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美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
表格10-K
☒根據1934年《證券交易法》第13或15(D)節提交的年度報告。
截至本財政年度止12月31日, 2022.
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g1.jpg
這個海軍上將集團有限公司.
(註冊人的確切姓名載於其章程)

特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)

蘭喬維埃荷路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)
(949) 487-9500
(註冊人的電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：

每個班級的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場

根據該法第12(G)條登記的證券：
無
用複選標記表示：
如果註冊人是證券法第405條所界定的知名經驗豐富的發行人。þ是☐不是
如果登記人不需要根據該法第13條或第15(D)條提交報告。☐是þ不是
註冊人(1)是否在過去12個月內(或在要求註冊人提交該等報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第13條或第15(D)條要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)，應包括根據S-T條例第405條(本章232.405節)要求提交的每一份互動數據文件。þ是☐不是
註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否提交了關於其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國法典》第15編第7262(B)節)第404(B)節對其財務報告進行內部控制有效性的評估的報告，並證明瞭編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所對其財務報告的內部控制的有效性。☑是☐不是
如果證券是根據該法第12(B)條登記的，登記人的財務報表是否反映了對以前發佈的財務報表的錯誤更正。☐是þ不是
這些錯誤更正中是否有任何重述需要根據第240.10D-1(B)節對註冊人的任何執行人員在相關恢復期間收到的基於獎勵的補償進行恢復分析。☐是þ不是
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條所界定)。☐是þ不是
截至2022年6月30日，非關聯公司持有的註冊人普通股的總市值為：
普通股$2,400,450,000
普通股的總市值是參照註冊人最近完成的第二財季最後一個營業日的收盤價計算的。每位主管人員、董事和每位擁有登記公司已發行普通股10%以上的人持有的普通股已被排除在外(金額為1,511,035,000美元) 因為這些人可被視為註冊人的關聯方。對於其他目的，這種關聯地位的確定不一定是決定性的確定。
截至2023年1月30日，55,732,114註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。


Ensign集團，Inc.
表格10-K中的年度報告索引
截至2022年12月31日的財政年度
目錄
第一部分
第1項。
業務
1
第1A項。
風險因素
32
項目1B。
未解決的員工意見
63
第二項。
屬性
63
第三項。
法律訴訟
65
第四項。
煤礦安全信息披露
67
第二部分。
第五項。
註冊人普通股市場、相關股東事項與發行人購買股權證券
67
第六項。
[已保留]
69
第7項。
管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析
69
第7A項。
關於市場風險的定量和定性披露
88
第八項。
財務報表和補充數據
89
第九項。
會計與財務信息披露的變更與分歧
128
第9A項。
控制和程序
128
項目9B。
其他信息
128
項目9C。
關於妨礙檢查的外國司法管轄區的披露
128
第三部分。
第10項。
董事、高管與公司治理
128
第11項。
高管薪酬
128
第12項。
某些實益擁有人的擔保所有權以及管理層和相關股東的事項
128
第13項。
某些關係和關聯交易與董事獨立性
128
第14項。
首席會計師費用及服務
128
第四部分。
第15項。
展品、財務報表和附表
129
第16項。
表格10-K摘要
131
簽名
132


有關前瞻性陳述的警示説明

 
這份Form 10-K年度報告包含前瞻性陳述，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些聲明受《1995年私人證券訴訟改革法》規定的安全港約束。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定因素和假設的影響。此外，冠狀病毒(新冠肺炎)大流行的影響，包括聯邦、州和地方政府當局、企業、個人和我們的應對努力，目前並在未來可能繼續放大其中許多風險和不確定性。因此，由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中所表達的大不相同，其中一些因素列在本年度報告表格10-K第一部分第1A項的“風險因素”一節中。因此，您不應依賴前瞻性陳述作為對未來事件的預測。這些前瞻性陳述僅代表截至本年度報告發布之日的情況，基於我們目前對行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設, 所有這些都可能發生變化。我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述，除非法律另有要求。

本年度報告Form 10-K中使用的“Ensign”、“Company”、“We”、“Our”和“Us”是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們所有的運營子公司、服務中心(定義如下)和我們全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險)和自保房地產投資信託基金標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及在本10-K表格年度報告中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似的術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。

 
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。此外，我們的某些全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。專屬自保保險為我們的運營子公司提供一般和專業責任以及某些工傷賠償保險責任的索賠保險。標準持有者擁有並管理我們的房地產業務。

服務中心的地址是29222，加利福尼亞州聖胡安卡皮斯特拉諾，127號，我們的電話號碼是。我們的公司網站位於Www.ensigngroup.net。我們網站中包含的或可以通過我們網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。

少尉TM是我們在美國的商標。本年度報告中出現的所有其他商標和商號均為其各自所有者的財產。



第一部分：
項目1.業務
Ensign Group，Inc.成立於1999年，是一家控股公司，在13個州設有子公司，提供熟練護理、老年生活和康復服務，以及其他輔助業務(包括移動診斷和醫療運輸)。作為我們投資戰略的一部分，我們還通過收購和投資醫療保健物業的機會，收購、租賃和擁有醫療保健房地產，以服務於急性後護理連續性。在截至2022年12月31日的一年中，我們約96.1%的收入來自我們的熟練護理設施。我們其餘的收入主要來自我們的房地產、高級生活服務和其他輔助服務。
運營
概述
截至2022年12月31日，我們通過271個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在271個設施中，我們以長期租賃安排運營了192個設施，並有權購買其中11個設施。我們的房地產投資組合包括108個自有房地產，其中包括79個 由我們運營和管理的設施，作為2019年10月發生的剝離交易的一部分，租賃給Pennant Group，Inc.或Pennant的29個高級生活業務，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。
我們獨特的方法和結構
“旗幟”這個名字是“旗幟”或“標準”的同義詞，指的是我們的目標，即設立衡量我們行業中所有其他人的標準。我們相信，通過我們的努力和領導，我們可以在我們的附屬運營子公司培養更高水平的患者護理和專業能力，併為我們服務的每一名患者設定新的行業標準。我們主要將醫療服務視為一項本地業務。我們相信，我們的成功在很大程度上是因為我們有能力與當地醫療保健社區的關鍵利益相關者建立牢固的關係，這在一定程度上是通過利用我們提供優質醫療服務的聲譽。因此，我們的品牌戰略和組織結構促進了當地領導層和員工的賦權，使他們的設施成為他們社區的“首選運營”。這是通過允許當地領導層識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項，然後努力為其特定社區提供卓越的服務和聲譽來實現的。這種本地授權在醫療服務行業中是獨一無二的。
我們相信，我們的本地化方法鼓勵潛在患者和轉診來源選擇或推薦我們的本地手術。此外，我們的領導者能夠並有動力共享實時運營數據，並以其他方式與同行比較臨牀和運營績效，以改善臨牀護理，提高患者滿意度和運營效率，促進最佳實踐的共享。
我們將我們的運營子公司組織成投資組合公司，我們相信這使我們能夠保持本地的、以領域為導向的組織結構，吸引更多合格的領導人才，並以更快的速度確定、收購和改進運營。我們的每一家投資組合公司都有自己的領導者。這些領導人通常來自運營CEO的行列，在他們自己的投資組合公司中擔任領導資源，主要負責招聘合格人才、尋找潛在收購目標以及確定其他內部和外部增長機會。我們相信，這種組織結構提高了我們招聘的質量，並將繼續促進成功的收購。
自2014年將自有房地產剝離為公共房地產投資信託基金(REIT)以來，我們一直在繼續擴大我們的房地產投資組合。房地產分拆後，我們已經收購併目前擁有108個房地產，其中29個房地產是根據三重淨值長期租賃出租給第三方的。我們管理和運營剩餘的房地產，包括服務中心的位置。我們致力於擴大我們的房地產投資組合，我們相信這將進一步提高我們的收益並最大化長期股東價值。

1
目錄表
為了繼續我們的房地產投資組合的增長戰略，2022年1月，我們成立了標準持有者。標準持有者擁有並管理我們的房地產業務。我們相信，REIT結構使我們能夠更好地展示我們擁有的房地產不斷增長的價值，併為我們提供一種高效的工具，用於未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業。我們相信，這種結構為我們提供了新的增長途徑，交易在過去是我們不會考慮的。標準持有人打算有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税，從截至2022年12月31日的納税年度開始，用於美國聯邦所得税。標準持有者的房地產投資組合由我們擁有的108處房地產中的103處組成。有關標準無記名房地產投資信託基金的更多詳情，請參閲附註7，旗手，載於本年度報告綜合財務報表附註10-K。
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由我們通過自保REIT擁有的精選物業組成，租賃給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商。
我們還報告了“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸、其他房地產和其他輔助操作的運營結果。這些業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。我們在本年度報告中以10-K表格的形式在比較的基礎上展示了我們的分部業績，以符合分部結構。關於我們經營部門的更多信息，以及財務信息，見第二部分項目7.管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析以及附註8。業務細分合併財務報表附註。
技術服務
截至2022年12月31日，我們的熟練護理公司在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州提供260個手術、28,130個手術牀位的熟練護理。我們為慢性病患者、長期疾病患者和老年人提供短期和長期護理服務。我們的居民通常是高度敏鋭的患者，他們來到我們的設施，從中風、心血管和呼吸系統疾病、神經疾病、關節置換和其他肌肉或骨骼疾病中恢復。我們使用由經驗豐富的醫療專業人員組成的跨學科團隊來提供醫生開出的服務。這些醫療專業人員為我們的短期和長期住院患者提供個性化的全面護理。我們的許多技術熟練的護理設施都配備了提供特殊護理的設施，如現場透析、呼吸機護理、心肺管理。我們還提供食宿、特殊營養計劃、社會服務、娛樂活動、娛樂和其他服務等標準服務。我們致力於確保我們的居民幸福、舒適，並有動力通過提供高質量的護理來實現他們的健康目標。我們的技術服務收入來自醫療補助、醫療保險、管理型醫療保健、商業保險和私人支付。在截至2022年12月31日的年度內，大約 46.8% and 28.6% 我們的技術服務收入分別來自醫療補助和醫療保險計劃。
旗手
我們從事熟練護理和高級居住物業的收購和租賃。我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2022年12月31日，我們在Standard Beeller旗下的房地產投資組合包括103個房地產，分佈在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。在這些物業中，75處租給了我們全資擁有和管理的附屬技術護理機構，29處租給了彭南特全資擁有和管理的高級生活運營機構。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。在截至2022年12月31日的年度內，我們產生了7,290萬美元的租金收入，其中5,800萬美元來自附屬全資醫療運營商，因此在整合中被剔除。

2
目錄表
其他
我們的老年生活業務、其他房地產、移動診斷和其他輔助業務的收入約佔我們年收入的4.1%。

老年生活-截至2022年12月31日，我們共有37個運營的3,021個老年生活單元，其中26個與我們的熟練護理運營位於同一地點。我們的老年生活社區位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、德克薩斯州、猶他州和華盛頓州，為獨立或需要支持的老年人提供住宿、活動、餐飲、家政和日常生活活動方面的援助，但不提供熟練護理操作所提供的護理水平。我們的獨立居住單位是無證獨立居住公寓，其中的居民是獨立的，不需要日常生活活動的支持。
我們的老年生活業務約佔我們年收入的2.2%。我們在這些單位產生的收入主要來自私人薪酬來源，一小部分來自醫療補助或其他州特有的計劃。具體地説，在截至2022年12月31日的一年中，我們高級生活收入的約63.1%來自私人薪酬來源。
附屬的- 截至2022年12月31日,我們持有亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、德克薩斯州、猶他州和華盛頓州附屬業務的多數會員權益。我們已經投資並正在探索新的業務線，這些業務線是對我們現有的技術服務和高級生活服務的補充。這些新業務線包括移動輔助服務，包括數字X光、超聲波、心電圖儀、亞急性服務、透析、呼吸和將病人運送到家中或長期護理機構。到目前為止，這些業務對我們的經營業績沒有重大貢獻。
增長

我們有成功收購的既定記錄。我們的歷史增長在很大程度上要歸功於我們在收購房地產或租賃表現不佳和表現不佳的急性後護理業務方面的專業知識，並將他們轉變為臨牀質量、員工能力、員工忠誠度和財務業績方面的市場領先者。在每一次收購中，我們都應用我們的核心運營專業知識來改善這些業務，無論是在臨牀上還是在財務上。在定價較高的幾年裏，我們專注於整合和改進我們現有的運營子公司，同時將我們的收購限制在位於戰略位置的物業。

從2012年1月1日至2022年12月31日，我們收購了223家設施，為我們的運營子公司增加了18,443張操作熟練護理牀位和5,000個高級生活單元，其中包括對Pennant做出貢獻的業務。下表彙總了2012年底和過去五年每年的熟練護理和高級生活操作、操作熟練護理牀位和高級生活單元的累計計數，以反映我們因收購這些設施而在十年和五年期間的增長：
 十二月三十一日，
 
2012(2)
2018(2)
2019(1)(2)
202020212022
熟練護理和高級生活手術的累計數量108 244 223 228 245 271 
累計操作熟練護理牀位數10,215 19,615 22,625 23,172 25,032 28,130 
累積的老年人居住單位數量1,677 5,664 2,154 2,254 2,237 3,021 
(一)2018、2019年手術牀位數和手術次數包括我們不再手術的手術牀位和手術數量。手術和手術牀位的數量不包括從關閉之年開始關閉的設施。
(2)包括在2012年和2018-2019年的運營單位數量和運營數量是我們在2019年移交給彭南特的高級生活設施的運營單位和運營數量。2019年，運營和運營單位的數量不包括轉移到彭南特的運營。
我們還投資了與現有業務相輔相成的新業務，如輔助服務。我們計劃通過以下方式繼續增長我們的收入和收益：

•繼續壯大我們的人才庫，培養未來的領導者；

•提高高視力患者的總體比例或“混合”；

•注重有機增長和內部運營效率；

•繼續在現有和新市場收購更多業務；

3
目錄表
•擴大和改造我們現有的業務，以及

•戰略性地投資和整合其他急性護理後醫療保健業務。

新的市場首席執行官和新風險投資計劃。為了擴大我們進入新市場的範圍，並努力為我們公司現有的領導者提供進入新市場和開始新業務的創業機會和挑戰，我們於2006年設立了我們的新市場CEO項目。在我們的服務中心和其他資源的支持下，New Market首席執行官評估目標市場，制定全面的商業計劃，並搬遷到目標市場尋找人才，並與該市場的其他提供商、監管機構和醫療保健社區建立聯繫，最終目標是收購業務併為未來增長建立運營平臺。此外，該計劃還包括與熟練護理行業密切相關的其他業務。新風險投資計劃鼓勵我們的當地領導人評估服務產品，目標是在新市場和新業務中建立一個運營平臺。我們相信，這一計劃不僅將繼續推動增長，還將為我們的下一代領導者提供寶貴的培訓場地，他們將經歷過發展和運營新業務的挑戰。
擴展
在截至2022年12月31日的年度內，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合，增加了23個獨立的熟練護理業務和1個校園業務。在這些新增項目中，標準持有者收購了七獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。此外，我們購買了我們的附屬運營子公司已經運營的三個熟練護理物業的房地產，進一步擴大了我們的房地產組合。我們還增加了五個從Pennant轉移過來的高級生活業務，其中三個是由我們的附屬運營子公司運營的校園的一部分。這些新業務共增加了3,058張操作熟練護理牀位和674個操作高級生活單元，將由我們的附屬運營子公司運營。此外，我們還投資了新的輔助服務，以補充我們現有的業務。
2022年12月31日之後，我們通過長期租賃擴大了我們的業務，增加了17個獨立的熟練護理操作。這些新業務增加了1,462張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。
有關我們收購的進一步討論，請參見附註9，業務擴展在合併財務報表附註中。
護理質量措施
改善購置的設施。2008年12月，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)引入了五星質量評級系統，以幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每個熟練的護理操作在不同類別的一到五星之間的評級。在我們收購的設施中，我們有着迅速提高護理質量的強大歷史。因此，隨着收購後進行新的評估，星級評級得到持續改善。在收購時，我們的大多數設施都有1星和2星評級。
在過去的幾年裏，CMS修改了星級評級要求。這些變化意義重大，使獲得4星或5星評級變得更加困難。2019年的變化導致護理中心失去了評級中的星級，這對整體評級產生了負面影響。儘管如此，我們在五星級質量評級系統中仍表現強勁。我們相信，合規和高質量的業績是取得出色財務業績的先兆。因此，我們努力提高我們收購的每一家工廠的質量和合規性，並調整我們的整體政策，以適應CMS不斷變化的五星級質量評級標準。由於新冠肺炎疫情，CMS暫時放棄了某些報告時間框架，並暫停了某些影響用於計算星級的基礎數據的檢查。這導致合作醫療凍結影響了質量衡量標準，只使用了在不受新冠肺炎豁免影響的時期收集的數據。CMS繼續改變計算星級的方式，既通過持續的法規變化，也通過CMS關於五星評級的報告和計算要求的豁免的頒佈或到期。因此，根據變化，我們可能會經歷一段時間，獲得4星或5星評級的設施數量會下降。星級計算於2021年1月27日恢復。
4
目錄表
下表彙總了自2018年來我們獲得四星級和五星級評級的設施數量：
 截至12月31日，
 20182019202020212022
四星級和五星級技能型護理設施91 102 116 114 113 

高於平均水平的評級。此外，儘管Ensign收購的設施具有1星或2星評級，但我們在五星質量評級體系中的平均得分為64.8%，超過了全國平均得分58.0%。

行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對後急性和保管期醫療服務日益增長的需求。該行業近年來發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加了醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其工作人員要求和相關成本往往顯著低於急性護理醫院和其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多地方和地區提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2020年初發布的人口普查預測，2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從16%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他支付者普遍從按服務收費(FFS)的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。

5
目錄表
•責任關懷組織與報銷改革—美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率，並減少支出的增長。政府和商業第三方付款人開發並實施了提供財務激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量護理的補償模式。這些模式中最多產的是責任護理組織(ACO)模式，它激勵提供者團體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善重新分配供應商報銷的一部分。此外，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)實施了以EPISDE為基礎的示範、自願和強制性付款倡議，將急性護理和急性護理後補償捆綁在一起。這些捆綁支付模式激勵跨連續護理協調，幷包括對護理事件的財務和業績問責。這些報銷方法和類似的計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多業務已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性發作的行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理(LTC)保險作為規劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，由於社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他方式來照顧他們。
我們的業務受到入住率和視力季節性波動的影響，在比較一年的夏季和冬季月份時，這一點最為突出(包括新冠肺炎引起的波動)。
收入來源

 
我們的收入主要來自醫療補助和醫療保險計劃、管理式醫療和商業保險付款人以及私人付費患者。我們的大部分收入來自熟練的護理，這高度依賴於醫療補助和醫療保險計劃。因此，支付模式、報銷和預算的任何變化都會影響我們的收入，有些是積極的，有些是負面的。有關影響我們業務的監管框架的詳細討論，請參閲政府監管下面的部分。另見第1A項。風險因素.
以下是我們每一個收入來源的簡要概述：
醫療補助—醫療補助計劃是一個由各州及其政治分區管理的州基金和配套的聯邦基金資助的項目，通常使用各州特有的名稱，如加利福尼亞州的Medi-Cal和亞利桑那州的亞利桑那州醫療成本控制系統。醫療補助計劃通常為符合條件的個人提供醫療福利，並可能補充為殘疾人和65歲及以上符合經濟資格要求的人提供的醫療保險福利。醫療補助報銷公式由各州根據聯邦指導方針經聯邦政府批准後製定。作為私人支付客户進入熟練護理機構的老年人，一旦他們的資產大幅耗盡，就有資格獲得醫療補助。醫療補助通常是最熟練的護理設施的最大資金來源。
醫療補助報銷因州而異，並基於許多不同的制度，包括基於成本的預期付款；病例混合調整付款和協商費率制度。費率取決於州的年度預算要求和資金、法律和法規的變化以及個別州機構的解釋和裁決，以及CMS批准的州計劃修正案。

醫療補助通常涵蓋需要標準食宿服務的患者，並提供通常低於從其他來源賺取的費率的報銷率。我們監控付款人組合，以衡量我們每個業務單位從每個付款人那裏收到的水平。我們打算繼續專注於加強我們的護理服務，以適應更多的高視力患者。


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我們大約81.9%的醫療補助收入來自亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、德克薩斯州和猶他州。在加利福尼亞州，該州頒佈了擴大醫療補助計劃的立法，近年來該計劃的預算持續增加，但在2022-2023年期間，醫療補助支出可能會減少。預計加州普通基金在2022-2023年預算年度用於加州醫療補助的支出將為355億美元，比2022-2023年預算估計數減少約9億美元。加州還預計，2023-2024年預算年度的醫療補助支出將減少13億美元至342億美元。然而，從長遠來看，加州預計其醫療補助支出將增加，到2026-2027年預算年度將達到380億美元以上。德克薩斯州是剩餘的沒有根據《平價醫療法案》擴大醫療補助的州之一。德克薩斯州的立法者過去一直資金不足，需要州和聯邦資金的注入。2022-2023年德克薩斯兩年期的資金包括251億美元的一般收入基金，比2020-2021年兩年期減少了4億美元。在亞利桑那州，該州在2013年頒佈了擴大醫療補助計劃的立法，但近年來醫療補助計劃的登記人數有所減少。他們2021年的州醫療補助計劃預算包括普通基金的19億美元，2022年的預算增加到19.2億美元以上。在猶他州，擴大該州醫療補助計劃的全民公投於2018年成功，2020年猶他州立法機構全面實施了這一擴大醫療補助計劃的計劃。猶他州2021財年的醫療補助支出為39億美元，該州2022財年的預算將持續到2023年，預計也將類似。

醫療保險—聯邦醫療保險是一項聯邦計劃，為65歲或以上或殘疾的個人提供醫療福利。要獲得和保持聯邦醫療保險認證，熟練的護理機構必須簽署聯邦醫療保險提供者協議，並持續滿足CMS“參與條件”，這在設施所在州的定期設施檢查或主要由州許可機構進行的“調查”中確定。聯邦醫療保險在預期支付系統(PPS)下為住院患者熟練護理設施服務支付費用。根據PPS，醫療機構為某些服務向每位患者每天支付預定的金額。醫療保險A部分熟練的護理設施覆蓋範圍限制為每一次患病100天，用於那些從急性護理醫院出院後需要日常護理的受益人。
對於有資格參加聯邦醫療保險A部分保險的聯邦醫療保險受益人，康復服務包括在每日支付中。對於不符合A部分服務承保標準的受益人，康復服務可能有資格獲得聯邦醫療保險B部分提供的服務。
管理型醫療和私人保險—管理型醫療患者包括由某些第三方實體投保的個人，或已將其聯邦醫療保險福利分配給高級管理型醫療組織計劃的聯邦醫療保險受益人。另一種保險，長期護理保險，也正變得更容易為消費者所用，但預計短期內不會對行業收入做出重大貢獻。
私人和其他付款人—私人和其他付款人主要由個人、家庭成員或其他第三方組成，他們直接為我們提供的服務付費。
租金收入— 房地產租金收入來自將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性護理後物業出租給醫療保健運營商，根據該安排，承租人僅負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。
以下圖表顯示了在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度中，我們的綜合業務和技術服務部門按支付者來源產生的總服務收入分別佔總收入的百分比：


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按付款人分列的綜合服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g2.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g3.jpg
按付款人列出的技術服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g4.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g5.jpg
支付者來源佔熟練護理服務的百分比—下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者天數的百分比：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
熟練護理天數百分比：
醫療保險13.5 %13.5 %
管理型醫療保健13.1 13.0 
其他技術人員5.2 5.2 
熟練的組合31.8 31.7 
私人和其他付款人10.3 10.2 
醫療補助57.9 58.1 
全技能護理100.0 %100.0 %

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特定服務的報銷

熟練護理服務的報銷—熟練護理設施的收入主要來自醫療補助、醫療保險、管理性護理和私人支付者。我們熟練的護理業務為符合條件的個人提供醫療補助覆蓋的服務，包括護理、食宿和社會服務。此外，各州可以選擇涵蓋其他服務，如物理、職業和語言治療。

從歷史上看，根據聯邦醫療保險和醫療補助對報銷進行的調整對我們的收入和運營結果產生了重大影響。最近頒佈、待定和擬議的聯邦和州一級的立法和行政規則制定可能會對我們的業務產生類似的影響。預計在可預見的未來，政府和其他付款人降低償還率、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。此外，聯邦或州政府在支付Medicare和/或Medicaid報銷款項方面的任何延誤或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

康復治療服務的報銷—康復治療的收入主要來自私人薪酬、管理性護理和在熟練護理手術和老年生活手術中提供的服務的醫療保險。這些付款是基於協商的患者每日費率或基於所提供的服務類型的協商的費用時間表。

高齡生活報銷—老年生活設施的收入主要來自我們制定的費率的私人支付患者，其中只有一小部分來自州政府特定的計劃，如醫療補助計劃。

其他輔助服務的報銷—其他輔助收入，如移動診斷和醫療運輸，主要來自聯邦醫療保險B部分、醫療補助、管理性醫療和私人付款人，費率是我們根據我們提供的服務和運營地區的市場條件制定的。
租金收入

第三方租賃物業租户的租金收入—標準承租人擁有的物業是根據不可撤銷的經營租約出租的，租期一般為10至15年。所有租賃的急性護理後醫療保健物業都包含續訂選項。這些租約規定了初始和續期期間的固定最低基本租金。標準承租人的租約載有特定年度租金較上一年增加的撥備，而這些增加一般是根據消費者物價指數計算的。

每份租賃為三重淨額租賃，要求承租人支付設施運營所需的所有税款、保險、維護和維修、資本和非資本支出以及其他必要費用。此外，標準持有者與第三方的租約通常是主租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的期限和物業地理上的多樣性各不相同。

如果承租人代表我們直接向第三方支付税款和保險費，我們必須將這些付款從可變付款和綜合損益表的收入確認中剔除。否則，支付給我們的税收和保險的租户報銷被歸類為我們按毛數確認的額外租金收入。

來自與Ensign有關聯的租户的租金收入—Ensign附屬業務的租金收入是基於雙方商定的基礎租金，這些基礎租金可能會不時發生變化。公司間收入與相關醫療保健設施的相應公司間租金支出一起在合併中被扣除。
競爭

 
急性後護理行業競爭激烈，我們預計該行業未來將變得越來越有競爭力。該行業高度分散，除了實現地理多樣性和規模經濟的大型國家供應商外，還有許多地方和區域供應商。我們的運營子公司還與住院康復機構和長期急性護理醫院競爭。我們越來越多地與家庭健康和基於社區的提供者競爭，這些提供者開發了旨在向設施以外的老年人提供服務的計劃，潛在地減少了他們需要在熟練護理設施中提供更高水平護理的時間。不同地點的競爭力可能有很大差異，這取決於相互競爭的設施的數量、服務的可獲得性、工作人員的專長以及每個地點的外觀和便利設施等因素。我們認為，急性後護理行業的主要競爭因素是：
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•有能力吸引和留住合格的管理人員和照顧者；

•高質量醫療保健成果的聲譽和成就；

•設施的吸引力和位置；

•管理團隊和員工的專業知識和承諾；以及

•社區價值，包括便利設施和輔助服務。

 
 
我們尋求在每個市場上有效地競爭，在當地社區內建立起“精選業務”的聲譽。這意味着運營負責人通常可以自由地識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項，然後為特定社區或市場創建卓越的服務產品和聲譽，以鼓勵潛在客户和推薦來源選擇或推薦運營。

競爭加劇可能會限制我們吸引和留住病人、維持或提高費率或擴大業務的能力。我們的一些競爭對手比我們擁有更多的財力和其他資源，可能擁有更高的品牌認知度，在各自的社區中可能比我們更有影響力。競爭公司還可能提供比我們提供的更新的設施或不同的計劃或服務，因此可能會吸引目前是我們設施的患者、我們設施的潛在患者或正在接受我們的醫療服務的個人。其他競爭對手可能比我們有更低的費用或其他競爭優勢，因此以比我們更低的價格提供服務。

我們的其他服務，如高級生活設施和其他輔助服務，也與當地、地區性和全國性的公司競爭。這些業務的主要競爭因素與我們的熟練護理設施類似，包括聲譽、服務成本、臨牀服務質量、對患者/住院醫生需求的響應、位置以及在其他領域提供支持的能力，如第三方報銷、信息管理和患者記錄保存。

我們的標準持有者部門與醫療保健提供商、醫療保健相關REITs、房地產合作伙伴、銀行、私募股權基金、風險投資基金和其他投資者競爭房地產投資。其中一些競爭對手比我們大得多，擁有更多的財務資源和更低的資本成本。我們成功競爭房地產投資的能力將取決於眾多因素，包括我們確定合適收購目標的能力、我們就任何此類收購談判可接受條款的能力，以及在收購需要債務或股權融資的情況下我們的資本成本。
我們的競爭優勢

 
我們相信，我們處於有利地位，能夠從行業內正在發生的變化中受益。我們相信，我們能夠獲得、集成和改進我們的設施是以下關鍵競爭優勢的直接結果：

 富有經驗和敬業精神的員工—我們相信，我們的運營子公司的員工在各自的行業中都是一流的。我們相信，我們的每一家運營子公司都由一支經驗豐富、富有愛心的領導團隊領導，其中包括敬業的一線護理人員，他們每天都參與各自業務的臨牀和運營改進。我們成功地吸引、培訓、激勵和留住了一批傑出的商業和臨牀領導者來領導我們的運營子公司。這些領導人作為獨立的當地企業運營。通過廣泛的地方控制，這些有才華的領導者和他們的護理人員能夠快速滿足他們的患者和居民、員工和當地社區的需求，而不需要等待採取行動的許可，也不需要受制於“一刀切”的企業戰略。

 獨特的激勵計劃—我們相信，我們的員工補償計劃在行業內是獨一無二的。員工股票期權和績效獎金基於實現目標臨牀質量、文化、合規和財務基準，是我們運營領導人總薪酬的重要組成部分。我們相信，這些薪酬計劃有助於我們鼓勵我們的領導人和關鍵員工以共享所有權的心態行事。此外，我們的領導者積極幫助定義的“集羣”和“市場”內的本地運營，這是一組地理上相近的運營，共享臨牀最佳實踐、實時財務數據和其他資源和信息。

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 員工和領導力發展—我們在全公司範圍內致力於持續的教育、培訓和職業發展。因此，我們的運營領導會定期參加培訓。大多數人蔘加海軍大學的培訓課程，這是我們內部的教育系統。其他培訓機會通常通過按需培訓工具提供，包括播客。此外，我們每週提供文化和互動教育主題，包括領導力發展、我們的價值觀、醫療補助和醫療保險賬單要求的更新、新法規或立法的更新、感染控制、新冠肺炎臨牀和法規、新興醫療服務替代方案以及其他相關的臨牀、商業和行業特定課程。此外，我們鼓勵併為我們的臨牀工作人員提供持續的教育課程，以保持執照和增加他們的知識和專業知識的廣度。我們相信，我們對持續教育的承諾和大量投資將進一步加強我們運營領導人和員工的質量，以及他們為患者和住院醫生提供的護理質量。

 創新服務中心方法—我們不保留公司總部；相反，我們運營一個服務中心來支持每一項業務的努力。我們的服務中心是一家專門的服務機構，作為一種資源，提供集中的信息技術、人力資源、會計、工資、法律、風險管理、教育和其他後臺支持服務，以便當地領導人能夠專注於提供一流的服務和高效的業務運營。我們的服務中心方法使單個業務能夠發揮較大組織中的優勢、協同效應和規模經濟，但沒有我們認為的自上而下管理結構或公司層次結構的缺點。我們相信，我們的服務中心方法在行業內是獨一無二的，並使我們能夠保留為我們的成功做出貢獻的“一次一次操作”的重點和文化。

經過驗證的成功收購的記錄—我們已經建立了一套紀律嚴明的收購戰略，專注於有選擇地收購我們目標市場內的業務。我們的收購戰略由我們的運營團隊推動。未來的領導者將被納入決策過程，並在這些收購的業務達到預先確立的臨牀質量和財務基準時獲得補償，從而幫助確保我們只進行關鍵領導者認為可以在臨牀上變得健康並有助於我們的財務業績的收購。

截至2022年12月31日， 通過長期租賃和購買，我們已經擴展到271個設施，總計28,130個操作熟練護理牀位和3,021個高級生活單元。我們相信，我們在收購這些業務方面的經驗，以及我們在顯著改善其業務方面取得的顯著成功，使我們能夠考慮廣泛的收購目標。此外，我們相信，在將新收購的業務過渡到我們獨特的組織文化和系統方面，我們已經積累了專業知識，這使我們能夠在對患者、住院醫生和運營人員造成最小幹擾的情況下收購業務，同時顯著提高護理質量。我們還建造了新的設施，以瞄準需求，當我們確定市場狀況證明在我們的一些市場新建設施的成本合理時，就存在對高端醫療設施的需求。

成功的房地產投資策略— 作為我們標準持有者部門的一部分，我們維護着長期醫療設施的房地產投資組合，這些設施因地理位置而多樣化，並由不同的老牌醫療保健提供者集團運營。我們專注於基於我們的行業經驗和機會主義策略選擇性地收購房地產，我們相信這為我們提供了更大的投資和購買機會。由於我們的信用實力，我們有能力收購大型房地產投資組合；其中一部分可以由我們旗下的知名醫療保健領導者管理和運營，一部分可以租賃給第三方。

截至2022年12月31日，我們的房地產投資組合由108個自有設施組成，其中包括租賃給第三方並由其運營的物業以及我們管理和運營的物業。我們相信，我們的房地產投資策略使我們積累了一個投資組合，幫助我們的醫療保健運營商提高業績，並通過與第三方的租賃產生額外的回報。

 
優質護理的美譽—我們相信，在我們所服務的社區內，我們為患者和居民提供的高質量和高成本效益的護理和服務享有盛譽。我們相信，我們取得的高質量結果提高了我們的質量聲譽，再加上我們提供的綜合服務，使我們能夠吸引需要更多重症和醫學複雜護理的患者，通常會導致比視力較低的患者更高的報銷率。
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以社區為中心的方法—我們主要將我們的服務視為本地的、基於社區的業務。我們當地以領導為中心的管理文化使每個手術的護理支持人員和領導能夠滿足他們的患者和當地社區的獨特需求。我們相信，我們對“一次做一次手術”的承諾有助於確保每一次手術、患者、他們的家人和社區都能得到他們所需的個性化護理。通過為我們的患者、他們的家人、社區和我們的醫療保健專業人員同行提供服務，我們努力使每一家企業成為當地社區的首選業務。

 
我們進一步認為，在選擇醫療保健提供者時，消費者通常會選擇他們認識和信任的一個或多個人，而不是公司或企業。因此，我們不是追求傳統的組織範圍內的品牌戰略，而是積極尋求在當地層面發展運營品牌，為當地市場的護理人員、患者、他們的家人、社區和我們的醫療保健專業人員同行提供一對一的服務和營銷。

對資訊科技的投資—我們利用信息技術，使我們的運營領導能夠實時訪問並與他們的同行共享臨牀和財務表現數據。憑藉相關和最新的信息，我們的運營負責人及其管理團隊能夠分享最佳實踐和最新信息，及時適應挑戰和機遇，提高護理質量，降低風險，改善臨牀結果和財務業績。我們還投資了專門的醫療技術系統，以幫助我們的護理和支持人員。我們在每一次手術中都安裝了軟件和觸摸屏界面系統，使我們的臨牀工作人員能夠更有效地監控和提供患者護理並記錄患者信息。我們相信，這些系統改善了我們的醫療和賬單記錄的質量，同時提高了我們員工的生產力。
我們的增長戰略

我們相信，到目前為止，以下戰略是我們增長的主要原因，並將繼續推動我們的業務增長：

 
壯大人才庫，培養未來領導者—我們的主要增長戰略是擴大我們的人才基礎，培養未來的領導者。我們組織文化的一個關鍵組成部分是我們的信念，即強有力的地方領導是每一項業務成功的主要關鍵。雖然我們相信存在重大的收購機會，但我們通常遵循一種有紀律的增長方式，即只有在我們相信(其中包括)我們將擁有合格的領導層的情況下，才能收購一項業務。為了培養這些領導者，我們有一個嚴格的“CEO培訓計劃”，吸引來自不同行業和背景的成熟的商業領袖，併為他們提供成功領導我們運營子公司所需的知識和實踐培訓。我們通常有25到30名潛在管理人員完成此培訓計劃的各個階段，與我們開展業務的大多數州的許可要求要求的至少1,000小時的培訓相比，該培訓計劃通常更嚴格、更動手、更密集。一旦管理人員獲得許可並被分配到運營中，他們將繼續在我們的運營首席執行官計劃(CEO計劃)中學習和發展，該計劃通過定期同行審查、我們的海軍大學和在職培訓，促進這些有才華的商業領袖繼續發展為傑出的運營首席執行官。

 
此外，我們的首席運營官計劃(COO計劃)招聘和培訓高素質的護理總監，以領導我們運營的臨牀計劃。這些經驗豐富的護士與他們的運營首席執行官和/或管理員、其他關鍵運營領導人和一線員工合作，管理護理和其他臨牀人員和計劃的交付，以優化臨牀結果和員工和患者的滿意度。

 
增加高敏感度患者的比例—由於政府和其他付款人尋求傳統急性護理醫院的低成本替代方案，許多熟練護理機構正在為越來越多需要高水平熟練護理和康復護理的患者提供服務，我們將這些患者稱為高敏鋭度患者。我們通常會收到更高的報銷率，因為我們為這些醫學上覆雜的患者提供護理。此外，其中許多患者需要治療和其他康復服務，我們能夠提供這些服務作為我們綜合服務的一部分。如果患者的醫生或其他適當的醫療專業人員在醫療上有必要提供更復雜的服務，我們通常會從提供這些服務中獲得額外的收入。通過向這些患者提供這些綜合服務，並在提供這些服務時保持既定的臨牀標準，我們能夠增加我們的整體收入。我們相信，通過保持和提高我們在高質量護理方面的聲譽，並繼續我們以社區為中心的方式，我們可以繼續吸引高視力患者到我們的手術中來。

 

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關注有機增長和內部運營效率—我們計劃通過專注於增加現有業務中的患者佔有率，繼續實現有機增長。雖然我們收購的一些設施的物理和運營狀況良好，但大多數設施在臨牀和財政上都遇到了困難，有些設施的入住率在收購時低至30%。此外，我們相信，我們最後20%的牀位/病房的增量運營利潤率顯著高於前80%，這為我們現有設施提供了改善財務業績的機會。我們的整體入住率受收購日收購的設施數量和運營入住率的影響很大。因此，綜合入住率將根據這些因素髮生很大變化。截至2022年和2021年12月31日止年度，我們熟練護理設施的平均使用率分別為75.3%和72.8%。隨着我們從新冠肺炎疫情中恢復過來，我們在2022年的平均入住率繼續提高。
我們還相信，我們可以通過提高運營效率和患者層面的護理質量來實現有機增長。通過專注於員工發展、臨牀系統和高質量患者護理的高效提供，我們相信我們能夠以比許多競爭對手更低的成本提供更高質量的護理。

從歷史上看，我們通過在現有業務中創建或擴展臨牀服務產品來實現入住率和收入的增量增長。例如，通過在許多市場擴大臨牀項目以提供門診治療服務，我們能夠增加收入，同時將維持這些項目的固定成本分攤到更大的患者基礎上。門診治療也被證明是一種有效的營銷工具，提高了我們設施在當地社區的知名度，並提高了我們設施在短期康復患者中的聲譽。

增加新設施和擴大現有設施— 我們的增長戰略之一包括從第三方收購新的和現有的設施，以及對現有設施進行擴建和升級。在短期內，我們計劃通過在選定的地理市場內收購業務來利用分散的熟練護理行業，並可能考慮建設新的設施。此外，我們還瞄準了我們認為表現良好的設施和表現不佳的業務，我們認為我們可以改善服務交付、入住率和現金流。有了社區層面經驗豐富的領導者，並在顯著改善收購設施的運營條件方面取得了成功，我們相信我們已經為持續增長做好了準備。儘管整合表現不佳的設施通常會對整體運營利潤率產生負面的短期影響，但這些設施通常會在收購後12至18個月內增加收益。對於我們從2001年至2022年間收購的設施，總EBITDAR佔收入的百分比從運營的前三個月的15.8%提高到運營的第13個月至第15個月的17.2%，並在運營的第45個季度提高到18.8%。
標準持有者投資組合增長—我們業務戰略的一個重要部分是通過增加醫療保健物業的收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們能否執行這一戰略取決於我們是否有能力成功識別、保護和完善有益的交易。我們在收購被我們確定為投資機會的物業並將其開發成非常適合運營目的的蓬勃發展的物業方面有着良好的業績記錄。然後，我們將這些物業用於我們的熟練護理或高級生活操作，或者我們將這些物業出租給其他長期護理機構運營商。我們預計，我們新成立的REIT結構將使我們能夠擴大我們的房地產足跡，同時將最佳運營實踐帶給我們自己和行業內的其他運營商。
人力資本

截至2022年12月31日，我們的服務中心和運營子公司僱用了大約29,900名相當於全職員工的員工。在截至2022年12月31日的一年中，我們總支出中約有60.0%與薪資相關。週期性地，不同地區的市場力量要求我們增加的工資超過一般通貨膨脹或超過我們收到的償還率的增加。我們相信我們的工作人員是適當的，主要專注於我們的患者和住院醫生的敏鋭度水平和日常需求。在我們開展業務的大多數州，我們的熟練護理設施受到州規定的最低人員配備比例的約束，因此我們通過減少員工來降低成本的能力是有限的，儘管敏鋭度或需求有所下降，並且在一些州受到政府審計和處罰。我們尋求通過改善員工保留率、提高運營效率、保持有競爭力的工資率和福利以及減少對加班補償和臨時護理機構服務的依賴來管理我們的勞動力成本。我們的首席人力資本官向董事會報告，並監督以下人力資本計劃：


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我們的文化— 我們熟練的護理和高級生活設施的運營需要大量高技能的醫療專業人員和輔助人員。我們的員工是我們公司的核心，我們致力於他們的健康、職業發展和工作場所滿意度。我們的核心價值觀專注於發展我們的員工，培養所有權心態，並允許明智的風險承擔，指導我們做出決策，並激勵我們成為更好的人，無論是在職業上還是個人方面。

 
薪酬和福利— 作為一個整體，醫療行業一直缺乏合格的專業臨牀工作人員。我們相信，我們能夠吸引和留住合格的專業臨牀工作人員，源於我們能夠提供有吸引力的工資和福利方案、高水平的員工培訓、激勵個人努力的授權文化以及優質的工作環境。

多樣性和包容性— 我們重視招聘、招聘和職業發展實踐中的多樣性。我們的承諾是在不歧視的基礎上，為所有個人提供平等的機會和公平的待遇。2022年，我們成立了多樣性、公平和包容性委員會，這是一個由首席執行官領導的多學科小組，以推動我們在整個組織內的多樣性、公平和包容性倡議

培訓與發展— 我們為所有員工提供培訓和發展。我們有許多各級的培訓計劃，如首席執行官在培訓、董事護士在培訓、康復董事在培訓、護理認證助理學校、每週文化培訓、新兵訓練營和年會，在這些項目中，我們專注於職業和專業發展。

社會可持續性—我們繼續致力於彌合醫療保健系統目前提供的服務與個人基本需求之間的差距。我們的目標是對我們生活和工作的社區產生持久的影響。Elevate慈善機構是一個非營利性組織，致力於提升老年醫療保健社區成員--員工、照顧者、家庭成員、患者和居民--的狀況和生活質量。Elevate慈善機構有三個獨特的基金：遺產基金、遺產獎學金基金和緊急基金。

傳統基金和傳統獎學基金致力於通過關懷服務、滿足基本需求和為照顧者提供教育來提高社區老年人的生活質量。傳統基金幫助照顧者確定滿足其照顧者需要的具體和實際的方法。這有助於為我們老齡化的人口提供更好的生活、更好的體驗和更大的滿意度。遺產基金提供的財政支持直接惠及老年人。此外，傳統獎學基金還幫助那些可能無力在長期護理領域取得進步的合格臨牀專業人員。通過贈款和獎學金，該基金幫助這些合格的專業人員獲得在以老年人為重點的醫療保健領域取得進步所需的教育。自2019年以來，我們向員工頒發了150個獎學金。

最後，緊急基金是一種傳遞帽子的方式，幫助我們的同事，他們的生活受到悲劇的影響。該計劃由公司團隊成員為公司團隊成員提供資金。所有公司團隊成員都可以通過一次性捐款或經常性工資扣除向基金捐款。2022年，我們運營子公司僱用的員工中約有80%向緊急基金捐款。2022年，我們向與海軍少尉有關聯的家庭成員分發了大約250萬美元的贈款。迄今為止，緊急基金已向我們與海軍少尉有聯繫的家庭成員發放了10 900多份贈款，總額近1 250萬美元，在他們需要幫助的時候。

新冠肺炎— 在與新冠肺炎的戰鬥中，我們的球隊一直在第一線。當簡單地坐下來等待挑戰過去會更容易的時候，我們手術中的英雄們繼續為他們的所有患者提供無私的服務，包括COVID患者。為了表彰這些一線員工，我們公司和每個運營子公司都向我們的員工提供了經濟獎勵，以表彰他們每天不知疲倦地為他們服務的每一位居民提供出色的關懷。我們非常感謝他們的巨大努力，並將在我們渡過大流行的過程中繼續感謝這些員工的犧牲。

有關人力資本事項的更多信息，請參閲我們最新的委託書或環境、社會和治理(ESG)報告，這些報告均可在我們的網站www.ensigngroup.net上獲得。有關Elevate慈善機構的更多信息，請訪問www.levatecharities.org。上述兩個網站中包含的或可通過上述網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。


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政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的修改或對現有法律的新解釋可能會對收入、成本和企業運營產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立運營子公司受聯邦、州和地方法律的約束，這些法律涉及許可證、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，這些子公司還受到聯邦和州法律的約束，這些法律管轄着賬單和報銷、與供應商的關係、與醫生的業務關係以及對醫護人員的工作場所保護。這些法律包括反回扣法規(AKS)、聯邦虛假申報法(FCA)、斯塔克法、衞生保健緊急臨時標準和州企業醫療實踐法規。
政府和其他當局定期檢查我們獨立運營子公司的熟練護理設施(SNF)、高級生活設施和門診康復機構，以核實是否繼續遵守適用的法規和標準。這些業務必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者協議。只有當監管機構的檢查顯示這些業務基本上符合適用的州和聯邦要求時，這些業務才能參與這些第三方支付項目。在正常的業務過程中，聯邦或州監管當局可以向運營機構發出通知，指控某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要採取糾正措施來恢復和維護合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時支付禁令、失去聯邦醫療保險或醫療補助計劃提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自美國衞生與公眾服務部(HHS)監察長(OIG)辦公室、州醫療補助機構、州總檢察長、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州機構繼續以監管缺陷和其他監管處罰為依據，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款範圍(可追溯到調查員探視之前的事件)、聯邦醫療保險和醫療補助支付禁令以及聯邦醫療保險和醫療補助計劃的終止，這些可能是暫時的，也可能是永久性的。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
冠狀病毒
為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構實施了新的法規，並(在某些情況下暫時)放棄了某些現有法規，包括可能於2023年到期的下述法規。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求— 2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)以及CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管與新冠肺炎大流行相關的醫療保健提供者面臨負擔。其中許多監管豁免是根據社會保障法第1135條發佈的，該條款授權HHS部長在宣佈公共衞生緊急狀態(PHE)後暫時免除或修改受影響的醫療保健提供者和設施的醫療保險和醫療補助要求。衞生和公眾服務部還免除了特定於SNF的要求。

根據緊急豁免，CMS還批准了自2020年3月1日起對醫療審查要求的臨時豁免。此外，CMS還下調了Medicare Advantage組織、Part D贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全納老年護理計劃的計劃計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先級。降低這些標準或計劃的審計活動的優先級，使提供者、CMS和其他組織能夠專注於患者護理，包括將審計活動引向感染控制。重新確定審計活動的優先次序是有時間限制的，2022年恢復正常活動，包括某些緊急豁免到期。
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從2021年5月7日開始，CMS開始終止與新冠肺炎大流行相關的某些緊急豁免，首先是關於數據報告和居民分組、轉移和出院的豁免。2022年6月6日，針對SNF和長期護理(LTC)設施的額外緊急豁免到期，以及針對醫院和關鍵通道醫院以外的其他居住設施的其他緊急豁免到期。
第一批於2022年5月7日到期的七項緊急豁免是：(1)免除居民在居民小組期間親自參與的要求；(2)醫生將原本需要在SNF內由醫生親自執行的任務委派給醫生的能力；(3)免除醫生親自探望病人的要求，緊急豁免允許醫生將其委託給其他臨牀醫生；(4)免除醫生和非醫生提供者親自探訪養老院居民的要求(並允許這些訪問酌情通過遠程醫療進行)；(5)減少LTC設施制定、實施和維持符合聯邦標準的質量保證和績效改進(QAPI)計劃的要求；(6)免除LTC設施參與結束在設施中護理的居民的出院計劃的義務；以及(7)免除LTC設施在居民要求提供記錄的兩個工作日內向居民提供記錄副本的要求。
2022年6月6日到期的緊急豁免是：(1)免除國家核設施臨時使用設施(包括新冠肺炎治療地點)的物理環境條件，以及使用國家核設施內的內部或非住宅空間容納居民；(2)免除對某些設備，包括透析設備進行及時預防性維護的要求；(3)免除對ICF和SNF內使用的設施和醫療設備的檢查、測試和維護；(4)免除檢查、測試和維護，以符合適用的中間護理設施(ICF)和衞生保健設施代碼的生命安全守則和保健設施守則；(5)免除CMS要求ICF和SNF在每個用於睡覺的房間都有外門或窗户的要求；(6)免除生命安全守則，每季度進行消防演習，並允許SNF在患者之間建立臨時牆和屏障；(7)免除CMS對LTC設施中受薪餵養助理的最低培訓要求；。(8)CMS免除要求SNF內的護士助理每年至少接受12小時的在職培訓；。以及(9)免除SNF的正常義務，即如果他或她不符合聯邦培訓和認證要求，則不得僱用任何超過4個月的護理援助。
CMS可能會在未來終止影響SNF和其他LTC設施的其他緊急豁免，這些終止可能會迅速發生，而且幾乎不會公開通知。由於新冠肺炎變體的流行，尚不確定剩餘的緊急豁免將於何時到期。
截至2022年12月31日仍然有效的緊急豁免的例子包括但不限於：(1)批准患者的臨時轉移、出院和隊列安排，以確保設施能夠將新冠肺炎陰性患者與病毒陽性或已接觸過病毒的患者分開；(2)允許SNF為符合就地技能標準的聯邦醫療保險受益人提供就地技能計劃，放棄通常的三天合格住院時間；以及(3)暫時免除有關患者入院、轉移和出院的某些文件和報告要求。一些州還放棄了監管，以減輕醫療保健行業的監管負擔。目前仍不確定聯邦和州監管機構何時恢復執行這些法規，這些法規在PHE期間仍處於豁免或未執行的狀態。我們認為，這些監管行動可能有助於改變技能組合，如果沒有緊急豁免的存在，這可能會有所不同。
恢復探視權和居留權-CMS已經向整個PHE的設施發佈了關於患者探視權的指導意見。雖然2020年3月發佈的CMS指南指示各設施嚴格限制探視，但CMS隨後在大流行過程中提供並更新了指導，擴大了探視範圍，並提供了探視程序指導。2022年9月23日，CMS更新了探視指南，建議在設施所在縣新冠肺炎傳播率較高的情況下使用口罩或面罩，鼓勵無論新冠肺炎傳播狀態如何都使用口罩或面罩，並允許居民和訪客選擇單獨在居民房間或專用探視區域不佩戴口罩或面罩。這份最新的合作醫療指南還包括有關隔離已知或疑似新冠肺炎陽性病例或接觸過新冠肺炎陽性病例的最新建議。該指導還鼓勵在設施內舉行大型集體聚會時保持距離。

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測試要求-從2020年4月開始，我們獨立運營子公司所在的幾個州的當局開始強制在所有療養院和長期護理設施進行廣泛的新冠肺炎測試。此前，美國疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高，併發布了療養院最新的檢測指南。其中一些州還公開報告了設施中爆發新冠肺炎的情況。2021年4月27日，CMS發佈了修訂的檢測參數，明確對工作人員進行常規檢測的要求僅適用於未接種疫苗的工作人員--完全接種疫苗的工作人員不必進行常規檢測。此後，CMS於2022年9月23日發佈的關於員工進行新冠肺炎測試的暫行最終規則(IFR)指出，一般不再建議在沒有接觸新冠肺炎的情況下對員工進行新冠肺炎常規測試。該指導意見明確，出現新冠肺炎症狀的個人，無論接種狀態如何，都應儘快進行新冠肺炎檢測。此外，該報告要求對居民和工作人員進行檢測，並在長期合作設施的居民或工作人員中出現一例新冠肺炎陽性病例時對疫情進行調查。
聯邦和州新冠肺炎疫苗接種要求-隨着輝瑞、Moderna、強生和諾華四種疫苗獲得美國食品和藥物管理局的批准，CMS制定了一項IFR，要求參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的療養院的所有工作人員接種新冠肺炎疫苗，作為參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。此外，OSHA引入了緊急臨時標準(ETS)，要求員工超過百人的僱主強制其員工全面接種新冠肺炎疫苗，否則將接受每週的病毒檢測。CMS的IFR和OSHA的疫苗接種緊急臨時標準(ETS)都在法庭上受到挑戰，並在某些州停止執行，但美國最高法院允許CMS在全國範圍內執行其疫苗強制要求。
除了IFR要求衞生機構工作人員接種疫苗外，我們的獨立運營機構所在的幾個州也發佈了適用於衞生機構工作人員的疫苗要求。這些疫苗指令在很大程度上與CMS的要求一致。例如，加利福尼亞州發佈了一項命令，要求成人護理機構和直接護理人員也要接種疫苗，並要求所有受影響的工作人員在2021年11月30日之前全面接種疫苗。訂單擴大到允許完成初級疫苗接種系列並在完全接種新冠肺炎後感染新冠肺炎的工人推遲最多90天收到疫苗加強劑；否則，需要在2022年3月1日之前完成加強劑疫苗接種。2022年10月23日，CMS發佈了進一步的指導意見，統一了對其監督下的所有設施的建議，包括SNF和LTC設施，重申CMS的活動，以核實SNF和LTC設施的所有工作人員接種疫苗，並在必要時，對發現這一要求不足的設施採取糾正措施。
報告要求 —根據合作醫療報告指南，社區衞生服務機構必須每週向疾控中心國家健康安全網報告某些與新冠肺炎病例相關的信息。還需要設施為居民和工作人員提供疫苗教育，並在有疫苗時向居民和工作人員提供疫苗。2021年8月23日公佈的國際財務報告要求各機構制定政策和程序，確保居民和工作人員獲得新冠肺炎疫苗，並教育他們與疫苗相關的好處、風險和潛在副作用。CMS可啟動執法活動，並評估因未滿足本IFR項下任何這些與新冠肺炎相關的報告要求而受到的民事罰款，並重申其意圖對不滿足這些要求的SNF和LTC設施尋求糾正行動。我們認為這些與新冠肺炎相關的要求不會對我們的合併財務報表產生實質性影響。
調查活動和執法-為了應對新冠肺炎大流行的環境，合作醫療將感染控制作為其調查過程的一部分，同時更新了患者和居民接受訪客指導的權利。CMS可以採取的補救措施包括增加罰款，縮短恢復合規的時間，以及對缺陷進行其他行政處罰。
醫療補助報銷的變化 —2020年3月，家庭第一冠狀病毒救濟法(FFCRA)將聯邦醫療補助百分比(FMAP)在PHE期間增加了6.2%。除了這一資金增加外，FFCRA還對取消登記和重新登記醫療補助受益人的標準施加了限制條件，以促進在公共衞生保健期間對受益人的持續護理。國會通過的兩黨綜合支出計劃於2022年12月29日由總裁簽署成為法律，修改了這些醫療補助登記保護措施，並增加了FFCRA提供的FMAP資金。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增幅將保持在6.2%的高位，但在2023年剩餘季度將下降，但需要進一步減少：2023年4月至6月的第二季度，這一增幅將降至5%；第三季度，從7月至9月，FMAP增幅將降至2.5%；10月至12月，FMAP增幅將降至1.5%。此前，FMAP的資金依賴於公共部門會計準則的終止。根據各州的政策，每個州的最終資金數額將有很大不同。

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CMS向各州提供這些增加的FMAP資金的條件是，各州向CMS報告某些與醫療補助相關的信息，包括與醫療補助續簽、終止醫療補助覆蓋範圍、受益人客户服務信息有關的數據，以及法規或HHS部長可能確定的其他資格和續簽信息。從2023年7月開始不向CMS報告所需數據的州將被處罰.25個百分點，總計1個百分點，每個季度該州不向CMS報告數據。綜合支出計劃還授予CMS權力，對不遵守該法要求取消增加的FMAP付款的州實施罰款、處罰和其他制裁。
根據2022年12月通過的綜合支出法案，各州可能從2023年4月1日開始取消醫療補助受益人的登記。FFCRA考慮在PHE結束之前繼續參加醫療補助，並在此期間為登記提供資金。綜合支出計劃逐步結束了連續參保的醫療補助支出，最終減少了CMS對州管理的醫療補助計劃的貢獻。CMS指導允許各州在長達14個月的時間內啟動和處理傳統的醫療補助續簽，包括資格和登記過程。
醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的28.6%，是我們的第二大支付者。聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。
患者驅動型支付模式(PDPM)
技能護理機構預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的護理數量，以確定聯邦醫療保險報銷。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用國際疾病分類、第十版診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非案例混合組成部分，以涵蓋不隨居民特徵而變化的SNF資源的利用。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，版本IV。PDPM的結構將醫療保險推向更基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付款基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過醫生治療、職業治療和非治療輔助服務部分調整SNF的每日支付，以反映整個逗留期間不同的成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估的文書工作要求。在SNF PPS PDPM系統下，向SNF和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個SNF提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年《改進的醫療保險急性護理後轉型法案》(Impact Act)為某些急性護理後(PAC)提供者提供了數據報告要求。《影響法》要求每一家SNF提交其質量衡量數據。如果SNF沒有提交所需的高質量數據，他們的付款率將在每個這樣的財政年度減少2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的對市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的財政年度。如果設施不滿足其質量報告計劃(QPR)報告要求，SNF的聯邦醫療保險行政承包商將向設施發出不符合規定的通知。
SNF QRP標準化了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的SNF、附屬於急性護理設施的SNF以及所有非關鍵通道的醫院擺動牀位鄉村醫院。
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2021年7月29日，SNF QRP要求採取兩項新的報告措施。從2023財年SNF QRP開始，SNF首次被要求報告SNF醫療保健相關感染(HAI)指標和新冠肺炎醫護人員接種覆蓋率(HCP)指標，前者跟蹤醫療幹預後需要住院的感染人數，後者跟蹤工作人員的新冠肺炎接種，以評估SNF是否正在採取措施限制新冠肺炎的傳播。SNF必須報告的醫療(TOH)信息數據轉移，包括在患者-急性後護理測量中，將更改為不包括在家庭醫療服務或臨終關懷下出院的SNF患者。取消此信息將改變TOH在計算患者急性後護理測量中的使用方式，並可能影響我們的質量評級以及未來從Medicare和Medicaid獲得的報銷。
從2020年3月開始，由於新冠肺炎疫情的影響，CMS發佈了暫時停止SNF QRP報告的要求，有效期至2020年6月30日。這實際上賦予了SNF是否報告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)數據的自由裁量權，並完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的報告要求。SNF被要求從2020年6月30日起及時恢復質量數據收集並提交測量和患者評估數據。2022年1月，根據恢復的數據報告重新計算了SNF評級，以供公佈。
2022年7月，CMS宣佈對療養院比較網站的五星評級計算進行修訂。在這一新的計算方法下，根據SNF在六個衡量標準上的表現，為其分配分數：(1)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(2)病例組合調整後的註冊護士人員配備水平，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(3)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以週末每天住院護士小時數衡量；(4)護士總流動率，定義為護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；(5)註冊護士流失率，定義為註冊護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；及(6)管理員流失率，定義為管理員在12個月期間離開療養院的百分比。這六項指標將按季度進行衡量。
根據分配給這六項衡量標準的分數對工作人員的衡量標準進行評分。對於病例組合調整後的總護士人員編制和病例組合調整後的註冊護士人員編制，每項措施都以100分為標準，以10分為增量進行評分。對於病例組合調整後的週末護士總人數、護士總流動率和註冊護士總流動率，每項指標都以50分為標準，以5分為增量進行評分。管理員更替的衡量標準是30分制，根據測算期內管理員離職的次數分配分數。這些人員配備措施的結果將影響療養院比較網站上報告的SNF的五星級總分。
這六項新措施除了其他變化外，還包括在2022年10月的五星評級中。此外，CMS還計劃提高質量衡量報告閾值，將每個閾值提高一半，這是自CMS上次設定質量衡量閾值以來質量衡量分數平均提高的一半。展望未來，CMS計劃每六個月實施類似的評級門檻上調。
2022年7月29日，CMS宣佈通過一項流程措施，在SNF內的醫護人員中覆蓋流感疫苗接種。這一衡量標準將由從第一次提供流感疫苗到次年3月31日期間任何時候接種流感疫苗的SNF醫護人員的百分比來確定。SNF從2022年10月1日到2023年3月31日開始提交這一數據。
此外，CMS修訂了某些SNF數據報告要求，包括轉移健康信息措施和某些患者評估數據元素，包括種族、首選語言、健康素養和社會隔離，直到2023年10月1日。
醫療保險年度支付規則
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2022年7月29日，CMS發佈了2023財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險支付率，使市場籃子淨值增加了2.7%。這一增長是由於對市場籃子進行了5.1%的更新，其基礎是本年度市場籃子增長3.9%，加上市場籃子誤差調整1.5%，減去生產力調整0.3%，以及重新調整平價調整後的負2.3%調整。重新調整的平價調整正以每年2.3%的速度在兩年內分階段實施。

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2021年7月29日，CMS發佈了2022財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險費率和SNF的質量計劃。根據2021年10月1日生效的最終規則，與2021財年相比，2022財年的總市場淨籃子利率增加了1.2%。這一增長歸因於2.7%的市場籃子增長係數，其中預測誤差調整減少了0.8%，多因素生產率調整減少了0.7%。
醫療保險費率的自動減支

2011年的《預算控制法案》要求強制全面削減聯邦開支，即所謂的自動減支。聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，聯邦醫療保險支付金額將減少2.0%。除非國會採取進一步行動，否則所有的聯邦醫療保險費率支付和和解都會產生這種強制性的削減，並將至少持續到2023年。作為對新冠肺炎的迴應，CARE法案暫時暫停了2020年5月1日至2020年12月31日期間自動減少2.0%的聯邦醫療保險索賠報銷。2020年12月27日，綜合撥款法案進一步暫停了2.0%的支付調整至2021年3月31日。2021年4月14日，國會將暫停2.0%的支付調整延長至2021年12月31日。2021年12月10日，總裁·拜登簽署法案，將2.0%的繳費調整推遲至2022年4月1日；從2022年4月1日至2022年6月30日，2.0%的繳費調整由2.0%降至1.0%。為了支付這一變化，國會將把自動減支增加一年，至2030財年。截至2022年7月1日，聯邦醫療保險的自動減支幅度已恢復到2%，這是新冠肺炎公共財政支出開始實施之前的有效自動減支比率。
技能護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃

SNF-VBP計劃根據SNF向聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵SNF。CMS每年使用SNF-VBP計劃調整其針對SNF的支付規則。為了資助SNF-VBP計劃獎勵付款池，CMS扣留了2%的Medicare付款，並將通過該計劃將扣留付款的60%重新分配給SNF。該計劃還引入了評估健康信息共享方式的質量措施，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，以評估認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。2021年7月29日，CMS最終確定了衡量考績期間的變化，並修改了向CMS報告的數據，這影響了SNF-VBP計劃的費率調整，以考慮到2020財年考績期間新冠肺炎對再入院率和SNF招生的影響。基準期、質量衡量、季度報告、業績期和標準的截止日期將從2023年方案年開始。

2022年7月29日，CMS發佈了最終規則，決定不應用SNF 30天全原因重新入院措施(SNFRM)作為2023財年績效評分的一部分。CMS仍將公開報告SNFRM，但不會影響SNF支付。2023財年SNF PPS的最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括在2026財年針對需要住院的SNF醫療保健相關感染(SNF HAI)和每住院日總護理時數的措施，以及在2027財年針對SNF的出院後急性護理措施，該措施評估從SNF設置到社區的成功出院比率。

2022年2月28日，政府發佈了一份情況説明書，列出了對老年護理進行改革的優先事項，包括可能對影響長期護理和社區護理的法規進行改革。SNF-VBP方案被確定為一個需要改變的領域，人員配備水平、留任和駐地工作經驗都會影響報銷。根據CMS的研究，可能影響SNF-VBP計劃的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將在通知和評議期之後遵循。

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B部分康復要求

我們的部分收入由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付。B部分服務有一個支付上限，包括綜合言語-語言病理服務(SLP)、物理治療(PT)服務和單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。這些金額以前與財務限額金額相關聯。2018年兩黨預算法案(BBA)廢除了這些上限，同時保留和增加了額外的限制，以確保適當的治療服務。本政策不限制受益人可能獲得的醫療必要的Medicare B部分治療服務的數量。BBA建立了編碼修改量要求，以獲得超過更新的KX修改量閾值的付款，如下所述，並重申了針對Medicare管理承包商的3,000美元索賠審計閾值具體要求。對於PT和SLP組合，2021年編碼修改量要求的門檻為2,110美元。2022財年的KX修改器門檻設置為2,150美元，OT服務的門檻相同。對於CY 2023，PT和SLP的KX修改器門檻提高了3.8%，達到2230美元，OT服務的門檻也是相同的。KX修飾符是添加到醫療索賠中的修飾符，以表明提供該索賠的臨牀醫生證明與該索賠對應的服務在醫學上是必要的，並且這些服務的理由包含在患者的醫療記錄中。此修飾符旨在用於服務將超過由英國銀行家協會設定並由年費時間表規則更新的那些服務的門檻，但仍是適當的和醫療上必要的，因此應由Medicare補償的情況下使用。
與CMS的“病人重於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除繁瑣的基於索賠的功能報告要求邁進。從2021年開始，CMS撤銷了21項影響門診治療服務的有問題的國家正確編碼計劃編輯，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務，消除了因要求額外文件和索賠修飾符編碼而造成的編碼負擔。
2021年日曆年醫生收費表(PFS)最終規則將轉換系數(即CMS確定所有當前程序術語代碼付款的數量)減少了10.2%。這些變化將治療Medicare B部分專業提供者的PT和OT報銷率降低了9%，將SLP代碼的報銷率降低了6%。2021年的《綜合撥款法》(CAA，又稱《綜合撥款法》)緩解了這些削減。CAA包括三個與Medicare Part B PFS相關的組件。首先，CAA納入了2021財年約3.75%的税率減免。此外，CAA還將醫生附加代碼的付款凍結三年，這將有效地緩解2023年之前的初始削減。最後，減免要求2%的自動減支不適用於2021年第一季度的聯邦醫療保險B部分計劃。此外，2%的自動減支計劃被暫停。
2022年PFS(2022年PFS)要求使用新的修改器，以確定並按原本適用的B部分付款金額的85%支付PT和OT服務全部或部分由PT和OT助理提供的付款。2022年PFS導致FFS Medicare付款從2022年4月1日至2022年6月30日期間調整了1%的自動減支，並從2022年7月1日至2022年12月31日進一步調整了總計2%。
2022年11月1日，CMS發佈了2023年PFS，其結果是PFS換算係數為33.06美元，比2022年PFS換算係數34.61美元減少了1.55美元。這是2023年日曆年換算係數的4.47%。
多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，適用於治療程序，如果在同一天提供超過一個程序一個單位的服務，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare B部分言語語言病理、職業治療和物理治療服務並以同一提供者編號收費的設施；(2)私人執業提供者，包括言語語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。

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2020年5月27日，根據緊急豁免的授權，CMS將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由SNF提供的聯邦醫療保險B部分計劃的認可遠程醫療提供者名單中。隨後，2021年和2022年PFS最終規則將某些PT和OT服務添加到至少到2023年年底的臨時聯邦醫療保險遠程保健服務清單中。2020年12月31日，CMS宣佈對描述聯邦醫療保險B部分門診治療服務的代碼清單進行2021年更新，將在新冠肺炎PHE期間引入的現有代碼和新代碼永久用於PT、OT或SLP，其中包括幾個被稱為“有時治療”的遠程醫療代碼，以允許醫生和某些非醫生從業者在適當的時候在治療護理計劃之外提供這些服務。“有時治療”代碼不會應用MPPR。2021年11月19日，CMS進一步擴展了2022年PFS的這些“有時治療”代碼，包括五個用於遠程治療監測治療的新代碼，這些代碼比以前存在的監測代碼更廣泛，包括測量和評估對藥物和治療的依從性和反應。緊急豁免允許治療師在PHE結束後151天內向遠程健康治療服務收費。
根據緊急豁免，當服務由醫生從替代地點提供時，CMS允許設施向CMS收取向設施的Medicare B部分受益居民提供的遠程醫療服務的始發地費用，自2020年3月6日起至2022年5月7日結束。因此，我們的設施在終止這些遠程醫療緊急豁免時已停止使用這些豁免。
普惠性老年護理方案
老年人全面護理計劃(PACE)的要求提供了更大的操作靈活性，並更新了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的信息。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年試用期內和之後監測PACE組織是否遵守PACE計劃要求，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對跨學科團隊施加的某些限制，該小組全面評估和提供每個PACE參與者的個人需求。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。2021年10月21日，CMS發佈了一項延長的時間表，以完成PACE計劃的進一步最終規則制定，直到2022年11月1日，其中重點是對Medicare Advantage、Medicare處方藥福利、PACE、Medicaid FFS和Medicaid管理的醫療計劃的政策和技術更改。2022年11月2日，CMS進一步將發佈PACE計劃最終規則的時間表延長了三個月，至2023年2月1日。
關於熟練護理設施支付的決定
醫療保險報銷費率和規則會經常發生變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療保健項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們也無法預測建議將在多大程度上被採納，或者如果被採納和實施，這些建議和現有的新立法將對我們產生什麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。關於醫療保險計劃的歷史性調整和最近變化以及相關償還率的討論，見第一部分，第1A項。風險因素在與我們的商業和工業相關的風險標題下。

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《患者保護和平價醫療法案》
在《患者保護和平價醫療法案》和《醫療保健教育和和解法案》(統稱為ACA)頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和基本的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，將付款捆綁以涵蓋急症和急症後護理，並對新的提供者施加招生限制。美國即將舉行的國會選舉以及現任和前任總統政府實施的政策導致了立法、監管、醫療保險、醫療補助和政府政策的重大變化。2022年8月，國會通過，拜登-哈里斯政府簽署了2022年通脹削減法案(IRA)，該法案延續並擴大了ACA的某些條款。除其他事項外，愛爾蘭共和軍將聯邦政府支付的原定於2022年底到期的保費補貼延長至2024年底，從而可以獲得補貼，以抵消或減少固定收入或儲蓄有限的老年人的私人醫療保險單的成本。這可能有助於老年患者獲得或保留他們的醫療保險，以便支付長期護理服務的費用。IRA與醫療保健相關的其他條款包括分階段實施的條款，即聯邦醫療保險談判某些處方藥的價格，將聯邦醫療保險D部分接受者的處方藥自付費用限制在2美元, 每年1000美元(不包括每月自掏腰包的處方藥費用上限)，並將胰島素的每月費用限制在35美元。
2022年中期選舉的結果可能會顯著改變當前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業，包括進一步延長或擴大某些ACA條款，即最近關於ACA第1557條反歧視條款的規則制定活動。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。
參與的要求
CMS有包括SNF和其他LTC設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。其中一些要求可能是繁重和昂貴的。
參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃的其中一項要求涉及對LTC機構使用爭議前具有約束力的仲裁協議的限制。CMS發佈了有關仲裁的指導意見和指示，其中包括：該設施不得要求籤署仲裁協議作為入院條件或繼續在該設施接受護理的要求，並且該協議必須明確包含這樣的措辭；該設施必須告知居民或居民代表不簽署該協議的權利；該設施必須確認以可理解的方式解釋該協議，並且該居民或其代表承認他們對該協議的理解；該協議必須規定有權在簽署後30個歷日內撤銷該協議；協議不得包含禁止或不鼓勵與聯邦、州或地方官員進行溝通的語言，包括聯邦和州調查員、其他聯邦或州衞生部門員工以及州長期護理監察員辦公室的代表。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決LTC設施使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦法規和州/聯邦法律仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
2022年6月29日，CMS公佈了第二階段和第三階段參與要求的更新指導意見。CMS將這些更新分發給調查員和州機構，以便除其他外，加強對居民投訴和報告的事件的反應。這一更新的指導直接源於總裁·拜登2022年3月的國情諮文演講和附帶的關於養老院研究領域和潛在變化的情況説明書。指導意見側重於以下主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告濫用)；(2)入院、轉移和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備是否充足；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確診斷或評估；(7)藥物的處方和使用，包括精神藥物和起精神藥物作用的藥物；(8)感染預防和控制；(9)設施和居民之間的爭端的仲裁；(10)心理社會後果和相關嚴重程度；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間應用標準的一致性。
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2022年7月29日，CMS更新了LTC設施的參與聯邦醫療保險要求，其中包括修改與設施的物理環境相關的要求，以將可能導致LTC設施因相關費用而關閉的不必要的翻新費用降至最低。具體地説，CMS正在對某些設施進行“始終如一”的改造，並將允許在2016年7月5日之前參加聯邦醫療保險以及之前使用消防安全評估系統(FSES)的LTC設施在確定是否符合適用標準時繼續使用2001年的FSES強制性數值。此外，CMS更新了參與的要求，包括修訂LTC設施中食品和營養服務主管的現有資格要求，同時為具有兩年或以上經驗和某些最低限度的食品安全培訓的董事提供“祖輩”資格，以便他們可以繼續擔任這一角色，而無需獲得更具體的教育和認證要求。
2022年10月，CMS公佈了CMS和州調查員將用來評估LTC設施遵守疫苗接種和報告要求的調查資源，CMS於2022年11月更新了這一調查資源。這些更新提供了更多信息，供州測量員在評估LTC設施是否符合參加聯邦醫療保險要求時使用，幷包括根據測量員將如何衡量和評估設施績效，為設施實施符合這些要求提供的指導。2022年9月27日，CMS還提供了其主要軟件增強功能的摘要，描述了CMS更新和使用的工具，以衡量和評估LTC設施是否符合參加聯邦醫療保險的要求。
民事和刑事欺詐和濫用法律及執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，它們管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這種反欺詐努力中。1996年的《健康保險可轉移性和責任法案》和1997年的《平衡預算法》擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療報銷計劃時，政府或代表政府行事的人可能會根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按索賠提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供的服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年《欺詐執法和追回法》(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當地逃避償還政府多付款項的情況下的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反AKS的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可根據FCA作為虛假索賠進行起訴。根據《反海外腐敗法》，每一次違規行為的民事罰款從大約0.012美元到0.25萬美元不等，每年都會根據通貨膨脹進行調整。根據《反欺詐法》的規定，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例的賠償。由於這些舉報人激勵措施，訴訟變得更加頻繁。許多州也有虛假聲明禁令，反映或密切跟蹤聯邦FCA。
聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款後的五年內收回。2022年2月28日，政府當局發表了一份關於養老院護理的情況説明書，其中列出了政府的優先事項，即進一步為SNF和LTC設施檢查提供資金，加強對錶現不佳的設施的民事處罰，以及加強對經營不止一家設施的公司的審查。基於這些指令和研究的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將在通知和評議期之後執行。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合聯邦醫療保險後急性護理轉移政策的醫院多付費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後環境，如SNF，但要求與出院相關的更高報銷。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是當聯邦醫療保險三天住院要求未得到滿足時，對SNF服務的不當支付。2021年，OIG公佈了一項審計結果，發現聯邦醫療保險多付了數百萬美元的慢性護理管理(CCM)服務。OIG的2021年報告發現，在2017和2018日曆年，聯邦醫療保險在CCM索賠中多支付了數百萬美元。2022年，OIG發佈了一份審計報告，顯示CMS在此期間沒有收取2.26億美元，即已確定的多付款項的45%，這可能會影響SNF。OIG的這些調查行動表明，它加強了對向受益人提供的醫院後SNF護理的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。
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CMS已多次表示其打算警惕地監控向SNF支付的總金額，特別關注超高治療報銷較高的設施、治療資源利用率較高、日常生活評分較高和平均住院時間較長的羣體。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有強烈的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議將在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找視力更高的患者，我們認為這些患者通常更有利可圖，隨着時間的推移，我們運營的大多數機構的整體患者組合一直在向更高視力轉變。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的護理人員更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷增加到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
五星級質量報告指標— 質量支付計劃(QPP)是根據2015年的醫療保險准入和兒童健康保險計劃(CHIP)重新授權法案創建的。該計劃基於基於功績的獎勵支付系統(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，該支付模式依賴於CMS收集的質量數據，並使用五星質量評級系統進行評估，其中包括各種類別的評級為1至5。這些類別包括(但不限於)國家檢查人員進行的調查結果、其他健康檢查結果、人員配備、支出、再入院和住院時間；收集的數據及其在確定一至五星評級時的權重會受到CMS定期和持續的修訂、再平衡和調整，以反映市場狀況和CMS在患者護理方面的優先事項。自2020年以來，CMS對包括SNF在內的供應商報告的數據的衡量變得更具競爭力，導致CMS五星質量評級系統下的四星和五星排名減少。
療養院五星質量報告系統顯示在CMS以消費者為基礎的療養院比較網站上。CMS還在養老院比較網站上因虐待、疏忽或剝削事件而被引用的療養院旁邊顯示消費者警報圖標，該網站每月更新CMS在該網站上更新的調查檢查結果。
2020年，為了應對新冠肺炎疫情，CMS暫時凍結了療養院比較網站上的三核質量報告計劃數據，包括人員配備和健康檢查領域的數據，以説明當時暫停的報告和檢查義務。在2020年初暫停檢查後，CMS於2020年8月宣佈了一項新的有針對性的檢查計劃，重點放在緊急的患者安全威脅和感染控制上，這影響了被檢查的養老院的數量和檢查的實質。這些安全檢查收集的信息與傳統調查不同，因此，這些調查結果沒有納入CMS在2020年3月至12月期間對SNF的五星質量評級。CMS於2021年1月27日恢復計算養老院的健康檢查評級，並在隨後的更新中繼續包括這一措施。
同樣，雖然2020年前六個月免除了工作人員報告要求，但這一豁免於2020年6月25日結束。此後，SNF被要求向CMS報告人員編制數據，從2021年1月開始，CMS將其納入CMS的五星質量評級。2021年1月的五星質量評級計算反映了國家核管理局提供的2019年6月至2020年6月期間大多數質量措施的季度更新，反映了正常的報告和檢查義務因新冠肺炎而被凍結的時間段。自2021年1月以來，CMS對療養院比較網站的更新包括了這些質量措施和本政府法規標題中討論的其他新措施。
2022年1月，CMS發佈了一份公告，稱從同月起，療養院比較網站將開始報告SNF週末人員配備以及員工任期和其他收集的人員配備數據。從2022年7月開始，CMS開始在療養院比較網站上披露所有護士的週末人員配備，以及所有護士和管理人員的人員流動率數據。CMS現在還將這些數據納入其對SNF和LTC設施的五星級質量評級。這些數據是根據工廠的情況進行調整的，並按季度進行評估。這一數據也包括在療養院護理比較網站2022年10月的更新中，此外，還提高了療養院護理比較網站上報告的質量措施的門檻，這是基於對以前質量措施的平均改善。

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關於養老院監管的聯邦立法提案-2021年8月10日，美國參議院提出了2021年《養老院改善和責任法案》(Nursing Home Improvation Act)，旨在更新聯邦養老院政策，以提高護理質量和監管。擬議的立法將減少SNF因提交某些數據不準確而支付的費用，並提供聯邦資金，以進行SNF數據驗證並確保成本報告信息的準確性。《養老院改善法》還提出了對養老院的人員配備要求和其他措施，旨在提高養老院的透明度、問責制和護理質量。如果以目前的形式通過，該法案將為參與州提供長達六年的資金，以便為療養院勞動力和護理服務的改善提供資金。截至2022年12月31日，這項法案自2021年8月10日提交參議院並於當天提交參議院財政委員會以來，尚未採取任何行動。美國眾議院於2021年1月提出了一項類似的法案，並於2021年2月2日提交給籌款委員會的醫療保健小組委員會。
關於養老院監管的州立法建議 —加利福尼亞州通過了AB 35號法律，改變了對醫療保健提供者(包括熟練護理和長期護理設施)提起的醫療疏忽案件中可以判給的非經濟損害賠償的限制。從2023年1月1日起，原告在醫療事故和專業疏忽案件中起訴醫療保健提供者的非經濟損害賠償(即疼痛和痛苦)將從25萬美元增加到35萬美元，然後在接下來的十年中每年增加40萬美元，上限為75萬美元。一旦上限達到75萬美元，從2034年1月1日開始，每年將進行2%的通脹調整。在因醫療事故和專業疏忽而引起的不當死亡案件中，非經濟損害賠償的上限將從2023年1月1日起由25萬美元增加到50萬美元，並在此後10年內每年增加，直至此類案件的非經濟損害賠償上限為100萬美元；此後，這一上限還將每年增加2%，以反映生活成本的變化。對於每一項索賠，上限是分開的，這意味着有一個針對疏忽的上限，一個針對不當死亡的上限。非經濟損害賠償的新限制可能適用於2023年1月1日及之後提起的訴訟。
2022年9月27日，加利福尼亞州州長簽署了AB 1502，也被稱為2022年熟練護理設施所有權和管理改革法案。這項法律預計將於2023年7月1日生效，將影響SNF的新許可證申請。AB 1502增加了加州公共衞生部的監督權力，並更改了加利福尼亞州關於SNF許可的幾項條款。首先，該法取消了以前允許SNF在從國家獲得正式許可證之前運營的監管條款。AB 1502還要求SNF許可證申請者在申請許可證時向公共衞生部披露更多信息，並要求公共衞生部在發放許可證之前考慮更多關於申請者先前手術的數據。這些數據包括但不限於：以前的引用；CMS實施的制裁；其他州或聯邦當局開始的法律程序；機構或法院對申請人的調查結果；以及對申請人擁有、運營或管理的其他設施採取的行動。上述同樣的分析也適用於改變所有權或改變熟練護理設施管理的申請。AB 1502授權公共衞生部對不遵守法律要求的申請者處以高達10萬美元的民事罰款，並視情況採取其他執法行動。
建議和預期的行政行為 —2022年2月28日，政府發佈了一份情況説明書，列出了改變老年護理的優先事項，包括可能對影響LTC和SNF設施的法規進行改變。政府的優先事項將在整個2022年進行研究，包括為養老院所有者和經營者提供透明度和公開披露，以及審查私募股權投資、房地產投資信託基金(REITs)和該領域其他投資利益的作用。SNF-VBP方案也被確定為一個需要改變的領域，人員配置水平、留任和駐地工作經驗都會影響報銷。增加執法權力和資源，包括加強對錶現不佳的設施和工具的審查，以改善其性能，是行政當局的另一個優先事項。行政當局還尋求改善護士助理培訓的可及性，將醫療補助付款與工作人員的工資和福利掛鈎，並加強護理人員的招聘和職業道路。最後，行政當局希望納入從新冠肺炎大流行中吸取的經驗教訓，以便對感染控制、應急準備和安全提出新的要求。

2022年4月11日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則可能會導致SNF-VBP計劃的變化，並設置SNF和LTC設施的人員配備水平。2022年6月29日，CMS發佈了針對調查員的指導意見，要求他們一致評估LTC設施的第二階段和第三階段參與要求，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。


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2022年9月22日，CMS發佈了一份針對養老院探視的IFR，包括建議使用口罩和麪罩來對抗新冠肺炎的傳播，並對有症狀的養老院工作人員和居民進行檢測，而不考慮新冠肺炎的接種狀態。2022年10月23日，CMS發佈了進一步的指導意見，統一了對其監督下的所有設施的建議，包括SNF和LTC設施，重申CMS的活動，以核實SNF和LTC設施的所有工作人員接種新冠肺炎疫苗，並對發現這一要求不足的設施採取糾正措施。
監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的獨立運營設施，以評估對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何據稱的違規行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。醫療機構必須通過這些檢查，以維持州法律下的許可證，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守與許多機構管理的護理客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他子公司一樣，我們的獨立運營子公司可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，稱其實質上未能遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能需要糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對SNF施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的獨立運營子公司未能遵守這些指令，或在其他方面未能嚴格遵守許可證和認證法律、規則和法規，該設施可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去在該州運營的許可證。

具有其他可接受的監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期之前繼續參與Medicare和Medicaid計劃，通常是在六個月內；然而，儘管主張拒絕付款補救措施，但此類臨時補救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，可能沒有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於通常與獲得新的聯邦醫療保險認證相關的困難和時間延遲，新所有者幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們的獨立運營子公司收購之前監管記錄不佳的設施，以及在收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。
此外，CMS還通過特別聚焦設施(SFF)倡議，加強了對有嚴重或持續護理質量問題歷史的設施的關注。設施的管理員和所有者在被標識為SFF時會收到通知。這些信息也提供給普通公眾。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注地位。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。一旦一個機構在一段確定的時間內證明其護理質量有了顯著的改善，就會從該計劃中畢業。
2022年10月21日，CMS發佈了一份備忘錄，確定了它打算在監督SFF計劃下的那些設施方面做出的改變。這些擬議的措施包括增加對經CMS進一步檢查後未能改善其表現的SFF的處罰，提高SFF畢業必須達到的標準，在SFF畢業後三年內繼續加強對任何SFF的監督，以及增加CMS向SFF提供的技術援助。CMS備忘錄還確定了可用於幫助聘用、培訓和教育住院護理人員的補助金，包括持證執業護士和註冊護士。除了CMS的溝通外，白宮還在2022年10月21日發佈了一份情況説明書，涵蓋了這些相同的問題。情況介紹進一步確定了行政當局正在採取的措施，以增加所需人員編制，停止非法或不正當的收債活動，提高設施所有權和運作的透明度(包括特別部隊的業績)，並將補償與業績質量掛鈎。

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拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員回來核實合規之前生效。一般來説，如果檢驗員在返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款的規定將追溯至原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓受影響的運營商，包括我們的獨立子公司，面臨着艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期後繼續接收患者，因此，如果運營商後來被發現違反規定，那麼與這些患者的護理相關的收入將面臨追溯拒絕的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些獨立運營子公司一直處於或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後進入的Medicare和Medicaid患者相關的收入實際損失。隨後可能會有更多的制裁，如果施加，可能包括各種補救措施，直至幷包括取消資格。
CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不合格或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供者。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。2022年2月28日，政府發佈了一份關於養老院護理的情況説明書，其中確定了政府的優先事項，即進一步資助對SNF和LTC設施的檢查，以及加強懲罰和其他工具，以打擊不合規的設施。根據這些指示和研究提出的規則預計將在大約一年內提出，最終規則將遵循法律要求的通知和意見期限。
關於財務安排的規定
我們還受制於聯邦和州法律，這些法律規範醫療保健提供者之間和醫療保健提供者之間的財務安排，例如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
《社會保障法》禁止明知和故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或祕密地以現金或實物形式誘使個人推薦個人，以換取推薦或安排個人推薦任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下應支付的任何項目或服務。OIG發佈了一些規定，為被認為受到社會保障法保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。然而，一項特定的商業安排不屬於這些安全港之一的事實，並不意味着該安排本身就是非法的。醫療保健服務提供商的業務安排如果未能滿足適用的安全港標準，如果被調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法當局加強審查和可能的制裁的風險。
違反《社會保障法》可導致經通貨膨脹調整的刑事罰款超過10萬美元和十年監禁。它還可能導致每次違規行為被處以超過10萬美元的通貨膨脹調整民事罰款，以及高達所提供、支付、索要或收到的薪酬總額三倍的評估。這也可能導致個人或組織被排除在未來參加聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們的獨立運營子公司所在的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了醫療補助計劃的範圍，禁止支付或接收轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。我們認為，隨着聯邦和州醫療改革努力的繼續，醫療服務提供者的商業行為和提供者之間的財務關係已受到更嚴格的審查。

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此外，《社會保障法》的《斯塔克法》規定，除非財務安排遇到《斯塔克法》或其條例規定的例外情況，否則醫生不得將醫療保險或醫療補助患者轉介到與該醫生或直系親屬有財務關係的實體。指定的健康服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品以及家庭健康服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果存在這種財務關係，但不符合斯塔克法律的例外情況，則禁止實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃提交或索賠付款，或向患者或其他付款人收取款項。除其他外，許多賠償安排的例外情況允許轉介，條件包括：安排是在當事各方簽署的書面協議中規定的，應支付的賠償是預先確定的，與公平市場價值一致，並且確定的方式沒有考慮到當事各方之間產生的任何轉介或其他業務的數量或價值。例外情況可能有其他要求。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格獲得聯邦醫療保健計劃的付款，必須償還給聯邦醫療保險或醫療補助、任何其他第三方付款人和患者。違反《斯塔克法》可能導致處以民事罰款，包括, 三倍的損害賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經制定了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
衞生保健提供者還必須遵守為保護病人健康信息的機密性而頒佈的法律和法規。例如，HHS根據HIPAA發佈了規則，包括管理我們使用和披露受保護患者健康信息的《健康信息技術促進經濟和臨牀健康(HITECH)法案》。我們已經建立了政策和程序，以遵守HIPAA在我們獨立運營的子公司的隱私和安全要求。我們的獨立運營子公司已經採納並實施了HIPAA合規計劃，我們認為這些計劃符合HIPAA隱私和安全法規。HIPAA隱私和安全法規已經並將繼續向我們的獨立運營子公司施加鉅額成本，以遵守這些標準。在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措，以解決隱私和安全問題。我們的獨立運營子公司還受任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對違反隱私和安全的行為施加額外的懲罰。根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供某些訪問其健康信息的權利。負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，包括拒絕接觸醫療記錄, 對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。國家衞生信息技術協調員辦公室還可以根據《治療法》對信息封鎖違規行為進行調查和施加單獨的處罰。
反壟斷法
我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，反壟斷責任可能在各種情況下產生，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬關係和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理保健組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。
《美國殘疾人法案》
我們的獨立運營子公司還必須遵守美國反興奮劑機構以及類似的州和地方法律，即設施是那些法律中定義的“公共設施”。遵守ADA和其他類似法律的義務是一項持續的義務，獨立運營的子公司繼續評估其與ADA合規相關的設施，並根據需要進行適當的修改。

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房地產投資信託基金(REIT)資格

我們選擇標準持有者作為房地產投資信託基金，從其截至2022年12月31日的納税年度開始，作為美國聯邦所得税目的徵税。標準持有人作為房地產投資信託基金的資格，將取決於其是否有能力持續滿足國內税法下的各種複雜要求，其中包括總收入來源、資產構成和價值、向股東分配的水平以及股本的所有權集中。吾等相信，標準持有人的組織符合守則對房地產投資信託基金的資格及税務要求，其運作方式已經並將使其能夠繼續符合作為房地產投資信託基金的資格及税務要求。

針對老年人居住社區的規定

如前所述，老年生活服務收入(約佔總收入的2.2%)主要來自私人支付居民工資，一小部分老年生活收入來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。

根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或被批准提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他以家庭和社區為基礎的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、登記限制和等待名單。由於支付給老年生活社區運營商的費率通常低於支付給SNF運營商的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要SNF提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年居住人口的增長，各州已經採用了適用於老年居住社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。

CMS繼續開始採取一系列行動，加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃擴大其對家庭和社區服務的使用，以根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃來替代基於設施的服務。如上所述，政府當局發佈了一份情況説明書，説明養老院護理的優先事項和打算在來年尋求的改革。政府當局希望作出的改變是多方面的，包括向設施支付費用、人手水平要求、培訓和挽留員工、為居民提供的護理標準、提高透明度和公開披露擁有權，以及加強民事補救和其他權力，以行使對不符合CMS標準的設施的權力。基於這些指令的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將遵循法律要求的通知和意見期限。2022年，CMS發佈了一項擬議的規則，要求根據政府2022年2月28日的情況説明書，將信息用於研究和潛在的規則制定。CMS還向調查員發佈了指導意見，要求他們始終如一地評估參與LTC設施的要求，特別是感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。
影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境外，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守與許可證、醫療服務的提供和充分性、藥品、設備、人員、運營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護有關的聯邦、州和當地法律。此外，我們還必須遵守反回扣法規、醫生轉介法、美國反興奮劑機構以及OSHA管理部門制定的安全和健康標準。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

我們的獨立運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、家政服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工開始就業前的認證和許可以及患者權利。這些法律和法規可能會限制我們向新市場擴張的能力，以及在現有市場上擴大獨立運營子公司提供的服務的能力。
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環境問題

 我們致力於通過設施現代化、節約用水、優化廢物、努力實現無紙化辦公以及與綠色供應商合作等舉措來減少對環境的影響。我們正在進行和計劃中的設施現代化計劃包括太陽能項目、供暖、通風和空調(HVAC)升級、水系統更新、照明改造和公用事業升級。此外，我們跟蹤和評估我們的設施使用的公用事業，以推動我們的計劃。在截至2022年12月31日的一年中，我們花費了8750萬美元購買物業改善和設備，其中包括設施現代化措施。

我們的業務受各種聯邦、州和地方環境法律法規的約束。作為一家醫療保健提供商，我們在空氣和水質量控制、醫療和低放射性廢物管理和處置、石棉管理、對我們設施中黴菌和含鉛油漆的反應以及員工安全等方面面臨監管要求。

 作為我們設施的所有者或運營者，我們還可能被要求調查和補救位於物業上和/或物業下的危險物質，包括可能已經從物業中遷移出來的任何此類物質，或者可能已經從物業中排放或運輸出來的任何此類物質。我們的部分業務涉及處理、使用、儲存、運輸、處置和排放醫療、生物、傳染病、有毒、易燃和其他危險材料、廢物、污染物或污染物。此外，我們有時無法確定之前使用我們的設施和物業或周圍物業是否可能造成持續的環境污染或不符合規定，特別是在做出此類決定的時間或成本被認為不符合成本效益的情況下。這些活動以及此類材料可能存在於我們的財產內、之上和之下，可能會對個人、財產或環境造成損害；可能會中斷運營或增加成本；可能會導致法律責任、損害賠償、禁令或罰款；可能會導致調查、行政訴訟、處罰或其他政府機構行為；並且可能不在保險範圍之內。

我們相信，我們在實質上遵守了適用的環境和職業健康安全要求。然而，我們不能向您保證，我們在未來不會遇到與這些法規相關的責任，這些責任可能會對我們的運營或財務狀況造成重大不利後果。
可用信息

我們須遵守修訂後的1934年《證券交易法》(《交易法》)的報告要求。因此，我們必須向美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)提交報告和信息，包括以下表格的報告：Form 10-K年度報告、Form 10-Q季度報告、Form 8-K當前報告以及根據交易法第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案。這些報告、委託書和信息聲明以及其他有關我們公司的信息可以通過美國證券交易委員會的網站http://www.sec.gov.獲取

您還可以在我們的網站www.ensigngroup.net上找到我們年度報告Form 10-K、Form 10-Q季度報告、Form 8-K當前報告以及根據交易法第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案的電子副本。此類備案文件在向美國證券交易委員會備案後，會在合理的可能範圍內儘快發佈在我們的網站上。所有這樣的文件都是免費提供的。我們網站中包含的或可以通過我們網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。
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第1A項。風險因素
我們在10-K表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-K表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的商業和工業有關的風險

•我們面臨許多與新冠肺炎公共財政支出及其2023年到期相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•醫療保險和醫療補助的報銷費率、規則和其他方面的變化，包括FMAP的減少，可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響，包括2023日曆年醫生費用時間表中報銷的減少以及數據報告、測量和評估標準的變化。
•我們的收入可能會受到現有報銷模式變化的影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA下的新法規以及根據新法律(如2022年通脹削減法案(IRA)和未來立法)進行的擴展，繼續對我們提出新的要求，並可能增加我們的成本或降低我們的報銷，這可能會對我們的業務產生實質性影響。
•美國醫療體系的變化，包括聯邦醫療保險計劃，可能會對我們的業務產生不可預見的後果，包括但不限於收入損失、聯邦醫療保險覆蓋的服務減少、對我們可能收取的自付費用的限制以及影響我們的其他開支削減，以抵消對其他醫療服務患者費用的限制，例如對處方藥自付費用的限制。
•最近的2022年中期選舉可能會導致我們行業的監管框架、執法和補償方面的重大變化。
•我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。
•公眾和政府呼籲加大對LTC設施的調查和執法力度，潛在的規則制定可能會導致加強執法和處罰，併為測量員提供關於審查LTC設施及其參與要求的新指導，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
•第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的調查和執法活動的增加。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們的獨立運營子公司沒有完全償還每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他熟練人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並因未能維持最低人員要求而導致我們面臨罰款，或者可能影響報銷。
•門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•監察長辦公室或其他監管機構對我們的賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•從辯護和賠償的角度來看，我們獨立運營實體所在的州新頒佈的立法可能會影響提交的案件數量和這些案件的總成本。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全、人員配備和其他法規可能需要我們產生意想不到的費用，這對我們來説可能是昂貴的。
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
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•我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。同樣，LTC設施和SNF與居民或患者之間仲裁條款的可執行性的變化可能會影響我們面臨的索賠和潛在訴訟的風險。
•如果我們對運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行的定期內部調查發現了違規情況，糾正此類違規行為的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，或者可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、債務和監管問題。
•如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意想不到的成本和損失。
•我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。
•一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•與我們運營商運營的租賃物業相關的風險可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
•未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷止贖。
•即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。
•持續的樓市放緩或樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。
•如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況，包括最近和預期的聯邦基金利率、通貨膨脹和消費者價格指數的未來增長，可能會限制債務和股權融資來源的可用性，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會導致流動性問題。
•醫療補助管理保健組織的持續使用和增長可能會導致我們的醫療補助報銷延遲或減少。
•為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會使我們受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。
•我們可能會因Pennant的分離而承擔債務，包括如果剝離不是美國聯邦所得税目的免税的話。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。
•標準持有者未能獲得REIT資格，可能導致其繳納美國聯邦所得税。此外，影響REITs的立法或其他行動可能會對標準持有者產生負面影響。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。
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您應仔細考慮以下每個風險因素以及本信息聲明中列出的所有其他信息。風險因素一般分為兩類：與我們的業務和行業有關的風險和與我們的普通股有關的風險。根據我們目前已知的信息，我們認為以下信息確定了在這些風險類別中影響我們公司的最重要的風險因素。然而，我們面臨的風險和不確定因素並不侷限於下文所述的風險因素。我們目前不知道或我們目前認為無關緊要的其他風險和不確定性也可能對我們的業務產生不利影響。此外，過去的財務業績可能不是未來業績的可靠指標，不應使用歷史趨勢來預測未來期間的結果或趨勢。
 如果下列任何風險和不確定性演變為實際事件，這些事件可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。在這種情況下，我們普通股的交易價格可能會下降。閣下應仔細閲讀以下風險因素，以及本年度報告中所載的財務報表、相關附註及其他資料。這份Form 10-K年度報告包含含有風險和不確定因素的前瞻性陳述。請參閲本年度報告(Form 10-K)第1頁題為“有關前瞻性陳述的告誡”一節，與您考慮可能影響下文所述未來結果的風險因素和其他重要因素有關。
與我們的商業和工業有關的風險
我們面臨許多與新冠肺炎公共財政相關的風險，這可能會對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生實質性的不利影響。

新冠肺炎PHE將在多大程度上繼續影響我們的運營將取決於未來的事態發展，這些事態發展具有高度的不確定性，無法充滿信心地預測，包括未來一波又一波的新冠肺炎變異及其嚴重性、正在進行的聯邦和州疫苗接種計劃和要求、疫苗接種的有效性以及正在採取的遏制病毒或治療其影響的行動等。由於聯邦疫苗接種計劃，新冠肺炎的一些風險正在緩解，包括接種疫苗和護理機構工作人員和居民的疫苗增強劑要求，但仍然存在不確定性，即衞生與公眾服務部的應急響應將做出哪些變化，以反映新冠肺炎的演變和地方性，類似於流感病例的季節性高峯，以及取消公共衞生部門在聯邦和州一級的緊急豁免和其他行政靈活性的最終細節。

如項目1所述，在政府監管聯邦、州和地方監管機構實施了新法規，並放棄了現有法規，以促進新冠肺炎公共衞生服務期間的護理提供。雖然這些變化中的大多數都有利於減輕監管負擔，但這些通融也可能通過增加與合規和監測相關的法律和運營成本而產生不利影響。此外，大多數住宿在持續時間上都是有限的，並與PHE聲明有關，因此可能會在短時間內出現重大的運營變更要求。截至2022年12月31日，與SNF和LTC設施相關的16項緊急豁免到期。此外，恢復被放棄的州和聯邦法規可能不會同時進行，需要加強監測以確保合規。

新冠肺炎疫情持續可能對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生不利影響的其他因素包括：

•可能會出台永久性的政府法規和限制措施來打擊新冠肺炎；
•不同波不同感染和影響的新冠肺炎變異給員工和資源帶來的壓力增加，影響員工的可用性和工作能力；
•入住率下降，原因是居民及其家人對新冠肺炎在長期演進環境下的傳輸能力感到擔憂，以及政府強制下達的命令；
•與新增和變化的疾控中心方案、聯邦和州勞動力保護以及相關隔離程序相關的成本增加，包括有義務為患者和工作人員進行新冠肺炎疫苗接種任務的測試；
•由於新冠肺炎相關疾病或接觸，或由於不願遵守疫苗規定，工作人員的可用性受到限制；
•監管機構加強了對感染控制和預防措施的審查，包括提高了與居民和工作人員疑似和確診的新冠肺炎診斷相關的報告要求，這可能導致與不遵守規定相關的罰款或其他處罰；
•因病人或工作人員生病、住院和/或死亡而引起的訴訟和相關責任風險增加；
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•對我們的患者支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三方支付租金的能力或意願產生負面影響；以及
•要求我們所有員工全面接種疫苗，包括接受疫苗增強劑，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件的針對新冠肺炎的法規。
•新冠肺炎公共衞生政策到期和緊急豁免到期可能引發各州規則制定的複雜性、不確定性和潛在的州與州規則制定。

新冠肺炎疫情對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們的融資能力可能會受到損害。
我們的收入可能會受到聯邦和州政府對醫療保險報銷和其他方面的變化的影響。

截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，我們的服務收入分別有27.7%和27.8%來自聯邦醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷率降低或未能像我們的成本一樣迅速增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生變化，對我們的業務或行業不利，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額(包括可扣除金額和共同保險金額)的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。例如，請參閲下面的項目1政府監管,醫療保險費率的自動減支。

此外，由於確定某些費用不可報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務不在保險範圍內或被認為是醫療必要的，因此可能會推遲或拒絕聯邦醫療保險付款。此外，這些付款人的收入可在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

此外，CMS經常改變管理聯邦醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生不利影響的聯邦醫療保險計劃的變化包括：
•對基本税率或支付基數的行政或立法變動；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定付款水平的方法；
•作為支付或有資格享受醫療保險報銷的條件的工作人員要求的變化(即要求所有工作人員接種新冠肺炎疫苗並接受加強注射)(另見下第1項政府監管);
•減少或取消年增率，或減少的延期付款結束(另見項目1，下政府監管); or
•受益人應支付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法定變化包括《影響法》的條款。這項法律為在急性後護理提供者(長期住院醫院、住院康復設施、熟練護理設施(SNF)和家庭健康機構)實施基準質量措施和數據指標設定了嚴格的時間表。該法令還要求採取具體行動，為急診後提供者設計統一的支付方法。CMS繼續頒佈條例，以實施本法令的規定。根據最後的細節，實施的成本可能會很高。未能滿足實施要求可能會使提供商面臨罰款和付款減少。


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降低報銷率或報銷的服務範圍可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷率不足以彌補我們的運營成本。完全失去醫療保險報銷也會對我們的收入產生實質性的不利影響。如果並非我們的所有員工都接種了符合CMS IFR要求SNF員工接種疫苗的IFR，聯邦醫療保險可能會撤銷我們的認證並終止其付款人協議，該IFR自2022年3月21日起適用於所有州。此外，在某些州，如加利福尼亞州和華盛頓州，如果我們的員工沒有按照這些州的疫苗接種要求完全接種疫苗，我們可能會出現缺陷，這可能會危及我們在那些州內員工尚未接種疫苗的特定地點的醫療補助認證和參與狀態。此外，加利福尼亞州要求員工在2022年3月1日之前至少接種一劑新冠肺炎疫苗，以遵守其州公共衞生官員命令，要求三井住友員工接種疫苗。我們開展業務的其他州，如科羅拉多州，已經允許他們的新冠肺炎疫苗到期，或者沒有強制該州的醫務人員接種此類疫苗。任何州的Medicaid計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致根據Medicare計劃施加的對等和相應的處罰，直至終止或撤銷我們如上所述的Medicare參與和付款人協議。此外，政府在支付聯邦醫療保險報銷款項方面的任何拖延或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
降低醫療補助報銷率或改變醫療補助計劃的管理規則可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2022年和2021年12月31日的年度中，分別佔我們收入的46.0%和45.8%。醫療補助是一項由州政府管理的計劃，由州政府資金和配套的聯邦資金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增加，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管目前我們運營的許多州都有州預算盈餘，但我們可以預期，SNF的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。目前的聯邦法律規定了最高允許提供商税收佔提供商總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税籌集資金的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證當前對提供者税的上限不會降低。任何停止或減少與醫療補助提供者税收相關的聯邦匹配可能會對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
即將到來的醫療補助報銷和FMAP變化可能會影響我們的收入。
國會通過的兩黨綜合支出計劃於2022年12月29日由總裁簽署成為法律，其中包含的條款將逐步減少和結束聯邦醫療保險法案增加的聯邦醫療保險計劃支付，以及取消自新冠肺炎大流行早期就參加該計劃的醫療補助受益人的參保資格。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增長將保持6.2%的高位，但在2023年剩餘季度將下降，第二季度為5%，第三季度為2.5%，第四季度為1.5%，直到增加的FMAP支出完全結束。此前，FMAP的資金依賴於公共部門會計準則的終止。根據各州的政策，每個州的最終資金數額將有很大不同。這可能會導致我們運營的州減少醫療補助支出，導致費率降低，並延遲或扣留我們運營子公司的服務付款，並影響我們運營子公司有利可圖地履行其服務的能力。

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CMS有能力進一步減少這些增加的FMAP支付給各州的金額，這可能會給我們運營的州的醫療補助報銷帶來進一步的壓力。綜合支出計劃還授權CMS對不遵守該法要求取消增加的FMAP付款的州實施罰款、處罰和其他制裁。因此，這些削減可能會給我們運營的州的醫療補助計劃帶來進一步的負擔，這可能會導致支付減少。
此外，從2023年4月1日開始，各州可能會開始取消醫療補助受益人的登記。CMS關於取消受益人投保和恢復歷史續簽、投保和資格確定做法的指導允許各州在長達14個月的時間內啟動和處理傳統的醫療補助續簽，包括資格和投保流程。允許退保和返回傳統的醫療補助續簽流程，其中將包括COVID之前的資格確定，這可能會導致醫療補助受益人的數量減少，並可能導致我們現有和潛在患者人數的減少。因此，有能力為我們的運營子公司的服務買單的現有或潛在患者可能會減少，對能夠為這些服務提供報銷的醫療補助受益人的競爭也會加劇。
我們的收入可能會受到現有報銷模式變化的影響。
如項目1中更詳細討論的，下政府監管2019年10月，CMS實施了最終規則，以新的病例混合分類系統PDPM取代現有的病例混合分類系統資源利用組第四版，該系統更注重患者的臨牀情況，而不是提供的服務量。CMS可能會在繼續監測PDPM對患者結局和預算中性的影響時，對補償水平進行未來的調整。CMS可以取消整個平價計算調整，這將導致付款大幅減少。此外，政府繼續研究養老院行業，HHS根據這些研究發佈擬議的規則，包括對SNF-VBP計劃的更改，也可能對我們的報銷產生不利影響。行政當局繼續就其2022年2月28日情況説明書中確定的問題採取行動，預計將對LTC和SNF報銷進行進一步監管。CMS選擇推遲SNF 30天全原因再入院措施(SNFRM)，作為2023財年績效評分的一部分，儘管SNFRM仍將在不影響SNF付款的情況下報告。這一最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括從2026財年開始針對需要住院的SNF醫療保健相關感染的措施(SNF HAI)和每名住院醫生每天的總護理時數措施。從2027財年開始，SNF-VBP計劃還將考慮SNF的出院到社區後急性護理措施，該措施評估從SNF設置到社區的成功出院比率。
美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能增加我們的成本或降低我們的報銷。

ACA包括對醫療保健在美國的支付和提供方式的全面改變。適用於我們的業務，在下面的第1項中進行了更詳細的討論政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈實施ACA的規則，包括最近關於執行反歧視條款的新規則。法院繼續解釋和適用ACA的條款。隨着2022年8月愛爾蘭共和軍法案的通過，國會繼續擴大和補充ACA，包括繼續為在ACA創建的個人健康保險市場上購買的醫療保險提供聯邦資金的保險費補貼。 愛爾蘭共和軍對ACA的這一修改表明，國會未來可能會繼續改變和擴大ACA。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議。此外，已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面，結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未來的挑戰而被廢除或重大修改，特別是ACA中對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的任何內容，包括私人、聯邦醫療保險或聯邦醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。


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同樣，擬議的《養老院改善法案》可能會對我們的業務產生影響，因為擬議向SNF支付的款項減少了2%，以及法案中包含的人員配備和報告要求。該法案主要規定了減少報銷和對提交不準確的成本報告或人員編制數據的罰款等處罰。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示，醫療補助報銷增加被用於增加工人工資，併為養老院工作人員創造新的培訓資源和機會。雖然很難確定《養老院改善法》是否會在通過前進行修訂，甚至如果通過成為法律，但這項法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。然而，截至2022年12月31日，《養老院改善法案》尚未在提出該法案的委員會中獲得通過，眾議院提出的配套法案也是如此。

政府今年早些時候發表的聲明表明，HHS和CMS正被指示研究養老院行業，特別是在人員配備水平方面，政府呼籲加強對LTC和SNF設施的監督-包括對不遵守聯邦法律和法規的懲罰。2022年4月11日，CMS發佈了一項擬議的規則，要求提供信息用於研究和潛在的規則制定。根據這一信息收集和隨後的研究，HHS和CMS預計將發佈新的規則，可能會對我們的業務進行更嚴格的監督，增加政府可能尋求對我們施加的懲罰，並對我們從Medicare和Medicaid獲得的報銷施加額外的條件和措施。此外，CMS還向調查員發佈了指導意見，要求他們始終如一地評估參與LTC設施的要求，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。測量員使用這些額外的參與要求來評估我們的附屬設施可能會增加我們的合規成本，並使我們因涉嫌違規而受到額外的罰款和處罰。CMS還要求公眾和行業參與者提供更多信息，預計HHS和CMS將在未來制定關於SNF和LTC設施的人員配備和運營的額外法規。這些預期的法規與政府之前的聲明一致，可能會對我們的業務、其運營和盈利能力產生不利影響。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加業務成本，並對我們的業務產生不利影響。
最近2022年美國中期選舉的結果可能會導致監管框架、執法和報銷方面的重大變化。

2022年最近的中期選舉可能會導致立法、監管、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則的重大變化和不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大醫療保險的提議，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。此外，國會在2022年8月通過了愛爾蘭共和軍法案，通過行政規則制定擴大並延續了ACA的某些條款，這表明，基於2022年11月中期選舉後眾議院和參議院政治組成的有限變化，可能會對ACA進行更多的立法修改。如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的法規變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。

我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括廢除或實質性修訂ACA(無論是擴大還是縮小其範圍)，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA可能會受到最近結束的中期選舉以及2024年即將舉行的總統和國會選舉的影響。挑戰ACA或相關規則的案件結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化也會如此。

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如果法律挑戰成功，或者ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的內容，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總裁和聯邦政府的行政部門，以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。

由於我們參與了Medicaid和Medicare計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以驗證我們是否遵守與這些計劃相關的規則以及相關的適用法律法規。我們將接受與聯邦醫療保險服務、賬單和因恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)的行動導致的潛在多付款項相關的監管審查(統稱為審查)，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦和州計劃下潛在的不當付款。如上所述，政府當局已呼籲衞生及公眾服務部和管治中心在這些審計中加強審查，並已要求這些機構採用規則，對不符合規定的長期運輸中心和國家核電廠經營者施加更嚴厲的懲罰。

2022年6月29日，CMS公佈了第二階段和第三階段參與要求的更新指導意見。指導意見更新了下列主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告濫用)；(2)入院、轉院和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備的充分性；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確診斷或評估；(7)藥物的處方和使用，包括精神藥物和類似精神藥物的藥物；(8)感染預防和控制；(9)設施和居民之間的爭端的仲裁；(10)心理社會後果和相關嚴重程度；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間應用標準的一致性。應用CMS的新指導可能會導致更積極和更嚴格的調查，並可能對我們的獨立運營子公司採取罰款、處罰、制裁或行政行動。

私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。我們經常對我們的報銷申請進行審查、審計和上訴，因為與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的過程中存在固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據Medicare或Medicaid計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們施加罰款、處罰或其他制裁；
•暫時或永久喪失我們參與Medicare或Medicaid計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在獨立運營子公司所服務地區的聲譽。
聯邦醫療保險行政承包商對以前由我們的一些獨立運營實體提交併支付給我們的一些索賠進行選定的審查。儘管我們一直受到付款後審計和審查的影響，但近年來進行的更密集的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的常規程序。CMS承包商多付款項的所有調查結果均有資格通過CMS規定的流程和程序提出上訴。除了罕見的與Medicare支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

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在任何CMS承包商的索賠和文件審查結果一再不令人滿意的情況下，運營可能會受到長期的監管監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2022年12月31日及以後，我們的34家獨立運營子公司已安排了審查、上訴或爭議解決過程中的審查，無論是預付款還是付款後。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是SNF的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點除其他外包括：
•成本報告和記賬做法；
•護理質量；
•與轉介來源的財務關係；以及
•所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到了美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查我們的公司，以確定我們是否違反了FCA或反回扣法規，涉及我們的某些SNF與擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10個SNF。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們正在與美國司法部充分合作。2020年4月，本公司獲悉，美國司法部拒絕幹預與本次調查主題相關的任何相關人士隨後提起的訴訟。

如果我們同意根據聯邦聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規和相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違法行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規和/或此類錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可提起訴訟的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠、行政處罰和對我們的業務、運營結果和財務狀況可能至關重要的金額的處罰。此外，我們或我們獨立運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參與州和聯邦醫療保健報銷計劃(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我們的任何獨立運營的子公司被取消資格或被吊銷牌照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，報告我們任何獨立運營的附屬機構的此類問題可能會損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應會轉移我們管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性有害影響，無論我們是否勝訴。
我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下內容：


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•執照和認證；
•保健服務的充分性和質量；
•衞生保健和支助人員的資格和疫苗接種(包括強化接種)；
•醫療設備的質量；
•與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。

管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們的業務方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常會發生變化。如上所述，政府當局已呼籲衞生和社會服務部及社區醫療服務中心研究及建議有關療養院行業的人手需求及補償的新規則，包括將補償與人手水平、薪金、福利及留任掛鈎。CMS的指導方針和制裁涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。此外，CMS的新指南，包括在來訪時使用口罩和麪罩對抗新冠肺炎的傳播，對療養院工作人員和居民進行無論新冠肺炎疫苗接種狀態的測試，以及核實所有三菱和田醫院和長期合作醫療設施工作人員的疫苗接種情況，可能會導致國家調查員加強審查，並可能增加針對我們獨立運營子公司的罰款、處罰、制裁或行政行動。

我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的變化，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能面臨民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消聯邦醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失運營執照以及失去參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

如項目1中更詳細討論的，下政府監管，我們受制於旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦FCA、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、AKS、州反回扣法律、民事經濟處罰法和聯邦“斯塔克”法。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他旨在誘使患者轉介給特定提供者以獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務的直接和間接付款或費用拆分安排，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。違反這些限制或禁令可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們未能遵守這些要求中的任何一項，甚至是無意中，我們可能會被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。

這些反欺詐和濫用法律法規是複雜的，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律和法規的規定。我們公司目前知道美國司法部正在進行一項調查，涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA或AKS的指控，涉及我們的某些SNF與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對我們公司的潛在影響。


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我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度，或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，根據我們的一些協議，包括管理未償債務的協議，我們可能被視為違約。
公眾和政府呼籲加大對LTC設施的調查和執法力度，以及可能導致加強執法和處罰的潛在規則制定，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強對LTC設施的執法活動，如項目1所述，政府監管，州調查機構將對他們的調查和執法努力承擔更多責任。行政當局關於加強對SFF的懲罰的情況説明書在該節中進行了更詳細的討論，表明聯邦政府進一步呼籲對排名較低和表現不佳的LTC設施進行監督和懲罰。這份情況説明書先於CMS更加關注對SFF的監督，並在這些SFF改善後繼續這種監督，並對它們進行更嚴格和常規的監督。可能的結果可能是對我們的附屬設施進行更頻繁的調查，如果它們表現不佳，就會受到更多實質性的處罰、罰款和後果。對於SFF計劃中表現不佳的設施，成功脱離該計劃且不受持續和加強的政府監督的標準將更高，並在更長的一段時間內進行衡量，從而延長了罰款、罰款以及可能暫停或排除在Medicare和Medicaid計劃之外的風險。

如項目1所述，在政府監管在正常的業務過程中，我們不時會收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而產生的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年和州而異。根據2022年10月的指導意見，合作醫療及其國家調查員將更加重視新冠肺炎疫苗接種報告，並可能評估未遵守疫苗接種管理和報告義務的處罰。儘管大多數檢查缺陷通過商定的糾正行動計劃得到解決，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕支付新招生費用、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或施加其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷過導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在一些州，引用一個附屬機構可能會對同一州的其他附屬機構產生負面影響。因此，撤銷特定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽或維護現有許可證的能力，這也可能引發我們租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或非正式地確定一家設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一家設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構加強審查，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們未能在任何單一設施中遵守適用的法律和法規要求，可能會對我們的財務狀況和整體運營結果產生負面影響。

我們不時地選擇在新的州調查完成之前自願停止接受新患者，以避免在缺乏治療期間可能拒絕新入院患者的付款，或者只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施的通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去曾將附屬設施置於特別關注設施狀態，目前仍有一些設施處於此狀態，未來可能會確定其他運營子公司為此類狀態。我們目前沒有被置於特別關注設施狀態的設施。
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私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非Medicare和非Medicaid收入和盈利能力受到第三方付款人通過降低付款率、縮小承保服務範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價來維持或降低醫療成本的持續努力的影響。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。不能保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也不能保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人利用《無意外法案》作為迫使提供者和設施重新談判償還率的手段的趨勢，這一趨勢導致這些提供者和/或設施之間針對付款人的持續訴訟。儘管我們業務中提供的服務一般不在《禁止意外法案》的範圍內，但付款人隨後的規則制定和潛在的攻擊性行為可能會對我們的業務構成風險。我們正在繼續努力開發我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方支付者支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷。

如項目1中更詳細討論的，下政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付制度。該法律的第一節，可持續增長率的廢除和醫療保險提供者支付的現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法令還將允許例外程序的條款延長了兩年，這些條款對聯邦醫療保險B部分門診治療施加了治療上限。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，但有某些例外情況。2018年2月9日，BBA簽署成為法律，其中規定追溯到2018年1月1日之前廢除所有治療上限。該法律還降低了觸發手動醫療審查(MMR)的貨幣門檻，在某些情況下將持續到2028年。MMR門檻的降低可能會導致在可預見的未來進行更多的審查，這反過來可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
我們可能會受到與違反HIPAA有關的更多調查和執法活動的影響。

我們被要求遵守聯邦和州一級關於患者隱私和健康信息安全的許多立法和法規要求，這些要求在下面的項目1中進行了更詳細的討論政府監管。經HITECH法案修訂的HIPAA要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息的隱私、安全和完整性的業務程序和系統。各州也有適用於醫療信息隱私的法律。我們必須遵守這些州隱私法，以加強對醫療信息的保護，或提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的情況，補救工作可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們不履行《治療法》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。

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安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，通常要求鉅額贖金。僅在2021年，醫療保健部門的勒索軟件攻擊就增加了45%，每次事件的平均補救成本超過100萬美元。我們的業務依賴於我們的計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。此外，我們無法控制與我們簽訂合同的第三方供應商持有的我們信息的安全和保障。由於用於獲取未經授權的訪問、禁用或降低服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們(或第三方供應商)可能無法預見這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們(或第三方供應商)開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或可能意外危及信息系統安全的其他問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方供應商無法繼續維護和升級信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或與維護或充分支持現有系統有關的費用、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們業務的效率。

繞過我們的信息系統安全的網絡攻擊或其他事件可能會導致安全漏洞，這可能會導致我們的信息系統基礎設施或業務受到實質性破壞，補救成本巨大(例如，向網絡攻擊者支付恢復我們數據的費用)，並可能涉及企業或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試成功，可能會導致機密信息或知識產權的盜竊、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，從而可能對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，可能損害我們在患者、轉診來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於向網絡攻擊者支付鉅額款項以恢復數據、中斷我們的運營、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於美國證券交易委員會、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州總檢察長產生的行動)、罰款、與受數據泄露、客户流失、與付款人的糾紛和運營費用增加影響的公司進行私人訴訟，這些單獨或總體上可能對我們的業務、財務狀況、運營業績和流動性產生重大不利影響。
我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

SNF被要求對提供給患者和居民的某些項目和服務執行合併計費。合併的賬單要求實質上賦予SNF本身對其患者在這些情況下接受的整個護理方案的聯邦醫療保險賬單責任。英國銀行家協會還要求在某些情況下，將住院後熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)付款中，從而影響了SNF的付款。在適用這一規則的情況下，醫院和SNF實際上必須將原本支付給醫院的治療費用單獨支付給醫院，而聯邦醫療保險不會為患者的熟練護理支付額外資金。雖然這一規定適用於有限數量的DRG，但它對SNF的使用和付款產生了負面影響，要麼是因為醫院發現很難像以前那樣將患者安排在不會獲得付款的SNF中，要麼是因為醫院不願將患者送到SNF並損失部分付款。這一捆綁要求未來可能擴大到更多的DRG，這將加劇對SNF利用和付款的負面影響。我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

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對護士和其他技能人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們的成功有賴於我們能否留住和吸引護士和其他技術人員，如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師。我們的成功還取決於我們有能力留住和吸引負責我們每個附屬設施的日常運營的熟練管理人員。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區推廣計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與包括其他熟練護理服務提供商在內的各種醫療保健服務提供商在留住和吸引合格和熟練人才方面展開競爭。

我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬SNF。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每個州都為在該州運營的設施制定了最低人員配備要求。不遵守這些要求，除其他外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，它可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽SNF的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，大幅改變計算或執行最低人員標準的方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大，包括由於新冠肺炎病毒而加強對州和聯邦兩級人員編制的審查。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於一種獨特的不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用和願意提供的工人的供應。不同行業的工資還有額外的上漲壓力，更普遍的原因是報告的前12個月的通貨膨脹率。其中一些行業與我們競爭勞動力，而另一些行業則不是, 這使得我們很難大幅增加每小時工資和工資，因為我們根據保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助報銷的固定性質，以及我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂，以及聯邦新冠肺炎疫苗接種任務和現有州任務的特定問題，可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少運營以遵守適用的法律和法規，或者在當前運營層面難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規可能會增加我們維持合格護士和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格護士和熟練工作人員。擬議的《養老院改善法案》如果以與擬議法案基本相同的形式通過成為法律，可能會增加我們提供護理保險的責任，以及與增加保險相關的成本。政府越來越希望HHS和CMS研究療養院行業的人員配備水平要求，並將醫療保險和醫療補助報銷與員工的工資、福利和留住聯繫起來。CMS發佈了針對調查員的指導意見，內容具體包括護士人員配備和收集工資數據以評估適當的人員配備水平，要求工作人員使用口罩和麪罩，並對療養院工作人員和居民進行測試，無論是否接種了新冠肺炎疫苗，強調了應從包括SNF和LTC設施在內的設施收集和報告的信息的範圍，並強調了對不遵守規定的處罰，以及設施尋求證明其糾正措施的義務。這些規定還可能增加我們的運營成本，並需要以工資和福利的形式向員工支付額外的補償。我們正在監控我們的設施，以瞭解CMS的IFR要求參與Medicare和Medicaid的醫療機構的員工接種疫苗的潛在影響，這可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗，並且無法找到替代人員，可能還會擾亂我們的運營。


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在我們的附屬SNF運營的州，類似的州一級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。如上所述，加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州都強制要求包括療養院在內的醫療機構的工作人員接種疫苗。這些行政授權先於CMS的IFR，可能比CMS的IFR更嚴格，也不太可能先發制人。然而，截至2022年7月14日，科羅拉多州衞生委員會允許其緊急規定到期，該規定要求所有醫護人員接種新冠肺炎疫苗，但在聯邦醫療保險和醫療補助認證機構工作的醫護人員除外。目前，州疫苗授權，包括其地位和執行，仍然是一個各州差異很大的領域，科羅拉多州允許其授權到期的情況，可能會不斷變化。雖然關於新冠肺炎疫苗接種IFR的聯邦訴訟已經結束，但聯邦政府對該IFR的執行仍然是執法的優先事項，可能會對我們的附屬瑞士信貸機構進行審查，並可能對不遵守規定的行為處以罰款、處罰和其他後果，包括暫停或終止其運營授權。負責執行本州任務的州調查當局也有類似的權力來篩選合規情況，並對不合規行為處以罰款和處罰，包括暫停或終止經營許可證。

對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍持續的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。我們可能無法通過增加向運營子公司的患者收取的費率來抵消這些增加的成本。不同設施之間的更替率和護士或其他訓練有素人員短缺的嚴重程度有很大差異。與熟練護士相關的成本增加或短缺，可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務運營的能力可能會受到損害。此外，護理人員的流動率，特別是註冊護士的流動率，可能會對我們和我們在療養院比較網站使用的新五星衡量公式下運營的設施的評級產生不利影響，因為質量衡量門檻提高了，使我們的附屬SNF更難獲得最高分數。
門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目1中詳細討論的，在政府監管關於B部分的康復要求，近年來政府採取了幾項行動，試圖控制醫療保險B部分下提供的康復治療服務的費用，包括醫療保險計劃、規定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷率。特別令人擔憂的是，CMS決定從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷率降低9%。這些削減在2022年繼續進行，根據《2023年中期戰略文件最後規則》預計將在2023年繼續進行。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。
監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目1中更詳細討論的，下政府監管在民事和刑事欺詐和濫用法律及執法方面，OIG定期就不同醫療部門的某些支付或合規問題進行調查。在這些調查之後，OIG發佈報告，部分是為了教育相關利益攸關方，併發出未來執法重點的信號。2019年和2020年發佈的報告表明，OIG對醫院後SNF護理加強了審查，並繼續在其提交給國會的2021年和2022年半年度報告中將SNF合規性作為一個問題。這可能會對SNF行業產生影響，因為它會促使在最近的報告中概述的領域進行額外的審查和更嚴格的遵守，從而耗費大量的時間和資源。政府當局最近的出版物和聲明也呼籲基於OIG 2022年的調查結果對SNF和LTC設施進行更嚴格的審查，這些設施在新冠肺炎大流行期間沒有實施適當的感染控制措施，並呼籲更多當局對違反聯邦法律法規的設施施加懲罰和其他補救措施。


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此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於Medicare Part A索賠的SNF的賬單做法以及對設施收取更高水平治療的賬單的財務激勵感到擔憂，即使患者不需要。OIG在其2014財年工作計劃中以及在2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告有問題的A部分和B部分在SNF中的計費做法。最近，OIG在其2021年工作計劃中表示，它將評估根據PDPM向SNF支付的款項是否符合聯邦醫療保險的要求。OIG的2022年工作計劃指出，它將使用一系列審計來確認長期護理設施工作人員是否遵守了新冠肺炎疫苗接種要求，並將研究療養院的應急準備--特別是在管理住院護理以及與其他醫療保健提供者合作方面。養老院應急準備的研究結果將被用來制定一個關鍵的績效指標，以跟蹤養老院隨着時間的推移所面臨的挑戰。2022年5月19日，OIG更新了其療養院網頁，指出其療養院監督的主要目標是(1)保護居民免受欺詐、虐待和忽視，並提高居民護理質量；(2)促進應急準備和應對努力；以及(3)加強第一線監督。這些優先事項中的每一個都可能標誌着更加重視遵守參與要求以及適用於SNF和LTC設施的其他法律和條例。OIG上一次更新其有關養老院的網站是在2022年11月，指出OIG使命的另一個目的是支持聯邦政府對養老院的監測，以減輕居民的風險。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求包括SNF在內的醫療保健提供者在以下情況下獲得事先批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建設或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

此外，其他不需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州要求州總檢察長批准收購由非營利組織運營的設施。

如果我們無法獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和費用增加，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得許可證、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致對我們的競爭加劇，或導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們所在市場的熟練護理行業出現過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們為服務收取的私人費率。

從辯護和賠償的角度來看，我們獨立運營實體所在的州新頒佈的立法可能會影響提交的案件數量和這些案件的總成本。

例如，加利福尼亞州的AB 35最近簽署成為法律，增加了對醫療事故訴訟勝訴原告的非經濟損害賠償上限。從2023年1月1日起，上限從25萬美元增加到35萬美元，在接下來的10年裏逐步增加，直到上限達到75萬美元。在不當死亡案件中，上限從25萬美元增加到2023年1月1日的50萬美元，並在接下來的10年裏逐步增加，直到上限達到100萬美元。由於加州對其他州的影響，我們運營的其他司法管轄區可能會頒佈類似的法律，並根據即將到來的選舉結果提高醫療事故訴訟中目前的損害賠償限制。

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此外，項目1討論了加利福尼亞州採用AB 1502的情況。政府監管，對獲得運營SNF的許可證提出了新的要求。這些新要求可能會推遲在該州獲得新的SNF許可證的能力，無論是通過收購現有設施還是開設新設施。加州公共衞生部需要進行的額外背景研究可能會增加獲得許可證的成本，使申請更加耗時和複雜，如果我們的附屬設施不符合這些新的許可證申請要求，可能會導致對它們的民事處罰和其他制裁。因此，這項新法律可能會推遲或阻礙加州的增長。與AB 35一樣，加州對其他州的影響可能會導致這項立法成為其他州的典範，並在這些司法管轄區內產生類似的、潛在的不利影響。
聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州僱傭相關法律和法規的約束，包括但不限於規範最低工資、加班和其他工作條件等事宜的美國公平勞工標準法、在就業、公共設施和其他領域為殘疾人提供公民權利保護的美國反殘疾人法和類似的州法律、國家勞動關係法、平等就業機會委員會的條例、公民權利辦公室條例、州總檢察長條例、家庭假要求以及聯邦和州政府頒佈的各種類似法律來規範這些和其他就業法律事項。

2022年11月17日，由22個州組成的聯盟正式呼籲拜登-哈里斯政府撤回對醫護人員的疫苗授權和所有相關指導。除了這份請願書外，有關新冠肺炎疫苗接種授權的不確定環境以及2022年可能試圖執行類似授權的情況似乎已經結束，沒有關於此類授權的全國性重大訴訟。儘管如此，我們正在關注未來就新冠肺炎疫苗接種授權採取行動或採取相關行動的可能性，因為這對公司來説是一個不確定的風險，可能導致員工可用性受到限制，員工離職造成中斷，根據美國反興奮劑機構和其他法律提出的潛在索賠，以及可能的政府制裁，可能導致我們子公司的運營中斷，限制我們的增長能力，並以其他方式對我們的業務和財務業績產生不利影響。此外，當局已要求HHS和CMS研究和發佈有關護理為本職業的可持續性的擬議規則，包括改善獲得培訓的機會、增加護理為本職位的薪酬的吸引力，以及改善護理工作者的留任和職業發展。政府已經尋求擬議的規則，將其中一些問題，如工資和留任，與醫療保險設施的報銷聯繫起來。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們的所有附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。美國反興奮劑機構對“公共設施”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損失。進一步的立法可能會對殘疾人的無障礙活動施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險和彈性工作時間制度以及其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如非法解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到我們的保單不包括的損害或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。
所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的業務必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更批准。政府當局已要求HHS和CMS發佈擬議的規則，這些規則可能會加強對直接或間接經營多個SNF和LTC設施的公司的審查，如果這些建議被編入法規，可能會使我們的許可和審批程序受到額外的審查或延誤。如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。
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遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦《公平住房法》和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，《公平住房法》和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。

此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們的附屬SNF要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保遵守監管要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家庭成員或我們的競爭對手之一提出的特定投訴。我們可能被要求進行大量的資本支出，以符合這些要求。
我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比的影響，我們稱之為高敏鋭度患者，以及我們的支付來源組合。我們吸引的患者的視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式護理公司中的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷率，而且付款人向我們報銷的費率也不同。在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度內，我們收入的73.7%和73.6%分別由政府付款人提供，他們按預定的費率償還我們的費用。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司獲得醫療補助報銷的患者百分比有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理保健公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽約以折扣方式獲得服務來控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，減少他們為服務支付的金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去患者。此外，醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人最近的趨勢，即使用無意外法案作為一種手段，迫使重新談判提供者和設施的償還率。這一趨勢導致了這些提供商和/或設施之間針對付款人的持續訴訟，這可能也會對我們產生不利影響。

2021年11月5日，CMS發佈了項目1下討論的IFR。政府監管，副標題冠狀病毒要求所有符合條件的工作人員全面接種新冠肺炎疫苗。自2022年3月21日以來，CMS已被授權在全國範圍內執行IFR，並要求遵守其疫苗接種要求。

如果我們或我們的附屬機構不遵守IFR，我們的Medicare和Medicaid協議可能會被終止，這些協議的終止可能會導致其他付款人終止他們與我們或我們的附屬機構和運營子公司的協議，這將對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除IFR外，政府當局已要求HHS和CMS就可能導致我們從Medicare和Medicaid獲得的收入減少的人員編制、數據報告、員工補償和保留以及常駐人員經驗等方面的額外要求進行研究。CMS於2022年發佈了其第一個擬議規則，尋求有關這些優先事項的信息，隨後在《聯邦登記冊》上發佈了向公眾徵求信息的請求，以幫助正在進行的或未來的研究和預期的規則制定。這些研究結果可能會導致參與這些計劃的額外條件。

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我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業在訴訟索賠的數量和嚴重性方面經歷了增加的趨勢，部分原因是大量判決，包括鉅額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在針對醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種廣告和招攬活動來產生更多索賠。如上所述，增加此類訴訟中的損害賠償上限，可能會引發更多針對我們在加州和其他州的獨立運營子公司的訴訟，如果它們採用類似的立法的話。在過去，無論結果如何，為訴訟辯護都會導致巨大的法律成本，未來也可能如此。此外，此類索賠和訴訟的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

我們過去曾受到集體訴訟，涉及違反各種監管要求的索賠。雖然我們能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們所在的幾個司法管轄區，提起工資和工時集體訴訟的案件數量普遍增加。指控通常包括聲稱沒有允許或適當補償用餐和休息時間，或者沒有支付工作時間。如果針對我們的這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，則欠我們的金額增加，這可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。

除了我們熟練的護理業務，我們還通過我們的一個或多個子公司從事許多輔助業務。這些附屬業務通常為我們的運營提供支持和提供補充服務，包括但不限於為患者和我們設施的居民提供非緊急地面運輸。我們的附屬業務也可能成為索賠、訴訟和監管監督的對象，這些索賠、訴訟和監管針對我們提供的特定服務。不遵守可能適用於我們的附屬業務的法律和法規可能會導致罰款、處罰和受影響的獨立子公司支付的民事索賠。具體到我們的非緊急地面運輸業務，該業務僱用的司機可能受到關於允許用於駕駛的工作時間、等待時間以及休息或休息時間的額外州特定法規的約束，違反這些規則可能會導致監管罰款、處罰或要求支付給個人司機，除了上述一般僱傭風險之外。

我們的附屬業務也容易受到基於其活動和運營的特定事實和情況的一般責任索賠的影響。就我們的非緊急地面運輸業務而言，這一責任很可能以涉及汽車的事故的形式存在，可能涉及財產、個人或其他汽車。無論結果如何，過去和未來與我們的附屬業務相關的汽車事故和一般責任訴訟的辯護都會導致巨大的法律費用。隨着我們附屬業務的發展，獨立附屬公司可能會因該等索償和訴訟而蒙受更頻繁和/或嚴重的損失，這可能會導致該等業務的責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營業績產生重大和不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的涉嫌不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。


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國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他外，對養老院糾紛進行仲裁的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止養老院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。這項法案被稱為《護理公平家庭仲裁法》，於2021年在眾議院提出；截至2022年12月31日，這兩項法案都沒有在提交討論的委員會中通過，由整個眾議院投票表決。我們獨立運營的子公司使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化糾紛解決過程，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。CMS已將這些仲裁協議確定為進一步審查的領域，並就聯邦法規下的仲裁協議及其要求向州測量員發佈了指導意見，不遵守可能會導致罰款和其他制裁。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。
我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療保健設施的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療保健計劃的各種要求。除其他事項外，我們的合規計劃包括：(I)以適用法律、法規、政府手冊和行業慣例和慣例為藍本，管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(Ii)為我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員提供關於我們合規流程的培訓，以及關於Medicare和Medicaid法律、防止欺詐和濫用行為、臨牀標準和做法以及針對適當員工的索賠提交和報銷政策和程序的培訓；以及(Iii)內部控制，以監測索賠、報銷申請、費用報告和來源文件的準確性、適用標準和法律要求的患者護理、服務和用品的提供、臨牀評估和治療文件的準確性以及司法和監管要求的執行情況(即背景調查、許可和培訓)。

我們的系統和控制不時強調潛在的合規性問題，當它們出現時，我們會進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續對我們的附屬SNF可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們已經確定了在評估和記錄小部分患者方面的潛在缺陷。我們還確定了評估和記錄保存做法方面的有針對性的改進，並在調查結束時協助實施，使其與適用於我們在這些領域的附屬國家基金的現行標準和政策保持一致。我們繼續監測所實施的措施的有效性，並進行後續審查，以確保遵守。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將退款的任何費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查導致確定和量化了需要退還的額外金額，我們將產生額外的索賠費用和利息負債，並按正常程序償還任何到期金額。此外，未能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA賠償責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，可能需要我們記錄重大額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。
我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部可獲得的基本資源和領導力，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。


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我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、影響購買設施能力的未來法規、設施的購買價格、債務融資購買的利率上升、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度有很大波動。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

從歷史上看，我們還收購了一些設施，這些設施曾經或已經被證明是非戰略性的或不太可取的，我們可以考慮處置這些設施，或者用它們換取更可取的設施，要麼是因為它們被包括在更大的、不可分割的設施組中，要麼是在其他情況下。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。
我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致無法預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們無法在我們收購的運營子公司實現這些目標中的任何一項，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。

在截至2022年12月31日的一年中，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了23個獨立的熟練護理業務和1個校園業務。此外，我們增加了五個從Pennant轉移過來的高級生活業務，其中三個是由我們的附屬運營子公司運營的校園的一部分。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們有能力有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會受到訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。
在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到運營這些設施的先前供應商的不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬設施的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的付款補償、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們投資者認為可接受的風險狀況。
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此外，我們可能會遇到與任何購置的設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的聯邦醫療保險提供者編號，以向聯邦醫療保險收取服務費用。如果CMS後來確定設施的前所有人在其運營設施期間從Medicare收到了多付款項，或因設施的運營而招致罰款，CMS可以要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意外的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為許可證、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。預計未來的法規可能會導致延遲獲得所需的許可證和認證，如果可能的話。我們作為即將離任的被許可人的臨時管理人運營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何無法獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購更多設施的能力。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得許可證或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意外成本和其他挑戰，可能導致我們的業務受到影響。
如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

如項目1所述，在政府監管，社區衞生服務機構以及從事類似監測活動的某些私營組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州開展業務的每一種特殊護理服務進行評級。CMS的系統是五星級質量評級系統，旨在更容易地比較養老院。五星質量評級系統在不同類別給每家養老院一到五星的評級，隨着時間的推移，五星評級更難獲得。這些評級可以在面向消費者的網站養老院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。根據2022年6月發佈的CMS指南，預計CMS將收集更多數據，並最終報告在療養院比較網站上。同樣，由於CMS 2022年6月的指導，我們預計CMS將尋求使療養院比較網站上報告的數據更容易為消費者所訪問和理解。

CMS不斷提高質量衡量門檻，更難實現向上和五星級評級。最近，CMS在2022年10月提高了質量衡量門檻，使設施更難獲得或保持四星級和五星級評級。CMS表示，它將每六個月提高這些質量衡量門檻。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這與我們的業務相關，因為我們附屬設施的五星級評級可能會下降，即使他們的質量指標保持不變，或者即使他們的質量指標有所改善。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。2022年7月，CMS更新了SNF使用的評分標準，包括人員配備和營業額的六個維度，這可能會影響我們在養老院比較網站上對我們設施的評級。CMS擴大了對人員編制和人員流動的評估和衡量，包括對所有護士、註冊護士和管理人員的衡量，這可能會對CMS五星質量評級系統下我們設施的評分和評估產生不利影響。見下的項目1政府監管.

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量護理的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星級質量評級系統的全國平均評級，包括由於護理和行政人員配備和更替，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，則可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

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如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產、汽車和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查的不足之處或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果上述任何一種潛在情況發生，我們的保險公司可能要求我們大幅提高我們的自我保險留存水平，或為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性損害賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能對這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其是非曲直或最終結果，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間投入到與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險的成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自我保險保留額和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。
我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

自2002年以來，我們一直通過全資擁有的專屬自保保險子公司維持一般和專業責任保險，並自2005年以來通過全資專屬自保保險子公司維持工人賠償保險，以確保我們的自我保險補償和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據估計過程建立保險損失準備金，該過程使用從公司特定數據和行業數據獲得的信息。估算過程要求我們持續監測和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及結清或支付未付索賠的預期費用。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們還可能遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們可用的保險和自我保險。如果對我們提出了成功的索賠，而它不在我們的保險範圍內或超過了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人補償計劃下的自我保險補償適用於每項索賠，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。


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我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而不是我們自己公司的特定數據。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，這可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大和意想不到的損失。

由於新冠肺炎疫情或我們的相關應對努力，索賠的頻率和規模以及法律費用可能會增加。
我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和德克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則、法規和報銷費率或標準的變化、人口結構的變化、國家資金、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過20%的附屬設施位於加州，我們特別容易受到自然災害(如電力短缺、火災、地震或泥石流)造成的收入損失、成本增加或損害，或因下文第1項討論的法規而增加的負債。政府監管.

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，從而可能對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬設施提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工在我們的附屬設施提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。
一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們繼續保持我們的權利，告知我們的運營子公司的員工，我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。除了一個例外，據我們所知，我們附屬設施的工作人員已被聯繫成立工會，他們一致拒絕工會的組織努力。HHS和CMS即將提出的規則，根據政府自2022年2月以來的聲明和指導，預計將在明年內出臺，由於越來越重視SNF和LTC設施中基於護理的職業，這些規則可能會增加員工成立工會的可能性。如果員工決定加入工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。
由於我們租賃我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2022年12月31日，我們租賃了271家附屬設施中的192家。我們的大多數租賃是三重淨值租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的成本(包括物業税、保險以及維護和維修成本)。我們有責任支付這些費用，儘管與支付這些費用相關的一些好處屬於作為相關設施所有者的房東。

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每份租約規定，房東可因各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。我們不能保證我們將來能夠履行我們在租約下的所有義務。
未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷止贖。

我們經修訂的信貸協議規定，循環信貸安排的借款能力本金總額最高可達6.0億美元。截至2022年12月31日，截至提交本報告時，我們的循環信貸安排下沒有未償還的借款。我們有23家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為1.535億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

截至2022年12月31日，我們還有兩張未償還的本票，本金總額約為280萬美元。票據期限為10個月和12年。由於這筆抵押貸款是由住房和城市發展部承保的，我們在貸款項下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2022年12月31日，我們有22億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期運營租賃和其他類型的融資為我們的運營子公司提供資金，包括我們的信貸額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們尚未完成的經修訂信貸協議和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在融資的基礎上維持或滿足特定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們在循環信貸安排下獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們的一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為可能會導致貸款人取消擔保此類債務的貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。如果在這些情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應支付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免要求取消不動產抵押品贖回權的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都將受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

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目錄表
因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎由我們所有的資產擔保，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能被要求在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄理想的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租賃的租金。未能支付所需的債務或經營租賃，或推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。
即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在疫情結束後，SNF的入住率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。2021年入住率下降的設施將居民或家庭成員的擔憂作為下降的基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力和留住現有居民的能力。
樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來支付他們進入老年人生活設施的費用。住房市場的低迷，包括抵押貸款利率上升導致的銷售價格下降，可能會對老年人支付住宿費和入場費的能力產生不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。
隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為2019年剝離交易的一部分和之後，我們將29處物業出租給彭南特的高級生活運營部門。未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant業務或其他非關聯租户。我們對租户和運營商業務的成敗的控制非常有限，租户或運營商在任何時候都可能經歷業務下滑，削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠我們所欠義務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法更有害於我們的業務，我們可能決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過增加醫療保健物業的收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略的過程因競爭加劇而變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係、我們以與競爭對手相當或更好的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。潛在的法規可能會影響這些實體以及我們自己爭奪這些機會或進行與我們業務相關的房地產交易的能力。如果我們不能成功地發現並利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

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對醫療保健物業的投資和收購通常涉及與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報、必要物業改善的成本估計被證明不準確或租户或運營商無法達到業績預期的風險。物業收入和物業投資收益可能會受到許多因素的影響，包括政府法規的變化(如許可證和政府支付)、總體或當地經濟狀況(如利率、老年儲蓄和就業條件的波動)、當地對改善房地產的供求、因無法維持入住率而導致的租金收入減少、自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，開發或重新開發此類物業可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。
我們的大部分附屬設施歷史上都是SNF。隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險。我們預計，我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。
如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的附屬設施。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並可能將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉診來源由於業務減少而減少了他們可以轉診的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。
我們可能需要額外的資本為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
我們有能力維護和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準、高效運營並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和過時的設施和設備相關的問題。此外，通過收購現有設施、擴大現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或只有在不利的條款下才能獲得融資，包括支付高於最近發生的利率的利率。此外，我們的一些未償債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的所有權百分比將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。

58
目錄表
金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、經濟、信貸和金融市場狀況不確定，包括最近聯邦基金利率大幅上升，2021年消費者物價指數上漲7%，2022年繼續以可比速度增長，對這些類型金融工具的投資構成了流動性和信貸擔憂產生的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會發生損失或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，持續的國內和國際政治不確定性，以及信貸和金融市場的不確定性，可能會使我們難以在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、經營業績或現金流產生重大不利影響。
如果出現重大收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證，將有額外的資本可用或按我們可以接受的條件可用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。
延遲償還可能會導致流動性問題。
如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出現問題，包括商業健康保險公司試圖通過減少或扣留付款來重新談判費率，我們可能會在付款週期中遇到延誤。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於預算平衡的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。
我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，程序問題不時要求我們在匯款前重新提交或上訴索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州計劃獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。
醫療補助管理保健組織(MCO)的持續使用和增長可能會導致我們的醫療補助報銷延遲或減少。
在41個州，包括我們運營的一些最大的州，州醫療補助福利是通過MCO管理的。通常，這些MCO也是商業健康保險公司，根據管理保健合同管理州醫療補助福利。在全國範圍內，MCO覆蓋了大約5700萬醫療補助受益人。由於這些MCO在醫療報銷方面的經驗，他們可能比州醫療補助機構更積極地拒絕索賠或尋求退款，以便他們根據這些管理合同提供的服務是有利可圖的。此外，將資金從州醫療補助機構轉移到這些MCO進行支付可能會導致進一步的付款延遲。使用MCO支付醫療補助資金所產生的額外步驟為我們的獨立運營子公司帶來了更多延遲、減少或收回付款的風險，併為包括罰款和其他制裁在內的風險提供了更多途徑，包括暫停或被排除在州醫療補助計劃之外。

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目錄表
為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
我們的23個附屬設施目前受到與住房和城市發展部的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，在專員確定該等設施根據住房和城市發展部的規定存在操作缺陷的情況下，要求更換我們作為這些設施的運營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會遇到限制或禁止我們的HUD保險設施的運營。
如果我們未能保護我們的患者信託基金中持有的資金，我們將被要求償還這些資金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們直接或間接在我們的多個運營和房地產控股子公司中持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們截然不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到其管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可用於分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。
如果Pennant的分離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔鉅額税收責任。

2019年的剝離旨在為我們和我們的股東提供美國聯邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見的依據和依據除其他外，包括某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、陳述和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者如果任何一方違反了各自與交易有關的任何契諾，則税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可確定，就美國聯邦所得税而言，分配和某些相關交易應被視為應税交易。

如果根據《美國國税法》第355條和第368(A)(1)(D)條，從美國聯邦所得税的一般目的來看，剝離不符合一般免税交易的條件，我們將確認與所分配證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務，都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。

60
目錄表
在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

我們董事會中的某些董事也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決與管理剝離協議的條款有關的任何爭議，以及在剝離後我們與Pennant之間的關係，或我們與剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和Pennant之間董事時間的分配。

我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的外觀。

如果標準持有者未能獲得或保持REIT的資格，它將作為普通公司繳納美國聯邦所得税，並可能面臨鉅額納税義務。

標準持有者目前運營，並打算繼續運營，其方式將使其有資格作為REIT納税，用於美國聯邦所得税目的。標準持有人打算選擇從截至2022年12月31日的納税年度開始，作為房地產投資信託基金對美國聯邦所得税徵税。

如果標準持有者在任何一年都沒有資格作為房地產投資信託基金納税，它將被繳納美國聯邦所得税，包括任何適用的替代最低税，對我們按常規公司税率計算的應納税所得額，支付給其股東的股息將不能在計算其應納税所得額時扣除。由此產生的任何公司債務都可能是鉅額的，並將減少可用於分配給股東的現金數量。除非其根據某些守則條文有權獲得寬免，否則在其不符合資格作為房地產投資信託基金課税的下一個課税年度的四個課税年度內，亦會喪失重新選擇作為房地產投資信託基金課税的資格。

影響REITs的立法或其他行動可能會對標準持有人產生負面影響。

與美國聯邦所得税有關的規則不斷受到參與立法程序的人員以及美國國税局和美國財政部(“財政部”)的審查。税法或其解釋的變化，無論是否具有追溯力，都可能對標準持有者的投資者或標準持有者產生重大不利影響。我們無法預測税法的變化，包括現任總統政府呼籲的任何税收改革，可能會如何影響標準持有者或其投資者。新的立法、財政部法規、行政解釋或法院裁決可能會對其作為房地產投資信託基金或美國聯邦所得税的資格徵税的能力產生重大和負面影響，並可能對標準持有者或具有這種資格的投資者造成後果。例如，《減税和就業法案》(以下簡稱《法案》)極大地改變了適用於企業及其所有者，包括房地產投資信託基金及其股東的美國聯邦所得税法。對該法案的技術更正或其他修正案或解釋該法案的行政指導可能隨時出臺。我們無法預測該法案或未來任何法律修改對REITs或其股東的長期影響。美國聯邦税法及其解釋的變化，無論是根據該法案還是其他方面，都可能對我們的股票投資產生不利影響。

我們無法預測立法機構或政府機構是否會頒佈新的立法或法規(包括新的税收措施)，也無法預測這種立法或法規會產生什麼後果。因此，不能保證目前預期的投資税收待遇不會因立法、司法或行政改革而改變，可能具有追溯力。

如果標準持有者從我們的租户那裏獲得的收入不被視為合格的收入，它可能沒有資格被視為房地產投資信託基金。

根據守則的適用條文，除非標準持有人符合各項規定，包括與其總收入來源有關的規定，否則不會被視為房地產投資信託基金。如果租賃不被視為美國聯邦所得税的真實租賃，而是被視為服務合同、合資企業或其他安排，則其從租户那裏收到或積累的租金將不被視為符合這些要求的租金。如果出於美國聯邦所得税的目的，這些租約不被視為真正的租約，標準持有者很可能沒有資格被作為REIT徵税。

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目錄表
即使標準持有者仍有資格成為房地產投資信託基金，它也可能面臨其他税收負擔，從而減少其現金流。

即使標準持有者仍然有資格作為房地產投資信託基金納税，它的收入和資產可能需要繳納某些美國聯邦、州和地方税，包括任何未分配收入的税以及州或地方所得税、財產税和轉移税。例如，標準持有者可能通過一家或多家應税房地產投資信託基金子公司(每一家子公司)或其他子公司持有其部分資產或開展某些活動，這些子公司將像普通C公司一樣繳納美國聯邦、州和地方企業級所得税。此外，如果與TRS的交易不是在公平的基礎上進行的，它可能會產生100%的消費税。這些税收中的任何一項都會減少可用於分配給股東的現金。.

與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力基於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利的租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、對我們牀位的需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。修訂後的信貸協議限制了我們向股東支付股息的能力，如果我們收到本協議下我們違約的通知。未能支付或維持股息可能會對我們的股票價格產生不利影響。
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的改變或我們管理層的改變，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。本公司經修訂及重述的公司註冊證書或經修訂及重述的附例所載的規定包括：

•我們的董事會被授權在未經股東事先批准的情況下，創建和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•要求股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東會議上採取行動的建議；
•我們的董事會是保密的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們多數已發行有表決權股票控制權的人更難取代我們的董事；
•股東書面同意的訴訟是有限的；
•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或董事會的過半數成員召集；
•股東不得累計投票選舉董事；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設立的董事職位，必須由其餘董事的多數票選出；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後，才被允許修改我們的章程。
我們還受特拉華州《公司法總則》第203條的反收購條款約束。根據這些條款，如果任何人成為“有利益關係的股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行有表決權股票超過15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行有表決權股票15%或以上的人，但第203條所述的某些例外情況除外。


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目錄表
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。

項目1B。未解決的員工意見

    沒有。


項目2.財產

服務中心—我們的服務中心位於加利福尼亞州聖胡安卡皮斯特拉諾。2018年6月，我們以3100萬美元的購買價格收購了一個辦公空間，以容納我們不斷壯大的服務中心團隊。該物業由大約108,058平方英尺的可用辦公空間組成。此外，我們還將園區內相當大一部分空間出租給第三方租户。此外，2022年，我們在德克薩斯州和猶他州擴大了服務中心，簽訂了辦公空間租賃協議。

運營設施— 我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營着271家附屬機構，截至2022年12月31日，運營能力可為約31,000名患者提供服務。在271個設施中，我們以長期租賃安排經營192個設施，並有權購買其中11個設施。我們的運營設施的結果反映在我們的熟練護理操作的技術服務部分和我們的高級生活操作的“所有其他”類別中。

 
下表按物業類型提供了截至2022年12月31日我們的設施、手術牀位和單元位置的彙總信息：
運營的設施
租賃，不提供購買選項帶購買選項的租賃擁有總計
設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元
加利福尼亞424,269——111,224535,493
德克薩斯州566,9325714212,7118210,357
亞利桑那州233,324——131,942365,266
威斯康星州————21002100
猶他州121,31121597684212,154
科羅拉多州141,36611257822222,313
華盛頓121,121——2204141,325
愛達荷州7551——5468121,019
內布拉斯加州5364——23547718
堪薩斯州——332544587783
愛荷華州6399————6399
南卡羅來納州2322——55447866
內華達州2358————2358
18120,317111,323799,51127131,151


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目錄表
下表列出了截至2022年12月31日，我們設施的位置以及位於我們的熟練護理、高級生活和校園設施的手術牀位和單元數量：
設施數量牀位/單元數
熟練的護理操作老年生活社區校園運營總計熟練護理牀位高級居住單位總牀位/單位
加利福尼亞50—3535,2961975,493
德克薩斯州7714829,84850910,357
亞利桑那州3015364,5077595,266
威斯康星州2——2100—100
猶他州1821211,9911632,154
科羅拉多州1651221,5887252,313
華盛頓131—141,227981,325
愛達荷州11—112998211,019
內布拉斯加州4127413305718
堪薩斯州——77570213783
愛荷華州4—2636831399
南卡羅來納州7——7866—866
內華達州2——2358—358
234112627128,1303,02131,151

房地產—截至2022年12月31日，我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州擁有108處房地產，其中包括79處 在我們運營和管理的271個設施中。在我們的108處房地產中，有29處高級生活設施是由彭南特租賃和運營的。彭南特租賃的一家高級生活設施與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。我們還擁有我們服務中心所在地的房地產，並繼續將部分辦公空間出租給第三方租户。我們的標準持有者部門反映了108個自有房地產中103個的運營結果。

下表提供了截至2022年12月31日我們自有房地產位置的彙總信息：
由Ensign擁有和運營(1)
擁有並租賃給彭南特(1)
服務中心
總屬性(1)
加利福尼亞112114
德克薩斯州(1)
216—26
亞利桑那州131—14
威斯康星州219—21
猶他州7——7
科羅拉多州7——7
華盛頓2——2
愛達荷州5——5
內布拉斯加州2——2
堪薩斯州4——4
南卡羅來納州5——5
內華達州—1—1
79291108
(1)德克薩斯州的一家老年生活公司，由Ensign擁有並租賃給Pennant，位於與我們擁有和運營的一家熟練護理設施相同的房地產上。在這種情況下，老年人的生活業務包括在“擁有並租賃給彭南特”項下的總額中，熟練的護理業務包括在“海軍擁有並經營”項下的總額中，然而，在“總財產”項下反映的金額僅將該業務視為單一財產。

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目錄表
項目3.法律程序
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和將其排除在某些政府項目之外。這些法律法規包括要求員工接種疫苗的規則和HIPAA，其中的條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。
彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，要求我們針對第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租約，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因吾等使用適用物業而引起的其他索償，向物業業主或先前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該協議，吾等同意就過户營運及/或轉讓至本公司獨立營運附屬公司後的營運所產生的某些負債向過往營運設施的營運者作出賠償；(Iii)某些借貸協議，根據該等協議，吾等可能須就各項索償及負債向貸款人作出賠償；及(Iv)與吾等的高級人員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該條款，吾等可能須就該等人士與本公司的關係性質而產生的法律責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有提出索賠，因此在列報的任何期間，我們的資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

在2019年的剝離交易中，某些業主要求我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。
美國司法部民事調查要求-2018年5月31日，我們收到美國司法部的CID，稱其正在調查，以確定我們某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的十個獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守《虛假申報法》、《反回扣法規》和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何隨後由關係人提起的與此次調查主題相關的行動。
訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。儘管我們打算對這些索賠進行有力的辯護，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。


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目錄表
熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立運營子公司在正常業務過程中一直受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這可能導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀救濟以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其方案。我們認為，政府對LTC提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在Medicare/Medicaid虛假申報領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，我們和我們的獨立運營子公司收到了眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。我們和我們的獨立運營子公司合作迴應了這一詢問。在2022年7月及之後，我們和我們的獨立運營子公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。我們和我們的獨立運營子公司已經對這些請求做出了迴應，並繼續配合眾議院特別小組委員會的調查。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會最後的正式行動。

除了上述潛在的訴訟和索賠，我們和我們的獨立運營子公司還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator正在繼續訴訟，並指控該公司的一個或多個獨立經營實體涉嫌違反了虛假索賠法和/或AKS。

除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立運營子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。

2009年5月，國會通過了FERA，對聯邦虛假申報法(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種索賠和理論提起，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大規模的陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。

66
目錄表
我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及針對新冠肺炎疫情的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決這些類型的索賠，而不會對我們的業務產生持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告在未來的索賠中勝訴，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響我們購買保險的能力，以涵蓋我們與獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。
針對我們的獨立運營子公司和急性後護理行業的其他公司的索賠和訴訟，包括集體訴訟，仍在繼續。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間，以及其他類似的訴訟原因。我們認為，這些行動的最終解決方案不會對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司將接受與聯邦醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查所導致的潛在多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。截至2022年12月31日及以後，我們的34家獨立運營子公司已安排了審查、上訴或爭議解決程序。


項目4.礦山安全披露

沒有。
第二部分。

項目5.註冊人普通股市場、相關股東事項和發行人購買股權證券
市場信息

自2007年11月8日首次公開募股以來，我們的普通股一直在納斯達克全球精選市場以“ENSG”的代碼交易。在此之前，我們的普通股沒有公開市場。截至2023年1月30日，我們的普通股約有297名登記持有者。

儘管我們根據證券法或交易法提交的任何文件中有任何相反規定，可能會納入未來的文件，包括全部或部分的Form 10-K年度報告，但除非我們特別將任何此類信息納入任何此類未來文件中，否則不應視為通過引用將隨後的股票表現圖表和支持數據納入任何此類文件。

下圖顯示了2017年12月31日股東在(I)我們的普通股、(Ii)熟練護理設施同行組1和(Iii)納斯達克市場指數中的累計總投資回報100美元(以及此後任何股息的再投資)。我們的股價表現如下圖所示，並不代表未來的股價表現。

2019年10月1日，Ensign完成了對Pennant Group，Inc.(Pennant)的剝離，按比例向我們的股東分配了1.18股Pennant普通股與每股Ensign普通股，據此Pennant成為一家獨立公司。彭南特的股票在第一個交易日的開盤價為6.15美元，收盤價為15.09美元。同一天，Ensign的股價也下跌了同樣的價值。就本圖表而言，Pennant最終分離的影響反映在作為再投資股息的Ensign普通股的累計總回報中。
67
目錄表

60個月累計總回報比較*
在海軍集團、納斯達克綜合指數和我們的同行集團中
2022年12月

https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537623000018/ensg-20221231_g6.jpg
*假設在2017年12月31日投資100美元在指數中的股票，包括股息的再投資。
截至12月31日的財年。
十二月三十一日，
201720182019202020212022
The Ensign Group，Inc.(2)
$100.00 $175.65 $224.56 $362.38 $418.24 $472.47 
納斯達克大盤指數100.00 97.16 132.81 192.47 235.15 158.65 
同級組(1)
100.00 121.42 150.55 148.58 155.55 132.19 
(1)我們同業集團目前的組成如下：Amedysis，Inc.，CareTrust REIT Inc.，包括Healthcare Corp.，LTC Properties，Inc.，National Healthcare Corporation，National Health Investors，Inc.，Omega Healthcare Investors，Inc.，Select Medical Holdings Corp.和WellTower Inc.
(2)顯示的價值僅包括Ensign Group，Inc.的股票價值，不包括股東從我們剝離的CareTrust REIT Inc.和The Pennant Group，Inc.獲得的價值。
股利政策
我們沒有正式的分紅政策，但目前我們打算繼續定期向我們普通股的持有者支付季度紅利。我們自2002年以來一直是一家支付股息的公司，在過去的20年裏，我們每年都在增加股息。
發行人回購股權證券
股票回購計劃— 2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年8月2日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。於截至2022年12月31日止年度內，吾等並無根據此股票回購計劃購入任何股份。股票回購計劃並不要求我們購買任何特定數量的股票。

68
目錄表
2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2022年第二季度，我們以2000萬美元的價格回購了30萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2022年第一季度，我們以990萬美元的價格回購了10萬股普通股。在2021年第四季度，我們以1010萬美元的價格回購了10萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
截至2022年12月31日的年度回購活動摘要如下(百萬美元，每股金額除外)：
期間回購股份總數每股平均價格作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數根據計劃或計劃可能尚未購買的股票的大約美元價值
2022年第一季度(1)
133,328 $74.09 133,328 $20.0 
2022年第二季度(2)
270,720 73.85 270,720 — 
2022年第三季度— — — 20.0 
2022年10月1日至10月31日— — — 20.0 
2022年11月1日至11月30日— — — 20.0 
2022年12月1日至12月31日— $— — $20.0 
(1)這些收購是通過公司於2021年10月21日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。
(2)這些收購是通過公司於2022年2月9日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。

Item 6. [已保留]

項目7.管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
以下討論應與合併財務報表及附註一併閲讀，合併財務報表及附註載於本年度報告其他部分的表格10-K。本討論包含涉及風險和不確定性的前瞻性陳述。由於各種因素，包括本10-K表格年度報告中討論的因素，我們的實際結果可能與這些前瞻性陳述中預期的結果大不相同。見第I部分，第1A項。關於前瞻性陳述的風險因素和注意事項。
有關本2022年10-K表中未包括的2020年項目的討論以及2021年與2020年的同比比較，請參閲2022年2月9日提交給美國證券交易委員會的2022年2月9日提交給美國證券交易委員會的截至2021年12月31日的10-K表中的“第7項-管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析”。

69
目錄表
概述
我們是一家跨急性後護理連續體的醫療保健服務提供商，從事位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的熟練護理、老年生活和其他醫療保健相關物業和其他附屬業務的運營、所有權、收購、開發和租賃。我們的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。截至2022年12月31日，我們通過271個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在271個設施中，我們以長期租賃安排經營192個設施，並可選擇購買其中11個設施。我們的房地產投資組合包括108個自有房地產，其中包括79個 由我們運營和管理的設施，作為2019年10月發生的剝離交易的一部分，租賃給Pennant Group，Inc.或Pennant的29個高級生活業務，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。
Ensign是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的運營子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，統稱為服務中心，通過與這些子公司的合同關係，為其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還擁有一家全資自保保險子公司，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險，我們的自保房地產信託擁有和運營我們的房地產投資組合。我們的自保房地產投資信託基金標準持有者擁有並管理我們的房地產業務。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及本年報中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。
最近的活動
最新運營情況 — 2022年，突發公共衞生事件(PHE)多次延長，最近一次延長至2023年4月11日。2023年1月30日，拜登政府宣佈了將公共部門會計準則最後一次延長至2023年5月11日的計劃。我們的首要關注點仍然是我們的患者、居民、員工及其各自家人的健康和安全。我們繼續實施必要的措施，以在我們的服務場所內提供儘可能安全的環境，同時考慮到我們患者的脆弱性質和我們工作人員獨特的暴露風險。
我們繼續執行關鍵倡議，以重建因大流行而失去的入住率。年內，與2021年相比，我們的綜合相同設施和過渡設施的使用率增加了2.9%。入住率的改善是由於我們的業務開發了應對入住率下降的創新方法，包括與上下游連續介質合作伙伴的戰略合作伙伴關係，以及提高了治療高視力患者(包括新冠肺炎陽性患者)的臨牀能力。我們相信，由於與急性護理提供者和其他醫療保健合作伙伴的關係，我們的業務將繼續獲得更多的市場份額。
在截至2022年和2021年12月31日的一年中，我們分別將8180萬美元和7520萬美元的國家救濟資金確認為收入，其中包括FMAP。
《CARE法案》還規定將社會保障税的僱主部分延期到2020年底支付，其中大約50%的遞延金額將在2021年12月31日之前支付，其餘50%的延遲金額將在2022年12月31日之前支付。見注3，新冠肺炎更新在合併財務報表附註中。
專屬房地產投資信託基金—2022年1月，我們成立了 標準持有者醫療REIT，Inc.或標準持有者，一家專屬房地產投資信託基金。標準持有者是一家控股公司，其子公司擁有我們大部分的房地產投資組合。我們預計REIT結構將使我們能夠更好地展示我們擁有的房地產的不斷增長的價值，併為我們提供一個高效的工具，用於未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業。我們相信，這種結構將為我們提供新的增長途徑，實現我們過去從未考慮過的交易。標準持有者打算從截至2022年12月31日的納税年度開始，就美國聯邦所得税而言，有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税。

70
目錄表
在截至2022年12月31日的年度內，我們收購了 熟練的護理設施，所有這些設施都通過標準無記名主租賃租賃給我們的某些運營子公司，收購價為 8470萬美元。在十家中，有三家以前由我們運營和管理。由此產生的標準持有者的房地產投資組合由我們擁有的108處房地產中的精選103處組成。在標準持有者擁有的103處房地產中，75處設施由Ensign運營子公司運營，29處設施租賃給Pennant並由其運營。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。此外，隨着我們通過收購戰略擴大我們的房地產投資組合，我們預計收購的房地產將包括在標準持有者手中。
截至2022年12月31日，標準持有者的房地產投資組合的公允價值約為11億美元。公允價值由第三方獨立評估專家確定，並納入了每個物業的租金收入、資本化率、租金收益率和折扣率。
作為標準不記名成立的一部分，我們的若干營運附屬公司與標準不記名附屬公司訂立五份“三重淨額”總租約協議(統稱為標準不記名總租約)。根據標準不記名總租約，每年租金總收入約為6,250萬美元。
標準持有者公司沒有員工。服務中心向標準承運人提供的人員和服務，按照標準承運人與服務中心之間的管理協議執行。管理協議規定基本管理費和獎勵管理費，除其他條款外，以現金支付。每個適用期間的基本管理費相當於標準持有者總收入的5.0%。獎勵管理費相當於運營資金(FFO)的5.0%，上限為總收入的1.0%。此外，服務中心代表標準持有人發生的運營費用，包括服務中心、其顧問或其他第三方提供的法律、税務、諮詢、會計和其他類似服務的成本，由標準持有人報銷。在截至2022年12月31日的年度內，服務中心管理費為440萬美元，佔標準持有者租金總收入的6%。
標準持有者將通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和循環信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。作為附註16中討論的經修訂的信貸協議的一部分，債務，適用於循環信貸安排下貸款的利率已予修訂，使該等利率由本公司選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。
在截至2022年12月31日的一年中，標準持有者通過貢獻10萬美元現金建立了其優先股股東。這些優先股在股東出資時已全部歸屬。此外，作為標準持有者於2022年1月成立的一部分，我們建立了標準持有者醫療REIT，Inc.2022綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。2022年，標準持有者以650萬美元的現金向股東出售了標準持有者股權計劃的全部歸屬普通股。於截至2022年12月31日止年度內，吾等並無授予任何股票期權或限制性股份。
在截至2022年12月31日的一年中，標準人壽通過申報和支付總計3,040萬美元的現金股息，滿足了向股東分配至少90%的年度應納税所得額的要求。其中，3010萬美元以分派的形式支付給公司，30萬美元以分派的形式支付給非控股權益。
循環信貸安排修正案— 於2022年4月8日，吾等訂立第三項經修訂及重訂信貸安排(該協議、經修訂信貸協議及其下的循環信貸安排，即循環信貸安排)的第二修正案，將循環信貸安排增加2.5億美元至本金總額最高達6.00億美元。根據經修訂信貸協議，本公司由倫敦銀行同業拆息(LIBOR)過渡至有擔保隔夜融資利率(SOFR)，作為循環信貸安排下借款的適用參考利率。修訂後的信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist Securities(Truist)安排的貸款財團提供支持。循環信貸安排下適用於貸款的利率，根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見經修訂信貸協議)，按吾等選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，我們將為承諾額中未使用的部分支付承諾費，每年從0.20%到0.40%不等，這取決於綜合淨債務總額與綜合EBITDA的比率。作為修正案的一部分，在截至2022年12月31日的年度內，註銷了60萬美元的遞延融資成本，並對320萬美元的額外遞延融資成本進行了資本化。
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目錄表
普通股回購計劃 — 2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年8月2日開始。於截至2022年12月31日止年度內，吾等並無根據此股票回購計劃購入任何股份。2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。2022年第二季度，我們以2000萬美元的價格回購了30萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務業績的關鍵業績指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或比率產生的，不包括收入確認標準下的可變對價估計，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606。這些指標及其定義包括以下內容：
技術服務
•常規收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同而異。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括聯邦醫療保險B部分治療服務，不包括在常規收入定義中。
•熟練的收入-熟練護理機構中的患者在Medicare、管理的醫療保健、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常高視力的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性護理以外的付款人報銷。技能收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
•熟練的組合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式護理或其他技術患者在技術護理設施接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在該給定期間的實際病人天數。這些費率不包括額外的州救濟資金，其中包括我們確認為家庭第一冠狀病毒應對法案一部分的付款。
•入住率(手術牀位)—在測量期間佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔設施中可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或運營的熟練護理設施的總數以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合—像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高視力患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理常規總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
熟練的組合：20222021
日數31.8 %31.7 %
收入52.0 %52.3 %

72
目錄表
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為在任何測算期內的實際患者天數(一個患者日等於一名患者佔用一天的牀位)與測算期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理設施中實際運行和可供使用的牀位數量可能少於官方許可的牀位總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或為改善設施中的服務提供和/或運營效率而計算的其他理想用途。在某些情況下，為了居民的舒適度，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合聯邦醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們認為，根據手術牀位報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體佔用率統計數據：
截至十二月三十一日止的年度：
技術服務佔有率：20222021
期末手術牀位28,130 25,032 
可用患者天數9,614,460 8,895,949 
實際病人天數7,243,781 6,478,810 
入住率(以手術牀位為基準)75.3 %72.8 %
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由我們通過自保REIT擁有的精選物業組成，租賃給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸、其他房地產和其他輔助操作的運營結果。這些業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。
收入來源
技術服務
在我們熟練的護理業務中，我們從醫療補助、私人支付、管理式醫療和醫療保險支付者那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合(我們定義為在我們的熟練護理業務中接受服務的天數除以患者在我們的專業護理業務中接受服務的總天數)，是我們成功吸引高敏感度患者的一個重要指標，因為它代表了我們的患者得到聯邦醫療保險、管理醫療和其他技術支付者報銷的百分比，我們為這些患者獲得了更高的報銷率。
我們正在參與各州的補充付款計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助付款。許多運營子公司與各醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每一份受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復先前的許可證狀態。

73
目錄表
旗手
我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2022年12月31日，我們在標準持有者手中的房地產投資組合由103處房地產組成。在這些物業中，75處租給了我們全資擁有和管理的附屬技術護理機構，29處租給了彭南特全資擁有和管理的高級生活運營機構。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。在截至2022年12月31日的年度內，我們產生了7,290萬美元的租金收入，其中5,800萬美元來自附屬全資醫療運營商，因此在整合中被剔除。
其他
在我們的老年生活業務中，我們主要從私人薪酬來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在某些其他輔助業務中持有多數成員權益。這些服務的支付方式各不相同，並根據提供的服務而定。付款是根據無法獲得適當的賬單文件或付款人可接受的授權以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。
費用的主要組成部分
服務成本 (不包括單獨列示的租金、折舊和攤銷)—我們的服務成本是指運營子公司的成本，主要包括工資和相關福利、用品、購買的服務以及為患者提供的藥房和治療服務成本等輔助費用。服務成本還包括一般和專業責任保險的成本，與租賃我們的運營設施相關的租金費用(不包括在設施租金-服務成本中)，以及與我們的運營相關的其他一般服務成本。
設施租金-服務成本—租金-服務成本僅包括根據租賃協議應支付給第三方房地產所有者的基本最低租金金額。我們的營運附屬公司租賃及營運，但並不擁有相關房地產，該等金額不包括適用租賃協議項下的税項、保險、押記、資本儲備或其他應付費用。與租賃我們的業務相關的費用包括在服務成本中。
一般和行政費用— 一般和行政費用主要包括我們服務中心人員的工資和相關福利以及差旅費用，包括培訓和其他運營支持。一般和行政費用還包括專業費用(包括會計和法律費用)、與我們的信息系統相關的成本以及與我們的服務中心員工相關的股票薪酬。
折舊及攤銷—財產和設備按其原始歷史成本入賬。折舊是在可折舊資產的預計使用年限內使用直線法計算的。以下是我們的可折舊資產的折舊年限摘要：
建築物和改善措施最少三年，最多59年，一般為45年
租賃權改進租賃期限或預計使用年限較短，一般為5至15年
傢俱和設備3至10年
關鍵會計估計
我們對我們的財務狀況和經營結果的討論和分析是基於我們的綜合財務報表，這些報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。在編制該等財務報表及相關披露資料時，我們須作出判斷、估計及假設，以影響於財務報表日期呈報的資產及負債額、或有資產及負債的披露，以及報告期內呈報的收入及開支。我們認為，以下會計政策的應用對我們的財務狀況和經營結果很重要，管理層需要做出重大判斷和估計。關於我們的重要會計政策的摘要，包括下文討論的會計政策，請參閲合併財務報表附註的附註2“重要會計政策摘要”。
74
目錄表
收入確認中的可變對價 —從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價格。我們根據合同商定的金額或費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。我們使用期望值方法來確定應該用來得出交易價格的可變組成部分，使用合同協議和每種付款人類型的歷史償還經驗。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才會計入淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與我們的估計不同，我們將調整這些估計，這將影響此類差異已知期間的淨服務收入。
一般責任和專業責任的自我保險 —所有州的一般和專業責任的自保保留限額和可扣除限額是通過我們全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險)進行自我保險的，其相關資產和負債包括在隨附的綜合資產負債表中。截至2022年和2021年12月31日止年度，我們的一般和專業負債分別為8,700萬美元和6,970萬美元。
我們的政策是應計相當於處理被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。我們根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發關於最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。我們根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
行動的結果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績有力地表明，我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。自2018年以來，我們的總收入增加了13億美元，或72.4%，複合年增長率(CAGR)為14.6%，而我們來自持續運營的稀釋後GAAP每股收益(EPS)比2018年增長了2.86美元，達到3.95美元，CAGR為38.0%。
截至2022年12月31日的一年，我們的總收入增加了3.98億美元，增幅為15.1%，而稀釋後的GAAP每股收益比截至2021年12月31日的年度增長了15.5%，從3.42美元增至3.95美元。在過去的一年裏，我們繼續在與增加入住率、招聘和發展我們的人員有關的有針對性的倡議方面取得進展。與2021年相比，我們的相同設施和過渡設施的總入住率增加了2.9%。我們的人口普查從2021年第一季度開始出現復甦，一直持續到2022年。儘管在整個2022年都出現了新冠肺炎的變體和亞變體，但我們的收入和運營收益都繼續保持健康增長。我們還在運營子公司和服務中心增加了4000多名團隊成員，佔16%。
我們截至2022年12月31日的年度淨收入繼續受到新冠肺炎的影響，2022年新冠肺炎的變種和亞變種不斷演變。因此，我們繼續在選定的州接受州救濟資金，這些資金旨在提供額外資金，以支付與新冠肺炎相關的費用。在截至2022年12月31日的一年中，我們記錄了8,180萬美元的州救濟收入，這直接抵消了我們在這些州產生的與新冠肺炎相關的費用。看見最近的活動以獲取更多信息。
此外，我們繼續尋找機會擴大我們的業務和房地產，在截至2022年12月31日的一年中增加了29項新業務和10項房地產，其中3項是我們以前運營的。我們仍然相信，我們的運營模式將繼續允許每個運營商形成自己的特定市場戰略，並根據當地醫療社區的需求進行調整，包括吸引新的醫療專業人員加入我們的勞動力隊伍以及保留和發展現有員工的方法。我們很高興能在幾個地區增加新的業務。這些過渡需要時間，特別是考慮到持續的勞動力壓力，但隨着每一項新的業務，我們正在為下一代領導人創造新的機會，並期待着共同努力，幫助每一項業務發揮其巨大的臨牀和財務潛力。

75
目錄表
下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以所示期間總收入的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
收入：
服務收入99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %
費用：
服務成本77.8 76.9 
租金-服務成本5.1 5.3 
一般和行政費用5.2 5.8 
折舊及攤銷2.1 2.1 
總費用90.2 90.1 
營業收入9.8 9.9 
其他收入(支出)：
利息支出(0.3)(0.3)
其他收入— 0.2 
其他費用，淨額(0.3)(0.1)
未計提所得税準備的收入9.5 9.8 
所得税撥備2.1 2.3 
淨收入7.4 7.5 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入— 0.1 
Ensign Group，Inc.的淨收入。7.4 %7.4 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
分部收入(1)
(單位：千)
技術服務$408,732 $373,603 
旗手(2)
27,871 31,876 
非GAAP財務衡量標準：
績效指標
EBITDA359,209 313,377 
調整後的EBITDA383,570 336,572 
面向標準持有者的FFO
49,484 49,434 
估值指標
調整後的EBITDAR$536,619 
(1)分部收入指不包括出售資產損益、房地產保險收回及虧損、減值費用及所得税撥備在內的須報告分部的經營業績。在截至2022年12月31日的年度標準持有者的分部收入中包括標準持有者與服務中心之間的公司間管理費支出和公司間利息支出。分部收入在附註8中與綜合損益表對賬，業務細分在本年度報告的合併財務報表附註中，請參閲表格10-K。
(2)標準不記名分部收入包括來自少尉關聯租户的租金收入和相關支出。

76
目錄表
以下討論包括提及EBITDA、調整後EBITDA、調整後EBITDAR和運營資金(FFO)，它們是非GAAP財務計量(統稱為非GAAP財務計量)。條例G，使用非公認會計準則財務措施的條件，以及經修訂的1934年《證券交易法》(《交易法》)的其他條款，定義和規定了某些非公認會計準則財務信息的使用條件。這些非GAAP財務計量是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果和相應的GAAP財務指標的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
我們認為，某些非公認會計準則財務指標的列報對投資者和我們財務報表的其他外部用户是有用的，因為：

•它們被業內投資者和分析師廣泛用作評估本行業公司整體業績的補充指標，而不考慮其他費用、淨額、折舊和攤銷等項目，這些項目可能因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大差異；以及
•它們通過剔除我們的資本結構和資產基礎對我們經營業績的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值；
•評估轉型後的運營業績的價值；
•評估我們的運作策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非公認會計準則財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括其他費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導人建立薪酬計劃和獎金，部分基於調整後的EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有由GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制是：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的利息支出，或償還利息或本金所需的現金需求；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR的情況下，租金支出是經營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換所需的任何現金；
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

77
目錄表
為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計準則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務計量沒有標準化，可能無法將這些財務計量與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務計量進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中非公認會計準則財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的未經審計的合併財務報表和相關附註。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務指標作為關鍵的估值和經營業績指標：

績效衡量標準
EBITDA

我們相信，EBITDA對投資者評估我們的經營業績是有用的，因為它通過從我們的經營業績中剔除我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，幫助投資者評估和比較我們一段時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性權益的淨損失後，扣除(A)其他費用、淨額、(B)所得税撥備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。
調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。

調整後的EBITDA是根據非核心業務項目調整的EBITDA，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•基於股票的薪酬費用；
•房地產交易及其他相關費用；
•法律發現；
•與採購有關的成本；
•與實施新系統有關的費用；
•與未滿負荷運營相關的結果；以及
•出售資產的收益和業務中斷的恢復。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量標準持有者經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊準備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為包括標準不記名部分收入，不包括與房地產有關的折舊和攤銷、出售房地產的收益或損失、與房地產相關的保險回收以及應計折舊房地產資產的減值。

78
目錄表
估值衡量標準
調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用於比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是一種財務估值指標，在GAAP中沒有具體説明。這一計量不作為業績計量顯示，因為它不包括租金支出，這是一項正常和經常性的業務費用，因此只列報本期。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行調整和前面在計算調整後EBITDA中所述的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們認為，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有運營租賃和資本租賃的公司的運營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。

下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：

截至十二月三十一日止的年度：
20222021
綜合損益表數據：
(單位：千)
淨收入$224,652 $197,725 
減去：可歸因於非控股權益的淨(虧損)收入
(29)3,073 
增加：其他費用，淨額7,736 2,461 
所得税撥備
64,437 60,279 
折舊及攤銷62,355 55,985 
EBITDA$359,209 $313,377 
基於股票的薪酬22,720 18,678 
房地產交易和其他相關費用(A)
— 5,689 
法律調查結果(B)
4,280 — 
出售資產的收益和業務中斷的恢復
(4,380)(2,365)
與未滿負荷運行相關的結果— 585 
與收購有關的成本(C)
669 384 
與新系統實施相關的成本
1,072 186 
與上述項目相關的租金— 38 
調整後的EBITDA$383,570 $336,572 
租金-服務成本153,049 139,371 
減去：與上述項目相關的租金— (38)
調整後的租金153,049 139,333 
調整後的EBITDAR$536,619 
(A)房地產交易及其他相關成本包括與組建標準持有者及其他房地產相關活動有關的成本。
(B)針對我們的非緊急運輸子公司的法律裁決。
(C)收購不可資本化的業務所產生的成本。


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目錄表
截至2022年12月31日的年度與截至2021年12月31日的年度的比較
下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2022年12月31日的年度
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$2,906,215 $72,937 $122,610 $(76,294)$3,025,468 
總費用，包括其他費用，淨額2,497,483 45,066 273,391 (76,294)2,739,646 
分部收入(虧損)408,732 27,871 (150,781)— 285,822 
房地產銷售收益3,267 
未計提所得税準備的收入$289,089 
截至2021年12月31日的年度
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$2,523,234 $58,127 $102,685 $(56,585)$2,627,461 
總費用，包括其他費用，淨額2,149,631 26,251 250,600 (56,585)2,369,897 
分部收入(虧損)373,603 31,876 (147,915)— 257,564 
房地產銷售收益
440 
未計提所得税準備的收入$258,004 
與截至2021年12月31日的財年相比，我們的總收入增加了3.98億美元，增幅為15.1%。收入的增長主要是由於我們的技術服務業務的入住率增加以及收購的影響。與2021年同期相比，在截至2022年12月31日的一年中，在2022年1月1日或之後收購的運營總收入增加了1.239億美元。此外，在截至2022年的一年中，我們錄得8,180萬美元的國家救濟收入，而2021年為7,520萬美元，這與產生的額外新冠肺炎相關支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。
技術服務細分市場

收入

下表按類別列出了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度的技術服務收入和主要績效指標：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)
技術服務收入$2,906,215 2,523,234 $382,981 15.2 %
期末設施數量234 211 23 10.9 %
期末校園數*26 25 1 4.0 %
實際病人天數7,243,781 6,478,810 764,971 11.8 %
入住率--可操作牀位75.3 %72.8 % 2.5 %
按護理天數熟練混合31.8 %31.7 % 0.1 %
按護理收入進行技能組合52.0 %52.3 % (0.3)%
80
目錄表
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021變化更改百分比
相同的設施結果：(1)
(千美元)
技術服務收入$2,237,100 $2,084,537 $152,563 7.3 %
期末設施數量167 167 — — %
期末校園數*20 20 — — %
實際病人天數5,450,136 5,269,464 180,672 3.4 %
入住率--可操作牀位76.4 %73.9 % 2.5 %
按護理天數熟練混合33.7 %33.1 % 0.6 %
按護理收入進行技能組合53.9 %53.8 % 0.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
20222021變化更改百分比
過渡設施結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$381,003 $336,338 $44,665 13.3 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*5 5 — — %
實際病人天數1,002,904 929,058 73,846 7.9 %
入住率--可操作牀位74.9 %69.4 % 5.5 %
按護理天數熟練混合27.5 %26.1 % 1.4 %
按護理收入進行技能組合47.4 %46.3 % 1.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
20222021變化更改百分比
最近獲得的設施結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$288,112 $102,359 $185,753 NM
期末設施數量40 17 23 NM
期末校園數*1 — 1 NM
實際病人天數790,741 280,288 510,453 NM
入住率--可操作牀位69.4 %66.2 %NM
按護理天數熟練混合23.5 %22.4 % NM
按護理收入進行技能組合42.3 %42.3 % NM
*校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。2022年，我們將三個熟練的護理設施改造成校園。
(1)同一設施結果代表在2019年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表在2019年1月1日至2020年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2021年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2021年12月31日的財年相比，技能服務收入增加了3.83億美元，增幅為15.2%。在增加的3.83億美元中，主要變化來自M的增加醫療救助保管費收入1.512億美元，或15.0%，聯邦醫療保險收入1.051億美元，或14.4%，管理保健收入6900萬美元，或15.1%，私人收入2960萬美元，或18.5%，醫療補助技能收入2810萬美元，或16.3%。

技術服務收入的增長主要是由於我們現有的技術服務業務的強勁表現，因為我們的人口普查在2022財年繼續復甦，以及2022年業務擴張的影響。與2021年相比，我們的綜合入住率增加了2.5%，熟練護理天數增加了0.1%。


81
目錄表
與2021年相比，我們相同設施的收入增加了1.526億美元，增幅為7.3%，這是由於入住率和技能組合的增加。我們努力加強與各種管理保健組織、醫院和我們所在的當地社區的合作伙伴關係，使我們的入住率增加了2.5%至76.4%。管理式醫療和聯邦醫療保險技能天數分別增加了6.4%和5.5%，再加上我們的技能收入每日增長率為2.3%，導致技能組合收入增加。

我們的過渡設施產生的收入增加了4470萬美元，增幅為13.3%。主要是由於與2021年相比，入住率增長了5.5%，熟練混合天數增加了1.4%，這表明我們有能力將這些醫療保健操作過渡到更高視力的患者。技能混合料收入增長1.1%，主要來自於老年護理和醫療保險天數分別為22.3%和8.6%，加上我們的技術收入每日增長率為1.7%。

1月1日或之後購買的設施產生的技術服務收入，2021年(最近收購的設施)與截至2021年12月31日的年度相比，增加了約1.58億美元。增加的主要原因是2022年1月1日至2022年12月31日期間在6個州擴大了24項業務。
未來，如果我們收購表現不佳、需要扭虧為盈或投資於啟動運營的更多設施，我們預計會看到較低的入住率和技能組合，這些指標預計會因我們投資組合中設施的成熟度而異。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理日均收入率
醫療保險$693.31 $687.26 $690.20 $681.34 $675.96 $707.03 $691.25 $687.18 
管理型醫療保健513.80 503.36 476.71 463.89 502.48 510.88 508.53 498.97 
其他技術人員582.84 543.06 461.46 411.41 477.86 558.26 563.56 534.40 
技術收入總額599.02 585.58 578.03 568.30 583.74 624.26 595.26 584.72 
醫療補助262.11 251.35 245.74 234.38 245.87 245.52 257.67 248.41 
私人和其他付款人254.06 238.33 230.40 227.98 235.50 251.92 248.54 237.21 
技能型護理總收入
$374.97 $360.80 $335.41 $320.95 $324.40 $330.88 $363.97 $353.79 
(1)這些費率不包括額外的FMAP和其他國家救濟資金幷包括2022年第二季度1%的自動減支逆轉，2022年第一季度和截至2021年12月31日的年度2%的自動減支。

與截至2021年12月31日的年度相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別增長了0.9%和1.3%。這一增長是由於2022年10月生效的2.7%的市場籃子淨增長被取消自動減支暫停所抵消。2022年，聯邦醫療保險每日費率包括三個月的自動減支暫停1%，三個月的自動減支暫停2%，以及六個月的不自動減支暫停，而2021年全年的自動減支暫停為2%。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了3.7%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。
支付者來源佔熟練護理服務的百分比—我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的指標。


82
目錄表
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理收入的百分比
醫療保險25.6 %25.9 %27.2 %27.9 %24.4 %25.2 %25.7 %26.1 %
管理型醫療保健19.6 19.4 16.8 15.1 10.6 9.0 18.3 18.4 
其他技術人員8.7 8.5 3.4 3.3 7.3 8.1 8.0 7.8 
熟練的組合53.9 53.8 47.4 46.3 42.3 42.3 52.0 52.3 
私人和其他付款人7.0 6.8 8.0 7.7 6.9 6.1 7.0 6.9 
醫療補助39.1 39.4 44.6 46.0 50.8 51.6 41.0 40.8 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理天數百分比
醫療保險13.9 %13.6 %13.2 %13.2 %11.7 %11.8 %13.5 %13.5 %
管理型醫療保健14.3 13.9 11.8 10.4 6.9 5.8 13.1 13.0 
其他技術人員5.5 5.6 2.5 2.5 4.9 4.8 5.2 5.2 
熟練的組合33.7 33.1 27.5 26.1 23.5 22.4 31.8 31.7 
私人和其他付款人10.3 10.3 11.6 11.0 9.5 8.1 10.3 10.2 
醫療補助56.0 56.6 60.9 62.9 67.0 69.5 57.9 58.1 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至十二月三十一日止的年度：變化
20222021$%
服務成本$2,267,691 $1,944,461 $323,230 16.6 %
收入百分比78.0 %77.1 %0.9 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加3.232億美元，或16.6%，這是由於新業務擴張帶來的額外成本，佔服務成本增加的1.477億美元。其餘的增長主要是由於人員編制費用增加。由於新冠肺炎的變體，由於隔離要求和新冠肺炎的影響，我們的運營遇到了人員配備限制，這導致我們員工額外的加班、福利和獎金，以及更高的合同工使用率。人工成本的增加被非臨牀費用的成本管理所抵消。 服務成本佔收入的比例從77.1%上升到78.0%。

83
目錄表
旗手
 截至十二月三十一日止的年度：變化
20222021$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$14,970 13,962 $1,008 7.2 %
Ensign附屬業務產生的租金收入57,967 44,165 13,802 31.3 
租金總收入$72,937 $58,127 $14,810 25.5 %
分部收入27,871 31,876 (4,005)(12.6)
折舊及攤銷21,613 17,558 4,055 23.1 
FFO$49,484 $49,434 $50 0.1 %
租金收入— 與截至2021年12月31日的年度相比，標準承租人的租金收入，包括我們附屬設施的收入，增加了1480萬美元，增幅25.5%，達到7290萬美元。收入的增長主要歸因於自截至2021年12月31日的一年以來的十次房地產購買以及年度租金上漲。
分部收入—與截至2021年12月31日的年度相比，標準持有者的部門收入下降了12.6%，降至2790萬美元。減少的主要原因是用於為房地產收購提供資金的公司間債務安排導致的利息支出增加，與標準持有者和服務中心之間的公司間協議相關的管理費支出，以及被房地產收購帶來的租金收入增加所抵消的折舊和攤銷。
FFO— 與截至2021年12月31日的一年相比，標準持有者的FFO增加了0.1%，達到4950萬美元。這一增長類似於不包括折舊和攤銷的分部收入的變化。不包括2022年的費用，FFO增加了26.4%。
所有其他收入
與截至2021年12月31日的財年相比，我們的其他收入增加了1990萬美元，增幅19.4%，達到1.226億美元。2022年的其他收入包括6740萬美元的老年生活收入，4780萬美元的其他輔助服務收入和740萬美元的租金收入。其他收入的增長歸功於我們2022年的老年生活業務擴張。
合併財務費用
租金-服務成本—我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.2%至5.1%，這主要是由於收入的增長超過了租金支出的增長，以及我們的業務擴張包括收購相關的房地產。
一般和行政費用— 一般和行政費用增加了700萬美元或4.6%，達到1.588億美元。這一增長主要是由於業績改善和增長導致工資和福利增加。一般和行政費用佔收入的百分比下降0.6%至5.2%，這表明我們重新將重點放在非臨牀費用管理上。
折舊及攤銷— 折舊和攤銷費用增加了640萬美元，增幅11.4%，達到6240萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例保持在2.1%。
其他費用，淨額—其他費用淨額佔收入的百分比增加了0.2%，達到0.3%。其他支出主要包括與債務相關的利息支出和遞延補償投資的收益或虧損。在截至2022年12月31日的年度內，我們在這些投資上錄得420萬美元的虧損，而在截至2021年12月31日的年度內，我們錄得160萬美元的收益。2022年和2021年，服務成本與一般和行政費用之間分別存在抵消性收入和抵消性支出。

84
目錄表
所得税撥備—截至2022年12月31日的一年，我們的有效税率為22.3%，而2021年同期為23.4%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，但部分被不可扣除的費用所抵消。見附註15，所得税，在合併財務報表附註中，供進一步討論。

流動性與資本資源
我們的主要流動資金來源歷來來自我們的運營現金流和由我們的房地產和循環信貸安排擔保的長期債務。截至2022年12月31日，我們的流動性受到強勁運營業績以及收購和股票回購活動增加產生的現金的影響。
從歷史上看，我們主要通過物業抵押貸款、循環信貸安排和運營產生的現金為我們的大部分收購提供資金。截至2022年12月和2021年12月的財年，為收購支付的現金分別為1.011億美元和1.041億美元。截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，房地產和設備的總資本支出分別為8750萬美元和6960萬美元。我們目前大約有8000萬美元的預算用於2023年的翻修項目。我們相信，我們目前的現金餘額、我們運營的現金流以及我們循環信貸機制下可供借款的金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

我們未來可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本不能獲得。
截至2022年12月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2022年12月31日，我們持有的投資約為8310萬美元。我們認為，截至2022年12月31日，我們的投資處於未實現虧損狀態，不需要為預期的信貸損失撥備，也不需要在該日期之後發生的任何事件表明這一點。
如上所述，我們的主要現金來源是我們正在進行的業務。我們的正現金流支持了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2022年12月31日的現有現金和總投資，以及預計的運營現金流和可用的融資，將支持我們在可預見的未來的正常業務運營。
2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年8月2日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年12月31日的年度內，本公司並無根據這項股份回購計劃購買任何股份。股票回購計劃並不要求我們購買任何特定數量的股票。
2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2022年第二季度，我們以2000萬美元的價格回購了約30萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。根據這一計劃，我們被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2022年第一季度，我們以990萬美元的價格回購了大約10萬股普通股。在2021年第四季度，我們以1010萬美元的價格回購了10萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。

85
目錄表
下表列出了我們綜合現金流量表中所列各期間的精選數據：
截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
提供的現金淨額/(用於)：(單位：千)
經營活動$272,513 $275,684 
投資活動(186,182)(173,907)
融資活動(32,262)(76,138)
現金及現金等價物淨增加情況54,069 25,639 
期初現金和現金等價物262,201 236,562 
期末現金及現金等價物$316,270 $262,201 
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
截至2022年12月31日的年度，經營活動提供的現金與2021年同期相比減少了320萬美元這主要是由於營運資本的變化被較高的淨收入所抵消。週轉資金的變化是由應收賬款和應計工資及相關負債的收款時間決定的。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。
與2021年同期相比，在截至2022年12月31日的一年中，用於投資活動的現金增加了1230萬美元，這主要是由於用於擴張的現金增加，資本支出增加了1500萬美元，部分被出售資產所抵消。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付股息、發行和償還短期和長期債務、股票回購支付、償還聯邦醫療保險加速和預付款計劃資金以及出售子公司股票。
與2021年同期相比，截至2022年12月31日的年度用於籌資活動的現金減少4390萬美元，主要是由於2021年聯邦醫療保險加速和預付款計劃基金淨償還1.02億美元，以及出售優先股和普通股收益670萬美元。2022年的旗手。這是被1980萬美元的股票回購所抵消，這是我們2022年的股票回購計劃和4,520萬美元年同期住房和城市發展部借款收益2021年，這種情況沒有在2022年重演。
關於我們截至2020年12月31日的年度現金流量的討論載於第二部分第7項，管理層對財務狀況和經營成果--流動資金和資本資源的討論與分析，載於本行截至12月31日止年度的10-K表格年報內，2021於2022年2月9日提交給美國證券交易委員會。

86
目錄表
已知合同債務和其他債務所需的物質現金
截至每個財政年度結束時，未償長期債務總額如下：
 十二月三十一日，
 20222021202020192018
 (單位：千)
信貸安排和定期貸款$— $— $— $210,000 $123,125 
按揭貸款和本票156,271 159,967 117,806 120,350 122,955 
共計$156,271 $159,967 $117,806 $330,350 $246,080 
截至2022年12月31日的重大合同債務如下，包括預計付款的未來期間：
  2023 2024 2025 2026 2027此後 總計
  (單位：千)
經營租賃義務$157,963 $157,630 $157,455 $157,380 $156,860 $1,456,411 $2,243,699 
長期債務債務3,883 3,950 4,086 4,227 3,897 136,228 156,271 
長期債務的利息支付4,754 4,623 4,487 4,346 4,207 58,527 80,944 
共計$166,600 $166,203 $166,028 $165,953 $164,964 $1,651,166 $2,480,914 
不包括在上表中的是我們的精算確定的自我保險的一般和專業過失責任、工人賠償和醫療(包括處方藥)和牙科保健義務，這些義務在我們的10-K表格年度報告中的財務報表中細分為流動負債和長期負債。
與Truist安排的貸款財團的信貸安排
2022年4月8日，我們簽訂了經修訂的信貸協議，將該協議下的循環信貸額度增加到本金總額6.00億美元。循環信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。循環信貸安排下適用於貸款的利率，根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見經修訂信貸協議)，按吾等選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，我們將根據綜合淨債務總額與綜合EBITDA的比率，每年為未使用的承諾額支付0.20%至0.40%不等的承諾費。
按揭貸款及本票
截至2022年12月31日，我們的23家子公司擁有住房和城市發展部承保的抵押貸款，總金額為1.535億美元，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須預付預付款日本金餘額的預付款費用。對於大部分貸款，首三年的預付費為10%，貸款第四年的預付費為3%，並按 在貸款的第五年到第十年，每年1%。十年後沒有提前還款的罰金。抵押貸款的期限為25至35年。
除了上面的住房抵押貸款，我們還有兩張本票。債券的固定息率分別為年息6.3釐及5.3釐，年期分別為10個月及12年。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤，以及用於該設施運營的所有非土地財產為抵押。

87
目錄表
經營租約
截至2022年12月31日，我們有192個設施處於長期租賃安排下，其中96個業務與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了9個三網總租約和1個獨立租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的到期日和物業地理上的多樣性各不相同。根據每份總租約，我們經營這些物業的個別附屬公司為租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust個別附屬公司則為房東。總租約下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於消費物價指數變動百分率(但不少於零)或2.5%中較小者。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個五年續期期限，超過初始期限。如吾等選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的97個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
我們的58個附屬設施，不包括根據CareTrust的總租約運營的設施，是根據十個單獨的主租賃安排運營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
美國司法部民事調查要求

2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明司法部正在進行調查，以確定我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋了2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理設施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們很大一部分收入來自聯邦醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的支付通常規定了補償水平，每年根據該州的財政年度對醫療補助計劃進行調整，並在每年10月對醫療保險計劃進行調整。這些調整在未來可能不會繼續，即使收到這些調整，也可能不能反映我們提供醫療服務的成本的實際增長。

勞動力、供應費用和資本支出佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們通常能夠實施成本控制措施或獲得足以抵消這些費用增加的償還金額的增加。我們不能保證我們能夠完全預見或以其他方式應對未來的任何通脹壓力。


88
目錄表
第7A項。關於市場風險的定量和定性披露
利率風險— 通過我們的借款安排和投資，我們面臨與市場利率變化相關的風險。特別是，我們的循環信貸安排使我們面臨由於SOFR利率變化而導致的利息支付的變化。我們通過監控可用的融資替代方案來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和本票要求根據攤銷時間表在到期時支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不被允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只被允許以溢價支付，該溢價通常是為保持票據持有人的既定收益而設計的。這些提前還款權利可能為我們提供機會，通過在到期前進行再融資來減輕在到期時以更高利率對債務進行再融資的風險。
2022年4月8日，我們簽訂了經修訂的信貸協議，本金總額高達6.0億美元的循環信貸額度。經修訂的信貸協議將循環信貸融資利率下的借款參考由倫敦銀行同業拆息修訂為SOFR。截至2022年12月31日和2023年1月30日，我們根據修訂後的信貸安排沒有未償還的借款。

我們有以住房和城市發展部承保的按揭貸款和兩張付給第三方的1.563億美元本票的未償債務，這些貸款都是以固定利率計算的。

截至2022年12月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2022年12月31日，我們持有的投資約為8310萬美元。我們認為，截至2022年12月31日，我們的投資處於未實現虧損狀態，不需要為預期的信貸損失撥備，也不需要在該日期之後發生的任何事件表明這一點。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保留本金，同時在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收入。由於我們的投資組合的風險較低，利率立即變化10.0%不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因我們證券組合的市場利率突然變化而受到任何重大影響。

以上只包括截至2022年12月31日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或頭寸。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和整個證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。


89
目錄表

項目8.財務報表和補充數據

 
Ensign集團，Inc.
合併財務報表索引
和財務報表明細表

獨立註冊會計師事務所報告
91
合併財務報表： 
截至2022年和2021年12月31日的合併資產負債表
92
截至2022年、2021年和2020年12月31日終了年度的綜合收益表
93
截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度股東權益綜合報表
94
截至2022年、2021年和2020年12月31日的合併現金流量表
95
合併財務報表附註
96

90
目錄表

獨立註冊會計師事務所報告

致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾

對財務報表的幾點看法

我們審計了Ensign Group，Inc.及其子公司(“本公司”)截至2022年12月31日和2021年12月31日的合併資產負債表、截至2022年12月31日的三個年度的相關綜合收益表、股東權益和現金流量表以及相關附註(統稱為“財務報表”)。我們認為，財務報表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的財務狀況，以及截至2022年12月31日的三個年度的經營結果和現金流量，符合美國公認的會計原則。

我們還根據美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，根據特雷德韋委員會保薦組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準和我們2023年2月2日的報告，對公司截至2022年12月31日的財務報告內部控制進行了審計，對公司的財務報告內部控制發表了無保留意見。

意見基礎

這些財務報表由公司管理層負責。我們的責任是根據我們的審計對公司的財務報表發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得關於財務報表是否沒有重大錯報的合理保證，無論是由於錯誤還是舞弊。我們的審計包括執行評估財務報表重大錯報風險的程序，無論是由於錯誤還是欺詐，以及執行應對這些風險的程序。這些程序包括在測試的基礎上審查與財務報表中的數額和披露有關的證據。我們的審計還包括評價管理層使用的會計原則和作出的重大估計，以及評價財務報表的整體列報。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。

關鍵審計事項

下文所述的關鍵審計事項是指在對財務報表進行當期審計時產生的事項，該事項已傳達或要求傳達給審計委員會，並且(1)涉及對財務報表具有重大意義的賬目或披露，(2)涉及我們特別具有挑戰性的、主觀的或複雜的判斷。關鍵審計事項的傳達不會以任何方式改變我們對財務報表的整體意見，我們也不會通過傳達下面的關鍵審計事項，就關鍵審計事項或與之相關的賬目或披露提供單獨的意見。

自我保險負債(一般和專業責任索賠)--見財務報表附註2和19

關鍵審計事項説明

截至2022年12月31日，公司對一般和專業責任索賠的自我保險責任總額為8700萬美元。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息。

一般和專業責任索賠準備金的確定具有很強的主觀性。鑑於評估一般和專業責任索賠的重大判斷，我們已確定這是一項關鍵的審計事項。這需要審計師高度的判斷力，並在執行審計程序以評估未結索賠以及已發生但未報告的索賠(IBNR)的管理層準備金估計的合理性時作出更大的努力。

如何在審計中處理關鍵審計事項

關於管理層對一般和專業責任索賠準備金估計的判斷，我們的審計程序包括以下內容：
•我們測試了對一般和專業負債準備金的控制的有效性，包括與確定未結索賠準備金和估計IBNR索賠有關的控制。
•我們瞭解管理層及其外部精算專家在編制一般和專業負債準備金估計數時所考慮的因素和作出的假設，包括與這些因素和假設相關的數據來源。我們測試了潛在的索賠數據，包括測試由律師事務所處理的未決案件的完整性和準確性。
•我們邀請我們的精算專家協助我們評估管理層專家所應用的方法，並評估公司準備金的準確性。我們還將記錄的準備金與我們的精算專家開發的獨立範圍進行了比較。
•我們進行了一次回溯性審查，將上一年年底總負債的當前部分與本年度出現的實際已支付索賠進行了比較。


/s/ 德勤律師事務所

科斯塔·梅薩，加利福尼亞州
2023年2月2日

自1999年以來，我們一直擔任本公司的審計師。
91
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併資產負債表
十二月三十一日，
20222021
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$316,270 $262,201 
應收賬款--減去壞賬準備#美元7,802及$11,213分別於2022年12月31日和2021年12月31日
408,432 328,731 
投資-當前15,441 13,763 
預繳所得税4,643 5,452 
預付費用和其他流動資產36,339 29,562 
流動資產總額781,125 639,709 
財產和設備，淨額992,010 888,434 
使用權資產1,450,995 1,138,872 
保險子公司存款和投資67,652 54,097 
遞延税項資產39,643 33,147 
受限制資產及其他資產37,291 29,516 
無形資產，淨額2,465 2,652 
商譽76,869 60,469 
其他無限期的無形資產3,972 3,727 
總資產$3,452,022 $2,850,623 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$77,087 $58,116 
應計工資及相關負債(附註3)
289,810 278,770 
租賃負債--流動負債65,796 52,181 
應計自我保險負債--流動負債48,187 40,831 
其他應計負債97,309 89,410 
長期債務當期到期日3,883 3,760 
流動負債總額582,072 523,068 
長期無債務當期到期日149,269 152,883 
長期租賃負債--減去流動部分1,355,113 1,056,515 
應計自我保險負債--減去流動部分83,495 69,308 
其他長期負債33,273 27,135 
總負債$2,203,222 $1,828,909 
承付款和或有事項(附註16、18和21)
股權  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；100,000授權股份；59,029和55,661分別於2022年12月31日發行和發行的股份58,134和55,190分別於2021年12月31日發行及發行的股份
59 58 
額外實收資本415,560 369,760 
留存收益946,339 733,992 
國庫普通股，按成本價計算3,368和2,944分別於2022年12月31日及2021年12月31日的股份(注22)
(114,626)(83,042)
合計海軍集團公司股東權益1,247,332 1,020,768 
非控制性權益1,468 946 
總股本$1,248,800 $1,021,714 
負債和權益總額$3,452,022 $2,850,623 
見合併財務報表附註。
92
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併損益表

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
(單位為千，每股數據除外)
收入
服務收入$3,008,711 $2,611,476 $2,387,439 
租金收入16,757 15,985 15,157 
總收入$3,025,468 $2,627,461 $2,402,596 
費用：
服務成本2,354,434 2,019,879 1,865,201 
租金-服務成本153,049 139,371 129,926 
一般和行政費用158,805 151,761 129,743 
折舊及攤銷62,355 55,985 54,571 
總費用$2,728,643 $2,366,996 $2,179,441 
營業收入296,825 260,465 223,155 
其他(費用)收入：
利息支出(8,931)(6,849)(9,362)
其他收入1,195 4,388 3,813 
其他費用，淨額$(7,736)$(2,461)$(5,549)
未計提所得税準備的收入289,089 258,004 217,606 
所得税撥備64,437 60,279 46,242 
淨收入$224,652 $197,725 $171,364 
更少：
可歸因於非控股權益的淨(虧損)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$224,681 $194,652 $170,478 
可歸因於Ensign Group Inc.的每股淨收益。
基本信息$4.09 $3.57 $3.19 
稀釋$3.95 $3.42 $3.06 
加權平均已發行普通股
基本信息54,887 54,486 53,434 
稀釋56,871 56,925 55,787 
見合併財務報表附註。
93
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併股東權益報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股 非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額 總計
餘額-2020年1月1日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股979 1 12,654 — — — — 12,655 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額872 1 3,085 — — — — 3,086 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (917)— (917)
宣佈的股息($0.2025每股)
— — — (10,946)— — — (10,946)
員工股票獎勵薪酬— — 14,524 — — — — 14,524 
普通股回購(附註22)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 886 886 
分配給非控股股東— — — — — — (2,683)(2,683)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 170,478 — — — 170,478 
餘額-2020年12月31日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股516 — 9,180 — — — — 9,180 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額201 — 3,725 — — — — 3,725 
用於履行代扣代繳税款的普通股(21)— — — 21 (1,711)— (1,711)
宣佈的股息($0.2125每股)
— — — (11,715)— — — (11,715)
員工股票獎勵薪酬— — 18,678 — — — — 18,678 
普通股回購(附註22)
(132)— — — 132 (10,118)— (10,118)
附屬企業的解除合併— — — — — — (1,369)(1,369)
非控股股東出資— — — — — — 2,000 2,000 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 3,073 3,073 
分配給非控股股東— — — — — — (2,908)(2,908)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 194,652 — — — 194,652 
餘額-2021年12月31日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股688 1 12,676 — — — — 12,677 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額207 — 5,241 — — — — 5,241 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (1,702)— (1,702)
宣佈的股息($0.2225每股)
— — — (12,334)— — — (12,334)
員工股票獎勵薪酬— — 22,720 — — — — 22,720 
普通股回購(附註22)
(404)— — — 404 (29,882)— (29,882)
收購非控股股權— — (1,539)— — — 835 (704)
通過子公司股權計劃發行非控制性權益— — 6,693 — — — — 6,693 
非控股權益應佔淨虧損— — — — — — (29)(29)
對非控股股東的分配及其他變更— — 9 — — — (284)(275)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 224,681 — — — 224,681 
餘額-2022年12月31日55,661 $59 $415,560 $946,339 3,368 $(114,626)$1,468 $1,248,800 
見合併財務報表附註。

94
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併現金流量表
截至十二月三十一日止的年度：
(單位：千)202220212020
經營活動的現金流：  
淨收入$224,652 $197,725 $171,364 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊及攤銷62,355 55,985 54,571 
長期資產減值準備— — 2,681 
遞延融資費攤銷1,036 859 840 
非現金租賃安排493 485 451 
遞延融資費用的核銷566 — — 
遞延所得税(6,496)(724)(27,809)
壞賬準備2,390 2,609 7,058 
基於股票的薪酬22,720 18,678 14,524 
從保險收益中收到的現金1,282 2,382 — 
出售資產的收益(3,467)(1,371)— 
保險索賠、法律發現和資產處置的損失(收益)3,926 (977)625 
經營性資產和負債變動 
應收賬款(82,426)(30,771)2,171 
預繳所得税809 (4,228)(485)
預付費用和其他資產(9,141)(4,898)(2,897)
遞延繳納社會保障税的僱主部分(24,155)(24,154)48,309 
人壽保險保單保費的現金退保額(7,614)(10,953)(6,577)
遞延賠償責任7,637 11,078 6,615 
經營租賃義務345 (5,814)(724)
應付帳款17,870 7,117 6,627 
應計工資及相關負債38,982 47,701 68,365 
其他應計負債3,010 1,297 17,536 
應計自我保險負債17,785 13,724 10,293 
其他長期負債(46)(66)(187)
經營活動提供的淨現金
$272,513 $275,684 $373,351 
投資活動產生的現金流：  
購置財產和設備(87,545)(69,550)(50,326)
企業收購的現金支付(注9)
(16,400)(6,000)— 
資產收購的現金支付(附註9)
(84,736)(98,224)(24,997)
託管存款— 100 (100)
用於為收購提供資金的託管存款— — 14,050 
來自保險收益的現金1,339 6,899 800 
出售資產所得現金收益8,630 1,854 412 
附屬企業的解除合併— (1,984)— 
醫療保險和醫療補助許可證的現金支付— (106)— 
購買投資(21,975)(32,257)(21,708)
投資到期日14,356 27,481 24,479 
其他受限制資產149 (2,120)(1,276)
用於投資活動的現金淨額
$(186,182)$(173,907)$(58,666)
融資活動的現金流：  
債務收益(附註16)
411 45,218 417,200 
償還債務(附註16)
(4,106)(3,056)(629,745)
行使期權時發行普通股12,677 9,180 12,654 
回購普通股以履行預繳税款義務(1,702)(1,711)(917)
回購普通股股份(附註22)
(29,882)(10,118)(25,000)
已支付的股息(12,168)(11,548)(10,830)
出售附屬公司股份所得款項(附註7)
6,693 — — 
非控制性權益分配(284)(2,908)(2,683)
購買非控股權益(704)2,000 — 
遞延融資成本的支付(3,197)(1,172)— 
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的收益(注3)
— 11,637 246,955 
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的償還(注3)
— (113,660)(144,932)
用於融資活動的現金淨額
$(32,262)$(76,138)$(137,298)
現金及現金等價物淨增加情況54,069 25,639 177,387 
期初現金和現金等價物262,201 236,562 59,175 
期末現金和現金等價物$316,270 $262,201 $236,562 

截至十二月三十一日止的年度：
(單位：千)202220212020
現金流量信息的補充披露  
期內支付的現金：  
利息$7,604 $5,690 $9,920 
所得税$70,055 $65,547 $74,365 
租賃負債$151,870 $138,795 $129,569 
非現金融資和投資活動 
應計資本支出$4,800 $3,700 $3,400 
宣佈的應計股息$3,201 $3,035 $2,868 
保險結算應收票據$— $— $5,500 
以新的和修改後的經營租賃債務換取的使用權資產$370,753 $198,593 $24,599 

見合併財務報表附註。
95
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註
(美元、股票和期權以千為單位，每股數據除外)
1. 業務説明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。該公司的獨立運營子公司提供整個急性後護理連續體系的醫療服務，從事熟練護理、老年生活和其他與醫療保健相關的物業和其他附屬業務的所有權、收購、開發和租賃。截至2022年12月31日，公司獨立運營的子公司271工廠和其他附屬業務位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。該公司的獨立運營子公司的總生產能力約為28,100操作熟練的護理牀位和3,000高級居住單元。截至2022年12月31日，公司獨立運營的子公司192在長期租賃安排下的設施，並有權購買11在那些人中192設施。該公司的房地產投資組合包括108擁有的房地產，其中包括79由公司的獨立運營子公司運營和管理的設施，29作為2019年10月剝離交易的一部分，高級生活業務租賃給Pennant Group，Inc.(Pennant)並由其運營，以及服務中心位置。在那些人中29高級生活手術，一與本公司擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。
本公司的若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。該公司還擁有一家全資擁有的專屬自保保險子公司，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
2022年1月，公司成立了專屬自保房地產投資信託基金(REIT)，擁有並管理其房地產業務，名為標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)。該公司預計，房地產投資信託基金的結構將為其未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業提供一個有效的工具。請參閲注7，旗手有關標準承運人的其他信息，請參閲。
公司的每個關聯業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本年度報告中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。
2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的綜合財務報表(財務報表)是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司為多間綜合有限責任公司及公司的唯一成員或股東，該等公司成立的目的是經營各種已收購的熟練護理業務、高級生活業務及相關輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益，並在其綜合損益表中列報屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入和非控制性權益。
財務報表包括該公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬目。
重新分類 — 上期財務報表中的某些數額已重新分類，以符合本期財務報表的列報方式。這些改敍對以前報告的淨收入沒有影響。上期業績反映了與標準持有者的成立導致本公司部門結構變化相關的重新分類，以供比較。請參閲附註8，業務細分。已作出重新分類調整，將與本公司非合格遞延補償計劃相關的投資與本公司專屬自保附屬公司持有的投資在綜合資產負債表上重新分類。

96
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

估計和假設 —根據公認會計原則編制財務報表要求管理層作出估計和假設，以影響財務報表日期的資產和負債額以及或有資產和負債的披露，以及報告期內收入和支出的報告金額。公司財務報表中最重要的估計涉及收入、購置的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、包括在應計自我保險負債中的工人補償和醫療保健索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。
金融工具的公允價值 —公司的金融工具主要包括現金和現金等價物、債務擔保投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司認為，所有金融工具的記錄價值因其性質或各自的短期而接近公允價值。見附註6，公允價值計量。
服務收入確認 — 本公司根據財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606). 見注4，應收賬款和應收賬款。
租金收入確認 —根據FASB ASC主題842，當所有最低租賃付款可能可收回時，公司在租賃期內以直線基礎確認運營租賃的租金收入，租契 (ASC 842).見注4，應收賬款和應收賬款。
應收賬款與壞賬準備—應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理性醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。
現金和現金等價物 — 現金及現金等價物包括購買時原始到期日為三個月或以下的銀行定期存款、貨幣市場基金及國庫券相關投資，因此約為公允價值。貨幣市場基金的公允價值是根據“第1級”投入確定的，第1級投入由活躍市場的未調整報價組成，在計量日期可獲得相同的、不受限制的資產的報價。公司將現金和短期投資放在信用質量較高的金融機構。
保險子公司存款和投資-本公司的專屬自保保險子公司現金及現金等價物、存款和投資被指定為支持長期保險子公司負債，並根據公司專屬自保負債預期未來付款的時間被歸類為短期和長期資產。這些存款和投資目前大部分是AA、A和BBB評級的債務證券投資，其餘的則存放在信用質量高的金融機構的銀行賬户中。
該公司的非限定遞延補償計劃(DCP)的合同為有資格參加遞延補償計劃的某些員工的生命提供保險，這些合同由拉比信託持有。合同的現金退還價值基於與遞延補償計劃參與者指定的投資分配背道而馳的資金。投資資金的公允價值是使用第2級投入得出的。
在評估一項投資的當前預期信貸損失時，本公司會評估違約、損失、信用評級、期限、市場部門和宏觀經濟趨勢等因素，包括當前狀況和預測，以達到合理和可支持的程度。
財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費在發生時計入。折舊是按折舊資產的估計使用年限(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。

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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

租賃和租賃改進 —本公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 本公司在每次租約開始時決定一項安排是否為租約。在ASC 842採用日期之前開始的租賃在歷史指導下被歸類為經營租賃。由於本公司選擇了一攬子實際權宜之計，使其無需重新評估租賃分類，因此這些租賃也被歸類為ASC 842下的經營租賃。對於在ASC 842採用日期之後開始的租賃，本公司進行評估，以確定租賃在租賃開始時應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2022年12月31日，本公司沒有任何被歸類為融資租賃的租賃。經營租賃的權利和義務作為使用權資產、流動租賃負債和長期租賃負債計入公司的綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得資料的遞增借款利率來釐定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。
本公司在租賃期內以直線法記錄經營租賃的租金費用。用於直線租金支出的租賃期從公司獲得對租賃場所的控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理的保證，否則不得假定續簽。本次評估所使用的租賃期也為確定需要租賃和租賃改進的建築物的折舊年限提供了基礎。
該公司的房地產租賃的初始租賃條款一般為十年或更多，通常包括一或更多續訂選項，續訂條款通常會將租賃期限延長至十至15好幾年了。續期選擇權的行使通常取決於某些條件的滿足，這些條件因合同而異，通常遵循與初始期限一致的付款條件。本公司使用“合理確定”的門檻重新評估續訂選項，該門檻被理解為較高的門檻。對於本公司合理確定將行使其續期選擇權的租賃，選擇權期限計入租賃期內，因此計入使用權資產和租賃負債的計量。該公司的租約一般包含固定或可變性質的年度升級條款，其中一些條款依賴於公佈的指數。本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約的租賃費用。這些租賃沒有記錄在綜合資產負債表中。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無重大轉租。
長期資產減值準備— 每當事件或情況變化顯示某項資產的賬面值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面值進行評估，以計提減值。該等資產的可回收性乃根據資產相關營運附屬公司的預期未貼現未來現金流量，並利用管理層當時的最佳估計、適當假設及預測而釐定。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值損失。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已經對其長期資產進行了評估，並確定不是截至2022年12月31日及2021年12月31日止年度的減值。公司記錄的減值費用為#美元。2,681於截至2020年12月31日止年度內。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在獲取日期新獲取的佔有率。附屬設施中的商標名攤銷30年限和客户關係在最長期限內攤銷20好幾年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，或在事件或情況變化顯示無形資產的賬面價值可能無法收回時更頻密地進行減值測試。
商譽是指在企業合併中收購的可確認淨資產的收購價超過公允價值的部分。商譽須接受年度減值測試。此外，如果發生事件或情況表明商譽的賬面價值可能無法收回，則對商譽進行減值測試。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度內，公司沒有確認任何商譽或無形資產減值。

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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

自我保險-本公司對每個索賠的基本金額以下的一般和專業責任索賠部分進行自我保險(自我保險保留)，並在此限額以上一次性扣除總額。超過這些金額的損失通過第三方保單投保，保險範圍為公司每個索賠、每個地點和總體的承保限額。綜合自保保留額為$500每項索賠，另加一筆一次性免賠額$1,000對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的可扣除美元1,250對於非加利福尼亞州的運營。對於所有附屬業務，除位於科羅拉多州的業務外，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術，加上$5,000一攬子總量限制，並在州法律要求的情況下增加州特定總量。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每項業務，這與上述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般和專業負債以及工傷賠償負債的大部分自保保留限額和可扣除限額是通過專屬自保保險子公司自行投保的，其相關資產和負債包括在隨附的綜合資產負債表中。專屬自保保險子公司作為保險提供者受到某些法律要求的約束。
該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，該公司購買了個人特定超額保險，承保個人索賠超過$625每次發生的事件。在德克薩斯州，運營中的子公司選擇了非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保個人索賠超過#美元。750每次發生的事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在實施一項對虧損敏感的計劃，該計劃為個人索賠超過$350每次發生的事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，已經購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過#美元。500每次發生的事件。對於所有的自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
此外，公司還記錄了資產和等額負債，以便按毛額列報醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見附註13，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。525, $500及$300分別為2022、2021和2020財年的每個參保人員。
本公司相信，財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務所可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金數額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他可獲得的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期費用。自保負債是以估計數為基礎的，雖然管理層認為損失估計數是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這可能對淨收益產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。

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合併財務報表附註--(續)

所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而建立的，當這種暫時性差異預計會逆轉時。本公司一般預期會充分利用其遞延税項資產；然而，如有需要，本公司會計入估值準備，以將遞延税項淨資產減至最有可能變現的數額。
在釐定是否需要估值撥備或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，本公司會作出若干估計及假設。該等估計及假設基於(其中包括)有關營運、市場、歷史趨勢及未來可能變化的知識，以及在適當情況下擁有某些領域知識及專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。
標準持有人打算有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税，從截至2022年12月31日的納税年度開始，用於美國聯邦所得税。標準持有者認為，它已經組織起來，已經運營，並打算繼續以一種有資格獲得REIT税務資格的方式運營。為了符合REIT的資格，標準持有者必須滿足某些組織和運營要求，包括向其股東(在這種情況下是公司)分配至少90%的年度應納税所得額的要求。作為一家房地產投資信託基金，標準無記名通常不需要繳納聯邦所得税，只要它將其所有REIT應税收入作為合格股息分配給其股東。如果標準無記名在任何納税年度沒有資格成為房地產投資信託基金，它的應税收入將按正常的企業所得税税率繳納聯邦所得税，並且通常將不被允許在失去資格的下一個納税年度的四個納税年度內有資格作為房地產投資信託基金對待，除非美國國税局根據某些法定條款給予公司減免。
非控股權益— 附屬公司的非控股權益最初於收購日按估計公允價值確認，並在本公司綜合資產負債表的總股本內列報。該公司在其綜合損益表中列報了屬於Ensign Group，Inc.的非控制性權益和合並淨收入。每股淨收益是根據Ensign Group，Inc.股東的淨收益計算的。非控股權益的賬面金額是根據基於所有權權益的子公司收益分配進行調整的。
基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值計量並確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵的補償費用，包括員工股票期權，按獎勵的必要服務期按比例計算。由於確認了所有已發行的股票期權和限制性股票獎勵的公允價值，淨收益有所減少，其數額取決於未來授予的數量和其他變量。
綜合收益 —本公司在其綜合財務報表中並無記錄任何其他全面收益的組成部分，因此，並無在其綜合財務報表中單獨列報全面收益表。
近期會計公告 —除了美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及有限數量的原始標準外，財務會計準則委員會是美國財務會計準則委員會認可並適用於本公司的公認會計準則權威文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，本公司會考慮新聲明是否會改變先前公認的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對本公司近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。
公司採用的最新會計準則— 2021年11月，FASB發佈了ASU 2021-10政府援助(主題832)：企業實體披露政府援助情況，它創建了FASB ASC主題832，政府援助(ASC 832). ASC 832要求商業實體披露有關他們獲得的某些政府援助的信息。 公司於2022年1月1日採用了這一標準，並確定這對公司的財務報表沒有實質性影響。
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合併財務報表附註--(續)

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04參考匯率改革(主題848)，它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向參考利率的更平穩過渡，預計參考利率將取代倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)參考利率。ASU 2020-04條款的採用是可選的。這些修正從過渡期開始起對所有實體有效，過渡期包括ASU的發放日期。實體可以選擇在2024年12月31日之前實施這些修正案。於截至2022年12月31日止年度，本公司及其附屬公司(包括標準持有人)訂立經修訂及重訂的第三次信貸協議(該協議、經修訂信貸協議及其項下的循環信貸安排、循環信貸安排)，將循環信貸安排增加1美元。250,000本金總額最高可達$600,000。根據經修訂信貸協議，本公司由LIBOR過渡至有抵押隔夜融資利率(SOFR)，作為循環信貸融資項下借款的適用參考利率，並確定對本公司的財務報表並無產生重大影響。
3. 新冠肺炎更新
新冠肺炎疫情繼續影響公司的附屬業務。前幾年，作為2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)的一部分，公司收到了救濟基金付款(提供者救濟資金)的現金分配和以下授權的資金美國衞生與公眾服務部(HHS)用於保護養老院和長期護理(LTC)設施的居民免受新冠肺炎的影響. 在截至2022年12月31日的年度內，本公司不收到提供者救濟資金。於截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度內，本公司收到及退還$11,637及$141,700分別在提供者救濟基金中。
在2020財年，公司申請並收到了$105,255通過《CARE法案》下的醫療保險加速和預付款計劃。該方案的目的是幫助向護理提供者提供所需的流動性。該公司償還了$3,2322020年的資金和剩餘的資金為#美元102,0232021年3月。
家庭第一冠狀病毒應對法案於2020年簽署成為法律，從2020年1月1日起暫時將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。該法律允許各州追溯更改該州的醫療補助計劃費率，自2020年1月1日起生效。法律賦予各州自由裁量權，並指定資金將用於補償接受者與醫療保健相關的費用，這些費用可歸因於新冠肺炎，並與提供患者護理相關。此外，醫療補助費率的增加可以來自州預算的其他領域，而不是FMAP資金。這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在本公司收到的額外付款超過與新冠肺炎相關的支出的某些業務中，本公司將該等付款列為需要額外考慮的可變收入，因此，確認的國家救濟收入金額限於實際發生的新冠肺炎相關支出。截至2022年12月31日和2021年12月31日，該公司擁有1,001及$1,781分別在未動用的國家救濟資金中。在截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度內，公司獲得了額外的81,057, $70,484、和$51,927在國家救濟資金和確認的美元81,837, $75,231、和$45,407分別作為收入。
《CARE法案》還規定，將社會保障税的僱主部分延期至2020年底支付，其中約50%的遞延金額應在2021年12月31日之前支付，其餘50%應在2022年12月31日之前支付。該公司記錄了$48,309在2020年期間，社會保障税的延期繳納被視為負債，並分別在2021年第四季度和2022年第四季度支付了前一半和後一半。
4. 收入和應收賬款
服務收入

該公司的服務收入主要來自為其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映了患者和第三方付款人(包括聯邦醫療補助、聯邦醫療保險和保險公司(私人和聯邦醫療保險替代計劃))為提供患者護理而有權獲得的對價時，收入即被確認。熟練患者合同中的醫療服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。例行服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履約義務。因此，患者護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，而是在提供這些服務時被視為在某一時間點履行的單獨履行義務。

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從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價格。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。該公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史償還經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才包括在淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將對這些估計進行調整，這將影響該等差異已知期間的淨收入。
來自聯邦醫療保險和醫療補助計劃的收入佔73.7%, 73.6%和74.5截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度分別為%。由於審計和審查而與醫療保險和醫療補助付款人就追溯調整達成的和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議的條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動進行估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。該公司對截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度的收入進行了調整，但這些調整對公司的收入並不重要。
租金收入

該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。如果收入被認為是可能收取的，則在租賃期內按直線原則確認。本公司選擇了單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合某些標準的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立銷售價格將總代價分配給租賃和非租賃組成部分。

根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户償還既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保險費不包括在本公司綜合損益表中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。
收入的分類
該公司按付款人對與患者簽訂的合同的收入進行分類。本公司確定，將收入分解為這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、金額、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
按付款人列出的收入

該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保險公司)達成補償安排的患者，收入是根據合同商定的金額或費率記錄的，根據不同對價的估計進行調整，按患者、每天或在提供服務時記錄。


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下表彙總了截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度服務收入：
 截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$1,183,156 39.3 %$1,022,460 39.2 %$900,249 37.7 %
醫療保險832,160 27.7 727,103 27.8 727,374 30.5 
醫療補助-熟練的200,878 6.7 172,770 6.6 149,846 6.3 
醫療補助和醫療保險總額2,216,194 73.7 1,922,333 73.6 1,777,469 74.5 
管理型醫療保健525,710 17.5 456,728 17.5 367,095 15.4 
私人和其他(2)
266,807 8.8 232,415 8.9 242,875 10.1 
服務收入$3,008,711 100.0 %$2,611,476 100.0 %$2,387,439 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金相關的收入。
(2) 私人和其他付款人還包括來自高級生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元16,757, $15,985及$15,157截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度。
資產負債表的影響
公司合併資產負債表中包括合同餘額，包括應收帳款和非帳單應收帳款，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，也包括合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，在截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度內，公司沒有任何活動。

截至2022年12月31日和2021年12月31日的應收賬款彙總如下：
十二月三十一日，
20222021
醫療補助$157,878 $123,647 
管理型醫療保健95,940 79,722 
醫療保險76,526 59,797 
私人和其他付款人85,890 76,778 
 416,234 339,944 
減去：壞賬準備(7,802)(11,213)
應收賬款淨額$408,432 $328,731 
實用的權宜之計和豁免

由於本公司與其病人簽訂的合同最初期限為一年或更短時間，因此本公司使用適用於其合同的實際權宜之計，不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的持續時間較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約債務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利，其他資產和遞延成本，所有增加的客户合同獲取成本都在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。
5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將Ensign Group，Inc.股東應佔業務的收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行將會發行的額外普通股的數量。
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目錄表
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計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
分子：
淨收入$224,652 $197,725 $171,364 
減去：可歸因於非控股權益的淨(虧損)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$224,681 $194,652 $170,478 
分母：
每股基本淨收入的加權平均流通股54,887 54,486 53,434 
每股普通股基本淨收入：$4.09 $3.57 $3.19 

計算每股普通股攤薄淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
分子：
淨收入$224,652 $197,725 $171,364 
減去：可歸因於非控股權益的淨(虧損)收入(29)3,073 886 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$224,681 $194,652 $170,478 
分母：
加權平均已發行普通股54,887 54,486 53,434 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
1,984 2,439 2,353 
調整後加權平均已發行普通股56,871 56,925 55,787 
稀釋後每股普通股淨收益：$3.95 $3.42 $3.06 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括 780, 198和956 為了.e 分別截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度。
6. 公允價值計量

公允價值計量基於一個三級層次結構，該層次結構對用於計量公允價值的投入進行優先排序。這些級別包括：級別1，定義為可觀察的輸入，例如活躍市場的報價；級別2，定義為直接或間接可觀察到的資產或負債的級別1內的報價以外的其他輸入；以及級別3，定義為不可觀察的輸入，其市場數據很少或沒有，因此需要一個實體制定自己的假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元316,270及$262,201截至2022年12月31日和2021年12月31日，分別使用1級輸入得出。本公司的其他金融資產包括專屬自保保險子公司的現金和現金等價物、指定用於支持長期保險子公司負債的存款和投資，並按#美元的成本入賬。69,290及$67,734分別截至2022年和2021年12月31日。還包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非限定遞延補償計劃。這些合同的現金退還價值是基於與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相牴觸的資金。截至2022年12月31日和2021年12月31日，投資基金的調整成本基礎為#美元。25,144及$17,530，分別為。

截至2022年12月31日和2021年12月31日，包括在專屬自保保險子公司投資和遞延補償計劃投資基金中的公司金融資產的成本基礎被視為接近這些金融資產的公允價值，並使用第2級投入得出。

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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

該公司認為，其截至2022年12月31日處於未實現虧損狀態的投資不需要為預期的信貸損失撥備，在該日期之後發生的任何事件也不會表明這一點。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。
7. 旗手
渣打銀行的房地產投資組合包括103該公司的108擁有房地產，其中75由本公司營運及管理，並29租給彭南特並由其運營。在那些人中29高級生活手術，一與本公司擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。標準持有人打算有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税，從截至2022年12月31日的納税年度開始，用於美國聯邦所得税。於截至2022年12月31日止年度內，渣打銀行收購十 熟練的護理設施，購買價格為 $84,656, 三其中一些以前由Ensign的附屬業務運營和管理。請參閲附註9，業務擴展以獲取更多信息。
作為標準持有者公司成立的一部分，該公司的某些運營子公司、標準持有者和標準持有者的子公司簽訂了幾項協議，其中包括租賃、管理服務和業務之間的債務安排。由於這些公司間安排是在標準持有者於2022年1月成立時簽訂的，與這些協議相關的交易反映在標準持有者截至2022年12月31日的年度的分部收入中。所有公司間交易已在合併中取消。請參閲附註8，業務細分，獲取與這些公司間淘汰相關的其他信息，以及標準持有者作為一個可報告的部門。
公司間主租賃協議
本公司的若干營運附屬公司及75標準持有者子公司簽訂五《三網》總租約(統稱為標準無記名總租約)於2022年1月簽訂。租賃期從15至19幾年來，三五年制在初始期限之後，在相同的條款和條件下續簽的選項。標準不記名總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零) or (2) 2.5%。除租金外，營運附屬公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收的一切税款；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及租賃物業的業務所需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。這個十於截至2022年12月31日止年度內購入的物業已加入標準不記名總租契。Ensign附屬業務產生的租金收入為#美元57,967, $44,165及$40,946截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日止年度。截至2022年12月31日，標準不記名總租約的年度租金收入總額約為$62.5百萬美元。
公司間管理協議
標準持有者公司沒有員工。服務中心根據標準載體與服務中心之間的管理協議，為標準載體提供人員和服務。管理協議規定的基本管理費等於5租金收入總額的%，以及相當於5運營資金的百分比(FFO)，上限為1佔總租金收入的%。截至2022年12月31日，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$4,367，它代表6佔總標準持有者租金收入的百分比。不是管理費記錄在2021年和2020年，也就是標準持有者成立之前。
公司間債務安排

標準持有者通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和循環信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。經修訂信貸協議的利率為基本利率加保證金0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25年利率。
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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

此外，由於住房和城市發展部(HUD)抵押貸款和本票是由標準持有者的房地產子公司簽訂的，因此這些債務產生的利息支出計入標準持有者的部門收入。請參閲附註16，債務，獲取與這些債務相關的更多信息。
以子公司股份計價的權益工具
作為標準持有者於2022年1月成立的一部分，公司設立了標準持有者醫療房地產投資信託基金公司2022綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。公司可以根據標準無記名股權計劃向Ensign附屬子公司的員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。這些獎勵通常在一段時間內授予五年或在某些訂明事件發生時。股票期權和限制性股票獎勵的價值與標準持有者普通股的價值掛鈎，後者是根據標準持有者的獨立估值確定的。這些獎勵可以在不同的規定日期向標準持有者支付，在任何情況下，該日期不得早於授予受限獎勵或行使股票期權後的六個月。公司也可以調用獎勵，通常是在員工被解僱時。在截至2022年12月31日的年度內，標準持有者向股東出售標準無記名股權計劃的全部歸屬普通股，現金為#美元。6,544。在截至2022年12月31日的年度內，本公司不根據標準無記名股權計劃授予任何股票期權或限制性股票。
在截至2022年12月31日的年度內，標準持有者通過貢獻現金$建立了其優先股的股東。149。這些優先股在股東出資時已全部歸屬。本公司持有的標準不記名普通股和優先股的價值在合併中被剔除，其他股東持有的價值在本公司的綜合資產負債表上被歸類為非控股權益。
附屬公司股份的股息
在截至2022年12月31日的年度內，標準持有者符合要求，通過申報和支付總計#美元的現金股息，向其股東分配至少90%的年度應納税所得額。30,379。其中，$30,095以分派形式支付給本公司，並支付$284以分配給非控股權益的形式支付。
8. 業務細分

隨着標準持有者公司於2022年1月成立，公司首席運營官兼首席運營決策者開始審查標準持有者的業績，而不是所有的房地產。因此，該公司修訂了以前的房地產部門，僅包括屬於標準持有者的房地產。這一組織結構的變化表明，標準持有者的房地產是公司擴大房地產投資戰略的核心部分。截至2022年第一季度，公司擁有二需要報告的部門：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由標準承租人擁有並租賃給熟練護理和高級生活經營者的選定房地產組成。先前期間的分部信息已重新編制，以反映公司分部結構的變化。

截至2022年12月31日，技術服務部門包括234熟練的護理操作和26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。公司的標準持有者部門包括103擁有房地產。這些屬性包括75公司運營和管理的業務以及29出租給第三方並由第三方運營的高級生活業務。中的29出租給第三方的房地產業務，一高級生活運營公司位於本公司擁有和運營的熟練護理設施所在的同一房地產物業內。

該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括十一獨立的高級生活行動和高級生活行動26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。此外，“所有其他”類別還包括移動診斷、醫療運輸、其他房地產和其他附屬業務。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。



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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最好的結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席財務總監在其資源分配中並不按分部審查資產，因此不會在下文中按分部披露資產。

可報告分部的會計政策與附註2所述相同。重要會計政策摘要。公司間收入與相應的公司間費用一起在合併中被剔除。分部損益定義為未計提所得税準備前的業務損益，不包括出售房地產的損益、房地產保險的回收損失和業務減值費用。標準承擔者的部門收入包括服務中心提供的公司間服務的費用，如附註7所述。旗手，因為它是CODM財務信息的一部分。

下表列出了各部門的財務信息：
 截至2022年12月31日的年度
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$2,906,215 $— $115,214 $(12,718)$3,008,711 
租金收入(3)
— 72,937 7,396 (63,576)16,757 
總收入$2,906,215 $72,937 $122,610 $(76,294)$3,025,468 
分部收入(虧損)408,732 27,871 (150,781)— 285,822 
出售房地產資產和保險回收收益，淨額3,267 
未計提所得税準備的收入$289,089 
折舊及攤銷33,224 21,613 7,518 — 62,355 
利息支出(4)
$— $15,707 $1,870 $(8,646)$8,931 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息支出。公司間利息支出在“公司間抵銷”一欄中扣除。

 截至2021年12月31日的年度
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$2,523,234 $— $95,276 $(7,034)$2,611,476 
租金收入(3)
— 58,127 7,409 (49,551)15,985 
總收入$2,523,234 $58,127 $102,685 $(56,585)$2,627,461 
分部收入(虧損)373,603 31,876 (147,915)— 257,564 
房地產保險追回收益440 
未計提所得税準備的收入$258,004 
折舊及攤銷30,681 17,558 7,746 — 55,985 
利息支出$— $6,842 $7 $— $6,849 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

 
截至2020年12月31日的年度
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$2,288,182 $— $105,548 $(6,291)$2,387,439 
租金收入(3)
— 54,104 7,171 (46,118)15,157 
總收入$2,288,182 $54,104 $112,719 $(52,409)$2,402,596 
分部收入(虧損)327,812 27,299 (134,752)— 220,359 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
未計提所得税準備的收入$217,606 
折舊及攤銷28,585 16,134 9,852 — 54,571 
利息支出$— $9,350 $12 $— $9,362 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。

按主要付款人來源分列的服務收入如下：
 截至2022年12月31日的年度
 技術服務其他服務收入服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$1,158,309 $24,847 $1,183,156 39.3 %
醫療保險832,160 — 832,160 27.7 
醫療補助-熟練的200,878 — 200,878 6.7 
小計2,191,347 24,847 2,216,194 73.7 
管理型醫療保健525,710 — 525,710 17.5 
私人和其他(2)
189,158 77,649 266,807 8.8 
服務總收入$2,906,215 $102,496 $3,008,711 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。

 截至2021年12月31日的年度
 技術服務其他服務收入服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$1,007,061 $15,399 $1,022,460 39.2 %
醫療保險727,103 — 727,103 27.8 
醫療補助-熟練的172,770 — 172,770 6.6 
小計1,906,934 15,399 1,922,333 73.6 
管理型醫療保健456,728 — 456,728 17.5 
私人和其他(2)
159,572 72,843 232,415 8.9 
服務總收入$2,523,234 $88,242 $2,611,476 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。

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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

 
截至2020年12月31日的年度
 技術服務其他服務收入服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$886,991 $13,258 $900,249 37.7 %
醫療保險727,374 — 727,374 30.5 
醫療補助-熟練的149,846 — 149,846 6.3 
小計1,764,211 13,258 1,777,469 74.5 
管理型醫療保健367,095 — 367,095 15.4 
私人和其他(2)
156,876 85,999 242,875 10.1 
服務總收入$2,288,182 $99,257 $2,387,439 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
9. 業務擴展
公司子公司的擴張重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有營運附屬公司的業績均包括在收購日期後的財務報表內。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務也簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產附屬子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。
FASB ASC主題805，澄清企業的定義(ASC 805)定義了企業的定義，以幫助實體在一組轉讓的資產和活動被視為企業時進行評估。確定轉讓的集合是否構成企業很重要，因為企業合併的會計處理不同於資產收購的會計處理。企業的定義也會影響資產處置的會計處理。當收購資產的公允價值基本上全部集中於一項資產或一組類似資產時，收購資產將不代表企業和企業合併，因此不需要進行會計核算。
2022年擴建
於截至2022年12月31日止年度內，本公司透過長期租賃及房地產購買相結合的方式擴大業務，並增加23獨立熟練的護理操作和一校園運營。在這些新增項目中，標準持有者收購了七獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。此外，該公司購買的房地產為三公司已在運營的熟練護理物業，進一步擴大了公司的房地產投資組合。請參閲注7，旗手，有關購買房地產的其他信息，請訪問。此外，該公司還增加了五從彭南特轉來的高級生活手術，三其中是本公司關聯運營子公司運營的校園的一部分。這些新業務總共增加了3,058操作熟練的護理牀位和674經營性高級生活單元由本公司的關聯運營子公司運營。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。在截至2022年12月31日的年度內，這些擴建項目的總購買價為$101,136.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
這個集料被歸類為資產收購的交易的購買價格在截至2022年12月31日的年度內，84,736，由房地產和無限期無形資產組成。截至2022年12月31日止年度內交易的剩餘購買總價集中於商譽1美元。16,400因此，這些交易被歸類為企業合併。
在2022年12月31日之後，公司通過長期租賃的組合擴大了業務，增加了十七獨立熟練的護理操作。添加了這些新操作1,462操作熟練的護理牀位。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。 就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

2021年擴建
在截至2021年12月31日的年度內，該公司通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了業務，通過添加17獨立熟練的護理操作和五房地產購買，四該公司以前經營並繼續經營其中的項目。剩餘的房地產購買由彭南特運營。 這些新業務總共增加了1,832由公司附屬運營子公司運營的運營熟練護理牀位。 於截至二零二一年十二月三十一日止年度內，該等收購的總買入價為104,224.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
於截至二零二一年十二月三十一日止年度內，收購資產的總買入價為$98,224，由房地產組成。其餘新增資產的公允價值集中在#美元的商譽中。6,000因此，這筆交易被歸類為商業合併。
2020年的收購
在截至2020年12月31日的年度內，該公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大業務，通過添加五獨立熟練的護理操作，一獨立的高級生活操作和一校園運營。在這些新增的項目中，四與購買自有物業有關，進一步擴大了公司的房地產投資組合。這些新業務總共增加了507操作熟練的護理牀位和 298經營性高級生活單元由本公司的關聯運營子公司運營。於截至二零二零年十二月三十一日止年度內，該等收購的總收購價為24,997.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
用於購買這些財產的資產的公允價值集中在財產和設備上，因此，這些交易被歸類為資產收購。
2020年第一季度，本公司簽訂長期租賃協議轉讓二高級生活行動組呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些公司的房地產所有權二老年人生活社區，後來於2022年出售。    
下表列出了在以下期間收購的業務的採購價格分配情況截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，不包括在2019年剝離交易期間向Pennant提供的資產。
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
土地$15,527 $19,928 $9,496 
建築和改善65,070 77,975 14,178 
設備、傢俱和固定裝置1,618 217 568 
集合入住率367 29 107 
商譽16,400 6,000 — 
租賃資產1,909 — — 
其他未確定期限的無形資產245 75 648 
收購總額$101,136 $104,224 $24,997 


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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

該公司的收購戰略一直專注於在其目標市場內識別提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往不充分、不準確或不可用。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司目前的經營業績，亦不能反映其新收購的營運附屬公司的整合潛力。於截至2022年12月31日止年度內及透過發行財務報表並不是對本公司個別或整體的重大業務。因此，沒有列報形式上的財務信息。這些新增內容已包括在2022年12月31日已整合本公司資產負債表及經營業績已列入已整合自公司獲得有效控制之日起的公司經營報表。
10. 財產和設備--淨值
財產和設備，淨額由下列各項組成：
十二月三十一日，
20222021
土地$134,864 $121,164 
建築物和改善措施728,231 646,221 
租賃權改進150,903 140,012 
裝備295,739 262,246 
傢俱和固定裝置4,544 4,305 
在建工程17,521 10,253 
 1,331,802 1,184,201 
減去：累計折舊(339,792)(295,767)
財產和設備，淨額$992,010 $888,434 
該公司完成了資產的出售，售價為#美元。8,607並記錄了$的收益3,467在公司截至2022年12月31日的年度內作為服務成本的綜合損益表。此外，該公司對其長期資產進行了評估，並不記錄截至2022年和2021年的財政年度的減值費用。《公司記錄》減值費用共$2,681截至2020年的財政年度。另見注7，旗手和注9，業務擴展獲取截至2022年12月31日的年度內收購的信息。
11. 無形資產--淨額
加權平均壽命(年)十二月三十一日，
20222021
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住率0.3$435 $(388)$47 $68 $(68)$— 
設施商品名稱30.0733 (415)318 733 (391)342 
客户關係18.44,582 (2,482)2,100 4,582 (2,272)2,310 
共計 $5,750 $(3,285)$2,465 $5,383 $(2,731)$2,652 

在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度內，攤銷費用為1,714, $1,435及$1,813分別為，其中$1,160, $1,158、和$1,223分別與使用權資產的攤銷有關。 《公司》做到了不在截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度內記錄任何無形資產減值費用。

111
目錄表
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合併財務報表附註--(續)

截至12月31日的每一年度的攤銷估計費用如下：
年金額
2023$281 
2024234 
2025234 
2026234 
2027234 
此後1,248 
 $2,465 
12. 商譽和其他無限期的無形資產

該公司在每年第四季度測試商譽，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。根據FASB ASC主題350的規定，本公司對構成業務的每個報告單位進行分析，其中業務的離散財務信息由運營部門管理層產生和審查，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。無形資產-商譽和其他(ASC 350)。本指導意見提供了一種選擇，首先評估定性因素，以確定報告單位的公允價值是否更有可能低於其賬面價值。如果根據對定性因素的評估，報告單位的公允價值很可能低於其賬面價值，本公司將通過比較每個報告單位的賬面價值與其各自的公允價值來進行商譽減值測試。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。報告單位的公允價值為商譽的隱含公允價值。如果報告單位的賬面價值超過其公允價值，將確認減值損失。減值損失以報告單位的賬面價值與其公允價值之間的差額計量。
本公司每年進行商譽減值測試，並於事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時評估商譽。本公司以10月1日為計量日期進行年度商譽減值測試。本公司於2022年10月1日完成商譽減值測試，並不是不要在2022、2021或2020財年記錄任何商譽或其他無形資產的減值費用。本公司已確認累計商譽減值虧損#美元。7,410.
該公司預計，自2022年12月31日起，已確認的大部分商譽將完全可以從税務目的中扣除。

本公司於截至2020年12月31日止年度內的所有收購均被歸類為資產收購，因此，該等收購併無確認商譽。截至2020年12月31日止年度內，並無其他商譽活動。只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，本公司的標準無記名部分適當地不計入商譽餘額。下表按技術服務部門和“所有其他”類別列出截至2022年、2021年和2020年12月31日終了年度的商譽活動：
商譽
 技術服務所有其他總計
2020年1月1日$45,486 $8,983 $54,469 
2020年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年12月31日$51,486 $8,983 $60,469 
加法16,400 — 16,400 
2022年12月31日$67,886 $8,983 $76,869 
在截至2022年12月31日的年度內，本公司收購了245在聯邦醫療保險和醫療補助許可證方面，與181及$648分別在2021財年和2020財年。

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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

其他活着的無限期無形資產包括：
十二月三十一日，
20222021
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證3,083 2,838 
共計$3,972 $3,727 
13. 受限制資產及其他資產

受限資產和其他資產包括以下內容：
十二月三十一日，
20222021
債務發行成本，淨額$3,753 $1,953 
長期保險損失可收回資產10,512 6,755 
業主和貸款人的資本改善準備金6,446 7,103 
存放在業主處的押金2,527 2,606 
其他14,053 11,099 
受限制資產及其他資產$37,291 $29,516 

截至2022年12月31日和2021年12月31日的受限資產和其他資產包括與公司工人補償、一般和專業責任索賠有關的預期保險追回，這些索賠根據財務會計準則委員會發布的會計準則更新以毛數而不是淨額的基礎記錄。
14. 其他應計負債

其他應計負債包括：
十二月三十一日，
20222021
質量保證費$7,701 $6,474 
應付退款40,783 34,814 
居民預付款9,698 9,337 
未動用的國家救助金1,001 1,781 
為患者託管的現金6,400 6,430 
應付股息3,201 3,035 
財產税10,926 9,124 
應得的法律發現4,553 — 
其他13,046 18,415 
其他應計負債$97,309 $89,410 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與多付款項、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。為患者託管的現金反映了從患者或代表患者收到的資金。為患者維持信託賬户是一項監管要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這一負債有關的現金餘額計入合併資產負債表中的其他流動資產。


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15. 所得税
2022年、2021年和2020年12月31日終了年度的持續業務所得税準備金摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 2022 2021 2020
當前：   
聯邦制$56,717 $49,105 $60,591 
狀態14,216 11,898 13,460 
 70,933 61,003 74,051 
延期： 
聯邦制(5,158)(716)(23,054)
狀態(1,338)(8)(4,755)
(6,496)(724)(27,809)
共計$64,437 $60,279 $46,242 

聯邦法定税率與分別於2022年、2021年和2020年12月31日終了的年度持續經營收入的實際税率的對賬如下：

 
 十二月三十一日，
 202220212020
法定税率下的所得税費用21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税-扣除聯邦福利後的淨額3.5 3.7 3.2 
不可扣除的費用2.0 2.4 1.8 
股權補償(3.6)(3.3)(4.3)
其他調整(0.6)(0.4)(0.4)
所得税撥備總額22.3 %23.4 %21.3 %

該公司的實際税率為22.3截至2022年12月31日的年度的23.42021年同期為%以及21.3到2020年。較低的有效税率是由於來自股票薪酬的較高税收優惠和來自不可抵扣費用的較低税收支出。


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公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的遞延税項資產和負債摘要如下。

 十二月三十一日，
 2022 2021
遞延税項資產(負債)： 
應計費用$61,685 $58,640 
與收入相關的準備金18,046 13,171 
税收抵免1,742 2,138 
保險11,910 8,712 
租賃責任364,408 285,643 
州税28 (165)
457,819 368,139 
估值免税額(789)(789)
遞延税項資產總額457,030 367,350 
折舊及攤銷(49,146)(45,827)
預付費用(5,150)(4,265)
使用權資產(363,091)(284,111)
遞延税項負債總額(417,387)(334,203)
遞延税項淨資產$39,643 $33,147 
截至2022年12月31日和2021年12月31日，該公司的國家信用結轉金額為$1,742及$2,138，分別為。這些結轉幾乎完全與國家對企業區就業相關税收抵免的應用限制有關。除非公司提前使用了企業區積分，否則結轉將於2023年開始到期。截至2022年12月31日和2021年12月31日，估值津貼為$789，主要計入企業區信用，因為公司認為信用的一些好處很可能不會實現。
在截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度內，公司為各州結轉的營業虧損並不重要。
截至2022年12月31日、2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日，公司沒有任何未確認的税收優惠，扣除將影響公司有效税率的國家優惠。本公司將所得税債務或退款的利息和/或罰款歸類為額外所得税費用或收入。這樣的數額並不重要。
聯邦法規對公司2018、2017和2016所得税年度的限制分別在2022年第三季度、2021年和2020年第三季度到期。在每年的第四季度，各種州的訴訟時效也失效了。截至2022年12月31日和2021年12月31日止年度的虧損對本公司未確認的税務優惠沒有影響。
在截至2021年12月31日的年度內，威斯康星州啟動並完成了對公司2019、2018和2017州納税年度的審查，未作任何調整。本公司不受任何主要所得税司法管轄區的審查。
16. 債務
債務由以下部分組成：
十二月三十一日，
20222021
按揭貸款和本票$156,271 $159,967 
減：當前到期日(3,883)(3,760)
減去：債務發行成本，淨額(3,119)(3,324)
長期債務減去當前到期日$149,269 $152,883 

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與Truist安排的貸款財團的信貸安排

本公司與其附屬公司之間維持循環信貸安排，包括作為聯席借款人的渣打銀行和Truist Securities(TRUIST)(循環信貸安排)。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。於2022年4月8日，本公司與其附屬公司，包括標準持有人，訂立經修訂信貸協議，修訂循環信貸安排，以增加循環信貸額度。350,000至$600,000本金總額。經修訂的信貸協議亦將循環信貸安排的到期日延長至2027年4月8日，並將參考利率由LIBOR修訂為SOFR。適用於經修訂信貸安排下的貸款的利率，由本公司自行選擇，相等於基本利率加0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25按綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見協議)計算的年度百分比。此外，本公司及其附屬公司，包括標準持有者，將就承諾的未使用部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.20%至0.40年利率，取決於綜合淨負債總額與綜合EBITDA比率。除經修訂信貸安排所載者外，信貸安排的所有其他條款及條件如下所述保持十足效力及作用。作為簽訂經修訂信貸協議的一部分，遞延融資費用為#美元。566已註銷，並增加遞延融資費用#美元3,197在截至2022年12月31日的年度內資本化。

根據循環信貸安排進行的借款由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。經修訂信貸協議載有慣例契諾，除若干例外情況外，限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據經修訂的信貸協議，公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)綜合淨債務與綜合EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；條件是，如果對已批准收購的總對價六個月期間大於$50,000，則可在公司選擇時增加比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2022年12月31日和2023年1月30日，不是循環信貸安排項下的未償債務。截至2022年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。
按揭貸款及本票

截至2022年12月31日，公司的運營子公司擁有156,271未償還按揭貸款及票據，其中3,883被歸類為短期和剩餘的$152,388被歸類為長期。截至2022年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。

截至2022年12月31日，23該公司的子公司中有住房和城市發展部承保的按揭貸款總額為$153,488，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率為3.1%至4.2%，包括以下範圍內的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費用。根據按揭貸款借入的款項可以是預付的，但須按預付日期的本金餘額收取預付款費用。對於大部分貸款，在第一個月三年，預付費用為10.0%，並減去3.0%，並在貸款的第四年減去1.0% 多年來每年一次五穿過十貸款的一部分。年後沒有提前還款的罰金十。所有按揭貸款的條款如下25至35好幾年了。

除上述住房抵押貸款外，本公司還擁有二本票。這些票據的固定利率為6.3%和5.3年利率，票據期限為10月和12分別是幾年。這個12用於收購的年票以構成該設施的不動產及其租金、債券和利潤，以及用於經營該設施的所有非土地財產為抵押。


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根據上文討論的長期債務安排，今後應支付的本金如下：

截至12月31日止的年度，金額
2023$3,883 
20243,950 
20254,086 
20264,227 
20273,897 
此後136,228 
 $156,271 

根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可就類似債務獲得的利率，大致相當於所有呈列期間該等債務的公允價值。
表外安排

截至2022年12月31日，該公司約有6,710作為抵押品的循環信貸機制的借款能力從2021年起一直保持不變。


17. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於公司截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於最終預期授予的獎勵，因此已減少估計沒收。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司將於其後期間修訂有關估計數字。
該公司擁有一2022年5月26日經公司股東批准的主動股票激勵計劃2022年綜合激勵計劃(2022年計劃)，取代了公司先前的期權計劃2017綜合激勵計劃(2017計劃)。
2022年綜合激勵計劃(2022年計劃) —2022年第二季度，公司股東批准了2022年計劃。包括從2017年計劃滾動的股份，2022年計劃規定發行3,452普通股。根據2022年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份及(Ii)二與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。非員工董事期權，在授予的範圍內，將授予並可在三等額的年度分期付款，如果少於三年，在從授予之日起計算的每一年的服務完成時。所有其他期權通常被授予五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。期權到期十年自授予之日起生效。截至2022年12月31日，根據2022年計劃可供發行的股票總數為2,861.
2017年度綜合激勵計劃(2017年度計劃)- 《2017年計劃》規定印發6,881股權重組時按比例調整的普通股。根據2017年計劃可發行的股票數量調整為8,118普通股，以反映作為2019年10月發生的剝離交易的一部分的比例調整。根據2017年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份及(Ii)2.5與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。授予非員工董事期權，並可在三等額的年度分期付款，如果少於三年，在從授予之日起計算的每一年的服務完成時。所有其他期權通常被授予五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。期權到期十年自授予之日起生效。該公司授予165股票期權和116在2017計劃退休之前的2022年上半年，2017計劃的限制性股票獎勵。
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公司使用布萊克-斯科爾斯期權定價模型來確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移而發生重大變化。布萊克-斯科爾斯模型要求該公司做出幾個關鍵判斷，包括：
•預期期權期限由期權的合同期限和所有期權的加權平均歸屬期限的平均值計算。預期期權期限的計算是基於公司的經驗，因為有足夠的歷史。
•該公司利用自己的經驗來計算已授予期權的估計波動率。
•股息收益率基於公司的歷史股息模式以及預期的股息模式。
•無風險利率以截至授予日的美國國債隱含收益率為基礎，剩餘期限大致等於預期期限。
•估計的罰沒率約為7.84每年的百分比是基於公司歷史上沒收未歸屬股票期權的活動。
股票期權
該公司授予581, 621和669分別在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度內，從可用計劃中選擇股票期權。公司對截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度授予的股票期權採用了以下假設:
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20225812.8%6.2年份42.1%0.3%
20216211.0%6.2年份42.4%0.3%
20206690.6%6.2年份39.4%0.4%
在截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日的年度中，以下是股票期權授予日的行權價和公允價值：
授予年份授與加權平均行權價期權加權平均公允價值
2022581$85.74 $37.83 
2021621$80.19 $32.82 
2020669$52.20 $19.52 

加權平均行權價等於授予日就截至2022年、2021年及2020年12月31日止期間授予的所有期權的普通股加權平均公允價值，因此，內在價值為#美元。0在授予之日。
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下表顯示了截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度內員工股票期權活動：
未完成的選項數量加權平均
行權價格		數量
已授予的期權		已授予期權的加權平均行權價
2020年1月1日4,428 $20.85 2,557 $12.82 
授與669 52.20 
被沒收(80)33.68 
已鍛鍊(979)12.93 
2020年12月31日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授與621 80.19 
被沒收(105)44.76 
已鍛鍊(516)17.80 
2021年12月31日4,038 $36.60 2,183 $21.02 
授與581 85.74 — — 
被沒收(98)59.52 — — 
已鍛鍊(688)18.43 — — 
2022年12月31日3,833 $46.72 2,069 $28.87 


以下摘要信息反映了截至2022年12月31日的未償還股票期權、既得股票期權和相關細節：
未償還的股票期權已授予的股票期權
 
突出的數字布萊克-斯科爾斯公允價值剩餘合同期限(年)既得和可行使
資助年份行權價格
20136.76-9.7465 274 165 
20148.94-16.05399 1,930 2399 
201518.20-21.39211 1,645 3211 
201615.93-16.86198 1,162 4198 
201715.80-19.41236 1,387 5236 
201822.49-32.71449 4,341 6330 
201941.07-45.76590 9,275 7324 
202044.84-59.49545 10,734 8197 
202173.47-83.64567 18,597 9109 
2022$79.79$94.88573 21,689 10— 
共計 3,833 $71,034  2,069 
截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日，未償期權、既得期權和預期歸屬期權的內在價值合計如下：
十二月三十一日，
選項202220212020
傑出的$183,593 $191,242 $182,552 
既得136,000 137,382 120,867 
預計將授予43,232 48,548 53,366 
內在價值是指標的普通股的市場價值與期權的行權價格之間的差額。。既得期權的合計內在價值於截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度內 $27,955, $27,731、和$26,030，分別為。行使期權的總內在價值截至2022年12月31日、2021年和2020年的年度為47,441, $34,278、和$45,081，分別為。
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限制性股票獎
該公司授予 233, 222和281截至年度止年度的限制性股票獎勵2022年12月31日, 2021 and 2020, 分別進行了分析。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。截至該年度授予的限制性獎勵的每股公允價值2022年12月31日, 2021 and 2020範圍從 $73.17至$94.88, $72.84至$93.31及$35.47至$58.06，分別為。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。

公司截至2022年12月31日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2022年12月31日、2021年和2020年12月31日的年度變化摘要如下:
非既得性受限獎加權平均授予日期公允價值
2020年1月1日未歸屬610 $31.35 
授與281 48.73 
既得(280)32.84 
被沒收(20)31.71 
2020年12月31日未歸屬591 $38.90 
授與222 81.65 
既得(244)47.45 
被沒收(20)45.64 
截至2021年12月31日未歸屬549 $52.16 
授與233 81.57 
既得(269)54.06 
被沒收(26)57.29 
截至2022年12月31日未歸屬487 $64.92 
於截至2022年12月31日止年度內，本公司授予 18自動按季度獎勵非僱員董事，以表彰他們從2017和2022年計劃開始在公司董事會中的服務。這些股票獎勵的每股公允價值從 $75.33至$86.34以授權日的市價計算。
長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，協助完成2019年分拆交易的公司某些員工在成功完成分拆交易後，將獲得限制性股票股份。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被完全沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為#美元836, $854、和$881截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
截至2022年12月31日、2021年12月31日、2020年12月31日止年度，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股權薪酬支出如下：

截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
與股票期權相關的股票薪酬費用$11,361 $8,459 $6,132 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出9,920 8,385 7,373 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出1,439 1,834 1,019 
共計$22,720 $18,678 $14,524 

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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

在未來期間，公司預計將確認大約 $43,388及$29,149分別為截至2022年12月31日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬支出將在3.6和3.4未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限。有幾個1,764截至2022年12月31日的未歸屬和未償還期權，其中1,666預計股票將被授予。截至2022年12月31日，未償還期權、已歸屬期權和預期歸屬期權的加權平均合同期限為6.0好幾年了。


18. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與97公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，96其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，其條款範圍為13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可續期至二或三五年制在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如承租人未能在主租約所載的任何適用治癒期間內完成其責任，則主租約的期限將於當前期限屆滿前終止。如本公司選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的97從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果未經CareTrust同意，主租賃在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
總租約下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零) or (2) 2.5%。除租金外，本公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的所有公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。的條款和條件一獨立租約與上述主租約的租約基本相同。持續運營的租金支出總額 根據總租契，約為$64,178, $59,571及$52,838截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季度計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。自2022年12月31日起，本公司遵守主租約的要求。
關於2019年的分拆交易，本公司根據租約的相關條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
公司根據不可撤銷的經營租賃租賃某些附屬業務和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好幾年了。此外，該公司根據不可取消的經營租賃租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。持續經營的租金支出總額為#美元，包括直線租金調整和與上述總租約有關的租金153,174, $139,458及$129,990分別截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度。
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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

五十八本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)十單獨的主租賃安排。在2022年間，該公司修訂了二增加業務和延長初始期限，使租賃負債和使用權資產增加了#美元。207,638以反映新的租賃義務。此外，在2022年期間，該公司還增加了六新的操作將二新的主租賃，使租賃負債和使用權資產增加#美元54,755以反映新的租賃義務。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在公司的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
在2022年期間，標準持有者收購了三熟練的護理業務，以前是根據單獨的長期租賃安排。與此次收購相關的公司租賃負債和使用權資產的賬面價值合計減少了#美元10,080.

經營租賃費用的構成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
租金-服務成本(1)
$153,049 $139,371 $129,926 
一般和行政費用125 87 64 
折舊及攤銷(2)
1,160 1,158 1,223 
可變租賃成本(3)
16,938 14,077 12,774 
$171,272 $154,693 $143,987 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站位： $493, $485及$451截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。此外，租金--服務費用包括其他可變租賃費用，如消費者物價指數上漲和短期租賃費用#美元。5,878, $3,702, $2,394截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的綜合損益表中歸類為服務成本。

截至2022年12月31日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2023$157,963 
2024157,630 
2025157,455 
2026157,380 
2027156,860 
此後1,456,411 
租賃付款總額2,243,699 
減去：現值調整(822,790)
租賃負債總額的現值1,420,909 
減去：流動租賃負債(65,796)
長期經營租賃負債$1,355,113 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款的現值時，本公司根據租賃開始日的信息使用了遞增借款利率。截至2022年12月31日和2021年12月31日，加權平均剩餘租賃期限為15.0和14.8，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為6.7%和7.6%。
2022年12月31日之後，公司通過以下方式擴大業務二獨立的主租約安排20獨立熟練的護理操作，其中17將由公司的關聯運營子公司運營，其餘三將轉租給第三方運營商。對租賃負債和使用權資產賬面價值的綜合影響二單獨的主租賃協議估計約為#美元。315,337.

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合併財務報表附註--(續)

出租人活動

關於2019年的剝離交易，Ensign聯屬公司保留了對房地產的所有權29為彭南特做出貢獻的高級生活操作。截至2022年12月31日，Ensign附屬公司保留了對以下項目的房地產所有權29老年生活社區。所有這些物業都按三重淨值出租給Pennant，而各自的Pennant附屬公司負責物業的所有成本，包括：(1)對租賃物業徵收的所有税和税(出租人的收入除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上進行的業務所必需或適當的所有公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和在租賃物業上進行的業務相關的所有保險；(4)所有設施維護和維修成本；(五)租賃物業及租賃物業經營所必需或適當的許可或授權所產生的一切費用。最初的條款範圍在14至16好幾年了。


截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：

截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
旗幟(1)
$14,915 $14,073 $13,163 
其他第三方1,842 1,912 1,994 
$16,757 $15,985 $15,157 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税1,318, $1,199、和$1,224在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度內。

截至2022年12月31日，所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2023$16,408 
202415,826 
202515,391 
202615,166 
202715,166 
此後79,171 
共計$157,128 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2022年12月31日的現有租約的變動租金收入.
19. 自保責任

下表顯示了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度我們的保險負債活動：
 
金額
餘額2021年1月1日
 $96,798 
當年撥備 114,907 
已支付的索賠和直接費用 (101,183)
可追回的長期保險損失的變化 (383)
餘額2021年12月31日
$110,139 
當年撥備115,793 
已支付的索賠和直接費用(98,007)
可追回的長期保險損失的變化3,757 
餘額2022年12月31日
$131,682 
 
 

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合併財務報表附註--(續)

上表包括按未貼現計算的應計一般負債和專業失職負債，扣除預期保險賠償後淨額為#美元。87,000及$69,748分別截至2022年和2021年12月31日。在截至2022年12月31日和2021年12月31日可追回的長期保險損失中，包括與該公司的一般和專業責任索賠有關的預期保險追回，這些索賠根據公認會計原則按毛數而不是淨額記錄。
20. 固定繳款計劃

公司有401(K)固定繳費計劃(401(K)計劃)，根據該計劃，符合條件的員工最高可供款至90他們的年度基本收入的百分比，受適用的年度國內收入法規限制。此外，401(K)計劃規定了公司可自由支配的匹配繳款(如401(K)計劃所定義)。該公司支出了401(K)計劃的等額繳款#美元。2,418, $2,121、和$1,889分別於截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度內。


截至2019年12月31日止年度，本公司對部分高管實施了於2019年生效的非合格遞延薪酬計劃(DCP)。該計劃隨後被提供給其他高薪員工，並於2020年1月1日生效。這些個人在其他方面沒有資格參加公司的401(K)計劃。DCP允許參與計劃的員工推遲領取部分基本薪酬，某些員工的最高可達100他們合格獎金的%。此外，該計劃允許將員工延期付款存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供非正式資金。該公司支付了相關的行政成本，這些成本在2022、2021和2020財年並不顯著。

截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日止年度，本公司應計33,017, $26,832及$14,232分別作為合併資產負債表中其他長期負債的長期遞延補償。合同的現金退還價值是以投資基金為基礎的，這些投資基金與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相仿。參閲附註6，公允價值計量有關基金的更多信息，請訪問。

截至2022年12月31日止年度，本公司就與遞延補償計劃有關的投資錄得虧損#美元。4,188，包括在其他收入(費用)中，淨額。在同一時期，公司記錄了抵消性的費用減少#美元。4,051，在服務成本和一般及行政費用之間分配。

截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司就與遞延薪酬計劃有關的投資錄得淨收益#美元1,612及$1,396分別計入其他收入(費用)、淨額。在同一期間，該公司記錄了一筆抵銷費用#美元。1,758、和$1,355分別在服務費用和一般及行政費用之間分配。
21. 承付款和或有事項
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。

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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

彌償 —本公司不時訂立某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據該租約，本公司可能需要就轉讓後的環境義務或其他債務以及因本公司使用適用的房產而產生的其他索賠向物業所有人或以前的設施經營者進行賠償；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，本公司同意就轉讓給本公司獨立運營子公司後的運營和/或其運營所產生的某些債務向過去的運營經營者進行賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，本公司可能需要就各種索賠和負債向貸款人進行賠償。及(Iv)與本公司高級職員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的關係性質而產生的法律責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所列期間的任何期間，公司的綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

關於2019年的分拆交易，某些業主要求，作為對交易的同意的交換，公司的租賃擔保在交易完成後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給公司帶來大量額外的債務和義務。

美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，稱公司正在調查公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人之間的關係是否違反了虛假申報法和/或反回扣法規。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍限於十公司在南加州的獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。總體而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。本公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，本公司被告知，美國司法部拒絕幹預與本次調查主題有關的任何後來由關係人提起的行動。
美國眾議院特別小組委員會的要求 —2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會就其調查提出的文件及資料要求。該公司在迴應這一詢問時給予了合作。在2022年7月及之後，該公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。該公司已對這些要求作出迴應，並繼續配合眾議院專責小組委員會的調查。2022年12月9日，眾議院特別小組委員會發布了最終報告，總結了其調查和相關建議，旨在“加強國家預防和應對公共衞生和經濟突發事件的能力”。根據內務小組委員會提供的資料，這份報告的發表是內務小組委員會最後的正式行動。
訴訟-考慮到由公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待老人、不當死亡或其他相關索償。此外，公司、其獨立運營的子公司和行業內的其他公司可能會受到與新冠肺炎以及設施為新冠肺炎做準備和/或迴應有關的索賠和訴訟。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。


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目錄表
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合併財務報表附註--(續)

除上述潛在訴訟和索賠外，根據《聯邦虛假索賠法》和類似的州法律，本公司及其獨立運營子公司還可能面臨訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator仍在繼續訴訟，並正在起訴公司及其某些獨立運營子公司涉嫌違反虛假申報法和/或反回扣法規(AKS)的指控。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立經營附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及基於其獨立經營附屬公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
2009年5月，國會通過了《欺詐執法和追回法》(FERA)，對《聯邦虛假申報法》進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反聯邦虛假索賠法案的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司及其行業內的其他公司提起訴訟。本公司及其獨立運營子公司一直受到並正在參與集體訴訟，這些訴訟指控(單獨或合併)違反州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間以及相關訴訟原因。本公司認為，這些行動的最終解決方案不會對本公司的業務、現金流、財務狀況或經營結果產生持續的重大不利影響。
本公司及其獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於居民、客户、患者和責任方提出的與患者護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)；對某些子公司的非護理活動的索賠；以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的顯著增加，或如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加，可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響公司購買保險的能力，以涵蓋與其獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。

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目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

公司及其獨立子公司還受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的信息和調查要求。本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，而本公司及其獨立運營子公司被指控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假索賠法案或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或達成和解，或者如果本公司或其獨立運營子公司被指控或被發現基於一般或專業疏忽或工資和工時違規的理論而負有責任，則本公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能受到重大不利影響，其股票價格可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付大筆款項以了結任何被指控的違規行為，還可能包括公司或其獨立公司承擔特定的程序和財務義務。運營中根據公司誠信協議和/或其他此類安排設立子公司。
醫療保險收入補償 —本公司的獨立運營實體將接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因恢復審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能導致的多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。自2022年12月31日起，34本公司的獨立運營子公司中，已安排審查、上訴或處於爭議解決程序中。
濃度
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收回性取決於某些政府計劃的資金可用性，主要是聯邦醫療保險和醫療補助計劃。這些應收賬款是本公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款被證明無法收回的可能性計提適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。公司來自Medicare和Medicaid付款人計劃的應收賬款佔56.3%和54.0分別佔截至2022年12月31日和2021年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔73.7%, 73.6%和74.5分別佔本公司截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度的收入。
超過FDIC限額的現金-該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保護。此外，公司在美國以外的金融機構有未投保的銀行存款。截至2023年1月30日，公司的未投保現金存款為不材料。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。
22. 普通股回購計劃
2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年8月2日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年12月31日的年度內，本公司並無根據這項股份回購計劃購買任何股份。股份回購計劃並不要求公司購買任何特定數量的股份。
2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年2月10日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年6月30日的三個月內，公司回購了271其普通股價格為$20,000。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
127
目錄表
Ensign集團，Inc.
合併財務報表附註--(續)

2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2021年10月29日開始的月份。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。公司回購133和132其普通股價格為$9,882及$10,118分別於截至2022年及2021年12月31日止年度內。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期，不再有效。
2020年3月4日和2020年3月13日，董事會批准二股票回購計劃，根據該計劃，公司被授權回購至多$20,000及$5,000分別在方案下的普通股中，在大約12月份。根據這些計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2020年第一季度，公司回購了503和189其普通股價格為$20,000及$5,000，分別為。這些回購計劃在根據二計劃，並不再有效。
項目9.會計和財務披露方面的變化和與會計師的分歧

沒有。
第9A項。控制和程序
(A)關於披露控制和程序的有效性的結論

 
 
本公司維持披露控制和程序，旨在確保我們根據交易法提交或提交的報告中要求我們披露的信息在美國證券交易委員會規則和表格指定的時間段內得到記錄、處理、彙總和報告。披露控制和程序包括但不限於旨在確保公司根據《交易法》提交或提交的報告中要求披露的信息被累積並傳達給其管理層，包括其主要高管和主要財務官，或酌情履行類似職能的人員的控制和程序，以便及時做出關於所需披露的決定。在設計和評估我們的披露控制和程序時，我們的管理層認識到，任何控制和程序系統，無論設計和操作多麼良好，都只能為實現預期的控制目標提供合理的保證，正如我們設計的那樣，管理層必須在評估可能的控制和程序的成本效益關係時應用其判斷。

在編制這份Form 10-K年度報告時，我們的管理層在我們的首席執行官和首席財務官的參與下，評估了我們的披露控制和程序的有效性，這一術語是根據交易所法案頒佈的規則13a-15(E)定義的。根據這一評估，我們的首席執行官和首席財務官得出結論，截至本年度報告Form 10-K所涵蓋的期間結束時，我們的披露控制和程序是有效的。
(B)管理層關於財務報告內部控制的報告

 
 
我們的管理層負責建立和維護對財務報告的充分內部控制，如《交易法》頒佈的規則13a-15(F)所定義。財務報告的內部控制是為財務報告的可靠性和根據公認的會計原則為外部目的編制財務報表提供合理保證的過程。由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有可能因條件的變化而出現控制不足的風險，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。

 
我們的管理層在首席執行官和首席財務官的參與下，利用特雷德韋委員會贊助組織委員會於#年提出的標準，評估了我們對財務報告的內部控制的有效性。《內部控制--綜合框架(2013)》。作為這項評估的結果，管理層得出結論，截至2022年12月31日，我們對財務報告的內部控制有效地為財務報告的可靠性提供了合理保證，並根據公認的會計原則為外部目的編制財務報表。

 
我們的獨立註冊會計師事務所Deloitte&Touche LLP已經審計了本年度報告Form 10-K中包含的綜合財務報表，並作為審計的一部分，發佈了一份審計報告，其中包括我們對財務報告的內部控制的有效性。他們的報告如下所述。
(C)財務報告內部控制的變化
在2022財年第四季度期間，我們對財務報告的內部控制沒有發生重大影響或合理地可能對財務報告的內部控制產生重大影響的變化，這是根據《交易法》頒佈的第13a-15(F)條規則的定義。
(D)獨立註冊會計師事務所報告

致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾

財務報告內部控制之我見

我們根據特雷德韋委員會(COSO)贊助組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，對Ensign Group，Inc.及其子公司(“公司”)截至2022年12月31日的財務報告進行了內部控制審計。我們認為，根據COSO發佈的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，截至2022年12月31日，本公司在所有重要方面都對財務報告實施了有效的內部控制。

我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準審計了本公司截至2022年12月31日及截至2022年12月31日年度的綜合財務報表以及我們2023年2月2日的報告，對該等財務報表表達了無保留意見。

意見基礎

本公司管理層負責維持有效的財務報告內部控制，並負責評估財務報告內部控制的有效性，包括在隨附的《管理層財務報告內部控制報告》中。我們的責任是根據我們的審計，對公司財務報告的內部控制發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得合理的保證，以確定財務報告的有效內部控制是否在所有重要方面都得到了維護。我們的審計包括瞭解財務報告的內部控制，評估存在重大弱點的風險，根據評估的風險測試和評估內部控制的設計和運作有效性，以及執行我們認為在情況下必要的其他程序。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。

財務報告內部控制的定義及侷限性

公司對財務報告的內部控制是一個程序，旨在根據公認的會計原則，為財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證。公司對財務報告的內部控制包括下列政策和程序：(1)關於保存合理詳細、準確和公平地反映公司資產的交易和處置的記錄；(2)提供合理的保證，即交易被記錄為必要的，以便按照公認的會計原則編制財務報表，公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(三)提供合理保證，防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權收購、使用或處置公司資產。

由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有可能因條件的變化而出現控制不足的風險，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。

/s/德勤律師事務所

科斯塔梅薩，加利福尼亞州2023年2月2日

項目9B。其他信息
    
沒有。


項目9C。關於妨礙檢查的外國司法管轄區的披露
    
不適用。

第三部分。
項目10.董事、高管和公司治理

本項目所要求的信息在此併入本公司為2023年股東年會所作的最終委託書。

我們通過了一套適用於所有員工的道德和商業行為準則，包括首席執行官(首席執行官)和首席財務官(首席財務官)，以及子公司的員工和董事會的每位成員。道德和商業行為準則可在我們的網站www.ensigngroup.net的投資者關係部分下獲得。我們網站中包含的或可以通過我們網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。我們打算通過在我們的網站上按上述指定的地址張貼此類信息來滿足Form 8-K第5.05項中關於修訂或放棄道德守則條款的任何披露要求。
項目11.高管薪酬

本項目所要求的信息在此併入本公司為2023年股東年會所作的最終委託書。
項目12.某些實益所有人的擔保所有權和管理層及有關股東事項

本項目所要求的信息在此併入本公司為2023年股東年會所作的最終委託書。
項目13.某些關係和關聯交易與董事獨立性

本項目所要求的信息在此併入本公司為2023年股東年會所作的最終委託書。
項目14.首席會計師費用和服務

本項目所要求的信息在此併入本公司為2023年股東年會所作的最終委託書。我們的主要會計師是德勤會計師事務所(PCAOB ID No.34).


128
目錄表
第四部分。
項目15.證物、財務報表和附表

 
以下文件作為本報告的一部分提交：

 
(a) (1) 財務報表：
第II部分第8項和第90頁開始的財務報表作為本年度報告的一部分以10-K表格形式提交。


 
(a) (3) 展品：本年度報告以表格10-K的形式存檔、提供或併入以下證據作為參考。


展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
3.1
2007年11月15日提交給特拉華州國務卿的第五份經修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.公司註冊證書10-Q001-337573.1 12/21/2007 
3.2
2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份經修訂和重新註冊的Ensign Group，Inc.公司註冊證書的修正案證書10-K001-337573.2 2/5/2020
3.3
2014年8月5日修訂和重新修訂的附例修正案8-K001-337573.2 8/8/2014
3.4
修訂和重新制定Ensign Group，Inc.章程。10-Q001-337573.2 12/21/2007 
4.1
Ensign Group，Inc.普通股説明。10-K001-337574.1 2/5/2020
4.2
普通股股票證書樣本S-1333-1428974.1 10/5/2007 
10.1
+Ensign Group，Inc.2007年綜合激勵計劃S-1333-14289710.3 10/5/2007 
10.2
+Ensign Group，Inc.2007年綜合激勵計劃修正案8-K001-3375799.2 7/28/2009 
10.3
+2007年綜合激勵計劃授予股票期權公告表格和非激勵股票期權獎勵條款和條件表格S-1333-14279710.4 10/5/2007 
10.4
+2007年綜合激勵計劃限制性股票協議格式S-1333-14289710.5 10/5/2007 
10.5
+Ensign Group，Inc.與其董事、高級管理人員和某些關鍵員工簽訂的賠償協議格式S-1333-14289710.6 10/5/2007 
10.6
海軍艦隊設施服務公司與其某些子公司之間的獨立諮詢和集中服務協議格式S-1333-14289710.41 5/14/2007
10.7
醫療保險福利協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與醫療保險計劃S-1333-14289710.48 10/19/2007
10.8
Medi-Cal提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與加州醫療補助計劃S-1333-14289710.49 10/19/2007
10.9
提供者參與協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與亞利桑那州醫療補助計劃S-1333-14289710.50 10/19/2007
10.10
根據德克薩斯醫療援助計劃提供護理設施服務的合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與德克薩斯醫療補助計劃S-1333-14289710.51 10/19/2007
129
目錄表
展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.11
客户服務合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與華盛頓醫療補助計劃S-1333-14289710.52 10/19/2007
10.12
醫療補助和UMAP提供者協議格式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與猶他州醫療補助計劃S-1333-14289710.53 10/19/2007
10.13
醫療補助提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的一家子公司參與愛達荷州的醫療補助計劃S-1333-14289710.54 10/19/2007
10.14
衞生與公眾服務部監察長辦公室與Ensign Group，Inc.於2013年10月1日簽訂的《公司誠信協定》。10-K001-3375710.74 2/13/2014
10.15
和解協議日期為2013年10月1日，由美利堅合眾國通過美國司法部並代表衞生與公眾服務部(“HHS”)監察長辦公室(“OIG-HHS”)(統稱“美國”)和本公司簽訂。8-K001-3375710.75 5/8/2014
10.16
Ensign Group，Inc.的某些子公司和CareTrust REIT，Inc.的某些子公司之間的主租約表格。8-K001-3375710.1 6/5/2014
10.17
Ensign Group，Inc.以CareTrust REIT，Inc.作為主租約業主的某些子公司為受益人的主租約擔保格式8-K001-3375710.2 6/5/2014
10.18
修訂和重新簽署了截至2016年2月5日的信貸協議，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款人之間修訂和重新簽署8-K001-3375710.1 2/8/2016
10.19
截至2016年7月19日的第二次修訂的信貸協議，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)及其貸款人之間達成8-K001-3375710.1 7/25/2016
10.20
Ensign Group，Inc.2017綜合激勵計劃定義14A001-33757A4/13/2017
10.21
《2017年度綜合性激勵計劃股票期權授予公告》及《非激勵性股票期權獎勵條款及條件表》10-K001-3375710.87 2/8/2018
10.22
2017年度綜合激勵計劃限制性股票協議格式10-K001-3375710.88 2/8/2018
10.23
美國住房和城市發展部醫療基金表格Ensign Group，Inc.和美國住房和城市發展部列出的子公司之間的個別子公司貸款的説明和時間表8-K001-3375710.1 1/3/2018
10.24
美國住房和城市發展部安全文書/抵押/信託契約表格8-K001-3375710.2 1/3/2018
10.25
第三次修訂和重新簽署的信貸協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款人之間簽署8-K001-3375710.4 10/1/2019
10.26
租賃協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽訂。8-K001-3375710.5 10/1/2019
10.27
+Ensign Services，Inc.遞延薪酬計劃10-K001-3375710.1 2/3/2021
10.28
+《海軍少尉服務公司遞延補償計劃第一修正案》10-K001-3375710.2 2/3/2021
130
目錄表
展品   檔案 展品 歸檔 已歸檔
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.29
第三次修訂和重新簽署的信貸協議的第一修正案，日期為2022年2月8日，由Ensign Group，Inc.、Standard Beeller Healthcare REIT，Inc.、Truist Bank(作為SunTrust Bank的合併繼承人)及其貸款方組成10-K001-3375710.1 2/9/2022
10.30
第三次修訂和重新簽署的信貸協議的第二修正案，日期為2022年4月8日，由作為行政代理的Ensign Group，Inc.和Truist Bank及其貸款方之間的。8-K001-3375710.1 4/12/2022
10.31
Ensign Group，Inc.2022綜合激勵計劃定義14A001-33757A4/14/2022
10.32
《2022年綜合激勵計劃股票期權授予公告》和《非激勵性股票期權獎勵條款及條件》格式X
10.33
《2022年綜合激勵計劃限制性股票協議》格式X
21.1
經修訂的Ensign Group，Inc.子公司X
23.1
德勤律師事務所同意X
31.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席執行官的認證X
31.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席財務官的認證X
32.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席執行官的認證X
32.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席財務官的認證X
101 交互數據文件(根據S-T規則第406T條以電子方式提供)
104 封面交互數據文件(格式為內聯XBRL，包含在附件101中)
+指管理合同或補償計劃。
*未在此提交的文件通過參考上表中確定的先前提交的文件而併入。

項目16.表格10-K摘要
不適用

131

簽名
根據1934年《證券交易法》的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽署人代表其簽署。
 Ensign集團，Inc.
2023年2月2日發信人：/s/Suzanne D.Snapper
  蘇珊娜·D·斯納珀
  首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權幹事)

 
根據1934年《證券交易法》的要求，本報告已由以下注冊人以登記人的身份在指定日期簽署。
 
簽名標題 日期
/s/Barry R.Port首席執行官和董事(首席執行官) 2023年2月2日
巴里·R·波特
/s/Suzanne D.Snapper首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權官) 2023年2月2日
蘇珊娜·D·斯納珀
克里斯托弗·克里斯滕森董事局執行主席及主席 2023年2月2日
克里斯托弗·R·克里斯滕森
/s/Ann S.Blouin董事 2023年2月2日
安·S·布勞因
斯瓦蒂·B·阿博特董事 2023年2月2日
斯瓦蒂·B·阿博特
/s/達倫·J·肖董事2023年2月2日
達倫·J·肖
/s/John O.Agwunobi董事 2023年2月2日
約翰·O·阿古諾比
/s/巴里·M·史密斯董事 2023年2月2日
巴里·M·史密斯

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