展品99.3

泰和誠醫療 控股有限公司

(“公司”)

代理

I/We* (姓名) of (地址), the holder of (數字) Class A ordinary shares and (數字)本公司B類普通股，特此指定 (姓名) of (地址)and/or* failing him/her*, (姓名) of (地址)，或如他/她/他們*未能代表本人/我們/我們*出席將於2022年12月30日上午10：00舉行的本公司股東周年大會。(北京時間)北京市東城區北三環東36號環球貿易中心A座27樓，公關中國及其休會。

*請適當刪除。

注意事項

1.為使本代表委任表格生效，本代表委任表格必須填妥並簽署，並於舉行大會或其續會前送交北京市東城區北三環東36號環球貿易中心A座27樓，請董事楊建宇注意，或電郵至botao.shi@ccm.cn。
2.對本委託書表格所作的任何更改均應草簽。
3.如果是公司，本指示應加蓋公司公章，或由高級職員、代理人或經正式書面授權簽署的其他人簽署。

日期：
由上述人士或其代表簽署
姓名：