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郵寄:
Equiniti Trust Company,LLC 運營中心 聯繫人:重組部 郵政信箱49 新澤西州紐瓦克郵編:07101 |
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手寄、特快專遞、快遞或其他加急服務:
Equiniti Trust Company,LLC 挑戰者路55號 200號套房 新澤西州里奇菲爾德公園,郵編:07660 聯繫人:重組部 |
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投標股份説明
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登記持有人的姓名(S)和地址(S)(如為空,請按登記表格中的姓名(S)填寫)。如果下面顯示的名稱或地址有任何錯誤,請進行必要的更正)(如有必要,請附上其他簽名列表)
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投標股份總數*
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總分享數
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除非另有説明,否則將假定上圖中描述的所有股票都在進行投標。請參閲説明4。
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招標機構名稱:
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DTC帳號
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| | 交易代碼編號 | | |
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投標股東姓名(S)(S):
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窗口票號(如果有):
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保送通知書執行日期:
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保證交付的合格機構名稱:
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特殊付款説明
(參見説明1、5、6和7) |
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| | 只有在接受付款的股份的收購價支票是以下列簽字人以外的其他人的名義簽發的情況下,才需要填寫。 | | |
| | 開出支票給: | | |
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名稱:
(請打印)
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地址:
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(包含郵政編碼)
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(納税人識別碼(如社保號)(如有必要,請填寫下面包括的美國國税局W-9表格)
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特殊送貨説明
(參見説明1、5、6和7) |
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| | 僅當接受付款的股票的收購價支票郵寄給以下籤署人以外的人或寄往上述地址以外的地址時,才需填寫。 | | |
| | 郵件檢查收件人: | | |
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名稱:
(請打印)
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地址:
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(包含郵政編碼)
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(股份持有人簽名)
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| 日期: | |
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姓名:
(請打印)
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容量(完整標題)(請參見説明5):
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地址:
(包括郵政編碼)
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區號和電話號碼:
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税務識別號(例如,社會保險號)(See IRS Form W-9包括如下):
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待識別號碼納税人證明
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| | 我證明,在偽證罪的處罰下,納税人識別號尚未發給我,並且(a)我已經向適當的國內税收服務中心或社會保障管理辦公室郵寄或交付了申請,以獲得納税人識別號,或者(b)我打算在不久的將來郵寄或交付申請。本人理解,如果本人未向存管機構提供納税人識別號或以其他方式建立備用預扣的豁免,則向本人支付的所有應報告付款的24%將被預扣,但如果本人在60天內提供經認證的納税人識別號,則將退還給本人。 | | | |||||||||
| | 簽名: | | |
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郵寄:
Equiniti Trust Company,LLC 運營中心 聯繫人:重組部 郵政信箱49 新澤西州紐瓦克郵編:07660 |
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手寄、特快專遞、快遞或其他加急服務:
Equiniti Trust Company,LLC 挑戰者路55號 200號套房 新澤西州里奇菲爾德公園,郵編:07660 聯繫人:重組部 |
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