美國證券交易委員會表格 4
表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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如果不再受第 16 節的約束,請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
選中此複選框以表明交易是根據發行人購買或出售股權證券的合同、指示或書面計劃進行的,該計劃旨在滿足第10b5-1 (c) 條的肯定性辯護條件。參見説明書 10。 |
1。舉報人的姓名和地址*
(街)
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Ontrak, Inc. [OTRK ] |
5。申報人與發行人的關係
(選中所有適用項)
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3。最早交易日期
(月/日/年) 08/29/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4。如果是修訂,則為原始提交日期
(月/日/年) 08/31/2022 |
6。個人或聯合/團體申報(檢查適用欄目)
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表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1。證券標題(Instr. 3) | 2。交易日期 (月/日/年) | 2A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) | 3。交易代碼(Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額(Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質(Instr. 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 |
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1。衍生證券的標題(Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 (月/日/年) | 3A。視作執行日期,如果有 (月/日/年) | 4。交易代碼(Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7。衍生證券標的證券的標題和金額(Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格(Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量(Instr. 4) | 10。所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質(Instr. 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
期權(購買權)(1) | $0.6511 | 08/29/2022 | A | 16,360 | 12/31/2022(2) | 08/29/2027 | Ontrak, Inc. 普通股 | 16,360 | $0 | 16,360 | D | ||||
限制性股票單位(1) | (3) | 08/29/2022 | A | 460,759 | (4) | (4) | Ontrak, Inc. 普通股 | 460,759 | $0 | 460,759 | D |
回覆解釋: |
1。這些證券是在梅西納先生被任命為Ontrak, Inc.(“公司”)董事會成員後授予的。 |
2. 這些期權的100%應在2022年12月31日歸屬。期權的授予將視梅西納先生出席董事會會議而定,除非董事會主席為缺席辯解。2023年7月27日,公司進行了1比6的反向股票拆分(“反向拆股”)。反向拆分生效後,該期權的行使價為3.9066美元,而不是0.6511美元,行使該期權時可發行的普通股數量為2,727股,而不是16,360股。 |
3.每個限制性股票單位(“RSU”)代表在每個既得RSU結算後獲得一股普通股的權利,或者,由公司完全酌情決定支付相當於每股既得RSU一股普通股公允市場價值的現金支付。申報人於2022年8月31日提交的申報收購該RSU的原始表格4無意中未註明每份既得RSU將在(i)2025年8月29日和(ii)公司控制權變更的日期進行結算,以較早者為準。反向拆分生效後,該RSU結算後可發行的普通股數量為76,794股,而不是460,759股。 |
4。RSU在三年內的歸屬情況如下:50%在授予日一週年之日歸屬,25%在授予日期的二週年和三週年歸屬,但前提是梅西納先生繼續在公司董事會任職。 |
備註: |
/s/ 詹姆斯·梅西納 | 12/26/2023 | |
** 舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
* 如果表格由多個申報人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 看到 程序指令 6。 | ||
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼,否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 |