SEC表格4
| 表格4 | 美國證券交易所和監管委員會 華盛頓特區20549 有關受益所有權的變動聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條申報 |
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| 請參見指令1(b)。請參閲 1. 報告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
| YARNO WENDY L（姓氏） | |||||||||||||||||
報告人姓名和地址*
(街道)
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2. 發行人名稱並逐筆明細或交易符號 OmniAb，Inc。 [ OABI ] |
5. 公告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)
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| 3. 最早交易日期（月/日/年） 2024年6月28日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. 如果修正，則原文件提交日期（月/日/年） |
6. 個人或聯合/集體提交（選擇適用的行）
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| 表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1. 證券名稱（説明書第3條） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，則被視為執行日期（月/日/年） | 3. 交易代碼（説明書第8條） | 4. 已獲取的證券（A）或已處置的證券（D）（説明書第3、4和5條） | 5. 報告交易後擁有的證券數量（説明書第3和4條） | 6. 擁有形式：直接（D）或間接（I）（説明書第4條） | 7. 間接利益所有權的性質（説明書第4條） | |||
| 代碼 | V | 數量 | （A）或（D） | 價格 | ||||||
| 普通股，每股面值0.0001美元 | 15,855,704(7)(8)-9 | I | 見注(1)(2)(3)(11) | |||||||
| 普通股，每股面值0.0001美元 | 06/29/2024 | M | 66,668(17) | A | $3.35 | 15,992,372 | I | 見注(1)(2)(3)(11) | ||
| 普通股，每股面值0.0001美元 | 06/29/2024 | F | 59,557(18) | D | $3.75 | 15,862,815 | I | 見注(1)(2)(3)(11) | ||
| 表2 - 衍生證券的獲取、處置或受益所有權 （例如，認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券） (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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| 1. 衍生證券的名稱（Instr. 3） | 2. 衍生證券的轉換或行權價格 | 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) | 3A. 假定執行日期（如果適用） (月/日/年) | 4. 交易代碼（Instr. 8） | 5. 獲取（A）或處置（D）的衍生證券數量（Instr. 3、4和5） | 6. 行權日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量（Instr. 3和4） | 8. 衍生證券價格（Instr. 5） | 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量（Instr. 4） | 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4） | 11. 間接受益所有權的性質（Instr. 4） | ||||
| 代碼 | V | （A） | （D） | 可行使日期 | 到期日 | 標題 | 股份數量或股數 | ||||||||
| 受限股票單位 | (5) | 06/28/2024 | D(15) | 20,000 | (5) | (5) | 普通股，面值 $0.0001 | 20,000 | $0 | 0(5) | I | 見注(1)(2)(3)(11) | |||
| 受限股票單位 | (4) | 06/28/2024 | D(15) | 35,538 | (4)（10） | (4)（10） | 普通股，面值 $0.0001 | 35,538 | $0 | 0(4)（10） | I | 見注(1)(2)(3)(11) | |||
| 股票期權 | $4.19 | 06/28/2024 | D(16) | 40,000 | (6) | 06/18/2034 | 普通股，面值 $0.0001 | 40,000(6) | $0 | 0(6) | I | 見注(1)(2)(6)(11) | |||
| 股票期權 | $4.81 | (6) | 06/23/2033 | 普通股，面值 $0.0001 | 40,000(6) | 40,000(6) | I | 請查看備註(1)(2)(6)(11) | |||||||
| 股票期權 | $3.35 | 06/28/2024 | D(16) | 133,333 | (14) | 12/01/2032 | 普通股，面值 $0.0001 | 66,668(14) | $0 | 66,668(14) | I | 請查看備註(1)(2)(11)(14) | |||
| 權證 | ¥11.5 | -12（13） | 11/01/2027 | 普通股，面值 $0.0001 | 11,345,489 | 11,345,489 | I | 請查看備註(1)(2)(3)（13） | |||||||
報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
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報告人姓名和地址*
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呈報人與發行人的關係
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報告人姓名和地址*
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呈報人與發行人的關係
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報告人姓名和地址*
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呈報人與發行人的關係
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呈報人與發行人的關係
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呈報人與發行人的關係
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報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
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| 響應的説明： |
| 1. 本表格由以下各報告人：(i)阿維斯塔資本合夥企業V有限合夥(“ACP V Onshore”)；(ii)阿維斯塔資本合夥企業(離岸) V有限合夥(“ACP V Offshore”)；(iii) 阿維斯塔資本合夥企業V GP有限合夥(“ACP V GP”)，為ACP V Onshore和ACP V Offshore的普通合夥人；(iv)阿維斯塔資本管理成員V有限責任公司(“Avista Managing Member”)為ACP V GP的普通合夥人；(v)湯普森·迪恩(Thompson Dean)和大衞·伯格斯哈勒(David Burgstahler)，為Avista Managing Member的經理人(與ACP V GP 和 Avista Managing Member,共同為“阿維斯塔關聯方”)；以及(vi)喬希瓦·塔馬勞夫(Joshua Tamaroff)，為OmniAb股份有限公司(前稱阿維斯塔公共收購公司II) (下稱“發行人”)的前任董事，簽署提交。 |
| 2. 塔馬勞夫先生於2024年6月28日辭去了其作為董事的職務。 因此，塔馬勞夫先生不再受到與發行人證券相關的16條法規的規定。 |
| 3. ACP V Onshore持有7,296,895股普通股和5,224,114份認股權證。ACP V Offshore直接持有8,565,920股普通股和6,121,375份認股權證。每個阿維斯塔關聯方根據其各自的金錢利益，可能被視為對本行項目所報告的證券具有有利權益。除其各自金錢利益外，每個阿維斯塔關聯方均否認對本行項目所報告的證券具有有利權益。 |
| 4. 每個受限股票單位(RSU)代表獲得發行人普通股的有條件權利。投資分三個基本相等的年度分期，從2023年11月1日開始。 |
| 5. 每個受限股票單位(RSU)代表獲得發行人普通股的有條件權利，該RSU將於以下兩個時間點中較早的時間點全部獲得：(i)接下來的股東大會在授權時間內舉行；及(ii)授權時間後的一年內首個紀念日。 |
| 6. 該項股票期權授予塔馬勞夫先生，以其作為發行人的董事身份而授予，該項股票期權將在以下時間點之一(較早為準)兑現和行使：(i) 授權時間內下一次股東大會的日期；及(ii) 授權時間後的第一個紀念日。 |
| 7. 根據於2022年3月23日簽署的《發行人、阿維斯塔收購LP II(開曼羣島有限合夥企業)(下稱“阿維斯塔發起方”)和其他各方簽署的信函協議》(“信函協議”)的規定，如果在掙扎期內“觸發事件”(如定義在信函協議內)未發生，則1,293,299股普通股將自動免費歸還給發行人。 |
| 8. 在阿維斯塔發起方的所有資產清算和分配之後，依據2022年12月9日ACP V Onshore、ACP V Offshore、Avista發起方和發行人簽署的《信函協議補充協議》，ACP V Onshore直接持有595,508股受到信函協議規定的兑現手續而被收回的普通股，ACP V Offshore直接持有697,791股被信函協議要求收回的普通股。 |
| 9. 另外，在阿維斯塔發起方的資產清算和分配中，ACP V Onshore和ACP V Offshore各向發行人承諾，將在創始股份鎖定期(定義於《修訂後的註冊和股東權益協議》，即2022年11月1日與發行人、發起方和其他簽署者之間的協議(A&R RSRA))期間遵守包括在A&R RSRA中的轉讓限制。 |
| 10. 此項代表授予作為發行人董事的塔馬勞夫先生的受限股票單位(RSU)，根據該獎勵進行的股票在2023年11月1日和隨後的兩個相同與基本的年度分期安排下向該利率的股份股權進行歸屬，但是包括在授權時間段內任職的塔馬勞夫將於適用的歸屬期續期。(但如2022年激勵獎計劃中定義的“所有權變更事件”發生，則RSUs將全部歸屬，塔馬勞夫先生在交易後繼續擔任董事)。塔馬勞夫先生於2024年6月28日辭去了其作為董事的職務。 |
| 11. 以前，作為阿維斯塔之關聯方，塔馬勞夫先生曾將所持有的發行人證券的所有權、所有權與利益信託和任何其他權利，轉讓給由迪恩和伯格斯哈勒控制的阿維斯塔之關聯方。阿維斯塔關聯方、ACP V Onshore和ACP V Offshore均作為“代理董事”(指證交所法案1934的第16節規定)。每個阿維斯塔關聯方和塔馬勞夫先生可能被視為對本行項目所報告的證券具有有利權益。每個阿維斯塔關聯方、ACP V Onshore和ACP V Offshore以及塔馬勞夫先生否認對歸屬於塔馬勞夫先生的證券具有有利權益。 |
| 2021年8月份發行人完成首次公開發行後，阿維斯塔贊助人從發行人處的定向增發中購買了8,233,333份認股權證，每份認股權證可以購買（在滿足某些重要條件的情況下）一股普通股，每股價格為11.50美元。認股權證的相關條件已在2022年3月23日的《合併協議和計劃》中規定，並在交割（“交割”）完成時滿足，認股權證已按照其條款行使（包括現金結算），於2022年12月1日開始行使。 |
| 針對2022年3月23日發行人、阿維斯塔贊助人及其他方（以下稱“修訂和重新訂立的合同購買協議”）簽訂的修訂和重新訂立的合同購買協議，阿維斯塔贊助人以定向增發方式從發行人處購買了3,112,156個認股權證，每份認股權證可以購買（在滿足某些重要條件的情況下）一股普通股，每股價格為11.50美元。認股權證的相關條件已在“交割”時滿足，並按照其條款行使（包括現金結算），於2022年12月31日開始行使。 |
| 代表發行人作為董事向Tamaroff先生授予的股票期權，股票期權分為三個類似的年度分期，分別在2023年11月1日開始。2022年12月5日和12月13日，報告人錯誤地報告Tamaroff先生發行了161,849份股票期權和161,849股普通股。 |
| 代表Tamaroff先生作為發行人董事辭職時放棄的未發放限制性股票單元數量。 |
| 代表Tamaroff先生作為發行人董事辭職時放棄的未發放股票期權數量。 |
| 代表股票期權按淨股份結算方式行使。因此，發行人將在股票期權行使時向報告人交付總計7,111股普通股，不涉及外部售出股份。 |
| 代表發行人為支付期權行使價格和與此相關的預扣税而保留的股份數量。報告人沒有出售股份以支付股票期權的行使價格。 |
| 備註: |
| 參見附件99.1（聯合申報人信息和簽名）。 |
| 請參閲Exhibit 99.1。 | 07/02/2024 | |
| ** 申報人簽字 | 日期 | |
| 提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。 | ||
| * 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閲4(b)(v)條説明。 | ||
| ** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。 | ||
| 注意：請提交三份本表，其中一份必須手動簽名。如果空間不夠，請參閲第6項説明以獲取程序。 | ||
| 填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。 | ||