美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
X
 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
1。舉報人的姓名和地址*
舒勒教育基金會
（最後） （第一） （中間）
100 N. 現場驅動器
360 套房
（街）
湖森林 IL 60045
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 BIOLASE, INC [生物 ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
導演 X 10% 所有者
軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
02/11/2020
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
規則 10b5-1 (c) 交易指示

勾選此框以表明交易是根據旨在滿足規則 10b5-1 (c) 的肯定性辯護條件的合同、指示或書面計劃進行的。參見指令 10。
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
普通股 02/11/2020(1) P 1,307,931 A $0.61 10,936,444 D
普通股 06/08/2020(1) S 1,847,649 D $0.55(2) 9,088,795 D
普通股 06/09/2020(1) S 2,137,559 D $0.54(3) 6,951,236 D
普通股 06/10/2020(1) S 1,733,836 D $0.55(4) 5,217,400 D
普通股 07/28/2020(1) C 3,745,000 A $0.4 8,962,400 D
普通股 11/24/2020(1) S 71,100 D $0.3 8,891,300 D
普通股 11/25/2020(1) S 203,057 D $0.29 8,688,243 D
普通股 11/30/2020(1) S 1,115,000 D $0.3 7,573,243 D
普通股 12/04/2020(1) S 1,200,000 D $0.3 6,373,243 D
普通股 12/16/2020(1) S 90,575 D $0.28 6,282,668 D
普通股 12/17/2020(1) S 572,671 D $0.28 5,709,997 D
普通股 12/18/2020(1) S 187,774 D $0.28 5,522,223 D
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
F 系列可轉換優先股 $0.4 07/22/2020(1) A 1,498 07/22/2020 (6) 普通股 3,745,000 (5) 1,498 D
認股證 $0.4 07/22/2020(1) A 3,745,000 07/22/2020 07/22/2025 普通股 3,745,000 (5) 3,745,000 D
F 系列可轉換優先股 $0.4 07/28/2020(1) C 1,498 07/22/2020 (6) 普通股 3,745,000 (7) 0 D
回覆解釋：
1。延遲提交是由於無意中的管理錯誤造成的。
2。報告的銷售價格是加權平均價格。這些普通股通過多筆交易出售，價格從0.5399美元到0.5643美元（含在內）不等。申報人承諾應要求向發行人、發行人的任何證券持有人或證券交易委員會工作人員提供有關在本表格4腳註 (2)、(3) 和 (4) 規定的範圍內以每種單獨價格出售的股票數量的完整信息。
3。報告的銷售價格是加權平均價格。這些普通股通過多筆交易出售，價格從0.5430美元到0.5601美元（含在內）不等。
4。報告的銷售價格是加權平均價格。這些普通股通過多筆交易出售，價格從0.5485美元到0.5656美元（含在內）不等。
5。在發行人的公開募股中，申報人於2020年7月22日收購了（i）1,498股F系列可轉換優先股，每股可轉換為2,500股普通股，共計3,745,000股普通股；（ii）3,745,000份認股權證，每份可行使購買一股普通股，總計最多3,745,000股普通股，總收購價為150萬美元。
6。F系列可轉換優先股的每股可在2021年7月22日當天或之後的任何時候由發行人選擇進行兑換，也可以由申報人隨時選擇進行兑換。
7。2020年7月28日，申報人將1,498股F系列可轉換優先股轉換為3,745,000股普通股。
/s/傑克·舒勒，總統 05/26/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。