附錄 99.4

投票代理表單

下列簽名人

姓名：
地址：
郵政編碼和城市：
國家：
指導説明：只有在相關時才進一步完成
代表：
姓名：
法律形式：
註冊國家：
地址：
郵政編碼和城市：
國家：

（“校長”）。

授予 委託書

指導説明：請勾選下面的適用方框。
☐ 本公司的每位董事
☐ 每位民法公證人、指定的民法公證人和候選民法公證人均與公司的荷蘭法律顧問CMS Derks Star Busmann N.V. 合作
☐
指導説明：可以在上方填寫您自己選擇的授權人員的姓名。

對於以委託人名義以荷蘭法律上市公司Mainz Biomed N.V. 的股東 的身份履行以下法律行為， ，在荷蘭貿易登記處註冊，註冊編號為82122571（“公司”）：

(b)代表校長出席將於2024年5月31日歐洲中部時間14點在荷蘭阿姆斯特丹1077 DG 1077、荷蘭阿姆斯特丹總局CMS Atrium 辦公室舉行的公司年度股東大會（“股東周年大會”）；

(c)出席股東周年大會並致辭；

2

(d)除非下文另有明確説明，否則在股東周年大會上行使校長 在公司董事會設定或將要舉行的股東周年大會的記錄日期持有的公司資本股份的表決權，並對股東特別大會議程 中包含的所有提案投贊成票：

沒有。 議程項目
3. 通過截至2023年12月31日的財政年度的法定年度賬目
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
4. 解除董事在截至2023年12月31日的財政年度內的管理和監督責任
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
5. 修訂公司章程和授權CMS執行公司章程修正契約
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
6. 延長董事會收購普通股或其存託憑證的授權
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
7. 延長董事會收購優先股或其存託憑證的授權
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
8. 再次任命G. Bächler先生為執行董事
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：

3

沒有。 議程項目
9. 再次任命 H.J. Hekland 先生為非執行董事
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
10. 再次任命 G.J. Tibbitts 先生為非執行董事
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
11. 再次任命H. Dreismann博士為非執行董事
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：
12. 指定 Kreston Lentink Audit B.V. 為荷蘭審計師，並授權董事會自行決定為截至 2024 年 12 月 31 日的財政年度指定一名美國審計師
對於： ☐ 股票數量：
反對： ☐ 股票數量：
棄權： ☐ 股票數量：

關於 以下條款

14.每位授權人員應有權向任何其他 人員授予其授權書，因此，就本授權書而言，該其他人也將被視為授權人員。

15.本授權書應完全受荷蘭法律管轄，並根據荷蘭法律進行解釋。

簽名 如下

（簽名頁面如下）

4

（委託書的簽名頁）

姓名：
日期：

請在中歐時間 2024 年 5 月 28 日 18:00 之前通過電子郵件將本 委託書的完整和簽名副本的 pdf 文件發送至 ir@mainzbiomed.com。

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