附錄 99.4

附件 D

董事和高級管理人員問卷

QIWI PLC

日期：________________

		頁面

第一部分——選舉作為董事或高級職員		6

第二部分——傳記信息		8

第三部分——證券控股		9

第四部分——交易以及與公司的僱傭協議		13

第五部分——法律訴訟		16

第 VI 部分-審計委員會資格		19

第七部分——獨立納斯達克規則下的董事人數		22

第八部分——腐敗行為		24

第 IX 部分-FINRA 問題		26

第 X 部分-保險；賠償		31

第十一部分——減少伊朗的威脅還有2012年《敍利亞人權法》		32

這是什麼？

隨函附上董事和 QIWI PLC（“公司”）董事會候選人的官員問卷截至年度股東大會舉行之日尚未擔任本公司董事的人本公司（“股東周年大會”）以及誰被提名擔任該職務本公司董事將在股東周年大會上投票。

為什麼這是必要的？

要求提供以下信息您就本條款第 95 條的遵守情況進行篩查時提供的信息本公司協會所有候選人將由公司股東提名有資格在股東周年大會上獲得任命（再次任命）。中要求的信息問卷是為了保護您和公司的安全。因此，非常小心應在填寫本問卷時使用。

我為什麼要簽署這份問卷？

最後是你的簽名問卷將構成：

(i)

您對公司的同意使用本金融業監管局問卷中的信息（“FINRA”）的文件和信函、美國證券交易委員會的報告和其他文件，以及納斯達克文件和信函；

(ii)

你確認你的答案據你所知和所信，是真實和正確的；以及

(iii)

您同意通知公司如果此處包含的信息由於任何原因而發生的任何變化，應立即發生股東周年大會召開之前的事態發展，包括時間的流逝。

指令

答案非常重要為每個問題給出；如果任何問題的答案為 “否”，則為 “無” 或 “不適用”，請註明。必要時，你可能希望請繼續在本文所附的另一張表格上回復。請輸入或打印您的答案。

請立即填寫、簽名和將本問卷退還給副首席執行官 Philios Yiangou 先生公司的：

QIWI plc		電話：+357 22-65-33-90
肯尼迪 12		傳真：+ 357 22-76-09-18
肯尼迪商務中心，2^nd 地板		電子郵件：corporatelawyer@qiwi.com
尼科西亞，1087
塞浦路斯

除非另有説明，否則答案應該自您完成本問卷之日起提供。如果後續有任何更改，您應立即通知公司在您提供的信息中。每個描述性答覆都必須包括相關問題所要求的所有信息。如果有任何你不確定的答覆或基本事實，請完整陳述此事並附上其他信息解釋。如果您需要額外的空間來回答任何問題，請在隨附的表格中提供此信息，以及因此，請在此問卷中註明。

如果您對問卷有任何疑問，請請通過上述詳細信息與公司聯繫。

定義

以下術語，通篇通用本問卷的含義如下：

“附屬公司” 一詞的意思是通過一個或多箇中間人直接或間接控制、受其控制或受共同控制的個人或實體和，另一個人。

“同事” 一詞，當用於表示與任何人的關係，是指：(1) 任何公司或組織（公司或其任何組織除外）子公司），您是其高級職員、董事、成員或合夥人，或者您直接或間接是其中的受益所有人任何類別股權證券的10％或以上，（2）您擁有大量實益權益的任何信託或其他遺產或您作為受託人或以類似身份擔任的受託人，以及 (3) 您的配偶以及您或您的配偶的任何親屬與您或本公司或其任何子公司的董事或高級職員同住一處。

“公司當前財務” 一詞年” 是指截至2024年12月31日的年度。

“公司上一財年” 一詞年” 是指截至 2023 年 12 月 31 日的年度。

“控制” 一詞的意思是直接或間接擁有指揮或促成個人或實體的管理和政策方向的權力，無論是通過有表決權證券的所有權，還是通過合同或其他方式。如果一家公司，則假定該公司控制了該實體實益擁有公司或實益擁有合夥企業實體的未償還有表決權證券的10％或以上合夥企業實體可分配利潤或虧損的10％或以上的利息。假定一家公司受到控制如果個人或實體以及與該實體有關的人實益擁有未償還款項的10％或以上，則由該個人或實體提供公司或實益擁有可分配份額10％或以上的合夥權益的公司的有表決權的證券合夥公司的利潤或虧損。

“利益相關方” 一詞指持有公司已發行股本或公司投票權百分之五或以上的股東，個人有權任命一名或多名董事或總經理（即首席執行官），以及一名擔任董事或總經理的人該公司的。

使用 “官員” 一詞時就公司而言，是指其總裁，註冊人負責主要業務部門、部門的任何副總裁或職能（例如銷售、行政或財務）、任何其他履行政策制定職能的官員或任何其他人員為註冊人執行類似的政策制定職能。子公司的執行官可以被視為公司的執行官公司（如果他們為公司履行此類政策制定職能）。

“會員” 一詞是指任何經紀人或交易商獲準加入FINRA。

“與成員有關的人” 一詞 FINRA或FINRA的 “成員關聯人” 一詞是指每位獨資經營者、合夥人、高級職員、董事，或任何成員的分支經理，或具有類似身份或履行類似職能的任何自然人或任何自然人從事由該成員直接或間接控制或控制的投資銀行或證券業務（對於例如，任何員工），無論此類人員是否已在FINRA註冊或免於註冊。此外，一個組織任何種類都是 “與成員有關聯的人” 或 “成員的關聯人士”（如果是其唯一所有者）或其任何普通有限合夥人、高級管理人員、董事或分支機構經理是 “成員”、“關聯人員” 與 “會員” 或 “成員的關聯人員” 共享。

“子公司” 一詞是指受控的公司由公司通過一個或多箇中介機構直接或間接地進行。

完成日期：
公司/個人名稱：
地址：
公民身份：
居留權：
年齡和出生日期：
電話號碼：
傳真號碼：
電子郵件地址：

第一部分 -選舉為董事或高級職員

A。

你或你現在有任何安排嗎或與您過去或將要被選中或被任命的任何人達成諒解作為本公司的董事或高級職員，或作為董事或高級管理人員選舉的被提名人本公司的責任（但理解您將履行以下職責除外）你的職位以及將有權因此獲得一定的補償）？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述安排或理解，點名與之達成安排的其他人或多人：

B。

你是否有親屬關係（血緣、婚姻或收養）不比表親更遙遠）或任何其他家庭成員（定義見下文）被提名或被選為董事的利益相關方、董事、高級職員或個人，或公司或其任何子公司的高級職員？

為了這個問題的目的， “家庭成員” 一詞是指配偶, 兄弟姐妹, 父母, 婆婆, 岳父, 姐夫, 姐夫, 祖父母或子女，或配偶的子女、兄弟姐妹或父母，或任何家庭成員的配偶，或任何人（家庭成員除外）僱員）居住在該人家中。

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請解釋：

C。

作為本公司的董事或高級職員或者作為被選為公司董事或高級管理人員的人，您是否同意成為在公司向相關機構提交的註冊聲明中註明（如果有的話）？

答案： 是的 § 沒有 §

D。

（僅限董事）在公司成立期間上一財年，您是否參加了公司董事會的所有會議？如果您的答案是 “否”，請註明您的會議日期錯過了。

答案： 是的 § 沒有 §

錯過的會議日期：

E。

（僅限董事）在公司成立期間上一財年，您是否參加了公司委員會的所有會議？如果你沒有參加上一財政年度的所有會議，請註明日期你錯過的會議。

答案：是的 § 沒有 § 不是一個會員 §

錯過的會議日期：

第二部分 -傳記信息

請查看隨函附上傳記，附錄A，並説明其目前是否準確。請使用此問卷返回所有更改。如果沒有附上傳記，請提供一份。在查看附錄 A 時，請記住以下幾點：

董事和高級職員：你的傳記應包括 (1) 您在公司擔任的每個職位或職位；(2) 您在公司任職的期限（月和年）曾擔任公司的董事或高級職員以及當前任期的到期日期（如果適用）；(3) 您的負責人過去五年的職業、業務和經驗以及就業情況，包括任何公司的名稱和主要業務或從事此類職業和就業的其他組織, 無論此類企業或組織是母公司, 本公司的子公司或其他關聯公司；(4) 與您的會員資格有關的公司審計、薪酬、提名和公司治理或其他委員會（如果適用）；以及 (5) 任何經認證的高等院校的名稱學習您從中獲得的學位或專業資格以及該學位或專業資格的性質。您是否擔任任何直接或間接競爭的公司（無論是上市公司還是私人控股）的高級管理人員或董事，與公司的任何業務有關嗎？

軍官：你的傳記應該簡要説明你與先前職位相關的職責性質，包括相關信息取決於您的專業經驗，以及您在公司外部開展的任何當前主要業務活動。

導演：你的傳記應該列出您在過去五年中擔任或曾在任何其他公司（包括組建的公司）擔任的任何其他董事職位在美國以外的地方，命名這樣的公司。適用於任何上市公司（即擁有債務或股權證券的公司）根據經修訂的1934年《證券交易法》註冊或受其約束和/或股票上市交易的公司在證券交易所上市，或已向美國以外的公眾發行，由公眾股東持有）或任何註冊的你擔任董事的投資公司，你的傳記還應註明是否在公司的最後一個財政年度您曾擔任該其他實體的薪酬委員會或執行類似職能的董事會委員會成員的年份。除了附錄A中列出的信息外，請描述任何具體的經驗、資格、特質或鑑於公司的業務和結構，你所擁有的技能可能會對董事會有幫助，得出你的結論應擔任本公司的董事。

A。

附錄 A 是否正確和完整？

答案：完成/正確 § 不完整/不正確 §

如果 “不完整/不正確”，請在附錄 A 中註明任何補充或更正，或在本問卷中單獨附上一張表。

第三部分 -持有證券

受益所有權：你是如果通過任何合同、安排、諒解直接或間接獲得本公司股份的 “受益所有人” 關係或以其他方式您擁有或分享所有權的潛在利益，或有權獲得此類權益自本問卷封面規定之日起 60 天內的所有權，包括：

投票權，包括權力對此類股份進行投票或指導其投票；和/或

投資力，其中包括處置或指示處置此類股份的權力。

通常，受益所有人的定義將要求您列出本公司的所有股份：

以您的名義註冊，包括以您的名義註冊為受託人、執行人、託管人、質押人、代理人或被提名人的股份，單獨或與他人一起；

以被提名人的名義註冊或以街道名稱列出，包括為上述任何賬户持有的任何此類股份，前提是您擁有此類股份的唯一或共同的投票權或投資權；

由遺產或信託持有您作為遺贈人或受益人擁有權益；

由公司或其他組織持有您是其中的董事、高級職員、成員或合夥人，或者您是其中的直接或間接地是任何類別股權證券5％或以上的受益所有人；或

以您的配偶、未成年人的名義持有子女以及您或您的配偶的任何親屬與您同住一個住所。

一般説明：如果你共享與他人或實體持有的任何股份的所有權、投票權或投資權，請將此類股份與股份分開列出您不共享此類所有權或權力。請註明：

所有權或權力的類型是共享的（即唯一投票權、共享投票權、唯一投資權、共享投資）權力）；以及

這種關係賦予你這種所有權或權力、與之共享所有權或權力的個人或實體，以及任何其他相關人員信息，例如您作為受託人能力的一般説明（如果有），和/或以其名義註冊股份的任何一方的名稱和性質。

A。

擁有的股份：在表中請在下方註明本公司或任何公司的已發行和流通股份截至本日您實益擁有的公司的母公司或子公司問卷。

的名稱和地址註冊持有人	類型安全的	數字的股份	類型所有權的（信任、夥伴關係、直接、個人等）

B。

收購股票的期權和權利：在下表中，請列出公司或任何公司的股份您有權在設定日期後的60天內收購的母公司或子公司在本問卷的封面上排名第四。此類實益所有權的收購可以 (i) 通過行使任何期權、認股權證或權利，(ii) 通過證券的轉換或（iii）根據撤銷信託的權力，全權決定賬户或類似安排, 或通過自動終止此類安排.

姓名和的地址已註冊持有人	類型的安全	數字的股票（已發行或可發行）	運動價格（另外，購買價格（如果有）	授予日程安排（包括補助金和到期日期）	類型的所有權（信任，夥伴關係，直接，個人等）

C。

質押：是否有股份您作為債務擔保質押的本公司實益擁有的普通股的百分比或在任何交易、安排或協議中用作抵押品，包括 “負數” 質押”（即借款人授予貸款人並作出承諾的契約）不要將股份轉讓給第三方或以其他方式設保）？

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

D。

實益所有權免責聲明：您是否希望放棄對上述任何股票的實益所有權為了將公司的註冊聲明提交給適用的人當局（如果有的話）？

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請提供以下有關應被列為相關股份受益所有人的人的信息。

股票類別	數字的股份受益人擁有和本質所有權	姓名實際的受益所有者	關係之類的對你來説是個人

您不妨諮詢您的法律事務或有關此免責聲明的税務顧問，因為它在其他情況下可能很重要。例如，您對此類所有權的舉報出於持續報告要求的目的，股份可能被解釋為承認所有權。

E。

5% 股東的安排：如果您是公司5％以上股份的受益所有人，請説明是否上述任何證券已被質押或以其他方式作為抵押品存放或持有還是受任何投票信託或類似安排的約束？

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請説明持有或將要持有的金額、協議的期限、有表決權的受託人的姓名和地址，並簡要概述表決權及其下的權力:

F。

控制安排的變更：是你，或據你所知，任何其他人、任何安排、合同的當事方或其他方面，包括任何本公司證券的質押，其運作可能在隨後的某個日期會導致公司的控制權變更？

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述這樣的安排：

G。

投票安排：你呢知道任何有表決權的信託或類似的協議或安排，其中所依據的超過公司5％的股份已持有或將要持有？

答案： 是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述這樣的安排：

第四部分 -與公司的交易和僱傭協議

請描述此後任何時候達成的任何交易，包括就業、諮詢、服務或類似協議或貸款截至本問卷發佈之日公司前三個財政年度的開始，或任何目前提議的財政年度的開始公司或其任何關聯公司之間的交易，以及：

你或您的親密成員；

一個通過一個或多箇中介機構直接或間接控制或受控制的實體由本公司或受本公司共同控制；

一個您或您的親密家庭成員是其董事或高級職員或關聯公司的實體這樣的實體；

一個您或您的家庭的親密成員實益擁有10％或以上權益的實體在公司或此類實體的關聯公司的投票權中；

一個您有權參與財務和運營政策決策的實體，即使這種權力並不等於控制此類政策的能力;

任何您是或曾經是其普通合夥人或您的有限合夥企業的合夥企業或公司利息（單獨或與公司其他董事或高級管理人員和持有人一起）超過5％的股份或家庭成員）為10％或以上；

任何您擁有或擁有重大實益權益的信託、監護權或遺產或者您擔任或擔任過的受託人、託管人、執行人或類似信託機構容量；

任何持有公司未償還款項中記錄在案或從中受益的5％或以上的證券持有人股份；或

另一您有個人興趣的人（就本節而言，“個人” 利息” 是指公司行為或交易中的個人利益，或其關聯公司，包括您的家庭成員的個人利益（定義見第一部分） B) 或您或您的家庭成員有個人利益的法人團體，但不包括因持有公司股權而產生的個人利益）。

注意：對於本節的目的，“您的親密家庭成員” 是指您可能預期的任何家庭成員在您與公司的交易中影響或受其影響，包括但不限於您的配偶、父母、子女，兄弟姐妹, 母親和岳父, 兒子和兒媳以及兄弟姐妹.

注意：沒有需要提供關於任何交易的信息，其中：

這個利息僅由您作為公司或其高級職員和/或董事的身份產生子公司（例如，您與公司或其子公司的薪酬安排）；要麼

這個利息完全來自公司證券的所有權，你和你都不是您的任何親密家庭成員均可獲得任何額外或特殊福利，但不與專業人士共享數據基礎。

A。

交易：附錄 b 列出了公司與收件人之間的所有交易本公司目前已知的這份問卷。請查看附錄 B 仔細確認它包括任何交易安排或關係（包括自公司成立以來的任何債務或債務擔保）之前的三個財政年度，或任何當前擬議的交易，或一系列類似的交易本公司過去或將要與上述人員一起參與的交易。

附錄 b 正確嗎完成了嗎？

答案：完成/正確 § 不完整/不正確 §

如果 “不完整/不正確”，請在附錄 b 中註明任何補充或更正，或在本問卷中單獨附上一張表。

B。

貸款：如果你或

(i)

任何成員您的直系親屬、您是（或曾經是）的公司或其子公司高級管理人員或合夥人，或直接或間接的10％或以上的受益所有人任何類別的股權證券；或

(ii)

任何信任或您擁有（或擁有）重大實益權益或與之相關的其他遺產您擔任受託人或以類似身份任職，目前或曾經在公司任職期間前三個財政年度，欠公司或其任何子公司或任何一方的債務公司或其任何子公司提供的養老金、退休、儲蓄或類似計劃，或者現在或曾經是本公司或其任何子公司的擔保人，

請描述這筆交易並提供以下信息：

的性質債務和發生債務的交易
金額截至公司上一財年末的未償債務。
最大公司最近三個財政年度的未償債務金額。
金額截至本問卷發佈之日的未償債務
費率感興趣的
如果此類債務是由您以外的任何人或實體承擔的、該人的姓名和關係的性質因此, 必須描述這種債務.

C。

個人貸款：請在下面描述向您提供的任何其他信貸延期或任何相關貸款以公司直接或間接安排的個人貸款形式的人，包括在公司前三個財政年度通過任何子公司。如果沒有，請勾選下方顯示 “無” 的複選框。

答案：無 §

或者請描述：

D。

就業：您或您的任何直系親屬、員工還是服務提供商 (i) 公司、(ii) 本公司的關聯公司或 (iii) 利益相關方的公司的派對？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請詳細描述此類合作的條款：

第五部分 -法律訴訟

A。

合法董事、高級管理人員及其關聯公司的議事錄：

我們會假設以下關於過去十年的陳述是正確的，除非下面給出相反的建議：

(a)

不已根據任何司法管轄區的破產法或任何破產法提交申請由您或針對您，並且沒有任命任何收款人、財政代理人或類似官員您的企業或財產的法院，或您作為普通合夥人的任何合夥企業在過去兩年內或之內，或其中的任何公司或商業協會您在過去兩年或之內擔任過官員；

(b)

你沒有在刑事訴訟中被定罪，你也不是待審案件的被點名對象刑事訴訟（不包括交通違規和其他輕罪）；

(c)

你未成為任何命令、判決或法令的標的，隨後沒有撤銷、暫停或撤銷任何具有司法管轄權的法院，永久或暫時禁止您來自或以其他方式限制您參與以下活動：

演戲作為期貨佣金交易商、介紹經紀人、大宗商品交易顧問、大宗商品礦池運營商、場內經紀人、槓桿交易商人、任何其他受監管的人美國商品期貨交易委員會（“CFTC”）或相關機構上述任何人士，或作為投資顧問、承銷商、經紀人或交易商證券業，或作為任何投資公司的關聯人員、董事或員工，銀行、儲蓄和貸款協會或保險公司，或從事或繼續經營任何與此類活動有關的行為或做法；

參與的在任何類型的商業慣例中；或

參與的在與購買或出售任何證券或商品有關的任何活動中，或與任何違反聯邦、州或外國證券法或聯邦商品的行為有關法律；

(d)

你從未成為任何命令、判決或法令的標的，後來也未被撤銷，暫停或撤銷任何禁止、暫停或以其他方式禁止、暫停或撤銷的聯邦或州機構將您從事 (c) (i) 所述任何活動的權利限制在 60 天以上，上述內容，或與參與任何此類活動的人有關聯；

(e)

你沒有被具有司法管轄權的法院在民事訴訟中裁定，也沒有被美國證券交易委員會裁定違反了對此類民事判決的任何聯邦或州證券法美國證券交易委員會的行動或調查結果隨後未被撤銷、暫停或撤銷；以及

(f)

你沒有被具有司法管轄權的法院在民事訴訟中裁定，也沒有被美國商品期貨交易委員會裁定違反了任何聯邦商品法和此類民事訴訟或裁決中的判決美國商品期貨交易委員會隨後並未撤銷、暫停或撤銷。

(g)

你未成為任何聯邦或州司法或行政機構的主體或當事方命令、判決、法令或裁決（不包括民事訴訟的和解）私人訴訟當事人），隨後未撤銷、停職或撤銷，但與被指控者有關違反：

任何聯邦或州證券或大宗商品法律或法規；

任何有關金融機構或保險公司的法律或法規，包括，但是不限於臨時或永久禁令, 驅逐令或歸還, 民事罰款或臨時或永久停火令，或驅逐或禁令訂單；或

任何禁止郵件或電匯欺詐或與任何業務有關的欺詐的法律或法規實體；以及

(h)

你未成為任何制裁或命令的對象或當事方，隨後未被撤銷，任何自律組織（定義見第 3 (a) (26) 節）的暫停或撤銷《交易法》）、任何註冊實體（定義見商品第 1 (a) (29) 條《交易法》），或任何受紀律處分的同等交易所、協會、實體或組織對其成員或與成員有關的人的權力。

上面的陳述是：

答案：真的 § 不是真的 §

如果 “不是 TRUE，” 請提供有關導致此類陳述不真實的情況的詳細信息：

B。

可以肯定法律訴訟：您是否參與過任何查詢、調查、訴訟，訴訟、仲裁、聽證會或任何其他法律或行政程序 (a) 啟動，由任何聯邦或州監管、民事或刑事機構進行或正在進行（包括但不限於美國證券交易委員會、FINRA、PCAoB、州證券監管機構、美國商品期貨交易委員會、司法部、州律師協會、州會計委員會或任何外國人監管、民事或刑事當局）；（b）根據聯邦政府提出的索賠和/或州證券、税收或破產法；或 (c) 提出索賠的州證券法、税收法或破產法以其他方式指控欺詐、欺騙或虛假陳述，並要求賠償超過100,000美元？這個問題是納斯達克要求的，沒有時間限制。

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

C。

其他董事、高級管理人員及其關聯公司的法律訴訟：請説明是否還有任何其他法律訴訟、同意令、和解或訴訟（民事或刑事），懸而未決或受到威脅，不在上述問題範圍內（無論是因為它們發生的日期（或其標的），但對評估來説是至關重要的你是否有能力或誠信擔任董事或高級職員，但他們應該這樣做向投資者披露：

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

D。

訴訟針對公司及其子公司：您或您的任何同夥是當事方嗎對公司或其任何子公司不利，或者您或您的任何關聯公司有不利影響在任何法律訴訟中對公司或其任何子公司有不利的利益？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

E。

合法訴訟；調查：您知道任何法律、監管或行政措施嗎任何政府機構提起或考慮提起的訴訟（包括但不限於）到（反壟斷、價格固定、税收、環境、版權或專利訴訟）公司或任何子公司是或可能是一方，或其財產為公司的財產或者有任何子公司受其影響？如果你的答案是 “是”，請提供詳細信息下面。

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

第六部分 -審計委員會資格

中的問題本節與您作為金融專家的潛在資格有關。

這些信息應在你當選本公司董事職位和進一步提名為審計委員會成員時予以考慮在公司董事會領導下。

A。

審計委員會資格：

1。

除了在您作為董事會、審計委員會或任何其他董事會成員的身份委員會，你或你的任何家庭成員是否直接或間接接受過任何諮詢，諮詢費或其他來自公司或其任何子公司的補償費？

注意：就本問題而言，“家庭成員” 包括您的配偶、未成年子女或繼子女或子女或繼子共享你的家。間接接受的薪酬包括向您作為合夥人的任何實體支付的報酬，成員、董事總經理、執行官或類似職位（但不包括您僅是有限合夥人的實體，非管理成員或類似職位，且您在向此類實體提供服務方面沒有積極作用），並且提供向公司或其任何子公司提供會計、諮詢、法律、投資銀行或其他財務諮詢服務。

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

2。

你在服務嗎關於任何其他上市公司的審計委員會？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請具體説明：

你參與了嗎在編制本公司或其任何現有子公司的財務報表時該公司在過去三年中的任何時候？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請具體説明：

4。

你能讀嗎並瞭解基本財務報表，包括公司的資產負債表，損益表和現金流量表？

答案：是的 § 沒有 §

5。

出於目的確定自己具備財務素養並能夠閲讀和理解基本知識財務報表，描述您的財務和會計背景以及其他相關信息經驗，包括商業經驗、正規教育和學位以及專業執照或認證（包括註冊會計師或同等資格）信譽良好），尤其是無論你是或曾經擔任過首席執行官，首席財務官或其他負責財務監督的高級官員（包括首席會計官、財務主管、公共會計師或審計師）。

請提供任何支持信息。您的支持信息可以採用單獨書面提交的形式。

注意：在回答上述問題時，如果相關，請提及以下任何一項：

是否你參加了與財務或會計事務相關的正規課程，無論你是否擁有這些領域的高級學位；

是否你教過任何與財務或會計有關的課程或出版過任何書籍或文章事情；

是否您投資了一家需要您分析或解釋財務報表的企業；

是否您經常閲讀與財務或會計事務有關的出版物；以及

是否您從事或曾經參與任何其他與財務會計相關的活動事情。

6。

除了在您作為董事的身份，您是本公司還是其任何子公司的關聯公司或者您是以下公司的執行官、員工總監、普通合夥人或管理成員是公司關聯公司或其任何子公司的實體？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

B。

審計委員會財務專家資格：

1。

你有嗎對公認會計原則和財務報表的理解？

答案：是的 § 沒有 §

2。

你有嗎評估與之相關的公認會計原則應用情況的能力包括估計數、應計費用和儲備金的會計核算？

答案：是的 § 沒有 §

你有沒有編制、審計、分析或評估所列財務報表的經驗會計問題的廣度和複雜程度通常與會計問題相當可以合理預期會由以下方面提出的問題的廣度和複雜程度公司的財務報表或積極監督一人或多人的經驗參與過這樣的活動？

答案：是的 § 沒有 §

4。

你有嗎對內部控制和財務報告程序的瞭解或經驗？

答案：是的 § 沒有 §

5。

你有嗎對審計委員會職能的理解？

答案：是的 § 沒有 §

如果你已對上述任何問題回答 “是”，請在問卷中提供支持信息表明你迴應的依據。您的支持信息可以採用單獨書面提交的形式，並應註明您通過以下方式獲得此類技能：

教育以及擔任首席財務官、首席會計官和財務主任的經驗，公共會計師或審計師或在一個或多個涉及績效的職位上的經驗具有相似的功能；

經歷積極監督首席財務官、首席會計官、財務總監，公共會計師、審計師或履行類似職能的人員；

經歷監督或評估公司或公共會計師在以下方面的表現財務報表的編制、審計或評估；或

其他相關經驗。

6。

在某種程度上上述問題未涵蓋在內，請描述您的任何其他相關問題資格或經驗，這將有助於公司評估您的能力瞭解和評估公司的財務報表及其其他財務報表信息，並對以下情況進行詳盡的調查：(i) 公司的財務報表 “公允列報” 其財務狀況和經營業績以及符合公認會計原則的現金流量，以及 (ii) 公司的財務報表和其他財務信息合併在一起，“公平介紹” 公司的財務狀況、經營業績和現金流。

第七部分 -納斯達克規則下董事的獨立性

（僅限導演應該回複本節）

中的問題本節涉及您在納斯達克規則下作為獨立董事的資格，納斯達克要求大部分根據納斯達克規則，公司董事會必須是 “獨立的”。

1。

你去過嗎在過去三年內受僱於本公司或本公司的任何母公司或子公司年，包括作為 “臨時” 官員的服務？

注意：就本節而言，母公司或子公司是公司控制並與其財務報表合併的實體正如向美國證券交易委員會提交的那樣。

答案：是的 § 沒有 §

2。

你是一家人嗎在過去三年中任何時候受僱的任何個人的成員由公司或本公司的任何母公司或子公司以執行官的身份？

注意：就本節而言，“家庭成員” 包括您的配偶、父母、子女和兄弟姐妹，無論是血緣、婚姻或收養，或任何居住在你家中的人。

答案：是的 § 沒有 §

你接受了嗎，或者您是否有家庭成員接受了公司或父母的任何補償或本公司的子公司在連續十二年的任何期間內超過120,000美元過去三年中的幾個月？

注意：就本問題而言, “薪酬” 不包括 (i) 董事會或董事會委員會服務的報酬, (ii) 支付給本公司或公司母公司或子公司的非執行僱員的家庭成員的薪酬，或（iii）符合納税條件的退休計劃下的福利或非全權補償。

答案：是的 § 沒有 §

4。

是你還是任何您的家庭成員、合夥人、控股股東或執行官本公司向其支付或從其收到款項的任何組織對於超過收款人合併總收入5％的財產或服務當年或公司本財年度的200,000美元，以較高者為準還是過去三個財政年度中的任何一個？

注意：就本問題而言，“付款” 不包括（i）完全來自公司投資的款項證券或 (ii) 非全權慈善捐款配對計劃下的付款。

答案：是的 § 沒有 §

5。

你是，還是做你的家庭成員是公司外部審計師的現任合夥人，或者你是，或者你的家庭成員曾經是公司的合夥人或員工在過去三年中任何時候參與公司審計的外部審計師年份？

答案：是的 § 沒有 §

如果你已對上述任何問題回答 “是”，請詳細描述您的回覆情況：

6。

你有嗎，還是您的任何直系親屬在過去三年內被聘為高管任何公司的高級職員，其薪酬委員會包括該公司的執行官公司？

答案：是的 § 沒有 §

7。

請列出和描述如下：

(a)

任何現有的或提議的關係，無論多麼微不足道或遙遠，上面還沒有描述過或家庭成員直接或間接地與本公司或其關聯公司有過接觸，包括但不限於作為組織的董事、股東、合夥人或高級管理人員與本公司有關係的；

(b)

任何現有的或公司與您之間的擬議關係，以及公司與您之間的任何關係公司以及您作為合夥人、經理的任何企業、非營利組織或其他實體，董事、受託人、高級管理人員或重要股東或投資者，或您所在的董事、受託人、高級管理人員任何重大財務利益；以及

(c)

任何額外的與公司董事會相關、適當或有用的信息在評估你行使獨立判斷的能力時需要考慮的董事人數；以及在確定你是否符合該定義的 “獨立人士” 資格時納斯達克規則規定的期限。

請包括所有相關組織的名稱以及您或您的家庭成員的關係日期。

注意：關係可以包括但不限於商業、工業、銀行、諮詢、法律、會計、慈善和家庭關係。為此，請包括對任何私人控股或上市公司的被動投資，這些公司的投資是您知道公司或其子公司有任何業務或其他交易。

第八部分 -腐敗行為

注意：出於目的在本第八部分中，“政府官員” 是指政府或任何部門的官員或僱員，機構或其部門，或國際公共組織，或以官方身份為其行事的任何人代表任何此類政府或部門、機構或部門，或代表任何此類國際公共組織，或任何政黨、黨派官員或其候選人。此外, 政府官員還應指 (i) 官員, 僱員, 外國政府控制企業的代表或代理人以及 (ii) 任何官員、員工、代表或代理人這些公司是：(a) 由另一家公司管理、(b) 接受資金或 (c) 與接受資金的另一家公司開展業務往來如果主權財富基金由政府控制或政府有效控制了該公司，則由該基金提供資金。

你變成了嗎知道或者你有任何理由相信在過去五年中，公司或其任何高級職員、董事、員工、代理人，或直接或間接代表公司行事的業務夥伴或其任何股東：

(a)

提供的，承諾的向任何政府官員支付或授權支付任何有價物品，或政府官員的任何親屬，或任何知道這一切或部分情況的個人或實體有價值物品的一部分將向政府官員提供、給予或許諾為了 (1) 影響政府的任何行為、決定或不作為的行為以官方身份任職的官員；(2) 誘使該政府官員這樣做或不採取任何違反該官員合法職責的行為；(3) 保障任何不正當利益；或 (4) 誘使該政府官員使用其影響力與政府或任何機構或部門合作，以影響其任何行為或決定政府, 機構或部門, 或獲得不正當利益, 以獲得, 保留、指導業務或獲得業務方面的優惠待遇？

答案：是的 § 沒有 §

(b)

創建或維護未完全準確反映在公司上的任何銀行賬户、資金或資金池賬簿或其收款和支出尚未全部到賬的賬簿並準確反映在這樣的書上？

答案：是的 § 沒有 §

(c)

創建、維護或收到了任何實際性質已被掩蓋的收據或付款還是故意誤記在公司賬簿上？

答案：是的 § 沒有 §

(d)

支付了任何費用或向業務夥伴、顧問或商業代理人支付的超出合理範圍的費用收到的貨物或據稱提供的服務的價值？

答案：是的 § 沒有 §

(e)

支付了任何款項或為以下目的向公司或其任何關聯公司的人員報銷使他們能夠花時間或為此目的提供同類捐款或付款 (a) 至 (d) 小節中提到？

答案：是的 § 沒有 §

(f)

沒能設計，實施或維持足以提供合理條件的內部會計控制體系保證交易得到適當授權和資產下落？

答案：是的 § 沒有 §

(g)

未能進行儘管存在，但仍對第三方代理商、顧問和供應商進行有意義的盡職調查是否存在某些危險信號，表明腐敗行為的風險增加？

答案：是的 § 沒有 §

(h)

未能調查還是對腐敗付款指控作出適當迴應？

答案：是的 § 沒有 §

(i)

故意構造為逃避內部控制或以其他方式規避或阻礙運作而進行的交易內部控制？

答案：是的 § 沒有 §

第九部分 -最後的問題

(腳註已找到在本節的結尾）

a。

請在下方註明您是否有任何與承保薪酬和安排有關的信息或有價值的物品⁽¹⁾任何 “承銷商” 收到或將要接收或相關人員”⁽²⁾或任何 “承銷商” 之間的任何交易或相關人員，”⁽²⁾ “會員”⁽³⁾ 的金融業監管局（“FINRA”），“相關人員” 會員” 或 “會員的關聯人”⁽⁴⁾ 在一隻手和發行人 ⁽⁵⁾ 另一方面，有關信息除外適用於本公司擬議的公開發行本公司股份。

我不知道有這樣的東西信息：

我知道這樣的信息： §

描述：

b。

請在下方説明是否你是 “承銷商或關聯人”，⁽²⁾ 一個 “會員”⁽³⁾ 的 FINRA，“與會員有關的人” 或 “成員的關聯人員”，⁽⁴⁾ 要麼您是否通過股份所有權或其他方式有任何關聯或其他從屬關係與 FINRA 的一名成員在一起。如果您是有限合夥企業的普通合夥人，請説明有限合夥企業的有限合夥人中是否有任何列出的實體在前一句中。

答案：是的 § 沒有 §

如果你對上述 (b) 小節的答案是 “否”，你無需回覆下文 c.、d.、e.、f. 和 g.。

c。

請提供上面披露的有關FINRA協會或隸屬關係的以下信息：

i. 身份 FINRA 成員的：

二。描述與此類FINRA成員的關聯或隸屬關係：

三。是上述FINRA成員中是否有任何以任何身份參與本次公開發行？如果是，請描述參與情況：

iv。提供下文要求的有關您擁有的公司的股權證券或債務證券的信息。⁽⁶⁾

數字面值證券的股票所持債務證券的價值	日期已獲得	價格已為證券付費

d。

如下所述有關所有購買和收購的信息（包括購買或收購合同）您在過去180天內持有的公司或其任何子公司的證券截至申報日期，以及即將完成的擬議收購和收購在接下來的 180 天內全部或部分：

賣家要麼潛在賣家	金額和本質證券	價格或其他考慮	日期

e。

如下所述有關所有銷售和處置的信息（包括銷售或處置合同）您在申報前180天內持有的本公司或其子公司的證券與任何 “會員” 約會⁽³⁾ FINRA的任何 “關聯人員” 與 “會員” 或 “成員的關聯人士”⁽⁴⁾ 要麼任何 “承銷商或關聯人”⁽²⁾ 關於提議的公開發行，以及您擬進行的所有出售和處置在接下來的 180 天內全部或部分完成：

f。

如果你有，或者必須對任何具有上述 d. 或 e. 所述性質的交易進行描述簡要説明你和對方（如果已知）的關係、隸屬關係或關聯與任何承銷商或其他人進行任何此類交易的一方或多方 “在與擬議發行有關的分銷流”。無論如何，在哪裏您知道購買者（無論您還是任何此類一方）是私人投資的成員羣體，例如對衝基金或其他購買者羣體，如果已知，請提供以下人員的姓名構成 “團體” 的所有人員及其與 “團體” 的關聯或關係給任何經紀交易商。

描述：

g。

如果你或任何人你的同事有過實質性關係⁽⁷⁾ 與任何其他人一同使用可能參與承保的投資公司或承保機構擬由發行人註冊的證券，請註明當事方的名稱，他們與你的關係以及關係的性質：

描述：

腳註

* 確實如此不包括通過員工福利計劃進行的購買。

(1)

“項目 “有價值” 包括但不限於任何：

(i)

金融諮詢和諮詢費，無論是現金、證券還是任何其他項目有價值；

(ii)

常見或優先股、期權、認股權證和其他股權證券，包括債務證券可兑換成股本證券或可兑換成股權證券，收到：

(a)

用於演戲作為發行人的私募代理人；

(b)

用於提供或安排貸款、信貸額度、合併或收購服務或任何其他服務對於發行人；

(c)

作為投資在發行人進行的私募中；或

(d)

在公開發行時間；

(iii)

任何權利優先拒絕向任何參與成員提供承保或參與的權利在未來的公開募股、私募或其他融資中，這些融資將獲得補償發行收益的1％的價值或合同中約定的美元金額發行人和承銷商放棄或終止優先拒絕權；

(iv)

補償將由承銷商和相關人員或由其提名的任何人接收承銷商作為發行人董事會顧問的金額超過該金額由董事會其他成員收到；以及

(v)

佣金，費用報銷，或承銷商應獲得的其他補償及相關補償在行使或轉換後的十二個月內，因行使或轉變而產生的人認股權證、期權、可轉換證券或類似產品的發行生效日期作為公開發行的一部分發行的證券。

(2)

“承銷商” 一詞或相關人員” 就擬議的發行而言，包括承銷商，承保人的法律顧問、財務顧問和顧問、發現者、成員銷售或分銷團體，參與公開發售的任何 “成員” 以及與直屬機構有關或相關的任何及所有其他人員，以及直屬機構的成員任何此類人員的家人。“直系親屬” 是指父母，婆婆，岳父、丈夫或妻子、兄弟姐妹、姐夫或姐夫、女子或兒媳和子女，或任何得到直接或間接撫養的人，在實質性程度上，由成員的僱員或與成員有關的人員。

(3)

FINRA 定義了 “成員”，如任何個人、合夥企業、公司或其他人法人實體，即獲準加入FINRA的經紀人或交易商。

(4)

FINRA 定義了 “與會員有關的人” 或 “的關聯人士” 成員” 是每位獨資經營者、普通合夥人或有限合夥人、高級管理人員，任何成員的董事或分行經理，或具有類似身份的任何自然人或履行類似職能，或任何從事投資銀行業務的自然人或由該成員直接或間接控制或控制的證券企業（例如，任何員工），是否有任何此類人員已註冊或免於註冊與 FINRA 合作。因此，“與成員有關的人” 或 “關聯的人” 成員的” 包括獨資經營者、普通合夥人或有限合夥人、高級管理人員、董事或任何類型的組織（無論是公司、合夥企業還是其他）的分支機構經理商業實體）本身是 “成員” 或 “關聯個人” 與 “會員” 或 “成員的關聯人員” 共享。此外，一個組織任何種類都是 “與成員有關的人” 或 “關聯人士” 成員的”，如果其獨資經營者或其任何普通有限合夥人、高級管理人員，董事或分支機構經理是 “成員”，“關聯人員與 “會員” 或 “成員的關聯人員” 共享。

(5)

“發行人” 一詞指公司、任何賣方證券持有人、本公司的任何關聯公司或任何出售證券持有人，以及高級職員、董事、普通合夥人、員工和證券持有人其中。

(6)

你 “擁有” 如果您直接或間接地通過任何合同、安排、諒解，關係或其他方面，在證券中擁有或共享直接或間接的金錢利益。如果您有機會直接或間接地獲得證券的金錢利益，從此類證券交易中獲利或分享任何利潤。你可能有證券中的間接金錢利益，並應將此類擔保包括在您的所有權中如果 (a) 此類證券由您的直系親屬共享持有，請予以披露同一個家庭或 (b) 您在持有此類證券的信託中擁有權益。如果您是持有證券的普通合夥企業或有限合夥企業的合夥人，您應包括您在所有權披露中對此類擔保的相應權益。

(7)

“材料” 一詞關係” 尚未由證券交易委員會定義。但是，委員會很可能會將任何關係解釋為 “實質關係” 這往往會阻止在與公司打交道時進行公平的討價還價，無論是出現的來自密切的業務關係或家庭關係，控制關係或其他關係。例如，你應該得出結論，你與其中的任何組織有關係您直接或間接擁有10％或以上的已發行有表決權股票，或其中您還有其他重大利益，也與您有任何個人或組織有重大利益有或與他人有任何親屬或配偶（或任何其他人或組織）你有上述任何其他關係）有合同關係。

第 X 部分 -保險；賠償

A。

你有嗎除塞浦路斯證明的合同或協議以外的任何合同或協議的知識或信息您所依據的法律、公司章程備忘錄和章程，或您知道本公司的任何控股人、董事或高級管理人員已投保或以任何方式賠償您或該等人可能因您而承擔的任何責任擔任公司董事或高級職員的身份？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述此類合同或安排:

B。

你有嗎對可能給出的任何事實、情況、情況或交易的知識或信息根據公司的董事和高級職員責任提出索賠保險單？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請描述：

C。

除了根據法律規定或公司章程或章程的規定，你知道有任何安排讓你以任何方式投保或賠償嗎您可能以自己的身份承擔的責任？

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是的”，請描述：

第十一部分 -減少伊朗威脅和

敍利亞人類 2012 年權利法

該公司是必須遵守美國《2012年減少伊朗威脅和敍利亞人權法》(”《國際貿易關係法》”）。這個《ITR法》除其他外，要求公司在其年度和季度報告中披露有關是否存在的信息其 “附屬公司” 故意參與了某些涉及伊朗的活動。

注意：對於本節的目的：

“附屬公司” 一詞指直接或通過一個或多箇中間人間接控制、受其控制或受共同控制的人與，公司合作。確定一個人是否是關聯公司需要進行事實和情況分析。該公司還沒做關於誰應被視為關聯公司的最終決定。

“故意” 一詞指某人實際知道或應該知道該行為、情況或結果（視情況而定）。

該公司的識別和獲取這些信息的能力對於提交完整的年度和季度報告以及避免違規行為至關重要美國證券法。

請保留公司將持續更新本問卷中提供的信息的任何變更。

欲瞭解更多信息關於《ITR法》，請隨時與公司聯繫。

在過去財政年度，您或您的任何關聯公司是否故意參與了以下任何活動？

(a)

一項活動它符合經修訂的1996年《伊朗制裁法》規定的制裁標準。這樣活動可能包括以下內容:

交易與伊朗的石油或石化工業有關；

交易為伊朗採購或擴散常規武器或武器提供便利大規模毀滅性。

(b)

一項活動符合伊朗全面制裁的制裁標準, 問責制, 以及經修訂的2010年《撤資法》，涉及某些貨物的轉讓（例如作為槍支）或向伊朗運送的技術，伊朗當局可能將其用於侵犯人權。

(c)

一筆交易或與任何資產被美國 “凍結”（即凍結）的人打交道政府在法律授權下處理恐怖主義或武器擴散問題大規模毀滅性。這些人出現在特別指定國民名單上，被封鎖的人 (”SDN 清單”) 由美國國務院維護財政部外國資產控制辦公室（”OFAC”），或由SDN名單上的人直接或間接擁有，其中包括許多伊朗大户公司。

(d)

一筆交易或與伊朗政府打交道，包括外國資產管制處認定為的任何實體伊朗政府的一部分，未經美國政府授權。

(e)

如果你或者您的任何關聯公司是非美國金融機構，該活動符合伊朗全面制裁、問責制下的銀行制裁標準經修訂的《2010年撤資法》。此類活動可能包括以下內容：

交易涉及伊朗伊斯蘭革命衞隊或其任何代理人或附屬機構；

交易涉及資產被美國政府 “凍結”（即凍結）的任何人在處理恐怖主義或大規模毀滅性武器擴散的法律授權下 (包括外國資產管制處SDN名單上的人).

答案：是的 § 沒有 §

如果 “是”，請簡要描述您或您的關聯公司故意參與的活動和/或交易。目的此描述旨在幫助公司確定是否應根據《ITR法》申報這些活動。

簽名並承諾

我明白這些信息提供給公司，用於審查是否符合本章程第 95 條的規定本公司協會中所有候選人將由本公司股東提名有資格獲得任命（連任）在公司的年度股東大會上以及將向納斯達克和FINRA提供的信息。我會立即通知公司在此之後和公司年度股東大會召開之日之前，此類信息可能發生的任何變化。

我確認上述聲明據我所知和所信是正確的。


	簽名


	打印姓名


	日期

附錄 A

傳記

附錄 B

交易與公司合作

姓名和的地址已註冊持有人	類型的安全	數字的股票（已發行或可發行）	運動價格（另外，購買價格（如果有）	授予日程安排（包括補助金和到期日期）	類型的所有權（信任，夥伴關係，直接，個人等）

股票類別	數字的股份受益人擁有和本質所有權	姓名實際的受益所有者	關係之類的對你來説是個人

賣家要麼潛在賣家	金額和本質證券	價格或其他考慮	日期