SEC表格4
表格4 | 美國證券交易所和監管委員會 華盛頓特區20549 有關受益所有權的變動聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條申報 |
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請參見指令1(b)。請參閲 1. 報告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
YARNO WENDY L(姓氏) |
報告人姓名和地址*
(街道)
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2. 發行人名稱並逐筆明細或交易符號 Reliance Global Group, Inc. [ RELI ] |
5. 公告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)
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3. 最早交易日期(月/日/年) 2022年09月16日 | ||||||||||||||||||||||||||
4. 如果修正,則原文件提交日期(月/日/年) 2024年5月30日 |
6. 個人或聯合/集體提交(選擇適用的行)
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表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券 | ||||||||||
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1. 證券名稱(説明書第3條) | 2. 交易日期(月/日/年) | 2A. 如有,則被視為執行日期(月/日/年) | 3. 交易代碼(説明書第8條) | 4. 已獲取的證券(A)或已處置的證券(D)(説明書第3、4和5條) | 5. 報告交易後擁有的證券數量(説明書第3和4條) | 6. 擁有形式:直接(D)或間接(I)(説明書第4條) | 7. 間接利益所有權的性質(説明書第4條) | |||
代碼 | V | 數量 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股票 | 12/27/2023 | A(1) | 168,000 | A | $0 | 206,268(2) | D | |||
普通股票 | 12/27/2023 | F(3) | 88,382 | D | $0.46 | 117,886 | D | |||
普通股票 | 05/30/2024 | P | 186,000 | A | $0.27 | 303,886 | D | |||
普通股票 | 09/16/2022 | G(4) | 3,667 | D | $0 | 289,390 | I | 由Reliance Global Holdings, LLC(5) | ||
普通股票 | 04/23/2023 | J(6) | 289,277 | D | $0 | 113 | I | 由Reliance Global Holdings, LLC(5) | ||
普通股票 | 02/13/2023 | J(7) | 66,743。 | A | $0.6443 | 66,743。 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 04/23/2023 | J(6) | 289,277 | A | $0 | 356,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 06/28/2023 | G(4) | 15,000 | D | $0 | 341,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 12/11/2023 | G(4) | 15,000 | D | $0 | 326,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 12/11/2023 | G(4) | 15,000 | D | $0 | 311,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 12/11/2023 | G(4) | 6,000 | D | $0 | 305,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 12/14/2023 | G(4) | 39,000 | D | $0 | 266,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | ||
普通股票 | 12/14/2023 | G(4) | 3,000 | D | $0 | 263,021 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) |
表2 - 衍生證券的獲取、處置或受益所有權 (例如,認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券) (包括認股權證、認購權證、權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1. 衍生證券的名稱(Instr. 3) | 2. 衍生證券的轉換或行權價格 | 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) | 3A. 假定執行日期(如果適用) (月/日/年) | 4. 交易代碼(Instr. 8) | 5. 獲取(A)或處置(D)的衍生證券數量(Instr. 3、4和5) | 6. 行權日期和到期日期(月/日/年) | 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量(Instr. 3和4) | 8. 衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量(Instr. 4) | 10. 持有形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) | 11. 間接受益所有權的性質(Instr. 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 標題 | 股份數量或股數 | ||||||||
普通股票 | $0.6443 | 02/07/2023 | J-9 | 190,917 | 02/07/2023 | (10) | 普通股票 | 190,917 | $0 | 190,917 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) | |||
普通股票 | $0.6443 | 02/13/2023 | C(11) | 66,743。 | 02/07/2023 | (10) | 普通股票 | 66,743。 | $0 | 0-12 | I | 由YES Americana Group, LLC(8) |
響應的説明: |
1.代表發行人董事會獨立董事組成的報酬委員會批准的普通股股票授予,並根據《證券交易法》下制定的16b-3號法規發行。 |
2. 此表格中報告的所有股份數和轉換價格均已調整,以反映發行人普通股於2023年2月23日進行的1比15的逆向股票拆分。 |
3. 代表向納税義務的支付,交付根據Rule 16b-3發行的,因收到本表格中所報告的168,000股普通股的授權而附帶的證券。此次交易免於《交易所法》第16(b)條的規定。 |
4. 真實贈予。 |
5. Reliance Global Holdings, LLC(“Holdings”)是以斯拉控股及其配偶控制的實體。 |
6. 代表從Holdings轉讓普通股份給YES Americana Group, LLC(“YES Americana”)。 |
7. 代表在Note(如下所定義)部分轉換後取得發行人普通股的股份。 |
8. YES Americana是Beyman先生的配偶控制的實體。 |
9. 代表YES Americana取得向發行人發行的、由發行人向YES Americana(“Note”)發行的且經過修訂的期票轉換為普通股的權利。 |
10. 只要該票據下面有任何金額未償還,Note均可轉換。 |
11. 在2024年2月13日,YES Americana將Note部分轉換為總共66,743股發行人的普通股。 |
12. 在2024年2月13日Note部分轉換後,YES Americana立即獲得收購剩餘未清償金額下發行人的普通股的權利,共124,174股。隨後,發行人支付了Note的剩餘金額,因此該Note未能發行股份。 |
/s/以斯拉控股 | 06/28/2024 | |
** 申報人簽字 | 日期 | |
提醒:每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。 | ||
* 如果表格由一個以上的申報人提交,請參閲4(b)(v)條説明。 | ||
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行為。請參閲18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:請提交三份本表,其中一份必須手動簽名。如果空間不夠,請參閲第6項説明以獲取程序。 | ||
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。 |