附錄 (a) (1) (C)

選舉參與和行使逮捕令

根據

出價 練習

購買普通股的認股權證

的

AMPRIUS TECHNOLOGIES， INC

除非延長優惠 期限，否則該優惠（及相關的提款權）將於 2024 年 6 月 11 日下午 5:00（美國東部時間）到期。

此次要約的存託代理人是：

大陸股票轉讓和信託公司，其交貨地址是：

如果通過頭等艙郵件：

大陸股票 過户和信託公司

收件人：企業行動

1 State Street，30第四地板

紐約，紐約 10004

reorg+ amprius@continentalstock.com

(800) 509-5586

或通過專人送貨或隔夜快遞至：

大陸股票轉讓和信託公司

收件人：企業行動

1 State 街，30第四地板

紐約，紐約 10004

本次參與和行使認股權證的持有者可選擇持有未償還的 (i) 公開認股權證（公共認股權證） ，用於購買最多29,268,236股普通股、Amprius Technologies, Inc.（公司）每股面值0.0001美元（普通股），以及（ii）私人認股權證（私人認股權證以及與公開認股權證合計 ，本次發行認股權證）用於購買最多16,400,000股普通股，每股可行使一（1）股普通股，每份發行認股權證的行使價為11.50美元，與2024年5月13日的 行使認股權證購買Amprius Technologies, Inc. 普通股的要約（及其任何修正案或補充，即行使要約）有關。根據隨附的行使要約中規定的條款，公司為發行 認股權證的持有人提供以現金（而不是無現金方式）以每份發行認股權證1.10美元的現金行使權證的機會。 公司用於購買最多2,052,500股普通股的未償還私募認股權證（PIPE認股權證）沒有資格按降低的 行使價行使，每份PIPE認股權證的價格為12.50美元。在本次參與和行使認股權證的選擇中未另行定義的大寫術語應具有行使要約中賦予的含義。

註冊持有人姓名：

註冊持有人地址：

視情況而定，下列簽署的發行認股權證持有人特此：

1。選擇參與行使以下數量的發行認股權證的要約，並以暫時降低的每份發行認股權證1.10美元的行使價行使現金和購買在現金行使該數量的發行認股權證後可發行的 股普通股：

擬投標的公開認股權證數量*:

擬投標的私人認股權證數量*:

* 除非另有指示，否則將假定持有的所有公共認股權證和私人認股權證均應投標。

2。向公司交付總行使價為美元（即上文第1節所示的 公開認股權證和私人認股權證總數的1.10美元）。發行認股權證只能行使整數普通股，並且在行使發行認股權證時不能發行普通股的部分股票。

3.下列簽署人行使發行認股權證現金時可發行的普通股將以 的名義以賬面記賬形式發行。要求改為通過DWAC將普通股交付給：

DTC 參與者姓名：

（即，股票應存入哪個賬户 的經紀交易商）

DTC 參與者編號：

DTC 參與者的賬户名稱：

DTC 參與者的賬號：

發行認股權證，以及正確填寫的參與和行使認股權證的選擇以及特此要求的任何其他 文件，必須交付給存託代理人，而不是交給公司或公司聘用的任何認股權證招標代理人。交付給公司、任何信息代理機構或任何認股權證 代理人的任何文件都不會被轉發給存託代理人，也不會被視為已交付給存託代理人，也不會被視為有效交付。

如果以上任何方框中的空白空間不足，請在單獨簽署的表格上列出信息，並將其附在本次參選和行使 認股權證中。

注意：必須在下面提供簽名。

請仔細閲讀隨附的説明。

致謝、陳述和保證

下列簽署人特此理解並承認：

1。 要接受行使要約，下列簽署人必須遵守本參與和行使認股權證的選擇所附的交貨指示。

2。如果下列簽署人選擇參與行使要約且行使要約的條件在到期日之前得到滿足， 則在到期日之後，下列簽署人將立即以暫時降低的每份發行權證1.10美元的現金行使價格自動行使下列簽署的發行認股權證。

3.如果下列簽署人選擇不參與其部分或全部發行認股權證的行使要約，則未在行使要約中投標的下列簽署人發行認股權證的行使價 和其他條款將保持不變，每份發行認股權證的行使價為11.50美元。

4。如果下列簽署人選擇參與行使和執行要約，並交付本參與選擇和行使權證以及 適用於下列簽署人發行認股權證的總行使價，則公司將把總行使價資金存入存託代理人 設立的單獨的無息託管賬户，直至到期日。在任何情況下，無論行使要約是否延長或修改，或者在行使認股權證後延遲發行普通股 ，都不會對暫時降低的發行認股權證的現金行使價格支付利息。

5。通過按照行使要約中描述的 程序以及本選擇參與和行使認股權證的指示中描述的程序以換取現金，下列簽署人接受行使要約的條款和條件，並瞭解公司 接受發行認股權證將構成下列簽署人與公司之間根據行使要約的條款和條件達成的具有約束力的協議。

6。 公司已建議下列簽署人就參與或不參與行使要約的後果諮詢下述簽署人自己的法律、税務、會計和財務顧問。

7。下列簽署人瞭解到，在任何司法管轄區， 參與行使要約不符合該司法管轄區法律的 參與行使要約，則不向持有人提供行使要約。

8。此處授予或同意授予的所有權力 不受下述簽署人死亡或喪失行為能力的影響並應繼續有效，下文簽署的所有義務對下籤人的繼承人、個人代表、繼承人和 受讓人具有約束力。除非行使要約中另有規定，否則本次參與和行使認股權證的選擇是不可撤銷的。

9。根據要求，下列簽署人 將簽署並交付公司或存託代理人認為根據行使要約完成發行認股權證現金行使所必需或理想的任何其他文件。

10。下列簽署人承認：關於根據任何發行認股權證行使要約接受的發行認股權證的數量、有效性、形式、資格（包括 收到 的時間）和接受行使權證的所有問題將由公司自行決定，該決定為最終決定，對所有各方均具有約束力，但須遵守任何 法院的判決。公司保留拒絕其認為形式不正確的發行認股權證的任何或全部行使或拒絕這些發行認股權證的絕對權利，公司 法律顧問認為，接受這些認股權證可能是非法的。公司還保留放棄行使要約的任何條件以及在行使任何特定發行認股權證時出現的任何缺陷或違規行為的絕對權利，以及公司對 條款的解釋

行使要約（包括參與選擇和行使認股權證中包含的指示）的 將是最終的，對所有各方均具有約束力，但須遵守任何 法院的判決。在所有缺陷和違規行為得到糾正或免除之前，任何發行認股權證的行使均不被視為正當行使。除非免除，否則與演習相關的任何缺陷或違規行為都必須在 公司確定的時間內得到糾正。公司和任何其他人現在或將來都沒有義務就演習中的任何缺陷或違規行為發出通知，他們都不會因未發出任何此類通知而承擔任何責任。

下列簽署人特此聲明並保證，下列簽署人擁有執行、交付和履行本協議項下任何義務的全部權力和權力 ，並且在公司接受行使發行認股權證時，發行認股權證將不含所有擔保權益、留置權、限制、費用、抵押權、有條件銷售 協議或其他與出售或轉讓相關的義務其中，發行認股權證將不受任何不利索賠。

[此頁面的其餘部分故意留空]

完成行使要約並返回此簽名頁後，下列簽署的 認股權證將被視為已根據經行使要約修改的發行認股權證的條款和條件行使。

如果 由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實律師或其他以信託或代表身份行事的人簽名，請列出簽署人的全稱，並在本次參與選舉和 行使認股權證中包括該人有權以此類身份行事的適當證據。

日期：2024 年 作者：                      
（簽名）
                        
（打印名稱）
地址：                    
                        
                        
電話：                   
傳真：                       
税號：                     

簽名保證（如果指示要求）

授權簽名：

姓名：

標題：

公司名稱：

（必須是 説明中定義的合格機構）

地址：

電話號碼：

註明日期：

配送説明

如果您未正確選擇在 2024 年 6 月 11 日美國東部時間下午 5:00 到期日 當天或之前參與，則您參與行使要約的權利將自動過期，公司可自行決定延長該期限。公司不接受任何替代或臨時演習。通過執行本次參與選擇和行使 認股權證，即表示您放棄接收任何接受發售認股權證通知的權利，但行使要約中另有規定的情況除外。

要使 您接受行使要約生效，您必須：

1.

完成、簽署並交回本次參與和行使認股權證的選舉。

2.

支付現金行使價格（即您 選擇行使的公開認股權證和私人認股權證總數的1.10美元），以支付給作為公司代理人的大陸證券轉讓與信託公司的認證支票的形式，或通過電匯（僅限註冊持有人）在存託機構 代理處向公司的託管賬户，如下所示。

如果出現以下任一情況，則無需簽名保證：

(a)

本認股權證的參與和行使選擇權證由發行認股權證的註冊持有人簽署 ，與代表在 “選擇參與和行使發售權證” 中投標的發行認股權證的賬面記賬中顯示的註冊持有人的姓名完全相同，普通股將以 發行認股權證註冊持有人的名義發行；或

(b)

發行認股權證的投標對象是註冊國家證券 交易所的成員公司、金融業監管局的成員公司或在美國設有辦事處、分支機構或機構且參與了 批准簽名擔保獎章計劃（每個此類實體均為合格機構）的商業銀行或信託公司（非儲蓄銀行或儲蓄貸款協會）。

在所有其他情況下，符合條件的 機構必須保證本次參與和行使認股權證選舉的所有簽名。

根據行使要約選擇行使發行 認股權證的每位註冊持有人還應在美國國税局W-9表格（申請納税人識別號 和認證）上向存託代理人提供正確的納税人識別號，其副本載於本文附件A。未能在表格上提供信息可能會使此類持有人因每一次此類失誤而受到處罰，並對公司可能為行使發行認股權證時購買的普通股支付的分配，美國聯邦所得税補繳預扣税（目前為24％ 税率）。

參與和行使認股權證的選擇、發行認股權證和現金行使價必須在2024年6月11日下午 5:00（美國東部時間）到期日當天或之前（如果是電匯，則僅限註冊持有人，根據下文 規定的電匯指令）收到，公司可自行決定延期。所有文件的交付方式由招標發行 認股權證持有人自行選擇並承擔風險，只有存託代理人實際收到時，才會被視為已交付。如果通過郵寄方式交付，建議使用掛號郵件，要求提供退貨收據，並妥善保險。在任何情況下，都應留出足夠的時間來確保及時交付。

頭等艙郵件收件地址

和練習文件

（即上述第 1-3 項）

大陸股票轉讓和信託公司

收件人：公司行動

1 State Street，30第四地板

紐約，紐約 10004

800-509-5586

或通過專人送貨或隔夜快遞至：

大陸股票轉讓和信託公司

收件人：公司行動

1 State Street，30第四地板

紐約，紐約 10004

的電匯指令

發行認股權證的行使價格*

 大陸股票轉讓和信託公司

電匯將僅適用於註冊股東

ABA 路由號碼：021000021

SWIFT 代碼：CHASUS33

收款人賬户名稱：作為 Amprius Technologies, Inc. K52WTS 代理人的大陸股票轉讓與信託公司

賬號：475-685679

參考：大陸證券轉讓和信託公司作為Amprius Technologies, Inc. K52WTS 的代理人

*必須包括認股權證持有人的姓名和地址。

頭等艙郵件投遞地址

的經認證的運動支票***

發行認股權證的價格：

 大陸股票轉讓和信託公司

收件人：公司行動

1 State Street，30第四地板

紐約州紐約 10004

或通過專人送貨或隔夜快遞至：

大陸股票轉讓和信託公司

收件人：公司行動

1 State Street，30第四地板

紐約州紐約 10004

*** 認證支票必須包含認股權證持有人的姓名和地址 ，並支付給 CONTINENTAL

股票轉讓和信託公司作為 AMPRIUS TECHNOLOGIES, INC. 的存託代理人

除上述規定外，上述物品的交付不構成有效交付。

表格 W-9

（2024 年 3 月修訂版）

財政部

美國國税局

向納税人申請

識別號和認證

前往 www.irs.gov/formw9獲取 説明和最新信息。

向請求者提供表格。請勿向 國税局寄送郵件。

在你開始之前。有關表格 W-9 目的的指導，請參閲 表格的目的，下面。

打印或鍵入。

參見 具體指令在第 3 頁上。

1 實體/個人的名稱。 必須輸入條目。（對於獨資經營者或被忽視的實體，在第 1 行輸入所有者名稱，在第 2 行輸入企業/被忽略實體的名稱。）

2 企業名稱/不考慮的實體名稱，如果與上述 不同。

3a 選中在第 1 行輸入姓名的實體/個人的聯邦税分類 的相應複選框。僅選中以下七個方框中的一個。

4 豁免（守則僅適用於某些實體，不適用於 個人；參見第 3 頁的説明）：

☐ 個人/獨資經營者 ☐ C 公司 ☐  S 公司 ☐  夥伴關係 ☐  信託/遺產

免税收款人代碼 （如果有）      

☐ 有限責任公司。輸入税收分類（C = C 公司，S = S 公司，P = 合夥企業）。。     

注意：選中上方的 LLC 複選框，然後在條目 空間中為有限責任公司的税務分類輸入相應的代碼（C、S 或 P），除非它是一個被忽視的實體。相反，被忽視的實體應選中其所有者的税收分類的相應複選框。

☐ 其他（參見 説明）

《外國賬户税收合規法案》(FATCA) 報告代碼（如果有）       

（適用於在美國境外開設的賬户。）

3b 如果您在第 3a 行勾選了 “合夥企業” 或 Trust/Estate，或者選中 LLC 並輸入 P 作為其税收分類，並且您向擁有所有權的合夥企業、信託或遺產提供此表格，則如果您有 外國合夥人、所有者或受益人，請選中此複選框。參見説明。。。。。。。。。☐

5 地址（號碼、街道和公寓或套房號）。參見説明。

 請求者姓名和地址（可選）

6 城市、州和郵政編碼

7 在此處列出賬號（可選）
第一部分 納税人識別號 (TIN)

在相應的框中輸入您的 TIN。提供的 的 TIN 必須與第 1 行給出的名稱一致，以避免備用預扣税。對於個人而言，這通常是您的社會保險號（SSN）。但是，對於外國居民、獨資經營者或被忽視的實體，請參閲稍後第一部分的説明。對於 其他實體，這是您的僱主識別碼 (EIN)。如果你沒有數字，請參見 如何獲得 TIN，稍後。

注意：如果賬户使用多個名稱，請參閲第 1 行的説明。另請參閲 向請求者提供什麼名字和號碼以獲取指南 如何輸入誰的號碼。

社會保險號

– –
  要麼

僱主識別號
–
第二部分 認證

在作偽證的處罰下，我保證：

1。此表格上顯示的號碼是 我的正確納税人識別號碼（或者我正在等待發給我的號碼）；以及

2。我不需要繳納備用預扣税，因為 (a) 我免繳備用預扣税，或 (b) 國税局 (IRS) 沒有通知我 由於未申報所有利息或股息而需要繳納備用預扣税，或者 (c) 國税局通知我不再需要繳納備用預扣税；以及

3.我是美國公民或其他美國 人（定義見下文）；以及

4。在此表格（如果有）中輸入的表明我免受 FATCA 報告的 FATCA 代碼 是正確的。

認證説明。如果國税局已通知您 ，由於您未能在納税申報表中報告所有利息和股息，您當前需要繳納備用預扣税，則必須刪除上述第 2 項。對於房地產交易，第 2 項不適用。對於已支付的抵押貸款利息、 收購或放棄有擔保財產、取消債務、對個人退休安排 (IRA) 的繳款，以及除利息和股息以外的款項，您無需簽署證書，但您 必須提供正確的 TIN。請稍後參閲第二部分的説明。

簽名
這裏		 的簽名
美國人 		 日期 

一般指令

除非另有説明，否則本節提及《美國國税法》。

未來的發展。有關 W-9 表格及其説明相關進展的最新信息，例如 發佈後頒佈的立法，請訪問 www.irs.gov/formw9.

什麼是新的

對第 3a 行進行了修改，以闡明被忽略的實體如何完成此行。作為無視實體的有限責任公司應勾選相應的複選框以確定其所有者的 税收分類。否則，它應選中 LLC 複選框並輸入相應的税收分類。

貓。編號 10231X

W-9 表格（修訂版 3-2024）

W-9 表格（修訂版 3-2024） 頁面 2

此表單中添加了新的第 3b 行。流通實體在向另一擁有所有權的直通實體提供 W-9 表格時，必須填寫此行 ，以表明其擁有直接或間接的外國合作伙伴、所有者或受益人。此變更旨在為流通實體提供有關其間接外國合作伙伴、所有者或受益人狀況的 信息，使其能夠滿足任何適用的報告要求。例如，擁有任何間接外國合作伙伴的合夥企業可能需要填寫 附表 K-2 和 K-3。請參閲附表 K-2 和 K-3 的合作伙伴關係説明（表格 1065）。

表格的目的

需要向國税局提交信息申報表的個人或實體（W-9 表格申請者）之所以向您提交此表格，是因為他們必須獲得您的 正確的納税人識別碼 (TIN)，可能是您的社會保險號 (SSN)、個人納税人識別號 (ITIN)、收養納税人識別號 (ATIN) 或僱主識別號 (EIN)，才能報告 信息申報金額向您支付的款項，或信息申報表中應申報的其他金額。信息返回的示例包括但不限於以下內容。

• 1099-INT 表格（已賺取或支付的利息）。

• 1099-DIV表格（股息，包括股票或共同基金的股息）。

• 1099-MISC 表格（各種類型的收入、獎品、獎勵或總收益）。

• 1099-NEC 表格（非僱員薪酬）。

• 1099-B表格（股票或共同基金銷售以及經紀人的某些其他交易）。

• 1099-S表格（房地產交易的收益）。

• 1099-K 表格（商家卡和第三方網絡交易）。

• 表格 1098（住房抵押貸款利息）、1098-E（學生貸款利息）和 1098-T（學費）。

• 1099-C 表格（取消的債務）。

• 1099-A表格（購置或放棄有擔保財產）。

僅當您是美國人（包括外國居民）時，才使用 W-9 表格，提供正確的 TIN。

注意：如果您不將帶有 TIN 的 W-9 表格退還給申請人，則可能需要繳納 備用預扣税。參見 什麼是備用預扣税，稍後。

通過簽署填寫的表格， 您：

1。證明您提供的 TIN 是正確的（或者您正在等待號碼的簽發）；

2。證明您不受備用預扣税的約束；或

3.如果您是美國的免税收款人，則申請免除備用預扣税；以及

4。根據《守則》第 3 章或第 4 章（如適用 ）證明您的非外國身份，以便扣繳税款；以及

5。確認在本表格（如果有）中輸入的表明您免受 FATCA 報告限制的 FATCA 代碼是 正確的。參見 什麼是 FATCA 報告，稍後再提供更多信息。

注意：如果您是美國人，並且申請人向您提供了 W-9 表格以外的 表格來申請您的 TIN，則必須使用與本 W-9 表格實質相似的申請人表格。

美國人的定義。出於聯邦税收目的，如果您符合以下條件，則被視為美國人：

• 身為美國公民或美國外國居民的個人；

• 在美國或根據美國法律創建或組建的合夥企業、公司、公司或協會；

• 遺產（外國財產除外）；或

• 國內信託（定義見法規第301.7701-7條）。

為第 3 章和第 4 章預扣税的目的確立美國身份。根據《守則》第 3 章或第 4 章（第 1441-1474 節），向外國人支付的款項，包括某些分配、 收入分配或銷售收益的轉移，可能需要預扣。根據這些規定，如果未收到W-9表格或其他非外國身份證明，則預扣税代理人、受讓人或合夥企業（付款人）通常適用推定規則，可能要求付款人向收款人、所有者、 轉讓人或合夥人（收款人）預扣適用的税款。參見Pub. 515，《非居民外國人和外國實體的預扣税款》。

以下人員必須 向付款人提供 W-9 表格，以確定其非外國身份。

• 如果是擁有美國所有者的被忽視實體，則是被忽視實體的美國所有者，而不是被忽視的實體。

• 就設保人信託而言，與美國設保人或其他美國所有者簽訂信託時，通常是設保人信託的美國設保人或其他美國所有者，而不是設保人信託。

• 就美國信託（設保人信託除外）而言，是美國信託，而不是信託的受益人。

有關提供 W-9 表格或 非外國身份證明以避免扣繳的更多信息，請參閲 Pub. 515。

外國人。如果您是外國人或選擇被視為美國人的 外國銀行的美國分行（根據《法規》第 1.1441-1 (b) (2) (iv) 條或其他適用於第 3 章或第 4 章的適用部分），請勿使用 W-9 表格。改為使用相應的 W-8 表格或 8233 表格（參見第 515 頁）。如果您是《法規》第 1.897 (l) -1 (d) 節規定的合格外國養老基金，或由 全資擁有的合夥企業

符合條件的外國養老基金如果根據第 1445 條預扣税被視為非外國人，請勿使用 W-9 表格。請改用 W-8EXP 表格（或其他非外國身份證明）。

成為居留外國人的非居民外國人。通常，只有非居民外國個人才能使用税收協定的條款來減少或取消美國對某些類型收入的税。但是，大多數税收協定都包含一項被稱為保留條款的條款。保留條款中規定的例外情況可能允許某些類型的收入繼續免税，即使在收款人已經 以其他方式出於納税目的成為美國居民外國人之後。

如果您是美國居民外國人，依靠税收協定 保留條款中包含的例外情況來申請對某些類型的收入的美國免税，則必須在 W-9 表格中附上一份聲明，具體説明以下五項內容。

1。條約國。通常，這必須與您作為非居民外國人申請免税時所依據的同一項條約。

2。關於收入的條約條款。

3。包含保留條款及其例外情況的税收協定中的條款編號（或地點）。

4。符合免税條件的收入類型和金額。

5。充分的事實證明根據條約條款的免税是合理的。

示例。中美所得税協定第20條允許對臨時留在美國的 中國學生獲得的獎學金收入免税。根據美國法律，如果該學生在美國停留超過5個日曆年，則出於納税目的，他們將成為外國居民。但是， 美中條約的第一項議定書（1984年4月30日）的第2款允許即使在中國學生成為美國的外國居民之後，第20條的規定仍然適用。符合該例外規定（根據第一議定書 第 2 款）並依據該例外情況申請獎學金或獎學金收入免税的中國學生將在表格 W-9 中附上一份聲明，其中包含上述支持該豁免的信息 。

如果您是非居民外國人或外國實體，請向申請人提供相應的 填寫好的表格 W-8 或 8233 表格。

備份預扣税

什麼是備用預扣税？向您支付某些款項的人必須在某些條件下預扣此類款項的24％並將其支付給國税局。這種 稱為備用預扣税。可能需要預扣的款項包括但不限於利息、免税利息、股息、經紀人和易貨交易所交易、 租金、特許權使用費、非僱員工資、支付卡和第三方網絡交易結算款以及漁船運營商的某些付款。房地產交易不受備用預扣税的約束。

如果您向申請人提供正確的 TIN、進行適當的 證明並在納税申報表上申報所有應納税利息和股息，則您收到的款項無需繳納備用預扣税。

在以下情況下，您收到的款項將需要繳納備用預扣税：

1。您未向請求者提供您的 TIN；

2。在需要時，您無需認證您的 TIN（有關詳細信息，請參閲第 II 部分的説明）；

3.國税局告訴申請人您提供的 TIN 不正確；

4。國税局告訴您，您需要繳納備用預扣税，因為您沒有在納税申報表上申報所有利息和股息 （僅適用於應申報的利息和股息）；或

5。您不向請求者證明您不受備用預扣税的約束， 如第 4 項所述通過簽署填寫的表格上文（僅適用於1983年之後開立的應申報利息和股息賬户）。

某些收款人和付款免於備用預扣税。有關更多信息，請參閲稍後的 “豁免收款人代碼” 和 W-9 表格中單獨的申請人説明 。

另請參閲 為第 3 章和第 4 章預扣税的目的確立美國身份，早些時候。

什麼是 FATCA 報告？

《外國賬户税收合規法》(FATCA) 要求參與的外國金融機構申報所有指定 美國人的美國賬户持有人。某些收款人免於申報 FATCA。有關更多信息，請參閲稍後的 FATCA 報告代碼豁免以及 W-9 表格申請人須知。

更新您的信息

如果您不再是免税收款人，並且預計將來會從該人那裏收到應申報的付款，則必須向您聲稱是免税收款人的任何人提供最新的 信息。例如，如果您是 一家選擇成為 S 型公司的 C 類公司，或者如果您不再免税，則可能需要提供更新的信息。此外，如果賬户的名稱或 TIN 發生變化，例如， 設保人信託的授予人去世，則必須提供新的 W-9 表格。

處罰

未提供 納税人識別碼。如果您未能向請求者提供正確的 TIN，則每次此類失敗都將處以50美元的罰款，除非您的失敗是由於合理的原因而不是故意疏忽造成的。

W-9 表格（修訂版 3-2024） 頁面 3

對扣留方面的虛假信息處以民事處罰。如果您在沒有 合理依據的情況下作出虛假陳述，導致沒有備用預扣税，則將處以500美元的罰款。

對偽造信息的刑事處罰。故意 偽造證明或確認書可能會使您受到刑事處罰，包括罰款和/或監禁。

濫用 TIN。如果 請求者違反聯邦法律披露或使用 TIN，則請求者可能會受到民事和刑事處罰。

具體説明

1 號線

您必須在 此行輸入以下內容之一；請勿將此行留空。該名稱應與您的納税申報單上的姓名一致。

如果本 W-9 表格是針對聯名賬户（外國金融機構 (FFI) 開立的賬户除外），請先列出您在表格 W-9 第一部分中輸入其號碼的個人或實體的名稱，然後圈出該個人或實體的名稱。如果您向 FFI 提供 W-9 表格以記錄聯名賬户，則每位美國人賬户持有人必須提供 W-9 表格。

個人。通常，輸入納税申報表上顯示的姓名。如果您在未通知社會保障局 (SSA) 姓名變更的情況下更改了姓氏，請輸入您的名字、社會保障卡上顯示的姓氏以及新的姓氏。

ITIN 申請人注意事項：輸入您在 W-7 表格申請表中輸入的個人姓名，第 1a 行。這也應與您在申請時提交的1040表格中輸入的姓名相同。

獨家 所有者。輸入您的個人姓名，如表格 1040 第 1 行所示。在第 2 行以 (DBA) 名稱輸入您的企業、貿易或經商。

合夥企業、C 公司、S 公司或 LLC，不包括被忽視的實體。輸入第 1 行 實體納税申報表上顯示的實體名稱，在第 2 行輸入任何企業、貿易或 DBA 名稱。

其他實體。輸入您的姓名，如第 1 行 所需的美國聯邦税務文件中所示。該名稱應與創建該實體的章程或其他法律文件上顯示的名稱相匹配。在第 2 行輸入任何企業、行業或 DBA 名稱。

被忽視的實體。通常，擁有單一所有者（包括有限責任公司）且不是公司的商業實體被視為與其所有者分開的實體（被忽略的實體）。參見《法規》第 301.7701-2 (c) (2) 節。被忽視的實體應在相應的複選框中勾選其所有者的税收分類。 在第 1 行輸入所有者姓名。在第 1 行輸入的所有者名稱絕不應是被忽視的實體。第 1 行的名稱應與應申報收入的所得税申報表上顯示的姓名相同。例如，如果出於美國聯邦税收目的被視為不考慮實體的 外國有限責任公司的單一所有者是美國人，則必須在第 1 行提供美國所有者的姓名。如果該實體的直接所有者也是被忽略的 實體，請輸入出於聯邦税收目的而不會被忽視的第一個所有者。在第 2 行輸入被忽略的實體的名稱。如果被忽視實體的所有者是外國人，則所有者必須填寫相應的W-8表格，而不是W-9表格。即使外國人擁有美國納税人識別碼，情況也是如此。

二號線

如果您有企業名稱、商品名稱、DBA 名稱、 或被忽略的實體名稱，請在第 2 行輸入。

3a 號線

選中 3a 行的相應複選框，瞭解在第 1 行輸入姓名的人員的美國聯邦税收分類。只勾選第 3a 行的一個複選框。

如果第 1 行中的實體/個人是 a (n).。 然後選中. 的複選框。。
公司 公司。

個人或

獨資企業

 個人/獨資經營者。

出於美國聯邦税收目的被歸類為合夥企業的有限責任公司或

已提交 8832 或 2553 表格、選擇作為 公司納税的有限責任公司

有限責任公司並輸入相應的税收分類：

P = 夥伴關係，

C = C 公司，或

S = S 公司。

夥伴關係 夥伴關係。
信託/遺產 信託/遺產。

3b 號線

如果 您是合夥企業（包括出於美國聯邦税收目的歸類為合夥企業的有限責任公司）、信託或擁有外國合夥人、所有者或受益人的遺產，並且您向擁有所有權權益的 合夥企業、信託或遺產提供此表格，請勾選此複選框。如果您從任何建立外國身份的合夥人、所有者或受益人那裏收到 W-8 表格（或書面證據），或者如果您收到 任何已勾選 3b 行復選框的合夥人、所有者或受益人的 W-9 表格，則必須選中 3b 行的複選框。

注意：提供 W-9 表格和複選框 3b 的 合作伙伴可能需要填寫附表 K-2 和 K-3（表格 1065）。如需瞭解更多 信息，請參閲附表 K-2 和 K-3 的合作伙伴關係説明（1065 表格）。

如果您需要填寫第 3b 行但未完成，則您可能無法收到向國税局提交正確信息申報表或向您的合作伙伴或受益人提供正確的收款人賬單所需的信息 。例如，有關可能適用的處罰，請參閲第 6698、6722 和 6724 節。

第 4 行豁免

如果您免於申報 預扣税和/或 FATCA 報告，請在第 4 行的相應空白處輸入任何可能適用於您的代碼。

免税收款人代碼。

通常，個人（包括獨資經營者）不能免除備用預扣税。

除下文另有規定外，公司對某些款項（包括利息和股息）免徵備用預扣税。

對於支付卡或第三方網絡交易的結算付款，公司不能免除備用預扣税。

公司不能免除向律師支付的律師費或總收益的備用預扣税， 提供醫療或醫療保健服務的公司對1099-MISC表格上應申報的款項也不免税。

以下 代碼用於識別免除備用預扣税的收款人。在第 4 行的空白處輸入相應的代碼。

1 根據第 501 (a) 條免税的 組織、任何個人退休賬户或第 403 (b) (7) 條規定的託管賬户，前提是該賬户符合第 401 (f) (2) 條的要求。

2 美國或其任何機構或工具。

3 州、哥倫比亞特區、美國聯邦或領地或其任何政治分支機構或機構。

4 外國政府或其任何政治分支機構、機構或工具。

5 一家公司。

6 必須在美國、哥倫比亞特區或美國聯邦或地區註冊的證券或大宗商品交易商。

7 在商品期貨交易委員會註冊的期貨佣金交易商。

8 房地產投資信託基金。

9 在納税年度內隨時根據1940年《投資公司法》註冊的實體。

10 銀行根據第584 (a) 條經營的共同信託基金。

11 第 581 條所定義的金融機構。

12 在投資界被稱為代理人或託管人的中間人。

13 根據第 664 條或第 4947 條所述免税的信託。

下圖顯示了可以免除備用預扣税的付款類型。該圖表適用於上面列出的豁免收款人，即 1 至 13。

如果付款用於... 那麼這筆款項就免除了…

利息和股息支付

 除了 7 以外的所有免税收款人。

經紀人交易

 豁免收款人 1 至 4 和 6 至 11 以及所有 C 公司。美國公司不得輸入豁免收款人代碼，因為它們僅對銷售在 2012 年之前收購的無擔保證券 免税。

易貨交易所交易和贊助分紅

 免税收款人 1 至 4。

超過600美元的付款需要申報，超過5,000美元的直接銷售額需要申報1

 通常，免税收款人 1 至 5。2

為結算支付卡或第三方網絡 交易而支付的款項

 免税收款人 1 至 4。

1

參見 1099-MISC 表格，雜項信息及其説明。

2

但是，向公司支付並可在 1099-MISC 表格上申報的以下款項不免於備用預扣税：醫療和醫療保健補助金、律師費、根據第 6045 (f) 條應申報給律師的總收益以及聯邦執行機構支付的 服務付款。

豁免 FATCA 報告守則。以下代碼用於識別根據 FATCA 獲得 免於申報的收款人。這些守則適用於提交本表格以申請某些外國金融機構在美國境外開設的賬户的人。因此，如果您僅為您 在美國持有的賬户提交此表格，則可以將此字段留空。如果您不確定金融機構是否受這些要求的約束，請諮詢申請此表格的人。申請人可以通過 向您提供在 FATCA 豁免代碼行中輸入的 “不適用”（或任何類似説明）的 W-9 表格，表明不需要編碼。

A 根據第 501 (a) 條免税的組織或第 7701 (a) (37) 條定義的任何個人退休計劃。

B 美國或其任何機構或工具。

W-9 表格（修訂版 3-2024） 頁面 4

C 州、哥倫比亞特區、美國聯邦或領地，或其任何 政治分區或機構。

D 如《法規》第1.1472-1 (c) (1) (i) 條所述，其股票定期在一個或多個成熟的 證券市場上交易的公司。

E 與《法規》第 1.1472-1 (c) (1) (i) 條所述公司屬於同一個擴大的附屬集團的公司 。

F 根據美國或任何州法律註冊的證券、大宗商品或衍生金融工具（包括名義本金合約、期貨、遠期、 和期權）的交易商。

G A房地產投資信託基金。

H 第 851 條所定義的受監管投資公司或在納税年度內根據1940年 《投資公司法》註冊的實體。

I 第584 (a) 條定義的共同信託基金。

J 一家銀行，定義見第 581 條。

K 是經紀人。

L A 信託根據第 664 條或第 4947 (a) (1) 條的規定免税。

M 根據第 403 (b) 條計劃或第 457 (g) 條計劃設立的免税 信託。

注意：您不妨諮詢申請此表格的金融機構，以 確定是否應填寫 FATCA 代碼和/或豁免收款人代碼。

五號線

輸入您的地址（號碼、街道和公寓或套房號碼）。這是 W-9 表格的申請人將 郵寄您的信息申報表的地方。如果此地址與請求者已存檔的地址不同，請在頂部輸入 “新建”。如果提供了新地址，則在付款人更改記錄中您的 地址之前，仍有可能使用舊地址。

六號線

輸入您的城市、 州和郵政編碼。

第一部分納税人識別號 (TIN)

在相應的框中輸入您的 TIN。如果您是外國居民，沒有也沒有資格獲得SSN，那麼您的納税人識別碼就是您的國税局個人識別碼。 將其輸入到社會保險號的輸入空間中。如果您沒有 ITIN，請參閲 如何獲得 TIN下面。

如果您是 獨資經營者並且擁有 EIN，則可以輸入 SSN 或 EIN。

如果您是一家單一成員有限責任公司，被視為與其所有者分開的 實體，請輸入所有者的 SSN（如果所有者有，則為 EIN）。如果有限責任公司被歸類為公司或合夥企業，請輸入實體的EIN。

注意：請參閲 什麼名字和號碼 給請求者，稍後，進一步澄清名稱和納税人識別號碼組合。

如何獲得 TIN。如果您沒有 TIN，請立即申請。要申請 SSN，請從當地 SSA 辦公室獲取 SS-5 表格， 申請社會保障卡，或通過以下網址在線獲取此表格 www.ssa.gov。您也可以通過致電獲取此表格 800-772-1213.使用 表格 W-7 “國税局個人納税人識別號申請” 申請 ITIN，或使用 SS-4 表格 “僱主識別號申請” 申請 EIN。您可以通過訪問國税局網站在線申請EIN，網址為 www.irs.gov/EIN。前往 www.irs.gov/Forms查看、下載或打印 W-7 表格和/或 SS-4 表格。或者，你可以去 www.irs.gov/orderForm下訂單並在 15 個工作日內將 W-7 表格和/或 SS-4 表格郵寄給您。

如果您被要求填寫 W-9 表格但沒有 TIN，請申請 TIN ，然後在 TIN 空白處輸入 AppliedFor，在表格上簽名並註明日期，然後將其交給申請者。對於利息和股息的支付，以及與易於交易的工具相關的某些付款，您通常需要在60天內獲得TIN並將其交給申請人，然後才需要繳納備用預扣款項。60 天規則不適用於其他類型的付款。在您向申請人提供 TIN 之前，您將需要繳納 所有此類款項的備用預扣税。

注意：輸入已申請意味着您已經申請了 TIN 或打算很快申請。另請參閲 為第 3 章和第 4 章預扣税的目的確立美國身份，以前，當你可能需要根據《守則》第 3 章或第 4 章繳納預扣税時。

注意：擁有外國所有者的被忽視的美國實體必須使用相應的 W-8 表格。

第二部分。認證

要向預扣税 代理人證明您是美國人或外國居民，請簽署 W-9 表格。即使下文第 1、4 或 5 項另有説明，扣繳義務人也可能會要求您簽字。

對於聯名賬户，只有在第一部分中顯示的納税人識別號碼的人才應簽署（必要時）。如果是被忽視的實體，則第 1 行中標識的個人 必須簽名。免税收款人，請參閲 豁免收款人代碼，早些時候。

簽名要求。按照下文 1 至 5 項中所示的 完成認證。

1。1984 年之前開設的利息、股息和易貨交易賬户，1983 年被視為活躍的經紀賬户 。您必須提供正確的納税人識別碼，但不必簽署證書。

2。1983 年之後開立的利息、 股息、經紀商和易貨交易所賬户，1983 年被視為不活躍的經紀賬户。您必須簽署證書，否則將適用備用預扣税。如果您需要繳納備用預扣税，而您只是 向申請人提供正確的 TIN，則必須在簽署表格之前劃掉認證中的第 2 項。

3.房地產交易。你必須在認證上簽名。你可以刪除認證的第 2 項。

4。其他付款。您必須提供正確的 TIN，但您不必簽署證書，除非您 被告知您之前提供的納税人識別號碼不正確。其他付款包括申請者在貿易或業務過程中支付的租金、特許權使用費、商品（商品賬單除外）、醫療和 醫療保健服務（包括向公司付款）、向非僱員支付的服務付款、支付卡和第三方網絡交易結算所支付的款項、對某些漁船船員和漁民的付款，以及 支付給律師的總收益（包括對公司的付款）。

5。您支付的抵押貸款利息、收購或放棄 有擔保財產、取消債務、符合條件的學費計劃付款（根據第 529 條）、ABLE 賬户（根據第 529A 條）、IRA、Coverdell ESA、Archer MSA 或 HSA 繳款或分配，以及養老金分配。您必須提供 正確的 TIN，但不必簽署認證。

向請求者提供什麼名字和號碼

對於此類賬户： 給出以下名稱和 SSN：
 1. 個人 個人
 2. 兩個或多個個人（聯名賬户），由 FFI 開設的賬户除外 賬户的實際所有者，或者，如果是合併資金，則為賬户上的第一個人1
 3. 兩個或兩個以上的美國人（由外國金融機構管理的聯名賬户） 賬户的每個持有人
 4. 未成年人的監護賬户（《未成年人統一禮物法》） 未成年人2
 5. a. 通常的可撤銷儲蓄信託（設保人也是受託人） 設保人-受託人1
b. 根據州法律，所謂的信託賬户不是合法或有效的信託 實際所有者1
 6. 個人擁有的獨資企業或被忽視的實體 所有者3
 7. 設保人信託根據可選申報方法 1 進行申報（參見《條例》第 1.671-4 (b) (2) (i) (A) 節）** 設保人*
對於此類賬户： 給出以下名稱和EIN：
 8. 被忽略的非個人擁有的實體 所有者
 9. 有效的信託、遺產或養老金信託 法律實體4
10. 在 8832 表格或 2553 表格上選擇公司地位的公司或有限責任公司 該公司
11. 協會、俱樂部、宗教、慈善、教育或其他免税組織 該組織
12. 合夥企業或多成員有限責任公司 夥伴關係
13. 經紀人或註冊被提名人 經紀人或被提名人
14. 以接收農業項目補助金的公共實體（例如州或地方政府、學區或監獄）的名義在農業部開設賬户 公共實體
15. 設保人信託提交表格 1041 或根據可選申報方法 2，要求填寫 1099 表格（參見《規章》第 1.671-4 (b) (2) (i) (B) 節）** 信託

1

首先列出並圈出你提供號碼的人的名字。如果聯名賬户 上只有一個人有 SSN，則必須提供該人員的號碼。

2

圈出未成年人的名字並提供未成年人的SSN。

3

您必須在第 1 行顯示您的個人姓名，並在第 2 行輸入您的公司名稱或 DBA 名稱（如果有）。您可以 使用您的 SSN 或 EIN（如果有），但國税局鼓勵您使用您的 SSN。

4

首先列出信託、遺產或養老信託的名稱。（除非賬户名稱中未指定法人實體，否則不要提供個人 代表或受託人的 TIN。）

* 注意：設保人還必須 向信託受託人提供 W-9 表格。

** 有關設保人 信託的可選申報方法的更多信息，請參閲 1041 表格説明。

注意：如果在列出多個名字時沒有圈出任何名字，則該數字將被視為所列名字的 。

W-9 表格（修訂版 3-2024） 頁面 5

保護您的税務記錄免遭身份盜用

當有人未經您的許可使用您的個人信息（例如您的姓名、SSN 或其他識別信息）實施 欺詐或其他犯罪時，就會發生身份盜用。身份竊取者可能會使用您的SSN來找工作，也可以使用您的SSN提交納税申報表以獲得退款。

為了 降低風險：

• 保護您的 SSN，

• 確保您的僱主正在保護您的 SSN，以及

• 選擇納税申報表編制者時要小心。

如果您的納税記錄受到身份 盜竊的影響，並且您收到了國税局的通知，請立即回覆印在 IRS 通知或信件上的姓名和電話號碼。

如果您的 納税記錄目前未受到身份盜竊的影響，但您認為自己因錢包或錢包丟失或被盜、信用卡活動可疑或信用報告可疑而面臨風險，請通過以下方式聯繫國税局身份盜竊熱線 800-908-4490或提交 14039 表格。

有關更多信息，請參閲 Pub. 5027《納税人身份盜竊信息》。

遭受經濟損害或系統性問題， 或正在尋求幫助以解決無法通過正常渠道解決的税收問題的身份盜用受害者可能有資格獲得納税人辯護服務（TAS）的援助。您可以撥打 TAS 免費案例接聽熱線聯繫 TAS 877-777-4778或 TTY/TDD 800-829-4059.

保護自己免受可疑電子郵件或網絡釣魚計劃的侵害。網絡釣魚是創建和使用旨在模仿合法 商業電子郵件和網站的電子郵件和網站。最常見的行為是向虛假聲稱自己是一家合法企業的用户發送電子郵件，企圖欺騙用户交出用於身份盜竊的私人信息。

國税局不會通過電子郵件發起與納税人的聯繫。此外，國税局不會通過電子郵件 索取個人詳細信息，也不會要求納税人提供信用卡、銀行或其他金融賬户的個人識別碼、密碼或類似的祕密訪問信息。

如果您收到一封聲稱來自 IRS 的不請自來的電子郵件，請將此郵件轉發給 phishing@irs.gov。您也可以通過 向財政部税務管理監察長 (TIGTA) 舉報濫用美國國税局名稱、徽標或其他國税局財產的情況800-366-4484.您可以通過以下方式將可疑電子郵件轉發給聯邦貿易委員會 spam@uce.gov或者在 www.ftc.gov/complaint 上舉報他們。您可以通過以下方式聯繫聯邦貿易委員會 www.ftc.gov/idheft或 877-IDTHEFT (877-438-4338).如果您是身份盜竊的受害者，請參閲 www.identityTheft.gov還有 Pub。5027。

前往 www.irs.gov/IdentityTh瞭解有關身份盜用以及如何降低 風險的更多信息。

《隱私法案》通知

《美國國税法》第 6109 條要求您向需要向國税局提交信息申報表的人員（包括聯邦機構）提供正確的納税人識別號碼，這些人必須申報支付給您的利息、股息或某些其他收入；您支付的抵押貸款 利息；收購或放棄有擔保財產；取消債務；或您向個人退休賬户、Archer MSA 或 HSA 的繳款。收集此表格的人使用表格上的信息向國税局提交信息申報表 ，報告上述信息。這些信息的常規用途包括將其提供給司法部進行民事和刑事訴訟，以及將其提供給各市、州、哥倫比亞特區以及美國聯邦和領地 用於管理其法律。也可以根據條約向其他國家披露信息，向聯邦和州機構披露信息以執行民法和刑法，或向聯邦執法和情報機構披露信息以打擊 恐怖主義。無論是否需要提交納税申報表，都必須提供您的 TIN。根據第 3406 條，對於未向付款人提供 TIN 的收款人，付款人通常必須預扣一定比例的應納税利息、股息和某些其他款項。某些處罰也可能適用於提供虛假或欺詐性信息。