經VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09贊助商名稱：Booz Allen Hamilton計劃贊助商名稱：Booz Allen Hamilton計劃贊助商認為您的計劃是《患者保護和平價醫療法案》(The Affordable Care Act)(《平價醫療法案》)下的“祖輩健康計劃”。在《平價醫療法案》允許的情況下，老式醫療計劃可以保留在該法律頒佈時已經生效的某些基本醫療保險。作為一項始終如一的健康計劃，您的計劃可能不包括適用於其他計劃的《平價醫療法案》中的某些消費者保護措施，例如，要求提供預防性醫療服務而不分擔任何費用。然而，祖輩醫療計劃必須遵守《平價醫療法案》中的某些其他消費者保護措施，例如，取消對福利的終身限制。有關哪些保護適用、哪些保護不適用於祖輩健康計劃的問題，以及什麼可能導致計劃從祖輩健康計劃狀態改變的問題，可以使用您會員身份證上的電話號碼向您的僱主或安泰會員服務部門諮詢。如果您的計劃受ERISA管轄，您還可以聯繫員工福利保障管理局、美國勞工部，電話：1-866-444-3272或美國勞工部。該網站有一個表格，總結了哪些保護措施適用於祖輩健康計劃，哪些不適用。如果您的計劃是非聯邦政府計劃，您還可以聯繫美國衞生與公眾服務部的美國衞生與公眾服務部。
經VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09 Aetna遵守適用的聯邦民權法律，不會因種族、膚色、國籍、性別、年齡或殘疾而非法歧視、排斥或區別對待任何人。我們為殘疾人和需要語言幫助的人提供免費的輔助/服務。如果您需要合格的口譯員、其他格式的書面信息、翻譯或其他服務，請撥打身份證上的號碼。如果您認為我們未能提供這些服務或受到基於上述受保護階層的歧視，您也可以通過聯繫民權協調員向民權協調員提出申訴，民權協調員，郵箱14462，列剋星敦，肯塔基州40512(CA HMO Customers：PO Box 24030 Fresno，CA 93779)，1-800-648-7817，TTY：711，傳真：859-425-3379(CA HMO Customers：860-262-7705)，您也可以向美國衞生與公眾服務部民權投訴門户網站提交民權申訴，可在美國衞生與公眾服務部獲得，或登錄：美國衞生與公眾服務部，獨立大道西南200號，HHH大樓509F室，華盛頓特區20201，或致電1-800-368-1019,800-537-7697(TDD)。
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經VA修訂的AL HCOC 09計劃生效日期：2019年1月1日計劃生效日期：2022年1月1日計劃生效日期：2022年1月1日計劃生效日期：2022年1月1日計劃修訂日期：2023年11月20日計劃修訂生效日期：2023年11月20日計劃修訂生效日期：2024年1月1日由安泰人壽保險公司承保151法明頓大街哈特福德，CT 06156本保險證書是集團政策的一部分
經VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09目錄歡迎...................................................................................................1承保範圍和例外情況...........................................................................3一般計劃排除..........................................................................36你的計劃是如何運作的..............................................................................41投訴、申索決定及上訴程序55資格、開始和停止承保..............................................60總則-你應知道的其他事項......65術語表...................................................................................................69與承保證書一起簽發的福利表
經1 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09歡迎來到安泰，你們的健康目標引領着道路，所以我們加入你們的行列，把它們放在第一位。我們相信，無論您決定為您的健康做什麼，您都可以在正確的支持下完成。而無論你在這段個人旅程的任何地方，我們的工作都是讓你感受到實現最佳健康的喜悦。歡迎來到安泰。介紹這是您的承保證書或“證書”。它描述了您的承保服務-這些服務是什麼以及如何獲得這些服務。福利明細表告訴您我們如何分擔承保服務的費用，並解釋任何限制。與集團政策一起，他們描述了你的安泰計劃。每項修正案均可附有修正案。這些更改或添加到文檔。此證書將取代以前發送給您的任何其他證書。閲讀完整的證書和您的福利時間表非常重要。如果您在本計劃任何部分下的承保範圍取代了另一計劃下的承保範圍，則您在其他承保範圍內提供的福利的承保範圍可能會減少此計劃支付的福利。請參閲“福利協調，先前計劃覆蓋範圍的影響”部分。我們在弗吉尼亞州由州公司委員會保險局根據弗吉尼亞州法典第38.2標題進行管理，弗吉尼亞州衞生部根據弗吉尼亞州法典第32.1標題進行監管。如果您需要幫助或信息，請參閲下面的聯繫我們部分。我們如何使用詞語：·“您”和“您的”我們指的是您和任何承保的受撫養人(如果您的計劃允許受撫養人承保)·“我們”、“我們”和“我們”我們指的是安泰人壽保險公司·以粗體顯示的詞語，我們在詞彙表部分中對其進行定義聯繫我們-有關您的保險的重要信息如果您出於任何原因需要就此保險聯繫某人，請聯繫您的代理人。如果沒有代理商參與這項保險的銷售，或者如果您對您的計劃有其他問題，您可以通過以下方式與我們聯繫：·撥打身份證上的免費號碼·登錄安泰網站https://www.aetna.com/·給我們寫信，地址是06156康涅狄格州哈特福德法明頓大道151號您的會員網站是全天候開放的。通過您的會員網站，您可以：·查看您的保險範圍、福利和費用·打印身份證和各種表格·尋找提供者、研究提供者、護理和治療選項·查看和管理索賠·查找有關健康和健康的信息
經2 VA AL COCAmend-2022年01，AL COCAmend-2023年01，AL COCFd修正-2023年01修訂的AL HCOC 09如果您無法聯繫我們或代理商或從我們或代理商那裏獲得滿意，您可以聯繫弗吉尼亞州公司委員會的保險局：保險局，郵政編碼1157Richmond，VA 23218(804)371-9741，本地(800)552-7945，州內免費電話號碼(877)310-6560，最好是全國免費號碼書面通信，以便保存您的詢問記錄。當與我們聯繫時，代理商或BOI，請提供您的保單號碼。您的身份證每當您從提供商那裏獲得承保服務時，請出示您的身份證。只有您計劃中的成員才能使用您的身份證。我們會把您的身份證郵寄給您。如果您在需要承保服務之前沒有收到它，或者如果您丟失了它，您可以使用您的會員網站打印一份臨時的。健康和其他獎勵您可能有資格因完成某些活動而獲得獎勵，這些活動改善了您的健康、覆蓋範圍和與我們在一起的體驗。我們可能會鼓勵您獲得某些醫療服務或醫療保健提供者類別，參與計劃，包括但不限於財務健康計劃；使用工具，改善您的健康指標，或通過激勵措施繼續作為安泰會員參加。與您的提供商討論這些內容，看看它們是否適合您。我們可能會根據您的參與和結果提供獎勵，例如：·修改共同支付、免賠額或共同保險金額·向您的健康儲蓄賬户繳款·商品·優惠券·禮品或借記卡·上述折扣安排的任何組合我們可以為您提供醫療保健相關商品或服務的折扣。有時，其他公司會提供這些打折的商品和服務。這些公司被稱為“第三方服務提供商”。這些第三方服務提供商可能會向我們支付費用，以便他們能夠為您提供服務。第三方服務提供商是獨立承包商。第三方服務提供商對其提供的商品和服務負責。我們有權隨時更改或終止安排。這些折扣安排不是保險。我們不會為第三方服務提供商提供的服務付費。您有責任為他們的服務和打折商品付款。
經3 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09承保範圍和排除提供承保服務您的計劃提供承保服務。這些是：·在本節中描述的。·未在本節或一般計劃排除項中列為排除項。·不超過福利時間表中的任何限制。·在醫學上是必要的。有關更多信息，請參閲您的計劃如何運作-醫療必要性和認證前要求部分和詞彙表。對於門診處方藥計劃下的承保服務：·您需要處方提供商的處方·當您按處方配藥時，您需要向網絡藥房出示您的身份證。該計劃為多種承保服務提供保險，如醫生的護理和住院停留，但一些服務根本不在承保範圍內或受到限制。對於其他服務，該計劃支付的費用更多。例如：·一般承保醫生護理，但整容手術的醫生護理除外，除非在重建乳房手術和用品以及重建手術和用品部分的覆蓋和排除中描述的情況。·家庭保健通常是有保險的，但這是一項有保險的服務，每年的就診次數最多不超過固定次數。這是一個限制。·您的服務提供者可能會推薦被視為試驗性或調查性服務的服務。但實驗或研究服務不在保險範圍內，也不包括在內，除非當您患有癌症或晚期疾病時，該服務被認為是經批准的臨牀試驗的一部分。請參閲下面的服務列表中的臨牀試驗。有些服務需要我們的預認證。有關更多信息，請參閲您的計劃如何運作-醫療必要性和認證前要求部分。以下涵蓋的服務和排除項按字母順序顯示，以便更容易地找到您要查找的內容。您可以在福利計劃中瞭解承保服務的限制。如果您有任何問題，請與我們聯繫。鍼灸覆蓋的服務包括由醫生提供的鍼灸服務，如果該服務是作為與覆蓋的外科程序有關的麻醉形式提供的。所涵蓋的服務還包括為減輕、治療或限制以下情況而進行的服務：·慢性疼痛·術後和化療引起的噁心和嘔吐·妊娠期間噁心·術後牙科疼痛·顳下頜關節紊亂(TMD)·偏頭痛·膝關節或髖關節骨關節炎疼痛
經4 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修訂的AL HCOC 09不包括以下服務：·指壓救護車服務救護車是配備醫務人員並配備運送病人或傷者的車輛。緊急承保服務包括由有執照的救護車緊急運送到醫院：·到第一家提供緊急服務的醫院·如果第一家醫院無法提供你需要的緊急服務，從一家醫院到另一家醫院·當你的情況不穩定，需要醫療監督和快速運輸時，非緊急承保服務還包括由有執照的救護車預先認證的到醫院的運輸：·從醫院到你的家，如果救護車是唯一安全的運送你的方式·如果救護車是唯一安全的運送你的方式，從你的家到醫院；限制在100英里內·當承保住院患者在醫院、熟練護理機構或急性康復醫院停留期間，需要救護車安全而充分地運送您往返住院或門診治療以下不在承保服務範圍內：·用於接受門診或住院服務的常規交通的救護車服務應用行為分析承保服務包括用於診斷自閉症譜系障礙的應用行為分析。應用行為分析是指通過使用以下行為刺激和後果應用幹預措施來設計、實施和評估環境變化：·系統地改變行為·負責可觀察到的行為改善，包括使用：-直接觀察-測量-環境和行為之間關係的功能分析自閉症譜系障礙自閉症譜系障礙指任何普遍存在的發育障礙或自閉症譜系障礙，如美國精神病學協會診斷時的最新版本或最新版本的《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM)中所定義的。它包括：·自閉症·阿斯伯格綜合徵·雷特綜合徵·兒童解體障礙·普適性發育障礙
經5 VA修訂的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01所涵蓋的服務包括由[內科醫生]·自閉症譜系障礙的診斷和治療·與自閉症譜系障礙的診斷相關的物理、職業和語言治療我們將涵蓋[內科醫生]或行為健康提供者，作為他們制定的治療計劃的一部分：·經過全面評估或重新評估·根據關於以下其中一項的最新臨牀報告或建議：-美國兒科學會-美國兒童和青少年精神病學學會。治療計劃中的護理包括：·行為健康治療·藥房護理·精神科護理·心理護理·治療護理·這裏使用的醫學上必要的應用行為分析是指根據普遍接受的精神障礙或狀況護理的標準，並根據證據在臨牀上是適當的，併合理地預期可以做到以下任何一項：·防止疾病、狀況、傷害或殘疾的發生；·減少或改善疾病、狀況、傷害或殘疾對身體、精神或發育的影響；或·協助實現或維持日常活動中的最大功能能力，同時考慮到個人的功能能力和適合同齡個人的功能能力。行為健康精神健康治療涵蓋的服務包括由醫院、精神病院、住宅治療機構、醫生或行為健康提供者提供的精神健康障礙的治療，包括：·以半私人房間價格提供的住院食宿(您的計劃將在適當的情況下支付私人房間的額外費用)，以及您在醫院、精神病院或住宅治療機構逗留期間提供的與您的情況相關的其他服務和用品·在醫院、精神病院或住宅治療機構住院期間接受的門診治療，包括：-就診內科醫生或行為健康提供者，如精神病學家、心理學家、社會工作者或有執照的專業顧問(包括遠程醫療諮詢)-治療精神健康障礙的個人、團體和家庭治療-其他門診精神健康治療，例如：o在醫生指導下提供的精神健康治療設施或計劃中提供的部分住院治療o在醫生指導下提供的精神健康治療設施或計劃中提供的強化門診計劃
經6 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修訂的AL HCOC 09 o在家中提供熟練的行為健康服務，但僅當滿足以下所有標準時：▪You Are Home▪您的醫生命令他們▪服務代替在醫院或住宅治療機構停留，或者您無法在家外接受相同的服務▪熟練的行為健康護理適合於積極治療條件，疾病，藥物使用障礙治療涵蓋的服務包括由醫院、精神病院、住院治療機構、醫生或行為健康提供者提供的治療藥物使用障礙的服務如下：·住院室和食宿，按半私人房費收費(您的計劃將支付因您的健康狀況而適當時私人房間的額外費用)，以及您在醫院、精神病院期間提供的其他服務和用品或住宅治療設施。·在醫院、精神病院或住宅治療設施中接受非住院期間接受的門診治療，包括：-到醫生或行為健康提供者，如心理學家、社會工作者或有執照的專業顧問(包括遠程醫療諮詢)--個人、團體、治療藥物使用障礙的家庭療法-其他門診藥物使用障礙治療，例如：o在醫生的指導下提供的治療藥物使用障礙的設施或計劃中提供的部分住院治療o在醫生的指導下提供的治療藥物使用障礙的設施或計劃中提供的強化門診計劃o在家庭中提供的熟練的行為健康服務，但只有在滿足以下所有標準的情況下：▪You Are Home▪你的醫生命令他們▪服務代替在醫院或住宅治療設施停留，或者你在家外無法獲得相同的服務▪熟練的行為健康護理適合於積極治療狀況、疾病或疾病門診或門診戒毒，包括門診服務，監測戒酒或其他物質的戒斷，包括服藥觀察或同伴支持專家的同伴諮詢支持
經7 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09行為健康重要説明：同伴支持專家充當榜樣、導師、教練和倡導者。同伴支持必須由行為健康提供者監督。臨牀試驗常規患者費用覆蓋的服務包括您從提供者那裏獲得的與作為癌症或其他危及生命的疾病或條件的合格個人參與經批准的臨牀試驗相關的常規患者費用。“常規病人費用”是指為臨牀試驗目的向被保險人提供治療而產生的保健服務費用。“危及生命的情況”是指任何可能導致死亡的疾病或情況，除非病程或情況中斷。“合格個人”是指根據試驗方案，有資格參加與癌症或其他危及生命的疾病或條件的治療有關的經批准的臨牀試驗的受保人員，並且轉介的健康護理專業人員已得出結論，個人參加此類試驗是適當的，以治療疾病或狀況，或者個人參加試驗是基於醫學和科學信息。以下不屬於服務範圍：·僅臨牀試驗所需的與數據收集和記錄保存相關的服務和用品·由試驗贊助商免費提供的服務和用品·與廣泛接受的和既定的特定診斷護理標準明顯不一致的服務·實驗幹預本身(根據我們的政策，在某些臨牀試驗中針對晚期疾病的B類研究設備和有希望的試驗或研究幹預措施除外)試驗或研究療法涵蓋的服務包括提供者根據“批准的臨牀試驗”提供的藥物、設備、治療或程序。必須滿足以下所有條件：·標準療法尚未有效或不合適·我們確定您可能從治療中受益批准的臨牀試驗是為預防、檢測或治療癌症或其他危及生命的疾病或狀況而進行的I期、II期、III期或IV期臨牀試驗。它必須滿足所有這些要求：·臨牀試驗是由聯邦政府資助或批准的試驗·臨牀試驗是根據美國食品和藥物管理局(FDA)審查的調查性新藥申請進行的，或者是一種豁免具有研究性新藥申請的藥物
經8 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09牙科麻醉覆蓋的服務包括麻醉和住院或牙科護理的門診設施費用，如果：·您的提供者確定您需要全身麻醉並進入醫院或門診手術中心，以有效和安全地提供基本的牙科護理；以及·您嚴重殘疾；或·您有全身麻醉的醫療需求；或·您未滿7歲。就本綜述而言，醫療必要性的確定包括但不限於您的年齡、身體狀況或精神狀況是否需要使用全身麻醉以及是否需要進入醫院或門診外科中心以安全地提供基本的牙科護理。糖尿病服務、用品、設備和自我護理計劃所涵蓋的服務包括：·服務-腳部護理，以最大限度地減少感染風險·用品-包括注射器、針頭和鋼筆的注射設備-試紙-血糖、酮類和尿液-血糖校準液體-柳葉刀設備和試劑盒-酒精拭子·設備-外部胰島素泵和泵用品-血糖監測儀，除非因失明而需要·通過糖尿病自我護理培訓認證的衞生保健提供者開出的自我護理計劃，包括醫療營養療法耐用醫療設備(DME)及其操作所需的附件：·製造以經得起長期使用·主要用於疾病或傷害的治療·適合在家中使用·不是通常由沒有疾病或傷害的人使用·不用於改變空氣質量或温度·不用於鍛鍊或培訓您的計劃僅承保與Medicare承保的相同類型的DME，但是，有一些DME項目是您的計劃不包括的。承保服務包括從DME供應商處租用或購買DME以及操作該產品所需的配件的費用。如果您購買DME，僅當您需要長期使用時才承保。涵蓋的服務還包括：·一件用於相同或類似目的的DME·因正常磨損而修復DME·由於您的身體狀況發生變化而需要的新DME物品
經9 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09·購買新的DME項目以替換因正常磨損而損壞的項目，如果比修理或租用類似物品更便宜，以下服務不包括在內：·通訊輔助設備·電梯·因誤用或濫用而導致的維護和維修·按摩台·留言設備(個人錄音機)·牀頭櫃·便攜式按摩浴缸·桑拿浴·電話警報系統·視力輔助設備·按摩浴缸緊急服務當您遇到緊急醫療狀況時，您應該去最近的急診室。您也可以撥打911或您當地的緊急響應服務尋求醫療和救護車幫助。承保服務包括在醫院急診室或獨立的急診科評估和穩定緊急醫療狀況的門診服務，包括：·診斷X光·實驗室服務·醫療用品·高級診斷成像，如核磁共振成像和CAT掃描，您可以從網絡提供商或網絡外提供商那裏獲得緊急服務。您對緊急服務的承保範圍將繼續，直到滿足以下條件：·您經過評估且病情穩定·您的主治醫生確定您在醫學上可以旅行或通過非醫療或非緊急運輸將您運送到另一家醫療機構如果您需要更多護理如果您的醫生決定您需要留在醫院(緊急入院)或接受後續護理，這些不是緊急服務。適用不同的福利和要求。請參考您的計劃如何運作-醫療必要性和認證前要求部分，以及適合您情況的承保範圍和排除部分(例如，醫院護理或醫生服務)。您也可以聯繫我們或您的網絡醫生或初級保健醫生(PCP)。非緊急服務請參閲福利明細表以瞭解此信息。
經10 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09康復治療服務康復治療服務幫助您保持、學習或提高日常生活技能和功能(例如，為預期年齡不能行走或説話的兒童進行治療)。這些服務必須遵循您的醫生指定的特定治療計劃。服務必須由以下人員執行：·有執照或認證的物理、職業或語言治療師·醫院、熟練的護理機構或臨終關懷機構·家庭保健機構·醫生門診物理、職業和語言治療覆蓋的服務包括：·物理治療，如果它預計會產生任何受損的功能·職業治療，如果它預計會產生任何受損的功能·語言治療，如果它預計會發展出因發育遲緩而導致的語言功能(語言功能是表達思想的能力，·在教育或培訓環境中提供的服務或教授手語的服務·職業康復或就業諮詢早期幹預服務可為從出生到3歲的兒童提供早期幹預服務。這些服務幫助兒童發展、學習或保持技能，以在其家庭或正常的日常環境中正常運作，並應包括在不影響治癒的情況下提高功能能力的服務。要獲得服務，您的孩子必須由行為健康和發展服務部證明有資格獲得《殘疾人教育法》H部分規定的服務。所涵蓋的服務包括：·言語和語言治療·職業治療·物理治療·輔助技術服務和設備助聽器助聽器：·任何旨在幫助或彌補聽力受損的可穿戴、非一次性儀器或設備·部件、附件、所涵蓋的服務包括處方助聽器和下列助聽器服務：·對助聽器處方進行聽力檢查和評估，由以下人員執行：-經認證為耳鼻喉科醫生或耳科醫生-聽力科醫生：o具有聽力學方面的法律資格o在沒有任何許可證要求的情況下持有美國言語和聽力協會頒發的臨牀聽力能力證書o在法律上合格的耳鼻喉科醫生或耳科醫生的書面指導下進行檢查
經11 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·根據覆蓋聽力檢查期間書寫的處方安裝的電子助聽器·接觸、選擇、調整或安裝助聽器所需的任何其他相關服務以下不包括服務：·更換丟失的助聽器，被盜或損壞·助聽器的更換部件或維修·電池或電線·不符合矯正聽力損失規定的規格的助聽器聽力檢查涵蓋的服務包括由聽力專家進行的評估和治療疾病、傷害或聽力損失的聽力檢查。以下不包括以下服務：·在醫院或其他設施停留期間進行的聽力檢查，但作為血友病和先天性出血性疾病住院總時間的一部分為新生兒提供的聽力檢查涵蓋與血友病和其他先天性疾病相關的常規出血事件的家庭治療服務，包括：·輸血設備，包括但不限於注射器和針頭·血液產品，包括但不限於凝血因子VII、凝血因子VIII、凝血因子IX和冷沉澱·培訓，以便在家中提供輸液治療·家庭治療必須由國家批准的血友病治療中心監督。家庭健康護理覆蓋的服務包括由家庭健康護理機構在家中提供的家庭健康護理，但只有在滿足以下所有標準的情況下才能提供：·您必須待在家裏·您的醫生下令提供這些服務·這些服務取代了在醫院或熟練護理機構的停留，或者您無法在家外獲得相同的服務·這些服務是家庭健康護理計劃的一部分·這些服務是熟練的護理服務、家庭健康輔助服務或醫療社會服務，或者是短期演講，物理或職業治療·家庭健康輔助服務在註冊護士的監督下提供·醫務社會服務由醫生或社會工作者提供或監督如果你在住院後從醫院或熟練護理設施出院，可以免除間歇性要求，以便為持續的熟練護理服務提供保險。有關間歇性要求的更多信息，請參閲福利時間表。在家中提供的短期物理、語言和職業治療受到與在家外提供的治療相同的條件和限制。見本節和福利表中的康復服務和康復治療服務。
經12 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修訂的AL HCOC 09不包括以下服務：·監護服務·在家外提供的服務(例如與學校、假期、工作或娛樂活動一起提供的服務)·交通·當家庭成員或照顧者不在時向未成年人或受扶養的成年人提供的服務或用品。臨終關懷覆蓋的服務包括住院患者、門診和家庭臨終關懷。有資格承保的臨終關懷服務類型包括：·食宿·住院、門診或居家向您提供的服務和用品·由臨終關懷機構提供的服務或醫院提供的臨終關懷·心理、心理和飲食諮詢·疼痛管理和症狀控制·喪親諮詢·以下提供者提供的臨終關懷臨終關懷服務，即使提供者不是負責您護理的臨終關懷機構的僱員：·諮詢或病例管理的醫生·物理或職業治療師·家庭保健機構：-物理和職業治療-醫療用品-門診處方藥-心理和心理社會諮詢-飲食諮詢以下服務不包括在內：·葬禮安排·牧民諮詢·財務或法律諮詢，包括遺產規劃和遺囑起草·家庭主婦服務、看護服務或任何其他與您的護理無關的服務，其中可能包括：-為您或其他家庭成員提供的Sitter或陪伴服務-交通-房屋維護醫院護理覆蓋的服務包括住院和門診醫院護理。這包括：·半私人包間和食宿。·醫院門診部提供的服務和用品，包括設施費用。·醫院僱用的醫生提供的服務。
經13 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·血液和血液衍生品的管理，但不包括血液或血液製品的費用，除非：-醫學上必要的，並且您會產生費用--用於治療血友病和先天性出血性疾病(有關更多信息，請參閲血友病和先天性出血性疾病部分)·子宮切除術的服務和用品，至少住院時間不少於：--腹腔鏡輔助陰式子宮切除術後的23小時-陰式子宮切除術後的48小時如果主治醫師和您確定較短的住院時間是合適的，則允許較短的住院時間。下列服務不包括在內：·療養院--任何被認為是一個人的主要住所或主要提供看管或休息護理的地方--健康度假村--水療中心--學校或營地不孕不育服務--基本不孕不育服務包括看醫生：·診斷和評估不孕不育的根本醫療原因。·做手術來治療不孕不育的根本醫學原因。例如子宮內膜異位症手術，或者男性的精索靜脈曲張手術。全面的不孕不育服務包括由不孕症專家提供的以下不孕不育服務：·排卵誘導週期(S)，同時接受注射藥物刺激卵巢·人工授精，包括宮內/宮頸內人工授精·口服和注射處方藥使用：-刺激卵巢-主要用於治療不孕不育的根本原因--不孕不育的服務可能包括金錢或週期限制。您的福利時間表將告訴您哪些限制適用於您的計劃。對於有周期限制的計劃，“週期”被定義為：·在注射藥物刺激卵巢的同時嘗試排卵，無論是否有人工授精·有或沒有注射藥物刺激卵巢的人工受精週期，如果：·您或您的伴侶已被診斷為不孕不育·您已達到嘗試通過卵子和精子接觸受孕的月數要求·您未服用藥物的第3天卵泡刺激素(FSH)水平和卵巢反應性測試符合Aetna不孕症臨牀政策中概述的標準
經14 VA修訂的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01安泰的全國不孕不育單位我們的全國不孕不育單位(NIU)在這裏為您提供幫助。它的工作人員是一支由註冊護士和不孕不育協調員組成的專門團隊。他們可以幫助您確定福利和預認證的資格。你可以打電話給NIU，電話是1-800-575-5999。您的網絡提供商將事先請求我們批准您的不孕服務。如果您的提供商不是網絡提供商，您有責任事先請求我們的批准。下列服務不包括在內：·與先進生殖技術週期有關或支持先進生殖技術週期的所有不孕症服務。這些服務包括但不限於：-成像、實驗室服務和專業服務--體外受精(IVF)--合子輸卵管內移植(ZIFT)--配子--輸卵管內移植(GIFT)--冷凍胚胎移植--妊娠攜帶者週期--任何相關的服務、產品或程序(如卵胞漿內單精子注射(ICSI)或卵子顯微手術)。·卵子、胚胎、精子或生殖組織的冷凍保存(冷凍)、儲存或解凍。·冷凍(冷凍)卵子、胚胎、精子或生殖組織的解凍。·與您或代孕母親的代孕安排相關或支持的所有指控。代孕是指女性懷着自己與自己有血緣關係的孩子，意圖由其他人撫養孩子，包括生父。·家庭排卵預測試劑盒或家庭驗孕工具。·購買捐獻胚胎、捐獻卵子或捐獻精子。·從不在該計劃覆蓋範圍內的人身上獲取精子。·在本可以通過較低成本的治療獲得成功妊娠的情況下進行不孕症治療。·任何一方自願接受絕育手術的不孕不育治療，無論手術逆轉與否，無論逆轉後的結果如何。這包括輸卵管結紮術、子宮切除術和輸精管切除術，只要是作為一種自願絕育的形式獲得。·不孕症治療：不孕症是由於自然生理過程，如年齡相關的卵巢功能不全(如圍絕經期、更年期)，在月經週期的第二天或第三天，未用藥的FSH水平達到或超過19。·對受撫養兒童的治療。·注射不孕藥，包括但不限於促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素和促性腺激素釋放激素激動劑。高級生殖技術(ART)高級生殖技術(ART)，又稱輔助生殖技術，是一種更高級的不孕不育治療方法。所涵蓋的服務包括由ART專家提供的以下服務：·體外受精(IVF)。·受精卵輸卵管內移植(ZIFT)。·配子輸卵管內移植(捐贈)。·冷凍(冷凍)胚胎移植(FET)。·在捐贈者試管受精週期中接受捐贈者卵子或胚胎時，與您的護理相關的費用。這些
經15 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09服務包括來自捐贈者的卵子培養和受精以及將胚胎移植到您體內。·在使用妊娠攜帶者時，與護理相關的費用，包括卵子取回、卵子培養和受精，這些卵子將被轉移到妊娠攜帶者體內。不包括為妊娠攜帶者提供的服務，包括將胚胎移植到攜帶者體內。·使用的口服和注射處方藥：-刺激卵巢-主要用於治療不孕不育的根本原因。ART覆蓋的服務可能包括美元或週期限制。您的福利時間表將告訴您哪些限制適用於您的計劃。對於有周期限制的計劃，ART“週期”被定義為：程序週期計數一個完整的新鮮試管受精週期(取卵子，受精，和胚胎移植)一個完整週期一個新鮮試管受精週期，嘗試取卵子(有或沒有取卵子)，但不移植胚胎一個半週期卵子受精和胚胎移植一個半週期冷凍(冷凍)胚胎移植一個半週期一個完整的禮物週期一個完整的ZIFT週期一個完整的週期您有資格享受ART服務，條件是：·您或您的伴侶已被診斷為不孕不育·您已用盡綜合不孕不育服務的好處或有臨牀需要繼續進行ART程序·您已達到嘗試月數的要求要通過卵子和精子接觸受孕·您的第三天未用藥的卵泡刺激素(FSH)水平和卵巢反應性測試符合安泰不孕臨牀政策中概述的標準安泰國家不孕不育單位我們的國家不孕不育單位(NIU)將為您提供幫助。它的工作人員是一支由註冊護士和不孕不育協調員組成的專門團隊。他們可以幫助您確定福利和預認證的資格。他們還可以向您提供有關我們的不孕不育卓越研究所(IoE)設施的信息。你可以打電話給NIU，電話是1-800-575-5999。您的網絡提供商將事先請求我們批准您的不孕服務。如果您的提供商不是網絡提供商，您有責任事先請求我們的批准。保存生育能力包括取出成熟的卵子/精子，無論是否產生胚胎，這些胚胎都被冷凍起來供將來使用。
經16 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修訂的AL HCOC 09在下列情況下提供保留生育能力的服務：·您被認為有生育能力·您有計劃的服務被證明會導致不孕不育，例如：-醫學文獻中確立的導致不孕不育的化療或放射治療-其他性腺激素療法-摘除子宮-摘除卵巢或睾丸·將被取回使用的卵子很可能通過滿足Aetna不孕症臨牀政策中概述的FSH水平和卵巢反應標準而導致懷孕。卵巢功能不全如果您的不孕症已被診斷為卵巢功能不全(POI)，如我們的臨牀政策公告所述，您有資格使用捐獻卵子/胚胎至45歲，無論FSH水平如何。下列服務不包括在內：·卵子、胚胎、精子或生殖組織的冷凍保存(冷凍)和儲存。·冷凍(冷凍)卵子、精子或生殖組織解凍。·與您或代孕母親的代孕安排相關或支持的所有指控。代孕是指女性懷着自己與自己有血緣關係的孩子，意圖由其他人撫養孩子，包括生父。·家庭排卵預測試劑盒或家庭驗孕工具。·購買捐獻胚胎、捐獻卵子或捐獻精子。·捐贈者在捐獻卵子週期中的護理。這包括但不限於篩查費、實驗室測試費和作為捐贈者卵子取回或轉移一部分的捐贈者護理相關費用。·妊娠攜帶者的護理，包括將胚胎轉移給攜帶者。妊娠攜帶者是指將另一名女性的受精卵放置在子宮內，並代表另一人懷孕的女性。·從不在該計劃覆蓋範圍內的人身上獲取精子。·在本可以通過較低成本的治療獲得成功妊娠的情況下進行不孕症治療。·任何一方自願接受絕育手術的不孕不育治療，無論手術逆轉與否，無論逆轉後的結果如何。這包括輸卵管結紮術、子宮切除術和輸精管切除術，只要是作為一種自願絕育的形式獲得。·不孕症治療：不孕症是由於自然生理過程，如年齡相關的卵巢功能不全(如圍絕經期、更年期)，在月經週期的第二天或第三天，未用藥的FSH水平達到或超過19。·除上文所述的保持生育能力外，對受撫養子女的治療。·注射不孕藥，包括但不限於促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素和促性腺激素釋放激素激動劑。頜骨關節紊亂治療涵蓋的服務包括提供者對頜骨關節紊亂的診斷、手術和非手術治療，包括：·頜骨關節本身，如顳下頜關節功能障礙綜合徵(TMJ)·頜骨關節與相關肌肉和神經之間的關係，如肌筋膜疼痛功能障礙(MPD)
經17 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09涵蓋的服務包括淋巴水腫的診斷、評估和治療。您的計劃將包括：·設備·用品·複雜的消充血治療·由有執照的健康專業人員進行自我管理培訓和教育·產婦和相關新生兒護理涵蓋的服務包括懷孕(產前)護理、產後護理和產科服務。在您的孩子出生後，覆蓋的服務包括：·陰道分娩後在醫院不少於48小時的住院護理·剖腹產後在醫院不少於96小時的住院護理·如果主治醫生在母親同意的情況下提前出院，則住院時間較短如果母親較早出院，該計劃將根據美國兒科學會或美國婦產科醫師學會建議的指導方針，支付醫療保健提供者在分娩後進行家訪的費用。承保服務還包括提供者割禮所需的服務和用品。下列服務不在承保範圍內：·在家中或在任何其他未獲批准進行分娩的地方提供的與分娩有關的任何服務和用品營養支持承保服務包括用於治療遺傳性代謝紊亂的配方奶粉和腸內營養產品。遺傳性代謝紊亂是由涉及氨基酸、有機或脂肪酸新陳代謝的單基因缺陷引起的遺傳性酶紊亂。所涵蓋的服務包括：·配方奶粉和腸內營養產品，是液體或固體配方奶粉和腸內營養產品，用於通過口服或管內餵養的方式進行部分或完全餵養-有資格處理遺傳性代謝紊亂的醫生或其他健康專業人員已發佈書面通知，説明該配方奶粉或腸內營養產品在醫學上是必要的-經醫生診斷證明是關鍵的營養來源，但不一定是承保人的主要營養來源--被證明是承保人的一種有效的治療方案--在醫療監督下使用，這可能包括家庭環境·管理承保配方奶粉或腸內營養產品所需的醫療設備、用品和服務
經18 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修訂的AL HCOC 09不包括以下服務：·任何其他食品，包括：-嬰兒配方奶粉-營養補充劑-維生素-醫療食品−其他營養項目肥胖手術和服務肥胖手術是為病態肥胖者進行的一種減肥手術。你的醫生會決定你是否有資格接受肥胖手術。覆蓋的服務包括：·初始病史和體檢·首次檢查期間進行或訂購的診斷測試·門診處方藥部分包含的門診處方藥·一個肥胖症手術程序或其他被美國國立衞生研究院認可為長期有效逆轉病態肥胖症的方法·當我們計劃並批准一個多階段程序·在批准的腰帶程序之後進行調整，包括在辦公室或門診設置經批准的調整·以下不屬於服務範圍：·體重管理治療·旨在減輕或增加體重、控制體重或治療肥胖症的藥物，除非證書中所述。·為肥胖篩查和體重管理幹預提供預防性護理服務，無論是否有其他相關情況。這包括：−藥物、興奮劑、製劑、食品或飲食補充劑、飲食方案和補充劑、食品補充劑、食慾抑制劑和其他藥物−催眠，或其他形式的治療·鍛鍊計劃、鍛鍊器材、健康或健身俱樂部的會員資格、娛樂療法或其他形式的活動或活動增強口腔和頜面治療(口腔、頜骨和牙齒)所涵蓋的服務包括以下由醫生、牙醫和醫院提供的服務：·切除：--囊腫、腫瘤或其他病變組織·切割口腔的牙牀和組織：-只有在與切除無關的情況下，牙齒更換或修復門診手術所涵蓋的服務包括在外科中心或醫院門診部進行的門診手術所提供的服務和使用的用品。
經19 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09重要説明：某些手術可以在醫生辦公室安全完成。對於這些手術，您的計劃將只支付醫生和PCP服務，而不是單獨支付設施費用。以下服務不在承保範圍內：·住院(請參閲本節中的醫院護理)·另一名醫生為當地麻醉醫生提供的服務承保服務包括您的醫生為治療疾病或受傷提供的服務。您可以獲得以下服務：·在醫生辦公室·在您的家中·在醫院·從任何其他住院或門診機構·通過遠程醫療重要提示：對於行為健康服務，如果您使用遠程醫療，則行為健康提供者提供的所有面對面覆蓋的服務也包括在內。遠程醫療可能與其他醫生服務的成本份額不同。查看您的福利計劃。您的醫生可能提供的其他服務和用品：·過敏測試和過敏注射·放射用品、服務和測試·預防保健處方藥未涵蓋的免疫接種-門診患者仔細閲讀本節。該計劃並不涵蓋所有處方藥，部分覆蓋範圍可能有限。這並不意味着你不能得到不在保險範圍內的處方藥；你可以，但你必須自己付錢。有關處方藥福利的更多信息，包括限制，請參閲福利時間表。重要提示：在藥劑師的專業判斷中，如果藥劑師認為處方不應該填滿或重新填滿，藥房可以拒絕配藥或重新配藥。您的計劃提供了標準的安全檢查，以鼓勵安全和適當地使用藥物。這些檢查旨在避免不良事件，並與FDA批准的藥物處方信息和當前公佈的臨牀指南和治療標準保持一致。隨着新藥上市以及指南和標準的更新，這些檢查會定期更新。承保服務以藥品指南中的藥品為基礎。我們排除處方排除清單上列出的處方藥，除非我們批准醫療例外。如果您在醫學上有必要使用不在本藥品指南中的處方藥，您或您的提供者必須申請醫療例外。請參閲申請醫療例外部分或直接聯繫我們。
經20 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09您的提供商可以通過不同的方式給您開處方，包括：·您帶到網絡藥房的書面處方·致電或通過電子郵件向網絡藥房發送處方·向網絡藥房提交處方電子處方藥物同步如果您被開了多種維持性藥物，並且希望在相同的填充日期為您提供方便，則您的網絡藥房可能能夠為您協調這一點。這稱為同步。如果需要，我們將對部分維持性藥物應用按比例分配的每日費用分攤率，以同步您的處方藥。如何訪問網絡藥房網絡藥房將提交您的索賠。你將向藥房支付你的費用份額。你可以在網上或通過電話找到網絡藥房。有關操作方法，請參閲聯繫我們部分。您可以去我們的任何一家網絡藥店。網絡藥房還包括已書面同意接受與網絡藥房相同費率付款的網絡外藥房或其中介機構。有些處方藥是有數量限制的。這有助於您的供應商和藥房確保正確和安全地使用您的處方藥。我們依靠醫學指南、FDA批准的建議和我們制定的其他標準來設定這些限制。任何超過一個月有效的處方藥，應要求與預期服藥期限相等的共付額。藥房可以用仿製處方藥代替名牌處方藥。如果你在有仿製藥的情況下使用仿製藥，你的費用分攤可能會更少。藥房類型零售藥房一家零售藥房最多可以供應90天的處方藥。郵購藥房通過郵購獲得的藥物是針對慢性或長期疾病而定期服用的維持性藥物。郵購藥房最多可用於90天的處方藥供應。在第一次配藥後，可以在網絡郵購藥店重新配藥。特製藥房特製藥房可用於30天的特製處方藥供應。您可以查看特殊處方藥的列表。有關操作方法，請參閲聯繫我們部分。特殊處方藥只能在同意接受我們的特殊處方藥報銷條款的藥房填寫。已接受我們的報銷條款的藥房列在我們的在線供應商名錄上，網址為www.aetna.com/plemulary。你也可以撥打身份證上的免費電話，索要打印的電話簿。
經21 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09所有專業處方藥灌裝，包括第一次灌裝，必須在網絡專業藥房或網絡外專業藥房或其中介機構填寫，並已書面同意接受與網絡專業藥房相同的費率，除非情況緊急。本計劃涵蓋的處方藥將受到我們、您的提供商和/或您的網絡藥房的誤用、浪費或濫用利用審查。這一審查的結果可能包括：·將一種藥物的覆蓋範圍限制為一個處方提供商或一個網絡藥房·數量、劑量或日供應限制·要求部分填充或拒絕覆蓋如何訪問網絡外的藥店您可以直接訪問網絡外的藥房以獲得覆蓋的門診處方藥。當您使用網絡外藥房時，您先支付您的網絡內共同保險或共同保險，然後支付任何剩餘的免賠額，然後支付您的網絡外共同保險。如果您使用網絡外藥房獲取門診處方藥，您將需要支付更高的自付費用，並負責：·支付您的網絡內門診處方藥費用分攤·支付您的網絡外門診處方藥可扣除·您的網絡外共同保險·任何超出允許金額的費用·提交您自己的索賠其他承保服務抗癌藥物，包括化療藥物承保服務包括任何癌症治療處方藥。該藥物必須在標準參考材料或醫學文獻中被承認用於治療癌症，即使它沒有被FDA批准用於這種治療。對於能夠生育的女性的避孕(節育)，涵蓋的服務包括食品和藥物管理局(FDA)批准的任何用於避孕的藥物和器械。您需要從您的提供商那裏獲得處方，並且必須在網絡藥房配藥。FDA批准的每種避孕方法至少有一種形式是覆蓋服務。您可以訪問承保藥品和設備的列表。有關操作方法，請參閲聯繫我們部分。我們還為FDA批准的每種節育方法提供非處方藥(OTC)和非專利處方藥和設備，您無需支付任何費用。如果某一種方法無法獲得仿製藥或器械，我們將免費承保品牌處方藥或器械。預防性避孕重要注意事項：如果您的提供者確定計劃中作為預防性覆蓋服務涵蓋的避孕藥具在醫療上不適合您，則您可能有資格獲得醫療例外。您的醫療服務提供者可能會請求醫療例外並將其提交給我們進行審查。糖尿病用品涵蓋的服務包括但不限於：·酒精拭子·血糖校準液
經22 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Amend-2023 01修訂的AL HCOC 09·糖尿病注射器、針頭和筆·連續血糖監測儀·胰島素輸注一次性泵·柳葉刀設備和試劑盒·血糖、酮、尿試紙條有關醫療保險服務，請參閲糖尿病服務、用品、設備和自我護理計劃部分。所涵蓋的免疫接種服務包括由網絡藥房提供的ACA要求的預防性免疫接種。您可以通過聯繫我們找到參與的網絡藥房。去之前向藥房諮詢，確保你需要的疫苗有庫存。並不是所有的藥店都提供所有的疫苗。不孕症藥物涵蓋的服務包括用於治療不孕不育的潛在醫學原因的合成排卵興奮劑處方藥。服務涵蓋的減肥藥包括僅用於減肥目的的處方藥。這些藥物有時被稱為抗肥胖劑。您必須由您的提供者進行診斷，包括體檢和門診診斷實驗室工作，並符合以下列出的醫療條件之一：·病態肥胖·肥胖，具有以下一個或多個肥胖相關風險因素：-冠狀動脈疾病-血脂異常(低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、甘油三酯)-高血壓-阻塞性睡眠呼吸暫停-2型糖尿病標籤外使用美國食品和藥物管理局(FDA)批准的處方藥可能在FDA未根據您的情況批准的標籤外使用時涵蓋。承保資格取決於以下條件：·該藥物已被FDA批准用於至少一種適應症，並且該藥物在標準參考彙編之一或基本上被接受的同行評議的醫學文獻中被承認可用於治療所涵蓋的適應症。·該藥物是用於治療癌症的處方藥，在任何標準參考簡編中都被認為是治療該特定類型癌症的安全有效的藥物，即使該藥物沒有被FDA批准為特定的適應症。·FDA批准該藥物用於治療癌症疼痛，劑量超過了頑固性癌症疼痛患者的推薦劑量。非處方藥覆蓋的服務包括當您從提供商那裏獲得處方時使用的某些非處方藥。您可以登錄安泰網站查看涵蓋的非處方藥清單。
經23 VA修訂的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFAmend-2023 01降低乳腺癌風險處方藥涵蓋的服務包括用於治療以下人羣的處方藥：·乳腺癌風險增加·藥物副作用的低風險·性功能增強或功能障礙處方藥服務包括治療性功能障礙或功能障礙的處方藥。有關承保處方藥和劑量的最新信息，請聯繫我們。戒煙處方藥涵蓋的服務包括FDA批准的處方藥、非處方藥和幫助停止使用煙草產品的非處方藥，包括尼古丁替代療法。提供者必須開出所有非處方藥的處方。煙草產品是指含有煙草或尼古丁的東西。這方面的例子有：·以煙草為成分的糖果類產品·香煙·雪茄·吸煙·無煙煙草·鼻煙·尼古丁替代療法是一種處方藥或輔助療法：·向試圖停止使用煙草產品的人提供尼古丁·由提供者開出以下不在覆蓋範圍內的服務：·過敏血清和注射提取物·任何與提供、注射或應用藥物有關的服務·含有未經FDA批准的大宗化學品的複合處方·包括複合生物相同激素的複合處方·化粧品藥物，包括用於化粧品的藥物和製劑·設備，產品和用具，除非被列為承保服務·膳食補充劑，包括醫療食品·藥品或藥物--在處方或提供的時間和地點服用或完全消耗--法律不要求處方，即使開了處方，除非我們批准了醫療例外--包括與承保處方藥相同的活性成分或活性成分的修改版本，除非我們批准了醫療例外--即在治療上相同或替代覆蓋處方藥，除非我們批准了您在醫療機構住院期間根據醫療計劃提供的醫療例外--即在治療上與非處方藥相同或替代非處方藥，除非我們批准了未經FDA批准或證明不安全或有效的醫療例外--包括維生素和礦物質，除非得到美國預防服務工作組(USPSTF)的建議
經24 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Amend-2023 01修訂的AL HCOC 09-用於治療性功能障礙、增強性表現或增高性慾，包括用於糾正或增強勃起功能、增強敏感度或改變性器官形狀或外觀的藥物、植入物、裝置或製劑，除非被列為承保服務--用於增重或減肥，包括但不限於興奮劑、製劑、食品或膳食補充劑、飲食方案和補充劑、食品或食品補充劑，食慾抑制藥或其他藥物--即用於刺激生長和治療特發性矮小的藥物或生長激素，除非有證據表明該成員符合我們的預認證和臨牀政策中詳細説明的一個或多個臨牀標準·重複藥物療法；例如，針對相同情況的兩種抗組胺藥物·遺傳護理包括：-任何改變人體基因、基因組成或人體基因表達的治療、裝置、藥物、服務或供應·與旅行或工作有關的免疫接種·免疫或免疫製劑，除非福利或證書中特別説明·植入性藥物和相關裝置，除非在福利或證書中特別説明·可注射藥物包括：-用於管理或注射處方藥的任何費用--針頭和注射器，但用於胰島素管理的除外--由於它的特性由我們決定，通常必須由合格的提供者或有執照的註冊衞生專業人員在門診環境中管理或監督，Depo Provera和其他用於避孕的注射藥物·標籤外的藥物使用，除非通過同行審查的醫學文獻承認的適應症·處方藥：-由牙醫開出的或由口腔外科醫生開的與拔牙有關的處方藥物或用於治療牙科疾病的處方藥-被認為是口腔牙科製劑和含氟漱口液，但計劃的藥物指南中規定的兒童氟化片或滴劑除外-正在被使用或濫用被確定為進一步對形成習慣的物質上癮的方式，使用或預期使用非法、不道德、輕率、濫用、非醫療必要或其他不正當的藥物和獲得供身份證上標識的成員以外的任何人使用的藥物·更換丟失或被盜的處方·除糖尿病測試劑以外的測試試劑·戒煙藥物，除非得到USPSTF的推薦·我們保留排除以下情況的權利：-製造商的產品當相同或類似藥物(具有相同的有效成分或相同的治療效果)時，供應或設備在計劃的藥物指南上--當同一藥物在計劃的藥物指南上以不同的劑量或形式可用時，任何劑量或形式的藥物
經25 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09預防性服務旨在幫助您保持健康，支持您通過早期檢測實現最佳健康。如果您需要進一步的服務或測試，如診斷測試，您可能會支付更高的費用，因為這些服務不是預防性的。如果某項承保服務未在此處的預防性護理中列出，則該服務仍可能包含在本節中的其他承保服務中。有關更多信息，請參閲您的福利計劃。以下機構在本節中闡述了預防保健準則：·疾病控制和預防中心(CDC)免疫實踐諮詢委員會·美國預防服務工作組(USPSTF)·衞生資源和服務管理局·美國兒科學會/光明未來/衞生資源和服務管理局兒童和青少年指南這些建議和準則可能會定期更新。更新後，它們將適用於此計劃。更新於一年的第一天生效，也就是更新的建議或指南發佈一年後。有關頻率和限制，請聯繫您的醫生或我們。該信息也可在https://www.healthcare.gov/.上獲得。重要説明：特定性別的預防性護理福利包括所涵蓋的服務，無論您出生時被分配的性別、您的性別認同或您記錄的性別。諮詢服務涵蓋的服務包括：·酒精或藥物濫用-預防性諮詢和降低風險因素幹預-結構化評估·乳腺癌和卵巢癌的遺傳風險·肥胖和健康飲食-預防性諮詢和降低風險因素幹預-營養諮詢-針對高脂血症(高膽固醇)和其他與心血管和飲食相關的慢性疾病的已知風險因素提供的健康飲食諮詢·性傳播感染·戒煙-幫助戒煙的預防性諮詢-治療訪問-班級訪問
經26 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修訂的AL HCOC 09計劃生育服務--女性避孕藥具涵蓋的服務包括以下計劃生育服務：·避孕器具(包括任何相關服務或用品)，如由衞生專業人員處方、提供、管理或拆除。·自願絕育，包括由[提供者]用於女性自願絕育程序及相關服務和用品。這也可能包括輸卵管結紮術和絕育植入物。下列不屬於預防性服務：·因自願絕育程序和相關後續護理引起的併發症而直接提供的服務·任何只經FDA“審查”而未經FDA“批准”的避孕方法·男性避孕方法、絕育程序或裝置，衞生專業人員開出的男性避孕套除外。以下不屬於預防性服務：·不被認為是預防保健的免疫接種，如因工作或旅行而需要的那些常規癌症篩查服務包括以下常規癌症篩查：·結腸鏡檢查，包括術前專家諮詢，篩查過程中切除息肉，以及美國胃腸病學會與美國癌症協會聯合建議的對任何切除的息肉進行病理學檢查·數字直腸檢查(DRE)·雙對比鋇灌腸(DCBE)·糞便隱血試驗(FOBT)，根據美國胃腸病學會與美國癌症協會聯合推薦的建議·肺癌篩查·乳房X光檢查-年齡在35歲至39歲之間的人每兩年進行一次乳房X光檢查-如果您年齡在40歲至49歲之間-如果您的年齡在50歲或以上，則每年進行一次乳房X光檢查·如果您年齡在50歲以下，但被認為是高危人羣，則每年進行一次前列腺特異性抗原(PSA)檢查·乙狀結腸鏡檢查，如美國胃腸病學會與美國癌症協會聯合建議的那樣·適用於結直腸癌篩查的適當情況下的放射成像，由美國胃腸病學會與美國癌症學會聯合推薦的
經27 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01修訂的AL HCOC 09常規體檢常規預防性檢查是指為診斷或治療可疑或確定的疾病或損傷以外的原因而進行的體檢，還包括：·在美國預防服務特別工作組的當前建議中實際上評級為A或B的循證項目。·美國兒科學會/光明未來/衞生資源和服務管理局兒童和青少年指南中建議的服務。·衞生資源和服務管理局建議的全面指導方針中規定的篩查和諮詢服務。這些服務可包括但不限於：-關於以下主題的篩查和諮詢服務：o人際和家庭暴力o性傳播疾病o人類免疫缺陷病毒(HIV)感染-為婦女提供的高危人類乳頭瘤病毒(HPV)DNA測試所涵蓋的服務包括：·辦公室就診醫生·聽力篩查·視力篩查·放射服務、實驗室和其他測試·覆蓋的新生兒，最初的醫院體檢和婦女預防性檢查常規的婦女預防檢查是為了診斷或治療可疑或確定的疾病或損傷以外的原因而進行的體檢，還包括：·辦公室訪問醫生、初級保健醫生、婦產科醫生或婦產科醫生，提供包括巴氏塗片在內的服務·預防性護理乳腺癌(BRCA)基因血液檢測·對懷孕期間有糖尿病病史的婦女進行孕後糖尿病篩查·篩查尿失禁私人護理-門診服務包括私人護理，以下情況下由醫生訂購併由註冊護士或註冊護士提供：·您在家·您的醫生訂購服務作為書面治療計劃的一部分·服務取代醫院或熟練護理機構停留·您的病情嚴重、不穩定，需要持續的熟練一對一護理·定期熟練護理訪問不夠充分以下服務不包括：·住院病人私人護理·在家外提供護理·維護或看管護理·為您或家人照顧者的便利提供護理
經28 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09假體裝置假體裝置是一種暫時或永久地替換因疾病、損傷或先天缺陷而丟失或受損的全部或部分體外部分的裝置。承保服務包括醫生訂購和管理的假肢的初始供應和隨後的更換。覆蓋範圍包括：·説明書及其他服務(例如組件、配件、附件或插裝)，以便您可以正確使用義肢·修復或更換因您的身體狀況改變而不再適合或不再適合的原始義肢·普通磨損或損壞部件所需的更換，是指確保義肢裝置的舒適性和功能性所需的材料和設備。作為其他承保服務的一部分，您可能會收到假體裝置，因此不在此福利範圍內。以下服務不在承保範圍內：·矯形鞋和治療鞋，除非矯形鞋是所覆蓋的腿部支架的組成部分·桁架、緊身胸衣和其他支持物品·因丟失、誤用、虐待或被盜而進行的修復和更換重建乳房手術和用品覆蓋的服務包括提供者進行的重建手術的所有階段以及僅在以下情況下住院或門診提供的相關用品：·您的手術重建乳房，其中需要進行必要的乳房切除，如植入物和乳暈重建。它還包括：-對健康的乳房進行手術，使其與重建的乳房對稱-治療乳房切除所有階段的物理併發症，包括淋巴水腫-假體，除非你和你的[內科醫生]確定較短的住院護理時間是合適的，覆蓋的重建乳房手術服務包括：·乳房切除術後的48小時住院護理·乳腺癌重建手術治療後的24小時住院護理。覆蓋的服務包括由您的提供者進行的重建手術的所有階段，以及僅在以下情況下在住院或門診環境中提供的相關用品：·您的手術是植入或安裝有覆蓋的假體裝置。·你的手術矯正了出生缺陷，包括但不限於脣裂和齶裂或外胚層發育不良。如果：-缺陷導致面部毀容或身體某一部分功能受損，則手術將包括在內：
經29 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09-手術的目的是改善功能·您的手術是需要的，因為您的疾病導致面部毀容或身體某一部分的功能損傷，而您的手術將改善您的功能。所涵蓋的服務還包括在以下情況下對因事故受傷的天然牙齒進行健康檢查的程序或手術：·受傷時牙齒穩定、功能正常且沒有腐爛或疾病。·手術或程序使受傷的牙齒恢復到事故發生前的狀態。這些牙科相關服務僅限於：·首次放置恆牙冠或蓋子以修復折斷的牙齒·首次放置義齒或橋接物以替換丟失的牙齒·正畸治療以預先定位牙齒·短期心臟和肺康復服務心臟康復服務包括您在醫院、熟練護理機構或醫生辦公室接受的心臟康復服務，但前提是這些服務是根據您的風險水平確定的治療計劃的一部分，並由您的醫生下令。肺康復覆蓋的服務包括肺康復服務，作為您住院治療的一部分，如果這些服務是您的醫生訂購的治療計劃的一部分。如果是在醫院、技術熟練的護理機構或醫生辦公室進行的，並且是醫生安排的治療計劃的一部分，那麼門診肺部康復課程也可能包括在內。短期康復服務短期康復服務幫助你恢復或發展日常生活技能和功能。這些服務必須遵循您的醫生指定的特定治療計劃。服務必須由以下人員執行：·有執照或認證的物理、職業或語言治療師·醫院、熟練護理機構或臨終關懷機構·家庭保健機構·醫生承保的服務包括：·脊柱手法以矯正肌肉或骨骼問題。您的醫療服務提供者必須制定或批准一份治療計劃，詳細説明治療過程，並指定治療頻率和持續時間。認知康復、物理、職業和語言治療所涵蓋的服務包括：·物理治療，但只有在預期它能顯著改善或恢復因急性疾病、傷害或外科手術而喪失的身體功能的情況下·職業治療，但僅當預期能達到以下目的之一時：-顯著改善、發展或恢復因急性疾病、傷害或外科手術而喪失的身體功能
經30 VA修訂的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01-幫助您重新學習技能，以便您能夠顯著提高您獨立執行日常生活活動的能力·言語治療，但僅當預期它能完成以下操作之一：-顯著改善或恢復喪失的言語功能，或糾正因急性疾病、損傷或外科手術而導致的言語障礙-改善出生缺陷導致的言語功能發育延遲(言語功能是表達思想、説話和造句的能力)。·與身體康復相關的認知康復，但只有在以下情況下：-您的認知缺陷是由創傷、中風或腦病引起的神經損傷引起的-作為旨在恢復先前認知功能的治療計劃的一部分，該療法與我們協調。在門診環境中提供的短期物理、言語和職業治療服務受到與門診短期康復服務相同的條件和限制。見福利明細表中的短期康復服務部分。以下服務不在承保範圍內：·在教育或培訓環境中提供的服務或教授手語·職業康復或就業諮詢技術護理設施覆蓋的服務包括預先認證的住院患者技術護理設施護理。這包括：·食宿，高達半私人房費·在技術護理機構停留期間提供的服務和用品測試、圖像和實驗室-門診診斷複雜成像服務涵蓋的服務包括：·計算機斷層掃描(CT)掃描，包括術前測試·磁共振成像(MRI)，包括磁共振波譜(MRS)、磁共振靜脈成像(MRV)和磁共振血管成像(MRA)·核醫學成像，包括正電子發射斷層掃描(PET)掃描·其他收費超過500美元的成像服務，用於術前測試的複雜成像包含在這一優惠範圍內。診斷實驗室工作涵蓋的服務包括：·實驗室·病理學·其他測試只有當您從有執照的放射提供者或實驗室獲得這些測試時，才會覆蓋這些測試。
經31 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09所涵蓋的診斷x射線和其他放射服務僅當您從有執照的放射提供者處獲得時才包括x射線、掃描和其他服務(但不包括複雜成像)。有關詳細信息，請參閲上面的診斷複雜成像服務。治療-化療、GCIT、輸液、放射化療所涵蓋的化療服務取決於在哪裏接受治療。在大多數情況下，化療被涵蓋為門診護理。然而，您的醫院福利包括在住院期間被診斷為癌症後的初始劑量的化療。基因、細胞和其他創新療法(GCIT)涵蓋的服務包括由醫生、醫院或其他提供者提供的GCIT。這裏的關鍵術語是我們在本節中使用的一些關鍵術語。這些將幫助您更好地瞭解GCIT。基因A是一個遺傳單位，它從父母傳給孩子，被認為決定了孩子的某些特徵。分子分子手段與分子有關或由分子組成。分子是一組結合在一起的原子，構成了能夠參與化學反應的化合物中最小的重要單元。治療性治療指的是一種治療、治療或藥物，旨在對身體或精神產生良好的影響，增加幸福感。GCIT被定義為：·基於基因的·細胞和創新療法這些服務以遺傳/分子醫學為基礎，不在卓越學院™計劃的涵蓋範圍內。我們稱之為“GCIT服務”。GCIT涵蓋的服務包括：·細胞免疫療法。·轉基因病毒療法。·來自同一人並供其使用的其他類型的細胞和組織(自體)以及來自一個人的供另一個人使用的細胞和組織(同種異體)，用於治療某些疾病。·所有以人類基因為基礎的療法，尋求改變基因的通常功能或改變活細胞的生物特性，以用於治療。例如使用−Luxturna®(Voretigene Neparvovec)−Zolgensma®(Onasemnogene abparvovec-xioi)−Spinraza®(Nusinesen)·源自基因編輯技術的產品，包括CRISPR-CAS9。
經32 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01·基於寡核苷酸的療法修訂的AL HCOC 09。例如：−反義。Spinraza(Nusinesen)就是一個例子。−siRNA.−基因。−微核糖核酸療法。基於基因、細胞和其他創新療法的設施/提供者我們指定提供GCIT服務或程序的設施。GCIT醫生、醫院和其他提供者是GCIT為Aetna和CVS Health指定的設施/提供者。重要提示：您必須從GCIT指定的機構/提供商獲得GCIT覆蓋的服務。如果您的網絡中沒有分配GCIT指定的設施/提供商，請聯繫我們，以便我們幫助您確定是否有其他設施可能滿足您的需求。如果您沒有在我們指定的設施/提供商獲得您的GCIT服務，它們將不屬於承保服務。輸液療法輸液療法是指靜脈注射處方藥或溶液。覆蓋的服務包括您在門診環境中接受的輸液治療，包括但不限於：·獨立的門診設施·醫院的門診部·醫生的辦公室·您的家來自家庭護理提供者您可以通過聯繫我們訪問首選輸液地點的列表。當您的家庭提供輸液治療服務和用品時，這些服務和用品不會計入任何適用的家庭保健最高限額。某些輸液藥物可能包括在門診處方藥福利中。您可以通過聯繫我們來獲取專業處方藥的列表。放射治療所涵蓋的服務包括由衞生專業人員提供的下列放射服務：·加速粒子·伽瑪射線·介子·中子·放射性同位素·放射服務·鐳
經33 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09移植服務涵蓋的服務包括由醫生和醫院提供的移植服務。這包括以下移植類型：·實體器官·造血幹細胞·骨髓·美國食品和藥物管理局批准的治療的CAR-T和T細胞受體療法·美國食品和藥物管理局批准的治療的胸腺組織覆蓋的服務還包括：·旅費和住宿費-如果您在距離居住地100英里或更遠的卓越研究所工作，旅行和住宿費是為您和同伴提供的服務，往返於家和IOE設施之間的旅行-二等艙機票價格，火車或公共汽車旅行是承保服務的例子移植設施網絡我們指定設施來提供特定的服務或程序。它們在您的提供商目錄中被列為卓越學院(IoE)設施。您將為承保的移植服務支付的金額取決於您在哪裏獲得護理。當您從我們指定進行您需要的移植的機構獲得移植服務時，您的費用份額將會更低。從IOE機構獲得的移植服務受網絡共同支付、共同保險、免賠額、最高自付金額和限額的約束，除非本證書和福利計劃中另有説明。你也可以在非IOE機構獲得移植服務，但你的費用份額會更高。從非IOE機構獲得的移植服務受網絡外共同支付、共同保險、免賠額、最大自付費用和限額的約束，除非本證書和福利時間表中另有説明。重要提示：如果您的網絡中沒有分配給您的移植類型的IOE設備，請聯繫我們，以便我們幫助您確定是否有其他設備可以滿足您的需求。如果你沒有在我們指定的設施接受移植服務，你的費用份額將會更高。許多移植前和移植後的醫療服務，甚至是常規的，都與移植的成功有關，並可能影響移植的成功。如果您的移植護理是由國家卓越醫療®(NME)計劃協調的，所有醫療服務都必須通過NME管理，以便您在適當的機構獲得最高級別的福利。即使承保服務與您的移植沒有直接關係，也是如此。下列服務不在承保範圍內：·在接受者不是承保人的情況下向捐贈者提供的服務和用品·採集和儲存器官，但不打算將其用於您現有疾病的立即移植·在採集後12個月內採集和/或存儲骨髓、造血幹細胞或其他血細胞，但不打算將其用於移植。
經34 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09緊急護理服務涵蓋的服務包括在緊急護理中心治療緊急情況的服務和用品。“緊急護理中心”是一種獲得許可的獨立醫療機構，用於治療緊急情況。緊急情況需要立即進行醫療救治，但不會危及生命。如果你需要緊急情況的治療，你應該首先通過你的醫生PCP尋求治療。如果您的醫生、PCP無法合理地提供服務，您可以從緊急護理機構獲得緊急護理。如果您去緊急護理中心就診的不是緊急情況，該計劃可能無法支付您的費用。有關更多信息，請參閲福利時間表。承保服務包括在緊急護理中心治療緊急情況的服務和用品，如下所述：·網絡中的緊急情況(在網絡中)-如果您需要治療緊急情況，您應該首先通過您的醫生PCP尋求治療。如果您的醫生沒有合理的時間，您可以從網絡內的緊急護理中心獲得緊急護理。·網絡外的緊急情況(網絡外)-如果您暫時無法獲得網絡內的服務，並且無法延遲獲得醫療保健服務，則您可以從網絡外的設施獲得緊急護理。以下不在承保範圍內：·緊急護理中心的非緊急護理虛擬初級保健(VPC)VPC為18歲或以上的人提供符合條件的網絡內承保服務。覆蓋的服務包括由虛擬初級保健(VPC)遠程醫療提供者提供的基本醫療和預防性保健服務。VPC遠程醫療提供商是與我們簽約，通過遠程醫療為您提供VPC覆蓋服務的提供商。所涵蓋的服務包括：·預防性護理−預防性護理篩查和諮詢−預防性護理生物特徵檢查和分析-o如果您將執行自我評估，您將在首次vPC會診之前免費獲得血壓袖帶和心臟監護儀o您的vPC遠程醫療提供商可能會通過遠程設備自行報告或審查您的結果·基本醫療服務−普通初級保健諮詢−非緊急疾病或傷害的−諮詢，包括處方，當需要時，−處方藥協調以鼓勵安全和適當地使用藥物−後續護理和與網絡提供商的協調
經35 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09您的VPC遠程醫療提供商可以幫助您訪問網絡提供商和專家，以獲得在您的虛擬會診期間訂購的承保服務，包括：·診斷實驗室測試·預防性護理免疫接種·親自預防護理·個人生物特徵篩查(例如膽固醇和血糖測試)您的常規費用分攤將適用於非VPC遠程醫療提供商提供的服務以及您可能需要的任何處方藥。請參閲福利時間表。以下服務不包括在內：·從非vPC遠程醫療提供商收到的vPC遠程醫療諮詢。視力護理覆蓋的服務包括：·由眼科醫生或驗光師提供的常規視力檢查，包括屈光和青光眼測試以下服務不在覆蓋範圍內：·與配戴處方隱形眼鏡有關的眼科醫生、驗光師或驗光師的辦公室訪問·眼鏡框架、非處方鏡片和非處方隱形眼鏡用於美容目的無預約診所覆蓋的服務包括但不限於在無預約診所提供的保健服務：·對非緊急醫療條件的疾病和傷害進行計劃和非計劃的訪問·在診所許可證範圍內進行預防性免疫接種
經36 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修訂的AL HCOC 09一般計劃不包括以下服務：根據美國精神病學協會最新版本的《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM)中列出的類別、條件、診斷或同等條件提供的以下行為健康治療服務：·入住痴呆症和健忘症治療機構，不存在需要進行精神健康治療的行為障礙·學校和/或教育服務，包括特殊教育、補救教育、荒野治療計劃，或任何此類相關或類似的計劃。如果作為荒野治療計劃的一部分，門診提供的由有執照的顧問進行的治療將包括在內。·結合學校、職業、工作或娛樂活動提供的服務·交通·性偏差和性障礙，除非在覆蓋和排除部分中描述·煙草使用障礙和尼古丁依賴，除非在覆蓋和排除部分中描述--預防護理部分血液、血漿、合成血液、血液衍生品或替代品。這些例子包括：·向醫院提供血液，但不包括血源性凝血因子·任何相關服務，包括加工、儲存或替換費用·獻血者的服務，包括您自己、分離或血漿分離·您捐獻的供自己使用的血液，不包括管理和處理費用，除非在承保範圍和例外情況中有描述，否則移植服務部分不適用：·如果服務在醫學上是必要的，並且您在費用上發生了變化·對於血友病和先天性出血障礙的治療，美容服務和整形手術，改變、改善或增強身體形狀或外表的任何治療、手術(整容或整形)、服務或供應，無論是否出於心理或情感原因，除非在《重建乳房手術和用品》和《重建手術和用品》的承保範圍和免責條款中有描述，否則任何網絡外提供者放棄您的全部或部分共同支付、共同保險、免賠額或任何其他金額的服務和用品，包括法院命令的服務和用品，或作為假釋、緩刑、釋放或任何法律程序的條件所需的服務和用品，費用分攤免除任何服務費用，除非它們是您計劃中的承保服務
經37 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09旨在幫助您滿足日常生活活動或其他個人需要的看管服務和用品。這些例子包括：·常規的病人護理，如更換敷料、定期翻身和卧牀安放·服用口服藥物·護理穩定的氣管造口(包括間歇吸痰)·護理穩定的造口/迴腸造口·護理穩定的胃造口/空腸造口/鼻胃管(間歇或連續)餵養·護理膀胱導管，包括排空或更換容器和夾住管子·看護或保護你·喘息護理、成人或兒童日間護理或康復護理·機構護理，包括休息治療、成人日間護理和康復護理·幫助行走、美容、洗澡、穿衣、穿衣上牀或起牀、上廁所、吃飯或準備食物·未經醫療或輔助醫療培訓的人可以接受培訓的任何其他服務，以執行牙科服務以下不包括服務：·牙科計劃通常涵蓋的服務·牙科植入物教育服務例如：·任何教育、培訓或再培訓服務或測試的服務或供應，但承保範圍和排除部分中描述的除外。這包括：--特殊教育--補習教育--荒野治療方案(無論該方案是否屬於居民治療機構或其他有執照的機構的一部分)--工作培訓--工作強化方案·教育服務、學校教育或任何此類相關或類似方案，包括學校環境中的治療方案。檢查任何需要的健康或牙科檢查：·因為第三方需要檢查。例如，為了獲得或保住一份工作而進行的考試，以及勞動協議或其他合同規定的考試。·購買保險或獲得或保留執照。·旅行·去學校、露營、體育賽事，或參加體育運動或其他娛樂活動。實驗或研究實驗或研究藥物、裝置、治療或程序，除非臨牀試驗另有涵蓋。
經38 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修訂的AL HCOC 09腳部護理常規服務和用品：·常規足部護理服務，例如在指甲沒有疾病或損傷的情況下，常規剪指甲·用品(包括矯形鞋)、腳踝支架、護具、保護器、乳膏、軟膏和其他設備、裝置和用品·治療老繭、拇趾腫、腳趾甲、錘趾或跌倒的足弓·治療因日常活動引起的虛弱的腳、慢性足部疼痛或疾病，如行走、跑步、工作、工作除非您是治療糖尿病或預防糖尿病併發症所必需或需要的醫學上必需的或必需的，否則您不得使用或穿着鞋底矯形器、足部矯形器、足部矯形器或其他支腳設備，如足弓支撐和鞋墊，除非您事先獲得我們的書面批准，否則以下服務不屬於GCIT服務範圍：·GCIT服務由GCIT指定的機構/提供商提供，或與非GCIT指定的機構/提供商合作接受的。·當GCIT服務不在保險範圍內時，所有相關服務。例如：−Infusion−Lab−放射學−麻醉−護理服務請參閲您的計劃如何運作-醫療必要性和認證前要求部分。生長/身高護理·增加或降低身高或改變生長速度的治療、設備、藥物、服務或用品·刺激生長的外科程序、設備和生長激素維持護理由維持而不是改善身體或精神功能水平的服務和用品組成，康復治療服務醫療用品-門診一次性任何門診一次性用品或設備。這些例子包括：·護套·袋子·彈性服裝·支撐軟管·繃帶·便盆·與糖尿病測試無關的家用檢測工具·夾板·頸託·敷布
經39 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·其他不打算供另一名患者重複使用的設備錯過了預期預約因取消或錯過預期預約而產生的任何成本·您沒有法律義務支付·如果您沒有該計劃下的承保範圍，則不會收取的服務其他主要付款人支付作為主要付款人個人護理的部分費用的其他主要付款人，舒適或便利物品主要是為了您的方便和個人舒適，或第三方處方或非處方藥和藥品的任何服務或提供-門診·門診處方藥或非處方藥和由投保人或通過與投保人的第三方供應商合同提供的藥品·包括在您的門診處方藥計劃例行檢查常規體檢、例行眼科檢查、例行牙科檢查、例行聽力檢查和其他預防性服務和用品的特殊處方藥清單上的藥物，除非在承保和排除部分中明確規定由配偶、家庭伴侶、父母提供的服務兒童、繼子女、兄弟、姊妹或任何家庭成員在美國境外獲得的服務、用品和藥物、非緊急醫療服務、門診處方藥或在美國境外獲得的用品。即使它們在美國被該證書覆蓋，它們也不在保險範圍內。·手術、處方藥、植入物或製劑，以矯正或增強勃起功能、增強敏感度或改變性器官的形狀·性治療、性諮詢、婚姻諮詢或其他諮詢或諮詢服務力量和性能服務、設備和用品，如主要為增強力量、身體狀況、耐力或身體性能而設計的藥物或製劑
經40 VA修訂的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01遠程醫療·服務包括：-電話呼叫-遠程醫療服務亭治療和測試·全身CT掃描，除非醫學上有必要·毛髮分析·催眠和催眠治療·按摩治療，但用於理療治療·感官或聽力和聲音綜合治療煙草戒煙任何治療、藥物、服務或供應用於戒煙或使用其他煙草產品或治療或減少尼古丁成癮、依賴或渴望，包括藥物，尼古丁貼片和口香糖，除非得到美國預防服務工作組(USPSTF)的建議。這還包括：·提供諮詢，除非在承保服務和排除部分中特別規定·催眠和其他療法·藥物，除非在承保服務和排除部分中特別規定·尼古丁貼片·在聯邦、州或政府實體進行的口香糖治療除非適用法律要求覆蓋自願絕育，否則在任何聯邦、州或其他政府實體擁有或運營的醫院或其他設施中的任何護理·自願絕育，包括相關的後續護理荒野治療計劃請參閲教育服務本節中的工作相關疾病或傷害保險，可根據當地、州或聯邦法律的工人補償或類似計劃為您提供與就業或自僱有關的任何疾病或傷害重要説明：即使您放棄了從該來源獲得付款的權利，也被視為可獲得保險或補償的來源。你也可能受到工人補償法或類似法律的保護。如果您提交證據，證明您不在此類法律規定的特定疾病或傷害的保險範圍內，則該疾病或傷害將被視為“非職業性”，無論原因為何。
經41 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09您的計劃如何運作您的醫療計劃如何在您的網絡覆蓋範圍內：·幫助您獲得並支付大量(但不是全部)醫療保健服務當您使用網絡提供商時，您的成本份額會更低。提供者我們的提供者網絡可以為您提供所需的護理。通過登錄您的會員網站，您可以找到網絡提供商並查看有關他們的重要信息。在那裏您可以找到我們的在線供應商名錄。您也可以撥打您的會員身份證上的免費號碼來獲取信息或要求打印目錄。有關更多信息，請參閲聯繫我們部分。您可以選擇一名初級保健醫生來監督您的護理。您的初級保健醫生將提供常規護理，並在您需要特殊護理時將您送到其他提供者那裏。您不必通過您的初級保健計劃得到護理。您可以直接向網絡提供商諮詢。您的計劃可能會為您通過您的PCP獲得的承保服務支付更大的份額，因此請儘快選擇PCP。有關網絡和您的初級保健醫生的作用的更多信息，請參閲誰提供護理部分。您的醫療計劃如何在您的網絡外承保：·您可以從不屬於Aetna網絡的提供者那裏獲得護理，也可以從沒有PCP轉診的網絡提供者那裏獲得護理·您可能必須為您的護理支付全部費用，然後提交報銷申請·您有責任獲得所需的任何預認證·您的費用份額將更高，請參閲例外情況的網絡外服務餘額計費保護部分。誰提供護理網絡提供者我們已經與服務領域的提供者簽訂了合同，為您提供承保服務。這些提供商構成了您的計劃的網絡。要獲得網絡優勢，您必須使用網絡提供商。有一些例外：·緊急服務-請參閲承保範圍和排除部分中對緊急服務的描述。·緊急護理-請參閲承保範圍和排除部分中對緊急護理的描述。·移植-請參閲承保範圍和排除部分中對移植服務的描述。另請參閲網絡外服務的餘額計費保護部分以瞭解其他例外情況。您可以通過您的會員網站從在線目錄中選擇網絡提供商。
經42 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09您不必提交從網絡提供商收到的服務索賠。您的網絡提供商將為您解決這一問題。我們將直接向網絡提供商支付該計劃的欠款。您的PCP我們鼓勵您通過PCP獲得承保服務。他們會為你提供初級護理。如何選擇您的PCP您可以從我們目錄中的PCP列表中選擇PCP。鼓勵每個被覆蓋的家庭成員選擇一種初級保健方案。你們每個人可以選擇不同的PCP。如果您的承保受撫養人是未成年人或不能自行選擇PCP，則應為他們選擇PCP。您的初級保健醫生將為您做什麼您的初級保健醫生將協調您的醫療護理或提供治療。他們可能會將您送到其他網絡提供商那裏。更改您的PCP您可以隨時聯繫我們更改您的PCP。保留您現在去找的提供者(護理的連續性)在以下情況下，您可能需要尋找新的提供者：·您加入了計劃，但您現在擁有的提供者不在我們的網絡中·您已經是Aetna會員，您的提供者不再屬於我們的網絡，但在某些情況下，您可以繼續去您當前的提供者那裏完成治療或接受已經安排的治療。這就是所謂的連續性護理。如果您處於積極的治療過程中，並且您請求繼續接受提供者的護理，則在至少90天的過渡期內將繼續護理。如果您是絕症患者，過渡期是您生命中的剩餘時間，用於與絕症治療直接相關的護理。如果這種情況適用於您，請聯繫我們以瞭解詳細信息。如果提供者沒有基於欺詐、缺乏質量標準或因原因終止提供者而離開網絡，您將能夠從提供者那裏獲得至少90天的過渡期護理，從我們通知您其網絡狀態或您的治療結束之日起，以較早的為準。重要提示：如果您懷孕並已進入妊娠中期，過渡期護理將持續到產後護理所需的時間，而產後護理與分娩直接相關。如果您的提供商繼續留在網絡中，您將不會對超出成本分攤的金額負責。
經43 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09醫療必要性和認證前要求只有在滿足一般要求的情況下，您的計劃才能支付承保服務的費用份額。它們是：·服務在醫療上是必要的·對於網內福利，您可以從網絡提供商那裏獲得服務·您或您的提供商在需要時預先認證服務。預認證包括確定服務不比替代服務或服務序列或服務地點更昂貴，至少與患者疾病、損傷或疾病的診斷或治療一樣有可能產生同等的治療或診斷結果。醫療必要性醫療必要性要求在詞彙表一節中，我們對“醫療必要性，醫療必要性”進行了定義。這也是我們解釋我們的醫務主任或他們指派的醫生在確定一項服務是否在醫療上必要時考慮的因素。重要提示：我們承保醫學上必要的、特定性別的承保服務，而不考慮已確定的性別。一些承保服務需要我們的預先批准才能獲得預認證。預審批也稱為預認證。在網絡中，您的網絡醫生負責在您獲得護理之前獲得任何必要的預認證。如果網絡提供商未能要求我們提供預認證，他們將無法向您收取費用。但如果你的醫生要求預認證，而我們拒絕了，而你仍然選擇接受治療，你將不得不自己支付費用。網絡外當您前往網絡外提供商時，您有責任從我們那裏獲得任何所需的預認證。如果您不預先認證：·您的福利可能會減少，或者計劃可能無法支付。有關詳細信息，請參閲您的福利時間表。·你將對未付的賬單負責。·你的額外自掏腰包開支將不會計入你的免賠額或最高自掏腰包限額，如果你有的話。預認證的時間範圍如下所示。對於緊急服務，不需要預先認證，但您仍應通知我們，如圖所示。這包括對新生兒的危及生命的情況進行緊急醫院間轉院，並讓母親陪同新生兒。要獲得預認證，請聯繫我們。您、您的醫生或醫療機構必須在以下時限內與我們聯繫：護理類型時間範圍非緊急入院呼叫至少在您預定入院日期的14天內或在您入院後48小時內或在您被安排入院前的合理可能時間內儘快緊急入院呼叫
經44 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09緊急入院是指醫生因疾病的發病或變化、疾病的診斷或受傷而入院治療。在州法律要求的情況下，我們將以書面形式將認證前決定告知您和您的醫生。只要您仍在計劃中登記，批准的有效期為180天。對於在設施中住院的患者，我們會告訴您、您的醫生和設施有關您預先認證的住院時間。如果你的醫生建議你多呆幾天，額外的天數將需要預先認證。您、您的醫生或醫療機構需要在合理範圍內儘快打電話給我們，但不得遲於最終授權日期。我們將書面通知您和您的醫生批准或拒絕額外的天數。如果您或您的提供商要求預認證，而我們不批准承保範圍，我們將告訴您原因，並解釋您或您的提供商如何請求審查我們的決定。見投訴、索賠決定和上訴程序部分。需要預認證的服務類型對於以下類型的服務和用品住院患者-需要預認證。·住在醫院與我們聯繫，獲取需要預先認證的服務清單。名單可能會不時發生變化。有時，您或您的提供商可能希望我們在您獲得護理之前審查不需要預認證的服務。這被稱為預先確定，它不同於預先認證。預先確定是指您或您的服務提供者要求對不需要預先認證的服務進行服務前臨牀審查。我們的臨牀政策公告解釋了我們對特定服務和用品的政策。我們使用這些公告和其他資源來幫助確定我們計劃下的醫療必要性。你可以在https://www.aetna.com/health-care-professionals/clinical-policy-bulletins.html.上找到公告和其他信息當您的醫生或醫療保健機構給您開出某些處方藥時，這些處方藥將包含在醫療計劃中。以下認證前信息適用於這些處方藥：對於某些藥物，您的提供商需要獲得我們的批准，我們才會承保該藥物。事先獲得批准的要求指導了某些藥物的適當使用，並確保它們是醫學上必要的。聯繫我們或在線獲取最新的認證前要求。請求醫療例外有時您或您的提供者可能會要求醫療例外，以獲得不在承保範圍內或通過預認證拒絕承保的藥品的保險。您、代表您或您的供應商的人可以與我們聯繫。你需要向我們提供臨牀文件。
經45 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09當情況緊急時，您、代表您的人或您的提供者可以尋求更快的醫療例外。當你的健康狀況可能嚴重影響你的生命、健康或恢復最大功能的能力時，這是一種緊急情況。當你正在使用非承保藥物進行當前療程的治療時，也可能是這樣。在我們收到您的階梯療法例外請求後，如果情況緊急，我們會在72小時(包括週末)或24小時(包括週末)內將我們的承保決定通知您和您的提供者。如果我們確定您的請求滿足以下任何條件，我們將批准您的階梯療法例外請求：·先決條件藥物是禁忌·根據您已知的臨牀特徵和藥物方案的已知特徵，先決條件藥物將無效·您已在此計劃或以前的計劃中嘗試過先決條件藥物，但由於無效、效果降低、或不良事件·您目前正在接受提供者為您的病情推薦的藥物的良好結果，而根據本計劃或緊接之前的計劃，如果：·我們在諮詢處方提供者後確定處方藥物不適合您的情況，則您可以獲得保險，而不會超出非處方藥物的處方處方藥所要求的額外費用分攤；或·在將非處方處方藥排除在處方之外之前，您已經服用或使用該非處方處方藥至少六個月；以及·處方提供者確定處方藥物不適合您的病情，或者改變藥物治療會帶來重大的健康風險。我們將在收到您的請求的一個工作日內採取行動。如果我們基於上述流程拒絕您的醫療例外請求，您可能有權請求獨立審查組織(IRO)進行外部審查。如果我們的承保決定允許您要求外部審查，我們將在不利福利確定通知中向您發送。該通知還將説明外部審查程序。該計劃支付多少費用，您向誰支付您的承保服務的費用--這個計劃，我們兩個，還是隻有你？那得看情況了。福利明細表的一般規則列出了您為每種承保服務支付的費用。一般來説，你的福利是這樣運作的：·當免賠額適用時，你支付它。·然後計劃和你共同承擔這筆費用。你的份額被稱為共同保險或共同保險。·然後，在你達到最大自付限額後，該計劃將支付全部費用。當我們在這個一般規則中説“費用”時，我們指的是對網絡提供商的協商費用，以及對網絡外提供商的允許金額。
經46 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09醫療保險協議費：這是網絡提供商同意接受的金額，或我們同意向他們或第三方供應商支付的金額(包括支付金額中的任何管理費)。我們可以與網絡提供商或其他相關人員達成安排：·協調成員的護理·改善臨牀結果和效率其中一些安排稱為：·基於價值的合同·風險分擔·負責任的護理安排這些安排不會改變本計劃下的談判費用。處方藥服務：當您獲得處方藥時，我們已同意該處方藥的金額，或向提供該處方藥的網絡藥房或第三方供應商支付該金額。協商的費用可能包括回扣、額外的服務或風險費用以及行政費用。它可以包括根據價格保證向第三方支付或從第三方收到的額外金額。允許金額這是網絡外提供商有資格享受保險的收費金額。超出此金額的所有費用由您負責。允許的金額取決於您獲得服務或供應的地理區域。允許的金額不適用於非自願服務。這些服務或用品是：·由網絡外提供商在網絡設施中提供·網絡提供商不可用·緊急服務我們將計算您的非自願服務的成本分攤，方法與您從網絡提供商獲得服務時的計算方式相同。有關其中一些服務的詳細信息，請參閲網絡外服務的餘額計費保護部分。下表顯示了具體服務或用品的允許金額的計算方法：服務或供應：允許金額的基礎是：專業服務和以下未提及的其他服務或用品合理金額費率醫院和其他設施的服務合理金額費率處方藥平均批發價(AWP)的110%牙科費用
經47 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09重要説明：有關允許量依據的説明，請參閲下文中使用的特殊術語。如果提供商的賬單少於使用上述方法計算的金額，則允許的金額為提供商的賬單。如果您的身份證顯示國家優勢計劃(NAP)徽標，當您從NAP提供者那裏獲得護理時，您的費用份額可能會更低。這些是網絡外提供商和第三方供應商，他們與我們有合同，但不是網絡提供商。當您從NAP提供者那裏獲得護理時，您的網絡外費用分攤也適用。使用的特殊術語：·平均批發價(AWP)是在事實與比較®、Medi-Span每日價格更新或我們選擇使用的任何其他類似出版物中列出的處方藥的當前平均批發價。·地理區域通常使用郵政編碼的前三位。如果我們認為我們需要特定服務或供應的更多數據，我們可能會基於更廣泛的地理區域，如整個州。·Medicare Allowed Rate是CMS為向Medicare參保人提供的服務和用品制定的費率，不考慮對特定提供者業績的調整。我們在收到CMS的180天內修改後，會用這些更新我們的系統。如果Medicare沒有費率，我們使用以下一項或多項來確定服務或供應的費率：-CMS用來設置Medicare費率的方法-其他提供商收取或接受多少作為付款-執行一項服務需要多少工作-決定什麼費率是合理的所需的其他事項我們可能會排除以下例外情況：-對於住院服務，我們的費率可能不包括CMS允許運營間接醫學教育(IME)和直接研究生醫學教育(DGME)項目的金額-我們的費率可能不包括CMS可能直接向醫院或其他提供者支付的其他款項和追溯調整-對於麻醉，我們的費率可能至少是CMS建立的費率的100%-對於實驗室，我們的費率可能是CMS建立的費率的75%-對於DME，我們的費率可能是CMS為作為醫療福利而不是藥房福利支付的藥物設立的費率的75%，我們的費率可能是CMS建立的費率的100%。當允許金額基於Medicare允許費率的百分比時，它不受根據Medicare計劃給予提供者的調整或激勵措施的影響。·合理金額費率是指您的計劃已經確定瞭如下費率金額：服務或供應：合理金額費率是：專業服務住院和門診醫院收費提供者向住院病人和門診病人收取的費用和提供者收取的非醫院費用提供者收取的費用
經48 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01修訂的AL HCOC 09我們的報銷政策我們有權將我們的報銷政策應用於所有網絡外服務，包括非自願服務。這可能會影響允許的數量。當我們這樣做時，我們考慮：·服務的持續時間和難度·當同時對多個程序收費時，是否需要額外費用·是否需要助理外科醫生·是否包括後續護理·其他條件是否改變或使服務獨一無二·當費用包括多個索賠額度時，索賠額度所描述的任何服務是否屬於所提供的初級服務或與所提供的初級服務相關·教育水平，·CMS國家正確編碼計劃(NCCI)和其他外部材料表明什麼是適當的計費和編碼做法是不合適的·公認的醫療和牙科實踐標準·在相關臨牀領域執業的醫生和牙醫的觀點我們使用商業軟件來管理其中一些政策。對於專業服務和設施服務，政策可能有所不同。這些報銷政策將符合弗吉尼亞州的法律。最大限度地利用您的好處：我們有在線工具幫助您決定是否接受護理，如果需要，在哪裏接受治療。登錄到您的會員網站。該網站包含其他信息，可幫助您確定服務或供應的成本。支付承保服務的費用--一般要求計劃有幾個一般要求，以支付承保服務費用的任何部分。對於網絡內覆蓋，它們是：·服務在醫療上是必要的·您從網絡提供商那裏獲得您的護理·您或您的提供商在需要網絡外覆蓋時預先認證服務：·服務在醫療上是必要的·您從網絡外的提供者那裏獲得您的護理·您或您的提供者在門診處方藥需要時預先認證服務，您的費用基於：·您開的處方的類型·在您填寫處方的地方，計劃可能會按非專利處方藥費用分攤向您提供一些品牌處方藥。
經49 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09通常情況下，當您滿足一般要求時，您的計劃和您分擔承保服務的成本。但有時你的計劃會支付全部費用，有時你會這樣做。有關詳細信息，請參閲您的福利計劃和下面的信息。你在以下情況下支付全部費用：·你得到的服務或用品不是醫療上必要的。·你的計劃需要預認證，你的醫生要求預認證，我們拒絕了，你在沒有預認證的情況下獲得了服務。·你從網絡外的提供者那裏得到護理，而提供者放棄了你的全部或部分費用分擔。在所有這些情況下，服務提供者可能要求您支付全部費用。您支付的任何金額都不會計入您的免賠額或您的最高自付限額。網絡外服務的餘額計費保護您不會受到網絡外提供商對某些服務的餘額計費的影響。什麼是餘額計費(有時稱為“意外計費”)有時您可能會在不知情的情況下接收服務或不同意從網絡外的提供商那裏接收服務，即使您試圖為您的覆蓋服務留在網絡中。你可能會收到你意想不到的網絡外費率的賬單。這就是所謂的驚喜法案。網絡外提供商無法平衡賬單或試圖向您收取超出網絡內成本分擔要求的費用，例如下列服務的免賠額、共同賠付和共同保險：·由網絡外提供商提供的緊急服務·由網絡外提供商在網絡內設施提供的非緊急外科或輔助服務·網絡外空中救護車服務網絡外提供商必須徵得您的同意才能接受治療並平衡他們的賬單。外科或輔助服務是指任何專業服務，包括：·麻醉學·醫療師服務·實驗室服務·病理學·放射學·外科在這種情況下，設施是指提供醫療保健相關服務的機構或醫療保健場所。這包括：·醫院和其他有執照的住院中心·門診手術或治療中心·熟練的護理設施·住宅治療設施·診斷、實驗室和成像中心·康復設施·其他治療健康環境
經50 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09意外賬單索賠根據我們在同一保險市場為相同或類似項目或服務提供的所有計劃的合同費率中值支付，且符合以下所有條件：·由相同或類似專業或設施類型的提供商提供·在提供項目或服務的地理區域提供合同費率中值，根據聯邦法規的規定進行額外調整。就項目和服務支付的任何成本份額將適用於您的網絡內免賠額和最高自付限額(如果您有這樣的限額)。對於本條款以外的服務，當您在知情的情況下選擇走出網絡並簽署了這些服務的同意通知時，並不是令人驚訝的賬單。在這種情況下，您要對所有費用負責。如果您收到驚喜賬單或對什麼是驚喜賬單有任何疑問，請與我們聯繫。如果您在解釋福利時收到的賬單金額超過了您的支付責任州，或者您認為您的賬單是錯誤的，您可以致電負責執行聯邦餘額賬單保護法的聯邦機構，電話：1-800-985-3059和/或向州公司委員會的弗吉尼亞州保險局提出投訴，網址為https://scc.virginia.gov/pages/File-Complaint-Consumers，或致電1-877-310-6560。如果您的福利計劃符合福利計劃，則顯示您在獲得承保服務時應負責的任何自付成本以及適用於您的計劃的任何福利限制。它還顯示了任何適用的最大自付限額。限制包括最大年齡、訪問次數、天數、小時數和入院人數等。自付費用包括免賠額、共同支付和共同保險等費用。請記住，您有責任支付您應分擔的部分費用。您還應對本計劃未涵蓋的費用負責。福利的協調有些人在不止一個健康計劃下擁有健康保險。如果您這樣做，我們將與您的其他計劃合作，以決定每個計劃支付多少錢。這稱為利益協調(COB)。這裏的關鍵術語是我們在本節中使用的一些關鍵術語。這些內容將幫助您理解COB這一節。允許費用是指您的任何健康計劃涵蓋的醫療費用。在本節中，當我們談到您可能有其他醫療費用保險的“計劃”時，我們指的是：·由保險公司、醫療保健組織或醫療保健服務承包商簽發的團體、一攬子或特許醫療保險單·勞資管理受託人計劃、勞工組織計劃、僱主組織計劃或員工福利組織計劃·聯邦醫療保險或其他政府福利
經51 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·任何您只能因加入或與特定組織或團體有關而獲得或維護的團體健康保險合同·如果這是您的主要計劃，我們將首先支付您的醫療索賠，就像沒有其他保險一樣。·當這是您的次要計劃時：-我們在主要計劃之後支付福利，並根據主要計劃支付的任何金額協調我們的支付。-此計劃和您的其他承保範圍的總支付總額永遠不會超過允許費用的100%。-每個家庭成員每年都有單獨的福利準備金。福利準備金餘額為：o應付COB的次級計劃儲蓄的金額o用於支付年底決定誰支付基本規則的任何未支付的允許費用或擦除的金額如下所列。從上到下閲讀，適用的第一條規則將決定哪個計劃是主要的，哪個是次要的。如果您有問題或需要更多信息，請與我們聯繫。不包含COB條款的計劃始終是主要計劃。COB規則主要計劃次要計劃非受撫養人或受撫養人計劃將您作為員工、退休員工或訂閲者(非受撫養人)覆蓋您作為受撫養人子女的計劃-父母結婚或共同生活的計劃父母生日(月和日)早於一年的計劃(生日規則)父母生日在該年晚些時候的計劃-父母分居、離婚、是否居住在一起·法院命令中父母負責醫療保險的計劃·如果父母雙方都有責任或在法院命令中有共同監護權，則適用生日規則·如果沒有法院命令，則適用監護權父母的計劃·其他父母的計劃·生日規則適用(今年晚些時候)·非監護權父母的計劃-由非父母(即繼父母或祖父母)的個人子女保險與父母相同的規則與父母相同的規則活躍或不活躍的員工計劃將你覆蓋為活躍員工(或活躍員工的家屬)僱員)將你作為下崗或退休僱員(或前僱員的家屬)的保險計劃
經52 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09將您作為員工或退休人員(或員工或退休人員的家屬)覆蓋的綜合綜合預算調節法(COBRA)或州延續計劃或覆蓋您的較長或較短承保期限的COBRA或州延續計劃覆蓋較短時間的計劃其他規則不適用計劃分攤費用計劃平均分攤費用COB與Medicare如何工作如果您的其他保險屬於Medicare，聯邦法律解釋Medicare將首先還是第二次支付。擁有聯邦醫療保險的COB將始終遵循聯邦要求。如果您對此有任何疑問，請與我們聯繫。當您有資格享受聯邦醫療保險時，我們會協調我們支付的福利與聯邦醫療保險支付的福利。如果您因年齡而符合資格但不在醫保範圍內，並且聯邦醫療保險將是您的主要付款人，我們可能仍會像您在聯邦醫療保險範圍內一樣支付費用，並與聯邦醫療保險支付的福利相協調。有時，該計劃在聯邦醫療保險支付之前支付福利。有時，該計劃在聯邦醫療保險之後支付福利，或者在聯邦醫療保險支付的金額之後支付，如果您已經參保的話。如果您在聯邦醫療保險的覆蓋範圍內，您就有資格享受聯邦醫療保險。你也有資格享受聯邦醫療保險，即使你沒有參保，或者如果你拒絕了它，放棄了它，或者沒有提出申請。先前計劃承保範圍的效果如果您在加入此計劃時處於先前計劃的延續期，則您可能無法獲得根據此計劃支付的全部福利。有關更多信息，請參閲福利時間表。您目前和之前的計劃必須通過同一投保人提供。其他健康保險更新-聯繫信息如果您對其他保險有任何更改，請聯繫我們。我們希望確保我們的記錄是準確的，以便正確處理您的索賠。我們的權利我們有權：·發佈或獲取我們為COB目的所需的任何信息，包括我們從您的其他健康計劃中追回任何付款所需的信息·報銷另一個支付了我們應該支付的福利的健康計劃·如果我們支付的金額超過了我們應該支付的福利付款和索賠，則向某人或其他健康計劃追回任何多付的款項索賠是您或您的醫療保健提供者在您想要或獲得承保服務時向我們提交的付款請求。有不同類型的索賠。您或您的服務提供者可以在不同時間與我們聯繫，以提出索賠、請求批准或支付您的福利。這可以是在您收到福利之前、在您收到福利時以及在您收到福利之後。
經53 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09您必須仔細閲讀計劃如何運作的前面章節。當收到索賠申請時，我們會對其進行審查，做出決定，並告訴您您和我們將如何分攤費用。我們必須告知您我們對索賠的決定的時間長短取決於索賠的類型。索賠類型和時間範圍緊急索賠是指治療你的醫生認為延誤就醫可能會危及你的生命或健康的索賠。否則，延遲可能會危及你恢復最大功能的能力。這也可能是一種情況，在這種情況下，你需要注意避免劇烈的疼痛。我們將在72小時內做出決定。我們將在24小時內對與緩解癌症疼痛的處方有關的上訴做出決定。如果您懷孕了，緊急索賠還包括可能對您未出生的嬰兒的健康造成嚴重風險的情況。服務前索賠服務前索賠是一種涉及您尚未收到的服務的索賠，只有在我們預先認證這些服務的情況下，我們才會為這些服務付款。我們將在15天內做出決定。離職後索賠離職後索賠是指涉及您已經獲得的醫療保健服務的索賠。我們將在30天內做出決定。併發護理索賠延期當您需要我們批准的服務多於我們已批准的服務時，就會發生併發護理索賠延期。例如，延長住院時間或增加對提供者的訪問次數。您必須在原始審批結束前24小時通知我們您需要此延期。我們將在24小時內對緊急請求做出決定。您可能會在15天內收到非緊急請求的決定。併發護理索賠減少或終止當我們決定減少或停止支付已經批准的療程時，併發護理索賠減少或終止。我們會將這一決定通知您。你將有足夠的時間提出上訴。您對服務或供應的承保範圍將繼續，直到您收到我們或獨立審查機構的最終上訴決定(如果情況符合外部審查條件)。在此延續期間，您仍需承擔適用於服務或供應的共同支付、共同保險和免賠額等費用。如果我們在最終的內部上訴中維持我們的決定，您將負責在繼續期間收到的服務或供應的所有費用。
經54 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09提交索賠時，該辦公室通常會向我們發送您的服務的詳細賬單。如果您看到網絡外的提供商，您可能會直接收到賬單(損失證明)。這張賬單構成了你離職後索賠的基礎。如果您直接收到賬單，您應該儘快將其發送給我們，並附上索賠表格，您可以在線或聯繫我們提供。您應該始終保存您自己的記錄，記錄您的服務的日期、提供者和費用。福利支付的確定基於許多因素，例如您的免賠額或共同保險、您所接受服務的醫療必要性、您何時何地接受服務，甚至您可能擁有的其他保險。我們可能需要要求您或您的供應商提供更多信息才能做出最終決定。您隨時可以直接與我們聯繫，瞭解您可以為任何服務支付多少費用。我們將在收到所有必要信息後30天內支付索賠。在任何情況下，我們都不會在收到損失證明後60天內支付賠償金。有時我們可能只賠償一部分索賠。有時我們可能會完全拒絕付款。我們甚至可能完全撤銷您的保險。撤銷意味着你失去了向前和向後的保險。如果我們為你過去的保險支付了索賠，我們會要求退還這筆錢。
經55 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09投訴、索賠決定和上訴程序投訴和上訴投訴之間的差異您可能對服務提供者或操作問題不滿意，您可能想要投訴。您可以隨時與我們聯繫。這是一項投訴。您的投訴應包括對問題的描述。您應該包括您認為重要的任何記錄或文件的副本。我們將審查這些信息，並在收到投訴後30個日曆日內給您書面答覆。如果我們需要更多信息來做決定，我們會讓你知道的。上訴當我們決定拒絕服務或減少我們為您的護理或自付費用支付的金額時，這是不利的福利決定。你可以要求我們重新審查這一決定。這是一種呼籲。您可以通過聯繫我們來啟動上訴程序。索賠決定和上訴程序您的服務提供者可能會在不同時間聯繫我們提出索賠，或根據您的福利要求批准付款。這可以是在您收到福利之前、在您收到福利時以及在您收到福利之後。你可能不同意我們的決定。正如我們在您的計劃如何運作部分的福利支付和索賠中所説的那樣，我們按全額費率支付許多索賠，但您的費用份額除外。但有時我們只支付部分索賠。有時我們完全拒絕付款。任何時候，只要我們否認索賠的一部分，這就是“不利的利益決定”或“不利的決定”。對於任何不利的決定，您將收到一份關於好處的書面解釋。您可以要求我們審查不利福利確定。這是內部上訴程序。如果你仍然不同意，你也可以對這一決定提出上訴。有些時候，你可能會跳過這兩個層次的內部呼籲。但在大多數情況下，您必須先完成這兩個級別，然後才能採取任何其他操作，如外部審查。不利福利裁定的上訴緊急護理或服務前索賠上訴如果您的索賠是緊急索賠或服務前索賠，您的服務提供者可以為您上訴，而不必填寫上訴表格。對於緊急上訴，我們將在36小時內給您答覆；對於職前上訴，我們將在15個歷日內給您答覆。併發索賠上訴將根據所涉及的服務類型和索賠進行處理。任何其他索賠上訴，您必須在收到不利福利裁定通知之日起180個歷日內提出上訴。您可以通過向不利利益裁定通知上的地址發送書面上訴或聯繫我們來上訴。你需要包括：·你的名字·投保人的名字·不利利益裁定的副本·你提出上訴的理由·你希望我們考慮的任何其他信息
經56 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09我們將把您的上訴分配給沒有參與做出原始決定的人。您將在30個日曆日內收到離職後索賠的決定。如果你仍然對答案不滿意，你可以提出第二次內部上訴。你必須在收到第一次上訴決定通知之日起60個歷日內提出上訴。其他人可能會為您提出上訴，包括提供者。該人被稱為授權代表。如果你選擇讓別人為你上訴，你需要告訴我們(即使是你的提供者)。您應該填寫一份授權代表表格，告訴我們您正在允許某人為您上訴。您可以在我們的網站上或聯繫我們獲取此表格。這張表格會告訴你把它寄到哪裏。你可以在任何級別的上訴中使用授權代表。在您最後可用的上訴級別，我們將向您提供我們可能找到並用於審查您的索賠的任何新的或額外的信息。這對你來説是免費的。我們會先給你信息，然後再給你我們的決定。這一決定被稱為最終不利利益確定。在我們告訴您我們的最終決定之前，您可以對信息做出迴應。處方藥例外申請有關申請和獲得不在本政策覆蓋範圍內的臨牀適用處方藥的信息，請參閲醫療必要性和認證前要求部分。用盡上訴程序在大多數情況下，您必須先向我們完成兩個級別的上訴，然後才能採取這些其他行動：·通過外部審查程序進行上訴·提起仲裁、訴訟或其他類型的行政訴訟有時您不必完成這兩個級別的上訴，然後才能採取其他行動。這些情況是：·您有緊急索賠或涉及正在進行的治療的索賠，或涉及癌症治療的索賠。您可以同時通過內部和外部審查流程審查您的報銷申請。·我們沒有遵循弗吉尼亞州的所有索賠裁決和上訴要求。但在以下情況下，您將無法直接進行外部審查：−違反規則的行為很輕微，不太可能影響您的決定或對您造成傷害−該違規行為是出於正當理由或超出我們的控制範圍−該違規行為是您與我們之間正在進行的善意交換的一部分；或者−您提起上訴但未在30天內收到書面決定，除非您請求或同意延期。弗吉尼亞州保險局也可以在上訴過程中的任何時間為您提供幫助。在聯繫他們之前，您不需要完成與我們的上訴過程。有關更多信息，請參閲下面的管理保健監察員部分。
經57 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09外部審查外部審查是由Aetna以外的組織中的人員進行的審查。這被稱為獨立審查組織(IRO)。只有在滿足以下所有條件時，您才有權進行外部審查：·您已收到不利的福利決定·我們的索賠決定涉及醫療判斷·我們決定服務或供應在醫學上不是必要的、不合適的，或者我們決定服務或供應是試驗性或調查性的，如果您想知道聯邦突擊法案法律是否適用於您的情況，您也可以請求外部審查。如果我們的索賠決定是您可以尋求外部審查的決定，我們將在不利利益確定或最終不利利益確定的通知中向您發送。該通知還將描述外部審查程序。它將包括一份最終不利裁定級別的外部複審申請表的副本。您必須提交外部審查申請表：·向弗吉尼亞保險局·在收到我們的決定之日起120個日曆日內·連同我們的通知副本，以及支持您請求的任何其他重要信息，您將為您發送並希望IRO審查的任何信息付費。我們將支付我們發送給IRO的信息以及審查費用。弗吉尼亞州保險局將聯繫將對您的索賠進行審查的IRO。IRO將：·將上訴指派給一名或多名具有適當專業知識進行審查的獨立臨牀審查員·考慮您發送的適當可信信息·遵循我們的合同文件和您的福利計劃·在我們收到您的申請表和所有必要信息的45個日曆日內發送決定通知我們將堅持IRO做出的決定。
經58 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09需要多長時間才能獲得IRO決定？我們將在收到您的外部審查表以及您需要發送的所有信息後不超過45個日曆日內給您IRO決定。有時，您可以更快地做出外部審查決定。您的服務提供者必須向弗吉尼亞州保險局提交外部審查申請表。在兩種情況下，您可能能夠獲得更快的外部審查：對於最初的不利福利確定·您的治療是針對癌症的，或者您的提供者告訴弗吉尼亞州保險局，延遲接受針對您的健康狀況的醫療保健服務將：−危及您的生命、健康或恢復最大功能的能力−如果不立即開始(在試驗性或調查性治療的情況下)針對最終的不利確定，您的治療是針對癌症的，或者您的提供者告訴弗吉尼亞州保險局，延遲接受針對您的醫療狀況的保健服務將：·危及您的生命，健康或恢復最大功能的能力·如果不立即開始治療(在試驗性或調查性治療的情況下)，效果會降低很多，或者·最終的不利決定涉及您接受緊急服務但尚未出院的入院、護理可用性、繼續逗留或醫療服務，如果您的情況符合快速審查的條件，您將在IRO收到請求後72小時內收到決定。管理型醫療申訴專員如果您對上訴有任何疑問，但我們尚未滿意解決，您可以聯繫管理型醫療申訴專員辦公室尋求幫助。管理型醫療服務監察專員辦公室保險公司--弗吉尼亞州里士滿SCC郵政信箱1157郵編：23218-1157免費電話：(877)310-6560Richmond大都市區：(804)371-9741電子郵件：omspector@scc.virginia.gov
經59 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09弗吉尼亞州衞生部、許可和認證辦公室，您或您的提供商可以聯繫許可和認證辦公室，就護理質量、提供者的選擇和可及性或網絡充分性提出投訴。聯繫信息如下：弗吉尼亞州衞生部許可和認證辦公室9960Mayland Drive，Suite401Richmond，VA 23233-1463免費電話：(800)955-1819Richmond Metropolitan Area：(804)367-2104電子郵件：olc-comvents@vdh.virginia.gov傳真：(804)527-4503使用率審查本計劃涵蓋的處方藥將受到我們、您的提供商或您的網絡藥房的誤用、浪費或濫用利用審查。審查的結果可能包括：·將一種藥物的覆蓋範圍限制為一家處方提供商或一家網絡藥房·數量、劑量或日間供應限制·要求部分填補或拒絕覆蓋記錄保存我們將保留所有投訴和上訴的記錄至少10年。費用和費用我們不支付您在申訴或上訴過程中產生的任何費用或費用。
經60 VA修訂的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01資格，開始和停止保險資格由投保人決定並告訴我們誰有資格獲得醫療保險。當您可以加入該計劃時，您可以：·在年度投保期內每年註冊一次·在一年中的其他特殊時間(請參閲以下您可以加入計劃的特殊時間部分)，您也可以在此時間註冊符合條件的家庭成員(這些是您的“受撫養人”)。如果您在第一次有資格獲得福利時沒有註冊，您可能必須等到下一個年度註冊期間才能加入。·您的合法配偶·符合投保人規則和州法律要求的家庭伴侶·受扶養子女--您或您配偶或伴侶的受扶養子女必須：o年滿26週歲且未滿26週歲且：·未婚·全日制學生受扶養子女包括：o親生子女o繼子女o領養子女包括那些被您安置領養的子女o寄養兒童o您根據有條件的醫療支持令或法院命令負責撫養的兒童O孫子孫女在您的法定監護權中添加新的受撫養人您可以在一年中添加新的受撫養人。這些包括在上面的“受撫養人可以成為此計劃的受撫養人”部分中描述的任何受撫養人。對於因下列原因加入您計劃的新受撫養人，保險範圍從活動日期開始：·出生·收養或安置領養·婚姻或家庭夥伴關係·法定監護權·法院或行政命令我們必須在活動日期後不超過31天收到完整的投保表。
經61 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09特殊時間您可以加入您可以在以下情況下投保的計劃：·您之前沒有投保，因為您有其他保險，並且該保險已經結束·您的眼鏡蛇保險已經結束·法院命令您為您的健康計劃的受撫養人投保·當您的受撫養人離開您的員工計劃的服務區時，我們必須在保險結束之日起31天內收到完整的投保信息。您也可以在以下情況下投保：·您或您的受撫養人失去了參加聯邦醫療補助或S芯片計劃的資格·您現在有資格獲得聯邦醫療補助或S芯片計劃下的州保費援助，這將支付您在本計劃下的保費繳款我們必須在保險結束之日起60天內收到完整的投保信息。狀態更改通知會告知我們可能影響您的福利的任何更改。當您有以下情況時，請儘快與我們聯繫：·地址更改·受撫養人狀態更改·參加Medicare或任何其他醫療計劃的受撫養人開始承保您在此計劃下的承保範圍有起點和終點。您必須在完成資格和註冊流程後開始投保。您可以要求投保人確認您的生效日期。停止承保你的承保範圍通常在你離職時結束；但也可能因為其他原因而發生。終止保險並不總是意味着您失去了我們的保險。在某些情況下，您仍然可以繼續承保。請參閲承保結束後的特別承保選項部分。如果您的保險即將結束，我們將向您發送通知。此通知將告訴您保險的結束日期。您的保險何時結束您在本計劃下的保險將在以下情況下結束：·此計劃不再可用·您請求結束保險·投保人要求結束保險·您不再有資格享受保險·您的工作結束·您停止提供所需的繳費(如果有)·我們將按照為什麼我們將終止您的保險部分中的描述結束您的保險。·您開始在僱主提供的另一項醫療計劃下投保
經62 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09當受撫養人保險結束時，受撫養人保險將在以下情況下結束：·受撫養人不再有資格享受保險。·停止支付保費繳費，如果適用的話。·您的承保範圍因上述任何原因而終止，但下列原因除外：耗盡您的總體最大利益。您參加了我們提供的團體醫療保險計劃。但是，如果您的承保範圍根據聯邦醫療保險計劃終止，則受撫養人承保將終止。·該計劃不再允許國內合作伙伴承保的日期。·國內夥伴關係結束的日期。您需要填寫《終止國內合作伙伴關係聲明》。如果你死了，你的家屬會怎麼樣？在您去世後，對受撫養人的保險可能會繼續一段時間。有關更多信息，請參閲承保結束後的特別承保選項部分。我們為什麼要終止你的保險？如果您欺詐或在申請或獲得保險時故意虛報自己，我們將提前31天通知您終止保險。有關撤銷的更多信息，您可以參考一般規定--您應該知道的其他事項一節。在您的保險結束之日，我們將向您的僱主退還在您的保險結束日期之後期間的任何預付款。承保範圍結束後的特殊承保選項當承保範圍可在計劃下繼續時本節介紹在此計劃下的承保範圍結束後您可以選擇的選項。你的個人情況將決定你將有哪些選擇。聯繫投保人以瞭解適用於您的選項。在某些情況下，需要支付保費才能繼續承保。只要投保人和我們同意，您的保險將繼續在該計劃下投保。投保人有責任在您的工作結束時通知我們。如果投保人和我們達成書面協議，我們將延長限額。綜合總括預算調節法(COBRA)您的COBRA權利是什麼？聯邦眼鏡蛇法律通常適用於集團規模在20人或更多的僱主，並賦予員工及其承保家屬在符合條件的活動後18、29或36個月內保持醫療保險的權利。資格賽是指導致您失去承保範圍的事情。
經63 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修訂的AL HCOC 09合格事件是：·您的有效僱傭因嚴重不當行為以外的原因終止·您的工作時間減少·您離婚或合法分居，不再負責受撫養人保險·您有權享受聯邦醫療保險·您的受撫養人子女不再有資格成為計劃下的受撫養人·您死了·您是有資格享受退休人員健康保險的退休人員，如果您有關於COBRA或要註冊的問題，請與您的僱主進行破產談判。繼續承保如果您的保險根據本計劃結束，您可以在以下情況下繼續為您和您的受保家屬承保：·您的僱主不需要提供眼鏡蛇保險·您沒有資格享受聯邦醫療保險·您沒有資格享受任何其他替代組保險·您沒有資格享受另一項醫療保險計劃的福利·您在終止之前有3個月的連續保險·您的僱主沒有因嚴重不當行為終止您的僱傭關係，根據您的僱主和弗吉尼亞州的法律，您可以繼續承保，您必須：·通過您僱主的正常程序申請·在您僱主發出書面通知後31天內(但不遲於您的保險終止日期後60天)支付所需的保險費，您無需提供可投保證明即可繼續投保。保費將是該保單的現行保費費率。你的僱主可以收取不超過現行費率2.0%的管理費.您可以繼續投保12個月。每筆保費必須在12個月內按月支付。如何擴大承保範圍如果您在承保結束時完全殘疾，則您的承保範圍可能會擴大，如果您在承保結束時完全殘疾。如果你不能在你的職業或任何其他職業中工作以賺取報酬或利潤，你就是“完全殘疾的”。如果你的受撫養人不能從事與年齡和性別相同的健康人的大多數正常活動，那麼你的受撫養人就是“完全殘疾”。您可以將承保範圍延長至以下最早的一項：·當您或您的受撫養人不再完全殘疾時·當您成為另一項健康福利計劃的承保對象·12個月的承保期限
經64 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09如果您可以將殘疾子女的保險範圍擴大到計劃年齡限制之外，如果您的孩子因智力殘疾或身體殘疾而不能自立，並且主要依靠您的支持，您有權將受扶養子女的保險範圍擴大到計劃年齡限制之外。必須在兒童達到規定年齡後31歲內向我們提供喪失工作能力和受扶養的證明。在兒童達到規定年齡後的兩年內，可要求提供後續證明，但不能超過每年一次。如何在接受住院治療時擴大承保範圍當承保範圍結束時，如果您在醫院或熟練護理機構接受住院護理，承保範圍可能會擴大。對於導致住院或熟練護理機構停留的情況或因此而產生的併發症，福利是延長的。其他醫療條件下的福利不會延長。你可以繼續接受這種疾病的護理，直到最早的時候：·當你出院·當你不再需要住院護理·當你成為另一項醫療福利計劃的承保對象·12個月的承保範圍如果你在承保結束時沒有完全殘疾，你如何在承保結束時擴大聽力服務和用品的承保範圍，聽力服務和用品的承保範圍可在您的承保範圍結束後延長30天：·如果助聽器的處方是在您的承保範圍結束前30天內開出的·如果助聽器是在您的承保範圍結束前30天內訂購的，您如何才能延長您的大學病假子女的承保範圍，您有權為因健康原因需要休學的受扶養大學生延長承保範圍。獲得保險的權利將延長至下列日期中較早的一年：·休假開始後一年·保險結束的日期要延長保險範圍，休假必須：·在受撫養人患重病或受傷時開始。·使受扶養的孩子失去該計劃下的全日制學生身份·因嚴重疾病或受傷而被主治醫生證明為醫學上必要的。治療您孩子的醫生將被要求在有任何變化時通知我們。
經65 VA修訂的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFed修訂-2023 01總則-您應該知道的其他事情您和我們將如何解釋本證書我們根據ERISA和其他適用的聯邦和州法律準備了本證書。你和我們將根據這些定律來解釋它。我們對本證書的解釋適用於我們管理您的保險。但您有權按照投訴、索賠決定和上訴程序部分中所述對我們的決定提出上訴。我們如何管理這個計劃我們應用我們制定的政策和程序來管理這個計劃。誰對你負責我們對我們的員工和其他代理商的所作所為負責。我們對您的供應商的所作所為不負責任。即使是網絡提供商也不是我們的員工或代理商。承保範圍和服務您的承保範圍可以更改您的承保範圍由集團策略定義。這份文件也可能有修改和附加條款。在某些情況下，我們、投保人或法律可能會更改您的計劃。當宣佈緊急狀態或疫情時，如果您受到影響，我們可以修改或放棄預認證、處方數量限制或您的費用分攤。只有我們可以放棄你們計劃中的一項要求。其他任何人，包括投保人或提供者，都不能這樣做。索賠表格您需要以書面形式向我們提交一份索賠表格。我們將在收到索賠通知後15天內提交索賠表格。如果我們未能在接到索賠通知後15天內提供索賠表格，我們將在損失證明部分的期限內向我們書面説明損失的性質和程度，以滿足損失證明的要求。法律行動您必須完成內部上訴程序(如果您的計劃有內部上訴程序)，然後才能就任何費用或賬單對我們採取任何法律行動。請參閲投訴、索賠裁決和上訴程序部分。在我們收到書面損失證明後60天內，您不能採取任何行動。自要求提交書面損失證明之日起3年後，不得提起任何法律訴訟以追回任何福利項下的付款。見《損失證明》部分。索賠通知貴方必須在發生承保服務費用後20天內向我方發出書面索賠通知。如果您沒有在該時間內通知我們，並且可以證明這樣做是不合理的，我們將不會取消或減少您的索賠。但你方必須在合理的情況下儘快通知我們。
經66 VA修訂的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01福利的支付所有福利均支付給您。否則，我們將向您指定的受益人付款。如果任何承保服務支付給：·您的遺產，或·未成年或沒有能力給予有效釋放的人，我們可能會向與您有血緣或婚姻關係的人支付高達5,000美元，我們認為此人有公平的權利享受福利。我們也可以向提供服務的提供者支付全部或任何部分的福利。體檢和評估費用由我們承擔，我們有權讓我們選擇的醫生為您檢查。這將在認證或福利申請正在等待或正在審查期間的合理時間進行。損失證明您應在發生承保服務費用後90天內向我們提供書面損失證明。如果不能在規定的時間內向我們發送通知和損失證明，我們將不會取消或減少您的索賠。但你方必須在合理範圍內儘快向我方發出通知並提供證明。除非您在法律上不能通知我們，否則損失證明不得遲於需要證明的時間後一年提供。費用記錄你應該把你的費用完整地記錄下來。索賠時可能需要它們。·提供服務的醫生和其他人的姓名·發生費用的日期·所有賬單和收據的副本誠實的錯誤和故意的失實陳述當您與我們分享事實時，您或投保人可能會犯誠實的錯誤。當我們得知這一錯誤時，我們可能會在保費繳費或您的承保範圍內做出公平的改變。如果我們這樣做了，我們會告訴你錯誤是什麼。如果錯誤發生在集團政策生效之日起2年以上，我們不會更改。故意歪曲如果我們得知您欺騙我們或故意歪曲重要事實，我們可以採取可能對您的保險造成嚴重後果的行動。這些嚴重後果包括但不限於：·撤銷承保範圍·拒絕提供福利·追回我們已經支付的金額參見福利支付和索賠，提交索賠部分以獲取有關解除的信息。
經67 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修訂的AL HCOC 09如果我們撤銷您的保險，您將享有特殊權利：·我們將提前30天向您發出任何取消保險的書面通知，該通知將：？識別被指控的欺詐行為、做法或不作為，或故意歪曲重要事實解釋為什麼該行為、做法或不作為是欺詐、遺漏或故意歪曲重要事實？告知您或您的授權代表，或我們要求安泰上訴的權利？説明我們的內部上訴程序，包括任何適用的時間限制-提供預先通知結束的日期，以及失去保險的日期·我們將退還您支付的所有保費，有關如何提交上訴的信息，請參閲投訴、索賠決定和上訴程序部分。其他一些資金髮放福利分配當你看到網絡提供商時，他們通常會直接向我們收費。當您看到網絡外的提供商時，我們可能會選擇向您付款或直接向提供商付款。如果我們向您付款，您應負責向網絡外提供商的索賠申請支付任何款項。除牙科、口腔外科或救護車服務外，在法律允許的範圍內，我們不會接受網絡外提供者的指派。第三方支付的會員費分攤我們將代表您支付的金額用於您的會員費分攤或最大自付限額。金融制裁排除如果本證書下提供的保險違反或將違反任何經濟或貿易制裁，該保險將立即無效。例如，如果服務違反了金融制裁規定，我們就不能為覆蓋服務付費。這包括與受到美國製裁的個人或國家有關的制裁，除非得到外國資產控制辦公室(OFAC)的書面許可。您可以訪問https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.瞭解更多信息保費供款您的計劃要求投保人支付保費供款。在寬限期屆滿後，如果沒有保費供款，我們將不會支付福利。任何不支付福利的決定都可以上訴。追回多付款項我們有時為承保服務支付過高的費用，或者為本計劃不包括的東西支付太多費用。如果我們這樣做了，我們可以要求我們支付的人，您或您的提供商，退還我們支付的款項。如果我們不這樣做，我們有權從我們錯誤支付的金額中減少未來的任何福利支付。
經68 VA修訂的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01您的健康信息我們將保護您的健康信息。我們只會在您的護理和治療需要時才使用或與他人分享。我們還將使用和共享它來幫助我們處理您的報銷申請和管理您的計劃。您可以免費獲得一份我們的隱私實踐通知。請聯繫我們。當您接受本計劃下的保險時，即表示您同意讓您的提供商與我們共享信息。我們需要您的身體和精神狀況以及護理方面的信息。其他計劃下福利的效力健康維護組織(HMO)計劃如果您有資格參加投保人提供的HMO計劃下的保險，則在您的HMO計劃保險開始之日，您將不會獲得此計劃下的保險。如果您在更改計劃時懷孕，您可能有資格獲得延長福利。有關更多信息，請聯繫我們。
經69 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09術語表允許金額查看您的計劃如何運作-計劃支付多少和您支付多少。行為健康提供者獲得許可或認證的健康專業人員，可在其執業所在的州為精神健康和藥物使用障礙提供承保服務。品牌處方藥FDA批准的藥物，由製造它的公司以特定的名稱或商標名銷售；通常是開發它併為其申請專利的同一家公司。共保共保是你在達到免賠額後支付的賬單的百分比。對於某些訪問，共同支付的共同支付是統一的費用。共付金可以是美元金額或百分比。承保服務本計劃承保的福利，以不同的成本份額為準。這些是：·在提供承保服務部分中描述·在承保和排除-提供承保服務部分或一般計劃排除部分中未列為排除項·不超過福利明細表中的任何限制·醫療上有必要。有關免賠額的更多信息，請參閲您的計劃的運作方式-醫療必要性和認證前要求部分和詞彙表。免賠額是指您在我們開始支付之前每年為承保服務自付的金額。戒毒：將酒精或其他毒品從成癮者體內排出，並使其身體穩定的過程。藥品指南由我們或附屬公司建立的處方藥和設備的清單。它不包括所有處方藥和設備。此列表可由我們或附屬公司查看和更改。我們可以根據您的要求提供副本。請訪問https://www.aetna.com/individuals-families/find-a-medication.html.
經70 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09緊急醫療狀況-無論最終診斷如何，一種急性、嚴重的醫療狀況，表現為具有足夠嚴重程度的嚴重症狀，包括劇烈疼痛：·需要立即醫療護理·使具有一般健康和醫學知識的謹慎外行有理由相信，如果不立即醫療護理，它可能會導致：-對身體或精神健康的危險-對身體功能的嚴重損害-身體任何部位或器官的嚴重功能障礙，在孕婦的情況下，對未出生嬰兒健康的危險緊急服務在醫院的急診室或獨立的急診科進行的一種醫療篩查檢查，包括輔助服務，以評估緊急醫療狀況。這包括任何進一步的醫療檢查和治療，以穩定患者的病情。獨立的急診科是指在地理上獨立的、不同的、與醫院分開的、提供急救服務的衞生保健機構。穩定意味着提供治療，以確保病情不會因為個人從設施轉移而惡化，或在轉移過程中惡化。對於孕婦來説，穩定也意味着她已經分娩，包括胎盤。尚未被醫生或保險計劃接受為標準治療的試驗性或研究性藥物、治療或測試。對於大多數人來説，它們可能並不被證明是有效或安全的。在下列情況下，一種藥物、裝置、程序或治療是實驗性或研究性的：·在同行評議文獻中發表的對照臨牀試驗中沒有足夠的結果數據來驗證其對所涉及的疾病或損傷的安全性和有效性。·FDA所需的批准尚未投入市場。·國家醫學或牙科學會或管理機構已書面表示，它是試驗性的或調查性的，或主要適合於研究目的。·它是一期、二期或三期臨牀試驗的實驗或研究部門的研究對象。這些術語具有FDA和衞生與公眾服務部的法規和其他官方行動和出版物所賦予的含義。·設施提供者使用的書面協議或書面同意書表明這是試驗性的或試驗性的。處方排除清單不在該計劃範圍內的處方藥清單。這份名單可能會有變化。
經71 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09是FDA批准的與品牌產品具有相同預期用途的非專利處方藥。它提供相同的：·劑量·安全·強度·質量·績效健康專業人員經法律授權向公眾提供醫療服務的人；例如，醫生、護士和理療師。家庭保健機構法律授權提供家庭保健服務的機構，如熟練護理和其他治療服務。醫院根據適用法律許可為醫院，並經聯合委員會(TJC)認可的機構。這是一個提供醫療服務的地方。患者可以在醫院過夜接受治療。或者他們可以接受治療，然後在同一天離開。所有醫院都必須達到既定的護理標準。他們可以提供普通或急診護理。他們還可以在一個領域提供服務，比如康復。一種疾病，定義為未能懷孕：·對於有男性伴侶的女性，在以下情況下：--如果年齡在35歲以下，有一年頻繁的、無保護措施的異性性行為；--如果年齡在35歲或以上，則有6個月的頻繁、無保護的異性性行為；·對於沒有男性伴侶的女性，在以下情況下：--如果年齡在35歲以下，至少進行12個週期的供體人工授精；--如果年齡在35歲或以上，則進行6個週期的供體受精·對於沒有女性伴侶的男性，經過：-至少兩次相隔至少兩週的異常精液分析·對於已被臨牀診斷為性別焦慮症的個人或他們的伴侶，這是：·顳下頜關節(TMJ)功能障礙或任何類似的頜骨關節紊亂·頜骨肌肉筋膜疼痛功能障礙(MPD)·頜骨關節與相關肌肉和神經之間關係的任何類似障礙郵購藥房通過郵寄或其他載體合法分發處方藥的藥房。
經72 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修訂的AL HCOC 09最高自付限額是參保人每年為承保服務支付的共付金、共同保險和免賠額(如果有)的最高限額。醫療必要性預防、評估、診斷或治療疾病、傷害、疾病或其症狀的醫療保健服務或用品，由我們酌情決定：·根據“公認的醫療實踐標準”·在類型、頻率、範圍、地點和持續時間方面臨牀適用，並被認為對您的疾病、傷害或疾病有效·主要不是為了您的方便，不是為了您的醫生的方便，或其他醫療保健提供者·成本不高於替代服務或服務序列，至少產生與您的疾病、損傷或疾病的診斷或治療相同的治療或診斷結果的可能性至少與您的疾病、損傷或疾病的診斷或治療相同：·這些標準基於相關醫學界普遍認可的同行評議醫學文獻中發表的可信科學證據，並·遵循我們的臨牀政策和臨牀判斷中規定的標準·重要注意事項：我們制定和維護臨牀政策公告，描述普遍接受的醫療實踐標準、可信的科學證據和支持我們關於特定服務的決策的主流臨牀指南。我們使用這些公告和其他資源來幫助指導我們計劃下的個性化覆蓋決定，並確定幹預是試驗性的還是調查性的。它們可能會發生變化。您可以在臨牀專業人士/https://www.aetna.com/health-care--Policy-Bulletins.html上找到這些公告和其他信息。您也可以聯繫我們。有關操作方法，請參閲聯繫我們部分。精神健康障礙一般而言，精神健康障礙是一組與痛苦和對個人功能的幹擾有關的症狀或行為。美國精神病學協會的最新一期《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM)對精神健康障礙有一個完整的定義。病態肥胖/病態肥胖這意味着：·體重超過或超過1983年大都會人壽保險表格中規定的身體、年齡、身高和性別理想體重的100磅或兩倍·身體質量指數(BMI)為：-等於或大於每米35公斤，並伴有疾病或並存狀況，如：o高血壓o健康或肺部狀況o睡眠呼吸暫停，或o糖尿病-每平方米40公斤，且沒有其他嚴重的醫療條件
經73 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09協商費用查看您的計劃如何運作-計劃支付多少和您支付多少。網絡藥房與我們、附屬公司或第三方供應商簽訂合同，為您提供門診處方藥的零售藥店、郵購藥店或專業藥店。網絡藥房還包括一家網絡外藥房，該藥房同意接受以我們簽訂的網絡級別費率支付的全額付款。網絡外藥房或其中介機構必須通過傳真或其他方式書面通知我們他們的協議。網絡提供商在您的計劃目錄中列出的提供商。NAP目錄中列出的NAP提供程序不是網絡提供程序。網絡提供商也可以被稱為網內提供商。其他醫療保健其他醫療保險是指當你無法合理地從網絡內提供者那裏獲得服務和用品時，你從網絡外提供者那裏獲得的護理。網絡外提供商不是網絡提供商的提供商。部分住院治療由持有適當執照或證書的行為健康提供者提供的醫療必要服務，每天至少連續4小時或更長時間的臨牀治療。服務旨在解決精神健康障礙或藥物使用障礙問題，可包括：·團體、個人或多家庭團體心理治療·心理教育服務·輔助性服務，如藥物監測治療，包括酒精或其他藥物依賴治療的強化門診方案，向未住院的個人或個人羣體提供每天連續3個小時或更長時間的治療。根據公認的醫療實踐，根據患者的情況提供護理。醫生受過培訓並獲得執照的健康專業人員，根據他們執業所在州的法律行醫和開藥；具體地説，是內科醫生或骨科醫生。根據一些計劃，醫生也可以是初級保健醫生(PCP)。預認證，預先認證您或您的提供商在您獲得某些承保服務之前從我們那裏獲得的預認證。這可能包括由我們確定該服務是否在醫療上是必要的以及是否符合承保資格。首選藥物一種處方藥或設備，其自付費用可能比非首選藥物低。
經74 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09處方這是由醫生或其他提供者編寫的授權患者接受服務、供應、藥物或治療的説明。初級保健醫生(PCP)：·目錄列出為初級保健醫生·由承保人員從目錄中的初級保健醫生列表中選擇·監督、協調並向承保人員提供初始護理和基本醫療服務·在我們的記錄中顯示為您的初級保健醫生PCP可以是以下任一提供者：·全科醫生·家庭醫生·內科醫生·兒科醫生·OB、婦產科和婦產科·醫療組(初級保健辦公室)提供者醫生、藥劑師、衞生專業人員、個人或機構，·脊椎按摩師·視光師·視光師·專業顧問·心理學家·臨牀社會工作者·足科醫生·物理治療師·臨牀護士專科醫生·聽力科醫生·言語病理學家·執業護士助產士或其他護士從業者·婚姻和家庭治療師·在辦公室提供服務的運動訓練師·有執照的鍼灸師如果州法律沒有明確規定執照或認證，他們必須符合所有聯邦醫療保險的批准標準，即使他們不參加聯邦醫療保險。
經75 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01修訂的AL HCOC 09精神病院根據適用法律許可或認證為精神病院，提供酒精中毒、藥物濫用或精神健康障礙(包括藥物使用障礙)的診斷、評估和治療計劃。居民治療設施根據適用法律明確許可為居民治療設施的機構，提供精神健康或與物質相關的障礙的居民治療計劃。·聯合委員會(TJC)·康復設施認證委員會(CARF)·美國骨科協會的醫療設施認證計劃(HFAP)·認證委員會(COA)除上述要求外，機構必須滿足以下條件：對於治療精神健康障礙的住宅治療計劃：·行為健康提供者必須每週7天、每天24小時積極值班·患者必須每週至少接受一次精神醫生的治療·醫療董事必須是精神病學家·它不是與物質相關的住宅治療計劃的荒野治療計劃(無論該計劃是否屬於有執照的住宅治療機構或其他有執照的機構的一部分)：·行為健康提供者或經適當國家認證的專業人員(CADC、CAC等)。必須在白天和晚上積極值班治療方案·醫療董事必須是醫生·它不是針對住宅環境中戒毒方案的荒野治療方案(無論該方案是有執照的住宅治療機構還是其他有執照的機構的一部分)：·註冊護士必須在住宅環境中每週7天、每天24小時在場·住宅護理必須在醫生的直接監督下零售藥房分發門診處方藥的社區藥房。食宿設施為你的過夜和其他服務和用品收取的費用，以每日或每週價格表示。半私人房間收費機構的房間和食宿費大多數牀位在兩張或兩張以上的房間。如果沒有這樣的房間，我們將根據同一地理區域內類似機構最常見的費率計算費率。
經76 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09技能護理設施由適用法律明確授權為技能護理設施，提供熟練護理服務。技能護理設施還包括：·康復醫院·康復醫院的一部分·指定提供技能或康復服務的醫院技能護理設施不包括僅提供以下服務的機構：·最低限度護理·看護護理·日間護理·兼職護理·註冊護士或執業護士在其執照範圍內提供的熟練護理服務。專科醫生在任何公認的內科或外科專科執業的內科醫生。特殊處方藥這些處方藥通常包括需要特殊處理、特殊儲存或監測的高價藥物，可能包括口服、外用、吸入和注射給藥途徑。您可以聯繫我們獲取特殊藥物的列表。住院費：一種全日制住院監禁，需要收取食宿費。物質使用障礙由美國精神病學協會出版的《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM)中定義的物質使用障礙、成癮障礙或兩者兼而有之。外科手術通過手動和儀器手段對損傷、畸形和疾病進行診斷和治療，例如：·切割·磨損·縫合·破壞·消融·移除·激光·引入導管(例如，心臟或膀胱插管)或範圍(例如，結腸鏡檢查或其他類型的內窺鏡檢查)·骨折矯正·脱位復位·石膏模型的應用·關節內注射·硬化液注射
經77 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·以其他方式改變身體組織和器官的遠程醫療您與正在進行臨牀醫療或行為健康服務的提供者之間的會診，該服務可以通過電子方式提供：·雙向視聽電話會議·遠程患者監控·法律要求的任何其他方法遠程患者監控服務是指使用電信技術提供家庭健康服務，包括：·監控臨牀患者數據，如體重、血壓、脈搏、脈搏血氧儀、血糖、和其他特定情況的數據·服藥依從性監測·交互式視頻會議，無論是否有數字圖像上傳晚期疾病，您不太可能存活超過12個月的醫療預後。緊急情況需要立即就醫但不會危及生命的疾病或傷害。無預約診所按計劃和不按計劃提供有限醫療服務的醫療機構。無預約診所可以設在以下地點內、附近或之內：·藥店·藥房·零售店·超市以下不被視為無預約診所：·門診外科中心·急診室·醫院·醫院門診部·醫生辦公室·緊急護理設施
經78 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09安泰人壽保險公司修正案生效日期：2024年1月1日您的承保範圍已更改。這項修改顯示了對您的承保證書所做的更改。它自上面顯示的日期起生效。更改如下所示。1.您的承保證書中的承保範圍和免責條款將更改如下：修訂鍼灸條款-鍼灸承保服務包括手動或電針。以下服務不包括在內：·指壓增加了一項新條款，稱為性別確認治療--性別確認治療。涵蓋的服務包括性別確認(有時稱為變性)治療的某些服務和用品。重要提示：有關這項福利的詳細信息，包括資格和醫療必要性要求，請訪問https://www.aetna.com/health-care-professionals/clinical-policy-bulletins.html。您也可以撥打身份證上的免費電話。在處方藥-門診部分，修訂了不屬於承保服務的服務清單-以下不是承保服務：在處方或提供的時間和地點服用或完全消費的藥物或藥物，依法不需要處方，即使開了處方，除非我們批准了醫療例外-在治療上相同或替代承保處方藥，除非我們批准了您在醫療機構住院期間根據醫療計劃提供的醫療例外--未經FDA批准或證明不安全或有效--FDA最近批准了但未經我們的藥學和治療委員會審查，除非我們批准了一項醫療例外--包括維生素和礦物質，除非得到美國預防服務工作組(USPSTF)的建議--用於治療性功能障礙、增強性行為或提高性慾的藥物、植入物、裝置或製劑，包括用於糾正或增強勃起功能、增強敏感性或改變性器官形狀或外觀的藥物、植入物、裝置或製劑，除非被列為承保服務
經79 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09-用於增重或減肥，包括但不限於興奮劑、製劑、食品或膳食補充劑、飲食方案和補充劑、食品或食品補充劑、食慾抑制劑或其他藥物--用於刺激生長和治療特發性矮小的藥物或生長激素，除非有證據表明該成員符合我們的預認證和臨牀政策中詳細説明的一項或多項臨牀標準·非標籤藥物的使用，除非在覆蓋範圍和排除、處方藥物門診、標籤外使用部分·處方藥：--由牙醫開出的或由口腔外科醫生開出的與拔牙有關的處方藥或用於治療牙科疾病的處方藥--被認為是口腔牙科製劑和含氟漱口液，但計劃的藥物指南中規定的兒童氟化片或滴劑除外--被使用或濫用的方式被確定為進一步對成癮物質上癮，或獲得供身份證上標識的成員以外的任何人使用的藥物增加了一個稱為遠程醫療的新條款-遠程醫療涵蓋的服務包括由醫生、專科醫生、行為健康提供者或在其許可證範圍內行事的其他遠程醫療提供者提供遠程醫療諮詢。您的計劃下的許多不同類型的提供商都可以提供遠程醫療諮詢的承保服務。登錄您的會員網站https://www.aetna.com/查看我們的遠程醫療提供商名單，並與我們聯繫以獲取有關您的選項的更多信息，包括具體的費用分攤金額。以下服務不在覆蓋範圍內：·電話·遠程醫療服務亭新增了一項稱為虛擬初級保健(VPC)的規定-虛擬初級保健(VPC)VPC為18歲或以上的人員提供100%的合格網絡內覆蓋服務。覆蓋的服務包括由虛擬初級保健(VPC)遠程醫療提供者提供的基本醫療和預防性保健服務。VPC遠程醫療提供商是與我們簽約，通過遠程醫療為您提供VPC覆蓋服務的提供商。涵蓋的服務包括：·普通初級保健諮詢·預防性保健篩查和諮詢·預防性保健生物特徵檢查和分析-−如果您將執行自我評估，您將在首次VPC諮詢之前免費獲得血壓袖帶和心臟監護儀。
經80 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01−修訂的AL HCOC 09您的結果可以通過遠程設備自行報告或由您的VPC遠程醫療提供商查看·非緊急疾病或傷害的會診，包括處方，在需要時·處方藥協調，以鼓勵安全和適當地使用藥物·後續護理，以及與網絡提供商的協調VPC覆蓋的服務也可通過指定的網絡無預約診所提供。當您獲得這些服務時，不會分擔成本。您的VPC遠程醫療提供商可以幫助您訪問網絡提供商和專家，以獲得在您的虛擬會診期間訂購的覆蓋服務，包括：·診斷性實驗室測試·預防性護理免疫接種·面對面預防護理·親自進行生物特徵篩查，如膽固醇和血糖檢測：·VPC遠程醫療提供商還提供以下覆蓋服務：·行為健康諮詢·皮膚科諮詢您的常規費用份額將適用於非VPC遠程醫療提供商提供的服務以及您可能需要的任何處方藥。請參閲福利時間表。以下服務不包括在內：·從非vPC遠程醫療提供商收到的vPC遠程醫療諮詢。修訂了無預約診所的規定-無預約診所涵蓋的服務包括但不限於，通過無預約診所提供的以下醫療保健服務：·非緊急醫療條件的疾病和傷害的定期和非定期就診·在診所許可證範圍內實施的預防性保健免疫接種·將幫助您：--肥胖或健康飲食--停止使用煙草產品的個人篩查和諮詢服務2.您的保險證書中的一般計劃排除部分進行了以下更改：行為健康治療排除項被修訂-以下行為健康治療服務基於類別、條件、診斷、或美國精神病學協會最新版本的《精神疾病診斷和統計手冊》(DSM)中列出的同等術語：·在設施中治療痴呆症和健忘症，沒有需要進行精神健康治療的行為障礙
經81 VA AL COCAmend-2022年01、AL COCAmend-2023年01、AL COCFedAmend-2023年01年修訂的AL HCOC 09·學校和/或教育服務，包括特殊教育、補救教育、荒野治療計劃或任何此類相關或類似計劃。如果作為荒野治療計劃的一部分，門診提供的由有執照的顧問進行的治療將包括在內。·結合學校、職業、工作或娛樂活動提供的服務·交通·性別認同障礙除外的性偏差和障礙·煙草使用障礙和尼古丁依賴--預防護理部分·病理性賭博、偷竊狂和縱火狂--修改了整容服務和整形手術排除--整容服務和整形手術任何治療、手術(整容或整形)、改變、改善或增強身體形狀或外觀的服務或供應，除非在覆蓋和排除部分中所述，誰提供護理、醫療必要性、轉診和預認證要求，請求醫療例外部分進行了修改-請求醫療例外有時您或您的提供者可能會要求醫療例外，以獲得不在承保範圍內或通過預認證拒絕承保的藥品的保險。您、代表您或您的供應商的人可以與我們聯繫。你需要向我們提供臨牀文件。在我們收到請求和任何信息後，我們將在72小時內(包括週末)將我們的保險範圍確定通知您和您的提供商。任何批准的例外都是基於個人的，是不適用於其他成員的個案決定。在以下情況下，我們將涵蓋不在藥品指南中的藥物，而不會承擔超出藥品指南中所要求的藥物的額外費用分攤：·我們在諮詢您的提供者後確定，藥物指南中的藥物不適合您的病情；或者·您在將其排除在藥品指南之外之前，已經接受不在藥品指南中的藥物至少6個月，並且您的提供者確定：-藥物指南中的藥物不適合您的病情；·撥打身份證上的免費電話·登錄安泰網站https://www.aetna.com/·向CVS Health Attn提交書面申請：安泰PA，1300E Campbell Road，Richardson，TX 75081您，代表您或您的提供者的人可能會在情況緊急時尋求更快的醫療例外。這是一種緊急情況：·你的健康狀況可能嚴重影響你的生活、健康或恢復最大功能的能力
經82 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修訂的AL HCOC 09·請求獲得緩解癌症疼痛的處方·您正在使用非承保藥物進行當前療程的治療，在我們收到請求和任何信息後，我們將在24小時內(包括週末)將我們的承保決定告知您和您的提供商。如果我們拒絕醫療例外的請求，您有權請求獨立審查組織(IRO)進行外部審查。如果我們的承保決定允許您要求外部審查，我們將在不利福利確定通知中向您發送。該通知還將説明外部審查程序。我們將在收到您的請求後72小時內通知您和您的處方人外部審查的覆蓋範圍確定。對於緊急情況下的緊急醫療例外情況，我們將在收到您的請求後24小時內將承保範圍確定通知您或您的處方人。如果醫療例外得到我們的批准，或IRO：·例外將適用於處方的整個時間，或在加速例外的情況下，適用於您遇到緊急情況的整個時間·費用分攤將與藥品指南中列出的藥物相同應用福利支付和索賠，提交索賠部分被修改-當您看到網絡提供商時，該辦公室通常會向我們發送您的服務的詳細賬單。如果您看到網絡外的提供商，您可能會直接收到賬單(損失證明)。這張賬單構成了你離職後索賠的基礎。如果您直接收到賬單，您或您的提供商必須在您收到服務之日起15個月內將賬單發送給我們，除非您在法律上無法通知使用。您必須將它與索賠表格一起發送給我們，您可以在線或聯繫我們提供。您應該始終保存您自己的記錄，記錄您的服務的日期、提供者和費用。福利支付的確定基於許多因素，例如您的免賠額或共同保險、您接受服務的必要性、您何時或在哪裏獲得服務，甚至您可能擁有的其他保險。我們可能需要要求您或您的供應商提供更多信息才能做出最終決定。您隨時可以直接與我們聯繫，瞭解您可以為任何服務支付多少費用。我們將在收到所有必要信息後40天內支付索賠。在任何情況下，我們都不會在收到損失證明後60天內支付賠償金。有時我們可能只賠償一部分索賠。有時我們可能會完全拒絕付款。我們甚至可能完全撤銷您的保險。撤銷意味着你失去了向前和向後的保險。如果我們為你過去的保險支付了索賠，我們會要求退還這筆錢。我們將退還您支付的所有保費。我們將以書面形式給你我們的決定。你可能不同意我們的決定。有幾種方法可以讓我們審查這些決定。有關信息，請參閲投訴、索賠決定和上訴程序部分。計劃支付的內容和您支付的內容，網絡外服務的餘額計費保護部分進行了修訂-網絡外服務的餘額計費保護您不受網絡外提供商對某些服務的餘額計費的影響。
經83 VA修訂的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01什麼是餘額計費？您負責某些費用分攤金額，如免賠額、共同賠付和承保服務的共同保險。網絡外提供商可能收取的費用超過了我們支付的金額加上您的費用分攤金額。如果供應商向您開具支付該餘額的賬單，則會出現餘額票據。當您無法平衡計費時，網絡外提供商無法平衡您的賬單或嘗試向您收取超出您網絡內成本分攤要求的成本，例如以下服務的免賠額、共同支付和共同保險：·由網絡外提供商提供的緊急服務。您的最終診斷不會決定服務是否為緊急服務。·由網絡外提供者在網絡內設施提供的非緊急外科或輔助服務。有關這些服務的網絡內成本分攤，請參閲您的時間表。-外科或輔助服務是指任何專業服務，包括外科、麻醉學、病理學、放射學或住院醫生服務和實驗室服務--本例中的設施是指提供保健相關服務或保健場所的機構，包括醫院和其他有執照的住院中心；門診外科或治療中心；熟練護理設施；居民治療設施；診斷、實驗室和成像中心；康復和其他治療健康環境·網絡外緊急空中救護車服務我們將：·根據在類似地理區域提供的相同或類似服務的付款，向網絡外提供者支付商業合理的金額·根據我們通常支付給網絡提供者的費用分攤要求·將您在本保護下負責的任何金額計算在網絡內最大自付限額內·如果您支付的金額超過此限額，提供者必須退還該金額連同利息。如果您收到的賬單金額超過了您在福利解釋中規定的支付責任，或者您認為您的賬單是錯誤的，您可以向州公司法委員會弗吉尼亞州保險局提出投訴，網址為https://scc.virginia.gov/pages/File-Complaint-Consumers，或致電1-877-310-6560。如果您在任何其他情況下從網絡外提供商或機構獲得服務，則可以對您進行平衡計費時，您可能需要負責支付：·您的網絡外免賠額、共同支付和共同保險適用的費用·超出我們允許金額的任何費用，請參閲誰提供護理網絡提供商一節以瞭解更多信息。5.更改承保證書中的術語表部分：品牌名稱處方藥FDA批准的藥物，由製造該藥物的公司以特定名稱或商標名稱銷售；通常是開發該藥物併為其申請專利的同一公司。
經84 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09修訂了藥品指南定義-藥品指南由我們或附屬公司建立的處方藥和非處方藥及器械的清單。它不包括所有處方藥和非處方藥和設備。此列表可由我們或附屬公司查看和更改。我們可以根據您的要求提供副本。請訪問https://www.aetna.com/individuals-families/find-a-medication.html.仿製處方藥定義修訂-仿製處方藥FDA批准的與品牌產品具有相同預期用途的藥物，被認為與品牌產品一樣有效。它提供相同的：·劑量·安全·強度·質量·性能當您無法合理地從網絡提供商那裏獲得時，您可以從網絡外提供商那裏獲得其他醫療保健覆蓋的服務。它不包括網絡外提供商無法平衡您的賬單的那些服務。有關詳細信息，請參閲網絡外服務的餘額計費保護部分專業處方藥FDA批准的處方藥，通常成本較高，需要特殊處理、特殊存儲或監控。這些藥物可用於：·口服(口腔)·局部(皮膚)·吸入(口腔或鼻子)·注射(針)專科藥房一家提供特殊藥物處方的藥房。遠程醫療您與醫生、專家、行為健康提供者或遠程醫療提供者之間的會診，這些提供者通過電子通信方式提供臨牀醫療或行為健康服務，包括遠程患者監護服務。
經85 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01修訂的AL HCOC 09遠程患者監測服務是指使用電信技術提供家庭健康服務，包括：·監測臨牀患者數據，如體重、血壓、脈搏、脈搏血氧儀、血糖和其他特定條件數據·用藥依從性監測·帶有或不帶有數字圖像上傳的交互式視頻會議本修正案對承保證書沒有其他變化。丹·芬克總裁安泰人壽保險公司(A股公司)修訂AL COC修訂-2022年01修訂表格：AL HCOC 09發行日期：2023年11月20日
以下信息是根據1974年《僱員退休收入保障法》(ERISA)向您提供的。這不是您的小冊子證書的一部分。您的計劃管理員已確定此信息與您的小冊子證書中包含的信息是ERISA要求的概要計劃説明。在提供此信息時，安泰代表您的計劃管理員行事，該管理員仍有責任及時、準確地遵守ERISA報告規則和規定。計劃名稱：博思艾倫福利計劃僱主識別號：計劃編號：計劃類型：福利管理類型：團體保險單與：安泰人壽保險公司151Farmington Avenue Hartford，CT 06156計劃管理人：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102法律程序服務代理：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102計劃管理人也可在計劃管理人年終：12月31日提供法律程序服務
捐款來源：僱主修改計劃的程序：Booz Allen Hamilton可以隨時和不時地向有權力的個人或實體提供資金，並採取行動修改計劃的全部和部分內容。ERISA權利作為團體保險計劃的參與者，您有權根據1974年《僱員退休收入保障法》獲得某些權利和保護。ERISA規定，所有計劃參與者有權：免費接收有關您的計劃和福利的信息，在計劃管理人辦公室和其他指定地點，如工作地點和工會大廳，檢查管理計劃的所有文件，包括保險合同、集體談判協議，以及一份由計劃提交給美國勞工部並可在僱員福利保障管理局的公共信息公開室獲得的最新年度報告(Form 5500 Series)的副本。經向計劃管理人提出書面要求，獲得管理計劃運作的文件副本，包括保險合同、集體談判協議、最新年度報告副本(表格5500系列)和最新的概要計劃説明。管理人可以對複製品收取合理的費用。收到該計劃年度財務報告的摘要。法律要求計劃管理人向每個參與者提供一份本年度總結報告的副本。收到《計劃》確定合格家庭關係令(QDRO)或合格醫療子女撫養令(QMCSO)所使用的程序的副本。繼續團體健康計劃承保如果計劃因符合條件的事件而失去承保範圍，繼續為您、您的配偶或您的受撫養人提供醫療保險。您或您的家屬可能需要為此類保險支付費用。查看本概要計劃説明和管理該計劃的文檔，瞭解管理您的眼鏡蛇繼續承保權利的規則。計劃受託人的審慎行動除了為計劃參與者創造權利外，ERISA還將責任強加給負責員工福利計劃運營的人。您的計劃的運營者被稱為本計劃的“受託人”，他們有責任謹慎行事，並符合您和其他計劃參與者和受益人的利益。任何人，包括你的僱主、你的工會或任何其他人，不得解僱你或以任何方式歧視你，以阻止你獲得福利或行使ERISA規定的權利。
行使你的權利如果你的福利申請被全部或部分拒絕或忽視，你有權知道為什麼這樣做，免費獲得與決定有關的文件，並對任何否認提出上訴，所有這些都在一定的時間範圍內。根據ERISA，您可以採取一些步驟來強制執行上述權利。例如，如果您從該計劃請求材料，但在30天內沒有收到，您可以向聯邦法院提起訴訟。在這種情況下，法院可以要求計劃管理人提供材料，並支付每天高達110美元的費用，直到你收到材料為止，除非材料是由於管理人無法控制的原因而沒有發送的。如果你對福利的要求被全部或部分拒絕或忽視，你可以向州或聯邦法院提起訴訟。此外，如果您不同意本計劃關於家庭關係令或醫療子女撫養令的地位的決定或該決定的缺失，您可以向聯邦法院提起訴訟。如果計劃受託人濫用計劃的資金，或者如果您因維護自己的權利而受到歧視，您可以向美國勞工部尋求幫助，也可以向聯邦法院提起訴訟。法院將決定誰應該支付法庭費用和律師費。如果你勝訴，法院可能會命令你起訴的人支付這些費用和費用。如果你輸了，法院可能會命令你支付這些費用和費用，例如，如果它發現你的索賠是輕率的。幫助您回答問題如果您對您的計劃有任何疑問，請聯繫計劃管理員。如果您對本聲明或您在ERISA下的權利有任何疑問，您應該聯繫：▪您的電話簿中列出的最近的美國勞工部員工福利安全管理局辦公室；或▪美國勞工部員工福利安全管理局技術援助和諮詢司，郵編：20210。您也可以通過撥打僱員福利保障管理局的出版物熱線，獲得有關您在ERISA下的權利和責任的某些出版物。
《新生兒和母親健康保護法》規定的權利聲明根據聯邦法律，團體健康計劃和提供團體健康保險的健康保險公司一般不得將母親或新生兒因分娩而住院的時間限制在陰道分娩後48小時或剖腹產分娩後96小時以內。然而，如果主治醫生(例如，您的醫生、助產士或醫生助理)在與母親協商後提前出院，則計劃或發行方可能會支付較短的住院時間。此外，根據聯邦法律，計劃和發行商不得設定福利水平或自付費用，以便48小時(或96小時)停留的任何較晚部分的處理方式對母親或新生兒的待遇低於停留的任何較早部分。此外，根據聯邦法律，計劃或發行者不得要求您、您的醫生或其他醫療保健提供者獲得授權才能開出長達48小時(或96小時)的住院處方。然而，對於超過48小時(或96小時)的任何一天的監禁，您可能需要獲得預先認證。有關預認證的信息，請聯繫您的計劃管理員。根據1998年《婦女健康和癌症權利法》的要求，將為領取與乳房切除相關的福利並選擇與乳房切除相關的乳房重建者提供保險：(1)已進行乳房切除的乳房重建的所有階段；(2)另一側乳房的手術和重建，以產生對稱的外觀；(3)假體；(4)乳房切除所有階段的物理併發症的治療，包括淋巴水腫的治療。此保險將在與主治醫生和患者協商後提供，並將根據您的計劃文檔中概述的計劃設計、限制、共同保險、免賠額和轉診要求(如果有)提供。如果您對我們的乳房切除和再造手術有任何疑問，請聯繫您身份證上的會員服務號碼。有關更多信息，您可以訪問美國衞生與公眾服務部網站http://www.cms.gov/home/regsguidance.asp，和美國勞工部網站https://www.dol.gov/agencies/ebsa/employers-and-advisers/plan-administration-and-compliance/health-plans.
當您得到緊急護理或在網絡內設施接受網絡外提供者的治療時，您將免受餘額賬單的保護。在這些情況下，你不應該被收取超過你計劃的共同賠付、共同保險和/或免賠額的費用。你的權利和防範突如其來的醫療賬單什麼是“餘額賬單”(有時被稱為“突如其來的賬單”)？當您去看醫生或其他醫療保健提供者時，您可能需要支付某些自付費用，如共同支付、共同保險或免賠額。如果您去看不在您的健康計劃網絡中的提供者或訪問不在您的健康計劃網絡中的醫療機構，您可能會有額外的費用或不得不支付全部賬單。“網絡外”是指尚未與您的健康計劃簽訂合同提供服務的提供者和設施。網絡外的提供商可能會被允許根據您的計劃支付的金額與服務的全額收費之間的差額向您收費。這就是所謂的“餘額計費”。這一金額可能高於相同服務的網絡內成本，可能不會計入您的計劃的免賠額或年度自付限額。“驚喜賬單”是一張意想不到的餘額賬單。當您無法控制誰參與您的護理時-例如，當您有緊急情況，或者當您計劃在網絡內設施進行訪問，但意外地得到網絡外提供者的治療時，可能會發生這種情況。根據手術或服務的不同，出人意料的醫療賬單可能會花費數千美元。保險公司被要求告訴您他們的網絡中有哪些提供商和設施。提供商和設施必須告訴您他們參與的提供商網絡。這些信息可以在保險公司、供應商或機構的網站上提供，也可以根據要求提供。如果您有緊急醫療狀況，並從網絡外的提供商或機構獲得緊急服務，他們最多隻能向您的計劃的網絡內成本分攤金額(如免賠額、共同支付和共同保險)開出賬單。你不能因為這些緊急服務而被平衡收費。這包括在您處於穩定狀態後可能獲得的同一設施的服務，除非您給予書面同意並放棄您的保護，以不平衡這些穩定後服務的費用。
網內設施的某些服務當您從網內設施獲得服務時，某些提供商可能在網絡外。在這些情況下，這些提供商最多可以向您收取的是您計劃的網絡內費用分攤金額。這適用於急診醫學、實驗室、外科醫生和助理外科醫生服務，以及專業輔助服務，如麻醉、病理學、放射學、新生兒、住院醫生或重症監護服務。這些提供商無法平衡您的賬單，也不能要求您放棄保護而不被平衡賬單。如果您在這些網絡內設施中接受其他類型的服務，則網絡外提供商無法平衡您的賬單，除非您給予書面同意並放棄保護。您永遠不會被要求放棄對餘額賬單的保護。您也不需要獲得網絡外的護理。您可以在您的計劃網絡中選擇提供商或設施。當不允許餘額計費時，您還可以獲得這些保護：·您只需支付您應承擔的部分費用(如共同支付、共同保險和免賠額，如果提供商或設施在網絡中，您將支付這些費用)。您的健康計劃將直接向網絡外的提供者和設施支付任何額外費用。·一般來説，您的健康計劃必須：o覆蓋緊急服務，而不要求您事先獲得服務批准(也稱為“事先授權”)。O承保網絡外提供者提供的緊急服務。O根據您向網絡內提供商或設施支付的金額來確定您欠提供商或設施的費用(分攤成本)，並在您對福利的解釋中顯示該金額。O將您為緊急服務或網外服務支付的任何金額計入您的網內免賠額和網內自付限額。如果您認為自己收到了錯誤的賬單，請致電負責執行聯邦餘額賬單保護法的聯邦機構：1-800-985-3059和/或向弗吉尼亞州公司委員會保險局提出申訴，地址為：scc.virginia.gov/Pages/File-Procept-Consumer或致電1-877-310-6560。有關你在聯邦法律下的權利，請訪問cms.gov/no意外/Consumer瞭解更多信息。根據弗吉尼亞州法律，(I)在弗吉尼亞州發佈的全保保單、(Ii)弗吉尼亞州員工健康福利計劃；或(Iii)選擇加入弗吉尼亞州保護措施的自籌資金團體也受到保護，免受餘額賬單的影響。有關您在弗吉尼亞州法律下的權利的更多信息，請訪問scc.virginia.gov/Pages/Balance-Billing-Protection。
保密通知安泰認為個人信息是保密的，並制定了保護其免受非法使用和披露的政策和程序。我們所説的“個人信息”是指與會員的身體或精神健康或狀況有關的信息，向會員提供健康護理的信息，或向會員提供健康護理或殘疾或生活福利的付款。個人信息不包括公開提供的信息或以彙總或彙總方式提供或報告但不識別成員身份的信息。當對您的護理或治療、我們的健康、殘疾或人壽保險計劃的運作或其他相關活動有必要或適當時，我們將在內部使用個人信息，與我們的關聯公司共享，並將其披露給醫療保健提供者(醫生、牙醫、藥房、醫院和其他護理人員)、付款人(醫療保健提供者組織、發起自籌健康計劃或分擔福利支付責任的僱主，以及可能在財務上負責支付您根據您的計劃獲得的服務或福利的其他人)、其他保險公司、第三方管理人、供應商、顧問、政府當局及其各自的代理人。根據適用法律的規定，這些當事人必須對個人信息保密。在我們的健康計劃中，參加計劃的網絡提供商也被要求在您提出請求後的合理時間內允許您訪問您的醫療記錄。使用個人信息的一些方式包括索賠支付；利用審查和管理；醫療必要性審查；護理和福利的協調；預防健康、早期發現、職業康復和疾病和病例管理；質量評估和改進活動；審計和反欺詐活動；業績衡量和結果評估；健康、殘疾和人壽索賠分析和報告；健康服務、殘疾和生命研究；數據和信息系統管理；遵守法律和法規要求；處方管理；訴訟程序；與其他保險公司、保健組織和第三方管理人之間的保單或合同的轉讓；承保活動；以及與購買或出售我們的部分或全部業務相關的盡職調查活動。我們認為這些活動對我們的健康、殘疾和人壽計劃的運作至關重要。在法律允許的範圍內，我們在未經會員同意的情況下使用和披露上述提供的個人信息。然而，我們認識到，許多會員不想收到與他們的健康、殘疾和生活福利無關的未經請求的營銷材料。我們不會出於這些營銷目的披露個人信息，除非會員同意。我們也有政策處理成員無法給予同意的情況。要獲得我們的隱私做法通知的副本，其中更詳細地描述了我們關於使用和披露個人信息的做法，請撥打您身份證上的免費會員服務號碼或訪問我們的互聯網網站www.aetna.com。
為Booz Allen Hamilton退休人員準備的福利計劃全面牙科計劃您的計劃涵蓋什麼以及如何支付福利安泰人壽保險公司小冊子-證書本小冊子-證書是安泰人壽保險公司和投保人之間的集團保單的一部分
AL HCOC-CDental 06 VA GE-06安泰人壽保險公司小冊子-證書綜合牙科保險計劃準備對象：投保人：Booz Allen Hamilton投保人號碼：小冊子-證書：2集團保單生效日期：2021年1月1日計劃名稱：退休人員綜合牙科計劃生效日期：2022年1月1日計劃發佈日期：2023年11月20日計劃修訂生效日期：2024年1月1日由安泰人壽保險公司承保本小冊子-證書是集團保單的一部分
Al HCOC-CDental 06 VA GE-06歡迎選擇安泰®。這是您的小冊子證書。它是共同描述您的安泰牙科保險計劃所涵蓋的福利的三份文件之一。這本小冊子證書將告訴你你的保險福利是什麼，以及你是如何獲得這些福利的。如果您成為承保對象，本小冊子證書將成為您在集團政策下的承保證書，它將取代我們以前向您發送的描述類似承保範圍的所有證書。第二份文件是福利表。它告訴您我們如何分擔符合條件的牙科服務的費用，並告訴您限制-例如，當您的計劃只涵蓋一定數量的就診。第三份文件是安泰人壽保險公司(“安泰”)與投保人之間的團體保單。詢問投保人您是否對團體保單有任何疑問。有時，我們可能會向您發送修改、背書、附件、插頁或附加內容等文件。他們更改或添加到他們所屬的文檔中。當您收到這些時，它們被視為您的安泰保險計劃的一部分。下一步去哪裏？試試讓我們開始吧！一節。我們開始吧!為您提供您的計劃如何運作的摘要。你理解得越多，你就越能從你的計劃中得到更多的東西。歡迎加入你的安泰計劃。我們在弗吉尼亞州由州公司委員會保險局根據弗吉尼亞州法典第38.2標題進行管理，弗吉尼亞州衞生部根據弗吉尼亞州法典第32.1標題進行監管。
ALHCOC-CDental 06 VA GE-06目錄頁歡迎使用started！.....................................................................................................1誰的計劃covers.........................................................................................4.醫療必要性要求.....................................................................................6您有哪些合格的牙科服務？..........................................................................................7有什麼規則和限制適用於您的計劃不包括的牙科care？....................................................................................9-排除.....提供護理服務的...............................................................11..................................................................................................................14計劃支付的費用和您支付給.................................................的費用15當你不同意時-索賠決定和上訴程序.....................................................17利益協調(COB).....承保範圍結束時的.............................................................................................21.....................在您的計劃承保範圍結束後的..............................................................................................25特別承保選項..........................................................28一般規定-您應該知道的其他事項.....................................................................31詞彙表........................................................................................................................................34折扣安排....................................................................................................................38健康和其他rewards..........................................................................................................39隨小冊子發出的福利表-證明書
Al HCOC-CDental 06 1 VA GE-06讓我們開始吧！以下是一些基本信息。首先要做的是一些關於我們如何使用單詞的注意事項。然後我們解釋您的計劃是如何運作的，以便您可以從您的保險中獲得最大收益。但對於所有細節-這一點非常重要-你需要閲讀整個小冊子-證書和福利時間表。如果您需要幫助或更多信息，我們會告訴您如何聯繫我們。當我們説“您”和“您的”時，我們指的是您和任何受保險的家屬當我們説“我們”、“我們”和“我們的”時，我們的意思是一些單詞以粗體顯示，我們在詞彙表部分對它們進行定義有時我們使用牙科提供者熟悉的技術牙科語言。您的計劃所做的-提供保險福利您的計劃提供保險福利。這些是符合條件的牙科服務，您的計劃有義務為其付費。您的計劃如何運作-開始和停止承保您在該計劃下的承保範圍有一個開始和一個結束。在資格和註冊流程完成後開始投保。要了解更多信息，請參閲計劃涵蓋的人員部分。你可能會因為很多原因而失去保險。要了解更多信息，請參閲覆蓋範圍結束時部分。終止該計劃下的保險並不一定意味着您失去了我們的保險。請參閲計劃承保結束後的特殊承保選項部分。在承保期間，您的計劃如何運作您的承保範圍可幫助您獲得並支付符合條件的牙科服務。重要説明：請參閲適用的任何免賠額、共同保險和最高年齡或訪問限制的福利時間表。符合條件的牙科服務符合條件的牙科服務符合這些要求：它們列在福利明細表中的符合條件的牙科服務部分。它們沒有列在這些部分中：-您有哪些合格的牙科服務？-哪些規則和限制適用於牙科護理？-您的計劃不包括的-排除。我們將這一節稱為“排除”。他們沒有超出任何限制，在什麼規則和限制適用於牙齒護理？部分和福利時間表牙科提供者您可以選擇任何牙科提供者為您所需的護理。有關您的牙科提供者角色的更多信息，請參閲誰提供護理部分。
Al HCOC-CDental 06 2 VA GE-06支付牙科服務費用-一般要求計劃支付符合條件的牙科服務費用的任何部分的一般要求是牙科服務是醫學上必要的。您可以在醫療必要性要求部分找到有關醫療必要性要求的詳細信息。支付符合條件的牙科服務-通常分擔費用，當您滿足支付的一般要求時，您將分擔符合條件的牙科服務的費用。但有時你的計劃會支付全部費用；有時你會這樣做。有關詳細信息，請參閲計劃支付的金額和您支付的金額部分以及查看福利計劃。如何聯繫我們尋求幫助-有關您的保險的重要信息如果您出於任何原因需要聯繫某人瞭解本保險，請聯繫您的代理人。如果沒有代理商參與這項保險的銷售，或者如果您有其他問題，我們會在這裏回答您的問題。您可以通過註冊和登錄我們的自助網站與我們聯繫，該網站全天候可用，需要註冊和登錄https://www.aetna.com/.在我們的網站上，您可以獲得可靠的牙科信息、工具和資源。在線工具將使您更容易：就您的牙科保健做出明智的決定查看索賠研究護理和治療選項訪問有關健康和健康的信息您也可以通過以下方式與我們聯繫：致電安泰保險，電話：1-877-238-6200給我們寫信給安泰人壽保險公司，地址是康涅狄格州哈特福德，法明頓大道151號，郵編：06156。如果您一直無法聯繫我們或從我們或代理人那裏獲得滿意，您可以聯繫弗吉尼亞州公司委員會的保險局：保險局，郵編：1157 Richmond，VA 23218,371-9741，本地(800)552-7945、州內免費電話(877)310-6560、全國免費電話號碼最好書面通信，以便保存您的諮詢記錄。當與我們聯繫時，代理商或BOI，請提供您的保單號碼。
Al HCOC-CDental 06 3 VA GE-06您的身份證不需要出示身份證。去看牙醫時，只需提供您的：姓名出生日期身份證號碼或社會安全號碼牙科診所可以使用這些信息來驗證您的資格和福利。您的身份證號碼位於您的數字身份證上，您可以訪問我們的自助網站查看或打印您的身份證。如果您不能上網，請給我們打電話。當你在路上的時候，你也可以訪問你的身份證。欲瞭解更多信息，請訪問我們的網站https://www.aetna.com/.
ALHCOC-CDental 06 4 VA GE-06您將在本節中找到有關以下內容的信息：Who is QualitableWhen You Can EngiatedWhen Can Can on the Plan(誰可以是您的受撫養人)添加新的受撫養人特殊時間您和您的受撫養人可以加入計劃由投保人決定誰有資格享受牙科護理保險，並告訴我們誰有資格享受牙科護理保險。當您可以作為員工加入該計劃時，您可以為自己和您的家屬投保：在年度投保期內每個歷年一次在一年中的其他特殊時間段(請參閲下面的特殊時間您和您的家屬可以加入計劃部分)如果您在首次符合牙科福利資格時沒有為自己和您的家屬投保，您可能需要等到下一個年度投保期才能加入。哪些人可以在您的計劃中(誰可以是您的受撫養人)您可以在您的計劃中登記以下家庭成員。您的合法配偶您的家庭伴侶符合任何州法律規定和要求的投保人·您的受扶養子女-您或您配偶或伴侶的受扶養子女必須是：o 26歲以下受扶養子女包括：o親生子女o繼子女o領養子女o寄養子女o根據有資格的醫療支持令或法院命令您有責任照顧的兒童o您法定監護的孫輩，您可以在超過上述年齡限制後繼續為殘疾子女提供保險。有關詳細信息，請參閲計劃承保範圍結束後的特殊承保範圍選項部分中的其他原因的承保範圍擴展。添加新的受撫養人您可以在一年中的任何時間添加以下新的受撫養人：配偶-如果您結婚了，您可以將您的配偶加入您的計劃。-我們必須在您結婚後不超過31天內收到您完成的註冊信息。-詢問投保人何時開始為您的配偶提供福利。它將是：o不遲於我們收到您完成的註冊信息之日起第一個日曆月的第一天o o在您結婚之日起31天內。
Al HCOC-CDental 06 5 VA GE-06A國內合作伙伴-如果您加入國內合作伙伴關係，您可以在您的牙科計劃中登記您的國內合作伙伴。-我們必須在您提交家庭夥伴關係聲明之日起不超過31天，或在您提供投保人要求的文件後31天內收到您完整的投保信息。-詢問投保人何時開始為您的國內伴侶提供福利。它將在您提交國內合作伙伴聲明的日期或我們收到您的完整註冊信息後的下一個月的第一天。新生兒-您的新生兒在出生後31天的牙科計劃中得到了保險。-為了給您的新生兒提供保險，我們必須在您出生後31天內收到您完整的註冊信息。-即使在保險不要求為受撫養人支付額外保險費的情況下，您仍必須在出生後31天內為兒童登記。-如果您在截止日期前錯過了預期，您的新生兒將在第一個31天后沒有牙科福利。領養兒童-您或您和您的配偶或家庭伴侶收養的兒童在您的計劃中自收養或安置領養之日起31天內承保。-為了讓您的領養孩子得到保險，我們必須在領養後31天內收到您完整的註冊信息。-如果您在截止日期前錯過了預期，您的領養孩子在頭31天后將沒有牙科福利。繼子女-您可以將您配偶或家庭伴侶的孩子加入您的計劃。-您必須在您結婚或與您繼子女的父母宣佈家庭夥伴關係之日起31天內填寫您的註冊信息併發送給我們。-詢問投保人你繼子女的福利何時開始。它是在您結婚之日，或您的家庭伴侶關係聲明提交之日，或我們收到您完成的註冊信息之日後的下一個月的第一天。如果發生任何更改，請務必通知我們可能會影響您的福利狀態的更改。這將幫助我們有效地為您帶來好處。如有更改，請儘快與我們聯繫，如：更改地址或電話號碼更改婚姻狀況受保受撫養人狀態參加任何其他牙科計劃的受保受撫養人特殊情況您和您的受撫養人可以參加該計劃的特殊情況：當您以前未參加此計劃時，原因是：-您已被另一組牙科計劃承保，現在其他承保範圍已結束-您有眼鏡蛇，現在承保範圍已結束您已因婚姻、出生、收養、安置或寄養而添加了受撫養人。有關更多信息，請參閲添加新的受撫養人部分當法院命令您承保您牙科計劃中的當前配偶、家庭伴侶或未成年子女時，我們必須在您不再擁有上述其他承保範圍的日期起31天內收到您填寫好的投保信息。保險生效日期您的保險將自您有資格享受牙科福利之日起生效。
Al HCOC-CDental 06 6 VA GE-06醫療必要性要求根據您的計劃，承保福利的起點是服務和用品是否符合資格的牙科服務和醫療需要。請參閲符合條件的牙科服務和排除部分以及福利時間表。本節介紹醫療必要性要求。正如我們在《開始吧》中所説的那樣，醫學上的必要性/醫學上的必要性！部分，醫療需要是您在本計劃下獲得覆蓋福利的要求。醫療必要性的要求在詞彙表一節中，我們在那裏定義了“醫療必要性，醫療必要性”。
Al HCOC-CDental 06 7 VA GE-06您有哪些合格的牙科服務？本節中的信息是瞭解您的計劃的合格牙科服務的第一步。如果您對此部分有任何疑問，請參閲如何聯繫我們以獲取幫助部分。您的計劃包括多種牙科護理服務和用品。但有些根本不在保險範圍內，或者只覆蓋到一定限度。您可以在下面的牙科提供者服務福利中瞭解有關例外和排除的信息：哪些規則和限制適用於牙科護理？部分排除部分您的牙科計劃我們在《讓我們開始吧》中解釋您的牙科計劃是如何運作的！一節。符合資格的牙科服務包括牙科服務和牙科提供者提供的用品。您的福利計劃包括您的牙科計劃下符合條件的牙科服務的詳細列表(包括適用於這些服務的任何最高限額和限制)。牙科提供商服務您可以獲得符合條件的牙科服務：在牙科提供商的辦公室通過遠程識別的方式重要説明：適用於遠程牙科的符合條件的牙科服務是根據適用於您獲得的符合條件的牙科服務類型的成本分攤功能來支付的。有關詳細信息，請參閲您的福利時間表。以下是您的計劃中不符合條件的牙科服務，但如《牙科護理適用哪些規則和限制》中所述？本手冊的一節-證書、受益表、或與本手冊一起使用的附加條款或修正案-證書：鍼灸、按壓和鍼灸療法異步牙科治療冠、嵌體和嵌體以及貼面，除非出現下列情況之一：-這是對齲齒或創傷的治療，牙齒不能用填充材料修復-牙齒是覆蓋的局部義齒或固定橋的基牙。牙科植入物、假牙、牙科植入物的假體修復、牙盤、假牙、牙套、護口器和其他保護、更換或重新定位牙齒的裝置，以及用高貴金屬(金或鈦)製成的牙科服務和用品的取出，但福利明細表所涵蓋的除外
Al HCOC-CDental 06 8 VA GE-06義齒、牙冠、嵌體、嵌體、橋或其他用於夾板、改變垂直尺寸、恢復咬合或糾正磨損、磨損或侵蝕的修復器或服務全身麻醉和靜脈鎮靜，除非與其他符合條件的牙科服務飲食、煙草諮詢和口腔衞生指導正畸治療指南相關，預製陶瓷/陶瓷冠-恆牙服務和用品，與治療或護理有關的，不在計劃覆蓋範圍內更換丟失的設備或器具，牙科急救服務牙科急救服務牙科急救服務，但如因乳牙過早脱落而需要保留牙位，則不在此限；空間維持員，用於保留因過早失去乳牙而導致的牙位；手術拔除因正畸原因而拔除的阻生智齒牙科急救服務符合資格的牙科服務包括牙科急診服務。所提供的護理必須是有保障的福利。如果您有牙科急症，您應該考慮使用您的牙科醫生，他們可能更熟悉您的牙科需求。然而，你可以從任何牙醫那裏得到治療。如果你需要幫助尋找一個，儘管打電話給我們。
AL HCOC-CDental 06 9 VA GE-06哪些規則和限制適用於牙科護理？有幾條規則適用於牙科福利。遵循這些規則將通過避免您的計劃不包括的費用來幫助您利用您的計劃。有時有幾種方法來治療牙齒問題，所有這些方法都能提供可接受的結果。如果對不符合條件的牙科服務收費，但符合條件的牙科服務可以提供可接受的結果，則您的計劃將為符合條件的牙科服務支付福利。如果對符合條件的牙科服務收費，但另一種符合條件的牙科服務將提供可接受的結果且成本較低，則您的計劃將根據最便宜的符合條件的牙科服務支付福利。您應該向您的牙科服務提供者瞭解替代治療費用的差異。當然，您和您的牙醫仍然可以選擇更昂貴的治療方法。超出您的計劃承保範圍的任何費用由您負責。新生兒先天缺陷治療規則，為經醫學診斷的先天缺陷和出生異常，包括脣裂、齶裂或外胚層發育不良，提供與其他牙科疾病相同的牙科福利。報銷政策我們保留將我們的報銷政策應用於所有服務的權利，包括非自願服務。這些政策可能會影響已確認的費用。這些政策考慮：當多個程序同時收費時，服務的持續時間和複雜性，是否需要額外的開銷服務是否需要助理外科醫生如果包括後續護理當收費包括多個索賠額度時，是否有其他特徵修改或使特定服務具有唯一性索賠額度所描述的任何服務是否是所提供的主要服務的一部分或附帶服務提供商的教育水平、執照或培訓時間安泰保險報銷政策基於我們對以下各項的審查：公認的牙科實踐標準在相關臨牀領域執業的提供者和牙醫的意見
Al HCOC-CDental 06 10 VA GE-06更換規則某些符合條件的牙科服務受您計劃的更換規則的約束。替換規則適用於替換或增加現有的：Crowns嵌體Onlay貼面全口義齒可拆卸部分義齒固定部分義齒(橋)其他修復服務這些符合條件的牙科服務僅在您提供證據證明以下情況時才被承保：-您在安裝現有義齒、橋或其他修復物品後拔除了一顆或多顆牙齒：--因此，您需要在義齒、牙橋或其他假牙上更換或添加牙齒，並且：o被拔除的牙齒不是在過去5年內安裝的可拆卸或固定部分義齒、牙橋或其他假牙的基牙。O你現在的假牙是即刻臨時的，替換了那顆(或多顆)牙齒。需要永久義齒，臨時義齒不能用作永久義齒。更換必須在臨時義齒安裝之日起12個月內進行。本項目不能使用，其內容是：-在更換前至少5年安裝的錶冠。-嵌體、嵌體、貼面、全口義齒、可摘局部義齒、固定局部義齒(橋)或在更換前至少5年安裝的其他修復物。牙齒缺失但未更換規則第一次安裝全口義齒、可摘局部義齒、固定局部義齒(橋)和其他修復服務，如果：需要義齒、橋或其他修復物來替換您在計劃覆蓋期間移除的一顆或多顆自然牙。(拔除第三顆磨牙不符合條件。)被拔除的牙齒不是在前5年內安裝的可拆卸或固定的局部義齒、橋或修復體的基牙。任何此類器械、假體或固定橋必須包括更換拔除的牙齒。
Al HCOC-CDental 06 11 VA GE-06您的計劃不包括什麼-排除我們已經在您的計劃中告訴了您有資格在您的計劃下覆蓋的許多牙科護理服務和用品，您有資格獲得哪些牙科服務？一節。在該部分中，我們還告訴您，一些牙科護理服務和用品有例外情況，有些則完全不在保險範圍內(例外情況)。在本節中，我們將告訴您適用於您的計劃的排除項。提醒一下，您將在福利計劃中發現福利和承保範圍的限制。排除以下內容不屬於您計劃中的合格牙科服務，但如中所述，您的合格牙科服務是什麼？節哪些規則和限制適用於牙科護理？The Schedule of Benefits向您發出的與本手冊一起使用的附加條款或修正案-服務或供應品的證書費用超過為您的個人舒適或便利或任何其他人的便利而提供的公認費用，包括與治療或護理相關而提供的牙科提供商不在計劃範圍內取消或錯過預期預約費用或完成索賠表的費用費用，您沒有法律義務支付費用，如果您沒有保險範圍，則不會支付這些費用，包括：-在慈善機構中的護理-護理與當前或以前服兵役相關的條件--在政府當局的監管期間，護理費用超過任何福利限額任何費用超過福利、美元、探視或福利明細表中規定的頻率限額。美容服務和整形手術(福利附表中具體規定的範圍除外)美容服務和用品包括：-整形手術-重建手術-整容手術-假牙或其他改善、改變或改善外表的服務和用品的個性化或特色化-隆胸和前庭成形術以及其他保護、清潔、美白、漂白、改變牙齒外觀的服務，無論是否出於心理或情感原因，臼齒冠和橋頭上的臉將始終被視為美容
Al HCOC-CDental 06 12 VA GE-06法院下令的服務和用品這包括法院下令的服務和用品，或作為假釋、緩刑、釋放或任何法律程序的條件所需的服務和用品，除非它們是本計劃下符合條件的牙科服務。牙科服務和用品投保人提供的任何其他團體福利計劃所涵蓋的牙科服務和用品檢查所需的任何牙科檢查：，因為第三方需要檢查。例如，為了獲得或保住一份工作而進行的考試，或者勞動協議或其他合同規定的考試。購買保險或獲得或保留執照。去旅行。參加學校、露營或體育賽事，或參加體育或其他娛樂活動。實驗或研究實驗或研究藥物、設備、治療或程序非醫學上必要的服務服務，包括但不限於為診斷和治療疾病、損傷、恢復生理功能或所涵蓋的預防服務而非醫學上必要的治療、服務、處方藥和用品(由安泰認定)。即使它們是您的醫生或牙醫開出、推薦或批准的，這一點也適用。其他主要付款人支付另一方作為主要付款人負責的部分費用門診處方藥、預防性護理藥物和補充劑處方藥物、用藥前或止痛個人護理、舒適或便利物品任何服務或用品，主要是為了您的方便和個人舒適，或第三方提供者和其他健康專業人員的服務或供應，由牙醫以外的人進行治療。然而，該計劃將涵蓋由持牌牙科衞生員在牙醫監督和指導下提供的一些服務。這些是：-調整牙齒比例-清潔牙齒-局部應用無證提供者提交的服務或不在提供者許可證範圍內的氟化物費用。由配偶、家庭伴侶、父母、子女、繼子女、兄弟姐妹、姻親或任何家庭成員提供的服務
ALHCOC-CDental 06 13 VA GE-06遠程牙科服務當您與牙科提供商不同時在場時提供的服務包括：-電話呼叫-遠程牙科服務亭-電子生命體徵監測或交換與工作相關的疾病或傷害根據工人補償或根據當地、州或聯邦法律的類似計劃為您提供與僱傭或自僱相關的任何疾病或傷害的保險。即使您放棄從該來源獲得付款的權利，您也將被視為可獲得承保或報銷的來源。你也可能受到工人補償法或類似法律的保護。如果您提交證明，證明您不在此類法律規定的特定疾病或傷害的保險範圍內，則無論原因如何，該疾病或傷害都將被視為“與工作無關”。
Al HCOC-CDental 06 14 VA GE-06提供的護理正如您計劃下承保的起點是服務和用品是否符合資格的牙科服務，獲得承保護理的基礎是牙科提供者。這一節告訴你有關牙科提供者的事情。牙科服務提供者當您需要牙科護理時，您可以去任何牙科服務提供商那裏為您提供符合條件的牙科服務。您必須在提供服務時付費。您將被要求支付全部費用，並向我們提交報銷申請。您負責填寫並提交直接向牙科提供者支付的合格牙科服務的報銷申報單。
Al HCOC-CDental 06 15 VA GE-06計劃支付多少，您支付給誰誰為您的合格牙科服務支付費用-此計劃，您和此計劃還是隻為您自己？那得看情況了。本節提供一般規則，並解釋這些關鍵術語：Your DeducableYour CoInsuranceYour Maximum我們還提醒您，有時您將負責支付整個賬單-例如，如果您獲得的護理不符合資格的牙科服務。當您獲得符合條件的牙科服務時，一般規則是：您支付您的免賠額，然後福利時間表列出您支付的金額和您的計劃支付的金額。共同保險的百分比可能會因費用類型而異。然後您要對超過日曆年和終生最高限額的任何金額負責。當我們在這條通則中説“費用”時，我們指的是公認費用。有關該術語的含義，請參閲詞彙表部分。重要提示-當您支付所有費用時，當您獲得非醫療必需的牙科護理服務或用品時，您將支付符合條件的牙科服務的全部費用。請參閲醫療必要性要求一節。牙科提供者可能會要求您支付全部費用。您支付的任何金額都不會計入您的免賠額或您的日曆年和一生的最高限額。您對以下各項負責的特別財務責任：取消或錯過預期預約您和我們都不負責的費用：費用您沒有法律義務支付費用，如果您沒有保險範圍，您的福利計劃將在本節中解釋您將在福利計劃中找到的一些條款。您的免賠額是指在您的計劃開始支付符合條件的牙科服務之前，您每個日曆年度需要為符合條件的牙科服務支付的金額。您的福利計劃顯示您的計劃的可扣除金額。
Al HCOC-CDental 06 16 VA GE-06您的共同保險如何運作您的共同保險是指您在支付免賠額後為符合條件的牙科服務支付的金額。福利明細表顯示了該計劃將為特定的符合條件的牙科服務支付的共同保險。您有責任支付任何剩餘的共同保險。您的日曆年最高限額如何工作這是在您支付了任何適用的免賠額後，此計劃為您在日曆年為符合條件的牙科服務而產生的費用支付的最高金額。超過最高限額的任何金額都由您負責。這是在您支付了免賠額後，計劃將為您在有生之年為符合條件的牙科服務而產生的費用支付的最高金額。超過這一最高限額的任何費用由您負責。重要説明：請參閲任何免賠額、共同保險、最高和最高年齡、探視限制和其他可能適用的限制的福利時間表。
Al HCOC-CDental 06 17 VA GE-06當您不同意-索賠決定和上訴程序在上一節中，我們解釋了您和我們如何分擔支付您的合格牙科服務的責任。當收到索賠申請時，我們會對其進行審查，做出決定，並告訴您您和我們將如何分攤費用。我們還解釋瞭如果您認為我們錯了，您可以做些什麼。索賠程序您或您的牙科服務提供者需要向我們發出書面索賠。您可以向我們索要一份索賠表。我們將視情況審查向牙科服務提供商或您提出的付款要求。下表解釋了索賠程序如下：通知要求截止日期提交索賠您應在損失發生後20天內以書面形式通知我們，並要求我們提供索賠表格。如果您未能這樣做，我們不會作廢或減少索賠，但我們會合理地儘快這樣做索賠表將提供如何填寫以及將表格發送到何處的説明我們將在您提出請求後15天內向您提供索賠表如果索賠表沒有按時發送，我們將接受作為索賠依據的書面描述作為您的損失證明。它必須在遺失證明部分規定的時限內寄給我們，並詳細説明遺失證明的性質和範圍當您從合格的牙科提供者那裏獲得服務時，您將被收取費用。您為該服務收到的信息是您的損失證明。填寫好的索賠表和我們要求的任何其他信息您必須在損失發生之日起90天內向我們發送損失證明如果您不能在規定的時間內發送損失證明，但必須儘快發送，我們不會使您的索賠無效或減少您的索賠損失證明可能不會晚於其他要求提供損失證明的時間後一年提供，除非您缺乏法律行為能力
ALHCOC-CDental 06 18 VA GE-06 Benefits Payment必須為所有福利提供書面證明如果我們對索賠的任何部分提出異議，未提出異議的索賠部分將在收到損失證明後60天內支付。福利將在收到支持索賠的必要證明後立即支付在任何情況下，福利都不會晚於我們收到損失證明後的第60天支付如果由於您自己的原因，您無法在提交索賠的最後期限前提交，如果您的索賠被合理地儘快提交，您的索賠將不會被撤銷或減少。除非您在法律上喪失行為能力，否則逾期索賠如果在截止日期超過27個月後提交，將不包括在內。傳達我們的索賠決定我們必須將我們對索賠的決定告知您的時間如下所示。服務後索賠郵寄服務索賠是指涉及您已經收到的牙科護理服務的索賠。通知類型服務後索賠初步決定由我們30天延長15天如果我們要求更多信息30天時間您必須向我們發送附加信息45天不利福利決定我們按認可的費用支付許多服務提供者索賠，但您應承擔的費用除外。但有時我們只支付部分索賠。有時我們根本不付錢。任何時候，我們甚至不支付索賠的一部分，這被稱為“不利利益確定”或“不利決定”。如果我們做出不利的利益決定，我們將以書面形式告知您。投訴和上訴的區別投訴你可能對牙醫或手術問題不滿意，你可能想投訴。你可以打電話或寫信給我們。您的投訴應包括對問題的描述。您應該包括您認為重要的任何記錄或文件的副本。我們將審查這些信息，並在收到投訴後30個日曆日內向您提供書面答覆。如果我們需要更多信息來做決定，我們會讓你知道的。上訴您可以要求我們複審不利福利裁決。這被稱為上訴。你可以打電話給我們上訴。
AL HCOC-CDental 06 19 VA GE-06不利福利裁定的上訴您可以對我們的不利福利裁定提出上訴。我們會將您的上訴指派給沒有參與最初決定的人。您必須在收到不利福利裁定通知之日起180個歷日內提出上訴。您可以通過向不利利益裁定通知上的地址發送書面上訴或致電我們來上訴。您需要包括：Your姓名投保人姓名一份不利利益裁定您提出上訴的原因任何其他您希望我們考慮的信息，其他人可能會為您提出上訴，包括牙科提供者。該人被稱為授權代表。如果您選擇讓其他人為您上訴(即使是您的牙科提供者)，您需要告訴我們。您應該填寫一份授權代表表格，告訴我們您正在允許某人為您上訴。您可以在我們的網站上或聯繫我們獲取此表格。這張表格會告訴你把它寄到哪裏。你可以在任何級別的上訴中使用授權代表。根據這項計劃，你可以上訴兩次。如果你第二次上訴，你必須在收到第一次上訴決定通知之日起60個歷日內提出上訴。決定上訴的時間框架我們必須將我們對上訴索賠的決定告知您的時間長短取決於索賠的類型。下面的圖表顯示了不同類型的索賠的時間表視圖，以及我們有多少時間告訴您我們的決定。通知類型送達後上訴初步決定由我們30天延長15天如果我們要求更多信息30天時間您必須向我們發送附加信息45天上訴程序用盡您必須先與我們完成上訴程序，然後您才能提起仲裁、訴訟或其他類型的行政訴訟。弗吉尼亞州保險局也可以在上訴過程中的任何時間為您提供幫助。在聯繫他們之前，您不需要完成與我們的上訴過程。有關更多信息，請參閲管理保健監察員條款。
Al HCOC-CDental 06 20 VA GE-06管理型醫療申訴專員如果您對上訴有任何疑問，但我們尚未滿意解決，您可以聯繫管理型醫療申訴專員辦公室尋求幫助。管理式醫療監察專員辦公室保險郵政信箱1157Richmond，VA 23218免費：(877)310-6560Richmond Metropolitan Area：(804)371-9032E-mail：spector@scc.virginia.gov弗吉尼亞州衞生部，執照和認證辦公室您或您的提供者可以聯繫執照和認證辦公室，就醫療質量、提供者的選擇和可及性或網絡充分性提出投訴。聯繫信息如下所示。弗吉尼亞州衞生部執照和認證辦公室弗吉尼亞州梅蘭路9960Mayland Drive，Suite 401Richmond，弗吉尼亞州23233-1463免費電話：1-800-955-1819裏士滿大都市區：(804)367-2106電子郵件：olc-comprovents@vdh.virginia.gov傳真：(804)527-4503Recording我們將保留所有投訴和上訴的記錄至少10年。費用和開支我們不會支付您在提出申訴或上訴時產生的任何費用或費用。
Al HCOC-CDental 06 21 VA GE-06福利協調有些人在不止一個計劃下有牙科保險。如果您這樣做了，我們將與您的其他計劃一起決定每個計劃支付多少錢。這稱為利益協調(COB)。這裏的關鍵術語是我們在本節中使用的一些關鍵術語。這些術語將幫助您理解本COB部分。允許費用是指：您的任何牙科計劃在任何程度上涵蓋的牙科護理費用。如果牙科護理服務不在任何計劃的覆蓋範圍內，這不是允許的費用。例如，根據這項計劃，整容手術通常不是允許的費用。在本節中，我們討論其他“計劃”，即您可能有其他牙科保健費用承保範圍的計劃，例如：集團、毯子或由保險公司、醫療保健服務承包商或醫療保健服務承包商出具的特許經營健康保險單勞資管理受託人計劃、勞工組織計劃、投保人組織計劃或員工福利組織計劃政府福利任何您只能因加入或與特定組織或團體有關聯而獲得或維護的團體健康保險合同。以下是基本計劃的工作原理。當這是主要計劃時，我們將首先支付您的索賠，就像其他計劃不存在一樣。次要計劃在主要計劃之後支付。當這是次要計劃時，我們將在主要計劃之後支付福利，並將根據主要計劃支付的任何金額協調支付。我們永遠不會支付任何金額，當與您的其他保險的付款相結合時，加起來超過允許費用的100%。從上到下確定誰向雷丁支付費用應用的第一條規則將決定哪個計劃是主要的，哪個是次要的。不包含COB條款的計劃始終是主要計劃。
ALHCOC-CDental 06 22 VA GE-06如果您是：計劃覆蓋的主要計劃次要計劃作為員工、退休員工或受撫養人覆蓋您作為員工或退休員工的計劃將您涵蓋為受撫養人的計劃您不能作為受撫養人承保，受撫養人的子女：的父母結婚或共同生活的子女的受撫養人規則適用“生日規則”。生日*(僅限月和日)在日曆年中較早的父母的計劃*相同的生日--涵蓋父母時間較長的計劃是主要的，在一年中晚些時候出生的父母的計劃(僅限月和日)**相同的生日--已經覆蓋父母的計劃不再是主要的子女：父母分居或離婚或不住在一起法院命令父母的計劃，即負責牙科保險的父母的計劃，但如果該父母沒有保險，則其配偶的計劃是主要的。另一個父母的計劃。但如果父母沒有保險，那麼他們配偶的計劃是主要的。子女：父母分居或離婚或不住在一起-法院命令規定父母雙方負責保險或有共同監護權主要和次要保險基於生日規則子女：父母分居或離婚或不住在一起沒有法院命令福利支付的順序為：監護父母的計劃首先支付監護父母的配偶的計劃(如有)支付第二非監護父母的計劃支付下一次非監護父母的配偶(如果有)支付的最後一名子女：不是父母(即繼父母或祖父母)的個人在確定福利順序時將此人視為父母：請參閲上述內容的子項
Al HCOC-CDental 06 23 VA GE-06在職或非在職員工將您作為在職員工(或在職員工的家屬)覆蓋的計劃是覆蓋您作為下崗員工或退休員工(或前員工的家屬)的計劃的主要內容。將此人涵蓋為被解僱或退休員工(或作為前員工的家屬)的計劃是次要的計劃，將此人涵蓋為在職員工(或在職員工的家屬)的計劃是次要的。COBRA或狀態延續將您覆蓋為員工、退休人員或前員工的家屬的計劃員工或退休人員是主要的COBRA或州延續保險COBRA或州延續保險次要於將個人作為僱員或退休人員或僱員或退休人員的受撫養人承保較長或較短承保期限的計劃如果上述任何規則均未確定支付順序，覆蓋時間較長的計劃是主要的其他規則不適用如果以上規則都不適用，計劃平均分攤費用如何支付福利？主要計劃主要計劃支付您的索賠，就像沒有其他牙科計劃涉及。輔助計劃輔助計劃計算付款時，就好像主要計劃不存在一樣，然後將該金額核銷至輔助計劃中不包含在主要計劃中的任何允許費用。次要計劃將協調支付，以便支付總額不超過總允許費用福利準備金的100%每個家庭成員在每個日曆年都有單獨的福利準備金福利準備金：由由於而保存的次要計劃用於支付任何未支付的允許費用的金額組成餘額在每年年底被抹去其他牙科保險更新-如果您的其他保險有任何變化，請聯繫我們。我們希望確保我們的記錄是準確的，以便正確處理您的索賠。接收和發佈所需信息的權利我們有權發佈或獲取為COB目的所需的任何信息。這包括我們從您的其他牙科計劃中追回任何付款所需的信息。向另一家運營商支付的權利有時另一種計劃會支付我們在您的計劃下會支付的費用。當發生這種情況時，我們會將您的計劃福利支付給其他計劃。
AL HCOC-CDental 06 24 VA GE-06如果我們支付的金額超過了根據COB規則應支付的金額，我們可以向：任何我們支付的或我們支付給的任何其他根據COB規則負責的計劃追回超出的部分
Al HCOC-CDental 06 25 VA GE-06當保險結束時，保險可能會因多種原因而終止。這一節告訴您如何以及為什麼結束報道。您的保險什麼時候結束？在以下情況下，本計劃下的承保範圍將終止：本計劃不再可用您自願停止承保集團政策終止您不再有資格獲得承保您的僱傭終止您在寬限期結束前沒有支付任何所需的保費我們終止您的承保如下所述您將被投保人提供的另一項牙科計劃承保您的承保將在您的僱傭結束之日或您停止實際工作後第一個保費繳費到期日的前一天結束。
Al HCOC-CDental 06 26 VA GE-06在以下情況下，您在本計劃下的承保範圍將繼續：您的僱傭關係因疾病、受傷、休假或投保人和我們同意的其他授權休假而終止。如果已為您支付保費，只要投保人和我們同意，並且如下所述：您可以繼續投保，直到投保人停止投保，但不得超過您離開時起的30個月。您的僱傭關係因臨時裁員、臨時缺勤、休假或投保人與本公司同意的其他授權休假而終止。如果已為您支付保費，只要投保人和我們同意，並且如下所述：您的保險將在您的僱傭終止之日停止，您就可以繼續承保。您的僱傭終止是因為：您的工作已被取消您已被安置在遣散費此計劃允許前僱員繼續他們的保險您可能能夠繼續保險。請參閲計劃承保結束後的特殊承保選項部分。您的僱傭關係因帶薪或無薪病假而終止。如果已為您支付保費，則只要投保人同意且如下所述，您仍可繼續承保：您的承保範圍可持續至投保人終止為止，但不得超過自缺勤開始起計的30個月。如果已為您支付保險費，則只要投保人和我們同意並且如下所述，您可以繼續承保：您的承保範圍可持續到投保人停止投保，但不得超過自缺勤開始起計的1個月。你的工作因軍事休假而終止。如果已為您支付保費，只要投保人和我們同意並且如下所述，您可能能夠繼續承保該計劃：您的承保範圍可持續到投保人停止投保，但不得超過離場之日起24個月。
AL HCOC-CDental 06 27 VA GE-06通知您的僱傭關係何時終止，投保人有責任在您的僱傭關係終止時通知我們。上述限制只有在我們和投保人書面同意延長的情況下才能延長。任何受撫養人的保險將於何時結束？在以下情況下，您受撫養人的承保範圍將終止：您的受撫養人不再有資格獲得承保集團政策終止您沒有為受撫養人的承保費用支付所需的保費您的承保範圍終止。此外，由於上述任何原因，您國內伴侶的承保範圍將於以下日期中較早的日期結束：本計劃不再允許國內合作伙伴承保的日期。國內合夥關係結束的日期。您應向投保人提供一份填寫完整並簽署的家庭合夥關係終止聲明。您的受撫養人的承保範圍將在團體保單終止日期或投保人定義的日期(以較早者為準)終止。如果你死了，你的家屬會怎麼樣？在您去世後，對受撫養人的保險可能會繼續一段時間。有關詳細信息，請參閲計劃承保範圍結束後的特殊承保範圍選項部分。我們為什麼要終止你的保險？我們會提前30天書面通知您，我們將終止您的保險，因為您在申請或獲得保險時犯了欺詐或故意虛報自己的罪行。有關承保損失的更多信息，您可以參考一般條款-您應該知道的其他內容部分。在您的保險結束之日，我們將向投保人退還在您的保險結束之日之後期間的任何預付款。
AL HCOC-CDental 06 28 VA GE-06特殊承保選項在您的計劃承保範圍結束後，本節介紹在此計劃下您在承保結束後可能擁有的選項。你的個人情況將決定你將有哪些選擇。綜合總括預算調節法(COBRA)聯邦COBRA法律通常適用於集團規模為20人或更多的僱主。它賦予員工和他們的大多數受保家屬在符合條件的活動後保留18、29或36個月的牙科保險的權利。資格賽是指導致您失去承保範圍的事情。符合條件的事件包括：您的在職工作因嚴重不當行為以外的原因終止您的工作時間被減少您離婚或在法律上分居，不再負責受撫養人的保險您成為聯邦醫療保險下的福利您的受撫養人子女不再有資格作為計劃下的受撫養人您死亡您是一名退休人員，有資格享受退休人員健康保險和您的前僱主申請破產如果您有關於眼鏡蛇或登記的問題，請與您的僱主交談。繼續承保如果您的承保範圍根據本計劃終止，您可以繼續為您和您的受保家屬承保，前提是：您的僱主不需要提供眼鏡蛇承保您沒有資格享受聯邦醫療保險您沒有資格享受任何其他替代組承保您沒有資格享受另一項醫療保險計劃下的福利您在終止之前有3個月的連續承保您的僱主沒有因嚴重不當行為終止您的僱傭關係，根據您的僱主和弗吉尼亞州的法律，要繼續承保，您必須：通過您僱主的正常程序申請，並在僱主書面通知後31天內(但不遲於您的保險終止之日起60天內)支付所需的保費，您不需要可投保證明即可繼續承保。保費將是該保單的現行保費費率。你的僱主可以收取不超過現行費率2.0%的管理費。您可以繼續投保12個月。每筆保費必須在12個月內按月支付。
Al HCOC-CDental 06 29 VA GE-06擴大承保範圍由於其他原因，當承保結束時，牙科工作有哪些例外？當您或您的受保家屬正在接受治療時，您的牙科保險可能會終止。該計劃不包括在您的保險終止後提供的牙科服務。但也有一個例外。該計劃將涵蓋以下服務，如果您在計劃承保期間訂購，並在您的保險結束後30天內安裝：嵌體高嵌體冠可拆卸橋鑄造或加工修復義齒固定局部義齒(橋)根管訂購手段：用於義齒：用於製作義齒的印模用於根管：牙髓室打開用於任何其他物品：用作固位體或支撐物的牙齒，或正在修復的牙齒：-必須已完全準備好接受物品-已取得準備物品的印象如何才能將殘疾兒童的保險範圍擴大到計劃年齡限制之外？您有權為您的受扶養子女延長超過計劃年齡限制的牙科保險。如果您的殘疾兒童：因智力或身體殘疾而不能自立，主要依靠您提供支持和贍養，只有當醫生證明您的孩子仍然殘疾時，保險權利才會繼續存在。我們可能會要求您在因您的子女達到計劃年齡限制而終止承保之日起31天內將殘疾證明寄給我們。在我們擴大承保範圍之前，我們可能會要求您的孩子進行身體檢查。我們會支付那次考試的費用。我們可能會要求您發送證明，證明您的孩子在保險範圍擴大後是殘疾的。在您的孩子達到年齡限制後的兩年內，我們不會要求超過一年一次的證明。你必須在我們提出要求的31天內寄給我們。如果您不這樣做，我們可以終止對您受扶養子女的保險。您的殘疾子女的承保範圍將在以下日期中較早的日期結束：子女不再殘疾並依賴您獲得支持的日期，如任何受撫養人的承保範圍何時結束部分中所述
Al HCOC-CDental 06 30 VA GE-06如何擴大對大學病假兒童的保險範圍？你有權為你的受撫養的大學生擴大保險範圍，因為他們因醫療原因需要休學。在休假開始一年後，否則保險將終止以擴大保險範圍的日期必須：開始時，受扶養的孩子正在遭受嚴重疾病或傷害導致受扶養的孩子失去作為計劃下的全日制學生由於嚴重疾病或傷害而被治療的醫生證明為醫學上必要的，必須收到文件或證明的醫療需要的請假或者是：至少在缺勤前30天，如果缺課和缺勤的醫療原因是可預見的，在缺課病假開始日期30天后，治療您孩子的醫生將被要求通知我們任何變化。
Al HCOC-CDental 06 31 VA GE-06一般規定-您應該知道的其他事情行政規定您和我們將如何解釋本手冊-證書我們根據ERISA以及其他適用的聯邦和州法律準備了本手冊-證書。你和我們將根據這些定律來解釋它。我們對本手冊證書的解釋適用於我們管理您的保險，只要我們使用合理的酌情決定權。但您有權對我們的決定提出上訴，如您不同意時-索賠決定和上訴程序部分所述。我們如何管理這個計劃我們應用我們制定的政策和程序來管理這個計劃。誰對你負責我們對我們的員工和其他代理商的所作所為負責。我們對您的供應商的所作所為不負責任。他們不是我們的員工或代理商。承保範圍和服務您的承保範圍可以更改您的承保範圍由集團策略定義。這份文件也可能有修改和附加條款。在某些情況下，我們或投保人或法律可能會更改您的計劃。當宣佈進入緊急狀態或疫情時，如果您受到影響，我們可以修改或免除計劃或您的費用分攤中的要求。只有我們可以放棄你們計劃中的一項要求。其他任何人，包括投保人或提供者，都不能這樣做。金融制裁排除如果本小冊子-證書提供的保險違反或將違反任何經濟或貿易制裁，該保險將立即無效。例如，如果符合條件的牙科服務違反了金融制裁規定，我們就不能支付費用。這包括與受到美國製裁的個人或國家有關的制裁，除非得到外國資產控制辦公室(OFAC)的書面許可。您可以訪問http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.瞭解更多信息法律行動您在收到書面損失證明後60天內不能採取任何行動。自要求提交書面損失證明之日起3年後，不得提起任何法律訴訟以追回任何福利項下的付款。有關更多信息，請參閲當您不同意時-索賠決定和上訴程序部分。福利的支付所有的福利都會付給你。否則，我們將向您指定的受益人付款。如果任何承保福利是支付給：您的遺產，或是未成年人或以其他方式沒有能力給予有效釋放的人，我們可能會支付高達5,000美元給與您的血緣或婚姻關係的人，我們認為是公平地有權享受這些福利。我們也可以向提供服務的提供者支付全部或任何部分的福利。
Al HCOC-CDental 06 32 VA GE-06體檢和評估費用由我們承擔，我們有權讓我們選擇的供應商為您進行檢查。在福利申索待決或正在審查期間，將盡可能在合理需要的情況下這樣做。費用記錄你應該把你的費用完整地記錄下來。索賠時可能需要它們。需要注意的事項包括：提供服務的牙科提供者、牙醫和其他提供者的姓名日期已發生費用的所有賬單和收據的副本誠實錯誤和故意失實陳述誠實錯誤您或投保人在與我們分享事實時可能會犯誠實錯誤。當我們得知這一錯誤時，我們可能會在保費繳費或您的承保範圍內做出公平的改變。如果我們這樣做了，我們會告訴你錯誤是什麼。如果錯誤發生在集團政策生效之日起2年以上，我們不會更改。故意歪曲如果我們得知您欺騙我們或故意歪曲重要事實，我們可以採取可能對您的保險造成嚴重後果的行動。這些嚴重後果包括但不限於：失去保險，自保險生效之日起，受2年不可抗辯期的限制。如果我們為你過去的保險支付了索賠，我們會要求退還這筆錢。未來的覆蓋範圍損失。拒絕提供福利。追回我們已經支付的金額。其他一些貨幣發放福利分配當你看到提供者時，他們通常會直接向我們收費。我們可以選擇向您付款或直接向提供商付款。如果您已將福利分配給提供者，我們將直接向他們支付。追回多付的費用我們有時會為符合條件的牙科服務支付過高的費用，或者支付本計劃不包括的費用。如果我們這樣做，我們可以要求我們支付的人-您或您的提供商-退還我們支付的款項。如果我們不這樣做，我們有權從我們錯誤支付的金額中減少未來的任何福利支付。保費繳款本計劃要求投保人支付保費繳款。如果付款是通過與投保人的工資扣除進行的，投保人會將您的付款轉給我們。如不繳交保費，我們將不會根據這本小冊子證書支付福利。任何拒絕支付福利的行為都將受到我們上訴程序的約束。請參閲當您不同意時-索賠決定和上訴程序部分。保險費的支付本保險單的第一筆保險費應在您投保的生效日期或之前支付。您的下一次保費支付將在每個月的1日(“保費到期日”)到期。每筆保險費將在保險費到期日或之前支付給我們。
Al HCOC-CDental 06 33 VA GE-06您的牙齒信息我們將保護您的牙齒信息。我們只會在您的護理和治療需要時才使用或與他人分享。我們還將使用和共享它來幫助我們處理您的提供商的索賠並管理您的計劃。您可以免費獲得一份我們的隱私實踐通知。給我們打個電話。當您接受本計劃下的保險時，即表示您同意讓您的提供商與我們共享您的信息。先前計劃承保範圍的效果如果您在加入此計劃時處於先前計劃的延續期，則您可能無法獲得根據此計劃支付的全部福利。您目前和之前的計劃必須通過同一投保人提供。
ALHCOC-CDental 06 34 VA GE-06術語表安泰®安泰人壽保險公司、附屬公司或與安泰簽訂合同的第三方供應商。歷年從1月1日開始到12月31日結束的12個月的期間。日曆年度最高限額這是該計劃為您在日曆年度內產生的符合條件的牙科服務支付的最高限額。共保共保是指您和本計劃必須為符合條件的牙科服務支付的賬單的百分比。福利計劃顯示此計劃支付的百分比。美容服務、藥物或用品，主要是為了改變、改善或改善您的外表。承保福利符合本計劃條款下承保要求的合格牙科服務。在您的計劃開始支付之前，您每個日曆年度為符合條件的牙科服務支付的金額可扣除。牙科緊急情況：意外發生的任何牙科疾病需要立即診斷和治療以穩定病情的特點是嚴重疼痛和出血等症狀牙科緊急服務和牙科提供者提供的治療牙科緊急情況的用品。牙科提供者任何在法律上有資格提供牙科服務或用品的個人。牙醫有法律資格的牙醫，有執照從事他或她所做的牙科工作。保險生效日期您的保險在本手冊下開始投保的日期--證書在我們的記錄中註明。
Al HCOC-CDental 06 35 VA GE-06符合條件的牙科服務本計劃涵蓋的福利，取決於不同的成本份額。這些是：福利明細表中列出和描述的。在這些部分中沒有被列為例外或排除：-您有哪些合格的牙科服務？-哪些規則和限制適用於牙科護理？-排除。不超過什麼規則和限制適用於牙科護理中的任何最大值和限制？福利的區段和時間表。是醫學上必要的。有關更多信息，請參閲醫療必要性要求部分和詞彙表。實驗或研究我們發現的藥物、裝置、程序或治療是實驗或研究的，因為：在同行評議文獻中發表的受控臨牀試驗中沒有足夠的結果數據來驗證其對所涉及的疾病或損傷的安全性和有效性。所需的食品和藥物管理局的批准尚未上市。國家醫學或牙科學會或監管機構已書面表示，它是試驗性或調查性的，或主要適合於研究目的。它是I期、II期或III期臨牀試驗的實驗或研究部門的對象。這些術語具有FDA和衞生與公眾服務部的法規和其他官方行動和出版物所賦予的含義。設施提供者使用的書面協議或書面同意書表明這是試驗性的或試驗性的。它是為研究目的而在特殊環境中提供或執行的。組策略組策略由幾個文檔組成。這些文件是：隨附的團體申請表和成員登記表格團體政策小冊子-證書福利明細表團體政策的任何修正案或附加條款、小冊子證書和福利明細表健康專業人員獲得許可、認證或法律授權向公眾提供醫療或牙科保健服務的人。例如，提供者和牙科助理。疾病由於牙齒或牙牀疾病而導致的健康狀況不佳。對牙齒或牙牀造成的身體傷害。終身最高限額這是該計劃為參保人員在其一生中產生的符合條件的牙科服務支付的最高限額。
ALHCOC-CDental 06 36 VA GE-06醫療上必要的/醫療上必要的牙科護理服務，我們使用合理的臨牀判斷確定提供者將向患者提供的牙科護理服務，目的是預防、評估、診斷或治療疾病、傷害、疾病或其症狀，我們確定的是：根據公認的牙科實踐標準臨牀上適當的，在類型、頻率、範圍、地點和持續時間方面，並被認為對患者的疾病、傷害或疾病有效主要不是為了方便患者、牙醫、或其他醫療保健提供者的成本不高於替代服務或服務序列，其產生的益處或診斷結果至少與診斷或治療該患者的疾病、損傷或疾病的可能性相同。普遍接受的牙科實踐標準：標準以同行評議的牙科文獻中發表的可信科學證據為基礎，並得到相關牙科社區的普遍認可。標準與涉及臨牀判斷醫生的政策問題中規定的標準一致。保費您或投保人為繼續承保而須向安泰支付的金額。提供者根據適用的州和聯邦法律獲得許可或認證的牙醫或其他實體或個人，為您提供牙科保健服務。
Al HCOC-CDental 06 37 VA GE-06認可費用提供商有資格承保的費用金額。您應對超出承保範圍的所有金額負責。已確認的費用可能低於服務提供者的全額費用。認可的費用取決於您獲得合格牙科服務的地理區域。下表顯示了計算特定服務或用品的確認費用的方法：服務或供應確認費用符合條件的牙科費用為現行費率的100%重要説明：如果提供者的賬單少於使用上述方法計算的金額，則認可的費用為提供者的賬單。公認的收費不適用於非自願服務。使用的特殊術語：地理區域通常基於美國郵政服務郵政編碼的前三位數字。如果我們確定我們需要特定服務或供應的更多數據，我們可能會基於更廣泛的地理區域，如整個州。非自願服務是符合條件的牙科服務，屬於牙科急救服務。現行費率是非營利性公司Fair Health準備的數據庫中報告的百分位數。公平健康會定期改變這些比率。我們在從Fair Health收到這些更改後180天內更新我們的系統。如果FIRE Health數據庫不可用，我們有權替換一個我們認為具有可比性的不同數據庫。讓您的福利發揮最大價值：我們的在線工具可以幫助您決定要獲得的護理類型以及在哪裏獲得。我們的自助服務網站提供工具，幫助您確定符合條件的牙科服務的費用。有關該網站的信息，請參閲如何聯繫我們獲取幫助部分。遠程牙科您與正在提供臨牀牙科服務的牙科提供者之間的會診。可以通過以下方式提供服務：雙向視聽電話會議州法律允許的任何其他方法顳下頜關節功能障礙/紊亂(TMJ)這是：A TMJ或任何類似的頜骨關節紊亂頜骨的肌筋膜疼痛功能障礙頜骨關節與相關肌肉和神經之間的任何類似障礙
Al HCOC-CDental 06 38 VA GE-06折扣安排我們可以為您提供醫療保健相關商品或服務的折扣。有時，其他公司會提供這些打折的商品和服務。這些公司被稱為“第三方服務提供商”。這些第三方服務提供商可能會向我們支付費用，以便他們能夠為您提供服務。第三方服務提供商是獨立承包商。第三方服務提供商對其提供的商品或服務負責。我們沒有責任，但我們有權隨時改變或終止安排。這些折扣安排不是保險。我們不向第三方服務提供商支付他們提供的服務的費用。您有責任為打折的商品或服務付款。
Al HCOC-CDental 06 39 VA GE-06健康和其他獎勵您可能有資格因完成某些活動而獲得獎勵，這些活動可以改善您的健康、覆蓋範圍和與我們一起的體驗。我們可能會鼓勵您使用特定的牙科服務或牙科服務提供商類別，參與計劃，包括但不限於財務健康計劃，使用工具，改善您的健康指標，或通過激勵措施繼續作為安泰會員參加。我們可能會根據您的參與和結果提供獎勵，例如：修改免賠額、最高保額、共同保險金額商品優惠券禮品卡或借記卡上述任何組合
以下信息是根據1974年《僱員退休收入保障法》(ERISA)向您提供的。這不是您的小冊子證書的一部分。您的計劃管理員已確定此信息與您的小冊子證書中包含的信息是ERISA要求的概要計劃説明。在提供此信息時，安泰代表您的計劃管理員行事，該管理員仍有責任及時、準確地遵守ERISA報告規則和規定。計劃名稱：博思艾倫福利計劃僱主識別號碼：計劃編號：計劃類型：福利管理類型：團體保險單與：安泰人壽保險公司151Farmington Avenue Hartford，CT 06156計劃管理員：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102電話號碼：向您的計劃管理員諮詢本信息服務法律程序代理：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102計劃管理員也可在計劃管理員年終：12月31日繳費來源：僱主和僱員
修改計劃的程序：僱主可以不時地通過由計劃管理人指定的人簽署的書面文書來修改計劃。ERISA權利作為團體保險計劃的參與者，您有權根據1974年《僱員退休收入保障法》獲得某些權利和保護。ERISA規定，所有計劃參與者有權：免費接收有關您的計劃和福利的信息，在計劃管理人辦公室和其他指定地點，如工作地點和工會大廳，檢查管理計劃的所有文件，包括保險合同、集體談判協議，以及一份由計劃提交給美國勞工部並可在僱員福利保障管理局的公共信息公開室獲得的最新年度報告(Form 5500 Series)的副本。經向計劃管理人提出書面要求，獲得管理計劃運作的文件副本，包括保險合同、集體談判協議、最新年度報告副本(表格5500系列)和最新的概要計劃説明。管理人可以對複製品收取合理的費用。收到該計劃年度財務報告的摘要。法律要求計劃管理人向每個參與者提供一份本年度總結報告的副本。收到《計劃》確定合格家庭關係令(QDRO)或合格醫療子女撫養令(QMCSO)所使用的程序的副本。繼續團體健康計劃承保如果計劃因符合條件的事件而失去承保範圍，繼續為您、您的配偶或您的受撫養人提供醫療保險。您或您的家屬可能需要為此類保險支付費用。查看本概要計劃説明和管理該計劃的文檔，瞭解管理您的眼鏡蛇繼續承保權利的規則。計劃受託人的審慎行動除了為計劃參與者創造權利外，ERISA還將責任強加給負責員工福利計劃運營的人。您的計劃的運營者被稱為本計劃的“受託人”，他們有責任謹慎行事，並符合您和其他計劃參與者和受益人的利益。任何人，包括你的僱主、你的工會或任何其他人，不得解僱你或以任何方式歧視你，以阻止你獲得福利或行使ERISA規定的權利。
行使你的權利如果你的福利申請被全部或部分拒絕或忽視，你有權知道為什麼這樣做，免費獲得與決定有關的文件，並對任何否認提出上訴，所有這些都在一定的時間範圍內。根據ERISA，您可以採取一些步驟來強制執行上述權利。例如，如果您從該計劃請求材料，但在30天內沒有收到，您可以向聯邦法院提起訴訟。在這種情況下，法院可以要求計劃管理人提供材料，並支付每天高達110美元的費用，直到你收到材料為止，除非材料是由於管理人無法控制的原因而沒有發送的。如果你對福利的要求被全部或部分拒絕或忽視，你可以向州或聯邦法院提起訴訟。此外，如果您不同意本計劃關於家庭關係令或醫療子女撫養令的地位的決定或該決定的缺失，您可以向聯邦法院提起訴訟。如果計劃受託人濫用計劃的資金，或者如果您因維護自己的權利而受到歧視，您可以向美國勞工部尋求幫助，也可以向聯邦法院提起訴訟。法院將決定誰應該支付法庭費用和律師費。如果你勝訴，法院可能會命令你起訴的人支付這些費用和費用。如果你輸了，法院可能會命令你支付這些費用和費用，例如，如果它發現你的索賠是輕率的。幫助您回答問題如果您對您的計劃有任何疑問，請聯繫計劃管理員。如果您對本聲明或您在ERISA下的權利有任何疑問，您應該聯繫：您的電話簿中列出的最近的美國勞工部員工福利安全管理局辦公室；或美國勞工部員工福利安全管理局技術援助和諮詢司，郵編：20210。您也可以通過撥打僱員福利保障管理局的出版物熱線，獲得有關您在ERISA下的權利和責任的某些出版物。
保密通知安泰認為個人信息是保密的，並制定了保護其免受非法使用和披露的政策和程序。我們所説的“個人信息”是指與會員的身體或精神健康或狀況有關的信息，向會員提供健康護理的信息，或向會員提供健康護理或殘疾或生活福利的付款。個人信息不包括公開提供的信息或以彙總或彙總方式提供或報告但不識別成員身份的信息。當對您的護理或治療、我們的健康、殘疾或人壽保險計劃的運作或其他相關活動有必要或適當時，我們將在內部使用個人信息，與我們的關聯公司共享，並將其披露給醫療保健提供者(醫生、牙醫、藥房、醫院和其他護理人員)、付款人(醫療保健提供者組織、發起自籌健康計劃或分擔福利支付責任的僱主，以及可能在財務上負責支付您根據您的計劃獲得的服務或福利的其他人)、其他保險公司、第三方管理人、供應商、顧問、政府當局及其各自的代理人。根據適用法律的規定，這些當事人必須對個人信息保密。在我們的健康計劃中，參加計劃的網絡提供商也被要求在您提出請求後的合理時間內允許您訪問您的醫療記錄。使用個人信息的一些方式包括索賠支付；利用審查和管理；醫療必要性審查；護理和福利的協調；預防健康、早期發現、職業康復和疾病和病例管理；質量評估和改進活動；審計和反欺詐活動；業績衡量和結果評估；健康、殘疾和人壽索賠分析和報告；健康服務、殘疾和生命研究；數據和信息系統管理；遵守法律和法規要求；處方管理；訴訟程序；與其他保險公司、保健組織和第三方管理人之間的保單或合同的轉讓；承保活動；以及與購買或出售我們的部分或全部業務相關的盡職調查活動。我們認為這些活動對我們的健康、殘疾和人壽計劃的運作至關重要。在法律允許的範圍內，我們在未經會員同意的情況下使用和披露上述提供的個人信息。然而，我們認識到，許多會員不想收到與他們的健康、殘疾和生活福利無關的未經請求的營銷材料。我們不會出於這些營銷目的披露個人信息，除非會員同意。我們也有政策處理成員無法給予同意的情況。要獲得我們的隱私做法通知的副本，其中更詳細地描述了我們關於使用和披露個人信息的做法，請撥打您身份證上的免費會員服務號碼或訪問我們的互聯網網站www.aetna.com。