展品 (a) (1) (F)
參選説明以及 行使認股權證
注意:這些參選説明的用意是 完全取代和取代2024年6月3日向原始認股權證持有人發出的指令。
你的權利 參與CytoDyn Inc.(“公司”)的修改和行使要約(“行使要約”)將 如果您未正確選擇在 2024 年 7 月 19 日凌晨 12:01(美國東部時間)或之前參加(“到期”),則自動過期 時間”),可由公司自行決定延長。通過執行本次參與和行使選舉 認股權證,除非行使要約中另有規定,否則您放棄接收任何接受經修訂的認股權證通知的權利。 要使您接受行使報價,您必須:
(1) | 完成、簽署並交還參與和行使認股權證的選舉 (隨函附上)。 |
(2) | 完成、簽署並歸還致謝和陳述,以及 擔保(隨附於此)。 |
(3) | 填寫、簽署並交回合格投資者問卷(附後) 在這裏)。 |
如果您的修正認股權證行使後可發行的股票, 包括額外股份,將以原始認股權證的記錄持有者以外的其他人的名義發行,即經認證 該收件人還必須填寫投資者問卷。
(4) | 退還每份要行使的原始認股權證的原始認股權證 (通過美國郵件或在到期時間之前收到的隔夜送達)。 |
如果您找不到原始認股權證,請申請 公司出具的遺失認股權證宣誓書,地址如下。通過電子郵件提出的請求將在當天收到回覆。隨後 接收、填寫、簽署丟失的認股權證宣誓書並將其退還給公司,以代替您的原始認股權證。
(5) | 支付 適用於您的修正認股權證的總行使價(0.09387美元)乘以 根據您選擇通過支票或電匯方式購買(您選擇購買的普通股數量) 請按照以下電匯説明進行轉賬。 |
(6) | 這個 選擇參與和行使認股權證、致謝、陳述和保證, 合格投資者問卷和原始認股權證(或遺失認股權證的宣誓書),以及 連同總行使價,公司必須通過以下地址收到 或在 2024 年 7 月 19 日凌晨 12:01(美國東部時間)到期時間之前,可能會延長 由公司自行決定。原始認股權證和行使價支票 無法通過電子郵件發送。 |
地址: | CytoDyn Inc.
主街 1111 號,套房 660 華盛頓州温哥華 98660 電子郵件:warrants@cytodyn.com 電話:(360) 980-8524 |
||
電匯 | 銀行名稱: | ||
指令 | 銀行地址: | ||
ABA 號碼: | |||
A/C 名稱: | |||
A/C 號碼: | |||
FBO: |
配送到未設定的地址 以上將不構成有效交付。
依據選舉參與和行使 到
提議修改和行使認股權證 的普通股
CYTODYN INC.
日期為 2024 年 6 月 20 日
至: | CytoDyn Inc. 大街 1111 號,660 套房 華盛頓州温哥華 98660 電子郵件:warrants@cytodyn.com 電話:(360) 980-8524 |
注意:本次參與和行使選舉的目的是 完全取代並取代2024年6月3日傳遞給原始認股權證持有人的參與選舉。
您將根據修改要約收到此選擇表 並行使經修訂和補充的2024年6月3日CytoDyn Inc.(“公司”)普通股的認股權證 根據2024年6月20日附表TO的第1號修正案(“經修訂的附表TO”),以及可能進一步的修訂或補充 不時(“行使報價”)。本次參與和行使選舉中未另行定義的大寫術語 應具有行使要約中賦予他們的含義。
您在公司的賬簿和記錄中被列為 原始認股權證(定義見行使要約)的記錄持有人,見下文表1。
表 1:
原始認股權證
原始逮捕令 | ||||||||||
持有者 | 認股權證號 | 標的 股票 | 發行 日期 | 到期 日期 | 運動 價格 | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] |
如果您選擇參與行使優惠,請查看 以下方框並在下方 (1) 欄中註明您選擇修改和行使每份原始認股權證的股票數量 [(A)],(2) [(A) x (B)] 列中的總行使價,以及 (3) 底行各的總行使價:
☐ | 依照 根據行使要約的條款和條件,我特此同意並選擇 如上所示,以0.09387美元的降低行使價修改和行使原始認股權證 在下面的表 2 中。通過這樣做,我同意購買(i)CytoDyn的股票數量 Inc. 在行使此類認股權證時可發行的普通股,用於總現金收購 價格,在每種情況下,如下表中 “總計” 行項目所示, 以及(ii)額外股份,相當於可發行普通股的20% 在行使此類認股權證(四捨五入至最接近的整數)時,無需額外對價。 |
表 2:
經修訂的認股權證
[由認股權證持有人填寫]
(A) | (B) | (A) x (B) | ||||||||||
認股權證號 | 股票 已行使 | 招標練習 價格 | 聚合 已投標 行使價格 | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
總計: (*) |
股票證書
下列簽署人要求籤發此類股票的證書 以以下的名義:
(請打印姓名、地址和社會保障或聯邦僱主 識別號碼(如果適用)*
* | 如果此類股票的證書將以某人的名義簽發 除了上面表 1 中顯示的原始認股權證的記錄持有者外,請 返回上述收件人的合格投資者問卷。 |
如果任何經修訂的認股權證已部分行使且未向所有人發行 在持有人的原始認股權證中,將發行一份新的原始認股權證,以證明剩餘未行使股份的權利 給現有持有人。下列簽署人要求提供新的原始認股權證,以證明剩餘未行使股份的權利 配送至:
(請打印姓名、地址和社會保障或聯邦僱主 識別號碼(如果適用)*
[本頁的其餘部分故意離開了 空白]
如果您執行上述選擇以修改和行使您的原件 認股權證並退回此簽名頁,您的原始認股權證將被視為已根據條款和條件進行修改和行使 適用的經修訂的認股權證的條件。
您必須完全按照您的姓名填寫並簽署以下內容 在您的原始認股權證上。如果簽名由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實律師或其他行事人簽名 請以信託人或代表的身份列出簽署人的全稱,幷包括在本次參與選舉中 並行使適當證據,證明該人有權以這種身份行事。
日期: | 作者: | ||
(簽名) | |||
(打印姓名) | |||
(標題,如果適用) | |||
地址: | |||
電話: | |||
傳真: | |||
税號/SSN: |
[選舉參與和行使]
致謝和
陳述和保證
注意:這些確認、陳述和保證 旨在完全取代和取代發送給原件持有人的確認和陳述及保證 2024 年 6 月 3 日的認股權證。
我理解並承認:
(1) | 我 已收到一份題為 “修改和行使認股權證的提議” 的備忘錄副本 2024年6月3日的 “購買普通股”,經第1號修正案修訂 修訂後的選舉附表 2024 年 6 月 20 日(“行使要約”) 參與和鍛鍊(包括隨附的説明和其他表格, 包括本表格)和經修訂的撤回通知(“行使要約材料”) 來自公司。我已閲讀所有條款,我理解並同意受其約束 以及行使要約材料中所述的行使要約條件。 |
(2) | 要接受行使提議,我必須遵守 “指示” 用於行使合格認股權證”(隨附於此)。 |
(3) | 就我選擇參與的範圍而言,我在此同意並確認 上面表 2 中描述的原始認股權證應被視為已自動修改, 如適用,無需我或公司採取任何進一步行動或簽名(如 經修訂的 “經修訂的認股權證”): |
(i) | 到 降低原始認股權證的行使價(“原始行使價”) 至每股0.09387美元(佔2024年6月14日收盤價的70%);以及 |
(ii) | 縮短行使期限,使此類原始認股權證生效 與行使要約於上午 12:01(美國東部時間)到期時同時到期 2024年7月19日,因為公司可以自行決定延期。 |
(4) | 據我所知,這是參與演習的又一誘因 提議,公司將向我發行不額外對價的普通股 相當於行使修正後可發行股份數量的額外20% 認股權證,四捨五入至最接近的整股(“額外股份”)。作為 結果,在行使經修訂的認股權證後,我將總共獲得120%的認股權證 最初在行使原始認股權證時可發行的普通股數量, 四捨五入至最接近的整數。 |
(5) | 就我選擇參與而言,我知道自己是自動參與的 並同時行使上文 (3) 中提及的經修訂的認股權證。 |
(6) | 在我選擇不參與的範圍內,我的原始認股權證 不會被修改,將保持不變,並將按照其原始版本過期 術語如上文表 1 所示。 |
(7) | 如果 我選擇執行並交付本次參與和行使選舉 適用於我的經修訂的公司認股權證的總行使價, 公司將把總行使價資金存入單獨的無息計息賬户 賬户直至行使報價到期。 |
(8) | 如果我決定修改和行使的總數少於我的總數 在競選參與時投標的原始認股權證,公司將向我發送新認股權證 根據投標條款購買普通股的原始認股權證 我在本次參與和行使選舉中排除的原始認股權證。 |
(9) | 通過根據程序修改和行使原始認股權證 行使要約和本次參選説明中所述,以及 行使,我接受行使優惠的條款和條件。 |
(10) | 公司建議我諮詢自己的法律、税務和會計問題 關於參與或不參與行使優惠的後果的顧問。 |
(11) | 我以及我要求向其交付股票證書的任何新持有人 或原始認股權證,已準確填寫並執行了合格投資者問卷。 不向要約所在司法管轄區的持有人提供行使要約 或者接受參與行使要約將不符合 此類司法管轄區的法律。此外,公司不會接受任何參與選舉 並向任何原始認股權證持有人行使或代表任何原始認股權證持有人行使,並將終止行使 如果公司根據知識淵博的律師的建議確定有效的證券,則提供報價 根據經修訂的1933年《證券法》,行使要約不適用豁免 (“證券法”)。 |
(12) | 此處授予或同意授予的所有權力均不得 受我的死亡或喪失行為能力以及我在本協議下承擔的所有義務的影響並將繼續存在 對我的繼承人、個人代表、繼承人和受讓人具有約束力。除了 正如行使要約中所述,本次參與和行使選擇不可撤銷。 |
(13) | 根據要求,我將執行並交付任何其他被視為的文件 本公司認為是完成修訂和行使的必要或可取的 根據行使要約的原始認股權證。 |
我在此聲明並保證:
(1) | 我擁有執行、交付和執行的全部權力和權力 本協議項下的任何義務以及在接受原始認股權證時和範圍內的任何義務 對於本公司的修改和行使,原始認股權證將不含以下內容 所有擔保權益、留置權、限制、費用、抵押權、有條件銷售協議 或與其出售或轉讓相關的其他義務以及原始認股權證將 不受任何不利索賠的約束。 |
(2) | 我(單獨或與我的買方代表一起)有這樣的知識 以及我有能力評估優點的財務和商業事務方面的經驗 以及投資經修訂的認股權證和可發行的普通股的風險 行使經修訂的認股權證,包括額外股份。 |
(3) | 我(單獨或與我的買方代表一起)有機會 回顧公司當前的業務前景、財務狀況和運營歷史 行使要約中載明或以引用方式註冊的公司。 |
(4) | 我(單獨或與我的買方代表一起)有機會 就條款和條件提出問題並獲得公司的答覆 行使提議,我已經收到了我認為必要或適當的所有信息 用於決定是否接受行使提議。 |
(5) | 我可能收購的任何證券都將存入我自己的投資賬户 而且不打算分配,我也不會出售、轉讓、轉讓 或以其他方式處置任何證券或其中的任何權益,違反 《證券法》或任何適用的州證券法。 |
(6) | 我明白 (i) 我可能收購的任何證券都可能無法註冊 根據《證券法》或任何適用的州證券法,因此可能不會 出售或以其他方式處置此類證券,除非此類證券已註冊或出售或以其他方式處置 在免於此類登記的交易中處置以及 (ii) 證書 代表證券將帶有適當的圖例,限制其可轉讓性 其中。 |
(7) | 我知道公司將依賴其完整性和準確性 這些陳述和保證以及我對所附問題的答覆 合格投資者問卷,以確定預期的交易是 免受《證券法》的約束,特此確認所有此類回覆都是準確的, 完成。如果任何此類信息發生變化,我將立即通知公司 發生在接受我的參與和行使選舉之前。 |
[本頁的其餘部分故意離開了 空白]
您必須完全按照您的姓名填寫並簽署以下內容 在您的原始認股權證上。如果簽名由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實律師或其他行事人簽名 請以信託人或代表的身份列出簽署人的全稱,幷包括在本次參與選舉中 並行使適當證據,證明該人有權以這種身份行事。
日期: | 作者: | ||
(簽名) | |||
(打印姓名) | |||
(標題,如果適用) | |||
地址: | |||
電話: | |||
傳真: | |||
税號/SSN: |
[致謝、陳述和保證]
保爾森投資公司有限責任公司
購買者問卷和認證
(適用於合格投資者)
本問卷的目的是從每個人那裏獲取信息 潛在投資者,以確定潛在投資者是否符合合適性標準。請 詳細回答所有問題。簽署本問卷即表示您同意可以向保爾森投資等授權人員出示該問卷 公司、有限責任公司(“配售代理”)和 CytoDyn, Inc.(包括其任何繼任者)(“公司”) 可能認為有必要確定對本公司的這項投資的要約和/或出售不會導致任何違規行為 任何司法管轄區的法律或法規,並規定購買者可以承擔投資的經濟風險。附上其他 必要時填寫表格以完全回答任何問題。您作出以下陳述的意圖是可以依據這些陳述 由公司和配售代理人以及公司和配售代理人指定的其他人員執行。您對本問卷的迴應 將嚴格保密,除非法律或法規要求披露或有關部門要求披露 法律程序。
投資名稱: | |||
投資金額: | $ |
第一部分
買家信息
買家一般信息:
個人或實體名稱: |
聯邦税務身份證或社交 安全號碼: |
婚姻狀況(自然人): | 單曲 | 已婚 | 離婚了 | 喪偶 § | 不適用 |
出生日期(自然人)或成立日期(實體): |
(自然人)或組織國家(實體)的公民: |
校長地址: | |
(街道) |
(城市) | (州) | (郵政編碼) |
郵寄地址: |
(如果與主要地址不同) | (街道) |
(城市) | (州) | (郵政編碼) |
電子郵件地址: | 電話 數字: |
請在這裏開頭:_____
PQ-1 |
購買者 就業信息:
我是 當前(請檢查一個): | 已就業 § | 失業 § | 已退休 § | 其他 § |
僱主姓名: | 職位: |
僱主地址: |
是 您(或您的家庭中的任何成員)是證券交易所或FINRA的成員、受僱於或直接受僱於證券交易所或FINRA的成員嗎?(拜託 勾選一個) 是 (否)
您(或您的任何家庭成員)是否獲得了 FINRA 的許可或 作為註冊投資顧問,並以專業銷售、交易或客户服務身份使用此類許可證或註冊?
(拜託 勾選一個) 是 (否) §
是 你(或者你的家庭中的任何成員)是上市公司的董事、10%的股東或決策官員?(拜託 勾選一個) 是 (否)
評論:如果你回答了上述任何問題,“是” 或 “其他”,請在下方提供詳細信息:
第二部分
所有權類型
(帶星號的所有權類型需要 共同購買者簽名/信息。
請 還要完成下面的第五部分。)
個人信託或可撤銷信託 | Keogh Plan |
按整體劃分的租户 (TBE) * | 不可撤銷的信任 |
擁有生存權的共同租户 (JTWROS) * | 夥伴關係 |
社區財產 | 有限責任公司 |
普通租户 (TIC) * | 公司 |
《給未成年人的統一禮物法》 | 養老金計劃 |
州: | 個人 退休賬户 |
保管人的 姓名: | |||
未成年人姓名: |
請在這裏開頭:_____
PQ-2 |
第三部分
投資者身份
此次私募僅向合格投資者提供, 因為該術語的定義見經修訂的1933年《證券法》頒佈的D條例第501(a)條。
A。 | 適用於個人或可撤銷 信託(如果您通過可撤銷信託進行投資,則設保人或委託人應該 以個人身份填寫此問卷) |
(i) | 訂閲者的 總收入 如適用的聯邦所得税申報表所示 年份: |
個人 | 和配偶一起 | ||||||
(a) | 2022年超過了 | $ | $ | ||||
(b) | 2023 年超過 | $ | $ | ||||
(c) | 預計到2024年將超過 | $ | $ |
注意:如果本問卷在 2024 年得到回答,則以上述日期為準 (a)、(b) 和 (c) 中分別反映了2022年、2023年和2024年的信息。
(ii) 訂閲者的 淨資產,或與訂户配偶的共同淨資產超過_____________美元(不包括 訂户主要居住地的價值);[請提供合理的具體説明, 即,不是 200 萬美元以上]
(iii) 我的當前價值 流動資產 (現金、有價證券、人壽保險的現金退保價值和其他項目) 很容易兑換成現金)是:_______________ 美元
(iv) 我的當前價值 流動資產 足以滿足我目前的需求和可能的個人突發事件:
(請勾選一個)是 § 沒有
B. 對於實體
(i) 每個 該實體的受益所有人的淨資產超過1,000,000美元(不包括其主要住所的價值)。
(請勾選一個)是 § 沒有
(ii) 該實體的資金已超過5,000,000美元,成立的唯一目的是投資本次發行。
(請勾選一個)是 § 沒有
(iii) 實體在全權基礎上擁有或投資不少於25,000,000美元的投資。
(請勾選一個)是 § 沒有
請在這裏開頭:_____
PQ-3 |
(iv) 請 指明以下哪項準確描述了實體訂户開展的業務的性質。
(請勾選相應的複選框)
§ | 定義為的銀行 第 3 (a) (2) 條或本節中定義的儲蓄和貸款協會或其他機構 以個人或信託身份行事的1933年《證券法》第3 (a) (5) (A) 條; |
§ | 經紀人或交易商 根據1934年《證券交易法》第15條註冊; |
§ | 一家保險公司 定義見1933年《證券法》第2(13)條; |
§ | 一家投資公司 根據1940年的《投資公司法》註冊或業務開發公司註冊為 定義見該法第2 (a) (48) 條; |
§ | 小型企業投資 根據第 301 (c) 或 (d) 條獲得美國小企業管理局許可的公司 1958年的《小企業投資法》; |
§ | 計劃已制定 並由國家、其政治分支機構或任何機構或部門維護 一個州或其政治分支機構,為了其僱員的利益,擁有總資產 超過5,000,000美元; |
§ | 員工福利 根據1974年《僱員退休收入保障法》的規定製定計劃,其投資方是誰 決定由該法第3(21)條所定義的計劃信託機構作出,該信託機構要麼是 銀行、儲蓄和貸款協會、保險公司或註冊投資顧問, 或者總資產超過5,000,000美元的計劃,或者,如果是自管計劃,則該計劃 其投資決策僅由合格投資者做出; |
§ | 一傢俬人企業 1940年《投資顧問法》第202(a)(22)條定義的開發公司; |
§ | 描述的組織 在《美國國税法》第 501 (c) (3) 條中,一家公司,馬薩諸塞州或類似機構 商業信託或合夥企業,不是為了收購證券的特定目的而成立的 本次發行,總資產超過5,000,000美元; |
§ | 信託,總計 超過5,000,000美元的資產,不是為收購證券的特定目的而形成的資產 提供,如規則 506 (b) (2) (ii) 所述,由經驗豐富的人士指導購買 1933年《證券法》; |
§ | 一個實體,其中 所有股權所有者都是合格投資者 |
請初始化 在這裏:_____
PQ-4 |
第四部分
將由所有購買者完成
A.I/the 實體以前/曾經參與過以下任何類型的投資:
是的 | 沒有 | |||||||
股票 | ||||||||
債券/票據 | ||||||||
房地產有限合夥企業 | ||||||||
石油和天然氣有限合夥企業 | ||||||||
其他避税機構 | ||||||||
其他證券的私募配售 |
B. 下方簽名的訂閲者(無論該訂閲者是否是 個人或實體(合夥企業、公司、有限責任) 公司、信託或遺產)),認為自己、自己或自己是一位經驗豐富、經驗豐富的投資者,從優秀到卓越 投資知識。(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
C. 下列簽名的訂閲者(無論該訂户是個人還是實體(合夥企業、公司、有限責任公司) 公司、信託或遺產))在財務和商業事務方面具有他、她或其能夠評估的知識和經驗 這項投資的風險和優點,並相信他、她或它有能力承擔他、她或其全部投資的損失 公司。(請檢查一個):
是的 | § | 沒有 | § |
D. 雖然 我的典型投資時間範圍可能會更短,對於這項投資,我知道相關的時間範圍可能會更長,包括 超過六 (6) 年(請勾選一年)(如果您的投資期限短於 6 年,這個 投資可能不適合你。)我進行這項投資的時間跨度超過六年:
是的 | § | 沒有 | § |
E. 我的 這種特殊投資的投資目標是投機。我擁有平衡和多元化的流動性投資組合,波動性較小, 非投機性投資。但是,我正在尋求通過提高平衡投資組合的總體回報來最大化 投機、流動性不足的投資的風險程度。(請檢查一個):
是的 | § | 沒有 | § |
F. 確實如此 你的風險承受能力包括高風險/投機性投資?(請檢查一個):
是的 | § | 沒有 | § |
請在這裏開頭:_____
PQ-5 |
G. 我的 主要收入來源來自我的(我們的):
退休 資產(非退休投資)就業 補償
H. 在非流動性投資中持有的我淨資產的百分比(非流動性投資是指你根本無法出售或只能出售的投資) 在預定時間(通常以折扣)或限量出售?____%
(1) | 如果百分比 您在非流動性投資中持有的淨資產超過25%,請簡要描述這些 投資 | |
(2) | 根據您的非流動性投資的性質,更高的集中度 流動性不足的投資可能構成更大的風險。你瞭解相關的風險嗎 以你目前的流動性不足的投資為主? |
是的 | § | 沒有 | § |
(3) | 你舒服嗎 隨着這項投資將導致流動性不足的投資更加集中? |
是的 | § | 沒有 | § |
I. 我的 聯邦所得税等級為:____%
J. “不好 演員取消資格問題
(1) | 在當前銷售前的 10 年內,您是否被定罪 在任何重罪或輕罪中提出: |
(a) | 與購買或出售有關 有任何安全保障嗎? |
(b) | 涉及任何虛假申報 在證券交易委員會那裏? |
(c) | 因業務開展而產生的 承銷商、經紀商、交易商、市政證券交易商、投資顧問或已付費用者 證券購買者的律師? |
(拜託 選一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(2) | 您是否受任何法院的任何命令、判決或法令的約束 在出售前五年內確立的合法司法管轄權,即在出售之時 此類出售、再培訓或禁止該人從事或繼續從事任何行為 或者練習: |
(a) | 與購買或出售有關 有任何安全保障嗎? |
(b) | 涉及任何虛假申報 在證券交易委員會那裏? |
請在這裏開頭:_____
PQ-6 |
(c) | 崛起 不從事承銷商、經紀商、交易商、市政證券的業務 證券購買者的交易商、投資顧問或有償律師 |
(拜託 選一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(3) | 你的最終訂單是否受以下約束 州證券委員會(或任何履行類似職能的州機構或官員); 監督或審查銀行、儲蓄協會或信用合作社的州當局; 州保險委員會(或履行類似職能的州機構或官員); 適當的聯邦銀行機構;美國商品期貨交易委員會;或 國家信用合作社管理局: |
(a) | 在進行此類銷售時, 禁止你進入: |
· | 協會 與受該委員會、權力、機構或官員監管的實體共事; |
· | 吸引人的 從事證券、保險或銀行業務;或 |
· | 吸引人的 在儲蓄協會或信用合作社活動中。 |
(b) | 構成基於違反任何法律或法規的最終命令 禁止在 10 年前發生的欺詐、操縱或欺騙性行為 出售預期的交易。 |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(4) | 您目前是否受訂單約束 根據第 15 (b) 條成立的證券交易委員會或 1934 年《證券交易法》第 15B (c) 條或《證券交易法》第 203 (e) 或 (f) 條 1940年的《投資顧問法》,其中: |
(a) | 暫停或撤銷您作為經紀商、交易商、市政證券的執照 交易商,還是投資顧問? |
(b) | 對您的活動、職能或運營施加限制? |
(c) | 禁止您與任何實體關聯或參與 在發行任何一分錢的股票時? |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
請在這裏開頭:_____
PQ-7 |
(5) | 您是否受美國證券交易委員會的任何命令的約束 在此類銷售之前的 5 年內簽署,在進行此類銷售時命令您停止 並停止實施或造成違反或將來的違規行為: |
(a) | 任何基於科學家(基於意圖/知識的)反欺詐條款 聯邦證券法,包括但不限於第 17 (a) (1) 條 1933年《證券法》、1934年《證券交易法》第10(b)條和240.10b-5條, 1934 年《證券交易法》第 15 (c) (1) 條和《證券交易法》第 206 (1) 條 1940年的《投資顧問法》,還是任何其他相關規則或法規? |
(b) | 1933 年《證券法》第 5 條? |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(6) | 您是否被暫停了會員資格、被暫停或被禁止 與註冊國家證券交易所或註冊國民的成員有關聯 或附屬證券協會,因為任何作為或不作為構成行為的行為 不符合公正和公平的貿易原則? |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(7) | 您是否已申報(以註冊人或發行人的身份),或將其命名為 向其提交的任何註冊聲明或 A 條例發行聲明中的承銷商 證券交易委員會,在出售前的 5 年內,您是 受拒絕令、停止令或暫停A條例豁免的命令的約束, 或者在進行此類出售時是調查或訴訟的主體,以確定 是否應發佈停止令或暫停令? |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
(8) | 您是否受到美國郵政局的虛假陳述 在過去五年內訂購,或者在出售所提供的證券時是您嗎? 對行為須受臨時限制令或初步禁令的約束 被美國郵政總局指控構成獲取的計劃或手段 通過虛假陳述通過郵件發送金錢或財產。 |
(請檢查一個)
是的 | § | 沒有 | § |
如果你對本第四節第一節中的任何問題回答 “是”, 請提供具體的解釋:
請在這裏開頭:_____
PQ-8 |
第五部分
共同購買者信息
僅適用於以下所有權類型
TBE, JTWROS、社區財產、TIC 和 IRA(託管人):
共同購買者一般信息:
個人或實體名稱: |
聯邦税務身份證或社交 安全號碼: |
婚姻狀況(自然人): | 單曲 | 已婚 | 離婚了 | 喪偶 § | 不適用 |
出生日期(自然人)或成立日期(實體): |
(自然人)或組織國家(實體)的公民: |
校長地址: | |
(街道) |
(城市) | (州) | (郵政編碼) |
郵寄地址: |
(如果與主要地址不同) | (街道) |
(城市) | (州) | (郵政編碼) |
電子郵件地址: | 電話 數字: |
共同購買者 就業信息:
我現在是(請檢查一個): | 已就業 § | 失業 § | 已退休 § | 其他 § |
僱主姓名: | 職位: |
僱主地址: |
是 您(或您的家庭中的任何成員)是證券交易所或FINRA的成員、受僱於或直接受僱於證券交易所或FINRA的成員嗎?(拜託 勾選一個) 是 (否) §
您(或您的任何家庭成員)是否獲得了 FINRA 的許可或 作為註冊投資顧問,並以專業銷售、交易或客户服務身份使用此類許可證或註冊?(拜託 勾選一個) 是 (否) §
是 你(或者你的家庭中的任何成員)是上市公司的董事、10%的股東或決策官員?(拜託 勾選一個) 是的否 §
評論:如果你回答了上述任何問題,“是” 或 “其他”,請在下方提供詳細信息:
請在這裏開頭:_____
PQ-9 |
待完成 由所有購買者提供 |
(注:簽名應符合所有其他簽名中使用的簽名 此項投資的文件)
註明日期: |
如果是個人,則共同租賃 | ||
或共同租賃 | ||
完成以下操作: | ||
打印個人或聯名姓名或 共同租户 | 打印第二個聯名或共同租户的姓名 (如果有的話) | |
個人、聯名或共同租户的簽名 | 第二位聯名或共同租户的簽名(如果有) |
如果是合夥企業、公司 |
有限責任公司, |
信託或其他實體, |
完成以下操作: |
授權簽字人的能力 | |
實體標題 | |
授權簽字人的簽名 | |
授權簽字人的簽名 |
註冊代表的簽名: | ||
打印姓名和註冊代表編號 |
PQ-10 |