ENG-20211231
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Pennant Group Inc.成員2019-10-310001125376會員：老年人生活設施成員會員：The Pennant Group Inc.成員2021-12-310001125376美國公認會計準則：衍生成員SRT：最小成員數2019-10-010001125376美國公認會計準則：衍生成員SRT：最大成員數2019-10-010001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-12-310001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2020-01-012020-12-310001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2019-01-012019-12-310001125376確定：第三方租户成員2021-01-012021-12-310001125376確定：第三方租户成員2020-01-012020-12-310001125376確定：第三方租户成員2019-01-012019-12-310001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-12-310001125376會員：The Pennant Group 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Pennant Group Inc.成員美國公認會計準則：衍生成員2019-10-010001125376會員：老年人生活設施成員美國公認會計準則：衍生成員會員：The Pennant Group Inc.成員2019-10-010001125376會員：老年人生活設施成員會員：The Pennant Group Inc.成員2019-01-012019-12-3100011253762019-10-0100011253762019-10-012019-10-010001125376美國公認會計準則：衍生成員2018-01-012018-12-310001125376美國公認會計準則：衍生成員美國-美國公認會計準則：普通股成員2019-10-012019-10-01

美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
表格10-K
☑根據1934年《證券交易法》第13或15(D)節提交的年度報告。
截至本財政年度止12月31日, 2021.
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g1.jpg
這個海軍上將集團有限公司.
(註冊人的確切姓名載於其章程)
特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)
蘭喬維埃荷路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)
(949) 487-9500
(註冊人的電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：
每個班級的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場
根據該法第12(G)節登記的證券：
無
用複選標記表示：
如果註冊人是證券法第405條規定的知名經驗豐富的發行人。þ是☐不是
如果註冊人不需要根據該法第13節或第15(D)節提交報告。☐是þ不是
註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第13或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類文件的較短期限內)，根據S-T規則第405條(本章232.405節)要求提交的每一份互動數據文件。þ是☐不是
註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否提交了關於其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國法典》第15編第7262(B)節)第404(B)節對其財務報告進行內部控制有效性的評估的報告，並證明瞭編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所對其財務報告的內部控制的有效性。☑是☐不是
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條所界定)。☐是þ不是
截至2021年6月30日，非關聯公司持有的註冊人普通股的總市值為：
普通股$2,800,287,000
普通股的總市值是參照註冊人最近完成的第二財季最後一個營業日的收盤價計算的。每位高管、董事以及每位擁有登記公司已發行普通股10%以上的人持有的普通股已被排除在外(金額為1,726,185,000美元) 因為這些人可被視為註冊人的關聯方。對於其他目的，這種關聯地位的確定不一定是決定性的確定。
截至2022年2月4日，55,086,434註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。
通過引用併入的文件：
 
本10-K表格第III部分引用註冊人為註冊人2022年股東年會提交的最終委託書中的信息，註冊人將在本年度報告所涵蓋的財政年度結束後120天內提交。


Ensign集團，Inc.
表格10-K中的年度報告索引
截至2021年12月31日的財政年度
目錄
第一部分
第1項。
業務
1
第1A項。
風險因素
28
項目1B。
未解決的員工意見
55
第二項。
屬性
55
第三項。
法律訴訟
56
第四項。
煤礦安全信息披露
59
第二部分。
第五項。
註冊人普通股市場、相關股東事項與發行人購買股權證券
59
第六項。
[已保留]
61
第7項。
管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析
61
第7A項。
關於市場風險的定量和定性披露
80
第八項。
財務報表和補充數據
81
第九項。
會計與財務信息披露的變更與分歧
118
第9A項。
控制和程序
118
項目9B。
其他信息
120
項目9C。
關於妨礙檢查的外國司法管轄區的披露
120
第三部分。
第10項。
董事、高管與公司治理
120
第11項。
高管薪酬
120
第12項。
某些實益擁有人的擔保所有權以及管理層和相關股東的事項
120
第13項。
某些關係和關聯交易與董事獨立性
120
第14項。
首席會計師費用及服務
120
第四部分。
第15項。
展品、財務報表和附表
120
第16項。
表格10-K摘要
123
簽名
124


關於前瞻性陳述的警示説明

 
這份Form 10-K年度報告包含前瞻性陳述，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些聲明受《1995年私人證券訴訟改革法》規定的安全港約束。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定因素和假設的影響。此外，冠狀病毒(新冠肺炎)大流行的激增目前並在未來可能繼續放大其中許多風險和不確定性。因此，由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中所表達的大不相同，其中一些因素列在本10-K年度報告第I部分第1A項“風險因素”下。因此，您不應依賴前瞻性陳述作為對未來事件的預測。這些前瞻性陳述僅代表截至本年度報告發布之日的情況，基於我們目前對行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述，除非法律另有要求。

在本年度報告Form 10-K中使用的“Ensign”、“Company”、“We”、“Our”和“Us”是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們所有的運營子公司、服務中心(定義如下)和我們全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險)和自保房地產投資信託基金標準持有者醫療房地產投資信託公司(標準無記名REIT)由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及在本10-K表格年度報告中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似的術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。

 
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。此外，我們的某些全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。專屬自保保險為我們的運營子公司提供一般和專業責任以及某些工傷賠償保險責任的索賠保險。標準持有人房地產投資信託基金擁有並管理我們的房地產業務。

服務中心地址是29222，加利福尼亞州聖胡安卡皮斯特拉諾，127號，我們的電話號碼是。我們的公司網站位於Www.ensigngroup.net。我們網站中包含的或可以通過我們網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。

 
少尉TM是我們在美國的商標。本年度報告中出現的所有其他商標和商號均為其各自所有者的財產。



第一部分：
第一項：銀行、銀行、銀行業務
Ensign Group，Inc.成立於1999年，是一家控股公司，在13個州設有子公司，提供熟練護理、老年生活和康復服務，以及其他輔助業務(包括移動診斷和醫療運輸)。作為我們投資戰略的一部分，我們還通過收購和投資醫療保健物業的機會，收購、租賃和擁有醫療保健房地產，以服務於急性後護理連續性。在截至2021年12月31日的一年中，我們約96.0%的收入來自我們的熟練護理設施。我們其餘的收入主要來自我們的房地產、高級生活服務和其他輔助服務。
運營

概述

截至2021年12月31日，我們通過245個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在245個設施中，我們以長期租賃安排經營176個設施，我們可以選擇購買其中的11個設施。我們的房地產投資組合包括100個自有房地產，其中包括69個 我們運營和管理的業務，與32個高級生活業務相關的房地產，作為剝離(定義如下)的一部分，租賃給Pennant Group，Inc.(Pennant)，以及服務中心位置。在租賃給Pennant的32個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。
我們獨特的方法和結構
“旗幟”這個名字是“旗幟”或“標準”的同義詞，指的是我們的目標，即設立衡量我們行業中所有其他人的標準。我們相信，通過我們的努力和領導，我們可以在我們的附屬運營子公司培養更高水平的患者護理和專業能力，併為我們服務的每一名患者設定新的行業標準。我們主要將醫療服務視為一項本地業務。我們相信，我們的成功在很大程度上是因為我們有能力與當地醫療保健社區的關鍵利益相關者建立牢固的關係，這在一定程度上是通過利用我們提供優質醫療服務的聲譽。因此，我們的品牌戰略和組織結構促進了當地領導層和員工的賦權，使他們的設施成為他們社區的“首選運營”。這是通過允許當地領導層識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項，然後努力為其特定社區提供卓越的服務和聲譽來實現的。這種本地授權在醫療服務行業中是獨一無二的。
我們相信，我們的本地化方法鼓勵潛在客户和推薦來源選擇或推薦該業務。此外，我們的領導者能夠並有動力共享實時運營數據，並以其他方式與同行比較臨牀和運營績效，以改善臨牀護理，提高患者滿意度和運營效率，促進最佳實踐的共享。
我們將我們的運營子公司組織成投資組合公司，我們相信這使我們能夠保持本地的、以領域為導向的組織結構，吸引更多合格的領導人才，並以更快的速度確定、收購和改進運營。我們的每一家投資組合公司都有自己的領導者。這些領導人通常來自運營CEO的行列，在他們自己的投資組合公司中擔任領導資源，主要負責招聘合格人才、尋找潛在收購目標以及確定其他內部和外部增長機會。我們相信，這種組織結構提高了我們招聘的質量，並將繼續促進成功的收購。
自2014年將自有房地產剝離為公共房地產投資信託基金(REIT)以來，我們一直在繼續擴大我們的房地產投資組合。在房地產分拆之後，我們已經收購併目前擁有100個房地產，其中包括32個根據三重淨值長期租賃出租給第三方的房地產。我們管理和運營剩餘的房地產，包括服務中心的位置。我們致力於擴大我們的房地產投資組合，我們相信這將進一步提高我們的收益並最大化長期股東價值。
2019年10月1日，我們完成了將我們的家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務分離到一家獨立的上市公司Pennant中，方法是按比例將Pennant的所有已發行普通股免税分配給Ensign股東(剝離)。有關分拆的進一步詳情，請參閲附註22，剝離子公司，在本年度報告Form 10-K的合併財務報表附註中。
1
目錄表
為了繼續我們的房地產投資組合的增長戰略，2022年1月1日，我們成立了標準持有者房地產投資信託基金。標準持有人房地產投資信託基金擁有並管理我們的房地產業務。我們相信，REIT結構將使我們能夠更好地展示我們擁有的房地產的不斷增長的價值，併為我們提供一個高效的工具，用於未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業。我們相信，這種結構將為我們提供新的增長途徑，實現我們過去從未考慮過的交易。標準無記名REIT打算有資格並選擇作為REIT納税，用於美國聯邦所得税目的，從截至2022年12月31日的納税年度開始。標準持有者房地產投資信託基金的房地產投資組合由我們擁有的100個房地產中的93個組成。
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；以及(2)房地產，主要由我們擁有的物業組成，出租給技術護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商，並受三重淨值長期租賃的約束。
我們還報告了“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸和其他輔助操作的運營結果。我們的老年人生活、移動診斷、運輸和其他輔助業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的細分市場。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。我們在本年度報告中以10-K表格的形式在比較的基礎上展示了我們的分部業績，以符合分部結構。關於我們經營部門的更多信息以及財務信息，見第二部分項目7.管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析以及附註7。業務細分合併財務報表附註。

技能服務
截至2021年12月31日，我們的熟練護理公司在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的236個手術中提供熟練的護理，手術牀位為25,032個。我們為慢性病患者、長期疾病患者和老年人提供短期和長期護理服務。我們的居民通常是高度敏鋭的患者，他們來到我們的設施，從中風、心血管和呼吸系統疾病、神經疾病、關節置換和其他肌肉或骨骼疾病中恢復。我們使用由經驗豐富的醫療專業人員組成的跨學科團隊來提供醫生開出的服務。這些醫療專業人員為我們的短期和長期住院患者提供個性化的全面護理。我們的許多技術熟練的護理設施都配備了提供特殊護理的設施，如現場透析、呼吸機護理、心肺管理。我們還提供食宿、特殊營養計劃、社會服務、娛樂活動、娛樂和其他服務等標準服務。我們致力於確保我們的居民幸福、舒適，並有動力通過提供高質量的護理來實現他們的健康目標。我們的技術服務收入來自醫療補助、醫療保險、管理型醫療保健、商業保險和私人支付。在截至2021年12月31日的年度內，大約46.7%和28.8%我們的技術服務收入分別來自醫療補助和醫療保險計劃。
房地產
我們從事熟練護理和高級居住物業的收購和租賃。截至2021年12月31日，我們的自有房地產投資組合由位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的100處房地產組成。在這些物業中，69處租賃給附屬的熟練護理機構，由公司全資擁有和管理，32處租賃給高級生活運營部門，由Pennant全資擁有和管理，以及我們的服務中心位置。服務中心的房產被出租給我們的服務中心和眾多第三方作為商業辦公空間。在租賃給Pennant的32個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。
我們主要通過將我們收購的急性護理後物業租賃給醫療保健運營商(包括我們自己的運營子公司)來產生房地產收入，根據三重淨值租賃安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。在截至2021年12月31日的年度內，我們產生了6550萬美元的租金收入，其中4960萬美元來自附屬全資醫療機構。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。

2
目錄表
其他
我們的老年生活業務、移動診斷和其他輔助業務的收入約佔我們年收入的3.4%。

高年級的生活。截至2021年12月31日，我們共有31個運營的2237個老年生活單元，其中22個與我們的熟練護理運營位於同一地點。我們的老年生活社區位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、德克薩斯州和猶他州，為獨立或需要支持的老年人提供住宿、活動、餐飲、家政和日常生活活動方面的援助，但不提供熟練護理操作所提供的護理水平。我們的獨立居住單位是無證獨立居住公寓，其中的居民是獨立的，不需要日常生活活動的支持。
作為剝離的一部分，我們幾乎所有的高級生活業務都貢獻給了彭南特。因此，我們剩餘的老年生活業務對我們的合併業務並不重要，僅佔我們年收入的約1.8%。我們在這些單位產生的收入主要來自私人薪酬來源，一小部分來自醫療補助或其他州特有的計劃。具體地説，在截至2021年12月31日的年度內，我們高級生活收入的約86.6%來自私人薪酬來源。
輔助的。截至2021年12月31日,我們持有亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、德克薩斯州、猶他州和華盛頓州附屬業務的多數會員權益。我們已經投資並正在探索新的業務線，這些業務線是對我們現有的技術服務和高級生活服務的補充。這些新業務線包括移動輔助服務，包括數字X光、超聲波、心電圖儀、亞急性服務以及將患者運送到家中或長期護理設施的患者。到目前為止，這些業務對我們的經營業績沒有重大貢獻。

增長

我們有成功收購的既定記錄。我們的歷史增長在很大程度上要歸功於我們在收購房地產或租賃表現不佳和表現不佳的急性後護理業務方面的專業知識，並將他們轉變為臨牀質量、員工能力、員工忠誠度和財務業績方面的市場領先者。在每一次收購中，我們都應用我們的核心運營專業知識來改善這些業務，無論是在臨牀上還是在財務上。在定價較高的幾年裏，我們專注於整合和改進我們現有的運營子公司，同時將我們的收購限制在位於戰略位置的物業。

從2011年1月1日到2021年12月31日，我們收購了278家設施，為我們的運營子公司增加了16,484張操作熟練護理牀位和5,409個高級生活單元，其中包括對Pennant做出貢獻的業務。下表彙總了2011年底和過去五年每年的熟練護理和高級生活操作、操作熟練護理牀位和高級生活單元的累計計數，以反映我們因收購這些設施而在十年和五年期間的增長：
 十二月三十一日，
 
2011(2)
2017(1)(2)
2018(2)
2019(1)(2)
20202021
熟練護理和高級生活手術的累計數量102 230 244 223 228 245 
累計操作熟練護理牀位數9,787 18,870 19,615 22,625 23,172 25,032 
累積的老年人居住單位數量1,509 5,011 5,664 2,154 2,254 2,237 
(1)2017年至2019年的手術牀位數和手術次數包括我們不再運營的手術牀位和手術數量。手術和手術牀位的數量不包括從關閉之年開始關閉的設施。
(2)2011年和2017-2018年的運營單位數量和運營數量包括我們作為2019年剝離交易的一部分轉移到Pennant的高級生活設施的運營單位和運營數量。2019年，運營和運營單位的數量不包括轉移到彭南特的運營。
我們還投資了與現有業務相輔相成的新業務，如輔助服務。我們計劃通過以下方式繼續增長我們的收入和收益：

•繼續壯大我們的人才庫，培養未來的領導者；

•提高高視力患者的總體比例或“混合”；

•注重有機增長和內部運營效率；

•繼續在現有和新市場收購更多業務；

•擴大和改造我們現有的業務，以及

3
目錄表
•戰略性地投資和整合其他急性護理後醫療保健業務。

新的市場首席執行官和新風險投資計劃。*為了擴大我們進入新市場的範圍，並努力為我們公司現有的領導者提供進入新市場和開始新業務的創業機會和挑戰，我們於2006年設立了我們的新市場CEO項目。在我們的服務中心和其他資源的支持下，New Market首席執行官評估目標市場，制定全面的商業計劃，並搬遷到目標市場尋找人才，並與該市場的其他提供商、監管機構和醫療保健社區建立聯繫，最終目標是收購業務併為未來增長建立運營平臺。此外，該計劃還包括與熟練護理行業密切相關的其他業務。例如，作為這個項目的一部分，我們進入了家庭健康和臨終關懷行業，這也是衍生產品的一部分。新風險投資計劃鼓勵我們的當地領導人評估服務產品，目標是在新市場和新業務中建立一個運營平臺。我們相信，這一計劃不僅將繼續推動增長，還將為我們的下一代領導者提供寶貴的培訓場地，他們將經歷過發展和運營新業務的挑戰。
擴展
在截至2021年12月31日的年度內，我們通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合，增加了17項獨立的熟練護理操作和5項房地產購買，其中4項我們之前運營並繼續運營。這些新業務共增加了1,832張由我們的附屬運營子公司運營的操作熟練護理牀位。在截至2021年12月31日的一年中，這些收購的總收購價格為1.042億美元。
2021年12月31日之後，我們通過兩份長期租賃和一份房地產購買的組合，擴大了我們的運營和房地產組合，增加了三個獨立的熟練護理操作。這些新業務增加了379張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。這些收購的總收購價格約為2740萬美元，而我們沒有除承租人在長期租約項下的租約後權利和義務外，承擔任何其他責任。作為每筆交易的一部分，我們與之前的運營商簽訂了單獨的運營轉讓協議。
有關我們收購的進一步討論，請參見附註8，業務擴展在合併財務報表附註中。
護理質量措施

改善購置的設施。2008年12月，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)引入了五星質量評級系統，以幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每個熟練的護理操作在不同類別的一到五星之間的評級。在我們收購的設施中，我們有着迅速提高護理質量的強大歷史。因此，隨着收購後進行新的評估，星級評級得到持續改善。在收購時，我們的大多數設施都有1星和2星評級。
在過去的幾年裏，CMS修改了星級評級要求。這些變化意義重大，使獲得4星或5星評級變得更加困難。2019年的變化導致護理中心失去了評級中的星級，這對整體評級產生了負面影響。儘管如此，我們在五星級質量評級系統中仍表現強勁。我們相信，合規和高質量的業績是取得出色財務業績的先兆。因此，我們努力提高我們收購的每一家工廠的質量和合規性，並調整我們的整體政策，以適應CMS不斷變化的五星級質量評級標準。由於新冠肺炎疫情，CMS暫時放棄了某些報告時間框架，並暫停了某些影響用於計算星級的基礎數據的檢查。這導致合作醫療凍結影響了質量衡量標準，只使用了在不受新冠肺炎豁免影響的時期收集的數據。CMS繼續改變計算星級的方式，既通過持續的法規變化，也通過CMS關於五星評級的報告和計算要求的豁免的頒佈或到期。因此，根據變化，我們可能會經歷一段時間，獲得4星或5星評級的設施數量會下降。星級計算於2021年1月27日恢復。
下表彙總了自2017年來我們獲得四星級和五星級評級的設施數量：
 截至12月31日，
 20172018201920202021
四星級和五星級技能型護理設施100 91 102 116 114 

4
目錄表
高於平均水平的評級。此外，儘管Ensign收購的設施具有1星或2星評級，但我們在五星質量評級體系中的平均得分為67.4%，超過了全國平均得分63.0%。


行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對後急性和長期醫療服務日益增長的需求。該行業近年來發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加了醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其工作人員要求和相關成本往往顯著低於急性護理醫院和其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多地方和地區提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2020年初發布的人口普查預測，2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從16%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他支付者普遍從按服務收費(FFS)的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任關懷組織與報銷改革—美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率，並減少支出的增長。政府和商業第三方付款人開發並實施了提供財務激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量護理的補償模式。這些模式中最多產的是責任護理組織(ACO)模式，它激勵提供者團體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善重新分配提供者報銷的一部分。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性付款倡議，將急性護理和急性護理後的報銷捆綁在一起。這些捆綁支付模式激勵跨連續醫療協調，幷包括對護理事件的財務和績效問責。但這些報銷方法和類似計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多業務已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
5
目錄表
我們認為，後急性發作的行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理保險作為規劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，由於社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他方式來照顧他們。
我們的業務受到入住率和視力季節性波動的影響，在比較一年的夏季和冬季月份時，這一點最為突出(包括新冠肺炎引起的波動)。

收入來源

 
我們的收入主要來自醫療補助和醫療保險計劃、管理式醫療和商業保險付款人以及私人付費患者。我們的大部分收入來自熟練的護理，這高度依賴於醫療補助和醫療保險計劃。因此，支付模式、報銷和預算的任何變化都會影響我們的收入，有些是積極的，有些是負面的。有關影響我們業務的監管框架的詳細討論，請參閲政府監管下面的部分。另見第1A項。風險因素.
以下是我們每一個收入來源的簡要概述：
醫療補助。聯邦醫療補助計劃是一個由州政府資金資助的項目，以及各州及其政治分區管理的配套聯邦基金，通常使用各州特有的名稱，例如加利福尼亞州的Medi-Cal和亞利桑那州的亞利桑那州醫療成本控制系統。醫療補助計劃通常為符合條件的個人提供醫療福利，並可能補充為殘疾人和65歲及以上符合經濟資格要求的人提供的醫療保險福利。醫療補助報銷公式由各州根據聯邦指導方針經聯邦政府批准後製定。作為私人支付客户進入熟練護理機構的老年人，一旦他們的資產大幅耗盡，就有資格獲得醫療補助。醫療補助通常是最熟練的護理設施的最大資金來源。
醫療補助報銷因州而異，並基於許多不同的制度，包括基於成本的預期付款；病例混合調整付款和協商費率制度。費率取決於州的年度預算要求和資金、法律和法規的變化以及個別州機構的解釋和裁決，以及CMS批准的州計劃修正案。

醫療補助通常涵蓋需要標準食宿服務的患者，並提供通常低於從其他來源賺取的費率的報銷率。我們監控付款人組合，以衡量我們每個業務單位從每個付款人那裏收到的水平。我們打算繼續專注於加強我們的護理服務，以適應更多的高視力患者。

我們大約77.8%的醫療補助收入來自亞利桑那州、加利福尼亞州、德克薩斯州和猶他州。在加利福尼亞州，該州立法擴大了他們的醫療補助計劃，近年來該計劃的預算持續增加。預計加州普通基金在2022-2023年用於加州醫療補助的支出將增加約16億美元，達到311億美元。此外，2025-2026年加州普通基金用於醫療補助的估計支出將增加到346億美元。在加利福尼亞州，長期護理機構的報銷率是根據每個同齡人組的中位數計算的，這導致不同機構的報銷率不同。德克薩斯州是剩餘的沒有根據《平價醫療法案》擴大醫療補助的州之一。德克薩斯州的立法者過去一直資金不足，需要州和聯邦資金的注入。2022-2023年德克薩斯兩年期的資金包括251億美元的一般收入基金，比2020-2021年兩年期減少了4億美元。在亞利桑那州，該州在2013年頒佈了擴大醫療補助計劃的立法，但近年來醫療補助計劃的登記人數有所減少。他們2021年的州醫療補助計劃預算包括普通基金中的19億美元，2022年的預算上升到19.2億美元以上。

醫療保險。聯邦醫療保險是一項聯邦計劃，為65歲或以上或殘疾的個人提供醫療福利。要獲得和保持聯邦醫療保險認證，熟練的護理機構必須簽署聯邦醫療保險提供者協議，並持續滿足CMS“參與條件”，這在設施所在州的定期設施檢查或主要由州許可機構進行的“調查”中確定。聯邦醫療保險在預期支付系統(PPS)下為住院患者熟練護理設施服務支付費用。根據PPS，醫療機構為某些服務向每位患者每天支付預定的金額。聯邦醫療保險A部分熟練的護理設施覆蓋範圍限制為每一次患病100天，用於那些從急性護理醫院出院後需要日常護理的受益人。
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對於有資格參加聯邦醫療保險A部分保險的聯邦醫療保險受益人，康復服務包括在每日支付中。對於不符合A部分服務承保標準的受益人，康復服務可能有資格獲得聯邦醫療保險B部分提供的服務。
管理型醫療和私人保險。管理保健患者包括由某些第三方實體投保的個人，或者是已將其聯邦醫療保險福利分配給高級管理保健組織計劃的聯邦醫療保險受益人。另一種保險，長期護理保險，也正變得更容易為消費者所用，但預計短期內不會對行業收入做出重大貢獻。
私人和其他付款人。*私人和其他付款人主要由個人、家庭成員或其他第三方組成，他們直接為我們提供的服務付費。
租金收入。房地產租金收入來自將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性護理後物業出租給醫療保健運營商，根據該安排，承租人完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。
以下圖表顯示了在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度內，我們的綜合業務和技術服務部門產生的按支付者來源劃分的總服務收入分別佔總收入的百分比：
按付款人分列的綜合服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g2.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g3.jpg










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按付款人列出的技術服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g4.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g5.jpg

付款人來源佔熟練護理服務的百分比。下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者天數的百分比：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
熟練護理天數百分比：
醫療保險13.5 %15.6 %
管理式醫療13.0 11.2 
其他技術人員5.2 4.9 
熟練的組合31.7 31.7 
私人和其他付款人10.2 10.9 
醫療補助58.1 57.4 
全技能護理100.0 %100.0 %

特定服務的報銷

熟練護理服務的報銷。熟練護理設施的收入主要來自醫療補助、醫療保險、管理性護理和私人付款人。我們熟練的護理業務為符合條件的個人提供醫療補助覆蓋的服務，包括護理、食宿和社會服務。此外，各州可以選擇涵蓋其他服務，如物理、職業和語言治療。

從歷史上看，聯邦醫療保險和醫療補助項下的報銷調整對我們的收入和運營結果產生了重大影響。最近頒佈的、懸而未決的和擬議的立法以及聯邦和州一級的行政規則制定可能會對我們的業務產生類似的影響。預計在可預見的未來，政府和其他付款人降低報銷率、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。此外，聯邦或州政府在支付聯邦醫療保險和/或醫療補助報銷款項方面的任何延誤或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性不利影響。

康復治療服務的補償。 康復治療收入主要來自私人支付，管理式護理和醫療保險，用於在熟練護理業務和高級生活業務中提供的服務。這些付款是根據商定的病人每日費率或根據所提供服務的類型商定的收費表支付的。

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養老金報銷。 高級生活設施的收入主要來自我們確定的私人付費患者，只有一小部分收入來自州特定的計劃，如醫療補助。

補償其他輔助服務。 其他輔助收入，如移動診斷和醫療運輸，主要來自醫療保險B部分，醫療補助，管理式醫療和私人支付者，我們根據我們提供的服務和運營地區的市場條件制定費率。

租金收入

來自第三方出租物業租户的租金收入。自置物業乃根據不可撤銷經營租賃出租，初步租期一般為10至15年。所有出租予第三方的急症後護理醫療物業均包含續租選擇權。該等租約於初步及重續期間提供固定最低基本租金。我們的大部分租約均載有較上一年度租金每年增加的規定，而該等增加一般按消費物價指數計算。

每項租賃均為三重淨租賃，要求承租人支付所有税款、保險、維護和修理、資本和非資本支出以及設施運營所需的其他費用。此外，我們與第三方訂立的租賃通常以主租賃的形式訂立。主租賃由多項租賃組成，各租賃各自擁有不同到期日及不同物業地域的物業組合。

如果承租人代表我們直接向第三方支付税款和保險費，則我們必須將這些付款從可變付款和綜合收益表的收入確認中排除。否則，租户就税項及保險向我們支付的補償分類為額外租金收入，由我們按總額基準確認。
來自Ensign附屬租户的租金收入. Ensign聯屬業務之租金收入乃根據雙方協定之基本租金計算，而該等基本租金可不時變動。公司間收入連同相關醫療設施的相應公司間租金開支於綜合賬目中對銷。

競爭

 
急性期後護理行業競爭激烈，我們預計該行業未來的競爭將越來越激烈。該行業高度分散，其特點是除了實現了地域多樣性和規模經濟的大型國家供應商之外，還有許多地方和區域供應商。我們的運營子公司還與住院康復設施和長期急性護理醫院競爭。 我們越來越多地與家庭健康和社區提供者競爭，這些提供者開發了旨在為設施外的老年人提供服務的計劃，可能會減少他們需要在專業護理機構提供更高水平護理的時間。不同地點的競爭力可能有很大差異，這取決於各種因素，如相互競爭的設施的數量、提供的服務、工作人員的專門知識以及每個地點的外觀和設施。我們認為，急性後護理行業的主要競爭因素是：

•吸引和留住合格管理人員和護理人員的能力;

•優質醫療保健成果的聲譽和成就;

•設施的吸引力和位置;

•管理團隊和員工的專業知識和承諾;以及

•社區價值，包括便利設施和輔助服務。

 
 
我們尋求在每個市場上有效地競爭，在當地社區內建立起“精選業務”的聲譽。這意味着運營負責人通常可以自由地識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項，然後為特定社區或市場創建卓越的服務產品和聲譽，以鼓勵潛在客户和推薦來源選擇或推薦運營。

 
競爭加劇可能會限制我們吸引和留住病人、維持或提高費率或擴大業務的能力。我們的一些競爭對手比我們擁有更多的財力和其他資源，可能擁有更高的品牌認知度，在各自的社區中可能比我們更有影響力。競爭公司也可能提供比我們提供的更新的設施或不同的程序或服務，因此可能會吸引目前是我們設施的患者的個人，
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我們設施的潛在患者，或正在接受我們的醫療服務的潛在患者。其他競爭對手可能比我們有更低的費用或其他競爭優勢，因此以比我們更低的價格提供服務。


我們的其他服務，如高級生活設施和其他輔助服務，也與當地、地區性和全國性的公司競爭。這些業務的主要競爭因素與我們的熟練護理設施類似，包括聲譽、服務成本、臨牀服務質量、對患者/住院醫生需求的響應、位置以及在其他領域提供支持的能力，如第三方報銷、信息管理和患者記錄保存。

我們的房地產部門與醫療保健提供商、與醫療保健相關的REITs、房地產合作伙伴、銀行、私募股權基金、風險投資基金和其他投資者爭奪房地產投資。其中一些競爭對手比我們大得多，擁有更多的財務資源和更低的資本成本。我們成功競爭房地產投資的能力將取決於眾多因素，包括我們確定合適收購目標的能力、我們就任何此類收購談判可接受條款的能力，以及在收購需要債務或股權融資的情況下我們的資本成本。

我們的競爭優勢

 
我們相信，我們處於有利地位，能夠從行業內正在發生的變化中受益。我們相信，我們能夠獲得、集成和改進我們的設施是以下關鍵競爭優勢的直接結果：

 經驗豐富、敬業的員工。*我們相信，我們運營子公司的員工在各自的行業中名列前茅。我們相信，我們的每一家運營子公司都由一支經驗豐富、富有愛心的領導團隊領導，其中包括敬業的一線護理人員，他們每天都參與各自業務的臨牀和運營改進。我們成功地吸引、培訓、激勵和留住了一批傑出的商業和臨牀領導者來領導我們的運營子公司。這些領導人作為獨立的當地企業運營。通過廣泛的地方控制，這些有才華的領導者和他們的護理人員能夠快速滿足他們的患者和居民、員工和當地社區的需求，而不需要等待採取行動的許可，也不需要受制於“一刀切”的企業戰略。

 獨特的激勵計劃。*我們相信，我們的員工薪酬計劃在行業內是獨一無二的。員工股票期權和績效獎金基於實現目標臨牀質量、文化、合規和財務基準，是我們運營領導人總薪酬的重要組成部分。我們相信，這些薪酬計劃有助於我們鼓勵我們的領導人和關鍵員工以共享所有權的心態行事。此外，我們的領導者積極幫助定義的“集羣”和“市場”內的本地運營，這是一組地理上相近的運營，共享臨牀最佳實踐、實時財務數據和其他資源和信息。

 員工和領導力發展。*我們在全公司範圍內致力於持續的教育、培訓和專業發展。因此，我們的運營領導會定期參加培訓。大多數人蔘加海軍大學的培訓課程，這是我們內部的教育系統。其他培訓機會通常通過按需培訓工具提供，包括播客。此外，我們每週提供文化和互動教育主題，包括領導力發展、我們的價值觀、醫療補助和醫療保險賬單要求的更新、新法規或立法的更新、感染控制、新冠肺炎臨牀和法規、新興醫療服務替代方案以及其他相關的臨牀、商業和行業特定課程。此外，我們鼓勵併為我們的臨牀工作人員提供持續的教育課程，以保持執照和增加他們的知識和專業知識的廣度。我們相信，我們對持續教育的承諾和大量投資將進一步加強我們運營領導人和員工的質量，以及他們為患者和住院醫生提供的護理質量。

 創新服務中心方式。*我們不維持公司總部；相反，我們運營一個服務中心來支持每個運營的努力。我們的服務中心是一家專門的服務機構，作為一種資源，提供集中的信息技術、人力資源、會計、工資、法律、風險管理、教育和其他後臺支持服務，以便當地領導人能夠專注於提供一流的服務和高效的業務運營。我們的服務中心方法使單個業務能夠發揮較大組織中的優勢、協同效應和規模經濟，但沒有我們認為的自上而下管理結構或公司層次結構的缺點。我們相信，我們的服務中心方法在行業內是獨一無二的，並使我們能夠保留為我們的成功做出貢獻的“一次一次操作”的重點和文化。

經過驗證的成功收購的記錄。*我們已經建立了一套紀律嚴明的收購戰略，專注於有選擇地收購我們目標市場內的業務。我們的收購戰略由我們的運營團隊推動。
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未來的領導者將被納入決策過程，並在這些收購的業務達到預先確立的臨牀質量和財務基準時獲得補償，從而幫助確保我們只進行關鍵領導者認為可以在臨牀上變得健康並有助於我們的財務業績的收購。

截至2021年12月31日， 通過長期租賃和購買，我們已經擴展到245個設施，總共有25,032張操作熟練的護理牀位和2,237個高級生活單元。我們相信，我們在收購這些業務方面的經驗，以及我們在顯著改善其業務方面取得的顯著成功，使我們能夠考慮廣泛的收購目標。此外，我們相信，在將新收購的業務過渡到我們獨特的組織文化和系統方面，我們已經積累了專業知識，這使我們能夠在對患者、住院醫生和運營人員造成最小幹擾的情況下收購業務，同時顯著提高護理質量。我們還建造了新的設施，以瞄準需求，當我們確定市場狀況證明在我們的一些市場新建設施的成本合理時，就存在對高端醫療設施的需求。

成功的房地產投資策略。我們擁有一系列長期的醫療保健設施，擁有高質量的資產，地理位置不同，由不同的老牌醫療保健提供者運營。我們專注於基於我們的行業經驗和機會主義策略選擇性地收購房地產，我們相信這為我們提供了更大的投資和購買機會。由於我們的信用實力，我們有能力收購大型房地產投資組合；其中一部分可以由我們旗下的知名醫療保健領導者管理和運營，一部分可以租賃給第三方。

截至2021年12月31日，我們的房地產投資組合由100個自有設施組成，其中包括租賃給第三方並由其運營的物業以及我們管理和運營的物業。我們相信，我們的房地產投資策略使我們積累了一個投資組合，幫助我們的醫療保健運營商提高業績，並通過與第三方的租賃產生額外的回報。

 
優質護理的美譽。*我們相信，在我們所服務的社區內，我們為患者和居民提供的高質量和高成本效益的護理和服務已經贏得了聲譽。我們相信，我們取得的高質量結果提高了我們的質量聲譽，再加上我們提供的綜合服務，使我們能夠吸引需要更多重症和醫學複雜護理的患者，通常會導致比視力較低的患者更高的報銷率。

 
以社區為中心的方法。*我們主要將我們的服務視為本地的、基於社區的業務。我們當地以領導為中心的管理文化使每個手術的護理支持人員和領導能夠滿足他們的患者和當地社區的獨特需求。我們相信，我們對“一次做一次手術”的承諾有助於確保每一次手術、患者、他們的家人和社區都能得到他們所需的個性化護理。通過為我們的患者、他們的家人、社區和我們的醫療保健專業人員同行提供服務，我們努力使每一家企業成為當地社區的首選業務。

 
我們進一步認為，在選擇醫療保健提供者時，消費者通常會選擇他們認識和信任的一個或多個人，而不是公司或企業。因此，我們不是追求傳統的組織範圍內的品牌戰略，而是積極尋求在當地層面發展運營品牌，為當地市場的護理人員、患者、他們的家人、社區和我們的醫療保健專業人員同行提供一對一的服務和營銷。

對信息技術的投資。*我們利用信息技術，使我們的運營主管能夠實時訪問並與他們的同行共享臨牀和財務業績數據。憑藉相關和最新的信息，我們的運營負責人及其管理團隊能夠分享最佳實踐和最新信息，及時適應挑戰和機遇，提高護理質量，降低風險，改善臨牀結果和財務業績。我們還投資了專門的醫療技術系統，以幫助我們的護理和支持人員。我們在每一次手術中都安裝了軟件和觸摸屏界面系統，使我們的臨牀工作人員能夠更有效地監控和提供患者護理並記錄患者信息。我們相信，這些系統改善了我們的醫療和賬單記錄的質量，同時提高了我們員工的生產力。

我們的增長戰略

我們相信，到目前為止，以下戰略是我們增長的主要原因，並將繼續推動我們的業務增長：

 
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壯大人才庫，培養未來領導者。我們的首要增長戰略是擴大我們的人才基礎，培養未來的領導者。我們組織文化的一個關鍵組成部分是我們的信念，即強有力的地方領導是每一項業務成功的主要關鍵。雖然我們相信存在重大的收購機會，但我們通常遵循一種有紀律的增長方式，即只有在我們相信(其中包括)我們將擁有合格的領導層的情況下，才能收購一項業務。為了培養這些領導者，我們有一個嚴格的“CEO培訓計劃”，吸引來自不同行業和背景的成熟的商業領袖，併為他們提供成功領導我們運營子公司所需的知識和實踐培訓。我們通常有25到30名潛在管理人員在此培訓計劃的不同階段取得進展，通常比我們開展業務的大多數州的許可要求要求的至少1,000,000小時的培訓要嚴格、實踐和密集得多。一旦管理人員獲得許可並被分配到運營中，他們將繼續在我們的運營首席執行官計劃(CEO計劃)中學習和發展，該計劃通過定期同行審查、我們的海軍大學和在職培訓，促進這些有才華的商業領袖繼續發展為傑出的運營首席執行官。

 
此外，我們的首席運營官計劃(COO計劃)招聘和培訓高素質的護理總監，以領導我們運營的臨牀計劃。這些經驗豐富的護士與他們的運營首席執行官和/或管理員、其他關鍵運營領導人和一線員工合作，管理護理和其他臨牀人員和計劃的交付，以優化臨牀結果和員工和患者的滿意度。

 
增加高敏感度患者的比例。 許多專業護理機構正在為越來越多的患者提供服務，這些患者需要高水平的專業護理和康復護理，我們稱之為高急性患者，這是政府和其他支付者尋求傳統急性護理醫院的低成本替代方案的結果。我們為這些病情複雜的病人提供護理，通常會獲得更高的報銷率。此外，許多患者需要治療和其他康復服務，我們能夠提供這些服務作為我們綜合服務的一部分。如果更復雜的服務在醫療上是必要的，並由患者的醫生或其他適當的醫療保健專業人員處方，我們通常會收到與提供這些服務有關的額外收入。通過向這些患者提供這些綜合服務，並在提供這些服務時保持既定的臨牀標準，我們能夠增加我們的整體收入。我們相信，透過維持及提升我們在優質護理方面的聲譽，以及繼續以社區為中心的方針，我們可繼續吸引高度急症患者到我們的營運。

 
專注於有機增長和內部運營效率。 我們計劃通過專注於增加現有業務中的患者入住率來繼續有機增長。儘管我們收購的部分設施的物理和運營狀況良好，但大多數設施在臨牀和財務上都存在問題，部分設施在收購時的入住率低至30%。此外，我們認為，我們最後20%的牀位/單位的增量經營利潤率明顯高於前80%，這為我們現有設施的財務業績提供了改善的機會。 我們的整體佔用率受所收購設施數目及收購日期的營運佔用率影響重大。因此，綜合佔用率將根據這些因素有很大差異。截至二零二一年及二零二零年十二月三十一日止年度，我們的專業護理設施的平均入住率分別為72. 8%及73. 5%。我們於二零二一年及二零二零年的平均入住率受到COVID-19變種導致的COVID-19激增的負面影響。
 

我們還相信，我們可以通過提高運營效率和患者層面的護理質量來實現有機增長。通過專注於員工發展，臨牀系統和高質量的患者護理的有效提供，我們相信我們能夠提供更高質量的護理比我們的許多競爭對手更低的成本。

從歷史上看，我們通過在現有業務中創建或擴展臨牀服務產品來實現增量入住率和收入增長。例如，通過擴大臨牀項目，在許多市場提供門診治療服務，我們能夠增加收入，同時將維持這些項目的固定成本分散到更大的患者羣中。門診治療也被證明是一種有效的營銷工具，提高了我們的設施在當地社區的知名度，並提高了我們的設施在短期康復患者中的聲譽。

添加新設施並擴展現有設施。 我們的增長策略之一包括從第三方收購新設施和現有設施，以及擴建和升級現有設施。在短期內，我們計劃通過在選定的地理市場內收購業務來利用分散的熟練護理行業，並可能考慮建設新設施。此外，我們還針對我們認為表現良好的設施和表現不佳的業務，我們認為我們可以改善服務交付，入住率和現金流。隨着社區層面經驗豐富的領導者到位，並在顯着改善所收購設施的運營條件方面取得成功，我們相信我們已為持續增長做好準備。雖然整合
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業績不佳的設施通常對整體營業利潤率有負面的短期影響，這些設施通常在收購後12至18個月內增加收益。對於我們從2001年到2021年收購的232個設施，總EBITDAR佔收入的百分比從運營的第一個完整三個月的11.8%提高到運營的第十三個月到第十五個月的15.7%，以及運營的第45個季度的18.8%。
房地產投資組合增長.我們業務策略的一個重要部分是透過醫療保健物業的增值收購及投資機會，繼續擴大及多元化我們的房地產組合。我們執行這一戰略取決於我們成功識別、保護和完善有利交易的能力。我們在收購我們認為是投資機會的物業並將其發展為非常適合經營目的的繁榮物業方面擁有良好的往績記錄。然後，我們將這些物業用於我們的專業護理或輔助生活操作，或者我們將這些物業出租給其他長期護理設施運營商。我們預期，我們新成立的房地產投資信託基金結構將使我們能夠擴大我們的房地產足跡，同時為我們自己和業內其他運營商帶來最佳運營實踐。
人力資本
截至2021年12月31日，我們的服務中心和運營子公司僱用了大約25,900名相當於全職員工的員工。在截至2021年12月31日的一年中，我們總支出中約有60.0%與薪資相關。週期性地，不同地區的市場力量要求我們增加的工資超過一般通貨膨脹或超過我們收到的償還率的增加。我們相信我們的工作人員是適當的，主要專注於我們的患者和住院醫生的敏鋭度水平和日常需求。在我們開展業務的大多數州，我們的熟練護理設施受到州規定的最低人員配備比例的約束，因此我們通過減少員工來降低成本的能力是有限的，儘管敏鋭度或需求有所下降，並且在一些州受到政府審計和處罰。我們尋求通過改善員工保留率、提高運營效率、保持有競爭力的工資率和福利以及減少對加班補償和臨時護理機構服務的依賴來管理我們的勞動力成本。我們的首席人力資本官向董事會報告，並監督以下人力資本計劃：

我們的文化。我們熟練的護理和高級生活設施的運營需要大量高技能的醫療專業人員和輔助人員。我們的員工是我們公司的核心，我們致力於他們的健康、職業發展和工作場所滿意度。我們的核心價值觀專注於發展我們的員工，培養所有權心態，並允許明智的風險承擔，指導我們做出決策，並激勵我們成為更好的人，無論是在職業上還是個人方面。

 
薪酬和福利。作為一個整體，醫療行業一直缺乏合格的專業臨牀工作人員。我們相信，我們能夠吸引和留住合格的專業臨牀工作人員，源於我們能夠提供有吸引力的工資和福利方案、高水平的員工培訓、激勵個人努力的授權文化以及優質的工作環境。

多樣性和包容性。我們重視招聘、招聘和職業發展實踐中的多樣性。我們的承諾是在不歧視的基礎上，為所有個人提供平等的機會和公平的待遇。

培訓與發展。我們為所有員工提供培訓和發展。我們在各個層面都有許多培訓計劃，例如我們的CEO培訓，護理總監培訓，Preceptors，Young Gun計劃，每週文化培訓，新兵訓練營和年會，我們專注於職業和專業發展。

社會可持續性.我們不斷努力縮小醫療保健系統目前提供的服務與個人基本需求之間的差距。我們的目標是對我們生活和工作的社區產生持久的影響。Elevate Charities是一家非營利性組織，致力於提高高級醫療保健社區成員的生活條件和質量-員工，護理人員，家庭成員，患者和居民。Elevate慈善機構有三個獨特的基金：遺產基金，遺產獎學金基金和緊急基金。

傳統基金和傳統獎學金基金的使命是通過護理服務，滿足基本需求和為護理人員提供教育，提高社區老年人的生活質量。遺產基金幫助照顧者確定具體和切實可行的方法，以滿足其照顧下的人的需要。這有助於為我們的老齡化人口提供更好的生活、更好的體驗和更大的滿意度。遺產基金提供的財政支助使老年人直接受益。此外，傳統獎學金基金幫助合格的臨牀專業人員誰可能無法在長期護理領域的進步。通過贈款和獎學金，該基金幫助這些合格的專業人員獲得在以老年人為重點的醫療保健領域取得進步所需的教育。自2019年以來，我們向員工頒發了97項獎學金。
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最後，緊急基金是一種傳遞帽子的方式，以幫助我們的生活受到悲劇影響的同事。該計劃由公司團隊成員為公司團隊成員提供資金。所有公司團隊成員都可以通過一次性捐款或經常性工資扣除向基金捐款。於2021年，超過19，800名或76%受僱於我們營運附屬公司的僱員向緊急基金作出供款。到目前為止，緊急基金已經分發了超過8,400筆贈款，總額近1000萬美元，以我們的少尉附屬家庭的成員在他們需要的時候。

新冠肺炎。 我們在全國各地的員工一直在抗擊COVID-19的前線。當簡單地蹲下來等待挑戰過去會更容易時，我們業務中的英雄繼續為所有患者提供無私的服務，包括COVID患者。為了表彰這些一線工作人員，我們公司與每個運營子公司一起為我們的員工提供經濟獎勵，以表彰他們每天不懈的努力，為他們所服務的每一位居民提供出色的照顧。我們非常感謝他們的巨大努力，並將繼續表彰這些員工在我們度過疫情期間所做出的犧牲。此外，迄今為止，我們從緊急基金中撥款70萬美元，用於因COVID-19而有需要的員工。

有關人力資本事宜的更多信息，請參閲我們最新的委託書或可持續發展報告，每份報告均可在我們的網站www.ensigngroup.net上查閲。有關提升慈善機構的更多信息，請訪問www.elevatecharitaries.org。
政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律變動或現有法律的新詮釋可能對收入、成本及業務營運產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立運營子公司受聯邦、州和地方法律的約束，其中包括許可證、護理質量和充分性、物理工廠要求、生命安全、人員和運營政策。此外，這些子公司還受聯邦和州法律的約束，這些法律規定了計費和報銷、與供應商的關係、與醫生的業務關係以及對醫護人員的工作場所保護。這些法律包括《反回扣法》、《聯邦虛假索賠法》（FCA）、《斯塔克法》、《醫療緊急情況臨時標準》和《州公司醫療法》。
政府和其他機構定期檢查我們獨立運營的子公司的專業護理設施、老年生活設施和門診康復機構，以驗證是否持續遵守適用的法規和標準。這些業務必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守醫療保險和醫療補助提供者協議。只有在監管機構的檢查顯示業務基本符合適用要求的情況下，業務方可參與這些第三方支付計劃。在正常業務過程中，聯邦或州監管機構可能會向業務部門發出通知，聲稱某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要採取糾正措施，以重新獲得並保持合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會採取其他補救措施，包括實施民事罰款，臨時支付禁令，失去作為Medicare或Medicaid計劃提供者的認證，或撤銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自美國衞生與公眾服務部(HHS)監察長(OIG)辦公室、州醫療補助機構、州總檢察長、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州政府繼續以監管缺陷和其他監管處罰為依據，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款範圍，這些處罰可以追溯到調查員探視之前的事件，禁止聯邦醫療保險和醫療補助支付，以及終止聯邦醫療保險和醫療補助計劃。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
冠狀病毒
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為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構實施了新的法規，並(在某些情況下暫時)免除了某些現有法規，包括下文所述的法規。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求- 2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)和CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續有足夠的機會獲得護理，儘管與新冠肺炎大流行相關的醫療保健提供者面臨負擔。其中許多監管豁免是根據《社會保障法》第1135條發佈的，該條款授權HHS部長在宣佈公共衞生緊急狀態後，暫時免除或修改受影響的醫療保健提供者和機構的醫療保險和醫療補助要求(第1135條豁免)。根據《社會保障法》第1812(F)條的授權，衞生和公眾服務部還免除了對熟練護理設施的具體要求(第1812(F)條的豁免，以及第1135條的豁免，即緊急豁免)。雖然許多緊急豁免預計將持續到新冠肺炎突發公共衞生事件的整個期間，但合作醫療終止了幾項緊急豁免，自2021年5月10日起生效。由於新冠肺炎變體在2021年並持續到2022年的流行，尚不清楚剩餘的緊急豁免將於何時到期，也不清楚之前到期的緊急豁免是否會恢復。2022年1月14日，新冠肺炎突發公共衞生事件至少延長至2022年4月16日。
因《新冠肺炎》緊急聲明而被免除的要求的例子包括：(1)批准臨時擴建地點，以確保當地醫院和衞生系統有能力應對潛在的新冠肺炎患者激增(例如：(2)消除社區或其他州的醫生、護士和其他臨牀醫生的執業障礙，允許醫療系統在需要的地方提供臨牀和勞動力支持；(3)通過醫療保險增加遠程醫療和相應報銷的機會，以確保患者在保持在家安全的同時獲得醫療保健；(4)擴大新冠肺炎的現場測試，允許在家裏或社區進行更多測試；以及(5)暫時免除某些文件、報告和審計要求，以允許提供者、醫療保健設施、聯邦醫療保險優勢(MA)和D部分計劃，以及各州將重點放在提供護理上(例如，患者而不是文書工作)。許多州也放棄了監管，以減輕醫療行業的監管負擔。目前尚不確定聯邦和州監管機構何時恢復執行這些法規，這些法規在公共衞生緊急情況下仍處於豁免或未執行的狀態。我們認為，這些監管行動可能有助於技能組合的變化，如果沒有豁免，這種變化可能會有所不同。
根據緊急豁免，CMS還授權從2020年3月1日起對公共衞生緊急情況期間的醫療審查要求給予臨時豁免。此外，CMS正在重新確定MA組織、D部分贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全包式老年護理組織計劃的計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先順序。重新確定這些審計活動的優先順序，使提供者、合作醫療機構和組織能夠專注於患者護理。
2020年7月，CMS更新了其新冠肺炎提供商減負常見問題(FAQ)，涉及多項服務的索賠審計豁免。2020年3月30日，由於新冠肺炎大流行，CMS暫停了大多數聯邦醫療保險FFS的醫療審查。這包括由有針對性的調查和教育計劃下的聯邦醫療保險行政承包商(MACs)進行的預付款醫療審查，以及由MACs、補充醫療審查承包商(SMRC)和恢復審計承包商(RAC)進行的付款後審查。CMS授權互委會從2020年8月3日開始恢復這些審計活動，無論公共衞生緊急情況如何。所有審查將按照法律和法規規定以及相關的計費和編碼要求進行。對於選定進行審查的索賠申請，也將適用可用的豁免和靈活性。2021年12月，CMS發佈了2019年新型冠狀病毒醫療保險提供者投保救濟常見問題文件，該文件解決了正在進行的公共衞生緊急情況下的醫療保險投保和重新投保問題。在2021年12月的FAQ中，CMS表示將在2021年恢復收取申請費，並在2022年重新驗證參與者。
根據緊急豁免，CMS還允許熟練護理機構為符合現場技能標準的熟練護理設施的居民提供就地技能計劃，而不是通常的三天合格住院。本豁免書在新冠肺炎突發公共衞生事件期間有效。隨着患者有資格獲得聯邦醫療保險A部分住宿的就地技能，我們可能會看到長期護理聯邦醫療保險B部分計劃的減少。
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2020年8月24日，CMS發佈了一份醫療補助信息公告，向各州提供指導，説明可以使用哪些靈活性來增加對實施特定感染控制做法的護理機構的報銷。2021年9月8日，CMS澄清，CMS的豁免不會放棄或改變聯邦醫療保險下SNF覆蓋範圍的其他要求，包括SNF護理標準級別，這一要求不會因公共衞生緊急情況而改變。CMS使用其2021年3月16日聯邦醫療保險FFS對新冠肺炎上PHE文章的更新進一步澄清，CMS將審查並採取與不滿足公共衞生緊急事件之前存在的SNF護理級別標準的SNF入院相關的行動，以及CMS制定促進SNF服務付款的適用豁免。
恢復探視權和居留權-CMS已經向整個公共衞生緊急情況下的機構發佈了關於患者探視權的指導意見。雖然2020年3月發佈的CMS指南指示設施嚴格限制探視，但CMS隨後在大流行過程中提供了指導(最近一次更新是在2021年11月和2022年1月)，擴大了探視範圍，並提供了探視程序指導。
測試要求-從2020年4月開始，我們獨立運營子公司所在的幾個州的當局開始強制在所有養老院和長期護理設施進行廣泛的新冠肺炎測試。此前，美國疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高，併發布了療養院最新的檢測指南。其中一些州還公開報告了設施中爆發新冠肺炎的情況。2020年7月22日，合作醫療中心宣佈，新冠肺炎檢測陽性率在5%或以上的州的養老院將被要求每週檢測所有養老院工作人員。2020年8月26日，CMS發佈了新的檢測參數，如果設施的縣陽性率低於5%，則要求所有設施工作人員每月例行檢測；如果縣陽性率在5%至10%之間，則每週檢測一次；如果縣陽性率超過10%，則每週檢測兩次。2021年4月27日，CMS再次發佈修訂後的檢測參數，明確對工作人員進行常規檢測的要求僅適用於未接種疫苗的工作人員--完全接種疫苗的工作人員不必進行常規檢測。2021年9月9日，拜登-哈里斯政府(政府)宣佈了一項即將出台的臨時最終規則(IFR)，該規則將要求參與聯邦醫療保險和醫療補助的醫療機構的所有工作人員全面接種疫苗。
2021年11月5日，CMS發佈了《新冠肺炎醫護人員疫苗接種綜合報告》，要求所有符合條件的員工在2021年12月5日之前接種兩針初級疫苗系列的第一針，並在2022年1月4日之前接種兩劑初級疫苗系列的第二針。在向美國最高法院提出上訴之前，CMS在某些州暫時阻止了這項IFR的執行。2022年1月13日，美國最高法院發佈了一項命令，允許CMS在2022年3月15日之前執行IFR及其疫苗接種要求，在亞利桑那州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、南卡羅來納州和猶他州(以及其他州)在2022年2月28日之前執行IFR及其疫苗接種要求，並在2022年2月28日之前執行除德克薩斯州以外的所有其他州的熟練護理和長期設施。2022年1月20日，CMS在德克薩斯州執行IFR的權威得到確認，CMS設定了2022年3月21日的最後期限，要求完全遵守其疫苗接種要求。例行檢測要求是對每班工作人員、居民和所有進入設施的人進行新冠肺炎跡象和症狀篩查的義務之外。設施必須對任何有新冠肺炎症狀或症狀的工作人員或居民進行檢測，無論接種狀態如何。如果該設施爆發新冠肺炎疫情，所有工作人員和居民必須定期接受檢測，直到重複檢測發現14天內工作人員或居民中沒有新的新冠肺炎感染病例。可能會就即將出台的《國際財務報告準則》發佈額外的指導意見，內容涉及CMS對醫療保險和參與醫療補助的設施預期的強制性工人疫苗接種，其中也可能包含影響居民檢測和接種疫苗的條款。除了CMS的測試要求外，一些州還對居民和工作人員實施了自己的測試要求，或者正在根據現有或擴大的工作場所安全法規執行測試要求。
除了IFR要求CMS為衞生機構工作人員接種疫苗和接種疫苗外，我們獨立運營設施所在的幾個州還發布了適用於設施員工的疫苗要求。如下面在項目1a中更詳細地討論的。風險因素，美國最高法院已經停止執行OSHA的疫苗接種和檢測緊急臨時標準(ETS)。人口最多的加利福尼亞州於2021年8月5日發佈了一項命令，要求養老院和其他醫療機構的工作人員在2021年9月30日之前至少接種一劑疫苗。加州公共衞生部於2021年9月28日擴大了其職權範圍，要求成人護理機構和直接護理人員也要接種疫苗，並要求所有受影響的工作人員在2021年11月30日之前全面接種疫苗(包括輝瑞或Moderna兩針疫苗接種課程的兩針)。2021年8月20日，華盛頓州州長髮布公告，要求長期護理機構和醫療機構的工作人員-包括員工、承包商和志願者-在2021年10月之前全面接種新冠肺炎疫苗。2021年8月30日，科羅拉多州衞生委員會批准了一項針對在療養院和輔助生活設施等醫療設施工作的員工、承包商和其他個人的新冠肺炎疫苗要求，要求這些工作人員在2021年10月之前全面接種疫苗，這一期限在2021年12月15日延長了120天。此外，這些州都沒有被禁止執行各自的授權。不遵守州或聯邦的規定可能會導致罰款或其他行政行為。遵守這些聯邦和州疫苗要求，無論是由於法律、法規、
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或行政或機關命令的結果，由於法律挑戰和許多當局施加的不同要求，可能很困難。
報告要求 —自2020年5月8日起，CMS發佈了一份IFR，要求熟練的護理機構至少每週一次將設施居民和工作人員中與新冠肺炎病例相關的信息直接報告給疾控中心國家健康安全網；報告的信息將在專門的網站上公開。此外，還要求熟練的護理設施向居民、他們的家人和代表通報其設施中確診或疑似新冠肺炎病例。此居民/家庭/代表通知必須在下午5：00之前發出。(當地時間)發生以下情況的下一個歷日：(1)單一確診感染新冠肺炎，或(2)三名或三名以上居民或工作人員在72小時內出現新的呼吸道症狀。
自2021年5月21日起，CMS發佈了一份IFR，要求長期護理機構每週向CDC全國醫療安全網絡報告居民和工作人員的新冠肺炎疫苗接種數據。還需要設施為居民和工作人員提供疫苗教育，並在有疫苗時向居民和工作人員提供疫苗。CMS可能會啟動執法活動，並評估對未滿足任何這些與新冠肺炎相關的要求的民事罰款。
自2021年6月11日起，HHS修訂了適用於提供者救濟資金接受者的付款後報告要求通知。經修訂的要求提供了更多信息，説明在付款後報告過程中要求收款人報告的數據要素，以及報告的時間。
自2021年8月23日起，CMS發佈了一份IFR，其中納入了對其2021年5月21日IFR的評論，該IFR繼續履行長期護理和中級護理機構向CDC全國醫療安全網絡報告居民和工作人員的新冠肺炎疫苗接種數據的義務。新的《國際財務報告準則》要求相關機構制定政策和程序，確保居民和工作人員獲得新冠肺炎疫苗，並教育居民和工作人員與疫苗相關的好處、風險和潛在副作用。本IFR還闡述了根據美國平等就業機會委員會的指導，居民和工作人員拒絕接種疫苗的反應。CMS可啟動執法活動，並評估未滿足本IFR項下任何這些與新冠肺炎相關的報告要求的民事罰款。我們認為這些與新冠肺炎相關的要求不會對我們的合併財務報表產生實質性影響。
調查活動和執法-2020年3月20日，CMS宣佈啟動有重點的感染控制調查，旨在評估長期護理機構對與新冠肺炎大流行有關的感染控制要求的遵守情況。CMS在非直接危險級別將感染控制調查置於年度重新認證和投訴調查之前，確認了其對熟練護理行業感染預防和控制的承諾。自2020年8月17日起，CMS提供了授權恢復傳統調查活動的指導。
2020年6月1日(隨後於2021年1月更新)，CMS引入了針對感染控制缺陷的強化執法計劃。該計劃考慮對以前有感染控制缺陷歷史的設施採取更重要的補救措施，並對發現的缺陷範圍和嚴重性更高的設施施加更嚴厲的懲罰。CMS對與此增強相關的熟練護理設施施加的補救措施包括增加罰款、縮短恢復合規的時間，以及其他行政處罰。
聯邦新冠肺炎疫苗接種計劃-2020年12月11日，美國食品和藥物管理局發佈了第一份預防新冠肺炎的輝瑞-生物技術疫苗緊急使用授權，隨後於2020年12月28日發佈了第二份使用Moderna新冠肺炎疫苗的緊急使用授權，並於2021年2月27日發佈了第三份緊急使用授權強生疫苗的緊急使用授權。疫苗分發現在在所有50個州都很普遍。
2021年8月18日，政府宣佈，CMS正在制定一項緊急法規，要求參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的療養院的所有工作人員接種新冠肺炎疫苗，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。2021年9月9日，政府擴大了這項即將出台的緊急法規的範圍，同一天，政府宣佈，OSHA將引入一項規則，要求僱員超過百人的僱主強制其員工全面接種新冠肺炎疫苗，否則將接受每週的病毒檢測。正如下文項目1A.風險因素中進一步討論的那樣，CMS的IFR和OSHA的疫苗接種ETS都在法庭上受到質疑，並在某些州停止執行。2022年1月13日，美國最高法院停止執行OSHA的規定，但允許CMS在2022年3月15日之前對亞利桑那州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、南卡羅來納州和猶他州的熟練護理和長期護理機構執行IFR及其疫苗接種要求，並在2022年2月28日之前對除德克薩斯州以外的所有其他州的熟練護理和長期護理機構執行IFR及其疫苗接種要求。2022年1月20日，德克薩斯州結束了針對CMS執行IFR的訴訟，CMS發佈了指導意見，該州受影響醫療機構的員工必須在2022年2月19日之前接種第一劑疫苗，在2022年3月21日之前接種任何第二劑疫苗，或者在這些時間段內申請並獲得豁免。
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從2021年開始到2022年1月初，通過對歐盟協議的一系列修訂，FDA批准並建議美國疾病控制和預防控制中心對12歲及以上的個人使用單劑加強疫苗，在完成輝瑞-生物技術或Moderna的初級疫苗系列接種後至少6個月，或在完成初級強生疫苗接種後2個月。
醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的28.8%，是我們的第二大支付者。聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

患者驅動型支付模式(PDPM)
技能護理機構預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的護理數量，以確定聯邦醫療保險報銷。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用國際疾病分類、第十版診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非病例組合組成部分，以涵蓋不隨居民特徵而變化的熟練護理設施資源的利用。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，版本IV。PDPM的結構將醫療保險推向更基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付款基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過醫生治療、職業治療和非治療輔助服務部分，調整按日支付的熟練護理設施，以反映整個逗留期間的不同成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估的文書工作要求。在SNF PPS PDPM系統下，向熟練護理機構和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個熟練護理機構提供的具體服務。2021年8月4日，CMS發佈了2022財年SNF PPS最終規則，其中包括向SNF支付的市場籃子淨額增加1.2%，並通過退還CMS扣留的2%的60%的負面影響來減少重新接納超過25人的提供者的負面影響，無論該提供者的業績衡量標準如何。數量較少且停留時間少於25天的供應商將不會對其付款進行任何調整。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年《改進的聯邦醫療保險急性護理後轉型法案》(Impact Act)對某些急性護理後(PAC)提供者提出了新的數據報告要求。Impact Act要求每個熟練護理機構提交其質量衡量數據。從2018財年開始，以及隨後的每一年，如果熟練護理機構沒有提交所需的質量數據，則每個此類財年的支付率將降低2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的對市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的財政年度。熟練護理機構的MAC將向該機構發出不符合要求的通知，如果該機構不滿足其質量報告計劃報告要求的話。
在2019年8月8日通過的最終SNF PPS規則(2020財年SNF PPS規則)中確定了2020財年SNF QRP規定的更新績效衡量標準。最後的規則是繼續實施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、運行質量和安全性。具體地説，該規則採用了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的熟練護理設施、附屬於急性護理設施的熟練護理設施，以及所有非關鍵通道醫院擺動牀位鄉村醫院。
2021年7月29日，CMS發佈了SNF QRP的最終規則，採用了兩項新的報告措施，並更新了另一項措施的規範。從2023財年SNF QRP開始，首次需要SNF來報告SNF
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醫療保健相關感染(HAI)指標，跟蹤醫療幹預後需要住院的感染人數；新冠肺炎醫護人員疫苗接種覆蓋率(HCP)指標，跟蹤工作人員接種疫苗，以評估國家衞生部門是否正在採取措施限制新冠肺炎的傳播。SNF必須報告的醫療(TOH)信息數據轉移，包括在患者-急性後護理測量中，將更改為不包括在家庭醫療服務或臨終關懷下出院的SNF患者。取消此信息將改變TOH在計算患者急性後護理測量中的使用方式，並可能影響我們的質量評級以及未來從Medicare和Medicaid獲得的報銷。
從2020年3月開始，由於新冠肺炎疫情的影響，CMS發佈了暫時停止SNF QRP報告的要求，有效期至2020年6月30日。這有效地賦予了熟練的護理機構是否報告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)數據的自由裁量權，並完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的報告要求。要求熟練的護理機構從2020年6月30日起及時恢復質量數據收集並提交測量和患者評估數據。2022年1月，重新計算了基於恢復的數據報告的SNF評級，以便在SNF關懷比較網站上發佈。
醫療保險年度市場籃子
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2020年7月31日，CMS發佈了2021財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據2020年10月1日生效的最終規定，與2020財年相比，2021財年對熟練護理設施的總支出增加了2.2%。這一估計增長歸因於2.2%的市場籃子增長因素。
2021年7月29日，CMS發佈了2022財年的最終規則，更新了醫療保險支付率和熟練護理設施的質量計劃。根據2021年10月1日生效的最終規則，與2021財年相比，2022財年的總市場淨籃子利率增加了1.2%。這一增長歸因於2.7%的市場籃子增加係數，其中預測誤差調整減少0.8%，多要素生產率調整減少0.7%。
2021年4月12日，CMS透露，它打算在新模式下，根據前一年的總支出，重新調整PDPM的平價調整至5.0%。2021年7月29日，CMS的2022財年最終規則不包括這一平價調整，並表示將在CMS提出的2023財年規則中重新考慮這一PDPM平價調整。如果在未來的財政年度提出並最終確定報銷變化，可能會對我們的報銷率產生不利影響。
醫療保險費率的自動減支

2011年的《預算控制法案》要求強制全面削減聯邦開支，即所謂的自動減支。聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，聯邦醫療保險支付金額將減少2.0%。所有的聯邦醫療保險費率支付和和解都發生了這種強制性的削減，除非國會採取進一步行動，否則它將至少持續到2023年。作為對新冠肺炎的迴應，CARE法案暫時暫停了2020年5月1日至2020年12月31日期間自動減少2.0%的聯邦醫療保險索賠報銷。2020年12月27日，綜合撥款法案進一步暫停了2.0%的支付調整至2021年3月31日。2021年4月14日，國會將暫停2.0%的支付調整延長至2021年12月31日。2021年12月10日，總裁·拜登簽署法案，將2.0%的繳費調整推遲至2022年4月1日；從2022年4月1日至2022年6月30日，2.0%的繳費調整由2.0%降至1.0%。為了支付這一變化，國會將把自動減支增加一年，至2030財年。

技能護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃
SNF-VBP計劃根據他們為聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵熟練的護理機構。CMS每年都會使用SNF-VBP計劃調整其針對熟練護理設施的支付規則。自2018年10月1日起，CMS開始預扣2.0%的資金，為SNF-VBP獎勵付款池提供資金，並將通過該計劃將預扣付款的60%重新分配給熟練護理機構。2020財年SNF PPS規則估計，SNF-VBP計劃的經濟影響是在2020財年期間向熟練護理設施支付的總金額減少2.136億美元。該規則還引入了兩項新的質量衡量標準來評估健康信息的共享情況，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，以評估認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。2021財年SNF PPS規則更新了基線期間質量衡量季度報告的最後期限，並宣佈了2023財年計劃年度的績效期間和標準，但在其他方面沒有改變衡量、評分或支付政策。在2022財年計劃中，CMS提出了一些更改建議，以應對對新冠肺炎的影響
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2020財政年度績效期間的再入院率和三軍入院人數。這些擬議的變化將影響SNF-VBP費率調整。2021年7月29日，CMS在聯邦登記冊上公佈了2022財年計劃的最終規則，採用了衡量履約期的擬議變化，並修改了要報告給CMS的數據，這影響了SNF-VBP費率調整。
B部分康復要求
我們的部分收入由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付。B部分服務有一個支付上限，由言語-語言病理服務(SLP)和物理治療(PT)服務相結合，以及單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。這些金額以前與財務限額金額相關聯。2018年兩黨預算法案(BBA)廢除了這些上限，同時保留和增加了額外的限制，以確保適當的治療服務。本政策不限制受益人可能獲得的醫療必要的Medicare B部分治療服務的數量。BBA建立了編碼修改量要求，以獲得超過更新的KX修改量閾值的付款，如下所述，並重申了針對Medicare管理承包商的3,000美元索賠審計閾值具體要求。對於PT和SLP組合，2021年編碼修改器要求的門檻為2,110美元，而2020年為2,080美元。對於CY 2022，KX修改器閾值設置為2,150美元。加班服務的門檻是相同的。
與CMS的“患者重於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除B部分治療服務基於索賠的繁重功能報告要求的方向邁進。例如，從2019年1月開始，熟練的護理機構不再需要在門診治療索賠中附加選定的G代碼或嚴重性修飾符。這減輕了提供門診服務的治療師的報告負擔，並增加了治療師與患者相處的時間。自2021年1月1日起，CMS撤銷了21項有問題的國家正確編碼計劃編輯，這些編輯影響了門診治療服務，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務。這些代碼編輯之前是在2020年10月1日實施的，當在同一日期對代表在PT、OT或SLP護理計劃下執行的多個PT或OT評估代碼或治療代碼的程序代碼進行計費時，需要額外的文檔和索賠修改符編碼負擔。這一額外的編碼負擔已經消除。
2020年12月1日，CMS發佈了日曆年2021年醫生費用明細表(PFS)最終規則，將換算係數(即CMS確定所有當前程序術語代碼支付的數量)降低了10.2%。這些變化降低了治療Medicare B部分專業提供商的報銷率，具體到我們行業，PT和OT降低了9%，SLP代碼降低了6%。
2021年綜合撥款法案(CAA，又稱綜合撥款法)於2020年12月27日簽署成為法律。CAA包括三個與Medicare Part B PFS相關的組件。首先，CAA納入了2021財年約3.75%的税率減免。此外，CAA還將醫生附加代碼的付款凍結三年，這將有效地緩解2023年之前的初始削減。最後，減免要求2%的自動減支不適用於2021年第一季度的聯邦醫療保險B部分計劃。CMS將CAA救濟的第一部分和第二部分納入2021財年PFS文件，該文件於2021年1月5日發佈。雖然《2021年財務和財務報表最後規則》將2021年財政年度的折算因數減至32.4085美元(日曆年折算因數為36.0896美元)，但後來，民航局恢復了部分減少額，導致2021年財政年度最後一次折算因數為34.8931美元。這一折算率不包括在2022年4月1日之前暫停的2%自動減支，然後在2022年6月30日之前將作為1%的自動減支實施。
2021年7月13日，CMS發佈了日曆年2022 PFS擬議規則，該規則建議實施BBA中要求使用新修改符的部分，以允許CMS識別並支付PT和OT助理提供的全部或部分PT和OT服務的其他適用B部分付款金額的85%。擬議規則的其他變化，包括將轉換系數降低3.89%，如果實施，將降低B部分治療服務的報銷率。於2021年11月19日，CMS發佈2022年PFS，要求使用新的修改量（CO修改量），以識別並支付全部或部分由PT和OT助理提供的PT和OT服務的其他適用B部分付款金額的85%。2021年12月10日，拜登總統簽署了《保護醫療保險和美國農民免受扣押削減法案》，該法案恢復了在2022年PFS中被取消的醫療保險支付資金。在該法律通過後，CMS於2021年12月16日宣佈即將對2022年PFS進行付款變更。 根據這些宣佈的調整，Medicare付款將在2022年1月1日至2022年3月31日期間不作調整; FFS Medicare付款將在2022年4月1日至2022年6月30日期間調整1%，並在2022年7月1日至2022年12月31日期間進一步調整2%。根據CMS於2021年12月公佈的重新計算的2022年PFS，轉換因子從2021年的34.8931美元降低了0.82%至34.6062美元，而不是擬議規則中預期的3.89%。或根據2021年11月公佈的原始2022年PFS中包含的計算結果預期超過3.7%，這將使轉換因子降至33.5983美元。
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多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，適用於治療程序，如果在同一天提供超過一個程序一個單位的服務，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare B部分語音語言病理、職業治療和物理治療服務並在同一提供者編號下收費的設施；(2)私人執業的提供者，包括語音語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。
2020年5月27日，根據緊急豁免的授權，CMS將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由熟練護理機構提供的聯邦醫療保險B部分計劃的認可遠程醫療提供者名單中。這項豁免允許PT、OT、SLP通過遠程醫療提供的某些醫療通用程序編碼系統(HCPCS)代碼的報銷，直至公共衞生緊急情況結束。隨後，2021年日曆年PFS最終規則將其中某些PT和OT服務臨時添加到聯邦醫療保險遠程醫療服務清單中，直至新冠肺炎公共衞生緊急事件結束的日曆年結束。這些服務已被用於從我們的熟練護理設施向社區門診患者提供一些服務，這些設施符合當地規則提供社區門診服務的資格。根據2022年計劃外方案，這些特定的遠程保健服務將繼續列入醫療保險遠程保健服務清單，直到2023年年底。
根據緊急豁免，當由醫生從替代地點向設施的聯邦醫療保險B部分受益居民提供服務時，CMS允許設施向CMS收取發起站點費用，從2020年3月6日起生效，直到公共衞生緊急情況結束，該緊急情況目前有效到2022年4月16日，由於一波又一波影響2021年全國和全球並持續到2022年的新冠肺炎變異，緊急情況豁免可能會進一步延長(甚至恢復到期的緊急豁免)。PFS最終規則還將護理機構遠程保健就診的頻率限制從每30天一次增加到每14天一次。我們的設施正在利用這一豁免，因為醫生選擇為居住在熟練護理設施中的Medicare B部分受益人提供遠程醫療訪問。
2020年12月31日，CMS宣佈了描述Medicare B部分門診治療服務的代碼清單的年度更新，從2021年1月1日起生效。在新冠肺炎公共衞生突發事件期間引入的幾個現有和新的代碼影響到熟練的護理設施提供者，用於物理治療、職業治療或語言病理護理計劃，最近被永久包括幾個遠程健康代碼。CMS將所有這些新的HCPCS/當前程序術語(CPT)代碼指定為“有時治療”，以允許醫生和某些非醫生從業者，包括護士從業者、醫生助理和臨牀護士專家，在適當的時候在治療護理計劃之外提供這些服務。“有時治療”代碼不會應用MPPR。2021年11月19日，CMS進一步擴展了2022年PFS的這些“有時治療”代碼，包括五個新的遠程治療監測(RTM)治療代碼。這些RTM代碼影響熟練的護理設施，並用于衡量和評估對藥物和治療的依從性，以及對藥物和治療的反應。RTM代碼的使用預計將比CMS批准的現有遠程患者監護代碼更廣泛。

普惠性老年護理方案
CMS於2019年6月3日發佈了最終規則，更新了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的全面老年護理(PACE)計劃的要求。該規定旨在提供更大的操作靈活性，消除宂餘和過時的信息，並對現有計劃進行編纂。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年試用期內和之後監測PACE組織是否遵守PACE計劃要求，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對跨學科團隊施加的某些限制，該小組全面評估和提供每個PACE參與者的個人需求。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。2021年10月21日，CMS根據2018年11月1日發佈的一項擬議規則，將時間表延長至2022年11月1日，以完成PACE計劃的進一步最終規則制定，該規則涉及2020年和2021年Medicare Advantage、Medicare處方藥福利、PACE、Medicaid FFS和Medicaid管理的醫療保健計劃的政策和技術變化。基於已完成的研究、公眾意見以及需要合作醫療關注的介入的新冠肺炎大流行，合作醫療將發佈關於PACE計劃新政策和技術變化的最終規則的時間表延長至2022年11月。2018年11月擬議的規則建議對PACE計劃內的支付和爭議上訴進行更改，這可能會影響我們的業務。
入院前篩查和住院醫師複查
2020年2月20日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則將使入院前篩選和住院審查程序的要求現代化。這一過程評估患有精神疾病或智力疾病的個人的需求。
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申請或居住在醫療補助認證的護理機構的殘疾人士。擬議的規則如果按照目前的草案通過，將規定現行條例中沒有反映的更多駐地審查要求，授權使用遠程保健，並簡化在評價期間必須收集的信息清單。
關於熟練護理設施支付的決定
醫療保險報銷費率和規則會經常發生變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療保健項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們也無法預測建議將在多大程度上被採納，或者如果被採納和實施，這些建議和現有的新立法將對我們產生什麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。有關醫療保險計劃和相關報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，請參閲與我們的商業和工業相關的風險標題下的第I部分，第1A項風險因素我們的收入可能會受到聯邦和州政府對醫療補助和聯邦醫療保險的報銷和其他方面的變化的影響，“”我們未來的收入、財務狀況和運營結果可能會受到醫療補助支出的持續成本控制壓力的影響“，”我們可能無法完全報銷每個機構通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響“和”美國醫療體系的改革將對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。”
《患者保護和平價醫療法案》
在《患者保護和平價醫療法案》和《醫療保健教育和和解法案》(統稱為ACA)頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和基本的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，將付款捆綁以涵蓋急症和急症後護理，並對新的提供者施加招生限制。美國即將舉行的國會選舉以及現任和前任總統政府實施的政策導致了立法、監管、醫療保險、醫療補助和政府政策的重大變化。2022年中期選舉可能會顯著改變目前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。

參與的要求
CMS有包括熟練護理設施和其他長期護理(LTC)設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。有些要求可能是繁重和昂貴的，近年來，CMS已經修改了這些要求。例如，從2016年開始，要求熟練護理設施遵守應急準備要求，此後通過頒佈額外規則加強了這一要求。
另一個相關變化是2019年的一項最終規則，該規則取消了對LTC設施使用爭端前具有約束力的仲裁協議的禁令。規則對這些協議的使用提出了具體要求，包括要求在起草時使用通俗易懂的語言；設施張貼通俗易懂的通知，説明關於在居民和訪客可見的區域使用協議進行具有約束力的仲裁的政策；進入設施的條件不是簽署仲裁協議；設施明確告知居民或其代表不簽署協議的權利，作為入場條件。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決LTC設施使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦和州法規仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
正如上文“冠狀病毒”標題所述，政府當局宣佈合作醫療服務和職業安全及健康局將實施緊急規則，規定所有參與醫療保險和醫療補助計劃的療養院的所有員工，以及僱員人數超過百人的公司的所有僱員，均須全面接種新冠肺炎疫苗。重大訴訟
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隨後，包括執行CMS和OSHA疫苗接種任務被某些法院叫停。2022年1月13日，美國最高法院裁定，不能對大僱主強制執行OSHA疫苗接種任務，但可以對參與Medicare和Medicaid的機構執行CMS疫苗接種任務。除了德克薩斯州以外的其他州，CMS規則因執行而被叫停，然後必須執行該規則。2022年1月20日，美國德克薩斯州北區地區法院駁回了CMS在德克薩斯州接種IFR疫苗的阻撓。同一天，CMS被授權在德克薩斯州執行IFR，並將2022年3月21日定為完全遵守其疫苗接種要求的最後期限。
民事和刑事欺詐和濫用法律及執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，它們管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這種反欺詐努力中。1996年的《健康保險可攜性和責任法案》(HIPAA)和1997年的《平衡預算法》擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療保健報銷計劃時，政府或代表其行事的人可能會根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按索賠提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供的服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年《欺詐執法和追回法》(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當地逃避償還政府多付款項的情況下的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反反回扣法規的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可能會根據FCA被起訴為虛假索賠。根據FCA，每一次違規行為的民事罰款從大約11,000美元到23,000美元不等，並根據通貨膨脹每年進行調整。根據《反欺詐法》的規定，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例的賠償。由於這些舉報人激勵措施，訴訟變得更加頻繁。許多州也有虛假聲明禁令，以反映或跟蹤聯邦FCA。聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停，以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。而且，CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的五年內收回。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合聯邦醫療保險後急性護理轉移政策的醫院多付費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後的環境中，如熟練的護理設施，但要求與出院相關的更高補償。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是在未滿足聯邦醫療保險三天住院要求時，對熟練護理設施服務的不當支付。2021年，OIG公佈了一項審計結果，發現聯邦醫療保險多付了數百萬美元的慢性護理管理(CCM)服務。OIG的2021年報告發現，在2017和2018日曆年，聯邦醫療保險在CCM索賠中多支付了數百萬美元。OIG的這些調查行動表明，它加強了對向受益人提供的醫院後熟練護理設施的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。
CMS已多次表示打算警惕地監測對熟練護理機構的總體支付，特別關注超高治療報銷較高的機構，具有較高日常生活活動評分和較長平均住院時間的治療資源利用羣體。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有強烈的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議將在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在轉向高視力。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的護理人員更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷增加到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
2015年，CMS發佈了一項最終規則，除其他外，解決了2015年聯邦醫療保險接入和芯片重新授權法案某些條款的實施，該法案通過實施質量支付計劃改變了參與聯邦醫療保險的醫生的支付方式，該計劃基於基於功績的激勵支付系統(MIPS)或使用替代支付模式(APM)創建了新的支付途徑。確定供應商質量的一項措施是五星級質量評級系統，其中包括對各種類別的評級為1至5。在2018年和2019年，這些計算髮生了變化，以反映影響排名的新數據和額外數據，包括凍結有關健康檢查的信息
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信息，幷包括反映人員配置排名(包括強調註冊護士人員配置水平)、停留時間、支出、出院結果和重新入院的數據。

截至2020年1月1日，CMS根據其五星質量報告系統對SNF進行了評級，並在其基於消費者的養老院比較網站上展示了這些評級。CMS在其五星質量下對SNF措施的評級基於許多質量指標，其中包括截至2020年1月1日的員工水平(和員工構成，重點是註冊護士的使用)、抗精神病藥物的使用、住院率、急診科使用、社區出院、功能改善、獨立惡化和焦慮或催眠藥物的使用、基於工資的期刊，以及受益人的醫療保險支出。此外，對於短期和長期在SNF停留的數據，這些數據是分開的和單獨評級的。這些措施受到根據工作人員和質量部分分配的星級的門檻，分數分配標準限制了可以給予的4星和5星評級的數量。這導致4星級和5星級設施的數量與之前的排名相比有所減少，包括我們自己的某些設施。CMS還在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院因虐待、疏忽或剝削事件在療養院比較網站上被引用，該網站每月更新CMS在該網站上的調查檢查結果。2020年2月，CMS宣佈其加強執法工作的一部分將包括改善對州調查機構(SSA)的監督，並修訂用於評估SSA績效的國家績效標準體系。

2020年，為了應對新冠肺炎疫情，療養院比較網站上的熟練護理設施質量報告計劃數據、人員配備數據和健康檢查數據被暫時凍結，以説明因新冠肺炎疫情而暫停的報告和檢查義務。報告給CMS並用於這些質量計算的信息在2020年期間發生了變化。從2020年8月開始，為應對新冠肺炎疫情，合作醫療宣佈了一項新的有針對性的檢查計劃，重點放在緊急的患者安全威脅和感染控制上，從而導致被檢查養老院的數量和檢查方式的轉變。由於這一變化將擾亂作為療養院五星質量評級系統一部分進行的檢查和數據收集，因此在2020年3月4日或之後進行的這些檢查的結果最初並不用於計算療養院的健康檢查星級。到2020年12月，CMS和州測量員已經恢復了對養老院的檢查，將檢查數據包括2020年3月4日及以後進行的調查，納入了為2021年1月計算的星級排名。CMS於2021年1月27日恢復計算養老院的健康檢查評級。同樣，雖然2020年第一季度和第二季度免除了工作人員報告要求，但這一豁免於2020年6月25日結束。此後，養老院被要求向CMS報告人員配備數據，從2021年1月開始，CMS將這些數據納入CMS對這些養老院的五星質量評級。2021年1月對養老院五星質量評級的計算反映了養老院-由於數據收集中斷，提供了從2019年6月到2020年6月期間大多數質量指標的季度更新。特定於SNF但不包括在CMS 2021年1月的五星質量評級中的質量指標是新的或惡化的壓力傷害百分比的指標，以及從SNF成功回家的居民的比率。這些措施可能會被包括在未來的五星質量評級中，延遲可能不會顯示以前評級較低的設施的改善，或評級較高的設施性能的下降。當預期的2022年1月五星質量評級更新發生時，由於正在進行的新冠肺炎PHE，將根據2020年7月1日至2021年3月31日報告的數據計算SNF質量報告措施。當這些五星質量評級更新時，它們可能不包含或反映關於我們設施的最新或最準確的數據，包括以前評級較低的設施的改善，或評級較高的設施的性能下降。

新冠肺炎疫情對養老院五星質量評級體系的另一個影響是，CMS決定將2019年第四季度的最低數據集評估數據的提交設為可選，2020年第一季度和第二季度除外。由於報告數據的差距，CMS在2021年1月的質量衡量評級中沒有包括反映在最低數據集評估數據中的兩項質量衡量。

2021年8月10日，美國參議院提出了《2021年養老院改善和責任法案》(Nursing Home Importment Act)，旨在更新聯邦養老院政策，以提高護理質量和監管。擬議的立法從2025財年開始將SNF因某些數據提交不準確而支付的費用減少兩個百分點，提供5000萬美元的聯邦資金來執行SNF數據的數據驗證任務，並提供2.5億美元的聯邦資金以確保成本報告信息的準確性。《護理院改善法》還提議建立護士人員配置要求，包括要求使用24小時註冊專業護士，以及其他旨在增加報告的護理活動數據的透明度和準確性、改善問責制和提高護理質量的規定。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示醫療補助
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報銷增加用於增加工人工資，併為養老院工作人員提供新的培訓資源和機會。截至2021年12月31日，這項法案自2021年8月10日提交參議院並於當天提交參議院財政委員會以來，尚未採取任何行動。

監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的獨立運營設施，以評估對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何據稱的違規行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。醫療機構必須通過這些檢查，以維持州法律下的許可證，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守與許多機構管理的護理客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他子公司一樣，我們的獨立運營子公司可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，稱其實質上未能遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能需要糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對熟練護理設施施加其他運營限制，如准入限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的獨立運營子公司未能遵守這些指令，或在其他方面未能嚴格遵守許可證和認證法律、規則和法規，該設施可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去在該州運營的許可證。

具有其他可接受的監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期之前繼續參與Medicare和Medicaid計劃，通常是在9個月內；然而，儘管主張拒絕付款補救措施，但此類臨時補救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，可能沒有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於通常與獲得新的聯邦醫療保險認證相關的困難和時間延遲，新所有者幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們的獨立運營子公司收購之前監管記錄不佳的設施，以及在收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。

此外，CMS還通過特別聚焦設施(SFF)倡議，加強了對有嚴重或持續護理質量問題歷史的設施的關注。當設施被標識為特殊焦點設施時，會通知該設施的管理員和所有者。這些信息也提供給普通公眾。SFF的指定部分基於該設施的合規歷史，通常可以追溯到我們收購該設施之前。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注地位。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。一旦一個機構在一段確定的時間內證明其護理質量有了顯著的改善，就會從該計劃中畢業。

拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員回來核實合規之前生效。一般來説，如果檢驗員在返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款的規定將追溯至原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓受影響的運營商，包括我們的獨立子公司，面臨着艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期後繼續接收患者，因此，如果運營商後來被發現違反規定，那麼與這些患者的護理相關的收入將面臨追溯拒絕的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些獨立運營子公司一直處於或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後進入的Medicare和Medicaid患者相關的收入實際損失。隨後可能會有更多的制裁，如果施加，可能包括各種補救措施，直至幷包括取消資格。

CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不合格或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供者。此外，HHS還通過了一項規則，要求CMS向醫療保健收取使用費
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在定期認證、重新認證或經證實的投訴缺陷調查中引用的設施，需要重新檢查以確保已進行更正。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。
關於財務安排的規定  
我們還受制於聯邦和州法律，這些法律規範醫療保健提供者之間和醫療保健提供者之間的財務安排，例如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
《社會保障法》(《反回扣條例》)第1128B條禁止明知或故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或隱蔽地以現金或實物形式誘使個人推薦，以換取推薦或安排個人推薦任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下應支付的任何項目或服務。OIG發佈了一些規定，為被認為受到《反回扣條例》保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。然而，一項特定的商業安排不屬於這些安全港之一的事實，並不意味着該安排本身就是非法的。醫療保健服務提供商的業務安排如果未能滿足適用的安全港標準，如果被調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法當局加強審查和可能的制裁的風險。
違反《反回扣法》可導致高達10萬美元的刑事處罰和10年監禁。違反《反回扣法》的行為還可能導致民事罰款，每次違規最高可達10萬美元，並評估最高可達提供、支付、索取或收到的報酬總額的三倍。違反反回扣法規也可能導致個人或組織被排除在聯邦醫療保健計劃的未來參與。州醫療補助計劃必須制定反回扣法規。我們的獨立運營子公司運營的許多州已經採納或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了醫療補助計劃，禁止支付或收取轉診患者的報酬，無論護理的支付來源如何。我們認為，隨着聯邦和州一級醫療改革工作的繼續，提供者的商業慣例和提供者之間的財務關係已受到越來越多的審查。
此外，《社會保障法》第1877條（通常稱為“斯塔克法”）規定，醫生不得將醫療保險或醫療補助患者的“指定醫療服務”轉介給與醫生或直系親屬有財務關係的實體，除非財務安排符合斯塔克法或其法規的例外情況。指定的保健服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品以及家庭保健服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果存在這種財務關係，並且不符合斯塔克法例外，則禁止該實體提交或要求醫療保險或醫療補助計劃下的付款，或從患者或其他付款人處收取費用。許多補償安排例外情況允許轉介，條件是，除其他外，安排載於當事方簽署的書面協議中，支付的補償是事先確定的，符合公平市場價值，而且確定補償的方式沒有考慮到任何轉介或當事方之間產生的其他業務的數量或價值。但可能有其他要求。任何因違反斯塔克法的轉診而收集的項目或服務資金都沒有資格獲得聯邦醫療保健計劃的支付，必須償還給醫療保險或醫療補助，任何其他第三方付款人和患者。違反斯塔克法可能導致民事罰款，包括三倍賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經頒佈了醫療保健提供者轉介法，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法規定的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
衞生保健提供者還必須遵守為保護患者健康信息的機密性而頒佈的法律和法規。例如，HHS已根據HIPAA發佈規則，包括管理我們使用和披露受保護的患者健康信息的《經濟和臨牀健康健康信息技術法》（HITECH）。我們已制定政策和程序，以遵守我們獨立運營的子公司的HIPAA隱私和安全要求。我們的獨立運營子公司已採納並實施了HIPAA合規計劃，我們認為這些計劃符合HIPAA隱私和安全法規。HIPAA隱私和安全法規已經並將繼續對我們的獨立運營子公司施加重大成本，以遵守這些標準。在聯邦和州一級，還有許多其他法律和立法及監管舉措，處理隱私和安全問題。我們的獨立運營子公司還受任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比根據HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對以下行為施加額外的處罰：
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隱私和安全漏洞。醫療保健實體還必須根據《健康保險責任法案》和《21世紀治癒法》（《治癒法》）向患者提供獲取其健康信息的某些權利。最近，負責執行《健康保險和責任法案》的機構-民權辦公室針對侵犯病人獲取權利的行為開展了調查和執法工作，包括拒絕提供醫療記錄，並對主要由病人投訴引發的侵權行為處以鉅額罰款。國家衞生信息技術協調員辦公室也可以根據《治療法》對信息封鎖違規行為進行調查和單獨處罰。
反壟斷法 
我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，反壟斷責任可能在各種情況下產生，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬關係和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理保健組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。
《美國殘疾人法案》
我們的獨立運營子公司還必須遵守美國反興奮劑機構以及類似的州和地方法律，即設施是那些法律中定義的“公共設施”。遵守ADA和其他類似法律的義務是一項持續的義務，獨立運營的子公司繼續評估其與ADA合規相關的設施，並根據需要進行適當的修改。
針對老年人居住社區的規定
如前所述，老年生活服務收入主要來自私人付費居民，一小部分老年生活收入(約佔總收入的1.8%)來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。
根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或被批准提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他以家庭和社區為基礎的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、登記限制和等待名單。由於支付給老年生活社區經營者的費率通常低於支付給熟練護理機構經營者的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要技術護理機構提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年人生活的增長，各州通過了適用於輔助生活社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。
自2003年以來，CMS開始了一系列行動，以加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃擴大其對家庭和社區服務的使用，以根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃來替代基於設施的服務。
影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境外，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守與許可證、醫療服務的提供和充分性、藥品、設備、人員、運營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護有關的聯邦、州和當地法律。此外，我們還必須遵守OSHA管理部門制定的反回扣法規、醫生轉介法、ADA以及安全和健康標準。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

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我們的獨立運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、家政服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工開始就業前的認證和許可以及患者權利等。這些法律和法規可能會限制我們向新市場擴張的能力，以及在現有市場上擴大獨立運營子公司提供的服務的能力。

環境問題

 我們致力於通過設施現代化、節約用水、優化廢物、努力實現無紙化辦公以及與綠色供應商合作等舉措來減少對環境的影響。我們正在進行和計劃中的設施現代化計劃包括太陽能項目、供暖、通風和空調(HVAC)升級、水系統更新、照明改造和公用事業升級。在截至2021年12月31日的一年中，我們花費了6960萬美元購買物業和設備，其中包括設施現代化計劃。

我們的業務受各種聯邦、州和地方環境法律法規的約束。作為一家醫療保健提供商，我們在空氣和水質量控制、醫療和低放射性廢物管理和處置、石棉管理、對我們設施中黴菌和含鉛油漆的反應以及員工安全等方面面臨監管要求。

 作為我們設施的所有者或運營者，我們還可能被要求調查和補救位於物業上和/或物業下的危險物質，包括可能已經從物業中遷移出來的任何此類物質，或者可能已經從物業中排放或運輸出來的任何此類物質。我們的部分業務涉及處理、使用、儲存、運輸、處置和排放醫療、生物、傳染病、有毒、易燃和其他危險材料、廢物、污染物或污染物。此外，我們有時無法確定之前使用我們的設施和物業或周圍物業是否可能造成持續的環境污染或不符合規定，特別是在做出此類決定的時間或成本被認為不符合成本效益的情況下。這些活動以及此類材料可能存在於我們的財產內、之上和之下，可能會對個人、財產或環境造成損害；可能會中斷運營或增加成本；可能會導致法律責任、損害賠償、禁令或罰款；可能會導致調查、行政訴訟、處罰或其他政府機構行為；並且可能不在保險範圍之內。

我們相信，我們在實質上遵守了適用的環境和職業健康安全要求。然而，我們不能向您保證，我們在未來不會遇到與這些法規相關的責任，這些責任可能會對我們的運營或財務狀況造成重大不利後果。

可用信息

我們須遵守修訂後的1934年《證券交易法》(《交易法》)的報告要求。因此，我們必須向美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)提交報告和信息，包括關於以下表格的報告：Form 10-K年度報告、Form 10-Q季度報告、Form 8-K當前報告，以及根據交易法第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案。這些報告、委託書和信息聲明以及其他有關我們公司的信息可以通過美國證券交易委員會的網站http://www.sec.gov.獲取

您還可以在我們的網站http://www.ensigngroup.net，上找到我們關於Form 10-K的年度報告、Form 10-Q的季度報告、Form 8-K的當前報告以及根據交易法第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案的電子副本。此類備案文件在向美國證券交易委員會備案後，會在合理的可能範圍內儘快發佈在我們的網站上。所有這樣的文件都是免費提供的。我們網站中包含的信息不被視為本Form 10-K年度報告的一部分。
項目1A.評估各種風險因素
我們在10-K表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-K表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

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與我們的商業和工業有關的風險

•我們面臨許多與新冠肺炎突發公共衞生事件相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•醫療保險和醫療補助的報銷費率和規則以及其他方面的變化可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
•我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(如PDPM)的影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA，繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷，這可能會對我們的業務產生實質性影響。
•最近的美國總統和國會選舉以及即將到來的2022年中期選舉--某些初選活動已經在進行中--可能會在監管框架、執行和報銷方面產生重大變化。
•我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。
•不遵守適用的法律和法規，包括有關新冠肺炎的州特定任務或聲明，或者如果這些法律和法規發生變化，可能會導致我們產生鉅額費用和/或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
•公眾和政府呼籲加強對長期護理設施的調查和執法努力，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
•第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的調查和執法活動的增加。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們沒有完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他熟練人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員編制和勞動力成本，並因未能維持最低人員配備要求而導致我們面臨罰款。
•門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•監察長辦公室或其他監管機構對我們的賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們產生意想不到的費用，這可能會讓我們付出高昂的代價。
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。
•如果我們對運營子公司的護理服務、記錄保存和計費流程進行定期內部調查，發現不合規情況，糾正此類不合規情況的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格或根本無法完成未來的設施或業務收購，或可能選擇出售表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、負債和監管問題。
•如果我們不能達到或保持CMS或從事類似監測活動的私人組織的有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
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•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意外的成本和損失。
•我們附屬設施的地理集中可能使我們容易受到經濟衰退，監管變化或這些地區的自然行為的影響。
•一個全國性的工會在過去進行了一場批評我們業務的負面宣傳運動，其行動可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•我們租賃大部分附屬設施，與租賃物業相關的風險可能會對我們的業務、財務狀況或經營業績產生不利影響。
•未能產生足夠現金流以支付所需款項或符合我們長期債務、抵押貸款及長期經營租賃項下的經營契諾，可能導致該等協議項下的違約及其他債務、抵押貸款或經營租賃安排項下的交叉違約，從而可能損害我們的營運附屬公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。
•即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。
•樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•由於我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療保健行業的業務，我們將在我們經驗有限的市場面臨風險。
•如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源轉介的患者較少，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本來資助我們的運營子公司和資助我們的增長，我們可能無法以我們可接受的條款獲得，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況可能會限制債務和股權融資來源的可用性，以滿足我們業務的資本和流動性需求，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會造成流動性問題。
•遵守住房和城市發展部的規定可能需要我們進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會使我們受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。
•我們可能會因Pennant的分拆而產生運營困難或面臨索賠和責任，包括分拆在美國聯邦所得税方面不免税。
•我們可能無法實現分拆的部分或全部預期利益，這可能對我們的業務產生不利影響。
•分拆和相關交易可能使我們面臨因州和聯邦欺詐性轉讓法和合法分銷要求而產生的潛在責任。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。
•倫敦銀行同業拆息釐定方法的變動，或以其他參考利率取代倫敦銀行同業拆息，可能會對我們現時或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況及經營業績產生不利影響。

與我們普通股所有權相關的風險

•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。
您應仔細考慮以下每一項風險因素以及本10-K表格年度報告中列出的所有其他信息。風險因素通常分為兩類：與我們的業務和行業有關的風險以及與我們的普通股有關的風險。根據我們目前所知的信息，我們認為以下信息確定了每類風險中影響我們公司的最重大風險因素。然而，我們所面對的風險及不明朗因素並不限於下文所述的風險因素。我們目前不知道或我們目前認為不重要的其他風險和不確定性也可能對我們的業務產生不利影響。在
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此外，過去的財務執行情況可能不是未來執行情況的可靠指標，歷史趨勢不應用來預測未來期間的結果或趨勢。
 如果以下任何風險和不確定性發展為實際事件，這些事件可能對我們的業務、財務狀況或經營業績產生重大不利影響。在這種情況下，我們普通股的交易價格可能會下降。您應仔細閲讀以下風險因素，以及財務報表，相關附註和本年度報告10-K表格中包含的其他信息。本10-K表格年度報告包含前瞻性陳述，其中包含風險和不確定性。請參閲本10-K表格年度報告第1頁題為“關於前瞻性陳述的警示性説明”一節，以瞭解您對風險因素和可能影響下文所述未來業績的其他重要因素的考慮。
與我們的商業和工業有關的風險

我們面臨眾多與COVID-19公共衞生緊急事件有關的風險，可能對我們的業務、財務狀況、流動資金、經營業績及前景造成重大不利影響。

COVID-19突發公共衞生事件對我們業務的持續影響程度將取決於未來發展，這些發展具有高度不確定性，無法有信心地預測，包括疫情持續時間、聯邦疫苗接種計劃的努力、額外或修改的政府行動、可能出現的有關病毒嚴重程度的新信息、變異疫情和疫苗接種的有效性，以及為遏制病毒或處理其影響而採取的行動等。由於聯邦疫苗接種計劃，包括為護理設施員工及居民接種疫苗，COVID-19的部分風險正在減輕，但疫情何時消退及最終結束仍存在不確定性。

如第1項所述，下 政府監管聯邦、州和地方監管機構已經實施了新的法規，並放棄了現有法規，以促進在COVID-19公共衞生緊急情況下提供護理。雖然大多數這些變化是有益的，因為減少了監管負擔，但這些調整也可能產生不利影響，因為增加了與合規和監測有關的法律和運營成本。此外，大部分住宿的持續時間有限，並與COVID-19公共衞生緊急狀態聲明掛鈎，因此可能會在短時間內出現重大運營變更要求。其他擬議的變化，可能包括要求僱員接種疫苗作為醫療保險參與的條件，或為了避免其他法律規定的罰款或處罰，可能是前瞻性的，並影響留住和吸引合格勞動力的能力。此外，被豁免的州和聯邦法規的恢復可能不會同時發生，需要加強監測，以確保遵守。

COVID-19疫情持續可能對我們的業務、財務狀況、流動資金、經營業績及前景造成不利影響的其他因素包括：

•為抗擊COVID-19而增加政府法規和限制的可能性;
•不同波的COVID-19變種具有不同的感染和影響，對員工和資源造成的壓力增加;
•由於政府實施的命令，佔用率大幅下降;
•由於所有醫院程序，包括選擇性/非緊急程序的普遍減少，人口普查數量減少;
•與額外的CDC協議、聯邦和州勞動力保護和相關隔離程序相關的成本和人員需求增加，包括對患者和工作人員進行COVID-19檢測的義務;
•因COVID-19相關疾病或暴露而限制員工的可用性;
•供應鏈中斷，可能對向我們的附屬設施持續可靠地交付個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用設施和其他商品產生負面影響，導致我們無法以合理的條款獲得或根本無法獲得個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用設施和其他商品;
•為遵守COVID-19隔離程序而產生的額外開支，包括臨時建造或購買額外設備;
•監管機構加強對感染控制和預防措施的審查，包括增加與居民和工作人員的疑似和確診COVID-19診斷相關的報告要求，這可能導致與違規相關的罰款或其他制裁;
•新的州要求或來自州官員的壓力，要求從面臨過度擁擠的醫院接收出院後的患者，這增加了COVID-19在我們設施內的潛在傳播;
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•因患者或工作人員生病、住院和/或死亡而產生的訴訟和相關責任風險增加;
•對我們的患者支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三方支付租金的能力或意願產生負面影響;以及
•新的法規將要求我們所有的工人都接種COVID-19疫苗，作為參加醫療保險和醫療補助計劃的條件。

COVID-19疫情對我們股價的影響程度及持續時間尚不確定，我們的股價可能更加波動，我們籌集資金的能力可能受損。

我們的收入可能會受到聯邦和州對醫療保險報銷和其他方面的改變的影響。
截至2021年及2020年12月31日止年度，我們分別有27. 8%及30. 5%的服務收入來自醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果醫療保險報銷率降低或未能像我們的成本那樣迅速增加，如果管理醫療保險計劃的規則發生對我們的業務或行業不利的變化，或者如果醫療保險付款延遲，我們的業務和經營業績將受到不利影響。

醫療保險計劃及其報銷率和規則經常發生變化。這些包括法律和監管變化、費率調整（包括追溯調整）、限制可支付金額（包括免賠額和共同保險金額）的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生重大不利影響。預算壓力往往導致聯邦政府降低或限制醫療保險的報銷率。這些措施和其他類型的措施的實施在過去和未來都可能導致我們的收入和經營利潤率大幅下降。例如，見第1項，下 政府監管,隔離醫療保險費率。

此外，醫療保險付款可能會被推遲或拒絕，因為某些費用是不可報銷或不合理的，因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務沒有被覆蓋或被認為是醫療必要的。此外，這些付款人的收入可在理賠過程中進行新的審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會進一步限制政府向醫療保健提供者支付的費用。

此外，CMS經常改變管理醫療保險計劃的規則，包括管理報銷的規則。可能對我們的業務產生不利影響的Medicare計劃變更包括：
•對基本費率或支付基數的行政或立法改變;
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定付款水平的方法；
•員工要求的變化（即要求所有工人接種COVID-19疫苗）作為支付或醫療保險報銷資格的條件（另見第1項，下 政府監管);
•減少或取消年利率增長（另見第1項，下 政府監管)；或
•受益人應支付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法律變革包括《影響法》的規定。該法律規定了嚴格的時間軸，以在急性後護理提供者（長期住院醫院、IRF、專業護理機構和家庭保健機構）中實施基準質量措施和數據指標。該法令還授權採取具體行動，為急性後提供者設計統一的支付方法。養護移棲物種公約繼續頒佈條例，以執行該法令的規定。根據最後的細節，執行費用可能很大。未能滿足實施要求可能會使供應商面臨罰款和付款減少的風險。
減少補償率或補償的服務範圍可能對我們的收入、財務狀況和經營業績產生重大不利影響，甚至導致補償率不足以支付我們的經營成本。完全失去醫療保險報銷也會對我們的收入產生重大不利影響。如果不是所有員工都完全接種了疫苗，醫療保險可能會撤銷我們的認證並終止其付款人協議，這與CMS要求SNF員工接種疫苗的IFR一致，美國最高法院已允許自2022年1月13日起執行。截至2022年1月20日，CMS要求SNF員工接種疫苗的IFR在德克薩斯州生效，SNF員工必須在2022年3月21日之前完全接種疫苗或獲得豁免。 未能遵守
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在CMS規定的適用截止日期前在所有州違反CMS IFR，可能會導致CMS處以罰款和其他制裁。此外，在加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州，如果我們的員工沒有按照這些州的疫苗接種規定完全接種疫苗，我們可能會出現缺陷，這可能會危及我們在這些州內員工沒有接種疫苗的某些地點的醫療補助認證和參與狀態。任何州的Medicaid計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致Medicare計劃下的對等和相稱的處罰，直至終止或撤銷我們的Medicare參與和付款人協議。此外，政府在支付醫療保險報銷方面的任何延遲或違約都可能對我們的業務、財務狀況和經營業績產生重大不利影響。

醫療補助報銷率的降低或醫療補助計劃管理規則的變化可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
熟練護理服務的很大一部分報銷來自醫療補助。 事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，分別佔我們截至2021年及2020年12月31日止年度服務收入的45. 8%及44. 0%。醫療補助是一項由州政府管理的計劃，由州政府基金和聯邦基金共同資助。近年來，醫療補助支出迅速增加，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州制定旨在控制醫療補助支出增長的措施，並在某些情況下減少醫療補助支出總額。由於我們收入的很大一部分來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管我們運營的許多州目前都有州預算盈餘，但我們可以預期，醫療補助計劃用於熟練護理設施的支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。目前的聯邦法律規定了最高允許的提供者税佔提供者總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税籌集資金的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證當前對提供者税的上限不會降低。任何停止或減少與醫療補助提供者税收相關的聯邦匹配可能會對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。

我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(包括PDPM)的影響。
如項目1中更詳細討論的，下政府監管2019年10月，CMS實施了最終規則，以新的病例混合分類系統PDPM取代現有的病例混合分類系統資源利用組第四版，該系統更注重患者的臨牀情況，而不是提供的服務量。據估計，2021財年PDPM下的付款與2020財年基本保持不變，但CMS在繼續監測PDPM對患者結果和預算中性的影響時，仍有可能對報銷水平進行未來的調整。 隨着在RUGS IV下對治療利用的日益關注，人們對平價調整的準確性以及它將在多大程度上反映PDPM下將捕獲的數據表示關注，其中重點是患者的臨牀狀況，而不是資源利用。此外，CMS可以取消整個平價調整，這將導致付款大幅減少。

美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。
ACA包括對醫療保健在美國的支付和提供方式的全面改變。適用於我們的業務，在下面的第1項中進行了更詳細的討論政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈實施ACA的規則。法院繼續解釋和適用ACA的條款。

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ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議。此外，已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面，結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未來的挑戰而被廢除或重大修改，特別是ACA中對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的任何內容，包括私人、聯邦醫療保險或聯邦醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。

同樣，擬議的護理之家改善法案可能會對我們的業務產生影響，因為擬議的熟練護理設施的付款減少了2%，以及法案中包含的人員配備和報告要求。該法案主要規定了減少報銷和對提交不準確的成本報告或人員編制數據的罰款等處罰。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示，醫療補助報銷增加被用於增加工人工資，併為養老院工作人員創造新的培訓資源和機會。雖然很難確定《養老院改善法》是否會在通過前進行修訂，甚至通過成為法律，但這項法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加業務成本，並對我們的業務產生不利影響。

最近美國總統和國會選舉的結果，以及即將到來的2022年中期選舉，某些初選活動已經在進行中，可能會在監管框架、執法和報銷方面產生重大變化。

美國最近的總統和國會選舉以及2022年即將舉行的中期選舉，可能會導致立法、監管、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則的重大變化和不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大醫療保險的提議，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。此外，如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的法規變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。

我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。

如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA的效力也是國會議員和公眾爭論不休的話題。挑戰ACA或相關規則的案件結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化也會如此。

美國的總統和國會選舉以及即將到來的2022年中期選舉可能會導致立法、法規、ACA的實施或廢除以及其他聯邦醫療計劃政策的重大變化和不確定性，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。如果法律挑戰成功，或者ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的內容，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總裁和聯邦政府的行政部門以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、運營
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業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。

我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。

由於我們參與了醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些計劃和適用的法律法規。我們要接受與聯邦醫療保險服務、賬單和因恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)有關的監管審查，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦醫療保險計劃下潛在的不當付款。私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。我們經常對我們的報銷申請進行審查、審計和上訴，因為與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的過程中存在固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據Medicare或Medicaid計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們施加罰款、處罰和其他制裁；
•暫時或永久喪失我們參與Medicare或Medicaid計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在各個市場的聲譽。
2004年，我們的聯邦醫療保險行政承包商開始對以前由我們的一些附屬機構提交併支付給我們的一些索賠進行有選擇的審查。雖然我們一直受到付款後審計和審查的影響，但更深入的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的一個永久性程序。CMS承包商多付款項的所有調查結果均有資格通過CMS定義的連續體提出上訴。除了罕見的與Medicare支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

在任何CMS承包商的索賠和文件審查導致反覆表現不佳的情況下，操作可能受到長期監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2021年12月31日及隨後，我們的13家獨立運營子公司已安排了審查、上訴或爭議解決過程中的審查，無論是預付款還是付款後。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是熟練護理設施的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點除其他外包括：
•成本報告和記賬做法；
•護理質量；
•與轉介來源的財務關係；以及
•所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到了美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查我們的公司，以確定我們是否違反了FCA或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理設施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的
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監管要求。我們正在與美國司法部充分合作，迅速回應提供信息的請求。然而，我們無法預測調查將於何時解決，調查結果或其對我們公司的潛在影響。
如果我們同意根據聯邦聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規和相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違法行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規行為，得出結論認為這些錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者如果它發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可提起訴訟的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠，行政制裁和處罰可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大影響。此外，我們或我們運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我們的任何附屬設施被取消資格或被吊銷許可證，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，我們任何附屬機構的此類問題的報告都可能損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致我們運營子公司的患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應轉移了我們的管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性有害影響，無論我們是否勝訴。

我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下內容：

•執照和認證；
•保健服務的充分性和質量；
•衞生保健和輔助人員的資格和疫苗接種；
•醫療設備的質量；
•與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。
管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們的業務方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常會發生變化。我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的變化，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能面臨民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消聯邦醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失運營執照以及失去參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

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如項目1中更詳細討論的，下政府監管，我們受制於旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦FCA、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、反回扣法規、州反回扣法律、民事經濟處罰法和聯邦“斯塔克”法。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他旨在誘使患者轉介給特定提供者以獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務的直接和間接付款或費用拆分安排，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。違反這些限制或禁令可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們未能遵守這些要求中的任何一項，甚至是無意中，我們可能會被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。

這些反欺詐和濫用法律法規是複雜的，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律和法規的規定。我們公司目前瞭解到美國司法部的另一項調查，涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA或反回扣法規的指控，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的經營實體保持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對我們公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度，或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，根據我們的一些協議，包括管理未償債務的協議，我們可能被視為違約。

公眾和政府呼籲加強對長期護理設施的調查和執法努力，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強長期護理設施的執行，如項目1所述，政府監管州調查機構將對其調查和執法工作承擔更多責任。如第1項所述，下 政府監管在日常業務過程中，我們不時收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而提交的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年而異，因州而異。雖然大多數檢查缺陷都是通過商定的糾正行動計劃解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、強制頒發有條件或臨時許可、暫停或撤銷許可、暫停或拒絕支付新入場費，失去州或聯邦醫療保健計劃提供者的認證，或實施其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷了檢查缺陷，導致實施臨時許可證，並可能在未來經歷這些結果。

此外，在某些州，一家公司設施的引用可能會對同一州的其他公司設施產生負面影響。因此，撤銷特定設施的許可證可能會損害我們在其他設施獲得新許可證或更新現有許可證的能力，這也可能引發我們的租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或對我們未來的運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或以其他方式確定一個設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一個設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構的審查增加，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們未能在任何單一融資中遵守適用法律及監管規定，可能對我們的財務狀況及整體營運業績產生負面影響。

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我們不時地選擇在新的州調查完成之前自願停止接受新患者，以避免在缺乏治療期間可能拒絕新入院患者的付款，或者只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於指稱的監管缺陷的潛在制裁和補救措施的通知，並已對我們的一些附屬設施實施了此類制裁。我們過去曾將附屬設施置於特別關注設施狀態，目前仍有一些設施處於這種狀態，未來可能會確定其他運營子公司處於這種狀態。我們目前有一個設施置於特別重點設施地位。

私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方支付者通過降低支付率、縮小承保服務範圍、增加對服務的病例管理審查和談判定價來維持或降低醫療保健成本的持續努力的影響。此外，持續不利的經濟狀況可能會影響參加管理式醫療計劃的患者數量和管理式醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。我們無法保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也無法保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力開發我們的非醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方付款人的付款水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況，經營業績和現金流產生重大不利影響。

醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷。

如項目1中更詳細討論的，下政府監管MACRA修訂了醫生和非醫生服務的支付系統。該法律第1條，可持續增長率廢除和醫療保險提供者支付現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法案還將允許對醫療保險B部分門診治療施加治療上限的例外程序延長了兩年。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，適用於某些例外情況。2018年2月9日，BBA簽署成為法律，規定追溯至2018年1月1日廢除所有治療上限。該法律還降低了在某些情況下觸發人工醫療審查的金額門檻（從3 700美元降至3 000美元）。MMR門檻的降低可能會導致審查數量增加，從而對我們的業務、財務狀況或經營業績產生負面影響。
我們可能會受到與違反HIPAA有關的更多調查和執法活動的影響。

我們必須遵守聯邦和州一級的許多立法和監管要求，以解決患者隱私和健康信息安全問題，詳見第1條。下 政府監管.經HITECH法案修訂的HIPAA要求我們採用並維護旨在保護患者個人健康信息的隱私、安全和完整性的業務程序和系統。各州也有適用於醫療保健信息隱私的法律。我們必須遵守這些州的隱私法，以更好地保護醫療保健信息或提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們未能遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰，民事制裁，訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的行為，補救措施可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們不履行《治療法》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。

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安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊破壞企業運營或獲取受保護的健康信息，通常需要大量的贖金。我們的業務依賴於我們的計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中保存的患者健康信息和其他數據的安全性，但我們無法向您保證我們的安全措施和災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。由於用於獲得未經授權的訪問、禁用或降低服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們可能無法預測這些技術或實施適當的預防措施。此外，我們從第三方開發或採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造缺陷或其他問題，這些問題可能會意外地危及我們信息系統的安全。未經授權的第三方可能會通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，試圖訪問我們或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方軟件提供商無法繼續維護和升級我們的信息系統和軟件可能會中斷或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或與維護或充分支持現有系統相關的成本和潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們的運營效率。

繞過我們信息系統安全的網絡攻擊或其他事件可能導致安全漏洞，這可能導致我們的信息系統基礎設施或業務受到重大破壞，並可能涉及業務或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權的嘗試成功訪問我們的系統或設施，則可能導致機密信息或知識產權被盜、破壞、丟失、盜用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，從而可能嚴重影響我們提供各種醫療保健服務的能力。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權的嘗試訪問我們的系統或設施也可能導致負面宣傳，這可能會損害我們在患者、轉診來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保的，包括但不限於我們的運營中斷，監管及其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動（包括但不限於SEC、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州檢察長）、罰款、與受數據泄露影響的人的私人訴訟、客户損失、與付款人的糾紛和增加的經營費用，無論是單獨或共同可能對我們的業務，財務狀況，經營業績和流動性產生重大不利影響。

我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

熟練的護理設施必須對向病人和居民提供的某些項目和服務進行合併計費。合併計費要求基本上賦予熟練護理設施本身的醫療保險計費責任的整個包的照顧，其病人在這些情況下接受。BBA還通過要求在某些情況下將住院後熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組（DRG）付款中，影響了熟練護理設施的付款。在這一規則適用的情況下，醫院和專業護理機構實際上必須將原本應支付給醫院的病人治療費用分開，醫療保險不為病人的專業護理支付額外的資金。雖然這一規定適用於有限數量的DRG，但它對熟練護理設施的利用和支付產生了負面影響，因為醫院發現很難將患者安置在熟練護理設施中，而這些設施將不會像以前那樣支付費用，或者因為醫院不願意將患者送到熟練護理設施並失去部分付款。這種捆綁要求在未來可以擴展到更多的DRG，這將加劇對熟練護理設施利用和支付的負面影響。我們可能無法就每個設施通過合併賬單支付的所有服務獲得全額報銷，這可能對我們的收入、財務狀況和運營業績產生不利影響。

對護士和其他技能人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們的成功取決於我們留住和吸引護士和其他技術人員的能力，如註冊護士助理，社會工作者和語言，物理和職業治療師。我們的成功還取決於我們留住和吸引熟練管理人員的能力，他們負責我們每個附屬設施的日常運營。
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每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區推廣計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與包括其他熟練護理服務提供商在內的各種醫療保健服務提供商在留住和吸引合格和熟練人才方面展開競爭。

我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬的熟練護理設施。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每個州都為在該州運營的設施制定了最低人員配備要求。不遵守這些要求，除其他外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，它可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停病人入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽熟練護理機構的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，大幅改變計算或執行最低人員標準的方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大，包括由於新冠肺炎病毒而加強對州和聯邦兩級人員編制的審查。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於一種獨特的不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用和願意提供的工人的供應。來自不同行業的工資還有額外的上漲壓力，其中一些行業與我們競爭勞動力，另一些行業不競爭勞動力，這使得每小時工資和工資的大幅增長變得困難，因為我們根據保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助報銷的固定性質，以及我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂，以及即將到來的聯邦新冠肺炎疫苗接種任務和現有的州任務，可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少運營以遵守適用的法律和法規，或者在當前運營層面難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規可能會增加我們維持合格護士和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格護士和熟練工作人員。擬議的《養老院改善法案》如果以與擬議法案基本相同的形式通過成為法律，可能會增加我們提供護理保險的責任，以及與增加保險相關的成本。我們正在監控我們的設施，以瞭解CMS的IFR要求參與Medicare和Medicaid的醫療機構的員工接種疫苗的潛在影響，這可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗，並且無法找到替代人員，可能還會擾亂我們的運營。2021年11月5日，CMS發佈了在政府條例第2項下討論的IFR，要求所有符合條件的工作人員在2021年12月5日之前接種兩劑初級疫苗系列的第一劑疫苗，並在2022年1月4日之前接種兩劑初級疫苗系列的第二劑疫苗。在向美國最高法院提出上訴之前，CMS在某些州暫時阻止了這項IFR的執行。2022年1月13日，美國最高法院頒佈了一項命令，允許CMS在2022年3月15日之前對我們在亞利桑那州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、南卡羅來納州和猶他州的運營子公司執行IFR及其疫苗接種要求，並在2022年2月28日之前對我們除德克薩斯州以外的所有其他運營子公司執行IFR及其疫苗接種要求。

在我們的附屬技術護理機構運營的州，類似的州級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。如上所述，加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州都強制要求包括療養院在內的醫療機構的工作人員接種疫苗。這些行政授權先於CMS的IFR，可能比CMS的IFR更嚴格，也不太可能先發制人。2021年10月11日，德克薩斯州發佈了一項行政命令，禁止強制接種疫苗的做法，包括私人僱主。2022年1月20日，美國德克薩斯州北區地區法院駁回了德克薩斯州對CMS應德克薩斯州的要求執行IFR疫苗授權的訴訟。地方法院駁回了德克薩斯州的訴訟，結束了法院對CMS在德克薩斯州執行IFR疫苗授權的禁令。2022年1月20日，CMS被授權在德克薩斯州執行IFR，並將2022年3月21日定為完全遵守其疫苗接種要求的最後期限。

護士或其他受過訓練的人員的競爭加劇或短缺，或普遍的通貨膨脹壓力，可能需要我們提高我們的薪酬和福利方案，以有效地競爭這些人員。我們可能無法通過提高向我們的運營子公司的患者收取的費用來抵消這些額外成本。各設施的護士或其他受過訓練的人員的更替率和短缺程度大不相同。與熟練護士相關的成本增加或短缺可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們無法吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務運營的能力可能會受到損害。

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門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如第1項中詳細討論的，下 政府監管，小標題 B部分康復要求近年來，政府採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的費用，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷率。特別令人擔憂的是，CMS決定從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷率降低9%。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。

監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目1中更詳細討論的，下政府監管, 民事和刑事欺詐和濫用法律及執法，OIG定期就各個醫療保健部門的某些支付或合規問題進行調查。隨後，OIG發佈了這些報告，部分是為了教育相關利益攸關方，併發出未來執法重點的信號。2019年和2020年發佈的報告表明，OIG對醫院後熟練護理設施的護理和賬單進行了更嚴格的審查。這可能會對熟練護理設施行業產生影響，因為它會在最近的報告中概述的領域引發額外的審查和更嚴格的合規，從而耗費大量的時間和資源。

此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於聯邦醫療保險A部分索賠的熟練護理設施的賬單做法以及對設施的財務激勵感到擔憂，這些設施即使在患者不需要的情況下也會為更高水平的治療收費。OIG在其2014財年工作計劃中，並在2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告技術護理機構中有問題的A部分和B部分計費做法。最近，OIG在其2021年工作計劃中表示，它將評估根據PDPM向SNF支付的款項是否符合聯邦醫療保險的要求。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。

國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求醫療保健提供者，包括熟練的護理設施，在下列情況下獲得事先批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建造或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

此外，其他不需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州要求州總檢察長批准收購由非營利組織運營的設施。

如果我們無法獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和費用增加，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得許可證、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致對我們的競爭加劇，或導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們所在市場的熟練護理行業出現過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們為服務收取的私人費率。

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聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州僱傭相關法律和法規的約束，包括但不限於管理最低工資、加班和其他工作條件等事宜的美國公平勞工標準法、在就業、公共設施和其他領域為殘疾人提供公民權利保護的美國反殘疾人法和類似的州法律、國家勞動關係法、平等就業機會委員會的條例、公民權利辦公室條例、州總檢察長條例、家庭假要求以及聯邦和州政府頒佈的各種類似法律來規範這些和其他就業法律事項。2021年11月5日，OSHA發佈了一項ETS，要求員工超過百人的僱主必須讓沒有完全接種疫苗的員工完成每週一次的測試，以證明他們沒有感染新冠肺炎以留在勞動力隊伍中。在全國範圍內圍繞ETS提起訴訟後，美國最高法院於2022年1月13日阻止了該命令的執行。關於這些授權的不確定環境以及2022年執行類似授權的潛在嘗試是我們正在監測的，因為它對公司來説是一個不確定的風險，可能導致員工可用性受到限制，員工離職造成中斷，根據ADA和其他法律可能提出索賠，以及可能的政府制裁，這些可能導致我們子公司的運營中斷，限制我們的增長能力，並以其他方式對我們的業務和財務業績產生不利影響。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們的所有附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。美國反興奮劑機構對“公共設施”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損失。進一步的立法可能會對殘疾人的無障礙活動施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險和彈性工作時間制度以及其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如非法解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到我們的保單不包括的損害或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。

所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的業務必須獲得州許可機構、Medicare和Medicaid以及第三方付款人的所有權變更批准。如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。

遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦《公平住房法》和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，《公平住房法》和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。

此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們的附屬技術護理機構要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保符合法規要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家庭成員或我們的競爭對手之一提出的特定投訴。我們可能被要求進行大量的資本支出，以符合這些要求。
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我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比的影響，我們稱之為高敏鋭度患者，以及我們的支付來源組合。我們吸引的患者的視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式護理公司中的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷率，而且付款人向我們報銷的費率也不同。在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度內，我們服務收入的73.6%和74.5%分別由政府付款人提供，這些付款人以預定的費率償還我們的費用。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司獲得醫療補助報銷的患者百分比有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理保健公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽約以折扣方式獲得服務來控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，減少他們為服務支付的金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去患者。

2021年11月5日，CMS發佈了項目1下討論的IFR，政府規章，副標題冠狀病毒要求所有符合條件的工作人員全面接種新冠肺炎疫苗。在向美國最高法院提出上訴之前，CMS在某些州暫時阻止了這項IFR的執行。2022年1月13日，美國最高法院頒佈了一項命令，允許CMS在2022年3月15日之前對我們在亞利桑那州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、南卡羅來納州和猶他州的運營子公司執行IFR及其疫苗接種要求，並在2022年2月28日之前對我們除德克薩斯州以外的所有其他運營子公司執行IFR及其疫苗接種要求。2022年1月20日，CMS被授權在德克薩斯州執行IFR，並將遵守其疫苗接種要求的最後期限定為2022年3月21日。

IFR及其由CMS執行可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗且無法找到替代人員，可能會進一步擾亂我們的運營。如果我們或我們的附屬機構不遵守這一要求，我們的Medicare和Medicaid協議可能會被終止，這些協議的終止可能會導致其他付款人終止他們與我們或我們的附屬機構和運營子公司的協議。CMS終止Medicare或Medicaid參與協議，以及因CMS終止與我們的關聯設施和運營子公司的Medicare或Medicaid參與協議而丟失與私人付款人的付款協議，將對我們的業務、財務狀況和運營業績產生重大不利影響。

我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業在訴訟索賠的數量和嚴重性方面經歷了增加的趨勢，部分原因是大量判決，包括鉅額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在針對醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種廣告和招攬活動來產生更多索賠。在過去，無論結果如何，為訴訟辯護都會導致巨大的法律成本，未來也可能如此。此外，此類索賠和訴訟的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

我們過去曾遭受集體訴訟，涉及違反各種監管規定的索賠。雖然我們能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能提出的索賠可能會對我們的業務、財務狀況和經營業績產生重大影響。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們存在的幾個司法管轄區，工資和工時集體訴訟索賠的數量普遍增加。指控通常包括聲稱未能允許或適當補償用餐和休息時間，或未能支付工作時間。如果針對我們的索賠數量大幅增加或欠款金額增加，
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如果原告成功起訴這些索賠，這可能會對我們的業務、財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的涉嫌不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。

國會多次審議，但沒有通過一項法案，該法案要求，除其他事項外，仲裁養老院糾紛的協議應在糾紛發生後而不是在潛在患者入住之前達成，以防止養老院經營者和潛在患者相互進入入院前糾紛仲裁協議。這項法案，被稱為公平的養老院仲裁法，是在眾議院提出的一個H.R.於二零一九年及二零一九年，H.R. 2021年的2812;這兩項法案都沒有通過提交討論的委員會，由整個眾議院投票表決。我們使用仲裁協議，這通常是由法院的青睞，以簡化爭議解決程序，並減少我們面臨的法律費用和過多的陪審團裁決。如果我們無法獲得入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。

我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療保健機構的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療保健計劃的各種要求。我們的合規計劃包括（其中包括）（i）以適用法律、法規、政府手冊及監管我們附屬公司的臨牀、報銷及營運方面的行業慣例及慣例為藍本的政策及程序;（ii）為我們運營子公司的所有員工、我們的董事和管理人員提供有關我們合規流程的培訓，以及有關醫療保險和醫療補助法律的培訓，欺詐和濫用預防、臨牀標準和實踐，以及針對適當員工的索賠提交和報銷政策和程序;及（iii）內部控制，其監控（例如）索賠、報銷提交、成本報告及源文件的準確性，以及適用標準及法律所要求的患者護理、服務及供應品的提供，臨牀評估和治療文件的準確性，以及司法和監管要求的實施（即，背景調查、許可證發放和培訓）。

我們的系統和控制措施不時會突出潛在的合規問題，我們會在出現這些問題時進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續這樣做，對我們附屬的專業護理設施可能存在的記錄保存和相關違規行為進行內部調查，這些違規行為是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們已經確定了在評估和記錄小部分患者方面的潛在缺陷。我們還確定並在調查結束時協助實施有針對性的改進評估和記錄做法，使其與適用於我們在這些領域的附屬技術護理設施的現有標準和政策保持一致。我們繼續監測所實施的措施的有效性，並進行後續審查，以確保遵守。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將退款的任何費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查導致確定和量化了需要退還的額外金額，我們將產生額外的索賠費用和利息負債，並按正常程序償還任何到期金額。此外，未能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA賠償責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，可能需要我們記錄重大額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。

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我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部可獲得的基本資源和領導力，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。

我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、設施的購買價格、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度波動很大。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

從歷史上看，我們還收購了一些設施，這些設施曾經或已經被證明是非戰略性的或不太可取的，我們可以考慮處置這些設施，或者用它們換取更可取的設施，要麼是因為它們被包括在更大的、不可分割的設施組中，要麼是在其他情況下。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。

我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致無法預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們無法在我們收購的運營子公司實現這些目標中的任何一項，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。

在截至2021年12月31日的年度內，我們通過長期租賃和購買房地產擴大了我們的業務，增加了17個獨立的熟練護理操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們有能力有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會受到訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。

在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到運營這些設施的先前供應商的不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬設施的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的付款補償、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，我們可能會因難以或不可能立即或快速地進行收購而招致收購後合規風險
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使不合規的設施完全合規。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們投資者認為可接受的風險狀況。

此外，我們可能會遇到與任何購置的設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的聯邦醫療保險提供者編號，以向聯邦醫療保險收取服務費用。如果CMS後來確定設施的前所有人在其運營設施期間從Medicare收到了多付款項，或因設施的運營而招致罰款，CMS可以要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意外的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為許可證、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時管理人運營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何無法獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購更多設施的能力。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得許可證或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意外成本和其他挑戰，可能導致我們的業務受到影響。

如果我們不能達到或保持CMS或從事類似監測活動的私人組織的有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

CMS以及從事類似監測活動的某些私營組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個熟練護理機構進行評級。CMS的系統是2008年引入的五星級質量評級系統，旨在幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每家療養院在不同類別中的評級在1到5星之間，這些評級可以在面向消費者的網站療養院比較網站上找到。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。多年來，五星質量評級體系進行了修改，最新的變化在2018年和2019年實施。此外，由於新冠肺炎疫情以及CMS暫停或修改某些檢查和報告要求，用於計算設施星級的數據中斷。CMS暫時凍結了療養院比較網站上的某些數據，直到2021年1月，並使用修改後的數據重新計算了其五星質量評級，這些數據用於計算養老院的評級。其他與質量報告措施相關的數據，包括新的或惡化的與壓力有關的傷害和出院回家，目前沒有納入CMS的STAR計算。這一數據反映在療養院比較網站上，這是基於2022年1月的重新計算。新冠肺炎帶來的臨時調整可能會影響那些五星評級不太有利的設施，使它們無法在2022年年中之前在這個面向公眾的網站上展示改善情況。有關這些更改的更多信息，請參見下的第1項政府監管。

CMS繼續提高質量衡量門檻，使其更難獲得向上評級。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。見下的項目1政府監管。

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量護理的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星質量評級系統的全國平均評級，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

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如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查的不足之處或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果上述任何一種潛在情況發生，我們的保險公司可能要求我們大幅提高我們的自我保險留存水平，或為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性損害賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能對這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其是非曲直或最終結果，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間投入到與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險的成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自我保險保留額和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。

我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

自2002年以來，我們一直通過全資子公司標準持有人保險有限公司承保一般和專業責任保險，自2005年以來一直維持工傷保險，以確保我們的自我保險報銷和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據估計過程建立保險損失準備金，該過程使用從公司特定數據和行業數據獲得的信息。估算過程要求我們持續監測和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及結清或支付未付索賠的預期費用。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們還可能遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們可用的保險和自我保險。如果對我們提出了成功的索賠，而它不在我們的保險範圍內或超過了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人補償計劃下的自我保險補償適用於每項索賠，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而不是我們自己公司的特定數據。即使結合有限責任公司的虧損數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於
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精算估計可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大和意想不到的損失。
由於新冠肺炎疫情或我們的相關應對努力，索賠的頻率和規模以及法律費用可能會增加。

我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州，加利福尼亞州和德克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況，政府規則，法規和報銷率或標準的變化，人口結構的變化，國家資金，自然行為和其他因素可能導致這些州的專業護理服務需求和/或報銷減少，可能對我們的收入，成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過21%的附屬設施位於加利福尼亞州，我們特別容易受到火災、地震或泥石流等自然災害造成的收入損失、成本增加或損害。

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和得克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工以及我們的附屬設施造成幹擾，這可能會對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬設施提供一致可靠的食品、藥品、公用事業和其他商品，以及員工在我們的附屬設施提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物交付或員工到達我們的附屬設施的能力在任何重大方面中斷，這將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能要求我們撤離一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，為病人。災害和類似事件的影響具有內在的不確定性。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損害或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務，聲譽和財務業績，或以其他方式導致我們的業務受到我們目前無法預測的影響。

一個全國性的工會在過去進行了一場批評我們業務的負面宣傳運動，其行動可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們將繼續保留向營運附屬公司的僱員告知我們對成立工會對工作場所整體及個別僱員的潛在影響的看法的權利。據我們所知，除了一個例外，我們附屬設施的工作人員在被要求加入工會時，都一致拒絕組織工會的努力。如果員工決定成立工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延遲，難以適應不斷變化的監管和經濟環境，工會和非工會員工之間的文化衝突，罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營將不符合經濟效益繼續運營。

由於我們租賃我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2021年12月31日，我們租賃了245個附屬設施中的176個。我們的大多數租賃都是三重淨租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的成本（包括物業税、保險以及維護和維修成本）。我們有責任支付這些費用，儘管支付這些費用的一些好處是作為相關設施業主的業主獲得的。

每份租約規定，房東可因各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。我們不能保證我們將來能夠履行我們在租約下的所有義務。

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未能產生足夠現金流以支付所需款項或符合我們長期債務、抵押貸款及長期經營租賃項下的經營契諾，可能導致該等協議項下的違約及其他債務、抵押貸款或經營租賃安排項下的交叉違約，從而可能損害我們的營運附屬公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。

我們根據第三次修訂和重述的信貸協議（日期為2019年10月1日），在我們公司和Truist金融公司（Truist）（前身為SunTrust Bank，Inc.）安排的貸款財團之間維持循環信貸融資。本金總額最高達3.5億美元的循環信貸額度（信貸融資）。截至2021年12月31日，我們的信貸融資項下並無未償還債務。我們的23家子公司擁有住房和城市發展部（HUD）擔保的抵押貸款，總額為1.566億美元，這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

截至2021年12月31日，我們還有兩張本金總額約為330萬美元的未償還承兑票據。票據的期限為10個月和12年。由於這些抵押貸款是由住房和城市發展部擔保的，因此我們在這些貸款下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2021年12月31日，我們有18億美元的未來經營租賃義務。我們擬繼續透過按揭融資、長期經營租賃及其他類型的融資（包括我們信貸額度下的借款及我們可能獲得的未來信貸融資）為我們的營運附屬公司提供資金。

我們可能無法從經營中產生足夠的現金流以支付所需的利息、本金和租賃付款。此外，我們的未償還信貸融資及按揭貸款包含限制性契諾，並要求我們在綜合基礎上及在一項或多項融資基礎上維持或滿足指定的覆蓋測試。該等限制及經營契諾包括（其中包括）有關佔用率、債務償還範圍、項目收益率、淨槓桿比率、最低利息償付比率及最低資產償付比率的規定。這些限制可能會干擾我們在現有信貸額度下獲得額外貸款或獲得新融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們發展業務和增加收入的能力。

我們的一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為可能會導致貸款人取消擔保此類債務的貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。如果在這些情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應支付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免要求取消不動產抵押品贖回權的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都將受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎由我們所有的資產擔保，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能被要求在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄理想的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租賃的租金。未能按要求支付我們的債務或運營租賃，或者推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。

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即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在疫情結束後，熟練護理機構的使用率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。2021年入住率下降的設施將居民或家庭成員的擔憂作為下降的基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力和留住現有居民的能力。

樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來支付他們進入老年人生活設施的費用。住房市場的低迷可能會對老年人支付住宿費和入場費的能力造成不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。

隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為剝離的一部分，以及在剝離之後，我們將我們的32處物業出租給Pennant的高級生活業務。未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant業務或其他獨立租户。我們對租户和運營商業務的成敗的控制非常有限，租户或運營商在任何時候都可能經歷業務下滑，削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠我們所欠義務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法更有害於我們的業務，我們可能決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過在醫療保健物業方面的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略的過程因競爭加劇而變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係、我們以與競爭對手相當或更好的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。如果我們不能成功地發現並利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

對醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報的風險，必要物業改善的成本估計將被證明不準確，或者租户或運營商無法達到業績預期的風險。物業收入和投資物業的收益可能受到許多因素的影響，包括政府監管的變化(如許可證和政府支付)、整體或當地經濟狀況(如利率波動、高級儲蓄和就業條件)、當地可用房地產供求情況、由於無法維持入住率水平而導致的租金收入減少。自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，開發或重新開發此類物業可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療保健行業的業務，我們將在我們經驗有限的市場面臨風險。

我們的大部分附屬設施歷史上都是熟練的護理設施。隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險。我們預計，我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。

如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源轉介的患者較少，我們的患者基礎可能會減少。

我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的附屬設施。我們的推薦
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目錄表
來源沒有義務將業務轉介給我們，並可能將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉診來源由於業務減少而減少了他們可以轉診的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。

我們可能需要額外的資本為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。

我們有能力維護和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準、高效運營並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和過時的設施和設備相關的問題。此外，通過收購現有設施、擴大現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或者只有在不有利的條款下才能獲得融資。此外，我們的一些未償債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的所有權百分比將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。

金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、信貸和金融市場狀況不確定，包括2021年消費者價格指數上漲7%，對這類金融工具的投資帶來了流動性和信貸擔憂帶來的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會發生損失或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，除非當前美國和全球政治、信貸和金融市場危機得到充分解決，否則我們可能很難在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、運營業績或現金流產生重大不利影響。

如果出現重大收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證，將有額外的資本可用或按我們可以接受的條件可用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。

延遲償還可能會造成流動性問題。

如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出現問題，我們可能會在付款週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於預算平衡的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。

我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，程序問題有時要求我們在匯款前重新提交索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州計劃獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。

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目錄表
遵守住房和城市發展部的規定可能需要我們進行意外支出，這可能會增加我們的成本。

我們的23個附屬設施目前受到與住房和城市發展部的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，在專員確定該等設施根據住房和城市發展部的規定存在操作缺陷的情況下，要求更換我們作為這些設施的運營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會遇到限制或禁止我們的HUD保險設施的運營。

如果我們未能保護我們的患者信託基金中持有的資金，我們將被要求償還這些資金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們直接或間接在我們的多個運營和房地產控股子公司中持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們截然不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到其管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可用於分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。

由於Pennant的分離，我們可能會遇到運營困難或面臨索賠和債務。

2019年10月1日，我們向股東分發了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，與我們的家庭健康和臨終關懷業務以及我們幾乎所有的高級生活業務分離為一家獨立的上市公司或剝離相關的普通股。在分拆方面，我們簽訂了離職協議和其他各種協議，包括税務協議、員工事宜協議和過渡服務協議。這些協議規定了我們和彭南特之間未來的分離和分配以及關係，包括與分離和分配相關的潛在税務損失。它們還規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。

分居協議規定了賠償義務，旨在使Pennant對可能存在的與其業務活動相關的許多責任承擔財務責任，無論是在分銷之前或之後發生的，包括任何未決或未來的訴訟，但我們不能保證Pennant將能夠履行其賠償義務。法院也有可能無視我們和彭南特之間商定的分配，要求我們對分配給彭南特的義務承擔責任。第三方也可以要求我們對任何這些責任或義務負責，而我們根據分居協議擁有的賠償權利可能不足以完全覆蓋所有這些責任和義務。即使我們成功地獲得了賠償，我們也可能要暫時承擔費用。此外，我們對Pennant的賠償義務，包括與分配給我們的資產或債務相關的賠償義務，可能是重大的。此外，某些業主要求，作為同意剝離的交換條件，我們的租約擔保在剝離後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。這些風險可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。

Pennant的分離繼續涉及一些額外的風險，除其他外，包括管理層和我們員工的注意力可能因提供技術服務而顯著轉移，或者我們
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目錄表
可能會因分拆而招致其他營運挑戰或困難。上述某些協議規定，每一家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。如果Pennant無法履行這些協議下的義務，我們可能會蒙受損失，並且可能沒有足夠的資源提供此類服務。這些安排還可能導致對某些共有財產的權利以及產品和業務的成本和收入分配方面的爭端。我們無法有效地管理過渡活動和相關事件，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。

如果我們的剝離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔鉅額税收責任。

剝離的目的是為了有資格為我們和我們的股東享受美國聯邦所得税的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見的依據和依據除其他外，包括某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、陳述和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者如果任何一方違反了各自與交易有關的任何契諾，則税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可確定，就美國聯邦所得税而言，分配和某些相關交易應被視為應税交易。

如果根據《美國國税法》第355條和第368(A)(1)(D)條，從美國聯邦所得税的一般目的來看，剝離不符合一般免税交易的條件，我們將確認與所分配證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務，都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。

在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

我們董事會中的某些董事也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決與管理剝離協議的條款有關的任何爭議，以及在剝離後我們與Pennant之間的關係，或我們與剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和Pennant之間董事時間的分配。

我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的外觀。

倫敦銀行同業拆息釐定方法的變動，或以其他參考利率取代倫敦銀行同業拆息，可能會對我們現時或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況及經營業績產生不利影響。

我們的某些債務是以可變利率產生的，該利率使用倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或與LIBOR相關的指標)作為確定利率的基準。2017年7月27日，英國金融市場行為監管局宣佈，打算在2021年後停止説服或強制銀行提交LIBOR利率。這些改革可能會導致LIBOR不復存在，建立新的計算LIBOR的方法，或者建立替代參考利率。潛在後果無法完全預測，並可能對吾等持有或應付的倫敦銀行同業拆借利率掛鈎證券、貸款和其他財務義務或信貸的市場價值或價值產生不利影響。市場利率的變化可能會影響我們的融資成本、金融投資回報和衍生品合約的估值，並可能減少我們的收益和現金流。此外，任何過渡過程都可能涉及依賴libor的工具在市場上的波動性增加或缺乏流動性、某些工具的價值降低或相關交易的有效性，如套期保值、借貸成本增加、不確定性。
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根據適用的文件，或困難和昂貴的同意程序。這可能會對我們的運營結果、現金流和流動性產生實質性的不利影響。我們無法預測倫敦銀行間同業拆借利率的潛在變化或建立和使用替代利率或基準的影響。
與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力基於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利的租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、對我們牀位的需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。如果我們收到根據本協議違約的通知，信貸安排將限制我們向股東支付股息的能力。未能支付或維持股息可能會對我們的股票價格產生不利影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律包含可能阻止導致控制權變更的交易的規定，這可能對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的改變或我們管理層的改變，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。本公司經修訂及重述的公司註冊證書或經修訂及重述的附例所載的規定包括：

•我們的董事會被授權在未經股東事先批准的情況下，創建和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•要求股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東會議上採取行動的建議；
•我們的董事會是保密的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們多數已發行有表決權股票控制權的人更難取代我們的董事；
•股東書面同意的訴訟是有限的；
•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或董事會的過半數成員召集；
•股東不得累計投票選舉董事；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設立的董事職位，必須由其餘董事的多數票選出；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後，才被允許修改我們的章程。
我們還受特拉華州《公司法總則》第203條的反收購條款約束。根據這些條款，如果任何人成為“有利益關係的股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行有表決權股票超過15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行有表決權股票15%或以上的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。



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目錄表
項目1B。未解決的員工意見

    沒有。

項目2.財產

服務中心。我們的服務中心位於加利福尼亞州聖胡安卡皮斯特拉諾。2018年6月，我們以3100萬美元的購買價格收購了一個辦公空間，以容納我們不斷壯大的服務中心團隊。該物業由大約108,058平方英尺的可用辦公空間組成。此外，我們還將園區內相當大一部分空間出租給第三方租户。

運營設施。我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營着245家附屬機構，截至2021年12月31日，運營能力可為約27,000名患者提供服務。在245個設施中，我們以長期租賃安排經營176個設施，並可選擇購買其中11個設施。我們的運營設施的結果反映在我們的熟練護理操作的技術服務部分和我們的高級生活操作的“所有其他”類別中。

 
下表按物業類型提供了截至2021年12月31日我們的設施、手術牀位和單元位置的彙總信息：
運營的設施
租賃，不提供購買選項帶購買選項的租賃擁有總計
設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元
加利福尼亞444,394——7749515,143
德克薩斯州465,6905714182,377698,781
亞利桑那州212,760——111,758324,518
威斯康星 ————21002100
猶他 121,31121597684212,154
科羅拉多州121,09611257701201,922
華盛頓111,023——2204131,227
愛達荷州7551——5454121,005
內布拉斯加州5336——23507686
堪薩斯州——332544937818
愛荷華州6399————6399
南卡羅來納州————44244424
內華達州192————192
16517,652111,323698,29424527,269

下表列出了截至2021年12月31日，我們設施的位置以及位於我們熟練護理、高級生活和校園設施的手術牀位和單元數量：
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目錄表
設施數量牀位/單元數
熟練的護理操作老年生活社區校園運營總計熟練護理牀位高級居住單位總牀位/單位
加利福尼亞50—1515,078655,143
德克薩斯州6414698,2765058,781
亞利桑那州29—3324,2033154,518
威斯康星 2——2100—100
猶他 1821211,9911632,154
科羅拉多州1451201,3036191,922
華盛頓13——131,227—1,227
愛達荷州11—112984211,005
內布拉斯加州4127385301686
堪薩斯州——77601217818
愛荷華州4—2636831399
南卡羅來納州4——4424—424
內華達州1——192—92
21492224525,0322,23727,269

房地產。截至2021年12月31日，我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州擁有100處房地產，其中包括69處 在我們運營和管理的245個設施中。作為剝離的一部分，在我們的100處房地產中，有32處高級生活設施租賃給彭南特並由其運營。彭南特租賃的兩個高級生活設施與我們擁有和運營的熟練護理設施位於同一房地產上。我們還擁有我們服務中心所在地的房地產，並繼續將部分辦公空間出租給第三方租户。我們的房地產部門反映了我們自有房地產的運營結果。

下表提供了截至2021年12月31日我們自有房地產位置的彙總信息：
由Ensign擁有和運營(1)
擁有並租賃給彭南特(1)
服務中心
總屬性(1)
加利福尼亞(1)
73110
德克薩斯州(1)
186—23
亞利桑那州111—12
威斯康星 219—21
猶他 7——7
科羅拉多州7——7
華盛頓2——2
愛達荷州52—7
內布拉斯加州2——2
堪薩斯州4——4
南卡羅來納州4——4
內華達州—1—1
69321100
(1)與剝離有關，由Ensign擁有並租賃給Pennant的加利福尼亞州的一家高級生活公司和德克薩斯州的一家高級生活公司位於與我們擁有和運營的一家熟練護理設施相同的房地產上。在上述每一種情況下，高級生活業務都包括在“擁有並租賃給Pennant”項下的總額中，熟練的護理業務包括在“Ensign擁有並運營”項下的總額中，然而，“總財產”項下反映的金額僅將這些業務視為單一財產。


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目錄表
項目3.訴訟程序的審理程序
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和將其排除在某些政府項目之外。這些法律法規包括要求員工接種疫苗的規則和HIPAA，其中的條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些患者保護的健康信息的隱私和安全。

成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。

彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，要求我們針對第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租約，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因吾等使用適用物業而引起的其他索償，向物業業主或先前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該協議，吾等同意就過户營運及/或轉讓至本公司獨立營運附屬公司後的營運所產生的某些負債向過往營運設施的營運者作出賠償；(Iii)某些借貸協議，根據該等協議，吾等可能須就各項索償及負債向貸款人作出賠償；及(Iv)與吾等的高級人員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該條款，吾等可能須就該等人士與本公司的關係性質而產生的法律責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有提出索賠，因此在列報的任何期間，我們的資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

關於剝離交易，某些業主要求，作為交換，我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內仍然有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。
美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，我們收到了美國司法部的CID，指出司法部正在調查我們的某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的十個獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守《虛假申報法》、《反回扣法規》和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何隨後由關係人提起的與此次調查主題相關的行動。

訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。儘管我們打算對這些索賠進行有力的辯護，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

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熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立運營子公司在正常業務過程中一直受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這可能導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀救濟以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其方案。我們認為，政府對長期護理提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會的文件及資料要求。該公司正在配合對這一詢問的答覆。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，或調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除了上述潛在的訴訟和索賠，我們和我們的獨立運營子公司還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator正在繼續訴訟，並指控公司的一個或多個獨立經營實體涉嫌違反了虛假申報法和/或反回扣法規。

除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立運營子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。

2009年5月，國會通過了FERA，對聯邦虛假申報法(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種索賠和理論提起，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大規模的陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。
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我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括與患者護理和治療相關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及針對新冠肺炎疫情的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決這些類型的索賠，而不會對我們的業務產生持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告在未來的索賠中勝訴，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
針對我們的獨立運營子公司和急性後護理行業的其他公司的索賠和訴訟，包括集體訴訟，仍在繼續。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前參與集體訴訟，指控違反(單獨或聯合)州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間，以及其他類似的訴訟原因。我們不相信這些訴訟的最終解決方案將對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。

醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司將接受與聯邦醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查所導致的潛在多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。截至2021年12月31日及隨後，我們的13家獨立運營子公司已安排了審查，正在上訴或正在進行爭議解決。


第四項：煤礦安全信息披露。

他們一個也沒有。
第二部分。

第五項。 註冊人普通股市場、相關股東事項和發行人購買股權證券

市場信息

自2007年11月8日首次公開募股以來，我們的普通股一直在納斯達克全球精選市場以“ENSG”的代碼交易。在此之前，我們的普通股沒有公開市場。截至2022年2月4日，約有287名我們普通股的記錄持有人。

儘管我們根據證券法或交易法提交的任何文件中有任何相反規定，可能會納入未來的文件，包括全部或部分的Form 10-K年度報告，但除非我們特別將任何此類信息納入任何此類未來文件中，否則不應視為通過引用將隨後的股票表現圖表和支持數據納入任何此類文件。

下圖顯示了2016年12月31日股東在(I)我們的普通股、(Ii)熟練護理設施同行組1和(Iii)納斯達克市場指數的累計總投資回報100美元(以及此後任何股息的再投資)。我們的股價表現如下圖所示，並不代表未來的股價表現。

2019年10月1日，Ensign完成了對Pennant Group，Inc.(Pennant)的剝離，按比例向我們的股東分配了1.18股Pennant普通股與每股Ensign普通股，據此Pennant成為一家獨立公司。彭南特的股票在第一個交易日的開盤價為6.15美元，收盤價為15.09美元。同一天，Ensign的股價也下跌了同樣的價值。就本圖表而言，Pennant最終分離的影響反映在作為再投資股息的Ensign普通股的累計總回報中。

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60個月累計總回報比較*
在海軍集團、納斯達克綜合指數和我們的同行集團中
2021年12月

https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g6.jpg
*假設2016年12月31日在指數中的股票投資100美元，包括股息的再投資。


十二月三十一日，
201620172018201920202021
The Ensign Group，Inc.(2)
$100.00 $100.76 $177.00 $226.33 $361.19 $421.64 
納斯達克大盤指數$100.00 $129.64 $125.96 $172.18 $249.51 $304.85 
同級組(1)
$100.00 $103.72 $125.95 $156.19 $154.17 $161.42 

(1)我們同業集團目前的組成如下：Amedysis，Inc.，CareTrust REIT Inc.，包括Healthcare Corp.，LTC Properties，Inc.，National Healthcare Corporation，National Health Investors，Inc.，Omega Healthcare Investors，Inc.，Select Medical Holdings Corp.和WellTower Inc.
(2)顯示的價值僅包括Ensign Group，Inc.的股票價值，不包括股東從我們剝離的CareTrust REIT Inc.和The Pennant Group，Inc.獲得的價值。

股利政策

我們沒有正式的分紅政策，但目前我們打算繼續定期向我們普通股的持有者支付季度紅利。我們自2002年以來一直是一家支付股息的公司，在過去的19年裏，我們每年都在增加股息。

發行人回購股權證券

股票回購計劃。根據董事會於2021年10月21日批准的股票回購計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2021年12月31日的一年中，我們以1010萬美元的價格回購了10萬股普通股。2021年12月31日之後，我們以990萬美元的價格回購了10萬股普通股。2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。
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根據董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准的兩項股票回購計劃，我們被授權根據該計劃回購最多2000萬美元和500萬美元的普通股，回購期限約為12個月。根據這些計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2020年第一季度，我們分別以2000萬美元和500萬美元的價格回購了50萬股和20萬股普通股。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。

經董事會於2019年8月26日批准，我們進入了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在股票回購計劃於2020年第一季度取消之前，我們在2019財年回購了10萬股普通股，總金額為640萬美元。

截至2021年12月31日及以後年度的回購活動摘要如下(百萬美元，每股金額除外)：
期間回購股份總數每股平均價格作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數根據計劃或計劃可能尚未購買的股票的大約美元價值
2021年1月1日至12月31日(1)
132,268 $76.47 132,268 $9.9 
2022年1月1日至1月31日(1)
133,328 $74.09 133,328 $— 
(1)這些購買是通過本公司於2021年10月21日採納的規則10 b5 -1交易計劃實現的。

項目6. [已保留]

項目7. 管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析
以下討論應與本年度報告表格10-K中其他地方的合併財務報表及隨附附註一併閲讀。本討論包含涉及風險和不確定性的前瞻性陳述。我們的實際結果可能與這些前瞻性陳述中預期的結果存在重大差異，這是由於各種因素，包括下面討論的因素和本年度報告中其他地方的因素。見第一部分。項目1A.關於前瞻性陳述的風險因素和警示性説明。
有關2019年項目的討論以及2020年與2019年之間的同比比較，請參閲“項目7. - 管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析”，載於我們於2021年2月3日向美國證券交易委員會提交的截至2020年12月31日止年度的10-K表格。
概述
我們是一家提供急性後護理連續體的醫療保健服務的供應商，從事位於亞利桑那州，加利福尼亞州，科羅拉多州，愛達荷州，愛荷華州，堪薩斯州，內布拉斯加州，內華達州，南卡羅來納州，得克薩斯州，猶他州，華盛頓州和威斯康星州的熟練護理，老年生活和其他醫療保健相關物業和其他輔助業務的所有權，收購，開發和租賃。我們的營運附屬公司均致力成為其所服務社區的首選業務，提供廣泛的專業護理、長者生活及其他配套服務。截至2021年12月31日，我們通過245家專業護理和養老設施提供專業護理、養老和康復護理服務。在245個設施中，我們以長期租賃安排經營176個設施，並有權購買其中11個設施。我們的房地產投資組合包括100個自有房地產物業，其中包括69個 由我們經營和管理的設施，32個高級生活業務租賃給彭南特集團，公司經營，或Pennant，作為2019年10月發生的分拆交易（分拆）的一部分，以及服務中心的位置。在租給彭南特的32個房地產業務中，兩個高級生活業務與我們擁有和經營的熟練護理設施位於同一房地產物業上。
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目錄表
Ensign是一家控股公司，沒有直接的經營資產、員工或收入。我們的營運附屬公司由獨立實體經營，各實體擁有其本身的管理層、僱員及資產。此外，我們的若干全資附屬公司（統稱為服務中心）透過與其他營運附屬公司的合約關係，向該等附屬公司提供集中會計、薪酬、人力資源、資訊科技、法律、風險管理及其他集中服務。我們還擁有一家全資專屬自保保險子公司（或專屬自保保險），為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工人賠償保險責任的保險，我們的專屬自保房地產信託擁有並經營我們的房地產投資組合。我們的專屬房地產投資信託基金（Standard Bearer REIT）擁有並管理我們的房地產業務。本年報中提及的綜合“公司”及其”資產和活動，以及使用的“我們”、“我們的”和類似術語，並不意味着暗示，也不應被解釋為意味着，擁有直接經營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign集團經營。
最近的活動
專屬房地產投資信託基金 — 2022年1月1日，我們完成了組建標準持有人房地產投資信託基金的計劃。標準持有人房地產投資信託基金是一家控股公司，其子公司擁有我們大部分的房地產投資組合。我們預計REIT結構將使我們能夠更好地展示我們擁有的房地產的不斷增長的價值，併為我們提供一個高效的工具，用於未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業。我們相信，這種結構將為我們提供新的增長途徑，實現我們過去從未考慮過的交易。標準無記名REIT打算符合資格並選擇作為REIT納税，用於美國聯邦所得税目的，從截至2022年12月31日的納税年度開始。
標準持有者房地產投資信託基金的房地產投資組合由我們100個自有房地產中精選的93個組成。在標準持有者房地產投資信託基金擁有的93個房地產物業中，65個設施由Ensign運營子公司運營，30個由Pennant租賃和運營。在租賃給彭南特的30家房地產公司中，有兩家高級生活公司位於我們擁有和運營的熟練護理設施所在的同一房地產公司。
標準持有者房地產投資信託基金的房地產投資組合的公允價值約為10億美元。公允價值由第三方獨立估值專家釐定，並酌情納入各物業的租金收入、資本化率、租金收益率及折現率。
於2022年1月1日，作為標準持有人房地產投資信託基金成立的一部分，我們的若干營運附屬公司與標準持有人房地產投資信託基金的65家附屬公司簽訂了五份“三重網”總租賃協議(統稱為標準持有人房地產投資信託基金總租賃)。租賃期由15年至19年不等，在初始租期後，按相同的條款和條件，有三個五年期續期選項。標準無記名房地產投資信託基金總租約的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%兩者中較小者。除租金外，營運附屬公司須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。根據標準不記名房地產投資信託基金總租約，年度租金總收入約為5,400萬美元。此外，隨着我們通過收購戰略擴大我們的房地產投資組合，我們預計收購的房地產將被納入標準持有人房地產投資信託基金。
標準持有人房地產投資信託基金沒有員工。服務中心向標準持有者房地產投資信託基金提供的人員和服務，按照標準持有者房地產投資信託基金與服務中心之間的管理協議執行。管理協議規定基本管理費和獎勵管理費，除其他條款外，以現金支付。每一適用期間的基本管理費相當於標準持有人房地產投資信託基金總收入的5%。獎勵管理費相當於運營資金(FFO)的5%，上限為總收入的1%。此外，代表標準持有人房地產投資信託基金的服務中心發生的運營費用，包括服務中心、其顧問或其他第三方提供的法律、税務、諮詢、會計和其他類似服務的成本，由標準持有人房地產投資信託基金報銷。
標準持有人房地產投資信託基金將通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和Ensign Group，Inc.、房地產和標準持有者房地產投資信託基金之間的信貸左輪手槍，並將為收購和營運資本需求提供資金。根據信貸計劃，利率為基本利率加保證金，年利率由0.50%至1.50%或倫敦銀行同業拆息加保證金，年利率由1.50%至2.50%。公司間按揭貸款額為9,300萬元。那裏
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目前沒有公司間信貸左輪手槍項下的未償債務。此外，由於住房和城市發展部(HUD)的抵押貸款和本票是由我們的房地產簽訂的，這些總額為1.6億美元的債務包括在標準無記名REIT中。
冠狀病毒最新進展 — 我們正在繼續密切關注全球新冠肺炎疫情對我們業務的影響，並正在採取積極措施，以保護我們居民和員工的健康和安全，並保持業務連續性。隨着疫苗在所有50個州都可以獲得，我們開始看到我們附屬業務中的新冠肺炎病例大幅下降，因為我們勤奮地為所有願意接種疫苗的居民和工作人員接種疫苗。雖然我們看到2021年夏天由於接種疫苗的努力，新冠肺炎病例有所下降，但新變種的引入導致了新冠病例數量的激增。在整個新冠肺炎疫情期間，我們的主要關注點仍然是確保我們的患者、居民、員工及其家人的健康和安全。我們繼續實施必要的措施，以在我們的服務場所內提供儘可能安全的環境，同時考慮到我們患者的脆弱性質和我們工作人員獨特的暴露風險。
於年內，綜合相同設施及過渡設施的使用率較二零二零年下降0.4%，而技能組合則上升0.6%。2020年，我們的入住率在大流行之前處於最高點，從2月中旬開始下降，到2020年12月繼續下降到最低點。隨着疫苗分發的開始和感染率的下降，我們的入住率在2021年第一季度開始回升，並持續到2021年全年。入住率的改善是由於我們的業務開發了應對入住率下降的創新方法，包括與上下游連續介質合作伙伴的戰略合作伙伴關係，以及提高了治療高視力患者(包括新冠肺炎陽性患者)的臨牀能力。此外，我們還看到醫院外科手術的數量有所增加。一些業務增加了新冠肺炎的側翼，而另一些業務則成為新冠肺炎專用設施，使緊張的醫院產能得以重要卸載。即使新冠肺炎的需求在減弱，在疫情期間建立的夥伴關係在未來仍將使我們受益。
更具體地説，由於我們的本地、一次一個運營的方法，我們的相同設施和過渡設施的入住率在2021年第二季度分別比2020年第四季度回升了3.1%和4.8%。隨着Delta變體和最近的奧密克戎變體成為新冠肺炎在美國和其他地方的主導形式，我們社區所在的許多州和地區正在經歷新的新冠肺炎案件量。新冠肺炎病例在2021年第三季度上升並持續到2022年初，減緩了我們人口普查的恢復。從2021年7月到2021年12月，我們對相同設施和過渡設施的月度入住率增長了85個基點，而從2020年12月到2021年6月，增長速度連續加快了337個基點。2021年底的入住率比2020年的最低點回升了53.8%。WE預計環比月度入住率將從2022年第一季度開始再次增長，但增速略有放緩。通過加強現有的夥伴關係，建立新的夥伴關係，最重要的是，展示了臨牀能力和有利的結果，我們的人口普查繼續保持穩定。我們相信，由於與急性護理提供者和其他醫療保健合作伙伴的關係，我們的業務已經做好了重建入住率的準備，並繼續獲得更多的市場份額。
在截至2021年12月31日的年度內，我們從聯邦政府的《2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案》(《CARE法案》)獲得了約1160萬美元的提供者救濟基金分配(提供者救濟基金)。到目前為止，我們已經退還了我們收到的所有提供者救濟資金。此外，在2021年3月，我們償還了剩餘的1.02億美元的聯邦醫療保險加速和預付款計劃資金。2021年9月10日，衞生與公眾服務部又提供了一輪170億美元的提供者救濟基金，用於支持與醫療保健相關的支出或新冠肺炎造成的收入損失。我們還沒有收到任何與額外一輪提供者救濟基金分配有關的資金。
在截至2021年和2020年12月31日的一年中，我們分別獲得了7050萬美元和5190萬美元的國家救助資金，並分別確認了7520萬美元和4540萬美元的收入。截至2021年12月31日和2020年12月31日，我們未申請的州資金分別為180萬美元和650萬美元。見注3，新冠肺炎更新在合併財務報表附註中。
CARE法案還規定，在2020年底之前延期繳納僱主部分的社會保障税，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，其餘50%的款項在2022年12月31日之前到期。2020年，我們記錄了4830萬美元的遞延繳納社保税作為負債，其中2420萬美元在2021年第四季度支付，其餘負債將在2022年第四季度支付。
在新冠肺炎疫情作為一種公共衞生危機得到解決之前，它有可能對全球和各國經濟造成進一步和更嚴重的破壞。儘管存在這些挑戰，但我們相信，我們處於有利地位，能夠在當前環境下有效運營。隨着未來幾個月我們的銷量以及服務和供應成本的復甦步伐變得更加明朗，我們的預測指標可能會被修改。
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我們繼續專注於通過利用我們當地運營方式的基礎設施來應對新冠肺炎帶來的挑戰。每個地點都與當地領導和社區外聯合作，以確保運營設施良好，能夠提供高質量的護理。與之前的障礙一致，我們當地的領導者正在調整他們的運營，以應對臨牀和財務挑戰，包括利用我們服務中心資源的專業知識來實施最佳實踐。
住房和城市發展部按揭貸款 — 在截至2021年12月31日的年度內，我們的四家子公司獲得了住房抵押貸款，總金額約為4500萬美元。抵押貸款由住房和城市發展部承保，住房和城市發展部對這些子公司進行監督和定期檢查。貸款所得資金用於收購、翻新和升級現有和未來的設施，以滿足營運資金需求和其他業務目的。
普通股回購計劃 — 2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。在截至2021年12月31日的一年中，我們以1010萬美元的價格回購了約10萬股普通股。2021年12月31日之後，我們以990萬美元的價格回購了約10萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務業績的關鍵業績指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關的收入是基於合同商定的金額或費率產生的，不包括收入確認標準ASC 606下的可變對價估計。這些指標及其定義包括以下內容：
技能服務
•常規收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同而異。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括聯邦醫療保險B部分治療服務，不包括在常規收入定義中。
•熟練的收入-熟練護理機構中的患者在Medicare、管理的醫療保健、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常高視力的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性護理以外的付款人報銷。技能收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
•熟練的組合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式護理或其他技術患者在技術護理設施接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在該給定期間的實際病人天數。這些費率不包括額外的州救濟資金，其中包括我們確認為家庭第一冠狀病毒應對法案一部分的付款。
•入住率(手術牀位)—在測量期間佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔設施中可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或運營的熟練護理設施的總數以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合—像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高視力患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

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目錄表
下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理常規總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
熟練的組合：20212020
日數31.7 %31.7 %
收入52.3 %53.1 %
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為在任何測算期內的實際患者天數(一個患者日等於一名患者佔用一天的牀位)與測算期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理機構中實際運行和可供使用的許可牀位的數量可能少於官方許可牀位總數。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或為改善設施中的服務提供和/或運營效率而計算的其他理想用途。在某些情況下，為了居民的舒適度，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合聯邦醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們認為，根據手術牀位報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體佔用率統計數據：
截至十二月三十一日止的年度：
技術服務佔有率：20212020
期末手術牀位25,032 23,172 
可用患者天數8,895,949 8,392,147 
實際病人天數6,478,810 6,171,198 
入住率(以手術牀位為基準)72.8 %73.5 %

細分市場
我們有兩個需要報告的部門：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)房地產，由我們擁有的物業組成，出租給技術護理和輔助生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商，並受三重淨值長期租賃的約束。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸和其他輔助操作的運營結果。我們的高級生活、移動診斷、運輸和其他輔助運營業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。
收入來源
技能服務

在我們的技術護理業務中，我們從Medicaid、私人支付、管理式醫療和Medicare付款人那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合，即我們定義的在我們的熟練護理操作中接受服務的天數，除以患者在我們的熟練護理操作中接受服務的總天數，從所有付款人來源(減少高級生活服務的天數)獲得的服務，是我們成功吸引高敏感度患者的重要指標，因為它代表我們的患者通過Medicare、管理醫療和其他技能付款人報銷的百分比，我們為這些患者獲得了更高的報銷率。

我們正在參與各州的補充付款計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助付款。我們的幾個運營子公司與幾個這樣的醫院區達成了交易，規定將
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目錄表
將那些有技能的護理設施的許可證轉移到醫院區。醫院區和我們子公司之間的每一份受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復先前的許可證狀態。

房地產
我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2021年12月31日，我們的房地產組合由100個房地產物業組成。在這些物業中，69處租賃給我們全資擁有和管理的附屬熟練護理設施，32處租賃給由彭南特全資擁有和管理的高級生活運營部門和我們的服務中心物業，後者租賃給我們的服務中心和眾多第三方用於商業辦公空間。在租賃給Pennant的32個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。在截至2021年12月31日的一年中，我們產生了6550萬美元的租金收入，其中4960萬美元來自關聯的全資醫療運營商，因此在整合中被剔除。
其他

在我們的老年生活業務中，我們主要從私人薪酬來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在其他附屬業務中擁有多數成員權益。這些服務的支付方式各不相同，並根據提供的服務而定。付款是根據無法獲得適當的賬單文件或付款人可接受的授權以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。

費用的主要組成部分

服務成本 (不包括單獨列示的租金、折舊和攤銷)。我們的服務成本是指運營子公司的成本，主要包括工資和相關福利、用品、購買的服務和輔助費用，如為患者提供的藥房和治療服務的成本。服務成本還包括一般和專業責任保險的成本，與租賃我們的運營設施相關的租金費用(不包括在設施租金-服務成本中)，以及與我們的運營相關的其他一般服務成本。
設施租金-服務成本。租金-服務成本僅包括根據租賃協議應支付給第三方房地產所有者的基本最低租金金額。我們的營運附屬公司租賃及營運，但並不擁有相關房地產，該等金額不包括適用租賃協議項下的税項、保險、押記、資本儲備或其他應付費用。與租賃我們的業務相關的費用，而不是租金，包括在服務成本中。
一般和行政費用。一般和行政費用主要包括我們服務中心人員的工資和相關福利以及差旅費用，包括培訓和其他運營支持。一般和行政費用還包括專業費用(包括會計和法律費用)、與我們的信息系統相關的成本以及與我們的服務中心員工相關的股票薪酬。
折舊和攤銷。財產和設備按其原始歷史成本入賬。折舊是在可折舊資產的預計使用年限內使用直線法計算的。以下是我們的可折舊資產的折舊年限摘要：

建築物和改善措施最少3年，最多57年，一般為45年
租賃權改進租賃期限或預計使用年限較短，一般為5至15年
傢俱和設備3至10年

關鍵會計估計
我們對我們的財務狀況和經營結果的討論和分析是基於我們的綜合財務報表，這些報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。在編制該等財務報表及相關披露資料時，我們須作出判斷、估計及假設，以影響於財務報表日期呈報的資產及負債額、或有資產及負債的披露，以及報告期內呈報的收入及開支。我們認為，以下會計政策的應用對我們的財務狀況和經營結果很重要，需要大量的資金
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目錄表
管理層方面的判斷和估計。關於我們的重要會計政策，包括下文討論的會計政策的摘要，見附註2，“重要會計政策摘要“合併財務報表附註”。
收入確認中的可變對價 —從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價格。我們根據合同商定的金額或費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。我們使用期望值方法來確定應該用來得出交易價格的可變組成部分，使用合同協議和每種付款人類型的歷史償還經驗。包含在交易價格中的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才包括在淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與我們的估計不同，我們將調整這些估計，這將影響此類差異已知期間的淨服務收入。
一般責任和專業責任的自我保險 —所有州的一般和專業責任的自保保留限額和可扣除限額是通過我們全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險)進行自我保險的，其相關資產和負債包括在隨附的綜合資產負債表中。截至2021年12月31日和2020年12月31日，我們的一般和專業負債分別為6970萬美元和6090萬美元。
我們的政策是應計相當於處理被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。我們根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發關於最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。我們根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。

經營成果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績有力地表明，我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。隨着疫苗在我們服務的社區獲得，我們在2021年第一季度開始看到人口普查的復甦，這在整個2021年都有所改善。儘管2021年末出現了新冠肺炎變體，導致新冠肺炎工作量激增，並減緩了從2021年第三季度初開始的人口普查恢復，但我們繼續在收入和運營收益方面實現健康增長。
我們截至2021年12月31日的年度淨收入繼續受到新冠肺炎的影響。CMS發佈的緊急豁免持續到2021年，並在2022年初繼續有效，其中包括免除在醫院停留三天才能獲得熟練護理停留的醫療保險的要求，以及授權更新熟練護理設施的覆蓋範圍，而不必為最近耗盡其熟練護理設施福利的某些受益人開始新的福利期。此外，我們繼續在選定的州接受州救濟資金，旨在加強報銷，以提供額外資金來支付與新冠肺炎相關的費用。在截至2021年12月31日的一年中，我們分別記錄了7,520萬美元的州救濟收入，這直接抵消了我們在這些州產生的與新冠肺炎相關的費用。看見最近的活動以獲取更多信息。
自2016年以來，我們的總收入增加了12億美元，或82.8%，複合年增長率(CAGR)為12.8%，而我們來自持續運營的稀釋後GAAP每股收益(EPS)比2016年增長了2.86美元，達到3.42美元，CAGR為35.2%。在過去的一年裏，我們繼續在有針對性的舉措上取得進展，包括我們的當地業務基礎結構，這些業務是它們所服務的社區的卓越中心。作為這一重點的一部分，我們已經能夠擴大我們與醫生、醫院和管理保健計劃的關係。我們的技術服務收入合計增長了10.3%。我們還加強了收集過程，並確定了我們可以管理支出的非臨牀領域。這些經營基本面，加上由於推遲支付工資税和強勁的財政年度表現產生的現金而減少的利息支出。
下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以所示期間總收入的百分比表示：
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目錄表
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
收入：
服務收入99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %
費用：
服務成本76.9 77.6 
租金-服務成本5.3 5.4 
一般和行政費用5.8 5.4 
折舊及攤銷2.1 2.3 
總費用90.1 90.7 
營業收入9.9 9.3 
其他收入(支出)：
利息支出(0.3)(0.4)
其他收入0.2 0.2 
其他費用，淨額(0.1)(0.2)
未計提所得税準備的收入9.8 9.1 
所得税撥備2.3 2.0 
淨收入7.5 7.1 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入0.1 — 
Ensign Group，Inc.的淨收入。7.4 %7.1 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
分部收入(1)
(單位：千)
技術服務$373,603 $327,812 
房地產(2)
$35,986 $31,323 
非GAAP財務指標：
績效指標
EBITDA$313,377 $276,840 
調整後的EBITDA$336,572 $292,751 
針對房地產細分市場的FFO$55,712 $49,541 
估值指標
調整後的EBITDAR$475,905 
(1)分部收入指不包括出售資產損益、減值費用及所得税撥備在內的須報告分部的經營業績。分部收入與附註7中的綜合損益表對賬，業務細分在本年度報告的合併財務報表附註中，請參閲表格10-K。
(2)房地產分部收入包括來自Ensign關聯租户的租金收入和相關費用。

以下討論包括提及EBITDA、調整後EBITDA、調整後EBITDAR和運營資金(FFO)，它們是非GAAP財務計量(統稱為非GAAP財務計量)。條例G，使用非公認會計準則財務措施的條件，以及經修訂的1934年《證券交易法》(《交易法》)的其他條款，定義和規定了某些非公認會計準則財務信息的使用條件。這些非GAAP財務計量是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果和相應的GAAP財務指標的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
68
目錄表
我們認為，某些非GAAP財務指標的列報對投資者和我們財務報表的其他外部用户有關我們的經營業績是有用的，因為：

•它們被業內投資者和分析師廣泛用作評估本行業公司整體業績的補充指標，而不考慮利息支出、淨額、折舊和攤銷等項目，這些項目可能因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大差異；以及
•通過從我們的經營業績中剔除我們資本結構和資產基礎的影響，幫助投資者評估和比較我們各個時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務指標：

•作為我們經營業績的衡量標準，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績;
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值;
•評估轉型後的運營業績的價值；
•評估我們的運作策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非公認會計準則財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括淨利息支出、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導人建立薪酬計劃和獎金，部分基於調整後的EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有由GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制是：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的淨利息支出，或償還利息或本金所需的現金需求；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR的情況下，租金支出是經營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換所需的任何現金；
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計準則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務計量沒有標準化，可能無法將這些財務計量與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務計量進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表所列非公認會計準則財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的合併財務報表和相關附註。
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目錄表

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務指標作為關鍵的估值和經營業績指標：

績效衡量標準：
EBITDA

我們相信，EBITDA對投資者評估我們的經營業績是有用的，因為它通過從我們的經營業績中剔除我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，幫助投資者評估和比較我們一段時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性權益的淨虧損後，扣除(A)利息支出、淨額、(B)所得税撥備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。

調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。他説：

調整後的EBITDA是根據非核心業務項目調整的EBITDA，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•基於股票的薪酬費用；
•與房地產盡職調查有關的費用；
•業務中斷收益；
•與未滿負荷作業有關的結果；
•出售資產的收益；
•與收購有關的成本；以及
•與新系統實施有關的費用。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量我們房地產部門經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊準備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為包括房地產部門收入，不包括與房地產有關的折舊和攤銷、房地產銷售的收益或損失、與房地產相關的保險回收以及可折舊房地產資產的減值。

估值衡量標準：

調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用於比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是一種財務估值指標，在GAAP中沒有具體説明。這一指標沒有顯示為業績衡量，因為它不包括租金費用，這是一項正常和經常性的業務費用。

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目錄表
在計算調整後EBITDAR時，也會進行調整和前面在計算調整後EBITDA中所述的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們認為，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有運營租賃和資本租賃的公司的運營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。

下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：
截至十二月三十一日止的年度：
20212020
綜合損益表數據：(單位：千)
淨收入$197,725 $171,364 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入3,073 886 
增加：利息支出，淨額2,461 5,549 
所得税撥備60,279 46,242 
折舊及攤銷55,985 54,571 
EBITDA$313,377 $276,840 
基於股票的薪酬18,678 14,524 
法律、交易和其他費用(A)5,689 — 
業務中斷收益和出售資產收益(2,365)— 
與未滿負荷運行相關的結果585 1,183 
與收購有關的成本(B)384 104 
與新系統實施相關的成本186 — 
與上述項目相關的租金38 100 
調整後的EBITDA$336,572 $292,751 
租金-服務成本139,371 129,926 
減去：與上述項目相關的租金(38)(100)
調整後的租金139,333 129,826 
調整後的EBITDAR$475,905 
(A)與成立標準持有人房地產投資信託基金及其他房地產相關活動有關的法律、交易及其他成本。
(B)收購不可資本化的業務所產生的成本。
截至的年度 2021年12月31日與截至2020年12月31日的年度比較
下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2021年12月31日的年度
 技術服務房地產
所有其他(1)
淘汰已整合
總收入$2,523,234 $65,536 $88,242 $(49,551)$2,627,461 
總費用，包括其他費用，淨額2,149,631 29,550 240,267 (49,551)2,369,897 
分部收入(虧損)373,603 35,986 (152,025)— 257,564 
房地產銷售收益(2)
440 
未計提所得税準備的收入$258,004 
(1)一般和行政費用列入“所有其他”類別。
(二)房地產銷售收益包括房地產銷售損益、與房地產有關的保險追回和經營減值費用。
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目錄表
截至2020年12月31日的年度
 技術服務房地產
所有其他(1)
淘汰已整合
總收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
總費用，包括其他費用，淨額1,960,370 29,952 238,033 (46,118)2,182,237 
分部收入(虧損)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地產銷售損失和減值費用(2)
(2,753)
未計提所得税準備的收入$217,606 
(1)一般和行政費用列入“所有其他”類別。
(二)房地產銷售收益包括房地產銷售損益、與房地產有關的保險追回和經營減值費用。
與截至2020年12月31日的財年相比，我們的總收入增加了2.249億美元，增幅為9.4%。來自相同設施和過渡業務的收入增加主要是由於患者每天的技術服務收入增加，以及收購的影響。與2020年同期相比，在截至2021年12月31日的一年中，在2020年1月1日或之後收購的運營總收入增加了1.261億美元。此外，在截至本年度的年度內，我們錄得7,520萬元的國家救濟收入 2021年 相比之下，2020年的這一數字為4,540萬美元，這與新冠肺炎相關的額外支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。

技術服務細分市場

收入

下表列出了截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度內按類別劃分的技術服務收入和主要績效指標：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)  
技術服務收入$2,523,234 2,288,182 $235,052 10.3 %
期末設施數量214 197 17 8.6 %
期末校園數*22 22 — — %
實際病人天數6,478,810 6,171,198 307,612 5.0 %
入住率--可操作牀位72.8 %73.5 % (0.7)%
按護理天數熟練混合31.7 %31.7 % — %
按護理收入進行技能組合52.3 %53.1 % (0.8)%
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020變化更改百分比
相同設施結果(1)：(千美元)  
技術服務收入$2,006,609 $1,926,574 $80,035 4.2 %
期末設施數量165 165 — — %
期末校園數*15 15 — — %
實際病人天數5,064,374 5,111,446 (47,072)(0.9)%
入住率--可操作牀位73.9 %74.4 % (0.5)%
按護理天數熟練混合33.3 %33.1 % 0.2 %
按護理收入進行技能組合54.2 %54.6 % (0.4)%
72
目錄表
截至十二月三十一日止的年度：
20212020變化更改百分比
過渡機制成果(2)：(千美元)  
技術服務收入$368,849 $338,138 $30,711 9.1 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*6 6 — — %
實際病人天數992,762 986,798 5,964 0.6 %
入住率--可操作牀位69.5 %69.2 % 0.3 %
按護理天數熟練混合27.8 %25.4 % 2.4 %
按護理收入進行技能組合47.6 %45.9 % 1.7 %
截至十二月三十一日止的年度：
20212020變化更改百分比
最近獲得的設施結果(3)：(千美元)  
技術服務收入$147,776 $23,470 $124,306 NM
期末設施數量22 5 17 NM
期末校園數*1 1 — NM
實際病人天數421,674 72,954 348,720 NM
入住率--可操作牀位69.1 %75.5 %NM
按護理天數熟練混合20.9 %18.6 % NM
按護理收入進行技能組合39.0 %32.1 % NM
*校園代表了一個設施，提供熟練的護理和高級生活服務。與專業護理及長者生活服務有關的收入及開支已分配及記錄於各自的經營分部。2021年上半年，我們將兩個校區改建為兩個專業護理設施。
(1)相同的設施結果代表2018年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2018年1月1日至2019年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施（收購）結果代表2020年1月1日或之後購買的所有設施。

S與截至2020年12月31日止年度相比，終止服務收入增加2.351億美元，或10.3%。 主要變化是管理式醫療收入增加了8 960萬美元，即24.4%， 醫療補助保管收入 1.201億美元或13.5%，其他技術收入2290萬美元或15.3%，私人和其他付款人收入增加270萬美元或1.7%。 醫療保險收入與上一年保持一致。

收入的增長主要是由於我們的技術服務業務表現強勁。新冠肺炎對我們人口普查的負面影響從2020年2月中旬開始，一直持續到2021年第一季度。人口普查從2021年第二季度開始恢復，並持續到2021年。與去年同期相比，我們的綜合入住率下降了0.7%，其中包括以較低入住率獲得的業務。由於過渡和新獲得的手術，合併的病人天數增加了。綜合入住率的下降被由於敏鋭度提高而導致的平均每日收入率和熟練天數的增加所抵消。隨着新冠肺炎病例的下降，我們的人口普查出現了恢復，其中包括長期護理的患者的迴歸。這對我們的技術天數百分比有直接影響，因為我們的長期護理患者天數繼續攀升，並在總患者天數中所佔比例更高。我們的輔助收入服務也增加了37.9%。此外，在截至本年度的年度內，我們錄得7,520萬元的國家救濟收入 2021年 相比之下，2020年的這一數字為4,540萬美元，這與新冠肺炎相關的額外支出直接相關。

我們相同設施的收入增加了8,000萬美元，或4.2%，這是由於轉向視力更高的患者導致平均日收入增加，但被入住率下降0.5%所抵消，入住率主要在2021年前三個月下降，自2021年4月以來穩步上升。我們入住率的下降主要是在我們的非熟練患者天數，這被轉向視力更高的患者所抵消。相同設施的總收入分別包括截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度與州救濟資金相關的醫療補助收入5840萬美元和3720萬美元。管理醫療收入增加6,300萬美元或19.8%，這是由於我們與各種管理醫療組織、醫院和當地社區的合作伙伴關係加強，管理醫療天數增加。

73
目錄表
我們過渡設施產生的收入增加3070萬美元，或9.1%，主要是因為增加在我們的每日費用和熟練的混合天數與之相比截至2020年12月31日的年度，展示了我們轉型這些兩三年前收購的醫療保健業務的能力。此外，我們經歷了一個轉變衝向更高視力障礙患者作為我們的技術天數增加了10.1%.

1月1日或之後購買的設施產生的技術服務收入，2020年(最近收購的設施)與截至2020年12月31日的年度相比，增加了約1.243億美元。在2021年1月1日至2021年12月31日期間，我們在五個州收購了17項業務。
未來，如果我們收購表現不佳、需要扭虧為盈或投資於啟動運營的更多設施，我們預計會看到較低的入住率和技能組合，這些指標預計會因我們投資組合中設施的成熟度而異。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
日均熟練護理
收入率：
醫療保險$689.50 $664.75 $679.15 $648.10 $674.89 $520.05 $687.18 $660.78 
管理式醫療503.31 494.19 478.30 472.82 475.07 517.92 498.97 491.53 
其他技術人員545.88 534.56 425.87 358.37 520.18 293.04 534.40 525.51 
技術收入總額587.37 582.47 567.32 568.14 588.41 511.91 584.72 580.14 
醫療補助250.47 240.32 241.51 229.59 242.57 252.31 248.41 238.62 
私人和其他付款人237.35 232.80 234.39 220.31 242.32 230.30 237.21 230.52 
技能型護理總收入$361.43 $352.69 $331.38 $314.49 $314.76 $297.01 $353.79 $345.92 
(1)這些費率不包括我們確認的額外聯邦醫療援助百分比(FMAP幷包括2%的自動減支逆轉。

與截至2020年12月31日的年度相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別增長了3.7%和4.8%。這一增長歸因於2021年10月生效的1.2%的市場籃子淨增長，加上我們繼續轉向視力更高的患者。在截至2021年12月31日的一年中，收入中包括暫時暫停2%的聯邦醫療保險自動減支的12個月影響，自2020年5月1日開始，並延長至2022年4月1日。截至2020年12月31日的一年，收入包括暫時暫停2%的聯邦醫療保險自動減支計劃的8個月的影響。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了4.1%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。

付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的指標。


74
目錄表
下表載列我們按付款人來源劃分的熟練護理病人收入及天數的百分比：

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
熟練護理收入佔總收入的百分比：
醫療保險26.2 %29.8 %26.8 %30.5 %23.5 %23.1 %26.1 %29.8 %
管理式醫療19.3 16.4 17.1 13.7 9.2 8.4 18.4 16.0 
其他技術人員8.7 8.4 3.7 1.7 6.3 0.6 7.8 7.3 
熟練的組合54.2 54.6 47.6 45.9 39.0 32.1 52.3 53.1 
私人和其他付款人6.6 7.0 7.7 8.5 8.3 12.8 6.9 7.3 
醫療補助39.2 38.4 44.7 45.6 52.7 55.1 40.8 39.6 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
熟練護理天數百分比：
醫療保險13.7 %15.8 %13.1 %14.8 %11.0 %13.2 %13.5 %15.6 %
管理式醫療13.9 11.7 11.9 9.1 6.1 4.8 13.0 11.2 
其他技術人員5.7 5.6 2.8 1.5 3.8 0.6 5.2 4.9 
熟練的組合33.3 33.1 27.8 25.4 20.9 18.6 31.7 31.7 
私人和其他付款人10.1 10.5 10.8 12.2 10.7 16.6 10.2 10.9 
醫療補助56.6 56.4 61.4 62.4 68.4 64.8 58.1 57.4 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至十二月三十一日止的年度：變化
20212020$%
服務成本$1,944,461 $1,770,336 $174,125 9.8 %
收入百分比77.1 %77.4 %(0.3)%

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了1.741億美元，或9.8%，這主要是由於新收購帶來的額外成本，佔增加的9710萬美元。服務成本佔收入的百分比下降0.3%至77.1%。我們經歷了與運營改善相關的成本下降。

房地產細分市場
 截至十二月三十一日止的年度：變化
20212020$%
來自第三方租户的租金收入$15,985 $15,157 $828 5.5 %
Ensign附屬業務產生的租金收入49,551 46,118 3,433 7.4 
租金總收入$65,536 $61,275 $4,261 7.0 %
分部收入35,986 31,323 4,663 14.9 
折舊及攤銷19,726 18,218 1,508 8.3 
FFO$55,712 $49,541 $6,171 12.5 %

75
目錄表
租金收入。與截至2020年12月31日的年度相比，我們的租金收入(包括附屬設施的收入)增加了430萬美元，增幅為7.0%，達到6550萬美元。收入增長主要歸因於收購和CPI上漲。

FFO。與截至2020年12月31日的一年相比，我們的FFO增加了620萬美元，或12.5%，達到5570萬美元。FFO的增加主要與租金收入的增加和利息支出的減少有關。

所有其他服務收入

與截至2020年12月31日的財年相比，我們的其他收入減少了1,100萬美元，降幅為11.1%，至8820萬美元。2021年的其他收入包括4840萬美元的老年生活收入和3980萬美元的其他輔助服務收入。收入減少是由於新冠肺炎的影響，這對我們其他輔助服務中的服務產生了負面影響。

合併財務費用
租金-服務成本。我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.1%至5.3%，這主要是由於收入的增長超過了租金支出的增長。
一般和行政費用。 一般和行政費用增加了2200萬美元，即17.0%，達到1.518億美元。這一增長主要是由於業績和增長的改善帶來的工資和福利的增加，以及與成立標準持有者房地產投資信託基金相關的費用570萬美元。一般和行政費用佔收入的百分比增加0.4%至5.8%。
折舊及攤銷. 折舊和攤銷費用增加140萬美元，或2.6%，至5600萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的百分比下降0. 2%，至2. 1%。
其他費用，淨額。其他開支淨額佔收益之百分比減少0. 1%至0. 1%。其他開支主要包括與按揭債務項下借款有關的利息開支。由於信貸融資項下並無未償還債務，故利息開支減少。
所得税撥備。 截至2021年12月31日止年度，我們的實際税率為23. 4%，而2020年同期則為21. 3%。這兩個時期的實際税率是由股票薪酬帶來的超額税收優惠的影響決定的，部分被不可扣除的費用所抵消。 見附註14， 所得税，載於綜合財務報表附註以作進一步討論。

流動性與資本資源
我們的流動性的主要來源歷來來自我們的經營現金流和長期債務擔保我們的房地產和我們的信貸融資。截至2021年12月31日，我們的流動性受到強勁運營業績產生的現金以及償還Medicare加速和預付款計劃資金以及推遲社會保障税的僱主部分的影響。
從歷史上看，我們主要通過抵押貸款、信貸融資和運營產生的現金為我們的運營子公司融資，為我們的大部分收購提供資金。截至2021年及2020年12月31日止年度，為收購提供資金而支付的現金分別為104. 1百萬元及11. 0百萬元。截至2021年及2020年12月31日止年度，物業及設備的資本開支總額分別為6，960萬元及5，030萬元。我們目前有大約7000萬美元的預算用於2022年的翻新項目。我們相信，我們目前的現金餘額，我們的經營現金流和我們的信貸額度下的可用金額將足以滿足我們至少未來12個月的經營需求。

我們未來可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本不能獲得。

我們於2021年12月31日的現金及現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金及美國國庫券相關投資。此外，截至2021年12月31日，我們持有約5030萬美元的債務證券投資，分為AA、A和BBB評級證券。我們認為，截至2021年12月31日處於未實現虧損狀態的債務證券投資並未出現非暫時性減值，該日期之後也未發生任何事件表明出現非暫時性減值。
76
目錄表

如上所述，我們的主要現金來源是我們的持續經營。我們的正現金流支持了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2021年12月31日的現有現金和總投資，以及預計的經營現金流和可用融資，將在可預見的未來支持我們的正常業務運營。
2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以從2021年10月29日開始回購最多2000萬美元的普通股，為期約12個月。在截至2021年12月31日的年度內，我們以1010萬美元回購了約10萬股普通股。在2021年12月31日之後，我們以990萬美元回購了約10萬股普通股。該回購計劃於回購計劃下的全部授權金額後屆滿。2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以從2022年2月10日開始回購最多2000萬美元的普通股，為期約12個月。股份回購計劃並不要求我們收購任何特定數量的股份。根據這些計劃，股票可以在私下協商和/或公開市場交易中回購，包括根據符合《交易法》第10 b5 -1條的計劃。

下表呈列所呈列期間綜合現金流量表的選定數據：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
以下各項提供╱（用於）之現金淨額： (單位：千)
經營活動$275,684 $373,351 
投資活動(173,907)(58,666)
融資活動(76,138)(137,298)
現金及現金等價物淨增加情況25,639 177,387 
期初現金和現金等價物236,562 59,175 
期末現金及現金等價物$262,201 $236,562 
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
截至2021年12月31日止年度，經營活動提供的現金較2020年同期減少9，770萬元，這主要是由於營運資金的變化部分被較高的淨收入所抵消。營運資本的變化是由 2021年12月社會保障税的遞延僱主部分的支付，應收賬款收款的時間以及所得税和費用的支付。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。
截至2021年12月31日止年度，投資活動所用現金較2020年同期增加1.152億元，主要由於收購及資本開支所用現金分別增加9，310萬元及1，920萬元，但被保險所得現金增加610萬元部分抵銷。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付股息、發行和償還短期和長期債務、償還醫療保險加速和預付款計劃資金以及通過員工股權激勵計劃出售普通股。

與2020年同期相比，截至2021年12月31日止年度融資活動所用現金減少6120萬美元，主要是由於Medicare加速和預付款計劃資金的收益和償還被淨借款活動所抵消。

有關我們截至2019年12月31日止年度現金流量的討論載於第二部分第7項“管理層對財務狀況及經營業績的討論及分析-流動資金及資本資源”，載於我們的
77
目錄表
截至2020年12月31日止年度的10-K表格年度報告於2021年2月3日向美國證券交易委員會提交。
已知合同義務和其他義務所需大量現金

截至每個財政年度結束時的長期債務總額，扣除債務貼現後的未償債務總額如下：
 十二月三十一日，
 20212020201920182017
 (單位：千)
信貸安排和定期貸款$— $— $210,000 $123,125 $190,625 
按揭貸款和本票159,967 117,806 120,350 122,955 125,394 
總計$159,967 $117,806 $330,350 $246,080 $316,019 


截至2021年12月31日的重大合同債務如下，包括預計付款的未來期間：
  2022 2023 2024 2025 2026此後 總計
  (單位：千)
經營租賃義務$135,125 $133,389 $132,409 $132,304 $132,199 $1,173,645 $1,839,071 
長期債務債務3,759 3,818 3,950 4,086 4,227 140,127 159,967 
長期債務的利息支付4,883 4,754 4,623 4,487 4,346 62,734 85,827 
總計$143,767 $141,961 $140,982 $140,877 $140,772 $1,376,506 $2,084,865 
不包括在上表中的是我們的精算確定的自我保險的一般和專業過失責任、工人賠償和醫療(包括處方藥)和牙科保健義務，這些義務在我們的10-K表格年度報告中的財務報表中細分為流動負債和長期負債。
與Truist安排的貸款財團的信貸安排

我們與Truist安排的貸款財團維持信貸安排，其中包括本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。信貸安排的到期日為2024年10月1日。根據信貸安排適用於貸款的利率，根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(定義見協議)，可由本公司選擇等於基本利率加每年0.50%至1.50%的保證金或LIBOR加1.50%至2.50%的保證金。此外，根據綜合淨債務總額與綜合EBITDA比率，我們每年為承諾中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承諾費。

截至2021年12月31日，我們有大約670萬美元的借款能力信貸安排作為抵押品，以確保未償還信用證的安全，這比2020年減少了90萬美元。

在2021年12月31日之後，我們修改了我們的信貸安排，將標準無記名REIT作為聯合借款人。所有現有的條款和條件都保持不變。截至2021年12月31日和2022年2月4日，信貸安排下沒有未償債務。

按揭貸款及本票

在截至2021年12月31日的年度內，我們的四家子公司簽訂了住房抵押貸款，總金額為4500萬美元。因此，截至2021年12月31日，我們的23家子公司擁有HUD擔保的抵押貸款，總金額為1.566億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率介乎3.1%至4.2%，包括固定年利率介乎2.4%至3.3%。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須預付預付款日本金餘額的預付款費用。對於大部分貸款，首三年的預付費為10%，貸款第四年的預付費為3%，並按 在貸款的第五年到第十年，每年1%。十年後沒有提前還款的罰金。抵押貸款的期限為25至35年。

78
目錄表
除了上面的住房抵押貸款，我們還有兩張本票。債券的固定息率分別為年息5.0%及5.3%，年期分別為10個月及12年。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤以及用於該設施運營的所有個人財產為抵押。
經營租約
在2021財年，我們有176個設施處於長期租賃安排下，其中94個業務與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了9個三重淨主租賃和1個獨立租賃。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的到期日和物業地理上的多樣性各不相同。根據每份總租約，我們經營這些物業的個別附屬公司為租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust個別附屬公司則為房東。總租約下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於消費物價指數變動百分率(但不少於零)或2.5%中較小者。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個五年續期期限，超過初始期限。如吾等選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的95個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。在2021年第二季度，本公司增加了四項業務，並將其中一份主租約的期限再延長了15年。在2021年第三季度，我們還增加了兩項業務，並將其中一份主租約的期限再延長了17年。因此，租賃負債總額和使用權資產總額分別增加5470萬美元和6340萬美元，以反映新的租賃債務。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
我們的43個附屬設施(不包括根據CareTrust的總租約經營的設施)是根據八項獨立的總租賃安排運營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
美國司法部民事調查要求
2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明司法部正在進行調查，以確定我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋了2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理設施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們的收入很大一部分來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的付款通常提供報銷水平，每年根據州財政年度的醫療補助計劃和每年10月的醫療保險計劃進行通貨膨脹調整。這些調整可能不會在未來繼續，即使收到，這些調整可能不會反映我們提供醫療服務的成本的實際增加。

勞動力和供應費用佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們總體上能夠
79
目錄表
實施成本控制措施或獲得足以抵消這些費用增加的報銷增加。我們不能保證我們能夠完全預見或以其他方式應對未來的任何通脹壓力。


第7A項包括關於市場風險的定量和定性披露

利率風險。 通過我們的借款安排和投資，我們面臨與市場利率變化相關的風險。特別是，我們的信貸安排使我們面臨由於LIBOR利率變化而導致的利息支付的變化。我們通過監控可用的融資替代方案來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和本票要求根據攤銷時間表在到期時支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只允許以一定的溢價提前還款，這通常是為了保持票據持有人的既定收益率。該等提前還款權可為我們提供機會，透過於到期前再融資，以減低到期時以較高利率為債務再融資的風險。
截至2021年12月31日，我們的信貸安排下沒有未償債務。我們的未償債務由住房和城市發展部承保的抵押貸款和兩張付給第三方的1.6億美元本票承擔，所有這些都是以固定利率計算的。

截至2021年12月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2021年12月31日，我們持有約5,030萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2021年12月31日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資除了暫時減值外，沒有其他減值，在該日期之後也沒有發生任何表明非暫時性減值的事件。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是在保持本金的同時，在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收入。由於我們的投資組合的風險較低，利率立即變化10.0%不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因我們證券組合的市場利率突然變化而受到任何重大影響。

以上僅包含截至2021年12月31日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或頭寸。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和整個證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。

Libor逐步淘汰-倫敦銀行間同業拆借利率預計將被逐步淘汰。目前，我們在信貸安排下的借款為我們提供了選擇浮動利率的靈活性，其中一項是基於LIBOR。我們目前預計，我們的信貸協議下的利息釐定將根據協議的規定進行修訂，或根據需要進行修訂，以規定利率將試圖接近類似類型貸款的LIBOR計算的現有利率。

從LIBOR到替代參考利率的市場過渡預計將是複雜的，包括制定定期利率和信貸調整，以適應LIBOR和替代利率之間的差異。在過渡期內，倫敦銀行同業拆借利率的波動性可能會增加或變得不那麼具有代表性。預計美元LIBOR將被有擔保的隔夜融資利率(SOFR)或彭博短期銀行收益率指數(BSBY)所取代。使用替代參考利率，如SOFR或BSBY(以及向該利率的過渡)可能會給與我們的可變利率債務相關的利率帶來不確定性。由於這些不確定性，我們不能確定我們根據協議確定的利息是否與目前根據倫敦銀行間同業拆借利率計算的利率大致相同。
80
目錄表



項目8.財務報表和補充數據

 
Ensign集團，Inc.
 
合併財務報表索引
和財務報表明細表
獨立註冊會計師事務所報告
82
合併財務報表： 
截至2021年12月31日和2020年12月31日的合併資產負債表
82
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度的綜合收益表
83
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度股東權益綜合報表
84
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的合併現金流量表
85
合併財務報表附註
86
81
目錄表



獨立註冊會計師事務所報告

致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾

對財務報表的幾點看法

我們審計了Ensign Group，Inc.及其子公司(“本公司”)截至2021年12月31日和2020年12月31日的合併資產負債表、截至2021年12月31日的三個年度各年度的相關綜合收益表、股東權益和現金流量表以及相關附註(統稱為“財務報表”)。我們認為，財務報表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2021年12月31日和2020年12月31日的財務狀況，以及截至2021年12月31日的三個年度的經營結果和現金流量，符合美國公認的會計原則。

我們還根據美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，根據特雷德韋委員會保薦組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準和我們2022年2月9日的報告，對公司截至2021年12月31日的財務報告內部控制進行了審計，對公司的財務報告內部控制發表了無保留意見。

意見基礎

這些財務報表由公司管理層負責。我們的責任是根據我們的審計對公司的財務報表發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得關於財務報表是否沒有重大錯報的合理保證，無論是由於錯誤還是舞弊。我們的審計包括執行評估財務報表重大錯報風險的程序，無論是由於錯誤還是欺詐，以及執行應對這些風險的程序。這些程序包括在測試的基礎上審查與財務報表中的數額和披露有關的證據。我們的審計還包括評價管理層使用的會計原則和作出的重大估計，以及評價財務報表的整體列報。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。

關鍵審計事項

下文所述的關鍵審計事項是指在對財務報表進行當期審計時產生的事項，該事項已傳達或要求傳達給審計委員會，並且(1)涉及對財務報表具有重大意義的賬目或披露，(2)涉及我們特別具有挑戰性的、主觀的或複雜的判斷。關鍵審計事項的傳達不會以任何方式改變我們對財務報表的整體意見，我們也不會通過傳達下面的關鍵審計事項，就關鍵審計事項或與之相關的賬目或披露提供單獨的意見。

自我保險負債(一般和專業責任索賠)--見財務報表附註2和附註18

關鍵審計事項説明

截至2021年12月31日，公司對一般和專業責任索賠的自保責任總額為6970萬美元。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息。

在編制精算估計負債時使用的已知一般和專業責任索賠的案件準備金的確定具有很大的主觀性。鑑於在估計案件已知索賠準備金時存在重大判斷，我們已確定一般和專業負債準備金是一項重要的審計事項。這需要審計師高度的判斷力，並在執行審計程序以評估已知索賠的案件準備金管理層估計的合理性時加大工作力度。

如何在審計中處理關鍵審計事項

關於管理層對一般和專業責任索賠準備金估計的判斷，我們的審計程序包括以下內容：

•我們測試了對一般和專業責任準備金的控制的有效性，包括對案件已知索賠準備金的確定的控制。

•我們瞭解管理層和精算師在編制一般和專業責任準備金估計時所考慮的因素和假設、與這些因素和假設相關的數據來源、用於獲取數據的程序，以及用於計算估計的方法。

•我們進行了一次回溯性審查，將上一年度末總負債的當前部分與本年度的實際支付額進行比較，以評估公司預測準備金支付時間的能力。

•吾等透過作出選擇及取得相關的索償及和解支援通知(如適用)，以及向本公司查詢每宗個案儲備選擇的性質及既定儲備金額的判斷理據，以測試已知個案儲備。此外，我們選擇了外部法律顧問，詢問了每家律師事務所處理的未結案件，並評估了從外部法律顧問那裏收到的信息是否支持已知的案件儲備。


/s/ 德勤律師事務所

科斯塔·梅薩，加利福尼亞州
2022年2月9日

自1999年以來，我們一直擔任本公司的審計師。


Ensign集團，Inc.
合併資產負債表
十二月三十一日，
20212020
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$262,201 $236,562 
應收賬款--減去壞賬準備#美元11,213及$8,718分別於2021年12月31日和2020年12月31日
328,731 305,062 
投資-當前13,763 13,449 
預繳所得税5,452 1,224 
預付費用和其他流動資產29,562 26,659 
流動資產總額639,709 582,956 
財產和設備，淨額888,434 778,244 
使用權資產1,138,872 1,025,510 
保險子公司存款和投資36,567 32,105 
託管存款— 100 
遞延税項資產33,147 32,424 
受限制資產及其他資產47,046 33,155 
無形資產，淨額2,652 2,899 
商譽60,469 54,469 
其他壽命不確定的無形資產 3,727 3,716 
總資產$2,850,623 $2,545,578 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$58,116 $50,901 
應計工資及相關負債（附註3）
278,770 236,614 
租賃負債--流動負債52,181 48,187 
應計自我保險負債--流動負債40,831 34,396 
預付款負債（附註3）
— 102,023 
其他應計負債89,410 87,318 
長期債務當期到期日3,760 2,960 
流動負債總額523,068 562,399 
長期無債務當期到期日152,883 112,544 
長期租賃負債--減去流動部分1,056,515 950,320 
應計自我保險負債--減去流動部分69,308 62,402 
其他長期負債27,135 39,686 
總負債$1,828,909 $1,727,351 
承付款和或有事項(附註15、17和20)
權益  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；100,000授權股份；58,134和55,190分別於2021年12月31日發行和發行的股份，以及57,417和54,626分別於2020年12月31日發行及發行的股份
58 58 
額外實收資本369,760 338,177 
留存收益733,992 551,055 
國庫普通股，按成本價計算2,944和2,791分別於2021年12月31日及2020年12月31日的股份(附註21)
(83,042)(71,213)
合計海軍集團公司股東權益1,020,768 818,077 
非控制性權益946 150 
總股本
1,021,714 818,227 
負債和權益總額$2,850,623 $2,545,578 
見合併財務報表附註。
82
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併損益表
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
(單位為千，每股數據除外)
收入：
服務收入$2,611,476 $2,387,439 $2,031,266 
租金收入15,985 15,157 5,258 
總收入$2,627,461 $2,402,596 $2,036,524 
費用：
服務成本2,019,879 1,865,201 1,620,628 
租金-服務成本139,371 129,926 124,789 
一般和行政費用151,761 129,743 110,873 
折舊及攤銷55,985 54,571 51,054 
總費用2,366,996 2,179,441 1,907,344 
營業收入260,465 223,155 129,180 
其他收入(支出)：
利息支出(6,849)(9,362)(15,662)
其他收入4,388 3,813 2,649 
其他費用，淨額(2,461)(5,549)(13,013)
未計提所得税準備的收入258,004 217,606 116,167 
所得税撥備60,279 46,242 23,954 
持續經營淨收益197,725 171,364 92,213 
非持續經營業務的淨收益，扣除税項(附註22)
— — 19,473 
淨收入197,725 171,364 111,686 
更少：
可歸因於持續經營中的非控股權益的淨收入3,073 886 523 
非持續經營中非控股權益的淨收入(附註22)
— — 629 
可歸因於非控股權益的淨收入3,073 886 1,152 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $110,534 
應歸於Ensign Group，Inc.的金額：
可歸因於Ensign Group，Inc.的持續業務收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持續經營所得，扣除所得税後的淨額(附註22)
— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $110,534 
Ensign Group，Inc.的每股淨收益：
基本信息：
持續運營$3.57 $3.19 $1.72 
停產經營— — 0.35 
基本信息$3.57 $3.19 $2.07 
稀釋：
持續運營$3.42 $3.06 $1.64 
停產經營— — 0.33 
稀釋$3.42 $3.06 $1.97 
加權平均已發行普通股：
基本信息54,486 53,434 53,452 
稀釋56,925 55,787 55,981 
見合併財務報表附註。
83
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併股東權益報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股 非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額 總計
餘額表-2019年1月1日52,584 $55 $284,384 $344,901 1,932 $(38,405)$11,405 $602,340 
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股1,050 1 11,784 — — — — 11,785 
普通股回購(附註21)
(138)— — — 138 (6,406)— (6,406)
用於履行代扣代繳税款的普通股(9)— — — 9 (485)— (485)
宣佈的股息(0.1925每股)
— — — (10,370)— — — (10,370)
員工股票獎勵薪酬— — 11,746 — — — — 11,746 
將淨資產分配給彭南特(附註22)
— — — (71,181)— — (13,252)(84,433)
從彭南特收到的股息(附註22)
— — — 11,600 — — — 11,600 
回購應歸屬於附屬股本計劃的普通股— — — — — — (394)(394)
附屬股本計劃應佔非控股權益— — — (2,991)— — 3,585 594 
會計變更的累計影響，税後淨額(附註17)
— — — 9,030 — — — 9,030 
分配給非控股股東— — — — — — (549)(549)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,152 1,152 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 110,534 — — — 110,534 
餘額表-2019年12月31日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股979 1 12,654 — — — — 12,655 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額872 1 3,085 — — — — 3,086 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (917)— (917)
宣佈的股息($0.2025每股)
— — — (10,946)— — — (10,946)
員工股票獎勵薪酬— — 14,524 — — — — 14,524 
普通股回購(附註21)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 886 886 
分配給非控股股東— — — — — — (2,683)(2,683)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 170,478 — — — 170,478 
餘額表-2020年12月31日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股516 — 9,180 — — — — 9,180 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額201 — 3,725 — — — — 3,725 
用於履行代扣代繳税款的普通股(21)— — — 21 (1,711)— (1,711)
宣佈的股息($0.2125每股)
— — — (11,715)— — — (11,715)
員工股票獎勵薪酬— — 18,678 — — — — 18,678 
普通股回購(附註21)
(132)— — — 132 (10,118)— (10,118)
附屬企業的解除合併— — — — — — (1,369)(1,369)
非控股股東出資— — — — — — 2,000 2,000 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 3,073 3,073 
分配給非控股股東— — — — — — (2,908)(2,908)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 194,652 — — — 194,652 
餘額表-2021年12月31日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
見合併財務報表附註。
84
目錄表

Ensign集團，Inc.
合併現金流量表
截至十二月三十一日止的年度：
(單位：千)202120202019
經營活動的現金流：  
淨收入$197,725 $171,364 $111,686 
非持續經營的淨收益，税後淨額— — (19,473)
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊及攤銷55,985 54,571 51,054 
長期資產減值準備— 2,681 4,144 
遞延融資費攤銷859 840 1,090 
非現金租賃安排485 451 318 
遞延融資費用的核銷— — 329 
遞延所得税(724)(27,809)3,490 
壞賬準備2,609 7,058 2,444 
基於股票的薪酬18,678 14,524 11,322 
從保險收益中收到的現金2,382 — 1,599 
保險索賠和資產處置的(收益)/損失(2,348)625 (3,026)
經營性資產和負債變動 
應收賬款(30,771)2,171 (60,424)
預繳所得税(4,228)(485)5,600 
預付費用和其他資產(4,898)(2,897)(7,247)
遞延繳納社會保障税的僱主部分(24,154)48,309 — 
人壽保險保單保費的現金退保額(10,953)(6,577)— 
經營租賃義務(5,814)(724)(7,763)
遞延賠償責任11,078 6,615 — 
應付帳款7,117 6,627 4,457 
應計工資及相關負債47,701 68,365 47,386 
其他應計負債1,297 17,536 11,353 
應計自我保險負債13,724 10,293 6,286 
其他長期負債(66)(187)4,302 
經營活動提供的淨現金275,684 373,351 168,927 
非持續經營活動提供的現金淨額(附註22)
— — 23,296 
經營活動提供的淨現金275,684 373,351 192,223 
投資活動產生的現金流：  
購置財產和設備(69,550)(50,326)(71,541)
業務收購支付的現金（附註8）
(6,000)— (6,455)
資產收購支付的現金（附註8）
(98,224)(24,997)(141,595)
託管存款100 (100)(14,050)
用於資助收購的託管存款— 14,050 7,271 
來自保險收益的現金6,899 800 644 
出售資產及輔助業務所得現金1,854 412 7,407 
附屬企業的解除合併(1,984)— — 
醫療保險和醫療補助許可證的現金支付(106)— 
購買投資(32,257)(21,708)(12,332)
投資到期日27,481 24,479 8,857 
其他受限制資產(2,120)(1,276)(2,236)
用於投資活動的現金淨額(173,907)(58,666)(224,030)
已終止投資活動所用現金淨額（附註22）
— — (22,985)
用於投資活動的現金淨額(173,907)(58,666)(247,015)
融資活動的現金流：  
債務收益(附註15)
45,218 417,200 1,380,000 
償還債務(附註15)
(3,056)(629,745)(1,296,654)
在行使期權時發行普通股9,180 12,654 8,503 
回購普通股以履行預繳税款義務(1,711)(917)(485)
回購普通股股份(附註21)
(10,118)(25,000)(6,406)
已支付的股息(11,548)(10,830)(10,190)
從Pennant收到的股息— — 11,600 
Pennant在剝離時保留的現金— — (47)
非控制性權益分配(2,908)(2,683)(549)
非控股權益的貢獻2,000 — — 
遞延融資成本的支付(1,172)— (2,494)
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的收益(注3)
11,637 246,955 — 
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的償還(注3)
(113,660)(144,932)— 
淨現金(用於融資活動)/由融資活動提供(76,138)(137,298)83,278 
用於非連續性融資活動的現金淨額— — (394)
淨現金(用於融資活動)/由融資活動提供(76,138)(137,298)82,884 
現金及現金等價物淨增加情況25,639 177,387 28,092 
期初現金和現金等價物236,562 59,175 31,083 
期末現金和現金等價物$262,201 $236,562 $59,175 
現金流量信息的補充披露：  
期內支付的現金：  
利息$5,690 $9,920 $14,275 
所得税$65,547 $74,365 $20,158 
租賃負債$138,795 $129,569 $141,541 
非現金融資和投資活動： 
應計資本支出$3,700 $3,400 $4,100 
宣佈的應計股息$3,035 $2,868 $2,705 
保險結算應收票據$— $5,500 $— 
以新的和修改後的經營租賃債務換取的使用權資產$198,593 $24,599 $203,163 
將淨資產分配給彭南特$— $— $84,433 

見合併財務報表附註。

85
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註
（美元、股票和期權單位為千，每股數據除外）

1. 業務説明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。本公司透過其營運附屬公司，提供整個急性後護理服務，從事專業護理、老年生活及其他醫療相關物業及其他附屬業務的所有權、收購、開發及租賃。截至2021年12月31日，公司運營245工廠和其他附屬業務位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。該公司的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。該公司的運營子公司的總生產能力約為25,000操作熟練的護理病牀， 2,200高級居住單元。截至2021年12月31日，公司運營176長期租賃安排下的設施，並可選擇購買 11在那些人中176設施該公司的房地產投資組合包括 100擁有的房地產，其中包括69公司運營和管理的設施，32高級生活運營租賃給Pennant Group，Inc.，或Pennant，作為2019年10月發生的剝離交易的一部分，以及服務中心位置。在那些人中32高級生活手術，二位於與公司擁有和運營的熟練護理設施相同的房地產上。
本公司的若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。公司還擁有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險)，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
2022年1月1日，公司完成組建專屬自保房地產投資信託基金的計劃，該信託基金擁有和管理其房地產業務，名為標準持有者醫療房地產投資信託公司(Standard Beeller REIT)。標準無記名REIT打算有資格並選擇作為REIT納税，用於美國聯邦所得税目的，從截至2022年12月31日的納税年度開始。
公司的每個關聯業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本年度報告中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。

2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的綜合財務報表(財務報表)是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司為多間綜合有限責任公司及公司的唯一成員或股東，該等公司成立的目的是經營各種已收購的熟練護理業務、高級生活業務及相關輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益，並在其綜合損益表中列報屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入和非控制性權益。
綜合財務報表包括公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬目。此外，公司因可變利益實體(VIE)的活動而承擔大部分虧損風險的任何可變利益實體(VIE)的賬户有權獲得該實體大部分剩餘收益，或兩者兼而有之。本公司評估與VIE合併相關的要求，包括對電力和經濟的定性評估，該評估認為哪個實體有權指導VIE的經濟表現，並有義務承擔VIE的損失，或有權獲得可能對VIE產生重大影響的利益。2021年10月1日，由於VIE不再符合合併要求，本公司解除了VIE的合併。截至2021年12月31日，本公司沒有VIE。在截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度內，公司在解除合併前與VIE的關係並不重要。

86
表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

2019年第一季度，本公司完成了一出售其高級生活業務，售價為5美元1,838. VIE的取消合併和出售交易都不符合終止經營的標準，因為它並不代表已經或將對公司的經營和財務業績產生重大影響的戰略轉變。
估計和假設 —按照公認會計原則編制財務報表要求管理層作出估計和假設，這些估計和假設會影響財務報表日期的資產和負債報告金額以及或有資產和負債的披露，以及報告期間的收入和支出報告金額。公司財務報表中最重要的估計涉及收入、收購的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、計入應計自保負債的工人賠償和醫療索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。

金融工具的公允價值 —本公司的金融工具主要包括現金及現金等價物、債務證券投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司相信，所有金融工具的入賬價值與公平價值相若，原因是其性質或各自的期限較短。為某些有資格參加非合格遞延補償計劃的僱員提供生命保險的合同由拉比信託持有。合約的現金退保價值乃根據業績計量基金計算，該基金反映遞延補償計劃參與者所作的遞延投資分配。彙集投資基金之公平值乃使用第二級輸入數據得出。

服務收入確認 — 本公司根據財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606)。 見注4，收入和應收賬款。

租金收入確認 —當所有最低租賃付款的可收回性根據FASB ASC Topic 842很可能時，公司在租賃期內以直線法確認經營租賃的租金收入， 租契(ASC 842)。見注4，收入和應收賬款。
應收賬款與壞賬準備 —應收賬款主要包括來自醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理式醫療保健計劃和私人付款人來源的應收款項，扣除可變對價的估計數。呆賬準備金反映了公司對應收賬款餘額中固有的可能損失的最佳估計。本公司根據已知的問題賬户和其他現有證據確定撥備。
現金和現金等價物 — 現金及現金等價物包括購買時原始到期日為三個月或以下的銀行定期存款、貨幣市場基金及國庫券相關投資，因此約為公允價值。貨幣市場基金和國庫券的公允價值是根據“1級”投入確定的，“1級”投入由活躍市場的未調整報價組成，在計量日期可獲得相同、不受限制的資產的報價。公司將現金和短期投資放在信用質量較高的金融機構。
保險子公司存款和投資-本公司的專屬自保保險子公司現金及現金等價物、存款和投資被指定為支持長期保險子公司負債，並根據公司專屬自保負債預期未來付款的時間被歸類為短期和長期資產。這些存款和投資目前大部分是AA、A和BBB評級的債務證券投資，其餘的則存放在信用質量高的金融機構的銀行賬户中。
該公司至少每季度評估一次證券的非臨時性減值(OTTI)，並在經濟或市場狀況需要時更頻繁地進行評估。如果證券處於未實現虧損狀態，公司將考慮未實現虧損的範圍和持續時間，以及發行人的財務狀況和近期前景。本公司還評估其是否打算出售或更有可能被要求在收回其攤銷成本基礎之前出售處於未實現虧損狀態的證券。如果符合出售意向或要求的任何一項標準，攤銷成本和公允價值之間的全部差額將確認為通過收益減值。截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度，本公司並無就其投資確認任何OTTI。
財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費在發生時計入。折舊是按折舊資產的估計使用年限(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。
87
表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

租賃和租賃改進 —本公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 本公司在每次租約開始時決定一項安排是否為租約。在ASC 842採用日期之前開始的租賃在歷史指導下被歸類為經營租賃。由於本公司選擇了一攬子實際權宜之計，使其無需重新評估租賃分類，因此這些租賃也被歸類為ASC 842下的經營租賃。對於在ASC 842採用日期之後開始的租賃，本公司進行評估，以確定租賃在租賃開始時應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2021年12月31日，本公司並無任何被歸類為融資租賃的租賃。經營租賃的權利和義務作為使用權資產、流動租賃負債和長期租賃負債計入公司綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得資料的遞增借款利率來釐定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。

本公司在租賃期內以直線法記錄經營租賃的租金費用。用於直線租金支出的租賃期從公司獲得對租賃場所的控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理的保證，否則不得假定續簽。本次評估所使用的租賃期也為確定需要租賃和租賃改進的建築物的折舊年限提供了基礎。

該公司的房地產租賃的初始租賃條款一般為十年或更多，通常包括一個或多個續訂選項，續訂條款通常將租賃期限延長為額外的十至15好幾年了。續期選擇權的行使通常取決於某些條件的滿足，這些條件因合同而異，通常遵循與初始期限一致的付款條件。本公司使用“合理確定”的門檻重新評估續訂選項，該門檻被理解為較高的門檻。對於本公司合理確定將行使其續期選擇權的租賃，選擇權期限計入租賃期內，因此計入使用權資產和租賃負債的計量。該公司的租約一般包含固定或可變性質的年度升級條款，其中一些條款依賴於公佈的指數。本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約的租賃費用。這些租賃沒有記錄在綜合資產負債表中。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無重大轉租。

長期資產減值準備 — 每當事件或情況變化顯示某項資產的賬面值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面值進行評估，以計提減值。該等資產的可回收性乃根據資產相關營運附屬公司的預期未貼現未來現金流量，並利用管理層當時的最佳估計、適當假設及預測而釐定。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值損失。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已經對其長期資產進行了評估，並確定不是截至2021年12月31日止年度的減值。公司記錄的減值費用為#美元。2,681及$3,203分別於截至2021年及2020年12月31日止年度內。該公司還記錄了減值費用#美元。443至截至2019年12月31日止年度的使用權資產。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在獲取日期新獲取的佔有率。附屬設施中的商標名攤銷30年限和客户關係攤銷期限最長可達20好幾年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，或在事件或情況變化顯示無形資產的賬面價值可能無法收回時更頻密地進行減值測試。
商譽是指在企業合併中收購的可確認淨資產的收購價超過公允價值的部分。商譽須接受年度減值測試。此外，如果發生事件或情況表明商譽的賬面價值可能無法收回，則對商譽進行減值測試。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。本公司 不是於截至2021年及2020年12月31日止年度，概無發現任何商譽或無形資產減值。截至2019年12月31日止年度，本公司錄得減值支出$498商譽和無形資產。
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表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

自我保險- 本公司為一般和專業責任索賠提供部分自保，每次索賠最高可達一個基本金額（自保自留金），累計一次性免賠額超過此限額。超過這些金額的損失通過第三方保單進行保險，該保單對公司的每項索賠、每處地點和總計都有承保限額。 合併自保自留金為$500每項索賠，另加一筆一次性免賠額$750對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的可扣除美元1,000對於非加利福尼亞州的運營。對於所有附屬業務，除位於科羅拉多州的業務外，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術，加上$5,000一攬子總量限制，並在州法律要求的情況下增加州特定總量。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每項業務，這與上述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般及專業責任以及僱員補償責任之大部分自保自留額及免賠額限額乃透過專屬自保保險自保，其相關資產及負債計入隨附之綜合資產負債表。專屬自保保險作為保險提供者須遵守若干法定規定。
本公司的政策是累積相當於精算估計成本的金額，以解決被保險人的未決索賠，以及對已發生但未報告的被保險索賠成本的估計。本公司根據歷史經驗、當前行業信息和精算分析，制定有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。本公司根據過往經驗及行業資料使用精算估值估計負債。
該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，該公司購買了個人特定超額保險，承保個人索賠超過$625每次發生的事件。在德克薩斯州，運營中的子公司選擇了非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保個人索賠超過#美元。750每次發生的事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在實施一項對虧損敏感的計劃，該計劃為個人索賠超過$350每次發生的事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，並已購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過#美元。500每次發生的事件。對於所有的自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和等值負債。6,755及$7,138分別截至2021年12月31日和2020年12月31日，以便在毛額的基礎上列報醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見附註12，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。5002021財年每名參保人員。
本公司相信，財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務所可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金數額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他可獲得的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期費用。自保負債是以估計數為基礎的，雖然管理層認為損失估計數是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這可能對淨收益產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。
所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而建立的，當這種暫時性差異預計會逆轉時。本公司一般期望充分利用其遞延税項資產；但在必要時，
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表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

公司記錄了一項估值準備金，以將其遞延税淨資產減少到更有可能實現的數額。
在釐定是否需要估值撥備或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，本公司會作出若干估計及假設。該等估計及假設基於(其中包括)有關營運、市場、歷史趨勢及未來可能變化的知識，以及在適當情況下擁有某些領域知識及專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。

非控股權益— 於附屬公司的非控股權益初步按收購日期的估計公平值確認，並於本公司綜合資產負債表的權益總額內呈列。本公司呈列非控股權益及Ensign Group，Inc.應佔綜合淨收入金額。在其綜合收益表中。每股收益淨額乃根據Ensign Group，Inc.應佔收益淨額計算。的股東。非控股權益之賬面值乃根據按所有權權益分配附屬公司盈利而作出調整。

基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值計量並確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵的補償費用，包括員工股票期權，按獎勵的必要服務期按比例計算。由於確認了所有已發行的股票期權和限制性股票獎勵的公允價值，淨收益有所減少，其數額取決於未來授予的數量和其他變量。

近期會計公告 —除了美國證券交易委員會（SEC）根據聯邦證券法和有限數量的祖父標準授權發佈的規則和解釋性發布外，FASB ASC是FASB認可的權威GAAP文獻的唯一來源，適用於本公司。對於宣佈的任何新公告，公司考慮新公告是否可能改變以前的公認會計原則，並確定任何新的或修改的原則是否會對公司報告的財務狀況或近期運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理部門的正式審查，某些標準正在考慮之中。

公司最近採用的會計準則

2019年12月，FASB發佈了會計準則更新（ASU）2019-12 簡化所得税會計處理（專題740） 作為其簡化舉措的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期內税收分配方法、中期所得税計算方法以及外部基礎差異的遞延税項負債確認有關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。本公司於2021年1月1日採納該準則，並確定對本公司的財務狀況、經營業績和流動性沒有重大影響。

2020年5月，SEC發佈了最終規則發佈號33-10786“關於收購和處置企業財務披露的修訂”（“SEC規則33-10786”），該規則修訂了適用於收購和處置業務的披露要求。SEC規則33-10786中的修訂主要影響（1）用於確定收購和處置重要性的測試和閾值;（2）與重大收購和處置有關的預計信息的形式和內容;（3）被收購方財務報表要求;及（4）用以確定房地產業務收購及處置的重要性的門檻，以及相關財務報表要求等。本公司於2021年1月1日採納該準則，並確定對本公司的合併財務報表沒有重大影響。

2020年11月，SEC發佈了最終規則33-10890和34-90459“管理層的討論和分析、選定的財務數據和補充財務信息，”更新和簡化了法規S-K的某些披露要求。若干主要規則修訂取消披露選定財務數據的規定;選定季度財務數據（若干例外情況除外）;通脹及價格變動的影響（倘影響並不重大）;以表格形式披露的資產負債表外安排;以及以表格形式披露的合約責任總額。最終的規則還修改了303條款的各個方面，”管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析，”等等。公司採用了最終規則作為本年度報告10-K表格的一部分。

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表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

2021年7月，FASB發佈了ASU 2021-05出租人-某些租賃費用可變的租賃(主題842)，“該條修訂了出租人分類指南，以便在對不依賴參考指數或費率的可變租金租賃進行分類時引入額外的標準。公司早在2021年10月1日就採用了這一準則，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

最近發佈但尚未被公司採用的會計準則

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04參考匯率改革(主題848)，它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向預期將取代LIBOR參考利率的參考利率的更平穩過渡。ASU 2020-04條款的採用是可選的。這些修正從過渡期開始起對所有實體有效，過渡期包括ASU的發放日期。實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。本公司目前正在評估ASU 2020-04年度對其財務狀況、經營業績和流動性的影響。


3. 新冠肺炎更新

本公司的關聯業務繼續受到2019年冠狀病毒病(新冠肺炎)全球爆發的影響。該公司從2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)和授權的資金中獲得了救濟基金付款(提供者救濟資金)的現金分配美國衞生與公眾服務部(HHS)用於保護養老院和長期護理設施的居民免受新冠肺炎的影響整個2020年和2021年。於截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度內，本公司收到及退還美元11,637及$141,700分別在提供者救濟基金中。該公司未來可能會繼續獲得額外的資金。

在2020財年，公司申請並收到了$105,255通過《CARE法案》下的醫療保險加速和預付款計劃。該方案的目的是幫助向護理提供者提供所需的流動性。該公司償還了$3,232在2020年的資金中。2021年3月，公司償還了剩餘資金#美元。102,023.

家庭第一冠狀病毒應對法案於2020年簽署成為法律，從2020年1月1日起暫時將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。該法律允許各州追溯更改該州的醫療補助計劃費率，自2020年1月1日起生效。法律賦予各州自由裁量權，並指定資金將用於補償接受者與醫療保健相關的費用，這些費用可歸因於新冠肺炎，並與提供患者護理相關。此外，醫療補助費率的增加可以來自州預算的其他領域，而不是FMAP資金。這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在本公司收到的額外付款超過與新冠肺炎相關的支出的某些業務中，本公司將該等付款列為需要額外考慮的可變收入，因此，確認的國家救濟收入金額限於實際發生的新冠肺炎相關支出。截至2021年12月31日和2020年12月31日，該公司擁有1,781及$6,520分別是未使用的國家救濟基金。於截至2021年及2020年12月31日止年度，本公司收到額外$70,484及$51,927在國家救濟資金和確認的美元75,231及$45,407分別作為收入。

CARES法案還規定將社會保障税的僱主部分延遲支付至2020年底，其中50%的延遲金額將於2021年12月31日到期，其餘50%將於2022年12月31日到期。該公司記錄了$48,3092020年，將社會保障税延期支付作為一項負債。公司支付了$24,154於截至2021年12月31日止年度，本集團的短期貸款餘額為100，000美元，24,155計入截至2021年12月31日的合併資產負債表內的應計工資及相關負債。

4.  收入和應收賬款

服務收入

該公司的服務收入主要來自為患者提供醫療服務。收入是在向患者提供服務時確認的，其金額反映了公司預期有權從患者和第三方付款人（包括醫療補助，醫療保險和保險公司（私人和醫療保險替代計劃））獲得的對價，以換取提供患者護理。熟練患者合同中的醫療保健服務包括常規服務，以換取合同約定的金額或費率。日常服務被視為於提供服務時隨時間達成的單一履約責任。因此，病人護理服務代表了一系列服務，
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能夠區別的。此外，可能有輔助服務不包括在日常服務的每日費率內，而是被視為於某個時間點達成的獨立履約責任（倘及當提供該等服務時）。

醫療保健服務確認的收入就可變代價的估計作出調整，以得出交易價格。本公司根據合約協定的金額或每日費率釐定交易價格，並就可變代價的估計作出調整。本公司使用預期價值法確定應用於達成交易價格的可變部分，使用合同協議和每種支付方類型的歷史償還經驗。計入交易價格的可變代價金額可能受到限制，並僅在已確認的累計收入金額很可能不會於未來期間發生重大撥回的情況下計入收入淨額。如果最終收到的實際對價金額與公司的估計不同，公司將調整這些估計，這將影響該差異已知期間的淨收入。

醫療保險和醫療補助計劃的收入佔 73.6%, 74.5%和70.6截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度，本集團的淨利潤率分別為10%、20%及20%。與醫療保險和醫療補助支付方因審計和審查而進行追溯調整的結算被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動估計的。與醫療行業慣例一致，該等收入估計的任何變動均於根據最終結算得知變動或調整的期間記錄。本公司錄得對收入的調整，該等調整對本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度的綜合收入並不重大。

租金收入
該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。如果收入被認為是可能收取的，則在租賃期內按直線原則確認。本公司選擇了單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合某些標準的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立銷售價格將總代價分配給租賃和非租賃組成部分。這一單一組成部分實際做法要求本公司在以下情況下將租賃組成部分和與該租賃相關的非租賃組成部分(S)作為單一組成部分核算：(1)租賃組成部分和與其相關的非租賃組成部分(S)的轉讓時間和模式相同，以及(2)如果租賃組成部分分開核算，則該租賃組成部分將被分類為經營性租賃。如果本公司確定租賃構成部分為主要構成部分，則按照新的租賃標準將單一構成部分作為經營租賃進行會計處理。相反，如本公司確定非租賃組成部分為主要組成部分，則須根據收入確認標準對合並組成部分進行會計處理。作為這項評估的結果，租賃符合這一權宜之計的房地產資產的租金收入在新的租賃標準下作為單一組成部分入賬。本公司經營租約的組成部分有資格採用單一組成部分列報。

根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户償還既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保險費不包括在本公司綜合損益表中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。

收入的分類
該公司按付款人對與患者簽訂的合同的收入進行分類。本公司確定，將收入分解為這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、金額、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
付款人收入

該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保險公司)達成報銷安排的患者，收入根據合同商定的金額或費率記錄，根據不同對價的估計進行調整，按患者、每日或在提供服務時記錄。
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下表彙總了截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度服務收入：
 截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$1,022,460 39.2 %$900,249 37.7 %$802,952 39.5 %
醫療保險727,103 27.8 727,374 30.5 499,353 24.6 
醫療補助-熟練172,770 6.6 149,846 6.3 132,889 6.5 
醫療補助和醫療保險總額1,922,333 73.6 1,777,469 74.5 1,435,194 70.6 
管理式醫療456,728 17.5 367,095 15.4 351,054 17.3 
私營和其他(2)
232,415 8.9 242,875 10.1 245,018 12.1 
服務收入$2,611,476 100.0 %$2,387,439 100.0 %$2,031,266 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他支付者還包括所有支付者在其他輔助服務中產生的收入。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元15,985, $15,157及$5,258截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度。


資產負債表的影響

公司合併資產負債表中包括合同餘額，包括應收帳款和非帳單應收帳款，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，也包括合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2021年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，截至2021年12月31日和2019年12月31日的年度內，公司沒有任何活動。

截至2021年12月31日和2020年12月31日的應收賬款彙總如下：
2021年12月31日2020年12月31日
醫療補助$123,647 $102,077 
管理式醫療79,722 61,743 
醫療保險59,797 80,904 
私人和其他付款人76,778 69,056 
 339,944 313,780 
減去：壞賬準備(11,213)(8,718)
應收賬款淨額$328,731 $305,062 
實用的權宜之計和豁免

由於本公司與其病人簽訂的合同最初期限為一年或更短時間，因此本公司使用適用於其合同的實際權宜之計，不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的持續時間較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約債務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利，其他資產和遞延成本，所有增加的客户合同獲取成本都在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。

5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將Ensign Group，Inc.股東應佔業務的收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行將會發行的額外普通股的數量。

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計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
分子：
淨收入$197,725 $171,364 $92,213 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入3,073 886 523 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持續經營的淨收益，税後淨額— — 19,473 
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— — 629 
非持續經營的淨收益，税後淨額— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $110,534 
分母：
每股基本淨收入的加權平均流通股54,486 53,434 53,452 
每股普通股基本淨收入：$3.57 $3.19 $1.72 
終止業務收入 — — 0.35 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$3.57 $3.19 $2.07 

計算每股普通股攤薄淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
分子：
淨收入$197,725 $171,364 $92,213 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入3,073 886 523 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持續經營的淨收益，税後淨額— — 19,473 
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— — 629 
非持續經營的淨收益，税後淨額— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$194,652 $170,478 $110,534 
分母：
加權平均已發行普通股54,486 53,434 53,452 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
2,439 2,353 2,529 
調整後加權平均已發行普通股56,925 55,787 55,981 
稀釋後每股普通股淨收益：$3.42 $3.06 $1.64 
終止業務收入 — — 0.33 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$3.42 $3.06 $1.97 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括 198, 956和250截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
6. 公允價值計量
公平值計量乃按三層架構為基礎，該架構優先考慮計量公平值所用之輸入數據。這些層級包括：第一級，定義為可觀察輸入數據，如活躍市場的市場報價;第二級，定義為除第一級所包括的報價外，可直接或間接觀察到的資產或負債的輸入數據;及第三級，定義為不可觀察輸入數據，其市場數據很少或沒有，因此要求實體自行制定假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元262,201及$236,562截至2021年12月31日和2020年12月31日，分別使用1級投入得出。該公司的其他金融資產包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非合格遞延補償計劃。現金退還
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這些合同的價值是根據業績衡量基金計算的，這些基金掩蓋了遞延報酬計劃參與方所作的延期投資撥款。截至2021年12月31日和2020年12月31日，集合投資基金的公允價值為17,530及$6,577分別是使用級別2輸入導出的。集合投資基金計入綜合資產負債表中的限制性資產和其他資產。見附註12，受限資產和其他資產。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。

債務證券投資-持有至到期

截至2021年12月31日和2020年12月31日，該公司約有50,330及$45,554分別於分類為持有至到期日及按攤銷成本入賬的債務證券投資。債務證券的賬面價值根據一級投入接近公允價值。該公司有意願和能力持有這些債務證券至到期。此外，截至2021年12月31日，債務證券投資在AA、A和BBB r持有。帶圓柱體的英國電信證券。該公司認為，其截至2021年12月31日處於未實現虧損狀態的債務證券投資除了暫時減值外，沒有其他減值，在該日期之後也沒有發生任何表明非暫時性減值的事件。

7. 業務細分
該公司擁有二可報告類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)房地產，由本公司擁有的物業組成，出租給熟練護理和輔助生活業務，其中該物業受三重淨值長期租賃，包括由本公司擁有和運營的業務。

截至2021年12月31日，技能服務細分市場包括214熟練的護理操作和22提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。該公司的房地產部門包括100擁有房地產。這些屬性包括69 公司經營和管理的業務，房地產32租賃給彭南特和服務中心位置並由其運營的高級生活業務，該服務中心繼續將辦公空間租賃給各種第三方。中的32房地產業務租給了彭南特，二高級生活設施與公司擁有和運營的熟練護理設施位於相同的房地產資產上。該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括九獨立的高級生活操作和22園區業務提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務、流動診斷、醫療運輸和其他輔助業務。計入“所有其他”類別的服務個別而言並不重大，因此並不構成可呈報分部。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最好的結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席財務總監在其資源分配中並不按分部審查資產，因此不會在下文中按分部披露資產。

除公司間租金收入外，可報告分部的會計政策與附註2所述者相同， 重要會計政策摘要. Ensign聯屬業務之租金收入乃根據雙方協定之基本租金釐定，而該等基本租金可不時變動。公司間收入連同相關醫療設施的相應公司間租金開支於綜合賬目中對銷。房地產分部收入包括與為房地產收購提供資金的借款有關的利息支出。


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下表載列分部之財務資料：
 截至2021年12月31日的年度
 技能服務房地產
所有其他(1)
公司間沖銷(2)
總計
服務收入$2,523,234 $— $88,242 $— $2,611,476 
租金收入— 65,536 — (49,551)15,985 
總收入$2,523,234 $65,536 $88,242 $(49,551)$2,627,461 
分部收入(虧損)373,603 35,986 (152,025)— 257,564 
房地產銷售收益— — — — 440 
未計提所得税準備的收入— — — — $258,004 
折舊及攤銷30,681 19,726 5,578 — 55,985 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $6,842 $(4,381)$— $2,461 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(三)其他費用(收益)，淨額包括利息費用、利息收入和投資損益。

 截至2020年12月31日的年度
 技能服務房地產
所有其他(1)
公司間沖銷(2)
總計
服務收入$2,288,182 $— $99,257 $— $2,387,439 
租金收入— 61,275 — (46,118)15,157 
總收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
分部收入(虧損)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地產銷售損失和減值費用— — — — (2,753)
未計提所得税準備的收入— — — — $217,606 
折舊及攤銷28,585 18,218 7,768 — 54,571 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $9,350 $(3,801)$— $5,549 
(1)一般和行政費用列入“所有其他”類別。
(2)公司間抵銷指與本公司附屬全資醫療設施訂立的三重淨租賃安排所產生的房地產分部租金收入。公司間租金收入連同相關醫療設施的相應公司間租金開支於綜合賬目中對銷。
(3)其他開支（收入）淨額包括利息開支及利息收入。
 
截至2019年12月31日的年度
 技能服務房地產
所有其他(1)
公司間沖銷(2)
總計
服務收入$1,934,243 $— $97,023 $— $2,031,266 
租金收入— 49,868 — (44,610)5,258 
總收入$1,934,243 $49,868 $97,023 $(44,610)$2,036,524 
分部收入(虧損)225,910 17,479 (125,797)— 117,592 
房地產銷售損失和減值費用(1,425)
未計提所得税準備的收入— — — — $116,167 
折舊及攤銷27,837 15,196 8,021 — 51,054 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $15,612 $(2,599)$— $13,013 
(1)一般和行政費用列入“所有其他”類別。
(2)公司間抵銷指與本公司附屬全資醫療設施訂立的三重淨租賃安排所產生的房地產分部租金收入。公司間租金收入連同相關醫療設施的相應公司間租金開支於綜合賬目中對銷。
(3)其他支出（收入）淨額包括利息支出和利息收入。
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按主要付款人來源分列的服務收入如下：
 截至2021年12月31日的年度
 技能服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$1,007,061 $15,399 $1,022,460 39.2 %
醫療保險727,103 — 727,103 27.8 
醫療補助-熟練的172,770 — 172,770 6.6 
小計1,906,934 15,399 1,922,333 73.6 
管理式醫療456,728 — 456,728 17.5 
私營和其他(2)
159,572 72,843 232,415 8.9 
服務總收入$2,523,234 $88,242 $2,611,476 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2021年12月31日的年度從老年生活手術產生的收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括截至2021年12月31日的年度來自高級生活業務的收入和所有在其他輔助服務中產生的付款人。
 截至2020年12月31日的年度
 技能服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$886,991 $13,258 $900,249 37.7 %
醫療保險727,374 — 727,374 30.5 
醫療補助-熟練的149,846 — 149,846 6.3 
小計1,764,211 13,258 1,777,469 74.5 
管理式醫療367,095 — 367,095 15.4 
私營和其他(2)
156,876 85,999 242,875 10.1 
服務總收入$2,288,182 $99,257 $2,387,439 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2020年12月31日的年度從老年生活手術產生的收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他支付人還包括截至2020年12月31日的年度來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付人的收入。
 
截至2019年12月31日的年度
 技能服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$789,873 $13,079 $802,952 39.5 %
醫療保險499,353 — 499,353 24.6 
醫療補助-熟練的132,889 — 132,889 6.5 
小計1,422,115 13,079 1,435,194 70.6 
管理式醫療351,054 — 351,054 17.3 
私營和其他(2)
161,074 83,944 245,018 12.1 
服務總收入$1,934,243 $97,023 $2,031,266 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2019年12月31日的年度從老年人生活手術中產生的收入。
(2)私人和其他支付人還包括截至2019年12月31日的年度來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付人的收入。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元15,985, $15,157及$5,258截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度。


8. 業務擴展
公司子公司的擴張重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有營運附屬公司的業績均包括在收購日期後的財務報表內。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務也簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產附屬子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。


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FASB ASC主題805，澄清企業的定義(ASC 805)定義了企業的定義，以幫助實體在一組轉讓的資產和活動被視為企業時進行評估。確定轉讓的集合是否構成企業很重要，因為企業合併的會計處理不同於資產收購的會計處理。企業的定義也會影響資產處置的會計處理。當收購資產的公允價值基本上全部集中於一項資產或一組類似資產時，收購資產將不代表企業和企業合併，因此不需要進行會計核算。
2021年擴建
於截至2021年12月31日止年度內，本公司透過長期租賃及房地產購買相結合的方式，擴大其業務及房地產組合，並增加17獨立的熟練護理操作， 五房地產購買，四該公司以前經營並繼續經營其中的項目。剩餘的房地產購買由彭南特運營。這些新業務總共增加了1,832由本公司關聯運營子公司運營的運營熟練護理牀位。截至2021年12月31日止年度內，該等收購的總買入價為$104,224.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值18 這些收購集中在房地產和設備上，因此，這些交易被歸類為資產收購。於截至二零二一年十二月三十一日止年度內，該等資產收購的總買入價為$98,224.剩餘資產的公允價值四增加的部分集中在#美元的商譽中。6,000因此，這筆交易被歸類為商業合併。
2021年12月31日之後，公司通過組合以下方式擴大其業務和房地產組合二長期租約和一房地產購買，這增加了三獨立熟練的護理操作。添加了這些新操作379操作熟練的護理牀位將由公司的關聯運營子公司運營。這些收購的總收購價格約為#美元。27,400.
2020年擴建
在截至2020年12月31日的年度內，該公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大業務，通過添加五獨立熟練的護理操作，一獨立的高級生活操作和一校園運營。在這些新增的項目中，四與購買自有物業有關，進一步擴大了公司的房地產投資組合。這些新業務總共增加了507操作熟練的護理牀位和 298營運高級居住單位將由本公司的聯營營運附屬公司營運。於截至2020年12月31日止年度內，該等收購的總收購價為$24,997.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值 購買這些物業 這些交易集中在房地產和設備上，因此，這些交易被歸類為資產收購。
2020年第一季度，本公司簽訂長期租賃協議轉讓二高級生活行動組呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些公司的房地產所有權二老年人生活社區。他們説。
2019年擴建
於截至2019年12月31日止年度內，本公司透過長期租賃及房地產購買相結合的方式擴大其業務及房地產組合，並增加22獨立熟練的護理操作，一獨立的高級生活操作和四校園運營。在這些收購中，15與購買自有物業有關，進一步擴大我們的房地產投資組合。這些操作的添加添加了3,142操作熟練的護理病牀， 407高級生活單元將由本公司的關聯運營子公司運營。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。此外，該公司於年內投資於房地產及醫療保險及醫療補助牌照。截至2019年12月31日止年度內，該等收購的總買入價為$148,974.
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表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值30其中收購集中在房地產和設備方面，因此，這些交易被歸類為資產收購。上述資產收購的收購價為1美元。141,595。剩餘資產的公允價值。一收購集中於商譽，因此，交易被歸類為商業合併。這項業務合併的收購價為美元。7,379。公司還與賣方簽訂了一份應付票據#美元。924這筆債務後來在2019年第二季度償還，並作為債務付款列入綜合現金流量表。
與剝離有關，該公司轉移了二獨立的高級生活行動，二家庭健康機構，五臨終關懷機構和二以總價美元收購的家庭護理機構18,780。該公司將房地產保留了一獨立的高級生活操作。
下表列示於二零一零年十二月三十一日期間收購業務之收購價分配情況。 截至二零二一年、二零二零年及二零一九年十二月三十一日止年度，不包括在分拆期間向彭南特貢獻的資產。
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
土地$19,928 $9,496 $34,377 
建築和改善77,975 14,178 101,217 
設備、傢俱和固定裝置217 568 6,024 
集合入住率29 107 638 
已確定壽命的無形資產— — 440 
商譽6,000 — 5,382 
優惠租賃— — 294 
其他無限期無形資產75 648 602 
購置共計$104,224 $24,997 $148,974 
該公司的收購戰略一直專注於在其目標市場內確定機會性和戰略性收購，這些收購提供了強大的回報機會。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，特別是業績不佳業務的財務信息，往往不充分、不準確或無法獲得。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能代表本公司目前的經營業績，也不能表明其新收購的運營子公司的整合潛力。於截至2021年12月31日止年度增加的資產個別或合計對本公司而言並非重大業務。因此，概無呈列備考財務資料。該等新增已納入本公司2021年12月31日合併資產負債表，經營成果自本公司取得實際控制權之日起納入本公司合併經營報表。
9. 財產和設備--淨值
財產和設備，淨額由下列各項組成：
十二月三十一日，
20212020
土地$121,164 $101,236 
建築物和改善措施646,221 555,416 
租賃權改進140,012 129,727 
裝備262,246 233,453 
傢俱和固定裝置4,305 4,409 
在建工程10,253 3,008 
 1,184,201 1,027,249 
減去：累計折舊(295,767)(249,005)
財產和設備，淨額$888,434 $778,244 
99
表格內容    
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合併財務報表附註--(續)

該公司以#美元的價格完成了房地產銷售。7,138在截至2019年12月31日的年度內，其中2,861在截至2019年12月31日的年度內與交易相關確認。此外，該公司對其長期資產進行了評估，並不在截至2021年的財年記錄減值費用。公司記錄的減值費用為#美元。2,681及$3,203分別為2020年和2019年終了的財政年度。
另見附註8，業務擴展 獲取截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度內收購的信息。

10. 無形資產-淨額
加權平均壽命(年)十二月三十一日，
20212020
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住率0.4$68 $(68)$— $39 $(26)$13 
設施商品名稱30.0733 (391)342 733 (366)367 
客户關係18.44,582 (2,272)2,310 4,640 (2,121)2,519 
總計 $5,383 $(2,731)$2,652 $5,412 $(2,513)$2,899 

在截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度內，攤銷費用為1,435, $1,813及$3,660分別為，其中$1,158, $1,223和1,981分別與使用權資產的攤銷有關。此外，本公司確認了上一年度已完全攤銷的無形資產，並將這些完全攤銷餘額從總資產和累計攤銷金額中扣除。《公司》做到了不是在截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度內，不對無形資產計入任何減值費用。

截至12月31日的每一年度的估計攤銷費用如下：
年金額
2022234 
2023234 
2024234 
2025234 
2026234 
此後1,482 
 $2,652 

11. 商譽和其他無限期的無形資產

該公司在每年第四季度測試商譽，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。根據FASB ASC主題350的規定，本公司對構成業務的每個報告單位進行分析，其中業務的離散財務信息由運營部門管理層產生和審查，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。無形資產-商譽和其他資產(ASC 350)。本指導意見提供了一種選擇，首先評估定性因素，以確定報告單位的公允價值是否更有可能低於其賬面價值。如果根據對定性因素的評估，報告單位的公允價值很可能低於其賬面價值，本公司將通過比較每個報告單位的賬面價值與其各自的公允價值來進行商譽減值測試。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。報告單位的公允價值為商譽的隱含公允價值。如果報告單位的賬面價值超過其公允價值，將確認減值損失。減值損失以報告單位的賬面價值與其公允價值之間的差額計量。
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合併財務報表附註--(續)

本公司每年進行商譽減值測試，並於事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時評估商譽。本公司以10月1日為計量日期進行年度商譽減值測試。本公司於2021年10月1日完成商譽減值測試，並不是不要在2021或2020財年記錄任何商譽或其他無形資產的減值費用。就2019財年而言，管理層認定營運改善及相關預測現金流較收購時的預期為慢，導致其他輔助服務於截至2019年12月31日止年度的商譽減值。自1999年以來，本公司已累計確認商譽減值損失#美元。7,410.

該公司預計，自2021年12月31日起，已確認的商譽總額中的大部分將完全可以從税務目的中扣除。

本公司於截至2020年12月31日止年度內的所有收購均被歸類為資產收購，因此，該等收購併無確認商譽。截至2020年12月31日止年度內，並無其他商譽活動。只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，本公司的房地產部門適當地不計入商譽餘額。下表按技術服務部門和“所有其他”類別列出了截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日及截至2019年12月31日的年度的商譽價值，包括其他輔助服務：
商譽
 技能服務所有其他總計
2019年1月1日$45,486 $4,099 $49,585 
加法— 5,382 5,382 
減值— (498)(498)
2019年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
2020年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年12月31日$51,486 $8,983 $60,469 

在截至2021年12月31日的年度內，本公司收購了181在聯邦醫療保險和醫療補助許可證方面，與648及$602分別在2020財年和2019財年。

其他活着的無限期無形資產包括：
十二月三十一日，
20212020
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證2,838 2,827 
 $3,727 $3,716 


12. 受限制資產及其他資產

受限資產和其他資產包括以下內容：
十二月三十一日，
20212020
債務發行成本，淨額$1,953 $2,664 
長期保險損失可收回資產6,755 7,138 
存放在業主處的押金13,705 12,400 
業主和貸款人的資本改善準備金7,103 4,376 
遞延薪酬計劃投資17,530 6,577 
受限制資產及其他資產$47,046 $33,155 

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合併財務報表附註--(續)

截至2021年12月31日、2021年12月和2020年12月31日的限制性資產和其他資產中，包括與公司的工人賠償負債以及一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據財務會計準則委員會發布的ASU以毛數而不是淨額的基礎記錄。

13. 其他應計負債

其他應計負債包括：
十二月三十一日，
20212020
質量保證費$6,474 $6,631 
應付退款34,814 36,323 
居民預付款9,337 8,558 
未動用的國家救助金1,781 6,520 
為患者託管的現金6,430 6,052 
應付股息3,035 2,868 
財產税9,124 9,222 
其他18,415 11,144 
其他應計負債$89,410 $87,318 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與多付款項、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。居民存款包括可退還給患者的押金。為患者託管的現金反映了從患者或代表患者收到的資金。為患者維持信託賬户是一項監管要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這一負債有關的現金餘額計入合併資產負債表中的其他流動資產。

14. 所得税
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日終了年度的持續經營所得税準備金摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 2021 2020 2019
當前：   
聯邦制$49,105 $60,591 $14,363 
狀態11,898 13,460 5,425 
 61,003 74,051 19,788 
延期： 
聯邦制(716)(23,054)4,451 
狀態(8)(4,755)(285)
(724)(27,809)4,166 
總計$60,279 $46,242 $23,954 

聯邦法定税率與分別於2021年、2020年和2019年12月31日終了年度持續經營收入的實際税率的對賬如下：
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 十二月三十一日，
 202120202019
法定税率下的所得税費用21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税-扣除聯邦福利後的淨額3.7 3.2 3.5 
不可扣除的費用2.4 1.8 3.1 
股權補償(3.3)(4.3)(5.2)
其他調整(0.4)(0.4)(1.8)
所得税撥備總額23.4 %21.3 %20.6 %

該公司的實際税率為23.4截至2021年12月31日的年度的百分比，而21.32020年同期為%以及20.62019年。較高的有效税率是由於來自股票薪酬的較低税收利益，被來自不可扣除費用的較高税收支出所抵消。
公司截至2021年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的遞延税項資產和負債摘要如下。
 十二月三十一日，
 2021 2020
遞延税項資產(負債)： 
應計費用$58,640 $54,700 
壞賬準備13,171 11,598 
税收抵免2,138 2,497 
保險8,712 7,686 
租賃責任285,643 256,216 
州税(165)223 
368,139 332,920 
估值免税額(789)(879)
遞延税項資產總額367,350 332,041 
折舊及攤銷(45,827)(41,801)
預付費用(4,265)(3,137)
使用權資產(284,111)(254,679)
遞延税項負債總額(334,203)(299,617)
遞延税項淨資產$33,147 $32,424 
截至2021年12月31日和2020年12月31日，該公司的國家信貸結轉金額為$2,138及$2,497，分別為。這些結轉幾乎完全與國家對企業區就業相關税收抵免的應用限制有關。除非公司提前使用了企業區積分，否則結轉將於2023年開始到期。截至2021年12月31日和2020年12月31日，估值津貼為$789及$879由於本公司認為抵免的部分利益極有可能無法兑現，故主要計入企業區抵免。
在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度內，該公司為各州結轉的營業虧損並不重要。
截至2021年12月31日、2020年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日，本公司沒有任何未確認的税收優惠，扣除將影響本公司有效税率的國家優惠。本公司將所得税債務或退款的利息和/或罰款歸類為額外所得税費用或收入。這樣的數額並不重要。
聯邦法規對公司2017、2016和2015所得税年度的限制分別在2021年第三季度、2020年和2019年第三季度到期。在每年的第四季度，各種州的訴訟時效也失效了。截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度的虧損對本公司未確認的税務優惠並無影響。
在截至2021年12月31日的年度內，威斯康星州啟動並完成了對公司2019、2018和2017州納税年度的審查，未作任何調整。本公司不受任何主要所得税司法管轄區的審查。
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合併財務報表附註--(續)


15. 債務
債務由以下部分組成：
十二月三十一日，
20212020
按揭貸款和本票$159,967 $117,806 
減：當前到期日(3,760)(2,960)
減去：債務發行成本，淨額(3,324)(2,302)
長期債務減去當前到期日$152,883 $112,544 

按揭貸款及本票
截至2021年12月31日，公司的運營子公司為159,967未償還按揭貸款及票據，其中3,760被歸類為短期和剩餘的$156,207被歸類為長期。截至2021年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。

在截至2021年12月31日的年度內，四在該公司的子公司中，與住房和城市發展部(HUD)簽訂的抵押貸款總額為#美元44,990。結果,23該公司的子公司中有住房和城市發展部承保的按揭貸款總額為$156,636，截至2021年12月31日，這些子公司將接受HUD監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率為3.1%至4.2%，包括以下範圍內的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費用。根據按揭貸款借入的款項可以是預付的，但須按預付日期的本金餘額收取預付款費用。對於大部分貸款，在頭三年，提前還款費用為10.0%，並減去3.0%，並在貸款的第四年減去1.0% 多年來每年 五穿過十的貸款。年後沒有提前還款罰款 十.所有抵押貸款的條款是 25至35好幾年了。

除上述HUD按揭貸款外，本公司已 二期票該等票據按固定利率計息， 5.0%和5.3年利率及票據年期如下： 十個月和12年，分別。的 12用於收購的年期票據由包括設施及其租金、發行和利潤的不動產以及設施運營中使用的所有個人財產擔保。

與Truist安排的貸款財團的信貸安排

本公司根據本公司與Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，維持循環信貸安排。(信貸安排)。信貸安排包括高達#美元的循環信貸額度。350,000本金總額。信貸安排的到期日為2024年10月1日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司選擇，相等於基本利率加上以下範圍內的保證金0.50%至1.50年利率或LIBOR加保證金範圍為1.50%至2.50按綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見協議)計算的年度百分比。此外，本公司就承諾額中未使用的部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.25%至0.45年利率，取決於綜合淨負債總額與綜合EBITDA比率。

信貸安排由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。信貸安排載有慣例契諾，除若干例外情況外，限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據信貸安排，公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)綜合淨債務與綜合EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；如果在六個月期間內批准的收購的總對價超過$50,000，則可在公司選擇時增加比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。在2021年12月31日之後，我們修改了我們的信貸安排，將標準無記名REIT作為聯合借款人。所有現有的條款和條件都保持不變。截至2013年12月31日，
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2021年和2022年2月4日，有不是信貸安排項下的未償債務。截至2021年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。

根據上文討論的長期債務安排，今後應支付的本金如下：
截至12月31日止的年度，金額
2022$3,759 
20233,818 
20243,950 
20254,086 
20264,227 
此後140,127 
 $159,967 

根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可就類似債務獲得的利率，大致相當於所有呈列期間該等債務的公允價值。
表外安排
截至2021年12月31日，該公司約有6,710關於以借款能力作抵押以擔保未償還信用證的信貸安排，減少#美元870從2020年開始。

16. 選擇和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度的綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於最終預期授予的獎勵，因此已減少估計沒收。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司將於其後期間修訂有關估計數字。
2017綜合激勵計劃*-該公司擁有一積極的股票激勵計劃，2017年綜合激勵計劃(2017計劃)。《2017年計劃》規定印發6,881股權重組時按比例調整的普通股。根據2017年計劃可發行的股票數量調整為8,118普通股，以反映作為2019年10月發生的剝離交易的一部分的比例調整。根據2017年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份的股份;及（ii） 2.5與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。授予非員工董事期權，並可在三年平均分期付款，或期限的長度，如果少於 三年，於完成自授出日期起計的每一年服務時計算。所有其他選擇權通常歸屬於 五年在…20於授出日期的週年日每年支付%。購股權屆滿 十年自授予之日起生效。截至2021年12月31日，大約有2,114根據本計劃可供發行的未發行普通股。
公司使用布萊克-斯科爾斯期權定價模型來確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移而發生重大變化。布萊克-斯科爾斯模型要求該公司做出幾個關鍵判斷，包括：

•預期期權期限由期權的合同期限和所有期權的加權平均歸屬期限的平均值計算。預期期權期限的計算是基於公司的經驗，因為有足夠的歷史。
•該公司利用自己的經驗來計算已授予期權的估計波動率。
•股息收益率基於公司的歷史股息模式以及預期的股息模式。
•無風險利率以截至授予日的美國國債隱含收益率為基礎，剩餘期限大致等於預期期限。
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表格內容    
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合併財務報表附註--(續)

•估計的罰沒率約為7.79每年的百分比是基於公司歷史上沒收未歸屬股票期權的活動。

修改股權獎勵制度
在分拆完成時生效，在分拆記錄之日，公司限制性股票獎勵的所有持有人都收到了與分配比率一致的Pennant限制性股票獎勵，其條款和條件與適用於公司限制性股票獎勵的條款和條件基本相似。就該等股權獎勵的歸屬而言，繼續受僱於Ensign或Pennant或為Ensign或Pennant服務，就Ensign及Pennant的股權獎勵而言均視為繼續受僱，而各轉換授出的歸屬條款維持不變。此外，隨着分拆生效，公司股票期權的持有人在記錄之日收到的股票期權符合維持分拆前期權內在價值所必需的轉換率。股票期權的條款和條件基於2017年計劃中的現有條款，包括非酌情反稀釋條款。為了保持這些人持有的本公司股票期權的總內在價值，這些獎勵的行使價格通過使用Pennant收盤股票價格與分配日本公司收盤股票價格總額的比例進行調整。所有該等調整旨在使分拆前後各項獎勵之公平值相等。這些調整作為對原裁定賠償額的修改入賬。由於分拆導致股權期權的修改，本公司比較了緊接分拆前後原股權獎勵的公平值，由於上述調整並不重大，故並無確認增量公平值。因此，本公司於分拆當日並無錄得任何因修訂獎勵而產生的額外補償開支。

股票期權
該公司授予621於截至二零二一年十二月三十一日止年度，本集團並無購股權。 本公司就截至二零二一年、二零二零年及二零一九年十二月三十一日止年度授出的購股權使用以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息收益率
20216211.0%6.2年份42.4%0.3%
20206690.6%6.2年份39.4%0.4%
20197762.0%6.2年份34.0%0.4%
截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度，以下為授出購股權於授出日期顯示的行使價及公平值：
授予年份
授與(1)
加權平均行權價(2)
購股權加權平均公平值(3)
2021621$80.19 $32.82 
2020669$52.20 $19.52 
2019776$44.31 $15.71 
(1)2019年1月1日至2019年9月30日期間授出的購股權代表分拆影響前的歷史授出價值。於二零一九年十月一日後授出的購股權指反映分拆的授出價值。
(2)加權平均行權價是使用反映所有呈列期間分拆轉換的行權價計算的。
(3)期權的加權平均公允價值採用反映所有列報期間分拆轉換的公允價值計算。
加權平均行權價等於授出日就截至2021年、2020年及2019年12月31日止期間授出的所有期權的普通股加權平均公允價值，因此，內在價值為#美元。0在授予之日。


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下表代表了截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度內員工股票期權活動：
未完成的選項數量(1)
加權平均
行權價格(3)
數量
已授予的期權(1)
已授予期權的加權平均行權價(3)
2019年1月1日4,188 $14.71 2,431 $10.48 
授與776 44.31 
被沒收(63)26.84 
已鍛鍊(809)8.83 
公平調整(2)
336 不適用
2019年12月31日4,428 $20.85 2,557 $12.82 
授與669 52.20   
被沒收(80)33.68   
已鍛鍊(979)12.93   
2020年12月31日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授與621 80.19 
被沒收(105)44.76 
已鍛鍊(516)17.80 
2021年12月31日4,038 $36.60 2,183 $21.02 
(1)2019年1月1日至2019年9月30日的期權活動代表上述分拆影響之前的歷史授出價值。2019年10月1日之後的期權活動代表反映分拆的價值。
(2)公平調整指於2019年10月1日之前的財政年度進行分拆轉換後的股權獎勵修訂。
(3)加權平均行使價乃使用反映所有呈列期間分拆換股的行使價計算。
以下概要資料反映截至2021年12月31日尚未行使、已歸屬及相關詳情：
未償還的股票期權已授予的股票期權
 
突出的數字Black-Scholes公允價值剩餘合同期限(年)歸屬及可予行使
資助年份行權價格
20125.56-6.7566 199 166 
20136.76-9.74140 539 2140 
20148.94-16.05616 2,964 3616 
201518.20-21.39270 2,095 4270 
201615.93-16.86249 1,468 5249 
201715.80-19.41308 1,812 6223 
201822.49-32.71525 5,074 7275 
201941.07-45.76652 10,237 8233 
202044.84-59.49602 11,837 9111 
2021$73.47-$83.64610 19,999 10— 
總計 4,038 $56,224  2,183 
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日，未償還期權、既得期權和預期歸屬期權的內在價值合計如下：
十二月三十一日，
選項202120202019
傑出的$191,242 $182,552 $108,623 
既得137,382 120,867 83,243 
預計將授予48,548 53,366 22,399 

內在價值是指標的普通股的市場價值與期權的行權價格之間的差額。。既得期權的合計內在價值在截至2021年12月31日的年度內，
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2020年，2019年是$27,731, $26,030及$21,952，分別為。行使期權的總內在價值截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度為34,278, $45,081及$29,032，分別為。
限制性股票獎
該公司授予 222, 281和290截至年度止年度的限制性股票獎勵2021年12月31日, 2020年和2019年，分別進行了分析。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。截至該年度授予的限制性獎勵的每股公允價值2021年12月31日, 2020年和2019年範圍從 $72.84至$93.31, $35.47至$58.06及$35.33至$48.64，分別為。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。
本公司截至2021年12月31日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度變化摘要如下：
非既得性受限獎
加權平均授予日期公允價值(1)
截至2019年1月1日未歸屬573 $24.84 
授與290 43.51 
既得(241)30.24 
被沒收(12)28.49 
截至2019年12月31日未歸屬610 $31.35 
授與281 48.73 
既得(280)32.84 
被沒收(20)31.71 
2020年12月31日未歸屬591 $38.90 
授與222 81.65 
既得(244)47.45 
被沒收(20)45.64 
截至2021年12月31日未歸屬549 $52.16 
(1)加權平均授出日公允價值是使用反映分拆轉換的公允價值計算的。
於截至2021年12月31日止年度內，本公司授予 21對非僱員董事在公司董事會中的服務自動給予季度股票獎勵。這些股票獎勵的每股公允價值為$72.84至$93.31以授權日的市價計算。
長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在成功完成分拆交易後，協助完成2019年10月發生的分拆交易的本公司某些員工將獲得限制性股票股份。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被完全沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為#美元854, $881及$271截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度。
截至2021年12月31日、2020年12月31日、2019年12月31日止年度，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股權薪酬支出如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
2019(1)
與股票期權相關的股票薪酬費用$8,459 $6,132 $5,148 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出8,385 7,373 4,955 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出1,834 1,019 1,219 
總計$18,678 $14,524 $11,322 
(1)被歸類為非連續性業務的按股票計算的薪酬支出數額為#美元424截至2019年12月31日止年度。

在未來期間，公司預計將確認大約 $34,978及$26,038分別為截至2021年12月31日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬支出將在3.7和3.5未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限。有幾個1,855截至2021年12月31日，未歸屬和未行使的購股權，其中 1,750股票預計將歸屬。截至2021年12月31日，尚未行使、已歸屬及預期將歸屬的購股權的加權平均合約年期為 6.0好幾年了。
以子公司股份計價的權益工具
於二零一六年五月二十六日，本公司根據附屬公司股權計劃向附屬公司的僱員及管理層授出購股權及限制性股票獎勵。於二零一九年，本公司於二零一九年十月一日完成分拆前向Pennant注入附屬公司的資產淨值。分拆後生效，子公司股權計劃下的所有股份均轉換為彭南特股份，彭南特董事會擁有子公司股權計劃的全部行政權力。根據該計劃將不會授出額外股份。
《公司》做到了不是於截至2019年12月31日止年度，概無授出任何新限制性股份。授予的獎勵一般在一段時間內歸屬， 三至五年，或在發生某些規定事件時。截至2019年12月31日止年度， 976限制性股票獎勵。
《公司》做到了不是在2019財政年度內不授予任何期權。股票期權和限制性股票獎勵的價值與子公司普通股的價值掛鈎。於分拆前，獎勵可於多個指定日期授予本公司，惟在任何情況下均不得早於受限制獎勵歸屬或購股權獲行使後六個月。公司有能力要求獎勵，通常在員工終止時。
於分拆前，獎勵於授出日期之公平值於相關歸屬期內確認為補償開支，並對非控股權益作出相應調整。由於子公司股權計劃的轉換，本公司在該子公司的非控股權益被消除。授出價值乃根據附屬公司股份之獨立估值釐定。在截至12月31日的一年裏， 2019年，公司支出$594與子公司股權計劃相關的股票報酬。
於截至2019年12月31日止年度內，本公司回購534附屬股權計劃下的普通股股份，金額為$2,687。該公司隨後出售股份，並獲得淨收益#美元。2,293截至2019年12月31日止年度內。與附屬股權計劃有關的股票補償開支、購回股份的付款及出售與附屬股權計劃有關的回購股份所得款項，均作為非持續經營計入本公司的綜合財務報表。

17. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與95公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，94其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，其條款範圍為13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可續期至二或三五年制在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如承租人未能在主租約所載的任何適用治癒期間內完成其責任，則主租約的期限將於當時的現行期限屆滿前終止。如本公司選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的95從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。在2021年第二季度，公司增加了四操作，並擴展了
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其中一個主租約的期限為額外的15好幾年了。在2021年第三季度，公司增加了二運營，並延長了其中一個主租約的期限，以增加一個17好幾年了。因此，租賃負債和使用權資產總額增加了#美元。54,716及$63,374，以反映新的租賃義務。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果未經CareTrust同意，主租賃在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
總租約的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，本公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的所有公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。一份獨立租約的條款及條件與上述總租約的條款及條件大致相同。持續運營的租金支出總額 根據總租契，約為$59,571, $52,838及$55,644截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季度計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。截至2021年12月31日，本公司遵守主租約的要求。
關於2019年10月發生的分拆交易，本公司根據租約的相關條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
該公司還根據不可撤銷的經營租賃租賃某些附屬業務和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好幾年了。該公司已經與不同的業主簽訂了多項租賃協議，以運營新建的最先進的、提供全方位服務的保健度假村。每份租約的期限為15幾年來，二五年制可選擇續期，並須按年遞增相等於消費物價指數按規定上限百分比變動的百分比。此外，該公司根據不可取消的經營租賃租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。持續經營的租金支出總額為#美元，包括直線租金調整和與上述總租約有關的租金139,458, $129,990及$125,167截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
四十三個本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)八單獨的主租賃安排。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在公司的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。


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經營租賃費用的構成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
租金-服務成本(1)
$139,371 $129,926 $124,789 
一般和行政費用87 64 378 
折舊及攤銷(2)
1,158 1,223 1,981 
可變租賃成本(3)
14,077 12,774 12,194 
$154,693 $143,987 $139,342 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站位： $485, $451及$318截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。此外，租金--服務費用包括其他可變租賃費用，如消費者物價指數上漲和短期租賃費用#美元。3,702, $2,394及$1,486截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的綜合損益表中歸類為服務成本。

截至2021年12月31日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2022$135,125 
2023133,389 
2024132,409 
2025132,304 
2026132,199 
此後1,173,645 
租賃付款總額1,839,071 
減去：現值調整(730,375)
租賃負債總額的現值1,108,696 
減去：流動租賃負債(52,181)
長期經營租賃負債$1,056,515 
經營租賃負債乃根據餘下租賃期內餘下租賃付款之淨現值計算。於釐定租賃付款的現值時，本公司使用基於租賃開始日期可得資料的增量借款利率。截至2021年12月31日，加權平均剩餘租賃期為 14.8年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為7.6%.
2021年12月31日後，本公司通過長期租賃擴大其業務，增加了 二獨立的熟練護理操作。該公司補充説 一本集團已將該等新增項目納入現有總租賃協議，並修訂總租賃條款， 五年.與新長期租賃及經修訂總租賃安排有關的租賃負債及使用權資產的公平值的總影響估計約為101,955.

出租人活動

關於2019年10月發生的分拆交易，Ensign關聯公司保留了房地產的所有權， 29為彭南特提供的高級生活服務截至2021年12月31日止年度，本公司收購併轉讓了 一高級生活操作到彭南特截至2020年12月31日止年度，本公司轉讓了 二高級生活操作，分別為彭南特。Ensign附屬公司保留了這些房地產的所有權 32老年生活社區。所有這些物業都按三重淨值出租給Pennant，而各自的Pennant附屬公司負責物業的所有成本，包括：(1)對租賃物業徵收的所有税和税(出租人的收入除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上進行的業務所必需或適當的所有公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和在租賃物業上進行的業務相關的所有保險；(4)所有設施維護和維修成本；(五)租賃物業及租賃物業經營所必需或適當的許可或授權所產生的一切費用。最初的條款範圍在14至16好幾年了。


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截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
旗幟(1)
$14,073 $13,163 $3,041 
其他第三方1,912 1,994 2,217 
$15,985 $15,157 $5,258 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税1,199及$1,224分別截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度。在截至2019年12月31日的年度內，浮動租金並不重要。

截至2021年12月31日，所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2022$16,659 
202316,319 
202415,632 
202515,237 
202615,026 
此後93,622 
總計$172,495 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2021年12月31日的現有租約的變動租金收入.

18. 自保責任

下表代表了截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度我們的保險負債活動：
 
一般及專業法律責任工傷賠償健康狀況總計
餘額2020年1月1日
$50,068 $30,334 $6,964  $87,366 
當年撥備38,741 13,397 49,213  101,351 
已支付的索賠和直接費用(28,097)(14,317)(48,644) (91,058)
可追回的長期保險損失的變化182 (1,043)—  (861)
餘額2020年12月31日
$60,894 $28,371 $7,533 $96,798 
當年撥備34,712 17,339 62,856 114,907 
已支付的索賠和直接費用(26,182)(14,503)(60,498)(101,183)
可追回的長期保險損失的變化324 (707)— (383)
餘額2021年12月31日
$69,748 $30,500 $9,891 $110,139 
 
 
在截至2021年12月31日和2020年12月31日可追回的長期保險損失中，包括與公司的一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據公認會計準則按毛數而不是淨額記錄。

19.    固定繳款計劃

公司有401(K)固定繳費計劃(401(K)計劃)，根據該計劃，符合條件的員工最高可供款至15佔他們年度基本收入的%。此外，401(K)計劃規定了公司可自由支配的匹配繳款(如401(K)計劃所定義)。該公司支出了401(K)計劃的等額繳款#美元。2,121, $1,889及$1,328分別於截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度內。401(K)計劃允許符合條件的員工繳納最高90符合條件的薪酬的%，受適用的年度國內收入法規限制。

截至2019年12月31日止年度，本公司對部分高管實施了於2019年生效的非合格遞延薪酬計劃(DCP)。該計劃隨後被提供給其他高薪員工，並於2020年1月1日生效。這些個人在其他方面沒有資格參加公司的401(K)計劃。DCP允許參與計劃的員工推遲領取部分基本薪酬和某些
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合併財務報表附註--(續)

員工最高可獲得100%的合格獎金。此外，該計劃允許將員工延期付款存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供非正式資金。該公司支付了相關的行政成本，在2021財年、2020財年和2019財年，這些成本並不顯著。

截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司應計26,832及$14,232，分別作為其他長期負債中的長期遞延補償計入綜合資產負債表。合同的現金退還價值是根據業績衡量基金計算的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與方所作的延期投資撥款。截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司就與遞延薪酬計劃有關的投資錄得淨收益#美元1,612及$1,396分別計入其他收入(支出)、淨額和抵銷支出#美元1,758及$1,355分別用於服務費用、一般費用和行政費用。不是這樣的收穫不是R截至2019年12月31日的年度發生抵銷費用。

20. 承付款和或有事項
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。

彌償 —本公司不時訂立某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租賃，根據這些租賃，公司可能需要賠償物業所有者或以前的設施經營者在轉讓後的環境或其他責任以及因公司使用適用的房產而產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，其中公司同意就公司收購的設施的過去運營商在轉讓給本公司獨立運營子公司後因轉讓運營和/或其運營而產生的某些債務進行賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，公司可能需要就各種索賠和負債向貸款人進行賠償。及(Iv)與本公司的高級職員、董事及其他人士訂立若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的關係性質而產生的責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所列期間的任何期間，公司的綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

關於2019年10月發生的分拆交易，某些業主要求本公司的租賃擔保在分拆後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給公司帶來大量額外的債務和義務。
美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，稱公司正在調查公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人之間的關係是否違反了虛假申報法和/或反回扣法規。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於公司在南加州的十個獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。總體而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。本公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，本公司被告知，美國司法部拒絕幹預與本次調查主題有關的任何後來由關係人提起的行動。

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合併財務報表附註--(續)

美國眾議院特別小組委員會的要求 —2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會就其調查提出的文件及資料要求。該公司在迴應這一詢問時給予了合作。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，或調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

訴訟-考慮到由公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待老人、不當死亡或其他相關索償。此外，公司、其獨立運營的子公司和行業內的其他公司可能會受到與新冠肺炎以及設施為新冠肺炎做準備和/或迴應有關的索賠和訴訟。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。
除上述潛在訴訟和索賠外，根據《聯邦虛假索賠法》和類似的州法律，本公司及其獨立運營子公司還可能面臨訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator繼續進行訴訟，並正在起訴公司及其某些獨立運營子公司涉嫌違反虛假申報法和/或反回扣法規的指控。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立經營附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及基於其獨立經營附屬公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
2009年5月，國會通過了欺詐執法和追回法案(FERA)，對聯邦虛假索賠法案進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反聯邦虛假索賠法案的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司及其行業內的其他公司提起訴訟。公司及其獨立運營子公司一直受到並正在參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法律，涉及未能及時支付工資、及時提供工資和工作時間公司不認為這些行動的最終解決方案將對公司的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生持續的重大不利影響。
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合併財務報表附註--(續)

本公司及其獨立經營附屬公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括居民和責任方提出的與患者護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)，以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的顯著增加，或如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加，可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
公司及其獨立子公司還受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的信息和調查要求。本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，而本公司及其獨立運營子公司被指控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假索賠法案或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或達成和解，或者如果本公司或其獨立運營子公司被指控或被發現基於一般或專業疏忽或工資和工時違規的理論而負有責任，則本公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能受到重大不利影響，其股票價格可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付大筆款項以了結任何指稱的違規行為，亦可能包括本公司或其獨立營運附屬公司根據公司誠信協議及/或其他有關安排承擔特定程序及財務責任。

醫療保險收入補償 —本公司的獨立運營實體將接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因恢復審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能導致的多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。截至2021年12月31日，以及隨後的十三本公司的獨立運營子公司中，已安排審查、上訴或處於爭議解決程序中。

濃度
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收回性取決於某些政府計劃的資金可用性，主要是聯邦醫療保險和醫療補助計劃。這些應收賬款是本公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款被證明無法收回的可能性計提適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。公司來自Medicare和Medicaid付款人計劃的應收賬款佔54.0%和58.3分別佔截至2021年12月31日和2020年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔73.6%, 74.5%和70.6分別佔本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度收入的%。

超過FDIC限額的現金- 該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過了FDIC的保險限額。FDIC保險為高達250美元的銀行存款提供保護。此外，本公司在美國境外的金融機構有未投保的銀行存款。截至2022年2月4日，本公司約有$2,042沒有保險的現金存款所有沒有保險的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。

21. 普通股回購計劃
經董事會於2021年10月21日批准，本公司訂立股份回購計劃，據此，本公司可回購最多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2021年10月29日開始的幾個月。根據該計劃，公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商交易以及大宗交易中回購其已發行和流通的普通股。截至2021年12月31日止年度，本公司購回 132其普通股價格為$10,118.於二零二一年十二月三十一日後，本公司購回 133其普通股價格為$9,882.該回購計劃於回購計劃下的全部授權金額後屆滿。

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於2022年2月9日，董事會批准本公司訂立股份回購計劃，據此，本公司可回購最多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年2月10日開始的月份。根據該計劃，公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商交易以及大宗交易中回購其已發行和流通的普通股。

經董事會於2020年3月4日及2020年3月13日批准，本公司訂立了《中華人民共和國證券法》（以下簡稱《證券法》）。 二股票回購計劃，根據該計劃，公司被授權回購至多$20,000及$5,000分別在方案下的普通股中，在大約12月份。根據這些計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2020年第一季度，公司回購了503和189其普通股價格為$20,000及$5,000，分別為。這些回購計劃在根據二計劃。

經董事會於2019年8月26日批准，本公司進入股票回購計劃，根據該計劃，本公司可回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12月份。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。公司回購138普通股，總價為$6,406在回購計劃於2020年第一季度取消之前的2019財年。

22. 剝離子公司

2019年10月1日，公司完成了過渡和熟練護理服務、附屬業務、家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務的分離，進入二獨立的上市公司：

•Ensign，包括專業護理和高級生活服務，物理，職業和語言治療以及其他康復和醫療保健服務， 245醫療保健設施和校園，急性後相關的輔助運營和房地產投資;以及
•The Pennant Group，Inc.（Pennant），這是一家控股公司的運營子公司，提供家庭健康，臨終關懷和高級生活服務。
本公司完成了分離，通過免税分配的基本上所有流通股的普通股的彭南特旗股東按比例。在2019年9月20日（分拆的記錄日期）營業結束時，Ensign股東每持有兩股Ensign普通股，即可獲得一股Pennant普通股。每個股東擁有的Ensign普通股的股份數量以及Ensign的相關比例權益並未因分拆而發生變化。每個少尉股東在分配中只收到彭南特普通股的全部股份，以及現金代替任何零碎股份。分拆於2019年10月1日生效，Pennant普通股於2019年10月1日分發。Pennant在納斯達克全球精選市場（NASDAQ）上市，股票代碼為“PNTG”。
與分拆有關，彭南特的業務包括 63家庭健康、臨終關懷和家庭護理機構， 52高級生活社區。Ensign附屬公司保留了所有房地產的所有權，其中包括 29的52為彭南特提供的高級生活服務該等資產以三重淨額基準租予彭南特。彭南特附屬公司負責所有費用的財產，包括財產税，保險和維護和維修費用。最初的條款範圍在 14至16年彭南特的剩餘 23老年人生活業務是從無關的第三方租賃基礎房地產。分拆後，Ensign附屬公司收購了一家額外的房地產公司， 三彭南特經營的老年生活服務
該公司收到了$11,600作為與向Pennant分派資產有關的股息付款。該公司將這些資金用於償還某些未償還的第三方銀行債務。 資產及負債乃根據其歷史賬面值向Pennant作出貢獻，詳情如下：
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現金和現金等價物$47 
應收賬款淨額30,064 
預付費用和其他流動資產4,483 
財產和設備，淨額13,728 
使用權資產150,385 
商譽和無形資產，淨額74,747 
應付帳款(4,725)
應計工資及相關負債(14,544)
其他應計負債--流動負債(17,531)
租賃負債，淨額(152,221)
淨供款$84,433 

根據FASB ASC分主題505-60，分拆和反向分拆，由於Ensign的醫療保健業務的相對重要性、各自公司的相對公允價值、保留所有高級管理層和其他相關指標，公司的分離會計遵循其法定形式，Ensign為法律和會計派生，Pennant為法律和會計派生。

作為剝離的結果，公司記錄了一美元71,181留存收益減少，其中包括淨資產#美元84,433截至2019年10月1日。該公司轉移了現金#美元。47對於彭南特，其餘部分在合併現金流量表中被視為非現金活動。剝離還導致非控股權益減少#美元。13,252.

Ensign和Pennant就剝離達成了幾項協議，包括過渡服務協議(TSA)、分離和分配協議、税務協議和員工事宜協議。根據TSA，Ensign、Pennant及其各自的子公司正在臨時、過渡性的基礎上相互提供各種服務。Ensign提供的服務除其他外，包括某些財務、信息技術、人力資源、員工福利和其他行政服務。自2021年12月31日起，TSA不再存在。在截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的幾年裏，Ensign根據TSA開出的賬單並不重要。

在剝離完成之前，彭南特根據2019年LTI計劃向Ensign的某些員工和董事頒發了獎項，以表彰他們在協助剝離方面的表現。這些獎勵在分配之前被交換為Pennant普通股。

剝離後，Ensign立即停止將Pennant業務的結果合併到其財務業績中。Pennant截至2019年12月31日的年度經營業績和現金流在綜合財務報表中被歸類為非持續經營。

下表列出了Pennant在所示期間的財務結果，不包括間接費用分配：
截至2019年12月31日的年度
(單位：千)
服務收入$249,039 
費用：
服務成本187,560 
租金-服務成本17,295 
一般和行政費用16,672 
折舊及攤銷2,402 
總費用223,929 
終止業務收入 25,110 
利息收入26 
所得税撥備5,663 
非持續經營所得的税後淨額19,473 
可歸因於非持續非控股權益的淨收益629 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$18,844 
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合併財務報表附註--(續)

該公司產生的交易成本為#美元。9,119與自2018年開始的剝離有關，其中#美元7,909於本公司截至2019年12月31日止年度的綜合經營報表中反映為非持續經營。交易成本主要包括第三方諮詢、諮詢、法律和專業服務，以及與分離有關的其他遞增和一次性項目。2019年10月1日之前發生的2019年交易成本反映在停產運營中。


項目9.會計和財務披露方面的變化和與會計師的分歧

他們一個也沒有。

第9A項。控制和程序

(A)關於披露控制和程序的有效性的結論

 
 
本公司維持披露控制和程序，旨在確保我們根據交易法提交或提交的報告中要求我們披露的信息在美國證券交易委員會規則和表格指定的時間段內得到記錄、處理、彙總和報告。披露控制和程序包括但不限於旨在確保公司根據《交易法》提交或提交的報告中要求披露的信息被累積並傳達給其管理層，包括其主要高管和主要財務官，或酌情履行類似職能的人員的控制和程序，以便及時做出關於所需披露的決定。在設計和評估我們的披露控制和程序時，我們的管理層認識到，任何控制和程序系統，無論設計和操作多麼良好，都只能為實現預期的控制目標提供合理的保證，正如我們設計的那樣，管理層必須在評估可能的控制和程序的成本效益關係時應用其判斷。

在編制這份Form 10-K年度報告時，我們的管理層在我們的首席執行官和首席財務官的參與下，評估了我們的披露控制和程序的有效性，這一術語是根據交易所法案頒佈的規則第13a-15(E)條定義的。根據這一評估，我們的首席執行官和首席財務官得出結論，截至本年度報告Form 10-K所涵蓋的期間結束時，我們的披露控制和程序是有效的。

(B)管理層關於財務報告內部控制的報告

 
 
我們的管理層負責建立和保持對財務報告的充分內部控制，這一點符合根據《交易所法案》頒佈的規則第13a-15(F)條的定義。財務報告的內部控制是為財務報告的可靠性和根據公認的會計原則為外部目的編制財務報表提供合理保證的過程。由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有可能因條件的變化而出現控制不足的風險，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。

 
我們的管理層在首席執行官和首席財務官的參與下，利用特雷德韋委員會贊助組織委員會於#年提出的標準，評估了我們對財務報告的內部控制的有效性。《內部控制法--綜合框架(2013)》。作為評估的結果，管理層得出結論，截至2021年12月31日，我們對財務報告的內部控制有效地為財務報告的可靠性提供了合理的保證，並根據公認的會計原則為外部目的編制財務報表。

 
我們的獨立註冊會計師事務所德勤會計師事務所已經審計了本年度報告中包含的10-K表格中的綜合財務報表，並作為審計的一部分，發佈了一份審計報告，其中包括我們對財務報告的內部控制的有效性。他們的報告如下所述。

(C)財務報告內部控制的變化
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在2021財年第四季度期間，我們對財務報告的內部控制沒有發生重大影響或合理地可能對財務報告的內部控制產生重大影響的變化，這一變化符合根據《交易法》頒佈的規則第13a-15(F)條的定義。

(D)獨立註冊會計師事務所報告

致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾

財務報告內部控制之我見

我們根據特雷德韋委員會(COSO)贊助組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，對Ensign Group，Inc.及其子公司(“公司”)截至2021年12月31日的財務報告進行了內部控制審計。我們認為，根據COSO發佈的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，截至2021年12月31日，公司在所有重要方面都對財務報告實施了有效的內部控制。

我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準審計了本公司截至2021年12月31日及截至2021年12月31日的年度財務報表以及我們2022年2月9日的報告，對該等財務報表表達了無保留意見。

意見基礎

本公司管理層負責維持有效的財務報告內部控制，並負責評估財務報告內部控制的有效性，包括在隨附的《管理層財務報告內部控制報告》中。我們的責任是根據我們的審計，對公司財務報告的內部控制發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得合理的保證，以確定財務報告的有效內部控制是否在所有重要方面都得到了維護。我們的審計包括瞭解財務報告的內部控制，評估存在重大弱點的風險，根據評估的風險測試和評估內部控制的設計和運作有效性，以及執行我們認為在情況下必要的其他程序。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。

財務報告內部控制的定義及侷限性

公司對財務報告的內部控制是一個程序，旨在根據公認的會計原則，為財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證。公司對財務報告的內部控制包括下列政策和程序：(1)關於保存合理詳細、準確和公平地反映公司資產的交易和處置的記錄；(2)提供合理的保證，即交易被記錄為必要的，以便按照公認的會計原則編制財務報表，公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(三)提供合理保證，防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權收購、使用或處置公司資產。

由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有可能因條件的變化而出現控制不足的風險，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。

/s/德勤律師事務所

加利福尼亞州科斯塔梅薩，2022年2月9日
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項目9B。其他信息
    
他們一個也沒有。

項目9C。關於妨礙檢查的外國司法管轄區的披露
    
這些規定並不適用。

第三部分。

項目10.董事、高管和公司治理

本項目所要求的信息在此併入本公司為2022年股東年會所作的最終委託書。

我們通過了一套適用於所有員工的道德和商業行為準則，包括首席執行官(首席執行官)和首席財務官(首席財務官)，以及子公司的員工和董事會的每位成員。道德和商業行為準則可在我們的網站www.ensigngroup.net的投資者關係部分下獲得。我們打算通過在我們的網站上按上述指定的地址張貼此類信息來滿足Form 8-K第5.05項中關於修訂或放棄道德守則條款的任何披露要求。

項目11.高管薪酬

本項目所要求的信息在此併入本公司為2022年股東年會所作的最終委託書。

項目12.某些實益所有人的擔保所有權和管理層及有關股東事項

本項目所要求的信息在此併入本公司為2022年股東年會所作的最終委託書。

項目13.某些關係和關聯交易與董事獨立性

本項目所要求的信息在此併入本公司為2022年股東年會所作的最終委託書。

項目14.首席會計師費用和服務

本項目所要求的信息在此併入本公司為2022年股東年會所作的最終委託書。我們的主要會計師是德勤會計師事務所(PCAOB ID No.34).

第四部分。

 項目15.證物、財務報表和附表

 
以下文件作為本報告的一部分提交：

 
(a) (1) 財務報表：
本年度報告以表格10-K的形式提交，財務報表載於第II部分第E8項和第81頁開始。


 
(a) (3) 展品：本年度報告以表格10-K的形式存檔、提供或作為參考併入以下證物。
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展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
3.1
2007年11月15日提交給特拉華州國務卿的第五份經修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.公司註冊證書10-Q001-337573.1 12/21/2007 
3.2
2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份經修訂和重新註冊的Ensign Group，Inc.公司註冊證書的修正案證書10-K001-337573.2 2/5/2020
3.3
2014年8月5日修訂和重新修訂的附例修正案8-K001-337573.2 8/8/2014
3.4
修訂和重新制定Ensign Group，Inc.章程。10-Q001-337573.2 12/21/2007 
4.1
Ensign Group，Inc.普通股説明。10-K001-337574.1 2/5/2020
4.2
普通股股票證書樣本S-1333-1428974.1 10/5/2007 
10.1
+Ensign Group，Inc.2007年綜合激勵計劃S-1333-14289710.3 10/5/2007 
10.2
+Ensign Group，Inc.2007年綜合激勵計劃修正案8-K001-3375799.2 7/28/2009 
10.3
+2007年綜合激勵計劃授予股票期權公告表格和非激勵股票期權獎勵條款和條件表格S-1333-14279710.4 10/5/2007 
10.4
+2007年綜合激勵計劃限制性股票協議格式S-1333-14289710.5 10/5/2007 
10.5
+Ensign Group，Inc.與其董事、高級管理人員和某些關鍵員工簽訂的賠償協議格式S-1333-14289710.6 10/5/2007 
10.6
海軍艦隊設施服務公司與其某些子公司之間的獨立諮詢和集中服務協議格式S-1333-14289710.41 5/14/2007
10.7
醫療保險福利協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與醫療保險計劃S-1333-14289710.48 10/19/2007
10.8
Medi-Cal提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與加州醫療補助計劃S-1333-14289710.49 10/19/2007
10.9
提供者參與協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與亞利桑那州醫療補助計劃S-1333-14289710.50 10/19/2007
10.10
根據德克薩斯醫療援助計劃提供護理設施服務的合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與德克薩斯醫療補助計劃S-1333-14289710.51 10/19/2007
10.11
客户服務合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與華盛頓醫療補助計劃S-1333-14289710.52 10/19/2007
10.12
醫療補助和UMAP提供者協議格式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與猶他州醫療補助計劃S-1333-14289710.53 10/19/2007
10.13
醫療補助提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的一家子公司參與愛達荷州的醫療補助計劃S-1333-14289710.54 10/19/2007
10.14
衞生與公眾服務部監察長辦公室與Ensign Group，Inc.於2013年10月1日簽訂的《公司誠信協定》。10-K001-3375710.74 2/13/2014
10.15
和解協議日期為2013年10月1日，由美利堅合眾國通過美國司法部並代表衞生與公眾服務部(“HHS”)監察長辦公室(“OIG-HHS”)(統稱“美國”)和本公司簽訂。8-K001-3375710.75 5/8/2014
120
表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.16
Ensign Group，Inc.的某些子公司和CareTrust REIT，Inc.的某些子公司之間的主租約表格。8-K001-3375710.1 6/5/2014
10.17
Ensign Group，Inc.以CareTrust REIT，Inc.作為主租約業主的某些子公司為受益人的主租約擔保格式8-K001-3375710.2 6/5/2014
10.18
修訂和重新簽署了截至2016年2月5日的信貸協議，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款人之間修訂和重新簽署8-K001-3375710.1 2/8/2016
10.19
截至2016年7月19日的第二次修訂的信貸協議，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)及其貸款人之間達成8-K001-3375710.1 7/25/2016
10.20
Ensign Group，Inc.2017綜合激勵計劃定義14A001-33757A4/13/2017
10.21
《2017年度綜合性激勵計劃股票期權授予公告》及《非激勵性股票期權獎勵條款及條件表》10-K001-3375710.87 2/8/2018
10.22
2017年度綜合激勵計劃限制性股票協議格式10-K001-3375710.88 2/8/2018
10.23
美國住房和城市發展部醫療基金表格由海軍少尉集團有限公司的S子公司和美國住房和城市發展部提供的個別子公司貸款的説明和時間表8-K001-3375710.1 1/3/2018
10.24
美國住房和城市發展部安全文書/抵押/信託契約表格8-K001-3375710.2 1/3/2018
10.25
過渡服務協議，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽署，日期為2019年10月1日8-K001-3375710.1 10/1/2019
10.26
Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.之間的税務事項協議，日期為2019年10月1日。8-K001-3375710.2 10/1/2019
10.27
員工事項協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽署。8-K001-3375710.3 10/1/2019
10.28
第三次修訂和重新簽署的信貸協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款人之間簽署8-K001-3375710.4 10/1/2019
10.29
租賃協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽訂。8-K001-3375710.5 10/1/2019
10.30
+Ensign Services，Inc.遞延薪酬計劃10-K001-3375710.1 2/3/2021
10.31
+《海軍少尉服務公司遞延補償計劃第一修正案》10-K001-3375710.2 2/3/2021
10.32
第三次修訂和重新簽署的信貸協議的第一修正案，日期為2022年2月8日，由Ensign Group，Inc.、Standard Beeller Healthcare REIT，Inc.、Truist Bank(作為SunTrust Bank的合併繼承人)及其貸款方組成X
21.1
經修訂的Ensign Group，Inc.子公司X
23.1
德勤律師事務所同意X
31.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席執行官的認證X
31.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席財務官的認證X
121
表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
32.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席執行官的認證X
32.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席財務官的認證X
101 交互式數據文件（根據法規S-T的規則406 T以電子方式提供）
104 封面交互數據文件(格式為內聯XBRL，包含在附件101中)
+指管理合同或補償計劃。
*未在此提交的文件通過引用併入上表中標識的在先申請。

項目16. 表格10-K總結
不適用

122
表格內容    
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

簽名
根據1934年《證券交易法》的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽署人代表其簽署。
 Ensign集團，Inc.
2022年2月9日發信人：/S/蘇珊娜·D·斯皮珀
  蘇珊娜·D·斯納珀
  首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權官)

 
根據1934年《證券交易法》的要求，本報告已由以下注冊人以登記人的身份在指定日期簽署。
 
簽名標題 日期
/S/巴里·R·波特首席執行官和董事(首席執行官) 2022年2月9日
巴里·R·波特
/S/首席執行官蘇珊娜·D·斯皮珀首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權官) 2022年2月9日
蘇珊娜·D·斯納珀
/S/克里斯托弗·R·克里斯滕森董事局執行主席及主席 2022年2月9日
克里斯托弗·R·克里斯滕森
文/S/安·S·布勞因董事 2022年2月9日
安·S·布勞因
/S/約翰·斯瓦蒂·B·阿博特董事 2022年2月9日
斯瓦蒂·B·阿博特
//S/首席執行官達倫·J·肖董事2022年2月9日
達倫·J·肖
文/S/作者Lee A.Daniels董事 2022年2月9日
李.A.丹尼爾斯
/記者S/首席執行官巴里·M·史密斯董事 2022年2月9日
巴里·M·史密斯

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