附件4.1

ZERIFY公司

認購協議

___________________________________________

馬克·L，凱伊

Zerify，Inc.

C/o_代理

請注意：

先生們：

1. 訂閲。根據本認購協議的條款，簽字人特此提交本次認購，並申請購買以下所示的懷俄明州公司Zerify，Inc.的單位數量。每個單位的購買價格為0。_，認購時以全額現金支付。以下籤署人進一步闡述了您可以依賴的聲明，以確定以下籤署人是否適合購買這些單元。簽署人明白該等單位是根據日期為_關於本次認購，以下籤署人聲明並保證買方問卷中包含的個人、商業和財務信息是完整和準確的，並真實地陳述了簽署人的財務狀況。

2. 陳述和理解。以下籤署人特此作出以下陳述、保證和協議，並確認以下諒解：

3. 賠償。以下籤署人同意賠償公司及其所有關聯公司、律師、會計師、僱員、高級管理人員、董事、股東和代理人因以下籤署人在本協議中或買方問卷中的陳述和保證不真實或不準確，或由於簽署人違反本協議而招致或遭受的任何責任、索賠、費用、損害、損失或費用。簽署人在此進一步同意，在出售、轉讓或任何企圖出售或轉讓全部或任何部分單位後，本認購協議第3節的規定將繼續有效。以下籤署人授權本公司有權抵銷本公司因根據本認購協議第3節向本公司作出彌償的事宜而產生的任何及所有損害賠償、費用及開支(包括但不限於合理律師費)，以抵銷本公司因任何理由須支付予下文簽署人的任何款項。

4. 納税人識別碼/備用扣繳證明。除非認購人在認購協議上表明相反，否則他將證明他的納税人識別碼是正確的，並且，如果不是公司、IRA、Keogh或合格信託(對於這些不會有預扣)，他不受利息或股息的備用預扣的約束。如果訂户沒有提供經證明正確的納税人識別號碼，或沒有證明訂户不受備用扣繳的限制，則訂户可能會被扣留28%(28%)的利息或股息給單位持有人。

5. 外國投資者。以下籤署人在此聲明並保證以下籤署人不是(I)在美國外國資產管制辦公室(OFAC)維護的“特別指定國民”或“受阻人士”名單上，該名單由美國外國資產管制辦公室(“OFAC”)維護，網址為www.ustre.gov/Offices/Execution/OFAC/SDN或以其他方式不時公佈，(Ii)受制裁國家政府機構，(Iii)受制裁國家控制的組織，(Iv)居住在受制裁國家的個人，受OFAC實施的制裁計劃的限制，(V)在受制裁國家擁有超過15%(15%)資產的人，或(Vi)在受制裁人或受制裁國家投資或與其進行交易而獲得超過15%(15%)營業收入的人。“受制裁國家”是指在OFAC維護的名單上確定的受制裁計劃的國家，可在www.ustres.gov/office/forcement/ofac/sdn上查閲，或不時發佈。

6. 治國理政。對於因1933年證券法引起的任何索賠，本認購協議將根據懷俄明州法律和美國法律進行管轄和解釋。專屬論壇應設在懷俄明州的聯邦和州法院，並受懷俄明州法律和美利堅合眾國法律管轄，適用於1933年證券法引起的任何索賠

7. 對風險因素的認識。簽署人已仔細審閲及徹底理解發售通函所述與投資該等單位有關的風險。簽字人承認這項投資存在重大風險。

本認購協議已於202_日簽署。

訂閲者

單位數目_

單位金額(以每單位$0計)_

請將支票的收款人：_

所有權的持有方式：

已接受訂閲：

ZERIFY，Inc.

ZERIFY，Inc.

機密

購買者問卷

馬克·L·凱

Zerify，Inc.

向您提供以下信息，以便您確定以下籤署人是否有資格購買單位，每個單位由3股普通股和1個普通股認購權證(“單位”)根據修訂的1933年證券法(“法案”)第3(B)節、根據該法頒佈的法規A以及適用的州證券法的適當規定，在上述公司中由3股普通股和1份普通股認購權證組成。本人理解，您將依據以下信息進行此類確定，且根據該法第3(B)節、法規A和適用的州證券法的適當條款所規定的免於註冊，這些單位將不會根據該法進行註冊。

本調查問卷中包含的所有信息將保密處理。然而，我同意，如果您被要求證明所提議的出價和出售的單位可以豁免根據法案註冊或符合適用的州證券法的要求，您可以將此問卷提交給您認為適當的各方。

重要提示：請回答所有問題。如果發行人已代表您完成了問卷的部分內容，請確認該信息的準確性。如果您對問題的回答是“是”，請在解釋中提供詳細信息。除非另有説明，否則您的答案應在您簽署調查問卷之日起提供。請注意，某些問題的範圍必然很廣，因此，如果您對是否應該在您的答覆中包括某些內容有疑問，請錯誤地選擇過度包含。發行商可能會就此次發行向您提出其他後續問題。

您填寫完調查問卷後，請簽署以表明：(A)您同意發行方依賴本調查問卷中提供的信息；(B)您確認美國證券交易委員會(“美國證券交易委員會”)可要求發行方公開披露本調查問卷中提供的信息，並同意此類公開披露；(C)您同意在您簽署調查問卷之日後立即通知發行方調查問卷中提供的信息發生任何變化；以及(D)在您簽署調查問卷之日，就您所知所信，您確認問卷中所包含的信息真實無誤。

問卷的存在和內容，以及您的答案和您準備的所有筆記和草稿，發行人認為是極其機密和專有的，應該得到相應的對待。

我在此向您提供以下陳述和信息：

您的全名：

請提供所有以前、假設或虛構的名稱或別名：

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

___________________

¹A 最終訂單是本問題4中列出的任何監管機構根據適用的法定權限發佈的書面指令或聲明聲明，其中規定了通知和聽證機會，這構成了該聯邦或州機構的最終處置或行動。

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

_是。如果是，請解釋：

_否

[簽名頁面如下。]

如果我在此問卷中提供的任何信息變得不準確、不完整或發生其他變化，我將立即通知發行人及其法律顧問，並提供任何可能因任何事態發展而適當的補充信息，包括時間的推移和未來可能發展的任何新關係。

經合理調查後，盡本人所知、所知及所信，上述答案均屬正確及詳盡的陳述。

個人(S)問卷調查&單位所有者各25%以上

投資額：_

年收入：_

淨資產：_

流動資產淨值：_

投資目標：(圈出一個或多個)商人的風險、投機、其他

針對實體的調查問卷

(除ERISA計劃、IRA和Keogh計劃外)

投資額：_

投資主體名稱：

納税人EIN號碼：

實體的主要業務：

持股超過25%或對照個人的成員姓名(S)：

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

擁有上述實體25%股份或控股個人的每個成員必須填寫並向公司提交表格4和表格7的副本，並提供有效的美國照片身份證明(即執照、護照)副本。

如實體對上述問題6及7、或問題8或問題9的任何一項回答為“是”，則實體的每名實益擁有人必須填妥表格4、5或6(視何者適用而定)及表格7的副本，並將表格7連同股份單位權益申請表提交本公司。如有需要，請向本公司索取額外的股份單位權益申請表副本。

ERISA計劃、愛爾蘭共和軍和Keogh計劃訂户問卷

認購人聲明和擔保如下：[選中所有適用的部分]

訂户名稱：_______________________________________________________

主要聯繫人姓名：__________________________________________________

輔助Contact：_________________________________________________的名稱

聯邦身份識別Number：_______________________________________________

合格個人退休帳户受託人或Custodian：____________________________________的姓名

如果認購人是退休金計劃、利潤分享計劃、年金或其他受ERISA約束的計劃，請填寫以下問題：

如果訂户是個人退休賬户或Keogh計劃，請填寫以下問題：

關於法人客户實益所有人的證明

一、一般説明

這張表是什麼？

為了幫助政府打擊金融犯罪，聯邦法規要求某些金融機構獲取、核實和記錄有關法人客户受益所有者的信息。法人實體可以被濫用來掩蓋參與恐怖分子融資、洗錢、逃税、腐敗、欺詐和其他金融犯罪的行為。要求披露擁有或控制法律實體的關鍵個人(即受益所有人)有助於執法部門調查和起訴這些罪行。

誰必須填寫這張表格？

本表格必須由代表法律實體與下列任何美國金融機構進行交易的人填寫：（i）銀行或信用合作社;（ii）證券經紀人或交易商;（iii）共同基金;（iv）期貨經紀商;或（v）商品介紹經紀人。

就本表格而言，法律實體包括公司、有限責任公司或通過向州務卿或類似機構提交公共文件而創建的其他實體、普通合夥企業以及在美國或外國成立的任何類似商業實體。法律實體不包括獨資企業、非法人團體或代表自己進行交易的自然人。

我需要提供哪些信息？

本表格要求您提供以下個人的姓名、地址、出生日期和社會安全號碼（或護照號碼或其他類似信息，如果是外國人）（即，受益人）：

(i)直接或間接擁有法人客户25%或以上股權的個人（如有），（一）持有公司25%以上股份的自然人;

(ii)對管理法人實體客户負有重要責任的個人（例如，首席執行官、首席財務官、首席運營官、管理成員、普通合夥人、總裁、副總裁或財務主管）。

符合“受益所有人”這一定義的個人人數可能各不相同。根據第㈠節，根據實際情況，可能需要查明最多四個人（但最少為零個人）。無論根據第（i）節識別的個人數量如何，您必須根據第（ii）節提供一名個人的識別信息。在某些情況下，同一個人可能在兩個部分下被識別（例如，Acme公司的總裁他還持有30%的股權）。因此，填寫的表格將包含至少一名個人的身份信息（根據第（ii）節），最多五名個人（即，第（二）節規定的一名個人和第（一）節規定的四名25%的股權持有人）。金融機構也可以要求查看本表格上列出的每個受益所有人的駕駛執照或其他身份證明文件的副本。

二.實益擁有人證明書

代表法律實體進行業務交易的人員必須提供以下信息：

a.自然人姓名和職務：

__________________________________________________________________

B.法人實體名稱和地址：

__________________________________________________________________

C.通過任何合同、安排、諒解、關係或其他方式直接或間接擁有上述法人實體25%或以上股權的個人（如有）的以下信息：

D.對管理上述法律實體負有重大責任的個人的以下信息，例如：

我，_（自然人姓名），茲證明，據我所知，以上提供的信息是完整和正確的。

簽名：_

日期：_

附錄

所需證明文件清單

個人：

i）需要一份包含照片和簽名的官方有效身份證件複印件（例如：護照、駕駛執照或國民身份證）。當文件過期時，訂閲者有責任儘快發送更新的副本。

二)登記地址核實：一份最近的銀行對賬單或水電費賬單的副本，以核實給定的登記地址。(作為另一種選擇，由在FATF國家註冊的銀行出具的信件原件，確認該個人在該國家有銀行賬户，並對該個人的身份和住址感到滿意(如果該地址已不在帶照片的身份證上)。

非公共實體(至少為實體提供三個)

I)註冊證書或同等證書的認證副本、註冊辦事處和營業地點的詳細信息。

2)良好信譽證書複印件。

三)近期授權簽名表原件。

四)所有董事和/或經理的完整名單。修改必須立即報告。

V)公司兩名董事/經理的身份證照片複印件和地址核實文件，如果適用，其中一人應為高管，如果不是賬户簽字人。

(六)股東/業主名冊副本。

Vii)令人滿意的證明，證明每一位主要實益擁有人的身份，他們是任何持有公司資產10%或以上或對公司資產擁有主要控制權的人，以及任何指示賬户簽字人行事或可能行事的人(如果該等人不是公司的全職僱員、高級管理人員或董事/經理)。

八)訂立業務關係的授權證明，例如授權投資的董事會決議副本。

Ix)認可投資者身份的第三方確認(如果公司要求)。

公共公司(為公司提供最少三個)

I)最近的授權簽名列表。

二)公司上市的證券交易所及其監管機構的名稱。

Iii)上市證明，例如路透社或彭博社的印刷品。

四)最新經審計的財務報表副本或證券交易所備案文件副本。

V)認可投資者身份的第三方確認(如果公司要求)。

六)補充法規D問卷(如公司要求)。

信託公司或基金會(至少為信託提供三家)

一)信託或基金會契據副本

2)受託人、理事、董事和董事會成員的身份證明文件。

(三)信託受益人(S)身份證明文件。

四)與資金來源，即定居者有關的證據和文件。

V)認可投資者身份的第三方確認(如果公司要求)

反洗錢規定