美國
個州
證券交易委員會
華盛頓特區 20549
時間表 14A
根據第 14 (a) 條發表的 Proxy
聲明
1934 年《證券交易法》
(修正案 編號)
由註冊人提交
由註冊人以外的一方提交 ☐
選中 相應的複選框:
☐ 初步委託書
☐ 機密,僅供委員會使用(在規則 14a-6 (e) (2) 允許的情況下)
☐ 權威委託書
權威附加材料
☐ 根據規則 14a-12 徵集材料
Lipella 製藥公司 |
(章程中規定的註冊人姓名 ) |
(如果不是註冊人,則提交委託書的人的姓名 ) |
支付 的申請費(勾選相應的複選框):
不需要 費用。 |
☐ | 費用 根據《交易法》第14a-6 (i) (4) 條和0-11在下表中計算。 |
(1) | 交易適用的每類 證券的標題: | |
(2) | 交易適用的證券總數 : | |
(3) | 根據《交易法》第0-11條計算的每單位價格或其他 基礎交易價值(列出申請費的計算金額 並説明如何確定): | |
(4) | 交易的擬議最大合計 價值: | |
(5) | 已支付的費用總額: |
☐ | 之前使用 初步材料支付的費用。 |
☐ | 如果按照《交易法》第0-11 (a) (2) 條的規定抵消 費用的任何部分,請選中複選框,並標明先前支付抵消費的申請。 通過註冊聲明編號、表格或附表及其提交日期來識別之前的申報。 |
(1) | 先前支付的金額: | |
(2) | 表格、時間表或註冊 聲明編號: | |
(3) | 申請方: | |
(4) | 提交日期: | |
支付 申請費(勾選所有適用的複選框):
無需付費
☐
先前使用初步材料支付的費用
☐ 根據《交易法規則》第 14 (a) -6 (i) (1) 和 0-11 條第 25 (B) 項的要求在附錄表格上計算的費用