美國證券交易委員會表格 4
表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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如果不再受第 16 節的約束,請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的,該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 |
1。舉報人的姓名和地址*
(街)
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 基礎全球公司 [FGF ] |
5。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
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3。最早交易日期
(月/日/年) 02/29/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
4。如果是修訂,則為原始提交日期
(月/日/年) |
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
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表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1。證券標題(Instr. 3) | 2。交易日期 (月/日/年) | 2A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) | 3。交易代碼(Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額(Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質(Instr. 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
普通股 | 02/29/2024 | A | 375,123 | A | (1)(2) | 871,428(3) | D | |||
普通股 | 02/29/2024 | A | 7,540 | A | (1)(2) | 7,540 | I | 由 401 (k) Plan | ||
普通股 | 02/29/2024 | A | 11,220 | A | (1)(2) | 11,220 | I | 由配偶撰寫 | ||
普通股 | 02/29/2024 | A | 4,220 | A | (1)(2) | 4,220 | I | 由未成年子女撰寫 | ||
普通股 | 02/29/2024 | A | 26,041 | A | (1)(4)(5) | 897,469 | D | |||
普通股 | 2,911,183(1)(6)(7) | I | FG 金融控股有限責任公司 | |||||||
普通股 | 02/29/2024 | A | 4,284,334 | A | (1)(2) | 4,284,334(7) | I | 作者:巴蘭坦強力控股有限責任公司 | ||
普通股 | 02/29/2024 | A | 853,619 | A | (1)(2) | 853,619(7) | I | 作者:基礎全球控股有限責任公司 | ||
8.00% 累積優先股,A系列,面值25.00美元 | 56,131(7) | I | FG 金融控股有限責任公司 | |||||||
8.00% 累積優先股,A系列,面值25.00美元 | 44(8) | D |
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1。衍生證券的標題(Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 (月/日/年) | 3A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) | 4。交易代碼(Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格(Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量(Instr. 4) | 10。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質(Instr. 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
股票期權 | $4.7 | 02/29/2024 | A | 50,000 | (9)(10) | 01/26/2028 | 普通股 | 50,000 | (9)(10) | 50,000 | D | ||||
股票期權 | $2.89 | 02/29/2024 | A | 30,000 | (9)(11) | 06/06/2029 | 普通股 | 30,000 | (9)(11) | 30,000 | D |
回覆解釋: |
1。2024年1月3日,Fundamental Global Inc.(f/k/a FG Financial Group, Inc.,“母公司”)、FG集團有限責任公司(“收購方”)和FG集團控股公司(“公司”)簽訂了合併計劃(“合併協議”),根據該計劃,公司與收購方併入收購方,收購方作為母公司的全資子公司在合併中倖存下來(“合併”)。2024年2月29日美國東部時間下午4點05分左右,即合併生效時間(“生效時間”),根據合併協議的條款,公司所有已發行普通股(“公司普通股”)按照 1:1(“交換率”)轉換為母公司的普通股(“母公司普通股” 或 “普通股”)。 |
2。在合併中獲得以換取相同數量的公司普通股。 |
3.包括個人賬户中持有的2,000股股份、與配偶共同賬户中持有的1,333股股份、2019年8月13日作為董事薪酬授予的其餘1,544股限制性股票單位(還包括已歸屬的6,178股限制性股票單位)、2020年8月12日作為董事薪酬授予的其餘3,485份限制性股票單位(還包括已歸屬的5,229份限制性股票單位),以及剩餘的11,594份限制性股票單位 2021 年 12 月 17 日作為董事薪酬授予的 RSU(還包括已歸屬的 2,898 個 RSU),以及 2022 年 8 月 19 日作為董事授予的剩餘 25,316 個 RSU薪酬(還包括已歸屬的6,329份限制性股票單位),以及2023年2月17日授予的其餘43,333份限制性股票單位(還包括86,667份已歸屬,但其中25,125份此類限制性股票單位因税收目的被扣留)、2023年11月13日作為董事薪酬發放的剩餘36,764份限制性股票單位和2024年1月4日授予的35萬份限制性股票單位(其中35萬份有已歸還,但出於税收目的預扣了101,465美元)。 |
4。在合併中收到,以換取可轉換為公司普通股(“公司RSU”)的限制性股票單位(RSU)。在生效時,每家公司的 RSU 都轉換為 RSU,以收購母公司普通股(“母公司 RSU”)的數量等於 (i) 截至生效時間前受該公司 RSU 約束的股份數量乘以 (ii) 交換比率的乘積。 |
5。母公司限制性股票單位將在授予日一週年(即2023年7月3日)全額歸屬,但須在該歸屬日期之前持續提供服務。 |
6。在生效之前,FG Financial Holdings, LLC(“FGFH”)持有5,666,111股母公司普通股。與合併有關的是,FGFH持有的(由公司實益持有)的2,754,928股母公司普通股已經退回。 |
7。由FGGP管理的合作伙伴關係包括FGFH、Ballantyne Strong Holdings LLC(“BTN Holdings”)和Fundamental Global Holdings LP(“FGHP”),共實益擁有56,131股優先股和8,049,136股普通股。FGGP可能被視為披露為由FGFH、BTN Holdings和FGHP直接擁有的證券的受益所有人。由於Cerminara先生在FGP和關聯實體中的職位,Cerminara先生可能被視為披露為由FGFH、BTN Holdings和FGHP直接擁有的證券的受益所有人。Cerminara先生否認對FGGP實益擁有的優先股和普通股的實益所有權,但其金錢權益除外。 |
8。這些證券由Cerminara先生與其配偶在聯名賬户中直接持有。 |
9。在合併中收到,以換取購買公司普通股的股票期權(“公司股票期權”)。在生效時,每份公司股票期權都轉換為股票期權,以收購母公司普通股的數量等於(i)截至生效時間前夕受該公司股票期權約束的股票數量乘以(ii)交換比率的乘積。 |
10。母股期權規定在授予日一週年,即2018年1月26日,分五次等額進行歸屬,並將繼續受生效前適用於母公司股票期權的相同條款和條件的約束,包括歸屬條款和行使價。 |
11。母股期權規定在授予日一週年,即2019年6月6日,分五次等額進行歸屬,並將繼續受生效前適用於母公司股票期權的相同條款和條件的約束,包括歸屬條款和行使價。 |
/s/Kyle Cerminara | 03/01/2024 | |
** 舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。 | ||
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 |