EX-10

本協議（包括本協議中的任何附錄，本 “協議”）證明瞭多米諾披薩有限公司（“公司”）根據多米諾披薩公司2004年股權激勵計劃（不時修訂的 “計劃”）的條款和條件，向下列簽署人（“參與者”）授予的基於績效的限制性股票單位（“PSU”）的獎勵（本 “獎勵”），以引用方式納入此處。除非此處另有定義，否則此處使用的所有大寫術語與本計劃中的含義相同。

PSU 獎。公司在上述日期（“授予日期”）向參與者授予本獎勵，該獎勵包括上述PSU的目標數量（“目標獎勵”），並賦予參與者有條件的權利，根據此處和本計劃中規定的條款和條件，根據本獎勵獲得的每份PSU獲得一股股票，在每種情況下，均根據本計劃第7條進行調整對在本協議發佈之日之後發生的交易的尊重。

公司應儘快並在任何情況下都不遲於適用的結算日後的三十 (30) 天（但不遲於 [●]如果結算日是確定日期（定義見本文附錄A），則將等於本獎勵所得和歸屬部分的股票數量轉讓給參與者（或者，如果參與者死亡，則轉讓給根據遺囑或血統和分配法通過本獎勵的人）；不言而喻，如果結算日是承保交易的完成日期（定義見下文計劃），公司應在該承保範圍完成之前立即轉讓此類股票交易；但是，如果承保交易不符合美國財政部條例第1.409A—3 (i) (5) (i) 條中定義的 “控制權變更事件” 的要求，則本獎勵中受第409A條適用要求且不可豁免的任何部分（“409A獎勵部分”）的結算日期應為 [●]。除非適用於此類股票發行或轉讓的所有法律要求均得到滿足，否則不得根據本獎勵轉讓任何股票。“結算日期” 是指通過交割股票進行全部或部分結算受本獎勵約束的任何已賺取和既得PSU（如果有的話）的當天或之後以及以此為參考的日期。除承保交易外，結算日應為確定日期；如果是受保交易，則結算日應為確定日期

交易，結算日應為承保交易的完成日期，但上文所述的409A獎勵部分除外。

如果參與者不遵守本協議和本計劃的所有適用條款，管理員可以隨時取消、撤銷、扣留或以其他方式限制或限制本獎勵。作為參與者獲得本獎勵及其接收和保留根據該獎勵支付或交付的任何款項的權利的條件，參與者明確承認並同意並重申參與者在限制性契約協議（定義見下文）下承擔的所有持續義務和義務以及參與者對公司或其任何關聯公司必須承擔或與之相關的任何其他義務和責任。如果參與者在參與者在公司工作或服務期間隨時違反限制性契約協議，或者在終止其僱用或服務後的限制性契約協議規定的期限內，在不限制公司或其關聯公司可用的任何其他補救措施（包括但不限於涉及禁令救濟的補救措施）的情況下，參與者應立即沒收獎勵中剩餘的未歸屬部分，參與者應必須向公司退還先前發行的與該獎勵有關的所有股票，前提是參與者繼續擁有此類股票，或者，如果參與者不再擁有此類股票，則應要求參與者向公司償還此類股票的税前現金價值，該現金價值是根據該獎勵向參與者發行此類股票之日的公允市場價值計算得出的。此處使用的 “限制性契約協議” 是指參與者與公司或其關聯公司之間達成的任何協議（包括但不限於與就業和離職後競爭有關的任何協議），該協議要求參與者遵守保密、不貶低、不拉客、不僱傭、不競爭和/或其他有利於公司或其關聯公司的限制性協議。為避免疑問，本協議和本計劃不取代參與者與公司或其關聯公司之間的任何限制性契約協議或僱傭或其他個人協議。通過接受本獎勵，參與者進一步明確承認並同意，他或她在本獎勵下的權利，以及本獎勵的任何允許受讓人的權利，包括對根據本獎勵收購的任何股票或處置股票收益的權利，均受本公司可能不時生效的任何適用的回扣或激勵補償回收政策的約束。前一句中的任何內容均不得解釋為限制本協議第 10 節的普遍適用。

本獎勵不得解釋為在公司向參與者交付股票（如果有）之日之前授予參與者公司或任何關聯公司的任何股權或所有權。參與者無權因授予本獎勵而對任何股票進行投票，參與者僅對根據本獎勵實際交付的股票（如果有）擁有股東的權利。儘管如此，在交付本協議所涉的任何收益和既得PSU的任何股票時，參與者有權獲得現金付款

公司的金額等於參與者從授予之日起至根據本協議交付此類股票之日持有此類股票本應獲得的定期現金分紅金額（如果有），減去所有適用的税款和預扣税義務。任何此類款項均應在根據本協議交付此類股票之日支付（如果有的話），不計利息。

參與者明確承認，由於該獎項由公司在未來交付股票的無資金和無擔保的承諾組成，因此不可能就該獎項做出所謂的 “83（b）選擇”。該獎項旨在作為 “短期延期” 安排不受第 409A 條的約束，並應由署長相應地解釋。儘管如此，由於本獎勵或其任何部分未能滿足第4999條規定的豁免或遵守第 409A 或 (B) 條的要求，公司、任何關聯公司、管理人或任何代表他們行事的人均不對參與者或任何其他人承擔任何責任，因為 (A) 提出的任何收入加速增長或任何税收或附加税《守則》。本協議中所有提及 “第409A條” 的內容均指該守則第409A條、據此頒佈的《財政條例》以及公司自行決定的其他指導方針。

預扣税。參與者應向公司支付法律要求預扣的與PSU的歸屬和/或結算相關的任何税款（包括但不限於按當期而不是分配時被視為FICA/FUTA或Medicare税收目的 “工資” 的任何金額），或提供令公司滿意的預付款。管理人可自行決定要求參與者出售本應在PSU歸屬和結算時交付給參與者的部分股票或由公司保留，以履行任何適用的聯邦、州或地方收入、就業或其他税收預扣和付款義務，或者如果存在任何此類税款，則歸屬時和本協議下股票交付之前應繳的此類税款本獎勵的金額可以減少以滿足此類預扣税和付款義務（但是，對於構成第409A條約束的遞延薪酬的任何金額，由公司自行決定，不得超過第409A條（包括美國財政條例第1.409A-3（j）（4）（vi）條所允許的加速支付的金額）。在法律允許的範圍內，公司及其關聯公司可以在應付給參與者的任何形式的付款中扣除任何未履行的納税義務。

本協議不是公司（或任何子公司）與參與者之間的僱傭合同。如果參與者有僱傭協議，參與者保留終止其在公司（或其子公司，視情況而定）的僱傭關係的權利，公司（及其子公司，視情況而定）保留終止或修改參與者僱傭條款的權利，但須遵守參與者的僱傭協議中任何一方保留的任何權利，並且參與者在終止僱傭時不得要求本協議項下的任何權利損失，無論是偶然的還是其他的作為損害賠償的要素有關此類終止僱傭關係的任何爭議。

本協議完全受本計劃條款的約束，這些條款以引用方式納入本協議。自撥款之日起生效的計劃副本已提供給參與者。接受本獎勵的全部或任何部分，即表示參與者同意受本計劃和本協議條款的約束。如果本協議的條款與本計劃的條款發生任何衝突，則以本計劃的條款為準（除非此處另有明確規定）。

參與者承認並同意 (i) 本協議可以在兩個或多個對應方中籤署，每份協議均為原件，所有協議共同構成同一份文書；(ii) 本協議可以使用傳真、便攜式文件格式 (PDF) 或電子簽名執行和交換，在每種情況下，電子簽名均構成本協議所有目的的原始簽名；(iii) 公司的此類簽名將對本協議具有約束力公司，並將在本協議生效時創建具有法律約束力的協議由參與者會籤。

為此，公司促使本協議由其正式授權的官員執行，以昭信守。


姓名：	[●]
需要授予的 PSU 的目標數量：	[●]
撥款日期：	[●]