美國證券交易委員會表格 4
| 表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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| 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
| 選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 | |||||||||||||||||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 基礎全球公司 [FGF ] |
5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
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3。最早交易日期
（月/日/年） 02/29/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4。如果是修訂，則為原始提交日期
（月/日/年） |
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
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| 表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1。證券標題（Instr. 3) | 2。交易日期 （月/日/年） | 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 3。交易代碼（Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 02/29/2024 | A | 145,613 | A | (1)(2) | 145,613 | D | |||
| 普通股 | 02/29/2024 | A | 80,000 | A | (1)(3)(4) | 225,613 | D | |||
| 表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
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| 1。衍生證券的標題（Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 （月/日/年） | 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 4。交易代碼（Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） | 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格（Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) | 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
| 股票期權（買入權） | $2.25 | 02/29/2024 | A | 40,000 | (5)(6) | 12/04/2028 | 普通股 | 40,000 | (5)(6) | 0 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $2.89 | 02/29/2024 | A | 30,000 | (5)(7) | 06/06/2029 | 普通股 | 30,000 | (5)(7) | 0 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $1.6 | 02/29/2024 | A | 20,000 | (5)(8) | 10/09/2030 | 普通股 | 20,000 | (5)(8) | 0 | D | ||||
| 回覆解釋： |
| 1。2024年1月3日，Fundamental Global Inc.（f/k/a FG Financial Group, Inc.，“母公司”）、FG集團有限責任公司（“收購方”）和FG集團控股公司（“公司”）簽訂了合併計劃（“合併協議”），根據該計劃，公司與收購方併入收購方，收購方作為母公司的全資子公司在合併中倖存下來（“合併”）。2024年2月29日美國東部時間下午4點05分左右，即合併生效時間（“生效時間”），根據合併協議的條款，公司所有已發行普通股（“公司普通股”）按照 1:1（“交換比率”）轉換為母公司普通股（“母公司普通股”）。 |
| 2。在合併中獲得以換取相同數量的公司普通股。 |
| 3.在合併中收到，以換取可轉換為公司普通股（“公司RSU”）的限制性股票單位（RSU）。在生效時，每家公司的 RSU 都轉換為 RSU，以收購母公司普通股（“母公司 RSU”）的數量等於 (i) 截至生效時間前受該公司 RSU 約束的股份數量乘以 (ii) 交換比率的乘積。 |
| 4。從撥款日一週年（即2023年4月3日）開始，母公司限制性股票單位每年將有1/3的歸屬，但須在該歸屬日期之前持續使用。 |
| 5。在合併中收到，以換取購買公司普通股的股票期權（“公司股票期權”）。在生效時，每份公司股票期權都轉換為股票期權，以收購母公司普通股（“母公司股票期權”）的數量等於（i）截至生效時間前受該公司股票期權約束的股票數量乘以（ii）交換比率。 |
| 6。自授予之日一週年之日起，即2018年12月4日，該母公司股票期權每年授予1/5。 |
| 7。自授予之日一週年之日起，即2019年6月6日，該母股期權每年將有1/5的股權歸屬，但須在該歸屬日期之前持續提供服務。 |
| 8。自授予之日一週年之日起，即2020年10月9日，該母股期權每年將有1/5的股權歸屬，但須在該歸屬日期之前持續提供服務。 |
| /s/ Mark D. Roberson | 03/01/2024 | |
| ** 舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
| * 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
| ** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 | ||