附錄 99.5
附件 E
董事和高級管理人員問卷
確認表
QIWI PLC
日期：________________
1
這是什麼？
| · | 已附上 是董事和高級職員問卷的確認表 曾擔任 QIWI plc（“公司”）董事會候選人 在本公司年度股東大會召開之日之前的本公司董事（ “股東周年大會”）以及誰被提名連任董事一職 公司將在股東周年大會上投票。 |
| · | 這個 確認表用作您對先前提供的信息的確認 通過填寫董事和高級管理人員問卷向公司提交（ “初始問卷”）及其任何更新。 |
為什麼這是必要的？
| · | 這個 要求您提供以下與合規性審查相關的信息 所有候選人的公司章程第95條均為 由本公司股東提名有資格獲得任命（再次任命） 在股東周年大會上。問卷中要求的信息是為了保護您， 該公司的。因此，在完成本確認書時應格外小心 表格。 |
我為什麼要簽署這份確認書？
| · | 你的 本確認表末尾的簽名將構成： |
| (i) | 您對公司的同意 使用初始問卷中的信息及其任何更新，以及 在本金融業監管局有限公司（“FINRA”）確認表中 文件和信函、美國證券交易委員會報告和其他文件，以及納斯達克文件和信函； |
| (ii) | 你確認你的答案 據你所知和所信，是真實和正確的；以及 |
| (iii) | 您同意通知公司 如果此處包含的信息由於任何原因而發生的任何變化，應立即發生 股東周年大會召開之前的事態發展，包括時間的流逝。 |
2
指令
| · | 請 仔細閲讀下面列出的信息和聲明。如果你有任何疑問 此類信息的準確性或此類聲明的適用性，請解決這些問題 懷疑是否贊成使用 “備註” 標題下提供的措辭進行披露。 |
| · | 它 為每個問題給出答案非常重要；如果有任何問題的答案 是 “否”、“無” 或 “不適用”，請註明。 如有必要，您不妨在本文所附的另一張表格上繼續回覆。 請輸入或打印您的答案。 |
| · | 請 立即填寫、簽署此確認表並將其交還給 Philios Yiangou 先生， 該公司的副首席執行官： |
| QIWI plc | 電話：+357 22-65-33-90 |
| 肯尼迪 12 | 傳真：+ 357 22-76-09-18 |
| 肯尼迪商務中心，2nd 地板 | 電子郵件：corporatelawyer@qiwi.com |
| 尼科西亞，1087 | |
| 塞浦路斯 |
| · | 除非 另有説明，應自您填寫本確認表之日起給出答案。 如果信息隨後有任何變化，您應立即通知公司 由您提供。每份描述性回覆都必須包括所要求的所有信息 相關的問題。如果您有任何迴應或基本事實 不確定，請完整説明此事並附上補充解釋。如果是額外的 您回答任何問題都需要空格，請將此信息提供給 隨附表格，因此請在此確認表上註明。 |
| · | 應該 您對確認表有任何疑問，請通過上述方式與公司聯繫 詳情。 |
3
僅限董事：
| 董事姓名： | |
| 出生年份： | |
| 本公司的股份數量： | |
| 公司股票期權數量： |
我， [董事姓名]，特此聲明 那個：
| · | 我 之前已經完成了初始問卷並一起返回給了公司 包括其中的任何更新以及其中向公司提供的信息是準確的，並且 完成。 |
| · | 我 未與... 保持關係、擔任董事或執行官，或曾是 受僱於本公司或其子公司，但擔任董事會成員除外 該公司在過去三年中的地位。 |
| · | 我 除上述外，不擁有本公司股份或股票期權。 |
| · | 我 沒有家庭成員（即配偶、子女、父母、祖父母、兄弟姐妹，無論是 血緣、婚姻或收養，或居住在我家中的任何人（家庭傭工除外） 在過去三年中任何時候受僱於以下人員的個人 公司或其子公司擔任執行官。 |
| · | 我 沒有（我也沒有家庭成員）收到任何款項或個人福利 來自公司或其子公司（包括任何諮詢、補償或諮詢） 費用）在過去三年中，我作為會員獲得的現金補償除外 本公司董事會成員。 |
| · | 我 不是（我也沒有家庭成員）合夥人、控股股東或高管 本公司或其子公司成立的任何組織的高級管理人員，或來自該組織的官員 公司或其子公司在本年度收到的財產或服務款項 或過去三個財政年度中任何一個財政年度中超過收款人的 (i) 5％，以較大者為準 合併總收入和 (ii) 200 000美元。 |
| · | 我 我沒有（我也沒有家庭成員）受僱為另一位的執行官 實體，在過去三年中的任何時候，該實體的任何執行官 公司或其子公司曾在該其他實體的薪酬委員會任職。 |
| · | 我 不是（我也沒有家庭成員是）公司外部審計師的合夥人 我也沒有（我也沒有家庭成員曾經是）的合夥人或員工 在任何時候參與公司審計的公司的外部審計師 過去三年。 |
4
| · | 那裏 沒有未償還的交易或貸款，目前也沒有任何擬議的交易 或者公司或其子公司與我或我的親密家庭成員之間的貸款，或 我或我的家庭的親密成員（直接或間接）擁有大量資產的任何企業 投票權益（包括佔此類投票權10％或以上的任何權益） 實體），或任何性質或條件不尋常的交易，涉及貨物， 本公司或其子公司所擁有的服務、有形或無形資產 一個派對。 |
| · | 這個 我目前的工作和商業經歷的簡要描述之前提供給 “傳記” 標題下的公司是準確和完整的。 |
| · | 我 審查了有關減少伊朗威脅和敍利亞的問卷的更新 2012年的《人權法》。我關於伊朗威脅的聲明沒有變化 《裁減法》和《2012年敍利亞人權法》一併包含在初始調查問卷中 需要對其進行任何更新。 |
| 備註/資格 |
5
附加信息1
我， [董事姓名]，特此聲明 那個：
| · | 我 我不是任何類別投票中超過 10% 的直接或間接受益所有人 公司或其子公司的股權證券。此外，我不是高管 高級管理人員，同時也是某人的員工、普通合夥人或管理成員的董事 直接或通過一個或多箇中介機構間接控制或受控制的 由本公司或受本公司共同控制。 |
| · | 我 未直接或間接接受任何諮詢、諮詢或其他補償 本人以董事會成員的身份以外的身份向公司或其子公司收取的費用 本公司、審計委員會或任何其他董事會委員會的董事。 |
| · | 我 從未參與過本公司財務報表的編制 過去三年的時間。 |
| · | 我 能夠閲讀和理解基本財務報表，包括公司的餘額 表、損益表和現金流量表。2 |
備註
1 在您當選QIWI plc董事一職時，應考慮這些信息以及其他信息 被提名為董事會審計委員會成員。
2 該專業知識包括以下屬性：
| · | 一個 瞭解公認的會計原則和財務報表； |
| · | 這個 評估此類會計原則普遍適用情況的能力 用於估計數、應計費用和儲備金； |
| · | 經驗 編制、審計、分析或評估具有廣泛性的財務報表 以及會計問題的複雜程度一般與廣度相當 以及可以合理預期公司提出的問題的複雜性 財務報表，或積極監督一名或多名從事此類工作的人員的經驗 活動； |
| · | 一個 對財務報告的內部控制的理解；以及 |
| · | 一個 對審計委員會職能的理解。 |
6
簽名和承諾
我知道這些信息是提供的 提交給本公司，用於審查公司章程第 95 條的遵守情況 本公司股東提名的有資格在年度大會上任命（再次任命）的所有候選人中 公司股東大會以及將向納斯達克和FINRA提供的信息。如果有任何更改，我將立即通知公司 此類信息可能在此之後和公司年度股東大會召開日期之前出現。
我確認，上述陳述完全正確 我的知識和信念。
| 簽名 | |
打印姓名 | |
| 日期 |
7