附件4.5
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.
和
_,作為代理人
普通股的形式
認股權證協議
日期截至__
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.普通股票擔保協議的形式
本普通股票擔保協議(本“協議”),日期為 [●]由Neurobo Pharmaceuticals,Inc.,特拉華州公司(“公司”),以及 [●], a [公司][全國銀行業協會]根據法律組織和存在的[●]並在北京設立公司信託辦公室[●],作為手令代理人(“手令代理人”)。
獨奏會
鑑於,公司擬出售 [如果權證與其他證券一起出售-[所發行的其他證券的名稱](the“其他證券”),]證明代表有權購買公司普通股的一份或多份認股權證(“認股權證”或單獨的“認股權證”),每股面值0.001美元(“認股權證證券”),此等認股權證證書及根據本協議發行的其他認股權證在本協議下稱為“認股權證證書”;及
鑑於,本公司希望認股權證代理人代表本公司行事,而認股權證代理人亦願意就認股權證證書的簽發、登記、轉讓、交換、行使及更換事宜行事,並希望在本協議中闡明(其中包括)認股權證證書的格式及規定,以及可發出、登記、轉讓、交換、行使及更換認股權證證書的條款及條件。
協議
因此,現在,考慮到前提和本協議所載的相互協議,雙方同意如下:
1
在認股權證證書由認股權證代理人手工簽署會籤之前,任何認股權證證書在任何目的下均無效,由此證明的任何認股權證不得行使。認股權證代理人在本公司簽署的任何認股權證證書上的上述簽字,應為本協議項下正式簽發的認股權證證書的確鑿證據。
假若本公司任何高級職員以手籤或傳真簽署方式簽署任何認股權證證書,而在如此簽署的認股權證證書由認股權證代理人會籤及交付前,該高級職員已不再是該高級職員,則即使簽署該等認股權證證書的人士不再是本公司的高級職員,該等認股權證證書仍可副署及交付;而任何認股權證證書可由於籤立該認股權證證書的實際日期為本公司適當高級職員的人士代表本公司簽署,儘管於本協議籤立日期任何該等人士並非該等高級職員。
此處所用術語“持有人”或“認股權證持有人”應指在認股權證代理人為此目的而保存的簿冊上以其名義登記任何認股權證證書的任何人。
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本協議自上述日期起正式簽署,特此為證。
NeuroBo製藥公司,作為公司
發信人:
姓名:
標題:
證明人:
會籤
[●],作為授權證代理
發信人:
姓名:
標題:
證明人:
[NEUROBO製藥公司的簽名頁。普通股認股權證協議]
15
附件A
手令證書的格式
[委託書面書]
| | |
[如果認股權證不能立即行使,則為傳奇形式。] | | [在.之前[●],由本認股權證證明的認股權證不能行使。] |
只有經本協議規定的委託書代理人會籤,方可行使
後作廢[●]下午3點,[城市]時間,打開[●].
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.
授權證書代表
購買認股權證
普通股,每股票面價值0.001美元
茲證明[●]或登記受讓人是上述數量的權證的登記擁有人,每個權證賦予該擁有人權利在任何時候購買, [之後[●]下午3點,[城市]時間[在……上面[●]和]在或之前[●]下午3點,[城市]時間,打開[●], [●] NeuroBo Pharmaceuticals,Inc.的普通股,每股面值0.001美元(“令狀證券”)(the“公司”)基於以下基礎:自 [●]、直通幷包括[●],每份認股權證的行使價將為$[●],可根據認股權證協議(定義見下文)的規定進行調整(“認股權證價格”)。持有人可行使認股權證,其方式是提供本説明書背面所載的若干資料,並以美利堅合眾國合法貨幣全額支付, [現金或保兑支票或紐約結算所基金的官方銀行支票][通過銀行電匯進入即期可用資金]向認股權證代理人(定義見下文)提交本認股權證證書,連同本認股權證背面正式簽署的購買表格, [授權代理人姓名]或其繼任人作為認股權證代理人(“認股權證代理人”),於本協議日期,地址為本協議背面指定的地址,並在遵守本協議及認股權證協議(定義見下文)所載條件及受其規限下。
本文中使用的術語“持有人”是指在本許可證時以其名義登記在根據許可協議第4條由許可證代理為此目的保存的賬簿上的人。
本令狀證書所證明的令狀可被行使以註冊形式購買全部數量的令狀證券。在行使少於本令狀證明的所有令狀時,應向持有人發出一份
1
新的令狀證書,證明剩餘未行使的令狀證券數量的令狀。
本認股權證是根據並按照日期為[●](“認股權證協議”),由本公司與認股權證代理人訂立,並須受認股權證協議所載條款及條文的規限,而本認股權證證書持有人經接受本證書後同意遵守所有條款及條文。授權證協議的副本保存在上述授權證代理人的辦公室。
本認股權證的轉讓可在本認股權證證書在認股權證代理人的公司信託辦公室由登記所有人或其受讓人按照本認股權證協議規定的方式和限制交出時進行登記。
在認股權證代理人會籤後及本認股權證證書期滿前,本認股權證證書可於認股權證代理人的公司信託辦事處交換,以換取代表相同總數認股權證證券的認股權證證書。
本認股權證證書持有人不應享有認股權證證券持有人的任何權利,包括但不限於收取認股權證證券股息或分派(如有)的權利(認股權證協議規定的範圍除外)或行使任何投票權的權利。
在此,請參考本證書背面的其他條款,這些條款在所有情況下均具有與此地的條款相同的效力。
在委託書代理人加簽之前,本委託書對於任何目的都無效或有義務。
2
本公司已以其名義並代表其正式授權官員的傳真簽名,以證明該授權令。
日期:_
NeuroBo製藥公司,作為公司
發信人:
姓名:
標題:
證明人:
會籤
[●],作為令狀特工
發信人:
姓名:
標題:
證明人:
3
[令狀證書的反轉]
(有關行使認股權證的指示)
為行使任何認股權證證券(定義見下文),持有人必須以美利堅合眾國的合法貨幣支付, [現金或保兑支票或紐約結算所基金的官方銀行支票][通過銀行電匯進入即期可用資金],行使認股權證的全數認股權證價格,至[●][委託書代理人地址],請注意:[●],有關付款必須指明持有人的名稱及該持有人行使的認股權證數目。此外,持有人必須填寫以下要求的資料,並親自或以郵寄(建議以掛號或掛號郵件)的方式將本認股權證證書提交至上述適當地址。本認股權證證明書已填妥並正式簽署,必須在付款後五個工作日內由認股權證代理人收到。
(在行使手令時執行)
以下籤署人特此不可撤銷地選擇行使_股普通股,每股面值0.001美元(“擔保證券”),Neurobo Pharmaceuticals,Inc.並代表以下籤署人已以美利堅合眾國合法貨幣支付該等令狀證券, [現金或保兑支票或紐約結算所基金的官方銀行支票][通過銀行電匯進入即期可用資金],由Neurobo Pharmaceuticals,Inc.訂購,C/O [填寫授權證代理人的姓名和地址]根據本協議條款,金額為_以下籤署人要求上述認股權證證券以授權面額進行全面登記,並按照下列指示的規定交付。
倘已行使之認股權證數目少於本證明之全部認股權證,則除非下文指示另有指明,否則下列簽署人要求發出新認股權證證書,證明尚未行使之認股權證證券數目,並交付予下述簽署人。
日期: 姓名:
請打印
地址:
(插入社會保險或其他身份證明
持有者人數)
保證簽名:
簽名
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(簽名必須在所有方面與本認股權證證書表面上規定的持有人名稱一致,並且必須附有FINRA成員公司的簽名保證書)。
本認股權證可在以下地址行使:親手執行:
[●]
郵寄地址:
[有關令狀證券的形式和交付的説明,以及(如果適用)證明剩餘未行使的令狀證券數量的令狀的令狀證書-酌情填寫。]
2
作業
[如認股權證持有人意欲轉讓認股權證,須籤立的轉讓表格]
對於收到的價值,__特此出售、轉讓和轉讓給:
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(請打印姓名和地址,包括郵政編碼) |
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| 請打印社保或其他識別碼 |
內部令狀所代表的購買_股份的權利 [認股權證證券名稱]Neurobo Pharmaceuticals,Inc.令狀內所涉及的,並任命__律師在令狀代理人的賬簿上轉讓該權利,並在場所內擁有完全的替代權。
日期: 姓名:
簽名
(簽署必須在各方面與認股權證上所指明的持有人姓名相符)
簽名有保證
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