美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
Shopify 戰略控股 3 有限責任公司
（最後） （第一） （中間）
小瀑布大道 251 號
（街）
威爾明頓 DE 19808
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Klaviyo, Inc. [KVYO ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
01/29/2024
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
購買B系列普通股的認股權證（購買權） $0.01 01/29/2024 X 344,382 (1) 07/28/2032 B 系列普通股 344,382 $0.00 4,821,350 D(2)
B 系列普通股 (3) 01/29/2024 X 344,382 (3) (3) A 系列普通股 344,382 $0.01 13,873,670 D(2)
1。舉報人的姓名和地址*
Shopify 戰略控股 3 有限責任公司
（最後） （第一） （中間）
小瀑布大道 251 號
（街）
威爾明頓 DE 19808
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
1。舉報人的姓名和地址*
SHOPIFY 公司
（最後） （第一） （中間）
奧康納街 151 號
磨碎的麪粉
（街）
渥太華 A6 K2P 2LB
（城市） （州） （壓縮）
申報人與發行人的關係
董事 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
回覆解釋：
1. 受認股權證約束的股份中有25％於2022年7月28日歸屬，其餘股份在2027年7月28日之前按季度等額歸屬。儘管如此，在發行人的首次公開募股（“IPO”）中，受認股權證約束的股份總數的25％在首次公開募股完成前歸屬。
2。反映了Shopify Inc.（“Shopify”）的全資子公司Shopify Strategic Holdings 3 LLC直接持有的證券。Shopify 是間接受益所有人，除其金錢權益外，否認受益所有權。
3.B系列普通股的每股可隨時由持有人選擇轉換為發行人A系列普通股的一股，並將在發行人公司註冊證書中規定的某些事件發生時自動轉換為A系列普通股。B系列普通股沒有到期日。
備註：
SHOPIFY STRATEGIC HOLDINGS 3 LLC，作者：/s/ 董事傑森·基爾佩拉 01/30/2024
SHOPIFY INC.，作者：/s/ 公司祕書邁克爾·約翰遜 01/30/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。