美國證券交易委員會表格 4
| 表格 4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 實益所有權變更聲明 根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交 或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條 |
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| 如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。 | |||||||||||||||||
1。舉報人的姓名和地址*
（街）
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2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Histogen Inc. [HSTO ] |
5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
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3。最早交易日期
（月/日/年） 03/10/2023 | ||||||||||||||||||||||||||
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4。如果是修訂，則為原始提交日期
（月/日/年） |
6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
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| 表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1。證券標題（Instr. 3) | 2。交易日期 （月/日/年） | 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 3。交易代碼（Instr. 8) | 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) | 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) | 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A) 或 (D) | 價格 | ||||||
| 表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1。衍生證券的標題（Instr. 3) | 2。衍生證券的轉換價或行使價 | 3。交易日期 （月/日/年） | 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） | 4。交易代碼（Instr. 8) | 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) | 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） | 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) | 8。衍生證券的價格（Instr. 5) | 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) | 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) | 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日期 | 標題 | 股份數量或數量 | ||||||||
| 股票期權（買入權） | $0.95 | 03/10/2023 | A | 79,027 | (1) | 03/10/2033 | 普通股 | 79,027 | $0.00 | 79,027 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $0.95 | 03/10/2023 | A | 27,766 | (1)(2) | 03/10/2033 | 普通股 | 27,766 | $0.00 | 27,766 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $92.2(3) | 03/10/2023 | D(4) | 6,206(3) | (5) | 05/27/2030 | 普通股 | 6,206 | $0.00 | 0 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $19.4(3) | 03/10/2023 | D(4) | 5,600(3) | (6) | 01/13/2031 | 普通股 | 5,600 | $0.00 | 0 | D | ||||
| 股票期權（買入權） | $4.8(3) | 03/10/2023 | D(4) | 8,490(3) | (7) | 02/17/2032 | 普通股 | 8,490 | $0.00 | 0 | D | ||||
| 回覆解釋： |
| 1. 受期權約束的股份中有1/4在授予之日一年後，即2024年3月10日歸屬，其餘1/36的股份在此後按月 歸屬。 |
| 2。如果發行人2020年激勵獎勵計劃下的可用股票未在一週年之前增加，並且獎勵的分配額為所有包含該沒收條件的未償還股票獎勵所需的發行金額，則受該期權約束的股票將被沒收。 |
| 3。自2022年6月2日起，發行人對公司已發行和流通的普通股進行1比20的反向股票拆分，面值為每股0.0001美元。 |
| 4。2023年3月10日，發行人和申報人同意取消股票期權獎勵。 |
| 5. 受期權約束的股份中有1/4在授予之日一年後，即2021年5月27日歸屬，其餘1/36的股份在此後按月歸屬。 |
| 6. 受期權約束的股份中有1/4在授予之日一年後，即2022年1月13日歸屬，其餘1/36的股份在此後按月歸屬。 |
| 7. 受期權約束的股份中有1/4在授予之日一年後，即2023年2月17日歸屬，其餘1/36的股份在此後按月歸屬。 |
| 備註： |
| //Susan A. Knudson | 03/14/2023 | |
| ** 舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。 | ||
| * 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。 | ||
| ** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。 | ||