附件4.12

可轉換本票的形式

本票據未根據修訂後的1933年《美國證券法》或美國任何州或其他司法管轄區的證券法註冊，不得出售或以其他方式處置，除非根據該法案和適用的州證券法的有效註冊聲明，或根據該法案和適用的州證券法的註冊要求的適用豁免

NUTEX HEALTH INC.

可轉換本票

$_____________________‌_________, 2023

對於收到的價值，簽署人，NUTEX Health Inc.，一家特拉華州的公司(“公司”)，承諾向_自本合同生效之日起，支付本合同未付餘額的利息(如第2節所述)。

1.校長。*如未根據本條例第4節提早轉換，本票據的未償還本金及所有應計但未付的利息應於2025年10月31日(“到期日”)支付。他説：

2.利息。*在第10條的規限下，如以現金支付，票據將按每年8%的利率計息，如以股票授予支付，則按每年10%的利率計息。公司可酌情決定是否支付股票贈與的利息。對於在股票授予中支付的利息，持有者將獲得一定數量的公司普通股，其數量等於應計利息總額除以最後報告的股票價格的商數，定義如下。利息(包括額外的利息，如果有的話)將從2024年3月31日開始每季度支付欠款。

最後報告的股票價格：最後報告的股票價格是指，就季度到期的應計利息而言，公司普通股在納斯達克股票市場上最後報告的銷售價格，即該季度的最後一個完整交易日。

於有關付息日期前十天(不論該日是否為營業日)，於收市時以其名義登記票據的人士將獲支付利息。本票據的利息將按360天一年計算，由12個30天月組成，並自本票據最初發行之日起計。*如任何付息日期不是營業日，有關利息(或本票據到期日或任何較早回購日期的本金)將於下一個營業日支付，而不會因任何該等延遲而支付利息或其他金額。*就本協議而言，如果公司未能按本協議第(1)或(2)款的要求支付款項，且在持有人發出書面通知後10天內未得到糾正，則存在“違約事件”。

3.認股權證的發行。*在發行本票據的同時，公司應向持有人發行認股權證，以購買最多_(_)[輸入提供50%保險的金額]本公司普通股的股份(“認股權證”)，每股票面價值0.001美元(“普通股”)，基本上以附件B的形式。認股權證的行使價為每股40美分(0.4美元)，受認股權證發行日期後發生的股票拆分、股票股息、重新分類和其他類似資本重組交易的調整。

4.轉換事件和轉換機制。

(A)某些定義。*就本説明而言，下列術語具有下列具體含義：

(I)“轉換價格”指40美分(0.40美元)，可根據本票據日期後發生的股票拆分、股票股息、重新分類和其他類似的資本重組交易進行調整。

(二)“轉換股份”是指公司普通股

(B)轉換。*如本票據過往並未悉數償還，則持有人有權按換股價將本票據項下未償還本金及利息的全部或任何部分轉換為換股股份。他説：

(C)轉換力學。*持有人須以附件A所附通知的形式，向本公司發出有關轉換本票據全部或任何部分的書面通知。本公司並無責任發出證明於轉換本票據時可發行的兑換股份的證書，除非本票據已交付本公司，並於本公司辦事處妥為背書，或持有人通知本公司本票據已遺失、被盜或損毀，並執行令本公司滿意的協議，以賠償本公司因本票據而招致的任何損失。*在本票據交付後，或在票據遺失的情況下交付協議和賠償後，本公司應發行並向持有人交付一張或多張換股股份證書。本票據的任何兑換應被視為在緊接該兑換日期營業時間結束前進行，而就所有目的而言，有權收取兑換股份的持有人應被視為該日期該等兑換股份的記錄持有人。他説：

5.零碎股份。分數股將四捨五入為最接近的整數股。他説：

6.提前還款。本票據不得在到期日之前全部或部分預付，除非根據第(4)節通過和通過轉換。

7.轉讓限制。*在以下情況之前，持有人不得轉讓本票據或轉換股份：(A)首先向公司發出書面通知，簡要説明任何此類擬議轉讓的方式；以及(B)(I)公司自費從公司律師那裏收到令公司滿意的意見，認為可以在不遵守1933年證券法(經修訂)的登記要求的情況下進行此類轉讓，以及

適用的州證券法，或(Ii)公司根據1933年法案和適用的州證券法提交的註冊聲明由證券交易委員會和有管轄權的州證券委員會宣佈生效。*就任何該等出售或轉讓而言，如有需要，本公司將自費迅速取得其大律師的意見，表示換股股份可在豁免註冊的情況下登記以供出售或轉讓而不受圖例或限制。*如果沒有第144條豁免，未經登記的公開銷售將要求遵守1933年法案下的豁免。公司應指示其轉讓代理人(S)接受任何此類意見，並將在十個工作日內處理出售或轉讓，費用由公司承擔。*如本公司或其轉讓代理個別或聯名在接獲出售或轉讓轉換股份的書面要求後20個營業日內，無因或無理由拒絕在其賬面上登記出售或轉讓轉換股份，本公司應在收到書面請求後的每一天向持有人支付原始書面請求中相當於受限股份L%的額外限制股份數額的罰款，直至持有人收到非限制股份為止，條件是持有人已迅速提供本公司或其轉讓代理要求的所有資料和證書。

8.貨幣；付款。“美元”或“美元”指的是美元，本票本金和利息的所有付款應以美利堅合眾國的合法貨幣立即可用資金支付。*如根據本票據規定須支付任何該等款項的日期為加利福尼亞州遵守的星期六或星期日或法定假日，則該等款項應於緊接其後的日期到期及支付，而該日期並非如此遵守的星期六或星期日或法定假日。

9.持有人的申述及保證。持有者特此聲明並保證：

(A)未註冊的證券。*持有人為本身的賬户而收購本票據、兑換股份及認股權證(統稱“證券”)，而非作為代理人或代名人，亦非旨在違反適用證券法律的任何分銷或出售與其有關的分派。*透過簽署本附註，持有人進一步表示，持有人目前並無與任何人士訂立任何合約、承諾、諒解或安排，以出售、轉讓或授予該等人士或任何第三人有關任何證券的權益。

(B)公開資料。*本公司已向持有人提供機會，就本公司及其業務及前景向本公司的高級職員、董事及其他授權代表提問及接受他們的答覆，而持有人已獲準取得其要求的所有資料，以評估購買本票據及發行其他證券的優點及風險。

(C)投資經驗。*持有人(不論單獨或連同其代表)在商業及金融事務方面具備所需的知識、經驗及經驗，足以評估對本票據及發行其他證券的預期投資的優點及風險，並已就該等投資的優點及風險作出評估。*持有人有能力承擔投資本票據和

發行其他證券，而且目前有能力承擔此類投資的全部損失。

(d.)條例D.規定持有人是1933年法案第501條所界定的“認可投資者”。*在正常業務過程中，持有人投資或購買與證券類似的證券，並在金融和商業事務方面擁有能夠評估購買本票據和發行其他證券的優點和風險的知識和經驗。他説：

(E)證券未註冊。若持有人已獲告知(I)該等證券均未根據1933年法令或其他適用證券法登記，(Ii)該等證券可能需要無限期持有，(Iii)在該等證券其後根據1933年法令登記或獲得豁免後，持有人將繼續承擔該等證券投資的經濟風險，及(Iv)當及如果該等證券可依據根據1933年法令頒佈的第144條規則而無須登記而出售，則該等處置只可按照當時有效的該等規則的條款及條件進行。他説：

(F)已有的關係、財務經驗。*持有人與本公司或其任何高級人員、董事或控制人有既往的個人或業務關係，或因其業務或財務經驗或其財務顧問的業務或財務經驗而直接或間接與本公司無關且未獲本公司補償，可合理地假設持有人有能力保障其本身在收購本票據及發行其他證券方面的利益。

(G)沒有廣告。*持有人承認，本票據或其他證券的要約和出售並不是通過發佈任何廣告完成的。

(h.)不予審查。*持有人明白，沒有任何仲裁委員會或小組、法院或聯邦、州、市政府或其他政府部門、委員會、董事會、局、機構或機構，無論是國內的還是國外的，都沒有對其轉換為的普通股傳遞或提出任何建議或背書。

(一)法定代表人。*持有人已有機會就發行本票據、任何其他證券及任何相關交易與其選擇的法律顧問磋商。他説：

(J)傳奇。*持有人理解，轉換股份應帶有實質上以下形式的限制性圖例：

這些證券並未根據修訂後的1933年《證券法》(下稱《證券法》)或美國任何州的證券法獲得註冊豁免而在證券交易委員會註冊。*在沒有有效的登記聲明的情況下，不得發售或出售在此代表的證券

根據適用的證券法發行、出售或轉讓的證券，除非根據這些法律的登記要求提供、出售或轉讓。

10.申述及保證的存續。*持有人作出的所有陳述和擔保應在到期日之後繼續有效和可強制執行，直到基於這些陳述和擔保的索賠被適用的訴訟時效禁止之日為止。

11.違約率。*如本公司未能於本票據到期日後30日內支付本票據項下的未償還本金及所有應計利息，本票據的應付利率將調整至年息12%。他説：

12.高利貸儲蓄條款。*本公司和持有人打算在任何時候遵守適用的高利貸法律。如果在任何時候，該等法律將使根據適用法律到期的本票據的任何金額變為高利貸，則本公司和持有人的明確意向是，本公司不需要以超過最高合法利率的利率支付本票據的利息，本第12節的規定應控制本票據中可能與本票據明顯衝突的所有其他條款，該超出的金額應立即貸記本票據的本金餘額(或者，如果本票據已全額支付，則由持有人退還給本公司)，並且應立即改革本票據的條款，並在此後減少金額。以便遵守當時適用的高利貸法律，但允許追回根據本票據應支付的最全額。*任何此類計入或退款不應治癒或免除本公司在本附註下的任何違約。*在適用的範圍內，根據《加州公司法》25118節，持有人和本公司依賴適用的高利貸法律豁免。*為此，持有人及本公司各自承認並同意，由於其本身或其專業顧問的業務及財務經驗，本公司可合理地假定其有能力在本票據擬進行的交易中保障其自身利益。

13.豁免權。*本公司明確放棄提示、拒付、要求付款、退票通知、拒付通知、到期日通知、拒付通知、加速到期提示和勤勉催收。

14.律師費及訟費。如發生與本票據有關的任何法律程序，勝訴一方與該等法律程序有關的所有費用，非勝訴一方應按要求償還，包括合理的法律費用和適用的費用和開支。本規定不應與本附註的任何執行令或判決合併，並適用於任何執行或上訴任何與本附註有關的判決的程序。

15.可分割性。*如果本協議任何一項或多項條款或其在任何情況下的適用，因任何原因而在任何方面被認定為無效、非法或不可執行，則本協議任何此類條款的有效性、合法性和可執行性不得以任何方式受損，除非被認定為無效、非法或不可執行的條款將嚴重損害本協議其餘條款的利益。

16.繼承人及受讓人。-本票據應符合持有人及其繼承人和允許受讓人的利益，並對下列簽字人及其繼承人和允許受讓人具有約束力。如本文所用，“持有人”一詞應指幷包括持有人的繼承人和經允許的受讓人。

17.依法治國。*雙方承認並同意，本附註以及各方在本附註項下的權利和義務應受特拉華州法律管轄並根據特拉華州法律進行解釋，而不考慮法律衝突原則。

18.修改。本附註不得口頭修改或修改，只能通過尋求強制執行該協議的一方簽署的書面協議進行修改或修改。

19.整份協議。*本附註構成雙方關於本附註標的的完整協議，並取代任何和所有先前關於本附註所涉事項的書面或口頭協議和諒解。

簽名頁面如下

附件A
至
注

行使通知

由持有人籤立

為了練習筆記

下列簽署持有人現根據附註選擇購買_轉換股份，並要求以下列名義發行證券證書：

（請輸入或打印姓名和地址）

(社保或税務識別號)

並發表

致：

（如與以上不同，請鍵入或打印姓名及地址）

倘據此購買的兑換股份數目並非根據隨附票據可購買的全部兑換股份，則有關股份餘額的新票據應以持有人的名義登記，並按下述地址交付予持有人。

為全額支付所購買轉換股份的購買價和轉讓税（如有），以下籤署人特此以支票、匯票或電匯方式支付_ [_____________________]

持有者：

日期：作者：/s/
姓名：
標題：