美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的，該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。
1。舉報人的姓名和地址*
SWETS LARRY G JR
（最後） （第一） （中間）
C/O 基礎全球公司
108 GATEWAY BLVD.，204 套房
（街）
穆爾斯維爾 NC 28117
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 基礎全球公司 [FGF ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
董事 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
商業銀行業務主管
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/01/2024
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 03/01/2024 A 1,710(1) A $1.339 517,946(4) D
普通股 537,069 D(2)(3)(5)(6)
8.00% 累積優先股，A系列，面值25.00美元 10,000 D
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
股票期權 $3.38 (7) 01/11/2031 普通股 130,000 130,000 D
回覆解釋：
1。股票是在基本全球公司員工股票購買計劃中購買的。
2。2024年1月3日，Fundamental Global Inc.（f/k/a FG Financial Group, Inc.，“母公司”）、FG集團有限責任公司（“收購方”）和FG集團控股公司（“公司”）簽訂了合併計劃（“合併協議”），根據該計劃，公司與收購方併入收購方，收購方作為母公司的全資子公司在合併中倖存下來（“合併”）。2024年2月29日美國東部時間下午4點05分左右，即合併生效時間（“生效時間”），根據合併協議的條款，公司所有已發行普通股（“公司普通股”）按照 1:1（“交換比率”）轉換為母公司普通股（“母公司普通股”）。
3.在合併中收到，以換取相同數量的公司普通股。
4。包括（i）根據2018年股權激勵計劃於2019年8月13日作為董事薪酬授予的7,722份限制性股票單位（迄今已歸還了6,178個），（ii）根據1月18日的股權獎勵信函協議，於2023年2月17日根據2021年股權激勵計劃授予的37萬個限制性股票單位（其中37萬個迄今已歸屬，但94,054筆已從既得的限制性股份單位中扣留用於税收），2021 年，以及 (iii) 根據 2021 年股權激勵計劃於 2023 年 2 月 17 日授予的 130,000 個 RSU（其中迄今為止已歸屬 86,667 個，但從既得的 RSU 中扣繳了25,659個 RSU 的税款）以表彰與2022財年相關的業績。每個 RSU 代表獲得一股母公司普通股的或有權利。
5。在合併中收到，以換取可轉換為公司普通股（“公司RSU”）的限制性股票單位（RSU）。在生效時，每家公司的 RSU 都轉換為 RSU，以收購母公司普通股（“母公司 RSU”）的數量等於 (i) 截至生效時間前受該公司 RSU 約束的股份數量乘以 (ii) 交換比率的乘積。
6。母公司限制性股票單位將在授予日一週年（即2023年7月3日）全額歸屬，但須在該歸屬日期之前持續提供服務。
7。股票期權在授予日的每個週年紀念日均以20％的增量歸屬和完全行使，前提是Swets先生在每個適用的歸屬日之前繼續為發行人服務，並且發行人的每股賬面價值與發行人截至上一財年末的每股賬面價值相比增長了15％或更多。
/s/ Larry G. Swets，Jr. 03/05/2024
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。