附件 4.1

本證券或可行使本證券的證券均未依據修訂後的《1933年證券法》(下稱《證券法》)的登記豁免而在美國證券交易委員會或任何州的證券委員會登記,因此,除非根據《證券法》或《證券法》的有效登記聲明 ,或在不受《證券法》登記要求 約束的情況下進行交易,且符合適用的州證券法,否則不得發行或出售。該證券及行使該證券時可發行的證券可質押於博納基金保證金賬户或由該等證券擔保的其他貸款。

普通股認購證

Mangoceuticals, Inc.

認股權證 股份:3300,000股 授予日期:2024年4月4日

本 普通股認購權證(“認股權證”)證明,就收到的價值而言,白金點資本有限責任公司或其 受讓人(“持有人”)有權在2024年10月4日或之後(定義見購買協議)或之後(“初步行使 日期”)及下午5:00或之前的任何時間,按行使的條款及限制及下文所載的條件行使。(紐約市時間)於該初步行使日期(“終止日期”)五週年(但非其後)認購及向Mangoceuticals,Inc.認購最多3,300,000股(“認股權證 股份”)普通股,該公司是根據得克薩斯州法律 註冊成立的公司(“本公司”)。本認股權證項下一股普通股的收購價應等於第2(B)節所界定的行使價。

第 節1.            定義。本文中使用的未另作定義的大寫術語應具有本公司與其簽字人於2024年4月4日簽署的某項證券購買協議(“購買協議”)中所載的含義。

第2節:            練習。

A)授權的           練習 。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在 或初始行使日之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)兩(2)個交易日和(Ii)上述行使之日之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 股票的總行權價格,除非適用行權通知中規定了以下第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證) 。儘管本協議有任何相反規定,在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前,持有人毋須將本認股權證交回本公司 ,在此情況下,持有人應於最終行使通知送交本公司的日期 後,於合理可行範圍內儘快將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分 ,其效果是減少本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量 ,其金額與所購買的認股權證股份的適用數量相等。持有人和本公司應保存 記錄,顯示所購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到行使通知之日起一(1)個工作日內,對任何行使通知提出異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後, 確認並同意,由於本段的規定,在購買部分認股權證股份後,在任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證面值。

B)          行權 價格。根據本認股權證,每股普通股的行權價格為0.26美元,可根據本認股權證的規定進行調整(“行權價格”)。

C)          無現金鍛鍊 。如果在120之後的時間這是授出日期後第二天,沒有有效的登記聲明登記, 或其中所載的招股章程不能供持有人轉售認股權證股份,則本認股權證亦可在該時間以“無現金行使”的方式全部或部分行使,持有人有權獲得 數目相等於除數的認股權證股份。[(A-B)(X)](A),其中:

(A) =視情況而定:(I)在緊接適用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本協議第2(A)節籤立和交付,或(2)在該交易日“正常交易時間”(如根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條的定義)開始之前的交易日根據本協議第2(A)節籤立和交付的,(Ii)在持有人的選擇下, (Y)在緊接適用行使通知日期前一個交易日的VWAP,或(Z)彭博資訊(“彭博”)報告的截至持有人籤立適用行使通知的時間的主要交易市場普通股的買入價,如果行使通知在 交易日的“正常交易時間”內執行,並在此後兩(2)小時內(包括在“正常交易”結束後兩(2)小時內交付)如果該行使通知的日期是交易日,且該行使通知是在該交易日的“正常交易時間”結束後根據本條例第2(A)節的規定籤立和交付的,則該行使通知在交易日的第2(A)節中)或(Iii)在適用的行使通知之日的VWAP;

(B) =本認股權證的行使價,按下文調整;及

(X) =根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股份數目(如該等 行使是以現金行使而非無現金行使的方式)。

如果 權證股份是以這種無現金方式發行的,雙方確認並同意,根據 證券法第3(a)(9)條,所發行權證股份的持有期可以附加在本權證的持有期上。 公司同意不採取任何違反本第2(c)條的立場。  

遵循 120這是如於授出日期後一天,本公司除行使上述無現金行使權利外,並無有效的登記聲明登記, 或其中所載招股章程不能供持有人轉售認股權證股份,則本公司應(I)以現金方式向持有人支付每股1,000美元認股權證股份的違約金,而非作為罰金(以適用行使權利通知日期普通股的VWAP為基準)。認股權證股份交割日期後第三個交易日的每個交易日10美元(於認股權證股份交割日期後的第三個交易日增至20美元) 該行使日之後的每個交易日,直至登記聲明生效之日為止;及(Ii)向持有人增發 認股權證股份,金額相等於該日該日認股權證股份數目的5%,直至登記聲明生效之日為止(任何不足一個月將按適當比例計算)。在任何情況下,違約金總額不得超過在生效日期後第一天行使認股權證時可發行的所有認股權證股票總值的5% , 沒有有效的登記聲明登記,或其中包含的招股説明書無法供持有人根據該第一個適用日期的收盤價轉售 認股權證股份。

“出價 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,該價格適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價,則為彭博社報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的交易市場上(或之前最近的 日期)普通股的買入價(根據交易日上午9:30起計算)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,普通股在該日期(或最近的前一日期)的成交量加權平均價 在OTCQB或OTCQX(以適用者為準),(C)如果普通股 當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價,如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告 ,則報告的普通股的最新出價 ,或(D)在所有其他情況下普通股的公允市價,由持有當時尚未發行且本公司合理接受的證券的多數權益的購買者本着善意選擇的獨立評估師確定,費用和開支應由本公司支付。

“VWAP” 指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 ,則普通股在該日期(或最近的前一日期)在交易市場上市或報價的每日成交量加權平均價 彭博社報道的普通股隨後上市或報價的交易市場(根據交易日上午9:30開始)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,普通股在OTCQB或OTCQX(視適用情況而定)該日期(或最近的前一天)的成交量加權平均價格,(C)如果普通股當時未在OTCQB或OTCQX上市或報價,如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告 ,則報告普通股的最新出價 ,或(D)在所有其他情況下普通股的公允市價,由持有當時尚未發行且本公司合理接受的證券的多數權益的購買者本着善意選擇的獨立評估師確定,費用和開支應由本公司支付。

d) 鍛鍊的機械學。

I.行使時            交付 認股權證股票。如果公司當時是託管系統(“DWAC”)的參與者,並且(A)有有效的登記聲明允許持有人向 認股權證股票發行或轉售,或(B)認股權證股票有資格由持有人無成交量地轉售或轉售,則公司應安排轉讓代理將根據本協議購買的認股權證股票轉給持有人,方法是將持有人或其指定人在存託信託 公司的餘額賬户中的存款記入存託信託公司的賬户。銷售方式限制 根據規則144(假設以無現金方式行使認股權證),否則,以持有人或其指定人的名義在公司的股票登記冊上登記的證書實物交付,説明持有人根據行使權利有權獲得的認股權證股票數量,證書至持有人在行使通知中指定的地址,即(I)向本公司交付行使通知後兩(2)個交易日中最早的一個交易日,(Ii)向本公司交付行使權總價格後的一個(1)交易日及(Iii)向本公司交付行使權通知後的標準結算期的交易日(該日期為“認股權證股份交付日”)。於行使認股權證通知 交付後,就所有公司而言,持有人應被視為已行使本認股權證股份的 的記錄持有人,不論認股權證股份的交付日期,惟行使權總價格(無現金行使除外)須於(I)兩(2)個交易日及(Ii)包括標準結算期的交易日內收到(I)兩(2)個交易日及(Ii)包括標準結算期的交易天數中較早者。如果公司因任何原因未能向持有人交付認股權證股份,並在認股權證股份交割日期發出行使通知,公司 應以現金形式向持有人支付每股1,000美元認股權證股票的違約金,而不是罰款 (基於適用行使認股權證通知日期普通股的VWAP),認股權證股份交割日期後每個交易日10美元(於認股權證股份交割日期後第三個交易日增至20美元),直至認股權證股份交割或持有人撤銷該等認股權證股份為止。公司同意保留作為FAST計劃參與者的轉讓代理,只要本認股權證仍未履行並可行使。本文所使用的“標準結算期”是指在行使通知交付之日,公司一級市場上普通股的標準結算期,以若干個交易日為單位。

Ii.行使時           交付新的認股權證。如本認股權證已部分行使,本公司應應持有人的要求及於交回本認股權證證書後,於認股權證股份交還時,向持有人交付一份新的認股權證,證明持有人有權購買本認股權證所要求的未購買認股權證股份,而新認股權證在所有其他 方面應與本認股權證相同。

          撤銷 權利。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日前根據第2(D)(I)條 將認股權證股份轉讓予持有人,則持有人將有權撤銷該項行使。

IV.          對未能在行使時及時交付認股權證股票的買入補償 。除持有人可享有的任何其他權利外,如果本公司未能促使轉讓代理根據上文第(Br)2(D)(I)節的規定在認股權證股份交割日或之前行使認股權證股票,並且在該日期之後,如果持有人被其經紀人要求購買(在公開市場交易或其他情況下)或持有人的經紀公司以其他方式購買,為滿足持有人出售認股權證股份而交付的普通股 持有人預期在行使該等權利時收到的認股權證股份 ,則本公司應(A)以現金方式向持有人支付(X)持有人的總收購價(包括經紀佣金)的金額(如有)。如此購買的普通股)超過(Y)通過以下方式獲得的金額:(br}乘以(1)公司必須在 發行時間向持有人交付的與行權相關的認股權證股票數量,(2)執行導致該購買義務的賣單的價格,以及(B)在 持有人的選擇下,恢復認股權證部分及未獲履行該項行使的同等數目的認股權證股份(在此情況下,該項行使應被視為撤銷),或向持有人交付假若本公司及時履行其行使及交付義務的普通股數目 。例如,如果持有人購買總購買價為11,000美元的普通股 ,以支付與試圖行使普通股有關的買入,而總銷售價 導致該購買義務為10,000美元,則根據前一句(A)款,本公司應 向持有人支付1,000美元。持有人應向公司提供書面通知,説明就買入而應向持有人支付的金額,並應公司的要求提供此類損失金額的證據。本協議並不限制持有人根據本協議在法律或衡平法上可尋求任何其他補救措施的權利,包括但不限於因本公司未能按本協議條款要求在行使認股權證時及時交付普通股而頒佈的特定履行法令及/或強制令豁免。

V.          No 零碎股份或腳本。本認股權證行使後,不得發行任何零碎股份或代表零碎股份的股票。至於持有人於行使該權力後將有權購買的任何零碎股份,本公司將於其選擇時就該最後零碎股份支付現金調整,金額相等於該零碎股份乘以行使價,或向上舍入至下一個完整股份。

六、         費用, 税和費用。發行認股權證股票不向持有人收取任何發行或轉讓税款或與發行該等認股權證股份有關的其他附帶費用,所有税款及開支均由本公司支付,而該等認股權證股份應以持有人的名義或按持有人指示的名稱發行;但條件是,如認股權證股份以持有人以外的名義發行,本認股權證在交回行使時須附有由持有人正式簽署的轉讓表格,而作為條件,本公司可要求支付足以償還其所附帶的任何轉讓税的款項。公司 應支付當日處理任何行使通知所需的所有轉讓代理費,以及當日以電子方式交付認股權證股份所需的所有費用給存託信託公司(或履行類似職能的其他已建立的結算公司)。

Vii.        關閉圖書 。本公司不會以任何妨礙根據本條款及時行使本認股權證的方式關閉其股東賬簿或記錄。

E)          Holder的 運動限制。本公司不得行使本認股權證,持有人亦無權根據第2條或其他規定行使本認股權證的任何部分,條件是持有人(連同持有人的聯營公司,以及與持有人或持有人的任何聯營公司(該等人士,“出讓方”)作為一個集團行事的任何其他人士,在行使適用的行使通知所載的行使權利後, 將實益擁有超過實益擁有權限額(定義如下)的權證。就前述句子而言,持有人及其關聯方及出資方實益擁有的普通股數量應包括在行使本認股權證時可發行的普通股數量,但不包括因下列情況而可發行的普通股數量:(I)持有人或其任何關聯方或出讓方實益擁有的剩餘未行使部分的普通股;以及(Ii)行使或轉換本公司任何其他證券(包括但不限於,任何其他普通股等價物),但須受 轉換或行使類似於本文所載限制的限制,該等限制由持有人或其任何聯屬公司或歸屬各方實益擁有 。除上一句所述外,就本第2(E)條而言,實益所有權應根據《交易所法案》第13(D)節及據此頒佈的規則和條例計算,且持有人已確認本公司並未向持有人表示該計算符合《交易所法案》第13(D)條的規定 ,並由持有人獨自負責根據該條款提交的任何時間表。在第2(E)款中包含的限制適用的範圍內,確定本認股權證是否可行使(與持有人與任何關聯方和出資方共同擁有的其他證券有關)以及本認股權證的哪一部分可行使,應由持有人自行決定,提交行使通知應視為持有人決定是否可行使本認股權證(與持有人與任何關聯方和出資方共同擁有的其他證券有關) 以及本認股權證的哪部分可行使。在任何情況下,本公司均須遵守實益所有權限制,而本公司並無責任核實或確認該等決定的準確性,亦不對不符合實益所有權限制而行使本認股權證的情況負任何責任,但若持有人 有損於依賴本公司或轉讓代理提供的已發行股份資料,則此責任限制不適用。此外,關於上述任何集團地位的決定應根據《交易所法案》第13(D)節及其頒佈的規則和條例確定。就本第2(E)條而言,持有人在釐定已發行普通股數目時,可依據(A)本公司最近向證監會提交的定期或年度報告(視乎情況而定)、(B)本公司最近的公告或(C)本公司或轉讓代理髮出的列明已發行普通股數目的較新書面通知所反映的已發行普通股數目。應持有人的書面或口頭要求,公司應在兩個交易日內以口頭和書面形式向持有人確認當時已發行的普通股數量。在任何情況下,自報告已發行普通股數量之日起,持股人或其聯營公司或歸屬方應在轉換或行使本公司證券(包括本認股權證)後確定已發行普通股數量。“實益所有權限額”應為緊隨根據本認股權證發行可發行普通股後發行的已發行普通股數量的4.99%。持有人可在通知本公司後增加或減少本第2(E)節的實益擁有權限制條文,但在任何情況下,實益擁有權限制不得超過緊接持有人行使本認股權證而發行普通股後已發行普通股數目的9.99%,而本第2(E)節的規定繼續適用 。對受益所有權限制的任何提高都將在第61條生效ST該通知送達本公司後的第二天。本款規定的解釋和實施方式不應嚴格遵守第2(E)節的條款,以糾正本款(或其任何部分)可能存在缺陷或與此處包含的預期實益所有權限制不一致的地方,或進行必要或必要的補充以適當實施此類限制 。本款所載的限制適用於本認股權證的繼任者。

f)           [已保留].

g)          [已保留].

第 節3.             某些調整。

A)         股票 分紅和拆分。如果本公司在本認股權證尚未發行期間的任何時間:(I)派發股票股息或以其他方式對其普通股或任何其他股本或普通股應付的股本等值證券進行分配(為免生疑問,不包括本公司在行使本認股權證時發行的任何普通股),(Ii)將已發行的普通股細分為更多的股份,(Iii)將已發行的普通股合併(包括以反向股票拆分的方式)為較少的股份,或(Iv)以普通股重新分類發行本公司任何股本,則在每種情況下,行使價均須乘以一個分數,分子為緊接該事件發生前已發行的普通股數目(不包括庫存股,如有),分母為緊接該事件發生後已發行的普通股數目 ,行使本認股權證時可發行的股份數目須按比例調整 ,以使本認股權證的總行使價格保持不變。根據本第3(A)條作出的任何調整應在確定有權獲得該等股息或分派的股東的記錄日期後立即生效 ,如果是拆分、合併或重新分類,則應在生效日期後立即生效。如果在本認股權證發行期間的任何時間和不時發生任何涉及普通股的股份拆分、股份分紅、股份組合資本重組或其他類似交易(每個“股份合併事件”及其日期, “股份合併事件日期”),且事件市價低於當時生效的行使價(在 實施本第3(A)節的調整後),則在第六(6)日A)           沒有 在行使之前作為股東的權利;沒有現金結算。本認股權證不賦予持有人任何投票權、股息 或在第2(D)(I)節規定的行使前作為公司股東的其他權利,但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(C)節“無現金行使”時獲得認股權證股份的權利或根據第2(D)(I)和第2(D)(Iv)節收取現金付款的權利的情況下,在任何情況下,本公司均不會被要求 以現金淨額結算本認股權證的行使。B)           丟失, 保證書被盜、破壞或損壞。本公司承諾,在本公司收到令其合理滿意的證據 後,本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞,以及在丟失、被盜或銷燬的情況下,其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言,不包括任何債券的張貼),以及在交出和註銷該等認股權證或股票時,如果損壞,本公司將 並交付新的相同期限的認股權證或股票證書,其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。C)          星期六、 星期日、假日等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日,則可在下一個營業日採取該行動或行使該權利。D)          授權了 個共享。

公司承諾,在認股權證尚未發行期間,將從其授權及未發行的普通股中預留足夠數量的股份,以便在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。 本公司進一步承諾,其發行本認股權證將構成其高級職員的完全權力,該等高級職員有責任在行使本認股權證下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切 必要的合理行動,以確保該等認股權證可在不違反任何適用法律或法規或普通股上市的交易市場任何規定的情況下按本文規定發行。本公司承諾,於行使本認股權證所代表的購買權而發行的所有認股權證股份,於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後,將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估,且不受本公司就該等認股權證的發行而產生的所有税項、留置權及收費的影響 (與該等發行同時發生的任何轉讓所產生的税項除外)。

除 以及持有人放棄或同意的範圍外,公司不得通過任何行動,包括但不限於修改其公司註冊證書,或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款, 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下,本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額,(Ii)採取一切必要或適當的行動,以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份,及(Iii)在商業上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意, 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。

在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前,本公司應獲得所有必要的授權或豁免,或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。

E)           管轄權。 有關本保證書的構造、有效性、執行和解釋的所有問題均應根據《購買協議》的規定確定。

F)           限制。 持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人未使用無現金行使,則在轉售時將受到州和聯邦證券法的限制。

G)           不放棄 和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救。在不限制本認股權證或購買協議的任何其他條款的情況下,如果本公司故意及知情地不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害,本公司應向持有人支付足以支付持有人因收取根據本協議到期或以其他方式執行其在本協議項下的任何權利、權力或補救措施而產生的任何金額的金額,包括但不限於合理的律師費,包括但不限於合理的律師費,包括上訴訴訟費用。

H)           通知。 公司要求或允許向持有人發出或交付的任何通知、請求或其他文件應按照《購買協議》的通知條款交付。

I)            責任限制 。在持有人未行使本認股權證以購買認股權證 股份的情況下,本協議任何條文均不會引致持有人就購買任何普通股的價格或作為本公司股東而承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J)            補救措施。 持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外,還有權具體 履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,金錢賠償不足以補償因其違反本認股權證規定而蒙受的任何損失,因此,本公司同意放棄且不在任何針對具體履約的訴訟中提出法律補救即已足夠的抗辯理由。

K)           繼承人 和分配。在適用證券法的規限下,本認股權證及其所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人以及持有人的繼承人及準許受讓人具有約束力。 本認股權證的規定旨在不時為本認股權證的任何持有人的利益而設,並可由認股權證股份持有人或持有人強制執行。

L)            修正案。 經本公司及持有人書面同意,本認股權證可予修改或修訂,或放棄本認股權證的規定。

M)          可分割性。 在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款根據適用法律被禁止或無效,則該條款在該禁止或無效的範圍內無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的其餘條款無效。

n)標題。            本權證中使用的標題僅供參考,不得出於任何目的被視為本 權證的一部分。

(簽名 頁如下)

自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。

芒果, Inc.

發信人:

/s/ 雅各布·D科恩

雅各布 D.科恩

首席執行官

附件 A

運動通知

收件人: Mangoceuticals,Inc.     

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2) 付款形式為(勾選適用框):

☐ 美國合法貨幣;或

☐ 如獲準按照第(br}2(C)款規定的公式註銷所需數量的認股權證股份,則根據第2(C)款規定的無現金行使程序 可購買的最大認股權證股份數行使本認股權證。

(3)  請 以簽署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:

應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:

(4) 認可投資者。以下籤署人是根據修訂後的1933年證券法頒佈的法規D所界定的“認可投資者”。

持有人簽名

投資主體名稱:

投資主體授權簽字人簽字:

********************

授權簽字人姓名:

授權簽字人頭銜 :

日期:
附件 B 作業 表單
(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)
對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給

姓名:

(請 打印)

地址:

(請 打印)

電話 號碼:

電子郵件地址:

日期: _

霍爾德的 簽名:

_______________________________

霍爾德的 地址:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(4) Accredited Investor. The undersigned is an “accredited investor” as defined in Regulation D promulgated under the Securities Act of 1933, as amended.

[SIGNATURE OF HOLDER]
Name of Investing Entity:

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity:

Name of Authorized Signatory:

Title of Authorized Signatory:

Date:

EXHIBIT B

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
   (Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature:
Holder’s Address: