附錄 107
申請費表的計算
日程安排至
（表格類型）
TriSalus 生命科學有限公司
（其章程中規定的註冊人的確切姓名）
表 1 — 交易估值
| 交易 值(1) | 手續費率 | 的金額 申請費(2) | ||||||||||
| 需要支付的費用 | $ | 12,777,964.18 | $ | 0.00014760 | $ | 1,886.03 | ||||||
| 之前支付的費用 | — | — | ||||||||||
| 交易總估值 | $ | 12,777,964.18 | ||||||||||
| 應付的申報費用總額 | $ | 1,886.03 | ||||||||||
| 之前支付的費用總額 | — | |||||||||||
| 費用抵消總額 | $ | 1,886.03 | (3) | |||||||||
| 應付淨費用 | $ | — | ||||||||||
表 2 — 費用抵消索賠和來源
| 註冊人或申報人姓名 | 表格或 申報類型 |
文件編號 | 初次申報 日期 |
申請日期 | 費用抵消 已申訴 |
費用已支付 費用抵消來源 |
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| 費用抵消索賠 | S-4 | 333-279691 | 2024年5月24日 | $ | 1,886.03 | (3) | |||||||||||
| 費用抵消來源 | TriSalus 生命科學有限公司 | S-4 | 333-279691 | 2024年5月24日 | $ | 1,886.03 | (3) | ||||||||||
| (1) | 估算交易估值僅用於計算申請費金額。 TriSalus 生命科學有限公司（”公司”）向持有人提供某些認股權證（定義見附表 TO）的持有人，本申報費計算表作為證物附後（”日程安排至”) 有機會 交換此類認股權證並獲得公司普通股0.3股，面值每股0.0001美元 (”普通股票 ”），以換取每份認股權證。交易價值是根據經修訂的1934年《證券 交易法》第0-11 (a) (4) 條確定的（”《交易法》”)，等於以下條款 (i)、 (ii) 和 (iii) 的總和： |
(i) 以下產品的產品：(a) 8,281,779，這是要約中可收購的最大公開認股權證數量（定義見附表 TO）；以及（b）0.8989美元，即納斯達克 全球市場公佈的2024年5月21日公開認股權證最高價和最低價的平均值；
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(ii) 以下各項的產品：(a) 4,933,333，這是本次要約中可收購的最大私募認股權證（定義見附表 TO）；以及 (b) 0.8989美元，即私募權證的賬面價值，截至2024年5月21日；以及
(iii) 以下各項的乘積：(a) 1,000,000，這是本要約中可收購的最大營運資金認股權證（定義見附表TO）；以及（b） 0.8989美元，即截至2024年5月21日的營運資金認股權證的賬面價值。
| (2) | 申請費金額根據《交易法》第0-11（b）條計算，交易估值總額中每1,000,000美元等於 147.60美元。申請費金額假定，如果公司行使權利，將適用的 未償還認股權證根據並受其約束將適用的 未償還認股權證轉換為普通股的權利，則公司所有未償還的 認股權證將在 (i) 要約或 (ii) 根據 認股權證修正案（定義見附表TO）中最高4,264,532股普通股進行兑換認股權證修正案。 |
| (3) | 該公司此前在首次提交2024年5月24日向美國證券交易委員會提交的S-4表格 註冊聲明時支付了1,886.03美元，該聲明與此處報告的交易有關。 |
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