附錄 99.3
附件 C
董事會提名錶樣本
董事會提名錶
| 到： | QIWI plc |
| 肯尼迪大道 12 號，肯尼迪商務中心 | |
| 二樓 | |
| P.C. 1087，尼科西亞 | |
| 塞浦路斯 | |
| （ 公司) |
下列簽名人是 [A] 類持有人 /B] （請在相應的下劃線） 本公司的股份，有權參與年度股東大會並投票 公司股東將於2024年8月27日上午10點（塞浦路斯時間）在QIWI肯尼迪辦公室持股 12，肯尼迪商務中心，2nd 塞浦路斯尼科西亞 P.C.1087 樓層，特此提名：
全名
出生日期
地址
郵寄地址
電話/手機
電子郵箱地址
到 [當選/獨立] 的辦公室 （拜託 在相應的下劃線） 公司董事，並建議公司篩選提交的提名是否符合法規 公司章程的第 95 條。我們還保證所提供的所有信息都是完整、真實和準確的 暫時。
| 姓名： | ||
| 標題： | ||
| 日期： |
董事會提名錶
候選人聲明
我承認並同意：
| (a) | 我，下列簽名人，同意在此期間被提名和任命為QIWI plc董事會成員 本公司將於2024年8月27日舉行的年度股東大會，其法定期限至下次年度股東大會 該公司的。 |
| (b) | 我，在下方簽名，接受並同意我被任命為QIWI plc的董事，任期自之日起生效 該任命由將於2024年8月27日舉行的公司年度股東大會批准，並受其約束 受益於公司備忘錄和章程中包含的法規，因為這些法規可能會不時修改 到時候。 |
| (c) | 如果我當選為公司董事一職，我將按照我的職責行事 作為公司董事，根據公司章程以及但不限於所有其他管理條款 公司文件和適用的立法。 |
| (d) | 本董事會提名錶中提供的信息完整、真實和準確 在上面寫的第一天. |
| (e) | 本董事會提名錶中提供的信息將向每個人披露 公司的祕書、董事會或公司的外聘法律顧問。 |
| (f) | 我對公司董事職位的提名只有在公司提名後才有效 年度股東大會已經批准了我擔任公司董事職務的任命，如果我沒有當選該職位 出於這個原因，我不會向公司提出索賠。 |
| (g) | 公司可以要求我或我的提名股東提供任何可能需要的進一步信息 按照公司章程第95條的規定安排篩查。 |
| 姓名： | ||
| 日期： |