美國證券交易委員會表格 3

表格 3 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

證券實益所有權的初步聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0104
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1。舉報人的姓名和地址*
Shopify 戰略控股公司 3
（最後） （第一） （中間）
小瀑布大道 251 號
（街）
威爾明頓 DE 19808
（城市） （州） （壓縮）
2。需要聲明的活動日期 （月/日/年）
09/20/2023 		3。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Klaviyo, Inc. [KVYO ]
4。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
導演 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
5。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
由一名申報人提交的表格
X 由多個申報人提交的表格
表 I-實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 4) 2。 實益擁有的證券金額（Instr. 4) 3。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 4。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
表二——實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 4) 4。衍生證券的轉換價或行使價 5。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 5) 6。間接受益所有權的性質（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
B 系列普通股 (1) (1) A 系列普通股 9,249,114 (1) D(2)
購買B系列普通股的認股權證（買入權） (3) 07/28/2032 B 系列普通股 9,445,906 0.01 D(2)
投資期權（買入權） 07/28/2022 07/28/2030 B 系列普通股 15,743,174 88.9274 D(2)
1。舉報人的姓名和地址*
Shopify 戰略控股公司 3
（最後） （第一） （中間）
小瀑布大道 251 號
（街）
威爾明頓 DE 19808
（城市） （州） （壓縮）
1。舉報人的姓名和地址*
SHOPIFY 公司
（最後） （第一） （中間）
奧康納街 151 號
一樓
（街）
渥太華 A6 K2P 2LB
（城市） （州） （壓縮）
回覆解釋：
1。B系列普通股的每股可隨時由持有人選擇轉換為發行人的一股A系列普通股，並將在發行人公司註冊證書中規定的某些事件發生時自動轉換為A系列普通股。B系列普通股沒有到期日。
2。Shopify Inc.（“Shopify”）的全資子公司Shopify戰略控股3 LLC（“Shopify Strategic”）直接持有的證券。Shopify 是間接受益所有人，除其金錢權益範圍外，否認受益所有權。
3. 受認股權證約束的股份中有25％於2022年7月28日歸屬，其餘股份按季度等額歸屬，直至2027年7月28日。儘管如此，就發行人的首次公開募股（“IPO”）而言，受認股權證約束的股份總數的25％應在首次公開募股完成前立即歸屬。
備註：
SHOPIFY 戰略控股 3 有限責任公司，作者：/s/ Jason Kilpela 09/20/2023
SHOPIFY INC.，作者：/s/ Michael L. J 09/20/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。