ENG-20230930
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kMembers2022-04-080001125376保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員成員：二十三個替代成員2023-09-30ENG：子公司0001125376SRT：最小成員數保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376保險公司：住房抵押貸款保險成員SRT：最大成員數美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員第一個三年：成員2023-09-300001125376Eng：在第四年成員保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376Eng：YearsFiveThrough10成員保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376Eng：年後十年成員保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376SRT：最小成員數保險公司：住房抵押貸款保險成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-01-012023-09-300001125376保險公司：住房抵押貸款保險成員SRT：最大成員數美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-01-012023-09-300001125376安全：A53PromissoryNoteMember美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-09-300001125376安全：A53PromissoryNoteMember美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2023-01-012023-09-30Eng：計劃0001125376Eng：A2022計劃成員2023-09-300001125376Eng：A2022計劃成員2023-01-012023-09-300001125376Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMemberEng：A2022計劃成員2023-01-012023-09-30Eng：分期付款0001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2023-01-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-07-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-01-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-01-012022-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-01-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員SRT：最大成員數2023-01-012023-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員SRT：最大成員數2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-12-310001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-09-300001125376Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-07-012023-09-300001125376Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-01-012023-09-300001125376SRT：最小成員數Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember美國-公認會計準則：受限的股票成員2023-01-012023-09-300001125376Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember美國-公認會計準則：受限的股票成員SRT：最大成員數2023-01-012023-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2019-08-270001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2019-08-272019-08-270001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2023-07-012023-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2023-01-012023-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2023-07-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2022-07-012022-09-300001125376收入：股票獎勵成員2023-07-012023-09-300001125376收入：股票獎勵成員2022-07-012022-09-300001125376收入：股票獎勵成員2023-01-012023-09-300001125376收入：股票獎勵成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2023-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2023-09-300001125376Eng：TripleNetLeaseArrangementsMember安全：CareTrustREITMembers2023-09-30Eng：協議0001125376SRT：最小成員數Eng：TripleNetLeaseArrangementsMember安全：CareTrustREITMembers2023-09-300001125376Eng：TripleNetLeaseArrangementsMember安全：CareTrustREITMembersSRT：最大成員數2023-09-300001125376安全：CareTrustREITMembersEng：購買選項成員2023-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2023-01-012023-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2023-07-012023-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2022-07-012022-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2022-01-012022-09-300001125376Eng：各種地主成員SRT：最小成員數2023-09-300001125376Eng：各種地主成員SRT：最大成員數2023-09-300001125376美國-GAAP：設備成員Eng：各種地主成員SRT：最小成員數2023-09-300001125376美國-GAAP：設備成員Eng：各種地主成員SRT：最大成員數2023-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2023-07-012023-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2023-01-012023-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2022-07-012022-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：各種地主成員2023-09-300001125376Eng：AmendedMasterLeaseAgreement成員2023-03-310001125376Eng：新大師級租賃協議成員Eng：被殺護士操作員2023-01-012023-03-310001125376Eng：被殺護士操作員註冊：AmendedMasterLeaseMembers2023-01-012023-03-310001125376Ensg:SubleaseOfStandAlongSkilledNursingOperationsMember2023-01-012023-03-310001125376Eng：新大師級租賃協議成員2023-01-012023-03-310001125376Ensg:SubleaseOfStandAlongSkilledNursingOperationsMember2023-03-310001125376Eng：新大師級租賃協議成員SRT：最大成員數2023-03-310001125376Eng：AmendedMasterLeaseAgreement成員2023-09-300001125376Eng：新大師級租賃協議成員Eng：被殺護士操作員2023-07-012023-09-300001125376Eng：新大師級租賃協議成員2023-07-012023-09-300001125376Eng：新大師級租賃協議成員2023-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2023-07-012023-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2023-01-012023-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2023-07-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2023-01-012023-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員Eng：AmendedMasterLeaseAgreement成員2023-10-012023-10-250001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員Eng：AmendedMasterLeaseAgreement成員2023-10-250001125376會員：租賃給第三方操作員會員：The Pennant Group Inc.成員2023-01-012023-09-300001125376SRT：最小成員數會員：租賃給第三方操作員2023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員SRT：最大成員數2023-09-300001125376Eng：租借校園運營成員2023-07-012023-09-300001125376Eng：租借校園運營成員2023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員會員：The Pennant Group Inc.成員2023-07-012023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員會員：The Pennant Group Inc.成員2022-07-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員會員：The Pennant Group Inc.成員2022-01-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員確定：第三方租户成員2023-07-012023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員確定：第三方租户成員2022-07-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員確定：第三方租户成員2023-01-012023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員確定：第三方租户成員2022-01-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員2023-07-012023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員2022-07-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員2023-01-012023-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員2022-01-012022-09-300001125376會員：租賃給第三方操作員會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-12-310001125376US-GAAP：合格的計劃成員2023-01-012023-09-300001125376US-GAAP：不合格的計劃成員2023-01-012023-09-300001125376美國公認會計準則：次要事件成員2023-10-250001125376美國公認會計準則：應收賬款成員醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員2023-01-012023-09-300001125376美國公認會計準則：應收賬款成員醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員2022-01-012022-12-310001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：SalesRevenueNetMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員2023-07-012023-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：SalesRevenueNetMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員2023-01-012023-09-300001125376終止時間：2023年8月返還計劃成員2023-08-290001125376終止時間：2023年8月返還計劃成員2023-08-292023-08-290001125376回覆計劃成員：2022年7月2022-07-280001125376回覆計劃成員：2022年7月2022-07-282022-07-2800011253762月9月9日返還計劃成員2022-02-0900011253762月9月9日返還計劃成員2022-02-092022-02-0900011253762月9月9日返還計劃成員2022-04-012022-06-300001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2021-10-212021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2022-01-012022-03-310001125376斯賓塞·韋伯頓成員2023-07-012023-09-300001125376斯賓塞·韋伯頓成員2023-01-012023-09-300001125376斯賓塞·韋伯頓成員2023-09-30

美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
表格10-Q
☑根據1934年《證券交易法》第13或15(D)節的季度報告。
截至本季度末2023年9月30日.
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
ensignlogoofficiala01.jpg
這個海軍上將集團有限公司.
(註冊人的確切姓名載於其章程)

特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)

蘭喬維埃荷路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)

(949) 487-9500
(註冊人的電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：

每個班級的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場

用複選標記表示：
註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第13或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類文件的較短期限內)，根據S-T規則第405條(本章232.405節)要求提交的每一份互動數據文件。þ是☐不是
註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條所界定)。☐是þ不是
截至2023年10月20日，56,452,238註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。

目錄表
Ensign集團，Inc.
Form 10-Q季度報告
截至2023年9月30日的三個月和九個月
目錄

第一部分金融信息
皮格
第一項財務報表(未經審計)：
截至2023年9月30日和2022年12月31日的簡明綜合資產負債表
1
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月的簡明綜合收益表
2
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月股東權益簡明合併報表
3
截至2023年9月30日和2022年9月30日止九個月簡明合併現金流量表
5
簡明合併財務報表附註
7
第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
33
第3項：關於市場風險的定量和定性披露
72
項目4.控制和程序
73
第二部分：其他信息
項目1.法律訴訟
73
第1A項。風險因素
76
第5項：其他信息
106
項目6.展品
108
簽名





目錄表
第一部分：
第一項：會計報表編制財務報表

Ensign集團，Inc.
未經審計的簡明綜合資產負債表
(單位為千，面值除外)
2023年9月30日2022年12月31日
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$467,870 $316,270 
應收賬款--減去壞賬準備#美元9,422及$7,802分別於2023年9月30日和2022年12月31日
472,123 408,432 
投資-當前16,433 15,441 
預付費用和其他流動資產37,921 40,982 
流動資產總額994,347 781,125 
財產和設備，淨額1,067,902 992,010 
使用權資產1,773,751 1,450,995 
保險子公司存款和投資86,818 67,652 
遞延税項資產39,968 39,643 
受限制資產及其他資產35,979 37,291 
無形資產，淨額6,347 6,437 
商譽76,869 76,869 
總資產$4,081,981 $3,452,022 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$77,091 $77,087 
應計工資及相關負債311,509 289,810 
租賃負債--流動負債80,956 65,796 
應計自我保險負債--流動負債50,197 48,187 
其他應計負債148,128 97,309 
長期債務當期到期日3,916 3,883 
流動負債總額671,797 582,072 
長期無債務當期到期日146,453 149,269 
長期租賃負債--減去流動部分1,657,955 1,355,113 
應計自我保險負債--減去流動部分97,502 83,495 
其他長期負債42,832 33,273 
總負債$2,616,539 $2,203,222 
承付款和或有事項(附註15、17和19)
股權  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；150,000, 59,803和56,413分別於2023年9月30日的授權股份、已發行股份和已發行股份；以及100,000, 59,029和55,661截至2022年12月31日的授權股份、已發行股份和已發行股份
60 59 
額外實收資本451,883 415,560 
留存收益1,124,358 946,339 
國庫普通股，按成本價計算3,390和3,368股票分別於2023年9月30日和2022年12月31日
(116,555)(114,626)
合計海軍集團公司股東權益1,459,746 1,247,332 
非控制性權益5,696 1,468 
總股本$1,465,442 $1,248,800 
負債和權益總額$4,081,981 $3,452,022 
見簡明合併財務報表附註。
1
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的簡明綜合損益表

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
(單位為千，每股數據除外)
收入
服務收入$935,324 $765,883 $2,733,343 $2,203,386 
租金收入5,467 4,122 15,634 12,550 
總收入$940,791 $770,005 $2,748,977 $2,215,936 
費用：
服務成本741,069 601,623 2,160,080 1,720,905 
租金-服務成本50,357 38,907 146,754 111,897 
一般和行政費用51,127 39,247 156,448 116,030 
折舊及攤銷18,446 15,941 53,154 45,475 
總費用860,999 695,718 2,516,436 1,994,307 
營業收入79,792 74,287 232,541 221,629 
其他收入(支出)：
利息支出(2,024)(2,108)(6,083)(6,864)
其他收入(費用)4,277 276 15,022 (3,127)
其他收入(費用)，淨額2,253 (1,832)8,939 (9,991)
未計提所得税準備的收入82,045 72,455 241,480 211,638 
所得税撥備18,077 16,213 53,453 47,505 
淨收入63,968 56,242 188,027 164,133 
更少：
可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的淨收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
可歸因於Ensign Group Inc.的每股淨收益。
基本信息$1.14 $1.02 $3.38 $3.00 
稀釋$1.11 $0.99 $3.28 $2.89 
加權平均已發行普通股
基本信息55,829 54,882 55,582 54,819 
稀釋57,337 56,761 57,245 56,829 
見簡明合併財務報表附註。
2
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的股東權益簡明綜合報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額表-2023年1月1日55,661 $59 $415,560 $946,339 3,368 $(114,626)$1,468 $1,248,800 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股145 1 2,653 — — — — 2,654 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額102 — 5,068 — — — — 5,068 
用於履行代扣代繳税款的普通股(1)— — — 1 (20)— (20)
宣佈的股息($0.0575每股)
— — — (3,215)— — — (3,215)
員工股票獎勵薪酬— — 6,573 — — — — 6,573 
收購非控股股權— — (77)— — — — (77)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 117 117 
歸屬於附屬股本計劃的非控股權益— — 6 — — — (4)2 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 59,852 — — — 59,852 
餘額表-2023年3月31日55,907 $60 $429,783 $1,002,976 3,369 $(114,646)$1,581 $1,319,754 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股253 — 5,905 — — — — 5,905 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額54 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(21)— — — 21 (1,909)— (1,909)
宣佈的股息($0.0575每股)
— — — (3,231)— — — (3,231)
員工股票獎勵薪酬— — 8,881 — — — — 8,881 
收購非控股股權— — (100)— — — — (100)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 97 97 
歸屬於附屬股本計劃的非控股權益— — (3,937)— — — 3,940 3 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 63,993 — — — 63,993 
餘額表-2023年6月30日56,193 $60 $440,532 $1,063,738 3,390 $(116,555)$5,618 $1,393,393 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股180 — 4,148 — — — — 4,148 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額40 — — — — — — — 
宣佈的股息($0.0575每股)
— — — (3,243)— — — (3,243)
員工股票獎勵薪酬— — 7,230 — — — — 7,230 
收購非控股股權— — (57)— — — — (57)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 105 105 
歸屬於附屬股本計劃的非控股權益— — 30 — — — (27)3 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 63,863 — — — 63,863 
餘額表-2023年9月30日56,413 $60 $451,883 $1,124,358 3,390 $(116,555)$5,696 $1,465,442 

3
目錄表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額表-2022年1月1日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股147 — 2,768 — — — — 2,768 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額104 — 5,241 — — — — 5,241 
用於履行代扣代繳税款的普通股— — — — — (15)— (15)
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,042)— — — (3,042)
員工股票獎勵薪酬— — 5,167 — — — — 5,167 
回購普通股(附註20)
(133)— — — 133 (9,882)— (9,882)
收購非控股股權— — 245 — — — (271)(26)
非控股權益應佔淨虧損— — — — — — (252)(252)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 50,340 — — — 50,340 
餘額表-2022年3月31日55,308 $58 $383,181 $781,290 3,077 $(92,939)$423 $1,072,013 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股223 — 3,303 — — — — 3,303 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額38 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (1,687)— (1,687)
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,040)— — — (3,040)
員工股票獎勵薪酬— — 5,616 — — — — 5,616 
回購普通股(附註20)
(271)— — — 271 (20,000)— (20,000)
通過子公司股權計劃發行非控制性權益— — 6,693 — — — — 6,693 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 112 112 
歸屬於附屬股本計劃的非控股權益— — — — — — (8)(8)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 57,691 — — — 57,691 
餘額表-2022年6月30日55,278 $58 $398,793 $835,941 3,368 $(114,626)$527 $1,120,693 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股151 — 2,635 — — — — 2,635 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額36 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股— — — — — — — — 
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,051)— — — (3,051)
員工股票獎勵薪酬— — 5,898 — — — — 5,898 
收購非控股股權— — (1,774)— — — 1,105 (669)
購回普通股（附註19）— — — 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 63 63 
歸屬於附屬股本計劃的非控股權益— — 3 — — — (3)— 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 56,179 — — — 56,179 
餘額-2022年9月30日55,465 $58 $405,555 $889,069 3,368 $(114,626)$1,692 $1,181,748 
見簡明合併財務報表附註。
4
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的現金流量表簡明綜合報表
截至9月30日的9個月，
(單位：千)20232022
經營活動的現金流：  
淨收入$188,027 $164,133 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊及攤銷53,154 45,475 
遞延融資費攤銷802 770 
非現金租賃安排692 351 
遞延融資費用的核銷— 566 
遞延所得税(325)(585)
壞賬準備3,081 2,301 
基於股票的薪酬22,691 16,681 
從保險收益中收到的現金1,396 — 
出售資產的收益— (3,467)
保險索賠、法律調整和資產處置的(損益)(1,813)5,499 
經營性資產和負債變動 
應收賬款(66,630)(27,552)
預繳所得税4,643 (9,846)
預付費用和其他資產1,459 (8,479)
人壽保險保單保費的現金退保額(11,723)(5,378)
遞延賠償責任11,663 5,371 
經營租賃義務(6,345)215 
應付帳款704 4,878 
應計工資及相關負債24,700 14,307 
應付所得税40,781 — 
其他應計負債11,387 5,163 
應計自我保險負債13,090 11,968 
其他長期負債(37)(34)
經營活動提供的淨現金
$291,397 $222,337 
投資活動產生的現金流：  
購置財產和設備(77,360)(59,735)
企業收購的現金支付(注7)
— (16,400)
資產收購的現金支付(附註7)
(53,684)(65,699)
託管存款(325)(8,287)
來自保險收益的現金1,129 1,143 
出售資產所得現金收益48 8,626 
購買投資(20,538)(15,497)
投資到期日12,103 11,905 
其他受限制資產873 173 
用於投資活動的現金淨額
$(137,754)$(143,771)
融資活動的現金流：  
債務收益(附註15)
— 211 
償還債務(附註15)
(2,917)(2,908)
在行使期權時發行普通股12,707 8,706 
回購普通股以履行預繳税款義務(1,929)(1,702)
回購普通股股份(附註20)
— (29,882)
已支付的股息(9,647)(9,118)
出售附屬公司股份所得款項(附註6)
— 6,693 
非控制性權益分配(4)(11)
購買非控股權益(234)(695)
遞延融資成本的支付(19)(3,197)
用於融資活動的現金淨額
$(2,043)$(31,903)
現金及現金等價物淨增加情況151,600 46,663 
期初現金和現金等價物316,270 262,201 
期末現金和現金等價物$467,870 $308,864 
5
目錄表

截至9月30日的9個月，
(單位：千)20232022
現金流量信息的補充披露  
期內支付的現金：  
利息$5,287 $5,800 
所得税$8,480 $57,880 
租賃負債$146,162 $110,942 
非現金融資和投資活動 
應計資本支出$4,100 $4,200 
以新的和修改後的經營租賃債務換取的使用權資產$373,832 $254,742 

見簡明合併財務報表附註。
6
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註
（美元、股票和期權單位為千，每股數據除外）
1. 業務説明
“公司”(The Company) — The Ensign Group，Inc.（統稱為Ensign或本公司）是一家控股公司，沒有直接經營資產，員工或收入。該公司的獨立運營子公司提供整個急性護理連續體的醫療保健服務，並從事專業護理，高級生活和其他醫療保健相關物業以及其他輔助業務的所有權，收購，開發和租賃。截至2023年9月30日，本公司的獨立運營子公司運營 295位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的設施和其他輔助業務。本公司的獨立運營子公司的集體能力約 30,500操作熟練的護理病牀， 3,000高級生活單元。截至2023年9月30日，本公司的獨立運營子公司運營 213長期租賃安排下的設施，並可選擇購買 11在那些人中213設施該公司的房地產投資組合包括 112擁有的房地產，其中包括 82由公司獨立運營子公司運營和管理的設施， 30租賃給第三方運營商並由第三方運營商運營的業務，以及服務中心所在地。這些 30運營，一高級生活設施位於同一房地產物業作為一個熟練的護理設施，該公司擁有和經營。
本公司的若干全資獨立附屬公司（統稱為服務中心）透過與其他營運附屬公司的合約關係，向該等附屬公司提供特定會計、薪酬、人力資源、資訊科技、法律、風險管理及其他集中服務。公司還擁有一家全資附屬專屬自保保險公司，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工人賠償保險責任的保險。
於2022年，本公司成立專屬房地產投資信託基金（REIT），名為Standard Bearer Healthcare REIT，Inc.，擁有及管理其房地產業務。（標準不記名）。房地產投資信託基金的結構為本公司提供了一個有效的工具，用於未來收購可能由Ensign聯屬公司或其他第三方運營的物業。參見附註6， 旗手 有關Standard Bearer的更多信息。
公司的每個附屬業務都由獨立的全資子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層，員工和資產。本季度報告中提及的合併“公司”及其資產和活動並不意味着暗示，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接經營資產、員工或收入，或任何子公司由The Ensign Group，Inc.經營。
其他信息 —隨附於二零二三年九月三十日及截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三個月及九個月之簡明綜合財務報表（統稱中期財務報表）未經審核。在適用規則及規例允許下，年度綜合財務報表內一般包括之若干資料及附註披露已予精簡或省略。中期財務報表的讀者應參考公司截至2022年12月31日止年度的經審計綜合財務報表及其附註，這些財務報表和附註包含在公司提交給美國證券交易委員會（SEC）的10-K表格年度報告中，文件編號為001-33757（年度報告）。管理層認為，中期財務報表反映了所有必要的正常和經常性的調整，以公平地反映本公司的財務狀況和經營業績的所有重大方面。中期財務報表所呈列的經營業績未必代表全年的經營情況。
2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的中期財務報表是根據美國公認會計原則（GAAP）編制的。本公司是各種綜合有限責任公司和公司的唯一成員或股東，這些公司和公司是為經營各種收購的熟練護理業務、高級生活業務和相關配套服務而成立的。所有公司間交易及結餘已於綜合賬目中對銷。本公司於其簡明綜合資產負債表之權益部分呈列非控股權益，而The Ensign Group，Inc.及非控股權益於其簡明綜合收益表內確認。
中期財務報表包括本公司透過擁有多數投票權而控制之所有實體之賬目。
7
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

估計和假設 —編制符合公認會計原則的中期財務報表要求管理層作出估計及假設，而該等估計及假設會影響中期財務報表日期的資產及負債的呈報金額及或然資產及負債的披露，以及報告期內的收入及開支的呈報金額。公司中期財務報表中最重要的估計涉及收入、收購的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、計入應計自保負債和所得税的工人賠償和醫療索賠。實際結果可能與這些估計不同。
金融工具的公允價值 —本公司的金融工具主要包括現金及現金等價物、債務證券投資、應收賬款、保險子公司存款、遞延補償投資基金、股權投資、應付賬款和借款。本公司相信，所有金融工具的入賬價值與公平價值相若，原因是其性質或各自的期限較短。

公平值計量乃按三層架構為基礎，該架構優先考慮計量公平值所用之輸入數據。這些層級包括：第一級，定義為可觀察輸入數據，如活躍市場的市場報價;第二級，定義為除第一級所包括的報價外，可直接或間接觀察到的資產或負債的輸入數據;及第三級，定義為不可觀察輸入數據，其市場數據很少或沒有，因此要求實體自行制定假設。見注5，公允價值計量以獲取更多信息。
服務收入確認 — 本公司根據財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606)。 該公司的服務收入主要來自為其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映了患者和第三方付款人(包括聯邦醫療補助、聯邦醫療保險和保險公司(私人和聯邦醫療保險替代計劃))為提供患者護理所換取的對價時，收入即被確認。根據熟練患者合同提供的保健服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。例行服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履約義務。因此，患者護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，而是在提供這些服務時，作為在某個時間點履行的單獨履約義務處理。

從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價格。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。該公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史償還經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才包括在淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將對這些估計進行調整，這將影響該等差異已知期間的淨收入。
租金收入確認 —該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。根據FASB ASC主題842，當所有最低租賃付款可能可收回時，運營租賃的收入在租賃期限內以直線基礎確認，租契(ASC 842)。本公司選擇了單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合某些標準的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立銷售價格將總代價分配給租賃和非租賃組成部分。

根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户償還既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保險費不包括在本公司簡明綜合收益表中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。
應收帳款—應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理性醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。
8
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費在發生時計入。折舊是按折舊資產的估計使用年限(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。
租賃和租賃改進 —本公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 本公司確定一項安排是否為租賃，並進行評估，以確定該租賃在租賃開始時應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2023年9月30日，公司已一對簡明綜合資產負債表並無重大影響的融資租賃。這些租賃的權利和義務作為使用權資產、流動和長期租賃負債計入公司的簡明綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得資料的遞增借款利率來釐定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。
本公司在租賃期內以直線法記錄經營租賃的租金費用。用於直線租金支出的租賃期從公司獲得對租賃場所的控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理的保證，否則不得假定續簽。本次評估所使用的租賃期也為確定需要租賃和租賃改進的建築物的折舊年限提供了基礎。
該公司的房地產租賃的初始租賃條款一般為十年或更多，通常包括一或更多續訂選項，續訂條款通常會將租賃期限延長至十至15好幾年了。續期選擇權的行使通常取決於某些條件的滿足，這些條件因合同而異，通常遵循與初始期限一致的付款條件。本公司使用“合理確定”的門檻重新評估續訂選項，該門檻被理解為較高的門檻。對於本公司合理確定將行使其續期選擇權的租賃，選擇權期限計入租賃期內，因此計入使用權資產和租賃負債的計量。該公司的租約一般包含固定或可變性質的年度升級條款，其中一些條款依賴於公佈的指數。本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約的租賃費用。該等租賃並未計入簡明綜合資產負債表。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。
本公司將技術護理設施轉租給第三方運營商，並認為轉租是單獨的合同，因為本公司並未解除其經營租賃項下的主要義務。與該等分租有關的第三方租金收入按毛數列報，來自與本公司租賃責任相關的租金開支，對簡明綜合收益表並無重大影響。
長期資產減值準備— 每當事件或情況變化顯示某項資產的賬面值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面值進行評估，以計提減值。該等資產的可回收性乃根據資產相關營運附屬公司的預期未貼現未來現金流量，並利用管理層當時的最佳估計、適當假設及預測而釐定。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值損失。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層評估了其長期資產，並確定在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月內沒有減值。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在獲取日期新獲取的佔有率。附屬設施中的商標名攤銷30年限和客户關係攤銷期限最長可達20好幾年了。
該公司的無限期無形資產由商號以及醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，或在事件或情況變化顯示無形資產的賬面價值可能無法收回時更頻密地進行減值測試。
9
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

商譽是指在企業合併中收購的可確認淨資產的收購價超過公允價值的部分。商譽須接受年度減值測試。此外，如果發生事件或情況表明商譽的賬面價值可能無法收回，則對商譽進行減值測試。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。管理層對其無形資產進行了評估，並確定在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月內沒有減值。
自我保險-本公司對每個索賠的基本金額以下的一般和專業責任索賠部分進行自我保險(自我保險保留)，並在此限額以上一次性扣除總額。超過這些金額的損失通過第三方保單投保，保險範圍為公司每個索賠、每個地點和總體的承保限額。綜合自保保留額為$500每項索賠，另加一筆一次性免賠額$1,250對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的可扣除美元1,250對於非加利福尼亞州的運營。對於所有附屬業務，除位於科羅拉多州的業務外，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術，加上$5,000一攬子總量限制，並在州法律要求的情況下增加州特定總量。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每項業務，這與上述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般及專業負債及工傷賠償負債的大部分自保保留限額及可扣除限額，大部分是透過附屬專屬自保保險公司自行投保，而附屬附屬公司的相關資產及負債則包括在隨附的簡明綜合資產負債表內。專屬自保保險子公司作為保險提供者受到某些法律要求的約束。
該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。按未貼現基礎計算的應計一般負債和專業失職負債，扣除預期保險賠償後的淨額為#美元90,811及$79,781分別截至2023年9月30日和2022年12月31日。
該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，該公司購買了個人特定超額保險，承保個人索賠超過$625每次發生的事件。在德克薩斯州，運營中的子公司選擇了非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保個人索賠超過#美元。750每次發生的事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在實施一項對虧損敏感的計劃，該計劃為個人索賠超過$350每次發生的事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，已經購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過#美元。500每次發生的事件。對於所有的自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。應計工傷賠償負債以未貼現的方式記錄在所附的簡明綜合資產負債表中，併為#美元。28,733及$27,301分別截至2023年9月30日和2022年12月31日。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和相應負債。13,439及$10,512分別截至2023年9月30日和2022年12月31日，以便在毛額的基礎上列報醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見附註12，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。5252023財年每名參保人員。截至2023年9月30日和2022年12月31日，本公司在這些計劃下的應計負債為美元，該等計劃的未貼現基礎記錄在隨附的簡明綜合資產負債表中14,716及$14,088，分別為。

10
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

本公司相信，中期財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金數額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他可獲得的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期費用。自保負債是以估計數為基礎的，雖然管理層認為損失估計數是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這可能對淨收益產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。
所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而建立的，當這種暫時性差異預計會逆轉時。本公司一般預期將充分利用其遞延税項資產；然而，如有需要，本公司會計入估值準備，以將其遞延税項淨資產減少至更有可能變現的數額。
在釐定是否需要估值撥備或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，本公司會作出若干估計及假設。該等估計及假設基於(其中包括)有關營運、市場、歷史趨勢及未來可能變化的知識，以及在適當情況下擁有某些領域知識及專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。
標準持有者選擇作為房地產投資信託基金納税，用於美國聯邦所得税目的，從其截至2022年12月31日的納税年度開始。標準持有者認為，它已經組織起來，已經運營，並打算繼續以一種有資格獲得REIT税務資格的方式運營。為了符合REIT的資格，標準持有者必須滿足某些組織和運營要求，包括向其股東(在這種情況下是公司)分配至少90%的年度應納税所得額的要求。作為一家房地產投資信託基金，標準無記名通常不需要繳納聯邦所得税，只要它將其所有REIT應税收入作為合格股息分配給其股東。如果標準無記名在任何納税年度沒有資格成為房地產投資信託基金，它的應税收入將按正常的企業所得税税率繳納聯邦所得税，並且通常將不被允許在失去資格的下一個納税年度的四個納税年度內有資格作為房地產投資信託基金對待，除非美國國税局根據某些法定條款給予公司減免。
非控股權益— 附屬公司的非控股權益於收購日按估計公允價值初步確認，並在本公司精簡綜合資產負債表的總股本內列報。該公司在其簡明綜合損益表中列報非控制性權益和屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入金額。每股淨收益是根據海軍集團S股東應佔淨收益計算的。非控股權益的賬面金額是根據基於所有權權益的子公司收益分配進行調整的。
基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值計量並確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵的補償費用，包括員工股票期權，按獎勵的必要服務期按比例計算。由於確認了所有已發行的股票期權和限制性股票獎勵的公允價值，淨收益有所減少，其數額取決於未來授予的數量和其他變量。
3. 收入和應收賬款
收入的分類
該公司按付款人對與患者簽訂的合同的收入進行分類。本公司確定，將收入分解為這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、金額、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。

11
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

付款人收入

該公司的收入主要來自向患者提供醫療服務，並在提供服務之日以可向個別患者收取的金額確認，並根據可變代價的估計進行調整。對於與第三方付款人（包括醫療補助、醫療保險和私人保險公司）達成報銷安排的患者，收入根據合同約定的金額或費率記錄，並根據可變代價的估計進行調整，按每位患者、每日或提供服務進行。

醫療保險和醫療補助計劃的收入佔 72.1%和72.8截至2023年9月30日止三個月及九個月分別為10%，及 73.7%和73.5截至2022年9月30日止三個月及九個月的淨利潤率為100%。與醫療保險和醫療補助支付方因審計和審查而進行追溯調整的結算被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動估計的。與醫療保健行業慣例一致，該等收入估計的任何變動均於根據最終結算得知變動或調整的期間記錄。本公司錄得對收入的調整，該等調整對本公司截至2023年及2022年9月30日止三個月及九個月的收入並不重大。

截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三個月及九個月的服務收入概述於下表：
 截至9月30日的三個月，
20232022
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$374,838 40.1 %$302,615 39.5 %
醫療保險237,531 25.4 211,104 27.6 
醫療補助-熟練62,452 6.6 50,643 6.6 
醫療補助和醫療保險總額674,821 72.1 564,362 73.7 
管理式醫療170,747 18.3 132,663 17.3 
私營和其他(2)
89,756 9.6 68,858 9.0 
服務收入$935,324 100.0 %$765,883 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與國家救濟資金有關的收入。
(2) 私人和其他付款人還包括來自高級生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
 截至9月30日的9個月，
20232022
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$1,074,883 39.3 %$863,091 39.2 %
醫療保險733,335 26.8 610,009 27.7 
醫療補助-熟練182,394 6.7 146,355 6.6 
醫療補助和醫療保險總額1,990,612 72.8 1,619,455 73.5 
管理式醫療488,511 17.9 389,036 17.7 
私營和其他(2)
254,220 9.3 194,895 8.8 
服務收入$2,733,343 100.0 %$2,203,386 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與國家救濟資金有關的收入。
(2) 私人和其他付款人還包括來自高級生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元5,467及$15,634分別為截至2023年9月30日的三個月和九個月和4,122及$12,550分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。





12
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

國家救助資金
該公司通過各州的醫療補助計劃獲得州救濟資金，包括根據美國救援計劃法案(ARPA)提供的醫療救濟資金、根據家庭第一冠狀病毒反應法案(FFCRA)增加的聯邦醫療援助百分比(FMAP)以及其他州特定的救濟計劃。這些資金通常包括具體的使用要求，主要用於直接患者護理，包括可歸因於新冠肺炎大流行或與提供患者護理相關的勞動力相關費用。
這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在某些業務中，公司收到的額外付款超過了與特定限定詞相關的支出，公司將多出金額的遞延收入記錄為遞延收入，直到發生額外費用進行確認。因此，確認的國家救濟收入數額以實際發生的相關費用為限。截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司擁有636及$1,001分別在未動用的國家救濟資金中。在截至2023年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了9,900及$54,744在國家救濟資金和確認的美元10,298及$55,109分別作為收入。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了20,293及$64,955在國家救濟資金和確認的美元21,400及$63,488分別作為收入。
資產負債表的影響
公司的簡明綜合資產負債表中包括合同餘額，合同餘額由應收帳款和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，以及合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，也沒有截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月的活動。

截至2023年9月30日和2022年12月31日的應收賬款彙總如下：
2023年9月30日2022年12月31日
醫療補助$188,572 $157,878 
管理式醫療118,756 95,940 
醫療保險75,717 76,526 
私人和其他付款人98,500 85,890 
 481,545 416,234 
減去：壞賬準備(9,422)(7,802)
應收賬款淨額$472,123 $408,432 
4. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將Ensign Group，Inc.股東應佔業務的收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行將會發行的額外普通股的數量。


13
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
分子：  
淨收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的淨收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
分母： 
每股基本淨收入的加權平均流通股55,829 54,882 55,582 54,819 
每股普通股基本淨收入：$1.14 $1.02 $3.38 $3.00 

計算每股普通股攤薄淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
分子：  
淨收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的淨收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
分母：  
加權平均已發行普通股55,829 54,882 55,582 54,819 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
1,508 1,879 1,663 2,010 
調整後加權平均已發行普通股57,337 56,761 57,245 56,829 
稀釋後每股普通股淨收益：$1.11 $0.99 $3.28 $2.89 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括1,475和1,389 為了.e 分別截至2023年9月30日的三個月和九個月918和734截至2022年9月30日的三個月和九個月，分別y.
5. 公允價值計量

本公司的金融資產包括專屬自保保險子公司的存款和指定用於支持長期保險子公司負債的投資，並按#美元的成本入賬。57,290及$53,924分別截至2023年9月30日和2022年12月31日。還包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非限定遞延補償計劃。這些合同的現金退還價值是基於與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相牴觸的資金。截至2023年9月30日和2022年12月31日，投資基金的調整成本基礎為#美元。36,867及$25,144，分別為。

截至2023年9月30日和2022年12月31日，納入專屬自保保險子公司投資和遞延補償計劃投資基金的公司金融資產的成本基礎被視為接近該等金融資產的公允價值，並使用第2級投入得出。此外，本公司還擁有其他非實質性投資，其中公允價值是使用第三級投入得出的。本公司認為，其截至2023年9月30日和2022年12月31日處於未實現虧損狀態的投資不需要為預期的信貸損失撥備，截至本報告提交日期也沒有發生任何表明不同的事件。


14
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。
6. 旗手
渣打銀行的房地產投資組合包括107該公司的112擁有房地產，其中78由本公司營運及管理，並30租賃給第三方運營商並由其運營。在那些人中30運營，一高級生活設施與本公司擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。標準持有者選擇作為房地產投資信託基金納税，用於美國聯邦所得税目的，從其截至2022年12月31日的納税年度開始。
在.期間截至2023年9月30日的9個月，標準持有者收購了三獨立的熟練護理設施和一園區運營，購買總價為$52,802。在這些新增的功能中，三獲得的熟練護理設施有由本公司的聯營營運子公司及校園運營租給了第三方運營商。在截至2022年9月30日的9個月內，渣打銀行收購了八熟練的護理設施，購買總價為$65,619, 三其中一些以前由Ensign的附屬業務運營和管理。請參閲注7，業務擴展，瞭解更多信息。
作為標準持有者組建的一部分，公司的某些運營子公司、標準持有者和標準持有者的子公司簽訂了幾項協議，其中包括租賃、管理服務和業務之間的債務安排。所有公司間交易已在合併中取消。請參閲附註8，業務細分，獲取與這些公司間淘汰相關的其他信息，以及標準持有者作為一個可報告的部門。
公司間主租賃協議
本公司的若干營運附屬公司及78標準持有者子公司已經簽訂了五三網總租賃協議(統稱為標準不記名總租賃)。租賃期從15至19幾年來，三五年制在初始期限之後，在相同的條款和條件下續簽的選項。標準不記名總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%。除租金外，營運附屬公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收的一切税款；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及租賃物業的業務所需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。Ensign附屬業務產生的租金收入為#美元16,976及$49,035截至2023年9月30日的三個月和九個月，以及美元15,024及$42,343分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。
公司間管理協議
標準持有者公司沒有員工。服務中心根據標準載體與服務中心之間的管理協議，為標準載體提供人員和服務。管理協議規定的基本管理費等於5租金收入總額的%，以及相當於5運營資金的百分比(FFO)，上限為1佔總租金收入的%，總計6%。在截至2023年9月30日的三個月和九個月內，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$1,259及$3,636，分別為。截至2022年9月30日的三個月和九個月，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$1,124及$3,202，分別為。
公司間債務安排

標準持有者通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。經修訂信貸協議的利率為基本利率加保證金0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25年利率。

15
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

此外，由於住房和城市發展部(HUD)抵押貸款和本票是由標準持有者的房地產子公司簽訂的，這些債務產生的利息支出計入標準持有者的部門收入。請參閲附註15，債務，獲取與這些債務相關的更多信息。
以子公司股份計價的權益工具
作為標準持有者於2022年1月成立的一部分，公司設立了標準持有者醫療房地產投資信託基金公司2022綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。公司可以根據標準無記名股權計劃向Ensign附屬子公司的員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。這些獎勵通常在一段時間內授予五年或在某些訂明事件發生時。股票期權和限制性股票獎勵的價值與標準持有者普通股的價值掛鈎，後者是根據標準持有者的獨立估值確定的。獎項可以在不同的規定日期頒發給標準持有者，在任何情況下都不能早於六個月在授予限制性獎勵或行使股票期權之後。公司也可以調用獎勵，通常是在員工被解僱時。2022年第二季度，標準持有者向股東出售了標準無記名股權計劃的全部歸屬普通股，現金為#美元。6,544。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月內，該公司不根據標準無記名股權計劃授予任何股票期權或限制性股票。
同樣在2022年第二季度，標準持有者通過貢獻#美元現金建立了其優先股股東。149。這些優先股在股東出資時已全部歸屬。公司持有的標準持有者普通股和優先股的價值在合併中被剔除，其他股東持有的價值在公司的精簡綜合資產負債表上被歸類為非控股權益。
7. 業務擴展
公司子公司的擴張重點是購買或租賃與現有關聯業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有營運附屬公司的業績均包括在收購日期後的中期財務報表內。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務也簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產附屬子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。
2023年擴建
在截至2023年9月30日的9個月內，公司通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了其業務和房地產組合,通過添加24獨立熟練的護理操作。在這些新增項目中，標準持有者收購了三獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。 參閲附註6，旗手，有關購買房地產的其他信息，請訪問。這些新業務總共增加了2,340由公司附屬運營子公司運營的運營熟練護理牀位。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。
就透過長期租賃取得的新業務而言，除承租人在長期租賃下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的每一家運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
2023年9月30日之後，公司通過長期租賃擴大業務，增加了一獨立熟練的護理操作。此新操作已添加45由本公司關聯運營子公司運營的運營熟練護理牀位。

16
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

2022年擴建
在截至2022年9月30日的9個月內，該公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大其業務和房地產組合，並添加了11獨立的熟練護理操作， 一校園運營在這些新增項目中， 標準持有者收購了五獨立的熟練護理業務，這是租回給Ensign附屬實體。參閲附註6，旗手，瀏覽有關購買房地產物業的其他資料。 此外，該公司補充説， 五從彭南特集團轉移過來的高級生活業務（彭南特）， 三其中部分校區由本公司的附屬運營子公司運營。這些新的行動總共增加了 1,553操作熟練的護理病牀， 674運營高級生活單位將由本公司的附屬運營子公司運營。 本公司亦投資新的配套服務，以補充其現有業務。
於截至二零二二年九月三十日止九個月收購的新業務中，16,400集中於商譽，因此，該等交易分類為業務合併。
本公司通過長期租賃取得的新經營，除承租人在長期租賃項下的取得後權利和義務外，未取得任何重大資產或承擔任何負債。作為每項交易的一部分，本公司與每一家先前的運營商簽訂了單獨的運營轉讓協議。
該公司的收購戰略一直專注於在其目標市場內識別提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往不充分、不準確或不可用。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司目前的經營業績，亦不能反映其新收購的營運附屬公司的整合潛力。在此期間增加的資產截至2023年9月30日的9個月並不是對本公司個別或整體的重大業務。因此，沒有列報形式上的財務信息。這些新增內容已包括在2023年9月30日之前。濃縮合並本公司資產負債表及經營業績已列入濃縮合並自公司獲得有效控制之日起的公司經營報表。
8. 業務細分

該公司擁有二需要報告的部門：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由標準承租人擁有並租賃給熟練護理和高級生活經營者的選定房地產組成。

截至2023年9月30日，技能服務細分市場包括258熟練的護理操作和26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。公司的標準持有者部門包括107擁有房地產。

該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括十一獨立的高級生活行動和高級生活行動26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。此外，“所有其他”類別還包括移動診斷、醫療運輸、其他房地產和其他附屬業務。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最好的結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席財務總監在其資源分配中並不按分部審查資產，因此不會在下文中按分部披露資產。

可報告分部的會計政策與附註2所述者相同， 重要會計政策摘要.公司間收入與相應的公司間費用一起在合併中抵銷。分部收入及虧損定義為除所得税撥備前之經營溢利或虧損，不包括出售房地產之收益或虧損、房地產保險收回款項及虧損以及經營減值開支。標準不記名股票的分部收入包括附註6所述的服務中心提供的公司間服務費用， 旗手，因為它是主要經營決策者財務信息的一部分。

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目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

下表載列分部之財務資料：
 截至2023年9月30日的三個月
 技能服務旗手
所有其他(1)
公司間沖銷總計
服務收入(2)
$902,967 $— $36,254 $(3,897)$935,324 
租金收入(3)
— 20,980 2,870 (18,383)5,467 
總收入$902,967 $20,980 $39,124 $(22,280)$940,791 
分部收入(虧損)117,816 7,165 (42,936)— 82,045 
未計提所得税準備的收入$82,045 
折舊及攤銷9,936 6,429 2,081 — 18,446 
利息支出(4)
$— $5,139 $312 $(3,427)$2,024 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$1,063截至2023年9月30日的三個月。公司內部租金收入是指標準持有者和其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。
 截至2022年9月30日的三個月
 技能服務旗手
所有其他(1)
公司間沖銷總計
服務收入(2)
$739,318 $— $30,002 $(3,437)$765,883 
租金收入(3)
— 18,732 1,842 (16,452)4,122 
總收入$739,318 $18,732 $31,844 $(19,889)$770,005 
分部收入(虧損)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
出售資產收益，淨額800 
未計提所得税準備的收入$72,455 
折舊及攤銷8,397 5,561 1,983 — 15,941 
利息支出(4)
$— $4,080 $310 $(2,282)$2,108 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他擁有本公司附屬全資醫療設施的房地產所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。
 截至2023年9月30日的9個月
 技能服務旗手
所有其他(1)
公司間沖銷總計
服務收入(2)
$2,638,090 $— $106,322 $(11,069)$2,733,343 
租金收入(3)
— 60,611 8,252 (53,229)15,634 
總收入$2,638,090 $60,611 $114,574 $(64,298)$2,748,977 
分部收入(虧損)348,169 21,517 (128,106)— 241,580 
房地產保險追回損失(100)
未計提所得税準備的收入$241,480 
折舊及攤銷28,417 18,528 6,209 — 53,154 
利息支出(4)
$— $14,283 $927 $(9,127)$6,083 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
18
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

(3)所有其他租金收入包括與公司分租予第三者有關的租金收入$2,834截至2023年9月30日的9個月。公司內部租金收入是指標準持有者和其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。

 截至2022年9月30日的9個月
 技能服務旗手
所有其他(1)
公司間沖銷總計
服務收入(2)
$2,128,567 $— $84,256 $(9,437)$2,203,386 
租金收入(3)
— 53,523 5,537 (46,510)12,550 
總收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
分部收入(虧損)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
出售資產收益，淨額3,267 
未計提所得税準備的收入$211,638 
折舊及攤銷24,411 15,798 5,266 — 45,475 
利息支出$— $11,385 $1,557 $(6,078)$6,864 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他擁有本公司附屬全資醫療設施的房地產所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息費用。公司間利息費用在“公司間抵銷”一欄中扣除。
按主要付款人來源分列的服務收入如下：
 截至2023年9月30日的三個月
 技能服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$367,079 $7,759 $374,838 40.1 %
醫療保險237,531 — 237,531 25.4 
醫療補助-熟練的62,452 — 62,452 6.6 
小計667,062 7,759 674,821 72.1 
管理式醫療170,747 — 170,747 18.3 
私營和其他(2)
65,158 24,598 89,756 9.6 
服務總收入$902,967 $32,357 $935,324 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術產生的收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。

 截至2022年9月30日的三個月
 技能服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$295,927 $6,688 $302,615 39.5 %
醫療保險211,104 — 211,104 27.6 
醫療補助-熟練的50,643 — 50,643 6.6 
小計557,674 6,688 564,362 73.7 
管理式醫療132,663 — 132,663 17.3 
私營和其他(2)
48,981 19,877 68,858 9.0 
服務總收入$739,318 $26,565 $765,883 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術產生的收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。
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目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

 截至2023年9月30日的9個月
 技能服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$1,052,904 $21,979 $1,074,883 39.3 %
醫療保險733,335 — 733,335 26.8 
醫療補助-熟練的182,394 — 182,394 6.7 
小計1,968,633 21,979 1,990,612 72.8 
管理式醫療488,511 — 488,511 17.9 
私營和其他(2)
180,946 73,274 254,220 9.3 
服務總收入$2,638,090 $95,253 $2,733,343 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術產生的收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。
 截至2022年9月30日的9個月
 技能服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$845,341 $17,750 $863,091 39.2 %
醫療保險610,009 — 610,009 27.7 
醫療補助-熟練的146,355 — 146,355 6.6 
小計1,601,705 17,750 1,619,455 73.5 
管理式醫療389,036 — 389,036 17.7 
私營和其他(2)
137,826 57,069 194,895 8.8 
服務總收入$2,128,567 $74,819 $2,203,386 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術產生的收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。
9. 財產和設備--淨值
財產和設備，淨額由下列各項組成：
2023年9月30日2022年12月31日
土地$140,239 $134,864 
建築物和改善措施790,333 728,231 
租賃權改進166,984 150,903 
裝備334,999 295,739 
傢俱和固定裝置4,868 4,544 
在建工程21,993 17,521 
 1,459,416 1,331,802 
減去：累計折舊(391,514)(339,792)
財產和設備，淨額$1,067,902 $992,010 
本公司完成資產出售，出售價格為美元。8,607並記錄了$的收益3,467於截至二零二二年九月三十日止九個月於本公司簡明綜合收益表內列作服務成本。另見注6， 旗手 和注7，業務擴展 有關截至2023年9月30日止九個月的收購資料。

20
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

10. 無形資產-淨額

加權平均壽命(年)2023年9月30日2022年12月31日
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住率0.3$702 $(570)$132 $435 $(388)$47 
設施商品名稱30.0733 (433)300 733 (415)318 
客户關係18.44,582 (2,639)1,943 4,582 (2,482)2,100 
共計 $6,017 $(3,642)$2,375 $5,750 $(3,285)$2,465 

在截至2023年9月30日的三個月和九個月內，攤銷費用為$495及$1,256分別為，其中$303及$899分別與使用權資產的攤銷有關。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，攤銷費用為$432及$1,254分別為，其中$289及$866分別與使用權資產的攤銷有關。

截至12月31日的每一年度的估計攤銷費用如下：
年金額
2023年(剩餘部分)$192 
2024234 
2025234 
2026234 
2027234 
2028234 
此後1,013 
 $2,375 

其他活着的無限期無形資產包括：
2023年9月30日2022年12月31日
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證3,083 3,083 
共計$3,972 $3,972 
11. 商譽

該公司預計，自2023年9月30日起，已確認的大部分商譽將完全可以從税務目的中扣除。只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，本公司的標準無記名部分適當地不計入商譽餘額。下表顯示了截至2023年9月30日和2022年12月31日的商譽活動，按技能服務類別和“所有其他”類別分列：

 技能服務所有其他總計
商譽$67,886 $8,983 $76,869 

21
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

12. 受限制資產及其他資產
受限資產和其他資產包括以下內容：
2023年9月30日2022年12月31日
債務發行成本，淨額$3,104 $3,753 
長期保險損失可收回資產13,439 10,512 
業主和貸款人的資本改善準備金5,051 6,446 
存放在業主處的押金2,657 2,527 
託管存款325 — 
其他11,403 14,053 
受限制資產及其他資產$35,979 $37,291 
截至2023年9月30日和2022年12月31日的受限和其他資產中包括與公司工人賠償以及一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠是以毛數而不是淨額記錄的。
13. 其他應計負債

其他應計負債包括：
2023年9月30日2022年12月31日
質量保證費$8,786 $7,701 
應付退款46,274 40,783 
居民預付款5,920 9,698 
未動用的國家救助金636 1,001 
為患者託管的現金6,357 6,400 
應付股息3,243 3,201 
財產税15,371 10,926 
應付所得税40,781 — 
應得的法律發現3,734 4,553 
其他17,026 13,046 
其他應計負債$148,128 $97,309 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與多付款項、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。為患者託管的現金反映了從患者或代表患者收到的資金。為患者維持信託賬户是一項監管要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這項負債相關的現金餘額計入簡明綜合資產負債表中的其他流動資產。

14. 所得税
公司記錄的所得税支出為#美元。53,453及$47,505在分別截至2023年和2022年9月30日的九個月內，或22.1截至2023年9月30日的9個月所得税前收益的百分比，而22.4截至2022年9月30日的九個月。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，被包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用所抵消。

該公司目前沒有受到任何主要所得税司法管轄區的審查。在2023年期間，訴訟時效將在公司2019聯邦納税年度以及某些2018和2019州納税年度失效。本公司認為，聯邦或州法規失效或任何其他事件不會對未來12個月未確認税收優惠的餘額產生重大影響。未確認税收優惠的淨餘額對截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月的中期財務報表並不重要。
22
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

15. 債務
債務由以下部分組成：
2023年9月30日2022年12月31日
按揭貸款和本票$153,354 $156,271 
減：當前到期日(3,916)(3,883)
減去：債務發行成本，淨額(2,985)(3,119)
長期債務減去當前到期日$146,453 $149,269 
與Truist安排的貸款財團的信貸安排

本公司與其附屬公司之間維持循環信貸安排，包括作為聯席借款人的渣打銀行及Truist Securities(Truist)(信貸安排)，循環信貸額度最高可達$600,000本金總額，到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司選擇，相等於基本利率加上以下範圍內的保證金0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25按綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(如信貸協議所界定)計算的每年百分比。此外，對承付款中未使用的部分收取承諾費，承諾費從0.20%至0.40年利率，取決於綜合淨負債總額與綜合EBITDA比率。本公司於2022年按上述條款及條件修訂信貸安排時，註銷遞延融資成本#美元。566和額外的遞延融資成本#美元3,197在截至2022年9月30日的9個月內資本化。

根據信貸安排作出的借款由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押及對實質上所有該等營運附屬公司的個人財產享有第一留置權作為抵押。信貸協議載有慣例契諾，除其他事項外，除若干例外情況外，限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)合併總淨債務與合併EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；條件是，如果對已批准收購的總對價六個月期間大於$50,000，則可在公司選擇時增加比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2023年9月30日，有不是信貸安排項下的未償債務。截至2023年9月30日，該公司遵守了所有貸款契約。
按揭貸款和本票

該公司擁有23以住房和城市發展部承保的抵押貸款總額為$151,063，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率為3.1%至4.2%，包括以下範圍內的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，本公司還收取平顯配售的其他費用，包括但不限於審計費用。根據按揭貸款借入的款項可以是預付的，但須按預付日期的本金餘額收取預付款費用。對於大部分貸款，在頭三年，提前還款費用為10.0%，並減去3.0%，並在貸款的第四年減去1.0% 每年五到十年的貸款。的確有不是十年後的提前還款罰金。所有按揭貸款的條款如下25至35好幾年了。

除上述住房抵押貸款外，本公司還有一張本票#2,291它的固定利率是5.3年利率為%，期限為12年該票據被假定為購置的一部分，由包括設施及其租金、發行和利潤在內的不動產以及設施運營中使用的所有個人財產作擔保。
根據第2級輸入數據，公司長期債務的賬面價值被認為與根據公司認為目前可以獲得的類似債務的利率所列示的所有期間此類債務的公允價值接近。

23
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

表外安排

截至2023年9月30日，該公司約有6,710信貸融資項下的借款能力的抵押品，以擔保未償還的信用證。

16. 選擇和獎勵
基於股票的補償費用包括根據估計公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於截至2023年及2022年9月30日止三個月及九個月的本公司簡明綜合收益表中確認的以股票為基礎的補償開支乃基於最終預期歸屬的獎勵，故已就估計沒收作出扣減。本公司在授予時估計沒收，如有必要，如果實際沒收不同，則在隨後的期間修改估計。
2022綜合激勵計劃（2022計劃） —該公司擁有一積極股票激勵計劃，即2022年綜合激勵計劃（2022年計劃）。包括2017年計劃結轉的股份，2022年計劃規定發行 3,452普通股股份。根據二零二二年計劃可予發行的股份數目將減少（i） 一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份的股份;及（ii） 二與股票期權或股票增值權獎勵（全值獎勵）以外的獎勵有關的每股股份。非僱員董事購股權（以所授出者為限）將於下列期間歸屬及可予行使： 三年平均分期付款，或期限的長度，如果少於 三年，於完成自授出日期起計的每一年服務時計算。所有其他選擇權通常歸屬於 五年在…20於授出日期的週年日每年支付%。購股權屆滿 十年自授予之日起。於二零二三年九月三十日，根據二零二二年計劃可供發行的股份總數為 1,856.
本公司使用布萊克-斯科爾斯期權定價模型來確認股票期權獎勵的股票補償費用的價值。釐定合適的公平值模式及計算授出日期的股票期權獎勵公平值需要作出判斷，包括估計股價波動、預期期權年期及沒收率。限制性股票獎勵於授出日期之公平值乃根據授出日期之市價計算，並就沒收率作出調整。本公司根據歷史數據作出估計，而歷史數據可能會隨時間而大幅變動。
股票期權
該公司授予193和606截至2023年9月30日止三個月及九個月分別獲授購股權。 本公司就截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三個月授出的購股權使用以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息收益率
20231934.4%6.1年份41.3%0.2%
20221453.1%6.3年份41.8%0.2%
本公司就截至二零二三年及二零二二年九月三十日止九個月授出的購股權使用以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息收益率
20236064.0%6.2年份41.4%0.3%
20224632.5%6.2年份42.1%0.3%
截至二零二三年及二零二二年九月三十日止九個月，以下為授出購股權於授出日期所示之行使價及公平值：
授予年份授與加權平均行權價購股權加權平均公平值
2023606$92.54 $42.50 
2022463$83.41 $36.22 

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目錄表如下：
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加權平均行使價等於截至2023年及2022年9月30日止九個月期間授出的所有購股權於授出日期的普通股加權平均公平值，因此，內在價值為$0在授予之日。
下表代表了截至2023年9月30日的9個月內的員工股票期權活動：
未完成的選項數量加權平均
行權價格		數量
已授予的期權		已授予期權的加權平均行權價
2023年1月1日3,833 $46.72 2,069 $28.87 
授與606 92.54 
被沒收(77)69.64 
已鍛鍊(578)21.99 
2023年9月30日3,784 $57.37 1,960 $37.69 
截至2023年9月30日和2022年12月31日，已償還、既得和預期歸屬的未償還期權的內在價值總額如下：
選項2023年9月30日2022年12月31日
傑出的$135,648 $183,593 
既得108,275 136,000 
預計將授予25,910 43,232 
內在價值是指標的普通股的市場價值與期權的行權價格之間的差額。。既得期權的合計內在價值在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月內 $16,856及$15,810，分別為。行使期權的總內在價值在截至2023年9月30日的9個月內，43,299及$36,151，分別為。
限制性股票獎
該公司授予 49和215分別在截至2023年9月30日的三個月和九個月內獲得限制性股票獎勵。該公司授予41和199分別在截至2022年9月30日的三個月和九個月內獲得限制性股票獎勵。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。年度授予的限制性獎勵的每股公允價值截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月範圍從 $89.83至$98.31及$73.17至$90.50，分別為。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。
本公司截至2023年9月30日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2023年9月30日的9個月內的變化摘要如下：
非既得性受限獎加權平均授予日期公允價值
2023年1月1日未歸屬487 $64.92 
授與215 91.96 
既得(225)64.29 
被沒收(19)70.64 
截至2023年9月30日未歸屬458 $77.81 
於截至2023年9月30日止三個月及九個月內，本公司授予 4和13自動季度股票獎勵，分別獎勵非僱員董事在公司董事會中的服務。這些股票獎勵的每股公允價值從$89.94至$98.31以授權日的市價計算。

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長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在2019年協助完成Pennant從公司剝離(剝離交易)的公司某些員工，在成功完成剝離交易後，將獲得限制性股票股份。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被完全沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為#美元218及$620截至2023年9月30日的三個月和九個月，相比之下，248及$638分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。
基於股票的薪酬費用

截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股票薪酬支出如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
與股票期權相關的股票薪酬費用$4,051 $2,983 $12,439 $8,289 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出2,774 2,579 8,983 7,337 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出405 336 1,262 1,055 
共計$7,230 $5,898 $22,684 $16,681 

在未來期間，公司預計將確認大約 $54,532及$32,210分別為截至2023年9月30日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬支出將在3.8和3.6未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限。有幾個1,824截至2023年9月30日的未歸屬和未償還期權，其中1,667預計股票將被授予。截至2023年9月30日，未償還、已歸屬和預期歸屬的期權的加權平均合同期限為。6.5好幾年了。

17. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與97公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，96其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，其條款範圍為13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可續期至二或三五年制在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無違約事件發生及持續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如承租人未能在主租約所載的任何適用治癒期間內完成其責任，則主租約的期限將於當前期限屆滿前終止。如本公司選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的97從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果未經CareTrust同意，主租賃在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
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總租約下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%。除租金外，本公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的所有公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。的條款和條件一獨立租約與上述主租約的租約基本相同。總租約項下的租金開支總額約為$16,741及$49,698截至2023年9月30日的三個月和九個月，以及美元16,259及$47,911分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季度計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。截至2023年9月30日，本公司遵守主租約的要求。
關於2019年發生的分拆交易，本公司根據租約的相關條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
公司根據不可撤銷的經營租賃租賃某些附屬業務和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好幾年了。此外，該公司根據不可取消的經營租賃租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。持續經營的租金支出總額為#美元，包括直線租金調整和與上述總租約有關的租金50,480及$147,126截至2023年9月30日的三個月和九個月，以及美元38,940及$111,976分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。
八十本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)13單獨的主租賃安排。2023年第一季度，公司通過以下方式擴大業務二獨立的主租約安排20獨立熟練的護理操作，其中17由本公司的關聯運營子公司運營，其餘三轉租給第三方運營商。這些二主租賃使租賃負債和使用權資產增加#美元。325,369反映新的租賃義務，並具有以下初始租賃條款18和20好幾年了。2023年第三季度，公司通過以下方式擴大業務一獨立的總租約安排二獨立熟練的護理操作。這一主租約使租賃負債和使用權資產增加了#美元。21,420以反映新的租賃義務，並具有以下初始租賃條款20好幾年了。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在公司的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。

經營租賃費用的構成如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2023202220232022
租金-服務成本(1)
$50,357 $38,907 $146,754 $111,897 
一般和行政費用123 33 372 79 
折舊及攤銷(2)
303 289 899 866 
可變租賃成本(3)
5,376 4,121 15,362 13,256 
$56,159 $43,350 $163,387 $126,098 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用展臺共$211及$692截至2023年9月30日的三個月和九個月，以及美元111和$351分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。此外，租金--服務費用包括其他可變租賃費用，如消費物價指數上漲和短期租賃#美元。2,859及$7,317截至2023年9月30日的三個月和九個月，以及美元1,758及$3,997分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的簡明綜合損益表中歸類為服務成本。
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目錄表如下：
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未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

截至2023年9月30日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2023年(剩餘部分)$47,730 
2024191,035 
2025190,946 
2026190,729 
2027190,147 
2028188,906 
此後1,719,921 
租賃付款總額2,719,414 
減去：現值調整(980,503)
租賃負債總額的現值1,738,911 
減去：流動租賃負債(80,956)
長期經營租賃負債$1,657,955 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款的現值時，本公司根據租賃開始日的信息使用了遞增借款利率。截至2023年9月30日，加權平均剩餘租賃期限為。15.1年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為6.5%.
2023年9月30日之後，公司通過長期租賃安排擴大業務，增加了一獨立的熟練護理設施，總共增加了45由本公司關聯運營子公司運營的運營熟練護理牀位。
出租人活動

公司將自有房地產出租給第三方運營商，其中29高級生活業務由Pennant Group，Inc.(Pennant)運營。所有這些物業都是三重淨值租賃，由各自的租户負責物業的所有成本，包括：(1)對租賃物業徵收的或與租賃物業有關的所有徵税和税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上開展的業務所必需或適當的所有公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和在租賃物業上進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施維護和維修費用；(五)租賃物業及租賃物業經營所必需或適當的許可或授權所產生的一切費用。最初的條款範圍在14至16好幾年了。

於二零二三年首季，本公司訂立分租協議三與第三方運營商進行獨立的熟練護理操作，初始租賃期限為18好幾年了。此外，於截至2023年9月30日止三個月內，本公司與第三方營運商訂立租賃協議一校園運營，初始租期為15好幾年了。
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2023202220232022
旗幟(1)
$3,740 $3,664 $11,224 $11,169 
其他第三方1,727 458 4,410 1,381 
共計$5,467 $4,122 $15,634 $12,550 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税324及$974分別在截至2023年9月30日的三個月和九個月內，以及331及$988分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月。此外，租用給彭南特並由其運營的高級生活業務的數量為29在截至2023年9月30日的9個月內，32至29在截至2022年9月30日的9個月內。

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目錄表如下：
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未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

截至2023年9月30日，所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2023年(剩餘部分)$5,493 
202421,526 
202521,023 
202620,788 
202720,762 
202820,737 
此後128,013 
共計$238,342 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2023年9月30日的現有租約的變動租金收入。
18. 固定繳款計劃

公司有401(K)固定繳費計劃(401(K)計劃)，根據該計劃，符合條件的員工最高可供款至90他們的年度基本收入的百分比，受適用的年度國內收入法規限制。此外，401(K)計劃規定了公司可自由支配的匹配繳款(如401(K)計劃所定義)。

公司有一個非限定遞延薪酬計劃(DCP)，根據該計劃，某些本來沒有資格參加公司401(K)計劃的高薪員工可以推遲收到一部分基本薪酬，對於某些員工，最高可推遲收到。100他們合格獎金的%。此外，DCP允許將員工延期付款存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供資金。該公司支付了相關的行政成本，在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月和九個月內，這些成本並不顯著。

截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司應計美元42,613及$33,017分別作為其他長期負債的長期遞延補償計入綜合資產負債表。合同的現金退還價值是以投資基金為基礎的，這些投資基金與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相仿。請參閲附註5，公允價值計量有關基金的更多信息，請訪問。
截至2023年9月30日止三個月，本公司錄得與其應課税品許可證有關的虧損$1,424，計入其他收入(費用)，淨額，並記錄了抵消性的費用減少#美元1,352，在服務成本和一般及行政費用之間分配。在截至2023年9月30日的9個月中，該公司錄得與其DCP相關的收益美元。1,065，計入其他收入(費用)、淨額，並記錄抵銷費用#美元。1,261，在服務成本和一般及行政費用之間分配。

截至2022年9月30日止三個月及九個月，本公司錄得與其應課税品許可證有關的虧損$1,135及$5,650分別計入其他收入(費用)、淨額。在同一時期，公司記錄了抵消性的費用減少#美元。1,055及$5,566分別在服務費用和一般及行政費用之間分配。
19. 承付款和或有事項
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。

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目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

彌償 —本公司不時訂立某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租賃，根據這些租約，公司可能需要就轉讓後的環境義務或其他債務以及因公司使用適用的房產而產生的其他索賠向物業所有者或以前的設施運營商進行賠償；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，公司同意就轉讓給公司獨立運營子公司後的運營和/或其運營產生的某些債務向過去的設施運營商進行賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，公司可能需要就各種索賠和負債向貸款人進行賠償。及(Iv)與本公司的高級職員、董事及其他人士訂立若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的關係性質而產生的責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所列任何期間，公司的簡明綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。
關於2019年的分拆交易，某些業主要求，作為對交易的同意的交換，公司的租賃擔保在交易完成後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給公司帶來大量額外的債務和義務。
美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，公司收到美國司法部(DoJ)的民事調查要求(CID)，聲明正在調查公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾擔任醫療董事的人之間的關係是否違反了虛假申報法(FCA)和/或反回扣法規(AKS)。該公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供資料的要求。2020年4月，該公司被告知，美國司法部拒絕幹預隨後提起的與本次調查主題有關的任何行動。儘管美國司法部決定拒絕參與基於其先前發佈的CID標的物的訴訟，但涉案的Qui Tam Relator已經推進了訴訟。該公司正在積極為這起訴訟辯護，但鑑於指控的性質和起訴書所考慮的日期範圍，預計辯護費用將是巨大的。目前，公司無法估計損失範圍，也無法預測這起訴訟的最終結果。如果這起針對公司的訴訟最終得到解決，所欠金額，包括罰款、罰款和與訴訟相關的其他後果，可能會對公司的經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。總體而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的法規要求。
美國眾議院特別小組委員會的要求 —2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會就其調查提出的文件及資料要求。公司在答覆這一詢問時給予了合作。在2022年7月及之後，該公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。該公司對這些要求作出了迴應，並繼續配合眾議院特別小組委員會的調查。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會最後的正式行動。
訴訟-考慮到由公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待老人、不當死亡或其他相關索償。此外，公司、其獨立運營的子公司和行業內的其他公司可能會受到與新冠肺炎以及設施為新冠肺炎做準備和/或迴應有關的索賠和訴訟。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。


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目錄表如下：
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未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

除了上述潛在的訴訟和索賠外，公司及其獨立運營子公司還可能面臨FCA和類似州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。根據《反欺詐法》的Qui-tam或“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，Qui Tam的訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部決定拒絕參與基於其先前發佈的CID的主題的訴訟，但涉案的Qui Tam Relator已經推進了訴訟，並正在尋求指控該公司及其某些獨立運營子公司涉嫌違反FCA和/或AKS。該公司正在積極為這起訴訟辯護，但鑑於指控的性質和起訴書所考慮的日期範圍，預計辯護費用將是巨大的。
除了FCA，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《赤字削減法案》激勵各州仿照《反欺詐法》制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立經營附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及基於其獨立經營附屬公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
2009年5月，國會通過了《欺詐執法和追回法》(FERA)，對FCA進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司及其行業內的其他公司提起訴訟。本公司及其獨立運營子公司一直受到並目前正在參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，這些法律與涉嫌未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間以及相關訴訟原因有關。本公司不相信這些訴訟的最終解決將對公司的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生持續的重大不利影響。
本公司及其獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於居民、客户、患者和責任方提出的與患者護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)；某些子公司的非護理活動；以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的顯著增加，或如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加，可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響公司購買保險的能力，以涵蓋與其獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。

31
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

公司及其獨立運營的子公司也受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的信息和調查要求。本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，而本公司及其獨立運營子公司受到、被指控對聯邦醫療保險法規、FCA或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或達成和解，或者如果公司或其獨立運營子公司被指控或被發現基於一般或專業疏忽或工資和工時違規的理論而負有責任，則公司的業務、財務狀況以及運營和現金流的結果可能受到重大和不利的影響，其股票價格可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付大筆款項以了結任何指稱的違規行為，亦可能包括本公司或其獨立營運附屬公司根據公司誠信協議及/或其他有關安排承擔特定程序及財務責任。
醫療保險收入補償 —本公司的獨立運營子公司正在接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因恢復審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能導致的多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育(TPE)計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了TPE計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。截至2023年9月30日至本報告提交日期，41在公司的獨立運營子公司中，已安排或正在進行審查。
CMS宣佈了一項新的全國性審計，即“SNF5索賠調查和教育審查”，在該審計中，聯邦醫療保險行政承包商(MACs)將審查每個SNF的五項索賠，以檢查合規性。在實施這項SNF5索賠調查和教育審查時，CMS承認，從2021年到2022年觀察到的不正當付款的增加可能是因為SNF對如何在2019年10月1日之後適當地為服務索賠開具賬單的“誤解”。所有沒有接受TPE審查或最近沒有通過TPE審查的設施都將接受全國範圍的審查。對於每個SNF，MAC將只完成一輪調查和教育，而不是通常在TPE計劃中發生的三輪。此外，CMS對每個SNF的培訓將是個性化的，並基於觀察到的索賠審查錯誤，並在逐個索賠的基礎上向SNF解釋拒絕的理由。該計劃僅適用於2019年10月1日之後提交的索賠，並將排除包含新冠肺炎診斷的索賠。
濃度
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收回性取決於某些政府計劃的資金可用性，主要是聯邦醫療保險和醫療補助計劃。這些應收賬款是本公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款被證明無法收回的可能性計提適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。
公司來自Medicare和Medicaid付款人計劃的應收賬款佔54.9%和56.3分別佔截至2023年9月30日和2022年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔72.1%和72.8分別佔公司截至2023年9月30日的三個月和九個月收入的百分比，以及73.7%和73.5截至2022年9月30日的三個月和九個月。
超過FDIC限額的現金-該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保護。此外，本公司在美國以外的金融機構有未投保的銀行存款。截至2023年9月30日，本公司的未投保現金存款為不材料。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。
20. 普通股回購計劃
2023年8月29日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2023年9月1日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2023年9月30日的三個月內，公司沒有根據這項股票回購計劃購買任何股份。
32
目錄表如下：
Ensign集團，Inc.
未經審核簡明綜合財務報表附註-（續）

2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年8月2日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股份回購計劃並不要求公司購買任何特定數量的股份。股票回購計劃於2023年8月2日到期，不再有效。本公司並無根據這項股份回購計劃購買任何股份。
2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年2月10日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年6月30日的三個月內，公司回購了271其普通股價格為$20,000。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後於2022年到期，不再有效。
2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2021年10月29日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2022年第一季度，公司回購了133其普通股價格為$9,882根據這項股票回購計劃。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後於2022年到期，不再有效。

第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
以下討論應與中期財務報表及附註一併閲讀，中期財務報表及附註見本季度報告10-Q表的其他部分。我們敦促您仔細審閲和考慮我們在本季度報告以及我們在提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的其他報告中所披露的各種信息，包括我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的截至2022年12月31日的10-K表格年度報告(年度報告)，其中更詳細地討論了我們的業務和相關風險，以及我們可能會不時提交的後續10-Q表格和8-K表格報告，以獲取更多信息。本季度報告10-Q表格第II部分第1A項中的“風險因素”一節以及我們在提交給美國證券交易委員會的其他文件中的類似討論，也描述了一些可能影響我們的業務、財務狀況、運營結果和/或流動性的重要風險因素。在決定購買、持有或出售我們的普通股之前，除了本季度報告中以及我們提交給美國證券交易委員會的其他文件中的其他信息外，您還應該仔細考慮這些風險。
這份Form 10-Q季度報告包含1995年《私人證券訴訟改革法》所指的“前瞻性陳述”，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定因素和假設的影響。由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，其中一些因素列在本季度報告10-Q表第II部分第1A項中的“風險因素”一節中。這些前瞻性陳述僅代表截至本季度報告10-Q表格的日期，是基於我們目前對我們的行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述，除非法律另有要求。


33
目錄表
在本管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析中，“Ensign”、“公司”、“我們”、“我們的”和“我們”指的是Ensign集團公司。及其合併子公司。我們所有的附屬業務，服務中心，我們的全資附屬保險子公司和我們的附屬房地產投資信託基金（房地產投資信託基金）稱為標準承載醫療房地產投資信託基金公司。（標準持有人）由獨立的全資子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層，員工和資產。在本10-Q表季度報告中使用的“Ensign”、“公司”、“我們”、“我們的”和類似措辭並不意味着我們的任何附屬業務、服務中心、專屬保險子公司或標準持有人由同一實體運營。本管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析應與本季度報告中的中期財務報表一併閲讀。
概述
我們是一家提供急性後護理連續體的醫療保健服務的供應商。我們從事位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的專業護理、老年生活和其他醫療保健相關物業以及其他輔助業務的運營、所有權、收購、開發和租賃。我們的營運附屬公司均致力成為其所服務社區的首選業務，提供廣泛的專業護理、長者生活及其他配套服務。截至2023年9月30日，我們通過295家專業護理和老年生活設施提供專業護理、老年生活和康復護理服務。我們的房地產投資組合包括112個自有房地產物業，其中包括82個 由我們運營和管理的設施，租賃給第三方運營商並由其運營的30個運營點，以及服務中心所在地。在出租給第三方運營商的30個房地產業務中，一個高級生活設施與我們擁有和經營的專業護理設施位於同一房地產物業上。
下表概述截至2023年9月30日，我們按擁有權狀況劃分的附屬設施及操作熟練護理病牀及長者居住單位：
擁有和運營租賃（有購買選項）租賃（無購買選項）運營設施共計
設施數量82 11 202 295 
佔總數的百分比27.8 %3.7 %68.5 %100.0 %
操作熟練護理牀8,128 1,145 21,196 30,469 
佔總數的百分比26.7 %3.8 %69.5 %100.0 %
高級生活單元1,682 178 1,143 3,003 
佔總數的百分比56.0 %5.9 %38.1 %100.0 %

Ensign是一家控股公司，沒有直接的經營資產、員工或收入。我們的營運附屬公司由獨立實體經營，各實體擁有其本身的管理層、僱員及資產。此外，我們的若干全資附屬公司（統稱為服務中心）透過與其他營運附屬公司的合約關係，向該等附屬公司提供集中會計、薪酬、人力資源、資訊科技、法律、風險管理及其他集中服務。我們還擁有一家全資附屬的專屬保險子公司，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工人賠償保險責任的保險，我們的專屬房地產信託擁有並經營我們的房地產投資組合。我們的專屬房地產投資信託公司Standard Bearer擁有並管理我們的房地產業務。本季度報告中提及的合併“公司”及其”資產和活動，以及使用的術語“我們”，“我們”，“我們的”和類似術語，並不意味着暗示，也不應被解釋為意味着，擁有直接經營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign集團經營。
最近的活動
最新運營情況 — 2023年5月11日，美國衞生與公眾服務部（HHS）結束了公共衞生緊急狀態（PHE）。我們的首要重點一直是並將繼續是我們的病人，居民，員工及其各自家庭的健康和安全。即使公共衞生保健計劃結束，我們仍會繼續實施新措施，並維持現有措施，以在我們的服務場所內提供最安全的環境，同時考慮到我們病人的脆弱性。
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目錄表
我們繼續執行關鍵倡議，以重建因大流行而失去的入住率。我們的相同設施和過渡設施的綜合使用率為79.2%，與上一年季度相比增加了2.9%，更接近疫情前的水平，即2020年3月的80.1%。隨着我們轉向地方性疾病，我們預計季節性入住率和技能組合將會迴歸。縱觀我們歷史上的大部分時間，我們的熟練護士入住率和技能組合的季節性趨勢通常包括第一和第四季度增長最大，第二和第三季度增長放緩。季節性影響加上某些緊急豁免即將到期，促使我們的敏鋭度轉向大流行前的水平。然而，在大流行期間發展的創新方法和戰略夥伴關係支持了我們入住率的改善，並繼續使我們能夠獲得更多的市場份額。這些關鍵舉措加上我們對我們的文化和運營基本面的奉獻，導致了第三季度的強勁表現。
我們從各州獲得州救濟資金，包括根據《美國救援計劃法案》(ARPA)提供的醫療救濟資金、根據《家庭第一冠狀病毒應對法案》(FFCRA)增加的聯邦醫療援助百分比(FMAP)以及其他針對各州的救濟計劃。我們使用這筆資金來補償接受者，用於與醫療保健和勞動力相關的患者護理服務，以及可歸因於新冠肺炎大流行的費用。公共衞生政策的結束使FMAP資金的臨時增加逐步減少，直到2023年底完全取消。已經制定了具體國家的辦法，包括各國提高了基本費率，以應對大流行後環境中費用的增加。
在截至2023年9月30日的三個月和九個月裏，我們分別將1030萬美元和5510萬美元的綜合州救濟資金確認為收入。在截至2022年9月30日的三個月和九個月裏，我們分別將2140萬美元和6350萬美元的綜合州救濟資金確認為收入。
普通股回購計劃 — 2023年8月29日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2023年9月1日開始。我們在2023年第三季度沒有回購任何股票。
設施信息

下表按類型列出了我們運營和擁有的設施的位置，以及截至2023年9月30日運營和擁有的設施中的牀位和單元數量：
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目錄表
TX鈣AZUT公司瓦ID號SCNeIAKS內華達州無線總計
已運營設施的數量
熟練的護理操作77 67 30 18 19 15 11 9 4 4 — 2 2 258 
老年生活手術1 — 1 2 5 1 — — 1 — — — — 11 
校園(1)
4 3 5 1 1 — 1 — 2 2 7 — — 26 
自有和運營的設施數量
熟練護理屬性18 10 9 7 5 4 5 5 1 — — — 2 66 
老年生活社區1 — — — 3 — — — 1 — — — — 5 
校園(1)
2 1 4 — — — — — — — 4 — — 11 
已投入使用的牀位/單位數目
操作熟練護理牀9,856 6,764 4,517 1,976 1,986 1,436 999 1,126 413 368 570 358 100 30,469 
高級生活單元509 197 735 163 723 98 21 — 313 31 213 — — 3,003 
擁有和運營的牀位/單元數量
擁有熟練護理牀位2,279 1,185 1,596 669 457 413 468 544 88 — 329 — 1008,128 
擁有的老年人居住單元443 42 335 — 459 — — — 274 — 129 — — 1,682 
出租給第三方的房地產(2)
熟練的護理和高級居住物業6 2 1 — — 1 — — — — — 1 1930 
(1)校園是指同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。
(2)不包括三個分租給加利福尼亞州的第三方。
在截至2023年9月30日的9個月內，我們通過長期租賃擴大了我們的業務，增加了24個獨立的熟練護理操作。在這些新增項目中，標準持有者收購了三獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。 這些新業務共增加了2340張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。我們還投資了新的輔助服務，以補充我們現有的業務。此外，標準持有者還收購了一園區運營，出租給第三方運營商。
2023年9月30日之後，我們通過長期租賃擴大了我們的業務，增加了一項獨立的熟練護理操作。這項新業務增加了45張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。有關我們的房地產和擴建的進一步討論，請參閲注意事項6和7, 旗手 和業務擴展 在The Note to the中期財務報表.
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務業績的關鍵業績指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或比率產生的，不包括收入確認標準下的可變對價估計，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606。這些指標及其定義包括以下內容：
技能服務
•常規收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同而異。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括聯邦醫療保險B部分治療服務，不包括在常規收入定義中。
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目錄表
•熟練的收入-熟練護理機構中的患者在Medicare、管理的醫療保健、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常高視力的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性護理以外的付款人報銷。技能收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
•熟練的組合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式護理或其他技術患者在技術護理設施接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在該給定期間的實際病人天數。這些費率不包括額外的州救濟資金，其中包括ARPA、FFCRA和其他州救濟計劃。
•入住率(手術牀位)—在測量期間佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔設施中可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或運營的熟練護理設施的總數以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合—像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高視力患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理常規總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
熟練的組合：2023202220232022
日數29.1 %31.6 %30.7 %32.1 %
收入48.4 %51.6 %50.6 %52.3 %
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為在任何測算期內的實際患者天數(一個患者日等於一名患者佔用一天的牀位)與測算期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理設施中實際運行和可供使用的牀位數量可能少於官方許可的牀位總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或為改善設施中的服務提供和/或運營效率而計算的其他理想用途。在某些情況下，為了居民的舒適度，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合聯邦醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們認為，根據手術牀位報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體佔用率統計數據：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
技術服務佔有率：2023202220232022
期末手術牀位30,469 26,630 30,469 26,630 
可用患者天數2,778,007 2,440,900 8,128,137 7,047,179 
實際病人天數2,190,540 1,846,699 6,363,107 5,287,690 
入住率(以手術牀位為基準)78.9 %75.7 %78.3 %75.0 %

37
目錄表
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由我們通過自保REIT擁有的精選物業組成，租賃給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸、其他房地產和其他輔助操作的運營結果。這些業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。
收入來源
下表列出了我們的技術服務部門和“所有其他”類別產生的按付款人來源劃分的總服務收入，以及在所示期間佔總收入的百分比(以千美元為單位)：
 截至9月30日的三個月，
技術服務
所有其他(3)
服務總收入
202320222023202220232022
醫療補助(1)
$367,079 $295,927 $7,759 $6,688 $374,838 $302,615 
醫療保險237,531 211,104 — — 237,531 211,104 
醫療補助-熟練的62,452 50,643 — — 62,452 50,643 
小計667,062 557,674 7,759 6,688 674,821 564,362 
管理式醫療170,747 132,663 — — 170,747 132,663 
私營和其他(2)
65,158 48,981 24,598 19,877 89,756 68,858 
服務總收入$902,967 $739,318 $32,357 $26,565 $935,324 $765,883 
 截至9月30日的三個月，
技術服務
所有其他(3)
服務總收入
202320222023202220232022
醫療補助(1)
40.7 %40.0 %24.0 %25.2 %40.1 %39.5 %
醫療保險26.3 28.6 — — 25.4 27.6 
醫療補助-熟練的6.9 6.8 — — 6.6 6.6 
小計73.9 75.4 24.0 25.2 72.1 73.7 
管理式醫療18.9 17.9 — — 18.3 17.3 
私營和其他(2)
7.2 6.7 76.0 74.8 9.6 9.0 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)我們“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括來自高級生活業務的收入和我們其他輔助業務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。

 截至9月30日的9個月，
技能服務
所有其他(3)
服務總收入
202320222023202220232022
醫療補助(1)
$1,052,904 $845,341 $21,979 $17,750 $1,074,883 $863,091 
醫療保險733,335 610,009 — — 733,335 610,009 
醫療補助-熟練的182,394 146,355 — — 182,394 146,355 
小計1,968,633 1,601,705 21,979 17,750 1,990,612 1,619,455 
管理式醫療488,511 389,036 — — 488,511 389,036 
私營和其他(2)
180,946 137,826 73,274 57,069 254,220 194,895 
服務總收入$2,638,090 $2,128,567 $95,253 $74,819 $2,733,343 $2,203,386 
38
目錄表
 截至9月30日的9個月，
技能服務
所有其他(3)
服務總收入
202320222023202220232022
醫療補助(1)
39.9 %39.7 %23.1 %23.7 %39.3 %39.2 %
醫療保險27.8 28.7 — — 26.8 27.7 
醫療補助-熟練的6.9 6.8 — — 6.7 6.6 
小計74.6 75.2 23.1 23.7 72.8 73.5 
管理式醫療18.5 18.3 — — 17.9 17.7 
私營和其他(2)
6.9 6.5 76.9 76.3 9.3 8.8 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年生活手術收入和與州救濟資金有關的收入。
(2)我們“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括來自高級生活業務的收入和我們其他輔助業務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。
技能服務
在我們的技術護理業務中，我們從Medicaid、私人支付、管理式醫療和Medicare付款人那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合，即我們定義的在我們的熟練護理操作中接受服務的天數，除以患者在我們的熟練護理操作中接受服務的總天數，從所有付款人來源(減少高級生活服務的天數)獲得的服務，是我們成功吸引高敏感度患者的重要指標，因為它代表我們的患者通過Medicare、管理醫療和其他技能付款人報銷的百分比，我們為這些患者獲得了更高的報銷率。
我們正在參與各州的補充付款計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助付款。許多運營子公司與各醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每一份受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復先前的許可證狀態。
旗手
我們主要通過根據三重淨租賃安排將我們收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2023年9月30日，我們在標準持有者手中的房地產投資組合由107個房地產組成。在這些物業中，78處租賃給我們全資擁有和管理的附屬技術護理設施，30處租賃給由第三方運營商全資擁有和管理的設施。在截至2023年9月30日的三個月和九個月內，我們分別產生了2,100萬美元和6,060萬美元的租金收入，其中分別有1,700萬美元和4,900萬美元來自關聯全資醫療保健運營商，因此在合併中被剔除。
其他
在我們的老年生活業務中，我們主要從私人薪酬來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在某些其他輔助業務中持有多數成員權益。這些服務的支付方式各不相同，並根據提供的服務而定。付款是根據無法獲得適當的賬單文件或付款人可接受的授權以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。
關鍵會計估計
本報告所包括的中期財務報表是根據美國公認會計原則(美國公認會計原則)編制的。編制這些財務報表需要管理層作出判斷、估計和假設，這些判斷、估計和假設會影響資產、負債、現金流量、收入和費用的報告金額，以及或有資產和負債的相關披露。
參見第2項。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析，在截至2022年12月31日的財政年度的Form 10-K年度報告中，供進一步討論關鍵會計估計。自2022年12月31日以來，我們用於制定估計的關鍵會計政策沒有實質性變化。
39
目錄表
行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對後急性和保管期醫療服務日益增長的需求。該行業近年來發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加了醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其工作人員要求和相關成本往往顯著低於急性護理醫院和其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多地方和地區提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2020年初發布的人口普查預測，2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從15%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他支付者普遍從按服務收費(FFS)的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任關懷組織與報銷改革—美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率並減少支出的增長。政府和商業第三方付款人開發並實施了提供財政激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量護理的補償模式。這些模式中最多產的是責任護理組織(ACO)模式，它激勵提供者團體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善來重新分配提供者報銷的一部分。此外，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)實施了基於情節的演示、自願和強制性付款倡議，將急性護理和急性護理後的報銷捆綁在一起。這些捆綁支付模式激勵跨連續醫療協調，幷包括對護理事件的財務和績效問責。但這些報銷方法和類似計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多業務已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性發作的行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理保險作為規劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，由於社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他方式來照顧他們。
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目錄表
政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的收入、成本和業務運營產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立運營子公司受聯邦、州和地方法律的約束，這些法律涉及許可證、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，這些子公司還受到聯邦和州法律的約束，這些法律管轄着賬單和報銷、與供應商的關係、與醫生的業務關係以及對醫護人員的工作場所保護。此類法律包括(但不限於)反回扣法規(AKS)、聯邦虛假索賠法案(FCA)、斯塔克法和州企業醫療實踐法規。
政府和其他當局定期檢查我們獨立運營子公司的熟練護理設施(SNF)、高級生活設施和門診康復機構，以核實是否繼續遵守適用的法規和標準。這些手術必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者協議以及適用的參與條件。只有當監管機構的檢查顯示這些業務基本上符合適用的州和聯邦要求時，這些業務才能參與這些第三方支付項目。在正常業務過程中，聯邦或州監管當局可以向運營部門發出通知，指控某些監管做法存在缺陷，可能需要採取糾正措施來恢復和維護合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時支付禁令、失去聯邦醫療保險或醫療補助計劃提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自HHS、監察長辦公室(OIG)、州醫療補助機構、州總檢察長、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對調查、調查和審計的迴應，聯邦和州機構繼續以監管缺陷和其他監管處罰為依據，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款範圍，這些處罰可以追溯到調查員探視之前的事件，以及聯邦醫療保險和醫療補助支付禁令，以及這些項目的終止，這些可能是暫時的，也可能是永久的。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
擬議、預期和最近發佈的規則制定和行政行動
聯邦政府通過CMS規則制定、總統行政行動或國會立法，以及州和地方政府最近發佈了以下擬議的規則制定或行政行動，可能會對我們獨立運營的SNF或輔助生活設施產生影響：
拜登-哈里斯政府的養老院護理優先事項 —拜登-哈里斯政府正在尋求圍繞補償、人員配備水平、護理標準、提高透明度和所有權公開披露進行改革，並加強民事補救措施，作為對不符合CMS標準的設施的執行手段。基於這些指令的擬議規則已於2023年公佈，包括下文強調的規則，觀察家預計今年和未來將發佈更多規則。最終規則將在法律規定的通知和意見期限後公佈這些擬議規則。
關於所有權透明度的擬議規則— 2023年2月13日，CMS發佈了一項擬議的規則，如果最終敲定並實施，將要求SNF披露有關其所有權和管理關係的某些信息。擬議的規則將要求披露以下任何個人或法人的身份：(1)對設施或設施的任何部分實施財務、運營或管理控制，或向設施提供服務，包括其政策和程序或現金管理服務；(2)將房地產租賃或轉租給設施，或擁有房地產總價值的5%或更多；以及(3)提供任何管理或行政服務(或就此提供諮詢)，或向SNF提供會計或金融服務。關於這一問題的最終規則尚未公佈。這項擬議的規則不同於自2022年4月以來一直在療養院比較網站上發佈的披露醫療保險收集的護理設施所有權的規定，其影響也更深遠。

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目錄表
某些州已經通過了法律，反映了它們對所有權透明度的擔憂。例如，2023年7月，愛荷華州通過了法律，要求披露以前發放許可證時不需要的所有權信息，以提高透明度。此外，2023年7月，加州衞生與公眾服務局加州衞生保健獲取和信息部發布了一份擬議規則制定通知，其中包含的法規將實施加州許可的SNF的財務和所有權透明度要求，這些要求是2021年通過的加州法律所要求的。
聯邦立法-2023年3月9日，出臺了《家庭和社區服務准入法》，以擴大家庭和社區服務的獲取渠道和可用資源。該法案向向60歲以上的成年人或殘疾人提供直接家庭和社區護理的個人提供醫療補助資金。該法案還為培訓這些直接護理提供者提供了財政資源，這些提供者的目的是向老年人或殘疾人提供服務，從宣傳和社區融合到交通運輸，以及從洗澡和洗衣到做飯和家政等日常援助任務。截至提交申請之日，自《HCBS獲取法》提出並提交上述委員會以來，尚未對該法案採取任何進一步行動。
州立法-我們的獨立運營子公司所在的許多州已經引入或通過了立法，這些立法將制定或改變與我們的商業和行業相關的法律和法規。
過去，加利福尼亞州曾提出一項關於直接醫療支出要求的法律，這可能會影響我們的業務和在該州運營的SNF。這些提案包括要求經CMS認證的醫療機構(包括SNF)在每年6月30日之前向加利福尼亞州報告所有年度收入，並證明所有非聯邦醫療保險收入中的一定比例應用於與患者相關的直接服務，包括人員和運營成本。
2023年10月13日，加利福尼亞州州長簽署了一項法案，該法案將影響醫護人員的最低工資。從2024年6月1日起，該法律提高了加州醫療保健僱員的最低工資，併為那些被認為是豁免醫療保健僱員的人設定了一個新的工資門檻。該法案只有在患者護理最低支出要求法案也獲得通過的情況下才能對SNF生效。我們預計，最低支出法案將在不久的將來提出。
最終規則2024財年熟練護理機構預期支付系統(SNF PPS)—2023年7月31日，CMS發佈了其最終規則，更新了SNF PPS 2024財年的Medicare支付率(SNF PPS 2024財年最終規則)。SNF PPS 2024財年最終規則修改了SNF質量報告程序(QRP)和基於價值的採購(VBP)程序。SNF PPS 2024財年最終規則最終確定了2024財年應支付的費率。
SNF PPS FY 2024財年最終規則將聯邦醫療保險支付率總市場淨籃子增加4.0%。這一增長包括6.4%的市場籃子淨更新至3.0%的支付率，加上3.6%的市場籃子預測誤差調整，減去0.2%的生產率調整，以及由於患者驅動的支付模式(PDPM)平價調整重新校準的第二階段，2024財年SNF PPS利率負2.3%。這些變化的淨影響預計將是2024財年支付給SNF的總金額增加4.0%。這一最終規則還更新了SNF 2024財年及未來幾年的QRP，包括採用了兩項新的質量報告措施，修改了一項措施，取消了三項措施，導致公開報告了四項QRP措施。此外，SNF PPS FY 2024財年最終規則對SNF VBP計劃進行了更改。具體地説，這一最終規則採用了四個新的衡量標準：護理人員流動率衡量標準、出院功能評分衡量標準、每1000個住院日的長期住院率衡量標準以及經歷一次或多次重大傷害(長期逗留)的居民百分比；從2028財年開始，現有的30天全原因再入院措施(SNFRM)被SNF取代，其中包括潛在可預防再入院(SNF WS PPR)措施。
SNF PPS 2024財年最終規則從2026財年開始，為SNF VBP計劃採用了護理人員流失率(NST)衡量標準。這是一項結構性措施，已收集並在護理比較中公開報告，該措施使用護理人員流動率評估SNF內人員配備的穩定性。NST措施使用來自CMS的基於工資的日記(PBJ)系統的設施報告的電子數據來計算護理人員的年度流失率，包括RN、LPN和護士助理。設施將於2024財年開始報告這一措施，支付效果從2026財年開始。

NST衡量標準着眼於連續六個季度的數據。它從基線季度和績效期間的前兩個季度開始，以確定符合條件的員工。然後，它使用接下來的四個季度來計算以人員流動率結束的就業時期的數量。最後，它檢查第六季度的數據，以確定從第五季度最後60天開始用於衡量的工作天數的差距。然後，通過將符合條件的員工總數與指定期間的60天工作間隔進行比較來計算衡量分數。
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目錄表
拜登-哈里斯行政命令— 2023年4月，總裁·拜登簽署了一項行政命令，尋求增加老年人或殘疾人獲得負擔得起的高質量長期護理的機會。這一行政命令闡明瞭拜登-哈里斯政府的政策，即使家庭能夠獲得負擔得起的、高質量的老年或殘疾家庭成員護理，並支持將提供這種護理的個人勞動力，包括通過適當的工資和成立工會的能力。該行政命令指示HHS和CMS採取步驟，利用現有的資金和資源，將家庭和社區工作人員與教育和培訓機會聯繫起來，併為這些領域的工作人員創造更多獲得醫療保險和退休福利的機會。
擬議的CMS最低人員配置任務— 2023年9月1日，CMS發佈了其擬議的規則，將為長期護理機構建立最低人員配備標準。作為一項擬議規則，本條例的評議期為自本擬議規則公佈之日起60天。這項擬議的規則包含三項主要的人員配置建議：1)註冊護士(RN)的最低人員配置標準為每名駐地護士每天0.55小時，護士輔助人員(NAS)的最低HPRD標準為2.45小時；2)要求註冊護士每週7天每天24小時在現場；3)加強設施評估。擬議規則的特點是交錯實施這些要求，包括可能對選定的設施免除艱苦條件。由於這是一項擬議的規則，CMS已要求並收到利益相關者對本條例所有組成部分的反饋意見，以便在CMS發佈最終規則之前可以考慮這些意見。此外，擬議的規則將提高向直接護理機構支付的醫療補助付款的報告和透明度，包括州一級的報告要求，以及各州和CMS公開向長期護理機構支付的信息的規定。

根據這項擬議規則，設施自我評估也將得到加強。CMS建議在人員配備問題上更新設施自我評估，以包含或澄清：1)設施在規劃住院護理時必須使用循證方法，包括行為健康需求的住宿；2)要求設施使用自我評估來評估每個住院人員的具體需求，並根據常住人口的變化進行調整；3)要求設施包括工作人員的投入，包括領導、管理、護士人員和向居民提供其他服務的其他直接護理提供者；4)要求人員配置計劃最大限度地招聘和留住工作人員，其方式與總裁2023年4月關於增加獲得高質量護理和支持照顧者的行政命令一致。

擬議的規則還規定了CMS擬議的最低人員編制標準的艱苦條件豁免。長期護理機構在滿足以下特定標準時，可獲得暫時的艱苦條件豁免，不受新的最低工作人員比例的限制：1)由於在特定地理位置內沒有提供者相對於特定地理位置內受助人年齡組中的個人而導致的勞動力不可用；2)機構通過招聘和保留計劃真誠地僱用和留住工作人員；以及3)通過記錄每年用於直接護理人員的總金額來對工作人員進行財務承諾。當局須先進行調查，以評估居民的健康和安全，然後社區衞生服務中心才會考慮給予這類困難豁免。任何獲得免除最低人員配備要求的艱苦條件的設施都將在Care Compare網站上註明這一豁免，並對熟練護理設施進行評級。此外，在下列情況下，設施將沒有資格獲得豁免：1)未能將其數據提交給基於薪資的日記帳系統；2)已被確定為特殊重點設施；或3)在過去12個月內的任何時間被確定為人員不足，無論是普遍的或模式層面的，對居民造成實際傷害，或收到關於人員不足的直接危險傳票。即使在獲得豁免後，設施仍需保持足夠的工作人員24小時提供護理和監測居民健康。

如果最後敲定，這項擬議規則將在三年內分階段分階段實施，分階段區分農村設施和非農村設施。對於城市地區的設施，最終規則的設施評估要求將在最終規則公佈後60天內生效，擬議規則的全天候現場駐地協調員要求將在最終規則公佈兩年後生效；上文提到的區域網絡最低人員配置為0.55人，網絡為2.45人，將在最終規則公佈三年後生效。就農村設施而言，《最後規則》的設施評估要求仍將在《最終規則》公佈後60天內生效，但擬議《規則》的全天候現場RN要求將在《最終規則》公佈三年後生效，上文提到的《地區規則》最低人員配置為0.55人，《全國農村設施》為2.45人，將在《最終規則》公佈五年後生效。

這項擬議的最低人員配備規則還尋求利益相關者關於建立最低護士人員配備標準的替代政策的進一步信息。委員會特別要求當局就3.48 HPRD的替代護士總人手編制標準(其中包括其他選擇)提出意見，該標準將包括註冊護士的最低個別標準為0.55 HPRD，NAS的最低個人標準為2.45 HPRD，以及為達到所有護士類別的HPRD總數所需的其他護士人手編制。CMS還就使用不同標準、證據或方法的好處和權衡徵求利益相關者的意見，這些標準、證據或方法是由採用最低護理標準的州使用的，以告知自己的標準制定。
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冠狀病毒

2020年3月，為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構實施了新的監管規定，並(在某些情況下暫時)放棄了某些現有監管規定，包括下文討論的那些規定。這些新規定和其他規定的豁免於2023年5月11日到期。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求— CMS發佈了一系列臨時豁免、規則和指導意見，暫停了與新冠肺炎大流行相關的各種聯邦醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管給醫療保健提供者帶來了負擔，HHS也免除了特定於SNF的要求。在此期間，CMS還暫停並降低了標準審計活動的優先級，以專注於患者護理。雖然所有這些豁免都隨着2023年5月11日PHE終止而到期，但其他豁免在2021年和2022年PHE期間的不同時間被終止。某些規則，如新冠肺炎報告、檢測和疫苗接種的要求，在PHE結束之前仍然有效。
測試要求— 從2020年4月開始，我們獨立運營子公司所在的幾個州的當局開始根據疾病控制和預防中心(CDC)的指導，強制在所有SNF和輔助生活設施進行廣泛的新冠肺炎測試。在PHE期間，CMS發佈了修訂的檢測參數，要求僅對未接種疫苗的工作人員進行常規檢測，然後在2022年9月進一步修訂了其指導方針，指定只應對有症狀的個人及其密切接觸者(包括工作人員和居民)進行新冠肺炎檢測。2023年6月5日，CMS發佈了一份包含對新冠肺炎疫苗接種、報告、檢測和其他要求的更改的最終規則(總括最終規則)，該最終規則在發佈60天后生效，並結束了在PHE期間對SNF和輔助生活設施提出的新冠肺炎檢測和報告要求。自PHE結束以來，所有聯邦、州和地方政府的疫苗授權都已被撤銷。
醫療補助報銷的變化 —2020年3月，家庭第一冠狀病毒救濟法(FFCRA)將聯邦醫療補助百分比(FMAP)在PHE期間增加了6.2%。FFCRA還規定了限制退保的條件和重新招收醫療補助受益人的標準，以促進在公共衞生保健期間對受益人的持續護理。2023年綜合撥款法案(CAA 2023)修訂了這些醫療補助登記保護措施，並增加了FFCRA中提供的FMAP資金。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增幅保持在6.2%的高位，但這一數字在2023年4月至6月下降到5%，2023年7月至9月下降到2.5%，2023年10月到12月下降到1.5%，然後在2023年底逐漸減少到0%。根據各州的政策，每個州提供的醫療補助資金的最終數額將有很大不同。
根據CAA 2023，各州被允許從2023年4月1日開始取消醫療補助受益人的登記，並從2023年4月1日開始恢復醫療補助資格確定，條件包括審查醫療補助受益人的資格，並已經開始這樣做。2023年8月30日，CMS在給各自的醫療補助管理人的一封信中建議所有50個州在做出這些重新決定時遵守聯邦醫療補助規定，包括要求根據個人而不是每個家庭來確定資格。CMS已與12個州就各自的重新確定和取消登記程序進行了合作，此前已暫停了6個州的政策。由於這一活動，從2023年4月1日開始的重新確定和退保期並沒有像一些人預期的那樣迅速進行。
醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的27.8%，是我們的第二大支付者。聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

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患者驅動型支付模式(PDPM)
SNF PPS規則於2019年10月1日起生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的護理數量，以確定醫療保險報銷。病例混合模型被稱為PDPM，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非案例混合組成部分，以涵蓋不隨居民特徵而變化的SNF資源的利用。
PDPM取代了現有的方法，旨在實現一個更基於價值的、統一的急診後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付。在SNF PPS PDPM系統下，向SNF和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個SNF提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年《改進的醫療保險急性護理後轉型法案》(Impact Act)為某些急性護理後(PAC)提供者提供了數據報告要求。如果SNF未按照《影響法案》的要求提交所需的高質量數據，則每個此類財年其付款率將降低2.0%，這可能導致某個財年的付款率低於上一財年。
SNF QRP將患者評估數據元素標準化。SNF QRP適用於獨立的SNF、附屬於急性護理設施的SNF以及所有非關鍵通道的醫院擺動牀位鄉村醫院。這些數據元素是經常變化和調整的對象。CMS的規則制定經常確定要報告的新數據元素。
2022年7月，CMS宣佈對療養院比較網站的五星評級計算進行修訂。在這一新的計算方法下，根據SNF在六個衡量標準上的表現，為其分配分數：(1)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(2)病例組合調整後的註冊護士人員配備水平，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(3)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以週末每天住院護士小時數衡量；(4)護士總流動率，定義為護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；(5)註冊護士流失率，定義為註冊護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；及(6)管理員流失率，定義為管理員在12個月期間離開療養院的百分比。這六項指標將按季度進行衡量。
這六項新措施於2022年10月被納入五星級評級。此外，CMS還計劃提高質量衡量報告閾值，將每個閾值提高一半，這是自CMS上次設定質量衡量閾值以來質量衡量分數平均提高的一半。展望未來，CMS計劃每六個月實施類似的評級門檻上調。
2022年7月29日，CMS宣佈通過一項流程措施，在SNF內的醫護人員中覆蓋流感疫苗接種。這一衡量標準將由從第一次提供流感疫苗到次年3月31日期間任何時候接種流感疫苗的SNF醫護人員的百分比來確定。SNF於2022年10月1日開始提交這一數據。
2023年7月31日，CMS發佈了SNF PPS FY 2024財年最終規則，其中包括對SNF QRP的修改，包括採取、取消和修改具體措施。最終規則還包括政策變化和四項措施的公開報告。最終規則採用出院功能評分(DC Function)措施，通過檢查達到或超過預計出院功能評分的SNF居民的比例來確定居民的功能狀況。評估包括考慮移動性和自理能力，使用最小數據集(MDS)中的數據。DC功能將取代當前流程，並計劃在2025財年SNF QRP生效。
CMS將從2026財年開始對SNF QRP採取兩項措施。首先，CMS將提高MDS的數據完成門檻。SNF必須報告所需的質量衡量數據和使用MDS收集的標準化駐地評估數據，這些數據至少佔其提交給CMS的評估的90%。未能滿足這一要求的SNF將從2026財年開始在其適用的財年付款中扣減2%。其次，合作醫療將採用患者/居民新冠肺炎疫苗接種標準。這一指標突出了三叉神經營養不良患者接種新冠肺炎疫苗的住院次數。
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SNF PPS 2024財年最終規則還修改了SNF QRP的醫療保健專業人員(HCP)Covid疫苗措施。該措施將跟蹤醫務人員為新冠肺炎接種疫苗的比例，並根據疾控中心的建議保持他們的疫苗接種狀態為最新。此前，SNF只有義務披露其醫護人員是否完成了新冠肺炎的初始疫苗接種系列。現在，還增加了一項要求，即按照疾控中心的建議報告保持新冠肺炎疫苗接種狀態的醫療保健員工總數。
SNF PPS 2024財年最終規則也從SNF QRP中刪除了功能評估/護理計劃措施的應用。CMS表示，這一決定源於兩個主要原因：第一，SNF持續的高性能水平使CMS難以確定重大進步；第二，DC功能衡量標準與居民首選的功能結果更緊密地一致。
醫療保險年度支付規則
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2023年7月31日，CMS發佈了SNF PPS 2024財年最終規則，這將導致2024財年向SNF支付的聯邦醫療保險淨增長4.0%。這一增長是由於支付利率的6.4%市場籃子淨更新，這是基於3.0%的SNF市場籃子增長加上3.6%的市場籃子預測誤差調整，減去0.2%的生產率調整和由於重新校準的平價調整而產生的負2.3%的調整。
2022年7月29日，CMS發佈了2023財年的最終規則，將聯邦醫療保險支付費率提高2.7%，使市場總籃子淨值增加2.7%。這一增長源於對市場籃子的5.1%更新，這是基於本年度市場籃子增長3.9%加上市場籃子誤差調整1.5%，減去生產率調整0.3%和重新校準平價調整後的負2.3%調整得出的。在SNF PPS 2024財年和2023財年最終規則中，重新調整的平價調整將以每年2.3%的速度逐步實施。
醫療保險費率的自動減支
2011年的《預算控制法案》要求強制全面削減聯邦開支，即所謂的自動減支。聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，除非國會採取進一步行動，否則至少到2023年，聯邦醫療保險的支付金額將減少2.0%。根據CARE法案，由於持續到2022年6月的新冠肺炎大流行，暫停了將聯邦醫療保險索賠報銷減少2.0%的做法。根據CAA 2023,2023財年和2024財年將免除2010年法定現收現付法(PAYGO)要求的進一步削減4%的醫療保險支出。相反，CAA 2023將PAYGO下的任何進一步的醫療保險自動減支推遲到2025財年。CAA 2023還抵消了計劃中的聯邦醫療保險自動減支計劃，該計劃本應高達4.0%，而不是維持費用計劃削減約2%。
技能護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃

SNF-VBP計劃根據SNF向聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵SNF。CMS每年使用SNF-VBP計劃調整其針對SNF的支付規則。該計劃還引入了評估健康信息共享方式的質量措施，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，以評估認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。CMS使用法規來指定它如何衡量SNF的性能以及SNF向CMS報告的數據。基準期、質量衡量、季度報告、業績期和標準的截止日期始於2023年方案年。2023財年SNF PPS的最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括在2026財年針對需要住院的SNF醫療保健相關感染(SNF HAI)的措施和每住院日總護理時數的措施，以及在2027財年針對SNF的出院到社區急性護理措施，該指標評估從SNF環境向社區的成功出院比率。


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SNF PPS 2024財年最終規則被推選為從SNF WS PPR措施取代SNFRM措施，從2028財年開始。潛在可預防再入院(PPR)指標評估了醫療保險服務費受益人在SNF逗留期間計劃外和潛在可避免的再次入院的風險標準化比率。新的SNF WS PPR措施完善了最初的熟練護理機構30天潛在可預防再入院(SNFPPR)措施，該措施遵循了2014年《保護獲得醫療保險法案》(PAMA)的要求。SNFWS PPR措施的改進將觀察窗口從固定的出院後30天轉移到SNFWSPR的持續時間。此外，先前住院和入院之間的時間間隔已從一天延長到30天。這些變化基於專家小組的反饋和2015年的一項夥伴關係，更好地使該措施與《影響法》的規定保持一致，並提高了跟蹤可預防的重新接納情況的可靠性。此外，SNF WS PPR措施的計算使用兩年的聯邦醫療保險索賠數據來生成特定於提供者的風險標準化再住院率。
B部分康復要求

我們的部分收入由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付。B部分服務有一個支付上限，包括綜合言語-語言病理服務(SLP)、物理治療(PT)服務和單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。2018年兩黨預算法案(BBA)建立了編碼修改器要求，以獲得超過某些支付門檻的付款，如下所述，並重申了針對聯邦醫療保險行政承包商的3,000美元索賠審計門檻的具體要求。對於PT和SLP組合，2023財年編碼修改量要求的門檻為2,230美元，OT服務的門檻相同。KX修飾符被添加到醫療索賠中，以表明提供該索賠的臨牀醫生證明與該索賠相對應的服務在醫學上是必要的，並且這些服務的理由包含在患者的醫療記錄中。此修飾符旨在用於服務將超過由英國銀行家協會設定並由年費時間表規則更新的那些服務的門檻，但仍是適當的和醫療上必要的，因此應由Medicare補償的情況下使用。
與CMS的“病人重於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除繁瑣的基於索賠的功能報告要求邁進。從2021年開始，CMS撤銷了21項影響門診治療服務的有問題的國家正確編碼計劃編輯，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務，消除了因要求額外文件和索賠修飾符編碼而造成的編碼負擔。
2022年11月1日，CMS發佈了2023年PFS，得出PFS換算係數為33.06美元，比2022年PFS換算係數34.61美元減少了1.55美元。這是2023年日曆年換算係數的4.45%。
此外，多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，這適用於治療程序，如果在同一天提供超過一個程序一個單位的服務，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用的付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare B部分言語語言病理、職業治療和物理治療服務並以同一提供者編號收費的設施；(2)私人執業提供者，包括言語語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。
到2024年承保年度結束時，我們通過遠程醫療提供的某些B部分服務仍有資格獲得聯邦醫療保險報銷，這是根據緊急豁免首次提供的靈活性，該豁免將物理治療、職業治療和語言病理添加到由SNF提供的聯邦醫療保險B部分計劃的批准遠程醫療提供者名單中。在PHE期間，CMS臨時將某些PT和OT服務添加到Medicare覆蓋的遠程醫療服務列表中，其中一些是永久使用的，併為PT、OT或SLP遠程醫療服務添加了新的代碼-包括一些不受MPPR約束的“有時治療”代碼。CAA 2023將某些(但不是全部)遠程醫療靈活性延長至2024年12月31日，允許某些遠程醫療靈活性在PHE到期後繼續。2023年2月13日，CMS將這些代碼用於遠程醫療的使用延長至2023年年底。
2023年7月13日，CMS發佈了擬議的CY 2024 PFS。根據這項擬議的規則，與2023年日曆年相比，聯邦醫療保險B部分服務的總體支付率將降低1.25%。此外，國會法案可能會影響根據聯邦醫療保險為公司服務支付的最終轉換系數和金額，因為2023財年PFS最終規則報銷率計劃低於國會通過支出立法將2022財年削減到2023財年的支出削減金額之前生效的報銷率。


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擬議的CY 2024 PFS載有條文，規定當醫生和某些非醫生從業員(例如醫生助理、執業護士、物理治療師、職業治療師和臨牀心理學家)涉及照顧者實施個性化治療或治療計劃時，可支付費用。這項擬議規定的目的是鼓勵培訓護理員，並提供額外資金，通過參加持牌醫療服務提供者為病人和住院醫生提供的護理課程來抵消培訓這些護理員的費用。

擬議的CY 2024 PFS亦徵詢有關將私人執業的物理治療師助理及職業治療師助理的監管規定由“直接”監管改為更廣泛的“一般”監管的資料。CMS從這一信息請求中收到的意見和數據可能會影響未來PT和OT服務的報銷率，並可能影響某些患者服務的理療助理和職業治療助理的可取性和利用率。此外，擬議的CY 2024 PFS將在Medicare將在2024年12月31日之前報銷遠程醫療服務的服務中增加某些健康維護和福祉指導。這項擬議的規則還建議將對健康的社會決定因素的風險評估添加到醫療保險將永久報銷的遠程保健服務清單中。
普惠性老年護理方案
全面老年護理(PACE)計劃下的要求提供了更大的操作靈活性，並更新了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的信息，包括在3年試用期內和之後遵守計劃要求的寬大處理，以及解除對評估和提供每個PACE參與者需求的團隊的限制。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。2023年2月1日，CMS發佈了最終規則，該規則將於2023年4月3日生效，要求Medicare Advantage組織及其服務提供商收集數據，並將數據提交給CMS進行風險調整數據驗證(RADV)審計。這些RADV審計的目的是保持向Medicare Advantage組織支付的風險調整後付款的準確性。
關於熟練護理設施支付的決定
報銷費率和規則經常發生變化，從歷史上看，這些變化對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療保健項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們也無法預測建議將在多大程度上被採納，或者如果被採納和實施，這些建議和現有的新立法將對我們產生什麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些變化包括受預算或政治壓力影響的法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。關於醫療保險計劃和其他報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，見第二部分，第1A項風險因素在與我們的商業和工業相關的風險標題下。
《患者保護和平價醫療法案》
ACA頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和基本的監管環境。
2022年《降低通貨膨脹率法》(IRA)延續並擴大了ACA的某些條款，將聯邦政府支付的保費補貼延長至2024年底，從而獲得補貼，以抵消或減少符合條件的個人的私人健康保險保單的成本。這可能有助於老年患者獲得或保留他們的醫療保險，以便支付長期護理服務的費用。CAA 2023修訂了2023年可用於資助Medicare的資金，並推遲了Medicare費用的PAYGO自動減支，導致2023財年PFS將其轉換系數從33.06美元提高到33.89美元以上。


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2024年總統選舉可能會顯著改變當前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業，包括進一步延長或擴大某些ACA條款，即最近關於ACA第1557條S反歧視條款的規則制定活動。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。
參與的要求
CMS有包括SNF在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。其中一些要求可能是繁重和昂貴的。
參與Medicare和Medicaid計劃的一個這樣的要求涉及對SNF使用爭端前具有約束力的仲裁協議的限制。CMS發佈了有關仲裁的指導和指示，這些指導和指示必須滿足任何協議才能強制執行，如果不遵守，可能會對我們的業務造成不利後果。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決瑞士主權財富基金使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦法規和州/聯邦法律仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
2022年6月29日，CMS公佈了第二階段和第三階段參與要求的更新指導意見。CMS將這些更新分發給調查員和州機構，以便除其他外，加強對居民投訴和報告的事件的反應。本指導集中於以下主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告濫用)；(2)入院、轉移和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備的充分性；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確診斷或評估；(7)藥物的處方和使用，包括精神藥物和起精神藥物作用的藥物；(8)感染預防和控制；(9)設施和居民之間的爭端的仲裁；(10)心理社會後果和相關嚴重程度；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間應用標準的一致性。
2022年7月29日，CMS更新了SNF的聯邦醫療保險參保要求，其中包括修改與設施物理環境相關的要求，以最大限度地減少不必要的翻新費用，以避免因相關費用而關閉SNF。CMS“繼承”了某些設施，並將允許2016年7月5日之前參加聯邦醫療保險以及之前使用消防安全評估系統(FSES)的SNF在確定是否符合適用標準時繼續使用2001年FSES強制性數值。CMS還更新了參與要求，以修訂國家食品和營養服務中心食品和營養服務主管的現有資格要求，同時對具有兩年或以上經驗和接受過某些最低限度食品安全培訓的董事進行“祖父式”培訓，以便他們可以繼續擔任該職位，而無需滿足進一步的教育要求。
2023年2月17日，CMS修訂了CMS和州調查員在評估SNF是否符合聯邦參與要求時使用的調查資源。這次修訂納入了CMS重點感染控制調查項目的最新變化，CMS刪除了這些項目，轉而採用標準的感染控制調查措施。這些變化是對CMS最近一次修訂的長期護理機構調查文件進行的，該文件最後一次修訂是在2022年10月。這些更新提供了更多信息，供州測量員在評估SNF對參與的聯邦醫療保險要求的遵從性時使用，幷包括根據測量員將如何衡量和評估設施績效，為設施實施符合這些要求提供的指導。
民事和刑事欺詐和濫用法律及執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，它們管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這種反欺詐努力中。1997年的平衡預算法案擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，政府或代表政府行事的人可以根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按要求提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供的服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反AKS的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可根據FCA作為虛假索賠進行起訴。根據《反欺詐法》的規定，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例的賠償。拜登-哈里斯政府也表示，越來越關注養老院的表現，以及養老院從聯邦醫療保健支付計劃中獲得的補償。許多州也有虛假聲明禁令，反映或密切跟蹤聯邦FCA。

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聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的六年內收回。
2021年，OIG公佈了一項審計結果，發現聯邦醫療保險為慢性護理管理(CCM)服務支付了數百萬美元。OIG的2021年報告發現，在2017和2018日曆年，聯邦醫療保險在CCM索賠中多支付了數百萬美元。2022年，OIG發佈了一份審計報告，顯示CMS在此期間沒有收取2.26億美元，即已確定的多付款項的45%，這可能會影響SNF。OIG的這些調查行動表明，它加強了對向受益人提供的醫院後SNF護理的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。2023年，司法部代表在包括美國衞生法協會欺詐與合規論壇在內的某些行業活動上發言時表示，其醫療執法趨勢將強調阿片類藥物處方、聯邦醫療保險優勢和管理醫療計劃欺詐以及與新冠肺炎相關的欺詐，包括在疫情期間和與疫情相關的各種救濟計劃下。
與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者。隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在向更高的敏感度轉變。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的護理人員更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷增加到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
五星級質量報告指標— 質量支付計劃(QPP)是根據2015年的醫療保險准入和兒童健康保險計劃(CHIP)重新授權法案創建的。該計劃基於基於功績的獎勵支付系統(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，該支付模式依賴於CMS收集的質量數據，並使用五星質量評級系統進行評估，其中包括各種類別的評級為1至5。這些類別包括(但不限於)國家檢查人員進行的調查結果、其他健康檢查結果、人員配備、支出、再入院和住院時間；收集的數據及其在確定一至五星評級時的權重會受到CMS定期和持續的修訂、再平衡和調整，以反映市場狀況和CMS在患者護理方面的優先事項。自2020年以來，CMS對包括SNF在內的供應商報告的數據的衡量變得更具競爭力，導致CMS五星質量評級系統下的四星和五星排名減少。
療養院的五星質量報告系統顯示在CMS的基於消費者的療養院比較網站上，以及療養院旁邊的消費者警報圖標，這些療養院因虐待、忽視或剝削事件而在療養院比較網站上被引用。療養院比較網站每月更新CMS網站上的調查檢查結果。此外，2022年4月，療養院比較網站開始發佈聯邦醫療保險登記的護理機構的所有權信息，這些信息基於2016至2022年由於所有權的合併、收購或其他變化而向CMS披露的信息，以便於識別護理機構的共同所有權。此外，從2022年10月療養院比較網站的更新開始，五星質量評級納入了員工任期和SNF週末員工等人員配置數據。
2023年1月，CMS更新了養老院五星質量評級系統的技術用户指南。正如本指南的最新更新中所解釋的那樣，CMS將審計報告給CMS的MDS中的精神分裂症編碼，並根據與精神分裂症相關的數據中的任何不準確調整質量評級。此外，CMS不會在療養院比較網站上顯示設施非正式爭議的引用，儘管此類引用的結果只有在爭議完成且基礎調查被認為是最終調查後才會包括在設施的星級評級計算中。
2023年7月，CMS修訂了用於管理員更替衡量標準的療養院級別排除標準，增加了有關其計算工作人員更替衡量標準的信息，併發布了更新的評級表，其中確定了每個護理機構在其所在州獲得某些星級所需的分數。在其運營的州，只有10%的護理機構可以獲得五星級評級。


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2023年9月，CMS宣佈將更新人員編制水平病例組合調整方法，並從2024年4月更新療養院比較網站的數據開始，凍結療養院五星質量評級系統中使用的四項質量衡量標準。實施這一凍結是為了適應對MDS的更改，以便可以收集將添加到MDS的信息。在為期三個月的時間裏，直到2024年7月療養院比較網站排名的更新，CMS將凍結所有SNF的人員配備水平措施。從2024年7月的更新開始，CMS將把人員配置情況組合調整方法改為基於上文討論的PDPM的模式。然後，療養院比較網站將開始發佈使用這種PDPM方法的人員配備水平衡量標準。為了激勵SNF提交準確的人員配置數據，CMS將修訂人員配置方法，以懲罰未能提交人員配置數據或提交錯誤數據的SNF，從2024年4月開始為這些措施授予可能的最低分數。
關於養老院監管的國家立法 —加利福尼亞州通過了一項法案，改變了對醫療保健提供者(包括熟練護理和長期護理設施)提起的醫療疏忽案件中可以判給的非經濟損害賠償的限制，或稱“上限”。從2023年1月1日開始，原告在醫療事故和專業疏忽案件中起訴醫療保健提供者的非經濟損害賠償(即疼痛和痛苦)從25萬美元增加到35萬美元，然後將在接下來的十年中增加到75萬美元的上限。一旦上限達到75萬美元，從2034年1月1日開始，每年將進行2%的通脹調整。在因醫療事故和專業疏忽而引起的不當死亡案件中，非經濟損害賠償的上限從25萬美元增加到2023年1月1日的50萬美元，此後十年每年都在增加，直到這類案件的非經濟損害賠償的上限為100萬美元；此後，這一上限也將每年增加2%。對於每一項索賠，上限是分開的，這意味着有一個針對疏忽的上限，一個針對不當死亡的上限。非經濟損害賠償的新限制可能適用於2023年1月1日及之後提起的訴訟。
2022年9月27日，加利福尼亞州州長簽署了2022年熟練護理設施所有權和管理改革法案，使之成為法律。這項法律增加了加州公共衞生部的監督權力，並改變了加利福尼亞州關於SNF許可的幾個條款。這包括取消以前允許SNF在從國家獲得正式許可證之前運營的監管條款。該法還要求SNF許可證申請人在發放許可證之前披露與許可證申請相關的額外信息，並評估更多關於申請人先前運營的數據，包括先前的引用、CMS制裁和針對申請人或申請人擁有或管理的其他設施的法律程序。

美國最高法院裁決-2023年6月8日，美國最高法院發佈了對印第安納州馬裏恩縣健康和醫院公司(HHC)訴Talevski案的意見，該意見涉及療養院虐待的索賠。這家養老院是由其運營的政府縣公有的，而不是私人所有的。擺在最高法院面前的問題是，作為1987年《綜合預算調節法》的一部分通過的《養老院改革法》是否賦予塔列夫斯基根據《美國法典》第42編1983節的規定起訴HHC侵犯他的民事權利的權利，這是一項允許對代表任何政府實體行事的人提出索賠的具體法規。最高法院認為，塔列夫斯基對HHC的民事權利要求可以繼續進行。雖然此案的事實對我們獨立運營的子公司具有有限的先例價值，這些子公司不屬於任何政府實體，也不代表任何政府實體行事，但這一決定可能會吸引更廣泛的公眾關注對SNF和輔助生活設施的索賠。
監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的獨立運營設施，以評估各種標準、規則和法規的遵守情況，如果不遵守，可能會受到罰款、制裁和其他懲罰。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。醫療機構必須通過這些檢查，以維持州法律下的許可證，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守與許多機構管理的護理客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他子公司一樣，我們的獨立運營子公司可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，稱其實質上未能遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能需要糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對SNF施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的獨立運營子公司未能遵守這些指令，或在其他方面未能嚴格遵守許可證和認證法律、規則和法規，該設施可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去在該州運營的許可證。


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具有其他可接受的監管歷史的機構通常有機會在特定日期之前糾正缺陷並繼續參與Medicare和Medicaid計劃，通常在檢查後六個月內；然而，儘管斷言拒絕付款補救措施，但此類臨時補救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，可能沒有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於通常與獲得新的聯邦醫療保險認證相關的困難和時間延遲，新所有者幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們的獨立運營子公司收購之前監管記錄不佳的設施，以及在收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。
此外，CMS還通過特別聚焦設施(SFF)倡議，加強了對有嚴重或持續護理質量問題歷史的設施的關注。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。一旦一個機構在一段確定的時間內證明其護理質量有了顯著的改善，就會從該計劃中畢業。
2022年10月21日，CMS發佈了一份備忘錄，確定了它打算在監管SFF計劃下的設施方面做出的改變，包括增加對CMS進一步檢查後未能改善其表現的SFF的處罰，提高SFF必須達到的標準才能從SFF計劃畢業，在畢業後三年內繼續加強對SFF的監督，並增加CMS向SFF提供的技術援助。
拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員回來核實合規之前生效。一般來説，如果檢驗員在返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款將追溯到最初通知中給出的日期，讓運營商決定是否在潛在的拒絕付款日期後繼續接收患者--冒着追溯拒絕收入的風險。由於發現持續的監管缺陷，我們的一些獨立運營子公司已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後入院的患者相關的實際收入損失。隨後可能會有更多的制裁，如果施加，可能包括各種補救措施，直至幷包括取消資格。
CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦政府對州調查員的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不合格或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供者。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。
《金融安排條例》。
我們還受制於聯邦和州法律，這些法律規範醫療保健提供者之間和醫療保健提供者之間的財務安排，例如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
《社會保障法》禁止明知和故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或祕密地以現金或實物形式誘使個人推薦個人，以換取推薦或安排個人推薦任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下應支付的任何項目或服務。OIG發佈了一些規定，為被認為受到社會保障法保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。一項特定的商業安排不屬於這些安全港之一，這一事實並不意味着該安排本身就是非法的。如果對未能滿足適用安全港標準的醫療保健服務提供商的業務安排進行調查，將根據所有事實和情況逐一進行評估，並面臨執法部門加強審查和可能的制裁的風險。


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目錄表
違反《社會保障法》可導致經通貨膨脹調整的刑事罰款超過10萬美元和十年監禁。它還可能導致每次違規行為被處以超過10萬美元的通貨膨脹調整民事罰款，以及高達所提供、支付、索要或收到的薪酬總額三倍的評估。這也可能導致個人或組織被排除在未來參加聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們的獨立運營子公司所在的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了該州的電子醫療補助計劃，禁止支付或接收轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。
此外，《社會保障法》的《斯塔克法》規定，除非財務安排遇到《斯塔克法》或其條例規定的例外情況，否則醫生不得將醫療保險或醫療補助患者轉介到與該醫生或直系親屬有財務關係的實體。指定的健康服務相關部分包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像和家庭健康服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果存在這種財務關係，但不符合斯塔克法律的例外情況，則不允許該實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃尋求付款，也不允許向患者或其他付款人收取款項。存在對此的法定和監管例外和豁免，並有必須遵守的特定規則才有資格獲得此類例外或豁免。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格由聯邦醫療保健計劃支付，必須償還。違反《斯塔克法》可能會被處以民事罰款，包括三倍的損害賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經制定了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
衞生保健提供者還必須遵守為保護患者健康信息的機密性和患者獲取此類信息的權利而頒佈的法律和法規。例如，HHS根據HIPAA發佈了規則，包括管理我們使用和披露受保護患者健康信息的《健康信息技術促進經濟和臨牀健康(HITECH)法案》。我們和我們的獨立運營子公司已經制定了符合HIPAA隱私和安全要求的政策和程序，我們的獨立運營子公司已經採用和實施了HIPAA合規計劃，我們認為這些計劃符合HIPAA隱私和安全法規，這將為持續的合規活動帶來巨大成本。
在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措，以解決隱私和安全問題。我們的獨立運營子公司還受任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。
反壟斷法。

我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，反壟斷責任可能在各種情況下產生，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬關係和收購活動。2023年2月3日，美國司法部反壟斷司撤回了對美國司法部和聯邦貿易委員會(FTC)在1993年、1996年和2011年聯合制定的三項政策的支持，轉而宣佈司法部將採取逐案執法的方法來評估醫療行業的行為，理由是之前的政策過時且過於寬鬆，但沒有提供進一步的替代指導。同樣，2023年7月14日，聯邦貿易委員會撤回了兩份與醫療保健市場執法有關的反壟斷政策聲明。展望未來，聯邦貿易委員會將使用反壟斷執法和競爭政策原則，在個案基礎上評估醫療市場的合併和行為。


53
目錄表
2023年7月19日，美國司法部和聯邦貿易委員會發布了一份反壟斷政策聯合聲明草案，其中概述了在確定合併是否違反反壟斷法時應使用的13條指導方針。這些指導方針涵蓋了與SNF和高級生活設施相關的反壟斷執法的各個方面，如市場集中度、公司之間的競爭、協調風險、消除潛在進入者、產品或服務的控制、垂直合併、主導地位、集中化趨勢、一系列多次收購、多邊平臺、競爭買家、部分所有權或少數股權以及對競爭的整體影響。聯合聲明草案還包括關於準則應用的詳細部分，定義了相關市場和反駁證據的方法。這些擬議的聲明並不是詳盡的，美國司法部和聯邦貿易委員會可能會根據每一次合併的具體情況，專注於一項或多項準則。這些擬議的反壟斷政策一般性聲明一旦敲定，可能是美國司法部和聯邦貿易委員會新的醫療保健反壟斷政策聯合聲明的前奏，這兩個機構最終的一般性聲明提供了對是否將發佈醫療保健特定聲明的洞察。這一發展以及關於美國司法部和聯邦貿易委員會反壟斷政策的潛在新指導增加了可能受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人刑事和民事執法的交易的風險和不確定性。
《美國殘疾人法案》
我們的獨立運營子公司還必須遵守美國反興奮劑機構以及類似的州和地方法律，即設施是那些法律中定義的“公共設施”。遵守ADA和其他類似法律的義務是一項持續的義務，獨立運營的子公司繼續評估其與ADA合規相關的設施，並根據需要進行適當的修改。
房地產投資信託基金(REIT)資格
我們選擇從截至2022年12月31日的納税年度開始，將標準持有人作為房地產投資信託基金(REIT)徵税，用於美國聯邦所得税。標準持有人作為房地產投資信託基金的資格，將取決於其是否有能力持續滿足國內税法下的各種複雜要求，其中包括總收入來源、資產構成和價值、向股東分配的水平以及股本的所有權集中。吾等相信，標準持有人的組織符合守則對房地產投資信託基金的資格及税務要求，其運作方式已經並將使其能夠繼續符合作為房地產投資信託基金的資格及税務要求。
針對老年人居住社區的規定

如前所述，老年生活服務收入(約佔總收入的2.1%)主要來自私人支付居民工資，一小部分老年生活收入來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年生活。

大多數州向有執照的老年生活社區的一些居民提供或被批准提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。由於支付給老年生活社區經營者的費率通常低於支付給SNF經營者的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要SNF提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區，由於近年來老年生活社區的增長，這些州通過了適用於老年生活社區的許可標準。

CMS繼續開始採取一系列行動，加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃擴大其對家庭和社區服務的使用，以根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃來替代基於設施的服務。
影響後急性發作行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大，聯邦和州當局執行這些法律的壓力也在繼續增加。為了經營我們的業務，我們和我們的獨立運營子公司必須遵守從醫療保健到環境問題的無數聯邦、州和地方法律，包括關於患者安全、人員配備和處方藥的條款。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

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目錄表
行動的結果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績有力地表明，我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。
截至2023年9月30日的三個月，我們的總收入增加了1.708億美元，增幅為22.2%，而稀釋後的GAAP每股收益比截至2022年9月30日的三個月增長了12.1%，從0.99美元增加到1.11美元。在整個2023年，我們繼續在與增加我們設施的入住率、吸引和發展我們的人員、獲得新的熟練護理業務並將它們與我們久經考驗的文化和運營原則相結合方面的有針對性的舉措取得進展。

與截至2022年9月30日的三個月相比，我們的相同設施和過渡設施的合計入住率增加了2.9%。隨着我們的人口普查繼續恢復到大流行前的水平，我們預計將恢復歷史上的季節性趨勢，這通常會導致第一和第四季度的入住率和技能組合較高，第二和第三季度的入住率和技能組合較弱。看見最近的活動為我們的行動最新情況。
在截至2023年9月30日的9個月中，我們增加了24個新業務，其中包括在加利福尼亞州的17個業務。加州的這些設施包括一組高技能的團隊成員，他們將推動我們實現有尊嚴的長期護理的使命。我們繼續與現有的和最近收購的業務合作，以使每一項業務都能充分發揮其臨牀和財務潛力。
我們的優勢仍然在於我們的運營模式，這種模式使每個運營商能夠形成自己的特定市場戰略，並根據當地醫療社區的需求進行調整，包括吸引新的醫療專業人員加入我們的勞動力隊伍以及保留和發展現有員工的方法。儘管勞動力壓力持續存在，但在我們的一些市場，營業額和代理使用量都出現了積極的趨勢。

下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以所示期間總收入的百分比表示：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
收入：
服務收入99.4 %99.5 %99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.5 0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
費用：
服務成本78.8 78.1 78.6 77.7 
租金-服務成本5.4 5.1 5.3 5.0 
一般和行政費用5.4 5.1 5.7 5.2 
折舊及攤銷1.9 2.1 1.9 2.1 
總費用91.5 90.4 91.5 90.0 
營業收入8.5 9.6 8.5 10.0 
其他收入(支出)：
利息支出(0.2)(0.2)(0.2)(0.3)
其他收入(費用)0.4 — 0.5 (0.2)
其他收入(費用)，淨額0.2 (0.2)0.3 (0.5)
未計提所得税準備的收入8.7 9.4 8.8 9.5 
所得税撥備1.9 2.1 2.0 2.1 
淨收入6.8 7.3 6.8 7.4 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入— — — — 
*可歸因於Ensign Group，Inc.的淨收入。6.8 %7.3 %6.8 %7.4 %
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目錄表
 截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2023202220232022
分部收入(1)
(單位：千)
技術服務$117,816 $101,750 $348,169 $302,272 
旗手(2)
7,165 6,941 21,517 20,679 
非GAAP財務指標：
績效指標
調整後的EBT92,091 78,964 266,906 230,922 
EBITDA98,133 90,165 285,376 267,181 
調整後的EBITDA108,044 96,588 310,620 285,413 
標準承載的FFO
13,594 12,502 40,045 36,477 
估值指標
調整後的EBITDAR$158,401 $457,374 
(1)分部收入指可呈報分部之經營業績，不包括出售資產之收益及虧損、房地產保險收回款項及虧損、減值開支及所得税撥備。標準持有人的分部收入包括標準持有人與服務中心之間的公司間管理費支出以及公司間利息支出。分部收入與簡明綜合收益表對賬載於附註8， 業務細分在本季度報表10-Q的中期財務報表附註中。
(2)Standard Bearer分部收入包括來自Ensign附屬租户的租金收入和費用。

以下討論包括對調整後EBT，EBITDA，調整後EBITDA，調整後EBITDAR和運營資金（FFO）的引用，這些都是非GAAP財務指標（統稱為非GAAP財務指標）。條例G，非GAAP財務指標的使用條件，以及1934年證券交易法的其他規定，經修訂（交易法），定義和規定了某些非GAAP財務信息的使用條件。這些非GAAP財務指標是用來補充和結合按照公認會計原則提出的結果.這些非GAAP財務指標不應被排除在GAAP財務指標之外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們運營方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果和相應的GAAP財務指標進行對賬時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。

我們認為，某些非GAAP財務指標的列報對投資者和我們財務報表的其他外部用户有關我們的經營業績是有用的，因為：

•它們被我們行業的投資者和分析師廣泛使用，作為評估我們行業公司整體業績的補充措施，而不考慮其他收入（費用）、淨額、折舊和攤銷等項目，這些項目可能因公司而異，具體取決於資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方法;以及

•通過從我們的經營業績中剔除我們資本結構和資產基礎的影響，幫助投資者評估和比較我們各個時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務指標：

•作為我們經營業績的衡量標準，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績;
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值;
•評估轉型後的運營業績的價值；
•評估我們的運作策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非公認會計準則財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括其他費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。
56
目錄表
我們還為我們的領導人建立薪酬計劃和獎金，部分基於調整後的EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有由GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制是：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的利息支出，或償還利息或本金所需的現金需求；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR的情況下，租金支出是經營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換所需的任何現金；
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計準則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務計量沒有標準化，可能無法將這些財務計量與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務計量進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中非公認會計準則財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的中期財務報表和相關附註。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務指標作為關鍵的估值和經營業績指標：

績效衡量標準
調整後的EBT

我們在評估我們的業績時調整所得税撥備前的收入(調整後的EBT)，因為我們認為，排除下面描述的某些額外項目為投資者提供了關於我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBT而言。我們認為，調整後EBT的列報與扣除所得税撥備前的收入和可歸因於Ensign Group，Inc.的GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。我們使用這一業績衡量標準作為業務業績的指標，以及用於運營規劃、決策目的，並在我們的高管薪酬計劃中確定薪酬。

調整後的EBT是針對非核心業務項目調整的所得税撥備前的收入，在報告期內，在適用的範圍內包括：

•基於股票的薪酬費用；
•法律費用和調整；
•因業務中斷收回和出售資產而獲得的收益；
•遞延融資費用的核銷；
•與採購有關的成本；
•與實施新系統有關的費用；以及
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目錄表
•病人基礎無形資產的折舊和攤銷。
EBITDA

我們相信，EBITDA對投資者評估我們的經營業績是有用的，因為它通過從我們的經營業績中剔除我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，幫助投資者評估和比較我們一段時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性權益的淨虧損後，扣除(A)其他收入(費用)、淨額、(B)所得税準備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。
調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。他説：

除患者基礎無形資產的折舊和攤銷以及遞延融資費用的註銷外，調整後的EBITDA是針對調整後的EBT中列出的相同非核心業務項目進行的EBITDA調整。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量標準持有者經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊準備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為包括標準不記名部分收入，不包括與房地產有關的折舊和攤銷、出售房地產的收益或損失、與房地產相關的保險回收以及應計折舊房地產資產的減值。
估值衡量標準
調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用於比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是一種財務估值指標，在GAAP中沒有具體説明。這一計量不作為業績計量顯示，因為它不包括租金支出，這是一項正常和經常性的業務費用，因此只列報本期。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行調整和前面在計算調整後EBITDA中所述的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們認為，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有運營租賃和資本租賃的公司的運營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。


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目錄表
下表對本報告所列期間的所得税準備金前收入與調整後的EBT進行了核對：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2023202220232022
綜合損益表數據：
(單位：千)
未計提所得税準備的收入$82,045 $72,455 $241,480 $211,638 
基於股票的薪酬費用
7,237 5,898 22,691 16,681 
法律費用和調整(a)
2,783 859 1,965 4,485 
業務中斷、恢復和出售資產的收益(259)(900)(1,009)(3,467)
遞延融資費用的核銷(b)
— — — 566 
與收購相關的成本(c)
150 245 722 416 
與新系統實施相關的成本
— 321 875 390 
折舊和攤銷--病人基礎(d)
135 86 182 213 
調整後的EBT
$92,091 $78,964 $266,906 $230,922 
(A)與醫務總監有關事宜有關而招致的法律費用。法律調整涉及可歸屬於我們的輔助服務子公司的發現，其中包括可歸屬於非控股權益的部分。
(B)表示與修訂信貸安排有關的遞延融資費用的核銷。
(C)收購不可資本化的業務所產生的成本。
(D)折舊和攤銷包括與新購置的熟練護理和高級生活設施的病人基礎無形資產有關的攤銷費用。

下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2023202220232022
綜合損益表數據：
(單位：千)
淨收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)
105 63 319 (77)
增加：其他(收入)費用，淨額
(2,253)1,832 (8,939)9,991 
所得税撥備
18,077 16,213 53,453 47,505 
折舊及攤銷18,446 15,941 53,154 45,475 
EBITDA$98,133 $90,165 $285,376 $267,181 
基於股票的薪酬費用
7,237 5,898 22,691 16,681 
法律費用和調整(a)
2,783 859 1,965 4,212 
業務中斷、恢復和出售資產的收益
(259)(900)(1,009)(3,467)
與收購相關的成本(b)
150 245 722 416 
與新系統實施相關的成本
— 321 875 390 
調整後的EBITDA
$108,044 $96,588 $310,620 $285,413 
租金-服務成本50,357 38,907 146,754 111,897 
調整後的EBITDAR
$158,401 $457,374 
(A)與醫務總監有關事宜有關而招致的法律費用。法律調整涉及可歸因於我們的輔助服務子公司的發現，其中不包括可歸因於非控股權益的部分。
(B)收購不可資本化的業務所產生的成本。



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目錄表
截至2023年9月30日的三個月與截至2022年9月30日的三個月

下表詳細列出了我們的收入和收益的經營結果，以及它們各自的組成部分，按我們的可報告部門列出。
截至2023年9月30日的三個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
$902,967 $20,980 $39,124 $(22,280)$940,791 
總支出，包括其他收入，淨額
785,151 13,815 82,060 (22,280)858,746 
分部收入(虧損)117,816 7,165 (42,936)— 82,045 
未計提所得税準備的收入$82,045 

截至2022年9月30日的三個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
$739,318 $18,732 $31,844 $(19,889)$770,005 
總支出，包括其他收入，淨額
637,568 11,791 68,880 (19,889)698,350 
分部收入(虧損)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
出售資產收益，淨額
— — — — 800 
未計提所得税準備的收入$72,455 

與截至2022年9月30日的三個月相比，我們的總收入增加了1.708億美元，增幅為22.2%。收入的增加是由於醫療補助非技術服務入住率的增加以及收購的影響。與2022年同期相比，2022年10月1日或之後獲得的運營總收入在截至2023年9月30日的三個月中增加了117.3億美元的綜合服務收入。這些增長被國家救濟資金的下降所抵消。2023年第三季度，我們錄得1030萬美元的州救濟收入，而2022年同期為2140萬美元。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。
技術服務

收入

下表按類別列出了截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月的技術服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的三個月，
 20232022變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)
技術服務收入$902,967 $739,318 $163,649 22.1 %
期末設施數量258 222 36 16.2 %
期末校園數*26 26 — — %
實際病人天數2,190,540 1,846,699 343,841 18.6 %
入住率--可操作牀位78.9 %75.7 % 3.2 %
按護理天數熟練混合29.1 %31.6 % (2.5)%
按護理收入進行技能組合48.4 %51.6 % (3.2)%
60
目錄表
截至9月30日的三個月，
 20232022變化更改百分比
相同的設施結果：(1)
(千美元)
技術服務收入$692,257 $649,690 $42,567 6.6 %
期末設施數量189 189 — — %
期末校園數*24 24 — — %
實際病人天數1,660,683 1,596,942 63,741 4.0 %
入住率--可操作牀位79.5 %76.6 % 2.9 %
按護理天數熟練混合30.7 %33.0 % (2.3)%
按護理收入進行技能組合49.8 %53.1 % (3.3)%

截至9月30日的三個月，
20232022變化更改百分比
過渡設施結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$62,979 $59,773 $3,206 5.4 %
期末設施數量22 22 — — %
期末校園數*1 1 — — %
實際病人天數165,645 158,856 6,789 4.3 %
入住率--可操作牀位76.2 %73.5 % 2.7 %
按護理天數熟練混合20.0 %23.1 % (3.1)%
按護理收入進行技能組合36.1 %40.5 % (4.4)%
截至9月30日的三個月，
20232022變化更改百分比
最近獲得的設施結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$147,731 $29,855 $117,876 NM
期末設施數量47 11 36 NM
期末校園數*1 1 — NM
實際病人天數364,212 90,901 273,311 NM
入住率--可操作牀位77.4 %65.6 %NM
按護理天數熟練混合26.1 %22.6 % NM
按護理收入進行技能組合46.9 %39.3 % NM
*校園代表了一個設施，提供熟練的護理和高級生活服務。與專業護理及長者生活服務有關的收入及開支已分配及記錄於各自的經營分部。
(1)相同的設施結果代表2020年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2020年1月1日至2021年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施（收購）結果代表2022年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2022年9月30日止三個月相比，技術服務收入增加1.636億美元，增幅為22.1%。技術服務收入的增長遍及所有付款人類型，包括 醫療補助收入增加8300萬美元，即23.9%，醫療保險收入增加2640萬美元，即12.5%，管理式醫療收入增加3810萬美元，即28.7%，私人收入增加1610萬美元，即33.0%。

技術服務收入的增長主要是由於我們的技術服務業務表現強勁，因為我們的入住率在2023年第三季度繼續恢復，以及我們最近收購的技術普查的有利影響。截至2023年9月30日止三個月，我們的綜合出租率較2022年同期增加3. 2%。隨着我們的人口普查繼續恢復到疫情前的水平，我們預計將恢復到我們的歷史季節性趨勢，這通常會導致第一季度和第四季度的入住率和技能組合增加，而第二季度和第三季度則有所放緩。看到 最近的活動為我們的行動最新情況。

61
目錄表
由於入住率增加以及轉向更高的醫療補助和私人人口普查，我們相同設施的收入增加了4260萬美元，增幅為6.6%。我們努力加強與各管理式醫療機構、醫院及我們經營所在的當地社區的合作伙伴關係，使我們的管理式醫療日數增加6. 9%，每名病人日的管理式醫療收入增加6. 6%，導致管理式醫療收入增加15. 9%。此外，醫療補助收入增加了3070萬美元或10.3%，主要來自天數的增加和每個患者日的醫療補助收入。隨着PHE的結束，由於季節性趨勢的迴歸，我們經歷了敏鋭度的下降。

我們的過渡設施產生的收入增加了320萬美元，或5.4%，主要是由於入住率增長的改善和每病人日收入的增加。我們的醫療補助天數和私人天數分別增加了9.0%和5.6%，這表明我們有能力專注於增加各種付款人類型的入住率。隨着疫情後環境恢復正常季節性，我們的醫療保險收入和熟練工天數減少。

最近收購的設施產生的技術服務收入增加了 與截至2022年9月30日止三個月相比為1.179億美元。我們獲得了362022年10月1日至2023年9月30日期間在六個州開展業務。
未來，如果我們獲得更多的週轉或啟動運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。我們最近收購的設施的指標中包括17個我們收購的成熟設施，這些設施的入住率、技能混合天數和技能組合收入都高於我們的典型收購。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
熟練護理平均日收入率：
醫療保險$721.35 $684.58 $699.44 $669.29 $800.93 $652.66 $735.66 $682.41 
管理式醫療
544.85 511.35 539.53 487.16 560.44 422.21 546.36 508.13 
其他技術人員584.77 566.00 518.59 514.55 433.72 425.91 562.61 552.31 
技術收入總額615.02 593.71 612.82 587.23 663.54 510.11 622.12 590.36 
醫療補助277.82 258.54 274.44 262.17 263.95 236.02 275.09 257.57 
私人和其他付款人263.19 251.48 251.08 244.55 267.56 180.79 262.97 248.01 
技能型護理總收入
$379.79 $368.27 $339.42 $335.24 $368.46 $293.23 $374.85 $361.74 
(1)這些税率不包括國家救濟資金.

與截至2022年9月30日的三個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別上漲了5.4%和4.5%。這一增長歸因於2022年10月生效的2.7%的市場籃子淨增長。此外，我們還看到了向視力更高的患者的轉變。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了6.8%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。
付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為我們在不同時期在我們附屬的熟練護理設施收到的報銷質量的衡量標準。


62
目錄表
下表載列我們按付款人來源劃分的熟練護理病人收入及天數的百分比：
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
技能培訓收入百分比
醫療保險20.8 %26.1 %19.6 %24.6 %28.9 %18.9 %22.0 %25.7 %
管理式醫療20.2 19.0 12.7 11.9 13.2 7.9 18.6 18.0 
其他技術人員8.8 8.0 3.8 4.0 4.8 12.5 7.8 7.9 
熟練的混合49.8 53.1 36.1 40.5 46.9 39.3 48.4 51.6 
私人和其他付款人7.9 7.2 8.7 8.4 8.2 5.2 8.0 7.2 
醫療補助42.3 39.7 55.2 51.1 44.9 55.5 43.6 41.2 
技能培訓合計
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
熟練護理天數百分比
醫療保險10.9 %14.0 %9.5 %12.3 %13.3 %8.5 %11.2 %13.6 %
管理式醫療14.1 13.7 8.0 8.2 8.7 5.5 12.7 12.8 
其他技術人員5.7 5.3 2.5 2.6 4.1 8.6 5.2 5.2 
熟練的混合30.7 33.0 20.0 23.1 26.1 22.6 29.1 31.6 
私人和其他付款人11.5 10.5 11.8 11.6 11.2 8.5 11.5 10.5 
醫療補助57.8 56.5 68.2 65.3 62.7 68.9 59.4 57.9 
技能培訓合計
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的三個月，變化
20232022$%
服務成本$713,290 $579,199 $134,091 23.2 %
收入百分比79.0 %78.3 %0.7 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了1.341億美元，增幅為23.2%。服務成本佔收入的百分比從78.3%上升至79.0%，原因是與新收購相關的成本、專業負債準備金的增加以及具有挑戰性的勞動力環境導致的人員支出增加。工資和福利的增加被合同勞動力使用量的減少所抵消，因為我們在留住和招聘方面取得了進展。
旗手
 截至9月30日的三個月，變化
20232022$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$4,004 $3,708 $296 8.0 %
Ensign附屬業務產生的租金收入16,976 15,024 1,952 13.0 
租金總收入
$20,980 $18,732 $2,248 12.0 %
分部收入7,165 6,941 224 3.2 
折舊及攤銷6,429 5,561 868 15.6 
FFO
$13,594 $12,502 $1,092 8.7 %
63
目錄表
租金收入— 與截至2022年9月30日的三個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了220萬美元，增幅為12.0%，達到2100萬美元。收入的增長主要歸因於六次房地產購買，以及自截至2022年9月30日的三個月以來的年度租金上漲。

FFO— 與截至2022年9月30日的三個月相比，我們的FFO增加了110萬美元，或8.7%，達到1360萬美元。租金收入增加的220萬美元被與標準持有者和服務中心之間的公司間協議相關的110萬美元的利息支出增加所抵消。
所有其他收入

與截至2022年9月30日的三個月相比，我們的其他收入增加了730萬美元，增幅22.9%，達到3910萬美元。2023年的其他收入包括1890萬美元的老年生活收入，1730萬美元的其他輔助服務收入和290萬美元的租金收入。其他收入的增長主要歸因於我們的其他輔助服務。

合併財務費用
租金-服務成本-我們的服務租金成本佔總收入的百分比增加了0.3%，達到5.4%，這主要是由於自截至2022年9月30日的三個月以來，作為我們31項長期租賃業務擴張的一部分而獲得的租賃義務。
一般和行政費用— 一般及行政開支增加1,190萬美元至5,110萬美元，增幅為30.3%。一般和行政費用佔收入的百分比增加了0.3%至5.4%。這一增長主要是由於收購活動導致的法律成本和員工人數增加。不包括法律費用，一般和行政費用佔收入的百分比保持不變，為5.1%。
折舊及攤銷— 折舊和攤銷費用增加了250萬美元，增幅15.7%，達到1840萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務和資本支出產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至1.9%。
其他收入(費用)，淨額— 其他收入(支出)，淨收入佔收入的百分比增加了0.4%。其他收入主要包括我們投資的利息收入被與我們債務相關的利息支出所抵消。此外，我們的遞延投資計劃根據市場表現產生收益或虧損。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三個月裏，遞延補償投資計劃分別虧損了140萬美元和110萬美元。在服務費用與一般和行政費用之間分配的費用有抵消性的減少。
所得税撥備-截至2023年9月30日的三個月，我們的有效税率為22.0%，而2022年同期為22.4%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用。見附註14，所得税，載於中期財務報表附註，以作進一步討論。

截至2023年9月30日的9個月與截至2022年9月30日的9個月
下表詳細列出了我們的收入和收益的經營結果，以及它們各自的組成部分，按我們的可報告部門列出。
截至2023年9月30日的9個月
 技能服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$2,638,090 $60,611 $114,574 $(64,298)$2,748,977 
總費用，包括其他費用，淨額2,289,921 39,094 242,680 (64,298)2,507,397 
分部收入(虧損)348,169 21,517 (128,106)— 241,580 
房地產保險追回損失
(100)
未計提所得税準備的收入$241,480 
64
目錄表
截至2022年9月30日的9個月
 技能服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
總費用，包括其他費用，淨額1,826,295 32,844 204,373 (55,947)2,007,565 
分部收入(虧損)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
房地產銷售收益
3,267 
未計提所得税準備的收入$211,638 
與截至2022年9月30日的9個月相比，我們的總收入增加了5.33億美元，增幅為24.1%。收入的增長主要是由於我們的技術服務業務的入住率和患者天數的增加以及收購的影響。與2022年同期相比，在截至2023年9月30日的9個月中，2022年10月1日或之後獲得的運營總收入增加了3.001億美元。此外，在截至2023年9月30日的9個月中，我們記錄了5,510萬美元的州救濟收入，而2022年為6,350萬美元，這與產生的額外新冠肺炎相關勞動力支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。
技術服務細分市場

收入

下表按類別列出了截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月的技術服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的9個月，
 20232022變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)
技術服務收入$2,638,090 2,128,567 $509,523 23.9 %
期末設施數量258 222 36 16.2 %
期末校園數*26 26 — — %
實際病人天數6,363,107 5,287,690 1,075,417 20.3 %
入住率--可操作牀位78.3 %75.0 % 3.3 %
按護理天數熟練混合30.7 %32.1 % (1.4)%
按護理收入進行技能組合50.6 %52.3 % (1.7)%
截至9月30日的9個月，
 20232022變化更改百分比
相同的設施結果：(1)
(千美元)
技術服務收入$2,058,291 $1,909,387 $148,904 7.8 %
期末設施數量189 189 — — %
期末校園數*24 24 — — %
實際病人天數4,895,304 4,680,168 215,136 4.6 %
入住率--可操作牀位78.9 %75.5 % 3.4 %
按護理天數熟練混合32.2 %33.1 % (0.9)%
按護理收入進行技能組合51.8 %53.4 % (1.6)%
65
目錄表
截至9月30日的9個月，
20232022變化更改百分比
過渡設施結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$186,948 $171,428 $15,520 9.1 %
期末設施數量22 22 — — %
期末校園數*1 1 — — %
實際病人天數489,310 462,848 26,462 5.7 %
入住率--可操作牀位76.0 %72.1 % 3.9 %
按護理天數熟練混合21.8 %23.4 % (1.6)%
按護理收入進行技能組合38.9 %41.8 % (2.9)%
截至9月30日的9個月，
20232022變化更改百分比
最近獲得的設施結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$392,851 $47,752 $345,099 NM
期末設施數量47 11 36 NM
期末校園數*1 1 — NM
實際病人天數978,493 144,674 833,819 NM
入住率--可操作牀位76.4 %69.1 %NM
按護理天數熟練混合27.5 %28.0 % NM
按護理收入進行技能組合49.7 %45.8 % NM
*校園代表了一個設施，提供熟練的護理和高級生活服務。與專業護理及長者生活服務有關的收入及開支已分配及記錄於各自的經營分部。
(1)相同的設施結果代表2020年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2020年1月1日至2021年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施（收購）結果代表2022年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2022年9月30日的九個月相比，技術服務收入增加了5.095億美元，增幅為23.9%。技術服務收入的增長遍及所有付款人類型，包括M醫療補助收入 2.436億美元，或24.6%，聯邦醫療保險收入1.233億美元，或20.2%，管理保健收入9950萬美元，或25.6%，私人收入4310萬美元，或31.3%。

技術服務收入的增長主要是由於我們現有的技術服務業務表現強勁，因為我們的人口普查在2023年前九個月繼續復甦，技術人口普查的持續增長以及收購的影響。在截至2023年9月30日的9個月中，我們的綜合入住率比2022年同期增長了3.3%。
與2022年同期相比，我們相同設施的收入增加了1.489億美元，或7.8%，這是由於入住率和患者日收入的增加。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和我們運營的當地社區的合作伙伴關係，使我們的管理醫療收入增加了4950萬美元，即13.6%，這主要是由於管理醫療天數增加了8.2%，每患者一天的收入增加了4.2%。此外，醫療補助收入增加了8730萬美元或10.0%，主要來自醫療補助天數和每名患者每天收入的增加。
我們的過渡設施產生的收入增加了1550萬美元，增幅為9.1%。這主要歸因於入住率增長的改善和患者日收入的增加。 我們的私人天數、醫療補助天數和管理護理技能天數分別增加了11.4%、7.3%和4.2%，表明我們有能力專注於增加不同支付者類型的入住率。

技術服務收入由最近收購的設施與截至2022年9月30日的9個月相比，增加了約3.451億美元。增加的主要原因是在2022年10月1日至2023年9月30日期間，在六個州擴大了36項業務。

66
目錄表
未來，如果我們獲得更多的週轉或啟動運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而不同。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。我們最近收購的設施的指標中包括17個我們收購的成熟設施，這些設施的入住率、技能混合天數和技能組合收入都高於我們的典型收購。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
熟練護理日均收入率
醫療保險$715.73 $690.28 $688.45 $666.01 $776.42 $673.95 $724.85 $688.09 
管理式醫療530.73 509.18 527.77 492.19 548.39 439.40 532.41 507.32 
其他技術人員594.85 570.37 522.06 533.80 468.14 428.56 576.60 558.30 
技術收入總額612.20 595.47 608.25 589.74 659.01 498.57 618.43 592.79 
醫療補助273.04 258.77 268.26 250.64 251.06 234.47 269.05 257.20 
私人和其他付款人263.13 249.86 253.81 249.37 260.58 181.23 261.99 248.66 
技能型護理總收入
$381.33 $369.26 $340.74 $329.84 $364.26 $305.09 $375.58 $364.06 
(1)這些税率不包括國家救濟資金幷包括2022年第二季度1%和2022年第一季度2%的自動減支逆轉。

與截至2022年9月30日的9個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別上漲了3.7%和3.4%。這一增長歸因於2022年10月生效的2.7%的市場籃子淨增長，但被分階段恢復自動減支所抵消。在截至2022年9月30日的9個月內，聯邦醫療保險每日費率包括暫停自動減支1%的三個月、暫停自動減支2%的三個月和不暫停自動減支的三個月。此外，我們還看到了向視力更高的患者的轉變。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了4.6%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。
支付者來源佔熟練護理服務的百分比—我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的指標。
下表載列我們按付款人來源劃分的熟練護理病人收入及天數的百分比：

 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
熟練護理收入的百分比
醫療保險23.0 %26.2 %22.3 %25.3 %31.4 %17.0 %24.2 %25.9 %
管理式醫療20.1 19.2 12.7 12.4 13.1 9.3 18.5 18.4 
其他技術人員8.7 8.0 3.9 4.1 5.2 19.5 7.9 8.0 
熟練的組合51.8 53.4 38.9 41.8 49.7 45.8 50.6 52.3 
私人和其他付款人7.5 7.0 8.5 8.2 7.9 3.8 7.6 7.0 
醫療補助40.7 39.6 52.6 50.0 42.4 50.4 41.8 40.7 
技能培訓合計100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

67
目錄表
 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20232022202320222023202220232022
熟練護理天數百分比
醫療保險12.3 %14.0 %11.0 %12.5 %14.8 %7.7 %12.6 %13.7 %
管理式醫療14.4 13.9 8.2 8.3 8.7 6.5 13.1 13.2 
其他技術人員5.5 5.2 2.6 2.6 4.0 13.8 5.0 5.2 
熟練的組合32.2 33.1 21.8 23.4 27.5 28.0 30.7 32.1 
私人和其他付款人10.9 10.4 11.4 10.8 11.0 6.4 10.9 10.3 
醫療補助56.9 56.5 66.8 65.8 61.5 65.6 58.4 57.6 
技能培訓合計100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的9個月，變化
20232022$%
服務成本$2,081,107 $1,658,124 $422,983 25.5 %
收入百分比78.9 %77.9 %1.0 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了4.23億美元，增幅為25.5%。服務成本佔收入的比例從77.9%上升至78.9%，原因是與新收購相關的成本、專業負債準備金的增加以及勞動力短缺環境導致的工資支出增加，導致我們員工的額外加班、福利和獎金。
旗手
 截至9月30日的9個月，變化
20232022$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$11,576 $11,180 $396 3.5 %
Ensign附屬業務產生的租金收入49,035 42,343 6,692 15.8 
租金總收入$60,611 $53,523 $7,088 13.2 %
分部收入21,517 20,679 838 4.1 
折舊及攤銷18,528 15,798 2,730 17.3 
FFO$40,045 $36,477 $3,568 9.8 %
租金收入— 與截至2022年9月30日的9個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了710萬美元，增幅13.2%，達到6060萬美元。收入的增長主要歸因於自截至2022年9月30日的9個月以來的6次房地產購買以及年度租金上漲。
FFO— 與截至2022年9月30日的9個月相比，我們的FFO增加了360萬美元，或9.8%，達到4000萬美元。租金收入增加的710萬美元被與標準持有者和服務中心之間的公司間協議相關的300萬美元的利息支出增加所抵消。

68
目錄表
所有其他收入
與截至2022年9月30日的9個月相比，我們的其他收入增加了2480萬美元，增幅27.6%，達到1.146億美元。2023年的其他收入包括5640萬美元的老年生活收入，4990萬美元的其他輔助服務收入和830萬美元的租金收入。其他收入的增長主要歸因於我們的其他輔助服務以及高級生活業務開始從新冠肺炎反彈。
合併財務費用
租金-服務成本—我們的服務租金成本佔總收入的百分比增加了0.3%，達到5.3%，這主要是因為自截至2022年9月30日的9個月以來，我們通過長期租賃進行了31項業務擴張，獲得了租賃義務。
一般和行政費用— 一般和行政費用增加4040萬美元，即34.8%，達到1.564億美元。一般和行政費用佔收入的百分比增加了0.5%至5.7%。這一增長主要是由於法律成本、系統實施成本、由於收購活動而提高的業績和員工人數導致的獎金增加所致。不包括法律費用，一般和行政費用佔收入的百分比下降了0.1%。
折舊及攤銷— 折舊和攤銷費用增加了770萬美元，增幅16.9%，達到5320萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務和資本支出產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至1.9%。
其他收入(費用)，淨額—其他收入(支出)，淨收入佔收入的百分比增加了0.8%。其他收入主要包括我們投資的利息收入被與我們債務相關的利息支出所抵消。此外，我們的遞延投資計劃可能會根據市場表現產生收益或虧損。在截至2023年9月30日的九個月裏，遞延薪酬投資計劃獲得了110萬美元的收益。在截至2022年9月30日的9個月裏，遞延補償投資計劃虧損了570萬美元。在服務費用與一般和行政費用之間分配的費用有同等抵消的減少額。
所得税撥備—截至2023年9月30日的9個月，我們的有效税率為22.1%，而2022年同期為22.4%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了不可扣除的費用，包括不可扣除的薪酬。見附註14，所得税，在中期財務報表中，供進一步討論。


流動性與資本資源
我們的主要流動資金來源歷來來自我們的運營現金流以及由我們的房地產和我們的信貸安排擔保的長期債務。截至2023年9月30日，我們的流動性受到強勁運營業績以及收購和股票回購活動增加產生的現金的影響。
美國國税局和加利福尼亞州已經為推遲到2023年第四季度支付聯邦和加州估計税款提供了災區税收減免。截至2023年第三季度，該公司已推遲支付2023年聯邦和加利福尼亞州估計的約5000萬美元税款。該公司隨後在2023年10月為2023年第三季度發生的聯邦和加利福尼亞州税款支付了約6940萬美元的税款。
從歷史上看，我們主要通過物業抵押貸款、信貸安排和運營產生的現金為我們的大部分收購提供資金。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月裏，為收購支付的現金分別為5400萬美元和9040萬美元。截至2023年9月30日和2022年9月30日的9個月，房地產和設備的總資本支出分別為7740萬美元和5970萬美元。我們目前大約有1億美元的預算用於2023年的翻修項目。我們相信，我們目前的現金餘額、我們運營的現金流以及我們信貸安排下可供借款的金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

我們未來可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本不能獲得。
69
目錄表
截至2023年9月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2023年9月30日，我們持有的投資約為1.033億美元。我們認為，截至2023年9月30日，我們的投資處於未實現虧損狀態，不需要為預期的信貸損失撥備，也不需要在該日期之後發生的任何事件表明這一點。
如上所述，我們的主要現金來源是我們正在進行的業務。我們的正現金流支持了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2023年9月30日的現有現金和總投資，以及預計的運營現金流和可用的融資，將支持我們在可預見的未來的正常業務運營。
2023年8月29日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2023年9月1日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股票回購計劃並不要求我們購買任何特定數量的股票。在截至2023年9月30日的三個月內，我們沒有根據這一股票回購計劃購買任何股份。
下表顯示了本公司各期簡明合併現金流量表的精選數據：
截至9月30日的9個月，
 20232022
提供的現金淨額/(用於)：(單位：千)
經營活動$291,397 $222,337 
投資活動(137,754)(143,771)
融資活動(2,043)(31,903)
現金及現金等價物淨增加情況151,600 46,663 
期初現金和現金等價物316,270 262,201 
期末現金及現金等價物$467,870 $308,864 
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
與2022年同期相比，截至2023年9月30日的9個月，經營活動提供的現金增加了6910萬美元這主要是由於營運資本的變化抵消了淨收入的增加。週轉資金的變化是由於推遲支付5550萬美元的所得税和應計工資被應收賬款的收款時間所抵消。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。
與2022年同期相比，截至2023年9月30日的9個月投資活動中使用的現金減少了600萬美元，主要是因為用於運營擴張的現金減少了3640萬美元，但用於資本支出的現金增加了1760萬美元，投資增加了480萬美元。此外，在前一年，我們有出售固定資產的現金收益和860萬美元的保險收益，這些收益在本年度沒有發生。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付股息、發行和償還短期和長期債務、支付股份回購和出售子公司股份。
70
目錄表
與2022年同期相比，在截至2023年9月30日的9個月中，用於融資活動的現金減少了2990萬美元，這主要是由於作為我們2022年的股票回購計劃。
與Truist安排的貸款財團的信貸安排
我們與TRUIST證券(TRUIST)保持循環信貸安排(TRUIST)(信貸安排)，可用本金總額高達6.0億美元。該信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。根據信貸安排適用於貸款的利率，吾等可根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見信貸協議)，相當於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，根據綜合淨債務總額與綜合EBITDA比率，對未使用的承諾額收取承諾費，每年從0.20%至0.40%不等。
按揭貸款和本票
截至2023年9月30日，我們的23家子公司擁有HUD擔保的抵押貸款，總金額為1.511億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費用。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須預付預付款日本金餘額的預付款費用。對於大部分貸款，前三年預付費為10.0%，第四年預付費為3.0%，預付費為1.0%。 每年五到十年的貸款。十年後沒有提前還款的罰金。所有按揭貸款的期限均為25至35年。
除了住房抵押貸款，我們的一家子公司還有一張固定年利率為5.3%的本票，期限為12年。該票據用於收購，以包括設施及其租金、發行和利潤的不動產，以及用於設施運營的所有個人財產作為擔保。
經營租約
截至2023年9月30日，我們的213家設施處於長期租賃安排之下，其中96家與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了九份三網總租約和一份獨立租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的到期日和物業地理上的多樣性各不相同。根據每份總租約，我們經營這些物業的個別附屬公司為租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust個別附屬公司則為房東。總租約下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於消費物價指數變動百分率(但不少於零)或2.5%中較小者。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個五年續期期限，超過初始期限。如吾等選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的97個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
我們的80個附屬設施，不包括根據CareTrust的總租約經營的設施，是根據13項獨立的總租約安排經營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
71
目錄表
美國司法部民事調查要求

2018年5月31日，我們收到了美國司法部（DOJ）的民事調查要求（CID），聲明正在調查我們的某些獨立運營的專業護理設施與擔任或曾經擔任醫療主任的人員之間的關係是否違反了FCA和/或AKS。 我們與司法部充分合作，並迅速回應了其提供信息的要求。於2020年4月，我們獲告知司法部拒絕介入任何與此調查主題有關的後續行動。 儘管美國司法部決定拒絕參與基於其先前發佈的CID標的物的訴訟，但涉案的Qui Tam Relator已經推進了訴訟。我們正在積極為這起訴訟進行辯護，但鑑於指控的性質和投訴所考慮的日期範圍，我們預計辯護費用將是巨大的。一般來説，我們的自主操作各實體已制定並維護政策和程序，以促進對FCA、AKS和其他適用監管要求的遵守。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們的收入很大一部分來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的付款通常提供報銷水平，每年根據州財政年度的醫療補助計劃和每年10月的醫療保險計劃進行通貨膨脹調整。這些調整可能不會在未來繼續，即使收到，這些調整可能不會反映我們提供醫療服務的成本的實際增加。

勞動力、供應費用和資本支出佔我們服務成本的很大一部分。在通貨膨脹上升和市場上出現勞動力短缺的時期，這些費用可能會增加。到目前為止，我們基本上能夠實施成本控制措施或獲得足以抵消這些費用增加的償還額。我們不能保證能夠充分預測或以其他方式應對未來的通脹壓力。

項目3.關於市場風險的定量和定性披露
利率風險— 我們透過借貸安排及投資面對與市場利率變動有關的風險。特別是，由於SOFR利率的變化，我們的信貸融資使我們面臨利息支付的變化。我們通過監控可用的融資方案來管理此市場風險。我們的抵押貸款及承兑票據需要根據攤銷時間表於到期日支付本金及利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只允許以一定的溢價提前還款，這通常是為了保持票據持有人的既定收益率。該等提前還款權可為我們提供機會，透過於到期前再融資，以減低到期時以較高利率為債務再融資的風險。
我們與Truist的循環信貸額度高達6億美元，本金總額。截至2023年9月30日及截至本報告提交日期，我們的信貸融資項下並無未償還借款。此外，我們在住房和城市發展部投保的抵押貸款下有未償還債務，並向第三方提供了1.534億美元的承兑票據，所有這些都是固定利率。

截至2023年9月30日，我們的現金及現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金及美國國庫券相關投資。此外，截至2023年9月30日，我們持有約1.033億美元的投資。我們認為，截至2023年9月30日處於未實現虧損狀態的投資不需要計提預期信用損失準備，在該日期之後也沒有發生任何事件表明這一點。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，受美國利率整體水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保護本金，同時在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收入。由於我們的投資組合風險較低，利率即時變動10. 0%不會對我們的投資組合的公平市值造成重大影響。因此，我們預期我們的經營業績或現金流量不會因市場利率突然變動對我們的證券組合的影響而受到任何重大影響。


72
目錄表
上述僅包括截至2023年9月30日存在的風險，並不考慮該日期後可能產生的風險或頭寸。倘我們將投資組合分散至證券及其他投資選擇，我們可能因利率風險及整體證券市場而面對更大風險及承擔。

項目4.控制和程序
披露控制和程序
在我們管理層（包括首席執行官和首席財務官）的監督和參與下，我們評估了截至本10-Q表季度報告所涵蓋期間結束時我們的披露控制和程序（該術語定義見《交易法》第13 a-15（e）條和第15 d-15（e）條）的有效性。根據該評估，首席執行官和首席財務官認為，這些披露控制和程序是有效的。
在截至2023年9月30日的三個月內，我們對財務報告的內部控制(該術語在《交易法》下的規則13a-15(F)和15d-15(F)中定義)沒有發生任何變化，這些變化對我們的財務報告內部控制產生了重大影響，或有合理的可能性對財務報告內部控制產生重大影響。

第二部分。
項目1.開展法律訴訟
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和將其排除在某些政府項目之外。這些法律法規包括要求員工接種疫苗的規則和HIPAA，其中的條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。
彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，要求我們針對第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因吾等使用適用物業而引起的其他索償，向物業所有人或先前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該協議，吾等同意就過户的營運及/或轉讓至獨立營運附屬公司後的營運所產生的某些負債向過往營運設施的營運者作出賠償；(Iii)某些借貸協議，根據該等協議，吾等可能須就各項索償及責任向貸款人作出賠償；及(Iv)與吾等的高級人員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該條款，我們可能需要賠償該等人士因其與我們的關係性質而產生的法律責任。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有提出索賠，因此在列報的任何期間，我們的資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

在2019年的剝離交易中，某些業主要求我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。

美國司法部民事調查要求-2018年5月31日，我們收到美國司法部(DoJ)的民事調查要求(CID)，稱其正在調查，以確定我們某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾擔任醫務主任的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》(FCA)和/或《反回扣法規》(AKS)。我們有與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的要求。2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預隨後就這項調查的主題提起的任何行動。儘管美國司法部決定拒絕參與基於其先前發佈的CID標的物的訴訟，但涉案的Qui Tam Relator已經推進了訴訟。我們正在積極地為這場訴訟辯護，但預計辯護的成本將是巨大的指控的性質和申訴所考慮的日期範圍。對此
73
目錄表
時間，我們無法估計損失的範圍，也無法預測這起訴訟的最終結果。如果這起訴訟最終對我們不利，所欠金額，包括罰款、罰款和與訴訟相關的其他後果，可能會對我們的運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。總的來説，我們的自主操作各實體已制定並維護政策和程序，以促進對FCA、AKS和其他適用監管要求的遵守。
訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。儘管我們打算對這些索賠進行有力的辯護，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立運營子公司在正常業務過程中一直受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這可能導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀救濟以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其方案。我們認為，政府對長期護理提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，我們和我們的獨立運營子公司收到了眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。我們和我們的獨立運營子公司合作迴應了這一詢問。在2022年7月及之後，我們和我們的獨立運營子公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。我們和我們的獨立運營子公司對這些要求做出了迴應，並與眾議院專責小組委員會就其調查進行了合作。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會就其分配的職責所採取的最後正式行動。

除了上述可能的訴訟和索賠外，我們和我們的獨立運營子公司還可能面臨FCA和類似州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。根據《反欺詐法》或《告密者法》的規定，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，Qui Tam的訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其先前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但涉案的Qui Tam Relator仍在繼續訴訟，並要求我們的一個或多個獨立運營實體涉嫌違反FCA和/或AKS。我們正在積極為這起訴訟辯護，但考慮到指控的性質和申訴所考慮的日期範圍，預計辯護成本將是巨大的。

除了FCA，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《赤字削減法案》激勵各州仿照《反欺詐法》制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立運營子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
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2009年5月，國會通過了FARA，對FCA進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種索賠和理論提起，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大規模的陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。

我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及針對新冠肺炎疫情的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決許多此類索賠，而不會對我們的業務產生持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴未來的索賠，所欠金額的增加可能會對我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。此外，這些索賠可能會影響我們購買保險的能力，以涵蓋我們與獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。
針對我們的獨立運營子公司和急性後護理行業的其他公司的索賠和訴訟，包括集體訴訟，仍在繼續。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前參與集體訴訟，指控違反(單獨或聯合)州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間，以及其他類似的訴訟原因。我們不相信這些訴訟的最終解決方案將對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司將接受與聯邦醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查所導致的潛在多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其定向探測和教育(TPE)計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了TPE計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。截至2023年9月30日和本報告提交日期，我們的41家獨立運營子公司已安排或正在進行審查。
CMS宣佈了一項新的全國性審計，即“SNF 5-索賠調查和教育審查”，在該審計中，聯邦醫療保險行政承包商將審查每個SNF的5項索賠，以檢查合規性。在實施這項SNF5索賠調查和教育審查時，CMS承認，從2021年到2022年觀察到的不正當付款的增加可能是因為SNF對如何在2019年10月1日之後適當地為服務索賠開具賬單的“誤解”。所有沒有接受TPE審查或最近沒有通過TPE審查的設施都將接受全國範圍的審查。MACS將只為每個SNF完成一輪調查和教育，而不是TPE計劃中通常發生的三輪。此外，CMS對每個SNF的培訓將是個性化的，並基於觀察到的索賠審查錯誤，並在逐個索賠的基礎上向SNF解釋拒絕的理由。該計劃將僅適用於2019年10月1日之後提交的索賠，並將排除包含新冠肺炎診斷的索賠。
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第1A項。風險因素
我們在我們的10-Q表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-Q表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的商業和工業有關的風險
•聯邦醫療保險和醫療補助的規則，包括降低報銷率、更改支出要求、數據報告、衡量和評估標準可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA下的新法規，潛在的聯邦和州最低護士配備水平標準，繼續對我們施加新的要求，可能會對我們的業務產生實質性影響。
•由於2022年中期選舉和2024年總統選舉預期而採取的行動，國會的變化可能會導致我們行業的監管框架、執法和補償方面的重大變化。
•我們受到各種政府審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、執照的喪失、罰款和制裁。
•公眾和政府呼籲加大對SNF的執法力度，潛在的規則制定可能會導致加強執法和處罰，以及為測量師提供關於審查SNF及其參與要求的新指導，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查，包括可能對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響的制裁。
•CMS對SFF計劃及其回顧期限的更改可能會帶來更大的風險，即我們的設施受到該計劃的約束，並可能受到罰款和制裁，即使在從SFF計劃畢業後也是如此。
•聯邦最低人員配備要求可能會對我們的勞動力成本、維持患者或住院醫生所需水平的能力以及盈利能力產生不利影響。
•第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。
•我們面臨許多與新冠肺炎PHE到期及周邊清盤和不確定性相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的調查和執法活動的增加。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們的獨立運營子公司沒有完全償還每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他熟練人員的競爭加劇或短缺，可能會增加我們的人員編制和勞動力成本，並因未能維持最低人員配備要求而受到罰款，或者可能影響報銷。
•門診治療服務的年度上限、報銷和其他成本削減方面的不確定性可能會降低我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•OIG或其他監管機構對我們賬單實踐的更嚴格審查可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•從辯護和賠償的角度來看，我們獨立運營實體所在的州新頒佈的立法可能會影響提交的案件數量和這些案件的總成本。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全、人員配備和其他法規可能需要我們產生意想不到的費用，這對我們來説可能是昂貴的。
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。同樣，SNF和老年生活設施以及居民和患者之間仲裁條款的可執行性的變化可能會影響我們面臨的索賠和潛在訴訟的風險。
•如果我們對運營子公司的護理服務、記錄保存和計費流程進行定期內部調查，發現不合規情況，糾正此類不合規情況的努力可能會大幅減少我們的收入。
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•我們可能無法以有吸引力的價格或根本無法完成未來的設施或業務收購，或可能選擇出售表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、負債和監管問題。
•如果我們不能達到或保持CMS或從事類似監測活動的私人組織的有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意外的成本和損失。
•我們附屬設施的地理集中可能使我們容易受到經濟衰退，監管變化或這些地區的自然行為的影響。
•一個全國性的工會在過去進行了一場批評我們業務的負面宣傳運動，其行動可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•與我們的營運附屬公司經營的租賃物業有關的風險可能對我們的業務、財務狀況或經營業績產生不利影響。
•未能產生足夠現金流以支付所需款項或符合我們長期債務、抵押貸款及長期經營租賃項下的經營契諾，可能導致該等協議項下的違約及其他債務、抵押貸款或經營租賃安排項下的交叉違約，從而可能損害我們的營運附屬公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。
•即使在COVID-19 PHE到期後，入住率和入住率可能仍然無法預測。
•持續的住房放緩或住房低迷可能會減少對老年生活服務的需求。
•由於我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療保健行業的業務，我們將在我們經驗有限的市場面臨風險。
•如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源轉介的患者較少，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本來資助我們的運營子公司和資助我們的增長，我們可能無法以我們可接受的條款獲得，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況，包括聯邦基金利率、通貨膨脹和消費者價格指數最近和預期的未來上漲，可能會限制債務和股權融資來源的可用性，以滿足我們業務的資本和流動性需求，並對我們當前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會造成流動性問題。
•管理式醫療機構的持續使用和增長可能會導致我們的報銷延遲或減少，包括管理式醫療補助。
•遵守住房和城市發展部的規定可能需要我們進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會使我們受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。
•我們可能會因Pennant的分離而承擔債務，包括如果剝離不是美國聯邦所得税目的免税的話。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。
•標準持有者未能獲得REIT資格，可能導致其繳納美國聯邦所得税。此外，影響REITs的立法或其他行動可能會對標準持有者產生負面影響。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

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與我們的商業和工業有關的風險

聯邦醫療保險和醫療補助的規則，包括降低報銷率、更改支出要求、數據報告、衡量和評估標準可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

截至2023年9月30日的三個月和九個月，我們的服務收入分別有25.4%和26.8%來自聯邦醫療保險計劃，截至2022年9月30日的三個月和九個月，服務收入的27.6%和27.7%分別來自聯邦醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷率降低或未能像我們的成本一樣迅速增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生變化，對我們的業務或行業不利，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常會發生變化，包括法律和法規的變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額的年度上限(包括免賠額和共同保險金額)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。政府監管,醫療保險費率的自動減支有關更多信息，請訪問.實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

此外，由於確定某些費用不能報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠的或額外的文件，或者因為某些服務沒有覆蓋或被認為是醫療必要的，可能會推遲或拒絕付款。此外，這些付款人的收入可在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

CMS經常改變管理聯邦醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生不利影響的聯邦醫療保險計劃的變化包括：
•對基本税率或支付基數的行政或立法變動；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定付款水平的方法；
•作為支付或有資格享受醫療保險報銷的條件的工作人員要求的變化(即要求所有工作人員接種新冠肺炎疫苗並接受加強注射)(另見下項目2政府監管);
•減少或取消年增率，或減少的延期付款結束(另見項目2，下政府監管)；及
•受益人應支付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的變化包括Impact Act的條款，該法案為在包括SNF在內的設施中實施基準質量措施和數據指標設定了嚴格的時間表。該法令要求採取具體行動，為急性後提供者設計統一的支付方法，CMS通過持續的法規實施這一方法。最終實施的成本可能是巨大的，如果未能滿足CMS的實施要求，可能會導致罰款和付款減少。他説：

降低報銷率或報銷的服務範圍可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷率不足以彌補我們的運營成本。國會的預算規劃也導致了財務預測的困難，因為根據CAA 2023年支付的醫療保險換算係數比2023年財年PFS最終規則中規定的換算係數高2.5%。儘管如此，2023年CY 2023年的換算係數低於2022年PFS的換算係數。CY 2024 PFS換算係數建議比CY 2023 PFS係數降低3.34%。這一減少考慮到了2023年2.5%的法定付款增幅到期、2024年1.25%的法定付款增幅、0%的換算係數更新和2.17%的預算中性調整。


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2023年7月31日，CMS發佈了2024財年SNF PPS的最終規則，該規則將使2024財年的付款比2023財年淨增加4.0%。最終規則包括對SNF質量報告計劃和SNF基於價值的採購計劃的更新，這些計劃評估員工離職、出院成功、再次住院和住院受傷，這可能會對通過Medicare計劃獲得的收入產生不利影響。最終規則可能會導致相對於2023財年的付款增加，這取決於CMS評估的我們個別運營子公司的表現。最終規則還將從2025財年開始，用SNF在潛在合理的重新接納標準範圍內，取代SNF 30天全因重新接納措施，這也可能減少我們的獨立運營子公司根據SNF VBP計劃可能獲得的補償。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，CMS於2019年10月實施了最終規則，實施了一種新的病例混合分類系統PDPM，該系統側重於患者的臨牀情況。CMS可能會對報銷水平和潛在的報銷公式進行未來的調整，因為它繼續監測PDPM對患者結果和預算中性的影響。拜登-哈里斯政府繼續研究養老院行業，HHS根據這些研究發佈擬議的規則，包括改變SNF設施報銷，包括SNF-VBP計劃，也可能對我們的報銷產生不利影響。這些指標可能會影響我們在未來政府財政年度的收入和支出，包括SNF醫療保健相關感染(HAI)指標、每名住院醫生每天的總護理時數指標以及出院到社區後急性護理的指標。

聯邦醫療保險報銷的損失，或者政府在支付聯邦醫療保險方面的拖延或違約，也會對我們的收入產生實質性的不利影響。存在違反聯邦醫療保險法規的情況，任何州的醫療補助計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致根據聯邦醫療保險計劃施加的對等和相應的處罰，直至終止或撤銷我們如上所述的聯邦醫療保險參與和付款人協議。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2023年9月30日的三個月和九個月分別佔我們收入的46.7%和46.0%，在截至2022年9月30日的三個月和九個月分別佔46.1%和45.8%。醫療補助是一項由州政府管理的計劃，由州政府資金和配套的聯邦資金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增加，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管目前我們運營的許多州都有州預算盈餘，但我們可以預期，SNF的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷費率和規則在聯邦和州兩級都會經常發生變化，包括法律、法規、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制的變化，所有這些都可能對州醫療補助計劃報銷我們的服務的費率或我們產生的費用金額產生實質性的不利影響。

為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。目前的聯邦法律規定了最高允許提供商税收佔提供商總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税籌集資金的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證當前對提供者税的上限不會降低。任何停止或減少與醫療補助提供者税收相關的聯邦匹配可能會對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。

CAA2023年規定了逐步減少和終止FFCRA下增加的FMAP付款，也規定了自新冠肺炎大流行早期以來參加該計劃的醫療補助受益人的退保。 CMS增加的FMAP付款在2023年第二季度從6.2%下降到5%，第三季度下降2.5%，在CMS增加的FMAP支出完全結束之前，第四季度將下降1.5%。 CAA 2023授權CMS對不符合該法要求的州實施罰款、處罰和其他制裁，以取消增加的FMAP付款。因此，在我們以罰款和罰款的形式運營的州，這些削減可能會給醫療補助計劃帶來進一步的負擔，這可能會導致支付減少。
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從2023年4月1日開始，各州可能會開始取消醫療補助受益人的登記。CMS指導允許恢復Medicaid的歷史續簽、登記和資格確定做法，允許各州在長達14個月的時間內啟動和處理傳統的Medicaid續簽。 CAA2023年的S退保津貼和返回傳統的醫療補助續簽流程，其中將包括新冠狀病毒感染前的資格確定，這可能會導致醫療補助受益人的數量減少，並可能導致我們現有和潛在患者人數的減少。因此，有能力為我們的運營子公司的服務買單的現有或潛在患者可能會減少，對能夠為這些服務提供報銷的醫療補助受益人的競爭也會加劇。

CMS關注的是，由於州居民沒有收到資格表格或理解説明，各州在沒有明確確定他們的資格的情況下終止他們的工作。CMS正在監測各州對聯邦要求的遵守情況，並正在與受影響的州合作，解決與續簽要求相關的問題。各州可能會因為不遵守CMS的指示而失去聯邦醫療補助匹配資金，這可能會導致可用於及時償還公司運營子公司運營費用的醫療補助資金減少。據估計，大約有1700萬人可能會在重新確定的過程中失去醫療補助覆蓋範圍，因為他們計劃在2024年5月完成。

醫療補助是我們獨立運營的子公司的重要資金來源。本公司可能會受到取消參加醫療補助受益人的不利影響，這可能會導致報銷減少，從而可能對我們的收入和利潤產生不利影響。在重新確定被暫停的州暫時恢復醫療補助福利，可以幫助緩解一些經濟擔憂。臨時暫停和恢復對受益人的醫療補助覆蓋範圍造成的中斷也可能給我們的獨立運營子公司帶來運營挑戰，包括對現金流、支付員工工資的可用資金以及整體財務穩定的不利影響。

取消醫療補助計劃對公司財務和運營的最終影響將取決於各州的具體情況和行動。
美國醫療體系的改革，包括ACA下的新法規，繼續對我們施加新的要求，可能會對我們的業務產生實質性影響

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈規則以執行ACA，包括最近關於執行反歧視條款的新規則和擬議的規則，這些規則要求披露SNF向其出租或轉租其經營空間的房地產所有者的所有權、組織、管理和身份。隨着2022年8月愛爾蘭共和軍的通過，國會繼續擴大和補充ACA，包括通過繼續由聯邦資助的保險費補貼。愛爾蘭共和軍對ACA的這一修改表明，國會未來可能會繼續改變和擴大ACA。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議，它已經成為包括美國最高法院在內的許多法院廣泛訴訟的主題，結果各不相同--一些擴大了ACA，另一些限制了ACA。如果ACA被廢除或 ACA中對我們業務有利的任何內容都會被實質性修改或更改，例如關於健康保險業、付款人的報銷和保險覆蓋範圍、我們的業務、經營業績和財務狀況的條款可能會受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。

雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在2022年中期選舉期間和之後討論的具體提案，包括對ACA的廢除或實質性修正案，可能會損害我們的業務、運營業績和財務狀況。ACA仍然是一個突出的政治話題，對其提出的修改可能會成為2024年總統選舉之前或之後的競選承諾、訴訟、行政行動或立法的主題。此外，即使ACA不被修改或廢除，總裁和聯邦政府的行政部門，以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。我們已經看到了這一點，監管活動根據ACA第1557條頒佈了關於反歧視的規則，最近提出的規則制定要求根據ACA第6101條披露SNF的所有權和服務提供者。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。

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同樣，上屆國會期間提出的《養老院改善法案》可能會在未來重新提出，最終可能會由於向SNF支付的金額減少2%以及法案中包含的人員配備和報告要求而對我們的業務產生影響。雖然很難確定《養老院改善法案》或一項相同的法案是否會重新提出，但如果最終簽署成為法律，該法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。

2023年2月13日，CMS發佈了一項擬議的規則，如果最終敲定並實施，將要求SNF披露有關其所有權和管理關係的某些信息，這比已通過Medicare的療養院比較網站披露的所有權信息更具侵入性和全面性。請參閲下面的第2項政府監管，獲取更多信息，可能不利於我們的業務利益，不利於我們的運營、收入和盈利能力。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加業務成本，並對我們的業務產生不利影響。
由於2022年美國最近一次中期選舉以及對2024年總統選舉的預期行動，國會的變化可能會導致監管框架、執法和補償方面的重大變化。

最近一次2022年的中期選舉以及由此導致的眾議院控制權的變化可能會導致立法、監管、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則，並導致立法、監管、實施或廢除方面的不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大聯邦醫療保險的提議，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響，儘管在目前眾議院佔多數的政黨的領導下，此類提議仍不太可能實施。此外，國會在2022年8月通過的《愛爾蘭共和軍法案》，對ACA的某些條款進行了擴展和延續，表明可能即將對ACA進行更多的立法修改。如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的法規變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。隨着兩個政黨開始他們的總統初選和2024年的下一次國會選舉，他們中的每一個都可能尋求引入或通過立法，擴大或縮小ACA作為未來競選憑證的範圍。基於愛爾蘭共和軍和經濟中的通脹壓力，ACA和醫療負擔能力通常可能是一個競選問題，並導致可能對我們的業務產生不利影響的承諾、行政行動或立法。因此，未來可能會提出或通過可能對我們的業務、經營業績和財務狀況產生不利影響的立法。

我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括廢除或實質性修訂ACA(無論是擴大還是縮小其範圍)，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。
由於我們參與了聯邦醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守與這些計劃相關的規則和相關的適用法律和法規，包括我們對提交給這些計劃的付款的索賠，這些計劃將受到恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)的審查。在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛分析，以確定聯邦和州計劃下潛在的不當付款。如上所述，拜登-哈里斯政府呼籲HHS和CMS加強對SNF設施的審查，並要求這些機構通過規則，對不符合規定的SNF運營商施加更嚴厲的懲罰。2023年2月17日，CMS最近更新了CMS和州調查員在評估我們的SNF是否符合聯邦參與要求時使用的調查資源，納入了CMS調查感染控制程序的方法的最新變化。


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2022年6月29日，CMS宣佈了參與要求第二階段和第三階段的最新指導意見，在項目2中作了更詳細的討論。政府監管。應用CMS的新指導可能會導致更積極和更嚴格的調查，並可能對我們的獨立運營子公司採取罰款、處罰、制裁或行政行動。

CMS宣佈了一項新的全國審計“SNF 5-Claim Probe&Education Review”，在該審計中，Medicare行政承包商將審查每個設施的五項索賠，以檢查是否符合PDPM賬單，如果發現錯誤，可能會導致個別索賠拒絕付款。所有沒有接受TPE審查或最近沒有通過TPE審查的設施都將接受全國範圍的審查。

私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見，因此，由於與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理和患者服務和報銷流程的其他方面相關的流程中固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和分歧，我們定期對我們的報銷申請進行審查、審計和上訴。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據Medicare或Medicaid計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們施加罰款、處罰或其他制裁；
•暫時或永久喪失我們參與Medicare或Medicaid計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在獨立運營子公司所服務地區的聲譽。
儘管我們一直受到付款後審計和審查的影響，但近年來由聯邦醫療保險行政承包商進行的更密集的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的常規程序。所有CMS承包商多付款項的調查結果均有資格上訴。除了罕見的與Medicare支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。
如果CMS承包商的索賠和文件審查結果一再不令人滿意，運營可能會受到長期的監管監督。這種CMS監督可能包括對索賠進行教育和抽樣，延長預付款審查，將運營業務轉介給恢復審計或誠信承包商，或推斷在專門審查的索賠之外進行的其他報銷的錯誤率。持續未能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2023年9月30日和本報告提交日期，我們的41家獨立運營子公司已安排或正在進行預付款或預付款後的審查。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是SNF的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點除其他外包括：賬單和費用報告做法；提供的護理質量；與轉介來源的財務關係；以及所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部(DoJ)的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查我們的公司，以確定我們是否違反了虛假索賠法案(FCA)或反回扣法規(AKS)，涉及我們的某些SNF與擔任醫療總監的人之間的關係。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的法規要求。我們與美國司法部進行了全面合作。2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預一名關係人隨後就這項調查的主題提起的任何行動。

如果我們同意根據聯邦醫療保險法規、FCA或類似的聯邦或州法規和相關法規就索賠或義務達成和解，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違法行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

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如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規和/或此類錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可提起訴訟的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠、行政處罰和對我們的業務、運營結果和財務狀況可能至關重要的金額的處罰。此外，我們或我們獨立運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參與州和聯邦醫療保健報銷計劃(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我們的任何獨立運營的子公司被取消資格或被吊銷牌照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，報告我們任何獨立運營的附屬機構的此類問題可能會損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應會轉移我們管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性有害影響，無論我們是否勝訴。
我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下內容：

•執照和認證；
•保健服務的充分性和質量；
•保健和支持人員的資格；
•州規定的和潛在的聯邦政府對特定護士人員配置水平的要求；
•醫療設備和設施的質量和維護；
•與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。
管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們開展業務的方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常會發生變化。如上所述，拜登-哈里斯政府已呼籲HHS和CMS研究並提出關於養老院行業人員要求和補償的新規則，包括將補償與人員配備水平、工資、福利和留任掛鈎。最近提出的上述關於所有權透明度的CMS規則可能會為進一步的調查、行政行動以及最終的罰款、處罰或制裁提供額外的基礎。

我們認為，可能對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響的此類法規未來可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，或法院裁定或監管機構執行的解釋，我們可能面臨民事或刑事處罰和其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消聯邦醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失我們的運營執照以及失去我們參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

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如項目2中更詳細討論的，下政府監管，我們受到旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律的約束。違反這些法律法規可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們未能遵守這些要求中的任何一項，甚至是無意中，我們可能會被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。

這些反欺詐和濫用法律法規是複雜的，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律和法規的規定。我們公司目前知道有個人提起訴訟，指控我們的某些附屬SNF可能違反了FCA或AKS，涉及某些SNF與擔任醫療總監的人之間的關係。雖然我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對我們公司的潛在影響。

2023年9月1日，CMS發佈了一項擬議的規則，列出了SNF擬議的最低護士人員配置要求。如項目2中更詳細討論的，下政府監管，這項擬議的規則包含三個主要的人員配置建議：1)註冊護士的最低護士配置標準為0.55 HPRD，NAS為2.45 HPRD；2)要求註冊護士每週七天每天24小時在現場工作；以及3)加強設施評估的要求。擬議規則的特點是交錯執行這些要求，可能會為可能表明財政困難的設施提供便利，並推遲農村設施的實施時間表。在這項擬議的規則內，CMS還徵求對其他人員配置模式的意見，包括實施人員最低配置的替代更高標準，這將對我們的運營和盈利能力產生潛在的不利影響，目前尚不清楚影響的程度。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與聯邦醫療保險、醫療補助或欺詐和濫用法律有關的法規或立法，以及它們如何執行。監管框架的變化、我們未能獲得或更新所需的監管批准、資質、資質或執照，或未能遵守適用的監管要求，或施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，根據我們的一些協議，包括管理未償債務的協議，我們可能被視為違約。
公眾和政府呼籲加大對SNF的調查和執法力度，以及可能導致加強執法和處罰的潛在規則制定，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強對SNF的執法活動，如項目2所述，政府監管，州調查機構將對他們的調查和執法努力承擔更多責任。拜登-哈里斯行政當局關於加強對可再生能源的懲罰的情況説明書，在項目2中有更詳細的討論。政府監管，代表着聯邦政府進一步呼籲對排名較低和表現不佳的SNF進行監管和懲罰。這份情況説明書先於CMS更加關注對SFF的監督，並在這些SFF改善後繼續這種監督，並對它們進行更嚴格和常規的監督。可能的結果可能是對我們的附屬設施進行更頻繁的調查，如果它們表現不佳，就會受到更多實質性的處罰、罰款和後果。對於SFF計劃中表現不佳的設施，成功脱離該計劃且不受持續和加強的政府監督的標準將更高，並在更長的一段時間內進行衡量，從而延長了罰款、罰款以及可能暫停或排除在Medicare和Medicaid計劃之外的風險。

如項目2所述，在政府監管在正常的業務過程中，我們不時會收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而產生的缺陷報告。CMS對這些調查員的指導意見於2023年2月17日更新，納入了CMS調查感染控制程序方法的最新變化。這份關於SNF的指南自2023年2月以來一直沒有更新過。


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此外，最近提出的CMS規則要求披露護理設施與物業所有者或管理實體之間的所有權和財務關係，以及其他關於所有權透明度的州規則，如果最終敲定，可能會為進一步調查、行政行動以及最終罰款、處罰或處罰提供額外的基礎。

雖然大多數檢查缺陷是通過商定的糾正行動計劃來解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動。這些補救行動可能會導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕新招生的付款、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或實施其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷過導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在一些州，引用一個附屬機構可能會對同一州的其他附屬機構產生負面影響。因此，撤銷特定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽或維護現有許可證的能力，這也可能引發我們租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。CMS擬議的規則要求披露所有權、管理層和房地產出租人或轉租人的所有者，這些規則比現有的披露要求更大、更具侵入性，增加了這一風險。我們未能在任何單一設施中遵守適用的法律和法規要求，可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

我們不時地選擇在新的州調查完成之前自願停止接受新患者，以避免在缺乏治療期間可能拒絕新入院患者的付款，或者只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施的通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去曾將附屬設施置於SFF地位，未來可能會確定其他運營子公司為此類地位。我們目前有一個設施處於SFF狀態。
CMS對SFF計劃及其回顧期限的更改可能會帶來更大的風險，即我們的設施受到該計劃的約束，並可能受到罰款和制裁，即使在從SFF計劃畢業後也是如此。

如在項目2中更詳細地討論的政府監管，2022年10月，CMS更新了SFF計劃，旨在減少SNF作為SFF花費的時間，並增加通過SFF計劃進展的療養院數量。2023年9月27日，CMS發佈了對該計劃的技術更正，以澄清SFF計劃更新的某些細節，以及每個州調查機構(SA)將如何實施這些更新。正如SFF計劃2022年10月修訂版中指出的那樣，修訂SFF計劃的優先事項是解決SNF在畢業後卻發現其合規性和質量指標在畢業後倒退，可能需要重新進入SFF計劃的不合規問題。為避免這一“溜溜球”違規問題而實施的措施中，有一項是對從SFF計劃畢業的設施進行為期三年的回顧，以確保通過SFF計劃實現的質量和合規性改進得以持續。從SFF計劃畢業但如任何SA的調查所證明的繼續表現出較差合規性的設施，如實際傷害、不符合標準的護理質量或直接危險的缺陷，可能會受到CMS的加強執行，直到幷包括終止Medicare和/或Medicaid計劃。


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這一為期三年的回顧對畢業於SFF計劃的設施的持續改進構成了我們的獨立運營設施的風險，特別是那些可能受到SFF計劃或過去一直受SFF計劃影響的設施。截至2023年9月30日，我們有三家設施在過去三年內畢業於SFF計劃。首先，對於CMS選擇參加SFF計劃的SNF，或目前正在SFF計劃中的SNF，即使從該計劃畢業也不再是SNF能夠繼續運營的保證。即使是一項存在重大合規缺陷的調查，如實際傷害或直接危險缺陷，也可能導致CMS-完全在其自由裁量權範圍內-終止SNF的Medicare或Medicaid參與，很可能觸發其他付款人合同的終止，並使該設施在經濟上無法生存。其次，與此相關的是，對於已從SFF計劃畢業的SNF，他們必須接受為期三年的強化審查，在此期間，SA的不利結果和一項調查發現的不符合情況可能導致CMS酌情終止該機構的Medicare和/或Medicaid參與，這可能會導致其他付款人也終止與該機構的協議。因此，如果在從SFF計劃畢業後的三年內，SNF收到的調查結果不佳，並允許CMS處以罰款和處罰，直至終止該機構的Medicare和Medicaid參與，則從SFF計劃畢業所需的財政和人力資源可能是徒勞的。

如上所述，聯邦醫療保險和醫療補助是我們獨立運營的子公司的重要支付來源。我們設施中的任何一項失去聯邦醫療保險或醫療補助合同都將嚴重損害該設施的財務業績。此外，如果CMS認為參與SFF計劃或畢業於SFF計劃的多個設施存在上游共同所有權，則CMS可能會根據SFF計劃畢業後另一個設施的缺陷，尋求對這些其他設施的共同所有權採取執法行動，CMS將處以最高甚至可能包括終止這些SNF參與Medicare和/或Medicaid計劃的處罰。
聯邦最低人員配備要求可能會對我們的勞動力成本、維持患者或住院醫生所需水平的能力以及盈利能力產生不利影響。

2023年9月1日，CMS發佈了一項擬議的規則，列出了SNF擬議的最低護士人員配置要求。如項目2中更詳細討論的，下政府監管，這項擬議的規則包含三個主要的人員配置建議：1)註冊護士的最低護士配置標準為0.55 HPRD，NAS為2.45 HPRD；2)要求註冊護士每週七天每天24小時在現場工作；以及3)加強設施評估的要求。擬議規則的特點是交錯執行這些要求，可能會為可能表明財政困難的設施提供便利，並推遲農村設施的實施時間表。在這項擬議的規則內，CMS還徵求對其他人員配置模式的意見，包括實施人員最低配置的替代更高標準，這將對我們的運營和盈利能力產生潛在的不利影響，目前尚不清楚影響的程度。

雖然目前還不能完全瞭解這些擬議的聯邦員工最低水平的全部影響，但行業組織可能會在未來幾周和幾個月內進行研究，以便在等待最終規則的同時提交回應意見，並且如果沒有最終規則來規定公司運營子公司遵守此類規則所需的員工數量，就無法確定，但我們預計這種授權將對我們的業務產生不利的財務後果。根據最後任務的要求及其分階段實施的時間段，我們可能需要僱用比目前工作人員多得多的工作人員，特別是護士從業人員、註冊護士、執業護士和護理助理。此外，這種性質的聯邦授權將對我們的競爭對手施加類似的壓力，並導致整個SNF行業對護理人員的突然擴大需求。整個SNF行業的這種突如其來的需求可能會加劇本已艱難的勞動力市場，護理人員的需求遠遠超過合格個人的供應，現有和未來員工的工資要求大幅增加，從而增加了招聘和留住熟練護理員的可能性。
私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方支付者維持或降低醫療保健成本的持續努力的影響，例如通過降低費率、縮小承保服務的範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。

第三方付款人可能無法及時為我們的服務付款，我們可能無法維持當前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力開發我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方支付者支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
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醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付制度。這項法律對聯邦醫療保險B部分門診治療施加的治療上限的變化已被BBA更改，並可能通過制定規則和立法而受到未來預算變化的影響，從而導致對這些聯邦醫療保險B部分服務的支付持續存在不確定性。根據擬議的2024財年PFS，減少付款和為換取更高付款而施加的條件可能會施加運營要求和工作條件，進一步減損和降低我們的財務業績。同樣，關於PACE計劃的新最終規則以及它將從我們的運營子公司收集的信息可能會對風險調整後的報銷產生不利影響。

我們面臨許多與新冠肺炎PHE到期及周邊清盤和不確定性相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。

新冠肺炎PHE的終止將在多大程度上影響我們的運營，這將取決於未來的發展，這些發展具有高度的不確定性，無法充滿信心地預測。對於HHS對我們的SNF和高級生活設施的緊急響應要求將做出哪些改變，以便更好地應對在新冠肺炎公共衞生環境中遇到的問題，仍然存在不確定性。此外，由於需要更多關注以確保我們的運營符合適用的法律和法規，緊急豁免和新冠肺炎PHE允許的其他靈活性的到期會造成運營不合規和延遲的風險。

如項目2所述，在政府監管聯邦、州和地方監管機構實施了新的法規，並放棄了現有的法規，以促進在2023年5月11日結束的新冠肺炎公共衞生支出期間提供護理。緊急豁免的終止和其他靈活性的逐步減少可能需要並繼續需要在短時間內提出業務變更要求。恢復被免除的州和聯邦法規並不是同時進行的，需要加強監測以確保遵守。

就新冠肺炎的地方性而言，我們和我們的獨立運營子公司可能會面臨持續的感染控制和應急準備要求的挑戰，這些要求已成為州法律或法規的一部分。此外，新冠肺炎大流行的長期影響可能包括SNF和老年生活設施對護理的長期需求下降，這需要時間來證實。新冠肺炎疫情對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們的融資能力可能會受到損害。
我們可能會受到與違反HIPAA有關的更多調查和執法活動的影響。

經HITECH法案修訂的HIPAA要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，以及管理患者信息隱私的州法律。我們必須遵守這些州隱私法，以使它們更好地保護醫療保健信息，或提供HIPAA無法提供的額外保護。制定HIPAA的法規定期變化，上一次擬議的變化是在2022年底發佈的。這項擬議的規則制定可能會在2023年最終敲定，如果按提議通過，可能會要求我們的運營子公司修改有關居民信息披露的某些政策、程序和做法。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序，此外，我們還將承擔代價高昂的違規通知和補救工作，以及持續的聲譽損害。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)和其他聯邦法規，醫療保健實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利，並促進參與同一患者護理過程的醫療保健提供者之間共享患者數據。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們不履行《治療法》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。

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安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，通常要求鉅額贖金。2023年第一季度末，醫療保健行業每週的平均網絡攻擊次數比2021年增加了60%。我們的業務依賴於我們的計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。此外，我們無法控制與我們簽訂合同的第三方供應商持有的我們信息的安全和保障。用於獲取未經授權的訪問、禁用或降級服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們(或第三方供應商)可能無法預見這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們(或第三方供應商)開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或可能意外危及信息系統安全的其他問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式的欺騙訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方供應商無法繼續維護和升級信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或與維護或充分支持現有系統有關的費用、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們業務的效率。

繞過我們信息系統安全措施的網絡攻擊或其他事件可能會導致安全漏洞，這可能會導致我們的信息系統基礎設施或業務受到實質性破壞，補救成本巨大(例如數據恢復)，並可能涉及企業或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試成功，還可能導致機密信息或知識產權的盜竊、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，從而可能對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權訪問我們系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，可能損害我們在患者、轉診來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於我們業務中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於美國證券交易委員會、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州總檢察長產生的行動)、罰款、與受數據泄露(包括集體訴訟)、客户流失、與付款人的糾紛和運營費用增加影響的公司提起私人訴訟，這些單獨或總體上可能對我們的業務、財務狀況、運營業績、流動性和股票價格產生重大不利影響。
我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

SNF被要求對提供給患者和居民的某些項目和服務執行合併計費。綜合計費要求要求SNF有效地為其患者在這些情況下接受的整個護理方案計費。在某些情況下，住院後熟練護理服務必須“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)付款中，在這種情況下，醫院和SNF必須有效地分配否則將支付給醫院的付款。 儘管這種做法並不常見，但它對SNF的使用和付款產生了不利影響，無論是由於這種分攤的實際困難，還是由於醫院不願因將患者送到SNF而損失收入。如果未來需要捆綁更多付款，這一趨勢可能會繼續下去，我們的SNF無法獲得其提供的所有服務的全額補償，並對SNF的利用率和收入產生進一步的不利影響。

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目錄表
對護士和其他技能人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們的成功有賴於我們有能力留住和吸引護士和其他熟練人員，如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師，以及負責設施日常運營的熟練管理人員。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，他們直接負責患者的日常護理、營銷和社區推廣計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與包括其他熟練護理服務提供商在內的各種醫療保健服務提供商在留住和吸引合格和熟練人才方面展開競爭。

我們的附屬SNF位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。所有州都遵循當前關於人員配備的聯邦法規，該法規規定，SNF必須配備工作人員，以滿足設施中居民的需求。此外，加利福尼亞州還為在該州運營的設施制定了最低人員配置要求。

不遵守這些要求，除其他外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。如果設施被確定為不符合這些要求，它可能會受到缺陷通知、傳票或重大罰款或訴訟風險，處罰包括暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽SNF的執照。

2023年9月1日，CMS發佈了一項期待已久的擬議規則，其中列出了擬議的SNF在聯邦一級的最低人員配備要求。在相關部分，這些擬議的聯邦標準要求1)註冊護士的最低護士編制標準為0.55 HPRD，NAS為2.45 HPRD；以及2)要求註冊護士每週7天每天24小時在現場工作。本擬議規則載有項目2下更詳細討論的許多其他規定。政府監管。對這一擬議規則的意見仍在提交中，這些意見的實質內容以及對後來發佈的規定最低人員配置要求的最終規則的任何修訂，都可能影響該規則對我們的業務及其財務業績的影響。

儘管如此，對於聯邦政府或任何州政府來説，如果要實質性地改變計算或執行最低人員標準的方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員的短缺可能會對我們產生更大的影響。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用和願意提供的工人的供應。不同行業的工資還有額外的上漲壓力，更廣泛地説，是由於目前的通貨膨脹率。這些行業中的一些與我們競爭勞動力，另一些不競爭，這使得我們很難大幅增加每小時工資和工資，因為我們根據保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助報銷的固定性質，以及我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少符合適用法律和法規的運營，或者在當前運營水平上難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規，包括擬議的最低護士人員配備水平，如果最終敲定，可能會增加我們維持合格護理人員和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格護士和熟練工作人員。擬議的立法，如之前提出的護理之家改善法案和擬議的HCBS獲取法案，如果以與之前提交給國會的基本相同的形式通過成為法律，可能會使競爭、僱用和留住護理人員的成本更高。拜登-哈里斯政府希望增加養老院行業的人員配備水平，並將補償與工資、福利和員工留任掛鈎，這也可能增加我們的勞動力成本。CMS發佈了針對調查員的指導意見，涉及的主題具體包括護士人員配備和工資數據收集，以評估適當的人員配備水平，這可能導致未來的法規增加我們的人員配備要求和勞動力成本或降低收入。

在我們的附屬SNF運營的州，類似的州一級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。先前對新冠肺炎疫苗接種IFR的擔憂可能會因綜合最終規則撤回該IFR而得到緩解。 新冠肺炎疫苗接種IFR的退出可能會讓護理和其他不願接受新冠肺炎疫苗接種的人員重新進入聯邦醫療保險認證機構的勞動力大軍，並增加可聘用的人才庫。

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對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍持續的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。根據向CMS報告的數據，不同設施的更替率和護士或其他訓練有素人員短缺的程度存在很大差異，可能會對這些設施的質量評級產生不利影響。此外，有關提高最低工資的州法律，如加利福尼亞州提高醫療保健和快餐業工人的最低工資，可能會加劇熟練和非熟練環境中對非熟練勞動力的競爭。對於我們運營的熟練護理市場中的熟練工人來説，熟練勞動力的成本已經高於非熟練勞動力，可能會進一步上升。同樣，提高非熟練勞動力的最低工資不僅會增加非熟練勞動力的成本，還可能會產生一些影響，阻止工人接受培訓，加入熟練勞動力大軍，以賺取更高的工資增長，導致可用的熟練工人人數減少，並進一步加劇他們的競爭--以及更高的工資。如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們開展業務運營的能力可能會受到損害。
門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目2中詳細討論的，在政府監管, 小標題B部分康復要求近年來，政府採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的費用，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷率。特別令人擔憂的是CMSS在2021年、2022年和2023年努力降低門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷率。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。
監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目2中更詳細討論的，在政府條例下，民事和刑事欺詐和濫用法律及執法，OIG定期就醫療行業內的某些支付或合規問題進行調查。OIG在提交給國會的2021年和2022年半年度報告中將SNF合規列為一個令人關切的問題，其2023年1月關於SNF應急準備的研究確定了進一步監督的必要性，並將SNF緊急準備情況添加到OIG 2023年工作計劃中。養老院也是OIG提交給國會的2023年半年度報告中討論的一個話題，該報告強調繼續保護和監督護理設施為居民提供的護理。除其他事項外，OIG建議減少療養院精神藥物的使用，並敦促CMS評估居民使用精神藥物的適當性，包括使用數據來確定使用率較高的療養院，以進行潛在的進一步審查和行動。根據這些信息，特別是主權財富基金是監管機構進行更嚴格審查的潛在目標。拜登-哈里斯政府最近的出版物和聲明也呼籲對SNF設施進行更嚴格的審查。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求包括SNF在內的醫療保健提供者在以下情況下獲得事先批准，即所謂的需要證書：(1)購買、建設或擴建醫療設施；(2)超過規定金額的資本支出；或(3)服務或牀位容量的變化。

其他不需要需要證明的州，通過部分或全部暫停這些州在某些地區或整個州將證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。還有其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州要求州總檢察長批准收購由非營利組織運營的設施。
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如果我們無法獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和費用增加，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得許可證、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致對我們的競爭加劇，或導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們所在市場的熟練護理行業出現過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們為服務收取的私人費率。

在我們的獨立運營實體所在的州，新頒佈和擬議的立法可能會在個別訴訟和更廣泛的監管環境方面影響我們的運營。

加利福尼亞州的一項法案最近簽署成為法律，該法案增加了在醫療事故訴訟中勝訴的原告的非經濟損害賠償上限。從2023年1月1日開始，上限從25萬美元增加到35萬美元，然後在接下來的10年內增加，直到上限達到75萬美元的最高值，並根據通貨膨脹進行進一步調整。在非正常死亡案件中，上限從25萬美元增加到2023年1月1日的50萬美元，在接下來的10年中逐步增加，直到上限達到最高100萬美元，並根據通貨膨脹進行調整。由於加州對其他州的影響，我們運營所在的其他司法管轄區可能會制定類似的法律。與提高損害賠償上限的潛在激勵措施類似，最高法院最近在某些案件中的裁決可能會增加公眾對SNF和老年生活設施的潛在索賠的興趣，特別是針對政府行為者的具體民事權利索賠，而不是針對私人擁有的SNF（如我們獨立運營的子公司運營的SNF）的一般責任索賠。 雖然最高法院的裁決可能會產生額外的索賠和訴訟，對我們的現金流產生不利影響，但預計該裁決不會對我們的業務產生重大影響。

另一個例子是，加利福尼亞州通過了2022年《熟練護理設施所有權和管理改革法案》，在第2項中討論， 政府監管，對獲得經營SNF的許可證提出了新的要求。這些新要求可能會延遲或限制在該州獲得新的SNF許可證的能力，無論是通過收購現有設施還是開設新設施。這項新法律的義務可能會增加獲得許可證的成本，使申請更加耗時和複雜，並可能導致對我們的附屬設施的民事處罰和其他制裁，如果他們不符合這些新的許可證申請要求。 因此，這項新法律可能會延遲或阻礙加州的增長。與提高醫療事故訴訟非經濟損害賠償上限的法案一樣，加州對其他州的影響可能導致這項立法成為其他州的榜樣，並在這些司法管轄區內產生類似的潛在不利影響。

最近，加州立法機構提出了與提高工人最低工資、支出要求和增加披露有關的法案。如第2項所述， 政府監管，這些擬議的法案如果成為法律，將給我們獨立運營的子公司帶來新的、代價高昂的義務，如果頒佈，將對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響。

作為另一個例子，得克薩斯州通過了一項法案，部分恢復了醫療補助國家救濟資金的SNF到2023年8月31日，同時還考慮了包含直接護理支出要求和所有權的立法，類似於第2項中討論的擬議聯邦規則制定。 政府監管。雖然該法案為我們在德克薩斯州的獨立運營子公司提供了財務救濟，但其他擬議法案可能會施加與其他州擬議立法和聯邦擬議規則中固有的監管要求和限制相同的監管要求和限制，該規則要求在申請和所有權變更披露中披露此類信息，這可能會對我們的業務、運營和盈利能力產生不利影響。
聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州僱傭相關法律和法規的約束，包括但不限於規範最低工資、加班和其他工作條件等事宜的美國公平勞工標準法、在就業、公共設施和其他領域為殘疾人提供公民權利保護的ADA和類似的州法律、國家勞工關係法、平等就業機會委員會的規定、公民權利辦公室的規定、州總檢察長的規定、家庭假要求以及聯邦和州政府頒佈的各種類似法律來規範這些和其他就業法律事項。

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2023年6月5日，CMS發佈了《總括最終規則》，在規則發佈60天后撤回了新冠肺炎疫苗接種IFR。此前，在2022年11月，由22個州組成的聯盟正式呼籲拜登-哈里斯政府撤回新冠肺炎疫苗接種IFR。目前，沒有關於此類任務的全國性重大訴訟。新冠肺炎疫苗接種IFR的退出對我們的運營以及護理和行政人員的勞動力池的影響尚不清楚，但可能會對我們的業務、運營和盈利能力產生影響。

此外，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS研究併發布關於基於護理的職業的擬議規則，包括改善獲得培訓的機會，增加基於護理的職位薪酬的吸引力，以及改善護理人員的留任和職業發展。拜登-哈里斯政府尋求擬議的規則，將其中一些問題，如工資和留任，與醫療保險設施的報銷聯繫起來。其他懸而未決的立法，如《HCBS獲取法》，表明了立法優先事項，即為可能影響我們期望的工人池的基於護理的職業提供資金。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

2023年9月1日，CMS發佈了一項期待已久的擬議規則，其中列出了擬議的SNF在聯邦一級的最低人員配備要求。在相關部分，這些擬議的聯邦標準要求1)註冊護士的最低護士編制標準為0.55 HPRD，NAS為2.45 HPRD；以及2)要求註冊護士每週7天每天24小時在現場工作。本擬議規則載有項目2下更詳細討論的許多其他規定。政府監管。對這一擬議規則的意見仍在提交中，這些意見的實質內容以及對後來發佈的規定最低人員配置要求的最終規則的任何修訂，都可能影響該規則對我們的業務及其財務業績的影響。然而，這項擬議規則的任何實施都可能增加對勞動力的需求，包括熟練的護理員，增加我們的成本，並可能對我們的財務業績產生不利影響。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。舉例來説，我們的所有附屬設施都必須符合美國反興奮劑機構的要求，該機構對“公共設施”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損失。進一步的立法可能會對殘疾人的無障礙活動施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險和彈性工作時間制度以及其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如非法解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到我們的保單不包括的損害或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。
所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的業務必須獲得州許可機構、Medicare和Medicaid以及第三方付款人的所有權變更批准。有關SNF設施所有權披露的擬議規則如果生效，可能會增加對直接或間接運營多個SNF的公司的審查，並可能使我們的許可和審批過程受到額外的審查或拖延。如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲或拒絕可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。
遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦《公平住房法》和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，《公平住房法》和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。

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此外，我們的附屬設施必須符合適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求。與其他醫療機構一樣，我們的附屬SNF要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保遵守監管要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家庭成員或我們的競爭對手之一提出的特定投訴。我們可能被要求進行大量的資本支出，以符合這些要求。
我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比的影響，我們稱之為高敏鋭度患者，以及我們的支付來源組合。我們吸引的患者視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式醫療公司中的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響。對於視力較高的患者，我們通常會獲得更高的報銷率，而付款人會以不同的費率報銷我們。在截至2023年9月30日的三個月和九個月，我們收入的72.1%和72.8%分別由政府支付者提供，他們分別以預定的費率償還我們。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司獲得醫療補助報銷的患者百分比有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理保健公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。這些策略包括與醫療保健提供者簽訂合同，以折扣方式獲得服務。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，而我們不希望接受這種削減，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去患者。此外，醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人利用《無意外法案》作為迫使提供者和設施重新談判償還率的手段的趨勢，導致這些提供者和/或設施之間針對付款人的訴訟，這也可能對我們產生不利影響。

如第2項所述，政府監管，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS進行研究，以評估可能導致我們的聯邦醫療保險和醫療補助收入減少的潛在人員配備、數據報告、員工薪酬和留任以及居民體驗法規。CMS於2022年首次要求提供有關這些優先事項的信息，隨後在《聯邦登記冊》上公佈了進一步要求公眾提供信息的請求，以幫助研究和預期的規則制定。CMS關於披露有關其所有權、運營、管理以及由我們的運營子公司出租或轉租的不動產所有者的重要信息的擬議規則，可能會導致對參與這些計劃的額外監管要求。
我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業在訴訟索賠的數量和嚴重性方面經歷了增加的趨勢，部分原因是大量判決，包括鉅額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在針對醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種廣告和招攬活動來產生更多索賠。如上所述，增加此類訴訟中的損害賠償上限，可能會引發更多針對我們在加利福尼亞州和其他採用類似立法的州的獨立運營子公司的訴訟。在過去，無論結果如何，為訴訟辯護都會導致巨大的法律成本，未來也可能如此。此外，此類索賠和訴訟的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。


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我們過去曾受到集體訴訟，涉及違反各種監管要求的索賠，並能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠。未來可能會提出索賠，可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們開展業務的幾個司法管轄區，提起工資和工時集體訴訟的數量普遍增加，通常是因為據稱未能允許或適當補償用餐和休息時間，或未能支付工作時間。如果針對我們的這些索賠數量大幅增加，或者如果原告成功索賠，則欠我們的金額增加，這可能對我們的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生重大不利影響。

根據FCA和類似的州法律，我們可能會面臨訴訟，指控我們向任何醫療保健計劃(如Medicare或Medicaid)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。根據《反欺詐法》或《告密者法》的規定，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，Qui Tam的訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部決定拒絕參與2018年5月31日發佈的基於其CID標的物的訴訟，但涉案的Qui Tam Relator已經推進了訴訟，並正在追查我們涉嫌違反FCA和/或AKS的指控。我們正在積極為這起訴訟辯護，但鑑於指控的性質和申訴所考慮的日期範圍。

除了我們熟練的護理業務，我們還通過我們的一個或多個子公司從事許多輔助業務。這些附屬業務通常支持和提供與我們的業務相輔相成的服務，包括但不限於為患者和居民提供非緊急地面運輸。我們的附屬業務也可能成為索賠、訴訟和監管監督的對象，這些索賠、訴訟和監管針對我們提供的特定服務。不遵守可能適用於我們的附屬業務的法律和法規可能會導致罰款、處罰和受影響的獨立子公司支付的民事索賠。具體到我們的非緊急地面運輸業務，該業務僱用的司機可能受到關於允許用於駕駛的工作時間、等待時間以及休息或休息時間的額外州特定法規的約束，違反這些規則可能會導致監管罰款、處罰或要求支付給個人司機，除了上述一般僱傭風險之外。

我們的附屬業務也容易受到基於其活動和運營的具體事實和情況的一般責任索賠的影響,例如針對我們的非緊急地面運輸業務的汽車事故索賠。無論結果如何，在過去和未來，為與我們的附屬業務相關的索賠和訴訟辯護都會導致鉅額的法律費用。隨着我們附屬業務的發展，獨立附屬公司可能會因該等索償及訴訟而蒙受更多頻密及/或嚴重的損失，從而可能導致上述責任保險費增加及可供承保範圍下降，從而對我們的業務、財務狀況及經營業績造成重大不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的涉嫌不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。

國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他外，對養老院糾紛進行仲裁的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止養老院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。這項名為《護理公平家庭仲裁法》的法案於2021年在眾議院提出；該法案及其在參議院提出的類似法案從未在提交討論的委員會中獲得通過。這項立法或類似的法案尚未在2023年初開始的本屆國會會議上提出。


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我們獨立運營的子公司使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化糾紛解決過程，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。CMS已將這些仲裁協議確定為重點領域，並就聯邦政府對養老院護理中使用仲裁協議的要求向州測量員發佈了指導意見，不遵守規定可能會導致罰款和其他制裁。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。
我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療保健設施的運營商，我們有一個幫助我們遵守聯邦和私人醫療保健計劃的各種要求的計劃。我們的合規計劃包括，除其他外，(1)仿照適用的法律、法規、次級監管指導和行業慣例和慣例來管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(2)為我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員提供關於我們合規流程的培訓，以及關於Medicare和Medicaid法律、欺詐和濫用預防、臨牀標準和實踐、以及針對適當員工的索賠提交和報銷政策和程序的培訓；以及(3)內部控制，除其他事項外，監測索賠、報銷申請、成本報告和來源文件的準確性，提供適用標準和法律要求的患者護理、服務和用品，臨牀評估和治療文件的準確性，以及司法和監管要求的執行情況(即背景調查、許可和培訓)。

我們的系統和控制不時強調潛在的合規性問題，當它們出現時，我們會進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續對我們的附屬SNF可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們已經確定了在評估和記錄小部分患者方面的潛在缺陷。我們協助對評估和記錄保存做法進行有針對性的改進，使其與適用於我們附屬SNF的現有標準和政策保持一致。我們繼續監測所實施的措施的有效性，並進行後續審查，以確保遵守。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將退款的任何費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查導致確定和量化額外的退款金額，我們將產生額外的索賠費用和利息責任，並在法律允許的正常程序和時間內償還任何到期金額。如不能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)，可能會導致FCA責任，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。
我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部可獲得的基本資源和領導力，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。

我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、影響我們購買設施能力的未來法規、設施的購買價格、債務融資購買的利率上升、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度有很大波動。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

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我們以前也收購了一些設施，這些設施曾經或已經被證明是非戰略性的或不太可取的，我們可以考慮處置這些設施，或將它們換成更可取的設施，要麼是因為它們屬於更大的、不可分割的設施組，要麼是在其他情況下。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。
我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致無法預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們無法在我們收購的運營子公司實現這些目標中的任何一項，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。
在截至2023年9月30日的9個月內，我們通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合。,增加了24個獨立熟練的護理操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們有能力有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會受到訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。
在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到運營這些設施的先前供應商的不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的設施的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的付款補償、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們投資者認為可接受的風險狀況。

此外，我們可能會遇到與任何購置的設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的聯邦醫療保險提供者編號，以向聯邦醫療保險收取服務費用。如果CMS後來確定設施的前所有人在其運營設施期間從Medicare收到了多付款項，或因設施的運營而招致罰款，CMS可以要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意外的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。
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我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為許可證、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時管理人運營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何無法獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購更多設施的能力。此外，預期中的未來法規可能會導致延遲獲得所需的許可證和認證，如果可能的話。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得許可證或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意外成本和其他挑戰，可能導致我們的業務受到影響。
如果我們不能達到或保持CMS或從事類似監測活動的私人組織的有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

如項目2所述，在政府監管, CMS提供可比較的公開數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個SNF進行評級。某些私營組織也從事類似的監測和排名活動。CMS的系統是五星質量評級系統，它給每家養老院在不同類別的評級在1到5星之間，隨着時間的推移，五星評級更難獲得。這些評級可以在面向消費者的網站養老院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中，在重新計算之前，該評級可能不會反映我們能夠做出的改進。根據CMS的指導和規定，我們預計CMS將收集更多數據並在未來的療養院比較網站上報告。

CMS不斷提高質量衡量門檻，更難實現向上和五星級評級。CMS在2022年10月提高了質量衡量門檻，使機構獲得或維持四星和五星評級變得更加困難，最近一次重新計算是在2023年7月，允許一個州內只有10%的護理機構獲得五星評級。CMS在其星級分割點表中披露了四星和五星評級的遞增標準，該表披露了每個州內每個星級所需的分數。CMS表示，它將每六個月提高這些質量衡量門檻。在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星評級可能會下降，因此，即使我們的附屬設施的質量指標保持不變或有所改善，其五星評級也可能會下降。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。2022年7月，CMS更新了SNF使用的評分標準，包括人員配備和營業額的六個維度，這可能會對療養院比較網站上我們設施的評級產生不利影響。

2023年7月，CMS修訂了用於管理員更替衡量標準的療養院級別排除標準，增加了有關其計算工作人員更替衡量標準的信息，併發布了更新的評級表，其中確定了每個護理機構在其所在州獲得某些星級所需的分數。這一變化使獲得五星級評級變得更具競爭力，一旦獲得這樣的評級，就更難維持這樣的評級。在其運營的州，只有10%的護理機構可以獲得五星級評級。2023年7月的變化也增加了我們獨立運營子公司獲得較少可用五星級評級的壓力，因為較低的評級可能會使吸引潛在居民接受我們的服務變得更加困難。

2023年9月，CMS宣佈將更新人員編制水平病例組合調整方法，並從2024年4月更新療養院比較網站數據開始，凍結療養院五星質量評級系統中使用的四項質量衡量標準。2024年7月，CMS將把人員編制案例組合調整方法改為基於PDPM的模式。然後，療養院比較網站將開始發佈使用這種方法的人員配備水平衡量標準。CMS將修訂人員配置評級門檻，以保持受此次凍結和替換影響的人員配置措施的相同分數分佈。此外，CMS將對提交錯誤數據或未能提交數據的SNF進行懲罰，給予他們在該指標上可能的最低評級。如果我們的任何獨立運營子公司未能在2024年提交MDS信息，或者如果CMS認為他們提交的MDS是錯誤的，我們可能會受到重大影響。除了CMS五星評級即將發生變化帶來的不確定性(目前尚不清楚)外，凍結不利數據的潛在負面後果可能會對我們的星級評級產生不利影響，並對我們吸引居民的能力產生負面影響。


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提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量護理的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星級質量評級系統的全國平均評級，包括由於護理和行政人員配備和更替，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，則可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產、汽車和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查的不足之處或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•由於經濟狀況或法律的變化，保險公司選擇停止在某些州經營或提供保單；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果發生上述任何潛在情況，我們的保險公司可能會取消或不續訂我們的保單，或要求我們大幅提高我們的自我保險留存水平，或者為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性損害賠償風險的保險範圍。我們運營的其他州已經經歷了保險公司因先前的損失而退出市場的情況，或者由於法律的變化使這些保險公司難以在該州運營而面臨保險公司離開市場的風險。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能對這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其是非曲直或最終結果，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間投入到與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險的成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自我保險保留額和免賠額。我們還在各州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。
我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

我們自2002年以來一直通過全資擁有的專屬自保保險子公司維持一般和專業責任保險，並自2005年以來通過全資擁有的專屬自保子公司維持工人補償保險，以確保我們的自我保險補償和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據估計過程建立保險損失準備金，該過程使用從公司特定數據和行業數據獲得的信息。估算過程要求我們持續監測和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及結清或支付未付索賠的預期費用。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們還可能遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們可用的保險和自我保險。如果一個
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如果對我們提出了成功的索賠，而它不在我們的保險範圍內或超過了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人補償計劃下的自我保險補償適用於每項索賠，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而不是我們自己公司的特定數據。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，這可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大和意想不到的損失。
我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和德克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則的變化、保險公司的存在和參與、法規和報銷費率或標準、人口結構的變化、國家資金、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過24%的附屬設施位於加州，我們特別容易受到自然災害(如電力短缺、火災、地震或泥石流)造成的收入損失、成本增加或損害，或因項2討論的法規而增加的負債。政府監管.

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，從而可能對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們的運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬設施提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。
一個全國性的工會在過去進行了一場批評我們業務的負面宣傳運動，其行動可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們繼續保持我們的權利，告知我們的運營子公司的員工，我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。從歷史上看，我們附屬設施的工作人員曾被要求成立工會，但他們一致拒絕工會的組織努力。CMS即將提出的規則，根據拜登-哈里斯政府在下文討論的行政命令政府監管在項目2中，以及潛在的立法，如旨在向那些考慮以護理為基礎的職業的人提供更多資源的《HCBS Access Act》，可能會增加僱員成立工會的可能性，因為在SNF設施中更加重視以護理為基礎的職業。如果員工決定加入工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。

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由於我們租賃我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2023年9月30日，我們租賃了295家附屬設施中的213家。我們的大多數租賃是三重淨值租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的成本(包括物業税、保險以及維護和維修成本)。我們有責任支付這些費用，儘管與支付這些費用相關的一些好處屬於作為相關設施所有者的房東。

每份租約規定，房東可因各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。我們不能保證我們將來能夠履行我們在租約下的所有義務。
未能產生足夠現金流以支付所需款項或符合我們長期債務、抵押貸款及長期經營租賃項下的經營契諾，可能導致該等協議項下的違約及其他債務、抵押貸款或經營租賃安排項下的交叉違約，從而可能損害我們的營運附屬公司，並導致我們失去設施或遭遇止贖。

我們的信用貸款本金總額最高可達60000萬美元。截至2023年9月30日和本報告提交日期，我們的信貸安排下沒有未償還的借款。我們有23家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為1.511億美元，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

我們還有一張未償還的本票，截至2023年9月30日，本金總額約為230萬美元。該票據的期限為12年。由於這筆抵押貸款是由住房和城市發展部承保的，我們在貸款項下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2023年9月30日，我們有27億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期運營租賃和其他類型的融資為我們的運營子公司提供資金，包括我們的信貸額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們的未償還信貸和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在一個或多個貸款基礎上維持或滿足指定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們根據我們的信貸安排獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們的一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為可能會導致貸款人取消擔保此類債務的貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。如果在這些情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應支付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免要求取消不動產抵押品贖回權的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都將受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

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因為我們的定期貸款、本票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎由我們所有的資產擔保，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能會面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能被要求在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄理想的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租賃的租金。未能按要求支付我們的債務或運營租賃，或者推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。
即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在疫情結束後，SNF的入住率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。遷入率下降的設施將居民或家庭成員的擔憂作為這種下降的基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力和留住現有居民的能力。
樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來支付他們進入老年人生活設施的費用。住房市場的低迷，包括抵押貸款利率上升、經濟不確定性、經濟衰退或住宅房地產市場活動減少導致的銷售價格下降，可能會對老年人支付居住費和入場費的能力產生不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。
隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

我們將30處物業出租給第三方運營商。未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的租户。我們對租户和運營商業務的成敗的控制非常有限，租户或運營商在任何時候都可能經歷業務下滑，削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠我們所欠義務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法更有害於我們的業務，我們可能決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過增加醫療保健物業的收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略的過程因競爭加劇而變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係、我們以與競爭對手相當或更好的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。潛在的法規可能會影響這些實體以及我們自己爭奪這些機會或進行與我們業務相關的房地產交易的能力。如果我們不能成功地發現並利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。


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對醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報的風險，必要物業改善的成本估計將被證明不準確，或者租户或運營商無法達到業績預期的風險。物業收入和投資物業的收益可能受到許多因素的影響，包括政府監管的變化(如許可證和政府支付)、整體或當地經濟狀況(如利率波動、高級儲蓄和就業條件)、當地可用房地產供求情況、由於無法維持入住率水平而導致的租金收入減少。自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，開發或重新開發此類物業可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療保健行業的業務，我們將在我們經驗有限的市場面臨風險。
我們的大部分附屬設施歷史上都是SNF。隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險，例如《消除復甦回扣法》和其他在監管和決策權力方面不如聯邦同行的州法律。我們預計，我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。
如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源轉介的患者較少，我們的患者基礎可能會減少。
我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫院、醫生和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的附屬設施。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並可能將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉診來源由於業務減少而減少了他們可以轉診的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。
我們可能需要額外的資本來資助我們的運營子公司和資助我們的增長，我們可能無法以我們可接受的條款獲得，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
我們有能力維護和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準、高效運營並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和過時的設施和設備相關的問題。此外，通過收購現有設施、擴大現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或只有在不利的條款下才能獲得融資，包括支付高於最近發生的利率的利率。此外，我們的一些未償債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的所有權百分比將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。

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金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、經濟、信貸和金融市場狀況不確定，包括自2021年以來聯邦基金利率大幅上升，2022年消費物價指數上漲7%，2023年繼續以略低於目標通脹的速度增長，對這類金融工具的投資構成了流動性和信貸擔憂產生的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會發生損失或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，持續的國內和國際政治不確定性，以及信貸和金融市場的不確定性，可能會使我們難以在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、經營業績或現金流產生重大不利影響。
如果出現重大收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證，將有額外的資本可用或按我們可以接受的條件可用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。
延遲償還可能會造成流動性問題。
如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出現問題，我們可能會在付款週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於預算平衡的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。
我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，程序問題不時要求我們在匯款前重新提交或上訴索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州項目或商業付款人那裏收到報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。
管理型醫療組織(MCO)的持續使用和增長可能會導致我們報銷的延遲或減少，包括管理型醫療補助。
在41個州，包括我們運營的一些最大的州，州醫療補助福利是通過MCO管理的。通常，這些MCO根據管理式醫療合同管理商業健康和聯邦醫療保險優勢福利。在全國範圍內，MCO分別覆蓋約5700萬和3000萬Medicaid和Medicare Advantage受益人。MCoS可能比州醫療補助和聯邦醫療保險機構更積極地拒絕索賠或尋求退款，以便他們在這些管理合同下的服務是有利可圖的。使用MCO支付資金所產生的額外步驟為我們的獨立運營子公司帶來了更多延遲、減少或收回付款的風險，併為包括罰款和其他制裁在內的風險提供了更多途徑，包括暫停或被排除在參與各種政府計劃之外。
為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
我們的23個附屬設施目前受到與住房和城市發展部的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，在專員確定該等設施根據住房和城市發展部的規定存在操作缺陷的情況下，要求更換我們作為這些設施的運營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會遇到限制或禁止我們的HUD保險設施的運營。
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目錄表
如果我們未能保護我們的患者信託基金中持有的資金，我們將被要求償還這些資金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們直接或間接在我們的多個運營和房地產控股子公司中持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們截然不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到其管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可用於分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。
如果Pennant的分離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔鉅額税收責任。

2019年的剝離旨在為我們和我們的股東提供美國聯邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見的依據和依據除其他外，包括某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、陳述和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者如果任何一方違反了各自與交易有關的任何契諾，則税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可確定，就美國聯邦所得税而言，分配和某些相關交易應被視為應税交易。

如果根據《美國國税法》第355條和第368(A)(1)(D)條，從美國聯邦所得税的一般目的來看，剝離不符合一般免税交易的條件，我們將確認與所分配證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務，都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。
在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

我們董事會中的某些董事也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決與管理剝離交易的協議條款有關的任何爭議，以及在剝離交易或我們與Pennant未來簽訂的任何其他商業協議之後我們與Pennant之間的關係，以及在我們和Pennant之間分配這些董事的時間。

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我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的外觀。

如果Standard Bearer不符合或仍然符合REIT的資格，它將作為一家普通公司繳納美國聯邦所得税，並可能面臨鉅額納税義務。

標準持有人目前的經營方式，並打算繼續經營，使其有資格被徵税的房地產投資信託基金為美國聯邦所得税的目的。Standard Bearer選擇自其截至2022年12月31日止的應課税年度起作為REIT就美國聯邦所得税徵税。

如果Standard Bearer在任何一年都不符合作為房地產投資信託基金徵税的資格，則它將按常規企業税率對我們的應納税收入繳納美國聯邦所得税，包括任何適用的替代最低税，並且支付給其股東的股息在計算其應納税收入時不可扣除。任何由此產生的公司負債可能是巨大的，並將減少可供分配給股東的現金數額。除非它有權根據某些守則條文獲得寬免，否則它也沒有資格在其未能符合作為房地產投資信託基金徵税的年度後的四個納税年度內重新選擇作為房地產投資信託基金徵税。

影響REITs的立法或其他行動可能對標準不記名債券產生負面影響。

涉及美國聯邦所得税的規則不斷受到參與立法程序的人員以及國税局和美國財政部（財政部）的審查。税法或其解釋的變更，無論是否追溯適用，都可能對標準持有人的投資者或標準持有人產生重大不利影響。我們無法預測税法的變化，包括現任總統政府要求的任何税收改革，可能會影響標準持有人或其投資者。新的立法、財政部法規、行政解釋或法院裁決可能對其作為房地產投資信託基金的納税資格或美國聯邦所得税後果產生重大負面影響。例如，《減税和就業法案》（TCJA）顯著改變了適用於企業及其所有者（包括REITs及其股東）的美國聯邦所得税法。TCJA的技術更正或其他修訂或解釋TCJA的行政指南可能隨時發佈。我們無法預測TCJA或任何未來法律變化對REITs或其股東的長期影響。美國聯邦税法及其解釋的變化，無論是根據TCJA還是其他規定，都可能對我們股票的投資產生不利影響。

我們無法預測立法機構或政府機構是否會頒佈新的立法或法規（包括新的税收措施），也無法預測這些立法或法規會產生什麼後果。因此，不能保證目前預期的投資税務處理不會因立法、司法或行政變化而改變，可能具有追溯效力。

如果Standard Bearer從我們的租户那裏獲得的收入不被視為合格收入，那麼它可能沒有資格作為REIT納税。

根據守則的適用條文，標準不記名證券將不會被視為房地產投資信託基金，除非其符合多項規定，包括有關其總收入來源的規定。如果租賃就美國聯邦所得税而言不被視為真正的租賃，而是被視為服務合同、合資企業或其他安排，則其從租户收取或應計的租金將不被視為符合這些要求的租金。如果這些租賃在美國聯邦所得税中不被視為真正的租賃，那麼標準持有人很可能沒有資格作為房地產投資信託基金納税。

即使標準持有人仍然有資格作為房地產投資信託基金，它可能面臨其他税收負債，減少其現金流。

即使Standard Bearer仍然符合REIT的徵税資格，它可能需要對其收入和資產繳納某些美國聯邦、州和地方税，包括任何未分配收入和州或地方收入的税，財產税和轉讓税。例如，Standard Bearer可能通過一個或多個應納税的REITs子公司（每個子公司都是TRS）或其他子公司持有其部分資產或開展其某些活動，這些子公司將像普通C公司一樣繳納美國聯邦、州和地方企業級所得税。此外，如果與TRS的交易不是在公平交易的基礎上進行的，則可能會產生100%的消費税。這些税收中的任何一項都會減少可分配給股東的現金。

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與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力取決於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力，我們談判有利的租賃和其他合同條款的能力，預期的運營成本水平，我們設施的佔用需求水平，我們收取的費率和實際結果可能與估計有很大差異。部分因素超出我們的控制範圍，任何該等因素的變動均可能影響我們支付或維持股息的能力。經修訂的信貸協議限制了我們向股東支付股息的能力，如果我們收到通知，我們在協議下違約。未能支付或維持股息可能會對我們的股價產生不利影響。
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律包含可能阻止導致控制權變更的交易的規定，這可能對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的改變或我們管理層的改變，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。本公司經修訂及重述的公司註冊證書或經修訂及重述的附例所載的規定包括：

•我們的董事會被授權在未經股東事先批准的情況下，創建和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•要求股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東會議上採取行動的建議；
•我們的董事會是保密的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們多數已發行有表決權股票控制權的人更難取代我們的董事；
•股東書面同意的訴訟是有限的；
•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或董事會的過半數成員召集；
•股東不得累計投票選舉董事；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設立的董事職位，必須由其餘董事的多數票選出；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後，才被允許修改我們的章程。
我們還受特拉華州《公司法總則》第203條的反收購條款約束。根據這些條款，如果任何人成為“有利益關係的股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行有表決權股票超過15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行有表決權股票15%或以上的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。


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第5項：其他信息。

規則10b5-1計劃選舉

斯賓塞·W·伯頓, 總裁&首席運營官, 簽訂了規則10b5-1交易安排2023年9月12日(《規則10b5-1計劃》)。Burton先生的10b5-1計劃規定了可能行使既得股票期權和相關出售最多8,2802023年12月14日至2024年8月30日期間的公司普通股。根據10b5-1計劃，伯頓先生還可能從2023年12月14日開始贈送最多2380股公司普通股。

這項規則10b5-1交易安排是在開放的交易窗口內達成的，旨在滿足1934年修訂的《證券交易法》規則10b5-1(C)的積極防禦條件，以及公司關於公司證券交易的政策。
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項目6.展覽、展覽、展覽和展覽

展品索引
展品描述
3.1
第五次修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.的註冊證書，於2007年11月15日提交給特拉華州國務卿(作為公司於2007年12月21日提交給美國證券交易委員會的Form 10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.於2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份修訂和重新註冊證書的修正案證書(作為公司於2020年2月5日提交給美國證券交易委員會的10-K表格年度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.3
2023年5月18日提交給特拉華州國務卿的第五次修訂和重新註冊的Ensign Group，Inc.註冊證書的修訂證書。
3.4
修訂和重新修訂Ensign Group，Inc.章程(作為公司於2007年12月21日提交給美國證券交易委員會的10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.5
2014年8月5日修訂和重新修訂的章程修正案(作為公司於2014年8月8日提交給美國證券交易委員會的8-K表格(文件號：001-33757)的當前報告的附件3.2)
31.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節對首席執行官的認證
31.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節對首席財務官的認證
32.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席執行官的認證
32.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906節對首席財務官的認證
101.INSXBRL實例文檔-實例文檔不顯示在交互數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。
101.SCH內聯XBRL分類擴展架構文檔
101.CAL內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔
101.DEF內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔
101.LAB內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔
101.PRE內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔
104 封面交互數據文件-封面XBRL標記嵌入到內聯XBRL文檔中。
*未在此提交的文件通過參考上表中確定的先前提交的文件而併入。

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簽名
根據1934年《證券交易法》的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽署人代表其簽署。
 Ensign集團，Inc.
2023年10月25日發信人：/S/蘇珊娜·D·斯皮珀
  蘇珊娜·D·斯納珀
  首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權官)

 



 

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