附件 4.6
第 類普通股認購權證
AZITRA, Inc.
認股權證: [_______ | 發行日期:[], 2024 |
本A類普通股認購權證(“認股權證”)證明,對於所收到的價值,_(紐約時間)在初始行使日的五(5)週年紀念日,條件是,如果該日不是交易日 ,緊隨交易日之後(“終止日”),但不是之後,認購和購買來自特拉華州公司(“公司”)的Azitra,Inc.,最多_股(根據下文調整, 認股權證股份)的普通股。根據本認股權證,一股普通股的收購價應 等於第2(B)節規定的行使價。本認股權證最初應以簿記形式持有的擔保的形式發行和保存,存託信託公司或其代理人(“DTC”)最初應是本認股權證的唯一登記 持有人,但持有人有權根據 認股權證代理協議的條款選擇以證明形式接收認股權證,在這種情況下,本句不適用。
第 節1.定義除本保證書中其他地方定義的術語外,下列術語的含義與第1節中所示的含義相同:
“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人,該等術語在證券法第405條中使用和解釋。
“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,該價格適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博新聞社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上(或之前最近的日期) 普通股的出價(根據交易日上午9:30開始)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX當日(或之前最近日期)普通股的成交量加權平均價格,(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX掛牌或報價,並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,由當時尚未償還且本公司合理接受的認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股股份的公平市值, 費用及開支由本公司支付。
“董事會”是指公司的董事會。
“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外,紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子;但是,為澄清起見,只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放,商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制,或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。
“委員會”指美國證券交易委員會。
“普通股”是指公司的普通股,每股票面價值0.0001美元,以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。
“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券,使其持有人有權隨時收購普通股,包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換,或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。
“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。
“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。
“註冊説明書”係指公司採用S-1表格(檔案號:333-[]).
“重置 日期”是指緊接簽發日期之後30個日曆日的日期。
“重置價格”是指(I)重置日期前五天VWAP的100%和(Ii)$[]1 (根據股票拆分、股票分紅、資本重組、重組、重新分類、合併、反向股票拆分或發行日期後發生的其他類似事件進行調整)。
“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。
“附屬公司”指本公司的任何附屬公司,在適用的情況下,亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。
“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。
“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場、紐約證券交易所、場外交易市場或場外交易市場(或上述任何市場的任何繼承者)。
“Transfer 代理”是指VStock Transfer,LLC,公司目前的轉讓代理,郵寄地址為18Lafayette Pl,Woodmel,NY 11598,電子郵件地址為[_______________],以及本公司的任何繼任轉讓代理。
“VWAP” 指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 ,普通股在該日期(或之前最近的日期)在交易市場的日成交量加權平均價 ,然後普通股在該交易市場上市或報價(根據Bloomberg L.P.報道的交易日9:30開始計算)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX當日(或之前最近日期)普通股的成交量加權平均價格,(C)如果普通股沒有在OTCQB或OTCQX掛牌或報價,並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格,或(D)在所有其他情況下,由當時尚未償還且本公司合理接受的認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股股份的公平市值, 費用及開支由本公司支付。
“認股權證代理協議”是指本公司與認股權證代理人之間於本認股權證日期當日或前後訂立的某些認股權證代理協議。
“認股權證代理人”是指轉讓代理人和本公司的任何後續認股權證代理人。
“認股權證”指本認股權證及本公司根據註冊聲明發行的其他普通股認購權證。
第二節:練習。
A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)一個(1)交易日和(Ii)在上述行使日期之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 股票的總行權價格,除非適用行權通知中規定了以下第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證) 。儘管本協議有任何相反規定,在持有人購買本協議項下所有認股權證股份及全面行使認股權證前,持有人無須將本認股權證交回本公司, 在此情況下,持有人應於最後行使通知送交本公司之日起三(3)個交易日內,將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分,其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和公司應保存記錄 ,顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知的一(1)個工作日內提交對該通知的任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後,確認 並同意,由於本段的規定,在購買本認股權證部分股份後,在任何給定時間,本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。
儘管第2(A)節有前述規定,持有人在本認股權證中的權益是通過DTC(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)以簿記形式持有的代表本認股權證的證書的實益權益,應通過向DTC(或適用的其他結算公司)提交適當的行使指示表格,按照DTC(或適用的其他結算公司, )所要求的程序,實施根據本第2(A)條進行的行使。受制於持有人有權根據認股權證代理協議的條款選擇接受經證明形式的認股權證,在這種情況下,本句不適用。
B)行使 價格。根據本認股權證,普通股每股行使價為$[_,但在重置日期,如果重置價格低於初始行權價,則初始行權價應降至重置價格(應理解,重置價格大於初始行權價則不作調整)(“行權價”),但需根據本協議進行調整( “初始行權價”)。
C) 無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記説明書登記,或其中包含的招股説明書 不能用於向持有人發行認股權證股票,則本認股權證只能在此時以“無現金行使”的方式全部或部分行使,即持有人有權獲得數量等於除數的認股權證股份。[(A-B)(X)](A),其中:
(A) = | 適用的:(I)在緊接適用的行權通知日期之前的交易日的VWAP,如果該行權通知是(1)在非交易日的交易日籤立並交付,或(2)同時籤立並交付 根據本協議第2(A)節,在交易日“正常交易時間”(根據聯邦證券法頒佈的NMS法規第600(B)條的定義)開盤前的交易日,(Ii)Bloomberg L.P.(“Bloomberg”)所報告的主要交易市場上普通股的買入價,截至持有人籤立適用的行權通知之時 如果該行權通知 在交易日的“正常交易時間”內執行,並根據本協議第2條(A)或(Iii)VWAP 在此後兩(2)小時內(包括直至交易日“正常交易時間”結束後的兩(2)小時內交付在適用的行使通知的日期,如果該行使通知的日期是交易日,並且該行使通知是在該交易日的“正常交易時間”結束後,根據本合同第(Br)2(A)節的規定籤立和交付的; |
(B) = | 本認股權證的行使價,如下所示調整;以及 | |
(X) = | G) 通知持有人。 |
I. 行權價格調整。每當根據本條款第3款的任何規定調整行權價時,公司 應立即通過電子郵件向持有人發送通知,列出調整後的行使價和由此導致的對認股權證股份數量的任何調整 ,並簡要説明需要進行調整的事實。
Ii. 允許持證人行使的通知。如果(A)公司應宣佈普通股的股息(或任何形式的其他分配),(B)公司應宣佈普通股的特別非經常性現金股息或贖回普通股,(C)公司應授權普通股或認股權證的所有持有人認購或購買任何類別或任何權利的任何股本股份,(D)普通股的任何重新分類應獲得公司任何股東的批准,本公司(或其任何附屬公司)參與的任何合併或合併,任何 出售或轉讓其全部或幾乎所有資產,或任何將普通股轉換為 其他證券、現金或財產的強制股份交換,或(E)本公司應授權自願或非自願解散、清算或清盤本公司的事務,則在每種情況下,本公司應安排通過電子郵件將其在公司認股權證登記冊上顯示的最後電子郵件地址發送給持有人。在適用的記錄或以下指定的生效日期之前至少20個歷日發出通知,説明(X)為該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的目的而記錄的日期,或如果不記錄,則説明普通股持有人有權獲得該等股息、分配、贖回、權利或認股權證的日期,或(Y)該等重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股的生效或結束日期,以及預期記錄在案的普通股持有人有權在重新分類、合併、合併、出售、轉讓或換股時將其普通股股票換成證券、現金或其他可交付財產的日期;但未能交付該通知或該通知中或交付過程中的任何缺陷不應影響該通知中所規定的 所要求的公司行動的有效性。如果本認股權證中提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息,則公司應同時根據表格8-K的最新報告向委員會提交該通知。除非另有明文規定,否則持有人仍有權在自發出該通知之日起至觸發該通知的事件生效之日止期間內行使本認股權證。
H) 公司自願調整。在交易市場規則及規定的規限下,本公司可於本認股權證有效期內的任何時間,將當時的行權價調低至本公司董事會認為適當的任何金額及時間。
第 節4.轉讓授權書。
A) 可轉讓。本認股權證及本認股權證項下所有權利(包括但不限於任何登記權)於本認股權證交回本公司或其指定代理人後,可於本公司或其指定代理人的主要辦事處全部或部分轉讓,連同大體上以本認股權證所附形式由持有人或其代理人或受託代表人正式籤立的本認股權證的書面轉讓,以及足以在作出該等轉讓時支付任何應繳轉讓税的資金。交出後,如有要求,公司應以受讓人或受讓人(視情況而定)的名義,按照轉讓文書規定的面額,簽署並交付一份或多份新的認股權證,並應向轉讓人簽發一份新的認股權證,證明本認股權證中未如此轉讓的部分,並應立即取消本認股權證。儘管本協議有任何相反規定,持有人不應被要求 將本認股權證交回本公司,除非持有人已將本認股權證全部轉讓,在此情況下,持有人應在持有人向轉讓本認股權證的公司提交轉讓表格之日起三(3)個交易日內將本認股權證交回本公司。認股權證如按本協議妥善轉讓,可由新持有人行使,以購買認股權證股份,而無須發行新認股權證。
B) 新認股權證。如果本認股權證不是通過DTC(或任何後續託管銀行)以全球形式持有,則本認股權證可在向本公司上述辦事處出示時被拆分或與其他認股權證合併,同時附上書面通知,指明將發行新認股權證的名稱和麪額,並由持有人或其代理人或代理人簽署。在遵守第4(A)節的情況下,對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓,本公司應簽署及交付新的一份或多份認股權證,以換取根據該通知分拆或合併該份或多份認股權證。所有於轉讓或交易所發行的認股權證應註明本認股權證首次發行日期,並應與本認股權證相同,但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目則除外。
C) 授權書登記簿。本公司或認股權證代理人(視屬何情況而定)應在本公司或認股權證代理人(視乎情況而定)為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上,不時以本認股權證持有人的名義登記本認股權證。本公司及認股權證代理可將本認股權證的登記持有人視為本認股權證的絕對 擁有者,以行使本認股權證或向持有人作出任何分派為目的,以及就所有其他目的而言,在沒有實際相反通知的情況下 視為本認股權證的絕對擁有者。
第 節5.雜項。
A) 在行使權利之前,不得以股東身份行使權利;不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節所述行使本認股權證之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利,但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(D)(I)條和第2(D)(Iv)條在“無現金行使”時獲得認股權證股份或根據本條款第2(D)(I)和2(D)(Iv)條收取現金付款的任何權利的情況下,本公司在任何情況下均不需要 以現金淨額結算本認股權證的行使。
B) 保證書的丟失、被盜、破壞或損壞。本公司承諾,在本公司收到令其合理地 滿意的證據後,本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞, 以及在丟失、被盜或銷燬的情況下,其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言, 不應包括任何保證金的寄存),並且在交出和註銷該等認股權證或股票證書(如已損壞)後,公司將製作並交付新的相同期限的認股權證或股票證書,其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。C) 星期六、星期日、節假日等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日,則可以在下一個營業日 採取行動或行使該權利。D) 授權股份。
公司承諾,在認股權證尚未發行期間,將從其授權和未發行的普通股中預留足夠數量的股份,以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。本公司進一步承諾,本公司發出本認股權證將構成其高級職員在行使本認股權證項下的購買權時,負責發行所需認股權證股份的全部權力 。本公司將採取一切必要的合理行動,以確保在不違反任何適用法律或法規或普通股上市交易市場的任何要求的情況下,可按本文規定發行該等認股權證股份。本公司承諾,於行使本認股權證所代表的購買權 時可能發行的所有認股權證股份,在行使本認股權證所代表的購買權及根據本章程支付該等認股權證股份 時,將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估,且不受本公司就該等認股權證的發行而產生的所有税項、留置權及收費(與發行同時進行的任何轉讓所產生的税項除外)的影響。
除 以及持有人放棄或同意的範圍外,公司不得通過任何行動,包括但不限於修改其公司註冊證書,或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款, 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下,本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額,(Ii)採取一切必要或適當的行動,以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份,及(Iii)在商業上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意, 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。
在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前,本公司應獲得所有必要的授權或豁免,或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。
E)故意省略 。
F) 適用法律。雙方同意, 所有與本授權書所述交易的解釋、執行和辯護有關的法律程序(無論是針對本授權書的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人) 應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。每一方在此不可撤銷地將 提交給位於曼哈頓區紐約市的州法院和聯邦法院,以對本協議項下或與本協議相關的任何爭議或與本協議中預期或討論的任何交易進行裁決,並在此不可撤銷地 放棄、並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受 任何此類法院的管轄權管轄,該等訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便進行此類訴訟的地點。每一方在此不可撤銷地 放棄面交送達程序文件,並同意在任何此類訴訟、訴訟或法律程序中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將程序文件副本 郵寄到根據本認股權證向其發出通知的有效地址,並同意此類送達應構成對程序文件和有關通知的良好和充分的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方 啟動訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則該訴訟、訴訟或訴訟的勝訴方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用以及因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的費用。
G) 限制。持有人確認, 在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人未使用無現金行使,則 州和聯邦證券法將對轉售施加限制。
H) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下,如果本公司故意及知情地 未能遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害,本公司應向 持有人支付足以支付任何成本和開支的金額,包括但不限於,持有人因收取根據本認股權證應支付的任何款項或以其他方式強制執行其在本認股權證項下的任何權利、權力或補救措施而產生的合理律師費,包括上訴訴訟費用。
I)通知。 本協議項下由持有人提供的任何和所有通知或其他通信或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自、通過電子郵件或通過全國認可的隔夜快遞服務發送給公司,地址為:Branford Business Park Drive 21,Branford,Ct 06045,注意:首席財務官,電子郵件 地址:staskey@azitrainc.com,或公司可能通過通知持有人為此目的而指定的其他電子郵件地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或交付應以書面形式 親自、通過電子郵件或通過全國公認的夜間快遞服務發送給每個持有人,地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本合同項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址)時發出並生效。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間後的下一個交易日,如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的某一天通過電子郵件發送到本節中規定的電子郵件地址。(紐約時間)在任何交易日,(Iii)郵寄之日之後的第二個交易日,如果是由美國國家認可的隔夜快遞服務發送的,或(Iv)收到通知的一方的實際收據。在本協議項下提供的任何通知構成或包含有關本公司或任何附屬公司的重大非公開資料的範圍內,本公司應 同時根據表格8-k的現行報告向委員會提交該通知。
J) 責任限制。本協議任何條文,如持有人並無採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份,亦無列舉持有人的權利或特權,均不會導致持有人就任何普通股的購買價或作為本公司的股東而承擔任何責任 ,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。
K) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外,還有權具體履行本認股權證項下的權利 。本公司同意,金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而產生的任何損失,並在此同意放棄且不在任何針對特定履約的訴訟中主張抗辯 法律補救就足夠了。
L) 繼任者和分配人。在符合適用的證券法律的情況下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及準許受讓人及持有人的繼承人及準許受讓人的利益及約束具有約束力。本認股權證的規定旨在 使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由認股權證股份的持有人或持有人強制執行。
M) 修正案。經本公司及本認股權證持有人或實益擁有人書面同意,本認股權證可予修改或修訂,或放棄本認股權證的規定。
N) 可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款 應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款 被適用法律禁止或無效,則該條款在該禁止或無效範圍內無效, 不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。
O) 個標題。本認股權證中使用的標題 僅供參考,不得出於任何目的被視為本認股權證的一部分。
P) 授權代理協議。如果本認股權證 通過DTC(或任何後續託管機構)以全球形式持有,則本認股權證的發行受認股權證代理協議的約束。對於 本認股權證的任何條款與認股權證代理協議的明文規定相沖突的情況,應以本認股權證的條款為準。
(簽名 頁如下)
自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。
AZITRA, Inc.
作者:
姓名:
標題:
運動通知
致:
AZITRA,Inc.
(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_
(2) 付款形式為(勾選適用框):
美國的合法貨幣;或
如獲許可,可根據第(br}2(C)款所載公式註銷所需數目的認股權證股份,以根據第2(C)款所載的無現金行使程序 行使本認股權證股份的最高數目。
(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:
應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:
持有人簽名
投資主體名稱:________________________________________________________________________
投資主體授權簽字人簽名
授權簽字人姓名:___________________________________________________________________
授權簽字人頭銜:____________________________________________________________________
********************
Date: ________________________________________________________________________________________
作業 表單
(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。) | ||
對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給 | ||
姓名: | ||
(請 打印) |
地址:
(請 打印) | 電話 號碼: |
電子郵件地址:
日期: _
[]持有人的 簽名:_
[]持有人的 地址:_
(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:
_______________________________
The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
[SIGNATURE OF HOLDER]
Name of Investing Entity: ________________________________________________________________________
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _________________________________________________
Name of Authorized Signatory: ___________________________________________________________________
Title of Authorized Signatory: ____________________________________________________________________
Date: ________________________________________________________________________________________
ASSIGNMENT FORM
(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)
FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to
Name: | |
(Please Print) | |
Address: | |
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(Please Print) |
Phone Number: | |
Email Address: | |
Dated: _______________ __, ______ | |
Holder’s Signature:__________________ | |
Holder’s Address:___________________ |