美國

美國證券交易委員會

華盛頓特區，20549

表格10-K

☒根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的年度報告

截至本財政年度止12月31日, 2023

或

☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告

委託文件編號：001-36715

內夫羅公司。

(註冊人的確切姓名載於其章程)

1800 Bridge Parkway

紅杉城, 加利福尼亞 94065

(主要行政辦公室地址)(郵政編碼)

(650) 251-0005

(註冊人的電話號碼，包括區號)

根據該法第12(B)條登記的證券：

根據該法第12(G)條登記的證券：無

如果註冊人是證券法規則405中定義的知名經驗豐富的發行人，請用複選標記表示。是 ☒不是☐

如果註冊人不需要根據1934年《證券交易法》(以下簡稱《交易法》)第13節或第15(D)節提交報告，請用複選標記表示。是☐ 不是 ☒

用複選標記表示註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短時間內)提交了《交易所法案》第13或15(D)條規定的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。是 ☒不是☐

用複選標記表示註冊人是否在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)以電子方式提交了根據S-T規則405規定必須提交的每一份交互數據文件。是 ☒不是☐

用複選標記表示註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小申報公司”和“新興成長型公司”的定義。

如果是一家新興的成長型公司，用複選標記表示註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。

用複選標記表示註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國聯邦法典》第15編，第7262(B)節)第404(B)條對其財務報告的內部控制的有效性進行了評估，該評估是由編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所進行的。☒

如果證券是根據該法第12(B)條登記的，應用複選標記表示登記人的財務報表是否反映了對以前發佈的財務報表的錯誤更正。☐

用複選標記表示這些錯誤更正中是否有任何重述需要對註冊人的任何執行人員在相關恢復期間根據第240.10D-1(B)條收到的基於激勵的補償進行恢復分析。☐

用複選標記表示註冊人是否是空殼公司(如《交易法》第12b-2條所定義)。是☐不是☒

截至2023年6月30日，也就是註冊人最近完成的第二財季的最後一個營業日，註冊人的非關聯公司持有的普通股總市值約為#美元896根據當日註冊人普通股在紐約證券交易所的收盤價每股25.42美元計算。

截至2024年2月14日，有36,397,882註冊人已發行普通股的股份。

以引用方式併入的文件

內夫羅公司。

目錄

部分 I

第1項。B有用性

概述

我們是一家全球醫療設備公司，專注於提供全面的、改變生活的解決方案，繼續為慢性疼痛治療中持久的患者結果設定標準。我們已經開發並商業化了我們的高頻脊髓刺激平臺，其中包括森扎®脊髓刺激系統，這是一種用於治療慢性疼痛的循證神經調節系統，而森扎®HFX智商平臺是我們在森扎系列產品中的最新成員。我們的HFX解決方案經批准可提供多種波形，包括我們專有的、無感覺異常感的10 kHz療法，並在我們的Sza隨機對照試驗(RCT)中證明優於傳統的SCS療法，與傳統的SCS療法相比，10 kHz療法在治療背痛方面的成功率幾乎是傳統SCS療法的兩倍，在治療腿部疼痛方面的成功率是傳統SCS療法的1.5倍。除了我們的治療背部和腿部疼痛的最初批准外，我們的10 kHz療法於2021年7月在美國獲得批准，用於治療與痛性糖尿病神經病變(PDN)相關的慢性下肢頑固性疼痛，包括單側或雙側疼痛，我們於2022年1月在美國獲得了非手術背痛(NSBP)的擴展標籤。我們的SANIA-RCT研究，以及我們的SAZA-PDN臨牀研究、SANIA-NSRBP臨牀研究和歐洲研究，代表了我們認為是任何SCS治療的最可靠的臨牀證據。我們相信，10 kHz療法相對於傳統SCS療法的優勢將使我們能夠通過治療包括背部和腿部疼痛、NSBP和PDN在內的令人衰弱的慢性疼痛患者，利用並擴大全球約23億美元的SCS市場。

在收到美國食品和藥物管理局(FDA)的標籤支持我們的10 kHz療法優於傳統SCS後，我們於2015年5月在美國推出了Senza商業化。自2010年11月以來，Senza系統已在某些歐洲市場投入商業使用，並自2011年8月起在澳大利亞投入使用。森扎目前由所有主要保險供應商報銷。下表列出了後續的產品審批。

2023年11月，我們宣佈收購Vyrsa Technologies，後者開發和製造了一系列Sacroiliac(SI)關節融合設備，擴大了我們的慢性疼痛產品組合，用於治療被診斷為SI關節功能障礙的患者。隨着SI Joint加入我們的Pain產品組合，我們能夠進入一個不斷增長的市場，該市場建立在我們現有客户基礎的基礎上，利用我們現有的銷售隊伍，並且患者隨訪有限。我們認為，大約15%-30%的慢性腰腿痛患者的疼痛起源於SI關節。在我們的產品組合中加入了NevroV1？、NevroFix？和NevroPro？SI聯合產品，為我們今天與之合作的醫生提供了另一種治療慢性疼痛患者的選擇。

下表列出了我們過去三年每季度在美國和國際銷售的收入以及過去五年每年的總收入。

據估計，2022年全球SCS治療市場的規模約為23億美元。在整個2022年和2023年，新冠肺炎大流行及其相關和隨之而來的挑戰的揮之不去的影響，包括醫療機構人員短缺、宏觀經濟壓力和積壓的選擇性程序，繼續對全球短暫性腦缺血發作治療市場產生負面影響。然而，我們相信，10 kHz療法相對於傳統的SCS療法的優勢將使我們能夠繼續利用可尋址的軀幹和肢體慢性疼痛市場，估計該市場在美國的滲透率約為14%，並通過治療其他與疼痛相關的指徵，如PDN和NSBP等來擴大SCS市場。美國約佔全球市場的80%，部分原因是國際市場上的政府報銷限制。我們認為，由於人口老齡化、背部手術失敗數量增加和糖尿病患病率上升等因素，有效治療背部疼痛的SCS療法仍有機會隨着時間的推移擴大現有SCS市場的規模。

我們相信，由於10 kHz治療的獨特優勢以及我們HFX產品平臺廣泛的治療多功能性，我們將繼續佔據並擴大SCS治療市場。10 kHz療法是一種無感覺異常感的療法，與傳統的SCS療法相比顯示出更好的療效。傳統的SCS療法會產生感覺異常，這種感覺通常表現為刺痛、麻木和嗡嗡聲，重疊在疼痛區域。感覺異常通常被認為是令人不快或不舒服的。與傳統的SCS療法相比，傳統的SCS療法通常工作在50赫茲到60赫茲之間，10 k赫茲療法以較低的幅度和10,000赫茲的較高頻率波形提供脊髓刺激。此外，10 kHz療法依賴於刺激導線在患者之間的一致解剖位置，從而降低了相對於

傳統的SCS治療需要個體化的導聯放置，以正確地標示感覺異常的覆蓋範圍。我們相信，與傳統的SCS療法相比，10 kHz療法能夠在沒有感覺異常的情況下提供疼痛緩解，為患者和醫生提供了實質性的好處。然而，儘管傳統的SCS療法存在缺陷，但它在安全性方面有着長期的記錄，與我們的產品平臺一起，可以為僅用10 kHz療法無法獲得足夠緩解的患者小組提供服務。

我們相信，我們的Senza-RCT、Senza-PDN和Senza-NSRBP研究的臨牀結果，以及我們的歐洲研究，將使我們擁有卓越和令人信服的療效數據。下面的圖表總結了10 kHz療法在這些不同適應症的疼痛減輕和應答率方面的情況。

(1)卡普拉·L，餘超，道斯特·MW，等。新型10 kHz高頻療法(HF10療法)在治療慢性背部和腿部疼痛方面優於傳統的低頻脊髓刺激；森扎-RCT隨機對照試驗，麻醉學。2015；123(4)；851-860。(2)Strauss，T，et al.10 kHzSCS治療慢性軀幹和/或肢體疼痛的多中心真實結果。《臨牀和轉化性神經病學年鑑》，2019年1月22日。*從植入到最後一次訪問的平均時間為9個月。(3)卡普拉·L，醫學博士，博士等。10 kHz脊髓刺激治療非手術頑固性背痛：多中心隨機對照試驗的主要終點結果，美國介入疼痛醫師學會年會，2021年6月26日。注：兩組應答者比例採用FISHER精確測驗進行比較(4)卡普拉L，醫學博士，博士等人。10 kHz脊髓刺激治療非手術頑固性背痛：多中心隨機對照試驗的主要終點結果。北美神經調節學會年會，奧蘭多，2022年1月。(5)卡普拉·L，醫學博士，博士等。10 kHz脊髓刺激治療非手術頑固性背痛的長期療效：美國疼痛和神經科學學會(ASPN)年會多中心隨機對照試驗的18個月結果；2022年7月14-17日；佛羅裏達州邁阿密。(6)Petersen E，et al.高頻(10 KHz)脊髓刺激治療痛性糖尿病神經病變的隨機臨牀試驗《美國醫學會神經病學》，2021年4月。(7)Petersen E，et al.10 khz高頻脊髓刺激對常規治療無效的痛性糖尿病神經病變患者的耐受性。糖尿病護理，2021年11月。(8)Petersen E，et al.痛性糖尿病神經病變(PDN)的治療：高頻(10 KHz)脊髓刺激(SCS)為PDN患者提供顯著、持久的疼痛緩解。2022年PAINWeek大會，內華達州拉斯維加斯。

我們相信，通過我們的專有技術、臨牀證據庫、在全球植入超過115,000名患者的強大執行記錄、廣泛的知識產權和經過驗證的具有豐富醫療器械經驗的管理團隊，我們已經建立了競爭優勢。憑藉我們的10 kHz療法被證明的卓越療效，我們的目標是繼續推動美國市場的採用和滲透，這是SCS的最大機遇，並通過投資開發PDN感覺等新適應症的證據，擴大患者獲得10 kHz療法的機會。

森扎--PDN 該研究是脊髓刺激領域最大的隨機對照試驗(RCT)之一，共有216名隨機患者參加。這項研究評估了診斷為PDN且對常規藥物治療(CMM)無效的患者的無感覺異感10 kHz治療。患者被一對一隨機分為單純CMM組或CMM加10 kHz治療組。採用了交叉研究設計，其中6個月後疼痛沒有得到足夠緩解的受試者可以選擇交叉到另一組治療。受試者被跟蹤24個月，其中受試者在植入後24個月內從單純CMM轉換到10 kHz治療的CMM。2021年4月，這六個月的數據在線發表在《美國醫學會神經病學》雜誌上。2021年7月，FDA批准Senza系統用於治療與PDN相關的慢性頑固性下肢疼痛，包括單側和雙側疼痛。這項批准是針對NEVRO獨特的10 kHzSCS刺激而獲得的，而Senza系統是FDA批准的第一個具有治療PDN的特定適應症的脊髓刺激系統。這項研究繼續進行，以便利用今後的後續行動進行出版，並擴大報銷付款人的覆蓋面。2022年9月，這項研究完成，研究成果已在多個會議上發表，並在多個期刊出版物上發表。

我們的另一項大型隨機對照試驗，即森扎-NSRBP研究，是為了支持治療非手術頑固性背痛(NSBP)的新適應症。NSBP被定義為以前沒有做過脊柱手術的患者的慢性背痛，根據脊柱外科醫生的評估，不適合做手術。這項研究將接受10 kHz治療加CMM的患者與僅接受CMM的患者進行了比較。2022年1月，FDA批准Senza系統作為NSBP(無需事先手術且不適合進行背部手術的頑固性背部疼痛)的輔助治療，基於6個月的療效數據顯示，與僅使用CMM相比，10 kHz療法在疼痛和功能方面有顯著改善。

2023年4月，我們在我們的PDN感覺研究中招募了第一個患者，這是第一個評估難治性PDN患者神經功能恢復的前瞻性隨機對照試驗。這項研究將在全美多個地點招募多達236名患者。患者將隨機接受傳統醫療治療或10 kHz治療加傳統醫療治療，如果滿足這些特定標準，可在6個月時選擇交叉到另一治療組。

市場概述

慢性疼痛的現有治療方法及其侷限性

慢性疼痛被定義為持續時間超過組織癒合所需時間的疼痛，通常被認為是三個月。出現慢性疼痛的患者通常被安排在治療進展計劃中。最初的醫療治療通常包括行為矯正、鍛鍊、物理治療和非處方藥止痛藥和非類固醇消炎藥。當早期的醫療管理不足以治療慢性腿部和背部疼痛時，患者可能會進步到介入技術，包括類固醇注射或神經阻滯。對這些更保守的治療沒有反應的患者被認為是更高級治療的候選者。在其他情況下，例如對於患有PDN的患者，可能沒有任何這樣的高級治療選擇。這些更先進的治療方法包括脊柱手術、口服阿片類藥物和SCS治療。脊柱手術雖然是一種常見的侵入性手術，但可能會導致併發症，如背部手術失敗綜合症(FBSS)，即儘管進行了手術，疼痛仍持續存在，而且脊柱手術往往無法治療某些類型的慢性疼痛，如嚴重的神經病理性背痛。口服阿片類藥物雖然減少了患者的痛覺，但缺乏臨牀證據支持長期使用，並可能導致多種併發症和副作用，包括噁心、嘔吐和頭暈。此外，阿片類藥物成癮和濫用的風險很高。

傳統的脊髓刺激及其侷限性

SCS是一種神經調節技術，它利用可植入的類似起搏器的設備向脊髓傳遞電脈衝，以治療慢性疼痛。傳統的SCS療法旨在誘導感覺異常，這種感覺通常經歷為刺痛、麻木和嗡嗡聲，它重疊在疼痛區域，目的是掩蓋疼痛感知。電脈衝通過放置在脊髓附近的導線上的小電極傳遞，並連接到植入皮膚下的電池供電的發電機。傳統的SCS療法目前被認為是治療CMM失敗患者軀幹和四肢慢性疼痛的一種方法。傳統的SCS治療被認為是一種微創和可逆的治療方法，可能比更具侵入性的手術方法或阿片類藥物提供更大的長期好處。傳統的SCS療法最常見的用途是治療神經病理性疼痛，如FBSS。

傳統的SCS療法通常包括兩個階段，評估期，也稱為試驗期，通常持續幾天，然後為那些經歷了成功試驗期的患者進行永久植入。試驗期涉及一種經皮放置的絕緣線，稱為導線，醫生使用針將其植入脊髓附近。在試驗期間，患者和醫生使用一個臨時的外部系統來評估傳統的SCS治療是否有效。如果試驗期成功，就會在患者體內植入永久性系統。成功的標準通常是在評估期內疼痛減少約50%。對於那些繼續進行永久植入手術的患者，我們認為大約30%到40%的美國手術是使用手術導線完成的，其餘的是使用經皮導線完成的。

永久系統的一個關鍵部分是植入式脈衝發生器(IPG)，它是外部刺激器的微型版本。IPG應該為患者提供多年的使用，並可以是

可充電或不可充電(原電池)。由於某些歐洲國家的支付者限制，在這些市場中，從初級電池IPG向可充電IPG的過渡一直很緩慢。在美國和澳大利亞，植入的大多數IPG都是可充電的。

傳統的SCS產品需要異感來提供疼痛緩解，因此，異感覆蓋率被用作成功止痛的替代指標。然而，感覺異常通常被認為是令人不快或不舒服的，有時隨着姿勢的變化而感到震驚或顛簸，會使情況變得更糟。當患者移動時，導線靠近或遠離脊髓可引起不適的感覺，導致感覺異常強度的變化。感覺異常也是對患者慢性疾病的一種持續提醒。這些以感覺異常為基礎的治療的侷限性對已經出現感覺異常症狀的PDN患者尤其適用。由於感覺異常感的分散，使用傳統SCS設備的患者被指示在設備激活時不要駕駛或操作機械。美敦力的美敦力發佈的一項調查顯示，71%的患者有時會感到感覺異常不適。因此，SCS市場的創新曆來專注於優化傳統SCS治療能力的技術，以創造更精確的感覺異常領域。即使有了成功的異感覆蓋，患者仍然可能得不到疼痛緩解，或者往往在一段時間後失去疼痛緩解。

傳統的SCS程序還需要醫生執行復雜且往往耗時的感覺異常標測過程。這一標測過程需要患者在放置導聯時被鎮靜，然後被喚醒並反覆詢問，以便醫生評估患者疼痛區域的異感覆蓋範圍，並重新定位和重新編程導聯以重定向異感。這一過程造成了手術過程的多變性和複雜的麻醉管理過程，影響了醫生的日程安排和患者的舒適度。傳統SCS療法的主要目標是創建一個覆蓋疼痛區域的刺激計劃，而不會在疼痛區域之外造成感覺異常，因為這可能會讓人感到不舒服和難以忍受。

傳統的SCS技術包括將低頻電脈衝或波形傳遞到脊髓。傳統SCS的最新發展導致了不同的波形，其中一些是低頻波形的變體，一些是閾值以下或無感覺異常感的幅度，目的是減少對感覺異常的依賴。雅培開發了一種SCS系統，它提供一種名為BurstDR的交替低頻波形。美敦力正在推廣一種名為DTM？(Differential Target Multiplexed)的編程方法，該方法涉及的頻率高達1,200赫茲。此外，波士頓科學公司還提供頻率低於1,200赫茲的無感覺異常治療。

我們的慢性疼痛解決方案

10 kHz治療

HFX療法，尤其是我們的10 kHz療法，旨在根據我們認為是現有的最佳臨牀證據，為治療慢性疼痛提供創新的神經調節解決方案。通過克服傳統SCS療法的許多侷限性，我們的10 kHz療法為患者提供了卓越的療效，併為醫生和醫院提供了顯著的優勢。我們相信，與傳統SCS相比，我們專有的10 kHz療法的優勢包括：

我們的增長戰略

通過將最聰明的人才與最強大的臨牀證據基礎相結合，我們的使命是提供全面的，改變生活的解決方案，繼續為慢性疼痛治療的持久患者結果設定標準。

為實現這一目標，我們打算：

其他慢性疼痛指徵的增長機會

我們計劃使用我們的平臺技術來生成10 kHz治療的證據，用於其他慢性疼痛適應症和痛性神經疾病。不能保證我們將成功地為10 kHz療法在其他適應症中產生證據，或在獲得額外的監管批准、認證和

報銷範圍包括推廣Senza和用於其他適應症的10 kHz療法。以下是取得成功的相關領域：

非手術背痛

SCS最常見的用途之一是治療神經病理性疼痛，如FBSS。據估計，腰椎手術後出現FBSS的患者的發生率在10%到40%之間。然而，除了適用於治療FBSS患者外，SCS還有可能為非手術對象的慢性疼痛患者提供好處。10 kHz治療可以為這些患者提供一個有吸引力的治療選擇，因為我們的Senza-RCT和歐洲研究分別對非手術患者進行的子集分析發現，背痛VAS評分從7.2降至2.6(12個月，n=12)和8.1至3.4(24個月，n=14)，腿部疼痛VAS評分從7.2降至2.8(12個月，n=12)和7.4至2.3(24個月，n=11)。在阿德南·阿爾-凱西博士領導的一項研究中，對不適合進行重大脊柱手術並接受10 kHz治療的患者進行了更新的結果，顯示了類似的有希望的結果。在這項研究中，患者在36個月(n=17)時，背部疼痛VAS和OSwestry殘疾指數(ODI)評分分別從基線的87%和63%下降。除了疼痛減輕和殘疾減少外，研究開始時90%的阿片類藥物患者使用阿片類藥物的患者減少了，而研究結束時這一比例為12%。

這項研究的結果導致了Senza-NSRBP隨機對照試驗的啟動，該試驗比較了在NSBP患者中聯合CMM和單獨使用CMM的10 kHz治療。在2021年的NANS會議上，我們展示了我們為期三個月的森扎-NSRBP研究的主要終點數據。這項研究比較了接受10 kHz治療加CMM的患者和單獨接受CMM的患者，這些患者患有慢性背痛，根據脊柱外科醫生的評估，這些患者不適合接受手術。在三個月的主要終點，接受10 kHz治療加CMM的患者的應答率為80.9%，而單純CMM組的應答率為1.3%。在2022年的NANS會議上，我們展示了我們12個月的結果，包括6個月的交叉患者數據，用於我們的Senza-NSRBP研究。12個月的關鍵發現顯示，接受10 kHz治療的NSBP患者在植入後12個月在疼痛緩解、功能、生活質量測量、對積極變化的認識和減少日常阿片類藥物使用方面有了顯著改善。結果還包括6個月後從CMM轉換到10 KHZ的患者的類似改善。2022年2月，森扎-NSRBP 12個月的結果在網上發表在神經外科雜誌：脊柱。最後，在2023年1月，我們在2023年的NANS會議上公佈了Senza-NSRBP研究的完整24個月結果，報告24個月結果的完整手稿發表在神經外科雜誌：脊柱2023年11月。我們預計，這份為期24個月的出版物將被用來為這一患者隊列尋求更大的付款人覆蓋範圍。

痛性神經病

美國慢性疼痛協會估計，美國和歐洲有超過1500萬人患有不同程度的神經性疼痛。據估計，每100人中就有2人以上患有周圍神經病，55歲或以上的人的發病率增加到每100人中有8人。與周圍神經病相關的生活質量下降和殘疾增加導致了大量的勞動力和醫療成本。目前存在各種治療方法，但療效有限。因此，我們進行了研究，以證明10 kHz療法如何幫助這一患者羣體。一項前瞻性的多中心可行性研究結果顯示，使用10 kHz治療外周多發性神經病引起的肢體慢性頑固性疼痛，平均VAS疼痛評分從基線的7.5(N=18)下降到植入後3個月(主要終點)的1.9，12個月的2.8和24個月的1.4。受試者視為應答者在3個月時為78%，12個月時為69%，24個月時為88%(在2019年1月的NANS會議上提交)。這項研究的結果導致了森扎-PDN隨機對照試驗的啟動。

2020年，我們展示了來自Senza-PDN隨機對照試驗的初步結果數據，結果顯示疼痛緩解大於或等於50%，與基線相比，神經功能缺失沒有惡化，10 kHz治療加CMM組有86%的患者達到終點，而CMM組在3個月時只有5%的患者達到終點。在2021年的NANS會議上，我們公佈了六個月的數據，數據顯示，10 kHz治療加CMM組的患者有效率為85%，而只接受CMM組的患者有效率為5%。在10 kHz治療加CMM組中，疼痛緩解的應答率和水平在12個月內保持不變。在2021年6月舉行的美國糖尿病協會第81次科學會議上，我們展示了完整的12個月數據，

包括6個月的交叉數據，顯示10 kHz治療加CMM組和交叉組的應答率和疼痛緩解水平保持不變。我們的Senza-PDN研究的12個月結果發表在糖尿病護理2021年11月，這項研究顯示，在10 kHz SCS研究組中，86%的參與者報告疼痛緩解>50%，而平均疼痛緩解為77.1%(VAS較基線減少%)。在接受10 kHzSCS治療6個月後，交叉組84%的參與者報告疼痛緩解>50%，平均疼痛緩解70.3%(VAS較基線減少%)。在2022年1月的NANS會議上，我們公佈了18個月的數據，其中包括10 kHzSCS的顯著和持續結果。此外，對試驗前12個月的醫療資源利用情況的分析表明，與10 kHzSCS治療相關的支出減少，特別是住院費用。2023年8月，我們在管理、護理和藥學雜誌。2023年1月，我們在2023年NANS會議上公佈了SOZA-PDN研究的全部24個月結果，結果顯示，在接受10 KHzSCS的所有患者中，90.1%的患者在移植後24個月時≥50%的疼痛得到緩解。24個月的結果也以手稿的形式發表在糖尿病研究與臨牀實踐2023年8月。在NANS2023上，我們還介紹了接受10 kHzSCS的患者腳感覺功能和保護性感覺改善的結果。這項分析表明，10 kHzSCS使低風險發展為糖尿病足潰瘍的患者數量翻了一番。這一數據也於2024年1月發表在糖尿病科學與技術雜誌。最後，在2023年6月舉行的美國糖尿病協會第83屆科學會議上，我們提交的數據顯示，接受10 kHzSCS治療的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白和體重顯著降低。我們正在準備一份手稿，以便在2024年發表這些結果。

臨牀資料

背部疼痛

為了支持我們專有的10 kHz療法的開發，該技術在臨牀前研究中進行了評估，並在預期的臨牀試驗中進一步研究，其中一些已經發表。我們的森扎-RCT關鍵研究的主要亮點如下：

臨牀研究的結果在不同的研究和不同的結果指標中是一致的。我們最初的前瞻性多中心歐洲臨牀研究(EU研究)與我們隨後在前瞻性、可比性、隨機、對照的美國關鍵研究(Senza-RCT研究)中的發現是一致的。在歐盟研究的兩年隨訪中，平均背痛VAS從基線的8.4降至12個月的2.8，降至24個月的3.3。平均腿部疼痛從基線的5.4 VAS疼痛水平降低到12個月的2.0到24個月的2.3。此外，在應答率方面，60%的植入患者背部疼痛至少緩解了50%，71%的患者腿部疼痛至少緩解了50%。在24個月時，以奧斯維斯特里殘疾指數(ODI)衡量的殘疾平均改善了15分，這在臨牀上和統計上都有顯著的改善。下表總結了我們的EU和Senza-RCT研究中植入受試者的主要結果。

我們的Senza-RCT關鍵研究是一項前瞻性、隨機、多中心的研究，在11個美國臨牀試驗地點進行，比較Senza提供10 kHz療法(我們稱為試驗組)和Boston Science的經FDA批准的Precision Plus系統(提供傳統的SCS療法)(我們稱為對照組)的安全性和有效性。每個納入的患者都被要求腿部和背部疼痛VAS評分至少為5分。在隨機接受治療的198名慢性疼痛患者中，171人成功地通過了治療評估階段或試驗階段，並植入了SCS系統。這項研究被設計為一項非自卑試驗，達到了主要和次要的終點。統計分析還表明，對於所有主要和次要終點，10 kHz療法優於傳統的SCS療法。

在我們的Senza-RCT關鍵研究中，10 kHz治療的12個月結果發表在麻醉學並與我們的歐盟研究的結果一致，該研究的兩年結果已發表在止痛藥美國疼痛醫學學會雜誌。這項為期24個月的隨機對照試驗結果於2015年12月在北美神經調節學會年會上公佈，在24個月的隨訪期內，與傳統的SCS相比，10 kHz療法在治療背部和腿部疼痛方面具有持續的優勢。我們的Senza-RCT關鍵研究的24個月結果發表在神經外科.

下表總結了我們的EU和Senza-RCT研究中植入受試者的主要結果。

醫生通常根據疼痛的部位對慢性疼痛患者進行分類，例如，他們最嚴重的疼痛是背部疼痛、腿部疼痛、腰腿混合疼痛、上肢疼痛、頸部疼痛或其他疼痛。到目前為止，SCS的採用主要是通過對腿部疼痛最嚴重的患者的治療來推動的，對他們來説，其他治療方法都失敗了。我們認為，由於缺乏廣泛支持SCS的前瞻性隨機臨牀證據，特別是缺乏治療背部疼痛的能力，傳統SCS療法的廣泛應用受到了限制。

安全數據(歐盟和RCT研究)

我們的歐盟研究的安全性結果表明，沒有證據表明神經功能缺損或功能障礙可歸因於10 kHz治療的長期輸送。此外，研究者報告稱，不良事件在性質和頻率上與傳統SCS治療相似。研究兩組中最常見的不良事件為植入部位疼痛、感染和電極導線移位。

我們的SENZA-RCT關鍵性研究的安全性結果在試驗組和對照組之間基本一致。研究相關嚴重不良事件（SAE）發生在4.0%的10 kHz治療受試者（n=4）中，而傳統SCS治療受試者為7.2%（n=7; p= 0.37）。除上述SAE外，還有2例死亡，其中1例與研究相關，由隨機接受傳統SCS治療的受試者在植入手術期間發生的心肌梗死導致。試驗組的另一例死亡發生在研究期外，由惡性肝臟腫瘤引起。最常見的研究相關AE為植入部位疼痛（11.9%的10 kHz治療受試者和10.3%的傳統SCS治療受試者）和不適感覺異常（11.3%的傳統SCS治療受試者和非10 kHz治療受試者）。3.0%的10 kHz治療參與者和5.2%的傳統SCS治療參與者發生了導致翻修的電極導線移位。重要的是，神經系統評估顯示兩個治療組均未出現刺激相關神經功能缺損。此外，兩組均未發生刺激相關SAE。

疼痛性糖尿病神經病變

我們的SENZA-PDN研究是一項前瞻性、隨機、多中心研究，在美國18箇中心的216名患者中比較了10 kHz治療加CMM與單獨CMM。研究的主要終點是一個複合終點，包括3個月隨訪時無神經功能缺損惡化的治療應答者比例的差異。86%接受10 kHz治療（即10 kHz SCS + CMM）的患者達到主要終點，而僅接受CMM的對照組中僅5%的患者達到主要終點。這一差異具有高度統計學意義（p

由他們的醫生決定是否適合繼續進行。總體而言，CMM組中93%符合標準的患者選擇交叉治療，而10 kHz治療組中無患者選擇交叉治療。

下表列出了3、6、12和24個月時的其他主要研究結局。列出了隨機化階段（交叉前第3個月和第6個月，患者在最初分配的治療組）和植入後階段（所有植入患者的第12個月和第24個月，包括最初分配的10 kHz治療和6個月後交叉的患者）的結果。總體而言，10 kHz治療在一系列研究結局中提供了顯著改善，證明瞭10 kHz治療的綜合受益。接受10 kHz治療的患者疼痛緩解顯著且持續至24個月，24個月時平均疼痛緩解率為79.9%，應答率為90.1%（應答者定義為相對於基線/植入前疼痛緩解至少50%的患者）。接受10 kHz治療的大多數患者的神經功能得到改善，65.7%的患者在24個月時被評估為神經功能有臨牀意義的改善。同樣，對於接受10 kHz治療的患者，健康相關的生活質量改善了2型糖尿病患者最小臨牀重要差異的2.9-4.9倍，24個月時疼痛對睡眠的幹擾減少了65.7%。最後，當通過10-g單絲測試和美國糖尿病協會認可的評估足部潰瘍風險的已發表方法評估保護性感覺喪失（LOPS）時，基線時僅接受CMM的足部潰瘍低風險受試者百分比為19.2%，6個月時下降了11.5%。相比之下，基線時接受10 kHz治療的足部潰瘍風險較低的受試者百分比為21.1%，6個月時該數字幾乎翻了一番，並在24個月內保持穩定。這些結果證明感覺功能有實質性改善，並且考慮到糖尿病足潰瘍相關的發病率和死亡率，這些結果支持接受10 kHz治療時某些PDN患者的LOPS發生具有臨牀意義的逆轉。

在研究隨訪期間，平均而言，研究受試者接受了101.5周的永久性種植體隨訪，監測時間為299.9個種植體年。重要的是，研究中未報告刺激相關的神經功能缺損。此外，在植入後24個月的隨訪期間，沒有因療效喪失而取出。在154例永久植入受試者中，7例（4.5%）發生了研究相關嚴重不良事件（SAE），8例（5.2%）發生了手術相關感染。3例感染經標準治療後消退，5例需要重新植入（佔所有植入患者的3.2%）。在5名患者中，4名退出研究，1名在再植後繼續參與研究。另外一例取出是為了預防不相關感染。

SENZA-PDN RCT的主要結局總結：

a 在第3個月和第6個月提交的數據是針對研究的隨機階段。結果是相對於每個患者的該結果的基線值而呈現的。在每次研究訪問時都會顯示所有可用數據的結果。10 kHz治療組在3個月和6個月時的樣本量分別為89和88，而中藥組在3個月和6個月時的樣本量分別為96和95。b 12個月和24個月提交的數據是針對所有植入患者的植入後研究階段的。結果是相對於每個患者植入前的結果值(除了神經改善，這是相對於研究基線)。在每次研究訪問時都會顯示所有可用數據的結果。在12個月和24個月時，10 kHz治療組的樣本量分別為n=146和n=142。

在我們的Senza-PDN研究中，10 kHz治療的12個月結果在美國糖尿病協會81上公佈。ST2021年6月的科學會議，並發表在糖尿病護理2021年11月。來自Senza-PDN試驗的數據支持FDA於2021年7月批准Senza系統用於治療與PDN相關的慢性頑固性下肢疼痛，包括單側或雙側疼痛。Senza-PDN RCT 12個月的數據顯示了10 kHz SCS的以下好處：

在2023年1月的NANS會議上，我們展示了完整的24個月研究數據。

非手術治療的頑固性背痛

我們的Senza-NSRBP研究是一項前瞻性、隨機、多中心研究，在15個研究中心的159名隨機患者中比較了10 kHz治療加CMM和單純CMM，其中包括10 kHz SCS組83人和CMM組76人。在83名隨機接受10 kHzSCS的患者中，80名患者中有74名成功地接受了試探性刺激，69名患者接受了永久性植入物。研究的主要終點是3個月時的應答率(≥50%疼痛緩解)。如果疼痛緩解不充分，受試者可以選擇交叉到另一個治療臂(

下表列出了3個月、6個月、12個月和24個月的主要研究結果。隨機分組比較在交換前的3個月和6個月公佈。6個月後，所有植入10 kHzSCS的患者均持續24個月(n=125)。最後一次觀察結轉歸責

是用於丟失數據的。有效者被定義為患者獲得大於或等於50%的疼痛緩解。植入患者的有效率穩定在24個月，有效率為82%。在基線時，OSwestry殘疾指數(ODI)的平均得分表明嚴重殘疾，而植入後的得分改善到接近最輕/中等殘疾(平均減少20分)。所有植入患者的生活質量平均提高了2.5倍以上，從基線的0.570提高到24個月時的0.755。儘管沒有具體的阿片類藥物脱機方案，但本研究中的使用量有所下降。即使兩組受試者的處方阿片類藥物劑量差異很大，這些變化也是顯著的。阿片類藥物的減少持續了24個月，62%的植入患者減少或停止使用阿片類藥物。

在安全性方面，在12個月的隨訪中，報告了5個與研究相關的嚴重不良事件(SAE)，包括種植體部位感染、傷口癒合不良、種植後麻醉性嗜睡和骨髓炎，12-24個月期間沒有進一步研究相關的嚴重不良事件發生。在整個24個月的觀察中，共進行了125例中的6例(4.8%)。其中3例是由於患者對SCS治療不滿意(2.4%)，3例是由於感染(其中2例患者接受了替代裝置)。

NSRBP RCT的主要成果摘要：

a表中給出的3個月和6個月的數據是針對每個方案的隨機化組，對於10 kHz SCS n=68和65分別為3個月和6個月，對於CMM組n=75。b 提供的數據是針對12個月和24個月的所有植入患者(n=125)。

我們的HFX解決方案

我們已經開發並商業化了我們的高頻脊髓刺激平臺，其中包括森扎®脊髓刺激系統，這是一種用於治療慢性疼痛的循證神經調節系統，而森扎®HFX智商平臺是我們在森扎系列產品中的最新成員。HFX同時提供傳統的低頻療法和我們專有的10 kHz療法，是唯一能夠配對高頻和低頻、多種波形和作用機制的SCS解決方案。

HFX系統包括醫生進行SCS試驗和永久性植入物以及患者與系統互動以優化止痛所需的所有組件。下面是我們的森扎HFX IQ IPG系統的描述。該系統由HFX IQ植入式脈衝發生器(IPG)、HFX試驗刺激器、HFX IQ患者遙控器和HFX App、患者遙控器和無線試驗系統組成。

植入式脈衝發生器(IPG)：可充電的IPG被外科手術放置在皮膚下，通常在臀部或腹部上方，並向鉛提供電脈衝(S)。IPG可以連接到一條或兩條導線，以及多達16個電極。HFX解決方案中包含的IPG包括森扎、森扎II和歐姆尼亞IPG。HFX智商IPG可由患者使用遙控器或HRX應用程序進行調整。森扎、森扎II和歐姆尼亞IPGs已在美國、澳大利亞和歐洲獲得批准和認證。HFX智商於2022年在美國獲得FDA批准。所有IPG都有10年的電池續航時間。

超越外科引線：超越和超越-C手術導聯是內夫羅的手術導聯選擇。我們相信，在沒有外科引線的情況下，通過Behass和Becover-C引線，我們可以獲得高達約30%至40%的美國SCS市場份額。2020年，我們推出了SUPASS-C外科導聯，專為硬膜外間隙較小的患者設計，而其他導聯無法解決這一問題。我們的SUPASS-C外科鉛目前已在美國、歐洲和澳大利亞獲得批准，並在這些司法管轄區可用。

經皮引線：NVERRO還提供多種長度的經皮導線，以適應患者的解剖。這些產品在美國、歐洲和澳大利亞都有售。

試用刺激器：試驗刺激器是在通常持續5至7天的臨時評估期(SCS試驗)期間使用的外部設備。NEVRO的無線試驗刺激器獨一無二地提供低頻和高頻，在美國、澳大利亞和歐洲均有供應。NEVRO的HFX試驗刺激器目前在美國上市，並將在澳大利亞和歐洲上市，等待各自的監管部門批准和認證，它連接到HFX應用程序，並提供對患者評估和設備數據的實時訪問。

程序員：臨牀醫生筆記本電腦編程器包含專有軟件，允許對IPG進行定製的患者治療編程。它可以無線詢問IPG，傳輸編程信息以及下載診斷信息。有了NEVRO HFX解決方案，患者的IPG可以使用新的編程進行無線更新，而不需要額外的手術。

患者遠程控制：患者遙控器是一種手持設備，允許患者打開和關閉刺激，並更改上傳到他們的IPG的程序。所有IPG均可使用患者遙控器。擁有HFX智商系統的患者也可以選擇使用HFX App而不是患者遙控器。

HFX應用程序：HFX應用程序是為與HFX IQ系統一起開發的。一些關鍵功能包括：打開/關閉刺激器，檢查電池，打開MRI模式進行條件設置，進度跟蹤，治療調整，患者最喜歡的模式，以及訪問患者日記和徽章。此外，對於HFX智商患者，該應用程序具有一項功能，可以根據患者對日常評估的反應，使用藍牙無線技術提供個性化治療建議。

充電器：充電器從體外為IPG充電。充電器是移動式的，可以用腰帶戴在腰部，這樣患者就可以在充電時執行各種任務。NEVRO IPG擁有專利的快速充電線圈技術，專為方便充電而設計，提供市場上最快的充電率。

手術工具：手術工具包括用於將導聯引入硬膜外間隙的經皮插入針、使醫生能夠引導導聯並將導聯輸送到所需位置的各種針頭、用於固定導聯的錨以及提供從導聯插入位置到IPG位置的隧道工具。

除了NEVRO HFX產品組合外，NEVRO還擁有面對面和遠程的代表團隊，為程序和患者治療提供支持。Remote HFX Coach？團隊由患者支持代表組成，他們接受過培訓，根據專利算法幫助患者遠程更改治療計劃，以便在患者需要時優化疼痛緩解編程，而不需要進行門診訪問。

我們的SI聯合解決方案

我們在2023年11月收購了Vyrsa Technologies，這使我們能夠提供廣泛的SI聯合解決方案，以滿足不同醫生的偏好，容納多個服務地點，提供對SI聯合融合程序所有批准的CPT代碼的訪問，並滿足個別患者的需求。我們的SI聯合產品組合包括：

內華達修復：側方SI關節內固定鈦螺釘，用於壓縮關節間隙

內華達：第一個微創同種異體後路SI關節融合術系統，用於為不同的患者解剖結構提供多種種植體型的SI關節表面去皮質

NVROV1：集成了橫向固定技術的SI關節融合系統，為SI關節提供穩定和長期融合的機會

第三方承保和報銷

在美國，Senza的主要購買者是醫院、門診手術中心和醫生辦公室。這些購買者向不同的第三方付款人開出賬單，如與SCS程序相關的醫療服務的Medicare、Medicaid和私人健康保險計劃。政府機構和私人付款人決定是否為特定程序提供保險。在美國，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)管理醫療保險和醫療補助計劃(後者與適用的州政府一起)。作為最大的單一支付者，聯邦醫療保險計劃對其他支付者的支付系統有重大影響。

通常，所提供服務的報銷使用由美國醫學會(AMA)發佈的稱為當前程序術語(CPT)代碼的計費代碼進行報告。聯邦醫療保險下的醫生報銷通常基於CMS每年設定的費用時間表。根據CPT代碼報告的醫院門診服務被分配到臨牀相關的動態支付分類(APC)，用於確定所提供服務的聯邦醫療保險支付金額。

在美國，儘管CMS最初批准了從2016年1月1日至2017年12月31日期間根據Medicare醫院門診預期支付系統進行10 kHz治療的過渡性直通付款，但購買我們產品的醫療保健提供者目前不會單獨獲得我們產品的報銷。取而代之的是，他們依賴第三方付款人，包括聯邦醫療保險、醫療補助和私人健康保險計劃，根據他們的支付方法報銷程序，其中許多是捆綁的費用時間表，包括設計、用品和設施管理費用。因此，與使用我們的產品相關的額外成本可能會影響進行手術的醫院或手術中心的利潤率。相同或類似手術的醫療保險報銷費率因地理位置、進行手術的設施性質(即醫院門診部或門診手術中心)和其他因素而有所不同。

儘管私人支付者的承保政策和報銷費率可能因支付者而異，但聯邦醫療保險計劃經常被用作私人支付者和其他政府支付者如何為醫療項目和服務制定其承保和補償政策的模型，包括SCS程序。

雖然我們目前有一個有利的全國覆蓋範圍確定(NCD)和聯邦醫療保險對慢性背部和腿部疼痛的報銷，但它對PDN和NSBP保持沉默，從而允許當地聯邦醫療保險行政承包商(MACs)能夠為這些較新的適應症制定自己的政策。私人健康保險提供者對Senza的覆蓋範圍和補償以及相關植入程序的決定可能會有所不同。一般來説，這些決定要求這些付款人進行分析，以確定該程序是否在醫療上是必要的，以及我們的技術是否在他們現有的保險政策中。如果這些付款人確定該設備或程序在醫療上對患者來説不是必要的，並根據付款人的保險政策使用，則他們可以拒絕報銷。

我們商業努力的一個重要組成部分包括與私人付款人合作，以確保我們的產品做出積極的承保決定。對於我們傳統的慢性背部和腿部疼痛市場，我們相信，使用我們來自Medicare和某些商業付款人(如Aetna、Cigna、Humana、Blue Cross Blue Shield(BCBS)和Kaiser)的產品的手術的有利承保範圍和報銷有助於我們迄今的收入增長。儘管最大的商業付款人和聯邦醫療保險覆蓋了使用Senza的程序，但不能保證所有的私人健康保險計劃都會覆蓋治療。自2021年7月1日起，Medicare現在要求對某些醫院門診程序進行事先授權，包括SCS程序。雖然聯邦醫療保險目前通過國家和地方承保政策為NSBP提供承保，但大多數商業付款人仍然不明確承保NSBP。2022年1月，我們宣佈UnitedHealthcare將在2022年3月1日或之後的服務日期為我們的10 kHz治療PDN提供保險。2022年3月，我們宣佈監管美國西部大部分地區的聯邦醫療保險行政承包商(MAC)Noridian發佈了針對慢性疼痛脊髓刺激器的本地覆蓋賬單和編碼文章的更新，包括兩個涵蓋PDN的新ICD-10代碼。這一更改發佈於2022年3月4日，對2022年1月1日或之後執行的程序具有追溯力。

在2022年第二季度，BCBS保險公司進行了多項保險更新，明確涵蓋PDN，包括BCBS愛達荷州(2022年4月28日生效)、BCBS夏威夷-夏威夷醫療服務協會(2022年5月27日生效)和BCBS阿拉巴馬州(2022年5月29日生效)。

在2022年第三季度，保險公司進行了多次保險更新，明確涵蓋PDN。這些更新加在一起，大約有4350萬人參加了商業保險，其中大約54%的可尋址美國PDN人口現在由PDN的正式保單覆蓋：

2022年第三季度，代表阿肯色州、科羅拉多州、特拉華州、佛羅裏達州、路易斯安那州、馬裏蘭州、密西西比州、新澤西州、新墨西哥州、俄克拉何馬州、賓夕法尼亞州和得克薩斯州的聯邦醫療保險行政承包商(MACs)、Novitas Solutions(Novitas)和First Coast Service Options(FCSO)發佈了題為《慢性頑固性疼痛的神經刺激劑》的本地覆蓋確定(LCDS)草案，其中建議更新SCS設備的覆蓋標準，並明確獲得FDA的批准，以治療PDN，其中將包括傳統醫療治療難治的PDN。2023年5月，互委會在沒有最後敲定的情況下停用了這些液晶顯示器草案。

自2022年12月1日起，UnitedHealthcare更新了其SCS醫療保險政策，並添加了語言，以表明SCS設備不適用於在沒有事先脊柱手術(NSBP)的情況下治療慢性頑固性背痛。他們的SCS覆蓋政策的所有其他要素保持不變，包括他們最近在2022年1月做出的覆蓋PDN使用SCS的決定。

關於PDN和NSBP，有許多付款人尚未更新其政策，以明確涵蓋SCS程序，包括PDN、Cigna和國歌藍十字藍盾。私營保險公司做出的大量負面承保和補償決定可能會削弱或推遲我們增長收入的能力。

我們正在努力擴大付款人的覆蓋面，以包括使用我們的10 kHz療法來管理PDN和NSBP。這一努力可能代價高昂，可能需要多年時間才能獲得廣泛接受，而且不能保證它一定會成功。此外，付款人不斷審查新技術的可能覆蓋範圍，並可以拒絕這些新產品和程序的覆蓋。因此，承保範圍的確定過程通常是一個耗時且昂貴的過程，需要我們為每個付款人分別提供使用我們的產品的科學和臨牀支持，而不能保證獲得承保範圍和足夠的補償，或者即使獲得了，也不能保證得到足夠的補償。

在美國以外，報銷水平因國家和某些國家內的地區而有很大差異。報銷來源多種多樣，包括政府贊助的和私人健康保險計劃，以及兩者的組合。一些國家將要求我們在為我們的產品提供更廣泛的覆蓋和補償之前收集更多的臨牀數據。我們的意圖是完成必要的臨牀研究，並獲得超出我們今天在經濟上有意義的國家所擁有的保險和補償批准。

產品開發和研究開發

我們的目標是繼續改善患者的預後，並通過改進Senza和開發新的適應症進一步擴大患者獲得10 kHz治療的機會。截至2023年、2022年和2021年12月31日的年度，研發(R&D)費用分別為5440萬美元、5310萬美元和4770萬美元。

自推出最初的Senza系統以來，我們已經推出了多項產品增強功能。這些包括短尖版本的導線，新長度的導線，手術放置的槳形導線，性能優於硅錨的主動錨，體積更小的第二代主動錨，允許使用已植入患者的競爭對手導線的導線適配器，升級的臨牀醫生程序員軟件，許多新一代IPG，它們對身體任何地方的MRI掃描都是有條件的安全的，我們超過手術導線以補充我們的經皮導線，我們的Omnia升級由HFX Connect驅動，我們最新的IPG HFX IQ和新的試驗刺激器。我們還希望繼續開發增強功能，以進一步提高性能並引入新的好處，包括下一代IPG和增強的MRI功能。不能保證我們會在這些努力中取得成功，也不能保證我們會獲得任何必要的監管批准。

銷售和市場營銷

美國

我們將銷售組織作為與客户溝通的主要渠道。我們的銷售代表瞄準參與SCS治療決策的內科專科醫生，包括神經外科醫生、理療師、介入疼痛專家和整形外科脊柱外科醫生。此外，我們的商業團隊計劃繼續在參與SCS治療決策的其他利益相關者中創造對Senza的需求，包括第三方付款人、醫院管理人員和SCS患者及其家人。我們還建立了一支臨牀支持團隊和HFX教練，以便為醫生和患者使用Senza提供持續支持。

此外，2021年，我們成立了一個新的銷售組織，以支持我們的PDN適應症在美國的推出。該銷售組織的目標是並教育參與PDN治療決策的醫生專業人員，包括初級保健醫生、內分泌科醫生、內科醫生和足科醫生，以培養10 KHz療法治療PDN患者的意識。

國際

我們在歐洲和澳大利亞通過我們的直銷隊伍和銷售代理商和獨立分銷商網絡的組合銷售Senza。我們於2010年底開始在英國開展直銷業務，迄今已將直銷業務擴展到奧地利、澳大利亞、比利時、德國、盧森堡、荷蘭、挪威、瑞典和瑞士。我們利用銷售代理和獨立分銷商在其他國家銷售。

競爭

我們在SCS市場上競爭慢性疼痛。我們還與脊柱手術競爭，特別是再次手術。目前，我們的主要競爭對手是Medtronic、Boston Scientific和Abbott Laboratories，它們已獲得SCS系統的監管批准。 新進入者包括Saluda和Biotronik。我們還在SI關節融合市場上競爭。我們在該市場的一些主要競爭對手包括PainTeq和SI Bone。我們認為，市場上的主要競爭因素是：

我們的許多競爭對手擁有更大的資本資源、更成熟的業務、更長的商業歷史以及與醫生更廣泛的關係。他們還在神經調節和其他產品類別中提供更廣泛的產品，為他們提供更大的供應商力量，並有更多的機會與參與採購決策的利益相關者進行互動。我們亦面臨招聘及挽留合資格銷售及其他人員的競爭。

我們希望我們的競爭對手定期推出新產品，併發布更多的臨牀證據。例如，Abbott Laboratories獲得了FDA批准的SCS系統，該系統提供了一種稱為BurstDR的替代低頻波形，並且在2016年2月，該公司獲得了神經調節系統的批准，該系統刺激背根神經節用於治療局灶性疼痛和複雜區域疼痛綜合徵，在每種情況下，使用每種療法的關鍵臨牀研究來支持FDA批准過程。 Medtronic於2017年9月獲得了Intellis脊髓刺激器的FDA批准，並於2020年1月宣佈收購一家名為Stimgenics的公司，該公司包括一種名為差分目標多路複用（DTM）的專有SCS波形。™美敦力亦於2022年1月獲得FDA批准其Intellis®和Vanta®脊髓刺激器用於治療與糖尿病周圍神經病變相關的慢性疼痛。Boston Scientific於2019年1月全面推出WaveWriterTM SCS系統，並於2021年1月推出WaveWriterTMAlpha SCS系統及其快速作用亞感知療法（FAST SCS），並透過其WHISPER、COMBO及HALO研究推廣亞閾值療法的成果。此外，Saluda於2022年3月獲得FDA批准其低頻閉環系統用於治療慢性疼痛，並於2019年9月獲得歐盟批准。

知識產權

我們積極尋求保護我們認為對我們業務重要的知識產權和專有技術，包括尋求和維護涵蓋我們的技術和產品、專有工藝以及對我們業務發展具有商業或戰略重要性的任何其他發明的專利。我們還依靠商標來建立和維護我們品牌的完整性，我們尋求保護

可能對我們業務發展重要的商業祕密的保密。有關更多信息，請參閲“風險因素-與知識產權相關的風險”。

專利、商標和專有技術

截至2023年12月31日，我們在全球擁有294項專利授權，其中美國實用新型專利178項，美國外觀設計專利6項，澳大利亞實用新型專利60項，澳大利亞外觀設計專利4項，歐洲實用新型專利20項，歐洲外觀設計專利7項，日本專利4項，韓國實用新型專利2項，韓國外觀設計專利1項，中國實用新型專利4項，中國設計專利2項，加拿大實用新型專利4項，英國設計專利7項。總體而言，我們的專利涵蓋SCS系統，這些系統被配置為產生產生治療信號的非感覺異常感，以及Senza系統和10 kHz治療的其他方面、算法和組件。我們的專利還涵蓋神經調節方面的其他技術和療法。截至2023年12月31日，我們在全球共處理了115件專利申請，其中49件在美國，66件是PCT專利申請或歐洲、澳大利亞、加拿大、日本、中國、印度和韓國的專利申請正在處理中。我們還從梅奧基金會獲得了兩項美國已頒發專利和一項美國正在申請的專利的獨家許可。我們目前頒發的所有專利預計將在2028年至2043年之間到期，其中關鍵專利將在2028年至2032年之間到期。此外，在收購Vyrsa Technologies的同時，我們還獲得了兩項已獲得的美國專利和一項正在申請的美國專利。Vyrsa技術公司的專利一般涵蓋骶骨(SI)關節植入物的手術程序。我們還從Camber Spine Technologies，LLC獲得了15項已發佈的美國專利、8項已發佈的外國專利、2項待定的美國申請和6項待定的外國申請的獨家許可。

截至2023年12月31日，我們的商標組合包含214項商標註冊，其中美國商標註冊12項，澳大利亞商標註冊22項，歐洲商標註冊23項，英國商標註冊19項，日本商標註冊9項，挪威商標註冊6項，瑞士商標註冊9項，科威特註冊52項，加拿大註冊3項，土耳其商標註冊17項，哥斯達黎加商標註冊3項。我們的商標組合還包括31項待決申請，其中10項是待決的美國商標申請，21項是待決的外國商標申請。在我們對Vyrsa Technologies的收購中，我們獲得了七項商標註冊，並從Camber Spine Technologies，LLC獲得了兩個註冊商標的許可。

個別專利的期限取決於授予專利的國家的專利法律期限。在包括美國在內的大多數國家，專利期一般是從非臨時或優先權專利申請的最早提出申請之日起20年。我們不能保證我們的任何未決申請都會獲得專利，或者如果專利獲得頒發，它們將具有足夠的範圍或實力，為我們的技術提供有意義的保護。儘管我們可以獲得專利保護的範圍，但競爭對手可以開發我們的專利不包括的治療方法或設備。此外，在我們正在開發產品的領域中，存在着大量美國和外國頒發的專利以及由第三方擁有的專利申請。由於專利申請可能需要多年的時間才能發佈，因此可能會有我們不知道的申請，這些申請可能會導致我們現有或未來的產品或專有技術可能被指控侵犯的已頒發專利。

失去對我們產品的專利保護可能會使其他人有可能製造和銷售具有與我們相同或相似功能的產品，這可能會對我們的業務產生不利影響。隨着我們的專利到期，競爭對手可能會獲得複製我們的技術或開發類似產品的能力，如果競爭對手指控我們的技術侵權，我們可能面臨越來越多的法律挑戰。如果我們未能在現有產品的專利到期之前開發併成功推出新產品，我們與這些產品相關的銷售額和利潤可能會大幅下降。在這些和其他專利到期之前，我們可能無法開發併成功推出更先進的替代產品。

在醫療器械行業，已經發生了大量關於專利和其他知識產權的訴訟。在未來，我們可能需要進行訴訟，以強制執行向我們頒發或許可的專利，保護我們的商業祕密或專有技術，針對侵犯他人權利的索賠進行辯護，或確定他人專有權利的範圍和有效性。訴訟可能代價高昂，並可能分散我們對其他職能和責任的注意力。訴訟中的不利裁決可能會使我們

對第三方的重大責任，可能需要我們向第三方尋求許可證，並可能阻止我們製造、銷售或使用Senza，任何這些都可能嚴重損害我們的業務。

我們還依靠商業祕密、技術訣竅和持續的技術創新，並在未來可能依靠許可機會來發展和保持我們的競爭地位。我們尋求通過各種方法保護我們的專有權利，包括與供應商、員工、顧問和其他可能獲得專有信息的人簽訂保密協議和專有信息協議，根據這些協議，他們有義務將其受僱期間所作的發明轉讓給我們。

梅奧駕照

2006年10月，我們與Venturi Group、LLC(VGL)和Mayo醫學教育和研究基金會(Mayo Foundation)簽訂了許可協議(Mayo許可)，據此Mayo基金會承諾與我們獨家授予許可，開發用於治療包括疼痛在內的自主和外周神經系統疾病的產品，使用設備來調節神經信號，並非獨家地測試此類設備，VGL承諾與我們非獨家地協商開發此類設備，並專門測試此類設備。這些授予承諾已於2011年1月到期。我們獲得了全球許可，可以製造、使用、銷售、發售和進口包含或使用梅奧基金會或VGL在此類開發和測試活動中為我們開發和提供的技術的產品，僅用於產品開發，而非僅用於產品測試。根據Mayo許可證，我們有義務向Mayo基金會支付較低的個位數的版税，以國家和產品為基礎，基於許可產品淨銷售額的百分比，在某些情況下可能會減少。根據Mayo許可證，我們還必須使用商業上合理的努力來研究、開發和商業化獲得許可的產品。

Mayo許可在(1)最後一個到期的許可專利或(2)我們支付版税的義務(以較晚的為準)到期時終止。截至2021年1月1日，我們沒有義務在美國和我們之前運營的所有國家支付Mayo許可證下的特許權使用費。在以下情況下，此類義務可能會發生變化：(1)發佈受Mayo許可約束的其他相關專利；或(2)我們在另一個國家/地區推出受Mayo許可約束的SCS產品。2022年，我們產生了一項義務，即根據在另一個國家的銷售支付極低數額的特許權使用費。我們、Mayo基金會或VGL可以在一方重大違約的60天通知後終止Mayo許可證，如果此類違約在60天后仍未得到糾正。

製造和供應

我們歷來完全依賴第三方製造商來製造和組裝我們的森扎SCS系統及其組件。2020年第三季度，我們做出戰略決定，垂直整合IPG、外圍設備和各種其他製造相關活動的組裝，以減少我們對第三方製造商的依賴，並提高我們的長期毛利率。2022年9月，我們獲得了FDA的批准，可以在我們的哥斯達黎加工廠生產我們的SenzSCS系統，包括我們的HFX產品平臺。這家工廠位於哥斯達黎加阿拉胡埃拉的科約爾自由貿易區，是我們的第一個全球製造業務，確保了向世界各地的患者生產產品的更好的控制和效率，並加強了我們已經強大的製造和供應鏈合作伙伴。我們從2022年開始發貨在這個工廠製造的產品，並在整個2023年開始逐步提高產量。我們預計2024年將繼續逐步提高產量。我們可能會繼續產生與我們在哥斯達黎加的製造業務相關的鉅額資本支出和實施成本。

儘管我們在哥斯達黎加有製造業務，但我們將繼續依賴第三方供應商製造和組裝一定數量的森扎SCS系統及其組件，其中一些是相關產品組件的單一或唯一來源。我們正在為我們的幾個關鍵的單一來源供應商確定和鑑定第二來源替代方案。因此，如果我們與我們的任何單一或獨家供應商的關係在未來終止，我們相信有足夠的生產能力來按我們要求的標準生產產品。我們相信，現有的第三方設施將足以滿足我們目前和預期的製造需求。

我們相信，我們的製造業務以及我們供應商的業務都符合FDA的規定。生產用於全球分銷的醫療器械或其零部件的製造設施受到FDA和其他國內和國際監管機構的監管和定期突擊檢查。對於在美國分銷的產品，我們必須按照FDA的質量體系法規(QSR)生產我們銷售的任何產品，該法規涵蓋了我們產品的設計、測試、控制、製造、標籤、質量保證、包裝、儲存和運輸所使用的方法和設施。在國際市場上，我們被要求獲得並保持各種質量保證和質量管理認證。我們已經獲得了以下國際認證：質量管理體系ISO13485，脊髓刺激器系統和配件的設計和製造的全面質量保證認證，以及植入式脈搏發生器和配件的設計考試證書。我們需要證明我們繼續遵守適用的法規要求，以保持這些認證，並將繼續定期接受國際監管機構和通知機構的檢查和審計，以便進行認證。

我們的材料供應合同如下：

高科技設計與製造

2014年7月，我們與Pro-Tech Design and Manufacturing，Inc.(Pro-Tech)簽訂了一份供貨協議，根據該協議，Pro-Tech作為單一來源供應商，對我們的SenzSCS系統進行檢查、貼標籤、包裝和滅菌。2020年6月，我們簽署了一項修正案，以延長我們原始協議的條款，並規定每年自動續簽一年，除非在當時的期限屆滿前30天發出終止通知。

星空科技(Cirtec)

2009年7月1日，我們與我們的神經刺激器產品的經皮導聯、經皮導聯延長器和外科導聯的供應商之一Stella Technologies，Inc.(STELLAR)簽訂了製造協議。2014年6月30日，協議初始期限到期，協議首次自動續簽。2014年7月1日，我們與STELLAR簽訂了製造協議的第一修正案，規定自修改之日起額外延長五年，之後協議將自動續簽連續一年的期限，除非任何一方在當時的期限屆滿前至少30天提供不續簽的書面意向通知。2016年1月28日，我們對該協議進行了第二次修訂，規定根據該協議購買某些補充產品。我們將經第一次和第二次修訂後的製造協議稱為STELLAR協議。

我們或星辰可以在提前一年通知後隨意終止星空協議，但須遵守某些剩餘的權利和付款義務，包括我們應向星空支付的提前取消費用。如果STELLAR在60天或更長時間內不能履行其在STELLAR協議項下的義務，或者如果STELLAR不願履行STELLAR協議項下的義務並且在我們提供書面通知進行修復的60天內未治癒此類缺陷，我們也可以終止STELLAR協議。如果我們未能履行某些特定的義務，包括我們的付款義務、重大違反保修或法律、我們的重大違約以及我們的資不抵債，STELLAR可能會終止STELLAR協議。

《CCC供應協議》

我們依賴Integer控股公司(前身為GreatBatch Ltd.)的子公司C.Del烏拉圭S.A.(CCC)作為我們的IPG的製造商之一。目前，我們與CCC就我們的IPG的製造和供應達成了一項多年供應協議。自該協議於2016年11月11日首次生效以來，我們已與CCC對供應協議進行了修訂，納入了新的產品型號並調整了單位成本。

除非提前終止，否則協議有效期為十年。除非一方在初始期限或適用的續約期結束前至少一年向另一方提供書面終止通知，否則協議期限將自動續期兩年。在控制權變更的情況下

對於CCC，我們可以在向CCC發出三年書面通知後終止協議，但如果CCC被某些競爭對手收購給我們，則通知期限為一年。此外，在另一方停止業務或以其他方式終止業務、另一方未治癒的重大違約或破產時，協議可經雙方共同同意終止，或由任何一方在書面通知下終止。協議終止後，除某些例外情況外，除非雙方另有約定，否則CCC應履行我們在終止生效日期前發出並由CCC接受的所有采購訂單。

除其他條款外，該協議還包括各方的習慣陳述和擔保、訂購、付款和運輸條款、關於在協議期限內產生的任何知識產權的所有權的習慣條款、有利於雙方的某些賠償權利、責任限制和習慣保密條款。

EaglePicher醫療供電協議

2009年4月，我們與EaglePicher Medical Power LLC(EaglePicher)簽訂了產品供應和開發協議，EaglePicher是我們為IPG提供電池和相關產品的供應商之一。根據協議，EaglePicher必須盡最大努力供應足夠數量的電池和相關產品，以滿足我們的需求。協議還規定，根據我們的書面要求，如果我們願意，EaglePicher將根據我們的規格開發這些產品的修改版本。我們與EaglePicher的初始供應協議於2010年11月到期，該協議的期限已連續一年自動續訂。

2015年3月，我們與EaglePicher簽訂了產品供應和開發協議的第一修正案。修正案承諾我們在2017年底之前指定最低購買量，並調整EaglePicher在協議下的產能和設施承諾以及某些定價、採購、交付和取消條款。修正案還將協議期限延長至2019年12月31日，並增加了兩年的自動續期期限，除非我們或EaglePicher在續期期限開始前提供不續簽的意向通知。該修正案進一步賦予我們在經修訂的協議終止後向EaglePicher下最終訂單的權利，並修改了某些保修和轉讓條款以及雙方的責任限制。

2015年11月，我們對協議進行了第二次修訂，增加了我們先前指定的最低購買量，並增加了EaglePicher在協議下的產能承諾，以及指定了某些採購和採購訂單協議。修正案要求EaglePicher建立並符合條件的額外電池生產業務，並承諾我們將為此類生產業務提供約100萬美元的資金，分三次具有里程碑意義的分期支付。修正案還規定，在截至2019年12月31日的最初五年協議期限內，EaglePicher將成為我們的獨家電池供應商。

2017年9月，我們對協議進行了第三次修訂，更改了協議的續訂期限，協議將自動續訂一年，除非我們或EaglePicher在續訂期限開始前六個月提供終止協議的意向通知。2019年，我們通知EaglePicher，我們打算在2019年12月31日協議到期後不再續簽。我們目前正在與EaglePicher就修訂後的協議進行談判。

發明(諾森)供應協議

2015年12月，我們與發明醫療設計和開發公司(發明)簽訂了一項製造和供應協議，根據該協議，發明同意製造和供應我們的IPG。我們有義務在發明協議期間向發明購買規定的IPG最低購買量。

除非提前終止，否則該協議將持續五年。除非一方向另一方提供書面終止通知，否則協議期限將自動續期一年。

在適用的續期期結束前至少一年。本協議可由我方在180天書面通知後以任何理由終止。此外，協議可經雙方共同同意終止，或在另一方未治癒的實質性違約或破產時，由任何一方書面通知終止。本協議終止後，應我方要求，發明方應根據上一次預測平均值或雙方商定的其他數量，再製造24個月的IPG連續供應。

2017年9月，我們與發明簽訂了製造和供應協議的第一修正案，改變了發明供應的產品的單位成本。2018年4月，我們簽署了製造和供應協議的第二項修正案，承認發明更名為諾森醫療設計和開發公司(Nordson)，並更改了諾森提供的產品的單位成本。2021年8月，我們終止了與Venture的協議，生效日期為2021年12月31日，因為我們繼續從我們的替代供應商之一接收IPG，並將IPG生產轉移到我們在哥斯達黎加的製造設施。

其他供應商

我們也有其他供應商，包括一些獨家供應商，為我們的某些部件，我們沒有與他們達成協議。

產品責任與保險

我們產品的製造和銷售使我們面臨產品責任索賠的財務風險。我們的產品適用於有重傷或死亡風險的場合。我們提供保險，我們認為這是我們行業中類似公司的慣例。我們不能向您保證，這些保單將足以覆蓋我們所經歷的所有或基本上所有損失。

我們努力維持高管和組織責任保險的形式和總承保限額，我們認為這些承保限額對於我們的業務目的是足夠的，但在某些情況下，我們的承保限額可能被證明不夠充分。

政府規章

美國

根據《聯邦食品、藥品和化粧品法》(FFDCA)及其實施條例、指南和標準，我們的產品和運營受到FDA的廣泛和嚴格的監管。FDA對美國醫療器械的研究、測試、製造、安全、標籤、儲存、記錄保存、推廣、分銷和生產進行監管，以確保在國內分銷的醫療產品對於其預期用途是安全和有效的。FDA還監管美國製造的醫療器械向國際市場的出口。任何違反這些法律法規的行為都可能對我們的業務、財務狀況和經營結果造成實質性的不利影響。此外，如果法律、法規或司法解釋發生變化，我們可能會被要求改變我們的商業慣例，這可能會對我們的業務、財務狀況和經營業績產生實質性的不利影響。

根據FFDCA，醫療器械被分為三類之一--I類、II類或III類--取決於與每個醫療器械相關的風險程度以及確保安全和有效性所需的控制程度。

I類設備是指那些可以通過遵守FDA對醫療設備的“一般控制”來確保其安全性和有效性的設備，這些控制包括遵守QSR設施註冊和產品清單中的適用部分、報告不良醫療事件以及適當、真實和非誤導性的標籤、廣告和宣傳材料。一些I類設備還需要FDA通過下文所述的510(K)上市前通知程序進行上市前審批。

第二類設備受到FDA的一般控制，以及FDA認為必要的任何其他“特殊控制”，以確保設備的安全性和有效性。這些特殊控制可以包括性能標準、上市後監測、患者登記和FDA指導文件。雖然大多數第一類設備不受510(K)上市前通知的要求，但大多數第二類設備的製造商必須根據FDCA第510(K)條向FDA提交一份上市前通知，請求允許商業銷售該設備。FDA允許商業銷售受510(K)上市前通知約束的設備通常被稱為510(K)許可。當需要510(K)時，製造商必須向FDA提交上市前通知，證明該設備與合法銷售的設備“基本相同”，在某些情況下，這可能需要提交臨牀數據。法規將合法上市的器械定義為1976年5月28日之前合法上市的器械，1976年5月28日是1976年《醫療器械修正案》頒佈之日，或通過510(K)程序批准的另一種商業上可獲得的類似器械。除非適用特定豁免，否則提交510(K)售前通知需繳納使用費。如果FDA確定該設備或其預期用途實質上不等同於合法上市的設備，FDA將把該設備或該設備的特定用途歸入III類，然後設備贊助商必須以上市前批准(PMA)的形式滿足更嚴格的上市前要求。

III類設備包括FDA認為構成最大風險的設備，如生命維持或維持生命的設備，或可植入設備，以及具有新的預期用途或使用的先進技術與合法銷售的設備實質上不同的設備。僅靠一般控制和特殊控制不能保證III類裝置的安全和有效性。這些設備幾乎總是需要正式的臨牀研究來證明安全性和有效性。III類設備在上市前需要PMA批准，儘管FDA尚未要求PMA的一些修改前的III類設備已通過510(K)過程獲得批准。

PMA審批

森扎SCS系統是一種III級設備，需要通過PMA途徑進行審查和批准。PMA的申請必須得到有效的科學證據的支持，這通常需要大量的數據，包括技術、臨牀前、臨牀和製造數據，以證明該設備的安全性和有效性，使FDA滿意。PMA申請還必須包括設備及其組件的完整描述、用於製造設備的方法、設施和控制的詳細描述以及建議的標籤。與提交510(K)計劃一樣，除非獲得豁免，否則提交PMA需要繳納使用費。

FDA自收到PMA之日起有45天的時間根據FDA的門檻確定申請是否被接受備案，該門檻確定該申請足夠完整，可以進行實質性審查。一旦提交的申請被接受，FDA就開始進行深入的審查。FDA有180天的時間審查FDA提交的PMA申請，儘管對申請的審查往往需要更長的時間，可能需要長達幾年的時間。在此審查期內，FDA可要求提供更多信息或澄清已提供的信息。可以召集FDA以外的專家顧問小組來審查和評估該申請，並就該設備的批准向FDA提供建議。FDA可能會接受專家小組的建議，也可能不會。此外，FDA將對申請人和/或其第三方製造商或供應商的製造設施進行批准前檢查，以確保符合QSR，該規定要求製造商遵循設計、測試、控制、文檔和其他質量保證程序。

如果FDA對PMA申請和製造設施的評估都是有利的，FDA將發佈批准令或批准函，後者通常包含一些必須滿足的條件，以確保PMA的最終批准。如果FDA對PMA或製造設施的評估不是很有利，FDA將拒絕批准PMA或出具不可批准的信函。一封不能批准的信將概述申請中的不足之處，並在可行的情況下，確定使PMA獲得批准所需的條件。FDA還可能確定有必要進行額外的臨牀試驗，在這種情況下，PMA的批准可能會推遲幾個月或幾年，同時進行試驗，然後將數據提交到PMA的修正案中。一旦獲得批准，FDA可能會撤回PMA的批准，條件是

未保持對審批後要求、審批條件或其他法規標準的遵守，或在初始營銷後發現問題。

對於通過PMA流程批准的設備的製造工藝、標籤、設備規格、材料或設計的修改，可能需要FDA批准新的PMA申請或PMA補充劑。經批准的設備的某些其他更改也需要提交新的PMA，例如，當設計更改導致不同的預期用途、操作模式和操作技術基礎時，或者當設計更改如此重大以至於將開發新一代設備時，以及與原始PMA一起提交的數據不適用於該更改，以證明安全和有效性的合理保證。PMA補充劑通常需要提交與初始PMA申請相同類型的信息，但補充劑僅限於支持原始PMA申請所涵蓋的設備的任何更改所需的信息，並且可能不需要廣泛的臨牀數據。

臨牀研究

臨牀試驗幾乎總是需要支持PMA，有時還需要支持510(K)提交。在美國，旨在支持醫療器械批准或批准的人體臨牀試驗需要遵守FDA的研究器械豁免(IDE)法規。對於對人類健康構成“重大風險”的設備，設備贊助商必須在開始人體臨牀試驗之前向FDA提交IDE申請，並獲得IDE批准，以及獲得將進行研究的每個機構的機構審查委員會(IRB)的批准。如果該設備被認為是“非重大風險”，則不需要FDA的IDE批准。取而代之的是，只需要得到監督每個臨牀試驗地點調查的IRB的批准，儘管贊助商仍然必須遵守簡化的IDE要求，如保護人類受試者和知情同意。人類臨牀研究通常需要與批准III類設備有關，並且可能需要用於I類和II類設備。IDE應用程序必須有適當的數據支持，例如動物和實驗室測試結果，表明在人體上測試設備是安全的，並且測試方案是科學合理的。除非FDA通知該公司可能不會開始調查，否則IDE將在FDA收到通知後30天自動生效。如果FDA確定IDE存在缺陷或其他需要修改的問題，FDA可能會允許臨牀試驗在有條件的批准下進行。

如果IDE應用程序獲得FDA的批准，人體臨牀試驗可以在FDA批准的特定數量的研究地點和特定數量的患者中開始。如果該設備對患者沒有重大風險，贊助商可以在獲得一個或多個IRBs對試驗的批准後開始臨牀試驗，而無需獲得FDA的單獨批准，但仍必須遵循簡化的IDE要求，如監督調查、確保研究人員獲得知情同意以及標籤和記錄保存要求。提交IDE申請以供審查並不保證FDA將批准IDE並允許進行臨牀試驗，即使IDE獲得批准，FDA也可能或可能不確定從試驗中獲得的數據是否支持設備的安全性和有效性或保證臨牀試驗的繼續。在贊助者或研究人員對研究計劃做出可能影響其科學合理性、研究計劃或人類受試者的權利、安全或福利的更改之前，IDE補充材料必須提交給FDA並得到FDA的批准。

在研究期間，贊助商被要求遵守FDA的適用要求，例如，包括試驗監測、選擇臨牀研究人員並向他們提供研究計劃、確保IRB審查、不良事件報告、記錄保存以及禁止推廣研究設備或為其提出安全性或有效性聲明。臨牀研究中的臨牀研究人員還必須遵守FDA的規定，必須獲得患者的知情同意，嚴格遵守研究計劃和研究方案，控制研究設備的處置，並遵守所有報告和記錄保存要求。此外，在試驗開始後，我們、FDA或IRB可以出於各種原因隨時暫停或終止臨牀試驗，包括認為研究對象的風險大於預期收益。

持續監管

在FDA允許一種設備進入商業分銷後，需要滿足許多監管要求。這些措施包括：遵守QSR，要求製造商遵循精心設計、測試、控制、

製造商還被要求向FDA註冊並列出他們的設備，FDA將根據這一點進行檢查，以確保繼續符合適用的監管要求。

FDA擁有廣泛的上市後以及監管和執法權力。不遵守適用的美國醫療器械監管要求可能會導致警告信；罰款；禁令；同意法令；民事處罰；維修、更換或退款；召回、更正或扣押產品；完全或部分暫停生產；FDA拒絕授予未來的上市前許可或批准；撤回或暫停當前的產品申請；以及刑事起訴。如果這些事件中的任何一個發生，都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

國際

我們的國際銷售受到我們產品銷售國家的監管要求。監管審查過程因國家而異，在某些情況下可能要求提交臨牀數據。此外，對於需要PMA但尚未在美國獲得批准的設備，必須通知FDA或批准其出口到某些國家。

歐盟對醫療器械的監管

歐洲聯盟(EU)通過了具體的指令和條例，管理醫療器械的設計、製造、臨牀調查、合格評估、標籤和不良事件報告。

在2021年5月25日之前，醫療器械和植入式主動醫療器械分別受到議會指令93/42/EEC(歐盟醫療器械指令)和議會指令90/385/EEC(歐盟主動可植入醫療器械指令，或歐盟AIMD)(統稱為醫療器械指令)的監管，這兩項指令已被廢除，並被(EU)第2017/745號法規(歐盟醫療器械法規)取代。歐盟醫療器械法規在整個歐盟範圍內建立了一個統一、透明、可預測和可持續的醫療器械監管框架，在支持創新的同時確保高水平的安全和健康。與歐盟醫療器械指令不同，歐盟醫療器械法規直接適用於歐盟成員國，而不需要成員國將其實施為國家法律。我們的證書最初是根據歐盟AIMD頒發的，我們成功過渡到歐盟醫療器械法規，並根據2023年1月31日生效的法規獲得了我們設備的新認證。

在歐盟，目前沒有對醫療器械進行上市前的政府審查。然而，歐盟要求在歐盟市場上銷售的所有醫療器械必須符合歐盟醫療器械條例附件I所列的一般安全和性能要求，包括要求醫療器械的設計和製造方式必須使其在正常使用條件下適合其預定用途。醫療器械必須安全有效，不得損害患者的臨牀狀況或安全，或使用者和(如適用)其他人的安全和健康，前提是與使用醫療器械相關的任何風險在與患者的益處進行權衡時構成可接受的風險，並符合高度的健康和安全保護水平，同時考慮到公認的最新技術水平。歐盟委員會通過了適用於醫療器械的各種標準。這些標準包括管理共同要求的標準，如醫療電氣設備的滅菌和安全，以及某些類型醫療器械的產品標準。還有與設計和製造有關的統一標準。雖然不是強制性的，但遵守這些標準被視為滿足一般安全和性能要求的最簡單的方法，因為它創造了一個可推翻的假設，即

設備滿足一般安全和性能要求。
 

符合歐盟醫療器械法規的一般安全和性能要求是歐洲符合性標誌(CE標誌)的先決條件，沒有CE標誌，醫療器械就不能在歐盟銷售或銷售。為了證明符合一般安全和性能要求，醫療器械製造商必須經過合格評估程序，該程序根據醫療器械的類型及其(風險)分類而有所不同。一般來説，醫療器械及其製造商符合一般安全和性能要求的證明，除其他外，必須基於對支持產品在正常使用條件下的安全性和性能的臨牀數據的評估。具體地説，製造商必須證明設備在正常使用條件下實現了其預期的性能，當與其預期的性能的好處進行權衡時，已知和可預見的風險以及任何不良事件都是最小化和可接受的，並且關於設備的性能和安全性的任何聲明都有適當的證據支持。除低風險醫療器械(I類)外，製造商可以根據其產品符合一般安全和性能要求的自我評估發佈符合性聲明(與無菌、計量或重複使用有關的任何部件除外)，符合性評估程序需要通知機構的幹預。通知機構是歐盟成員國指定的獨立組織，負責在設備投放市場之前對其合規性進行評估。被通報的機構通常會審計和審查產品的技術檔案和製造商的質量體系(被通報的機構必須假定實施相關協調標準的質量體系--醫療器械質量管理體系的ISO 13485：2016年--符合這些要求)。如果認為相關產品符合相關的一般安全和性能要求，被通知機構將簽發合格證書，製造商以此作為其自身合格聲明的依據。然後，製造商可以將CE標誌應用於該設備，從而允許該設備在整個歐盟範圍內投放市場。
 

在合格證書的整個有效期內，製造商將接受定期監督審計，以驗證是否繼續符合適用的要求。具體地説，通知機構在更新相關證書之前將進行新的審計。
 

歐盟醫療器械條例要求，在將定製器械以外的器械投放市場之前，製造商(以及其他經濟經營者，如授權代表和進口商)必須通過向電子系統(Eudame)提交身份信息進行註冊，除非他們已經註冊。製造商(和授權代表)提交的信息還包括負責監管合規的一名或多名人員的姓名、地址和聯繫方式。新法規還要求，在將定製設備以外的設備投放市場之前，製造商必須為設備分配唯一標識符，並將其與其他核心數據一起提供給唯一設備標識符(UDI)數據庫。這些新要求旨在確保更好地識別和跟蹤設備。每個設備-如果適用，每個包-將具有由兩部分組成的UDI：特定於設備的設備標識符(UDI-DI)和標識生產設備的單元的生產標識符(UDI-PI)。製造商還特別有責任在Eudame上輸入必要的數據，包括UDI數據庫，並保持其最新。在Eudame註冊的義務將在晚些時候開始適用(因為Eudame尚未完全發揮作用)。在Eudame完全發揮作用之前，歐盟醫療器械指令的相應條款繼續適用，以履行條款中規定的關於信息交換的義務，特別是關於器械註冊和經濟經營者的信息。

所有在歐盟市場投放醫療器械的製造商必須遵守歐盟醫療器械警戒制度，該制度已得到歐盟醫療器械條例的加強。根據這一制度，嚴重事故和現場安全糾正行動(FSCA)必須向歐盟成員國的相關當局報告。這些報告將必須通過Eudame提交，旨在確保除了向歐盟成員國的相關當局報告外，還將向供應鏈中的經濟運營商等其他行為者通報情況。在Eudame完全發揮作用之前，歐盟醫療器械指令的相應條款將繼續適用。製造商被要求接受FSCA，這是

指因技術或醫療原因而採取的任何糾正措施，以防止或降低與使用市場上可獲得的醫療器械相關的嚴重事故的風險。嚴重事故是指設備在市場上的任何特性或性能的任何故障或惡化(例如，製造商提供的信息不充分、不良副作用)，這可能直接或間接地導致患者、使用者或其他人的死亡或健康嚴重惡化，或對公眾健康構成嚴重威脅。FSCA可以包括召回、修改、更換、銷燬或翻新設備。FSCA必須由製造商或其法律代表通過現場安全通知傳達給其客户和/或設備的最終用户。對於使用相同設備或設備類型發生的類似嚴重事件，如已確定根本原因或實施了FSCA，或者事件是常見的且有詳細記錄，製造商可提供定期總結報告，而不是個別嚴重事件報告。

製造商(和授權代表)還必須在其組織內至少有一名負責監管合規的人員或PRRC，他擁有醫療器械領域所需的專業知識。PRRC負責遵守歐盟《醫療器械條例》要求的所有方面，特別是遵守上市後監督和警覺要求。

醫療器械的廣告和促銷受歐盟立法中規定的一些一般原則的約束。根據歐盟醫療器械法規，只有標有CE標誌的器械才能根據其預期用途在歐盟進行營銷和廣告。關於誤導性和比較性廣告的第2006/114/EC號指令和關於不公平商業行為的第2005/29/EC號指令雖然不是專門針對醫療器械廣告的，但也適用於其廣告，幷包含一般規則，例如，要求廣告具有證據、平衡和不誤導性。具體要求是在國家一級確定的。歐盟成員國與醫療器械廣告和促銷相關的法律因司法管轄區而異，可能會限制或限制向普通公眾宣傳和推廣產品，並可能對醫療保健專業人員的促銷活動施加限制。

許多歐盟成員國已經通過了具體的反贈與法規，進一步限制了醫療器械的商業行為，特別是針對醫療保健專業人員和組織的商業行為。此外，最近有一種趨勢是加強對向醫療保健專業人員或實體提供的支付和價值轉移的監管，許多歐盟成員國通過了國家“陽光法案”，對報告和透明度要求(通常是每年一次)，類似於美國對醫療器械製造商的要求。某些國家還強制實施商業合規計劃。

在歐盟，監管當局有權對公司、供應商和/或分包商以及在必要時對專業用户的設施進行已宣佈和未宣佈的檢查。不遵守監管要求(視情況而定)可能需要時間和資源來回應監管當局的意見，並酌情采取糾正和預防行動。監管當局擁有廣泛的合規和執法權力，如果這些問題不能得到令其滿意的解決，可以採取各種行動，包括無標題或警告信、罰款、同意法令、禁令或民事或刑事處罰。

上述歐盟規則普遍適用於由27個歐盟成員國加上挪威、列支敦士登和冰島組成的歐洲經濟區(EEA)。

英國退歐

自2021年1月1日起，藥品及保健品監管局(MHRA)已成為英國(即英格蘭、威爾士和蘇格蘭)醫療器械市場的主權監管機構，其依據的是2002年歐盟醫療器械條例( Medical Devices Regulations 2002 )(SI 2002第618號，修訂本)中的規定，該規定旨在實施歐盟先前關於有源植入式醫療器械、普通醫療器械和體外診斷醫療器械的三項指令，而北愛爾蘭則繼續受歐盟根據北愛爾蘭議定書制定的規則的管轄。2021年1月1日英國退歐過渡期結束後，新法規要求醫療器械在進入英國市場之前必須在MHRA註冊。MHRA只註冊製造商或其英國(UK)負責人在英國有註冊營業地點的設備。從2022年1月1日起，總部設在國外的製造商

英國需要任命一名在英國擁有註冊營業地點的英國負責人，向MHRA註冊設備。

2022年6月26日，MHRA公佈了對英國退歐後醫療器械和診斷監管框架為期10周的諮詢的迴應。MHRA尋求修訂《2002年英國醫療器械法規》(該法規以歐盟立法為基礎，主要是歐盟醫療器械指令和歐盟體外診斷醫療器械指令98/79/EC)，特別是創建支持創新的新途徑，創建作為醫療器械的軟件和人工智能監管的創新框架，改革體外診斷醫療器械監管，並通過醫療器械的重複使用和再製造促進可持續發展。實施新制度的法規原定於2023年7月生效，但MHRA已確認，預計新制度的核心方面將從2025年7月起生效。根據歐盟醫療器械條例或歐盟醫療器械指令，由歐盟通知機構頒發的帶有CE標誌的器械現在受到過渡性安排的影響。英國政府已立法規定，CE標誌的醫療器械可按以下時間表投放英國市場：

製造商可選擇在2025年7月1日新規定生效前自願使用UKCA標誌。然而，預計從2025年7月起，如果產品沒有歐盟醫療器械指令或歐盟醫療器械法規下的現有和有效認證，因此不受過渡性安排的約束，則如果它們要在英國市場銷售，將被要求帶有英國KCA標誌。UKCA標誌將不會在歐盟得到承認。

此外，英國和歐盟之間的貿易協議一般規定了雙方在產品安全和合規領域的合作和信息交流，包括市場監督、執法活動和措施、標準化相關活動、官員交流和協調產品召回。因此，合規和報告流程應反映監管當局的要求。

根據北愛爾蘭議定書的條款，北愛爾蘭遵循歐盟關於在北愛爾蘭銷售的醫療器械和器械需要根據歐盟監管制度進行評估的規則。這種評估可以由歐盟通知機構進行，在這種情況下，在將設備投放到歐盟或北愛爾蘭市場之前，需要獲得CE標誌。或者，如果英國通知的機構進行了此類評估，則會應用‘UKNI’標誌，並且該設備只能在北愛爾蘭市場上銷售，而不能在歐盟市場上銷售。

數據隱私和安全法律

許多州、聯邦和外國的法律、法規和標準規定了與健康相關的個人信息和其他個人信息的收集、使用、訪問、保密和安全，並且現在或將來可能適用於我們的運營或我們合作伙伴的運營。在美國，許多聯邦和州法律法規，包括數據泄露通知法、健康信息隱私和安全法以及消費者保護法律和法規，都規範着與健康相關的個人信息和其他個人信息的收集、使用、披露和保護。此外，某些外國法律管理個人數據的隱私和安全，包括與健康相關的數據。隱私和安全法律、法規和其他義務不斷演變，可能相互衝突，使合規工作複雜化，並可能導致調查、訴訟或行動，導致重大民事和/或刑事處罰以及對數據處理的限制。

其他規例

在我們將開展業務的司法管轄區，我們還受到醫療欺詐和濫用監管的約束。這些法律包括但不限於適用的反回扣、虛假聲明、醫生陽光和數據隱私以及安全法律法規。

反回扣法規：除其他事項外，聯邦反回扣法規禁止個人或實體故意或故意以現金或實物直接或間接、公開或隱蔽地索要、提供、收受或支付任何報酬，以換取或誘使個人轉介或購買、租賃、訂購或推薦根據聯邦醫療保險和醫療補助等聯邦醫療保健計劃可支付全部或部分費用的任何商品、設施、物品或服務。聯邦反回扣法規範圍廣泛，禁止許多在醫療保健行業以外的企業中合法的安排和做法。“報酬”一詞包括回扣、賄賂或回扣，也被廣泛解釋為包括任何有價值的東西，例如，禮物、折扣、用品或設備的提供、信貸安排、現金支付、放棄付款、所有權權益和以低於其公平市場價值提供的任何東西。根據聯邦反回扣法規，有許多法定例外和監管安全港保護某些商業安排不受起訴。這些法定例外和安全港規定，如果滿足其所有適用要求，將向醫療保健提供者和其他各方保證，他們可能不會根據聯邦反回扣法規被起訴。一項交易或安排未能完全符合一個或多個適用的法定例外情況或避風港，並不一定意味着該交易或安排是非法的或將被起訴。然而，不完全滿足適用安全港所有要求的行為和業務安排可能會導致政府執法當局加強審查，並將根據對其所有事實和情況的累積審查逐案進行評估。此外，個人或實體不需要實際瞭解法規或違反法規的具體意圖即可實施違規行為。違反《反回扣條例》的處罰包括但不限於刑事、民事和/或行政處罰、損害賠償、罰款、交還、個人監禁、可能被排除在聯邦醫療保險、醫療補助和其他聯邦醫療保健計劃之外，以及削減或重組業務。

聯邦民事虛假索賠法案：除其他事項外，聯邦民事虛假索賠法禁止個人或實體故意向聯邦政府提交或導致提交虛假或欺詐性索賠，或明知使用虛假陳述從聯邦政府獲得付款或獲得聯邦政府的批准。此外，個人有能力以政府的名義根據《民事虛假索賠法》提起訴訟，指控向政府提出或由政府支付的虛假和欺詐性索賠(或其他違反法規的行為)，並分享實體在罰款或和解中向政府支付的任何金額。這類訴訟被稱為Qui Tam Actions，近年來在醫療保健行業大幅增加。根據這些法律，如果製造商被認為“導致”提交虛假或欺詐性索賠，例如向客户提供不準確的賬單或編碼信息，或在標籤外宣傳產品，則製造商可能被追究責任。此外，政府可以主張，根據聯邦民事虛假索賠法的目的，包括因違反聯邦反回扣法規而產生的物品或服務的索賠構成虛假或欺詐性索賠。違反聯邦民事虛假索賠法案的處罰包括三倍於政府實際遭受的損害賠償，加上對每一項單獨虛假索賠的強制性民事處罰，可能被排除在聯邦醫療保健計劃之外，並承擔刑事責任。

聯邦醫生支付陽光法案：聯邦醫生支付陽光法案要求某些藥品、器械、生物製品和醫療用品的製造商，在聯邦醫療保險、醫療補助或兒童健康保險計劃下可以支付的，除某些例外情況外，每年向CMS報告與向醫生(定義包括醫生、牙醫、視光師、足科醫生和脊椎按摩師)、某些非醫生從業者(醫生助理、護士從業人員、臨牀護士專家、麻醉師助理、註冊護士麻醉師、麻醉師助理和註冊護士助產士)、以及教學醫院的“付款或其他價值轉移”有關的信息，並每年向CMS報告醫生及其直系親屬持有的某些所有權和投資權益。

類比國家和外國法律的等價物：我們可能受到與上述每一項聯邦法律同等的州和外國法律的約束，例如反回扣和虛假索賠法律，這些法律可能適用於任何第三方付款人(包括商業保險公司)報銷的項目或服務；州法律要求設備公司

遵守行業自願合規指南和聯邦政府頒佈的適用合規指南，或以其他方式限制可能向醫療保健提供者和其他潛在轉介來源支付的款項；州法律，要求設備製造商報告與向醫生和其他醫療保健提供者支付或營銷支出有關的付款和其他“價值轉移”信息。

醫療改革：2010年3月，《平價醫療法案》(ACA)簽署成為法律，它有可能大幅改變政府和私營保險公司的醫療融資和提供方式，並對醫療器械行業產生重大影響。ACA影響了現有的政府醫療保健計劃，並導致了新計劃的發展。

自頒佈以來，ACA的某些方面一直受到司法和國會的挑戰。2021年6月17日，美國最高法院駁回了對ACA的最新司法挑戰，但沒有具體裁決ACA的合憲性。在最高法院做出裁決之前，總裁·拜登發佈了一項行政命令，啟動了2021年2月15日至2021年8月15日的特殊投保期，目的是通過ACA市場獲得醫療保險。行政命令還指示某些政府機構審查和重新考慮限制獲得醫療保健的現有政策和規則，包括重新審查醫療補助示範項目和豁免計劃，包括工作要求，以及通過醫療補助或ACA獲得醫療保險覆蓋範圍造成不必要障礙的政策。

此外，自ACA頒佈以來，還提出並通過了其他立法修改。這些變化包括全面減少向提供者支付的醫療保險，該規定於2013年4月1日生效，將一直有效到2032年，除非國會採取進一步行動，否則從2020年5月1日到2022年3月31日暫停支付除外。2015年4月16日頒佈的《2015年聯邦醫療保險接入和芯片重新授權法案》(MACRA)廢除了聯邦醫療保險對醫生進行年度支付調整的公式，取而代之的是固定的年度更新和2019年開始的新的獎勵支付系統，該系統基於各種績效衡量標準和醫生對責任護理組織等替代支付模式的參與。

國內或國外市場的任何法規或立法發展，如果取消或降低對我們產品進行的程序的報銷率，都可能損害我們銷售產品的能力，或對我們的產品價格造成下行壓力，這兩種情況都會影響我們產生支持業務所需收入的能力。

《反海外腐敗法》：《反海外腐敗法》(FCPA)禁止任何美國個人或企業直接或間接向任何外國官員、政黨或候選人支付、提供或授權支付或提供任何有價值的東西，目的是影響外國實體的任何行為或決定，以幫助該個人或企業獲得或保留業務。《反海外腐敗法》還要求證券在美國上市的公司遵守會計規定，要求公司保存準確和公平地反映公司(包括國際子公司)所有交易的賬簿和記錄，併為國際業務制定和維護適當的內部會計控制制度。

英國《反賄賂法案》。英國《反賄賂法》禁止向任何人(包括私人)提供、提供或承諾賄賂(包括任何有價值的東西)，以及要求、同意收受或接受任何人的賄賂。此外，根據英國《反賄賂法》，像我們一樣在英國經營業務或部分業務的公司可能不僅要為員工和與公司有關聯的人為獲得或保留公司的業務或商業優勢而向任何人(包括私人)提供、提供、承諾、要求或接受賄賂而承擔責任，而且還可能因未能從一開始就阻止賄賂而承擔責任。未能防止賄賂的罪行的責任是嚴格的，沒有腐敗精神狀態的元素，但可以為制定了旨在防止賄賂的適當程序而辯護。此外，根據英國《反賄賂法》，便利費也不例外。

員工與人力資本

截至2023年12月31日，我們在全球擁有1215名員工。我們相信，我們業務的成功在一定程度上取決於我們吸引和留住合格人才的能力。我們致力於發展我們的員工，併為他們提供機會，為我們的成長和成功做出貢獻。我們的員工不受集體談判協議的約束，我們相信我們與員工的關係很好。

我們的人力資本資源目標包括，如適用，識別、招聘、留住、激勵和整合我們現有的和更多的員工。我們努力通過提供有競爭力的薪酬和福利來吸引和留住行業中最有才華的員工，以支持他們的健康、財務和情感健康。我們薪酬計劃的主要目的是吸引、留住和激勵選定的員工和董事。我們使用固定薪酬和可變薪酬的組合，包括基本工資、基於現金的績效獎金和基於股票的薪酬獎勵。

關於我們

我們於2006年3月在明尼蘇達州註冊成立，並於2006年10月在特拉華州重新註冊。2014年11月，我們完成了普通股的首次公開募股。我們的普通股目前在紐約證券交易所上市，代碼為“NVRO”。我們的主要執行辦公室位於加州雷德伍德城橋公園路1800號，郵編：94065。我們的電話號碼是(650)251-0005。我們的網站地址是www.nevro.com。我們網站上的信息或可以通過我們網站訪問的信息不會通過引用的方式併入本Form 10-K年度報告、年報或我們提交給美國證券交易委員會或美國證券交易委員會的任何其他文件中。

可用信息

我們在我們的網站上或通過我們的網站提供我們根據1934年證券交易法(經修訂)或交易法向美國證券交易委員會提交或提交的某些報告和對這些報告的修訂。這些報告包括我們的Form 10-K年度報告、Form 10-Q季度報告和Form 8-K當前報告，以及對根據《交易法》第13(A)或15(D)節提交或提交的報告的修訂。在我們以電子方式將信息存檔或提供給美國證券交易委員會後，我們在合理可行的範圍內儘快在我們的網站www.nevro.com上或通過我們的網站免費提供這些信息。這些信息也可以通過寫信到本年度報告封面上的地址向我們索取。美國證券交易委員會有一個網站，其中包含報告、委託書和信息聲明，以及有關我們備案文件的其他信息，網址為www.sec.gov。我們網站上的信息或可以通過我們網站訪問的信息不會通過引用的方式納入本年度報告或我們提交給美國證券交易委員會的任何其他文件中。

第1A項。鑽探SK因素

我們的業務涉及重大風險，其中一些風險如下所述。您應該仔細考慮這些風險以及本年度報告中的其他信息，包括我們的財務報表、相關附註和“管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析”。發生下述任何事件或發展可能會損害我們的業務、財務狀況、經營業績和增長前景。我們目前不知道或我們目前認為不重要的其他風險和不確定性也可能損害我們的業務。

風險因素摘要

以下是使我們的普通股投資具有投機性或風險性的主要因素的總結。本摘要並不涉及我們面臨的所有風險。有關本風險因素摘要中概述的風險以及我們面臨的其他風險的其他討論，請參見下文“風險因素”標題下，並應在做出有關我們普通股的投資決策之前，與本10-K表格年度報告中的其他信息以及我們向美國證券交易委員會（SEC）提交的其他文件中的其他信息一起仔細考慮：

與我們的業務相關的風險

我們的業務、財務狀況、經營業績及增長受到COVID-19疫情及不利宏觀經濟狀況的影響，兩者繼續影響我們的業務。

我們受到與公共衞生危機有關的影響和風險，包括流行病和流行病，如新冠肺炎大流行及其揮之不去的影響，以及不利宏觀經濟條件的影響。由於對可選程序的需求仍然不可預測，新冠肺炎的爆發已經並將繼續對我們的運營和收入以及整體財務狀況產生負面影響。

我們的業務和財務業績受到宏觀經濟狀況的重大影響。全球宏觀經濟挑戰，如俄羅斯和烏克蘭之間持續的戰爭、中東的不穩定、供應鏈限制、市場不確定性、匯率波動、通脹趨勢、消費者信心下降以及全球貿易環境中不斷變化的動態，都影響了我們的業務和財務表現。這種經濟影響還可能影響患者和客户尋求和進行選擇性手術的決定，這將對我們的收入和運營結果產生不利影響。

此外，宏觀經濟因素導致的衰退或市場回調可能會對我們的業務和我們普通股的價值產生重大影響。由於新冠肺炎大流行，我們的客户，包括醫院、ASC和醫生辦公室，經歷了經濟困難，其中一些還沒有、也可能不會完全恢復。這可能導致其中一些客户暫時或永久關閉、申請破產或被更大的醫療系統收購，從而減少程序和/或我們產品的額外定價壓力。任何此類事件的發生可能會導致可支配收入和獲得醫療保險的機會減少，這可能會對銷售的Senza系統的數量產生不利影響，原因是客户和患者由於患者覆蓋率增加和類似的財務考慮而不願尋求選擇性護理治療，這反過來將對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
 

不利的宏觀經濟狀況以及新冠肺炎疫情、其他流行病或國際緊張局勢的任何未來影響，也可能導致全球經濟狀況和消費趨勢的重大擾亂，以及金融市場的重大擾亂，降低我們獲得資本的能力，這可能在未來對我們的流動性產生負面影響，包括我們償還2025年到期的2.75%可轉換優先票據(2025年票據)和佈雷德韋爾定期貸款的能力。我們償還2025年票據和佈雷德韋爾定期貸款的能力也可能受到利率上升的不利影響，這可能會使我們更難在有利的趨勢下獲得資本，或者根本不會。

值得注意的是，鑑於大流行的重大影響，試驗和永久性植入程序的可預測性仍然難以預測。即使大流行的嚴重性消退，我們也可能無法預測，隨着潛在患者可能決定推遲他們的程序，對Senza系統程序的需求可能會恢復到歷史增長水平。由於更具傳染性和致病力的變種的傳播，新冠肺炎大流行可能會繼續導致尋求進行森扎系統試驗的患者明顯推遲。我們認為，這些因素可能會對全球SCS治療市場的復甦產生不利影響，從而影響我們預測的在大流行結束後我們的銷售額恢復的時間。

新冠肺炎大流行或隨後的大流行導致的隔離、工廠減速或關閉、邊境關閉和旅行限制，可能會嚴重擾亂全球和國內供應鏈以及原材料和產品的及時供應。任何材料的製造供應中斷都可能對我們進行持續和未來活動的能力產生不利影響。

雖然新冠肺炎帶來的潛在經濟影響和持續時間可能很難評估或預測，但大流行已經並可能繼續導致全球金融市場嚴重混亂，降低了我們獲得資本的能力，這可能在未來對我們的流動性產生負面影響，包括我們償還2025年票據和佈雷德韋爾定期貸款的能力。我們預計，未來在全球範圍內對選擇性外科手術的任何原地庇護政策和限制都將對我們的收入產生重大影響。

我們的10 kHz治療依賴於美國市場的持續認可，如果我們的10 kHz治療無法繼續獲得市場認可，將對我們的業務產生負面影響。

自成立以來，我們將我們的所有努力都投入到Senza和10 kHz治療慢性腿部和背部疼痛的開發和商業化上。雖然我們已經開始使我們的產品組合多樣化，但這種多樣化還為時過早。因此，我們仍然依賴於市場對我們的10 kHz療法的持續接受。

自2015年5月首次PMA以來，我們已擴大了商業努力，但我們仍處於整體商業化努力的早期階段。例如，於2021年7月，我們首次獲得FDA批准，可使用SCS治療與疼痛性糖尿病神經病變（PDN）相關的下肢慢性頑固性疼痛，包括單側或雙側疼痛。此外，於2022年1月，我們的10 kHz療法獲得FDA批准，用於管理非手術性背痛（SBP）（未經手術且不適合進行背部手術的頑固性背痛）。我們的商業努力，特別是PDN適應症的擴展，仍處於早期階段。雖然我們相信PDN中的SCS市場龐大，但其發展不足，需要我們的銷售人員進行大量的營銷和教育工作，以開發此市場，其成功與否非常不確定。我們已經產生了巨大的成本，包括繼續在美國建立銷售隊伍的成本，我們預計隨着我們繼續在PDN和NSBP市場的商業推廣，這些成本將繼續下去。如果我們無法在美國獲得顯著的市場認可，我們的經營業績將受到不利影響，因為美國是Senza的主要市場。如果由於質量問題、未能保持或獲得額外的監管批准或認證、意外或嚴重併發症或與10 kHz治療相關的其他不可預見的負面影響或這些風險因素中討論的其他因素，我們未能成功地持續努力將我們的產品商業化或無法銷售我們的產品，我們將失去我們的主要收入來源，我們的業務將受到重大不利影響

我們可能無法獲得更廣泛的市場認可，原因有很多，包括由於以下原因以及本文所述的其他因素：

此外，醫生和醫院可能沒有意識到我們產品的好處，可能不願意更換他們目前使用的SCS器械。向這些醫生和醫院傳達Senza和10 kHz治療的好處需要我們的營銷團隊和銷售組織做出重大承諾。醫生和醫院可能會因為使用新產品帶來的風險而緩慢改變他們的做法。醫生可能不會推薦或使用Senza，直到有更多的長期商業經驗説服他們改變現有的治療方法，或者直到他們收到其他醫生的額外建議，我們的產品是有效的。我們無法預測醫生和醫院何時會採用我們的產品。如果我們無法向醫生和醫院宣傳我們10 kHz治療的優勢，無法繼續獲得市場對我們產品的認可，或無法顯著增加我們的市場份額，我們將無法增加收入，我們的業務和財務狀況將受到不利影響。

我們必須教育醫生，並向他們展示我們的10 kHz治療與競爭對手相比的優點。

醫生在決定患者的治療過程和將用於治療患者的產品類型方面發揮着重要作用。我們銷售過程中的一個重要部分包括教育醫生如何安全有效地使用我們的10 kHz療法和我們的Senza系統，特別是因為與傳統的低頻SCS系統相比，Senza和10 kHz療法相對較新，是第一個被批准用於治療與PDN相關的某些類型慢性疼痛的非藥物產品，也是唯一用於管理NSBP的SCS療法。因此，我們能否為我們的10 kHz療法解決、開發和擴大市場，並最終取得成功，在很大程度上取決於有效地教育醫生了解我們的10 kHz療法，包括我們關鍵臨牀研究的結果。

為了銷售我們的產品，我們必須成功地向醫生展示我們的10 kHz療法與我們競爭對手的產品相比的優點。是否接受我們的10 kHz療法取決於教育醫生，讓他們瞭解與我們競爭對手的產品相比，Senza的獨特特徵、感知的益處、安全性、易用性和成本效益，以及我們已經收到的關於PDN和NSBP的新適應症，然後向醫生傳達我們的10 kHz療法的正確應用。醫生通常需要執行幾個程序才能適應使用10 kHz療法和Senza。如果醫生在最初的程序或其他方面遇到困難，該醫生可能不太可能繼續使用我們的產品或向其他醫生推薦該產品。因此，教育醫生正確使用聖扎對我們的商業化努力的成功至關重要。如果我們不能成功地教育醫生並使他們相信我們的10 kHz療法的優點，或教育他們使用Senza，他們可能不會使用我們的Senza系統，我們可能無法增加我們的銷售額，維持我們的增長或實現盈利。

此外，我們相信，從醫生那裏獲得對我們產品的支持對於市場的接受和採用至關重要。如果我們沒有得到醫生的支持，或者長期數據沒有顯示使用我們的10 kHz療法的好處，醫生可能不會使用Senza。在這種情況下，我們的經營結果將受到實質性的不利影響。這些醫生在更廣泛的市場上倡導我們的產品的好處，這對我們的增長也很重要。如果醫生濫用或無效使用我們的產品，可能會導致患者不滿意的結果、患者受傷、負面宣傳或針對我們的訴訟，任何這些都可能對我們的業務產生不利影響。

我們的競爭對手都是規模龐大、久負盛名的公司，擁有比我們多得多的資源，並且在SCS市場上有着悠久的競爭歷史。

我們最重要的競爭對手是上市的，或者是上市的大型醫療器械公司的部門，這些公司擁有比我們多得多的財務、技術、銷售和營銷資源。據估計，2022年全球SCS治療市場約為23億美元，其中美國約佔當時市場的80%。鑑於美國現有和潛在市場的規模，我們預計，隨着我們努力提高我們在美國的市場地位和滲透率，我們的競爭對手將採取積極行動，保護他們目前的市場地位。例如，2015年5月，我們的主要競爭對手之一波士頓科學公司的一個部門向美國專利商標局提交了兩份請願書，要求各方間回顧

質疑我們美國專利第8,359,102號(‘102號專利)的有效性，USPTO的專利審判和上訴委員會(PTAB)於2015年11月駁回了該專利，並於2016年12月和2018年4月向美國特拉華州地區法院對我們提起訴訟，指控我們侵犯了他們的專利，涉及與刺激導線、電池和遙測設備相關的技術，並指控我們竊取商業機密和侵權幹擾合同。儘管這些訴訟已經得到了對我們有利的實質性解決，但我們預計，在建立我們在美國的市場份額方面，我們將繼續面臨激烈的競爭，我們的知識產權組合將繼續面臨挑戰，並可能在美國遇到不可預見的障礙和競爭挑戰。

此外，我們面臨着一個特殊的挑戰，即克服一些醫生長期使用我們更大、更成熟的競爭對手的神經調節產品的做法。使用這些競爭對手生產的神經調節產品完成了多次成功植入的醫生，可能不願嘗試來自他們不太熟悉的來源的新產品。如果這些醫生不嘗試並隨後採用我們的產品，那麼我們的收入增長將放緩或下降。

此外，我們的一些競爭對手目前正在進行或我們預計將進行臨牀研究，以展示他們的SCS系統的結果。這些研究的結果可能與我們的關鍵美國試驗的結果相同，甚至可能更好。

如果我們的競爭對手能夠更好地開發和銷售比我們的森扎系統更安全、更有效、成本更低、更易於使用或更具吸引力的神經調節產品，我們的業務將受到不利影響。

醫療器械行業競爭激烈，容易受到技術變化的影響。我們的成功在一定程度上取決於我們在神經調節市場上建立競爭地位的能力，確保我們的10 kHz療法和我們用於治療經批准的慢性疼痛疾病的Sza系統獲得廣泛的市場接受。我們開發的任何產品如果獲得監管部門的批准、批准或認證，都必須為市場接受度和市場份額而競爭。我們認為，神經調節劑市場的主要競爭因素是證明的臨牀有效性、產品安全性、可靠性和耐用性、易用性、產品支持和服務、最小的副作用、定價和合同以及銷售人員的經驗和關係。我們在美國和國際上面臨着激烈的競爭，我們認為這種競爭將繼續加劇。例如，我們的主要競爭對手美敦力、波士頓科學和雅培都已在至少美國、歐洲和澳大利亞批准了神經調節系統，並已建立多年。此外，自我們的產品推出以來，這些主要競爭對手都推出了新的SCS系統：美敦力推出了Intelis系統，波士頓科學公司推出了Spectra WaveWriter SCS系統，WaveWriter Alpha SCS系統和快速作用亞知覺療法，雅培推出了宣示系統。我們相信，這些競爭對手將繼續推出新的產品、波形和數據集，以保持競爭力。例如，美敦力在2020年初宣佈收購Stimgenics，這是一家開發了據稱具有作用機制的特定波形(DTM)的公司，其RCT結果優於傳統SCS。DTM波形已經推出，這樣的推出可能會導致我們在市場上的差異化程度降低。此外，2022年1月，美敦力宣佈其Intelis充電式神經刺激器和萬達免費充電式神經刺激器已獲得FDA批准，用於治療與糖尿病周圍神經病變相關的慢性疼痛，將在新的PDN市場與森扎直接競爭。

除了這些主要競爭對手外，我們還面臨來自Curonix(前身為StimWave)、Saluda、Mainstay Medical和Nalu Medical等公司的競爭，未來還可能面臨來自Neuspera Medical和Biotronik的競爭。這些公司在SCS市場上正變得更加活躍。例如，在2019年第一季度，Stimwave獲得了FDA對10 kHz刺激的許可，擴大了他們之前的低頻治療許可；Nalu Medical於2019年第一季度獲得了FDA對其SCS系統的許可；Saluda Medical於2022年3月獲得了FDA對其SCS系統的許可，2019年第三季度獲得了歐盟對其SCS系統的認證，並於2020年7月被添加到澳大利亞相同系統的假體名單中。此外，美敦力、雅培和波士頓科學公司都已獲準推廣其用於治療PDN的SCS產品，Abbot已獲準推廣其用於治療NSBP的SCS產品。因此，我們不再是唯一一家批准這些適應症的SCS公司。我們還看到，試圖從以下方面解決慢性疼痛狀況的替代程序的競爭日益激烈

這些公司傳統上不是我們的競爭對手，例如，包括微創手術程序和解決方案，我們的醫生客户和患者可能會在SCS治療之前更普遍地考慮這些程序和解決方案。此外，還有其他新興競爭對手，他們可能會在未來推出積極的神經調節系統開發計劃。許多開發或營銷競爭產品的公司要麼享受着我們的優勢，要麼可能比我們發展出幾個優勢，包括：

我們的競爭對手可能比我們更早開發和申請工藝或產品專利，獲得可能隨時適用於我們的專利，比我們更快地獲得競爭產品的監管許可、批准或認證，或者開發更有效或更便宜的產品或技術，使我們的技術或產品過時或競爭力下降。我們還面臨着在招聘和留住合格的銷售、科學和管理人員，建立臨牀研究站點和招收患者進行臨牀研究方面的激烈競爭。如果我們的競爭對手在這些事情上比我們更成功，我們的業務可能會受到損害。

我們有重大損失的歷史。如果我們不能實現並維持盈利能力，我們的財務狀況可能會受到影響。

我們經歷了嚴重的淨虧損，不能保證我們將實現盈利。我們預計，隨着我們在美國建立商業業務並繼續調查我們的10 kHz療法用於治療其他慢性疼痛狀況，我們將繼續蒙受損失。雖然我們在截至2022年12月31日的年度內淨收益為300萬美元，但在截至2023年12月31日和2021年12月31日的年度內，我們分別淨虧損9220萬美元和1.314億美元。截至2023年12月31日，我們的累計赤字為6.994億美元。我們之前的虧損已經並將繼續對我們的股東權益和營運資本產生不利影響。如果我們的收入增長慢於我們的預期，或者如果我們的運營費用高於我們的預期，我們可能無法實現盈利，我們的財務狀況可能會受到影響。即使我們在未來實現盈利，我們也可能無法在隨後的時期保持盈利。

我們實現盈利的能力將在一定程度上取決於我們降低產品單位制造成本的能力。

我們必須從產品銷售中獲得並保持足以支付運營費用的毛利潤。為了實現我們的經營和戰略目標，我們需要降低產品的單位制造成本。如果不增加

我們購買零部件是為了利用基於批量的定價折扣、提高生產效率或增加我們的產量以利用製造管理成本。雖然我們於2022年9月獲得批准，開始在哥斯達黎加製造工廠生產我們的SCS系統，這至少部分是為了提高我們的長期毛利率，但不能保證此類行動或降低我們利潤率的努力會成功或最終不會導致我們產生更多成本。如果我們不能提高製造效率，降低單位制造管理成本，我們實現盈利的能力將受到嚴重製約。生產量的任何增長都取決於相應的銷售增長。出現一個或多個對森扎的製造或銷售產生負面影響或降低我們的製造效率的因素，可能會阻止我們實現預期的製造成本降低，這將對我們的經營業績產生負面影響，並可能阻止我們實現盈利。

如果第三方付款人不為使用我們的產品提供足夠的保險和報銷，我們的收入將受到負面影響。

我們在營銷產品方面的成功在很大程度上取決於美國和國際政府衞生行政當局、私人健康保險公司和其他組織是否足夠覆蓋和補償客户的產品成本。

在美國，我們預計我們幾乎所有的收入都來自向醫院和門診醫療機構銷售我們的產品，這些醫院和門診醫療機構通常向包括Medicare、Medicaid、私人商業保險公司、健康維護組織和其他與醫療保健相關的組織在內的各種第三方付款人開具賬單，以支付與我們的產品相關的全部或部分成本和費用，並向患者開具任何適用的免賠額或共同付款的賬單。第三方付款人為使用我們產品的程序獲得足夠的承保範圍和報銷，對於我們的客户接受我們的產品至關重要。

我們相信，現有的CPT、HCPCS II和ICD-10-CM代碼已充分説明瞭使用我們產品的SCS程序，這些代碼用於在不同的護理部位植入脊髓刺激器和相關導線，儘管這些代碼通常沒有具體描述使用低頻或高頻刺激的程序。在美國，儘管CMS批准了聯邦醫療保險醫院門診預期付款系統下高頻刺激的過渡性直通付款，自2016年1月1日起生效至2017年12月31日，但我們的客户目前沒有收到我們產品的單獨報銷。此外，從2021年7月1日起，Medicare現在需要事先授權某些醫院門診程序，包括SCS程序。

因此，我們認為，我們的一些目標客户可能不願採用Senza，而不是採用已有或可能隨後推出的更成熟或更低成本的治療替代方案。此外，付款人願意向我們的客户報銷使用森扎的SCS程序的金額的任何下降，都可能使新客户難以採用森扎，並可能給我們帶來額外的定價壓力，這可能會對我們投資和發展業務的能力產生不利影響。

第三方支付者，無論是外國的還是國內的，或者政府的還是商業的，都在開發越來越複雜的方法來控制醫療成本。此外，在美國，醫療器械產品和服務的覆蓋和報銷在第三方付款人中沒有統一的政策。因此，醫療器械產品和服務的覆蓋範圍和報銷範圍因付款人而異。對於我們傳統的慢性腰腿痛市場，我們相信，使用我們的Medicare產品和某些商業付款人(如Aetna、Cigna、Humana、Blue Cross Blue Shield和Kaiser)對手術的有利承保和報銷，有助於我們迄今的收入增長，同時我們繼續努力教育付款人10 kHz療法的優勢。然而，不能保證所有私人健康保險計劃都會涵蓋使用我們產品的程序。例如，我們目前對PDN和NSBP患者使用我們的療法的覆蓋範圍和報銷範圍較為有限，並正在努力擴大付款人覆蓋範圍，以包括在這些患者羣體中使用我們的10 KHz療法。這一努力可能代價高昂，可能需要多年時間才能獲得廣泛接受，而且不能保證它一定會成功。例如，自2022年12月1日起，UnitedHealthcare更新了其SCS醫療保險政策，並增加了語言，表明SCS設備不在未經事先脊柱手術(NSBP)的情況下治療慢性頑固性背痛的保險範圍內。私營保險公司作出的大量負面承保和補償決定可能會削弱我們的能力

或者推遲我們增加收入的能力。此外，付款人不斷審查新技術的可能承保範圍，並可以在不通知的情況下拒絕這些新產品和程序的承保。因此，承保範圍的確定過程通常是一個耗時且昂貴的過程，需要我們為每個付款人分別提供使用我們的產品的科學和臨牀支持，而不能保證獲得承保範圍和足夠的補償，或者即使獲得了，也不能保證得到足夠的補償。

在一些國家內，國際市場的補償制度因國家和區域的不同而有很大差異，必須逐個國家獲得補償批准。此外，許多國際市場都有政府管理的醫療體系，控制新設備和程序的報銷。在大多數市場，既有私人保險體系，也有政府管理的體系。如果我們當前或未來的產品在美國或國際上不能獲得足夠的保險和報銷，對我們產品和我們收入的需求將受到不利影響。

我們目前，而且未來可能會捲入保護或執行我們的知識產權的訴訟，這些訴訟既昂貴又耗時，最終不會成功，並可能導致大量資源被轉移，從而阻礙我們有效地增加我們Sza系統的銷售或將未來的產品商業化(如果有的話)的能力。如果我們無法獲得、維護、保護和執行我們的知識產權，我們的業務將受到負面影響。

醫療器械市場受到快速技術變化和頻繁的專利和其他知識產權訴訟的影響。我們的專利或許可可能無法經受住他人的挑戰，也可能無法充分保護我們的權利。

我們的成功在很大程度上取決於我們能否在美國和國際上為我們的產品和工藝獲得有效的專利保護。我們已經並打算繼續為我們的技術和商標申請的各個方面提交專利申請，以保護我們的品牌和業務。我們尋求獲得並維護專利和其他知識產權，以限制他人銷售盜用我們的技術和/或侵犯我們的知識產權與我們的產品競爭的產品或服務的能力。我們目前正在並在未來可能會參與更多的訴訟和/或訴訟，以保護和執行我們的知識產權。這些訴訟和訴訟費用高昂，需要管理層高度重視。

然而，我們面臨着以下風險：

有關與我們的知識產權相關的風險的更多信息，請參閲“與知識產權相關的風險”。

如果我們不能在美國發展和保留一支有效的直銷隊伍，我們的業務可能會受到影響。

隨着我們加大商業和營銷力度，我們將需要留住、發展和增加我們僱用的直銷人員的數量。我們繼續在招聘和培訓銷售代表和臨牀代表方面投入大量資金。對具有相關醫療器械銷售經驗的銷售人員的競爭非常激烈。一旦被聘用，培訓過程是漫長的，因為它需要對新的銷售代表進行大量的教育，以達到醫生期望的我們產品的臨牀能力水平。完成培訓後，我們的銷售代表通常需要在現場提供準備時間，以擴大他們的客户網絡，並達到我們期望他們在任何地區達到的工作效率水平。此外，使用我們的產品通常需要或受益於我們的直接支持。如果我們無法吸引、激勵、培養和留住足夠數量的合格銷售人員，或者如果我們的銷售代表沒有達到我們期望他們達到的生產率水平，我們的收入將不會以我們預期的速度增長，我們的財務業績將受到影響。如果我們從競爭對手那裏僱傭人員，我們的新銷售代表通常將受到與其前僱主的限制性契約的約束，包括競業禁止、禁止招標和/或保密條款。因此，我們可能必須等到適用的競業禁止條款到期後，才能在受限制的地區部署此類人員，或者產生將人員轉移到此類地區以外的費用。我們和我們的某些新銷售代表一直受到，未來也可能受到指控，這些新員工違反了競業禁止條款，被不正當地索要或向我們泄露了他們前僱主的專有或其他機密信息。這些風險中的任何一項都可能對我們的業務產生不利影響。

如果我們未能保持FDA的批准或外國的批准或認證來營銷和銷售我們的產品，或者如果這種批准或認證在未來受到影響，我們將無法在美國和海外商業分銷我們的產品。此外，我們可能無法獲得所需的監管批准或認證來擴大我們營銷和銷售產品的適應症。

我們和我們的產品在美國和其他地方受到廣泛的監管，包括FDA和它的外國同行。

我們受制於的法規很複雜，而且隨着時間的推移，往往會變得更加嚴格。監管變化可能會導致我們繼續或擴大業務的能力受到限制，高於預期的成本或低於預期的銷售額。FDA和外國監管機構通過定期突擊檢查來執行這些監管要求。我們不知道我們未來是否會通過FDA或外國監管機構的檢查。例如，雖然我們已經收到了FDA對我們的森扎PMA申請的批准，但不能保證批准將保持不變。例如：

此外，我們可能會受到產品責任或其他問題的影響，這些問題會影響我們繼續在美國或海外銷售我們的產品的能力。

未能保持FDA的批准或外國的批准或認證可能會給我們帶來意想不到的鉅額成本，並消耗管理層的時間和其他資源。FDA或外國監管機構

當局或通知機構可以要求我們改進或加強制造工藝，收集和提供有關我們產品質量或安全的數據，或就可能導致我們的產品從市場上下架的事項向我們發出警告信。此外，在對設備進行任何修改之前，我們將被要求獲得FDA的批准或通知機構的認證，如果上市後的數據顯示存在安全問題或缺乏有效性，FDA或外國監管機構可能會撤銷批准或認證或施加其他限制。如果我們無法獲得和保持必要的監管批准或認證，我們的財務狀況可能會受到不利影響，我們在國內和國際上增長的能力可能會受到限制。此外，新產品和現有產品的新適應症未能獲得批准或認證，可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生不利影響。

對我們產品的修改可能需要我們獲得營銷授權或認證，如果我們在沒有獲得必要的營銷授權或認證的情況下營銷修改的產品，我們可能會被要求停止營銷或召回修改的產品，直到獲得所需的營銷授權或認證。

在美國，對我們獲得營銷授權的候選產品的任何修改都可能要求我們提交PMA或PMSA補充材料並獲得FDA的批准，或者在實施更改之前提交新的510(K)上市前通知並獲得批准。對PMA批准的裝置的某些修改可能需要批准新的PMA或PMA補充劑，或者通知或以其他方式提交給FDA。同樣，對獲得510(K)許可的設備進行的任何修改，如果可能嚴重影響其安全性或有效性，或將對其預期用途、設計或製造構成重大變化，通常都需要新的510(K)許可或其他營銷授權。FDA要求每個製造商首先做出這樣的決定，但FDA可以審查任何製造商的決定。FDA可能不同意製造商關於是否需要新的許可或批准的決定。我們可能會在未來對我們批准的設備進行修改，我們認為這些修改不需要事先獲得營銷授權。如果FDA不同意我們的決定，並要求我們提交新的PMA、PMA補充劑或510(K)上市前通知，以修改我們以前批准或批准的產品，我們可能會被要求停止營銷或召回修改後的產品，直到我們獲得批准，我們可能會受到鉅額的監管罰款或處罰。此外，FDA可能不會批准或批准我們的產品用於成功商業化所必需或希望的適應症，或可能需要臨牀試驗來支持任何修改的適應症。對於PMA批准的設備，對製造工藝的任何更改可能需要事先獲得PMA補充物的批准，然後才能實施此類更改。在獲得所需批准方面的任何延誤或失敗都將對我們及時推出新產品或增強產品的能力產生不利影響，這反過來又會損害我們未來的增長。

我們獲得了歐盟醫療器械法規認證，於2023年1月31日生效。在歐盟，我們必須通知對我們在歐盟銷售或銷售的醫療器械進行符合性評估的通知機構和歐洲環保局，我們的質量體系或醫療器械的任何計劃中的重大變化或我們的醫療器械可能會影響遵守歐盟醫療器械法規附件I中規定的一般安全和性能要求，或導致設備已獲得CE標誌的預期用途的重大變化。然後，通知機構將評估計劃中的更改，並驗證它們是否影響產品持續符合歐盟醫療器械法規。如果評估是有利的，通知機構將簽發新的合格證書或現有證書的附錄，證明符合歐盟醫療器械法規附件中規定的一般安全和性能要求以及質量體系要求。通知機構可能不同意我們提出的更改建議，產品介紹或修改可能會被推遲或取消，這可能會對我們發展業務的能力產生不利影響。

我們的成長和成功取決於醫生使用我們的10 kHz療法治療慢性背痛，以及PDN和NSBP市場的發展和成功。

在我們能夠使我們的產品組合完全多樣化之前，我們的增長和成功將繼續取決於醫生對我們治療慢性背部和腿部疼痛的10 kHz療法的接受和使用，以及我們在PDN和NSBP這兩種最新適應症的市場上的發展和成功。我們認為，目前神經調節系統的一個重要侷限性是支持傳統SCS產品療效的證據有限。Senza使用高頻刺激技術，能夠提供高達10,000赫茲的波形，這已被證明在治療腿部和背部疼痛以及與PDN相關的慢性疼痛方面有效

和NSBP。然而，我們可能會面臨挑戰，説服醫生--他們中的許多人對競爭對手的SCS產品有豐富的經驗並與其他公司建立了關係--認識到10 kHz療法的好處，特別是它治療背部和腿部疼痛的能力，並將其用於治療他們的患者。如果Senza不能被醫生接受用於治療背痛、腿痛、PDN、NSBP或其他經批准或認證的疼痛適應症，我們擴大現有神經調節市場的潛力將受到極大限制，我們的收入潛力將受到負面影響。

我們的國際業務使我們面臨一定的經營風險，這可能會對我們的經營業績和財務狀況產生不利影響。

截至2023年12月31日，我們在荷蘭、奧地利、瑞士、列支敦士登、英國、瑞典、澳大利亞、比利時、盧森堡、挪威和德國直接銷售森扎，並通過位於西班牙、意大利、斯洛伐克、土耳其和科威特的經銷商和代理商銷售。跨國銷售和運輸Senza，以及從國際來源購買零部件，都使我們受到美國和外國政府貿易、進出口和海關法規和法律的約束。

遵守這些法規和法律的成本很高，並使我們面臨不遵守的處罰。其他可能對我們產生重大影響的法律法規包括各種反賄賂法，包括美國《反海外腐敗法》以及出口管制法。任何未能遵守適用法律和監管義務的行為都可能以各種方式對我們產生影響，包括但不限於重大的刑事、民事和行政處罰，包括監禁個人、罰款和處罰、拒絕出口特權、扣押貨物、限制某些商業活動以及排除或禁止政府合同。

我們的國際業務使我們和我們的分銷商面臨在外國司法管轄區經營所固有的風險。這些風險包括：

如果我們遇到任何這些風險，我們在非美國司法管轄區的銷售可能會受到損害，我們的運營結果將受到影響。

儘管我們已經開發了產品的內部製造能力，但我們預計仍將依賴第三方製造商和供應商，在某些情況下是獨家或單一來源的供應商，這使我們容易受到供應短缺、問題和價格波動的影響，這可能會損害我們的業務。

我們最近在哥斯達黎加的工廠建立了內部製造能力。在我們的製造業務方面，我們可能被迫投入比我們目前預期更多的資源和管理時間，特別是在與運營、質量、監管、設施和信息技術相關的領域。我們還可能在招聘和留住操作我們的製造過程所需的經驗豐富的科學、質量控制和製造人員方面遇到問題。如果我們在上述任何領域遭遇意外的員工短缺或離職，我們可能無法有效管理我們的內部製造運營，並且我們可能無法通過開發這些能力實現預期的運營效率，這可能會對我們的產品製造流程產生負面影響，或導致難以保持遵守適用的法規要求。此外，我們管理內部製造活動的經驗有限，因此，我們缺乏經驗可能會加劇上述任何因素髮生的可能性和/或影響。任何此類問題都可能嚴重損害我們的業務。即使我們成功地發展了我們的內部製造能力，我們也將繼續依賴有限數量的供應商來製造和組裝我們產品的某些部件。

我們和第三方製造商用來生產我們產品的設施必須得到FDA和任何類似的外國監管機構的批准，或者由通知機構根據我們向FDA提交PMA或向外國監管機構或通知機構提交任何類似文件後進行的檢查或審計來認證我們的產品的生產。我們不控制任何第三方製造商的製造過程，並且完全依賴於這些製造商，以符合cGMP要求或類似的國外要求來製造我們的產品。如果我們或我們的第三方製造商不能成功地製造符合我們的規格和FDA或任何類似的外國監管機構或通知機構的嚴格監管要求的材料，我們或他們將無法確保和/或保持使用這些製造設施的監管批准或認證。此外，我們無法控制第三方製造商保持足夠的質量控制、質量保證和合格人員的能力。如果FDA或任何類似的外國監管機構或通知機構不批准或認證這些設施用於生產我們的產品，或者如果它在未來撤回任何此類批准或認證，我們可能需要尋找替代製造設施，這將嚴重影響我們開發、獲得監管批准或認證或營銷我們產品的能力。我們或我們的第三方製造商未能遵守適用的法規可能會導致對我們實施制裁，包括臨牀封存、罰款、禁令、民事處罰、延遲、暫停或撤回批准或認證、扣押或召回產品、運營限制和刑事起訴，其中任何一項都可能對我們的產品供應產生重大不利影響。

此外，我們的供應商可能會因各種原因在製造過程中遇到問題，例如，未能遵循特定的協議和程序、未能遵守適用的法律和法規要求、設備故障和環境因素、未能正確處理自己的業務以及侵犯第三方知識產權，任何這些都可能延遲或阻礙他們滿足我們的要求的能力。我們的供應商可能還會遇到採購關鍵部件的問題，原因是

供應短缺。如果這種短缺繼續或再次發生，我們生產和銷售商品的能力可能會受到嚴重影響。我們對這些第三方供應商的依賴還使我們面臨其他可能損害我們業務的風險，包括：

如有必要，我們可能無法在美國迅速建立其他或替代供應商進行商業化，部分原因是我們可能需要開展額外的活動，以按照監管審批流程的要求對此類供應商進行資格認證。在外國司法管轄區也可能存在類似的風險。從我們的第三方供應商獲得產品的任何中斷或延遲，或我們無法及時以可接受的價格從合格的替代來源獲得產品，都可能損害我們滿足客户需求的能力，並導致他們轉向競爭產品。鑑於我們依賴某些單一來源供應商，我們特別容易受到供應短缺的影響，因為我們目前沒有替代供應商。

我們依賴第三方、單一來源（在某些情況下為獨家來源）供應商提供我們產品中使用的許多組件和材料，以及關鍵的製造和包裝服務，失去任何這些供應商都可能損害我們的業務。

我們產品中使用的許多關鍵部件都是從單一供應商或在某些情況下獨家供應給我們的，包括但不限於：引線、引線延長器、外科引線、神經刺激器組件和遙測模塊。我們能否在商業上供應我們的產品，在一定程度上取決於我們是否有能力獲得這些部件的供應，這些部件是根據法規要求製造的，並有足夠數量用於商業化和臨牀測試。在某些情況下，我們沒有與我們的單一來源和唯一來源供應商簽訂製造、供應或質量協議，其中一些供應商提供

對我們的產品至關重要的組件。我們不確定我們的單一來源或唯一來源供應商是否能夠滿足我們對其產品和服務的需求，這是因為我們與這些供應商的協議的性質，或者我們與這些供應商的有限經驗，或者由於我們作為客户對這些供應商的相對重要性或其他原因。根據過去的表現，我們可能很難評估他們在未來及時滿足我們需求的能力。雖然我們的供應商過去通常會及時滿足我們對其產品的需求，但他們未來可能會將我們的需求從屬於其他客户的需求。

如果需要，為我們產品中使用的組件或工藝建立額外的或替換的供應商可能不會很快完成。如果我們能夠找到替代供應商，該替代供應商將需要合格，並可能需要額外的監管機構批准或認證，這可能會導致進一步的延誤。雖然我們尋求保持我們產品中使用的單一來源或唯一來源組件和材料的充足庫存，但組件或材料供應的任何中斷或延遲，或者我們無法以可接受的價格從替代來源獲得組件或材料，都可能會削弱我們滿足客户需求的能力，並導致他們取消訂單。此外，我們的某些供應商不時會在製造過程中遇到中斷和差異，包括我們的引線和電池的供應商。由於我們依賴這些單一來源的供應商，我們特別容易受到供應短缺的影響，如果我們的供應商之一遇到持續或持續的製造問題，特別是我們的線索和電池供應商，我們滿足我們預測的商業需求的能力可能會受到實質性的負面影響。

如果我們的第三方供應商不能及時以商業合理的價格提供所需的商業數量的材料或我們所需的服務水平，並且我們無法找到一個或多個能夠以基本相同的成本以基本相同的數量和質量進行生產並及時進行生產的替代供應商，我們產品的持續商業化將受到阻礙、延遲、限制或阻止，這可能會損害我們的業務、運營結果、財務狀況和前景。

如果我們不能妥善管理我們預期的增長，我們的業務可能會受到影響。

為了實現我們的收入目標，我們必須成功地增加製造業產量，以滿足預期的客户需求。未來，我們可能會在製造產量、質量控制、零部件供應和人才短缺等問題上遇到困難。這些問題可能導致產品供應的延遲和費用的增加。任何此類延誤或增加的費用都可能對我們的創收能力產生不利影響。

未來的增長還將給管理層帶來重大的額外責任，包括需要確定、招聘、培訓和整合更多的員工。此外，快速而顯著的增長將給我們的行政和運營基礎設施帶來壓力。

為了管理我們的業務和增長，我們需要繼續改進我們的業務和管理控制、報告和信息技術系統以及財務內部控制程序。如果我們不能有效地管理我們的增長，我們可能很難執行我們的業務戰略，我們的經營業績和業務可能會受到影響。

我們可能沒有意識到我們已經獲得或將在未來獲得的資產的好處，或者我們已經或將完成的其他戰略交易的好處。

我們可能會不時考慮戰略交易，例如收購公司、資產購買以及知識產權、產品或技術的對外許可或內部許可，類似於我們最近對Vyrsa的收購。我們戰略交易的成功，包括最近完成的對Vyrsa的收購，以及未來的任何戰略交易，都取決於涉及的風險和不確定性，包括：

如果發生任何這些風險或不確定性，包括與最近完成的對Vyrsa的收購有關的風險或不確定性，我們可能無法實現此類收購或戰略交易的預期收益。例如，Vyrsa收購是公司的第一次收購。為了使收購成功，公司必須有效地將Vyrsa業務整合到公司中，這是公司以前從未做過的事情。如果本公司未能成功整合Vyrsa業務，預期收益可能無法實現。此外，未來的收購或出售可能導致我們的股本證券的潛在攤薄發行、債務、或有負債或攤銷費用的產生、商譽的減值或撇銷或正在進行的研發資產的減值及撇銷，其中任何一項均可能損害我們的財務狀況。

如果我們無法進入醫院設施，我們的銷售額可能會下降。

在美國，為了讓醫生使用我們的產品，這些醫生治療患者的醫院設施通常要求我們簽訂採購合同。獲得滿意合同的過程可能漫長而耗時，需要大量的談判和管理時間。在歐盟，某些機構不時要求我們參與合同投標流程，以防這些機構考慮做出超過特定成本閾值的採購承諾，這些閾值因司法管轄區而異。這些過程僅在特定時間段開放，有不同的要求，我們可能無法滿足，因此我們可能無法在投標過程中成功。如果我們無法通過這些合同流程或其他方式獲得醫院設施，或者如果我們無法獲得合同或投標成功，我們的銷售可能會停滯或減少，我們的經營業績可能會受到損害。此外，我們可能會在這些耗時的過程中花費大量精力，但仍可能無法從這些醫院獲得採購合同。

我們在一定程度上依賴一小部分第三方分銷商在某些地區有效地分銷我們的產品。

我們在某些地區的產品營銷和銷售在一定程度上依賴於醫療器械分銷商。我們依賴這些分銷商的努力來推銷我們的產品，但我們無法完全控制他們的努力。這些分銷商通常銷售各種其他非競爭產品，這可能會限制他們專門用於銷售我們產品的資源。此外，我們無法確保我們的分銷商遵守有關我們產品銷售的所有適用法律。如果我們的經銷商未能完全遵守適用法律有效地營銷和銷售我們的產品，我們的經營業績和業務可能會受到影響。招募和留住合格的第三方分銷商，並對他們進行我們的技術和產品提供培訓，需要時間和資源。為了發展和擴大我們的分銷，我們必須繼續擴大和改進我們的流程和程序，以支持我們的經銷商。此外，如果我們與一家成功的經銷商的關係終止，我們可能無法在不中斷業務的情況下更換該經銷商。如果我們未能與我們的分銷商保持積極的關係，未能與其他分銷商發展新的關係，包括在新市場，未能有效管理、培訓或激勵現有分銷商，或未能以有吸引力的條件向分銷商提供有競爭力的產品，或者如果這些分銷商的銷售努力不成功，我們的收入可能會下降，我們的經營業績、聲譽和業務可能會受到損害。

我們可能面臨產品責任索賠，這可能會導致代價高昂的訴訟和重大責任。

我們產品的臨牀測試、製造和營銷可能會使我們面臨產品責任和其他侵權索賠。雖然我們擁有並打算維持責任保險，但我們保單的承保範圍可能並不足夠，一宗或多宗針對我們的成功索賠可能會對我們的業務和經營業績造成重大不利影響。2014年，美國最高法院拒絕審理美國第九巡迴上訴法院裁定，1976年對FFDCA的醫療器械修正案並未在涉及一家醫療器械公司的產品責任案件中先發制人。如果美國其他法院採用類似的裁決，我們可能會面臨與我們的產品相關的更大訴訟風險。產品責任索賠可能會對我們的聲譽、持續的產品銷售以及我們獲得和維持監管機構對我們產品的批准的能力產生負面影響。

如果未來適應症的臨牀研究沒有產生支持美國或其他地方的監管許可、批准或認證所需的結果，我們將無法將這些適應症的產品商業化。

臨牀研究對於支持PMA申請或類似的國外申請或提交是必要的，對於支持PMA補充劑或類似的外國申請或我們銷售的設備產品的修改版本的提交可能是必要的。這將需要登記大量合適的受試者，作為臨牀研究的參與者，可能很難識別、招募和維護這些受試者。審批後研究中的不利結果也可能導致對PMA或類似的外國批准或認證的限制或撤回批准。我們未來可能需要進行更多的臨牀研究，以支持我們的產品的新適應症，或者新產品線的批准、許可或認證，或者我們產品在一些外國國家的使用的批准或認證。臨牀測試可能需要多年時間，費用昂貴，結果不確定。這些研究中的任何一項的啟動和完成都可能因多種原因而被阻止、推遲或停止，包括但不限於以下原因：

此外，宏觀經濟因素造成的幹擾，或全球或局部幹擾，可能會增加我們在啟動、登記、進行或完成我們計劃的和正在進行的臨牀研究時遇到此類困難或延遲的可能性。臨牀失敗可能發生在測試的任何階段。我們的臨牀研究可能會產生否定或不確定的結果，我們可能會決定，或者監管機構可能會要求我們在計劃的基礎上進行額外的臨牀或非臨牀研究。我們未能充分證明我們的任何設備的安全性和有效性，將阻止獲得監管部門的批准、批准或認證，並最終阻止該設備或使用指示的商業化。

如果FDA或外國監管機構得出結論認為，我們與調查人員的財務關係導致了感知或實際的利益衝突，可能影響了研究的解釋、適用臨牀研究地點產生的數據的完整性或臨牀研究本身的效用，我們也可能遇到延誤。我們臨牀研究的首席研究員可能會不時擔任我們的科學顧問或顧問，並獲得與此類服務相關的現金薪酬和/或基於股權的獎勵。如果這些關係以及對進行研究的臨牀研究人員的任何相關賠償或所有權利益導致感知或實際的利益衝突，或者如果FDA或外國監管機構得出結論認為財務關係可能影響了研究的解釋，則在適用的臨牀研究地點生成的數據的完整性可能會受到質疑，臨牀研究本身的效用可能會受到威脅，這可能會導致FDA或外國監管機構或通知機構拒絕接受這些數據作為我們未來申請的支持。任何這樣的延遲或拒絕都可能阻止我們將目前正在開發的任何產品商業化。

即使我們的產品在美國、澳大利亞獲得批准，並在歐盟獲得認證，其他國家的可比監管機構和/或通知機構也必須批准我們產品在這些國家的製造和營銷。批准或認證程序因司法管轄區而異，可能涉及與美國、澳大利亞或歐盟不同或更長的要求和行政審查期限，包括額外的臨牀前研究或臨牀研究。任何這些情況都可能對我們的業務、財務狀況和前景造成重大損害。

即使我們可能會產生積極的數據來支持我們的治療和產品用於市場擴展機會，並獲得批准或認證以擴大我們的適應症以包括其他適應症，但內部和外部因素可能會使這些額外的適應症和市場擴展機會，或我們未來可能追求的任何其他適應症或其他市場擴展機會更難在商業上取得成功。

即使我們獲得批准或認證來擴大我們的適應症用於或產生積極的數據來支持將我們的療法和產品用於其他市場擴展機會，內部和外部因素可能會使此類擴大的適應症或用途更難在商業上成功。這些因素包括：

例如，即使我們已獲得10 kHz療法的批准，用於治療與PDN相關的慢性頑固性下肢疼痛，包括單側或雙側疼痛，以及NSBP的治療(無需事先手術且不適合背部手術的頑固性背痛)，我們仍將被要求教育患者和醫療保健專業人員我們的療法和治療PDN和NSBP的產品的好處。如果我們不能成功地教育患者和醫療保健專業人員，包括轉診醫生，我們就無法將我們的10 kHz療法確立為符合條件的PDN和NSBP患者的可行治療方案。此外，我們將需要繼續在PDN和NSBP患者社區內建立10 kHz療法作為治療選項的付款人接受度，這一過程可能不會成功，可能需要多年才能獲得廣泛接受。除上述因素外，我們對NSBP患者的治療要想在商業上取得成功，可能需要通過背部手術治療慢性背痛患者的醫生將這些患者轉介給其他醫生進行SCS程序。

由於上述因素，我們可能追求的治療和產品未來的任何適應症或用途都可能無法成功商業化，因此，我們的業務和經營業績可能會受到損害。

如果我們不能留住我們的主要高管或招聘和聘用新員工，我們的運營和財務業績可能會受到不利影響，同時我們還會吸引其他高素質的人員。

我們未來的成功在一定程度上取決於我們是否有能力繼續留住我們的高管和其他關鍵員工，並招聘和聘用新員工。我們的所有高管和大多數其他員工都是隨意的員工，因此可以在不事先通知的情況下隨時終止與我們的僱傭關係。更換我們的任何關鍵人員可能會涉及大量的時間和成本，可能會顯著推遲或阻礙我們業務目標的實現，並可能損害我們的業務。

此外，我們的許多員工已經或即將成為我們的大量股票或能夠行使大量的股票期權。如果我們的員工所擁有的股票或其既得期權的基礎股票相對於股票的原始購買價格或期權的行權價格大幅升值，或者如果他們持有的期權的行權價格顯著低於我們普通股的市場價格，我們的員工可能更有可能離開我們。此外，我們的員工行使這些期權並在公開市場出售股票的能力可能會導致比正常情況下更高的離職率。

我們未來的成功還取決於我們能否留住高管和其他關鍵員工，並吸引新的關鍵員工。神經調節和醫療器械行業的許多高管和其他員工與其僱主(包括我們的主要競爭對手美敦力、波士頓科學公司和雅培)簽訂了嚴格的非競爭、非徵求和/或保密協議。我們的競爭對手可能會指控違反並試圖強制執行此類競業禁止、競標和/或保密協議，或根據此類協議提起訴訟。這類訴訟，無論是否有價值，都可能阻礙我們吸引、聘用或利用已經或目前受僱於競爭對手的高管和其他關鍵員工的能力。

有關知識產權的風險

我們目前正在並可能在未來參與訴訟，以保護自己免受知識產權糾紛，這可能是昂貴和耗時的，最終可能會失敗，並可能導致大量資源的轉移，並阻礙我們將現有或未來產品商業化的能力。

我們的成功部分取決於不侵犯他人的專利或其他專有權利。知識產權糾紛可能會帶來高昂的辯護成本，並可能導致我們的業務、經營業績和財務狀況受到影響。醫療行業發生了大量關於專利權的訴訟。無論是否值得，美國和外國專利以及由第三方控制的未決專利申請都可能被指控涵蓋我們的產品。我們還可能面臨員工盜用其前僱主或其他第三方知識產權的指控。例如，2016年12月9日，Boston Scientific提起專利侵權訴訟，指控我們的Senza系統的製造、使用和銷售侵犯了Boston Scientific的某些專利，涵蓋與刺激電極導線、電池和遙測單元相關的技術。2018年4月27日，波士頓科學公司提起第二起訴訟，指控專利侵權、竊取商業機密和侵權幹擾合同。雖然這些訴訟已經解決，但我們將來可能會面臨其他類似的訴訟。

我們在美國和國外的競爭對手，其中許多擁有更多的資源，並在專利組合和競爭技術方面進行了大量投資，可能已經申請或獲得或可能在未來申請並獲得專利，這些專利將阻止，限制或以其他方式幹擾我們製造，使用，銷售和/或出口我們的產品的能力。例如，我們的主要競爭對手美敦力、波士頓科學和雅培實驗室都擁有涵蓋系統、子系統、方法和製造工藝的重要專利組合。這些競爭對手可能擁有一項或多項專利，他們可以威脅和/或對我們和/或我們的任何第三方供應商提起專利侵權訴訟。我們為自己和/或我們的第三方供應商辯護的能力可能會受到我們的財務和人力資源、合理辯護的可用性以及法院或陪審團對我們辯護的最終接受程度的限制。此外，如果此類專利被成功地針對我們提起訴訟，這可能會對我們的業務產生不利影響，包括禁令、損害賠償和/或律師費。在日常業務過程中，我們可能會不時就第三方專利制定非侵權和/或無效的立場，如果此類專利對我們提出指控，法官或陪審團可能會最終裁定為成功。

未來，我們可能會收到專利持有人（包括非執業實體）的通信，指控侵犯專利或其他知識產權或盜用商業機密，或提供此類知識產權的許可，特別是作為上市公司。同樣，我們對被視為侵權者提出的任何索賠也可能促使這些當事人對我們提出反訴，指控我們侵犯了他們的知識產權。在任何特定時間，我們都可能作為原告或被告參與多項專利侵權訴訟，其結果可能在很長一段時間內無法得知。我們也可能捲入與他人有關知識產權所有權的爭議。例如，我們與某些方共同開發知識產權，因此可能會對根據這些關係開發的知識產權的所有權產生分歧。如果我們無法解決這些爭議，我們可能會失去寶貴的知識產權。

大量的專利，新專利申請和發佈的快速速度，所涉及的技術的複雜性和訴訟的不確定性大大增加了與任何專利訴訟相關的風險。任何潛在的知識產權訴訟也可能迫使我們採取以下一項或多項措施：

我們可能會不時受到有關知識產權的法律訴訟和索賠。 有關任何正在進行的訴訟的更多資料，請參閲本年報第一部分第3項“法律訴訟”一節。即使解決方案對我們有利，與知識產權索賠有關的訴訟或其他法律程序也可能導致我們產生大量費用，並可能分散我們的技術和管理人員的正常職責。此外，可能會有聽證會、動議或其他臨時程序或發展的結果的公告，我們不控制。如果證券分析師或投資者認為這些結果是負面的，可能會對我們的普通股價格以及2025年票據和/或Braidwell認股權證的價值產生重大不利影響。此外，由於我們通常無法控制公開公告的時間，因此這些公告可能會在市場時間內發佈，從而需要在一段時間內停止我們普通股的交易。 最後，任何訴訟的啟動和持續所產生的任何不確定性可能對我們籌集繼續運營所需資金的能力產生重大不利影響。

如果發生上述任何情況，我們可能不得不將現有產品撤出市場，或可能無法將我們的一個或多個產品商業化，所有這些都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響。任何針對我們的訴訟或索賠，即使是那些沒有法律依據的訴訟或索賠，都可能導致我們產生鉅額成本，並可能對我們的財務資源造成重大壓力，轉移管理層對我們核心業務的注意力，並損害我們的聲譽。此外，隨着神經調節行業參與者數量的增加，針對我們的知識產權侵權索賠的可能性也增加了。

此外，我們可能會對我們的客户、供應商和國際分銷商進行賠償，使其免受與我們的產品、方法和/或製造工藝相關的第三方知識產權侵權相關的索賠。第三方可能會對我們的客户、供應商或分銷商提出侵權索賠。這些索賠可能要求我們代表我們的客户、供應商或分銷商發起或辯護曠日持久且成本高昂的訴訟，無論這些索賠的是非曲直如何。如果這些索賠中的任何一項成功，我們可能會被迫代表我們的客户、供應商或分銷商支付賠償金，或者可能會被要求獲得他們使用的產品的許可證。如果我們不能以商業上合理的條款獲得所有必要的許可，我們的客户可能被迫停止使用我們的產品，或者我們的供應商可能被迫停止向我們提供產品。

同樣，由第三方挑起或由美國專利商標局或任何外國專利機構提起的幹擾或派生程序可能是確定與我們的專利或專利申請有關的發明或其他發明權事項的優先權所必需的。在這些或任何其他此類訴訟中，如果出現不利的結果，我們可能需要停止使用相關技術，或試圖從勝利方那裏獲得許可。如果勝利方不以商業上合理的條款向我們提供許可，如果提供任何許可，我們的業務可能會受到損害。

我們還可能參與美國專利商標局或其外國同行就我們的知識產權或他人的知識產權提起的其他訴訟，例如複審或反對訴訟。例如，我們的兩個競爭對手，波士頓科學公司和美敦力公司，在歐盟就我們的某些專利提出了反對。波士頓科學公司在德國法院對我們提起了權利訴訟(訴訟結果對我們有利)。此外，一位匿名上訪者在中國面前提出了反對意見。

國家知識產權局對我們在中國的一項專利提起訴訟(該專利已被駁回，但匿名請願人已對其提起上訴)。在這樣的訴訟中捍衞我們的立場需要管理層的時間和注意力，以及財務成本。考慮到我們運營的競爭環境，我們預計隨着我們的產品在美國和海外繼續商業化，我們的知識產權組合將面臨更多挑戰。在這些或任何其他此類訴訟中的不利結果可能會導致我們失去寶貴的知識產權和/或無法執行我們的知識產權，這可能會導致競爭加劇，從而對我們的業務造成實質性損害。

專利法的改變可能會降低專利的整體價值，從而削弱我們保護現有和未來產品的能力。

專利改革立法可能會增加圍繞我們專利申請的起訴以及我們已發佈專利的執行或保護的不確定性和成本。2011年9月16日，《萊希-史密斯美國發明法》(Leahy-Smith Act)簽署成為法律。《萊希-史密斯法案》對美國專利法進行了多項重大修改。這些條款包括影響起訴專利申請的方式、重新定義現有技術並可能影響專利訴訟的條款。這些變化還將美國的專利制度從“先發明”制度轉變為“先申請”制度。在“先申請”制度下，假設其他可專利性要求得到滿足，第一個提交專利申請的發明人通常將有權獲得一項發明的專利，而不管是否有另一位發明人較早地提出了該發明。美國專利商標局最近制定了新的法規和程序來管理Leahy-Smith法案的管理，與Leahy-Smith法案相關的專利法的許多實質性修改，特別是第一次提交申請的條款，直到2013年3月16日才生效。Leahy-Smith法案及其實施可能會增加圍繞我們專利申請的起訴以及我們已發佈專利的執行或保護的不確定性和成本，所有這些都可能對我們的業務和財務狀況產生實質性的不利影響。

此外，未來可能會通過專利改革立法，這可能會導致圍繞我們的專利和申請的起訴、執行和辯護的額外不確定性和成本增加。此外，美國最高法院和美國聯邦巡迴上訴法院已經並可能繼續改變美國專利法的解釋方式。同樣，外國法院已經並可能繼續改變其各自司法管轄區內專利法的解釋方式。我們無法預測未來專利法解釋的變化或專利法可能被美國和外國立法機構制定為法律的變化。這些變化可能會對我們的專利或專利申請的價值、有效性、可執行性和專利條款，以及我們未來獲得額外專利保護的能力產生實質性影響。

如果我們或我們的員工錯誤地使用或披露了競爭對手的所謂商業祕密，或違反了與競爭對手的競業禁止或競業禁止協議，我們可能會受到損害賠償。

我們未來可能會受到這樣的指控，即我們或我們的員工無意中或以其他方式使用或泄露了前僱主或競爭對手的所謂商業祕密或其他專有信息。此外，我們的許多高管和關鍵員工都曾為我們的主要競爭對手(或被這些競爭對手收購的公司)工作過，其中包括波士頓科學公司、美敦力和雅培。儘管我們已經制定了程序，試圖阻止我們的員工和顧問在為我們工作時使用他人的知識產權、專有信息、訣竅或商業祕密，但我們未來可能會受到指控，即我們導致員工違反其競業禁止或競業禁止協議的條款，或者我們或這些個人無意或以其他方式使用或披露了前僱主或競爭對手的所謂商業祕密或其他專有信息。可能有必要提起訴訟來抗辯這些指控。例如，2018年4月，波士頓科學公司對我們提起了這樣的訴訟，聲稱我們挪用了商業祕密。雖然我們認為波士頓科學公司的索賠缺乏可取之處，並最終獲勝，但訴訟必然會導致鉅額成本，並分散管理層的注意力。我們未來可能會受到類似的訴訟。如果我們對訴訟索賠(S)的抗辯失敗，除了支付金錢損害賠償外，法院還可以禁止我們使用對我們的產品至關重要的技術或功能，前提是這些技術或功能被發現包含或源自前僱主的商業祕密或其他專有信息。無法整合對我們的產品重要或必要的技術或功能將對我們的業務產生實質性的不利影響，並可能阻止我們銷售產品或實踐我們的流程。在……裏面

此外，我們可能會失去寶貴的知識產權或人員。此外，任何此類訴訟或其威脅都可能對我們僱用員工或與獨立銷售代表簽訂合同的能力產生不利影響。關鍵人員或他們的工作產品的流失可能會阻礙或阻止我們將產品商業化的能力，這可能會對我們的業務、運營結果和財務狀況產生不利影響。

如果我們不能保護我們的商業祕密的機密性，我們的業務和競爭地位可能會受到損害。

除了專利和商標保護，我們還依靠商業祕密，包括非專利的專有技術、技術和其他專有信息，來保持我們的競爭地位。我們尋求保護我們的商業祕密，部分是通過與有權訪問它們的各方（例如我們的顧問和供應商，或我們的前任或現任員工）簽訂保密協議。我們還與員工和顧問簽訂保密和發明或專利轉讓協議。然而，儘管做出了這些努力，這些方中的任何一方都可能違反協議，披露我們的商業祕密和其他未專利或未註冊的專有信息，一旦披露，我們很可能失去商業祕密保護。監控未經授權使用和披露我們的知識產權是困難的，我們不知道我們為保護我們的知識產權所採取的措施最終是否有效。此外，我們可能無法就任何此類違規行為獲得充分的補救措施。執行一方非法披露或盜用商業祕密的主張是困難的，昂貴的和耗時的，結果是不可預測的。此外，美國國內外的一些法院不太願意或不願意執行商業祕密保護。

此外，我們的競爭對手可能會獨立開發與我們的專有技術相似、等同或優於我們的專有技術的知識、方法和專有技術。競爭對手可能會購買我們的產品，並試圖複製我們從開發工作中獲得的部分或全部競爭優勢，故意侵犯我們的知識產權，圍繞我們受保護的技術進行設計，或開發自己的競爭技術，這些技術不屬於我們的知識產權範圍。此外，我們的主要員工、顧問、供應商或其他能夠接觸到我們專有技術和專業知識的個人可能會將該技術和專業知識融入獨立或與第三方合作開發的項目和發明中。因此，可能會出現有關此類技術或專有技術的所有權的爭議，並且任何此類爭議可能不會以有利於我們的方式解決。如果我們的任何商業祕密被競爭對手合法獲得或獨立開發，我們無權阻止他們或他們向其傳達的人使用該技術或信息與我們競爭，我們的競爭地位可能會受到不利影響。如果我們的知識產權沒有得到充分保護，以保護我們的市場免受競爭對手的產品和方法的影響，我們的競爭地位可能會受到不利影響，我們的業務也可能受到不利影響。

與我們的財務和經營業績相關的風險

我們的經營業績可能會因季度而出現重大差異，這可能會對我們未來的股價產生負面影響。

我們的季度收入及經營業績可能因（其中包括）以下原因而按季度波動：

由於這些和其他因素，我們的經營業績很可能在未來某個時期達不到投資者或公開市場分析師的預期。

收入或經營業績的任何意想不到的變化都可能導致我們的股票價格波動。新的信息可能會導致投資者和分析師對我們的業務進行重新估值，這可能會導致我們的股價下跌。

我們可能會選擇或需要在未來獲得額外的資金，而這些資金可能無法以可接受的條款獲得，或者根本不能獲得。

自成立以來，我們的業務消耗了大量現金，我們預計隨着我們繼續在美國建立一支商業銷售隊伍，包括我們在PDN和NSBP中批准的適應症，調查使用我們的10 kHz療法治療其他慢性疼痛狀況，繼續增長我們的業務，包括可能收購其他業務或技術，管理2025年票據和Braidwell定期貸款的到期日，並繼續作為上市公司運營，我們的支出將會增加。特別是，我們相信，在可預見的未來，我們將繼續投入大量資源，用於我們的產品在美國的商業化，以及我們銷售和營銷努力的增長以及銷售代表培訓，尋求更多的外國監管批准或認證，準備和提交監管文件，以及我們可能選擇的任何其他候選產品或適應症的臨牀開發。這些支出還將包括與製造和供應以及在美國和其他地方營銷和銷售我們的產品相關的成本，以及任何其他獲準銷售的未來產品、研發、進行臨牀前研究和臨牀研究以及獲得監管部門批准或認證的成本。

我們相信，我們的增長將在一定程度上取決於我們是否有能力為我們的商業化努力提供資金，特別是在美國，以及我們努力開發我們的產品，用於治療更多的慢性疼痛適應症，並開發與我們現有產品互補的技術。為了進一步加強我們的研發工作，尋求產品擴展機會，或獲得一項新業務或與業務相輔相成的產品，我們可能會選擇尋求額外資金。如果我們不能以有利的條件籌集資金，或者根本不能，我們業務的長期增長可能會受到負面影響。因此，我們可能無法有效競爭。

我們未來的現金需求可能與我們目前的估計有很大不同，並取決於許多因素，包括：

為了為這些活動提供資金，我們可以通過借款或通過額外的幾輪融資，包括私募或公共股權或債務發行，以及與企業合作伙伴的合作安排，尋求資金。我們可能無法以優惠的條件籌集資金，或者根本無法籌集資金。

出售額外的股本或可轉換債務證券可能會導致我們的股東進一步稀釋。如果我們借入更多資金或發行債務證券，這些證券可能擁有比我們普通股、2025年票據、佈雷德韋爾定期貸款和佈雷德韋爾權證的持有者更高的權利，並可能包含限制我們運營的契約。我們可能不得不通過與合作伙伴或其他人的安排來獲得資金，這些安排可能要求我們放棄對我們的技術、候選產品或我們本來不會放棄的產品的權利。如果我們不獲得額外的資源，我們把握商機的能力將會受到限制，我們可能無法有效競爭，我們的業務增長也將受到損害。

我們貸款文件中的契約可能會限制我們的業務和運營，如果我們不有效地管理我們的契約，我們的財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。

佈雷德韋爾信貸協議以及管理我們2025年票據的契約包含某些肯定、操作和金融契約。這些契約可能會對我們的業務運營能力、我們的流動資金或我們的運營結果產生不利影響，而我們無法遵守其中任何一項契約可能會導致根據佈雷德韋爾信貸協議或管理我們2025年票據的契約違約，這可能導致適用利率或根據適用債務工具借入的所有金額以及應計利息和其他費用到期並應支付。如果我們在佈雷德韋爾定期貸款或2025年票據項下的債務加速，我們可能沒有足夠的現金來償還到期金額，我們可能被迫尋求修改適用的貸款或票據條款或獲得替代融資，這些融資可能無法以可接受的條款提供給我們，如果根本沒有的話。此外，如果我們無法在到期時或在發生違約事件時償還未償還借款，在Braidwell定期貸款的情況下，貸款人還將有權對為保證債務義務下的債務而授予的抵押品進行訴訟，包括我們幾乎所有的資產。如果適用的貸款人以抵押品為抵押，這些資產將不再可用於我們的業務，這將對我們的業務、財務狀況和經營業績產生重大不利影響。

我們需要保持較高的庫存水平，這可能會消耗我們大量的資源，減少我們的現金流，並導致庫存減值費用。

由於需要維持相當大的庫存水平，我們面臨庫存陳舊和過期的風險，這可能會導致庫存減值費用。我們的產品由大量單獨的組件組成。為了有效地營銷和銷售我們的產品，我們經常必須保持高水平的庫存。特別是，隨着我們繼續在美國營銷和銷售我們的產品，我們打算保持我們的高庫存水平，以滿足我們的估計需求，並因此產生與這些庫存水平相關的鉅額支出。製造過程需要很長的交貨期，在此期間，我們產品的組件可能會過時，我們可能會高估或低估給定組件的需求量，在這種情況下，我們可能會花費額外的資源或限制我們可以生產的最終產品的數量。與直接製造商相比，我們對第三方製造商的依賴使我們面臨更大的提前期，相對增加了庫存過時的風險，我們將被要求記錄減值費用，就像我們在2020、2021和2022年所做的那樣。此外，由於滅菌要求，我們的產品的保質期有限，給定的產品或組件的部分或全部可能過期，其價值可能會受損。由於庫存不符合我們的產品要求，我們還經歷了庫存減記。此外，隨着我們發佈包含改進或附加功能的後幾代產品，前幾代產品可能會過時。如果我們對所需庫存的估計過高，我們可能會面臨進一步的庫存過時風險。如果我們的大部分庫存過時或過期，或者如果我們遇到如上所述的供應鏈失衡，這可能會對我們的收益和現金流產生重大不利影響，因為與庫存減值費用和更換此類庫存所需的成本相關的成本。

我們業務的季節性造成了我們季度收入的差異，這使得我們很難比較或預測我們的財務業績。

我們的收入在季節性的基礎上波動，這影響了我們不同時期業績的可比性。例如，由於分銷商、醫院和診所的購買模式和植入量的季節性，該行業通常在今年第一季度和第三季度的收入較低，在第四季度的收入較高。與我們在美國最初的商業發佈階段相比，我們在更大程度上經歷了這些行業趨勢，儘管自新冠肺炎疫情以來，正常的採購模式已經被打亂。這些季節性變化很難準確預測，可能在不同市場之間有所不同，有時可能完全不可預測，這給我們的業務帶來了額外的風險，因為我們依賴對客户需求的預測來在預期銷售之前建立庫存。

我們受到與匯率波動相關的風險的影響，外幣匯率的變化可能會影響我們的運營結果。

我們的一部分業務位於美國以外，因此，我們產生了以美元以外的貨幣計價的收入和費用，其中大部分以歐元、英鎊和澳元計價。因此，這些外幣與美元之間的匯率變化可能會對我們報告的經營業績產生重大影響，並扭曲期間之間的比較。外幣匯率的波動也會影響我們以非美國貨幣計價的應收賬款和應付賬款的報告。由於這種外匯波動，我們可能更難發現我們業務和運營結果的潛在趨勢。此外，如果貨幣匯率的波動導致我們的經營結果與我們的預期或我們投資者的預期不同，我們普通股的交易價格和2025年債券的價值可能會受到不利影響。

未來，我們可能會從事匯率對衝活動，以努力緩解匯率波動的影響。如果我們的對衝活動不是有效的，貨幣匯率的變化可能會對我們的運營結果產生更重大的影響。

我們利用淨營業虧損和税收抵免來抵消未來應税收入和税收的能力可能會受到一定的限制。

一般而言，根據修訂後的《1986年美國國內税法》(以下簡稱《税法》)第382節的規定，公司在進行所有權變更時，其利用變更前淨營業虧損(NOL)結轉和其他税收屬性(如研發税收抵免)來抵銷變更後應納税所得額的能力受到限制。

作為我們2015年6月承銷的公開募股的結果，我們經歷了第382條“所有權變更”。我們目前認為，這種“所有權變更”不會抑制我們在到期前利用我們的NOL的能力。然而，由於我們的股票所有權隨後發生變化，我們可能會經歷額外的所有權變化，其中一些變化可能不是我們所能控制的。因此，即使我們實現盈利並在未來產生足夠的應税收入，我們也可能無法利用我們的NOL和税收抵免的很大一部分。如果由於所有權變更，我們在未來幾年使用我們的NOL和税收抵免的能力受到限制，我們將支付比我們能夠充分利用我們的NOL和税收抵免更多的税款。這可能會對我們的運營結果產生實質性的不利影響。截至2023年12月31日，我們有5.432億美元的聯邦NOL，其中3.441億美元是在2018財年及以後產生的，可以根據《減税和就業法案》(2017 Tax Act)無限期結轉，以及3.371億美元的州NOL，其中8220萬美元可能會無限期結轉。如果不加以利用，剩餘的聯邦NOL將於2032年開始到期，州NOL將於2024年開始到期。

與我國行業監管相關的風險

我們的產品受到廣泛的政府監管，如果我們不遵守適用的要求，可能會導致我們的業務受到影響。

醫療器械行業受到政府當局的廣泛監管，主要是FDA和相應的國家和外國監管機構和當局，如歐盟成員國的主管當局。FDA和其他美國和外國政府機構和當局以及通知機構對醫療器械等方面進行監管和監督：