第一部分

股東（包括符合條件的以色列經紀人）的身份和詳細信息（參見説明）

1.姓名:

2.股東類型（可能有多個方框適用）：

（請打印全名）

☐ 公司（或有限責任公司）

☐ 個人

☐ 信任

☐ 夥伴關係

☐ 其他：______________

☐ 銀行

☐ 經紀人

☐ 其他金融機構

3.僅限個人：

4.對於所有其他股東：

出生日期://
月/日/年

公司註冊或組織所在國家：

居住國:

實體註冊號（如果適用）：

國籍國家（註明所有公民身份）：

納税人身份證或
社會保障號（如果適用）：

居住國:

5.永久地址（門牌號、街道、公寓號、城市、州、郵政編碼、國家）：

6.郵寄地址（如果與上面不同）：

7。聯繫方式：

姓名：

容量：

電話號碼（國家代碼、區號和號碼）：

8.我持有公司的股份（在適當的地方標記 X）：

☐ 直接作為註冊持有人

☐ 通過經紀人。如果您選中了此複選框，請註明您的經紀人姓名：

☐ 我是 “以色列居民” 的銀行、經紀人或金融機構

9。我是（直接或間接）公司已發行股份中不到5％的受益所有人。

是 ☐ 不是 ☐

第二部分

非盟國的聲明-以色列居民（參見説明）►

符合條件的以色列經紀人不應完成本第二部分

答：只能由個人填寫。我特此聲明：（如果陳述正確，請在以下方框中標記 X）

A.1 ☐ 我不是，在購買/收到我的股票之日，我不是出於税收目的的 “以色列居民”，根據以色列法律的定義和附錄A的規定，這意味着，除其他外，這意味着：

•   以色列國不是我的永久居住地；

•   以色列國既不是我的居住地，也不是我家人的居住地；

•   我的商業和金融活動的普通或永久地點不在以色列國，我在以色列國也沒有常設機構；

•   我沒有在以色列國進行佔領,

•   我沒有在以色列國擁有企業或部分企業；

•   我不在以色列國家保險機構的保障範圍內；

•   在本納税年度內，我沒有在以色列（也不打算在場）183天或更長時間；以及

•   在本納税年度，我沒有在以色列（也不打算在場）30天或更長時間，在本納税年度和前兩個納税年度我在以色列的總停留時間不到425天。

A.2 ☐ 我是在公司於2012年12月1日在納斯達克股票市場上市之日或之後收購了這些股票，而這些股票是上市交易的，收購股票時不是以色列居民。

A.3 ☐ 我的對價不到 300,001 美元。

A.4 ☐ 我沒有從親戚那裏購買/收到我的股票*，也不受該條例第 E2 部分（以色列免税重組）的約束。

*親屬 — (1) 配偶、兄弟、姐妹、父母、祖父母、後代、配偶的後代和上述任何人的配偶；(2) 兄弟姐妹的後代，以及父母的兄弟姐妹。

B. 由公司填寫（合夥企業和信託除外）。我特此聲明：（如果正確，請在以下方框中標記 X）

B.1 ☐ 根據以色列法律的定義和本文所附附錄A的規定，該公司不是，在購買/收到股票之日也不是出於税收目的的 “以色列居民”，這意味着：

•   公司未在以色列公司註冊處註冊；

•   該公司未在以色列 “Amutot”（非營利組織）註冊處註冊；

•   該公司的控制權不在以色列；

•   該公司的管理層不在以色列；

•   該公司在以色列沒有常設機構；以及

•   任何以色列居民均不通過股份、信託或任何其他方式、“與他人” 或其他以色列居民直接或間接持有公司任何 “控制手段” 的25.0％或更多，具體如下：

•   分享利潤的權利；

•   任命董事的權利；

•   投票權；

•   在公司清算時分享其資產的權利；以及

•   指導以何種方式行使上述權利的權利。

B.2 ☐ 該公司在2012年12月1日公司在納斯達克股票市場上市之日或之後收購了這些股份，而這些股票是上市交易的，在收購股票時不是以色列居民。

B.3 ☐ 該公司的對價低於300,001美元。

B.4 ☐ 我的股票不受該條例E2部分（以色列免税重組）的約束。

C. 待夥伴關係完成。我特此聲明：（如果正確，請在以下方框中標記 X）

C.1 ☐ 根據以色列法律的定義和本協議所附附錄A的規定，合夥企業不是，在購買/收到其股份之日也不是出於税收目的的 “以色列居民”，這意味着：

•   該合夥企業未在以色列的合夥企業註冊處登記；

•   合夥企業的控制權不在以色列；

•   合夥企業的管理層不在以色列；

•   該夥伴關係在以色列沒有常設機構；

•   任何以色列居民均不通過股份、信託或以任何其他方式、“與他人” 或其他以色列居民直接或間接持有合夥企業中任何權利的25.0％或更多，或指導行使合夥企業中任何權利的方式的權利；以及

•   合夥企業中的任何合夥人都不是以色列居民；

C.2 ☐ 合夥企業在2012年12月1日公司在納斯達克股票市場上市之日或之後收購了這些股份，而這些股票是上市交易的，收購股票時不是以色列居民。

C.3 ☐ 該合夥企業的對價低於301,001美元。

C.4 ☐ 我的股票不受該條例E2部分（以色列免税重組）的約束。

D. 由信託機構完成。我特此聲明：（如果正確，請在以下方框中標記 X）

D.1 ☐ 根據以色列法律的定義和本協議所附附錄A的規定，該信託不是，在購買/收到其股票之日也不是 “以色列居民”，這意味着：

•   該信託未在以色列註冊；

•   信託基金的定居者中沒有一個是以色列居民；

•   信託的受益人中沒有一個是以色列居民；

•   信託的受託人不是以色列居民。

D.2 ☐ 該信託在公司於2012年12月1日在納斯達克股票市場上市之日或之後收購了這些股份，而這些股票是上市交易的，收購股票時不是以色列居民。

D.3 ☐ 該合夥企業的對價低於300,001美元。

D.4 ☐ 我的股票不受該條例E2部分（以色列免税重組）的約束。

第三部分

以色列銀行、經紀人或金融機構的申報（見説明）►

非-以色列居民不應填寫本第三部分

我特此聲明：（如果正確，請在以下方框中標記 X）

☐ 我是一家銀行、經紀人或金融機構，是《條例》第 1 條中該術語所指的 “以色列居民”（見附錄 A），我僅代表受益持有人持有股份，我受該條例和根據該條例頒佈的與預扣以色列税有關的規定，包括我向此類受益持有人支付的現金（如果有）的規定的約束關於與購買普通股要約相關的股份。

第四部分

認證。通過簽署這份表格，我還聲明：

•        我理解了這份表格，並按照説明正確填寫了這份表格。

•        我在此表格中提供了準確、完整和完整的詳細信息。

•        我知道提供虛假細節構成刑事犯罪。

•        我知道，如果以色列税務局提出要求，可以將此表格提供給以色列税務局，用於審計或其他目的。