附件 4.3

本證券或可行使本證券的證券均未依據修訂後的《1933年證券法》(下稱《證券法》)的登記豁免而在美國證券交易委員會或任何州的證券委員會登記,因此,除非根據《證券法》或《證券法》的有效登記聲明 ,或在不受《證券法》登記要求 約束的情況下進行交易,且符合適用的州證券法,否則不得發行或出售。該證券及行使該證券時可發行的證券可質押於博納基金保證金賬户或由該等證券擔保的其他貸款。

系列 i預付普通股認購權證

智能生物解決方案公司。

認股權證 股票:[_____] 發佈日期:2024年3月12日

本第一系列預籌普通股認購權證(“認股權證”)證明,對於收到的價值,[______],或其受讓人(“持有人”)有權在本認股權證日期或之後(“初始行使日期”)或之後的任何時間,在本認股權證全部行使(“終止日期”)之前的任何時間,根據條款、行使限制和下文規定的條件,認購和購買特拉華州公司(以下簡稱“本公司”)旗下的智能生物解決方案公司(以下簡稱“本公司”)。[_____]普通股股份(以下可予調整,稱為“認股權證股份”)。根據本認股權證,一股普通股的收購價應 等於第2(B)節規定的行使價。

第 節1.定義除本保證書中其他地方定義的術語外,下列術語的含義與第1節中所示的含義相同:

“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人,該等術語在證券法第405條中使用和解釋。

1

“Bid 價格”是指在任何日期,由下列條款中的第一項確定的價格,該價格適用於:(A)如果普通股當時在交易市場上市或報價,則為彭博新聞社(Bloomberg L.P.)報道的普通股上市或報價所在交易市場(或之前最近日期)的買入價 (根據交易日上午9:30起計算)。(紐約市時間)至下午4:02(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場 ,普通股在該日期(或最近的前一日期)在OTCQB或OTCQX(以適用者為準)的成交量加權平均價格, (C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價交易,如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告 ,則報告的普通股的最新投標價格 ,或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值由獨立評估師真誠地選定,由當時未償還且為本公司合理可接受的認股權證的多數股東真誠地選擇,費用及開支由本公司支付。

“董事會”是指公司的董事會。

“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外,紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子;但是,為澄清起見,只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放,商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制,或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。

“委員會”指美國證券交易委員會。

“普通股”是指公司的普通股,每股票面價值0.01美元,以及此類證券今後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。

“普通股等價物”指公司或附屬公司的任何證券,使其持有人有權隨時收購普通股,包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他可在任何時間轉換為普通股或可行使或交換,或以其他方式使持有人有權獲得普通股的工具。

“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。

“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。

“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司,在適用的情況下,亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

2

“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。

“交易市場”是指普通股於 當日上市或報價交易的下列任何市場或交易所:紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”是指本公司目前的轉讓代理公司大陸證券轉讓信託公司,郵寄地址為紐約道富30樓1號,郵編10004-1561,以及本公司的任何後續轉讓代理。

“VWAP” 指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格,適用於:(A)如果普通股隨後在交易市場上市或報價 ,則為彭博社報道的普通股隨後在其上市或報價的交易市場上的每日成交量加權平均價 (根據交易日上午9:30(紐約市時間)至下午4:02)。(紐約市時間)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場,則為適用的OTCQB或OTCQX上普通股在該日期(或之前最近的日期)的成交量加權平均價 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或報價,且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)報告,則為如此報告的普通股的最新每股投標價格, 或(D)在所有其他情況下,普通股的公允市值由獨立評估師真誠地由當時未償還且為本公司合理接受的認股權證的多數股東以善意選擇的方式確定,費用和 支出應由本公司支付。

“認股權證” 指本認股權證及本公司發行的其他第一系列普通股認購權證。

3

第二節:練習。

A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權,在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間,以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)兩(2)個交易日和(Ii)上述行使之日之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內,持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 股票的總行權價格,除非適用行權通知中規定了以下第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證) 。儘管本協議有任何相反規定,在持有人已購買本協議項下所有認股權證股份及已悉數行使認股權證前,持有人毋須將本認股權證交回本公司 ,在此情況下,持有人應於最終行使通知送交本公司的日期 後,於合理可行範圍內儘快將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分 ,其效果是減少本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量 ,其金額與所購買的認股權證股份的適用數量相等。持有人和本公司應保存 記錄,顯示所購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到行使通知之日起一(1)個工作日內,對任何行使通知提出異議。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後, 確認並同意,由於本段的規定,在購買部分認股權證股份後,在任何給定時間可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證面值。

B) 行使價。除每股認股權證的名義行權價0.01美元外,本認股權證的總行權價已於初始行權日或之前預付予本公司,因此,持有人無須向任何人士支付額外代價(除每股認股權證股份的名義行權價0.01美元外)以行使 本認股權證。在任何情況或任何原因下,持有人無權退還或退還該預付總行權價的全部或任何部分。根據本認股權證,普通股每股剩餘未付行權價應為0.01美元,可根據本認股權證調整(“行權價”)。

C) 無現金鍛鍊。如果在行使時沒有有效的登記聲明登記,或其中包含的招股説明書 不能供持有人轉售認股權證股票,則本認股權證也可以在此時間以無現金行使的方式全部或部分行使,在該行使過程中,持有人有權獲得相當於除以除數所得商數的認股權證 股[(A-B)(X)](A),其中:

(A) = 適用的:(I)在緊接適用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果(1)該行使通知是(1)在非交易日的交易日根據本協議第2節(A)籤立和交付,或(2)在該交易日的“正常交易時間”(根據根據聯邦證券法頒佈的NMS條例第600(B)條規定的)開盤前的交易日同時籤立和交付。(Ii)在持有人的選擇下, (Y)緊接適用行權通知日期前一個交易日的VWAP,或(Z)彭博社報道的截至持有人籤立適用行權通知時間的主要交易市場普通股的買入價 ,如果行使通知在交易日的“正常交易時間”內執行,並在此後兩(2)小時內(包括至“正常交易時間”結束後兩(2)小時內交付)“在第(Br)節規定的交易日),或(Iii)在適用的行使通知之日(br}),如果行使通知的日期是交易日,且該行使通知是在該交易日的”正常交易時間“結束後根據第(Br)節的規定籤立和交付的;

4

(B) = 下文調整後的本認股權證的行使價;以及
(X) = 根據本認股權證的條款行使本認股權證時可發行的認股權證股票數量(如果該 行使是以現金行使而非無現金行使的方式)。

如果以這種無現金方式發行認股權證股票,雙方確認並同意,根據證券法第3(A)(9)條,正在發行的認股權證股票的持有期可附加到本認股權證的持有期。公司 同意不採取任何與第2(C)款相牴觸的立場。

D) 運動力學。

I. 行權時交付認股權證股份。如果公司當時是託管系統(“DWAC”)的參與者,且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股票或將其轉售給持有人,則公司應安排轉讓代理將根據本協議購買的認股權證股票通過託管系統(“DWAC”)存入持有人或其指定人在託管信託公司的餘額賬户中的賬户貸記給持有人,並且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股票或將其轉售 ,或(B)認股權證股票有資格由持有人無量轉售或銷售方式限制 根據規則144(假設無現金行使認股權證),或在其他情況下,以持有人或其指定人的名義在公司的股份登記冊上登記的證書實物交付,説明持有人根據該行使有權獲得的認股權證股份數量,該證書由持有人在行使通知中指定的地址,截止日期為(I)向本公司交付行使通知後兩(2)個交易日中最早的 ,(Ii)向本公司交付行使權總價格後的一個(1)交易日及(Iii)向本公司交付行使權通知後的標準結算期的交易日(該日期為“認股權證股份交付日”)。於行使認股權證通知 交付後,就所有公司而言,持有人應被視為已行使本認股權證股份的 的記錄持有人,不論認股權證股份的交付日期,惟行使權總價格(無現金行使除外)須於(I)兩(2)個交易日及(Ii)包括標準結算期的交易日內收到(I)兩(2)個交易日及(Ii)包括標準結算期的交易天數中較早者。如果公司因任何原因未能向持有人交付認股權證股份,並在認股權證股份交割日發出行使通知,公司 應向持有人支付現金,作為違約金,而不是作為罰款,以行使認股權證股份每股1,000美元為單位 (基於適用行使認股權證通知日期普通股的VWAP),認股權證股份交割日期後每個交易日10美元(於認股權證股份交割日後第三個交易日增加至每個交易日20美元) 直至該等認股權證股份交割或持有人撤銷有關行使為止。儘管本協議有任何相反規定,但如果 未能發行或交付認股權證股票完全是由於持有人的任何行動或不作為所致,則本公司不對因未能發行或交付認股權證股票而導致的違約金的支付負責。公司同意保留作為FAST計劃參與者的轉讓代理 ,只要本認股權證仍然有效且可行使。此處所用的“標準結算期”是指公司一級交易市場上的普通股的標準結算期,以若干個交易日為單位,在行權通知交付之日生效。

5

Ii. 行使時交付新權證。如本認股權證已部分行使,本公司應應 持有人的要求及在本認股權證股票交付時交回本認股權證證書,向持有人交付一份新的認股權證,證明持有人有權購買本認股權證所要求的未購買認股權證股份,而新認股權證在 所有其他方面應與本認股權證相同。

三、撤銷權。如本公司未能安排轉讓代理於認股權證股份交割日前根據第(Br)2(D)(I)節將認股權證股份轉讓予持有人,則持有人將有權撤銷該項行使。

B) 新認股權證。本認股權證可與其他認股權證分開或合併,於本公司上述辦事處出示,連同由持有人或其代理人或受託代表簽署並註明發行新認股權證的名稱及面額的書面通知。在遵守第4(A)條的情況下,對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓,本公司應簽署及交付一份或多份新的認股權證,以換取根據該通知分拆或合併該份或多份認股權證。所有於轉讓或交換時發行的認股權證的日期應為本認股權證的發行日期 ,並應與本認股權證相同,但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。

6

C) 授權書登記簿。公司應將本認股權證登記在本公司為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上,並不時以本記錄持有人的名義登記。就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言,本公司可將本認股權證的登記持有人視為並視其為本認股權證的絕對擁有者,而無需實際發出相反通知。

D) 轉讓限制。

如果

7

, 在[4.99/9.99%]交出本認股權證的時間與本認股權證的任何轉讓有關,本認股權證的轉讓不應:(I)根據有效的註冊 《證券法》規定的聲明

8

根據適用的州證券或藍天法律或(Ii)根據規則144有資格在沒有數量或銷售方式的情況下進行轉售 限制或當前的公開信息要求,本公司可要求本認股權證的持有人或受讓人(視屬何情況而定)向本公司提供律師意見,其格式及實質內容應令本公司合理滿意,大意是本認股權證的轉讓不需要根據證券法登記。

E) 持有人的陳述。持有人接受本認股權證,即表示並保證其正在收購本認股權證,並在行使本認股權證時,將自行收購可於行使該等認股權證時發行的認股權證股份,而非以違反證券法或任何適用的州證券法律的方式分銷或轉售該等認股權證股份或其任何部分,除非根據證券法登記或豁免的銷售。

第 節5.雜項。

9

A) 在行使權利之前,不得以股東身份行使權利;不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節所述行使本認股權證之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利,但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(D)(I)條和第2(D)(Iv)條在“無現金行使”時獲得認股權證股份或根據本條款第2(D)(I)和2(D)(Iv)條收取現金付款的任何權利的情況下,本公司在任何情況下均不需要 以現金淨額結算本認股權證的行使。

10

B) 保證書的丟失、被盜、破壞或損壞。本公司承諾,在本公司收到令其合理地 滿意的證據後,本認股權證或與認股權證股票有關的任何股票的遺失、被盜、銷燬或損壞, 以及在丟失、被盜或銷燬的情況下,其合理滿意的賠償或擔保(就認股權證而言, 不應包括任何保證金的寄存),並且在交出和註銷該等認股權證或股票證書(如已損壞)後,公司將製作並交付新的相同期限的認股權證或股票證書,其日期為註銷時的日期。以代替該認股權證或股票。

C) 星期六、星期日、節假日等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日,則可以在下一個營業日 採取行動或行使該權利。

D) 授權股份。

本公司承諾,在認股權證尚未發行期間,將從其授權及未發行的普通股中預留足夠數量的股份,以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。 本公司進一步承諾,本公司發行本認股權證將構成對其高級職員的完全授權,該等高級職員有責任在行使本認股權證下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切必要的合理行動,以確保該等認股權證可按本文規定發行,而不會違反任何適用的法律或法規,或普通股可在其上市的交易市場的任何要求。本公司承諾,於行使本認股權證所代表的購買權而發行的所有認股權證股份,於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後,將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估,且不受本公司就該等認股權證的發行而產生的所有税項、留置權及收費的影響 (與該等發行同時發生的任何轉讓所產生的税項除外)。

11

除 以及持有人放棄或同意的範圍外,公司不得通過任何行動,包括但不限於修改其公司註冊證書,或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動,避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款, 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下,本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額,(Ii)採取一切必要或適當的行動,以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份,及(Iii)在商業上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意, 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。

在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前,本公司應獲得所有必要的授權或豁免,或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。

E) 適用法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由紐約州國內法律管轄,並根據紐約州國內法律進行解釋和執行,而不考慮紐約州法律的衝突原則。有關本 授權書所述交易的解釋、執行和辯護的所有法律程序(無論是針對本授權書的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合作伙伴、成員、員工或代理人)應僅在位於紐約市曼哈頓區的州和聯邦法院(“紐約法院”)啟動。每一方在此不可撤銷地接受紐約法院的專屬管轄權,以裁決本協議項下或與本協議相關的任何爭議,或與本協議中預期或討論的任何交易有關的任何爭議, 並在此不可撤銷地放棄、並同意不在任何訴訟、訴訟或訴訟中主張其本人不受該等紐約法院的管轄,或該等紐約法院不適合或不方便進行此類訴訟的任何主張。每一方均不可撤銷地放棄以面交方式送達法律程序文件,並同意在任何此類訴訟、訴訟或法律程序中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(附遞送證據)的方式將法律程序文件的副本郵寄至根據本授權書向其發出通知的有效地址 ,並同意此類送達應構成對法律程序文件和有關通知的良好和充分的送達。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定,則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其合理的律師費和其他費用以及在該訴訟或訴訟的調查、準備和起訴過程中產生的費用。

F) 限制。持有人承認,在行使本認股權證時獲得的認股權證股票,如果未登記,且持有人不利用無現金行使,將受到州和聯邦證券法對轉售的限制。

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G) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利,均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下,如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款,導致持有人遭受任何重大損害 ,本公司應向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額,包括但不限於持有人因收取根據本認股權證而到期或以其他方式強制執行本認股權證項下任何權利、權力或補救措施而產生的合理律師費,包括上訴訴訟費用。

H) 通知。持有者在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或交付,包括但不限於任何行使通知,應以書面形式親自遞送、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給公司,地址為142 West 57這是Street,New York,Floor 9,NY 10019,注意:Spiro Sakiris, 電子郵件地址:Spiro.sakiris@ibs.inc.或公司為此目的通過通知 持有人指定的其他電子郵件地址或地址。本公司在本協議項下提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行,並 親自、通過電子郵件或通過國家認可的夜間快遞服務發送給每個持有人,地址為公司賬簿上顯示的該持有人的電子郵件地址或地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應被視為在(I)發送時間(如果該通知或通信是在下午5:30之前通過電子郵件 在本節規定的電子郵件地址發送)發出並生效。(紐約時間)在任何日期,(Ii)發送時間之後的下一個交易日,如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5:30的某一天通過電子郵件發送到本節中規定的電子郵件地址的。(紐約時間)在任何交易日,(Iii)郵寄之日之後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務發送),或(Iv)被要求向其發出通知的一方實際收到通知時。在本合同項下提供的任何通知構成或包含有關公司或任何子公司的重大非公開信息的範圍內,公司應根據表格8-K的最新報告,同時向委員會提交該通知。I) 責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證以購買認股權證股份的情況下,本協議任何條文均不會導致 持有人或作為本公司股東就任何普通股的購買價承擔任何責任,不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。J) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利,包括追討損害賠償外, 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意,對於因違反本認股權證規定而產生的任何損失,金錢賠償將不足以 賠償,並在此同意放棄且不在任何針對具體履約行為的訴訟中提出抗辯理由,即法律上的補救措施就足夠了。K) 繼任者和受讓人。在適用證券法的規限下,本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務,對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益,並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。L) 修正案。經本公司及持有人書面同意,本認股權證可予修改或修訂,或放棄本認股權證的規定。M) 可分割性。在可能的情況下,本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效,但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效,則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效,但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。

N) 個標題。本認股權證中使用的標題僅供參考,在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。

(簽名 頁如下)

自上述日期起,公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證,特此奉告。

智能生物解決方案公司。

13

發信人:

姓名:

標題:

運動通知

14

致:智能生物解決方案公司

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2) 付款形式為(勾選適用框):

☐ 美國合法貨幣;或

15

☐ 如果允許根據第2(C)款規定的公式註銷必要數量的認股權證股份,則根據第2(C)款規定的無現金行使程序,就可購買的最大認股權證股份數目行使本認股權證。(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票:應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號:

(4) 認可投資者。以下籤署人是根據修訂後的1933年證券法頒佈的法規D所界定的“認可投資者”。

持有人簽名

投資主體名稱:___________________________________________________________________________

投資主體授權簽字人簽名

授權簽字人姓名:_______________________________________________________________________

授權簽字人頭銜:________________________________________________________________________

********************

Date: ___________________________________________________________________________________________

16

作業 表單

(要 轉讓前述認股權證,請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)
對於收到的 價值,前述認股權證和由此證明的所有權利在此轉讓給
姓名:
(請 打印)

17

地址:

(請 打印)

電話 號碼:

電子郵件地址:

日期: _

持有人簽名:_

持有人地址:_

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(4) Accredited Investor. The undersigned is an “accredited investor” as defined in Regulation D promulgated under the Securities Act of 1933, as amended.

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature: _______________________________
Holder’s Address: ________________________________