美國證券交易委員會表4
表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 實益所有權變更聲明 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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如果不再受第16條的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 保健三角公司 [HCTI ] |
5.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 11/09/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) 11/14/2022 |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1.保安名稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股 | 04/27/2020(1) | A | 750,000 | A | $0.001 | 750,000 | D | |||
普通股 | 04/27/2020 | A | 25,500,000 | A | $0.3 | 25,500,000 | I | 注意事項(1)(2) | ||
超級投票優先股 | 07/12/2021 | A | 6,000 | A | $0.00 | 6,000 | D |
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 購買(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
激勵性股票期權(購買權) | $0.4 | 12/31/2021 | 01/01/2026 | 普通股 | 150,000(3) | 150,000 | D | ||||||||
激勵性股票期權(購買權) | $0.4 | 07/12/2021 | 07/12/2026 | 普通股 | 250,000(4) | 250,000 | D | ||||||||
股票期權(購買權) | $0.19 | 11/09/2022 | 11/09/2027 | 普通股 | 250,000(5) | 350,000 | D |
答覆説明: |
1.對2022年11月14日提交的原表格4進行了修改,以正確反映報告人對公司普通股所有權的收購日期,其中無意中提到了收購日期為2020年5月8日(第2行)和2021年7月12日(第1行),而不是原來的2020年4月27日。沒有對原來的表格4進行其他更改。 |
2.由內華達州一家公司SecureKout Technologies,Inc.直接持有的25,500,000股普通股組成,Venkatachari先生因其作為董事的董事及SKT的首席執行官和37%有投票權證券的實益擁有人而對HCTI普通股擁有投票權,以及他作為董事和印度上市公司SecureKout Technologies,Ltd.的首席執行官(持有SKT的65.2%股權)而間接擁有該公司的普通股。 |
3.2021年1月1日授予的激勵股票期權,其中25%於2021年12月31日授予,剩餘部分在36個月內按月授予。 |
4.根據Venkatachari先生2021年7月12日的僱傭協議授予的,並於2021年10月8日作為生效前修正案第4號附件10.13由Healthcare TriangleInc.以表格S-1提交(第333-259180號文件)。 |
5.根據公司2020年計劃於2022年11月9日授予激勵股票期權。期權立即授予,期限為5年。 |
/s/Suresh Venkatachari | 11/14/2022 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格是由多名報告人提交的, 看見 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必須手工簽署。如果空間不足,請執行以下操作: 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。 |