作為擔保。
根據第2級投入，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可以就類似債務獲得的利率，在所有列報期間近似於該等債務的公允價值。
表外安排

截至2024年6月30日，該公司約有26,895作為抵押品的信貸安排下的借款能力增加了#美元20,640自2023年12月31日起。本公司認為，截至2024年6月30日，其未償還信用證不需要為預期的信貸損失撥備，截至本報告提交日期，也沒有發生任何與此不同的事件。

16. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於本公司截至2024年和2023年6月30日的三個月和六個月的簡明綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於預期授予的獎勵，因此已減少估計沒收。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司將於其後期間修訂有關估計數字。
2022年綜合激勵計劃(2022年計劃) —該公司擁有一股票激勵計劃，2022年綜合激勵計劃(2022年計劃)，根據該計劃，目前可以授予公司的證券。包括從2017年綜合激勵計劃滾轉的股票，2022年計劃規定發行3,452普通股。根據2022年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份的股份;及（ii） 二與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。非員工董事期權，在授予的範圍內，將授予並可在三等額的年度分期付款，如果少於三年，在從授予之日起計算的每一年的服務完成時。所有其他期權通常被授予五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。期權到期十年自授予之日起生效。截至2024年6月30日，根據2022年計劃可供發行的股票總數為860.
公司使用布萊克-斯科爾斯期權定價模型來確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移而發生重大變化。

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股票期權
該公司對截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月內授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息收益率
20241734.4%6.1年份40.6%0.2%
20231913.7%6.3年份41.4%0.3%
公司對截至2024年和2023年6月30日止六個月授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息收益率
20243544.4%6.1年份40.8%0.2%
20234133.9%6.3年份41.5%0.3%
截至2024年和2023年6月30日止六個月，以下代表股票期權授予於授予日期顯示的行使價和公允價值：
授予年份授與加權平均行權價購股權加權平均公平值
2024354$120.98 $55.39 
2023413$90.31 $41.46 
加權平均行使價等於截至2024年6月30日和2023年6月30日期間授予的所有期權在授予日期普通股的加權平均公允價值，因此，內在價值為美元0在授予之日。
下表顯示截至2024年6月30日止六個月內的員工股票期權活動：
未完成的選項數量加權平均
行權價格		數量
已授予的期權		所授予期權的加權平均行使價格
2024年1月1日3,991 $62.65 1,887 $39.58 
授與354 120.98 
被沒收(42)82.22 
已鍛鍊(336)30.75 
2024年6月30日3,967 $70.34 1,881 $46.34 
截至2024年6月30日和2023年12月31日，尚未行使、已歸屬、預計將歸屬和已行使的期權的總內在價值如下：
選項2024年6月30日2023年12月31日
傑出的$211,650 $197,819 
既得145,531 137,048 
預計將授予61,779 56,759 
內在價值計算為標的普通股市值與期權行使價格之間的差額.歸屬期權的總內在價值 截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月內 $18,073及$13,639，分別為。已行使期權的總內在價值 截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月內為美元29,894及$29,741，分別為。
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限制性股票獎
本公司之 42和137截至2024年6月30日的三個月和六個月內分別授予限制性股票獎勵。本公司之 61和166截至2023年6月30日的三個月和六個月內分別授予限制性股票獎勵。所有獎項的發行價均為美元0一般情況下，五年.期間授予的限制性獎勵每股公允價值 截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月範圍為 $116.65至$122.69及$89.83至$98.31，分別。每股公允價值包括向非僱員董事授予的季度股票獎勵。限制性股票獎勵授予中包括 $6,165及$5,068以既得限制性股票獎勵結算的年度獎金d在這個過程中分別截至2024年6月30日和2023年6月30日的六個月。
截至2024年6月30日，公司非歸屬限制性股票獎勵的狀況以及截至2024年6月30日止六個月的變化摘要如下：
非既得限制性獎項加權平均授予日期公允價值
2024年1月1日未歸屬
431 $78.91 
授與137 119.44 
既得(147)88.54 
被沒收(11)80.17 
截至2024年6月30日未歸屬
410 $88.91 
截至2024年6月30日的三個月和六個月內，公司授予 5和9對非僱員董事在公司董事會中的服務分別給予自動季度股票獎勵。這些股票獎勵的每股公允價值從$116.65至$118.69以授權日的市價計算。
長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在2019年協助完成Pennant Group，Inc.(Pennant)從公司剝離(剝離)的公司某些員工，在成功完成剝離後，將獲得限制性股票。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。如果接受者被終止或自願離開本公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被完全沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為#美元208及$414截至2024年6月30日的三個月和六個月，相比之下，211及$402截至2023年6月30日的三個月和六個月。
基於股票的薪酬費用
截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股票薪酬支出如下：

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
與股票期權相關的股票薪酬費用$5,518 $4,963 $10,506 $8,388 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出2,936 3,481 5,663 6,209 
與向非員工董事授予限制性股票相關的股票薪酬費用
524 437 1,040 857 
共計$8,978 $8,881 $17,209 $15,454 
在未來期間，公司預計將確認約 $75,356及$31,859截至2024年6月30日尚未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的股票補償費用。未來基於股票的薪酬費用將確認為 3.9和3.6未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年數分別。有 2,086截至2024年6月30日未歸屬和未行使期權，其中 1,916預計股票將歸屬。截至2024年6月30日，未行使、已歸屬和預期歸屬期權的加權平均合同期限為 6.8好幾年了。

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17. 租契
該公司從CareTrust REIt，Inc.租賃（CareTrust）與相關的不動產 99公司運營中使用的獨立熟練護理和高級生活設施， 98其中在 九“三重淨”主租賃協議（統稱為主租賃），範圍從 13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可續期至二或三五年制在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契下並無違約事件發生及持續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如承租人未能在主租約所載的任何適用治癒期間內完成其責任，則主租約的期限將於當前期限屆滿前終止。如本公司選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的99從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。在2024年第一季度，公司增加了二操作，並將期限延長為一總租約的20好幾年了。因此，租賃負債和使用權資產總額增加了#美元。48,112以反映新的租賃義務。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果未經CareTrust同意，主租賃在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
總租約下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%。除租金外，本公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的所有公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。的條款和條件一獨立租約與上述主租約的租約基本相同。總租約項下的租金開支總額約為$17,272及$34,072分別為截至2024年6月30日的三個月和六個月，以及美元16,674及$32,957截至2023年6月30日的三個月和六個月。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季度計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。截至2024年6月30日，本公司遵守主租約的要求。
關於2019年發生的分拆，本公司根據租約的相關條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司並不認為在這些擔保下的表現是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
本公司以不可撤銷的經營租賃方式租賃其獨立子公司運營的設施和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好幾年了。此外，該公司根據不可取消的經營租賃租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
八十二本公司的獨立附屬公司(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的附屬公司)13單獨的主租賃安排。2024年第一季度，公司修訂了一的單獨主租約安排，以增加二由公司的獨立子公司運營的獨立的熟練護理業務。經修訂的總租約將租賃負債和使用權資產增加#美元。30,980以反映新的租賃義務，並將期限延長至20好幾年了。根據主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在公司的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。


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經營租賃費用的構成如下：
截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
2024202320242023
租金-服務成本(1)
$53,272 $49,760 $105,148 $96,397 
一般和行政費用181 125 334 249 
折舊及攤銷(2)
303 298 606 596 
可變租賃成本(3)
5,649 5,154 11,419 9,986 
$59,405 $55,337 $117,507 $107,228 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站位：$190及$385分別為截至2024年6月30日的三個月和六個月，以及美元218及$481截至2023年6月30日的三個月和六個月。此外，租金--服務費用包括其他可變租賃費用，如消費物價指數上漲和短期租賃#美元。3,300及$6,357分別為截至2024年6月30日的三個月和六個月，以及美元2,398及$4,458截至2023年6月30日的三個月和六個月。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的簡明綜合損益表中歸類為服務成本。

截至2024年6月30日，所有第三方租賃的未來最低租賃付款如下：
年量
2024年(剩餘部分)
$100,614 
2025201,246 
2026201,024 
2027200,353 
2028199,265 
2029195,553 
此後1,691,806 
租賃付款總額2,789,861 
減去：現值調整(980,435)
租賃負債總額的現值1,809,426 
減去：流動租賃負債(89,176)
長期經營租賃負債$1,720,250 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款的現值時，本公司根據租賃開始日的信息使用了遞增借款利率。截至2024年6月30日，加權平均剩餘租賃期限為。14.9年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為6.4%.
出租人活動

公司將自有房地產出租給第三方運營商，其中29高級生活業務由彭南特運營。所有這些物業都是三重淨值租賃，由各自的租户負責物業的所有成本，包括：(1)對租賃物業徵收的或與租賃物業有關的所有徵税和税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上開展的業務所必需或適當的所有公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和在租賃物業上進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施維護和維修費用；(五)租賃物業及租賃物業經營所必需或適當的許可或授權所產生的一切費用。最初的條款範圍從14至16好幾年了。

於二零二三年首季，本公司訂立分租協議三與第三方運營商進行獨立的熟練護理操作，初始租賃期限為18好幾年了。


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截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
2024202320242023
旗幟(1)
$3,824 $3,742 $7,644 $7,484 
其他第三方(2)
1,887 1,502 3,754 2,683 
共計$5,711 $5,244 $11,398 $10,167 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税314及$632在截至2024年6月30日的三個月和六個月內325及$650截至2023年6月30日的三個月和六個月。
(2)其他第三方包括與公司轉租給第三方相關的租金收入$1,089及$2,169截至2024年6月30日的三個月和六個月，以及美元1,063 和 $1,771截至2023年6月30日的三個月和六個月。
截至2024年6月30日，所有第三方租賃的未來年度租金收入如下：
年
量(1)
2024年(剩餘部分)
$10,844 
202521,427 
202621,216 
202721,216 
202821,216 
202921,216 
此後109,635 
共計$226,770 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2024年6月30日的現有租約的變動租金收入。
18. 固定繳款計劃

公司有401(K)固定繳費計劃(401(K)計劃)，根據該計劃，符合條件的員工最高可供款至90他們的年度基本收入的百分比，受適用的年度國內收入法規限制。此外，401(K)計劃規定了公司可自由支配的匹配繳款(如401(K)計劃所定義)。

公司有一個非限定遞延薪酬計劃(DCP)，根據該計劃，某些本來沒有資格參加公司401(K)計劃的高薪員工可以推遲收到一部分基本薪酬，對於某些員工來説，最高可推遲到。100他們合格獎金的%。此外，DCP允許將員工延期付款存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供資金。該公司支付了相關的行政成本，在截至2024年6月30日和2023年6月30日的三個月和六個月期間，這些成本並不顯著。

截至2024年6月30日和2023年12月31日，公司應計美元55,041及$49,201分別作為其他長期負債的長期遞延補償計入綜合資產負債表。合同的現金退還價值是以投資基金為基礎的，這些投資基金與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相仿。請參閲附註5，公允價值計量有關基金的更多信息，請訪問。
在截至2024年6月30日的三個月和六個月內，公司錄得與其應課税品價值相關的收益$527及$2,921分別計入其他收入，並記錄抵銷費用#美元628及$3,116，在服務費用和一般及行政費用之間分配。

截至2023年6月30日止三個月及六個月，本公司錄得與其應課税品應課税品有關的收益$1,250及$2,489分別計入其他收入，並記錄抵銷費用#美元1,332及$2,612分別在服務費用和一般及行政費用之間分配。
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19. 自保責任

對於每個索賠的基本金額以下的一般和專業責任索賠(自保保留額)，公司提供部分自保，超過此限額的一次性合計可扣除金額。超過這些金額的損失通過第三方保單投保，保險範圍為公司每個索賠、每個地點和總體的承保限額。該公司在加州的獨立子公司的綜合自保保留額為$750每項索賠，另加一筆一次性免賠額$1,500。對於不在加利福尼亞州的獨立子公司，自我保險索賠為#美元。650每次索賠，另加一筆一次性費用，免賠額為$1,400。對於所有獨立子公司，除位於科羅拉多州的子公司外，超過這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術，加上$10,000一攬子總量限制，並在州法律要求的情況下增加州特定總量。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每項業務，這與上述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般及專業負債及工傷賠償負債的大部分自保保留限額及可扣除限額，大部分是透過附屬專屬自保保險公司自行投保，而附屬附屬公司的相關資產及負債則包括在隨附的簡明綜合資產負債表內。專屬自保保險子公司作為保險提供者受到某些法律要求的約束。
該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。按未貼現基礎計算的應計一般負債和專業失職負債，扣除預期保險賠償後的淨額為#美元123,278及$105,729分別截至2024年6月30日和2023年12月31日。
該公司的獨立子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，該公司購買了個人特定超額保險，承保個人索賠超過$625每次發生的事件。在德克薩斯州，獨立子公司選擇了非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保金額超過#美元的個人索賠。750每次發生的事件。該公司在所有其他州的獨立子公司，除華盛頓州外，都在一項對損失敏感的計劃下，該計劃為超過美元的個人索賠提供保險350每次發生的事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，已經購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過#美元。500每次發生的事件。對於所有的自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。應計工傷賠償負債以未貼現的方式記錄在所附的簡明綜合資產負債表中，併為#美元。31,585及$29,454分別截至2024年6月30日和2023年12月31日。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和相應負債。15,626及$15,913分別截至2024年6月30日和2023年12月31日，以便在毛額的基礎上列報醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見附註12，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。5252024財年每名參保人員。截至2024年6月30日和2023年12月31日，本公司在這些計劃下的應計負債為美元，該等計劃的未貼現基礎記錄在隨附的簡明綜合資產負債表中。14,702及$14,814，分別為。
本公司相信，中期財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務可能產生的負債作出足夠撥備。
 
 

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20. 承付款和或有事項
彌償 —本公司不時訂立某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據該租約，本公司可能需要就轉讓後的環境義務或其他債務以及因本公司使用適用的房產而產生的其他索賠向物業所有人或以前的設施經營者進行賠償；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，本公司同意就轉讓給本公司獨立子公司後的運營和/或其運營所產生的某些負債向過去的設施經營者進行賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，本公司可能需要就各種索賠和負債向貸款人進行賠償。及(Iv)與本公司高級職員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該等協議，本公司可能須根據此等人士與本公司關係的性質，向其作出賠償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所列期間的任何期間，公司的綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。
關於2019年的分拆，某些業主要求，作為對交易的同意的交換，公司的租賃擔保在交易完成後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給公司帶來大量額外的債務和義務。
訴訟和監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。
本公司及其獨立附屬公司是各種法律訴訟及行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括本公司獨立附屬公司向病人提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。例如，在亞利桑那州為期四周的醫療過失審判中，陪審團於2023年11月下旬做出了對該公司的一家獨立子公司不利的裁決。該公司正在對陪審團的裁決提出上訴。該公司過去曾對類似的決定提出上訴，在某些情況下，還收到了有利於自己的決定。雖然公司打算積極抗辯這些索賠和一般類型的索賠和案件，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。此外，在公司擁有或曾經擁有獨立子公司的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟產生的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證公司或其獨立子公司不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判決的懲罰性賠償負責。
熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，本公司及其獨立子公司在正常業務過程中持續受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，如果發現違規行為，可能會導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀的救濟，以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其計劃。本公司認為，政府已經並將繼續增加對急症後提供者的調查，特別是在Medicare/Medicaid虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。民事法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對公司的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。此外，這樣的訴訟和/或調查可能會分散企業的注意力。
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例如，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司及其獨立附屬公司收到眾議院專責小組委員會的文件及資料要求。本公司及其獨立子公司對此詢問進行了合作。在2022年7月及之後，本公司及其獨立子公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。本公司及其獨立附屬公司對這些要求作出迴應，並與眾議院專責小組委員會就其調查進行合作。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會就其分配的職責所採取的最後正式行動。
也，公司代表其獨立子公司收到了一份民事調查需求(CID)從美國司法部(DoJ)2024年1月，這表明美國司法部正在調查該公司，以確定它是否導致向Medicare和Texas Medicaid提交了關於不必要的服務或與現有報銷要求不一致的索賠。CID的有效期為2016年1月1日萬億。就是現在。作為一般事項，公司的獨立子公司維持政策和程序，以促進遵守所有適用的醫療保險和醫療補助要求，包括但不限於與提出所提供服務的報銷索賠有關的要求。該公司正在全力配合美國司法部對CID的迴應。然而，公司無法預測調查結果或其對合並財務報表的潛在影響。
除了上述潛在的訴訟和索賠外，公司及其獨立子公司還可能面臨FCA和類似州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。此外，根據《反欺詐法》的準條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵，奎的訴訟變得更加頻繁。
例如，2018年5月31日，本公司代表其獨立子公司收到美國司法部的CID，稱其正在調查，以確定與本公司某些獨立子公司與擔任或曾擔任醫療董事的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》(FCA)和/或《反回扣法規》(AKS)。該公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供資料的要求。2020年4月，該公司被告知，美國司法部拒絕幹預隨後提起的與本次調查主題有關的任何行動。儘管美國司法部基於其之前發佈的刑事調查局的標的物決定拒絕參與訴訟，但涉案的魁北克告密者在2020年12月繼續提起訴訟。從那時起到2023年12月，儘管公司在早期預審動議中取得了成功，但公司繼續產生法律辯護費用和費用，包括作為2023年第四季度證據開示的一部分的鉅額費用。2024年1月初，本公司與當事人進行調解，並於2024年1月19日，雙方同意以美元了結民事案件48,000，有待美國司法部和其他相關政府實體的審查。和解協議不包括本公司或其獨立子公司的承認，本公司堅持認為，它已經並繼續遵守所有適用的州和聯邦法規(包括但不限於FCA和AKS)。和解文件正在最後敲定，在支付和解資金後，奎·的申訴將被駁回，此事將得到解決。
除了FCA，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《赤字削減法案》激勵各州仿照《反欺詐法》制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及基於其獨立子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
根據2009年《欺詐執法和追回法案》（FERA），醫療保健提供者因明知扣留政府多付款項而面臨嚴厲處罰，即使不涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可能對故意且不當地避免或減少向政府支付金錢或財產的義務負責。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，只要該行為或聲明故意不當，只要該行為或聲明在沒有任何平權欺詐行為或聲明的情況下就可能發生FCA違規行為。此外，FERA還擴大了對舉報人打擊報復的保護範圍，不僅包括對員工的保護，還包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，免受舉報報復。
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醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，公司的獨立子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司及其行業內的其他公司提起訴訟。本公司及其獨立子公司一直受到並正在參與集體訴訟，這些訴訟指控(單獨或合併)違反州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間以及相關訴訟原因。本公司認為，這些行動的最終解決方案不會對本公司的業務、現金流、財務狀況或經營結果產生持續的重大不利影響。
公司及其獨立子公司還受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的要求提供信息和進行調查。本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，而本公司及其獨立子公司被指控對聯邦醫療保險法規、FCA或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或同意達成和解，或者如果本公司或其獨立子公司被指控或被發現基於一般或專業疏忽或工資和工時違規的理論而負有責任，則公司的業務、財務狀況以及運營和現金流的結果可能受到重大和不利的影響，其股票價格可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付大筆款項以了結任何指稱的違規行為，亦可能包括本公司或其獨立附屬公司根據公司誠信協議及/或其他有關安排承擔特定程序及財務責任。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。
醫療保險收入補償 —本公司的獨立子公司將接受與醫療保險服務的提供、賬單和因恢復審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能導致的多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育(TPE)計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了TPE計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。截至2024年6月30日至本報告提交日期，11本公司的獨立子公司已安排或正在進行審查。
2023年6月，CMS宣佈了一項新的全國性審計，即“SNF5索賠調查和教育審查”，在該審計中，聯邦醫療保險行政承包商(MACs)將進行審查五來自每個SNF的索賠以檢查合規性。在實施這項SNF5索賠調查和教育審查時，CMS承認，從2021年到2022年觀察到的不正當付款的增加可能是因為SNF對如何在2019年10月1日之後適當地為服務索賠開具賬單的“誤解”。所有沒有接受TPE審查或最近沒有通過TPE審查的設施都將接受全國範圍的審查。對於每個SNF，Mac將只完成一輪調查和教育，而不是通常在TPE中發生的三輪。此外，CMS對每個SNF的培訓將是個性化的，並基於觀察到的索賠審查錯誤，並在逐個索賠的基礎上向SNF解釋拒絕的理由。該計劃僅適用於2019年10月1日之後提交的索賠，並將排除包含新冠肺炎診斷的索賠。
濃度
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收回性取決於某些政府計劃的資金可用性，主要是聯邦醫療保險和醫療補助計劃。這些應收賬款是本公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款被證明無法收回的可能性計提適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。
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公司來自Medicare和Medicaid付款人計劃的應收賬款佔53.0%和53.4分別佔截至2024年6月30日和2023年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔71.2%和71.4分別佔公司截至2024年6月30日的三個月和六個月收入的百分比，以及73.1%和73.2截至2023年6月30日止三個月及六個月分別為%。
21. 普通股回購計劃
2024年5月16日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2024年9月1日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股份回購計劃並不要求公司購買任何特定數量的股份。
2023年8月29日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2023年9月1日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股份回購計劃並不要求公司購買任何特定數量的股份。《公司》做到了不在截至2024年6月30日的六個月內，根據本股票回購計劃購買任何股份。

第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
以下討論應與簡明合併財務報表和附註一併閲讀，這些報表和附註在本季度報告10-Q表的其他部分。我們敦促您仔細審閲和考慮我們在本季度報告和我們提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的其他報告中所披露的各種信息，包括我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的截至2023年12月31日的10-K表格年度報告(年度報告)，其中更詳細地討論了我們的業務和相關風險，以及我們可能會不時提交的後續10-Q表格和8-K表格報告，以獲取更多信息。本季度報告10-Q表格第II部分第1A項中的“風險因素”一節以及我們在提交給美國證券交易委員會的其他文件中的類似討論，也描述了一些可能影響我們的業務、財務狀況、運營結果和/或流動性的重要風險因素。在決定購買、持有或出售我們的普通股之前，除了本季度報告中以及我們提交給美國證券交易委員會的其他文件中的其他信息外，您還應該仔細考慮這些風險。
這份Form 10-Q季度報告包含1995年《私人證券訴訟改革法》所指的“前瞻性陳述”，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定因素和假設的影響。由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，其中一些因素列在本季度報告10-Q表第II部分第1A項中的“風險因素”一節中。這些前瞻性陳述僅代表截至本季度報告10-Q表格的日期，是基於我們目前對我們的行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述，除非法律另有要求。
在本次管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析中，“少尉”、“公司”、“我們”、“我們”和“我們”是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們的所有附屬業務、服務中心、我們全資擁有的專屬自保保險子公司和我們自保房地產投資信託基金(REIT)標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。在這份Form 10-Q季度報告中使用“Ensign”、“Company”、“We”、“We”、“Our”以及類似的措辭，並不意味着我們的任何附屬業務、服務中心、專屬自保子公司或標準承運人由同一實體運營。本管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析應與本季度報告中包括的綜合財務報表和相關注釋一起閲讀。

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概述
我們是一家跨急性後護理連續體系的衞生保健服務提供商。我們從事位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、田納西州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的熟練護理、老年生活和其他醫療保健相關物業和附屬業務的運營、所有權、收購、開發和租賃。我們的每個獨立子公司都致力於成為其服務社區的首選運營機構，提供廣泛的服務。截至2024年6月30日，我們通過312個技能護理和老年生活設施提供技能護理、長期急性護理、老年生活和康復護理服務。我們的房地產投資組合包括120個自有房地產，其中包括90個 由我們運營和管理的設施，30個租賃給第三方運營商和服務中心位置的運營。在30家第三方運營機構中，有一家高級生活運營機構與我們擁有和運營的一家熟練護理運營機構位於同一房產上。
下表彙總了截至2024年6月30日我們的獨立子公司和運營熟練護理牀位以及按所有權狀態劃分的高級生活單元：
擁有和運營租賃(帶購買選項)租賃(不含購買選項)已運營設施合計
設施數量90 12 210 312 
佔總數的百分比28.8 %3.8 %67.4 %100.0 %
操作熟練的護理牀位8,585 1,265 21,963 31,813 
佔總數的百分比27.0 %4.0 %69.0 %100.0 %
老年人居住單元2,009 178 1,140 3,327 
佔總數的百分比60.4 %5.4 %34.2 %100.0 %
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，包括Ensign Services，Inc.和Cornet Limited，Inc.，統稱為服務中心，為其他獨立子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還擁有一家全資自保保險子公司，為我們的獨立子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險，我們的自保房地產信託擁有和運營我們的房地產投資組合。我們的自保房地產投資信託基金標準持有者擁有並管理我們的房地產業務。本季度報告中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及“我們”、“我們”、“我們”和類似術語的使用，並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。
最近的活動
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績有力地表明，我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。我們對我們的文化和運營基礎的奉獻繼續帶來強勁的結果。參考經營成果以供進一步討論。
運營擴展 — 在截至2024年6月30日的六個月內，我們通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合，增加了13個獨立的熟練護理操作和兩個校園操作。在這些新增項目中，標準持有者收購了七所有業務都租回給我們的獨立子公司。 這些新業務共增加了1,369張操作熟練護理牀位和202個操作高級生活單元，將由我們的獨立子公司運營。我們還投資了新的輔助服務，以補充我們現有的業務。
普通股回購計劃 — 2024年5月16日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2024年9月1日開始。
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擴展到一個新的國家 — 2024年，我們將業務擴展到田納西州，增加了三個獨立的熟練護理操作。這些擴張是我們戰略願景的一部分，目的是進一步加強我們在現有和新的有吸引力的市場上日益增長的國家存在。
設施信息

下表按類型列出了我們運營和擁有的設施的位置，以及截至2024年6月30日運營和擁有的設施中的牀位和單元數量：
TX鈣AZUT公司瓦ID號SCNeIAKS內華達州無線
TN
總
運營設施數量
熟練的護理操作
78 67 31 20 22 15 11 9 4 5 2 3 2 3 272 
高級生活運營1 — 1 2 5 1 — — 1 — — — — — 11 
校園(1)
5 3 6 1 1 — 1 — 2 2 8 — — — 29 
擁有和運營的設施數量
熟練的護理物業
18 10 10 9 5 4 5 5 1 1 1 — 2 — 71 
高級生活社區1 — — — 3 — — — 1 — — — — — 5 
校園(1)
3 1 5 — — — — — — — 5 — — — 14 
運營牀位/單位數量
操作熟練的護理牀位10,074 6,666 4,633 2,071 2,359 1,378 1,002 1,126 413 450 709 483 100 349 31,813 
老年人居住單元604 197 898 163 723 98 21 — 341 31 251 — — — 3,327 
擁有和運營的牀位/單位數量
擁有熟練的護理牀位
2,377 1,185 1,694 764 467 391 470 544 88 82 423 — 100— 8,585 
擁有高級生活單元538 42 501 — 459 — — — 302 — 167 — — — 2,009 
出租給第三方的房地產(2)
熟練的護理和高級居住物業6 2 1 — — 1 — — — — — 1 19— 30 
(1)校園是指同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。
(2)不包括三個分租給加利福尼亞州的第三方。
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務業績的關鍵業績指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或比率產生的，不包括收入確認標準下的可變對價估計，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606。這些指標及其定義包括以下內容：
技術服務
•常規收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同而異。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括聯邦醫療保險B部分治療服務，不包括在常規收入定義中。
•熟練的收入— 熟練護理機構中的患者在Medicare、管理的醫療保健、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常高視力的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性護理以外的付款人報銷。技能收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
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•熟練的組合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式護理或其他技術患者在技術護理設施接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在該給定期間的實際病人天數。這些費率不包括額外的州救濟資金，其中包括美國救援計劃法案(ARPA)、家庭第一冠狀病毒應對法案(FFCRA)和其他州特定的救濟計劃。
•入住率(手術牀位)—在測量期間佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔設施中可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或運營的熟練護理設施的總數以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合—像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高視力患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理常規總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
熟練的組合：2024202320242023
日數29.9 %30.8 %30.4 %31.5 %
收入48.2 %50.7 %49.0 %51.7 %
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為在任何測算期內的實際患者天數(一個患者日等於一名患者佔用一天的牀位)與測算期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理設施中實際運行和可供使用的牀位數量可能少於官方許可的牀位總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或為改善設施中的服務提供和/或運營效率而計算的其他理想用途。在某些情況下，為了居民的舒適度，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合聯邦醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們認為，根據手術牀位報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體佔用率統計數據：
截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
技術服務佔有率：2024202320242023
期末手術牀位31,813 29,919 31,813 29,919 
可用患者天數2,869,623 2,722,599 5,684,342 5,350,130 
實際病人天數2,299,068 2,124,862 4,554,599 4,172,567 
入住率(以手術牀位為基準)80.1 %78.0 %80.1 %78.0 %
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由我們通過自保REIT擁有的精選物業組成，租賃給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的獨立子公司和第三方運營商。
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我們還報告了“所有其他”類別，其中包括高級生活業務、移動診斷、運輸、其他房地產和其他輔助業務的經營業績。該等業務單獨或總體而言均不重大，因此不構成可報告分部。我們的首席執行官（即我們的首席運營決策者）負責審查運營部門層面的財務信息。

收入來源
下表列出了我們技術服務部門和“所有其他”類別產生的付款人來源的總服務收入以及佔所示期間總收入的百分比（以千美元計）：
 截至6月30日的三個月，
技能服務
所有其他(4)
服務總收入
202420232024202320242023
醫療補助(1)
$403,127 $352,380 $8,633 $7,401 $411,760 $359,781 
醫療保險258,869 248,081 — — 258,869 248,081 
醫療熟練62,969 62,015 — — 62,969 62,015 
小計724,965 662,476 8,633 7,401 733,598 669,877 
管理式醫療191,022 161,101 — — 191,022 161,101 
私營和其他(3)
75,298 60,623 30,656 24,500 105,954 85,123 
服務總收入 $991,285 $884,200 $39,289 $31,901 $1,030,574 $916,101 
 截至6月30日的三個月，
技能服務
所有其他(4)
服務總收入
202420232024202320242023
醫療補助(1)(2)
40.7 %39.9 %22.0 %23.2 %40.0 %39.3 %
醫療保險26.1 28.1 — — 25.1 27.1 
醫療熟練6.3 7.0 — — 6.1 6.7 
小計73.1 75.0 22.0 23.2 71.2 73.1 
管理式醫療19.3 18.2 — — 18.5 17.6 
私營和其他(3)
7.6 6.8 78.0 76.8 10.3 9.3 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營的收入。
(2)醫療補助付款人包括截至2023年6月30日的三個月內與國家救濟資金相關的收入。
(3)我們“所有其他”類別中的私人和其他包括老年生活業務的收入以及我們其他輔助業務產生的所有收入。
(4)所有其他均包含公司間沖銷。
 截至6月30日的六個月，
技術服務
所有其他(4)
服務總收入
202420232024202320242023
醫療補助(1)
$785,245 $685,825 $16,678 $14,220 $801,923 $700,045 
醫療保險524,452 495,804 — — 524,452 495,804 
醫療熟練126,278 119,942 — — 126,278 119,942 
小計1,435,975 1,301,571 16,678 14,220 1,452,653 1,315,791 
管理式醫療379,126 317,764 — — 379,126 317,764 
私營和其他(3)
145,786 115,788 57,494 48,676 203,280 164,464 
服務總收入$1,960,887 $1,735,123 $74,172 $62,896 $2,035,059 $1,798,019 
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 截至6月30日的六個月，
技術服務
所有其他(4)
服務總收入
202420232024202320242023
醫療補助(1)(2)
40.0 %39.5 %22.5 %22.6 %39.4 %38.9 %
醫療保險26.7 28.6 — — 25.8 27.6 
醫療熟練6.5 6.9 — — 6.2 6.7 
小計73.2 75.0 22.5 22.6 71.4 73.2 
管理式醫療19.3 18.3 — — 18.6 17.7 
私營和其他(3)
7.5 6.7 77.5 77.4 10.0 9.1 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活運營的收入。
(2)醫療補助付款人包括與年期間國家救濟資金相關的收入 截至2023年6月30日的六個月.
(3)我們“所有其他”類別中的私人和其他包括老年生活業務的收入以及我們其他輔助業務產生的所有收入。
(4)所有其他均包含公司間沖銷。

技術服務 — 在我們熟練的護理業務中，我們從醫療補助、私人支付、管理式護理和醫療保險支付者中產生收入。我們相信，我們的技術組合，我們將其定義為醫療保險、管理式護理和其他技術患者在我們的技術護理業務中接受服務的天數除以患者在我們的技術護理業務中接受服務的總天數，來自所有付款人來源（老年生活服務天數減少）在任何特定時期內，是我們成功吸引高急症患者的重要指標，因為它代表了我們獲得醫療保險、管理式護理和其他熟練支付者報銷的患者百分比，我們為他們獲得更高的報銷率。

我們參與了各州的補充付款計劃和質量改進計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助付款。我們的一些獨立子公司已經與不同的醫院區達成交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每個受影響的獨立子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復先前的許可證狀態。
旗手 — 我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2024年6月30日，我們在標準持有者手中的房地產投資組合由115個房地產組成。在這些物業中，86個租給了我們的獨立子公司，30個租給了由第三方運營商全資擁有和管理的設施。在這30家診所中，有一家老年生活診所與一家獨立子公司運營的熟練護理診所位於同一房產上。於截至2024年6月30日止三個月及六個月內，我們分別產生2,340美元萬及4,560美元萬租金收入，其中1,920美元萬及3,720美元萬分別來自我們的獨立附屬公司，因此在合併中被剔除。
其他 — 在我們的老年生活業務中，我們主要從私人薪酬來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在某些其他輔助業務中持有多數成員權益。這些服務的支付方式各不相同，並根據提供的服務而定。付款是根據無法獲得適當的賬單文件或付款人可接受的授權以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。
關鍵會計估計
本報告所包括的中期財務報表是根據美國公認會計原則(美國公認會計原則)編制的。編制這些財務報表需要管理層作出判斷、估計和假設，這些判斷、估計和假設會影響資產、負債、現金流量、收入和費用的報告金額，以及或有資產和負債的相關披露。
見項目7、管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析，在我們的年度報告中，以進一步討論關鍵會計估計。自2023年12月31日以來，我們用於制定估計的關鍵會計政策沒有實質性變化。
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行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對後急性和保管期醫療服務日益增長的需求。該行業近年來發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加了醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其工作人員要求和相關成本往往顯著低於急性護理醫院和其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多地方和地區提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2020年初發布的人口普查預測，2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從15%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•基於價值的護理與報銷改革—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他支付者普遍從按服務收費(FFS)的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷方式來改變醫療服務的提供方式，以反映和支持對公平、按價值付費和有效提供以人為中心的醫療服務的關注。政府和商業第三方付款人已經開發和實施了增加問責制和提供財政激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量護理的補償模式和示範。特別注重增加護理關係中的受益者人數，對護理質量和總費用負責，改進護理協調，減少人口一級的不平等現象，支持護理創新，以縮小護理差距和增加機會。為實現這些目標而設計的最突出的基於價值的模型包括責任護理模型(例如，MSSP ACOS、ACO REACH)和特定疾病和基於疾病的模型(例如，BPCI Advanced、GUIDE模型、CJR)。這些模式與州和社區、法定和健康計劃模式一起，旨在協調不同支付者和護理環境，利用有效的臨牀工具、注重結果的支付方法和利益相關者主導的政策制定。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善重新分配供應商報銷的一部分。這些報銷方法和類似的計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多業務已經參與了基於價值的倡議和模式。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，我們處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性發作的行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理保險作為規劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，由於社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他方式來照顧他們。
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我們的業務受到入住率和視力季節性波動的影響，在比較日曆年的夏季和冬季月份時，這一點最為突出。
政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的收入、成本和業務運營產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立子公司受聯邦、州和當地法律的約束，這些法律涉及許可證、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，這些子公司還受到聯邦和州法律的約束，這些法律管轄着賬單和報銷、與供應商的關係、與醫生的業務關係以及對醫護人員的工作場所保護。此類法律包括(但不限於)反回扣法規(AKS)、聯邦虛假索賠法案(FCA)、斯塔克法和州企業醫療實踐法規。
政府和其他機構定期檢查我們的獨立子公司，以核實是否繼續遵守適用的法規和標準。這些手術必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者協議以及適用的參與條件。只有當監管機構的檢查顯示這些業務基本上符合適用的州和聯邦要求時，這些業務才能參與這些第三方支付項目。在正常業務過程中，聯邦或州監管當局可以向運營部門發出通知，指控某些監管做法存在缺陷，可能需要採取糾正措施來恢復和維護合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會施加其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時准入和/或支付禁令、失去作為Medicare或Medicaid計劃提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自HHS、監察長辦公室(OIG)、州醫療補助機構、州總檢察長、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對調查、調查和審計的迴應，聯邦和州機構繼續以監管缺陷和其他監管處罰為依據，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款範圍，這些處罰可以追溯到調查員探視之前的事件，以及聯邦醫療保險和醫療補助支付禁令，以及這些項目的終止，這些可能是暫時的，也可能是永久的。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
擬議、預期和最近發佈的規則制定和行政行動
聯邦政府通過CMS規則制定、總統行政行動或國會立法，以及州和地方政府最近發佈了以下擬議的規則制定或行政行動，可能會對我們的獨立熟練護理設施(SNF)或輔助生活設施(ALF)產生影響：
拜登-哈里斯政府的養老院護理優先事項 —拜登-哈里斯政府正在尋求圍繞補償、人員配備水平、護理標準、提高透明度和所有權公開披露進行改革，並加強民事補救措施，作為對不符合CMS標準的設施的執行手段。基於這些指令的擬議規則已於2023年公佈，包括下文強調的規則，觀察家預計今年和未來將發佈更多規則。SNF PPS 2025財年擬議規則還包括建議CMS對參加Medicare的SNF中持續或持續的缺陷擁有更大的制裁權力。如果CMS在通知和評論後採納這項提議，這些增加的制裁權力將最早在2025年聯邦財政年度生效，從2024年底開始。最終規則將在法律規定的通知和意見期限後公佈這些擬議規則。

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所有權透明度最終規則— 2023年11月15日，CMS發佈了最終規則，要求SNF公開披露有關其所有權和管理關係的某些額外信息。最後的規則要求披露包括以下任何個人或法人的身份：(1)對設施或設施的任何部分行使財務、運營或管理控制，或向設施提供服務，包括其政策和程序或現金管理服務；(2)將房地產租賃或轉租給設施，或擁有房地產總價值的5%或更多；(3)提供任何管理或行政服務(或就此提供諮詢)，或向SNF提供會計或金融服務。該規則還擴大了所有權和控制權披露，包括設施管理機構的每一名成員、擔任高級管理人員、董事、成員、合夥人或管理僱員的個人或實體的信息，以及不是自然人的任何其他可撤銷方的組織結構的全面細目，以及他們與設施的關係的描述。

某些州已經通過了法律，反映了它們對所有權透明度的擔憂。例如，2023年7月，愛荷華州通過了法律，要求披露以前發放許可證時不需要的所有權信息，以提高透明度。此外，2024年3月，加州衞生與公眾服務局加州衞生保健獲取和信息部發布了批准監管行動的通知，制定了政策和程序，實施加州許可的SNF的財務和所有權透明度要求，這是2021年通過的加州法律所要求的。

聯邦立法-2023年3月9日，居家和社區服務 為擴大對母嬰傳播系統的獲取和提供資源，頒佈了《獲取法案》(Access Act)。《獲取法》確保向向60歲以上的成年人或殘疾人提供直接家庭和社區護理的個人提供醫療補助資金。該法案還為培訓這些直接護理提供者提供了財政資源，這些提供者的目的是向老年人或殘疾人提供服務，從宣傳和社區融合到交通運輸，以及從洗澡和洗衣到做飯和家政等日常援助任務。截至提交申請之日，自《HCBS訪問法》提出並提交眾議院委員會以來，尚未對該法案採取任何進一步行動。
2023年10月24日，出臺了《HCBS救濟法》，向各州提供額外資金，以穩定其HCBS服務交付網絡，招聘和留住HCBS直接護理人員，並滿足有資格獲得醫療補助家庭和社區服務的人的長期服務和支持需求。根據HCBS救濟法，對於在2024財年至2025財年期間提供的某些經批准的家庭和社區服務，各州將獲得醫療補助項下適用的聯邦醫療援助百分比(FMAP)臨時增加10%。為了有資格獲得提高的費率，一個國家必須承諾採取旨在改善服務提供的舉措。這包括為家庭保健助理提供額外的好處，並幫助個人從護理設施過渡到他們的家。截至本文件提交之日，自《HCBS救濟法》提出並提交參議院財政委員會以來，尚未對該法案採取任何行動。
州立法-我們的獨立子公司所在的許多州已經引入或通過了立法，這些立法將制定或改變與我們的商業和行業相關的法律和法規。
過去，加利福尼亞州曾討論發佈關於直接醫療支出要求的擬議法規，這可能會影響我們的業務和在該州運營的SNF。這些提案包括要求經CMS認證的醫療機構(包括SNF)向加利福尼亞州報告所有年收入，並證明所有非聯邦醫療保險收入中的一定比例應用於與患者相關的直接服務，包括人員和運營成本。
2023年10月13日，加州州長簽署了一項影響醫護人員最低工資的法案，使之成為法律。自2024年6月1日起，該法律提高了加州醫療保健僱員的最低工資，併為那些被認為是豁免醫療保健僱員的人設定了一個新的工資門檻。該法案只有在患者護理最低支出要求法案也獲得通過的情況下才能對SNF生效。我們預計未來將提出最低支出法案。
2024年4月24日，加利福尼亞州醫療保健獲取和信息部(HCAI)宣佈，醫療保健負擔能力辦公室委員會批准了全州醫療支出3%的目標，這意味着全州醫療支出水平的長期削減。支出目標將隨着時間的推移分階段實施，2025年和2026年的支出目標最初為3.5%，2027年和2028年的目標將降至3.2%，2029年及以後最終達到3%。

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最終規則2024財年熟練護理機構預期支付系統(SNF PPS) —2023年7月31日，CMS發佈了其最終規則，更新了SNF PPS 2024財年的Medicare支付率(SNF PPS 2024財年最終規則)。SNF PPS 2024財年最終規則修改了SNF質量報告程序(QRP)和基於價值的採購(VBP)程序。SNF PPS 2024財年最終規則最終確定了從2023年10月1日開始的2024財年需要支付的費率。
SNF PPS FY 2024財年最終規則將聯邦醫療保險支付率總市場淨籃子增加4.0%。這一增長包括6.4%的市場籃子淨更新至3.0%的支付率，加上3.6%的市場籃子預測誤差調整，減去0.2%的生產率調整，以及由於患者驅動的支付模式(PDPM)平價調整重新校準的第二階段，2024財年SNF PPS利率負2.3%。這些變化的淨影響是，在2024財年，支付給SNF的款項總體增加了4.0%。這一最終規則還更新了SNF 2024財年及未來幾年的QRP，包括採用了兩項新的質量報告措施，修改了一項措施，取消了三項措施，導致公開報告了四項QRP措施。此外，SNF PPS FY 2024財年最終規則對SNF VBP計劃進行了更改。具體地説，這一最終規則採用了四個新的衡量標準：護理人員流動率衡量標準、出院功能評分衡量標準、每1000個住院日的長期住院率衡量標準以及經歷一次或多次重大傷害(長期逗留)的居民百分比；從2028財年開始，現有的30天全原因再入院措施(SNFRM)被SNF取代，其中包括潛在可預防再入院(SNF WS PPR)措施。
SNF PPS 2024財年最終規則從2026財年開始，為SNF VBP計劃採用了護理人員流失率(NST)衡量標準。這是一項結構性措施，已收集並在護理比較中公開報告，該措施使用護理人員流動率評估SNF內人員配備的穩定性。NST措施使用來自CMS的基於工資的日記(PBJ)系統的設施報告的電子數據來計算護理人員的年度流失率，包括RN、LPN和護士助理。設施將於2024財年開始報告這一措施，支付效果從2026財年開始。
NST衡量標準着眼於連續六個季度的數據。它從基線季度和績效期間的前兩個季度開始，以確定符合條件的員工。然後，它使用接下來的四個季度來計算以人員流動率結束的就業週期的數量。最後，對第六季度的數據進行驗證，以確定從第五季度最後60天開始用於衡量的工作天數的差距。然後，通過將符合條件的員工總數與指定期間的60天工作間隔進行比較來計算衡量分數。

擬議的規則2025財年熟練護理機構預期支付系統(SNF PPS)-2024年3月28日，CMS發佈了2025財年SNF PPS的擬議規則，如果獲得批准，將導致在擬議的SNF市場籃子2.8%的基礎上增加4.1%，外加1.7%的市場籃子預測誤差調整，以及負0.4%的生產率調整。這一增加不包括某些瑞士信貸基金的淨減額；這些調整估計在2025年財政年度總計為19650美元萬。CMS還計劃將SNF市場籃子基年從2018年基年修訂為當前的2022基年，並基於2025財年市場籃子增加係數更新SNF PPS下使用的支付率，該係數通過生產率調整和預測誤差修正進行調整。在這一擬議規則範圍內，CMS還建議使用基於核心的統計領域(CBSA)更新SNF PPS工資指數，以更準確地反映區域工資成本。
擬議的規則還包括顯著增強其在養老院的執行能力，旨在加強護理的安全和質量。擬議的規則旨在擴大CMS徵收經濟處罰的能力，以確保對違反健康和安全的行為進行持續補救，從而激勵設施迅速遵守CMS法規。擬議的規則旨在取消對個別違規行為的按實例處罰(PI)或對持續違規限制的按日處罰(PD)的限制，允許更靈活地施加PD和PI處罰，不會超過法定的每日限制。這一變化旨在為CMS提供更有效地處理違規行為的增強工具，並反映對居民健康和安全的嚴重影響。CMS就這一擬議的靈活性徵求公眾反饋，以在養老院和SNF中執行其標準，評議期於2024年5月28日結束。CMS收到的公眾意見中，有一半以上涉及擬議規則擴大可對不遵守規定的SNF進行評估的經濟處罰。
CMS最低人員配備標準最終規則— 2024年4月22日，CMS發佈了其最終規則，確立了熟練護理機構的最低人員配備標準(人員配備規則)。《人員編制細則》包含三項主要人員配置要求，並規定在《人員編制細則》公佈後的未來幾年內分階段實施。


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從人員編制規則發佈之日起90天生效的初始階段，即2024年8月8日，需要設施自我評估，這將加強所有SNF必須每年進行的當前評估，並根據需要進行記錄。工作人員編制規則對加強自我評估的要求如下：1)設施在規劃住院護理時必須使用循證方法，包括適應行為健康需求；2)設施使用其自我評估來評估每個居民的具體需求，並根據常住人口的變化進行調整；3)設施包括工作人員的投入，包括領導、管理、護士人員和向居民提供其他服務的其他直接護理提供者；4)該設施的人員配備計劃以符合總裁2023年4月關於增加獲得高質量護理和支持照顧者的行政命令的方式最大限度地招聘和留住工作人員。

第二階段在人員編制規則公佈後兩年內生效，即2026年5月針對非農村機構，要求所有SNF都有一名註冊護士(RN)，每週七天、每天24小時在現場提供直接住院護理(24/7)。該規則規定，行政護士可以滿足這一要求，前提是護士可以提供直接住院護理。除了24/7 RN，人員配備規則還要求設施為居民提供每人每天至少3.48小時的直接護理。

第三階段在人員編制規則公佈後三年內生效，即2027年5月針對非農村設施，要求HPRD通過提供0.55 HPRD的註冊護士、提供2.45 HPRD的護士助理(NAS)以及最終0.48 HPRD的RN、執業護士(LPN)、執業職業護士(LVNs)或NAS的任意組合來滿足HPRD。

《人員編制規則》最終確定了HPRD要求的艱苦條件豁免。如果設施所在地區的RN、NA或總護理人員供應不足以滿足該地區的需求，則該設施有資格獲得臨時困難豁免，不受新的最低人員配置比例和24/7 RN現場人員要求(仍必須滿足自我評估標準)的限制。這一豁免是基於護理勞動力的提供者與人口的比率，該比率必須至少比CMS計算的全國平均水平低20%。此外，《人員編制規則》規定，第二階段和第三階段農村設施的最後期限可延長一年。

人員編制規則還提高了醫療補助支付用於設施服務的透明度，稱為醫療補助機構支付透明度報告規定(MIPTR)。《人員編制規則》中的MIPTR條款要求各國向CMS報告用於直接護理人員和支助人員的護理設施服務的醫療補助付款的百分比，無論這種付款是在按服務收費模式下還是在管理醫療模式下進行的。

在《人員編制規則》發佈之前，已經有兩項旨在阻止該規則生效的法案，名稱分別為《保護美國老年人獲得醫療服務法案》和《保護農村老年人獲得醫療服務法案》(一項在眾議院，另一項在參議院)。參議院的這項法案得到了兩黨的廣泛支持，並得到了90多個組織的支持。這些法案的理由是，最低人員配備標準將危及農村護理設施，如果不遵守可能會對它們處以罰款和關閉，並可能要求它們解僱居民或限制他們接受的居民數量，以努力滿足該法案的要求。目前還不確定這些法案或其他立法行動是否會獲得通過，以及它們對人員編制規則的潛在影響。

人員編制規則遭到了更多的反對，並提議立法阻止其實施。2024年5月23日，美國醫療保健協會(AHCA)在得克薩斯州北區對HHS和CMS提起訴訟，指控人員配備規則超出了CMS的法定權限範圍，違反了《行政訴訟法》。2024年5月10日，根據國會審議法案，眾議院提出了一項推翻人員配備規則的措施。與即將提出的關於人員編制規則的立法相關，2024年4月19日，參議院和眾議院都提出了長期護理勞動力支持法案，旨在通過在10年內將每個州的聯邦醫療補助匹配增加至多10%，努力增加直接護理勞動力並提高工資。最高法院最近在洛珀·光明企業訴雷蒙多案(“雪佛龍”裁決)賦予法院更大的權力來挑戰聯邦機構的法定解釋。因此，在新的原則下，人員編制規則可能會面臨更多的法律挑戰。(有關雪佛龍案及其影響的進一步討論，見下文“美國最高法院裁決”一節。)

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醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的26.7%，是我們第二大收入支付者。聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些包括法律和法規的變化、費率調整、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。
患者驅動型支付模式(PDPM)— SNF PPS規則包括一個名為PDPm的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，以確定醫療保險報銷。PDPm利用臨牀相關因素，通過使用診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎，來確定醫療保險支付。PDPm有效地利用了五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非案例混合組成部分，以涵蓋不隨居民特徵而變化的SNF資源的利用。PDPM旨在實現一個更加基於價值的、統一的急性護理後支付系統。例如，PDPm根據居民護理的各個方面調整醫療保險支付。在SNF PPS PDPm系統下，向SNF和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個SNF提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)— 2014年《改進的醫療保險急性護理後轉型法案》(Impact Act)為某些急性護理後(PAC)提供者提供了數據報告要求。如果SNF未按照《影響法案》的要求提交所需的高質量數據，則每個此類財年的支付率將降低2.0%，這可能導致某個財年的支付率低於上一財年。
SNF QRP將患者評估數據元素標準化。SNF QRP適用於獨立的SNF、附屬於急性護理設施的SNF以及所有非關鍵通道的醫院擺動牀位鄉村醫院。這些數據元素是經常變化和調整的對象。CMS的規則制定經常確定要報告的新數據元素。
CMS修改了療養院比較網站五星評級的計算方法。在這一方法下，根據SNF在六個衡量標準上的表現為其分配分數：(1)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(2)病例組合調整的註冊護士人員配備水平，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(3)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以週末每天駐院護士小時數衡量；(4)護士總流動率，定義為護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；(5)註冊護士流失率，定義為註冊護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；及(6)管理員流失率，定義為管理員在12個月期間離開療養院的百分比。這六項指標將按季度進行衡量。
這六項新措施於2022年10月被納入五星級評級。此外，CMS還計劃提高質量衡量報告閾值，將每個閾值提高一半，這是自CMS上次設定質量衡量閾值以來質量衡量分數平均提高的一半。展望未來，CMS計劃每六個月實施類似的評級門檻上調。
CMS繼續完善QRP，包括各種措施，例如採用針對SNF內醫護人員的流感疫苗接種覆蓋面的流程措施，以及出院功能評分(DC Function)衡量標準，即通過檢查達到或超過預計出院功能評分的SNF居民的比例來確定居民的功能狀況。評估包括考慮移動性和自理能力，使用最小數據集(MDS)中的數據。DC功能將取代當前流程，並計劃在2025財年SNF QRP生效。SNF PPS FY2024最終規則還修改了SNF QRP的醫療保健專業人員(HCP)Covid疫苗措施。該措施將跟蹤醫務人員為新冠肺炎接種疫苗的比例，並根據疾控中心的建議保持他們的疫苗接種狀態為最新。SNF PPS 2024財年最終規則也從SNF QRP中刪除了功能評估/護理計劃措施的應用。
CMS將從2026財年開始對SNF QRP採取兩項措施。首先，CMS將提高MDS的數據完成門檻。SNF必須報告所需的質量衡量數據和使用MDS收集的標準化駐地評估數據，這些數據至少佔其提交給CMS的評估的90%。未能滿足這一要求的SNF將從2026財年開始在其適用的財年付款中扣減2%。其次，合作醫療將採用患者/居民新冠肺炎疫苗接種標準。這一指標突出了三叉神經營養不良患者接種新冠肺炎疫苗的住院次數。
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CMS的SNF PPS 2025財年擬議規則包括對SNF QRP的幾次更新，旨在加強將社會健康決定因素(SDOH)整合到患者評估中，並確保報告數據的準確性。從2027財年開始，CMS計劃引入四個新的SDOH項目，涉及生活狀況、食品安全和公用事業准入，並修改MDS中關於交通可用性的現有項目。此外，CMS建議參與SNF QRP的SNF接受與SNF VBP計劃中已經實施的過程類似的數據驗證過程。
醫療保險年度支付規則— CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2024年3月28日發佈的SNF PPS FY 2025擬議規則將在2025財年將向SNF支付的聯邦醫療保險費率提高4.1%，這是基於2.8%的市場籃子加上1.7%的市場籃子預測誤差調整，以及負0.4%的生產率調整。
2023年7月31日，CMS發佈了SNF PPS 2024財年最終規則，將2024財年向SNF支付的Medicare費率提高4.0%。這一增長是由於支付利率的6.4%市場籃子淨更新，這是基於3.0%的SNF市場籃子增長加上3.6%的市場籃子預測誤差調整，減去0.2%的生產率調整和由於重新校準的平價調整而產生的負2.3%的調整。
2022年7月29日，CMS發佈了2023財年的最終規則，將聯邦醫療保險支付費率提高2.7%，使市場總籃子淨值增加2.7%。這一增長源於對市場籃子的5.1%更新，這是基於本年度市場籃子增長3.9%加上市場籃子誤差調整1.5%，減去生產率調整0.3%和重新校準平價調整後的負2.3%調整得出的。在SNF PPS 2024財年和2023財年最終規則中，重新調整的平價調整將以每年2.3%的速度逐步實施。
醫療保險費率的自動減支 —2011年的《預算控制法案》要求強制全面削減聯邦開支，即所謂的自動減支。聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，除非國會採取進一步行動，否則至少到2023年，聯邦醫療保險的支付金額將減少2.0%。根據CAA 2023,2023財年和2024財年將免除2010年法定現收現付法(PAYGO)要求的進一步削減4%的醫療保險支出。相反，CAA 2023將PAYGO下的任何進一步的醫療保險自動減支推遲到2025財年。CAA 2023還抵消了計劃中的聯邦醫療保險自動減支計劃，該計劃本應高達4.0%，而不是維持費用計劃削減約2%。
技能護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃— SNF-VBP計劃根據SNF向聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵SNF。CMS每年使用SNF-VBP計劃調整其針對SNF的支付規則。該計劃還引入了評估健康信息共享方式的質量措施，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，以評估認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。CMS使用法規來指定它如何衡量SNF的性能以及SNF向CMS報告的數據。基準期、質量衡量、季度報告、業績期和標準的截止日期始於2023年方案年。2023財年SNF PPS的最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括在2026財年針對需要住院的SNF醫療保健相關感染(SNF HAI)的措施和每住院日總護理時數的措施，以及在2027財年針對SNF的出院到社區急性護理措施，該指標評估從SNF環境向社區的成功出院比率。

SNF PPS 2024財年最終規則被推選為從2028財年開始，用SNF在逗留期間(WS)潛在可預防的重新接納(PPR)措施取代SNFRm措施。PPR措施評估了醫療保險服務費受益人在SNF逗留期間計劃外和可能可以避免的重新入院的風險標準化比率。新的SNF WS PPR措施完善了最初的熟練護理機構30天潛在可預防再入院(SNFPPR)措施，該措施遵循了2014年《保護獲得醫療保險法案》(PAMA)的要求。SNFWS PPR措施的改進將觀察窗口從固定的出院後30天轉移到SNFWSPR的持續時間。此外，先前住院和入院之間的時間間隔已從一天延長到30天。這些變化基於專家小組的反饋和2015年的一項夥伴關係，更好地使該措施與《影響法》的規定保持一致，並提高了跟蹤可預防的重新接納情況的可靠性。此外，SNF WS PPR措施的計算使用兩年的聯邦醫療保險索賠數據來生成特定於提供者的風險標準化再住院率。


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SNF PPS 2025財年擬議規則對SNF VBP提出了幾項業務和行政更新。擬議的規則尋求通過一項保留和刪除測量的政策，以確保VBP計劃的評估指標仍然與評估護理質量相關且有效。此外，CMS計劃更新總護士人員配備衡量標準的病例組合方法，並修訂審查和更正政策，以允許SNF審查和更正2026財年基於薪資的日記賬(PBJ)數據和2027財年MDS數據。CMS提供了與SNF PPS FY 2024財年最終規則CMS中提議的更改和已經做出的更改相關的指導，重點是CMS現在將如何計算績效分數，並收集與護理人員更替、感染預防和控制以及護理時間相關的新質量衡量標準的數據。
B部分康復要求— 我們的部分收入是由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付的。B部分服務有一個支付上限，包括綜合言語-語言病理服務(SLP)、物理治療(PT)服務和單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。2018年兩黨預算法案(BBA)建立了編碼修改器要求，以獲得超過某些支付門檻的付款，如下所述，並重申了針對聯邦醫療保險行政承包商的3,000美元索賠審計門檻的具體要求。對於組合的PT和SLP，2024財年編碼修改量要求的門檻為2,330美元，OT服務的門檻相同。KX修飾符被添加到醫療索賠中，以表明提供該索賠的臨牀醫生證明與該索賠相對應的服務在醫學上是必要的，並且這些服務的理由包含在患者的醫療記錄中。此修飾符旨在用於服務將超過由英國銀行家協會設定並由年費時間表規則更新的那些服務的門檻，但仍是適當的和醫療上必要的，因此應由Medicare補償的情況下使用。
與CMS的“病人重於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除繁瑣的基於索賠的功能報告要求邁進。從2021年開始，CMS撤銷了21項影響門診治療服務的有問題的國家正確編碼計劃編輯，包括根據Medicare b部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務，消除了因要求額外文件和索賠修飾符編碼而造成的編碼負擔。
此外，多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，這適用於治療程序，如果在同一天提供超過一個程序一個單位的服務，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用的付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare第二部分言語語言病理、職業治療和物理治療服務並以相同的提供者編號收費的設施；(2)私人執業的提供者，包括言語語言病理學家，他們在一天內為多種服務提供服務和收費。
到2024年承保年度結束時，我們通過遠程醫療提供的某些b部分服務仍有資格獲得聯邦醫療保險報銷，這是根據《緊急豁免》首次提供的靈活性，該豁免將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由SNF提供的聯邦醫療保險b部分計劃的批准遠程醫療服務提供者名單中。在PHE期間，CMS臨時將某些PT和OT服務添加到Medicare覆蓋的遠程醫療服務清單中，其中一些是永久使用的，併為PT、OT或SLP遠程醫療服務添加了新的代碼-包括一些不受MPPR約束的“有時治療”代碼。CAA 2023將某些(但不是全部)遠程醫療靈活性延長至2024年12月31日，允許某些遠程醫療靈活性在PHE到期後繼續。
2024年3月9日，總裁·拜登簽署了2024年綜合撥款法案，其中包括對2024年3月9日至2024年12月31日的CY 2024年醫生費用表(PFS)換算係數(CF)進行了2.93%的更新。這取代了2023年綜合撥款法案提供的1.25%的更新。
2023年11月2日，CMS發佈了CY 2024醫生費用表(2024 PFS最終規則)，其中更改了PFS和其他Medicare Part B部分下的Medicare支付。CY 2024 PFS最終規則包含的換算係數為32.74美元，比2023年PFS換算係數33.89美元減少了1.15美元。這個CY 2024換算係數比CY 2023換算係數低3.4%。
CY 2024 PFS最終規則包含當醫生和某些非醫生從業者，如醫生助理、護士從業者、物理治療師、職業治療師和臨牀心理學家，讓照顧者參與實施個性化治療或治療計劃時進行付款的條款。這些規定鼓勵對護理員的培訓，並提供額外資金，通過參加持牌醫療保健提供者為病人和住院醫生提供的護理課程來抵消培訓這些護理員的費用。對於組合的PT和SLP，編碼修改量要求的門檻在2024財年增加到2330美元，對於OT服務具有相同的門檻。KX修飾符被添加到醫療索賠中，以表明提供該索賠的臨牀醫生證明與該索賠相對應的服務在醫學上是必要的，並且這些服務的理由包含在患者的醫療記錄中。
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2024年3月9日，總裁·拜登簽署了2024年綜合撥款法案，其中包括對2024年3月9日至12月31日的CY 2024年醫生費用表(PFS)換算係數(CF)進行了2.93%的更新。這取代了2023年綜合撥款法案提供的1.25%更新，因此2024年1月1日至2024年3月8日服務日期的CY 2024 CF為32.74美元。CMS已經實施了新的立法，將2023財年的33.07美元的CF調整了2.93%，將2024財年的預算中性調整為33.29美元，服務日期為3月9日至12月31日。

CY 2024 PFS最終規則將允許PTS和OTS對遠程治療監測(RTM)服務的治療助理進行一般監督。這一變化可能會影響未來PT和OT服務的報銷率，並可能影響某些患者服務的物理治療助理和職業治療助理的可取性和利用率。此外，CY 2024 PFS最終規則增加了某些健康和福祉指導服務，Medicare將在2024年臨時報銷這些服務。最終規則還將對健康的社會決定因素的風險評估添加到聯邦醫療保險將永久報銷的遠程醫療服務清單中。
普惠性老年護理方案
全面老年護理(PACE)計劃下的要求提供了更大的操作靈活性，並更新了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的信息，包括在3年試用期內和之後遵守計劃要求的寬大處理，以及解除對評估和提供每個PACE參與者需求的團隊的限制。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。2023年2月1日，CMS發佈了最終規則，該規則將於2023年4月3日生效，要求Medicare Advantage組織及其服務提供商收集數據，並將數據提交給CMS進行風險調整數據驗證(RADV)審計。這些RADV審計的目的是保持向Medicare Advantage組織支付的風險調整後付款的準確性。
2024年1月26日，CMS向PACE組織發佈了一份備忘錄，通知他們將遵守新的處方藥事件(PDE)報告要求，根據2022年通脹降低法案(IRA)的規定，通過Medicare Part D提供的藥品將獲得製造商折扣。2024年3月8日，CMS向PACE組織發佈了另一份備忘錄，提供了從2025年1月1日起必須提交的額外PDE信息。
關於熟練護理設施支付的決定
報銷費率和規則經常發生變化，從歷史上看，這些變化對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療保健項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們也無法預測建議將在多大程度上被採納，或者如果被採納和實施，這些建議和現有的新立法將對我們產生什麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些變化包括受預算或政治壓力影響的法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。關於醫療保險計劃和其他報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，見第二部分，第1A項風險因素在與我們的商業和工業相關的風險標題下。
《患者保護和平價醫療法案》
ACA頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的獨立子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和基本的監管環境。
愛爾蘭共和軍繼續並擴大了ACA的某些條款，將聯邦政府支付的保費補貼延長至2024年底，從而獲得補貼，以抵消或減少符合條件的個人的私人健康保險保單的成本。這可能有助於老年患者獲得或保留他們的醫療保險，以便支付長期護理服務的費用。CAA 2023年修訂了2023年可用於資助醫療保險的資金，並推遲了醫療保險費用的PAYGO自動減支。
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2024年總統選舉可能會顯著改變當前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業，包括進一步延長或擴大某些ACA條款，包括但不限於最近關於ACA第1557條S反歧視條款的規則制定活動。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。
參與的要求
CMS有包括SNF在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。其中一些要求可能是繁重和昂貴的。參與Medicare和Medicaid計劃的一個這樣的要求涉及對SNF使用爭端前具有約束力的仲裁協議的限制。CMS發佈了有關仲裁的指導和指示，這些指導和指示必須滿足任何協議才能強制執行，如果不遵守，可能會對我們的業務造成不利後果。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決瑞士主權財富基金使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦法規和州/聯邦法律仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
2022年，CMS公佈了參與要求第二階段和第三階段的更新指導意見。CMS將這些更新分發給調查員和州機構，以便除其他外，加強對居民投訴和報告的事件的反應。本指導集中於以下主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告濫用)；(2)入院、轉移和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備的充分性；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確診斷或評估；(7)藥物的處方和使用，包括精神藥物和起精神藥物作用的藥物；(8)感染預防和控制；(9)設施和居民之間的爭端的仲裁；(10)心理社會後果和相關嚴重程度；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間應用標準的一致性。
2022年，CMS更新了SNF的聯邦醫療保險參保要求，其中包括修改與設施物理環境相關的要求，以最大限度地減少不必要的翻新費用，以避免因相關費用而關閉SNF。CMS“繼承”了某些設施，並將允許2016年7月5日之前參加聯邦醫療保險以及之前使用消防安全評估系統(FSES)的SNF在確定是否符合適用標準時繼續使用2001年FSES強制性數值。CMS還更新了參與要求，以修訂國家食品和營養服務中心食品和營養服務主管的現有資格要求，同時對具有兩年或以上經驗和接受過某些最低限度食品安全培訓的董事進行“祖父式”培訓，以便他們可以繼續擔任該職位，而無需滿足進一步的教育要求。
2023年，CMS修訂了CMS和州調查員在評估SNF是否符合聯邦參與要求時使用的調查資源。這次修訂納入了CMS重點感染控制調查項目的最新變化，CMS刪除了這些項目，轉而採用標準的感染控制調查措施。這些變化是對CMS最近一次修訂的長期護理機構調查文件進行的，該文件最後一次修訂是在2022年10月。這些更新提供了更多信息，供州測量員在評估SNF對參與的聯邦醫療保險要求的遵從性時使用，幷包括根據測量員將如何衡量和評估設施績效，為設施實施符合這些要求提供的指導。
民事和刑事欺詐和濫用法律及執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，它們管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這種反欺詐努力中。1997年的平衡預算法案擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，政府或代表政府行事的人可以根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按要求提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供的服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反AKS的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可根據FCA作為虛假索賠進行起訴。根據《反欺詐法》的準條款，知道欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。拜登-哈里斯政府也表示，越來越關注養老院的表現，以及養老院從聯邦醫療保健支付計劃中獲得的補償。許多州也有虛假聲明禁令，反映或密切跟蹤聯邦FCA。


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聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的六年內收回。

2021年，OIG公佈了一項審計結果，發現聯邦醫療保險為慢性護理管理(CCM)服務支付了數百萬美元。OIG的2021年報告發現，在2017和2018日曆年，聯邦醫療保險在CCM索賠中多支付了數百萬美元。2022年，OIG發佈了一份審計報告，顯示CMS在此期間沒有收取22600美元的萬，佔已發現的多付款項的45%，這可能會影響SNF。OIG的這些調查行動表明，它加強了對向受益人提供的醫院後SNF護理的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。2023年，司法部代表在包括美國衞生法協會欺詐與合規論壇在內的某些行業活動上發言時表示，其醫療執法趨勢將強調阿片類藥物處方、聯邦醫療保險優勢和管理醫療計劃欺詐以及與新冠肺炎相關的欺詐，包括在疫情期間和與疫情相關的各種救濟計劃下。2023年11月，OIG在其工作計劃中增加了對CMS基於薪資的日記中報告的養老院護士工作時間的審計，OIG預計將在2025財年發佈一份報告。此外，OIG將以下領域確定為其監督的“關鍵目標”：(1)保護居民免受欺詐、虐待、忽視和提高護理質量；(2)促進應急準備和應急努力：(3)加強前線監督；以及(4)支持聯邦政府對養老院的監測，以減輕居民的風險。

2024年2月，OIG在其工作計劃中增加了一項關於使用國家背景調查計劃(NBCP)對預期的長期護理提供者員工進行背景調查的研究。這項研究的目的將是編寫一份關於背景調查費用、接受背景調查的申請者數量以及員工在參加NBCP期間和之後被取消資格的報告。這份報告還將包括有關背景調查的費用和因使用該計劃而遇到的任何意外後果的信息。2024年4月，OIG更新了其工作計劃，以研究和確定各州是否以及如何使用醫療補助補充付款，以履行州向護理機構支付低於該州護理機構支付上限的任何金額的義務。
與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找視力更高的患者，我們認為他們通常更有利可圖。隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在向更高的敏鋭度轉變。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的護理人員更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷增加到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
五星級質量報告指標— 質量支付計劃(QPP)是根據2015年的醫療保險准入和兒童健康保險計劃(CHIP)重新授權法案創建的。該計劃基於基於功績的獎勵支付系統(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，該支付模式依賴於CMS收集的質量數據，並使用五星質量評級系統進行評估，其中包括各種類別的評級為1至5。這些類別包括(但不限於)國家檢查人員進行的調查結果、其他健康檢查結果、人員配備、支出、再入院和住院時間；收集的數據及其在確定一至五星評級時的權重會受到CMS定期和持續的修訂、再平衡和調整，以反映市場狀況和CMS在患者護理方面的優先事項。自2020年以來，CMS對包括SNF在內的供應商報告的數據的衡量變得更具競爭力，導致CMS五星質量評級系統下的四星和五星排名減少。
療養院的五星質量報告系統顯示在CMS的基於消費者的療養院比較網站上，以及療養院旁邊的消費者警報圖標，這些療養院因虐待、忽視或剝削事件而在療養院比較網站上被引用。療養院比較網站每月更新CMS網站上的調查檢查結果。此外，2022年，療養院比較網站開始發佈聯邦醫療保險登記的護理機構的所有權信息，這些信息基於2016年至2022年由於所有權的合併、收購或其他變化而向CMS披露的信息，以便於識別護理機構的共同所有權。此外，從2022年10月療養院比較網站的更新開始，五星質量評級納入了員工任期和SNF週末員工等人員配置數據。

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2024年4月，CMS在幾個方面更新了其養老院五星質量評級系統的技術用户指南。首先，CMS凍結了四項質量指標的任何變化：(1)功能有所改善的居民百分比(短期停留)；(2)日常生活活動需要幫助增加的居民百分比(長期停留)；(3)獨立行動能力惡化的居民百分比(長期停留)；以及(4)患有壓瘡的高危居民的百分比(長期停留)。所有這些措施都將凍結到2025年1月，而短期功能改善措施將在2024年10月被國家外匯管理局QRP中使用的新的交叉設置功能措施取代。同樣在2024年4月，CMS正在更新人員配備水平病例組合調整方法，並將三項人員配備水平措施凍結至2024年7月：(1)調整後的註冊護士人員配備(HPRD)；(2)調整後的護士總人員配備(HPRD)；以及(3)調整後的週末護士總人員配備(HPRD)。這些凍結措施不會影響工作人員更替措施。此外，從2024年4月開始，CMS將修訂人員配備評級方法，為未能提交人員配備數據或提交錯誤數據的提供商提供人員流動措施的可能最低分數。
根據療養院五星質量評級系統2023年技術用户指南的更新，CMS修訂了管理員更替措施中使用的療養院級別排除標準，添加了有關工作人員更替措施的信息和更新的評級表，該表確定了每個護理機構獲得某些星級評級所需的分數。根據這些指導方針，在其運營的州，只有10%的護理機構可以獲得五星級評級，排名最低的20%獲得一星級評級，其餘70%獲得二星級、三星級和四星級評級。

2023年9月，CMS宣佈從2024年4月至2024年7月凍結療養院五星質量評級體系中使用的四項質量衡量標準。CMS將凍結所有SNF的人員編制水平衡量標準。從2024年7月的更新開始，CMS將把人員配置案例組合調整方法改為基於PDPM的模型
關於養老院監管的國家立法 —加利福尼亞州通過了一項法案，改變了對醫療保健提供者(包括熟練護理和長期護理設施)提起的醫療疏忽案件中可以判給的非經濟損害賠償的限制，或稱“上限”。從2023年1月1日開始，原告在醫療事故和專業疏忽案件中起訴醫療保健提供者的非經濟損害賠償(即疼痛和痛苦)從25萬增加到35萬，然後在接下來的十年中增加到75萬上限。一旦上限達到75美元萬，從2034年1月1日開始將附加2%的年度通脹調整。在因醫療事故和專業疏忽而引起的不當死亡案件中，非經濟損害賠償的上限在2023年1月1日從25萬增加到50萬，並在此後十年中每年增加，直到此類案件的非經濟損害賠償上限為100萬；此後，這一上限也將每年增加2%。對於每一項索賠，上限是分開的，這意味着有一個針對疏忽的上限，一個針對不當死亡的上限。非經濟損害賠償的新限制可能適用於2023年1月1日及之後提起的訴訟。

2022年，加州州長簽署了《2022年熟練護理設施所有權和管理改革法案》，使之成為法律。這項法律增加了加州公共衞生部的監督權力，並改變了加利福尼亞州關於SNF許可的幾個條款。這包括取消以前允許SNF在從國家獲得正式許可證之前運營的監管條款。該法還要求SNF許可證申請人在發放許可證之前披露與許可證申請相關的額外信息，並評估更多關於申請人先前運營的數據，包括先前的引用、CMS制裁和針對申請人或申請人擁有或管理的其他設施的法律程序。

美國最高法院裁決-2024年6月28日，美國最高法院發佈了對洛珀·布萊特企業訴雷蒙多案的意見，決定撤銷和發回美國上訴法院的裁決，這些裁決依賴於最高法院1984年在雪佛龍美國公司訴自然資源保護委員會一案中自己的先例，該先例有時要求法院服從機構對這些機構管理和執行的法規的“允許”解釋--這一法律原則被稱為“雪佛龍原則”。在洛珀，最高法院必須根據雪佛龍原則在創建40多年後的應用情況來決定是否應該推翻或澄清該原則，最高法院選擇了推翻該原則。

雪佛龍原則要求法院使用兩個步驟來解釋由聯邦機構管理的法規。在確定雪佛龍原則可能適用於擺在它面前的爭端之後，聯邦法院必須評估國會是否直接就爭議的確切問題發表了講話。如果(且僅當)法規的國會意圖是明確的，那麼關於法規含義的調查就到此結束。如果法院認定法規對手頭的問題保持沉默或含糊其辭，那麼雪佛龍原則要求法院服從機關的解釋，如果它“是基於法規的允許解釋”。


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最高法院的洛珀裁決認為，Chevron原則不符合聯邦行政程序法的要求，即法院在決定聯邦機構是否在其法定權力範圍內行事時行使其獨立判斷。法院還認為，法院不能僅僅因為法規含糊不清而聽從機關對法規的解釋，因為辨別法規的含義是法院的責任，而不是根據法規管理或採取行動的機構的責任。最高法院的理由是，允許機構解釋其執行或行動所依據的法律，而不是將這一活動保留給法院，是對保留給法院的活動的不允許授權。

雖然洛珀案中有爭議的決定與商務部頒佈的漁業法規有關，但雪佛龍原則對高度監管的醫療保健領域的意義是深遠的。雪佛龍原則經常被捲入醫療監管的訴訟中，從有關人員配備要求和仲裁條款的有效性的規則，到要求醫護人員接種疫苗的要求。因此，洛珀的決定可能會對HHS和CMS頒佈和執行聯邦法規產生重大而持久的影響，並可能影響未來立法的深度和細節，這些立法將由國會通過並作為法規頒佈，以便在沒有行政規則制定或機構執行機制的情況下執行此類法律。
監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的獨立子公司，以評估對各種標準、規則和法規的遵守情況，如果不遵守，可能會受到罰款、制裁和其他懲罰。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。醫療機構必須通過這些檢查，以維持州法律下的許可證，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守與許多機構管理的護理客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他子公司一樣，我們的獨立子公司可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，稱其實質上未能遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能需要糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對SNF施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的獨立子公司未能遵守這些指令，或未能嚴格遵守許可證和認證法律、規則和法規，該設施可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去在該州運營的許可證。

具有其他可接受的監管歷史的機構通常有機會在特定日期之前糾正缺陷並繼續參與Medicare和Medicaid計劃，通常在檢查後六個月內；然而，儘管斷言拒絕付款補救措施，但此類臨時補救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，可能沒有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於通常與獲得新的聯邦醫療保險認證相關的困難和時間延遲，新所有者幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們的獨立子公司收購之前監管記錄不佳的設施，以及在收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。
此外，CMS還通過特別聚焦設施(SFF)倡議，加強了對有嚴重或持續護理質量問題歷史的設施的關注。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。一旦一個機構在一段確定的時間內證明其護理質量有了顯著的改善，就會從該計劃中畢業。
2022年10月，CMS發佈了一份備忘錄，確定了它打算在監管SFF計劃下的設施方面做出的改變，包括增加對CMS進一步檢查後未能改善其表現的SFF的處罰，提高SFF必須達到的標準才能從SFF計劃畢業，在畢業後三年內對任何SFF保持更嚴格的監督，並增加CMS向SFF提供的技術援助。

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拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員回來核實合規之前生效。一般來説，如果檢驗員在返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款將追溯到最初通知中給出的日期，讓運營商決定是否在潛在的拒絕付款日期後繼續接收患者--冒着追溯拒絕收入的風險。由於發現持續的監管缺陷，我們的一些獨立子公司已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後入院的患者相關的實際收入損失。隨後可能會有更多的制裁，如果施加，可能包括各種補救措施，直至幷包括取消資格。
CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦政府對州調查員的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不合格或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供者。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。
《金融安排條例》。
我們還受制於聯邦和州法律，這些法律規範醫療保健提供者之間和醫療保健提供者之間的財務安排，例如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
《社會保障法》禁止明知和故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或祕密地以現金或實物形式誘使個人推薦個人，以換取推薦或安排個人推薦任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下應支付的任何項目或服務。OIG發佈了一些規定，為被認為受到社會保障法保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。一項特定的商業安排不屬於這些安全港之一，這一事實並不意味着該安排本身就是非法的。如果對未能滿足適用安全港標準的醫療保健服務提供商的業務安排進行調查，將根據所有事實和情況逐一進行評估，並面臨執法部門加強審查和可能的制裁的風險。

違反《社會保障法》可能會導致經通貨膨脹調整後的刑事罰款超過10美元萬和十年監禁。它還可能導致每次違規行為經通脹調整後的民事罰款超過10美元萬，以及高達所提供、支付、索取或收到的薪酬總額的三倍的評估。這也可能導致個人或組織被排除在未來參加聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們的獨立子公司所在的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了該州的醫療補助計劃，禁止支付或接收轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。

此外，《社會保障法》的《斯塔克法》規定，除非財務安排遇到《斯塔克法》或其條例規定的例外情況，否則醫生不得將醫療保險或醫療補助患者轉介到與該醫生或直系親屬有財務關係的實體。指定的健康服務相關部分包括住院和門診醫院服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像和家庭健康服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果存在這種財務關係，但不符合斯塔克法律的例外情況，則不允許該實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃尋求付款，也不允許向患者或其他付款人收取款項。存在對此的法定和監管例外和豁免，並有必須遵守的特定規則才有資格獲得此類例外或豁免。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格由聯邦醫療保健計劃支付，必須償還。違反《斯塔克法》可能會被處以民事罰款，包括三倍的損害賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經制定了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。

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有關病人病歷保密的規定
衞生保健提供者還必須遵守為保護患者健康信息的機密性和患者獲取此類信息的權利而頒佈的法律和法規。例如，HHS根據HIPAA發佈了規則，包括管理我們使用和披露受保護患者健康信息的《健康信息技術促進經濟和臨牀健康(HITECH)法案》。我們和我們的獨立子公司已經制定了符合HIPAA隱私和安全要求的政策和程序，我們的獨立子公司已經採用和實施了HIPAA合規計劃，我們認為這些計劃符合HIPAA隱私和安全法規，這將為持續的合規活動帶來巨大成本。
在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措，以解決隱私和安全問題。我們的獨立子公司還受任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。
2024年1月17日，CMS發佈了CMS互操作性和先行授權最終規則(互操作性最終規則)，該規則影響作為我們服務付款人的實體使用的數據標準和應用程序編程接口(API)，包括但不限於Medicare Advantage組織、Medicaid收費服務提供商和管理型醫療組織。這項新規則要求這些付款人實體從2026年1月1日起採用新的患者訪問API，並在2027年1月1日之前完成患者和提供者訪問API的實施，以促進與付款人和提供者共享付款人信息。雖然這一最終規則的目的主要是為了共享臨牀環境中的信息並加快事先授權數據的交換，但這一新規則可能會對我們的業務以及參與這些計劃的獨立子公司、付款人、居民和參與他們的護理的居民家庭之間如何共享信息產生影響。
反壟斷法。

我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，反壟斷責任可能在各種情況下產生，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬關係和收購活動。2023年2月3日，美國司法部反壟斷司撤回了對美國司法部和聯邦貿易委員會(FTC)在1993年、1996年和2011年聯合制定的三項政策的支持，轉而宣佈司法部將採取逐案執法的方法來評估醫療行業的行為，理由是之前的政策過時且過於寬鬆，但沒有提供進一步的替代指導。同樣，2023年7月14日，聯邦貿易委員會撤回了兩份與醫療保健市場執法有關的反壟斷政策聲明。展望未來，聯邦貿易委員會將使用反壟斷執法和競爭政策原則，在個案基礎上評估醫療市場的合併和行為。

2023年7月19日，美國司法部和聯邦貿易委員會發布了一份反壟斷政策聯合聲明草案，其中概述了在確定合併是否違反反壟斷法時應使用的13條指導方針。這些指導方針涵蓋了與SNF和高級生活設施相關的反壟斷執法的各個方面，如市場集中度、公司之間的競爭、協調風險、消除潛在進入者、產品或服務的控制、垂直合併、主導地位、集中化趨勢、一系列多次收購、多邊平臺、競爭買家、部分所有權或少數股權以及對競爭的整體影響。聯合聲明草案還包括關於準則應用的詳細部分，定義了相關市場和反駁證據的方法。這些擬議的聲明並不是詳盡的，美國司法部和聯邦貿易委員會可能會根據每一次合併的具體情況，專注於一項或多項準則。這些擬議的反壟斷政策一般性聲明一旦敲定，可能是美國司法部和聯邦貿易委員會新的醫療保健反壟斷政策聯合聲明的前奏，這兩個機構最終的一般性聲明提供了對是否將發佈醫療保健特定聲明的洞察。這一發展以及關於美國司法部和聯邦貿易委員會反壟斷政策的潛在新指導增加了可能受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人刑事和民事執法的交易的風險和不確定性。
《美國殘疾人法案》
我們的獨立子公司還必須遵守美國反興奮劑機構以及類似的州和地方法律，即設施是那些法律中定義的“公共設施”。遵守ADA和其他類似法律的義務是一項持續的義務，獨立子公司繼續評估其與ADA合規相關的設施，並根據需要進行適當修改。

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民權

2024年1月25日，衞生與公眾服務部民權辦公室(OCR)向醫院和長期護理機構發佈了指導意見，強調根據CMS法規，它們有義務確保非歧視性探視政策，特別是在公共衞生緊急情況下。這項指導是美國反猶太主義國家戰略的一部分，它澄清了這些設施不能基於宗教或聯邦民權法律保護的其他類別或特徵而歧視。該指南包括出現不遵守情況的例子，例如基於宗教信仰或飲食限制的不平等待遇，以及對某些宗教羣體進行更嚴格的篩查程序。OCR向設施提供援助，使其符合這些標準，並鼓勵居民和其他受影響的個人向OCR投訴，以便在侵犯公民權利的情況下采取可能的行政或民事行動。
房地產投資信託基金(REIT)資格
出於美國聯邦所得税的目的，我們選擇標準持有者作為房地產投資信託基金徵税。標準持有人作為房地產投資信託基金的資格，將取決於其是否有能力持續滿足國內税法下的各種複雜要求，其中包括總收入來源、資產構成和價值、向股東分配的水平以及股本的所有權集中。吾等相信，標準持有人的組織符合守則對房地產投資信託基金的資格及税務要求，其運作方式已經並將使其能夠繼續符合作為房地產投資信託基金的資格及税務要求。
針對老年人生活社區和輔助服務的規定

如前所述，老年生活服務收入(約佔總收入的2.1%)主要來自私人支付居民工資，一小部分老年生活收入來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年生活。

大多數州向有執照的老年生活社區的一些居民提供或被批准提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。由於支付給老年生活社區經營者的費率通常低於支付給SNF經營者的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要SNF提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區，由於近年來老年生活社區的增長，這些州通過了適用於老年生活社區的許可標準。

CMS繼續開始採取一系列行動，加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃擴大其對家庭和社區服務的使用，以根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃來替代基於設施的服務。
影響後急性發作行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大，聯邦和州當局執行這些法律的壓力也在繼續增加。為了經營我們的業務，我們和我們的獨立子公司必須遵守從醫療保健到環境問題的聯邦、州和地方法律，包括有關患者安全、人員配備和處方藥的規定。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。
行動的結果
自2024年第一季度以來，熟練護理設施的入住率已超過疫情前的入住率。我們專注於重建人口普查，在截至2024年6月30日的三個月裏，相同設施的使用率達到了80.8%，與2023年同期相比增長了2.2%，這表明我們有能力在更成熟的運營中獲得更多的市場份額。此外，與2023年同期相比，我們的過渡設施入住率增加了3.1%至75.7%，突顯了我們有能力在過渡期間增加入住率，並將我們收購的業務表現不佳。
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在我們歷史上的大部分時間裏，我們的業務一直受到季節性波動的影響，包括入住率和敏鋭度。對於熟練護士的佔有率和技能組合，我們通常在第一和第四季度經歷更強的佔有率和敏鋭度，而在第二和第三季度則變得軟化。此外，我們歷來以較低的入住率和熟練的組合收購過業務。隨着這些業務在各自的醫療保健市場成為“首選業務”，我們通常會看到入住率和技能組合都有所增加。
截至2024年6月30日的三個月，我們的總收入比截至2023年6月30日的三個月增加了11490美元，增幅為12.5%；與截至2023年6月30日的三個月相比，我們的稀釋後萬每股收益增長了8.9%，從1.12美元增至1.22美元。在整個季度，我們繼續在與增加我們設施的入住率、吸引和發展我們的人員、收購表現不佳的熟練護理業務以及將它們與我們行之有效的文化和運營原則相結合方面的有針對性的舉措取得進展。我們繼續在收入和整體業績方面實現健康增長。
在截至2024年6月30日的六個月裏，我們增加了15項新業務。我們繼續與現有的和最近收購的業務合作，以使每一項業務都能充分發揮其臨牀和財務潛力。
我們的優勢仍然在於我們的運營模式，這種模式使每個運營商能夠形成自己的特定市場戰略，並根據當地醫療社區的需求進行調整，包括吸引新的醫療專業人員加入我們的勞動力隊伍以及保留和發展現有員工的方法。儘管勞動力壓力持續存在，但我們整個業務的營業額和代理使用量都出現了積極的趨勢。
下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以所示期間總收入的百分比表示：

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
收入：
服務收入99.4 %99.4 %99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.6 0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
費用：
服務成本79.2 78.4 79.1 78.5 
租金-服務成本5.1 5.4 5.1 5.3 
一般和行政費用5.4 5.8 5.6 5.8 
折舊及攤銷2.0 1.9 2.0 2.0 
總費用91.7 91.5 91.8 91.6 
營業收入8.3 8.5 8.2 8.4 
其他收入(支出)：
利息開支(0.2)(0.2)(0.2)(0.2)
利息收入0.7 0.4 0.7 0.4 
其他收入0.1 0.1 0.2 0.2 
其他收入，淨額0.6 0.3 0.7 0.4 
未計提所得税準備的收入8.9 8.8 8.9 8.8 
所得税撥備2.0 1.9 2.1 2.0 
淨收入6.9 6.9 6.8 6.8 
減：歸屬於非控股權益的淨利潤 — — — — 
歸屬於The Ensign Group，Inc.的淨利潤6.9 %6.9 %6.8 %6.8 %

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 截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
 2024202320242023
分部收入(1)
(單位：千)
技能服務$122,185 $117,008 $248,994 $230,353 
旗手(2)
7,360 7,133 14,618 14,352 
非GAAP財務指標：
績效指標
調整後的EBT102,111 88,471 202,789 174,815 
EBITDA
107,334 97,033 211,968 190,462 
調整後的EBITDA117,207 104,451 232,882 205,795 
面向標準持有者的FFO
14,526 13,266 28,613 26,451 
估值指標
調整後的EBITDAR$170,479 $338,030 
(1)分部收入指不包括出售資產損益、房地產保險收回及虧損、減值費用及所得税撥備在內的須報告分部的經營業績。標準持有者的分部收入包括標準持有者與服務中心之間的公司間管理費支出和公司間利息支出。分部收入在附註8中與簡明綜合損益表對賬，業務細分載於本季度報告10-Q表格中期財務報表附註。
(2)標準不記名分部收入包括來自我們獨立子公司的租金收入和支出。

以下討論包括提及調整後的EBT、EBITDA、調整後的EBITDA、調整後的EBITDAR和運營資金(FFO)，這些都是非GAAP財務計量(統稱為非GAAP財務計量)。條例G，使用非公認會計準則財務措施的條件，以及經修訂的1934年《證券交易法》(《交易法》)的其他條款，定義和規定了某些非公認會計準則財務信息的使用條件。這些非GAAP財務計量是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果和相應的GAAP財務指標的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。

我們認為，某些非公認會計準則財務指標的列報對投資者和我們財務報表的其他外部用户是有用的，因為：

•它們被業內投資者和分析師廣泛用作評估本行業公司整體業績的補充指標，而不考慮利息收入、利息支出、折舊和攤銷等項目，這些項目可能因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大差異；以及
•它們通過剔除我們的資本結構和資產基礎對我們經營業績的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值；
•評估轉型後的運營業績的價值；
•評估我們的運作策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非公認會計準則財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括其他費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

53
目錄表
我們還為我們的領導人制定了薪酬計劃和獎金，這些計劃和獎金部分基於某些非公認會計準則財務指標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有由GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制是：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；
•他們 不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•他們 不反映我們債務的利息支出，或支付利息或本金所需的現金；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR的情況下，租金支出是經營租賃業務所必需的；
•他們 不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然 折舊和攤銷是非現金費用，正在折舊和攤銷的資產將來往往必須更換，並不反映這種更換所需的任何現金；
•其他 我們行業的公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。
為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計準則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務計量沒有標準化，可能無法將這些財務計量與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務計量進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中非公認會計準則財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的中期財務報表和相關附註。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務指標作為關鍵的估值和經營業績指標：

績效衡量標準
調整後的EBT

我們在評估業績時調整所得税撥備前的收入(調整後的EBT)，因為我們相信，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息。我們認為，調整後EBT的列報與扣除所得税撥備前的收入和可歸因於Ensign Group，Inc.的GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。我們使用這一業績衡量標準作為業務業績的指標，以及用於運營規劃、決策目的，並在我們的高管薪酬計劃中確定薪酬。

調整後的EBT是針對非核心業務項目調整的所得税撥備前的收入，在報告期內，在適用的範圍內包括：
•基於股票的薪酬費用；
•訴訟；
•長期資產減值；
•與採購有關的成本；
•與系統實施有關的費用；
•業務中斷恢復和
•病人基礎無形資產的折舊和攤銷。
54
目錄表
EBITDA

我們相信，EBITDA對投資者評估我們的經營業績是有用的，因為它通過從我們的經營業績中剔除我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，幫助投資者評估和比較我們一段時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性利息的淨損失，扣除(A)利息收入，(B)所得税準備，(C)折舊和攤銷，以及(D)利息支出。上期的EBITDA已進行了重新調整，以符合本期的列報。
調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。他説：

調整後的EBITDA是根據調整後的EBT中列出的相同非核心業務項目進行的EBITDA調整，但患者基礎無形資產的折舊和攤銷除外。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量標準持有者經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊準備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為包括標準不記名部分收入，不包括與房地產有關的折舊和攤銷、出售房地產的收益或損失、與房地產相關的保險回收和長期資產減值。
估值衡量標準
調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用於比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是一種財務估值指標，在GAAP中沒有具體説明。這一計量不作為業績計量顯示，因為它不包括租金支出，這是一項正常和經常性的業務費用，因此只列報本期。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行調整和前面在計算調整後EBITDA中所述的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們認為，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有運營租賃和資本租賃的公司的運營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。


55
目錄表
下表對本報告所列期間的所得税準備金前收入與調整後的EBT進行了核對：

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
2024202320242023
綜合損益表數據：
(單位：千)
未計提所得税準備的收入$92,064 $81,053 $181,662 $159,435 
基於股票的薪酬費用
8,985 8,881 17,223 15,454 
訴訟(a)
(1,634)(885)(870)(818)
業務中斷恢復
— (750)— (750)
長期資產減值準備
— — 1,849 — 
與收購相關的成本(b)
165 112 279 572 
與系統實施相關的成本
2,357 60 2,433 875 
折舊和攤銷--病人基礎(c)
174 — 213 47 
調整後的EBT
$102,111 $88,471 $202,789 $174,815 
(a)訴訟涉及正常業務過程之外產生的具體訴訟以及與有利推翻判決相關的法律調整。
(b)收購不可資本化的業務所產生的成本。
(c)折舊和攤銷中包括與新收購的熟練護理和老年生活設施的患者基礎無形資產相關的攤銷費用。

下表將所示期間的淨利潤與EBITDA、調整後EBITDA和調整後EBITDA進行對賬：

截至6月30日的三個月，截至6月30日的六個月，
2024202320242023
綜合損益表數據：
(單位：千)
淨收入$71,181 $64,090 $140,141 $124,059 
減：歸屬於非控股權益的淨利潤
174 97 299 214 
利息收入
7,084 3,542 13,544 7,526 
加：所得税撥備
20,883 16,963 41,521 35,376 
折舊及攤銷
20,488 17,596 40,145 34,708 
利息開支2,040 2,023 4,004 4,059 
EBITDA$107,334 $97,033 $211,968 $190,462 
對EBITDA的調整：
基於股票的薪酬費用8,985 8,881 17,223 15,454 
訴訟(a)
(1,634)(885)(870)(818)
長期資產減值準備
— — 1,849 — 
業務中斷恢復
— (750)— (750)
與收購相關的成本(b)
165 112 279 572 
與系統實施相關的成本
2,357 60 2,433 875 
調整後的EBITDA
$117,207 $104,451 $232,882 $205,795 
租金-服務成本53,272 49,760 105,148 96,397 
調整後的EBITDA
$170,479 $338,030 
(a)訴訟涉及正常業務過程之外產生的具體訴訟以及與有利推翻判決相關的法律調整。
(b)收購不可資本化的業務所產生的成本。


56
目錄表
截至2024年6月30日的三個月與截至2023年6月30日的三個月相比

下表列出了所示期間按可報告分部劃分的收入和盈利及其各自組成部分的經營業績詳情。

截至2024年6月30日的三個月
 技能服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
$991,285 $23,354 $47,339 $(25,693)$1,036,285 
淨費用總額，包括其他收入
869,100 15,994 84,820 (25,693)944,221 
分部收入(虧損)122,185 7,360 (37,481)— 92,064 
未計提所得税準備的收入$92,064 
截至2023年6月30日的三個月
 技能服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
$884,200 $19,914 $38,354 $(21,123)$921,345 
淨費用總額，包括其他收入
767,192 12,781 81,342 (21,123)840,192 
分部收入(虧損)117,008 7,133 (42,988)— $81,153 
房地產保險賠償損失
— — — — (100)
未計提所得税準備的收入$81,053 

與截至2023年6月30日的三個月相比，我們的總收入增加了11490萬美元，即12.5%。收入的增長主要是由於我們在同一設施和過渡設施的技術服務的入住率分別增加了2.2%和3.1%，以及每日收入率的增加和收購的影響。此外，與2023年同期相比，我們在最近收購的設施中的技術服務使總收入增加了5260萬美元。
技能服務

收入

下表按類別列出了截至2024年和2023年6月30日的三個月內的技能服務收入和關鍵績效指標：
截至6月30日的三個月，
 20242023變化更改百分比
總計事實結果： (千美元)
技術服務收入$991,285 $884,200 $107,085 12.1 %
期末設施數量272 253 19 7.5 %
期末校區數量(1)
29 26 3 11.5 %
實際病人天數2,299,068 2,124,862 174,206 8.2 %
佔用率-手術牀位80.1 %78.0 %2.1 %2.7 %
按哺乳日計算的熟練組合29.9 %30.8 %(0.9)%(2.9)%
按護理收入分類的熟練組合48.2 %50.7 %(2.5)%(4.9)%
57
目錄表
截至6月30日的三個月，
 20242023變化更改百分比
驗證事實結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$745,469 $697,935 $47,534 6.8 %
期末設施數量194 194 — — %
期末校區數量(1)
25 25 — — %
實際病人天數1,705,703 1,663,531 42,172 2.5 %
佔用率-手術牀位80.8 %78.6 %2.2 %2.8 %
按哺乳日計算的熟練組合31.5 %32.0 %(0.5)%(1.6)%
按護理收入分類的熟練組合49.4 %51.5 %(2.1)%(4.1)%
截至6月30日的三個月，
20242023變化更改百分比
過渡因素結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$123,496 $116,553 $6,943 6.0 %
期末設施數量40 40 — — %
期末校區數量(1)
1 1 — — %
實際病人天數329,061 323,165 5,896 1.8 %
佔用率-手術牀位75.7 %72.6 %3.1 %4.3 %
按哺乳日計算的熟練組合21.7 %20.8 %0.9 %4.3 %
按護理收入分類的熟練組合38.3 %38.8 %(0.5)%(1.3)%
截至6月30日的三個月，
20242023變化更改百分比
最近獲得的事實結果：(4)
(千美元)
技術服務收入$122,320 $69,712 $52,608 NM
期末設施數量38 19 19 NM
期末校區數量(1)
3 — 3 NM
實際病人天數264,304 138,166 126,138 NM
佔用率-手術牀位81.5 %86.1 %NMNM
按哺乳日計算的熟練組合29.9 %38.9 %NMNM
按護理收入分類的熟練組合50.4 %62.3 %NMNM
(1)校園是一個提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和老年生活服務相關的收入和費用已分配並記錄在各自的經營分部中。
(2)相同設施結果代表2021年1月1日之前購買的所有設施。
(3)過渡設施業績代表2021年1月1日至2022年12月31日期間購買的所有設施。
(4)最近收購的設施（收購）業績代表2023年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2023年6月30日的三個月相比，技術服務收入增加了10710萬美元，增幅為12.1%。技術服務收入的增長涵蓋了所有付款人類型，包括 醫療補助營收增加5,170美元萬，或12.5%，醫療保險營收1,080美元，或4.3%，管理醫療營收2,990美元，或18.6%，私人營收1,470美元，萬，或24.2%.

技術服務收入的增長主要是由於我們技術服務業務的強勁入住率表現。與2023年同期相比，截至2024年6月30日的三個月，我們的綜合入住率增長了2.1%，達到80.1%。此外，在2024年第二季度，在管理型醫療保健和醫療補助患者穩步增長的推動下，我們的熟練工作天數有所增加。


58
目錄表
與2023年同期相比，我們相同設施的收入增加了4750萬，或6.8%，這是因為入住率和患者每天的收入增加了。我們同樣的設施入住率繼續超過大流行前的水平。我們努力加強與各種管理醫療組織、醫院和當地社區的合作伙伴關係，使我們的管理醫療收入增加了12.2%，這主要是由於管理醫療天數增加了5.7%，每患者一天的管理醫療收入增加了3.9%。我們繼續看到我們的患者羣體從Medicare轉向管理型醫療，因為Medicare Advantage投保人在總人口中所佔的比例更大。此外，醫療補助營收增加2,480美元萬或7.6%，主要來自醫療補助天數和患者每日營收的增加。

我們的過渡設施產生的收入增加了690美元萬，或6.0%，主要是由於入住率增長和每名患者每天的收入增加。我們的管理醫療收入增長了36.5%，私人和其他收入增長了17.4%，這表明我們有能力專注於提高不同類型付款人的入住率。在截至2023年6月30日的三個月中，包括與設施相關的收入，該設施因洪水從2024年第一季度開始不能滿負荷運轉。

最近收購的設施產生的技術服務收入增加了5,260美元萬與截至2023年6月30日的三個月相比。增加的主要原因是222023年7月1日至2024年6月30日期間，在十個州進行了運營擴張。

從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在未來幾年的增長中，總體入住率將較低。我們對最近收購的設施的衡量標準包括我們於2023年在加州收購的17家設施，這些設施比我們典型的收購更成熟，因此擁有更高的入住率、更高的技能組合天數和更高的技能組合收入。未來，如果我們獲得更多的週轉或啟動業務，我們預計會看到較低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們收購的設施和業務的類型而有所不同。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至6月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
熟練護理平均日收入率：
醫療保險$750.50 $711.27 $699.67 $666.81 $847.86 $863.55 $760.63 $724.65 
管理式醫療
548.68 527.96 518.97 511.87 577.58 616.58 548.28 531.37 
其他技術人員617.55 595.87 494.40 506.32 621.86 531.80 607.13 583.35 
技術收入總額631.46 609.68 595.72 589.26 733.52 762.71 639.39 620.17 
醫療補助300.18 272.88 269.12 244.31 304.59 286.19 295.73 268.64 
私人和其他付款人277.77 261.15 249.55 238.46 323.77 345.65 278.32 261.47 
技能型護理總收入
$402.18 $379.46 $337.56 $315.27 $434.66 $476.45 $396.63 $376.00 
(1)費率基於合同商定的金額或費率，不包括截至2023年6月30日的三個月內收入確認標準、財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606和國家救濟資金項下的可變對價估計。

與截至2023年6月30日的三個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別上漲了5.5%和4.9%。這一增長歸因於2023年10月生效的4.0%的市場籃子淨增長以及轉向視力更高的患者。

由於州政府報銷增加，我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，以及醫療補助組合的變化，我們的平均醫療補助費率增加了10.1%。例如，在費率較高的州，如加利福尼亞州，醫療補助天數繼續增加。
支付方來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期收到的報銷質量的指標。


59
目錄表
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至6月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
熟練護理收入的百分比
醫療保險20.4 %22.9 %20.0 %22.2 %32.5 %44.2 %21.8 %24.6 %
管理式醫療20.1 19.8 13.7 11.0 13.1 13.6 18.4 18.2 
其他技術人員8.9 8.8 4.6 5.6 4.8 4.5 8.0 7.9 
熟練的混合49.4 51.5 38.3 38.8 50.4 62.3 48.2 50.7 
私人和其他付款人7.1 7.5 8.9 9.0 7.7 5.9 7.4 7.6 
醫療補助43.5 41.0 52.8 52.2 41.9 31.8 44.4 41.7 
全面的技能護理
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至6月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
熟練護理天數的百分比
醫療保險10.9 %12.2 %9.6 %10.5 %16.7 %24.4 %11.4 %12.8 %
管理式醫療14.7 14.3 8.9 6.8 9.9 10.5 13.3 12.9 
其他技術人員5.9 5.5 3.2 3.5 3.3 4.0 5.2 5.1 
熟練的混合31.5 32.0 21.7 20.8 29.9 38.9 29.9 30.8 
私人和其他付款人10.2 11.0 12.0 11.8 10.3 8.1 10.5 10.9 
醫療補助58.3 57.0 66.3 67.4 59.8 53.0 59.6 58.3 
全面的技能護理
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了所示期間我們技術服務部門的服務總成本（以千美元計）：
 截至6月30日的三個月，變化
20242023$%
服務成本$791,613 $697,148 $94,465 13.6 %
收入百分比79.9 %78.8 %1.1 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了9,450美元萬，比2023年同期增加了13.6%。服務成本佔收入的百分比由78.8%上升至79.9%，這是由於在週轉階段支出較高的新收購導致勞動力成本增加，以及與一般和專業責任準備金相關的增加。我們繼續通過推動留住和招聘，在減少合同工方面取得進展。我們的服務成本佔收入的百分比取決於在此期間的收購量，在過渡期內通常會有較高的成本。

60
目錄表
旗手
 截至6月30日的三個月，變化
20242023$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$4,198 $3,786 $412 10.9 %
Ensign的獨立子公司產生的租金收入
19,156 16,128 3,028 18.8 
租金總收入
$23,354 $19,914 $3,440 17.3 %
分部收入7,360 7,133 227 3.2 
折舊及攤銷7,166 6,133 1,033 16.8 
FFO
$14,526 $13,266 $1,260 9.5 %
租金收入— 與截至2023年6月30日的三個月相比，我們的租金收入，包括來自獨立子公司的收入，增加了340美元萬，或17.3%，達到2340美元萬。收入的增長主要歸因於12個房地產購買，以及自截至2023年6月30日的三個月以來的年度租金上漲。

FFO— 與截至2023年6月30日的三個月相比，我們的FFO增加了130美元萬，或9.5%，達到1450美元萬。隨着我們繼續擴大房地產投資組合，與公司間協議相關的210萬美元的利息支出增加抵消了340萬租金收入的增長。
所有其他收入

與截至2023年6月30日的三個月相比，我們的其他收入增加了900美元萬，或23.4%，達到4730美元萬。其他營收包括2,190美元萬的老年生活營收、2,240美元萬的其他輔助服務營收和300美元萬的租金收入。其他收入的增長主要歸因於我們的其他輔助服務。

合併財務費用
租金-服務成本-我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.3%至5.1%，這是因為我們的業務擴張包括租賃和購買房地產。
一般和行政費用— 一般和行政費用增加了280美元萬或5.2%，達到5,620美元萬。這一增長主要是由於採購活動和系統實施成本導致的額外員工人數推動的。一般及行政開支佔收入的百分比下降0.4%至5.4%。
折舊及攤銷— 折舊和攤銷費用增加了290美元萬，或16.4%，至2050美元萬。這一增長主要與我們新收購的業務和資本支出產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的百分比增加了0.1%，達到2.0%。
其他收入，淨額— 其他收入主要包括我們的投資利息收入、與我們的債務相關的利息支出以及遞延薪酬損益。由於我們的投資利息收入增加，其他收入，淨收入佔收入的百分比增加了0.3%。
所得税撥備-截至2024年6月30日的三個月，我們的有效税率為22.7%，而2023年同期為20.9%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用。見附註14，所得税，載於中期財務報表附註，以作進一步討論。


61
目錄表
截至2024年6月30日的6個月與截至2023年6月30日的6個月
下表列出了所示期間按可報告分部劃分的收入和盈利及其各自組成部分的經營業績詳情。
截至2024年6月30日的六個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$1,960,887 $45,555 $89,911 $(49,896)$2,046,457 
淨費用總額，包括其他收入
1,711,893 30,937 170,012 (49,896)1,862,946 
分部收入(虧損)248,994 14,618 (80,101)— 183,511 
長期資產減值準備
(1,849)
未計提所得税準備的收入$181,662 
截至2023年6月30日的六個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$1,735,123 $39,631 $75,450 $(42,018)$1,808,186 
淨費用總額，包括其他收入
1,504,770 25,279 160,620 (42,018)1,648,651 
分部收入(虧損)230,353 14,352 (85,170)— 159,535 
房地產保險賠償損失
(100)
未計提所得税準備的收入$159,435 
與截至2023年6月30日的六個月相比，我們的總收入增加了23830萬美元，即13.2%。收入的增長主要是由於我們在同一設施和過渡設施的技術服務的入住率分別增加了2.2%和2.6%，以及每日收入率的增加和收購的影響。此外，與2023年同期相比，我們在最近收購的設施中的技術服務使總收入增加了11480萬美元。
技術服務部門

收入

下表按類別列出了截至2024年和2023年6月30日止六個月的技能服務收入和關鍵績效指標：
截至6月30日的六個月，
 20242023變化更改百分比
總計事實結果：(千美元)
技術服務收入$1,960,887 1,735,123 $225,764 13.0 %
期末設施數量272 253 19 7.5 %
期末校區數量(1)
29 26 3 11.5 %
實際病人天數4,554,599 4,172,567 382,032 9.2 %
佔用率-手術牀位80.1 %78.0 %2.1 %2.7 %
按哺乳日計算的熟練組合30.4 %31.5 %(1.1)%(3.5)%
按護理收入分類的熟練組合49.0 %51.7 %(2.7)%(5.2)%
62
目錄表
截至6月30日的六個月，
 20242023變化更改百分比
驗證事實結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$1,488,722 $1,393,741 $94,981 6.8 %
期末設施數量194 194 — — %
期末校區數量(1)
25 25 — — %
實際病人天數3,416,043 3,313,436 102,607 3.1 %
佔用率-手術牀位80.9 %78.7 %2.2 %2.8 %
按哺乳日計算的熟練組合31.9 %32.8 %(0.9)%(2.7)%
按護理收入分類的熟練組合50.2 %52.5 %(2.3)%(4.4)%
截至6月30日的六個月，
20242023變化更改百分比
過渡因素結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$247,120 $231,144 $15,976 6.9 %
期末設施數量40 40 — — %
期末校區數量(1)
1 1 — — %
實際病人天數657,532 639,117 18,415 2.9 %
佔用率-手術牀位74.8 %72.2 %2.6 %3.6 %
按哺乳日計算的熟練組合21.7 %21.8 %(0.1)%(0.5)%
按護理收入分類的熟練組合38.1 %40.4 %(2.3)%(5.7)%
截至6月30日的六個月，
20242023變化更改百分比
最近獲得的事實結果：(4)
(千美元)
技術服務收入$225,045 $110,238 $114,807 NM
期末設施數量38 19 19 NM
期末校區數量(1)
3 — 3 NM
實際病人天數481,024 220,014 261,010 NM
佔用率-手術牀位82.5 %85.9 %NMNM
按哺乳日計算的熟練組合31.8 %40.4 %NMNM
按護理收入分類的熟練組合53.0 %64.0 %NMNM
(1)校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。
(2)相同設施結果代表2021年1月1日之前購買的所有設施。
(3)過渡設施業績代表2021年1月1日至2022年12月31日期間購買的所有設施。
(4)最近收購的設施（收購）業績代表2023年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2023年6月30日的六個月相比，技術服務收入增加了22580美元萬，增幅為13.0%。技能服務收入的增長涉及所有支付者類型，包括醫療補助收入增長10580萬，增幅13.1%，醫療保險收入增長2,860萬，增幅5.8%，管理性醫療收入增長6,140萬，增幅19.3%，私人收入增長3,000萬，增幅25.9%。

技術服務收入的增長主要是由於我們技術服務業務的強勁入住率表現。與2023年同期相比，截至2024年6月30日的六個月，我們的綜合入住率增長了2.1%至80.1%。 此外，我們繼續增加我們的熟練天數，主要是因為我們的管理式醫療保健和長期護理醫療補助患者的穩步增長。

63
目錄表
與2023年同期相比，我們相同設施的收入增加了9,500美元萬，或6.8%，這是由於長期護理患者的入住率以及患者日收入和高技能日收入的增加。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和當地社區的合作伙伴關係，使我們的管理醫療收入增加了12.8%，這主要是由於管理醫療天數增加了5.2%，每患者一天的收入增加了5.0%。我們繼續看到我們的患者羣體從聯邦醫療保險轉向管理型醫療，因為聯邦醫療保險優勢登記在總人口中所佔的比例更大。此外，醫療補助收入增加了4,910美元萬或7.6%，主要來自醫療補助天數和患者每日收入的增加。
我們的過渡設施產生的收入增加了1,600美元萬，或6.9%，這主要歸因於入住率增長的改善和患者日收入的增加。管理醫療和私人收入分別增長了37.6%和25.8%，表明我們有能力專注於提高不同支付者類型的入住率。
技術服務收入由最近收購的設施與截至2023年6月30日的六個月相比，萬增加了約11480美元。增加的主要原因是2023年7月1日至2024年6月30日期間在十個州進行了22次業務擴張。此外，我們在2023年2月收購了17項業務，這對同比增長做出了貢獻。
從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在未來幾年的增長中，總體入住率將較低。我們對最近收購的設施的衡量標準包括我們於2023年在加州收購的17家設施，這些設施比我們典型的收購更成熟，因此擁有更高的入住率、更高的技能組合天數和更高的技能組合收入。未來，如果我們獲得更多的週轉或啟動業務，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們收購的設施和業務的類型而在不同時期有所不同。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至6月30日的六個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
熟練護理日均收入率
醫療保險$747.66 $711.25 $696.25 $666.23 $852.62 $858.19 $759.21 $720.06 
管理式醫療548.52 522.43 523.54 512.50 586.47 606.49 549.10 525.35 
其他技術人員619.01 597.65 494.77 498.79 603.84 524.67 606.98 584.16 
技術收入總額631.63 608.89 594.02 589.49 743.85 754.00 640.09 616.65 
醫療補助296.64 270.02 269.31 243.89 302.48 278.36 292.81 265.79 
私人和其他付款人280.87 262.14 254.55 237.16 332.78 347.26 281.69 261.44 
技能型護理總收入
$402.00 $380.36 $337.89 $318.63 $445.75 $476.32 $397.34 $375.96 
(1)費率基於合同商定的金額或費率，不包括收入確認標準、財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606和國家救濟資金下的可變對價估計。截至2023年6月30日的六個月.

與截至2023年6月30日的六個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別上漲了5.1%和4.5%。這一增長歸因於2023年10月生效的4.0%的市場籃子淨增長以及向更高視力患者的轉變。

由於州政府報銷增加，我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，以及醫療補助組合的變化，我們的平均醫療補助費率增加了10.2%。例如，在費率較高的州，如加利福尼亞州，醫療補助天數繼續增加。
支付者來源佔熟練護理服務的百分比—我們使用我們的技能組合作為衡量我們在不同時期在我們的獨立技能護理機構獲得的補償質量的指標。

64
目錄表
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：

 截至6月30日的六個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
技能招聘收入的百分比
醫療保險20.9 %24.1 %19.3 %23.5 %35.6 %45.2 %22.5 %25.4 %
管理式醫療20.2 20.0 14.1 11.5 13.4 14.2 18.7 18.5 
其他技術人員9.1 8.4 4.7 5.4 4.0 4.6 7.8 7.8 
熟練的混音50.2 52.5 38.1 40.4 53.0 64.0 49.0 51.7 
私人和其他付款人7.1 7.4 9.0 8.6 7.4 5.9 7.4 7.4 
醫療補助42.7 40.1 52.9 51.0 39.6 30.1 43.6 40.9 
全面的技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至6月30日的六個月，
 相同的設施轉型收購總
 20242023202420232024202320242023
熟練護理天數的百分比
醫療保險11.3 %12.9 %9.4 %11.2 %18.6 %25.1 %11.8 %13.3 %
管理式醫療14.8 14.5 9.1 7.2 10.2 11.2 13.5 13.2 
其他技術人員5.8 5.4 3.2 3.4 3.0 4.1 5.1 5.0 
熟練的混音31.9 32.8 21.7 21.8 31.8 40.4 30.4 31.5 
私人和其他付款人10.3 10.7 11.9 11.5 9.9 8.1 10.5 10.7 
醫療補助57.8 56.5 66.4 66.7 58.3 51.5 59.1 57.8 
全面的技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了所示期間我們技術服務部門的服務總成本（以千美元計）：
 截至6月30日的六個月，變化
20242023$%
服務成本$1,559,590 $1,367,817 $191,773 14.0 %
收入百分比79.5 %78.8 %0.7 %

與技術服務部門相關的服務成本比2023年同期增加了19180萬美元，即14.0%。服務成本佔收入的比例從78.8%上升至79.5%，原因是新收購導致勞動力成本增加，而且與一般和專業責任準備金相關的增加。此外，截至2024年6月30日止六個月的服務成本中還包括與遞延薪酬投資計劃相關的費用160萬美元，而截至2023年6月30日止六個月的收益為130萬美元。通過提高保留率和招聘，我們在減少合同勞動力方面繼續取得進展。我們的服務成本佔收入的百分比取決於期間的收購量，而在過渡期，收購成本通常更高。

65
目錄表
旗手
 截至6月30日的六個月，變化
20242023$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$8,393 $7,572 $821 10.8 %
Ensign的獨立子公司產生的租金收入
37,162 32,059 5,103 15.9 
租金總收入$45,555 $39,631 $5,924 14.9 %
分部收入14,618 14,352 266 1.9 
折舊及攤銷13,995 12,099 1,896 15.7 
FFO$28,613 $26,451 $2,162 8.2 %
租金收入— 與截至2023年6月30日的六個月相比，我們的租金收入，包括來自獨立子公司的收入，增加了590美元萬，或14.9%，達到4560美元萬。收入的增長主要歸因於自截至2023年6月30日的六個月以來的12次房地產購買以及年度租金上漲。
FFO— 與截至2023年6月30日的六個月相比，我們的FFO增加了220美元萬，或8.2%，達到2,860美元萬。隨着我們繼續擴大我們的房地產投資組合，與標準持有者和我們之間的公司間債務安排相關的360美元萬利息支出的增加抵消了590美元萬租金收入的增加。
所有其他收入
與截至2023年6月30日的六個月相比，我們的其他收入增加了1,450美元萬，或19.2%，達到8,990美元萬。2024年的其他收入包括4,220美元萬的高級生活收入，4,180美元萬的其他輔助服務收入和59,000美元萬的租金收入。其他收入的增長主要歸因於我們的其他輔助服務。
合併財務費用
租金-服務成本—我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.2%至5.1%，這是因為我們的運營擴張包括租賃和購買房地產。
一般和行政費用— 一般和行政費用增加了800美元萬或7.6%，達到11340美元萬。這一增長主要是由於採購活動和系統實施成本導致的額外員工人數推動的。一般及行政開支佔收入的百分比下降0.2%至5.6%。
折舊及攤銷— 折舊和攤銷費用增加了540美元萬，或15.7%，達到4010美元萬。這一增長主要與我們新收購的業務和資本支出產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷費用佔收入的比例保持在2.0%。
其他收入，淨額—其他收入主要包括我們的投資利息收入、與我們的債務相關的利息支出以及遞延薪酬損益。其他收入，淨收益佔收入的百分比增加了0.3%，主要是由於我們的投資利息收入增加。
所得税撥備—截至2024年6月30日的6個月，我們的有效税率為22.9%，而2023年同期為22.2%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了不可扣除的費用，包括不可扣除的薪酬。見附註14，所得税，在中期財務報表中，供進一步討論。

流動性與資本資源
我們的主要流動資金來源歷來來自我們的運營現金流以及由我們的房地產和我們的信貸安排擔保的長期債務。截至2024年6月30日，我們的流動性受到強勁運營業績產生的現金的影響，抵消了對我們的運營擴張和輔助業務的投資，以及為提高我們現有業務的護理質量而進行的資本支出。
66
目錄表
從歷史上看，我們主要通過物業抵押貸款、信貸安排和運營產生的現金為我們的大部分收購提供資金。截至2024年6月30日的六個月，為收購提供資金的現金為6,600美元萬，而截至2023年6月30日的六個月支付的現金為160美元萬。截至2024年和2023年6月30日的六個月，房地產和設備的總資本支出分別為6,460美元萬和5,160美元萬。我們目前有大約11000美元的萬預算用於2024年的翻新項目。我們相信，我們目前的現金餘額、我們運營的現金流以及我們信貸安排下可供借款的金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

我們未來可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本不能獲得。
截至2024年6月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2024年6月30日，我們持有約13690美元的萬投資。我們認為，截至2024年6月30日，我們的投資處於未實現虧損狀態，不需要為預期的信貸損失撥備，也不需要在該日期之後發生的任何事件表明這一點。

如上所述，我們的主要現金來源是我們正在進行的業務。我們的正現金流支持了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2024年6月30日的現有現金和總投資，以及預計的運營現金流和可用的融資，將支持我們在可預見的未來的正常業務運營。
2024年5月16日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2024年9月1日開始。2023年8月29日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2023年9月1日開始。在截至2024年6月30日的六個月內，我們沒有根據這項股票回購計劃購買任何股份。
根據這些回購計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股票回購計劃並不要求我們購買任何特定數量的股票。
下表顯示了本公司各期簡明合併現金流量表的精選數據：
截至6月30日的六個月，
 20242023
提供的現金淨額/(用於)：(單位：千)
經營活動$112,249 $168,082 
投資活動(144,564)(62,435)
融資活動25 (1,943)
現金及現金等價物淨(減)增
(32,290)103,704 
期初現金和現金等價物509,626 316,270 
期末現金及現金等價物$477,336 $419,974 
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。與2023年同期相比，截至2024年6月30日的6個月，經營活動提供的5,580美元萬現金減少AS這主要是由於繳納所得税的時間安排。2023年，美國國税局和加利福尼亞州為推遲到2023年第四季度支付聯邦和加州估計税款提供了災區税收減免。截至2023年第二季度，公司推遲了2023年聯邦和加利福尼亞州估計在2023年第四季度支付的約5,000萬美元税款。在2024年第二季度，我們支付了5,610美元萬在繳納所得税方面。經營活動提供的剩餘現金變化是由於應收賬款的收款時間以及付款和工資福利的時間安排。運營業績的提高抵消了這一影響。
67
目錄表
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。與2023年同期相比，截至2024年6月30日的6個月，用於投資活動的現金增加了8,210美元，這主要是由於用於運營擴張和資本支出的現金。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付股息、發行和償還短期和長期債務、支付股份回購和出售子公司股份。與2023年同期相比，截至2024年6月30日的6個月，融資活動提供的現金增加了2億美元，這主要是由於行使了股票期權。
與Truist安排的貸款財團的信貸安排
我們與TRUIST證券(TRUIST)維持循環信貸安排(TRUIST)(信貸安排)，本金總額高達60000美元萬。該信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。根據信貸安排適用於貸款的利率，吾等可根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見信貸安排)，相當於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，根據綜合淨債務總額與綜合EBITDA比率，對未使用的承諾額收取承諾費，每年從0.20%至0.40%不等。
按揭貸款和本票
截至2024年6月30日，我們的23家子公司擁有住房和城市發展部擔保的抵押貸款，總金額為14860美元萬，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費用。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須預付預付款日本金餘額的預付款費用。對於大部分貸款，前三年預付費為10.0%，第四年預付費為3.0%，預付費為1.0%。 每年五到十年的貸款。十年後沒有提前還款的罰金。所有按揭貸款的期限均為25至35年。
除了住房抵押貸款，我們的一家子公司還有一張固定年利率為5.3%的本票，期限為12年。該票據用於收購，以包括設施及其租金、發行和利潤的不動產，以及用於設施運營的所有個人財產作為擔保。
經營租約
截至2024年6月30日，我們的222家設施處於長期租賃安排之下，其中98家與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了九份三網主租賃和一份獨立租賃。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的到期日和物業地理上的多樣性各不相同。根據每份總租約，我們經營這些物業的個別附屬公司為租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust個別附屬公司則為房東。總租約下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於消費物價指數變動百分率(但不少於零)或2.5%中較小者。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個五年續期期限，超過初始期限。如吾等選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的99個設施中有4個包括購買選項，我們可以從2024年12月1日開始行使該選項。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
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我們的82家獨立附屬公司(不包括根據CareTrust的主租賃運營的子公司)根據13項獨立的主租賃安排運營。根據這些主租約，單一貸款的違約可能會使同一主租約涵蓋的一家或多家其他獨立子公司面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們的收入很大一部分來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的付款通常提供報銷水平，每年根據州財政年度的醫療補助計劃和每年10月的醫療保險計劃進行通貨膨脹調整。這些調整可能不會在未來繼續，即使收到，這些調整可能不會反映我們提供醫療服務的成本的實際增加。

勞動力、供應費用和資本支出佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們通常能夠實施成本控制措施或獲得足以抵消這些費用增加的償還金額的增加。我們不能保證我們能夠完全預見或以其他方式應對未來的任何通脹壓力。

項目3.關於市場風險的定量和定性披露
利率風險— 通過我們的借款安排和投資，我們面臨與市場利率變化相關的風險。特別是，我們的信貸安排使我們面臨由於SOFR利率變化而導致的利息支付的變化。我們通過監控可用的融資替代方案來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和本票要求根據攤銷時間表在到期時支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只允許以一定的溢價提前還款，這通常是為了保持票據持有人的既定收益率。該等提前還款權可為我們提供機會，透過於到期前再融資，以減低到期時以較高利率為債務再融資的風險。

我們有一個信用貸款，本金總額高達60000美元萬。截至2024年6月30日和本報告提交日期，我們的信貸安排下沒有未償還的借款。此外，我們還有由住房和城市發展部承保的抵押貸款項下的未償債務，以及應付給第三方的15040美元萬的本票，所有這些都是以固定利率計算的。

截至2024年6月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2024年6月30日，我們持有約13690美元的萬投資。我們認為，截至2024年6月30日，我們的投資處於未實現虧損狀態，不需要為預期的信貸損失撥備，也不需要在該日期之後發生的任何事件表明這一點。我們的市場風險敞口是利率敏感性，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保留本金，同時在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收入。由於我們的投資組合的風險較低，利率立即變化10.0%不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因我們證券組合的市場利率突然變化而受到任何重大影響。

以上僅包括截至2024年6月30日存在的風險，不考慮該日期之後可能出現的風險或頭寸。如果我們將投資組合多元化至證券和其他投資替代方案，我們可能會因利率風險和整個證券市場而面臨增加的風險和風險敞口。


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項目4.控制和程序
披露控制和程序
在我們管理層(包括首席執行官和首席財務官)的監督和參與下，我們評估了截至本季度報告10-Q表格所涵蓋的期間結束時，我們的披露控制和程序(該詞在交易所法案下的規則13a-15(E)和15d-15(E)中定義)的有效性。根據這項評價，首席執行幹事和首席財務官得出結論認為，這些披露控制和程序是有效的。
在截至2024年6月30日的三個月內，我們對財務報告的內部控制(該術語在《交易法》下的規則13a-15(F)和15d-15(F)中定義)沒有發生重大影響或合理地很可能對我們的財務報告內部控制產生重大影響的變化。

第二部分。
項目1.開展法律訴訟
彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，要求我們針對第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因吾等使用適用物業而引起的其他索償，向物業所有人或先前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該等協議，吾等同意就過户的營運及/或轉讓至獨立附屬公司後的營運所產生的某些負債向過往營運設施的營運者作出賠償；(Iii)某些借貸協議，根據該等協議，吾等可能須就各項索償及責任向貸款人作出賠償；及(Iv)與吾等的高級人員、董事及其他人士訂立的若干協議，在這種情況下，我們可能需要根據這些人與我們的關係的性質來賠償他們的責任。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有提出索賠，因此在列報的任何期間，我們的資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。
在2019年的剝離交易中，某些業主要求我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。
訴訟和監管事項 — 管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和將其排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。
我們和我們的獨立附屬公司是各種法律訴訟和行政程序的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立子公司向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。例如，在亞利桑那州為期四周的醫療疏忽審判中，陪審團於2023年11月下旬做出了對我們的一家獨立子公司不利的裁決。我們正在對陪審團的裁決提出上訴。我們過去曾對類似的決定提出上訴，在某些情況下，還收到了對我們有利的決定。雖然我們打算對這些索賠和一般類型的索賠和案件進行積極的辯護，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生重大不利影響。此外，在我們已經或曾經擁有獨立子公司的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟產生的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們和或我們的獨立子公司不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判決的懲罰性賠償負責。
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熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立子公司在正常業務過程中一直受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，如果發現違規行為，可能會導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀的救濟，以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其計劃。我們認為，政府已經並將繼續增加對急症後提供者的調查，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及這些調查導致的執法行動的增加。民事法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。此外，這樣的訴訟和/或調查可能會分散企業的注意力。
例如，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，我們和我們的獨立子公司收到了眾議院專責小組委員會的文件和信息請求。我們和我們的獨立子公司合作迴應了這一詢問。在2022年7月及之後，我們和我們的獨立子公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。我們和我們的獨立子公司對這些要求做出了迴應，並與眾議院專責小組委員會就其調查進行了合作。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會就其分配的職責所採取的最後正式行動。此外，我們代表我們的獨立子公司在2024年1月收到了美國司法部(DoJ)的民事調查要求(CID)，表明美國司法部正在調查該公司，以確定我們是否已就不必要或不符合現有報銷要求的服務向Medicare和Texas Medicaid提出索賠。CID的有效期為2016年1月1日萬億。就是現在。作為一般事項，我們的獨立子公司維持政策和程序，以促進遵守所有適用的Medicare和Medicaid要求，包括但不限於與提交所提供服務的報銷索賠有關的要求。我們正在與美國司法部充分合作，以迴應CID。然而，我們無法預測調查結果或其對合並財務報表的潛在影響。
除了上述可能的訴訟和索賠外，我們和我們的獨立子公司還可能面臨FCA和類似州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。此外，根據《反欺詐法》的準條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵，奎的訴訟變得更加頻繁。
例如，2018年5月31日，我們代表我們的獨立子公司收到了美國司法部的CID，聲明它正在調查，以確定我們的某些獨立子公司與擔任或曾擔任醫療董事的人之間的關係是否違反了虛假申報法(FCA)和/或反回扣法規(AKS)。我們與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的要求。2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預隨後就這項調查的主題提起的任何行動。儘管美國司法部基於其之前發佈的刑事調查局的標的物決定拒絕參與訴訟，但涉案的魁北克告密者在2020年12月繼續提起訴訟。從那時到2023年12月，儘管我們在早期的預審動議中取得了成功，但我們繼續招致法律辯護費用和費用，包括作為2023年第四季度證據開示的一部分的大量費用。2024年1月初，我們與有關各方進行了調解，2024年1月19日，各方同意以4800萬美元了結這起民事案件，但需經美國司法部和其他相關政府實體審查。和解協議不包括本公司或我們的獨立子公司的承認，我們堅持我們已經並繼續遵守所有適用的州和聯邦法規(包括但不限於FCA和AKS)。和解文件正在最後敲定，在支付和解資金後，奎·的申訴將被駁回，此事將得到解決。

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除了FCA，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《赤字削減法案》激勵各州仿照《反欺詐法》制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任和法律費用以及基於我們獨立子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的費用。
根據2009年《欺詐執法和追回法案》（FERA），醫療保健提供者因明知扣留政府多付款項而面臨嚴厲處罰，即使不涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可能對故意且不當地避免或減少向政府支付金錢或財產的義務負責。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，只要該行為或聲明故意不當，只要該行為或聲明在沒有任何平權欺詐行為或聲明的情況下就可能發生FCA違規行為。此外，FERA還擴大了對舉報人打擊報復的保護範圍，不僅包括對員工的保護，還包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，免受舉報報復。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，我們的獨立子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大規模的陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。
我們和我們的獨立子公司一直並將繼續受到在各種業務的正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響，包括與提供醫療保健和非醫療保健服務有關的索賠、調查結果和法律行動。這些索賠包括但不限於與病人護理和治療有關的潛在索賠(職業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及針對新冠肺炎疫情的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決許多此類索賠，而不會對我們的業務產生持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴剩餘或未來的索賠，所欠金額的增加可能會對我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響我們購買保險的能力，以涵蓋我們與獨立子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。

針對我們的獨立子公司和急性後護理行業的其他公司的索賠和訴訟，包括集體訴訟，仍在繼續。我們和我們的獨立子公司已經遭受和/或目前捲入集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間，以及其他類似的訴訟原因。我們認為，這些行動的最終解決方案不會對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立子公司將接受與聯邦醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查所導致的潛在多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其定向探測和教育(TPE)計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了TPE計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。截至2024年6月30日和本報告提交日期，我們的11家獨立子公司已安排或正在進行審查。
2023年6月，CMS宣佈了一項新的全國性審計，即“SNF 5-索賠調查和教育審查”，其中聯邦醫療保險行政承包商將審查每個SNF的5項索賠，以檢查合規性。在實施這項SNF5索賠調查和教育審查時，CMS承認，從2021年到2022年觀察到的不正當付款的增加可能是因為SNF對如何在2019年10月1日之後適當地為服務索賠開具賬單的“誤解”。所有沒有接受TPE審查或最近沒有通過TPE審查的設施都將接受全國範圍的審查。MACS將只為每個SNF完成一輪調查和教育，而不是TPE計劃中通常發生的三輪。此外，CMS對每個SNF的培訓將是個性化的，並基於觀察到的索賠審查錯誤，並在逐個索賠的基礎上向SNF解釋拒絕的理由。該計劃將僅適用於2019年10月1日之後提交的索賠，並將排除包含新冠肺炎診斷的索賠。
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第1A項。風險因素
我們在我們的10-Q表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-Q表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的商業和工業有關的風險

•聯邦醫療保險和醫療補助的規則，包括降低報銷率、更改支出要求、數據報告、衡量和評估標準可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA下的新法規、新的透明度和披露要求、潛在的聯邦和州最低護士配備水平標準，繼續對我們施加新的要求，可能會對我們的業務產生實質性影響。
•美國政治環境的變化可能會導致我們行業的監管框架、執法和補償方面的重大變化。
•我們受到各種政府審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、執照的喪失、罰款和制裁。
•我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
•公眾和政府呼籲加大對SNF的執法力度，潛在的規則制定可能會導致加強執法和處罰，以及為測量師提供關於審查SNF及其參與要求的新指導，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查，包括可能對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響的制裁。
•CMS對SFF計劃及其回顧期限的更改可能會帶來更大的風險，即我們的設施受到該計劃的約束，並可能受到罰款和制裁，即使在從SFF計劃畢業後也是如此。
•聯邦最低人員配備要求可能會對我們的勞動力成本、維持患者或住院醫生所需水平的能力以及盈利能力產生不利影響。
•付款人未來採取的成本控制措施可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫生和非醫生服務醫療保險報銷的變化可能會影響醫療專業人員的報銷。
•我們可能會受到與HIPAA違規行為相關的調查和執法活動的增加。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們的獨立子公司沒有完全償還每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他熟練人員的競爭加劇或短缺，可能會增加我們的人員編制和勞動力成本，並因未能維持最低人員配備要求而受到罰款，或者可能影響報銷。
•門診治療服務的年度上限、報銷和其他成本削減方面的不確定性可能會降低我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•OIG或其他監管機構對我們的活動和賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•從辯護和賠償的角度來看，我們獨立子公司所在州新頒佈的立法可能會影響提起訴訟的數量和嚴重程度以及這些案件的總成本。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全、人員配備和其他法規可能需要我們產生意想不到的費用，這對我們來説可能是昂貴的。
•我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們獨立子公司患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。同樣，SNF和老年生活設施以及居民和患者之間仲裁條款的可執行性的變化可能會影響我們面臨的索賠和潛在訴訟的風險。
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•如果我們對獨立子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行的定期內部調查發現存在違規行為，糾正此類違規行為的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，或者可能選擇處置表現不佳或非戰略性的獨立子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、債務和監管問題。
•在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。
•如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意想不到的成本和損失。
•我們的獨立子公司在地理上的集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。
•一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•與我們獨立子公司運營的租賃物業相關的風險可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
•未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃項下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的獨立子公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。
•持續的樓市放緩或樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。
•如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本來為我們的獨立子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金。
•延遲償還可能會造成流動性問題。
•管理型醫療組織的使用和擴大可能會導致我們報銷的延遲或減少，包括管理型醫療補助。
•為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會使我們受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家控股公司，沒有業務，依賴於我們的多個獨立子公司。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。
•標準持有者未能獲得REIT資格，可能導致其繳納美國聯邦所得税。此外，影響REITs的立法或其他行動可能會對標準持有者產生負面影響。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

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與我們的商業和工業有關的風險

聯邦醫療保險和醫療補助的規則，包括降低報銷率、更改支出要求、數據報告、衡量和評估標準可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

截至2024年6月30日的三個月和六個月，我們分別從聯邦醫療保險計劃獲得了25.1%和25.8%的服務收入，截至2023年6月30日的三個月和六個月，我們分別獲得了27.1%和27.6%的服務收入。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷率降低或未能像我們的成本一樣迅速增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生變化，對我們的業務或行業不利，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常會發生變化，包括法律和法規的變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額的年度上限(包括免賠額和共同保險金額)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。政府監管, 醫療保險費率的自動減支，有關更多信息，請訪問.實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

此外，由於確定某些費用不能報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠的或額外的文件，或者因為某些服務沒有覆蓋或被認為是醫療必要的，可能會推遲或拒絕付款。此外，這些付款人的收入可在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

CMS經常改變管理聯邦醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生負面影響的聯邦醫療保險計劃的變化可能包括但不限於以下幾點：
•對基本費率或支付基礎的行政或立法變動，包括改變聯邦醫療保險報銷服務的費率；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定付款水平的方法；
•作為支付條件或醫療保險報銷資格的工作人員要求的變化(另見項目2，下政府監管);
•減少或取消年增率，或減少的延期付款結束(另見項目2，下政府監管)；及
•受益人應支付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的變化包括Impact Act的條款，該法案為在包括SNF在內的設施中實施基準質量措施和數據指標設定了嚴格的時間表。該法令要求採取具體行動，為急性後提供者設計統一的支付方法，CMS通過持續的法規實施這一方法。最終實施的成本可能是巨大的，如果未能滿足CMS的實施要求，可能會導致罰款和付款減少。他説：

降低報銷率或報銷的服務範圍可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷率不足以彌補我們的運營成本。此外，CMS可能會對報銷水平和基本報銷公式進行未來的調整，因為它繼續監測當前支付系統對患者結果和預算中性的影響。拜登-哈里斯政府繼續研究養老院行業，HHS根據這些研究發佈擬議的規則，包括改變SNF設施報銷，包括SNF-VBP計劃，也可能對我們的報銷產生不利影響。這些指標可能會影響我們在未來政府財政年度的收入和支出，包括SNF醫療保健相關感染(HAI)指標、每名住院醫生每天的總護理時數指標以及出院到社區後急性護理的指標。互操作性最終規則將於2026年開始實施，並將於2027年1月1日完成，這也可能對我們通過聯邦醫療保險支付的報銷產生不利影響，特別是包括聯邦醫療保險優勢。

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聯邦醫療保險報銷的損失，或者政府在支付聯邦醫療保險方面的拖延或違約，也會對我們的收入產生實質性的不利影響。存在違反聯邦醫療保險法規的情況，任何州的醫療補助計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致根據聯邦醫療保險計劃施加的對等和相應的處罰，直至終止或撤銷我們如上所述的聯邦醫療保險參與和付款人協議。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2024年6月30日的三個月和六個月分別佔我們收入的46.1%和45.6%，在截至2023年6月30日的三個月和六個月分別佔46.0%和45.6%。醫療補助是一項由州政府管理的計劃，由州政府資金和配套的聯邦資金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增加，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理獨立子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。由於最近州預算的波動，我們運營所在的許多州(包括那些目前有預算盈餘的州)正在尋求控制SNF的醫療補助支出成本，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷費率和規則在聯邦和州兩級都會經常發生變化，包括法律、法規、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制的變化，所有這些都可能對州醫療補助計劃報銷我們的服務的費率或我們產生的費用金額產生實質性的不利影響。

為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。目前的聯邦法律規定了最高允許提供商税收佔提供商總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税籌集資金的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證當前對提供者税的上限不會降低。任何停止或減少與醫療補助提供者税收相關的聯邦匹配可能會對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
州一級的直接支出要求可能會對我們的運營結果產生負面影響

該公司運營的某些州已經實施了直接支出要求，要求SNF將其收入的一部分，特別是包括醫療補助收入，用於與護理直接相關的費用。這些支出要求可能會影響我們的運營業績，並使公司面臨更高的違規後果風險，如罰款、退款、限制招生和/或運營/財務處罰。

例如，華盛頓州在計算該州向護理機構支付的醫療補助時，納入了直接醫療、間接醫療和SNF服務的資本支出。華盛頓使用定期更新的計算方法，考慮了病例敏鋭度、資本支出的公平市場價值、通貨膨脹和設施性能等因素，設定了設施補償，以便支付給熟練護理設施的大部分醫療補助報銷用於與護理相關的活動，並對設施的報銷金額每年增加多少進行限制。華盛頓州於2015年首次採用這種基於護理的支付模式，此後定期更新，包括在2020年、2022年和2023年；預計華盛頓未來將繼續修改這項法律。對於州2024財年，德克薩斯州要求所有護理機構必須證明，德克薩斯州的醫療補助計劃支付給SNF的資金，包括服務費和管理性醫療報銷，都已擴大用於直接醫療活動，包括直接醫療人員的工資和福利。此外，加州過去曾提出過一些法案，如果獲得通過，將要求護理機構將一定比例的收入用於直接與患者相關的服務。雖然加州議會最近試圖對瑞士信貸基金實施直接支出要求的嘗試已被擱置，但尚未採取任何行動，但未來類似的立法可能會尋求對在加州運營的瑞士信貸基金實施相同或類似的資金要求。

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目錄表
美國醫療體系的改革，包括ACA下的新法規，繼續對我們施加新的要求，可能會對我們的業務產生實質性影響

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈規則以執行ACA，包括最近關於執行反歧視條款的新規則和擬議的規則，這些規則要求披露SNF向其出租或轉租其經營空間的房地產所有者的所有權、組織、管理和身份。隨着2022年8月愛爾蘭共和軍的通過，國會繼續擴大和補充ACA，包括通過繼續由聯邦資助的保險費補貼。愛爾蘭共和軍對ACA的這一修改表明，國會未來可能會繼續改變和擴大ACA。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議，它已經成為包括美國最高法院在內的許多法院廣泛訴訟的主題，結果各不相同--一些擴大了ACA，另一些限制了ACA。如果ACA被廢除或 ACA中對我們業務有利的任何內容都會被實質性修改或更改，例如關於健康保險業、付款人的報銷和保險覆蓋範圍、我們的業務、經營業績和財務狀況的條款可能會受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。

雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在2024年總統選舉之前討論的具體提案，包括對ACA的廢除或實質性修正案，可能會損害我們的業務、運營業績和財務狀況。ACA仍然是一個突出的政治話題，對其提出的修改可能會成為2024年總統選舉之前或之後的競選承諾、訴訟、行政行動或立法的主題。此外，即使ACA不被修改或廢除，總裁和聯邦政府的行政部門，以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。我們已經看到了這一點，監管活動根據ACA第1557條頒佈了關於反歧視的規則，最近提出的規則制定要求根據ACA第6101條披露SNF的所有權和服務提供者。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。

同樣，上屆國會期間提出的《養老院改善法案》可能會在未來重新提出，最終可能會由於向SNF支付的金額減少2%以及法案中包含的人員配備和報告要求而對我們的業務產生影響。雖然很難確定《養老院改善法案》或一項相同的法案是否會重新提出，但如果最終簽署成為法律，該法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。

2023年11月15日，CMS發佈了一項最終規則，要求SNF披露有關其所有權和管理關係的某些信息，這比已通過Medicare的療養院比較網站披露的所有權信息更具侵入性和全面性。請參閲下面的第2項政府監管，瞭解更多信息。這一新規則要求的披露範圍可能不利於我們的業務利益，損害我們的運營、收入和盈利能力，並可能由於新的報告和透明度要求的深度而對投資產生寒蟬效應。同樣，加利福尼亞州在2021年通過了一項類似的法律，要求披露SNF的某些所有權和財務信息。2024年3月6日，加州實施這項法律的法規生效，這可能會引發加州內部的進一步審查和潛在的法律行動，無論是由州機構還是私人各方，根據該法及其授權法規所要求披露的信息。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加業務成本，並對我們的業務產生不利影響。


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由於2022年美國中期選舉、代表人數的變化以及對2024年總統選舉的預期行動，國會的變化可能會導致監管框架、執法和補償方面的重大變化。

2022年的中期選舉導致眾議院控制權的變化，預計2024年的眾議員離職將進一步縮小共和黨對眾議院的控制範圍。這兩個事件都可能導致與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則的重大變化，並導致立法、法規、實施或廢除的不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大聯邦醫療保險的提議，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響，儘管在目前眾議院佔多數的政黨的領導下，此類提議的實施仍然不太可能。其他立法，如旨在阻止HHS和CMS敲定和執行其擬議的人員配備要求規則的《保護美國老年人獲得護理法案》和《保護美國農村老年人獲得法案》，表明了兩黨的利益，即限制HHS敲定、實施和執行可能給我們的獨立運營子公司帶來負擔的法規的能力，從而在立法過程中製造更多的不確定性和不可預測性。

2022年8月，國會通過了《愛爾蘭共和軍法案》，對ACA的某些條款進行了擴展和延續，這表明可能即將對ACA進行更多的立法修改。同樣，2024年的綜合撥款法案及其增加的聯邦醫療保險轉換系數，導致對提供者的醫療保險報銷增加，如果在聯邦醫療保險受益人和通過該計劃支付的提供者中流行，可能會產生政治影響，並可能在2024年11月的選舉之前產生更多類似的立法。如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的法規變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。由於兩個政黨都已經在2024年開始了總統和國會的競選活動，他們中的每一個都可能尋求提出或通過立法，擴大或縮小ACA的範圍。基於愛爾蘭共和軍和經濟中的通脹壓力，ACA和醫療負擔能力通常可能是一個競選問題，並導致可能對我們的業務產生不利影響的承諾、行政行動或立法。因此，未來可能會提出或通過可能對我們的業務、經營業績和財務狀況產生不利影響的立法。

我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括廢除或實質性修訂ACA(無論是擴大還是縮小其範圍)，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。

由於我們參與了聯邦醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守與這些計劃相關的規則和相關的適用法律和法規，包括我們對提交給這些計劃的付款的索賠，這些計劃將受到恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)的審查。在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛分析，以確定聯邦和州計劃下潛在的不當付款。如上所述，拜登-哈里斯政府呼籲HHS和CMS加強對SNF設施的審查，並要求這些機構通過規則，對不符合規定的SNF運營商施加更嚴厲的懲罰。SNF PPS FY 2025財年擬議規則建議增加檢查員可對被認為不符合CMS關於SNF參加Medicare的要求的SNF施加的處罰。2023年10月26日，CMS更新了CMS和州調查員在評估我們的SNF是否符合聯邦參與要求時使用的調查資源，納入了CMS調查感染控制程序方法的最新變化。
2022年，CMS宣佈了參與要求第二階段和第三階段的最新指導意見，在項目2中有更詳細的討論。政府監管。應用CMS的新指導可能會導致更積極和更嚴格的調查，並可能對我們的獨立子公司採取罰款、處罰、制裁或行政行動。項目2中也有描述。政府監管互操作性最終規則及其修改旨在促進患者、提供者和付款人之間的數據交換，將於2026年開始實施，必須在2027年1月1日之前全面實施。這一規定以及在為州和聯邦醫療保健計劃傳輸資金的付款人之間更多地訪問和使用數據，也可能引發對我們這樣的設施的額外審查或審查，並可能對我們通過州和聯邦計劃(包括醫療補助)支付的報銷產生不利影響。
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CMS宣佈了一項新的全國審計“SNF 5-Claim Probe&Education Review”，在該審計中，聯邦醫療保險行政承包商將審查每個設施的五項索賠，以檢查是否符合PDPm賬單，如果發現錯誤，可能會導致個別索賠拒絕付款。所有沒有接受有針對性的調查和教育(TPE)審查的設施，或最近沒有通過TPE審查的設施，都將接受全國範圍的審計。

私人付款人也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見，因此，由於與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理和患者服務和報銷流程的其他方面相關的流程中固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和分歧，我們定期對我們的報銷申請進行審查、審計和上訴。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據Medicare或Medicaid計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們施加罰款、處罰或其他制裁；
•暫時或永久喪失我們參與Medicare或Medicaid計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在獨立子公司所服務地區的聲譽。
儘管我們一直受到付款後審計和審查的影響，但近年來由聯邦醫療保險行政承包商進行的更密集的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的常規程序。所有CMS承包商多付款項的調查結果均有資格上訴。除了罕見的與Medicare支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。
如果CMS承包商的索賠和文件審查結果一再不令人滿意，運營可能會受到長期的監管監督。這種CMS監督可能包括對索賠進行教育和抽樣，延長預付款審查，將運營業務轉介給恢復審計或誠信承包商，或推斷在專門審查的索賠之外進行的其他報銷的錯誤率。持續未能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2024年6月30日和本報告提交日期，我們的11家獨立子公司已安排或正在進行預付款或預付款後的審查。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是SNF的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點除其他外包括：賬單和費用報告做法；提供的護理質量；與轉介來源的財務關係；以及所提供服務的醫療必要性。例如，請參閲第二部分第1項中討論的事項。法律訴訟.

如果我們同意根據聯邦醫療保險法規、FCA或類似的聯邦或州法規和相關法規就索賠或義務達成和解，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違法行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規和/或此類錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可提起訴訟的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠、行政處罰和對我們的業務、運營結果和財務狀況可能至關重要的金額的處罰。此外，我們或我們獨立子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如Medicaid和Medicare)之外。


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如果我們的任何獨立子公司被取消資格或失去執照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，我們任何獨立子公司的此類問題報告都可能損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應會轉移我們管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性有害影響，無論我們是否勝訴。
我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下內容：

•執照和認證；
•披露所有權和關聯方；
•保健服務的充分性和質量；
•保健和支持人員的資格；
•州規定的和潛在的聯邦政府對特定護士人員配置水平的要求；
•醫療設備和設施的質量和維護；
•與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。
管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們開展業務的方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常會發生變化。如上所述，拜登-哈里斯政府已呼籲HHS和CMS研究並提出關於養老院行業人員要求和補償的新規則，包括將補償與人員配備水平、工資、福利和留任掛鈎。CMS最近敲定的所有權透明度規則，以及類似的州披露規則，如加州的(新法規於2024年3月生效)，在第2項中討論。根據政府法規，可能為進一步調查、行政行動以及最終罰款、處罰或制裁提供額外的基礎，並可能勸阻各方與我們或我們的獨立子公司合作，因為根據該最終規則，作為額外的可撤銷方的報告和披露義務。

我們認為，可能對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響的此類法規未來可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，或法院裁定或監管機構執行的解釋，我們可能面臨民事或刑事處罰和其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消聯邦醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失我們的運營執照以及失去我們參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，我們受到旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律的約束。違反這些法律法規可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們未能遵守這些要求中的任何一項，甚至是無意中，我們可能會被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。


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這些反欺詐和濫用法律法規是複雜的，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律和法規的規定。我們公司目前知道有個人提起訴訟，指控我們的某些獨立SNF可能違反了FCA或AKS，涉及某些SNF與擔任醫療總監的人之間的關係。雖然我們的獨立子公司維持政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的監管要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對我們公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與聯邦醫療保險、醫療補助或欺詐和濫用法律有關的法規或立法，以及它們如何執行。監管框架的變化、我們未能獲得或更新所需的監管批准、資質、資質或執照，或未能遵守適用的監管要求，或施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，根據我們的一些協議，包括管理未償債務的協議，我們可能被視為違約。
公眾和政府呼籲加大對SNF的調查和執法力度，以及可能導致加強執法和處罰的潛在規則制定，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強對SNF的執法活動，如項目2所述，政府監管，州調查機構將對他們的調查和執法努力承擔更多責任。在SNF PPS FY 2025財年擬議規則中，CMS尋求對違反CMS參與條件的事故和日違規行為的SNF施加更大的罰款能力。此外，拜登-哈里斯政府加大了對主權財富基金的懲罰力度，這代表着聯邦政府進一步呼籲對排名較低和表現不佳的主權財富基金進行透明度、監督和懲罰。在加強懲罰和執法活動之前，CMS將更多地關注對SFF的監督，並在這些SFF改善後繼續進行這種監督，並對其進行更嚴格和常規的監督。可能的結果可能是對我們的獨立子公司進行更頻繁的調查，如果它們表現不佳，就會受到更多實質性的處罰、罰款和後果。對於SFF計劃中表現不佳的設施，成功脱離該計劃且不受持續和加強的政府監督的標準將更高，並在更長的一段時間內進行衡量，從而延長了罰款、罰款以及可能暫停或排除在Medicare和Medicaid計劃之外的風險。

在正常的業務過程中，我們不時會收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而產生的缺陷報告。CMS對這些調查人員的最新指導納入了CMS調查感染控制程序方法的最新變化。此外，CMS最近敲定的要求披露護理設施與物業所有者或管理實體之間的所有權和財務關係的規則，以及其他關於所有權透明度的州規則，可能會為進一步的調查、行政行動以及最終的罰款、處罰或制裁提供額外的基礎，並可能勸阻個人和企業與我們或我們的獨立子公司做生意。

雖然大多數檢查缺陷是通過商定的糾正行動計劃來解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動。這些補救行動可能會導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕新招生的付款、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或實施其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷過導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在一些州，引用一家獨立子公司可能會對同一州的其他獨立子公司產生負面影響。因此，撤銷特定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽或維護現有許可證的能力，這也可能引發我們租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。CMS擬議的規則要求披露所有權、管理層和房地產出租人或轉租人的所有者，這些規則比現有的披露要求更大、更具侵入性，增加了這一風險。我們未能在任何單一設施中遵守適用的法律和法規要求，可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
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我們不時地選擇在新的州調查完成之前自願停止接受新患者，以避免在缺乏治療期間可能拒絕新入院患者的付款，或者只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施的通知，我們的一些獨立子公司也受到了此類制裁。我們過去曾將獨立子公司置於SFF地位，未來可能會確定其他獨立子公司為此類地位。我們目前沒有將設施設置為SFF狀態。
CMS對SFF計劃及其回顧期限的更改可能會帶來更大的風險，即我們的設施受到該計劃的約束，並可能受到罰款和制裁，即使在從SFF計劃畢業後也是如此。

如在項目2中更詳細地討論的政府監管，2022年，CMS更新了SFF計劃，目的是減少SNF作為SFF花費的時間，並增加通過SFF計劃進行的療養院的數量。CMS澄清了2023年SFF計劃更新的某些細節，以及每個州調查機構(SA)將如何實施這些更新。作為SFF計劃修訂的一部分，修訂SFF計劃的一個優先事項是解決SNF“溜溜球”的不合規問題，這些SNF將從SFF計劃畢業，但後來看到他們的合規性和質量指標在畢業後倒退，可能需要重新進入SFF計劃。為避免這一“溜溜球”違規問題而實施的措施中，有一項是對從SFF計劃畢業的設施進行為期三年的回顧，以確保通過SFF計劃實現的質量和合規性改進得以持續。從SFF計劃畢業但如任何SA的調查所證明的繼續表現出較差合規性的設施，如實際傷害、不符合標準的護理質量或直接危險的缺陷，可能會受到CMS的加強執行，直到幷包括終止Medicare和/或Medicaid計劃。

這種對畢業於SFF計劃的設施的持續改善的三年回顧給我們的獨立子公司帶來了風險，特別是那些可能受SFF計劃約束或過去曾受SFF計劃約束的子公司。截至2024年6月30日，我們有三家設施在過去三年內畢業於SFF計劃。首先，對於CMS選擇參加SFF計劃的SNF，或目前正在SFF計劃中的SNF，即使從該計劃畢業也不再是SNF能夠繼續運營的保證。即使是一項存在重大合規缺陷的調查，如實際傷害或直接危險缺陷，也可能導致CMS-完全在其自由裁量權範圍內-終止SNF的Medicare或Medicaid參與，很可能觸發其他付款人合同的終止，並使該設施在經濟上無法生存。其次，對於已從SFF計劃畢業的SNF，他們必須接受為期三年的強化審查，在此期間，SA的不利發現和一項調查發現的不良合規性可能導致CMS酌情終止該機構的Medicare和/或Medicaid參與，這可能會導致其他付款人也終止與該機構的協議。因此，如果在從SFF計劃畢業後的三年內，SNF收到的調查結果不佳，並允許CMS處以罰款和處罰，直至終止該機構的Medicare和Medicaid參與，則從SFF計劃畢業所需的財政和人力資源可能是徒勞的。

如上所述，聯邦醫療保險和醫療補助是我們獨立子公司的重要支付來源。我們設施中的任何一項失去聯邦醫療保險或醫療補助合同都將嚴重損害該設施的財務業績。此外，如果CMS認為參與SFF計劃或畢業於SFF計劃的多個設施存在上游共同所有權，則CMS可能會根據SFF計劃畢業後另一個設施的缺陷，尋求對這些其他設施的共同所有權採取執法行動，CMS將處以最高甚至可能包括終止這些SNF參與Medicare和/或Medicaid計劃的處罰。
聯邦最低人員配備要求可能會對我們的勞動力成本、維持患者或住院醫生所需水平的能力以及盈利能力產生不利影響。

2024年4月22日，CMS發佈了其最終規則，確立了熟練護理機構的最低人員配備標準(人員配備規則)。如項目2中更詳細討論的，下政府監管，《人員編制規則》包含三項主要人員配置要求，這些要求將在今後幾年分階段實施。由於眾議院和參議院的立法都懸而未決，行業訴訟對人員編制規則的有效性和可執行性提出質疑，以及要求的漫長階段，無法確定人員配置規則的確切影響。然而，我們預計目前形式的人員編制規則將對我們的業務產生不利的財務後果。

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我們可能需要僱用比目前更多的工作人員，特別是執業護士、註冊護士和護理助理。此外，人員配備規則將對我們的競爭對手施加類似的壓力，並導致整個SNF行業對護理人員的突然擴大需求。整個SNF行業的這種突如其來的需求可能會加劇本已艱難的勞動力市場，護理人員的需求遠遠超過合格個人的供應，現有和未來員工的工資要求大幅增加，從而增加了招聘和留住熟練護理員的可能性。
私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方支付者維持或降低醫療保健成本的持續努力的影響，例如通過降低費率、縮小承保服務的範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。

第三方付款人可能無法及時為我們的服務付款，我們可能無法維持當前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力開發我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方支付者支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付制度。這項法律對聯邦醫療保險b部分門診治療施加的治療上限的變化已被英國銀行家協會更改，並可能通過制定規則和立法而受到未來預算變化的影響，從而導致對這些聯邦醫療保險b部分服務的支付持續存在不確定性。根據CY 2024 PF最終規則，降低換算係數、向提供商付款以及為換取更高付款而強加的條件可能會施加運營要求和工作條件，進一步削弱和降低我們的財務業績。同樣，關於PACE計劃的新最終規則以及它將從我們的獨立子公司收集的信息可能會對風險調整後的報銷產生不利影響。
我們可能會受到與HIPAA違規行為相關的調查和執法活動的增加。

經HITECH法案修訂的HIPAA要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，以及管理患者信息隱私的州法律。我們必須遵守這些州隱私法，以使它們更好地保護醫療保健信息，或提供HIPAA無法提供的額外保護。制定HIPAA的法規定期變化，上一次擬議的變化是在2022年底發佈的。2024年，CMS發佈了互操作性最終規則，該規則影響了實體可能使用的數據標準和API。此外，CMS發佈了其最終規則，更新了維護的物質使用障礙(SUD)記錄的單獨保密要求。這些規定的變化可能要求我們的獨立子公司修改有關披露居民信息的某些政策、程序和做法。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序，此外，我們還將承擔代價高昂的違規通知和補救工作，以及持續的聲譽損害。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)和其他聯邦法規，醫療保健實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利，並促進參與同一患者護理過程的醫療保健提供者之間共享患者數據。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們不履行《治療法》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。

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安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，通常要求鉅額贖金。根據公開披露的信息，早在2024年，醫療保健就是經濟中受到破壞最嚴重的行業。2023年第一季度末，醫療保健行業每週的平均網絡攻擊次數比2021年增加了60%。到2023年8月，行業觀察人士指出，與前一年相比，醫療保健行業的網絡安全漏洞已變得不那麼頻繁，但範圍更大，影響的患者更多。我們的業務依賴於我們的計算機系統和網絡的正常運行和可用性。我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。此外，我們無法控制與我們簽訂合同的第三方供應商持有的我們信息的安全和保障。用於獲取未經授權的訪問、禁用或降級服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們(或第三方供應商)可能無法預見這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們(或第三方供應商)開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或可能意外危及信息系統安全的其他問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式的欺騙訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。此外，人工智能和機器學習等新興技術的快速發展和越來越多的採用可能會使預測和實施保護措施變得更加困難，以識別、檢測和防止網絡安全漏洞的發生。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方供應商無法繼續維護和升級信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或與維護或充分支持現有系統有關的費用、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們業務的效率。

繞過我們信息系統安全措施的網絡攻擊或其他事件可能會導致安全漏洞，這可能會導致我們的信息系統基礎設施或業務受到實質性破壞，補救成本巨大(例如數據恢復)，並可能涉及企業或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試成功，還可能導致機密信息或知識產權的盜竊、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，從而可能對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權訪問我們系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，可能損害我們在患者、轉診來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於我們業務中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於美國證券交易委員會、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州總檢察長產生的行動)、罰款、與受數據泄露(包括集體訴訟)、客户流失、與付款人的糾紛和運營費用增加影響的公司提起私人訴訟，這些單獨或總體上可能對我們的業務、財務狀況、運營業績、流動性和股票價格產生重大不利影響。
我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

SNF被要求對提供給患者和居民的某些項目和服務執行合併計費。綜合計費要求要求SNF有效地為其患者在這些情況下接受的整個護理方案計費。在某些情況下，住院後熟練護理服務必須“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)付款中，在這種情況下，醫院和SNF必須有效地分配否則將支付給醫院的付款。 儘管這種做法並不常見，但它對SNF的使用和付款產生了不利影響，無論是由於這種分攤的實際困難，還是由於醫院不願因將患者送到SNF而損失收入。如果未來需要捆綁更多付款，這一趨勢可能會繼續下去，我們的SNF無法獲得其提供的所有服務的全額補償，並對SNF的利用率和收入產生進一步的不利影響。

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對護士和其他技能人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們的成功有賴於我們有能力留住和吸引護士和其他熟練人員，如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師，以及負責設施日常運營的熟練管理人員。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，他們直接負責患者的日常護理、營銷和社區推廣計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與包括其他熟練護理服務提供商在內的各種醫療保健服務提供商在留住和吸引合格和熟練人才方面展開競爭。

我們的獨立SNF位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、田納西州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。所有州都遵循當前關於人員配備的聯邦法規，該法規規定，SNF必須配備工作人員，以滿足設施中居民的需求。此外，幾個州已經為在這些州運營的設施制定了最低人員配備要求。

不遵守這些要求，除其他外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。如果設施被確定為不符合這些要求，它可能會受到缺陷通知、傳票或重大罰款或訴訟風險，處罰包括暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽SNF的執照。

儘管如此，對於聯邦政府或任何州政府來説，如果要實質性地改變計算或執行最低人員標準的方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員的短缺可能會對我們產生更大的影響。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用和願意提供的工人的供應。不同行業的工資還有額外的上漲壓力，更廣泛地説，是由於目前的通貨膨脹率。這些行業中的一些與我們競爭勞動力，另一些不競爭，這使得我們很難大幅增加每小時工資和工資，因為我們根據保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助報銷的固定性質，以及我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少符合適用法律和法規的運營，或者在當前運營水平上難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規，如人員配備規則，可能會增加我們維護合格護士和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格護士和熟練工作人員。擬議的立法，如之前提出的護理之家改善法案和擬議的HCBS獲取法案，如果以與之前提交給國會的基本相同的形式通過成為法律，可能會使競爭、僱用和留住護理人員的成本更高。拜登-哈里斯政府希望增加養老院行業的人員配備水平，並將補償與工資、福利和員工留任掛鈎，這也可能增加我們的勞動力成本。CMS發佈了針對調查員的指導意見，涉及的主題具體包括護士人員配備和工資數據收集，以評估適當的人員配備水平，這可能導致未來的法規增加我們的人員配備要求和勞動力成本或降低收入。

在我們獨立的SNF運營的州，類似的州級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過的，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。先前對新冠肺炎疫苗接種IFR的擔憂可能會因綜合最終規則撤回該IFR而得到緩解。 新冠肺炎疫苗接種IFR的退出可能會讓護理和其他不願接受新冠肺炎疫苗接種的人員重新進入聯邦醫療保險認證機構的勞動力大軍，並增加可聘用的人才庫。


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對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍持續的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。根據向CMS報告的數據，不同設施的更替率和護士或其他訓練有素人員短缺的程度存在很大差異，可能會對這些設施的質量評級產生不利影響。此外，有關提高最低工資的州法律，如加利福尼亞州提高醫療保健和快餐業工人的最低工資，可能會加劇熟練和非熟練環境中對非熟練勞動力的競爭。對於我們運營的熟練護理市場中的熟練工人來説，熟練勞動力的成本已經高於非熟練勞動力，可能會進一步上升。同樣，提高非熟練勞動力的最低工資不僅會增加非熟練勞動力的成本，還可能會產生一些影響，阻止工人接受培訓，加入熟練勞動力大軍，以賺取更高的工資增長，導致可用的熟練工人人數減少，並進一步加劇他們的競爭--以及更高的工資。如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們開展業務運營的能力可能會受到損害。
門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目2中詳細討論的，在政府監管，副標題B部分康復要求近年來，政府採取了幾項行動，試圖控制醫療保險b部分下提供的康復治療服務的費用，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷率。尤其令人擔憂的是，CMS努力降低門診治療服務的醫療保險B部分報銷率。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。
監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管在民事和刑事欺詐和濫用法律及執法方面，OIG定期就醫療保健行業內的某些支付或合規問題進行調查。OIG在提交給國會的2021年和2022年半年度報告中將SNF合規列為一個令人關切的問題，其2023年1月關於SNF應急準備的研究確定了進一步監督的必要性，並將SNF應急準備添加到OIG的2023年秋季工作計劃中。2023年11月，OIG在其工作計劃中增加了對CMS基於薪資的日記中報告的養老院護士工作時間的審計，OIG預計將在2025財年發佈一份報告。養老院也是OIG提交給國會的2023年半年度報告中討論的一個話題，該報告強調繼續保護和監督護理設施為居民提供的護理。除其他事項外，OIG建議注意設施內提供的專業服務的償還率。OIG提交給國會的報告還建議減少療養院精神藥物的使用，並敦促CMS評估居民使用精神藥物的適當性，包括使用數據來確定使用率較高的療養院，以進行潛在的進一步審查和行動。根據這些信息，特別是主權財富基金是監管機構進行更嚴格審查的潛在目標。拜登-哈里斯政府最近的出版物和聲明也呼籲對SNF設施進行更嚴格的審查。

為了響應當地社區的需求，以及高視力患者從急性護理環境向SNF環境的轉變，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數設施中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求包括SNF在內的醫療保健提供者在以下情況下獲得事先批准，即所謂的需要證書：(1)購買、建設或擴建醫療設施；(2)超過規定金額的資本支出；或(3)服務或牀位容量的變化。


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其他不需要需要證明的州，通過部分或全部暫停這些州在某些地區或整個州將證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。還有其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州要求州總檢察長批准收購由非營利組織運營的設施。

如果我們無法獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和費用增加，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得許可證、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致對我們的競爭加劇，或導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們所在市場的熟練護理行業出現過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們為服務收取的私人費率。

在我們的獨立子公司所在的州，新頒佈和擬議的立法可能會在個人訴訟和更廣泛的監管環境方面影響我們的運營。

加利福尼亞州最近簽署了一項法案，增加了對醫療事故訴訟勝訴原告的非經濟損害賠償上限。從2023年1月1日開始，上限從25美元萬增加到35美元萬，然後在接下來的10年裏增加，直到上限達到75美元萬，並根據通脹進行進一步調整。在不當死亡案件中，上限從25美元萬增加到2023年1月1日的50美元萬，在接下來的10年裏逐步增加，直到上限達到最高100美元萬，並根據通脹進行調整。由於加州對其他州的影響，我們運營的其他司法管轄區可能會制定類似的法律。與增加損害賠償上限的潛在誘因類似，最高法院最近在某些案件中的裁決可能會增加公眾對針對瑞士信貸和高級生活設施的潛在索賠的興趣，特別是關於針對政府行為者的具體民權索賠，而不是針對私人擁有的瑞士信貸的一般責任索賠，例如由我們的獨立子公司運營的那些。雖然最高法院的裁決可能會產生更多索賠和訴訟，對我們的現金流產生不利影響，但預計該裁決不會對我們的業務產生重大影響。

另一個例子是，加利福尼亞州通過了項目2中討論的《2022年熟練護理設施所有權和管理改革法》。政府監管，對獲得運營SNF的許可證提出了新的要求。這些新要求可能會推遲或限制在該州獲得新的SNF許可證的能力，無論是通過收購現有設施還是開設新設施。這項新法律的義務可能會增加獲得許可證的成本，使申請更加耗時和複雜，如果我們的獨立子公司不符合這些新的許可證申請要求，可能會導致對它們的民事處罰和其他制裁。因此，這項新法律可能會推遲或阻礙加州的增長。與增加醫療事故訴訟非經濟損害賠償上限的法案一樣，加州對其他州的影響可能會導致這項立法成為其他州的典範，並在這些司法管轄區內產生類似的、潛在的不利影響。

2023年末，加利福尼亞州通過了一項法案，該州州長簽署了SB-525法案，該法案將在一項對SNF提出最低支出要求的配套法案獲得通過後，提高醫務人員的最低工資。正如第二項《政府規章》中所討論的，這些擬議的法案如果成為法律，將對我們的獨立子公司產生新的代價高昂的義務，如果獲得通過，將對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響。

另一個例子是，德克薩斯州通過了一項法案，部分恢復了2023年8月31日之前為SNF提供的醫療補助州救濟資金，同時它還考慮了包含直接醫療支出要求和所有權的立法，類似於第2項中討論的擬議聯邦規則制定。政府監管。雖然該法案為我們在德克薩斯州的獨立子公司提供了財務救濟，但其他擬議法案可能會施加與其他州擬議立法和聯邦擬議規則中固有的監管要求和限制相同的監管要求和限制，該規則要求在申請和所有權變更披露中披露此類信息，這可能會對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響。

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聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的獨立子公司受各種聯邦和州僱傭相關法律和法規的約束，包括但不限於規範最低工資、加班和其他工作條件等事宜的美國公平勞工標準法、在就業、公共設施和其他領域為殘疾人提供公民權利保護的美國反殘疾人法及類似的州法律、國家勞工關係法、平等就業機會委員會的條例、公民權利辦公室的條例、州總檢察長條例、家庭假要求以及聯邦和州政府頒佈的各種類似法律來規範這些及其他就業法律事項。對聯邦和州法規和法律的修改在項目2中有更詳細的討論，見下政府監管。

拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS研究併發布關於基於護理的職業的擬議規則，包括改善獲得培訓的機會，增加基於護理的職位薪酬的吸引力，以及改善護理人員的留任和職業發展。政府一直在尋求擬議的規則，將其中一些問題，如工資和留任，與醫療保險設施的報銷聯繫起來。其他懸而未決的立法，如《HCBS獲取法》，表明了立法優先事項，即為可能影響我們期望的工人池的基於護理的職業提供資金。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。舉例來説，我們所有的獨立子公司都必須遵守ADA的規定，ADA對“公共設施”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須為殘疾人提供無障礙通道。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損失。進一步的立法可能會對殘疾人的無障礙活動施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險和彈性工作時間制度以及其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如非法解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到我們的保單不包括的損害或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。
所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。

我們獨立子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的業務必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更批准。有關SNF設施所有權披露的擬議規則如果生效，可能會增加對直接或間接運營多個SNF的公司的審查，並可能使我們的許可和審批過程受到額外的審查或拖延。如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲或拒絕可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。
遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦《公平住房法》和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何獨立子公司獲得居住權時面臨障礙。此外，《公平住房法》和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。


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此外，我們的獨立子公司必須遵守適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求。與其他醫療機構一樣，我們的獨立SNF要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保遵守監管要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家庭成員或我們的競爭對手之一提出的特定投訴。我們可能被要求進行大量的資本支出，以符合這些要求。在某些情況下，我們可能無法在新法規生效日期之前遵守這些法規，這可能會使我們面臨罰款或監管行動。
我們在很大程度上依賴第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們獨立子公司患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們獨立子公司需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比的影響，我們稱之為高敏鋭度患者，以及我們的支付來源組合。我們吸引的患者視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式醫療公司中的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響。對於視力較高的患者，我們通常會獲得更高的報銷率，而付款人會以不同的費率報銷我們。截至2024年6月30日的三個月和六個月，我們收入的71.2%和71.4%分別由政府支付者提供，他們分別以預定的費率償還我們。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的獨立子公司獲得醫療補助報銷的患者比例有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理保健公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。這些策略包括與醫療保健提供者簽訂合同，以折扣方式獲得服務。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，而我們不希望接受這種削減，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去患者。此外，醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人利用《無意外法案》作為迫使提供者和設施重新談判償還率的手段的趨勢，導致這些提供者和/或設施之間針對付款人的訴訟，這也可能對我們產生不利影響。

如第2項所述，政府監管，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS進行研究，以評估可能導致我們的聯邦醫療保險和醫療補助收入減少的潛在人員配備、數據報告、員工薪酬和留任以及居民體驗法規。CMS於2022年首次要求提供有關這些優先事項的信息，隨後在《聯邦登記冊》上公佈了進一步要求公眾提供信息的請求，以幫助研究和預期的規則制定。CMS關於養老院所有權披露的最終規則是這些努力的產物，並對參與這些計劃提出了額外的監管要求。
我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。

考慮到我們獨立子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業在訴訟索賠的數量和嚴重性方面經歷了增加的趨勢，部分原因是大量判決，包括鉅額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在針對醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種廣告和招攬活動來產生更多索賠。如上所述，增加此類訴訟中的損害賠償上限，可能會引發更多針對我們在加利福尼亞州和其他採用類似立法的州的獨立子公司的訴訟。在過去，無論結果如何，為訴訟辯護都會導致巨大的法律成本，未來也可能如此。此外，此類索賠和訴訟的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。除承保第三者責任保險外，我們的專屬自保保險子公司還為各獨立子公司提供專業責任和一般責任保險。見標題為“的風險因素”。我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。”


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我們過去曾受到集體訴訟，涉及違反各種監管要求的索賠，並能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠。未來可能會提出索賠，可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們開展業務的幾個司法管轄區，提起工資和工時集體訴訟的數量普遍增加，通常是因為據稱未能允許或適當補償用餐和休息時間，或未能支付工作時間。如果針對我們的這些索賠數量大幅增加，或者如果原告成功索賠，則欠我們的金額增加，這可能對我們的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生重大不利影響。

根據FCA和類似的州法律，我們可能會面臨訴訟，指控我們向任何醫療保健計劃(如Medicare或Medicaid)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。根據《反欺詐法》的準條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例的提成。由於這些舉報人的激勵，奎的訴訟變得更加頻繁。例如, d儘管美國司法部基於其先前發佈的刑事調查局的標的物決定拒絕參與訴訟，但涉案的魁北克·的舉報人於2020年12月繼續提出申訴。請參閲第二部分第1項。法律訴訟獲取有關此案的更多信息。

除了我們熟練的護理業務，我們還通過我們的一個或多個子公司從事許多輔助業務。這些附屬業務通常支持和提供與我們的業務相輔相成的服務，包括但不限於為患者和居民提供非緊急地面運輸。我們的附屬業務也可能成為索賠、訴訟和監管監督的對象，這些索賠、訴訟和監管針對我們提供的特定服務。不遵守可能適用於我們的附屬業務的法律和法規可能會導致罰款、處罰和受影響的獨立子公司支付的民事索賠。具體到我們的非緊急地面運輸業務，該業務僱用的司機可能受到關於允許用於駕駛的工作時間、等待時間以及休息或休息時間的額外州特定法規的約束，違反這些規則可能會導致監管罰款、處罰或要求支付給個人司機，除了上述一般僱傭風險之外。

我們的附屬業務也容易受到基於其活動和運營的具體事實和情況的一般責任索賠的影響,例如針對我們的非緊急地面運輸業務的汽車事故索賠。無論結果如何，在過去和未來，為與我們的附屬業務相關的索賠和訴訟辯護都會導致鉅額的法律費用。隨着我們附屬業務的發展，獨立附屬公司可能會因該等索償及訴訟而蒙受更多頻密及/或嚴重的損失，從而可能導致上述責任保險費增加及可供承保範圍下降，從而對我們的業務、財務狀況及經營業績造成重大不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。

國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他外，對養老院糾紛進行仲裁的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止養老院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。這項名為《護理公平家庭仲裁法》的法案於2021年在眾議院提出；該法案及其在參議院提出的類似法案從未在提交討論的委員會中獲得通過。《養老院公平仲裁法》於2024年1月29日在眾議院重新提出，並提交給方法和手段委員會以及能源和商業委員會。自從將法案提交給這些委員會以來，沒有采取任何行動。


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我們的獨立子公司使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化糾紛解決過程，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。CMS已將這些仲裁協議確定為重點領域，並就聯邦政府對養老院護理中使用仲裁協議的要求向州測量員發佈了指導意見，不遵守規定可能會導致罰款和其他制裁。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。

這些訴訟事項中的任何一項的結果都很難預測，訴訟和其他法律索賠受到內在不確定性的影響。這些不確定性包括但不限於訴訟成本和律師費、不可預測的司法或陪審團裁決，以及我們所在州之間關於損害賠償的不同法律和司法傾向。更復雜的是，即使在傳統的法律分析下，出現不利結果的可能性微乎其微，陪審團有時也會用他們的主觀觀點取代事實和既定的法律原則。此類法律訴訟中的意外結果，或管理層對此類訴訟可能結果的評估或預測的變化(可能導致已建立準備金的變化)可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
我們對獨立子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行定期內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療保健設施的運營商，我們有一個幫助我們遵守聯邦和私人醫療保健計劃的各種要求的計劃。我們的合規計劃包括，除其他外，(1)仿照適用的法律、法規、次級監管指導和行業慣例和慣例來管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(2)為我們獨立子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員提供關於我們合規流程的培訓，以及關於Medicare和Medicaid法律、欺詐和濫用預防、臨牀標準和做法以及針對適當員工的索賠提交和報銷政策和程序的培訓；以及(3)內部控制，除其他事項外，監測索賠、報銷申請、成本報告和來源文件的準確性，提供適用標準和法律要求的患者護理、服務和用品，臨牀評估和治療文件的準確性，以及司法和監管要求的執行情況(即背景調查、許可和培訓)。

我們的系統和控制不時強調潛在的合規性問題，當它們出現時，我們會進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續對我們的獨立子公司可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們已經確定了在評估和記錄小部分患者方面的潛在缺陷。我們協助實施評估和記錄保存做法的有針對性的改進，使其與適用於我們獨立子公司的現有標準和政策保持一致。我們繼續監測所實施的措施的有效性，並進行後續審查，以確保遵守。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將退款的任何費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查導致確定和量化額外的退款金額，我們將產生額外的索賠費用和利息責任，並在法律允許的正常程序和時間內償還任何到期金額。如不能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)，可能會導致FCA責任，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。
我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的資產或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性的獨立子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部可獲得的基本資源和領導力，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。

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我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、影響我們購買設施能力的未來法規、設施的購買價格、債務融資購買的利率上升、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度有很大波動。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

我們以前還收購了一些行動，這些行動過去或已經被證明是非戰略性的或不太可取的，我們可以考慮處置這些行動或將它們換成更可取的行動，因為它們被納入更大的、不可分割的行動集團或在其他情況下。如果我們在不同時收購一項業務的情況下處置這樣的業務，我們的收入可能會減少。
我們可能無法成功地將收購的資產和業務整合到我們的業務中，也可能無法從我們的任何收購中獲得預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的資產和業務與我們現有的獨立子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致無法預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新獨立子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們無法在我們收購的獨立子公司實現這些目標中的任何一項，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。
在截至2024年6月30日的六個月內，我們通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合，增加了13個獨立的熟練護理操作和兩個校園操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們有能力有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的業務。此外，新收購的業務可能需要我們花費大量時間來改進歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改進此類業務，我們可能會面臨訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。
在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到經營該等業務的先前供應商不可預見的債務的不利影響，而我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多業務在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了獨立子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的付款補償、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規業務完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們有盡職調查程序，但我們已經收購或未來可能收購的業務可能產生出人意料的低迴報，可能導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們投資者認為可接受的風險狀況。

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此外，我們可能會遇到與任何已購入業務有關的意料之外的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一項業務時，我們通常假定該業務的現有Medicare提供商編號是為了對Medicare的服務進行計費。如果CMS後來確定運營的前所有者在運營運營期間從Medicare收到了多付款項，或已招致相關罰款，CMS可要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們收購的每一項業務。此外，這些新收購業務的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意想不到的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為許可證、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時管理人運營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何無法獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購更多設施的能力。此外，預期中的未來法規可能會導致延遲獲得所需的許可證和認證，如果可能的話。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得許可證或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意外成本和其他挑戰，可能導致我們的業務受到影響。
如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

如項目2所述，在政府監管, CMS提供可比較的公開數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個SNF進行評級。某些私營組織也從事類似的監測和排名活動。CMS的系統是五星質量評級系統，它給每家養老院在不同類別的評級在1到5星之間，隨着時間的推移，五星評級更難獲得。這些評級可以在面向消費者的網站養老院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中，在重新計算之前，該評級可能不會反映我們能夠做出的改進。根據CMS的指導和規定，我們預計CMS將收集更多數據並在未來的療養院比較網站上報告。此外，CMS的所有權透明度最終規則要求披露SNF所有權和關聯方，最終將規定公開披露根據該規則報告給CMS的信息。包括愛荷華州和加利福尼亞州在內的其他州也通過了類似的法規，要求披露這些信息，加州針對這一話題的最新法規將於2024年3月生效。由於這些法律和規則而披露的公開信息可能會導致潛在居民認為我們的高評級設施不太可取，如果他們與較低評級的設施共享所有權，即使較低評級的設施是新收購的或由於我們無法控制的原因而得分較低。

CMS繼續提高質量衡量門檻，每六個月定期提高一次，增加了實現向上和五星級評級的難度。CMS在2022年提高了質量衡量門檻，使設施更難獲得或保持四星級和五星級評級。在沒有任何新的檢驗信息的情況下，一些設施的整體五星評級可能會下降，因此，即使我們的獨立子公司的質量指標保持不變或有所改善，其五星評級也可能會下降。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。2022年，CMS更新了SNF使用的評分標準，包括人員配備和營業額的六個維度，這可能會對療養院比較網站上我們設施的評級產生不利影響。

2023年7月，CMS修訂了用於管理員更替衡量標準的療養院級別排除標準，增加了有關其計算工作人員更替衡量標準的信息，併發布了更新的評級表，其中確定了每個護理機構在其所在州獲得某些星級所需的分數。這一變化使獲得五星級評級變得更具競爭力，一旦獲得這樣的評級，就更難維持這樣的評級。在其運營的州，只有10%的護理機構可以獲得五星級評級。這些變化也增加了我們的獨立子公司獲得較少可用五星級評級的壓力，因為較低的評級可能會使吸引潛在居民接受我們的服務變得更加困難。


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2023年9月，CMS宣佈將更新人員編制水平病例組合調整方法，並從2024年4月更新療養院比較網站數據開始，凍結療養院五星質量評級系統中使用的四項質量衡量標準。2024年4月，CMS宣佈凍結四項質量措施，其中一項短期措施將於2024年10月取代，另外三項措施將於2025年1月解凍。CMS還將凍結其三項人員編制措施，直到2024年7月，儘管這些凍結的措施不會影響工作人員流動措施。此外，CMS宣佈正在改變其人員配備評級方法，將盡可能低的分數給予未能提供人員配備數據或提供錯誤人員配備數據的提供商，並對其進行懲罰。這些變化可能會導致我們獨立運營子公司的設施被錯誤地授予較低的星級評級，或者由於某些措施的凍結或更換而導致有利數據沒有反映在CMS的五星級評級中，從而無法獲得應有的較高評級。這些較低的評級可能會導致潛在居民對這些獨立運營子公司的設施評價為不太可取，從而導致招生人數減少，從而減少收入。

2024年7月，CMS將把人員編制案例組合調整方法改為基於PDPm的模式。然後，療養院比較網站將開始發佈使用這種方法的人員配備水平衡量標準。CMS將修訂人員配置評級門檻，以保持受此次凍結和替換影響的人員配置措施的相同分數分佈。此外，CMS將對提交錯誤數據或未能提交數據的SNF進行懲罰，給予他們在該指標上可能的最低評級。如果我們的任何獨立子公司未能在2024年提交MDS信息，或者如果CMS認為他們提交的MDS是錯誤的，我們可能會受到重大影響。除了目前未知的CMS五星評級未來變化帶來的不確定性外，凍結不利數據的潛在負面後果可能會對我們的星級評級產生不利影響，並對我們吸引居民的能力產生負面影響。

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量護理的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星級質量評級系統的全國平均評級，包括由於護理和行政人員配備和更替，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，則可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產、汽車和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查的不足之處或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•由於經濟狀況或法律的變化，保險公司選擇停止在某些州經營或提供保單；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果發生上述任何潛在情況，我們的保險公司可能會取消或不續訂我們的保單，或要求我們大幅提高我們的自我保險留存水平，或者為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性損害賠償風險的保險範圍。我們運營的其他州已經經歷了保險公司因先前的損失而退出市場的情況，或者由於法律的變化使這些保險公司難以在該州運營而面臨保險公司離開市場的風險。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能對這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其是非曲直或最終結果，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間投入到與我們的業務日常運營無關的事務上。

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除了少數例外，工人補償和員工健康保險成本近年來也大幅增加，預計未來還會增加。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自我保險保留額和免賠額。我們還在各州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。
我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

我們通過全資擁有的專屬自保保險子公司維持一般和專業責任保險和工傷賠償保險，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分，為我們的自我保險報銷和免賠額提供保險。我們根據估計過程建立保險損失準備金，該過程使用從公司特定數據和行業數據獲得的信息。估算過程要求我們持續監測和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及結清或支付未付索賠的預期費用。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們還可能遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們可用的保險和自我保險。如果對我們提出了成功的索賠，而它不在我們的保險範圍內或超過了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人補償計劃下的自我保險補償適用於每項索賠，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而不是我們自己公司的特定數據。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，這可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大和意想不到的損失。
我們獨立子公司的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和德克薩斯州的獨立子公司佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟和房地產市場的狀況、政府規則的變化、保險公司的存在和參與、法規和報銷費率或標準、人口結構的變化、國家資金、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過22%的獨立附屬公司位於加州，我們特別容易受到自然災害(如電力短缺、火災、地震或泥石流)造成的收入損失、成本增加或損害，或因項2討論的法規而增加的負債。政府監管.


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此外，我們在某些州的獨立子公司更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們獨立子公司的員工造成幹擾，這可能會對我們獨立子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們獨立子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的獨立子公司提供一致和可靠的食品、藥品、公用事業和其他商品，以及是否有員工提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物交付或員工聯繫我們獨立子公司的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的獨立子公司和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們獨立子公司的患者和員工，嚴重損害或摧毀我們的一個或多個獨立子公司，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。
一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們繼續保持我們的權利，告知我們的獨立子公司的員工，我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。從歷史上看，我們的獨立子公司的工作人員曾被接洽成立工會，但他們一致拒絕工會的組織努力。CMS即將提出的規則，根據拜登-哈里斯政府在下文討論的行政命令政府監管在項目2中，以及潛在的立法，如旨在向那些考慮以護理為基礎的職業的人提供更多資源的《HCBS Access Act》，可能會增加僱員成立工會的可能性，因為在SNF設施中更加重視以護理為基礎的職業。如果員工決定加入工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。
由於我們租賃了我們的大部分獨立子公司，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2024年6月30日，我們租賃了312家獨立子公司中的222家。我們的大多數租賃是三重淨值租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的成本(包括物業税、保險以及維護和維修成本)。我們有責任支付這些費用，儘管與支付這些費用相關的一些好處屬於作為相關設施所有者的房東。

每份租約規定，房東可因各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。我們不能保證我們將來能夠履行我們在租約下的所有義務。
未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃項下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的獨立子公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。

我們的信用貸款本金總額最高可達60000美元萬。截至2024年6月30日和本報告提交日期，我們的信貸安排下沒有未償還的借款。我們有23家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為14860美元萬，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

截至2024年6月30日，我們還有一張未償還本票，本金總額約為180億美元萬。該票據的期限為12年。由於這張本票是HUD保險的，我們在本票下的借款人子公司受到HUD的監督和定期檢查。

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此外，截至2024年6月30日，我們有28美元的未來運營租賃義務億。我們打算繼續通過抵押融資、長期經營租賃和其他類型的融資為我們的獨立子公司融資，包括我們的信貸額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們的未償還信貸和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在一個或多個貸款基礎上維持或滿足指定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們根據我們的信貸安排獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們的一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為可能會導致貸款人取消擔保此類債務的貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。如果在這些情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應支付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免要求取消不動產抵押品贖回權的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都將受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

因為我們的定期貸款、本票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎由我們所有的資產擔保，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能會面臨風險。我們為債務支付本金和利息的能力以及為我們的經營租賃支付租賃費用的能力取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們獨立子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能被要求在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄理想的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租賃的租金。未能按要求支付我們的債務或運營租賃，或者推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。
樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來支付他們進入老年人生活設施的費用。住房市場的低迷，包括抵押貸款利率上升、經濟不確定性、經濟衰退或住宅房地產市場活動減少導致的銷售價格下降，可能會對老年人支付居住費和入場費的能力產生不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。
隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

我們將30處物業出租給第三方運營商。未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的租户。我們對租户和運營商業務的成敗的控制非常有限，租户或運營商在任何時候都可能經歷業務下滑，削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠我們所欠義務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法更有害於我們的業務，我們可能決定不這樣做。
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我們業務戰略的一個重要部分是通過在醫療保健物業方面的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略的過程因競爭加劇而變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係、我們以與競爭對手相當或更好的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。潛在的法規可能會影響這些實體以及我們自己爭奪這些機會或進行與我們業務相關的房地產交易的能力。如果我們不能成功地發現並利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

對醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報的風險，必要物業改善的成本估計將被證明不準確，或者租户或運營商無法達到業績預期的風險。物業收入和投資物業的收益可能受到許多因素的影響，包括政府監管的變化(如許可證和政府支付)、整體或當地經濟狀況(如利率波動、高級儲蓄和就業條件)、當地可用房地產供求情況、由於無法維持入住率水平而導致的租金收入減少。自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，開發或重新開發此類物業可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。
我們的大多數獨立子公司在歷史上都是瑞士信貸。隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險，例如《消除復甦回扣法》和其他在監管和決策權力方面不如聯邦同行的州法律。我們預計，我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。
如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫院、醫生和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的獨立子公司。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並可能將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉診來源由於業務減少而減少了他們可以轉診的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。

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目錄表
我們可能需要額外的資本來為我們的獨立子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
我們有能力在適當的條件下維護和加強我們的獨立子公司和設備，以達到監管標準，有效運營，並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的獨立子公司和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和過時的設施和設備相關的問題。此外，通過收購現有設施、擴大現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或只有在不利的條款下才能獲得融資，包括支付高於最近發生的利率的利率。此外，我們的一些未償債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的所有權百分比將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。
金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、經濟、信貸和金融市場狀況不確定，包括自2021年以來聯邦基金利率大幅上升，2022年消費物價指數上漲7%，2023年預期消費物價指數漲幅高於歷史正常水平，對這類金融工具的投資構成流動性和信貸擔憂帶來的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會發生損失或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，持續的國內和國際政治不確定性，以及信貸和金融市場的不確定性，可能會使我們難以在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、經營業績或現金流產生重大不利影響。
如果出現重大收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證，將有額外的資本可用或按我們可以接受的條件可用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。
延遲償還可能會造成流動性問題。
如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出現問題，我們可能會在付款週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於預算平衡的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。
我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，程序問題不時要求我們在匯款前重新提交或上訴索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州項目或商業付款人那裏收到報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。

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管理型醫療組織(MCO)的持續使用和增長可能會導致我們報銷的延遲或減少，包括管理型醫療補助。
在41個州，包括我們運營的一些最大的州，州醫療補助福利是通過MCO管理的。通常，這些MCO根據管理式醫療合同管理商業健康和聯邦醫療保險優勢福利。在全國範圍內，MCO分別覆蓋約5,700名萬和3,000名萬醫療補助和醫療保險優勢受益人。MCoS可能比州醫療補助和聯邦醫療保險機構更積極地拒絕索賠或尋求退款，以便他們在這些管理合同下的服務是有利可圖的。使用MCO支付資金所產生的額外步驟為我們的獨立子公司帶來了更多延遲、減少或收回付款的風險，併為包括罰款和其他制裁在內的風險提供了更多途徑，包括暫停或被排除在參與各種政府計劃之外。
為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
我們的23家獨立子公司目前受到與住房和城市發展部達成的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，在專員確定該等設施根據住房和城市發展部的規定存在運營缺陷的情況下，要求更換我們作為這些設施的運營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會遇到限制或禁止我們的HUD保險設施的運營。
如果我們未能保護我們的患者信託基金中持有的資金，我們將被要求償還這些資金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個獨立子公司都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們的多家獨立子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個獨立子公司都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理層、員工和資產。我們的主要資產是我們直接或間接在我們的多個運營和房地產控股子公司中持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們截然不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到其管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可用於分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。
如果Pennant的分離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔鉅額税收責任。

2019年的剝離旨在為我們和我們的股東提供美國聯邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見的依據和依據除其他外，包括某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、陳述和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者如果任何一方當事人違反了各自與交易有關的任何契約，則税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可確定，就美國聯邦所得税而言，分配和某些相關交易應被視為應税交易。

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目錄表
如果根據《美國國税法》第355條和第368(A)(1)(D)條，從美國聯邦所得税的一般目的來看，剝離不符合一般免税交易的條件，我們將確認與所分配證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務，都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。
在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

我們董事會中的某些董事也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決與管理剝離交易的協議條款有關的任何爭議，以及在剝離交易或我們與Pennant未來簽訂的任何其他商業協議之後我們與Pennant之間的關係，以及在我們和Pennant之間分配這些董事的時間。

我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的外觀。

如果標準持有者未能獲得或保持REIT的資格，它將作為普通公司繳納美國聯邦所得税，並可能面臨鉅額納税義務。

標準持有者目前經營，並打算繼續經營，使其有資格作為REIT納税，用於美國聯邦所得税目的。標準持有者已選擇作為REIT徵税，用於美國聯邦所得税目的。

如果標準持有者在任何一年都沒有資格作為房地產投資信託基金納税，它將被繳納美國聯邦所得税，包括任何適用的替代最低税，對我們按常規公司税率計算的應納税所得額，支付給其股東的股息將不能在計算其應納税所得額時扣除。由此產生的任何公司債務都可能是鉅額的，並將減少可用於分配給股東的現金數量。除非其根據某些守則條文有權獲得寬免，否則在其不符合資格作為房地產投資信託基金課税的下一個課税年度的四個課税年度內，亦會喪失重新選擇作為房地產投資信託基金課税的資格。

影響REITs的立法或其他行動可能會對標準持有人產生負面影響。

與美國聯邦所得税有關的規則不斷受到參與立法程序的人員以及美國國税局和美國財政部(Treasury)的審查。税法或其解釋的變化，無論是否具有追溯力，都可能對標準持有者的投資者或標準持有者產生重大不利影響。我們無法預測税法的變化，包括現任總統政府呼籲的任何税收改革，可能會如何影響標準持有者或其投資者。新的立法、財政部法規、行政解釋或法院裁決可能會對其作為房地產投資信託基金或美國聯邦所得税的資格徵税的能力產生重大和負面影響，並可能對標準持有者或具有這種資格的投資者造成後果。例如，減税和就業法案(TCJA)極大地改變了適用於企業及其所有者(包括REITs及其股東)的美國聯邦所得税法。技術更正或對TCJA的其他修正或解釋TCJA的行政指導可能隨時出臺。我們無法預測TCJA或未來任何法律修改對REITs或其股東的長期影響。美國聯邦税法及其解釋的變化，無論是根據TCJA還是其他方面，都可能對我們的股票投資產生不利影響。此外，與我們的運營相關的REIT可能會受到CMS所有權透明度最終規則(以及類似的州規則)的披露要求，並可能使這些REITs受到額外的公眾審查。

我們無法預測立法機構或政府機構是否會頒佈新的立法或法規(包括新的税收措施)，也無法預測這種立法或法規會產生什麼後果。因此，不能保證目前預期的投資税收待遇不會因立法、司法或行政改革而改變，可能具有追溯力。
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目錄表
如果標準持有者從我們的租户那裏獲得的收入不被視為合格的收入，它可能沒有資格被視為房地產投資信託基金。

根據守則的適用條文，除非標準持有人符合各項規定，包括與其總收入來源有關的規定，否則不會被視為房地產投資信託基金。如果租賃不被視為美國聯邦所得税的真實租賃，而是被視為服務合同、合資企業或其他安排，則其從租户那裏收到或積累的租金將不被視為符合這些要求的租金。如果出於美國聯邦所得税的目的，這些租約不被視為真正的租約，標準持有者很可能沒有資格被作為REIT徵税。

即使標準持有者仍有資格成為房地產投資信託基金，它也可能面臨其他税收負擔，從而減少其現金流。

即使標準持有者仍然有資格作為房地產投資信託基金納税，它的收入和資產可能需要繳納某些美國聯邦、州和地方税，包括任何未分配收入的税以及州或地方所得税、財產税和轉移税。例如，標準持有者可能通過一個或多個應税房地產投資信託基金子公司(每個，一個TRS)或其他子公司持有其部分資產或開展某些活動，這些子公司將像普通C公司一樣繳納美國聯邦、州和地方企業級所得税。此外，如果與TRS的交易不是在公平的基礎上進行的，它可能會產生100%的消費税。這些税收中的任何一項都會減少可用於分配給股東的現金。

與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力基於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、我們設施的佔用需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。如果我們收到根據協議違約的通知，信貸安排限制了我們向股東支付股息的能力。未能支付或維持股息可能會對我們的股票價格產生不利影響。
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的改變或我們管理層的改變，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。本公司經修訂及重述的公司註冊證書或經修訂及重述的附例所載的規定包括：

•我們的董事會被授權在未經股東事先批准的情況下，創建和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•要求股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東會議上採取行動的建議；
•我們的董事會是保密的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們多數已發行有表決權股票控制權的人更難取代我們的董事；
•股東書面同意的訴訟是有限的；
•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或董事會的過半數成員召集；
•股東不得累計投票選舉董事；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設立的董事職位，必須由其餘董事的多數票選出；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後，才被允許修改我們的章程。
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我們還受特拉華州《公司法總則》第203條的反收購條款約束。根據這些條款，如果任何人成為“有利益關係的股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行有表決權股票超過15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行有表決權股票15%或以上的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。

項目5.其他信息

規則10b5-1計劃選舉

巴里·R·波特, 董事首席執行官兼首席執行官, 簽訂了規則10b5-1交易安排2024年5月6日。波特先生的10b5-1計劃規定了潛在的既得股票期權的行使以及與之相關的最多16,5172024年8月5日至2026年8月31日期間的公司普通股。

達倫·J·肖, 我們的董事會成員, 簽訂了規則10b5-1交易安排2024年5月6日。Shaw先生的10b5-1計劃規定可能出售最多8,0002024年8月15日至2025年5月30日期間的公司普通股。

斯瓦蒂·B·阿博特, 我們的董事會成員, 簽訂了規則10b5-1交易安排2024年6月11日。Abbott女士的10b5-1計劃規定可能出售最多1,0002024年9月13日至2025年6月13日期間的公司普通股。

這些規則10b5-1交易安排是在開放的交易窗口中達成的，旨在滿足1934年修訂的《證券交易法》規則10b5-1(C)的積極防禦條件，以及公司關於公司證券交易的政策。

領先獨立董事公司宣佈成立

2024年5月16日，董事會批准並通過了《董事首席獨立指引》，並批准任命巴里·M·史密斯為董事的首席獨立董事。

史密斯先生自2014年以來一直擔任我們的董事會成員。他最近擔任麥哲倫健康公司的董事長兼首席執行官，自2013年以來，麥哲倫健康公司是美國最大的行為健康服務提供商，也是放射福利管理服務、專業藥房和處方藥福利管理服務的領先全國提供商。他於2019年底從麥哲倫退休。1996年至2002年，他創立並擔任全國性臨終關懷服務提供商VistaCare，Inc.的董事長、總裁兼首席執行官，2003年擔任VistaCare董事長。從1990年到1995年，史密斯先生擔任Value Rx，Inc.的董事長兼首席執行官，該公司當時是中國最大的藥房福利管理公司之一，在此之前，他曾擔任PCS Health Systems運營副總裁總裁，該公司也是一家藥房福利管理公司。我們相信，史密斯先生的豐富經驗和領導力使他有資格擔任我們獨立董事的首席執行官.

首席獨立董事準則可在Ensign網站http://investor.ensigngroup.net的投資者關係部分獲取。我們網站上的信息並未以引用的方式納入本報告中，也不應被視為本報告的一部分。
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目錄表
項目6. 展品

展品索引
展品描述
3.1
第五次修訂和重述的公司成立證書於2007年11月15日向特拉華州國務卿提交，以及截至2024年5月23日向特拉華州國務卿提交的所有修訂證書。
3.2
Ensign Group，Inc.修訂和重述章程（作為附件3.2附於公司於2007年12月21日向SEC提交的10-Q表格季度報告（文件編號001-33757））
3.3
2014年8月5日修訂和重述章程的修正案（作為附件3.2附於公司於2014年8月8日向SEC提交的當前報告8-k表格（文件編號001-33757）
31.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節對首席執行官的認證
31.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節對首席財務官的認證
32.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席執行官的認證
32.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906節對首席財務官的認證
101.INSXBRL實例文檔-實例文檔不顯示在交互數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。
101.SCH內聯XBRL分類擴展架構文檔
101.CAL內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔
101.DEF內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔
101.LAB內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔
101.PRE內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔
104 封面交互式數據文件-封面XYZ標籤嵌入Inline BEP文檔中。
* 未在此提交的文件通過引用上表中確定的先前文件而納入其中。

104
目錄表
簽名
根據1934年《證券交易法》的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽署人代表其簽署。
 The ENSIGN Group，Inc.
2024年7月25日作者： /s/蘇珊娜D. SNAPPER
  蘇珊娜·D Snapper
  
首席財務官、執行副總裁兼董事（首席財務官和首席會計官）

 



 

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