ensg-20220930
00011253762022Q3錯誤12/31P3Y0M0DP10YP4M0DP5Y0MP10Y0MP10Y0MP5Y0MP3Y0M00011253762022-01-012022-09-3000011253762022-10-21Xbrli：共享00011253762022-09-30ISO 4217：美元00011253762021-12-31ISO 4217：美元Xbrli：共享0001125376美國-GAAP：服務成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員2021-01-012021-09-300001125376會員：租賃會員2022-07-012022-09-300001125376會員：租賃會員2021-07-012021-09-300001125376會員：租賃會員2022-01-012022-09-300001125376會員：租賃會員2021-01-012021-09-3000011253762022-07-012022-09-3000011253762021-07-012021-09-3000011253762021-01-012021-09-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-12-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-12-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-12-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-01-012022-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-01-012022-03-3100011253762022-01-012022-03-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2022-01-012022-03-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-01-012022-03-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-01-012022-03-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-03-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-03-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2022-03-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-03-3100011253762022-03-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-04-012022-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-04-012022-06-3000011253762022-04-012022-06-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2022-04-012022-06-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-04-012022-06-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-04-012022-06-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-06-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-06-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2022-06-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-06-3000011253762022-06-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-07-012022-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-07-012022-09-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-07-012022-09-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2022-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2022-09-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2022-09-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2022-09-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2020-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2020-12-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2020-12-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2020-12-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2020-12-3100011253762020-12-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-01-012021-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-01-012021-03-3100011253762021-01-012021-03-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-01-012021-03-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-01-012021-03-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-01-012021-03-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-03-310001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-03-310001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-03-310001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-03-3100011253762021-03-310001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-04-012021-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-04-012021-06-3000011253762021-04-012021-06-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-04-012021-06-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-04-012021-06-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-04-012021-06-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-06-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-06-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-06-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-06-3000011253762021-06-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-07-012021-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-07-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-07-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-07-012021-09-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-07-012021-09-300001125376美國-美國公認會計準則：普通股成員2021-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMembers2021-09-300001125376美國-公認會計準則：保留預付款成員2021-09-300001125376美國-公認會計準則：財政部股票公用金成員2021-09-300001125376美國公認會計準則：非控制性利益成員2021-09-3000011253762021-09-30環境：設施環境：牀入住：老年生活單位0001125376美國-GAAP：WhollyOwnedProperties成員2022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員美國公認會計準則：衍生成員會員：老年人生活設施成員2022-09-30社區：老年人生活社區0001125376Eng：剩餘公司成員Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：衍生成員Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember2022-09-30Eng：運營0001125376SRT：最小成員數2022-01-012022-09-300001125376SRT：最大成員數2022-01-012022-09-30設置：更新選項(_O)0001125376SRT：最小成員數2022-09-300001125376SRT：最大成員數2022-09-300001125376SRT：最小成員數Eng：已裝配職業已獲得成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：已裝配職業已獲得成員SRT：最大成員數2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：行業名稱成員2022-01-012022-09-300001125376US-GAAP：客户關係成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般責任成員保險：自保保單成員SRT：ParentCompany Member2022-09-300001125376STPR：CA美國-公認會計準則：一般責任成員SRT：ParentCompany MemberEng：AggregateDeductibleMember2022-09-300001125376會員：非加州成員美國-公認會計準則：一般責任成員SRT：ParentCompany MemberEng：AggregateDeductibleMember2022-09-300001125376Eng：所有狀態ExceptColorado成員Eng：永久成員美國-公認會計準則：一般責任成員NAICS：ZZ5242922022-09-300001125376Eng：所有狀態ExceptColorado成員Eng：PerFacilityMember美國-公認會計準則：一般責任成員NAICS：ZZ5242922022-09-300001125376Eng：所有狀態ExceptColorado成員Eng：BlanketAggregateMembers美國-公認會計準則：一般責任成員NAICS：ZZ5242922022-09-300001125376STPR：COEng：永久成員美國-公認會計準則：一般責任成員NAICS：ZZ5242922022-09-300001125376Eng：PerFacilityMemberSTPR：CO美國-公認會計準則：一般責任成員NAICS：ZZ5242922022-09-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2022-09-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2021-12-310001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2022-09-300001125376STPR：TX美國-GAAP：員工薪酬保險成員2022-09-300001125376成員：丟失敏感限制聲明成員Ensg:OtherStatesExceptCaliforniaTexasAndWashingtonMember美國-GAAP：員工薪酬保險成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般責任成員保險：自保保單成員2022-09-300001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2022-09-300001125376美國-GAAP：員工薪酬保險成員2021-12-310001125376Eng：StopLossInsuranceLimitPerClaimMemberEng：HealthLiability InsuranceMembers2022-09-300001125376美國-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2022-09-300001125376美國-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2021-12-310001125376Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-01-012022-09-300001125376Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-09-3000011253762020-01-012020-12-3100011253762021-03-012021-03-310001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-30Xbrli：純0001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險會員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險會員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險會員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險會員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員收入：MedicaidSkiledMember2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員收入：MedicaidSkiledMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員收入：MedicaidSkiledMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員收入：MedicaidSkiledMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員2022-07-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員2021-07-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員Eng：管理的CareMember2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：管理的CareMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員Eng：管理的CareMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：管理的CareMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員2021-07-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險會員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險會員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險會員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險會員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員醫療保險：醫療保險成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers醫療保險：醫療保險成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員收入：MedicaidSkiledMember2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員收入：MedicaidSkiledMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員收入：MedicaidSkiledMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員收入：MedicaidSkiledMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員2022-01-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員2021-01-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員Eng：管理的CareMember2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：管理的CareMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員Eng：管理的CareMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：管理的CareMember美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員2021-01-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員US-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2021-01-012021-09-300001125376醫療保險：醫療保險會員2022-09-300001125376醫療保險：醫療保險會員2021-12-310001125376Eng：管理的CareMember2022-09-300001125376Eng：管理的CareMember2021-12-310001125376醫療保險：醫療保險成員2022-09-300001125376醫療保險：醫療保險成員2021-12-310001125376Eng：PrivatePay和其他成員2022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：公允價值輸入級別1成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：公允價值輸入級別1成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：公允價值輸入級別2成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：公允價值輸入級別2成員2021-12-310001125376美國-GAAP：DomesticCorporation債務證券成員2022-09-300001125376美國-GAAP：DomesticCorporation債務證券成員2021-12-310001125376Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember2022-09-300001125376美國-GAAP：WhollyOwnedProperties成員Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember2022-09-300001125376會員：第三方成員Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember2022-09-300001125376Eng：被殺護士操作員Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember2022-01-012022-09-30有技能的護理人員0001125376Eng：OwnedProperties成員Eng：StandardBearerHealthcare REITIncMember美國公認會計準則：次要事件成員2022-10-012022-10-2600011253762022-01-012022-01-31Eng：租賃0001125376SRT：最小成員數Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2022-01-310001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersSRT：最大成員數2022-01-310001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2022-01-31Eng：續訂0001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2022-07-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2022-01-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2021-07-012021-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers2021-01-012021-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersUS-GAAP：管理服務基本成員2022-01-012022-01-310001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembers美國-公認會計準則：管理服務成員2022-01-012022-01-310001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersUS-GAAP：管理服務基本成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersUS-GAAP：管理服務基本成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersEng：管理服務總計成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerMasterLeasesMembersEng：管理服務總計成員2022-07-012022-09-300001125376SRT：最小成員數美國公認會計準則：基本比率成員Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376美國公認會計準則：基本比率成員SRT：最大成員數Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376SRT：最小成員數Us-gaap:SecuredOvernightFinancingRateSofrOvernightIndexSwapRateMemberEng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376Us-gaap:SecuredOvernightFinancingRateSofrOvernightIndexSwapRateMemberSRT：最大成員數Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376Eng：StandardBearerEquityPlanMember2022-01-012022-01-310001125376Eng：StandardBearerEquityPlanMember2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員Eng：StandardBearerEquityPlanMember2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員Eng：StandardBearerEquityPlanMember2022-07-012022-09-300001125376Eng：StandardBearerEquityPlanMember2022-07-012022-09-30Eng：細分市場0001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員SRT：整合消除成員2022-07-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員2022-07-012022-09-300001125376會員：租賃會員SRT：整合消除成員2022-07-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2022-07-012022-09-300001125376SRT：整合消除成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員SRT：整合消除成員2021-07-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員2021-07-012021-09-300001125376會員：租賃會員SRT：整合消除成員2021-07-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2021-07-012021-09-300001125376SRT：整合消除成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員SRT：整合消除成員2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員2022-01-012022-09-300001125376會員：租賃會員SRT：整合消除成員2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2022-01-012022-09-300001125376SRT：整合消除成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員SRT：整合消除成員2021-01-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員會員：租賃會員2021-01-012021-09-300001125376會員：租賃會員SRT：整合消除成員2021-01-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員Eng：StandardBearerSegmentMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：所有其他部門成員美國公認會計準則：運營部門成員2021-01-012021-09-300001125376SRT：整合消除成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險會員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險會員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險成員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員收入：MedicaidSkiledMemberSkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員收入：MedicaidSkiledMember2022-07-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：管理的CareMemberSkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員Eng：管理的CareMember2022-07-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險會員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險會員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險成員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員收入：MedicaidSkiledMemberSkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員收入：MedicaidSkiledMember2021-07-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：管理的CareMemberSkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員Eng：管理的CareMember2021-07-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-07-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險會員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險會員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險成員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員收入：MedicaidSkiledMemberSkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員收入：MedicaidSkiledMember2022-01-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：管理的CareMemberSkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員Eng：管理的CareMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險會員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險會員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員醫療保險：醫療保險成員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員醫療保險：醫療保險成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員收入：MedicaidSkiledMemberSkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員收入：MedicaidSkiledMember2021-01-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembers美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員Eng：管理的CareMemberSkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員Eng：管理的CareMember2021-01-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-01-012021-09-300001125376Eng：PrivatePay和其他成員美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：服務成員美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-01-012021-09-300001125376Eng：被殺護士操作員2022-01-012022-09-300001125376Eng：CampusOperationMembers2022-01-012022-09-30成本：資產_收購0001125376會員：老年人生活設施成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：被殺護士操作員2022-09-300001125376會員：老年人生活設施成員2022-09-300001125376Us-gaap:SeriesOfIndividuallyImmaterialAssetAcquisitionsMember2022-01-012022-09-300001125376Us-gaap:SeriesOfIndividuallyImmaterialBusinessAcquisitionsMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員2022-10-012022-10-260001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員2022-10-012022-10-260001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員2022-10-260001125376Eng：被殺護士操作員2021-01-012021-09-300001125376Eng：被殺護士操作員2021-01-012021-09-300001125376Eng：被殺護士操作員2021-09-300001125376Us-gaap:SeriesOfIndividuallyImmaterialAssetAcquisitionsMember2021-01-012021-09-300001125376Us-gaap:SeriesOfIndividuallyImmaterialBusinessAcquisitionsMember2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：本土成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：本土成員2021-12-310001125376US-GAAP：構建和構建改進成員2022-09-300001125376US-GAAP：構建和構建改進成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：租賃改進成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：租賃改進成員2021-12-310001125376美國-GAAP：設備成員2022-09-300001125376美國-GAAP：設備成員2021-12-310001125376美國-GAAP：傢俱和固定設備成員2022-09-300001125376美國-GAAP：傢俱和固定設備成員2021-12-310001125376美國-美國公認會計準則：建設正在進行成員2022-09-300001125376美國-美國公認會計準則：建設正在進行成員2021-12-310001125376Us-gaap:DisposalGroupDisposedOfBySaleNotDiscontinuedOperationsMemberEng：老年人生活運營成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：已裝配職業已獲得成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：已裝配職業已獲得成員2022-09-300001125376Eng：已裝配職業已獲得成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：行業名稱成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：行業名稱成員2021-12-310001125376US-GAAP：客户關係成員2022-09-300001125376US-GAAP：客户關係成員2021-12-310001125376Eng：貶值和攤銷成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：貶值和攤銷成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：貶值和攤銷成員2021-07-012021-09-300001125376Eng：貶值和攤銷成員2021-01-012021-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2021-12-310001125376美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2021-12-310001125376美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：運營部門成員SkiledServicesSegments成員2022-09-300001125376美國-美國公認會計準則：公司非部門成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：行業名稱成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：行業名稱成員2021-12-310001125376醫療保險和醫療補助許可證成員2022-09-300001125376醫療保險和醫療補助許可證成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員美國-GAAP：NotesPayableOtherPayable成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員美國-GAAP：NotesPayableOtherPayable成員2021-12-310001125376Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-070001125376Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-080001125376SRT：最小成員數Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376SRT：最大成員數Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-04-082022-04-080001125376Eng：TruistBankMembers美國公認會計準則：次要事件成員美國公認會計準則：RevolvingCreditFacilityMembers2022-10-240001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員成員：二十三個替代成員美國-公認會計準則：抵押貸款成員2022-09-30ENG：子公司0001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：債務抵押授權成員美國-GAAP：NotesPayableto BanksMembers2022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員SRT：最大成員數美國-GAAP：NotesPayableto BanksMembers2022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員美國-公認會計準則：抵押貸款成員2022-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：債務抵押授權成員美國-公認會計準則：抵押貸款成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員SRT：最大成員數美國-公認會計準則：抵押貸款成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2022-01-012022-09-30本票：本票0001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員Eng：PromissoryNote50成員2022-09-300001125376Eng：PromissoryNote53成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：債務抵押授權成員Eng：PromissoryNote50成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：PromissoryNote53成員美國-公認會計準則：債務抵押授權成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：A2022計劃成員2022-09-300001125376Eng：A2022計劃成員2022-06-300001125376Eng：A2022計劃成員2022-04-012022-06-300001125376Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMemberEng：A2022計劃成員2022-04-012022-06-30Eng：分期付款0001125376Eng：ExercisePriceRangeOneMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：ExercisePriceRangeOneMember2022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeTwoMember2022-01-012022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeTwoMember2022-09-300001125376收入：ExercisePriceRangeThree成員2022-01-012022-09-300001125376收入：ExercisePriceRangeThree成員2022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeFourMember2022-01-012022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeFourMember2022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange5成員2022-01-012022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange5成員2022-09-300001125376Eng：ExercisePriceRangeSixMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：ExercisePriceRangeSixMember2022-09-300001125376收入：練習價格範圍七個成員2022-01-012022-09-300001125376收入：練習價格範圍七個成員2022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange8成員2022-01-012022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange8成員2022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange9成員2022-01-012022-09-300001125376收入：ExercisePriceRange9成員2022-09-300001125376Eng：ExercisePriceRangeTenMember2022-01-012022-09-300001125376Eng：ExercisePriceRangeTenMember2022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeElevenMembers2022-01-012022-09-300001125376成本：ExercisePriceRangeElevenMembers2022-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2021-07-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2021-01-012021-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員SRT：最大成員數2022-01-012022-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：受限的股票成員2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員SRT：最大成員數2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2021-12-310001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員2022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember2022-01-012022-09-300001125376SRT：最小成員數美國-公認會計準則：受限的股票成員Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMember2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：受限的股票成員Us-gaap:ShareBasedPaymentArrangementNonemployeeMemberSRT：最大成員數2022-01-012022-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2019-08-270001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2019-08-272019-08-270001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2022-07-012022-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2022-01-012022-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2021-07-012021-09-300001125376Eng：A2019LTIPlanMembers美國公認會計準則：衍生成員2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2021-07-012021-09-300001125376收入：股票獎勵成員2022-07-012022-09-300001125376收入：股票獎勵成員2021-07-012021-09-300001125376收入：股票獎勵成員2022-01-012022-09-300001125376收入：股票獎勵成員2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：員工股票期權成員2022-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2022-09-300001125376Ensg:ThirdPartyTenantsUnderTripleNetLeaseArrangementsMember安全：CareTrustREITMembers2022-09-30Eng：協議0001125376SRT：最小成員數安全：CareTrustREITMembers2022-09-300001125376SRT：最大成員數安全：CareTrustREITMembers2022-09-300001125376Eng：購買選項成員安全：CareTrustREITMembers2022-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2022-01-012022-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2022-07-012022-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2021-07-012021-09-300001125376安全：CareTrustREITMembers2021-01-012021-09-300001125376Eng：各種地主成員2022-09-300001125376SRT：最小成員數Eng：各種地主成員2022-09-300001125376Eng：各種地主成員SRT：最大成員數2022-09-300001125376SRT：最小成員數Eng：各種地主成員美國-GAAP：設備成員2022-09-300001125376Eng：各種地主成員美國-GAAP：設備成員SRT：最大成員數2022-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2022-07-012022-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2022-01-012022-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2021-07-012021-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2021-01-012021-09-300001125376Eng：被殺護士操作員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2022-07-012022-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2022-01-012022-09-300001125376美國-GAAP：銷售成本成員2021-01-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2022-07-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2021-07-012021-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2022-01-012022-09-300001125376美國-公認會計準則：一般和行政費用成員2021-01-012021-09-300001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員註冊：AmendedMasterLeaseMembers2022-10-012022-10-260001125376美國公認會計準則：次要事件成員註冊：AmendedMasterLeaseMembers2022-10-260001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員Eng：NewMasterLeaseAgreement成員2022-10-012022-10-260001125376Eng：被殺護士操作員美國公認會計準則：次要事件成員Eng：NewMasterLeaseAgreement成員2022-10-260001125376美國公認會計準則：次要事件成員註冊：AmendedMasterLeaseMembers2022-10-012022-10-260001125376會員：The Pennant Group Inc.成員美國公認會計準則：衍生成員會員：老年人生活設施成員2019-10-310001125376Us-gaap:DisposalGroupDisposedOfBySaleNotDiscontinuedOperationsMemberEng：老年人生活運營成員2022-04-012022-06-300001125376美國公認會計準則：衍生成員會員：老年人生活設施成員2022-06-300001125376SRT：最小成員數美國公認會計準則：衍生成員2022-09-300001125376SRT：最大成員數美國公認會計準則：衍生成員2022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2022-07-012022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-07-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2022-01-012022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-09-300001125376確定：第三方租户成員2022-07-012022-09-300001125376確定：第三方租户成員2021-07-012021-09-300001125376確定：第三方租户成員2022-01-012022-09-300001125376確定：第三方租户成員2021-01-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2022-07-012022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2022-01-012022-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-07-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-09-3000011253762018-05-312018-05-31成本：運營_實體0001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國公認會計準則：應收賬款成員2022-01-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國公認會計準則：應收賬款成員2021-01-012021-12-310001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-07-012022-09-300001125376醫療保險：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度風險成員美國-GAAP：SalesRevenueNetMembers2022-01-012022-09-300001125376美國公認會計準則：次要事件成員2022-10-240001125376回覆計劃成員：2022年7月2022-07-280001125376回覆計劃成員：2022年7月2022-07-282022-07-2800011253762月9月9日返還計劃成員2022-02-0900011253762月9月9日返還計劃成員2022-02-092022-02-090001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2022-04-012022-06-300001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2021-10-212021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2022-01-012022-03-310001125376Eng：2021年10月21日返還計劃成員2021-10-012021-12-31
美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
表格10-Q
☑根據1934年《證券交易法》第13或15(D)節的季度報告。
截至本季度末2022年9月30日.
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000140/ensg-20220930_g1.jpg
這個海軍上將集團有限公司.
(註冊人的確切姓名載於其章程)

特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)

蘭喬維埃荷路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)

(949) 487-9500
(註冊人的電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：

每個班級的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場

用複選標記表示：
註冊人(1)是否在過去12個月內(或在要求註冊人提交該等報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第13條或第15(D)條要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)，應包括根據S-T條例第405條(本章232.405節)要求提交的每一份互動數據文件。þ是☐不是
註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條所界定)。☐是þ不是
截至2022年10月21日，55,484,262註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。

目錄表
Ensign集團，Inc.
Form 10-Q季度報告
截至2022年9月30日的三個月和九個月
目錄

第一部分金融信息
皮格
項目1.財務報表(未經審計)：
截至2022年9月30日和2021年12月31日的簡明綜合資產負債表
1
截至2022年和2021年9月30日止三個月和九個月的簡明綜合損益表
2
截至2022年和2021年9月30日止三個月和九個月股東權益簡明綜合報表
3
截至2022年9月30日和2021年9月30日止九個月簡明合併現金流量表
5
簡明合併財務報表附註
7
項目2.管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析
35
項目3.關於市場風險的定量和定性披露
78
項目4.控制和程序
79
第二部分：其他信息
項目1.法律訴訟
79
第1A項。風險因素
83
項目6.展品
112
簽名





目錄表
第一部分：
項目1.財務報表

Ensign集團，Inc.
未經審計的簡明綜合資產負債表
2022年9月30日2021年12月31日
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$308,864 $262,201 
應收賬款--減去壞賬準備#美元7,865及$11,213分別於2022年9月30日和2021年12月31日
353,956 328,731 
投資-當前12,233 13,763 
預繳所得税15,298 5,452 
預付費用和其他流動資產36,497 29,562 
流動資產總額726,848 639,709 
財產和設備，淨額963,465 888,434 
使用權資產1,349,411 1,138,872 
保險子公司存款和投資41,689 36,567 
託管存款8,287 — 
遞延税項資產33,733 33,147 
受限制資產及其他資產58,469 47,046 
無形資產，淨額2,531 2,652 
商譽76,869 60,469 
其他無限期的無形資產3,972 3,727 
總資產$3,265,274 $2,850,623 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$63,495 $58,116 
應計工資及相關負債(附註3)
291,351 278,770 
租賃負債--流動負債60,951 52,181 
應計自我保險負債--流動負債47,136 40,831 
其他應計負債100,193 89,410 
長期債務當期到期日3,914 3,760 
流動負債總額567,040 523,068 
長期無債務當期到期日150,191 152,883 
長期租賃負債--減去流動部分1,259,717 1,056,515 
應計自我保險負債--減去流動部分77,621 69,308 
其他長期負債28,957 27,135 
總負債$2,083,526 $1,828,909 
承付款和或有事項(附註16、18和19)
股權  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；100,000授權股份；58,833和55,465分別於2022年9月30日發行和發行的股份58,134和55,190分別於2021年12月31日發行及發行的股份
58 58 
額外實收資本405,555 369,760 
留存收益889,069 733,992 
國庫普通股，按成本價計算3,368和2,944分別於2022年9月30日及2021年12月31日的股份(注20)
(114,626)(83,042)
合計海軍集團公司股東權益1,180,056 1,020,768 
非控制性權益1,692 946 
總股本$1,181,748 $1,021,714 
負債和權益總額$3,265,274 $2,850,623 
見簡明合併財務報表附註。
1
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的簡明綜合損益表

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
(單位為千，每股數據除外)
收入
服務收入$765,883 $664,597 $2,203,386 $1,922,482 
租金收入4,122 3,933 12,550 11,837 
總收入$770,005 $668,530 $2,215,936 $1,934,319 
費用：
服務成本601,623 514,106 1,720,905 1,484,816 
租金-服務成本38,907 35,623 111,897 103,534 
一般和行政費用39,247 38,554 116,030 109,735 
折舊及攤銷15,941 13,929 45,475 41,383 
總費用695,718 602,212 1,994,307 1,739,468 
營業收入74,287 66,318 221,629 194,851 
其他(費用)收入：
利息支出(2,108)(1,709)(6,864)(4,984)
其他收入(費用)276 248 (3,127)2,117 
其他費用，淨額(1,832)(1,461)(9,991)(2,867)
未計提所得税準備的收入72,455 64,857 211,638 191,984 
所得税撥備16,213 16,513 47,505 43,220 
淨收入56,242 48,344 164,133 148,764 
更少：
可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)63 1,063 (77)2,852 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$56,179 $47,281 $164,210 $145,912 
可歸因於Ensign Group Inc.的每股淨收益。
基本信息$1.02 $0.87 $3.00 $2.68 
稀釋$0.99 $0.83 $2.89 $2.56 
加權平均已發行普通股
基本信息54,882 54,627 54,819 54,430 
稀釋56,761 56,971 56,829 56,954 
見簡明合併財務報表附註。
2
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的股東權益簡明綜合報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額-2022年1月1日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股147 — 2,768 — — — — 2,768 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額104 — 5,241 — — — — 5,241 
用於履行代扣代繳税款的普通股— — — — — (15)— (15)
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,042)— — — (3,042)
員工股票獎勵薪酬— — 5,167 — — — — 5,167 
回購普通股(附註20)
(133)— — — 133 (9,882)— (9,882)
收購非控股股權— — 245 — — — (271)(26)
非控股權益應佔淨虧損— — — — — — (252)(252)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 50,340 — — — 50,340 
餘額-2022年3月31日55,308 $58 $383,181 $781,290 3,077 $(92,939)$423 $1,072,013 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股223 — 3,303 — — — — 3,303 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額38 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (1,687)— (1,687)
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,040)— — — (3,040)
員工股票獎勵薪酬— — 5,616 — — — — 5,616 
普通股回購(附註19)(271)— — — 271 (20,000)— (20,000)
通過子公司股權計劃發行非控制性權益— — 6,693 — — — — 6,693 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 112 112 
對非控股股東的分配及其他變更— — — — — — (8)(8)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 57,691 — — — 57,691 
餘額-2022年6月30日55,278 $58 $398,793 $835,941 3,368 $(114,626)$527 $1,120,693 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股151 — 2,635 — — — — 2,635 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額36 — — — — — — — 
宣佈的股息($0.0550每股)
— — — (3,051)— — — (3,051)
員工股票獎勵薪酬— — 5,898 — — — — 5,898 
收購非控股股權— — (1,774)— — — 1,105 (669)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 63 63 
對非控股股東的分配及其他變更— — 3 — — — (3)— 
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 56,179 — — — 56,179 
餘額-2022年9月30日55,465 $58 $405,555 $889,069 3,368 $(114,626)$1,692 $1,181,748 
3
目錄表

 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控制性權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額-2021年1月1日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股246 — 3,880 — — — — 3,880 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額81 — 3,725 — — — — 3,725 
用於履行代扣代繳税款的普通股— — — — — (9)— (9)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,886)— — — (2,886)
員工股票獎勵薪酬— — 4,054 — — — — 4,054 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 631 631 
分配給非控股股東— — — — — — (1,248)(1,248)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 49,206 — — — 49,206 
餘額-2021年3月31日54,953 $58 $349,836 $597,375 2,791 $(71,222)$(467)$875,580 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股148 — 2,982 — — — — 2,982 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額49 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(20)— — — 20 (1,600)— (1,600)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,894)— — — (2,894)
員工股票獎勵薪酬— — 4,633 — — — — 4,633 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,158 1,158 
分配給非控股股東— — — — — — (641)(641)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 49,425 — — — 49,425 
餘額-2021年6月30日55,130 $58 $357,451 $643,906 2,811 $(72,822)$50 $928,643 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股69 — 1,246 — — — — 1,246 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額49 — — — — — — — 
用於履行代扣代繳税款的普通股(1)— — — 1 (102)— (102)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,900)— — — (2,900)
員工股票獎勵薪酬— — 5,082 — — — — 5,082 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,063 1,063 
分配給非控股股東— — — — — — (1,019)(1,019)
Ensign Group，Inc.的淨收入。— — — 47,281 — — — 47,281 
餘額-2021年9月30日55,247 $58 $363,779 $688,287 2,812 $(72,924)$94 $979,294 
見簡明合併財務報表附註
4
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計的現金流量表簡明綜合報表
截至9月30日的9個月，
(單位：千)20222021
經營活動的現金流：  
淨收入$164,133 $148,764 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊及攤銷45,475 41,383 
遞延融資費攤銷770 637 
非現金租賃安排351 346 
遞延融資費用的核銷566 — 
遞延所得税(585)458 
壞賬準備2,301 2,609 
基於股票的薪酬16,681 13,769 
出售資產的收益(3,467)(540)
保險索賠損失、法律發現損失和資產處置損失5,499 695 
經營性資產和負債變動 
應收賬款(27,552)(16,606)
預繳所得税(9,846)(2,912)
預付費用和其他資產(8,479)(6,061)
人壽保險保單保費的現金退保額(5,378)(9,505)
遞延賠償責任5,371 9,607 
經營租賃義務215 (5,668)
應付帳款4,878 6,332 
應計工資及相關負債14,307 14,112 
應付所得税— 357 
其他應計負債5,163 (2,907)
應計自我保險負債11,968 9,796 
其他長期負債(34)(177)
經營活動提供的淨現金
222,337 204,489 
投資活動產生的現金流：  
購置財產和設備(59,735)(50,133)
企業收購的現金支付(注9)
(16,400)(6,000)
資產收購的現金支付(附註9)
(65,699)(5,183)
託管存款(8,287)100 
來自保險收益的現金1,143 6,705 
出售資產所得現金收益8,626 951 
購買投資(15,497)(26,387)
投資到期日11,905 23,917 
其他受限制資產173 (1,839)
用於投資活動的現金淨額
(143,771)(57,869)
融資活動的現金流：  
債務收益(附註16)
211 31,646 
償還債務(附註16)
(2,908)(2,146)
行使期權時發行普通股8,706 8,108 
回購普通股以履行預繳税款義務(1,702)(1,711)
回購普通股股份(附註20)
(29,882)— 
已支付的股息(9,118)(8,647)
出售附屬公司股份所得款項(附註7)
6,693 — 
非控制性權益分配(11)(2,908)
購買非控股權益(695)— 
遞延融資成本的支付(3,197)(881)
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的收益(注3)
— 11,637 
CARE法案提供者救濟基金和聯邦醫療保險預付款計劃的償還(注3)
— (113,660)
用於融資活動的現金淨額
(31,903)(78,562)
現金及現金等價物淨增加情況46,663 68,058 
期初現金和現金等價物262,201 236,562 
期末現金和現金等價物$308,864 $304,620 
5
目錄表

截至9月30日的9個月，
(單位：千)20222021
現金流量信息的補充披露  
期內支付的現金：  
利息$5,800 $4,265 
所得税$57,880 $45,440 
租賃負債$110,942 $103,067 
非現金融資和投資活動 
應計資本支出$4,200 $3,500 
宣佈的應計股息$3,051 $2,900 
以新的和修改後的經營租賃債務換取的使用權資產$254,742 $175,617 

見簡明合併財務報表附註。
6
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註
(美元、股票和期權以千為單位，每股數據除外)

1. 業務説明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。本公司透過其營運附屬公司，提供整個急性後護理服務，從事專業護理、老年生活及其他醫療相關物業及其他附屬業務的所有權、收購、開發及租賃。截至2022年9月30日，公司運營259工廠和其他附屬業務位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。該公司的運營子公司的總生產能力約為26,600操作熟練的護理牀位和3,000高級居住單元。截至2022年9月30日，公司運營182在長期租賃安排下的設施，並有權購買11在那些人中182設施。該公司的房地產投資組合包括106擁有的房地產，其中包括77公司運營和管理的設施，29高級生活業務租賃給Pennant Group，Inc.(Pennant)並由其運營，作為2019年10月發生的剝離交易的一部分(剝離)，以及服務中心位置。在那些人中29高級生活手術，一與本公司擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。
本公司的若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。該公司還擁有一家全資擁有的專屬自保保險子公司，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
2022年1月，公司成立了專屬自保房地產投資信託基金(REIT)，擁有並管理其房地產業務，名為標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)。該公司預計，房地產投資信託基金的結構將為其未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業提供一個有效的工具。請參閲注7，旗手有關標準承運人的其他信息，請參閲。
公司的每個關聯業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本季度報告中提及的合併“公司”和“其”資產和活動並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。
其他信息 —隨附的截至2022年9月30日的簡明綜合財務報表以及截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月的簡明綜合財務報表(統稱為中期財務報表)未經審計。在適用規則和法規允許的情況下，通常包括在年度合併財務報表中的某些信息和附註披露已被精簡或遺漏。閲讀中期財務報表的讀者應參考公司截至2021年12月31日的經審計的綜合財務報表及其附註，該報表包含在公司提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的10-K表格第001-33757號文件的年度報告(年報)中。管理層相信，中期財務報表反映所有屬正常及經常性性質的調整，以公平地反映本公司在所有重大方面的財務狀況及經營業績。中期財務報表中列報的經營結果不一定代表全年的經營情況。

2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的中期財務報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司為多間綜合有限責任公司及公司的唯一成員或股東，該等公司成立的目的是經營各種已收購的熟練護理業務、高級生活業務及相關輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其簡明綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益，以及應歸屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入數額，以及在其簡明綜合收益表中的非控制性權益。

7
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

中期財務報表包括本公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬目。此外，公司因可變利益實體(VIE)的活動而承擔大部分虧損風險的任何可變利益實體(VIE)的賬户有權獲得該實體大部分剩餘收益，或兩者兼而有之。本公司評估與VIE合併相關的要求，包括對電力和經濟的定性評估，該評估認為哪個實體有權指導VIE的經濟表現，並有義務承擔VIE的損失，或有權獲得可能對VIE產生重大影響的利益。2021年10月1日，本公司解除了其VIE的合併，但這並不是實質性的，因為該實體不再符合合併要求。截至2022年9月30日和2021年12月31日，公司沒有VIE。
重新分類 — 上期業績反映了與標準持有者的成立導致本公司部門結構變化相關的重新分類，以供比較。請參閲附註8，業務細分，獲取與細分市場相關的其他信息。
估計和假設 —根據公認會計原則編制中期財務報表時，管理層須作出估計及假設，以影響中期財務報表日期的資產及負債額及或有資產及負債的披露，以及報告期內的收入及開支的呈報金額。公司中期財務報表中最重要的估計涉及收入、購置的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、應計自我保險負債中包括的工人補償和醫療保健索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。
金融工具的公允價值 —公司的金融工具主要包括現金和現金等價物、債務擔保投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司認為，所有金融工具的記錄價值因其性質或各自的短期而接近公允價值。有資格參加非限定遞延補償計劃的某些員工的人壽保險合同由拉比信託基金持有。合同的現金退還價值是基於與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相牴觸的資金。投資基金的公允價值是使用第二級投入計算得出的。見附註6，公允價值計量。
服務收入確認 — 本公司根據財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606). 見注4，應收賬款和應收賬款。
租金收入確認 —根據FASB ASC主題842，當所有最低租賃付款可能可收回時，公司在租賃期內以直線基礎確認運營租賃的租金收入，租契 (ASC 842).見注4，應收賬款和應收賬款。
應收帳款—應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理性醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。
財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費在發生時計入。折舊是按折舊資產的估計使用年限(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。
租賃和租賃改進 —本公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 本公司在每次租約開始時決定一項安排是否為租約。在ASC 842採用日期之前開始的租賃在歷史指導下被歸類為經營租賃。由於本公司選擇了一攬子實際權宜之計，使其無需重新評估租賃分類，因此這些租賃也被歸類為ASC 842下的經營租賃。對於在ASC 842採用日期之後開始的租賃，本公司進行評估，以確定租賃在租賃開始時應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2022年9月30日，本公司沒有任何被歸類為融資租賃的租賃。經營租賃的權利和義務作為使用權資產、當期租賃負債和長期租賃負債計入本公司的簡明綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得資料的遞增借款利率來釐定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。

8
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

本公司在租賃期內以直線法記錄經營租賃的租金費用。用於直線租金支出的租賃期從公司獲得對租賃場所的控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理的保證，否則不得假定續簽。本次評估所使用的租賃期也為確定需要租賃和租賃改進的建築物的折舊年限提供了基礎。
該公司的房地產租賃的初始租賃條款一般為十年或更多，通常包括一或更多續訂選項，續訂條款通常會將租賃期限延長至十至15好幾年了。續期選擇權的行使通常取決於某些條件的滿足，這些條件因合同而異，通常遵循與初始期限一致的付款條件。本公司使用“合理確定”的門檻重新評估續訂選項，該門檻被理解為較高的門檻。對於本公司合理確定將行使其續期選擇權的租賃，選擇權期限計入租賃期內，因此計入使用權資產和租賃負債的計量。該公司的租約一般包含固定或可變性質的年度升級條款，其中一些條款依賴於公佈的指數。本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約的租賃費用。該等租賃並未計入簡明綜合資產負債表。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無重大轉租。
長期資產減值準備— 每當事件或情況變化顯示某項資產的賬面值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面值進行評估，以計提減值。該等資產的可回收性乃根據資產相關營運附屬公司的預期未貼現未來現金流量，並利用管理層當時的最佳估計、適當假設及預測而釐定。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值損失。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已經對其長期資產進行了評估，並確定不是截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月的減值。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在獲取日期新獲取的佔有率。附屬設施中的商標名攤銷30年限和客户關係在最長期限內攤銷20好幾年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，或在事件或情況變化顯示無形資產的賬面價值可能無法收回時更頻密地進行減值測試。
商譽是指在企業合併中收購的可確認淨資產的收購價超過公允價值的部分。商譽須接受年度減值測試。此外，如果發生事件或情況表明商譽的賬面價值可能無法收回，則對商譽進行減值測試。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。《公司》做到了不是在截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月內，我們沒有確認任何商譽或無形資產減值。
自我保險-本公司對每個索賠的基本金額以下的一般和專業責任索賠部分進行自我保險(自我保險保留)，並在此限額以上一次性扣除總額。超過這些金額的損失通過第三方保單投保，保險範圍為公司每個索賠、每個地點和總體的承保限額。綜合自保保留額為$500每項索賠，另加一筆一次性免賠額$1,000對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的可扣除美元1,250對於非加利福尼亞州的運營。對於所有附屬業務，除位於科羅拉多州的業務外，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術，加上$5,000一攬子總量限制，並在州法律要求的情況下增加州特定總量。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每項業務，這與上述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般及專業負債及工傷賠償負債的大部分自保保留限額及可扣除限額，大部分是透過附屬專屬自保保險公司自行投保，而附屬附屬公司的相關資產及負債則包括在隨附的簡明綜合資產負債表內。專屬自保保險子公司作為保險提供者受到某些法律要求的約束。
9
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及對已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。按未貼現基礎計算的應計一般負債和專業失職負債，扣除預期保險賠償後的淨額為#美元73,056及$66,158分別截至2022年9月30日和2021年12月31日。
該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，該公司購買了個人特定超額保險，承保個人索賠超過$625每次發生的事件。在德克薩斯州，運營中的子公司選擇了非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保個人索賠超過#美元。750每次發生的事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在實施一項對虧損敏感的計劃，該計劃為個人索賠超過$350每次發生的事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，已經購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過#美元。500每次發生的事件。對於所有的自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。應計工傷賠償負債以未貼現的方式記錄在所附的簡明綜合資產負債表中，併為#美元。28,290及$27,335分別截至2022年9月30日和2021年12月31日。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和等值負債。9,406及$6,755分別截至2022年9月30日和2021年12月31日，以便在毛額的基礎上列報醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見附註13，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。5252022財年每名參保人員。公司在這些計劃下的應計負債在隨附的簡明綜合資產負債表中按未貼現基礎記錄為#美元。14,005及$9,891分別截至2022年9月30日和2021年12月31日。
本公司相信，中期財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金數額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他可獲得的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期費用。自保負債是以估計數為基礎的，雖然管理層認為損失估計數是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這可能對淨收益產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。
所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而建立的，當這種暫時性差異預計會逆轉時。本公司一般預期將充分利用其遞延税項資產；然而，如有需要，本公司會計入估值準備，以將其遞延税項淨資產減少至更有可能變現的數額。
在釐定是否需要估值撥備或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，本公司會作出若干估計及假設。該等估計及假設基於(其中包括)有關營運、市場、歷史趨勢及未來可能變化的知識，以及在適當情況下擁有某些領域知識及專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。
10
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

非控股權益— 附屬公司的非控股權益於收購日按估計公允價值初步確認，並在本公司精簡綜合資產負債表的總股本內列報。該公司在其簡明綜合損益表中列報非控制性權益和屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入金額。每股淨收益是根據Ensign Group，Inc.股東的淨收益計算的。非控股權益的賬面金額是根據基於所有權權益的子公司收益分配進行調整的。
基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值計量並確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵的補償費用，包括員工股票期權，按獎勵的必要服務期按比例計算。由於確認了所有已發行的股票期權和限制性股票獎勵的公允價值，淨收益有所減少，其數額取決於未來授予的數量和其他變量。
近期會計公告 —除了美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及有限數量的原始標準外，財務會計準則委員會是美國財務會計準則委員會認可並適用於本公司的公認會計準則權威文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，本公司會考慮新聲明是否會改變先前公認的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對本公司近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則— 2021年11月，FASB發佈了ASU 2021-10政府援助(主題832)：企業實體披露政府援助情況，它創建了FASB ASC主題832，政府援助(ASC 832). ASC 832要求商業實體披露有關他們獲得的某些政府援助的信息。 公司於2022年1月1日採用了這一標準，並確定這對公司的中期財務報表沒有實質性影響。

最近發佈但尚未被公司採用的會計準則— 2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04參考匯率改革(主題848)，它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向參考利率的更平穩過渡，預計參考利率將取代倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)參考利率。ASU 2020-04條款的採用是可選的。這些修正從過渡期開始起對所有實體有效，過渡期包括ASU的發放日期。實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。於截至二零二二年九月三十日止九個月內，本公司與其附屬公司(包括標準持有人)訂立經第三次修訂及重訂信貸協議(該協議、經修訂信貸協議及其項下循環信貸安排、循環信貸安排)，將循環信貸安排增加1美元。250,000本金總額最高可達$600,000。根據經修訂信貸協議，本公司由LIBOR過渡至有抵押隔夜融資利率(SOFR)，作為循環信貸融資項下借款的適用參考利率，並確定對本公司的中期財務報表並無產生重大影響。

3. 新冠肺炎更新

新冠肺炎疫情繼續影響公司的附屬業務。前幾年，作為2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)的一部分，公司收到了救濟基金付款(提供者救濟資金)的現金分配和以下授權的資金美國衞生與公眾服務部(HHS)用於保護養老院和長期護理(LTC)設施的居民免受新冠肺炎的影響. 在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，該公司不收到提供者救濟資金。在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，公司收到並退還了$99及$11,637分別在提供者救濟基金中。該公司未來可能會繼續獲得額外的資金。

在2020財年，公司申請並收到了$105,255通過《CARE法案》下的醫療保險加速和預付款計劃。該方案的目的是幫助向護理提供者提供所需的流動性。該公司償還了$3,2322020年的資金和剩餘的資金為#美元102,0232021年3月。


11
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

家庭第一冠狀病毒應對法案於2020年簽署成為法律，從2020年1月1日起暫時將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。該法律允許各州追溯更改該州的醫療補助計劃費率，自2020年1月1日起生效。法律賦予各州自由裁量權，並指定資金將用於補償接受者與醫療保健相關的費用，這些費用可歸因於新冠肺炎，並與提供患者護理相關。此外，醫療補助費率的增加可以來自州預算的其他領域，而不是FMAP資金。這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在本公司收到的額外付款超過與新冠肺炎相關的支出的某些業務中，本公司將該等付款列為需要額外考慮的可變收入，因此，確認的國家救濟收入金額限於實際發生的新冠肺炎相關支出。截至2022年9月30日和2021年12月31日，公司擁有3,248及$1,781分別在未動用的國家救濟資金中。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了額外的美元20,293及$64,955在國家救濟資金和確認的美元21,400及$63,488分別作為收入。在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了額外的美元17,829及$50,250在國家救濟資金和確認的美元19,229及$52,386分別作為收入。

CARE法案還規定，在2020年底之前延期繳納僱主部分的社會保障税，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，其餘50%的款項在2022年12月31日之前到期。該公司記錄了$48,309在2020年，推遲繳納社會保障税將成為一項負債。該公司支付了$24,154截至2021年12月31日止年度及短期結餘$24,155包括在截至2022年9月30日的簡明綜合資產負債表內的應計工資和相關負債中。

4.  收入和應收賬款
服務收入

該公司的服務收入主要來自為其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映了患者和第三方付款人(包括聯邦醫療補助、聯邦醫療保險和保險公司(私人和聯邦醫療保險替代計劃))為提供患者護理而有權獲得的對價時，收入即被確認。熟練患者合同中的醫療服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。例行服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履約義務。因此，患者護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，而是在提供這些服務時被視為在某一時間點履行的單獨履行義務。

從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價格。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。該公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史償還經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才包括在淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將對這些估計進行調整，這將影響該等差異已知期間的淨收入。
來自聯邦醫療保險和醫療補助計劃的收入佔73.7%和73.5% 分別佔截至2022年9月30日的三個月和九個月的所有服務收入和73.6截至2021年9月30日的三個月和九個月分別為%。由於審計和審查而與醫療保險和醫療補助付款人就追溯調整達成的和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議的條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動進行估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。該公司記錄了對截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月的收入進行的調整，這些調整對公司的收入並不重要。

12
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

租金收入

該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。如果收入被認為是可能收取的，則在租賃期內按直線原則確認。本公司選擇了單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合某些標準的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立銷售價格將總代價分配給租賃和非租賃組成部分。

根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户償還既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保險費不包括在本公司簡明綜合收益表中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。
收入的分類
該公司按付款人對與患者簽訂的合同的收入進行分類。本公司確定，將收入分解為這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、金額、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
按付款人列出的收入

該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保險公司)達成補償安排的患者，收入是根據合同商定的金額或費率記錄的，根據不同對價的估計進行調整，按患者、每天或在提供服務時記錄。
截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月的服務收入彙總如下：
 截至9月30日的三個月，
20222021
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$302,615 39.5 %$267,008 40.2 %
醫療保險211,104 27.6 176,660 26.6 
醫療補助-熟練的50,643 6.6 45,308 6.8 
醫療補助和醫療保險總額564,362 73.7 488,976 73.6 
管理型醫療保健132,663 17.3 114,917 17.3 
私人和其他(2)
68,858 9.0 60,704 9.1 
服務收入$765,883 100.0 %$664,597 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金相關的收入。
(2) 私人和其他付款人還包括來自高級生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。


 截至9月30日的9個月，
20222021
收入佔收入的百分比收入佔收入的百分比
醫療補助(1)
$863,091 39.2 %$749,821 39.0 %
醫療保險610,009 27.7 536,971 27.9 
醫療補助-熟練的146,355 6.6 128,041 6.7 
醫療補助和醫療保險總額1,619,455 73.5 1,414,833 73.6 
管理型醫療保健389,036 17.7 336,225 17.5 
私人和其他(2)
194,895 8.8 171,424 8.9 
服務收入$2,203,386 100.0 %$1,922,482 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金相關的收入。
(2) 私人和其他付款人還包括來自高級生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
13
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元4,122及$12,550分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月和3,933及$11,837分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。
資產負債表的影響

公司的簡明綜合資產負債表中包括合同餘額，合同餘額由應收帳款和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，以及合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2022年9月30日和2021年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，在截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月期間沒有任何活動。

截至2022年9月30日和2021年12月31日的應收賬款彙總如下：
2022年9月30日2021年12月31日
醫療補助$125,440 $123,647 
管理型醫療保健88,121 79,722 
醫療保險68,011 59,797 
私人和其他付款人80,249 76,778 
 361,821 339,944 
減去：壞賬準備(7,865)(11,213)
應收賬款淨額$353,956 $328,731 
實用的權宜之計和豁免

由於本公司與其病人簽訂的合同最初期限為一年或更短時間，因此本公司使用適用於其合同的實際權宜之計，不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的持續時間較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約債務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利，其他資產和遞延成本，所有增加的客户合同獲取成本都在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。

5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將Ensign Group，Inc.股東應佔業務的收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行將會發行的額外普通股的數量。

計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
分子：  
淨收入$56,242 $48,344 $164,133 $148,764 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)63 1,063 (77)2,852 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$56,179 $47,281 $164,210 $145,912 
分母： 
每股基本淨收入的加權平均流通股54,882 54,627 54,819 54,430 
每股普通股基本淨收入：$1.02 $0.87 $3.00 $2.68 
14
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


計算每股普通股攤薄淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
分子：  
淨收入$56,242 $48,344 $164,133 $148,764 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)63 1,063 (77)2,852 
Ensign Group，Inc.的淨收入。$56,179 $47,281 $164,210 $145,912 
分母：  
加權平均已發行普通股54,882 54,627 54,819 54,430 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
1,879 2,344 2,010 2,524 
調整後加權平均已發行普通股56,761 56,971 56,829 56,954 
稀釋後每股普通股淨收益：$0.99 $0.83 $2.89 $2.56 
(1)具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括 918和734分別截至2022年9月30日的三個月和九個月，以及365和139分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。

6. 公允價值計量

公允價值計量基於一個三級層次結構，該層次結構對用於計量公允價值的投入進行優先排序。這些級別包括：級別1，定義為可觀察的輸入，例如活躍市場的報價；級別2，定義為直接或間接可觀察到的資產或負債的級別1內的報價以外的其他輸入；以及級別3，定義為不可觀察的輸入，其市場數據很少或沒有，因此需要一個實體制定自己的假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元308,864及$262,201截至2022年9月30日和2021年12月31日，分別是使用級別1輸入得出的。該公司的其他金融資產包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非合格遞延補償計劃。這些合同的現金退還價值是基於與遞延賠償計劃參與方指定的投資分配相牴觸的資金。截至2022年9月30日和2021年12月31日，投資基金的公允價值為22,908及$17,530分別是使用級別2輸入導出的。投資資金計入簡明綜合資產負債表中的限制性資產及其他資產。見附註13，受限資產和其他資產。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。
債務證券投資-持有至到期

截至2022年9月30日和2021年12月31日，該公司約有53,922及$50,330分別於分類為持有至到期日及按攤銷成本入賬的債務證券投資。大部分債務證券的賬面價值根據一級投入接近公允價值。該公司有意願和能力持有這些債務證券至到期。此外，截至2022年9月30日，債務證券投資主要持有AA、A和BBB r。帶圓柱體的英國電信證券。

該公司認為，其截至2022年9月30日處於未實現虧損狀態的債務證券投資和投資基金沒有發生暫時性減值以外的其他損失，在該日期之後也沒有發生任何表明暫時性減值以外的事件。


15
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

7. 旗手
渣打銀行的房地產投資組合包括101該公司的106擁有房地產，其中73由本公司營運及管理，並29租給彭南特並由其運營。在那些人中29高級生活手術，一與本公司擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。標準持有人打算有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税，用於美國聯邦所得税目的，從其截至2022年12月31日的納税年度開始。在截至2022年9月30日的9個月內，渣打銀行收購了八 熟練的護理設施，購買價格為 $65,619, 三其中一些以前由Ensign的附屬業務運營和管理。請參閲附註9，業務擴展以獲取更多信息。
2022年9月30日之後，渣打銀行擴大了其房地產投資組合，增加了一熟練護理物業，購買總價為$8,000.
作為標準持有者公司成立的一部分，該公司的某些運營子公司、標準持有者和標準持有者的子公司簽訂了幾項協議，其中包括租賃、管理服務和業務之間的債務安排。由於這些公司間安排是在標準持有者於2022年1月成立時達成的，與這些協議相關的交易反映在標準持有者截至2022年9月30日的三個月和九個月的分部收入中。所有公司間交易已在合併中取消。請參閲附註8，業務細分，獲取與這些公司間淘汰相關的其他信息，以及標準持有者作為一個可報告的部門。
公司間主租賃協議
本公司的若干營運附屬公司及73標準持有者子公司簽訂五《三網》總租約(統稱為標準無記名總租約)於2022年1月簽訂。租賃期從15至19幾年來，三五年制在初始期限之後，在相同的條款和條件下續簽的選項。標準不記名總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，營運附屬公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收的一切税款；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及租賃物業的業務所需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。這個八在截至2022年9月30日的9個月內收購的房地產被添加到標準不記名主租約中。Ensign附屬業務產生的租金收入為#美元15,024及$42,343分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月和11,010及$32,385分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。
公司間管理協議
標準持有者公司沒有員工。服務中心根據標準載體與服務中心之間的管理協議，為標準載體提供人員和服務。管理協議規定的基本管理費等於5租金收入總額的%，以及相當於5運營資金的百分比(FFO)，上限為1佔總租金收入的%。截至2022年9月30日的三個月和九個月，標準持有者與服務中心之間產生的管理費為$1,124及$3,202，這兩者都表示6佔總標準持有者租金收入的百分比。2021年，也就是標準持有者成立之前，沒有記錄管理費。
公司間債務安排

標準持有者通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和循環信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。經修訂信貸協議的利率為基本利率加保證金0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25年利率。

此外，由於住房和城市發展部(HUD)抵押貸款和本票是由標準持有者的房地產子公司簽訂的，因此這些債務產生的利息支出計入標準持有者的部門收入。請參閲附註16，債務，獲取與這些債務相關的更多信息。

16
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

以子公司股份計價的權益工具
作為標準持有者於2022年1月成立的一部分，公司設立了標準持有者醫療房地產投資信託基金公司2022綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。公司可以根據標準無記名股權計劃向Ensign附屬子公司的員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。這些獎勵通常在一段時間內授予五年或在某些訂明事件發生時。股票期權和限制性股票獎勵的價值與標準持有者普通股的價值掛鈎，後者是根據標準持有者的獨立估值確定的。這些獎勵可以在不同的規定日期向標準持有者支付，在任何情況下，該日期不得早於授予受限獎勵或行使股票期權後的六個月。公司也可以調用獎勵，通常是在員工被解僱時。在截至2022年9月30日的九個月內，標準持有者向股東出售了標準無記名股票計劃的全部歸屬普通股，現金為#美元。6,544。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，該公司不根據標準無記名股權計劃授予任何股票期權或限制性股票。
在截至2022年9月30日的九個月中，標準持有者通過貢獻現金$建立了其優先股的股東。149。這些優先股在股東出資時已全部歸屬。

8. 業務細分

隨着標準持有者公司於2022年1月成立，公司首席運營官兼首席運營決策者開始審查標準持有者的業績，而不是所有的房地產。因此，該公司修訂了以前的房地產部門，僅包括屬於標準持有者的房地產。這一組織結構的變化表明，標準持有者的房地產是公司擴大房地產投資戰略的核心部分。截至2022年第一季度，公司擁有二需要報告的部門：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由標準承租人擁有並租賃給熟練護理和高級生活經營者的選定房地產組成。先前期間的分部信息已重新編制，以反映公司分部結構的變化。

截至2022年9月30日，技術服務部門包括222熟練的護理操作和26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。公司的標準持有者部門包括101擁有房地產。這些屬性包括73公司運營和管理的業務以及29出租給第三方並由第三方運營的高級生活業務。中的29出租給第三方的房地產業務，一高級生活運營公司位於本公司擁有和運營的熟練護理設施所在的同一房地產物業內。

該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括十一獨立的高級生活行動和高級生活行動26提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。此外，“所有其他”類別還包括移動診斷、醫療運輸、其他房地產和其他附屬業務。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最好的結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席財務總監在其資源分配中並不按分部審查資產，因此不會在下文中按分部披露資產。

可報告分部的會計政策與附註2所述相同。重要會計政策摘要。公司間收入與相應的公司間費用一起在合併中被剔除。分部損益定義為未計提所得税準備前的業務損益，不包括出售房地產的損益、房地產保險的回收損失和業務減值費用。標準承擔者的部門收入包括服務中心提供的公司間服務的費用，如附註7所述。旗手，因為它是CODM財務信息的一部分。


17
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

下表列出了各部門的財務信息：
 截至2022年9月30日的三個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$739,318 $— $30,002 $(3,437)$765,883 
租金收入(3)
— 18,732 1,842 (16,452)4,122 
總收入$739,318 $18,732 $31,844 $(19,889)$770,005 
分部收入(虧損)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
出售資產收益，淨額800 
未計提所得税準備的收入$72,455 
折舊及攤銷8,397 5,561 1,983 — 15,941 
利息支出(4)
$— $4,080 $310 $(2,282)$2,108 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息支出。公司間利息支出在“公司間抵銷”一欄中扣除。

 截至2021年9月30日的三個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$642,075 $— $24,219 $(1,697)$664,597 
租金收入(3)
— 14,431 1,840 (12,338)3,933 
總收入$642,075 $14,431 $26,059 $(14,035)$668,530 
分部收入(虧損)94,429 7,940 (37,512)— 64,857 
未計提所得税準備的收入$64,857 
折舊及攤銷7,715 4,389 1,825 — 13,929 
利息支出$— $1,705 $4 $— $1,709 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。

 截至2022年9月30日的9個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$2,128,567 $— $84,256 $(9,437)$2,203,386 
租金收入(3)
— 53,523 5,537 (46,510)12,550 
總收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
分部收入(虧損)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
出售資產收益，淨額3,267 
未計提所得税準備的收入$211,638 
折舊及攤銷24,411 15,798 5,266 — 45,475 
利息支出(4)
$— $11,385 $1,557 $(6,078)$6,864 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入，以及服務中心與標準持有人合作所產生的管理服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。
(4)在標準持有者中計入利息支出的是標準持有者與Ensign Group，Inc.之間的公司間債務安排所產生的利息支出。公司間利息支出在“公司間抵銷”一欄中扣除。
18
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)


 截至2021年9月30日的9個月
 技術服務旗手
所有其他(1)
公司間淘汰總計
服務收入(2)
$1,855,993 $— $71,566 $(5,077)$1,922,482 
租金收入(3)
— 42,714 5,467 (36,344)11,837 
總收入$1,855,993 $42,714 $77,033 $(41,421)$1,934,319 
分部收入(虧損)273,370 23,559 (105,385)— 191,544 
出售資產的收益440 
未計提所得税準備的收入$191,984 
折舊及攤銷22,893 12,792 5,698 — 41,383 
利息支出$— $4,980 $4 $— $4,984 
(1)所有其他主要包括所有附屬手術、獨立的老年人生活手術和服務中心。
(2)公司間服務收入是指向本公司附屬全資醫療機構提供的附屬業務所產生的服務收入。公司間服務收入在合併中與相應的公司間服務成本一起抵消。
(3)公司間租金收入是指標準持有者及其他房地產物業與公司的附屬全資醫療設施所產生的租金收入。公司間租金收入在合併中與相應的公司間租金費用一起抵消。


按主要付款人來源分列的服務收入如下：
 截至2022年9月30日的三個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$295,927 $6,688 $302,615 39.5 %
醫療保險211,104 — 211,104 27.6 
醫療補助-熟練的50,643 — 50,643 6.6 
小計557,674 6,688 564,362 73.7 
管理型醫療保健132,663 — 132,663 17.3 
私人和其他(2)
48,981 19,877 68,858 9.0 
服務總收入$739,318 $26,565 $765,883 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。



 截至2021年9月30日的三個月
 技術服務
所有其他(3)
服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$263,072 $3,936 $267,008 40.2 %
醫療保險176,660 — 176,660 26.6 
醫療補助-熟練的45,308 — 45,308 6.8 
小計485,040 3,936 488,976 73.6 
管理型醫療保健114,917 — 114,917 17.3 
私人和其他(2)
42,118 18,586 60,704 9.1 
服務總收入$642,075 $22,522 $664,597 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
(3)所有其他項目都包含公司間的抵銷。
19
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

 截至2022年9月30日的9個月
 技術服務其他服務收入服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$845,341 $17,750 $863,091 39.2 %
醫療保險610,009 — 610,009 27.7 
醫療補助-熟練的146,355 — 146,355 6.6 
小計1,601,705 17,750 1,619,455 73.5 
管理型醫療保健389,036 — 389,036 17.7 
私人和其他(2)
137,826 57,069 194,895 8.8 
服務總收入$2,128,567 $74,819 $2,203,386 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。


 截至2021年9月30日的9個月
 技術服務其他服務收入服務總收入收入百分比
醫療補助(1)
$738,484 $11,337 $749,821 39.0 %
醫療保險536,971 — 536,971 27.9 
醫療補助-熟練的128,041 — 128,041 6.7 
小計1,403,496 11,337 1,414,833 73.6 
管理型醫療保健336,225 — 336,225 17.5 
私人和其他(2)
116,272 55,152 171,424 8.9 
服務總收入$1,855,993 $66,489 $1,922,482 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元4,122及$12,550分別為截至2022年9月30日的三個月和九個月和3,933及$11,837分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。這筆收入包括在標準持有者和所有其他類別中。

9. 業務擴展
公司子公司的擴張重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有營運附屬公司的業績均包括在收購日期後的中期財務報表內。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務也簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產附屬子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。
FASB ASC主題805，澄清企業的定義(ASC 805)定義了企業的定義，以幫助實體在一組轉讓的資產和活動被視為企業時進行評估。確定轉讓的集合是否構成企業很重要，因為企業合併的會計處理不同於資產收購的會計處理。企業的定義也會影響資產處置的會計處理。當收購資產的公允價值基本上全部集中於一項資產或一組類似資產時，收購資產將不代表企業和企業合併，因此不需要進行會計核算。

20
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

2022年擴建
在截至2022年9月30日的九個月內，公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了業務，增加了11獨立熟練的護理操作和一校園運營。在這些新增項目中，標準持有者收購了五獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。此外，該公司購買的房地產為三公司已在運營的熟練護理物業，進一步擴大了公司的房地產投資組合。請參閲注7，旗手，有關購買房地產的其他信息，請訪問。此外，該公司還增加了五從彭南特轉來的高級生活手術，三其中是本公司關聯運營子公司運營的校園的一部分。這些新業務總共增加了1,553操作熟練的護理牀位和674經營性高級生活單元由本公司的關聯運營子公司運營。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。在截至2022年9月30日的9個月內，這些擴建項目的總購買價格為$82,099.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
這個集料被歸類為資產收購的交易的購買價格在截至2022年9月30日的9個月內，65,699，由房地產和無限期無形資產組成。截至2022年9月30日的9個月內，交易的剩餘購買總價集中在商譽中。16,400因此，這些交易被歸類為企業合併。
2022年9月30日之後，公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了業務，增加了九獨立熟練的護理操作。在這些新增項目中，標準持有者收購了一這些業務被租回給Ensign的一個附屬實體。添加了這些新操作1,115操作熟練的護理牀位。這些擴建項目的購買總價為$8,000.
2021年擴建
在截至2021年9月30日的9個月內，該公司通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了業務，通過添加14獨立熟練的護理操作。在這些新增的項目中，一是與購買房地產有關的，進一步擴大了公司的房地產投資組合。這些新業務總共增加了1,504由公司附屬運營子公司運營的運營熟練護理牀位。 在截至2021年9月30日的九個月內，這些收購的總收購價格為11,183.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了一項單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值十其中收購集中在房地產和設備方面，因此，這些交易被歸類為資產收購。於截至二零二一年九月三十日止九個月內，資產收購的總買入價為$5,183。剩餘資產的公允價值四增加的部分集中在#美元的商譽中。6,000因此，這筆交易被歸類為商業合併。
該公司的收購戰略一直專注於在其目標市場內識別提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往不充分、不準確或不可用。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司目前的經營業績，亦不能反映其新收購的營運附屬公司的整合潛力。在截至2022年9月30日的9個月內增加的資產對本公司而言並不是個別或整體的重大業務。因此，沒有列報形式上的財務信息。這些新增內容已包含在2022年9月30日濃縮合並本公司資產負債表及經營業績已列入濃縮合並自公司獲得有效控制之日起的公司經營報表。

21
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

10. 財產和設備--淨值
財產和設備，淨額由下列各項組成：
2022年9月30日2021年12月31日
土地$132,757 $121,164 
建築物和改善措施709,072 646,221 
租賃權改進149,056 140,012 
裝備292,628 262,246 
傢俱和固定裝置4,414 4,305 
在建工程13,455 10,253 
 1,301,382 1,184,201 
減去：累計折舊(337,917)(295,767)
財產和設備，淨額$963,465 $888,434 
該公司完成了資產的出售，售價為#美元。8,607並記錄了$的收益3,467在公司截至2022年9月30日的9個月內作為服務成本的簡明綜合損益表。另見注7，旗手和注9，業務擴展獲取截至2022年9月30日的9個月內收購的信息。

11. 無形資產--淨額
 2022年9月30日2021年12月31日
加權平均壽命(年)
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住率0.3$335 $(281)$54 $68 $(68)$— 
設施商品名稱30.0733 (409)324 733 (391)342 
客户關係18.44,582 (2,429)2,153 4,582 (2,272)2,310 
共計 $5,650 $(3,119)$2,531 $5,383 $(2,731)$2,652 

在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，攤銷費用為$432及$1,254分別為，其中$289及$866分別與使用權資產的攤銷有關。攤銷費用為$363及$1,087分別為，其中$289及$869分別與截至2021年9月30日的三個月和九個月的使用權資產攤銷有關。

截至12月31日的每一年度的攤銷估計費用如下：
年金額
2022年(剩餘部分)$113 
2023234 
2024234 
2025234 
2026234 
2027234 
此後1,248 
 $2,531 


22
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

12. 商譽和其他無限期的無形資產

該公司在每年第四季度測試商譽，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。根據FASB ASC主題350的規定，本公司對構成業務的每個報告單位進行分析，其中業務的離散財務信息由運營部門管理層產生和審查，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。無形資產-商譽和其他(ASC 350)。本指導意見提供了一種選擇，首先評估定性因素，以確定報告單位的公允價值是否更有可能低於其賬面價值。如果根據對定性因素的評估，報告單位的公允價值很可能低於其賬面價值，本公司將通過比較每個報告單位的賬面價值與其各自的公允價值來進行商譽減值測試。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。報告單位的公允價值為商譽的隱含公允價值。如果報告單位的賬面價值超過其公允價值，將確認減值損失。減值損失以報告單位的賬面價值與其公允價值之間的差額計量。
該公司預計，從2022年9月30日起，確認的商譽總額中的大部分將完全可以從税務目的中扣除。

只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，本公司的標準無記名部分適當地不計入商譽餘額。下表按技術服務部門和“所有其他”類別列出了截至2022年9月30日的9個月的商譽活動：
商譽
 技術服務所有其他總計
2022年1月1日$51,486 $8,983 $60,469 
加法16,400 — 16,400 
2022年9月30日$67,886 $8,983 $76,869 

其他活着的無限期無形資產包括：
2022年9月30日2021年12月31日
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證3,083 2,838 
共計$3,972 $3,727 

13. 受限制資產及其他資產

受限資產和其他資產包括以下內容：
2022年9月30日2021年12月31日
債務發行成本，淨額$3,974 $1,953 
長期保險損失可收回資產9,406 6,755 
業主和貸款人的資本改善準備金6,633 7,103 
遞延薪酬計劃投資22,908 17,530 
存放在業主處的押金2,524 2,606 
其他13,024 11,099 
受限制資產及其他資產$58,469 $47,046 

在截至2022年9月30日和2021年12月31日的限制性和其他資產中，包括與公司的工人補償負債以及一般和專業責任準備金相關的預期保險追回，這些準備金根據公認會計原則以毛數而不是淨額的基礎記錄。

23
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

公司實施了2019年生效的無條件遞延補償計劃(DCP)。DCP允許將員工延期付款存入拉比信託基金，這些資金通常投資於本公司擁有的專門為延期提供資金的個人可變人壽保險合同。保險合同的現金退還價值是基於與DCP參與者指定的投資分配背道而馳的資金。

在截至2022年9月30日的三個月和九個月，公司記錄了這些投資的虧損$1,135及$5,650分別計入其他收入(費用)、淨額。在同一時期，公司記錄了抵消性的費用減少#美元。1,055及$5,566分別在服務費用和一般及行政費用之間分配。

截至2021年9月30日止三個月，本公司就與本公司DCP有關而收購之投資錄得非重大虧損。截至2021年9月30日止九個月，本公司錄得與本公司DCP有關的投資所得收入$940，計入其他收入(費用)、淨額和抵銷費用#美元。1,046服務費用與一般和行政費用之間的關係。

14. 其他應計負債

其他應計負債包括：
2022年9月30日2021年12月31日
質量保證費$7,071 $6,474 
應付退款39,248 34,814 
居民預付款4,758 9,337 
未動用的國家救助金3,248 1,781 
為患者託管的現金6,002 6,430 
應付股息3,051 3,035 
財產税12,006 9,124 
應得的法律發現4,484 — 
其他20,325 18,415 
其他應計負債$100,193 $89,410 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與多付款項、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。為患者託管的現金反映了從患者或代表患者收到的資金。為患者維持信託賬户是一項監管要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這項負債相關的現金餘額計入簡明綜合資產負債表中的其他流動資產。

15. 所得税
公司記錄的所得税支出為#美元。47,505及$43,220在分別截至2022年和2021年9月30日的九個月內，或22.4截至2022年9月30日的9個月所得税前收益的百分比，而22.5截至2021年9月30日的九個月。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，被包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用所抵消。

該公司目前沒有受到任何主要所得税司法管轄區的審查。在2022年期間，訴訟時效將在公司2018年聯邦納税年度以及某些2017和2018州納税年度失效。該公司認為，聯邦或州法規失效或任何其他事件不會對未來12個月未確認税收優惠的餘額產生重大影響。未確認税收優惠的淨餘額對截至2022年9月30日和2021年9月30日的9個月的中期財務報表並不重要。



24
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

16. 債務

債務由以下部分組成：
2022年9月30日2021年12月31日
按揭貸款和本票$157,269 $159,967 
減：當前到期日(3,914)(3,760)
減去：債務發行成本，淨額(3,164)(3,324)
長期債務減去當前到期日$150,191 $152,883 
與Truist安排的貸款財團的信貸安排

本公司與其附屬公司之間維持循環信貸安排，包括作為聯席借款人的渣打銀行和Truist Securities(TRUIST)(循環信貸安排)。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。於2022年4月8日，本公司與其附屬公司，包括標準持有人，訂立經修訂信貸協議，修訂循環信貸安排，以增加循環信貸額度。350,000至$600,000本金總額。經修訂的信貸協議亦將循環信貸安排的到期日延長至2027年4月8日，並將參考利率由LIBOR修訂為SOFR。適用於經修訂信貸安排下的貸款的利率，由本公司自行選擇，相等於基本利率加0.25%至1.25年利率或SOFR加保證金範圍為1.25%至2.25按綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見協議)計算的年度百分比。此外，本公司及其附屬公司，包括標準持有者，將就承諾的未使用部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.20%至0.40年利率，取決於綜合淨負債總額與綜合EBITDA比率。除經修訂信貸安排所載者外，信貸安排的所有其他條款及條件如下所述保持十足效力及作用。作為簽訂經修訂信貸協議的一部分，遞延融資費用為#美元。566已註銷，並增加遞延融資費用#美元3,197在截至2022年9月30日的9個月內資本化。

根據循環信貸安排進行的借款由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。經修訂信貸協議載有慣例契諾，除若干例外情況外，限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據經修訂的信貸協議，公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)綜合淨債務與綜合EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；如果在六個月期間內批准的收購的總對價超過$50,000，則可在公司選擇時增加比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2022年9月30日和2022年10月24日，有不是循環信貸安排項下的未償債務。截至2022年9月30日，該公司遵守了所有貸款契約。
按揭貸款及本票

截至2022年9月30日，公司的運營子公司擁有157,269未償還按揭貸款及票據，其中3,914被歸類為短期和剩餘的$153,355被歸類為長期。截至2022年9月30日，該公司遵守了所有貸款契約。

截至2022年9月30日，23該公司的子公司中有住房和城市發展部承保的按揭貸款總額為$154,284，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率為3.1%至4.2%，包括以下範圍內的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費用。根據按揭貸款借入的款項可以是預付的，但須按預付日期的本金餘額收取預付款費用。對於大部分貸款，在頭三年，提前還款費用為10.0%，並減去3.0%，並在貸款的第四年減去1.0% 多年來每年一次五穿過十貸款的一部分。年後沒有提前還款的罰金十。所有按揭貸款的條款如下25至35好幾年了。

25
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

除上述住房抵押貸款外，本公司還擁有二本票。這些票據的固定利率為6.3%和5.3年利率，票據期限為10月和12分別是幾年。這個12用於收購的年票以構成該設施的不動產及其租金、債券和利潤，以及用於經營該設施的所有非土地財產為抵押。

根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可就類似債務獲得的利率，大致相當於所有呈列期間該等債務的公允價值。
表外安排

截至2022年9月30日，該公司擁有約6,710作為抵押品質押的循環信貸機制下的借款能力，以確保未償還信用證。

17. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於公司截至2022年和2021年9月30日的三個月和九個月的簡明綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於最終預期授予的獎勵，因此已減少估計的沒收。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司將於其後期間修訂有關估計數字。
公司有一項期權計劃--2022年綜合激勵計劃(2022年計劃)，該計劃於2022年5月26日經公司股東批准，取代了公司先前的期權計劃--2017年綜合激勵計劃(2017計劃)。根據2022年計劃，可供發行的股票總數為3,047截至2022年9月30日。
2022年綜合激勵計劃-2022年第二季度，公司股東批准了2022年計劃。包括從2017年計劃滾動的股份，2022年計劃規定發行3,452普通股。根據2022年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份及(Ii)二與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。非員工董事期權，在授予的範圍內，將授予並可在三等額的年度分期付款，如果少於三年，在從授予之日起計算的每一年的服務完成時。所有其他期權通常被授予五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。期權到期十年自授予之日起生效。
公司使用布萊克-斯科爾斯期權定價模型來確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移而發生重大變化。
股票期權
該公司授予145和463分別在截至2022年9月30日的三個月和九個月內從可用計劃中選擇股票期權。該公司對截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月內授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20221453.1%6.3年份41.8%0.2%
20211511.0%6.1年份42.5%0.3%

26
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

該公司對截至2022年9月30日和2021年9月30日的9個月內授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20224632.5%6.2年份42.1%0.3%
20214960.9%6.2年份42.3%0.3%
在截至2022年9月30日和2021年9月30日的9個月中，以下為股票期權授予日的行權價和公允價值：
授予年份授與加權平均行權價期權加權平均公允價值
2022463$83.41 $36.22 
2021496$81.89 $33.45 
加權平均行權價等於授予日截至2022年和2021年9月30日止期間授予的所有期權的普通股加權平均公允價值，因此，內在價值為#美元。0在授予之日。
下表代表了截至2022年9月30日的9個月內的員工股票期權活動：
未完成的選項數量加權平均
行權價格		數量
已授予的期權		已授予期權的加權平均行權價
2022年1月1日4,038 $36.60 2,183 $21.02 
授與463 83.41 — — 
被沒收(83)57.65 — — 
已鍛鍊(521)16.71 — — 
2022年9月30日3,897 $44.37 2,127 $27.59 
以下摘要信息反映了截至2022年9月30日的未償還股票期權、既得股票期權和相關細節：
未償還的股票期權已授予的股票期權
 
突出的數字布萊克-斯科爾斯公允價值剩餘合同期限(年)既得和可行使
資助年份行權價格
2012$5.56-$6.755 $15 05 
20136.76-9.7486 304 186 
20148.94-16.05417 2,060 2417 
201518.20-21.39235 1,825 3235 
201615.93-16.86216 1,425 4216 
201715.80-19.41255 1,464 5239 
201822.49-32.71483 6,844 6337 
201941.07-45.76604 9,592 7315 
202044.84-59.49560 13,484 8186 
202173.47-83.64579 18,832 991 
2022$79.79$90.50457 16,557 10— 
共計 3,897 $72,402  2,127 

27
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至2022年9月30日和2021年12月31日，未償還、已歸屬和預期歸屬的期權的內在價值合計如下：
選項2022年9月30日2021年12月31日
傑出的$139,784 $191,242 
既得110,617 137,382 
預計將授予26,783 48,548 
內在價值是指標的普通股的市場價值與期權的行權價格之間的差額。。既得期權的合計內在價值在截至2022年和2021年9月30日的9個月內， $15,810及$18,500，分別為。行使期權的總內在價值在截至2022年和2021年9月30日的9個月內，36,151及$31,167，分別為。
限制性股票獎
該公司授予 41和199分別在截至2022年9月30日的三個月和九個月內從可用計劃中獲得限制性股票獎勵。該公司授予51和195分別在截至2021年9月30日的三個月和九個月內獲得限制性股票獎勵。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。年度授予的限制性獎勵的每股公允價值截至2022年和2021年9月30日的9個月範圍從 $73.17至$90.50及$82.20至$93.31，分別為。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。
本公司截至2022年9月30日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2022年9月30日的9個月期間的變化摘要如下：
非既得性受限獎加權平均授予日期公允價值
截至2022年1月1日未歸屬549 $52.16 
授與199 79.45 
既得(241)54.39 
被沒收(21)55.45 
2022年9月30日未歸屬486 $62.07 
於截至2022年9月30日止三個月及九個月內，本公司授予 4和13自動按季度獎勵非僱員董事，以表彰他們從2017和2022年計劃開始在公司董事會中的服務。這些股票獎勵的每股公允價值從 $75.33至$83.93以授權日的市價計算。
長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在成功完成分拆交易後，協助完成分拆交易的公司某些員工將獲得限制性股票股份。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年的百分比。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被完全沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為#美元248及$638截至2022年9月30日的三個月和九個月，相比之下，248及$651分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。

28
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股票薪酬支出如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
與股票期權相關的股票薪酬費用$2,983 $2,371 $8,289 $6,130 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出2,579 2,217 7,337 6,131 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出336 494 1,055 1,508 
共計$5,898 $5,082 $16,681 $13,769 

在未來期間，公司預計將確認大約 $41,668及$29,166分別為截至2022年9月30日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬支出將在3.7和3.4未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限。有幾個1,770截至2022年9月30日的未歸屬和未償還期權，其中1,671預計股票將被授予。截至2022年9月30日，未償還期權、已歸屬期權和預期歸屬期權的加權平均合同期限為6.0好幾年了。

18. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與97公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，96其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，其條款範圍為13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可續期至二或三五年制在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如承租人未能在主租約所載的任何適用治癒期間內完成其責任，則主租約的期限將於當時的現行期限屆滿前終止。如本公司選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的97從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果未經CareTrust同意，主租賃在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
總租約的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，本公司亦須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的所有公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。的條款和條件一獨立租約與上述主租約的租約基本相同。總租約項下的租金開支總額約為$16,259及$47,911截至2022年9月30日的三個月和九個月，以及美元15,445及$43,944分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季度計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。自2022年9月30日起，本公司遵守主租約的要求。

29
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

關於分拆，本公司根據租約的基本條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
該公司已經與不同的業主簽訂了多項租賃協議，以運營新建的最先進的、提供全方位服務的保健度假村。每份租約的期限為15幾年來，二五年制可選擇續期，並須按年遞增相等於消費物價指數按規定上限百分比變動的百分比。該公司還根據不可撤銷的經營租賃租賃某些附屬業務和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好幾年了。此外，該公司根據不可取消的經營租賃租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。持續經營的租金支出總額為#美元，包括直線租金調整和與上述總租約有關的租金38,940及$111,976截至2022年9月30日的三個月和九個月，以及美元35,646及$103,598分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。
四十八歲本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)八單獨的主租賃安排。於2022年第一季度，本公司增加了一項業務，並將其中一份獨立主租約的租期延長至14剩下的幾年。因此，租賃負債和使用權資產增加了#美元。120,349以反映新的租賃義務。在2022年第三季度，公司增加了四將新業務轉移到其中一個單獨的主租約。因此，租賃負債和使用權資產增加了#美元。32,853以反映新的租賃義務。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在公司的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
在截至2022年9月30日的三個月內，渣打收購了三熟練的護理業務，以前是根據單獨的長期租賃安排。與此次收購相關的公司租賃負債和使用權資產的賬面價值合計減少了#美元10,080.

經營租賃費用的構成如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2022202120222021
租金-服務成本(1)
$38,907 $35,623 $111,897 $103,534 
一般和行政費用33 23 79 64 
折舊及攤銷(2)
289 289 866 869 
可變租賃成本(3)
4,121 3,582 13,256 10,719 
$43,350 $39,517 $126,098 $115,186 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站位：$111及$351截至2022年9月30日的三個月和九個月分別為125及$346分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。此外，租金--服務費用包括其他可變租賃費用，如消費物價指數上漲和短期租賃#美元。1,758及$3,997截至2022年9月30日的三個月和九個月，以及美元1,127及$2,543分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的簡明綜合收益表中歸類為服務成本。


30
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至2022年9月30日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2022年(剩餘部分)$37,045 
2023147,092 
2024146,501 
2025146,393 
2026146,288 
2027145,770 
此後1,330,030 
租賃付款總額2,099,119 
減去：現值調整(778,451)
租賃負債總額的現值1,320,668 
減去：流動租賃負債(60,951)
長期經營租賃負債$1,259,717 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款的現值時，本公司根據租賃開始日的信息使用了遞增借款利率。截至2022年9月30日，加權平均剩餘租賃期限為15.1年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為6.8%.
2022年9月30日之後，公司通過長期租賃安排擴大了業務，增加了八獨立熟練的護理操作，共增加1,051由公司附屬運營子公司運營的運營熟練護理牀位。中的八, 六是以下的一部分二新的單獨總租賃協議和其餘的是單獨的現有修訂總租賃協議的一部分。對與新的長期租賃安排和單獨修訂的總租賃協議有關的租賃負債和使用權資產的公允價值的總影響估計約為#美元。78,505.
出租人活動

關於剝離，Ensign附屬公司保留了對房地產的所有權29為彭南特做出貢獻的高級生活操作。2019年10月至2022年9月30日期間，公司三彭南特的額外高級生活行動。2022年第二季度，公司完成了與以下項目相關的房地產銷售二由彭南特運營的高級生活業務也被轉移一由Pennant運營的高級生活操作返回給Ensign附屬公司。截至2022年9月30日，Ensign附屬公司保留了對以下項目的房地產所有權29老年生活社區。所有這些物業都按三重淨值出租給Pennant，而各自的Pennant附屬公司負責物業的所有成本，包括：(1)對租賃物業徵收的所有税和税(出租人的收入除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上進行的業務所必需或適當的所有公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和在租賃物業上進行的業務相關的所有保險；(4)所有設施維護和維修成本；(五)租賃物業及租賃物業經營所必需或適當的許可或授權所產生的一切費用。最初的條款範圍在14至16好幾年了。

截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月和九個月，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2022202120222021
旗幟(1)
$3,664 $3,468 $11,169 $10,396 
其他第三方458 465 1,381 1,441 
$4,122 $3,933 $12,550 $11,837 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税331及$988在截至2022年9月30日的三個月和九個月內301及$881截至2021年9月30日的三個月和九個月。


31
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至2022年9月30日，所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2022年(剩餘部分)$4,146 
202316,234 
202415,737 
202515,391 
202615,166 
202715,166 
此後79,171 
共計$161,011 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2022年9月30日的現有租約的變動租金收入.


19. 承付款和或有事項
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和條例包括由民權辦公室進行的監測，其中包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。
彌償 —本公司不時訂立某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據該租約，本公司可能需要就轉讓後的環境義務或其他債務以及因本公司使用適用的房產而產生的其他索賠向物業所有人或以前的設施經營者進行賠償；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，本公司同意就轉讓給本公司獨立運營子公司後的運營和/或其運營所產生的某些債務向過去的運營經營者進行賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，本公司可能需要就各種索賠和負債向貸款人進行賠償。及(Iv)與本公司高級職員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的關係性質而產生的法律責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所列任何期間，公司的簡明綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

關於分拆，某些業主要求公司的租賃擔保在分拆後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給公司帶來大量額外的債務和義務。


32
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，稱公司正在調查公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人之間的關係是否違反了虛假申報法和/或反回扣法規。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍限於十公司在南加州的獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。總體而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。本公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，本公司被告知，美國司法部拒絕幹預與本次調查主題有關的任何後來由關係人提起的行動。
美國眾議院特別小組委員會的要求 —2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會就其調查提出的文件及資料要求。該公司在迴應這一詢問時給予了合作。2022年7月，該公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。該公司迴應了這一要求，並繼續與眾議院特別小組委員會就其調查進行合作。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，或者該過程是否以及可能導致什麼其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
訴訟-考慮到由公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待老人、不當死亡或其他相關索償。此外，公司、其獨立運營的子公司和行業內的其他公司可能會受到與新冠肺炎以及設施為新冠肺炎做準備和/或迴應有關的索賠和訴訟。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。

除上述潛在訴訟和索賠外，根據《聯邦虛假索賠法》和類似的州法律，本公司及其獨立運營子公司還可能面臨訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator仍在繼續訴訟，並正在起訴公司及其某些獨立運營子公司涉嫌違反虛假申報法和/或反回扣法規(AKS)的指控。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立經營附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及基於其獨立經營附屬公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。
33
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

2009年5月，國會通過了《欺詐執法和追回法》(FERA)，對《聯邦虛假申報法》進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反聯邦虛假索賠法案的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司及其行業內的其他公司提起訴訟。本公司及其獨立運營子公司一直受到並正在參與集體訴訟，這些訴訟指控(單獨或合併)違反州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間以及相關訴訟原因。本公司認為，這些行動的最終解決方案不會對本公司的業務、現金流、財務狀況或經營結果產生持續的重大不利影響。
本公司及其獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於居民、客户、患者和責任方提出的與患者護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)；對某些子公司的非護理活動的索賠；以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的顯著增加，或如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加，可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響公司購買保險的能力，以涵蓋與其獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。
公司及其獨立子公司還受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的信息和調查要求。本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，而本公司及其獨立運營子公司被指控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假索賠法案或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或達成和解，或者如果本公司或其獨立運營子公司被指控或被發現基於一般或專業疏忽或工資和工時違規的理論而負有責任，則本公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能受到重大不利影響，其股票價格可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付大筆款項以了結任何被指控的違規行為，還可能包括公司或其獨立公司承擔特定的程序和財務義務。運營中根據公司誠信協議和/或其他此類安排設立子公司。
醫療保險收入補償 —本公司的獨立運營實體將接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因恢復審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能導致的多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。自2022年9月30日起，27本公司的獨立運營子公司中，已安排審查、上訴或處於爭議解決程序中。

34
目錄表
Ensign集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

濃度
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收回性取決於某些政府計劃的資金可用性，主要是聯邦醫療保險和醫療補助計劃。這些應收賬款是本公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款被證明無法收回的可能性計提適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。公司來自Medicare和Medicaid付款人計劃的應收賬款佔53.5%和54.0分別佔截至2022年9月30日和2021年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔73.7%和73.5分別佔公司截至2022年9月30日的三個月和九個月收入的百分比，以及73.6截至2021年9月30日的三個月和九個月的增長率。
超過FDIC限額的現金-該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保護。此外，該公司在美國以外的一家金融機構有未投保的銀行存款。截至2022年10月24日，該公司約有701未投保的現金存款。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。

20. 普通股回購計劃

2022年7月28日，董事會批准公司進入股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年8月2日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。本公司並無根據這項股份回購計劃購買任何股份。

2022年2月9日，董事會批准公司進入股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2022年2月10日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年6月30日的三個月內，公司回購了271其普通股價格為$20,000。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。

經董事會於2021年10月21日批准，公司啟動了一項股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的期限約為12從2021年10月29日開始的月份。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2022年3月31日的三個月內，公司回購了133其普通股價格為$9,882。在2021年第四季度，公司回購了132其普通股價格為$10,118。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。

項目2.管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
以下討論應與簡明合併財務報表和附註一併閲讀，這些報表和附註在本季度報告10-Q表的其他部分。我們敦促您仔細審閲和考慮我們在本季度報告和我們提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的其他報告中所披露的各種信息，包括我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的截至2021年12月31日的10-K表格年度報告(年度報告)，其中更詳細地討論了我們的業務和相關風險，以及我們可能會不時提交的後續10-Q表格和8-K表格報告，以獲取更多信息。本季度報告10-Q表格第II部分第1A項中的“風險因素”一節以及我們在提交給美國證券交易委員會的其他文件中的類似討論，也描述了一些可能影響我們的業務、財務狀況、運營結果和/或流動性的重要風險因素。在決定購買、持有或出售我們的普通股之前，除了本季度報告中以及我們提交給美國證券交易委員會的其他文件中的其他信息外，您還應該仔細考慮這些風險。

35
目錄表
這份Form 10-Q季度報告包含1995年《私人證券訴訟改革法》所指的“前瞻性陳述”，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定因素和假設的影響。此外，我們2022年的業務和運營繼續受到新冠肺炎疫情的影響。由於此次疫情的性質史無前例，我們無法預測新冠肺炎對我們的業務、財務狀況和運營結果造成的財務影響的全部程度和持續時間。由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，其中一些因素列在本季度報告10-Q表第II部分第1A項中的“風險因素”一節中。這些前瞻性陳述僅代表截至本季度報告10-Q表格的日期，是基於我們目前對我們的行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述，除非法律另有要求。
在本次管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析中，“少尉”、“公司”、“我們”、“我們”和“我們”是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們的所有附屬業務、服務中心、我們全資擁有的專屬自保保險子公司和我們自保房地產投資信託基金(REIT)標準持有者醫療REIT，Inc.(標準持有者)由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。在這份Form 10-Q季度報告中使用“Ensign”、“Company”、“We”、“We”、“Our”以及類似的措辭，並不意味着我們的任何附屬業務、服務中心、專屬自保子公司或標準承運人由同一實體運營。本管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析應與我們的綜合財務報表和包括年度報告在內的相關附註一起閲讀。
概述
我們是一家跨急性後護理連續體的醫療保健服務提供商，從事位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的熟練護理、老年生活和其他醫療保健相關物業和其他附屬業務的運營、所有權、收購、開發和租賃。我們的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。截至2022年9月30日，我們通過259個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在259個設施中，我們以長期租賃安排運營了182個設施，並有權購買11個。我們的房地產組合包括106個自有房地產，其中包括77個 由我們運營和管理的設施，作為2019年10月發生的剝離交易(剝離)的一部分，租賃給Pennant Group，Inc.或Pennant的29個高級生活業務，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。
下表彙總了截至2022年9月30日我們的附屬設施和運營熟練護理牀位以及按所有權狀態劃分的老年生活單元：
擁有和運營租賃(帶購買選項)租賃(不含購買選項)已運營設施合計
設施數量77 11 171 259 
佔總數的百分比29.7 %4.2 %66.1 %100.0 %
操作熟練的護理牀位7,650 1,145 17,835 26,630 
佔總數的百分比28.7 %4.3 %67.0 %100.0 %
老年人居住單元1,690 178 1,146 3,014 
佔總數的百分比56.1 %5.9 %38.0 %100.0 %

36
目錄表
Ensign是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的運營子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，統稱為服務中心，通過與這些子公司的合同關係，為其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還擁有一家全資自保保險子公司，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險，我們的自保房地產信託擁有和運營我們的房地產投資組合。我們的自保房地產投資信託基金標準持有者擁有並管理我們的房地產業務。本季度報告中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及“我們”、“我們”、“我們”和類似術語的使用，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。
最近的活動
專屬房地產投資信託基金—2022年1月，我們成立了 標準持有者醫療REIT，Inc.或標準持有者，一家專屬房地產投資信託基金。標準持有者是一家控股公司，其子公司擁有我們大部分的房地產投資組合。我們預計REIT結構將使我們能夠更好地展示我們擁有的房地產的不斷增長的價值，併為我們提供一個高效的工具，用於未來收購可能由Ensign附屬公司或其他第三方運營的物業。我們相信，這種結構將為我們提供新的增長途徑，實現我們過去從未考慮過的交易。標準持有人打算有資格並選擇作為房地產投資信託基金納税，用於美國聯邦所得税目的，從其截至2022年12月31日的納税年度開始。
在截至2022年9月30日的9個月內，我們收購了8家公司的房地產 熟練的護理設施，所有這些設施都通過標準無記名主租賃租賃給我們的某些運營子公司，收購價為 6560萬美元。在八家中，有三家以前是由我們運營和管理的。由此產生的標準持有者的房地產投資組合由我們擁有的106處房地產中的精選101處組成。在標準持有者擁有的101處房地產中，73處設施由Ensign運營子公司運營，29處設施租賃給Pennant並由其運營。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。2022年9月30日之後，我們擴大了我們的房地產組合，增加了一處熟練護理物業，估計總購買價格為800萬美元。
截至2022年9月30日，標準持有者的房地產投資組合的公允價值約為11億美元。公允價值由第三方獨立評估專家確定，並納入了每個物業的租金收入、資本化率、租金收益率和折扣率。
於2022年1月，作為標準不記名成立的一部分，我們的若干營運附屬公司與73家標準不記名附屬公司簽訂了五份“三重網”總租賃協議(統稱為標準不記名總租賃)。租期由15年至19年不等，在初始租期後，按相同的條款和條件，有三個五年期續期選擇。標準不記名總租契下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)2.5%兩者中較小者。除租金外，營運附屬公司須支付下列各項：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人的收入除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)所有設施保養及維修費用；及(5)與租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的任何許可證或授權有關的所有費用。根據標準不記名總租約，每年租金總收入約為6,010萬美元。此外，隨着我們通過收購戰略擴大我們的房地產投資組合，我們預計收購的房地產將包括在標準持有者手中。
標準持有者公司沒有員工。服務中心向標準承運人提供的人員和服務，按照標準承運人與服務中心之間的管理協議執行。管理協議規定基本管理費和獎勵管理費，除其他條款外，以現金支付。每個適用期間的基本管理費相當於標準持有者總收入的5.0%。獎勵管理費相當於運營資金(FFO)的5.0%，上限為總收入的1.0%。此外，服務中心代表標準持有人發生的運營費用，包括服務中心、其顧問或其他第三方提供的法律、税務、諮詢、會計和其他類似服務的成本，由標準持有人報銷。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，服務中心管理費分別為110萬美元和320萬美元，均佔標準持有者租金總收入的6%。
37
目錄表
標準持有者將通過各種來源獲得資金，包括運營現金流、獲得債務安排和公司間貸款。公司間債務安排包括抵押貸款和循環信貸安排，為收購和營運資本需求提供資金。作為附註16中討論的經修訂的信貸協議的一部分，債務，適用於循環信貸安排下貸款的利率已予修訂，使該等利率由本公司選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。截至2022年9月30日，公司間信貸左輪手槍下有4480萬美元未償還。此外，還有一筆9,300萬美元的公司間按揭貸款，利率固定。此外，住房和城市發展部持有的第三方債務包括住房和城市發展部抵押貸款和未償還本票，總額為1.573億美元，包括在標準無記名債券中。
2022年第二季度，標準持有者通過貢獻10萬美元現金建立了優先股股東。這些優先股在股東出資時已全部歸屬。此外，作為標準持有者於2022年1月成立的一部分，我們建立了標準持有者醫療REIT，Inc.2022綜合激勵計劃(標準持有者股權計劃)。2022年第二季度，標準持有者以650萬美元的現金向股東出售了標準無記名股權計劃的全部歸屬普通股。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，我們沒有授予任何股票期權或限制性股票。
循環信貸安排修正案— 於2022年4月8日，吾等訂立第三項經修訂及重訂信貸安排(該協議、經修訂信貸協議及其下的循環信貸安排，即循環信貸安排)的第二修正案，將循環信貸安排增加2.5億美元至本金總額最高達6.00億美元。根據經修訂信貸協議，本公司由倫敦銀行同業拆息(LIBOR)過渡至有擔保隔夜融資利率(SOFR)，作為循環信貸安排下借款的適用參考利率。修訂後的信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist Securities(Truist)安排的貸款財團提供支持。循環信貸安排下適用於貸款的利率，根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見經修訂信貸協議)，按吾等選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，我們將為承諾額中未使用的部分支付承諾費，每年從0.20%到0.40%不等，這取決於綜合淨債務總額與綜合EBITDA的比率。作為簽訂經修訂信貸協議的一部分，在截至2022年9月30日的九個月內，60萬美元的遞延融資成本被註銷，320萬美元的額外遞延融資成本被資本化。
冠狀病毒最新進展 — 我們正在繼續密切關注全球新冠肺炎疫情對我們業務的影響。2022年10月，突發公共衞生事件(PHE)延長至2023年1月11日。我們的首要關注點仍然是我們的患者、居民、員工及其各自家人的健康和安全。我們繼續實施必要的措施，以在我們的服務場所內提供儘可能安全的環境，同時考慮到我們患者的脆弱性質和我們工作人員獨特的暴露風險。
我們繼續執行關鍵倡議，以重建因大流行而失去的入住率。在2022年第三季度，我們的相同設施和過渡設施的綜合使用率比2021年第三季度增加了2.9%，比2022年第二季度增加了1.1%。入住率的改善是由於我們的業務開發了應對入住率下降的創新方法，包括與上下游連續介質合作伙伴的戰略合作伙伴關係，以及提高了治療高視力患者(包括新冠肺炎陽性患者)的臨牀能力。即使新冠肺炎的需求在減弱，在疫情期間建立的夥伴關係在未來仍將使我們受益。通過加強現有的夥伴關係，建立新的夥伴關係，最重要的是，展示了臨牀能力和有利的結果，我們的人口普查繼續保持穩定。我們相信，由於與急性護理提供者和其他醫療保健合作伙伴的關係，我們的業務將繼續獲得更多的市場份額。
在截至2022年9月30日的三個月和九個月裏，我們分別收到了額外的2030萬美元和6500萬美元的州救濟資金，並分別確認了2140萬美元和6350萬美元的收入。在截至2021年9月30日的三個月和九個月裏，我們收到了1780萬美元和5030萬美元的州救濟資金，並分別確認了1920萬美元和5240萬美元的收入。
《CARE法案》還規定，在2020年底之前延期繳納社會保障税的僱主部分，在2021年12月31日之前繳納遞延金額的50%，在2022年12月31日之前繳納剩餘的50%。2020年，我們記錄了4830萬美元的遞延繳納社保税作為負債，其中2420萬美元在2021年第四季度支付，其餘負債將在2022年第四季度支付。見注3，新冠肺炎更新在未經審計簡明綜合財務報表附註中。
38
目錄表
普通股回購計劃 — 2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年8月2日開始。2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。2022年第二季度，我們以2000萬美元的價格回購了30萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。我們在2022年第三季度沒有回購任何股票。
設施信息
下表按類型列出了我們運營和自有設施的位置，以及截至2022年9月30日運營和自有設施的牀位和單元數量：
TX鈣AZUT公司瓦ID號NeIASC無線內華達州KS總計
已運營設施的數量
熟練的護理操作71 50 29 18 14 13 11 4 4 4 2 2 — 222 
老年生活手術1 — 1 2 5 1 — 1 — — — — — 11 
校園(1)
4 3 5 1 1 — 1 2 2 — — — 7 26 
已投入使用的牀位/單位數目
操作熟練的護理牀位9,119 5,296 4,436 1,991 1,313 1,227 984 413 368 424 100 358 601 26,630 
老年人居住單元505 197 759 163 725 98 21 302 31 — — — 213 3,014 
自有和運營的設施數量
熟練護理屬性18 10 8 7 4 2 5 1 — 4 2 — — 61 
老年生活社區1 — — — 3 — — 1 — — — — — 5 
校園(1)
2 1 4 — — — — — — — — — 4 11 
擁有和運營的牀位/單元數量
擁有熟練護理牀位2,268 1,182 1,530 684 356 204 454 88 — 424 100— 360 7,650 
擁有的老年人居住單元439 42 356 — 461 — — 263 — — — — 129 1,690 
自有和未運營設施的數量
高級住宅物業6 2 1 — — — — — — — 191 — 29 
(1)校園是指同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。
在截至2022年9月30日的9個月內，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務和房地產組合，並增加了11個獨立的熟練護理操作。在這些新增項目中，標準持有者收購了五獨立的熟練護理業務的一部分，租回給Ensign附屬實體。此外，我們購買了我們的附屬運營子公司已經運營的三個熟練護理物業的房地產，進一步擴大了我們的房地產組合。我們還增加了五個從Pennant轉移過來的高級生活業務，其中三個是由我們的附屬運營子公司運營的校園的一部分。這些新業務共增加了1,553張操作熟練護理牀位和674個操作高級生活單元，將由我們的附屬運營子公司運營。此外，我們還投資了新的輔助服務，以補充我們現有的業務。
2022年9月30日之後，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了9個獨立的熟練護理操作。在這些新增項目中，Standard Beeller收購了其中一項業務的房地產，該業務被租回給Ensign的一家附屬實體。這些新業務增加了1115張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。
39
目錄表
有關我們收購的進一步討論，請參閲注7，旗手和注9，業務擴展 在未經審計簡明合併財務報表附註.
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務業績的關鍵業績指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或比率產生的，不包括收入確認標準下的可變對價估計，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606。這些指標及其定義包括以下內容：
技術服務
•常規收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同而異。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括聯邦醫療保險B部分治療服務，不包括在常規收入定義中。
•熟練的收入-熟練護理機構中的患者在Medicare、管理的醫療保健、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常高視力的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性護理以外的付款人報銷。技能收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
•熟練的組合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式護理或其他技術患者在技術護理設施接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在該給定期間的實際病人天數。這些費率不包括額外的州救濟資金，其中包括我們確認為家庭第一冠狀病毒應對法案一部分的付款。
•入住率(手術牀位)—在測量期間佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔設施中可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或運營的熟練護理設施的總數以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合—像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高視力患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理常規總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
熟練的組合：2022202120222021
日數31.6 %30.5 %32.1 %31.8 %
收入51.6 %50.7 %52.3 %52.5 %

40
目錄表
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為在任何測算期內的實際患者天數(一個患者日等於一名患者佔用一天的牀位)與測算期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理設施中實際運行和可供使用的牀位數量可能少於官方許可的牀位總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或為改善設施中的服務提供和/或運營效率而計算的其他理想用途。在某些情況下，為了居民的舒適度，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合聯邦醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們認為，根據手術牀位報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體佔用率統計數據：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
技術服務佔有率：2022202120222021
期末手術牀位26,630 24,736 26,630 24,736 
可用患者天數2,440,900 2,267,797 7,047,179 6,590,429 
實際病人天數1,846,699 1,665,967 5,287,690 4,775,274 
入住率(以手術牀位為基準)75.7 %73.5 %75.0 %72.5 %
細分市場
我們有兩個需要報告的類別：(1)技術服務，包括運營技術護理設施和康復治療服務；(2)標準承租人，由我們通過自保REIT擁有的選定物業組成，租賃給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸、其他房地產和其他輔助操作的運營結果。這些業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。
收入來源

下表列出了我們的技術服務部門產生的按付款人來源劃分的總服務收入和其他服務收入，以及在所示期間佔總收入的百分比(以千美元為單位)：

 截至9月30日的三個月，
技術服務其他服務收入服務總收入
202220212022202120222021
醫療補助(1)
$295,927 $263,072 $6,688 $3,936 $302,615 $267,008 
醫療保險211,104 176,660 — — 211,104 176,660 
醫療補助-熟練的50,643 45,308 — — 50,643 45,308 
小計557,674 485,040 6,688 3,936 564,362 488,976 
管理型醫療保健132,663 114,917 — — 132,663 114,917 
私人和其他(2)
48,981 42,118 19,877 18,586 68,858 60,704 
服務總收入$739,318 $642,075 $26,565 $22,522 $765,883 $664,597 
41
目錄表
 截至9月30日的三個月，
技術服務其他服務收入服務總收入
202220212022202120222021
醫療補助(1)
40.0 %41.0 %25.2 %17.5 %39.5 %40.2 %
醫療保險28.6 27.5 — — 27.6 26.6 
醫療補助-熟練的6.8 7.1 — — 6.6 6.8 
小計75.4 75.6 25.2 17.5 73.7 73.6 
管理型醫療保健17.9 17.9 — — 17.3 17.3 
私人和其他(2)
6.7 6.5 74.8 82.5 9.0 9.1 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。

 截至9月30日的9個月，
技術服務其他服務總收入
202220212022202120222021
醫療補助(1)
$845,341 $738,484 $17,750 $11,337 $863,091 $749,821 
醫療保險610,009 536,971 — — 610,009 536,971 
醫療補助-熟練的146,355 128,041 — — 146,355 128,041 
小計1,601,705 1,403,496 17,750 11,337 1,619,455 1,414,833 
管理型醫療保健389,036 336,225 — — 389,036 336,225 
私人和其他(2)
137,826 116,272 57,069 55,152 194,895 171,424 
服務總收入$2,128,567 $1,855,993 $74,819 $66,489 $2,203,386 $1,922,482 

 截至9月30日的9個月，
技術服務其他服務總收入
202220212022202120222021
醫療補助(1)
39.7 %39.8 %23.7 %17.1 %39.2 %39.0 %
醫療保險28.7 28.9 — — 27.7 27.9 
醫療補助-熟練的6.8 6.9 — — 6.6 6.7 
小計75.2 75.6 23.7 17.1 73.5 73.6 
管理型醫療保健18.3 18.1 — — 17.7 17.5 
私人和其他(2)
6.5 6.3 76.3 82.9 8.8 8.9 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術產生的收入，以及與FMAP和其他與新冠肺炎相關的國家資金有關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括老年人生活業務的收入和其他輔助服務產生的所有付款人。
技術服務

在我們熟練的護理業務中，我們從醫療補助、私人支付、管理式醫療和醫療保險支付者那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合(我們定義為在我們的熟練護理業務中接受服務的天數除以患者在我們的專業護理業務中接受服務的總天數)，是我們成功吸引高敏感度患者的一個重要指標，因為它代表了我們的患者得到聯邦醫療保險、管理醫療和其他技術支付者報銷的百分比，我們為這些患者獲得了更高的報銷率。

我們正在參與各州的補充付款計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助付款。許多運營子公司與各醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每一份受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復先前的許可證狀態。
42
目錄表
旗手
我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據該安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2022年9月30日，我們在標準持有者旗下的房地產投資組合由101個房地產組成。在這些物業中，73處租給了我們全資擁有和管理的附屬技術護理機構，29處租給了彭南特全資擁有和管理的高級生活運營機構。在租賃給彭南特的29家房地產公司中，有一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。在截至2022年9月30日的三個月和九個月內，我們分別產生了1,870萬美元和5,350萬美元的租金收入，其中分別有1,500萬美元和4,230萬美元來自附屬全資醫療保健運營商，因此在合併中被剔除。
其他

在我們的老年生活業務中，我們主要從私人薪酬來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在某些其他輔助業務中持有多數成員權益。這些服務的支付方式各不相同，並根據提供的服務而定。付款是根據無法獲得適當的賬單文件或付款人可接受的授權以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。
關鍵會計估計

本報告所包含的簡明綜合財務報表是根據美國公認會計原則(美國公認會計原則)編制的。編制這些財務報表需要管理層作出判斷、估計和假設，這些判斷、估計和假設會影響資產、負債、現金流量、收入和費用的報告金額，以及或有資產和負債的相關披露。

參見第2項。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析，在截至2021年12月31日的財政年度的Form 10-K年度報告中，供進一步討論關鍵會計估計。自2021年12月31日以來，我們用於制定估計的關鍵會計政策沒有實質性變化。
行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對後急性和保管期醫療服務日益增長的需求。該行業近年來發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加了醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其工作人員要求和相關成本往往顯著低於急性護理醫院和其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多地方和地區提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。

43
目錄表
•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2020年初發布的人口普查預測，2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從16%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他支付者普遍從按服務收費的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任關懷組織與報銷改革—美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率並減少支出的增長。政府和商業第三方付款人開發並實施了提供財政激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量護理的補償模式。這些模式中最多產的是責任護理組織(ACO)模式，它激勵提供者團體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善重新分配供應商報銷的一部分。此外，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)實施了以EPISDE為基礎的示範、自願和強制性付款倡議，將急性護理和急性護理後補償捆綁在一起。這些捆綁支付模式激勵跨連續護理協調，幷包括對護理事件的財務和業績問責。這些報銷方法和類似的計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多業務已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性發作的行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理(LTC)保險作為規劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，由於社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他方式來照顧他們。

政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的修改或對現有法律的新解釋可能會對收入、成本和企業運營產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立運營子公司受聯邦、州和地方法律的約束，這些法律涉及許可證、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，這些子公司還受到聯邦和州法律的約束，這些法律管轄着賬單和報銷、與供應商的關係、與醫生的業務關係以及對醫護人員的工作場所保護。這些法律包括反回扣法規(AKS)、聯邦虛假申報法(FCA)、斯塔克法、衞生保健緊急臨時標準和州企業醫療實踐法規。

44
目錄表
政府和其他當局定期檢查我們獨立運營子公司的熟練護理設施(SNF)、高級生活設施和門診康復機構，以核實是否繼續遵守適用的法規和標準。這些業務必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者協議。只有當監管機構的檢查顯示這些業務基本上符合適用的州和聯邦要求時，這些業務才能參與這些第三方支付項目。在正常的業務過程中，聯邦或州監管當局可以向運營機構發出通知，指控某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要採取糾正措施來恢復和維護合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時支付禁令、失去聯邦醫療保險或醫療補助計劃提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自美國衞生與公眾服務部(HHS)監察長(OIG)辦公室、州醫療補助機構、州總檢察長、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州機構繼續以監管缺陷和其他監管處罰為依據，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款範圍(可追溯到調查員探視之前的事件)、聯邦醫療保險和醫療補助支付禁令以及聯邦醫療保險和醫療補助計劃的終止，這些可能是暫時的，也可能是永久性的。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
冠狀病毒
為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構實施了新的法規，並(在某些情況下暫時)免除了某些現有法規，包括下文所述的法規。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求- 2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)以及CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管與新冠肺炎大流行相關的醫療保健提供者面臨負擔。其中許多監管豁免是根據社會保障法第1135條發佈的，該條款授權HHS部長在宣佈PHE後暫時免除或修改受影響的醫療保健提供者和設施的醫療保險和醫療補助要求(第1135條豁免)。衞生和公眾服務部還根據《社會保障法》第1812(F)條規定的權力，免除了特定於SNF的要求(第1812(F)條豁免，以及第1135條豁免，即緊急豁免)。

根據緊急豁免，CMS還批准了自2020年3月1日起對醫療審查要求的臨時豁免。此外，2020年3月，CMS還下調了Medicare Advantage組織、Part D贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全包式老年護理計劃的計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先級。降低這些標準或計劃的審計活動的優先級，使提供者、CMS和其他組織能夠專注於患者護理，包括將審計活動引向感染控制。CMS表示，重新確定審計活動的優先次序將是有時間限制的，正常活動將於2022年開始進行。
從2021年5月7日開始，CMS開始終止與新冠肺炎大流行相關的某些緊急豁免，首先是關於數據報告和居民分組、轉移和出院的豁免。2022年4月7日，CMS宣佈針對SNF和LTC設施的額外緊急豁免到期，以及針對醫院和關鍵通道醫院以外的其他住宅設施的其他緊急豁免，這些豁免於2022年6月6日到期。

45
目錄表
第一批於2022年5月7日到期的七(7)項緊急豁免是：(1)免除居民在居民小組期間親自參與的要求；(2)醫生將原本需要由SNF內的醫生親自執行的任務委派給醫生的能力；(3)免除醫生親自探望病人的要求，緊急豁免允許醫生將其委託給其他臨牀醫生；(4)免除醫生和非醫生提供者親自探訪療養院居民的要求(並允許這些探視酌情通過遠程醫療進行)；(5)減少LTC設施制定、實施和維持符合聯邦標準的質量保證和績效改進(QAPI)計劃的要求；(6)免除LTC設施參與結束在設施中護理的居民的出院計劃的義務；以及(7)免除LTC設施在居民要求提供記錄的兩個工作日內向居民提供記錄副本的要求。
2022年6月6日到期的緊急豁免是：(1)免除國家核設施臨時使用設施(包括新冠肺炎治療地點)的物理環境條件，以及使用國家核設施內的內部或非住宅空間容納居民；(2)免除對某些設備，包括透析設備進行及時預防性維護的要求；(3)免除對ICF和SNF內使用的設施和醫療設備的檢查、測試和維護；(4)免除檢查、測試和維護，以符合適用的中間護理設施(ICF)和衞生保健設施代碼的生命安全守則和保健設施守則；(5)免除CMS要求ICF和SNF在每個用於睡覺的房間都有外門或窗户的要求；(6)免除生命安全守則，每季度進行消防演習，並允許SNF在患者之間建立臨時牆和屏障；(7)免除CMS對LTC設施中受薪餵養助理的最低培訓要求；。(8)CMS免除要求SNF內的護士助理每年至少接受12小時的在職培訓；。以及(9)免除SNF的正常義務，即如果他或她不符合聯邦培訓和認證要求，則不得僱用任何超過4個月的護理援助。
2022年6月6日未到期的緊急豁免，包括三天的住院資格停留，仍然有效。隨着患者有資格獲得聯邦醫療保險A部分住宿的就地技能，我們可能會看到LTC聯邦醫療保險B部分計劃的減少。CMS可能會在未來終止影響SNF和其他LTC設施的其他緊急豁免，這些終止可能會迅速發生，而且幾乎不會公開通知。由於新冠肺炎變體的流行，尚不清楚剩餘的緊急豁免將於何時到期。
截至2022年10月1日仍然有效的緊急豁免的例子包括但不限於：(1)批准患者的臨時轉移、出院和隊列，以確保設施可以將新冠肺炎陰性患者與病毒陽性或已接觸過病毒的患者分開；(2)允許SNF為符合就地技能標準的SNF居民提供就地技能計劃，免除通常的三天合格住院時間；以及(3)暫時免除有關病人入院、轉院和出院的某些文件和報告要求(例如，病人超過文書工作)。一些州還放棄了監管，以減輕醫療保健行業的監管負擔。目前仍不確定聯邦和州監管機構何時恢復執行這些法規，這些法規在PHE期間仍處於豁免或未執行的狀態。我們認為，這些監管行動可能有助於改變技能組合，如果沒有緊急豁免的存在，這可能會有所不同。
恢復探視權和居留權-CMS已經向整個PHE的設施發佈了關於患者探視權的指導意見。雖然2020年3月發佈的CMS指南指示設施嚴格限制探視，但CMS隨後在大流行過程中提供了指導(最近一次更新是在2022年3月10日)，擴大了探視範圍，並提供了探視程序指導。2022年9月23日，CMS更新了養老院探視指南，要求在設施所在縣新冠肺炎傳播率高的情況下使用口罩或面罩，鼓勵無論新冠肺炎傳播狀態如何都使用口罩或面罩，但允許居民和訪客選擇單獨在居民房間或專用探視區不戴口罩或面罩。該指南還澄清了CMS關於隔離已知或疑似陽性病例、接觸陽性病例以及鼓勵在設施內舉行大型集體聚會期間保持距離的指南。

46
目錄表
測試要求-從2020年4月開始，我們獨立運營子公司所在的幾個州的當局開始強制在所有療養院和長期護理設施進行廣泛的新冠肺炎測試。此前，美國疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高，併發布了療養院最新的檢測指南。其中一些州還公開報告了設施中爆發新冠肺炎的情況。2021年4月27日，CMS發佈了修訂的檢測參數，明確對工作人員進行常規檢測的要求僅適用於未接種疫苗的工作人員--完全接種疫苗的工作人員不必進行常規檢測。CMS於2022年9月23日發佈的關於新冠肺炎測試的暫行最終規則(IFR)指出，一般不再建議在沒有接觸新冠肺炎的情況下對新冠肺炎的員工進行常規測試。該指導意見明確，出現新冠肺炎症狀的個人，無論接種狀態如何，都應儘快進行新冠肺炎檢測。此外，該報告要求對居民和工作人員進行檢測，並在長期合作設施的居民或工作人員中出現一例新冠肺炎陽性病例時對疫情進行調查。
聯邦和州新冠肺炎疫苗接種要求-隨着輝瑞、Moderna、強生和諾華四種疫苗獲得美國食品和藥物管理局的批准，CMS制定了一項IFR，要求參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的療養院的所有工作人員接種新冠肺炎疫苗，作為參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。此外，OSHA引入了緊急臨時標準(ETS)，要求員工超過百人的僱主強制其員工全面接種新冠肺炎疫苗，否則將接受每週的病毒檢測。CMS的IFR和OSHA的疫苗接種ETS都在法庭上受到挑戰，並在某些州停止執行。
除了IFR要求衞生機構工作人員接種疫苗外，我們的獨立運營機構所在的幾個州也發佈了適用於衞生機構工作人員的疫苗要求。這些疫苗指令在很大程度上與CMS的要求一致。例如，加利福尼亞州發佈了一項命令，要求成人護理機構和直接護理人員也要接種疫苗，並要求所有受影響的工作人員在2021年11月30日之前全面接種疫苗。訂單擴大到允許完成初級疫苗接種系列並在完全接種新冠肺炎後感染新冠肺炎的工人推遲最多90天收到疫苗加強劑；否則，需要在2022年3月1日之前完成加強劑疫苗接種。
報告要求 —根據合作醫療報告指南，社區衞生服務機構必須每週向疾控中心國家健康安全網報告某些與新冠肺炎病例相關的信息。還需要設施為居民和工作人員提供疫苗教育，並在有疫苗時向居民和工作人員提供疫苗。2021年8月23日公佈的國際財務報告要求各機構制定政策和程序，以確保居民和工作人員獲得新冠肺炎疫苗，並教育居民和工作人員與疫苗相關的好處、風險和潛在副作用。CMS可啟動執法活動，並評估未滿足本IFR項下任何這些與新冠肺炎相關的報告要求的民事罰款。我們不認為這些與新冠肺炎相關的要求會對我們的精簡合併財務報表產生實質性影響。
調查活動和執法-為了應對新冠肺炎大流行的環境，合作醫療將感染控制作為其調查過程的一部分，同時更新了患者和居民接受訪客指導的權利。CMS可以採取的補救措施包括增加罰款，縮短恢復合規的時間，以及對缺陷進行其他行政處罰。
醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的28.7%，是我們的第二大支付者。聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

47
目錄表
患者驅動型支付模式(PDPM)
技能護理機構預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的護理數量，以確定聯邦醫療保險報銷。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用國際疾病分類、第十版診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非案例混合組成部分，以涵蓋不隨居民特徵而變化的SNF資源的利用。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，版本IV。PDPM的結構將醫療保險推向更基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付款基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過醫生治療、職業治療和非治療輔助服務部分調整SNF的每日支付，以反映整個逗留期間不同的成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估的文書工作要求。在SNF PPS PDPM系統下，向SNF和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個SNF提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年《改進的醫療保險急性護理後轉型法案》(Impact Act)為某些急性護理後(PAC)提供者提供了數據報告要求。《影響法》要求每一家SNF提交其質量衡量數據。如果SNF沒有提交所需的高質量數據，他們的付款率將在每個這樣的財政年度減少2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的對市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的財政年度。如果設施不滿足其質量報告計劃(QPR)報告要求，SNF的聯邦醫療保險行政承包商將向設施發出不符合規定的通知。
SNF QRP標準化了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的SNF、附屬於急性護理設施的SNF以及所有非關鍵通道的醫院擺動牀位鄉村醫院。
2021年7月29日，SNF QRP要求採取兩項新的報告措施。從2023財年SNF QRP開始，SNF首次被要求報告SNF醫療保健相關感染(HAI)指標和新冠肺炎醫護人員接種覆蓋率(HCP)指標，前者跟蹤醫療幹預後需要住院的感染人數，後者跟蹤工作人員的疫苗接種情況，以評估SNF是否正在採取措施限制新冠肺炎的傳播。SNF必須報告的醫療(TOH)信息數據轉移，包括在患者-急性後護理測量中，將更改為不包括在家庭醫療服務或臨終關懷下出院的SNF患者。取消此信息將改變TOH在計算患者急性後護理測量中的使用方式，並可能影響我們的質量評級以及未來從Medicare和Medicaid獲得的報銷。
從2020年3月開始，由於新冠肺炎疫情的影響，CMS發佈了暫時停止SNF QRP報告的要求，有效期至2020年6月30日。這實際上賦予了SNF是否報告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)數據的自由裁量權，並完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的報告要求。SNF被要求從2020年6月30日起及時恢復質量數據收集並提交測量和患者評估數據。2022年1月，重新計算了基於恢復的數據報告的SNF評級，以便在SNF關懷比較網站上發佈。2022年4月，更新了基於SNF QRP數據報告的SNF關懷比較網站評級。

48
目錄表
2022年7月，CMS宣佈對療養院比較網站的五星評級計算進行修訂。在這一新的計算方法下，根據SNF在六個衡量標準上的表現，為其分配分數：(1)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(2)病例組合調整後的註冊護士人員配備水平，以每名住院醫生每天的小時數衡量；(3)病例組合調整後的總護士人員配備水平(包括註冊護士、執業護士和護理助理)，以週末每天住院護士小時數衡量；(4)護士總流動率，定義為護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；(5)註冊護士流失率，定義為註冊護理人員在12個月期間離開療養院的百分比；及(6)管理員流失率，定義為管理員在12個月期間離開療養院的百分比。這六項指標將按季度進行衡量。
根據分配給這六項衡量標準的分數對工作人員的衡量標準進行評分。對於病例組合調整後的總護士人員編制和病例組合調整後的註冊護士人員編制，每項措施都以100分為標準，以10分為增量進行評分。對於病例組合調整後的週末護士總人數、護士總流動率和註冊護士總流動率，每項指標都以50分為標準，以5分為增量進行評分。管理員更替的衡量標準是30分制，根據測算期內管理員離職的次數分配分數。這些人員配備措施的結果將影響療養院比較網站上報告的SNF的五星級總分。這些變化是對之前在2022年1月和2022年4月修訂中宣佈的變化的補充，並始於2022年7月療養院比較網站的更新。
2022年7月29日，CMS宣佈通過一項流程措施，在SNF內的醫護人員中覆蓋流感疫苗接種。這一衡量標準將由從第一次提供流感疫苗到次年3月31日期間任何時候接種流感疫苗的SNF醫護人員的百分比來確定。從2022年10月1日至2023年3月31日，SNF將開始通過CDC國家醫療安全網絡將這些數據提交給CMS。
此外，CMS修訂了某些SNF數據報告要求，包括轉移健康信息措施和某些患者評估數據元素，包括種族、首選語言、健康素養和社會隔離，直到2023年10月1日。
醫療保險年度支付規則
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2020年7月31日，CMS發佈了2021財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險費率和SNF的質量計劃。根據2020年10月1日生效的最終規定，與2020財年相比，2021財年向瑞士央行支付的總金額增加了2.2%。這一估計增長歸因於2.2%的市場籃子淨增長因素。
2022年7月29日，CMS發佈了2023財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險支付率，使市場籃子淨值增加了2.7%。這一增長是由於對市場籃子進行了5.1%的更新，其基礎是本年度市場籃子增長3.9%，加上市場籃子誤差調整1.5%，減去生產力調整0.3%，以及重新調整平價調整後的負2.3%調整。重新調整的平價調整正以每年2.3%的速度在兩年內分階段實施。
2021年7月29日，CMS發佈了2022財年的最終規則，更新了聯邦醫療保險費率和SNF的質量計劃。根據2021年10月1日生效的最終規則，與2021財年相比，2022財年的總市場淨籃子利率增加了1.2%。這一增長歸因於2.7%的市場籃子增加係數，其中預測誤差調整減少0.8%，多要素生產率調整減少0.7%。

49
目錄表
醫療保險費率的自動減支

2011年的《預算控制法案》要求強制全面削減聯邦開支，即所謂的自動減支。聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，聯邦醫療保險支付金額將減少2.0%。除非國會採取進一步行動，否則所有的聯邦醫療保險費率支付和和解都會產生這種強制性的削減，並將至少持續到2023年。作為對新冠肺炎的迴應，CARE法案暫時暫停了2020年5月1日至2020年12月31日期間自動減少2.0%的聯邦醫療保險索賠報銷。2020年12月27日，綜合撥款法案進一步暫停了2.0%的支付調整至2021年3月31日。2021年4月14日，國會將暫停2.0%的支付調整延長至2021年12月31日。2021年12月10日，總裁·拜登簽署法案，將2.0%的繳費調整推遲至2022年4月1日；從2022年4月1日至2022年6月30日，2.0%的繳費調整由2.0%降至1.0%。為了支付這一變化，國會將把自動減支增加一年，至2030財年。截至2022年7月1日，聯邦醫療保險的自動減支幅度已恢復到2%，這是新冠肺炎公共財政支出開始實施之前的有效自動減支比率。
技能護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃

SNF-VBP計劃根據SNF向聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵SNF。CMS每年使用SNF-VBP計劃調整其針對SNF的支付規則。為了資助SNF-VBP計劃獎勵付款池，CMS扣留了2%的Medicare付款，並將通過該計劃將扣留付款的60%重新分配給SNF。該計劃還引入了評估健康信息共享方式的質量措施，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，以評估認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。2021年7月29日，CMS最終確定了衡量考績期間的變化，並修改了向CMS報告的數據，這影響了SNF-VBP計劃的費率調整，以考慮到2020財年考績期間新冠肺炎對再入院率和SNF招生的影響。基準期間、質量衡量、季度報告和績效期間和標準的截止日期將從2023年方案年開始。

2022年7月29日，CMS發佈了最終規則，決定不應用SNF 30天全原因重新入院措施(SNFRM)作為2023財年績效評分的一部分。CMS仍將公開報告SNFRM，但不會影響SNF支付。2023財年SNF PPS的最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括在2026財年針對需要住院的SNF醫療保健相關感染(SNF HAI)和每住院日總護理時數的措施，以及在2027財年針對SNF的出院後急性護理措施，該措施評估從SNF設置到社區的成功出院比率。

2022年2月28日，政府發佈了一份情況説明書，列出了對老年護理進行改革的優先事項，包括可能對影響長期護理和社區護理的法規進行改革。SNF-VBP方案被確定為一個需要改變的領域，人員配備水平、留任和駐地工作經驗都會影響報銷。根據CMS的研究，可能影響SNF-VBP計劃的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將在通知和評議期之後遵循。
B部分康復要求

我們的部分收入由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付。B部分服務有一個支付上限，包括綜合言語-語言病理服務(SLP)、物理治療(PT)服務和單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。這些金額以前與財務限額金額相關聯。2018年兩黨預算法案(BBA)廢除了這些上限，同時保留和增加了額外的限制，以確保適當的治療服務。本政策不限制受益人可能獲得的醫療必要的Medicare B部分治療服務的數量。BBA建立了編碼修改量要求，以獲得超過更新的KX修改量閾值的付款，如下所述，並重申了針對Medicare管理承包商的3,000美元索賠審計閾值具體要求。對於PT和SLP組合，2021年編碼修改量要求的門檻為2,110美元。對於CY 2022，KX修改器閾值設置為2,150美元，OT服務的閾值相同。

50
目錄表
與CMS的“病人重於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除繁瑣的基於索賠的功能報告要求邁進。從2021年開始，CMS撤銷了21項影響門診治療服務的有問題的國家正確編碼計劃編輯，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務，消除了因要求額外文件和索賠修飾符編碼而造成的編碼負擔。
2020年12月1日，CMS發佈了日曆年2021年醫生費用明細表(PFS)最終規則，將換算係數(即CMS確定所有當前程序術語代碼支付的數量)降低了10.2%。這些變化將治療Medicare B部分專業提供者的PT和OT報銷率降低了9%，將SLP代碼的報銷率降低了6%。2021年的綜合撥款法案(CAA，也稱為綜合撥款法)緩解了這些削減，該法案於2020年12月27日簽署成為法律。CAA包括三個與Medicare Part B PFS相關的組件。首先，CAA納入了2021財年約3.75%的税率減免。此外，CAA還將醫生附加代碼的付款凍結三年，這將有效地緩解2023年之前的初始削減。最後，減免要求2%的自動減支不適用於2021年第一季度的聯邦醫療保險B部分計劃。CMS將CAA救濟的第一部分和第二部分納入2021財年PFS文件，該文件於2021年1月5日發佈。雖然《2021年方案預算編制細則》將2021財政年度的折算因數降至32.41美元(日曆年折算因數為36.09美元)，但民航局恢復了部分減少額，導致2021年財政年度最後折算因數為34.89美元。這一換算率不包括2%的自動減支，該自動減支在2022年4月1日之前暫停，然後在2022年6月30日之前作為1%的自動減支實施。截至2022年7月1日，聯邦醫療保險的自動減支幅度已恢復到2%，這是新冠肺炎公共財政支出開始實施之前的有效自動減支比率。
2021年11月19日，CMS發佈了2022年PFS，其中要求使用新的修改器(CO修改器)來識別並按原本適用的B部分付款金額的85%付款，以支付由PT和OT助理提供的全部或部分PT和OT服務。2021年12月10日，總裁·拜登簽署了《保護醫療保險和美國農民免受自動減支法案》，恢復了2022年PFS中取消的醫療保險支付資金。這項法律通過後，CMS於2021年12月16日宣佈了對2022年PFS的支付變化，導致2022年1月1日至2022年3月31日期間的醫療保險支付不會減少。此後，從2022年4月1日至2022年6月30日，FFS聯邦醫療保險支出調整了1%，從2022年7月1日至2022年12月31日，又進一步調整了總計2%。根據CMS於2021年12月宣佈的重新計算的2022年PFS，適用的換算因數從2021年的34.89美元減少0.82%至34.61美元，降幅小於擬議規則或2022年PFS中的降幅。
2022年7月7日，CMS發佈了一項針對2023年PFS的擬議規則，該規則將導致2022年日曆年的醫生費用計劃付款增加3%，2023年日曆年到期。此外，擬議的2023年方案預算外，除了1.0%的負基本税率外，還包括4.4%的換算因數負調整，總計為5.4%的負調整。因此，擬議的2023年PFS換算因數為33.08美元，比2022年PFS換算因數34.61美元減少1.53美元。設定2023年日曆年醫生費用時間表的最終規則預計將在2022年第四季度出臺。
多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，適用於治療程序，如果在同一天提供超過一個程序一個單位的服務，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare B部分言語語言病理、職業治療和物理治療服務並以同一提供者編號收費的設施；(2)私人執業提供者，包括言語語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。
2020年5月27日，根據緊急豁免的授權，CMS將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由SNF提供的聯邦醫療保險B部分計劃的認可遠程醫療提供者名單中。隨後，2021年和2022年PFS最終規則將某些PT和OT服務添加到至少到2023年年底的臨時聯邦醫療保險遠程保健服務清單中。2020年12月31日，CMS宣佈對描述聯邦醫療保險B部分門診治療服務的代碼清單進行2021年更新，將在新冠肺炎PHE期間引入的現有代碼和新代碼永久用於PT、OT或SLP，其中包括幾個被稱為“有時治療”的遠程醫療代碼，以允許醫生和某些非醫生從業者在適當的時候在治療護理計劃之外提供這些服務。“有時治療”代碼不會應用MPPR。2021年11月19日，CMS進一步擴展了2022年PFS的這些“有時治療”代碼，包括五個用於遠程治療監測治療的新代碼，這些代碼比以前存在的監測代碼更廣泛，包括測量和評估對藥物和治療的依從性和反應。PHE豁免允許治療師向遠程健康治療服務收費，直到後者，即2023年年底或PHE結束。
51
目錄表
根據緊急豁免，當服務由醫生從替代地點提供時，CMS允許設施向CMS收取向設施的Medicare B部分受益居民提供的遠程醫療服務的始發地費用，自2020年3月6日起至2022年5月7日結束。因此，我們的設施在終止這些遠程醫療緊急豁免時已停止使用這些豁免。
普惠性老年護理方案
老年人全面護理計劃(PACE)的要求提供了更大的操作靈活性，並更新了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的信息。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年試用期內和之後監測PACE組織是否遵守PACE計劃要求，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對跨學科團隊施加的某些限制，該小組全面評估和提供每個PACE參與者的個人需求。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。2021年10月21日，CMS發佈了一項延長的時間表，以完成PACE計劃的進一步最終規則制定，直到2022年11月1日，其中重點是對Medicare Advantage、Medicare處方藥福利、PACE、Medicaid FFS和Medicaid管理的醫療計劃的政策和技術更改。
關於熟練護理設施支付的決定
醫療保險報銷費率和規則會經常發生變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療保健項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們也無法預測建議將在多大程度上被採納，或者如果被採納和實施，這些建議和現有的新立法將對我們產生什麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。關於醫療保險計劃的歷史性調整和最近變化以及相關償還率的討論，見第一部分，第1A項。風險因素在與我們的商業和工業相關的風險標題下。
《患者保護和平價醫療法案》
在《患者保護和平價醫療法案》和《醫療保健教育和和解法案》(統稱為ACA)頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和基本的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，將付款捆綁以涵蓋急症和急症後護理，並對新的提供者施加招生限制。美國即將舉行的國會選舉以及現任和前任總統政府實施的政策導致了立法、監管、醫療保險、醫療補助和政府政策的重大變化。2022年8月，國會通過，拜登-哈里斯政府簽署了2022年通脹削減法案(IRA)，該法案延續並擴大了ACA的某些條款。除其他事項外，愛爾蘭共和軍將聯邦政府支付的原定於2022年底到期的保費補貼延長至2024年底，從而可以獲得補貼，以抵消或減少固定收入或儲蓄有限的老年人的私人醫療保險單的成本。這可能有助於老年患者獲得或保留他們的醫療保險，以便支付長期護理服務的費用。IRA與醫療保健相關的其他條款包括分階段實施的條款，即聯邦醫療保險談判某些處方藥的價格，將聯邦醫療保險D部分接受者的處方藥自付費用限制在2美元, 每年1000美元(不包括每月自掏腰包的處方藥費用上限)，並將胰島素的每月費用限制在35美元。
2022年中期選舉可能會顯著改變當前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業，包括進一步延長或擴大某些ACA條款。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。
52
目錄表
參與的要求
CMS有包括SNF和其他LTC設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。其中一些要求可能是繁重和昂貴的。
作為參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃的一部分，LTC設施對使用爭議前具有約束力的仲裁協議有具體要求，包括要求在起草時使用通俗易懂的語言；設施以通俗易懂的語言張貼通知，説明在居民和遊客可見的區域使用協議進行約束性仲裁的政策；設施的准入不以簽署仲裁協議為條件；設施明確告知居民或其代表不簽署協議的權利，作為準入條件。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決LTC設施使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦和州法規仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
2022年6月29日，CMS公佈了第二階段和第三階段參與要求的更新指導意見。這些更新涉及療養院居民的健康和安全。CMS將這些最新情況分發給調查員和州機構，以加強對居民投訴和報告的事件的反應。這一更新的指導直接源於總裁·拜登2022年3月的國情諮文演講和附帶的關於養老院研究領域和潛在變化的情況説明書。指導意見側重於下列主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告虐待)；(2)入院、轉院和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備的充分性；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確的診斷或評估；(7)藥品的處方和使用；(8)感染控制和預防；(9)設施和居民之間的爭端仲裁；(10)心理社會後果及其嚴重性；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間標準的一致性。
2022年7月29日，CMS更新了LTC設施參加聯邦醫療保險的要求，其中包括物理環境要求，以使設施避免可能因其費用而導致LTC設施關閉的不必要的翻新費用；具體地説，CMS正在取消某些設施，並將允許在2016年7月5日之前參加Medicare且之前使用消防安全評估系統(FSES)的LTC設施在確定是否符合適用標準時繼續使用2001 FSES強制性值。此外，CMS更新了參與的要求，包括修訂LTC設施中食品和營養服務主管的現有資格要求，具有兩年或兩年以上經驗的祖輩董事和某些最低限度的食品安全培訓，以便他們可以繼續擔任這一職務，而無需獲得具體的教育和認證要求。
2022年9月26日和27日，CMS更新了其LTC設施的調查資源，包括工作人員疫苗測量。這些措施包括更新感染預防控制和免疫調查路徑和感染預防控制和免疫重點感染控制調查文件夾，重點是最新的新冠肺炎檢測方案。這些更新為州調查員提供了更多信息，以評估LTC設施是否符合參加聯邦醫療保險的要求，以及根據調查員將如何衡量和評估其績效，為設施遵守這些要求提供指導。2022年9月27日，CMS還提供了其主要軟件增強的摘要，描述了CMS更新和使用的工具，以衡量和評估LTC設施是否符合參加聯邦醫療保險的要求。
民事和刑事欺詐和濫用法律及執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，它們管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這種反欺詐努力中。1996年的《健康保險可轉移性和責任法案》和1997年的《平衡預算法》擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療報銷計劃時，政府或代表政府行事的人可能會根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按索賠提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供的服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年《欺詐執法和追回法》(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當地逃避償還政府多付款項的情況下的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反AKS的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可根據FCA作為虛假索賠進行起訴。根據FCA，每次違規的民事罰款從大約11,000美元到23,000美元不等，每年都會根據通貨膨脹進行調整。根據《反欺詐法》的規定，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例的賠償。由於這些舉報人激勵措施，訴訟變得更加頻繁。許多州也有虛假聲明禁令，反映或密切跟蹤聯邦FCA。
53
目錄表
聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款後的五年內收回。2022年2月28日，政府當局發表了一份關於養老院護理的情況説明書，其中列出了政府的優先事項，即進一步為SNF和LTC設施檢查提供資金，加強對錶現不佳的設施的民事處罰，以及加強對經營不止一家設施的公司的審查。基於這些指令和研究的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將在通知和評議期之後執行。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合聯邦醫療保險後急性護理轉移政策的醫院多付費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後環境，如SNF，但要求與出院相關的更高報銷。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是當聯邦醫療保險三天住院要求未得到滿足時，對SNF服務的不當支付。2021年，OIG公佈了一項審計結果，發現聯邦醫療保險多付了數百萬美元的慢性護理管理(CCM)服務。OIG的2021年報告發現，在2017和2018日曆年，聯邦醫療保險在CCM索賠中多支付了數百萬美元。OIG的這些調查行動表明，它加強了對向受益人提供的醫院後SNF護理的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。
CMS已多次表示其打算警惕地監控向SNF支付的總金額，特別關注超高治療報銷較高的設施、治療資源利用率較高、日常生活評分較高和平均住院時間較長的羣體。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有強烈的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議將在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找視力更高的患者，我們認為這些患者通常更有利可圖，隨着時間的推移，我們運營的大多數機構的整體患者組合一直在向更高視力轉變。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的護理人員更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷增加到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
五星級質量報告指標-質量支付計劃(QPP)是根據2015年的醫療保險准入和兒童健康保險計劃(CHIP)重新授權法案創建的。該計劃基於基於功績的獎勵支付系統(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，該支付模式依賴於CMS收集的質量數據，並使用五星質量評級系統進行評估，其中包括各種類別的評級為1至5。這些類別包括(但不限於)國家檢查人員進行的調查結果、其他健康檢查結果、人員配備、支出、再入院和住院時間；收集的數據及其在確定一至五星評級時的權重會受到CMS定期和持續的修訂、再平衡和調整，以反映市場狀況和CMS在患者護理方面的優先事項。自2020年以來，CMS對包括SNF在內的供應商報告的數據的衡量變得更具競爭力，導致CMS五星質量評級系統下的四星和五星排名減少。
療養院五星質量報告系統顯示在CMS以消費者為基礎的療養院比較網站上。CMS還在養老院比較網站上因虐待、疏忽或剝削事件而被引用的療養院旁邊顯示消費者警報圖標，該網站每月更新CMS在該網站上更新的調查檢查結果。
2020年，為了應對新冠肺炎疫情，CMS暫時凍結了療養院比較網站上的三核質量報告計劃數據，包括人員配備和健康檢查領域的數據，以説明當時暫停的報告和檢查義務。在2020年初暫停檢查後，CMS於2020年8月宣佈了一項新的有針對性的檢查計劃，重點放在緊急的患者安全威脅和感染控制上，這影響了被檢查的養老院的數量和檢查的實質。這些安全檢查收集的信息與傳統調查不同，因此，這些調查結果沒有納入CMS在2020年3月至12月期間對SNF的五星質量評級。CMS於2021年1月27日恢復計算養老院的健康檢查評級，並在隨後的更新中繼續包括這一措施。

54
目錄表
同樣，雖然2020年第一季度和第二季度免除了工作人員報告要求，但這一豁免於2020年6月25日結束。此後，SNF被要求向CMS報告人員編制數據，從2021年1月開始，CMS將其納入CMS的五星質量評級。2021年1月的五星質量評級計算反映了國家核管理局提供的2019年6月至2020年6月期間大多數質量措施的季度更新，反映了正常的報告和檢查義務因新冠肺炎而被凍結的時間段。自2021年1月以來，CMS對療養院比較網站的更新包括了這些質量措施和本政府法規標題中討論的其他新措施。
2022年1月，CMS發佈了一份公告，稱從同月起，療養院比較網站將開始報告SNF週末人員配備以及員工任期和其他收集的人員配備數據。從2022年7月開始，CMS開始在療養院比較網站上披露所有護士的週末人員配備，以及所有護士和管理人員的人員流動率數據。CMS現在還將這些數據納入其對SNF和LTC設施的五星級質量評級。這些數據是根據工廠的情況進行調整的，並按季度進行評估。
擬議的關於養老院監管的聯邦立法-2021年8月10日，美國參議院提出了《2021年養老院改善和責任法案》(Nursing Home Importment Act)，旨在更新聯邦養老院政策，以提高護理質量和監管。擬議的立法將減少SNF因提交某些數據不準確而支付的費用，並提供聯邦資金，以進行SNF數據驗證並確保成本報告信息的準確性。《養老院改善法》還提出了對養老院的人員配備要求和其他措施，旨在提高養老院的透明度、問責制和護理質量。如果以目前的形式通過，該法案將為參與州提供長達六年的資金，以便為療養院勞動力和護理服務的改善提供資金。截至2022年7月29日，這項法案自2021年8月10日提交參議院並於當天提交參議院財政委員會以來，尚未採取任何行動。2021年1月，美國眾議院提出了一項類似的法案，即第H.R.598，於2021年2月2日被介紹並提交給籌款委員會的醫療小組委員會。截至2022年9月30日，尚未對該法案採取進一步行動。
關於養老院監管的州立法建議-加利福尼亞州通過了AB 35號法律，該法律改變了在針對醫療保健提供者(包括熟練護理和長期護理設施)提起的醫療疏忽案件中可以判給的非經濟損害賠償的限制，或稱“上限”。從2023年1月1日起，原告在醫療事故和專業疏忽案件中起訴醫療保健提供者的非經濟損害賠償(即疼痛和痛苦)將從250,000美元增加到350,000美元，然後在接下來的十年中每年增加40,000美元，上限為750,000美元。一旦上限達到75萬美元，從2034年1月1日開始，每年2%的通脹調整都將生效。在因醫療事故和專業疏忽而引起的不當死亡案件中，非經濟損害賠償的上限將從2023年1月1日起由25萬美元增加到50萬美元，並在此後10年內每年增加，直至此類案件的非經濟損害賠償上限為100萬美元；此後，這一上限還將每年增加2%，以反映生活成本的變化。對於每一項索賠，上限是分開的，這意味着有一個針對疏忽的上限，一個針對不當死亡的上限。非經濟損害賠償的新限制可能適用於2023年1月1日及之後提起的訴訟。
2022年9月27日，加利福尼亞州州長簽署了AB 1502，也被稱為2022年熟練護理設施所有權和管理改革法案。這項法律將影響SNF的新許可證申請，預計將於2023年7月1日起生效。AB 1502增加了加州公共衞生部的監督權力，並更改了加利福尼亞州關於SNF許可的幾項條款。首先，該法取消了以前允許SNF在從國家獲得正式許可證之前運營的監管條款。AB 1502還要求SNF許可證申請者在申請許可證時向公共衞生部披露更多信息，並要求公共衞生部在發放許可證之前考慮更多關於申請者先前手術的數據。這一日期包括但不限於：以前的傳票；CMS實施的制裁；其他州或聯邦當局開始的法律程序；機構或法院對申請人的調查結果；以及對申請人擁有、運營或管理的其他設施採取的行動。上述同樣的分析也適用於改變所有權或改變熟練護理設施管理的申請。AB 1502授權公共衞生部對不遵守法律要求的申請者處以高達10,000美元的民事罰款，並視情況採取其他執法行動。

55
目錄表
建議和預期的行政行為-2022年2月28日，政府發佈了一份情況説明書，説明瞭改變老年護理的優先事項，包括可能對影響LTC和SNF設施的法規進行改變。政府的優先事項將在整個2022年進行研究，包括為養老院所有者和經營者提供透明度和公開披露，以及審查私募股權投資、房地產投資信託基金(REITs)和該領域其他投資利益的作用。SNF-VBP方案也被確定為一個需要改變的領域，人員配置水平、留任和駐地工作經驗都會影響報銷。增加執法權力和資源，包括加強對錶現不佳的設施和工具的審查，以改善其性能，是行政當局的另一個優先事項。行政當局還尋求改善護士助理培訓的可及性，將醫療補助付款與工作人員的工資和福利掛鈎，並加強護理人員的招聘和職業道路。最後，行政當局希望納入從新冠肺炎大流行中吸取的經驗教訓，以便對感染控制、應急準備和安全提出新的要求。

2022年4月11日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則可能會導致SNF-VBP計劃的變化，並設置SNF和LTC設施的人員配備水平。2022年6月29日，CMS發佈了針對調查員的指導意見，要求他們一致評估LTC設施的第二階段和第三階段參與要求，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。

2022年9月22日，CMS發佈了一份針對養老院探視的IFR，包括建議使用口罩和麪罩來對抗新冠肺炎的傳播，並對有症狀的養老院工作人員和居民進行檢測，而不考慮新冠肺炎的接種狀態。
監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的獨立運營設施，以評估對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何據稱的違規行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。醫療機構必須通過這些檢查，以維持州法律下的許可證，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守與許多機構管理的護理客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他子公司一樣，我們的獨立運營子公司可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，稱其實質上未能遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能需要糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對SNF施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的獨立運營子公司未能遵守這些指令，或在其他方面未能嚴格遵守許可證和認證法律、規則和法規，該設施可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去在該州運營的許可證。

具有其他可接受的監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期之前繼續參與Medicare和Medicaid計劃，通常是在六個月內；然而，儘管主張拒絕付款補救措施，但此類臨時補救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，可能沒有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於通常與獲得新的聯邦醫療保險認證相關的困難和時間延遲，新所有者幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們的獨立運營子公司收購之前監管記錄不佳的設施，以及在收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。
此外，CMS還通過特別聚焦設施(SFF)倡議，加強了對有嚴重或持續護理質量問題歷史的設施的關注。設施的管理員和所有者在被標識為SFF時會收到通知。這些信息也提供給普通公眾。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注地位。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。一旦一個機構在一段確定的時間內證明其護理質量有了顯著的改善，就會從該計劃中畢業。
56
目錄表
2022年10月21日，CMS發佈了一份備忘錄，確定了它打算在監督SFF計劃下的那些設施方面做出的改變。這些擬議的措施包括增加對經CMS進一步檢查後未能改善其表現的SFF的處罰，提高SFF畢業必須達到的標準，在SFF畢業後三年內繼續加強對任何SFF的監督，以及增加CMS向SFF提供的技術援助。CMS備忘錄還確定了可用於幫助聘用、培訓和教育住院護理人員的補助金，包括持證執業護士和註冊護士。除了CMS的溝通外，白宮還在2022年10月21日發佈了一份情況説明書，涵蓋了這些相同的問題。情況介紹進一步確定了行政當局正在採取的措施，以增加所需人員編制，停止非法或不正當的收債活動，提高設施所有權和運作的透明度(包括特別部隊的業績)，並將補償與業績質量掛鈎。
拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員回來核實合規之前生效。一般來説，如果檢驗員在返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款的規定將追溯至原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓受影響的運營商，包括我們的獨立子公司，面臨着艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期後繼續接收患者，因此，如果運營商後來被發現違反規定，那麼與這些患者的護理相關的收入將面臨追溯拒絕的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些獨立運營子公司一直處於或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後進入的Medicare和Medicaid患者相關的收入實際損失。隨後可能會有更多的制裁，如果施加，可能包括各種補救措施，直至幷包括取消資格。
CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不合格或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供者。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。2022年2月28日，政府發佈了一份關於養老院護理的情況説明書，其中確定了政府的優先事項，即進一步資助對SNF和LTC設施的檢查，以及加強懲罰和其他工具，以打擊不合規的設施。根據這些指示和研究提出的規則預計將在大約一年內提出，最終規則將遵循法律要求的通知和意見期限。
關於財務安排的規定
我們還受制於聯邦和州法律，這些法律規範醫療保健提供者之間和醫療保健提供者之間的財務安排，例如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
AKS，社會保障法案第1128B條，禁止明知和故意提供、支付、招攬或接受任何報酬，直接或間接、公開或祕密地以現金或實物形式誘使個人推薦個人，以換取推薦或安排個人推薦根據任何聯邦醫療計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)支付的任何項目或服務。OIG發佈了一些規定，為被認為受到AKS保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。然而，一項特定的商業安排不屬於這些安全港之一的事實，並不意味着該安排本身就是非法的。醫療保健服務提供商的業務安排如果未能滿足適用的安全港標準，如果被調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法當局加強審查和可能的制裁的風險。
違反AKS的行為可能導致高達10萬美元的刑事罰款和10年監禁。違反AKS的行為還可能導致每次違規最高可處以10萬美元的民事罰款，以及最高可達所提供、支付、索取或收到的薪酬總額三倍的評估。違反AKS還可能導致個人或組織被排除在未來參加聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們的獨立運營子公司所在的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了醫療補助計劃的範圍，禁止支付或接收轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。我們認為，隨着聯邦和州醫療改革努力的繼續，醫療服務提供者的商業行為和提供者之間的財務關係已受到更嚴格的審查。
57
目錄表
此外，《社會保障法》第1877條(俗稱《斯塔克法》)規定，除非財務安排符合《斯塔克法》或《斯塔克法》的規定，否則醫生不得將醫療保險或醫療補助患者轉介到與其有財務關係的實體。指定的健康服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品以及家庭健康服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果存在這種財務關係，但不符合斯塔克法律的例外情況，則禁止實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃提交或索賠付款，或向患者或其他付款人收取款項。除其他外，許多賠償安排的例外情況允許轉介，條件包括：安排是在當事各方簽署的書面協議中規定的，應支付的賠償是預先確定的，與公平市場價值一致，並且確定的方式沒有考慮到當事各方之間產生的任何轉介或其他業務的數量或價值。例外情況可能有其他要求。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格獲得聯邦醫療保健計劃的付款，必須償還給聯邦醫療保險或醫療補助、任何其他第三方付款人和患者。違反《斯塔克法》可能導致處以民事罰款，包括, 三倍的損害賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經制定了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
衞生保健提供者還必須遵守為保護病人健康信息的機密性而頒佈的法律和法規。例如，HHS根據HIPAA發佈了規則，包括管理我們使用和披露受保護患者健康信息的《健康信息技術促進經濟和臨牀健康(HITECH)法案》。我們已經建立了政策和程序，以遵守HIPAA在我們獨立運營的子公司的隱私和安全要求。我們的獨立運營子公司已經採納並實施了HIPAA合規計劃，我們認為這些計劃符合HIPAA隱私和安全法規。HIPAA隱私和安全法規已經並將繼續向我們的獨立運營子公司施加鉅額成本，以遵守這些標準。在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措，以解決隱私和安全問題。我們的獨立運營子公司還受任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對違反隱私和安全的行為施加額外的懲罰。根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供某些訪問其健康信息的權利。負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，包括拒絕接觸醫療記錄, 對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。國家衞生信息技術協調員辦公室還可以根據《治療法》對信息封鎖違規行為進行調查和施加單獨的處罰。
反壟斷法
我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，反壟斷責任可能在各種情況下產生，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬關係和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理保健組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。
《美國殘疾人法案》
我們的獨立運營子公司還必須遵守美國反興奮劑機構以及類似的州和地方法律，即設施是那些法律中定義的“公共設施”。遵守ADA和其他類似法律的義務是一項持續的義務，獨立運營的子公司繼續評估其與ADA合規相關的設施，並根據需要進行適當的修改。

58
目錄表
針對老年人居住社區的規定

如前所述，老年生活服務收入主要來自私人付費居民，一小部分老年生活收入(約佔總收入的2.2%)來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。

根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或被批准提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他以家庭和社區為基礎的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、登記限制和等待名單。由於支付給老年生活社區運營商的費率通常低於支付給SNF運營商的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要SNF提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年居住人口的增長，各州已經採用了適用於老年居住社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。

自2003年以來，CMS開始了一系列行動，以加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃擴大其對家庭和社區服務的使用，以根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃來替代基於設施的服務。如上所述，政府當局發佈了一份情況説明書，説明養老院護理的優先事項和打算在來年尋求的改革。政府當局希望作出的改變是多方面的，包括向設施支付費用、人手水平要求、培訓和挽留員工、為居民提供的護理標準、提高透明度和公開披露擁有權，以及加強民事補救和其他權力，以行使對不符合CMS標準的設施的權力。基於這些指令的擬議規則預計將在2023年初出臺，最終規則將遵循法律要求的通知和意見期限。2022年4月11日，CMS發佈了一項擬議的規則，要求根據政府2022年2月28日的情況説明書，將信息用於研究和潛在的規則制定。2022年6月29日，CMS發佈了針對測量員的指導意見，以一致地評估LTC設施的第二階段和第三階段參與要求，詳細説明瞭參與標題下的要求，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配置和精神健康障礙。
影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境外，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守與許可證、醫療服務的提供和充分性、藥品、設備、人員、運營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護有關的聯邦、州和當地法律。此外，我們還必須遵守反回扣法規、醫生轉介法、美國反興奮劑機構以及OSHA管理部門制定的安全和健康標準。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

我們的獨立運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、家政服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工開始就業前的認證和許可以及患者權利。這些法律和法規可能會限制我們向新市場擴張的能力，以及在現有市場上擴大獨立運營子公司提供的服務的能力。


59
目錄表
行動的結果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績有力地表明，我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。我們的人口普查從2021年第一季度開始出現復甦，一直持續到2022年。儘管從2022年第一季度和第三季度開始出現新冠肺炎的變種和亞變種，但我們繼續在收入和運營收益方面實現健康增長。
我們截至2022年9月30日的三個月的淨收入繼續受到新冠肺炎的影響，從2022年7月開始出現新冠肺炎的亞型。我們繼續在選定的州接受州救濟資金，旨在提高報銷力度，以提供額外資金來支付與新冠肺炎相關的費用。截至2022年9月30日的三個月和九個月，我們記錄的州救濟收入分別為2,140萬美元和6,350萬美元，這直接抵消了我們在這些州產生的新冠肺炎相關費用。看見最近的活動以獲取更多信息。此外，CMS發佈的緊急豁免，包括免除必須在醫院住院三天才能獲得熟練護理期間的醫療保險的要求，以及授權續簽SNF保險而不必為最近用盡其SNF福利的某些受益人開始新的福利期，在本季度仍然有效。
與2021年第三季度相比，我們本季度的總收入增加了1.015億美元，增幅為15.2%，而稀釋後的GAAP每股收益增長了19.3%，從0.83美元增長到0.99美元。 我們繼續在有針對性的舉措上取得進展，包括我們的當地業務基礎結構，這些業務是它們所服務的社區的卓越中心。作為這一重點的一部分，我們已經能夠擴大我們與醫生、醫院和管理保健計劃的關係。
此外，我們繼續尋找機會擴大我們的業務和房地產，在截至2022年9月30日的9個月中增加了17項新業務和8項房地產，其中3項是我們之前運營的。這些擴張，加上我們重新聚焦的運營基本面和入住率的增加，導致了第三季度的強勁表現。
下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以所示期間總收入的百分比表示：
60
目錄表
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
收入：
服務收入99.5 %99.4 %99.4 %99.4 %
租金收入0.5 0.6 0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
費用：
服務成本78.1 76.9 77.7 76.8 
租金-服務成本5.1 5.3 5.0 5.4 
一般和行政費用5.1 5.8 5.2 5.7 
折舊及攤銷2.1 2.1 2.1 2.1 
總費用90.4 90.1 90.0 90.0 
營業收入9.6 9.9 10.0 10.0 
其他收入(支出)：
利息支出(0.2)(0.2)(0.3)(0.3)
其他收入(費用)— — (0.2)0.1 
其他費用，淨額(0.2)(0.2)(0.5)(0.2)
未計提所得税準備的收入9.4 9.7 9.5 9.8 
所得税撥備2.1 2.4 2.1 2.2 
淨收入7.3 7.3 7.4 7.6 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入— 0.2 — 0.1 
Ensign Group，Inc.的淨收入。7.3 %7.1 %7.4 %7.5 %

 截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2022202120222021
分部收入(1)
(單位：千)
技術服務$101,750 $94,429 $302,272 $273,370 
旗手(2)
$6,941 $7,940 $20,679 $23,559 
非GAAP財務衡量標準：
績效指標
EBITDA$90,165 $79,184 $267,181 $233,382 
調整後的EBITDA$96,588 $84,739 $285,413 $248,141 
面向標準持有者的FFO
$12,502 $12,329 $36,477 $36,351 
估值指標
調整後的EBITDAR$135,495 $397,310 
(1)分部收入指不包括出售資產損益、房地產保險收回及虧損、減值費用及所得税撥備在內的須報告分部的經營業績。截至2022年9月30日的三個月和九個月的標準持有者部門收入中包括標準持有者與服務中心之間的公司間管理費支出和公司間利息支出。分部收入在附註8中與簡明綜合損益表對賬，業務細分本季度報告未經審計簡明綜合財務報表附註10-Q。
(2)標準不記名分部收入包括來自少尉關聯租户的租金收入和相關支出。

61
目錄表
以下討論包括提及EBITDA、調整後EBITDA、調整後EBITDAR和運營資金(FFO)，它們是非GAAP財務計量(統稱為非GAAP財務計量)。條例G，使用非公認會計準則財務措施的條件，以及經修訂的1934年《證券交易法》(《交易法》)的其他條款，定義和規定了某些非公認會計準則財務信息的使用條件。這些非GAAP財務計量是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果和相應的GAAP財務指標的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
我們認為，某些非公認會計準則財務指標的列報對投資者和我們財務報表的其他外部用户是有用的，因為：

•它們被業內投資者和分析師廣泛用作評估本行業公司整體業績的補充指標，而不考慮其他費用、淨額、折舊和攤銷等項目，這些項目可能因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大差異；以及
•它們通過剔除我們的資本結構和資產基礎對我們經營業績的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值；
•評估轉型後的運營業績的價值；
•評估我們的運作策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非公認會計準則財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括其他費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導人建立薪酬計劃和獎金，部分基於調整後的EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有由GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制是：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的利息支出，或償還利息或本金所需的現金需求；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR的情況下，租金支出是經營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換所需的任何現金；
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

62
目錄表
為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計準則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務計量沒有標準化，可能無法將這些財務計量與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務計量進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中非公認會計準則財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的未經審計的簡明綜合財務報表和相關附註。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務指標作為關鍵的估值和經營業績指標：

績效衡量標準：
EBITDA

我們相信，EBITDA對投資者評估我們的經營業績是有用的，因為它通過從我們的經營業績中剔除我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，幫助投資者評估和比較我們一段時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性權益的淨損失後，扣除(A)其他費用、淨額、(B)所得税撥備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。
調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除以下描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。

調整後的EBITDA是根據非核心業務項目調整的EBITDA，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•基於股票的薪酬費用；
•房地產交易及其他相關費用；
•法律發現；
•與採購有關的成本；
•與實施新系統有關的費用；
•與未滿負荷運營相關的結果；以及
•出售資產的收益。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量標準持有者經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊準備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為包括標準不記名部分收入，不包括與房地產有關的折舊和攤銷、出售房地產的收益或損失、與房地產相關的保險回收以及應計折舊房地產資產的減值。

63
目錄表
估值衡量標準：
調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用於比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是一種財務估值指標，在GAAP中沒有具體説明。這一指標沒有顯示為業績衡量，因為它不包括租金費用，這是一項正常和經常性的業務費用。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行調整和前面在計算調整後EBITDA中所述的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們認為，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有運營租賃和資本租賃的公司的運營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。

下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：

截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2022202120222021
簡明綜合損益表數據：
(單位：千)
淨收入$56,242 $48,344 $164,133 $148,764 
減去：可歸因於非控股權益的淨收益(虧損)
63 1,063 (77)2,852 
增加：其他費用，淨額1,832 1,461 9,991 2,867 
所得税撥備
16,213 16,513 47,505 43,220 
折舊及攤銷15,941 13,929 45,475 41,383 
EBITDA$90,165 $79,184 $267,181 $233,382 
基於股票的薪酬5,898 5,082 16,681 13,769 
房地產交易和其他相關費用(A)
— 287 — 458 
法律調查結果(B)
859 — 4,212 — 
出售資產的收益(900)— (3,467)(540)
與未滿負荷運行相關的結果— — — 584 
與收購有關的成本(C)
245 145 416 333 
與新系統實施相關的成本
321 41 390 117 
與上述項目相關的租金— — — 38 
調整後的EBITDA$96,588 $84,739 $285,413 $248,141 
租金-服務成本38,907 35,623 111,897 103,534 
減去：與上述項目相關的租金— — — (38)
調整後的租金38,907 35,623 111,897 103,496 
調整後的EBITDAR$135,495 $397,310 
(A)房地產交易及其他相關成本包括與組建標準持有者及其他房地產相關活動有關的成本。
(B)針對我們的非緊急運輸子公司的法律裁決。
(C)收購不可資本化的業務所產生的成本。



64
目錄表
截至2022年9月30日的三個月與截至2021年9月30日的三個月

下表詳細列出了我們的收入和收益的經營結果，以及它們各自的組成部分，按我們的可報告部門列出。
截至2022年9月30日的三個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
739,318 18,732 31,844 (19,889)$770,005 
總費用，包括其他費用，淨額637,568 11,791 68,880 (19,889)698,350 
分部收入(虧損)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
房地產銷售收益
800 
未計提所得税準備的收入$72,455 
截至2021年9月30日的三個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入
$642,075 $14,431 $26,059 $(14,035)$668,530 
總費用，包括其他費用，淨額547,646 6,491 63,571 (14,035)603,673 
分部收入(虧損)94,429 7,940 (37,512)— 64,857 
未計提所得税準備的收入$64,857 

與截至2021年9月30日的三個月相比，我們的總收入增加了1.015億美元，增幅為15.2%。收入的增長主要是由於我們的技術服務業務的入住率增加，以及收購的影響。與2021年同期相比，2021年10月1日或之後收購的運營總收入在截至2022年9月30日的三個月中增加了4150萬美元的綜合收入。此外，我們在2022年第三季度錄得2,140萬美元的國家救濟收入，而2021年同期為1,920萬美元，這與產生的額外新冠肺炎相關支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。
技術服務

收入

下表按類別列出了截至2022年9月30日和2021年9月30日的三個月的技術服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的三個月，
 20222021變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)
技術服務收入$739,318 $642,075 $97,243 15.1 %
期末設施數量222 208 14 6.7 %
期末校園數*26 25 1 4.0 %
實際病人天數1,846,699 1,665,967 180,732 10.8 %
入住率--可操作牀位75.7 %73.5 % 2.2 %
按護理天數熟練混合31.6 %30.5 % 1.1 %
按護理收入進行技能組合51.6 %50.7 % 0.9 %
65
目錄表
截至9月30日的三個月，
 20222021變化更改百分比
相同的設施結果：(1)
(千美元)
技術服務收入$565,577 $523,888 $41,689 8.0 %
期末設施數量167 167 — — %
期末校園數*20 20 — — %
實際病人天數1,380,368 1,338,875 41,493 3.1 %
入住率--可操作牀位76.8 %74.4 % 2.4 %
按護理天數熟練混合33.7 %32.1 % 1.6 %
按護理收入進行技能組合53.7 %52.3 % 1.4 %

截至9月30日的三個月，
20222021變化更改百分比
過渡設施結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$96,711 $86,599 $10,112 11.7 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*5 5 — — %
實際病人天數255,334 238,614 16,720 7.0 %
入住率--可操作牀位76.0 %70.7 % 5.3 %
按護理天數熟練混合27.6 %25.1 % 2.5 %
按護理收入進行技能組合47.8 %44.8 % 3.0 %

截至9月30日的三個月，
20222021變化更改百分比
最近獲得的設施結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$77,030 $31,588 $45,442 NM
期末設施數量28 14 14 NM
期末校園數*1 — 1 NM
實際病人天數210,997 88,478 122,519 NM
入住率--可操作牀位68.7 %67.6 %NM
按護理天數熟練混合22.8 %20.9 % NM
按護理收入進行技能組合40.4 %39.1 % NM
*校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。從2021年第三季度開始，我們將三個熟練的護理設施改造成校園。
(1)同一設施結果代表在2019年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表在2019年1月1日至2020年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2021年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2021年9月30日的三個月相比，技能服務收入增加了9720萬美元，增幅為15.1%。技術服務收入的增長涵蓋了所有支付者類型，包括醫療補助收入增加3,820萬美元，增幅12.4%；醫療保險收入3,440萬美元，增幅19.5%；管理保健收入1,770萬美元，增幅15.4%；私人收入690萬美元，增幅16.3%。

這個增加在技術服務方面，收入主要來自我們的技術服務業務的強勁表現，因為我們的人口普查在2022年第三季度繼續復甦，加上技能組合收入的增加。在敏鋭度提高的推動下，我們的綜合入住率增加了2.2%，技能混合收入增加了0.9%。


66
目錄表
我們相同設施的收入增加了4170萬美元，或8.0%，原因是入住率和患者每天的收入增加。我們努力加強與各種管理保健組織、醫院和我們所在的當地社區的合作伙伴關係，使我們的入住率增加了2.4%。聯邦醫療保險和管理醫療技術天數分別增加了13.5%和6.4%，導致管理醫療和醫療保險收入增加.

我們的過渡設施產生的收入增加了1010萬美元，或11.7%,主要由於入住率增長有所改善5.3%以及增加了2.5%的熟練混合天數與截至2021年9月30日的三個月相比。管理性醫療和醫療保險天數增加了25.6%， 分別為17.6%，展示我們轉型這些醫療保健業務的能力衝向更高敏感度高的病人。

2021年1月1日或之後購買的設施(最近獲得的設施)產生的技術服務收入增加了約4540萬美元，與截至2021年9月30日的三個月相比。我們得到了15個2021年10月1日至2022年9月30日期間在五個州運營。
未來，如果我們獲得更多的週轉或啟動運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而不同。從歷史上看，我們通常經歷了較低的入住率，最近收購的設施的技能組合較低，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理平均日收入率：
醫療保險$683.41 $681.02 $682.17 $678.14 $674.84 $686.08 $682.41 $680.85 
管理型醫療保健515.22 499.97 475.86 474.71 476.14 501.81 508.13 497.19 
其他技術人員572.41 537.81 443.25 424.74 467.63 563.10 552.31 530.24 
技術收入總額594.41 578.16 574.89 569.48 573.99 610.16 590.36 578.30 
醫療補助261.49 250.86 241.76 237.00 253.53 249.95 257.57 248.66 
私人和其他付款人255.31 238.37 226.23 222.79 228.40 262.04 248.01 237.00 
技能型護理總收入
$372.99 $354.60 $331.81 $318.88 $324.39 $326.34 $361.74 $347.98 
(1)這些費率不包括額外的FMAP和其他國家救濟資金幷包括2021年2%的自動減支逆轉。

與截至2021年9月30日的三個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別上漲了0.4%和0.6%。這一增長歸因於2021年10月生效的1.2%的市場籃子淨增長。這被2022年第三季度恢復2%的自動減支所抵消，有效地使聯邦醫療保險費率降低了2%。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了3.6%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。
支付方來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期收到的報銷質量的指標。


67
目錄表
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理收入的百分比
醫療保險25.5 %24.3 %28.0 %26.3 %23.9 %23.0 %25.7 %24.5 %
管理型醫療保健19.4 19.2 16.7 14.7 9.1 9.0 18.0 18.1 
其他技術人員8.8 8.8 3.1 3.8 7.4 7.1 7.9 8.1 
熟練的組合53.7 52.3 47.8 44.8 40.4 39.1 51.6 50.7 
私人和其他付款人7.1 7.2 8.1 7.9 6.6 6.9 7.2 7.2 
醫療補助39.2 40.5 44.1 47.3 53.0 54.0 41.2 42.1 
全技能護理
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理天數百分比
醫療保險13.9 %12.6 %13.6 %12.4 %11.5 %10.9 %13.6 %12.5 %
管理型醫療保健14.1 13.6 11.6 9.9 6.2 5.9 12.8 12.7 
其他技術人員5.7 5.9 2.4 2.8 5.1 4.1 5.2 5.3 
熟練的組合33.7 32.1 27.6 25.1 22.8 20.9 31.6 30.5 
私人和其他付款人10.4 10.6 11.9 11.3 9.4 8.5 10.5 10.6 
醫療補助55.9 57.3 60.5 63.6 67.8 70.6 57.9 58.9 
全技能護理
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的三個月，變化
20222021$%
服務成本$579,199 $495,541 $83,658 16.9 %
收入百分比78.3 %77.2 %1.1 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了8,370萬美元，或16.9%，這是由於與新收購相關的成本，佔增加的3640萬美元，額外增加是由於員工費用增加。由於新冠肺炎的變體，由於隔離要求和接觸新冠肺炎，我們的運營遇到了人員配備限制，這導致我們員工額外的加班、福利和獎金，以及更高的合同工使用率。人工成本的增加被非臨牀費用的成本管理所抵消。 服務成本佔收入的百分比從77.2%增加到78.3%。


68
目錄表
旗手
 截至9月30日的三個月，變化
20222021$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$3,708 $3,421 $287 8.4 %
Ensign附屬業務產生的租金收入15,024 11,010 4,014 36.5 
租金總收入
$18,732 $14,431 $4,301 29.8 %
分部收入6,941 7,940 (999)(12.6)
折舊及攤銷5,561 4,389 1,172 26.7 
FFO
$12,502 $12,329 $173 1.4 %

租金收入。與截至2021年9月30日的三個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了430萬美元，增幅29.8%，達到1870萬美元。收入的增長主要歸因於自截至2021年9月30日的三個月以來的13次房地產購買以及年度租金上漲。

FFO。與截至2021年9月30日的三個月相比，我們的FFO增加了20萬美元，或1.4%，達到1250萬美元。430萬美元的租金收入增長被230萬美元的利息支出以及110萬美元的管理費支出所抵消，這些支出與標準持有者與服務中心之間於2022年1月開始的公司間協議有關。
所有其他收入

與截至2021年9月30日的三個月相比，我們的其他收入增加了580萬美元，增幅22.2%，達到3180萬美元。2022年的其他收入包括1810萬美元的老年生活收入，1190萬美元的其他輔助服務收入和180萬美元的租金收入。其他收入的增長歸功於我們的高級生活業務，因為我們的高級生活入住率從新冠肺炎回升。

合併財務費用
租金-服務成本。我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.2%至5.1%，這主要是由於收入的增長超過了租金支出的增長，以及我們的業務擴張包括收購相關的房地產。
一般及行政開支- 一般和行政費用增加70萬美元或1.8%，至3920萬美元。這一增長主要是由於業績和增長的改善導致員工工資和獎金的增加。一般和行政費用佔收入的百分比下降了0.7%至5.1%，這表明我們重新將重點放在非臨牀費用管理上。
折舊和攤銷- 折舊和攤銷費用增加了200萬美元，增幅14.4%，達到1590萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務和資本支出產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例保持在2.1%。
其他費用，淨額-其他費用，淨額佔收入的百分比保持不變，為0.2%。其他支出主要包括與債務相關的利息支出和遞延補償投資計劃的收益或損失。在截至2022年9月30日的三個月裏，我們記錄了這些投資的虧損110萬美元。在服務費用與一般和行政費用之間分配的費用有抵消性的減少。
所得税撥備-截至2022年9月30日的三個月，我們的有效税率為22.4%，而2021年同期為25.5%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了包括不可扣除薪酬在內的不可扣除費用。見附註15，所得税，載於未經審計簡明綜合財務報表附註，以供進一步討論。


69
目錄表
截至2022年9月30日的9個月與截至2021年9月30日的9個月
下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2022年9月30日的9個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
總費用，包括其他費用，淨額1,826,295 32,844 204,373 (55,947)2,007,565 
分部收入(虧損)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
房地產銷售收益3,267 
未計提所得税準備的收入$211,638 
截至2021年9月30日的9個月
 技術服務旗手所有其他淘汰已整合
總收入$1,855,993 $42,714 $77,033 $(41,421)$1,934,319 
總費用，包括其他費用，淨額1,582,623 19,155 182,418 (41,421)1,742,775 
分部收入(虧損)273,370 23,559 (105,385)— 191,544 
房地產銷售損失和減值費用440 
未計提所得税準備的收入$191,984 

與截至2021年9月30日的9個月相比，我們的總收入增加了2.816億美元，增幅為14.6%。收入的增長主要是由於我們的技術服務業務的入住率增加以及收購的影響。與2021年同期相比，在截至2022年9月30日的9個月中，2021年10月1日或之後收購的運營總收入增加了7710萬美元。此外，我們在截至9個月的9個月中記錄了6350萬美元的州救濟收入 in 2022 相比之下，2021年的這一數字為5,240萬美元，這與新冠肺炎相關的額外支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。
技術服務細分市場

收入

下表按類別列出了截至2022年9月30日和2021年9月30日的9個月內的技術服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的9個月，
 20222021變化更改百分比
設施結果總數：(千美元)
技術服務收入$2,128,567 1,855,993 $272,574 14.7 %
期末設施數量222 208 14 6.7 %
期末校園數*26 25 1 4.0 %
實際病人天數5,287,690 4,775,274 512,416 10.7 %
入住率--可操作牀位75.0 %72.5 % 2.5 %
按護理天數熟練混合32.1 %31.8 % 0.3 %
按護理收入進行技能組合52.3 %52.5 % (0.2)%
70
目錄表
截至9月30日的9個月，
 20222021變化更改百分比
相同的設施結果：(1)
(千美元)
技術服務收入$1,662,310 $1,546,468 $115,842 7.5 %
期末設施數量167 167 — — %
期末校園數*20 20 — — %
實際病人天數4,050,302 3,922,904 127,398 3.2 %
入住率--可操作牀位75.9 %73.5 % 2.4 %
按護理天數熟練混合33.8 %33.2 % 0.6 %
按護理收入進行技能組合54.0 %53.8 % 0.2 %
截至9月30日的9個月，
20222021變化更改百分比
過渡設施結果：(2)
(千美元)
技術服務收入$283,388 $247,486 $35,902 14.5 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*5 5 — — %
實際病人天數744,013 684,166 59,847 8.7 %
入住率--可操作牀位74.3 %68.4 % 5.9 %
按護理天數熟練混合27.7 %26.2 % 1.5 %
按護理收入進行技能組合47.7 %46.3 % 1.4 %
截至9月30日的9個月，
20222021變化更改百分比
最近獲得的設施結果：(3)
(千美元)
技術服務收入$182,869 $62,039 $120,830 NM
期末設施數量28 14 14 NM
期末校園數*1 — 1 NM
實際病人天數493,375 168,204 325,171 NM
入住率--可操作牀位69.5 %66.1 %NM
按護理天數熟練混合24.7 %23.7 % NM
按護理收入進行技能組合43.5 %44.0 % NM
*校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。2022年，我們將三個熟練的護理設施改造成校園。
(1)同一設施結果代表在2019年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表在2019年1月1日至2020年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2021年1月1日或之後購買的所有設施。

S與截至2021年9月30日的9個月相比，死亡服務收入增加了2.726億美元，增幅14.7%。在增加的2.726億美元中，主要變化來自M的增加醫療救助保管費收入1.069億美元，或14.5%，聯邦醫療保險收入7,300萬美元，或13.6%，管理保健收入5,280萬美元，或15.7%，私人收入2,160萬美元，或18.5%，醫療補助技能收入1,830萬美元，或14.3%。收入的增長主要是由於我們的綜合入住率和技能混合天數分別比去年同期增加了2.5%和0.3%。

我們相同設施的收入增加了1.158億美元，或7.5%，原因是入住率增加和熟練混合天數增加。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和我們運營的當地社區的合作伙伴關係，以及更高的敏鋭度，使我們的入住率增加了2.4%至75.9%。管理式醫療和聯邦醫療保險技能天數分別增加了6.7%和5.6%，導致技能組合收入增加。

71
目錄表
我們的過渡設施產生的收入增加了3590萬美元，增幅為14.5%，主要是由於與截至2021年9月30日的9個月相比，入住率增長了5.9%，熟練混合天數增加了1.5%，這表明我們有能力將這些醫療保健操作過渡到更高視力的患者。技能混合料收入增長1.4%，主要來自M老年護理天數和醫療保險天數分別為23.2%和10.4%。

1月1日或之後購買的設施產生的技術服務收入，2021年(最近收購的設施)與截至2021年9月30日的9個月相比，增加了約1.208億美元。在2021年10月1日至2022年9月30日期間，我們在五個州收購了15項業務。
未來，如果我們收購表現不佳、需要扭虧為盈或投資於啟動運營的更多設施，我們預計會看到較低的入住率和技能組合，這些指標預計會因我們投資組合中設施的成熟度而異。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按支付者來源劃分的熟練護理平均每日收入率的變化，不包括不在每日收費率範圍內的服務(1):
截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理日均收入率
醫療保險$688.98 $685.48 $685.51 $679.22 $683.90 $722.82 $688.09 $685.78 
管理型醫療保健512.81 503.76 474.63 464.37 497.06 511.26 507.32 499.44 
其他技術人員576.80 539.70 456.18 411.75 481.71 549.32 558.30 531.21 
技術收入總額596.16 584.80 576.75 569.56 582.05 630.29 592.79 584.19 
醫療補助260.92 250.81 244.67 235.08 248.85 246.91 257.20 248.20 
私人和其他付款人253.16 238.92 229.62 230.58 242.38 262.57 248.66 238.26 
技能型護理總收入
$373.44 $360.42 $335.08 $322.23 $330.74 $338.85 $364.06 $354.19 
(1)這些費率不包括額外的FMAP和其他國家救濟資金幷包括2022年第二季度1%的自動減支逆轉，2022年第一季度和截至2021年9月30日的9個月2%的自動減支。

與截至2021年9月30日的9個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險每日費率分別增加了0.5%和0.9%。這一增長歸因於2021年10月生效的1.2%的市場籃子淨增長。2022年的聯邦醫療保險每日費率包括三個月的自動減支暫停1%和三個月的自動減支暫停2%，而2021年的自動減支暫停九個月為2%。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了3.6%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。
支付方來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的指標。


72
目錄表
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：

 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理收入的百分比
醫療保險25.8 %26.0 %27.9 %28.3 %24.3 %26.1 %25.9 %26.3 %
管理型醫療保健19.6 19.3 16.4 14.7 10.6 8.3 18.4 18.4 
其他技術人員8.6 8.5 3.4 3.3 8.6 9.6 8.0 7.8 
熟練的組合54.0 53.8 47.7 46.3 43.5 44.0 52.3 52.5 
私人和其他付款人7.0 6.7 7.8 7.7 6.3 5.8 7.0 6.8 
醫療補助39.0 39.5 44.5 46.0 50.2 50.2 40.7 40.7 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20222021202220212022202120222021
熟練護理天數百分比
醫療保險14.0 %13.7 %13.7 %13.4 %11.7 %12.3 %13.7 %13.6 %
管理型醫療保健14.3 13.8 11.6 10.2 7.1 5.5 13.2 13.0 
其他技術人員5.5 5.7 2.4 2.6 5.9 5.9 5.2 5.2 
熟練的組合33.8 33.2 27.7 26.2 24.7 23.7 32.1 31.8 
私人和其他付款人10.3 10.1 11.4 10.7 8.6 7.3 10.3 10.1 
醫療補助55.9 56.7 60.9 63.1 66.7 69.0 57.6 58.1 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的服務總成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的9個月，變化
20222021$%
服務成本$1,658,124 $1,430,718 $227,406 15.9 %
收入百分比77.9 %77.1 %0.8 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了2.274億美元，或15.9%，這是由於新收購帶來的額外成本，佔服務成本增加的9610萬美元，額外增加主要是由於人員支出增加。由於新冠肺炎的變體，由於隔離要求和接觸新冠肺炎，我們的運營遇到了人員配備限制，這導致我們員工額外的加班、福利和獎金，以及更高的合同工使用率。人工成本的增加被非臨牀費用的成本管理所抵消。 非臨牀費用的成本管理抵消了增加的費用。服務成本佔收入的百分比從77.1%增加到77.9%。

73
目錄表
旗手
 截至9月30日的9個月，變化
20222021$%
(千美元)
來自第三方租户的租金收入$11,180 10,329 $851 8.2 %
Ensign附屬業務產生的租金收入42,343 32,385 9,958 30.7 
租金總收入$53,523 $42,714 $10,809 25.3 %
分部收入20,679 23,559 (2,880)(12.2)
折舊及攤銷15,798 12,792 3,006 23.5 
FFO$36,477 $36,351 $126 0.3 %

租金收入。與截至2021年9月30日的9個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了1080萬美元，增幅為25.3%，達到5350萬美元。收入的增長主要歸因於自截至2021年9月30日的9個月以來的13次房地產購買以及年度租金上漲。

FFO。與2021年同期相比，截至2022年9月30日的9個月，我們的FFO增長了0.3%，達到3650萬美元。1080萬美元的租金收入增長被610萬美元的利息支出以及320萬美元的管理費支出所抵消，這些支出與標準持有者與服務中心之間從2022年1月開始的公司間協議有關。
所有其他收入

與截至2021年9月30日的9個月相比，我們的其他收入增加了1280萬美元，增幅16.6%，達到8980萬美元。2022年的其他收入包括老年人生活收入4890萬美元，來自其他輔助服務的收入3540萬美元，以及租金收入550萬美元。其他收入的增長歸功於我們的高級生活收購，因為我們的高級生活入住率從新冠肺炎回升。

合併財務費用
租金-服務成本。我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.4%至5.0%，這主要是由於收入的增長超過了租金支出的增長，以及我們的業務擴張包括收購相關的房地產。
一般和行政費用。 一般和行政費用增加630萬美元或5.7%，達到1.16億美元。這一增長主要是由於業績改善和增長導致工資和福利增加。一般和行政費用佔收入的百分比下降了0.5%至5.2%，這表明我們重新將重點放在非臨牀費用管理上。
折舊及攤銷. 折舊和攤銷費用增加了410萬美元，增幅9.9%，達到4550萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例保持在2.1%。
其他費用，淨額。其他費用淨額佔收入的百分比增加了0.3%，達到0.5%。其他支出主要包括與債務相關的利息支出和遞延補償投資的收益或虧損。在截至2022年9月30日的9個月中，我們記錄了這些投資的虧損570萬美元，而截至2021年9月30日的9個月則錄得90萬美元的收益。兩個期間的服務費用與一般和行政費用之間的費用分攤出現了抵消性減少。
所得税撥備。截至2022年9月30日的9個月，我們的有效税率為22.4%，而2021年同期為22.5%。這兩個時期的有效税率是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，但部分被不可扣除的費用所抵消。見附註15，所得税，載於未經審計簡明綜合財務報表附註，以供進一步討論。


74
目錄表
流動性與資本資源
我們的主要流動資金來源歷來來自我們的運營現金流和由我們的房地產和循環信貸安排擔保的長期債務。截至2022年9月30日，我們的流動性受到強勁運營業績以及收購和股票回購活動增加產生的現金的影響。
從歷史上看，我們主要通過物業抵押貸款、循環信貸安排和運營產生的現金為我們的大部分收購提供資金。截至2022年和2021年9月30日的9個月，房地產和設備的總資本支出分別為5970萬美元和5010萬美元。我們目前有大約7000萬美元的預算用於2022年的翻修項目。我們相信，我們目前的現金餘額、我們運營的現金流以及我們循環信貸機制下可供借款的金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

我們未來可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本不能獲得。

截至2022年9月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2022年9月30日，我們持有約5390萬美元的債務證券投資，主要分為AA級、A級和BBB級證券。我們認為，截至2022年9月30日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資除了暫時減值外，沒有其他減值，在該日期之後也沒有發生任何表明非暫時性減值的事件。

如上所述，我們的主要現金來源是我們正在進行的業務。我們的正現金流支持了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2022年9月30日的現有現金和總投資，以及預計的運營現金流和可用的融資，將支持我們在可預見的未來的正常業務運營。
2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。在截至2022年3月31日的三個月裏，我們以990萬美元的價格回購了大約10萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。
2022年2月9日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年2月10日開始。在截至2022年6月30日的三個月中，我們以2000萬美元的價格回購了約30萬股普通股。該回購計劃在回購該計劃下的全部授權金額後到期。
2022年7月28日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2022年8月2日開始。根據這一計劃，我們有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。本公司並無根據這項股份回購計劃購買任何股份。股票回購計劃並不要求我們購買任何特定數量的股票。
下表顯示了本公司各期簡明合併現金流量表的精選數據：
截至9月30日的9個月，
 20222021
提供的現金淨額/(用於)：(單位：千)
經營活動$222,337 $204,489 
投資活動(143,771)(57,869)
融資活動(31,903)(78,562)
現金及現金等價物淨增加情況46,663 68,058 
期初現金和現金等價物262,201 236,562 
期末現金及現金等價物$308,864 $304,620 
75
目錄表
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
與2021年同期相比，截至2022年9月30日的9個月，經營活動提供的現金增加了1780萬美元，這主要是由於淨收入增加和營運資本變化所致。週轉資本的變化是由其他應計負債推動的，這些負債由應收賬款和支付所得税的時間抵銷。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。
與2021年同期相比，截至2022年9月30日的9個月，用於投資活動的現金增加了8,590萬美元，這主要是由於用於擴張的現金增加，以及通過出售資產抵消了8,890萬美元的資本支出。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付股息、發行和償還短期和長期債務、股票回購支付、償還聯邦醫療保險加速和預付款計劃資金以及出售子公司股票。

與2021年同期相比，在截至2022年9月30日的9個月中，用於籌資活動的現金減少4670萬美元，主要是由於2021年淨收益1.02億美元和償還聯邦醫療保險加速付款和預付款計劃基金，以及670萬美元出售優先股和普通股的收益2022年的旗手。這是被2990萬美元的股票回購抵消，這是我們2022年的股票回購計劃和3,140萬美元年同期住房和城市發展部借款收益2021年，這種情況沒有在2022年重演。
與Truist安排的貸款財團的信貸安排

2022年4月8日，我們簽訂了經修訂的信貸協議，將該協議下的循環信貸額度增加到本金總額6.00億美元。循環信貸安排的到期日為2027年4月8日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。循環信貸安排下適用於貸款的利率，根據綜合總債務淨額與綜合EBITDA比率(定義見經修訂信貸協議)，按吾等選擇相等於基本利率加每年0.25%至1.25%的保證金或SOFR加1.25%至2.25%的保證金。此外，我們將根據綜合淨債務總額與綜合EBITDA的比率，每年為未使用的承諾額支付0.20%至0.40%不等的承諾費。
按揭貸款及本票

截至2022年9月30日，我們的23家子公司擁有住房和城市發展部擔保的抵押貸款，總金額為1.543億美元，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須預付預付款日本金餘額的預付款費用。對於大部分貸款，首三年的預付費為10%，貸款第四年的預付費為3%，並按 在貸款的第五年到第十年，每年1%。十年後沒有提前還款的罰金。抵押貸款的期限為25至35年。

除了上面的住房抵押貸款，我們還有兩張本票。債券的固定息率分別為年息6.3釐及5.3釐，年期分別為10個月及12年。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤，以及用於該設施運營的所有非土地財產為抵押。

76
目錄表
經營租約
截至2022年9月30日，我們有182個設施處於長期租賃安排下，其中96個業務與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了9個三網總租約和1個獨立租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的到期日和物業地理上的多樣性各不相同。根據每份總租約，我們經營這些物業的個別附屬公司為租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust個別附屬公司則為房東。總租約下的租金結構包括固定組成部分，按年遞增相等於消費物價指數變動百分率(但不少於零)或2.5%中較小者。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個五年續期期限，超過初始期限。如吾等選擇續訂總租約的年期，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的97個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選項，其中一些涉及加租。
我們的48個附屬設施，不包括根據CareTrust的總租約經營的設施，是根據八項獨立的總租約安排經營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租約涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一種違約。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。對於不可分割的租約，在未經房東同意的情況下，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
美國司法部民事調查要求

2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明司法部正在進行調查，以確定我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋了2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理設施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守虛假申報法、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們很大一部分收入來自聯邦醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的支付通常規定了補償水平，每年根據該州的財政年度對醫療補助計劃進行調整，並在每年10月對醫療保險計劃進行調整。這些調整在未來可能不會繼續，即使收到這些調整，也可能不能反映我們提供醫療服務的成本的實際增長。

勞動力和供應費用佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們通常能夠實施成本控制措施或獲得足以抵消這些費用增加的償還金額的增加。我們不能保證我們能夠完全預見或以其他方式應對未來的任何通脹壓力。

77
目錄表
近期會計公告

除了美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及有限數量的原始標準外，財務會計準則委員會是美國財務會計準則委員會認可並適用於我們的公認會計準則權威文獻的唯一來源。對於公佈的任何新公告，吾等會考慮新公告是否會改變先前普遍接受的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對我們近期報告的財務狀況或業務產生重大影響。任何標準的適用性都需要對我們的財務管理進行正式審查，目前正在考慮某些標準。

本公司採用的最新會計準則-2021年11月，FASB發佈了ASU 2021-10政府援助(主題832)：企業實體披露政府援助情況，它創建了FASB ASC主題832，政府援助(ASC 832). ASC 832要求商業實體披露有關他們獲得的某些政府援助的信息。 我們於2022年1月1日採用了這一標準，並確定這對我們的精簡合併財務報表沒有實質性影響。

最近發佈但尚未被公司採用的會計準則— 2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04“中間價改革(話題848)”它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向預期將取代LIBOR參考利率的參考利率的更平穩過渡。ASU 2020-04條款的採用是可選的。這些修正從過渡期開始起對所有實體有效，過渡期包括ASU的發放日期。實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。2022年4月8日，我們簽訂了修訂的信貸安排，將循環信貸安排增加了2.5億美元，本金總額最高可達6.0億美元。根據經修訂信貸協議，吾等由倫敦銀行同業拆息過渡至SOFR，作為循環信貸安排下借款的適用參考利率。作為從倫敦銀行同業拆借利率向SOFR參考利率過渡的一部分，我們確定這對我們的精簡綜合財務報表沒有實質性影響。


項目3.關於市場風險的定量和定性披露
利率風險。 通過我們的借款安排和投資，我們面臨與市場利率變化相關的風險。特別是，我們的循環信貸安排使我們面臨由於SOFR利率變化而導致的利息支付的變化。我們通過監控可用的融資替代方案來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和本票要求根據攤銷時間表在到期時支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不被允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只被允許以溢價支付，該溢價通常是為保持票據持有人的既定收益而設計的。這些提前還款權利可能為我們提供機會，通過在到期前進行再融資來減輕在到期時以更高利率對債務進行再融資的風險。
截至2022年9月30日，我們修訂的信貸安排下沒有未償債務。我們有以住房和城市發展部承保的按揭貸款和兩張付給第三方的1.573億美元本票下的未償債務，這些貸款都是以固定利率計算的。

2022年4月8日，我們簽訂了經修訂的信貸協議，本金總額高達6.0億美元的循環信貸額度。經修訂的信貸協議將循環信貸融資利率下的借款參考由倫敦銀行同業拆息修訂為SOFR。截至2022年10月24日，我們在修訂後的信貸安排下沒有未償還的借款。

78
目錄表
截至2022年9月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2022年9月30日，我們持有約5390萬美元的債務證券投資，這些投資分為AA、A和BBB級證券。我們認為，截至2022年9月30日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資除了暫時減值外，沒有其他減值，在該日期之後也沒有發生任何表明非暫時性減值的事件。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是在保持本金的同時，在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收入。由於我們的投資組合的風險較低，利率立即變化10.0%不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因我們證券組合的市場利率突然變化而受到任何重大影響。

以上僅包含截至2022年9月30日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或頭寸。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和整個證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。



項目4.控制和程序
披露控制和程序
在我們管理層(包括首席執行官和首席財務官)的監督和參與下，我們評估了截至本季度報告10-Q表格所涵蓋的期間結束時，我們的披露控制和程序(該術語在《交易所法》下的規則13a-15(E)和15d-15(E)中定義)的有效性。根據這項評價，首席執行幹事和首席財務官得出結論認為，這些披露控制和程序是有效的。
在截至2022年9月30日的三個月內，我們對財務報告的內部控制(該術語在外匯法案下的規則13a-15(F)和15d-15(F)中定義)沒有發生任何變化，這些變化對我們的財務報告內部控制產生了重大影響，或有合理的可能性對財務報告內部控制產生重大影響。


第二部分。


項目1.法律程序
監管事項 —管理聯邦醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到審查和解釋。對此類法律和法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和將其排除在某些政府項目之外。這些法律法規包括要求員工接種疫苗的規則和HIPAA，其中的條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。

79
目錄表
彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，要求我們針對第三方索賠向當事人提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租約，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因吾等使用適用物業而引起的其他索償，向物業業主或先前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該協議，吾等同意就過户營運及/或轉讓至本公司獨立營運附屬公司後的營運所產生的某些負債向過往營運設施的營運者作出賠償；(Iii)某些借貸協議，根據該等協議，吾等可能須就各項索償及負債向貸款人作出賠償；及(Iv)與吾等的高級人員、董事及其他人士訂立的若干協議，根據該條款，吾等可能須就該等人士與本公司的關係性質而產生的法律責任作出彌償。這種債務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般而言，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同項下的數額。因此，由於沒有提出索賠，因此在列報的任何期間，我們的資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。

在剝離過程中，某些業主要求我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。
美國司法部民事調查要求-2018年5月31日，我們收到美國司法部的CID，稱其正在調查，以確定我們某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法規》。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的十個獨立運營實體。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守《虛假申報法》、《反回扣法規》和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何隨後由關係人提起的與此次調查主題相關的行動。
訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。儘管我們打算對這些索賠進行有力的辯護，但不能保證這些事項的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

熟練的護理和急症後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立運營子公司在正常業務過程中一直受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、現場訪問和調查，其中一些是非常規的。除了受到州和聯邦機構的直接監管監督外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這可能導致民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀救濟以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其方案。我們認為，政府對LTC提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在Medicare/Medicaid虛假申報領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。
80
目錄表

此外，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，我們和我們的獨立運營子公司收到了眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。我們和我們的獨立運營子公司合作迴應了這一詢問。2022年7月，我們和我們的獨立運營子公司收到了要求提供更多文件和信息的後續請求。我們和我們的獨立運營子公司對這一要求做出了迴應，並繼續與眾議院特別小組委員會就其調查進行合作。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，或這一過程是否以及可能導致其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除了上述潛在的訴訟和索賠，我們和我們的獨立運營子公司還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能會成為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外的依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。在.之下魁擔根據“虛假申報法”的“告密者”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，魁擔訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但相關魁擔Relator正在繼續訴訟，並指控該公司的一個或多個獨立經營實體涉嫌違反了虛假索賠法和/或AKS。

除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的《減赤法案》激勵各州仿照《聯邦虛假申報法》制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立運營子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。

2009年5月，國會通過了FERA，對聯邦虛假申報法(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得保護，以免因告密而受到報復。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種索賠和理論提起，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大規模的陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。

我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到各種業務(包括醫療保健和非醫療保健服務)正常過程中出現的索賠、調查結果和法律行動的影響。這些索賠包括但不限於與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及針對新冠肺炎疫情的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決這些類型的索賠，而不會對我們的業務產生持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告在未來的索賠中勝訴，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。此外，這些索賠可能會影響我們購買保險的能力，以涵蓋我們與獨立運營子公司向其居民、客户和患者提供的各種服務相關的風險。
81
目錄表
針對我們的獨立運營子公司和急性後護理行業的其他公司的索賠和訴訟，包括集體訴訟，仍在繼續。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，涉及未能支付工資、未能及時提供和授權用餐和休息時間，以及其他類似的訴訟原因。我們認為，這些行動的最終解決方案不會對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司將接受與聯邦醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查所導致的潛在多付款項相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過審查和/或後續審查，則可以對該操作進行延長審查或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計這些審查在未來可能會增加頻率。截至2022年9月30日及以後，我們27家獨立運營的子公司已安排了審查、上訴或爭議解決程序。

82
目錄表
第1A項。風險因素
我們在我們的10-Q表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-Q表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的商業和工業有關的風險

•我們面臨許多與新冠肺炎公共財政相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•醫療保險和醫療補助的報銷費率和規則以及其他方面的變化可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響，包括2023日曆年醫生費用時間表中提議的報銷減少，以及數據報告和衡量標準的變化。
•我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(如PDPM)以及更改現有報銷模式的影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA及其在新法律(如IRA和未來立法)下的擴張，繼續對我們提出新的要求，並可能增加我們的成本或降低我們的報銷，這可能會對我們的業務產生實質性影響。
•美國醫療體系的變化，包括聯邦醫療保險計劃，可能會對我們的業務產生不可預見的後果，包括但不限於收入損失、聯邦醫療保險覆蓋的服務減少、對我們可能收取的自付費用的限制以及影響我們的其他開支削減，以抵消對其他醫療服務患者費用的限制，例如對處方藥自付費用的限制。
•最近的美國總統和國會選舉以及2022年即將舉行的中期選舉可能會導致監管框架、執法和報銷方面的重大變化。
•ACA的變化和相關的不確定性可能會對我們的業務產生實質性影響。
•我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。
•公眾和政府呼籲加大對LTC設施的調查和執法力度，潛在的規則制定可能會導致加強執法和處罰，併為測量員提供關於審查LTC設施及其參與要求的新指導，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
•第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫療保險報銷的變化，包括實施醫生和非醫生服務的聯邦醫療保險基金凍結，可能會影響醫療專業人員的報銷，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的調查和執法活動的增加。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們沒有完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他熟練人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並因未能維持最低人員要求而導致我們面臨罰款，或者可能影響報銷。
•門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•監察長辦公室或其他監管機構對我們的賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•從辯護和賠償的角度來看，我們獨立運營實體所在的州新頒佈的立法可能會影響提交的案件數量和這些案件的總成本。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全、人員配備和其他法規可能需要我們產生意想不到的費用，這對我們來説可能是昂貴的。
83
目錄表
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。同樣，LTC設施和SNF與居民或患者之間仲裁條款的可執行性的變化可能會影響我們面臨的索賠和潛在訴訟的風險。
•如果我們對運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行的定期內部調查發現了違規情況，糾正此類違規行為的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，或者可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、債務和監管問題。
•如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意想不到的成本和損失。
•我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。
•一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•我們租賃我們的大部分附屬設施，以及與租賃物業相關的風險，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
•未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷止贖。
•即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。
•樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。
•如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況，包括聯邦基金利率和消費者價格指數最近和預期的未來增長，可能會限制債務和股權融資來源的可用性，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會導致流動性問題。
•為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會使我們受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。
•由於Pennant的分離，我們可能會遇到運營困難或面臨索賠和債務，包括如果剝離不是美國聯邦所得税免税的話。
•我們可能無法實現剝離的部分或全部預期收益，這可能會對我們的業務產生不利影響。
•剝離和相關交易可能使我們面臨州和聯邦欺詐性運輸法和合法分配要求產生的潛在責任。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。
84
目錄表
與我們的商業和工業有關的風險
我們面臨許多與新冠肺炎公共財政相關的風險，這可能會對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生實質性的不利影響。

新冠肺炎PHE將在多大程度上繼續影響我們的運營將取決於未來的事態發展，這些事態發展具有高度的不確定性，無法充滿信心地預測，包括疫情持續時間、正在進行的聯邦和州疫苗接種計劃和要求、額外或修改的政府行動、各種變異的嚴重性、疫苗接種的有效性以及正在採取的遏制病毒或治療其影響的行動等。HHS的PHE於2022年10月13日生效，並至少延長至2023年1月11日。HHS報告稱，它將在PHE結束前至少提前六十(60)天發出通知，但尚未提供任何通知，表明是否會在2023年1月11日進一步續簽PHE，或允許PHE屆時到期。由於聯邦疫苗接種計劃，新冠肺炎的一些風險正在緩解，包括為護理機構工作人員和居民接種疫苗和加強疫苗注射，但仍不確定PHE將於何時結束，以及HHS的應急反應將做出哪些改變，以反映新冠肺炎的演變和地方性，類似於流感病例的季節性高峯。

如項目2所述，在政府監管聯邦、州和地方監管機構實施了新法規，並放棄了現有法規，以促進新冠肺炎公共衞生服務期間的護理提供。雖然這些變化中的大多數都有利於減輕監管負擔，但這些通融也可能通過增加與合規和監測相關的法律和運營成本而產生不利影響。此外，大多數住宿在持續時間上都是有限的，並與PHE聲明有關，因此可能會在短時間內出現重大的運營變更要求。截至2022年6月30日，根據CMS於2022年4月7日宣佈分階段終止這些緊急豁免的備忘錄，與SNF和LTC設施相關的緊急豁免中已有16項到期。此外，恢復被放棄的州和聯邦法規可能不會同時進行，需要加強監測以確保合規。

新冠肺炎疫情持續可能對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生不利影響的其他因素包括：

•可能會出台永久性的政府法規和限制措施來打擊新冠肺炎；
•不同波不同感染和影響的新冠肺炎變異給員工和資源帶來的壓力增加，影響員工的可用性和工作能力；
•入住率下降，原因是居民及其家人對新冠肺炎在長期演進環境下的傳輸能力感到擔憂，以及政府強制下達的命令；
•與新增和變化的疾控中心方案、聯邦和州勞動力保護以及相關隔離程序相關的成本增加，包括有義務為患者和工作人員進行新冠肺炎疫苗接種任務的測試；
•由於新冠肺炎相關疾病或接觸，或由於不願遵守疫苗規定，工作人員的可用性受到限制；
•監管機構加強了對感染控制和預防措施的審查，包括提高了與居民和工作人員疑似和確診的新冠肺炎診斷相關的報告要求，這可能導致與不遵守規定相關的罰款或其他處罰；
•因病人或工作人員生病、住院和/或死亡而引起的訴訟和相關責任風險增加；
•對我們的患者支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三方支付租金的能力或意願產生負面影響；以及
•要求我們所有員工全面接種疫苗，包括接受疫苗增強劑，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件的針對新冠肺炎的法規。

新冠肺炎疫情對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們的融資能力可能會受到損害。


85
目錄表
我們的收入可能會受到聯邦和州政府對醫療保險報銷和其他方面的變化的影響。

截至2022年9月30日的三個月和九個月，我們分別從聯邦醫療保險計劃獲得了27.6%和27.7%的服務收入，截至2021年9月30日的三個月和九個月，我們分別獲得了26.6%和27.9%的服務收入。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷率降低或未能像我們的成本一樣迅速增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生變化，對我們的業務或行業不利，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

聯邦醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些變化包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額(包括可扣除金額和共同保險金額)的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對Medicare為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。例如，請參見下面的第2項政府監管,醫療保險費率的自動減支。

此外，由於確定某些費用不可報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務不在保險範圍內或被認為是醫療必要的，因此可能會推遲或拒絕聯邦醫療保險付款。此外，這些付款人的收入可在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

此外，CMS經常改變管理聯邦醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生不利影響的聯邦醫療保險計劃的變化包括：
•對基本税率或支付基數的行政或立法變動；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定付款水平的方法；
•作為支付或有資格享受醫療保險報銷的條件的工作人員要求的變化(即要求所有工作人員接種新冠肺炎疫苗併為這些疫苗接受加強注射)(另見下項目2政府監管);
•減少或取消年增率，或減少的延期付款結束(另見項目2，下政府監管); or
•受益人應支付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法定變化包括《影響法》的條款。這項法律為在急性後護理提供者(長期住院醫院、住院康復設施、熟練護理設施(SNF)和家庭健康機構)實施基準質量措施和數據指標設定了嚴格的時間表。該法令還要求採取具體行動，為急診後提供者設計統一的支付方法。CMS繼續頒佈條例，以實施本法令的規定。根據最後的細節，實施的成本可能會很高。未能滿足實施要求可能會使提供商面臨罰款和付款減少。


86
目錄表
降低報銷率或報銷的服務範圍可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷率不足以彌補我們的運營成本。完全失去醫療保險報銷也會對我們的收入產生實質性的不利影響。如果並非我們的所有員工都接種了符合CMS臨時最終規則(IFR)要求SNF員工接種疫苗的臨時最終規則(IFR)，聯邦醫療保險可能會撤銷我們的認證並終止其付款人協議，美國最高法院已允許從2022年1月13日至2022年3月21日對某些州執行該規則。所有州未能在CMS規定的適用截止日期前遵守CMS IFR，可能會導致CMS施加罰款和其他制裁。此外，在加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州，如果我們的員工沒有按照這些州的疫苗接種要求完全接種疫苗，我們可能會出現缺陷，這可能會危及我們在這些州內員工尚未接種疫苗的某些地點的醫療補助認證和參與狀態。此外，加利福尼亞州還要求員工在2022年3月1日之前至少接種一劑新冠肺炎疫苗，以遵守其州公共衞生官員命令，要求新芬頓員工接種疫苗。任何州的Medicaid計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致根據Medicare計劃施加的對等和相應的處罰，直至終止或撤銷我們如上所述的Medicare參與和付款人協議。此外，政府在支付聯邦醫療保險報銷款項方面的任何拖延或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
降低醫療補助報銷率或改變醫療補助計劃的管理規則可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2022年9月30日的三個月和九個月分別佔我們收入的46.1%和45.8%，在截至2021年9月30日的三個月和九個月分別佔47.0%和45.7%。醫療補助是一項由州政府管理的計劃，由州政府資金和配套的聯邦資金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增加，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管目前我們運營的許多州都有州預算盈餘，但我們可以預期，SNF的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。目前的聯邦法律規定了最高允許提供商税收佔提供商總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税籌集資金的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證當前對提供者税的上限不會降低。任何停止或減少與醫療補助提供者税收相關的聯邦匹配可能會對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。

87
目錄表
我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(包括PDPM)以及更改現有報銷模式的影響。
正如在項目2中更詳細討論的那樣，根據政府法規，CMS於2019年10月實施了一項最終規則，以新的病例組合分類系統PDPM取代現有的病例組合分類系統(資源利用組，版本IV)，該系統更注重患者的臨牀情況，而不是提供的服務量。CMS可能會在繼續監測PDPM對患者結局和預算中性的影響時，對補償水平進行未來的調整。正如擬議的規則所包括的那樣，CMS可以取消整個平價計算調整，這將導致付款大幅減少。此外，政府繼續研究養老院行業，HHS根據這些研究發佈擬議的規則，包括對SNF-VBP計劃的更改，也可能對我們的報銷產生不利影響。行政當局繼續就其2022年2月28日情況説明書中確定的問題採取行動，預計將對LTC和SNF報銷進行進一步監管。2022年7月29日，CMS發佈了2023財年SNF PPS最終規則，該規則決定推遲SNF 30天全原因再入院措施(SNFRM)，作為2023財年績效評分的一部分，儘管SNFRM仍將在不影響SNF付款的情況下報告。這一最終規則還規定了SNF-VBP計劃的擴展，不再使用其單一的、所有原因的重新住院措施來確定付款，包括從2026財年開始針對需要住院的SNF醫療保健相關感染的措施(SNF HAI)和每位住院醫生每天的總護理時數措施。從2027財年開始，SNF-VBP計劃還將考慮SNF的出院到社區後急性護理措施，該措施評估從SNF設置到社區的成功出院比率。
美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能增加我們的成本或降低我們的報銷。

ACA包括對美國醫療保健支付和提供方式的全面改變。適用於我們的業務，如第2項中更詳細地討論的。根據政府法規，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈實施ACA的規則。法院繼續解釋和適用ACA的條款。隨着2022年8月愛爾蘭共和軍法案的通過，國會繼續擴大和補充ACA，包括繼續為在ACA創建的個人健康保險市場上購買的醫療保險提供聯邦資金的保險費補貼。 愛爾蘭共和軍對ACA的這一修改表明，國會未來可能會繼續改變和擴大ACA。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議。此外，已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面，結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未來的挑戰而被廢除或重大修改，特別是ACA中對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的任何內容，包括私人、聯邦醫療保險或聯邦醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。


88
目錄表
同樣，擬議的《養老院改善法案》可能會對我們的業務產生影響，因為擬議向SNF支付的款項減少了2%，以及法案中包含的人員配備和報告要求。該法案主要規定了減少報銷和對提交不準確的成本報告或人員編制數據的罰款等處罰。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示，醫療補助報銷增加被用於增加工人工資，併為養老院工作人員創造新的培訓資源和機會。雖然很難確定《養老院改善法》是否會在通過前進行修訂，甚至如果通過成為法律，但這項法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。然而，根據政府最近在2022年2月28日的情況説明書中的聲明和總裁·拜登2022年3月1日的國情諮文，HHS和CMS正被指示研究養老院行業，特別是在人員配備水平方面，政府呼籲加強對長期護理中心和社保設施的監督-包括對違反聯邦法律和法規的行為施加更大懲罰。2022年4月11日，CMS發佈了一項擬議的規則，要求根據政府2022年2月28日的情況説明書，將信息用於研究和潛在的規則制定。基於這一活動，HHS和CMS預計將發佈新的規則，可能會對我們的業務進行更嚴格的監督，增加政府可能尋求對我們施加的懲罰, 並對我們從聯邦醫療保險和醫療補助獲得的報銷施加額外的條件和措施。2022年6月29日，CMS發佈了針對調查員的指導意見，要求他們一致評估LTC設施的第二階段和第三階段參與要求，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。2022年7月29日，CMS要求提供更多信息，預計這些信息將用於制定未來有關人員配置和運營的額外法規。這些預期的法規與政府之前的聲明一致，可能會影響我們的業務、其運營和盈利能力。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加業務成本，並對我們的業務產生不利影響。
最近的美國總統和國會選舉以及2022年即將舉行的中期選舉的結果可能會導致監管框架、執法和補償方面的重大變化。

美國最近的總統和國會選舉以及即將於2022年舉行的中期選舉，可能會導致立法、監管、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則，以及在立法、監管、實施或廢除方面的重大變化和不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大醫療保險的提議，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。此外，國會在2022年8月通過了愛爾蘭共和軍法案，擴大並延續了ACA的某些條款，這表明根據2022年11月中期選舉的結果，可能會對ACA進行更多的立法修改。此外，如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的法規變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。

我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括廢除或實質性修訂ACA(無論是擴大還是縮小其範圍)，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA的效力也是國會議員和公眾爭論不休的話題。挑戰ACA或相關規則的案件結果不一致--一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化也會如此。


89
目錄表
美國的總統和國會選舉以及即將到來的2022年中期選舉可能會導致立法、法規、ACA的實施或廢除以及其他聯邦醫療計劃政策的重大變化和不確定性，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。國會在2022年8月通過了愛爾蘭共和軍法案，對ACA的某些條款進行了擴展和延續，這表明無論2022年11月中期選舉的結果如何，都可能會對ACA進行更多的立法修改。如果法律挑戰成功，或者ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的內容，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助支付者的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何此類變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總裁和聯邦政府的行政部門，以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到不利影響。
我們受到各種可能對我們的業務產生不利影響的政府審查、審計和調查，包括退還之前向我們支付的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與Medicare和Medicaid計劃的權利。

由於我們參與了醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些計劃和適用的法律法規。我們要接受與聯邦醫療保險服務、賬單和因恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)有關的監管審查，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦醫療保險計劃下潛在的不當付款。如上所述，政府已呼籲HHS和CMS加強對這些審計的審查，並已要求這些機構採用規則，對違規的LTC和SNF經營者施加更大的懲罰，CMS於2022年4月11日發佈了第一條擬議規則，徵求有關這些優先事項的信息。

2022年6月29日，CMS公佈了第二階段和第三階段參與要求的更新指導意見。指導意見更新了下列主題：(1)居民虐待和忽視(包括報告虐待)；(2)入院、轉院和出院；(3)精神健康和藥物濫用障礙；(4)護士配置和工資報告，以評估人員配備的充分性；(5)居民的權利(包括探視)；(6)潛在的不準確診斷或評估；(7)藥品的處方和使用；(8)感染控制和預防；(9)設施和居民之間爭端的仲裁；(10)心理社會結果及其嚴重性；以及(11)州調查的及時性和完成性，以提高各州之間標準的一致性。CMS的新指導可能會導致更積極和更嚴格的調查，並可能對我們的運營子公司或附屬設施採取罰款、處罰、制裁或行政行動。2022年9月22日，CMS發佈了一份IFR，解決了養老院探視問題，包括在探訪中使用口罩和麪罩，以對抗新冠肺炎的傳播，並對療養院工作人員和居民進行檢測，無論是否接種新冠肺炎疫苗。

私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。我們經常對我們的報銷申請進行審查、審計和上訴，因為與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的過程中存在固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據Medicare或Medicaid計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們施加罰款、處罰和其他制裁；
•暫時或永久喪失我們參與Medicare或Medicaid計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在各個市場的聲譽。
90
目錄表
2004年，我們的聯邦醫療保險行政承包商開始對以前由我們的一些附屬機構提交併支付給我們的一些索賠進行有選擇的審查。雖然我們一直受到付款後審計和審查的影響，但更深入的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的一個永久性程序。CMS承包商多付款項的所有調查結果均有資格通過CMS定義的連續體提出上訴。除了罕見的與Medicare支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

在任何CMS承包商的索賠和文件審查導致反覆表現不佳的情況下，操作可能受到長期監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2022年9月30日及以後，我們的27家獨立運營子公司已安排了審查、上訴或爭議解決過程中的審查，無論是預付款還是付款後。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是SNF的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點除其他外包括：
•成本報告和記賬做法；
•護理質量；
•與轉介來源的財務關係；以及
•所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到了美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查我們的公司，以確定我們是否違反了FCA或反回扣法規，涉及我們的某些SNF與擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10個SNF。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。作為一般事項，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們正在與美國司法部充分合作。2020年4月，本公司獲悉，美國司法部拒絕幹預與本次調查主題相關的任何相關人士隨後提起的訴訟。

如果我們同意根據聯邦聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規和相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違法行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規行為，得出結論認為這些錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者如果它發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可提起訴訟的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠，行政制裁和處罰可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大影響。此外，我們或我們運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我們的任何附屬設施被取消資格或被吊銷許可證，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，我們任何附屬機構的此類問題的報告都可能損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致我們運營子公司的患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應轉移了我們的管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性有害影響，無論我們是否勝訴。
91
目錄表
我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能會被要求投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下內容：

•執照和認證；
•保健服務的充分性和質量；
•衞生保健和支助人員的資格和疫苗接種(包括強化接種)；
•醫療設備的質量；
•與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。

管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們的業務方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常會發生變化。如上所述，政府當局已呼籲HHS和CMS研究和建議有關療養院行業的人員需求和補償的新規則，包括將補償與人員編制、工資、福利和留任掛鈎，CMS在2022年4月11日發佈了第一條擬議規則，徵求有關這些優先事項的信息。CMS於2022年6月29日向調查員發佈了指導意見，涉及的主題包括感染控制、居民安全、糾紛仲裁、護士配備和精神健康障礙。這一新的指導方針可能導致國家測量員加強審查，並可能增加對我們獨立運營的子公司或附屬設施的罰款、處罰、制裁或行政行動。2022年9月22日，CMS發佈了一份IFR，解決了養老院探視問題，包括在探訪中使用口罩和麪罩，以對抗新冠肺炎的傳播，並對療養院工作人員和居民進行檢測，無論是否接種新冠肺炎疫苗。

我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的變化，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能面臨民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消聯邦醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失運營執照以及失去參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，我們受制於旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦FCA、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、AKS、州反回扣法律、民事經濟處罰法和聯邦“斯塔克”法。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他旨在誘使患者轉介給特定提供者以獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務的直接和間接付款或費用拆分安排，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。違反這些限制或禁令可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們未能遵守這些要求中的任何一項，甚至是無意中，我們可能會被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。


92
目錄表
這些反欺詐和濫用法律法規是複雜的，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律和法規的規定。我們公司目前知道美國司法部正在進行一項調查，涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA或AKS的指控，涉及我們的某些SNF與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、AKS和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對我們公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度，或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，根據我們的一些協議，包括管理未償債務的協議，我們可能被視為違約。
公眾和政府呼籲加大對LTC設施的調查和執法力度，以及可能導致加強執法和處罰的潛在規則制定，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強LTC設施的執法活動，如項目2所述。根據政府法規，州調查機構將對其調查和執法工作承擔更多責任。行政當局關於加強對SFF的懲罰的情況説明書在該節中進行了更詳細的討論，表明聯邦政府進一步呼籲對排名較低和表現不佳的LTC設施進行監督和懲罰。這份情況説明書先於CMS在獲得對SFF的監督方面更加關注，即使在SFF得到改善之後，並使它們受到更嚴格和定期的監督。可能的結果可能是對我們的附屬設施進行更頻繁的調查，如果它們表現不佳，就會受到更多實質性的處罰、罰款和後果。對於SFF計劃中表現不佳的設施，成功脱離該計劃的標準將更高，並在更長的時間內進行衡量，從而延長了罰款、罰款以及可能暫停或被排除在聯邦醫療保險和醫療補助計劃之外的風險。

如項目2所述，在政府監管在正常的業務過程中，我們不時會收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而產生的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年和州而異。儘管大多數檢查缺陷通過商定的糾正行動計劃得到解決，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕支付新招生費用、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或施加其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷過導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在一些州，引用一個附屬機構可能會對同一州的其他附屬機構產生負面影響。因此，撤銷特定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽或維護現有許可證的能力，這也可能引發我們租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或非正式地確定一家設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一家設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構加強審查，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們未能在任何單一設施中遵守適用的法律和法規要求，可能會對我們的財務狀況和整體運營結果產生負面影響。

我們不時地選擇在新的州調查完成之前自願停止接受新患者，以避免在缺乏治療期間可能拒絕新入院患者的付款，或者只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。
93
目錄表

我們不時收到基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施的通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去曾將附屬設施置於特別關注設施狀態，目前仍有一些設施處於此狀態，未來可能會確定其他運營子公司為此類狀態。我們目前沒有被置於特別關注設施狀態的設施。
私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非Medicare和非Medicaid收入和盈利能力受到第三方付款人通過降低付款率、縮小承保服務範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價來維持或降低醫療成本的持續努力的影響。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。不能保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也不能保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人利用《無意外法案》作為迫使提供者和設施重新談判償還率的手段的趨勢，這一趨勢導致這些提供者和/或設施之間針對付款人的持續訴訟。儘管我們業務中提供的服務一般不在《禁止意外法案》的範圍內，但付款人隨後的規則制定和潛在的攻擊性行為可能會對我們的業務構成風險。我們正在繼續努力開發我們的非聯邦醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方支付者支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
醫療保險對醫生和非醫生服務報銷的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷。

如項目2中更詳細討論的，下政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付制度。該法律的第一節，可持續增長率的廢除和醫療保險提供者支付的現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法令還將允許例外程序的條款延長了兩年，這些條款對聯邦醫療保險B部分門診治療施加了治療上限。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，但有某些例外情況。2018年2月9日，BBA簽署成為法律，其中規定追溯到2018年1月1日之前廢除所有治療上限。該法律還降低了觸發手動體檢(MMR)的貨幣門檻，在某些情況下(從3700美元降至3000美元)。MMR門檻的降低可能會導致審查次數增加，這反過來可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
我們可能會受到與違反HIPAA有關的更多調查和執法活動的影響。

我們被要求遵守聯邦和州一級涉及患者隱私和健康信息安全的許多立法和法規要求，這些要求在政府法規項2中進行了更詳細的討論。經HITECH法案修訂的HIPAA要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息的隱私、安全和完整性的業務程序和系統。各州也有適用於醫療信息隱私的法律。我們必須遵守這些州隱私法，以加強對醫療信息的保護，或提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的情況，補救工作可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們不履行《治療法》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。

94
目錄表
安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，通常要求鉅額贖金。我們的業務依賴於我們的計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。由於用於獲取未經授權的訪問、禁用或降低服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們可能無法預測這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造中的缺陷或其他問題，可能會意外地危及我們的信息系統的安全。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方軟件提供商無法繼續維護和升級我們的信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或與維護或充分支持現有系統有關的費用、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們業務的效率。

繞過我們信息系統安全的網絡攻擊或其他事件可能會導致安全漏洞，這可能會導致我們的信息系統基礎設施或業務受到實質性破壞，並可能涉及業務或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試成功，可能會導致機密信息或知識產權的盜竊、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，從而可能對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，可能損害我們在患者、轉診來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於我們業務的中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於美國證券交易委員會、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州總檢察長產生的行動)、罰款、與受數據泄露影響的人的私人訴訟、客户流失、與付款人的糾紛和增加的運營費用，無論是單獨的還是總體上的，都可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和流動性產生重大不利影響。
我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

SNF被要求對提供給患者和居民的某些項目和服務執行合併計費。合併的賬單要求實質上賦予SNF本身對其患者在這些情況下接受的整個護理方案的聯邦醫療保險賬單責任。英國銀行家協會還要求在某些情況下，將住院後熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)付款中，從而影響了SNF的付款。在適用這一規則的情況下，醫院和SNF實際上必須將原本支付給醫院的治療費用單獨支付給醫院，而聯邦醫療保險不會為患者的熟練護理支付額外資金。雖然這一規定適用於數量有限的DRG，但它對SNF的使用和付款產生了負面影響，要麼是因為醫院發現很難像以前那樣將患者安排在不會獲得付款的SNF中，要麼是因為醫院不願將患者送到SNF並損失部分付款。這一捆綁要求未來可能擴大到更多的DRG，這將加劇對SNF利用和付款的負面影響。我們可能無法完全報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

95
目錄表
對護士和其他技能人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們的成功有賴於我們能否留住和吸引護士和其他技術人員，如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師。我們的成功還取決於我們有能力留住和吸引負責我們每個附屬設施的日常運營的熟練管理人員。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區推廣計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與包括其他熟練護理服務提供商在內的各種醫療保健服務提供商在留住和吸引合格和熟練人才方面展開競爭。

我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬SNF。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每個州都為在該州運營的設施制定了最低人員配備要求。不遵守這些要求，除其他外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，它可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽SNF的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，大幅改變計算或執行最低人員標準的方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大，包括由於新冠肺炎病毒而加強對州和聯邦兩級人員編制的審查。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於一種獨特的不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用和願意提供的工人的供應。不同行業的工資還有額外的上漲壓力，更普遍的原因是報告的前12個月的通貨膨脹率。其中一些行業與我們競爭勞動力，而另一些行業則不是, 這使得我們很難大幅增加每小時工資和工資，因為我們根據保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助報銷的固定性質，以及我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂，以及即將到來的聯邦新冠肺炎疫苗接種任務和現有的州任務，可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少運營以遵守適用的法律和法規，或者在當前運營層面難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規可能會增加我們維持合格護士和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格護士和熟練工作人員。擬議的《養老院改善法案》如果以與擬議法案基本相同的形式通過成為法律，可能會增加我們提供護理保險的責任，以及與增加保險相關的成本。政府於2022年2月28日發佈的關於養老院行業的情況説明書表明，它希望HHS和CMS研究人員編制水平要求，並將聯邦醫療保險和醫療補助報銷與員工的工資、福利和留住聯繫起來。2022年7月29日，CMS要求提供有關LTC人員配備水平要求的信息。2022年6月29日，CMS向調查員發佈了指導意見，涉及的主題具體包括護士人員配備和收集工資數據，以評估適當的人員配備水平。2022年9月22日，CMS發佈了一份IFR，解決了工作人員使用口罩和麪罩的問題，並對療養院工作人員和居民進行了測試，無論他們是否接種了新冠肺炎疫苗。這些規定還可能增加我們的運營成本，並需要以工資和福利的形式向員工支付額外的補償。我們正在監控我們的設施，以瞭解CMS的IFR要求參與Medicare和Medicaid的醫療機構的員工接種疫苗的潛在影響，這可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗，並且無法找到替代人員，可能還會擾亂我們的運營。2021年11月5日，CMS發佈了在政府條例第2項下討論的IFR，要求所有符合條件的工作人員在12月5日之前接種兩劑初級疫苗系列的第一劑, 到2021年，到2022年1月4日，進行兩劑初級疫苗系列的第二劑接種。在向美國最高法院提出上訴之前，CMS在某些州暫時阻止了這項IFR的執行。2022年1月13日，美國最高法院頒佈了一項命令，允許CMS在2022年3月15日之前對我們在亞利桑那州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、南卡羅來納州和猶他州的運營子公司執行IFR及其疫苗接種要求，並在2022年2月28日之前對我們所有其他運營子公司(德克薩斯州除外)執行IFR及其疫苗接種要求(如下所述，現在受IFR約束)。


96
目錄表
在我們的附屬SNF運營的州，類似的州一級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。如上所述，加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州都強制要求包括療養院在內的醫療機構的工作人員接種疫苗。這些行政授權先於CMS的IFR，可能比CMS的IFR更嚴格，也不太可能先發制人。截至2022年7月14日，科羅拉多州衞生委員會允許其緊急規定到期，該規定要求所有醫護人員接種新冠肺炎疫苗，但在聯邦醫療保險和醫療補助認證機構工作的醫護人員除外。2021年10月11日，德克薩斯州發佈了一項行政命令，禁止強制接種疫苗的做法，包括私人僱主。2022年1月20日，美國德克薩斯州北區地區法院駁回了德克薩斯州對CMS應德克薩斯州的要求執行IFR疫苗授權的訴訟。地方法院駁回了德克薩斯州的訴訟，結束了法院對CMS在德克薩斯州執行IFR疫苗授權的禁令。自2022年1月20日以來，CMS已被授權在德克薩斯州執行IFR，並要求在2022年3月21日之前遵守其疫苗接種要求。

對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍持續的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。我們可能無法通過增加向運營子公司的患者收取的費率來抵消這些增加的成本。不同設施之間的更替率和護士或其他訓練有素人員短缺的嚴重程度有很大差異。與熟練護士相關的成本增加或短缺，可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務運營的能力可能會受到損害。此外，護理人員的流動率，特別是註冊護士的流動率，可能會對我們以及我們根據療養院比較網站2022年7月開始使用的新五星級衡量公式運營的設施的評級產生不利影響。
門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目2中詳細討論的，在政府監管，副標題B部分康復要求近年來，政府採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的費用，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷率。特別令人擔憂的是，CMS決定從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷率降低9%。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。
監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目2所述，根據政府規章、民事和刑事欺詐及濫用法律和執法，OIG定期就不同醫療部門內的某些支付或合規問題進行調查。在這些調查之後，OIG發佈報告，部分是為了教育相關利益攸關方，併發出未來執法重點的信號。2019年和2020年發佈的報告表明，OIG對醫院後SNF護理加強了審查，並繼續在其提交給國會的2021年和2022年半年度報告中將SNF合規性作為一個問題。這可能會對SNF行業產生影響，因為它會促使在最近的報告中概述的領域進行額外的審查和更嚴格的遵守，從而耗費大量的時間和資源。政府當局最近的出版物和聲明也呼籲基於OIG 2022年的調查結果對SNF和LTC設施進行更嚴格的審查，這些設施在新冠肺炎大流行期間沒有實施適當的感染控制措施，並呼籲更多當局對違反聯邦法律法規的設施施加懲罰和其他補救措施。


97
目錄表
此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於Medicare Part A索賠的SNF的賬單做法以及對設施收取更高水平治療的賬單的財務激勵感到擔憂，即使患者不需要。OIG在其2014財年工作計劃中以及在2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告有問題的A部分和B部分在SNF中的計費做法。最近，OIG在其2021年工作計劃中表示，它將評估根據PDPM向SNF支付的款項是否符合聯邦醫療保險的要求。OIG的2022年工作計劃指出，它將使用一系列審計來確認長期護理設施工作人員是否遵守了新冠肺炎疫苗接種要求，並將研究療養院的應急準備--特別是在管理住院護理以及與其他醫療保健提供者合作方面。養老院應急準備的研究結果將被用來制定一個關鍵的績效指標，以跟蹤養老院隨着時間的推移所面臨的挑戰。2022年5月19日，OIG更新了其療養院網頁，指出其療養院監督的主要目標是(1)保護居民免受欺詐、虐待和忽視，並提高居民護理質量；(2)促進應急準備和應對努力；以及(3)加強第一線監督。這些優先事項中的每一個都可能標誌着更加重視遵守參與要求以及適用於SNF和LTC設施的其他法律和條例。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的商業模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求包括SNF在內的醫療保健提供者在以下情況下獲得事先批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建設或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

此外，其他不需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州要求州總檢察長批准收購由非營利組織運營的設施。

如果我們無法獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和費用增加，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得許可證、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致對我們的競爭加劇，或導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們所在市場的熟練護理行業出現過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們為服務收取的私人費率。

從辯護和賠償的角度來看，我們獨立運營實體所在的州新頒佈的立法可能會影響提交的案件數量和這些案件的總成本。

例如，加利福尼亞州的AB 35最近簽署成為法律，增加了對醫療事故訴訟勝訴原告的非經濟損害賠償上限。從2023年1月1日起，上限從25萬美元增加到35萬美元，在接下來的10年裏逐步增加，直到上限達到75萬美元。在不當死亡案件中，上限從25萬美元增加到2023年1月1日的50萬美元，在接下來的10年裏逐步增加，直到上限達到100萬美元。由於加州對其他州的影響，我們運營的其他司法管轄區可能會頒佈類似的法律，並根據即將到來的選舉結果提高醫療事故訴訟中目前的損害賠償限制。


98
目錄表
此外，加州採用AB 1502，在項目2中進行了討論。政府監管，對獲得運營SNF的許可證提出了新的要求。這些新要求可能會推遲在該州獲得新的SNF許可證的能力，無論是通過收購現有設施還是開設新設施。加州公共衞生部需要進行的額外背景研究可能會增加獲得許可證的成本，使申請更加耗時和複雜，如果我們的附屬設施不符合這些新的許可證申請要求，可能會導致對它們的民事處罰和其他制裁。因此，這項新法律可能會推遲或阻礙加州的增長。與AB 35一樣，加州對其他州的影響可能會導致這項立法成為其他州的典範，並在這些司法管轄區內產生類似的、潛在的不利影響。
聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州就業相關法律和法規的約束，包括但不限於，管理最低工資、加班和其他工作條件等事項的美國公平勞工標準法案，在就業、公共住宿和其他領域為殘疾人提供公民權利保護的ADA和類似的州法律，國家勞動關係法，平等就業機會委員會的規定，民權辦公室的規定，州總檢察長的規定，家庭假規定以及聯邦和州政府頒佈的管理這些和其他就業法律事項的各種類似法律。2021年11月5日，OSHA發佈了一項ETS，要求員工超過百人的僱主必須讓沒有完全接種疫苗的員工完成每週一次的測試，以證明他們沒有感染新冠肺炎以留在勞動力隊伍中。在全國範圍內圍繞ETS提起訴訟後，美國最高法院於2022年1月13日阻止了該命令的執行。關於這些授權的不確定環境以及2022年執行類似授權的潛在嘗試是我們正在監測的，因為它對公司來説是一個不確定的風險，可能導致員工可用性受到限制，員工離職造成中斷，根據ADA和其他法律可能提出索賠，以及可能的政府制裁，這些可能導致我們子公司的運營中斷，限制我們的增長能力，並以其他方式對我們的業務和財務業績產生不利影響。此外，行政當局已要求衞生和社會服務部和保健服務中心研究併發布關於護理職業可持續性的擬議規則，包括改善獲得培訓的機會，增加護理崗位報酬的吸引力, 以及改善護理人員的留任和職業發展。政府已經尋求擬議的規則，將其中一些問題，如工資和留任，與醫療保險設施的報銷聯繫起來。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們的所有附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。美國反興奮劑機構對“公共設施”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損失。進一步的立法可能會對殘疾人的無障礙活動施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險和彈性工作時間制度以及其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如非法解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到我們的保單不包括的損害或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。
所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉移，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的補償。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的業務必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更批准。政府當局已要求HHS和CMS發佈擬議的規則，這些規則可能會加強對直接或間接經營多個SNF和LTC設施的公司的審查，如果這些建議被編入法規，可能會使我們的許可和審批程序受到額外的審查或延誤。如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。

99
目錄表
遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦《公平住房法》和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，《公平住房法》和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。

此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們的附屬SNF要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保遵守監管要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家庭成員或我們的競爭對手之一提出的特定投訴。我們可能被要求進行大量的資本支出，以符合這些要求。
我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者的視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比的影響，我們稱之為高敏鋭度患者，以及我們的支付來源組合。我們吸引的患者的視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式護理公司中的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷率，而且付款人向我們報銷的費率也不同。在截至2022年9月30日的三個月和九個月，我們收入的73.7%和73.5%分別由政府支付者提供，他們分別以預定的費率償還我們。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司獲得醫療補助報銷的患者百分比有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理保健公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽約以折扣方式獲得服務來控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，減少他們為服務支付的金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去患者。此外，醫療保健行業內的行業出版物報道了付款人最近的趨勢，即使用無意外法案作為一種手段，迫使重新談判提供者和設施的償還率。這一趨勢導致了這些提供商和/或設施之間針對付款人的持續訴訟，這可能也會對我們產生不利影響。

2021年11月5日，CMS發佈了項目2下討論的IFR，政府規章，副標題冠狀病毒要求所有符合條件的工作人員全面接種新冠肺炎疫苗。CMS已被授權在全國範圍內執行IFR，並要求在2022年3月21日之前遵守其疫苗接種要求。

如果我們或我們的附屬機構不遵守IFR，我們的Medicare和Medicaid協議可能會被終止，這些協議的終止可能會導致其他付款人終止他們與我們或我們的附屬機構和運營子公司的協議，這將對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除IFR外，政府當局已要求HHS和CMS就可能導致我們從Medicare和Medicaid獲得的收入減少的人員編制、數據報告、員工補償和保留以及常駐人員經驗等方面的額外要求進行研究。CMS於2022年4月11日發佈了其首個擬議規則，尋求有關這些優先事項的信息。這些研究結果可能會導致參與這些計劃的額外條件。

100
目錄表
我們面臨着可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償的訴訟。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業在訴訟索賠的數量和嚴重性方面經歷了增加的趨勢，部分原因是大量判決，包括鉅額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在針對醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種廣告和招攬活動來產生更多索賠。如上所述，增加此類訴訟中的損害賠償上限，可能會引發更多針對我們在加州和其他州的獨立運營子公司的訴訟，如果它們採用類似的立法的話。在過去，無論結果如何，為訴訟辯護都會導致巨大的法律成本，未來也可能如此。此外，此類索賠和訴訟的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

我們過去曾受到集體訴訟，涉及違反各種監管要求的索賠。雖然我們能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們所在的幾個司法管轄區，提起工資和工時集體訴訟的案件數量普遍增加。指控通常包括聲稱沒有允許或適當補償用餐和休息時間，或者沒有支付工作時間。如果針對我們的這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，則欠我們的金額增加，這可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。

除了我們熟練的護理業務，我們還通過我們的一個或多個子公司從事許多輔助業務。這些附屬業務通常為我們的運營提供支持和提供補充服務，包括但不限於為患者和我們設施的居民提供非緊急地面運輸。我們的附屬業務也可能成為索賠、訴訟和監管監督的對象，這些索賠、訴訟和監管針對我們提供的特定服務。不遵守可能適用於我們的附屬業務的法律和法規可能會導致罰款、處罰和受影響的獨立子公司支付的民事索賠。具體到我們的非緊急地面運輸業務，該業務僱用的司機可能受到關於允許用於駕駛的工作時間、等待時間以及休息或休息時間的額外州特定法規的約束，違反這些規則可能會導致監管罰款、處罰或要求支付給個人司機，除了上述一般僱傭風險之外。

我們的附屬業務也容易受到基於其活動和運營的特定事實和情況的一般責任索賠的影響。就我們的非緊急地面運輸業務而言，這一責任很可能以涉及汽車的事故的形式存在，可能涉及財產、個人或其他汽車。無論結果如何，過去和未來與我們的附屬業務相關的汽車事故和一般責任訴訟的辯護都會導致巨大的法律費用。隨着我們附屬業務的發展，獨立附屬公司可能會因該等索償和訴訟而蒙受更頻繁和/或嚴重的損失，這可能會導致該等業務的責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營業績產生重大和不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的涉嫌不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。


101
目錄表
國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他外，對養老院糾紛進行仲裁的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止養老院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。這項名為《護理公平家庭仲裁法》的法案分別於2019年和2021年以H.R.5326和H.R.2812的形式在眾議院提出；這兩項法案都沒有通過提交討論的委員會，由整個眾議院進行表決。我們使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化糾紛解決程序，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。CMS已將這些仲裁協議確定為進一步審查的領域，並於2022年6月29日向州測量員發佈了關於仲裁協議及其聯邦法規要求的指導意見，不遵守可能導致罰款和其他制裁。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。
我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療保健設施的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療保健計劃的各種要求。除其他事項外，我們的合規計劃包括：(I)以適用法律、法規、政府手冊和行業慣例和慣例為藍本，管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(Ii)為我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員提供關於我們合規流程的培訓，以及關於Medicare和Medicaid法律、防止欺詐和濫用行為、臨牀標準和做法以及針對適當員工的索賠提交和報銷政策和程序的培訓；以及(Iii)內部控制，以監測索賠、報銷申請、費用報告和來源文件的準確性、適用標準和法律要求的患者護理、服務和用品的提供、臨牀評估和治療文件的準確性以及司法和監管要求的執行情況(即背景調查、許可和培訓)。

我們的系統和控制不時強調潛在的合規性問題，當它們出現時，我們會進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續對我們的附屬SNF可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們已經確定了在評估和記錄小部分患者方面的潛在缺陷。我們還確定了評估和記錄保存做法方面的有針對性的改進，並在調查結束時協助實施，使其與適用於我們在這些領域的附屬國家基金的現行標準和政策保持一致。我們繼續監測所實施的措施的有效性，並進行後續審查，以確保遵守。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將退款的任何費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查導致確定和量化了需要退還的額外金額，我們將產生額外的索賠費用和利息負債，並按正常程序償還任何到期金額。此外，未能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA賠償責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，可能需要我們記錄重大額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。
我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部可獲得的基本資源和領導力，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。


102
目錄表
我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、影響購買設施能力的未來法規、設施的購買價格、債務融資購買的利率上升、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度有很大波動。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

從歷史上看，我們還收購了一些設施，這些設施曾經或已經被證明是非戰略性的或不太可取的，我們可以考慮處置這些設施，或者用它們換取更可取的設施，要麼是因為它們被包括在更大的、不可分割的設施組中，要麼是在其他情況下。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。
我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致無法預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們無法在我們收購的運營子公司實現這些目標中的任何一項，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。
在截至2022年9月30日的9個月中，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了11個獨立的熟練護理操作和1個校園操作。此外，我們增加了五個從Pennant轉移過來的高級生活業務，其中三個是由我們的附屬運營子公司運營的校園的一部分。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們有能力有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會受到訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。
在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到運營這些設施的先前供應商的不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬設施的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的付款補償、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們投資者認為可接受的風險狀況。
103
目錄表

此外，我們可能會遇到與任何購置的設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的聯邦醫療保險提供者編號，以向聯邦醫療保險收取服務費用。如果CMS後來確定設施的前所有人在其運營設施期間從Medicare收到了多付款項，或因設施的運營而招致罰款，CMS可以要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意外的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為許可證、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。預計未來的法規可能會導致延遲獲得所需的許可證和認證，如果可能的話。我們作為即將離任的被許可人的臨時管理人運營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何無法獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購更多設施的能力。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得許可證或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意外成本和其他挑戰，可能導致我們的業務受到影響。
如果我們沒有達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

如項目2所述，在政府監管，社區衞生服務機構以及從事類似監測活動的某些私營組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州開展業務的每一種特殊護理服務進行評級。CMS的系統是五星級質量評級系統，旨在更容易地比較養老院。五星質量評級系統在不同類別給每家養老院一到五星的評級，隨着時間的推移，五星評級更難獲得。這些評級可以在面向消費者的網站養老院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。根據2022年6月發佈的CMS指南，預計CMS將收集更多數據，並最終報告在療養院比較網站上。同樣，由於CMS 2022年6月的指導，我們預計CMS將尋求使療養院比較網站上報告的數據更容易為消費者所訪問和理解。

CMS不斷提高質量衡量門檻，更難實現向上和五星級評級。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。2022年7月，CMS更新了SNF使用的評分標準，包括人員配備和營業額的六個維度，這可能會影響我們在養老院比較網站上對我們設施的評級。CMS擴大了對人員編制和人員流動的評估和衡量，包括對所有護士、註冊護士和管理人員的衡量，這可能會對CMS五星質量評級系統下我們設施的評分和評估產生不利影響。見下的第2項政府監管。

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量護理的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星級質量評級系統的全國平均評級，包括由於護理和行政人員配備和更替，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，則可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產、汽車和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

104
目錄表
•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查的不足之處或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果上述任何一種潛在情況發生，我們的保險公司可能要求我們大幅提高我們的自我保險留存水平，或為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性損害賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能對這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其是非曲直或最終結果，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間投入到與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險的成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自我保險保留額和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。
我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

自2002年以來，我們一直通過全資擁有的專屬自保子公司維持一般和專業責任保險，自2005年以來一直維持工傷賠償保險，以確保我們的自我保險報銷和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據估計過程建立保險損失準備金，該過程使用從公司特定數據和行業數據獲得的信息。估算過程要求我們持續監測和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期費用以及結清或支付未付索賠的預期費用。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們還可能遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們可用的保險和自我保險。如果對我們提出了成功的索賠，而它不在我們的保險範圍內或超過了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人補償計劃下的自我保險補償適用於每項索賠，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而不是我們自己公司的特定數據。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，這可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大和意想不到的損失。

由於新冠肺炎疫情或我們的相關應對努力，索賠的頻率和規模以及法律費用可能會增加。
105
目錄表
我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和德克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則、法規和報銷費率或標準的變化、人口結構的變化、國家資金、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過20%的附屬設施位於加利福尼亞州，我們特別容易受到電力短缺、火災、地震或泥石流等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，從而可能對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬設施提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工在我們的附屬設施提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。
一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們繼續保持我們的權利，告知我們的運營子公司的員工，我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。除了一個例外，據我們所知，我們附屬設施的工作人員已被聯繫成立工會，他們一致拒絕工會的組織努力。HHS和CMS即將提出的規則，根據政府的聲明，預計將在明年內出臺，可能會增加員工成立工會的可能性。如果員工決定加入工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。
由於我們租賃我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2022年9月30日，我們租賃了259家附屬設施中的182家。我們的大多數租賃是三重淨值租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的成本(包括物業税、保險以及維護和維修成本)。我們有責任支付這些費用，儘管與支付這些費用相關的一些好處屬於作為相關設施所有者的房東。

每份租約規定，房東可因各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。我們不能保證我們將來能夠履行我們在租約下的所有義務。

106
目錄表
未能產生足夠的現金流來支付所需款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷止贖。

我們經修訂的信貸協議規定，循環信貸安排的借款能力本金總額最高可達6.0億美元。截至2022年10月24日，我們的循環信貸安排下沒有未償還的借款。我們有23家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為1.543億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

截至2022年9月30日，我們還有兩張未償還的本票，本金總額約為300萬美元。票據期限為10個月和12年。由於這筆抵押貸款是由住房和城市發展部承保的，我們在貸款項下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2022年9月30日，我們有21億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期運營租賃和其他類型的融資為我們的運營子公司提供資金，包括我們的信貸額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們尚未完成的經修訂信貸協議和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在融資的基礎上維持或滿足特定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們在循環信貸安排下獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們的一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為可能會導致貸款人取消擔保此類債務的貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。如果在這些情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應支付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免要求取消不動產抵押品贖回權的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都將受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎由我們所有的資產擔保，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能被要求在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄理想的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租賃的租金。未能按要求支付我們的債務或運營租賃，或者推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。

107
目錄表
即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在疫情結束後，SNF的入住率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。2021年入住率下降的設施將居民或家庭成員的擔憂作為下降的基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力和留住現有居民的能力。
樓市低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來支付他們進入老年人生活設施的費用。住房市場的低迷，包括抵押貸款利率上升導致的銷售價格下降，可能會對老年人支付住宿費和入場費的能力產生不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。
隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為剝離的一部分，以及在剝離之後，我們將29處物業出租給彭南特的高級生活業務。未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant業務或其他非關聯租户。我們對租户和運營商業務的成敗的控制非常有限，租户或運營商在任何時候都可能經歷業務下滑，削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠我們所欠義務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法更有害於我們的業務，我們可能決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過增加醫療保健物業的收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略的過程因競爭加劇而變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係、我們以與競爭對手相當或更好的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。潛在的法規可能會影響這些實體以及我們自己爭奪這些機會或進行與我們業務相關的房地產交易的能力。如果我們不能成功地發現並利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

對醫療保健物業的投資和收購通常涉及與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報、必要物業改善的成本估計被證明不準確或租户或運營商無法達到業績預期的風險。物業收入和物業投資收益可能會受到許多因素的影響，包括政府法規的變化(如許可證和政府支付)、總體或當地經濟狀況(如利率、老年儲蓄和就業條件的波動)、當地對改善房地產的供求、因無法維持入住率而導致的租金收入減少、自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，開發或重新開發此類物業可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個我們經驗有限的市場上面臨風險。

我們的大部分附屬設施歷史上都是SNF。隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險。我們預計，我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。

108
目錄表
如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。

我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的附屬設施。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並可能將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉診來源由於業務減少而減少了他們可以轉診的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。
我們可能需要額外的資本為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。

我們有能力維護和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準、高效運營並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和過時的設施和設備相關的問題。此外，通過收購現有設施、擴大現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或者只有在不利的條款下才能獲得融資，包括支付高於最近享受的利率的條款。此外，我們的一些未償債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的所有權百分比將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。
金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、信貸和金融市場狀況不確定，包括最近聯邦基金利率大幅上升，2021年消費者價格指數上漲7%，2022年前九個月繼續以可比或更高的速度增長，預計2022年將持續可預見的未來，對這些類型金融工具的投資構成了流動性和信貸擔憂產生的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會發生損失或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，持續的國內和國際政治不確定性，以及信貸和金融市場的不確定性，可能會使我們難以在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、經營業績或現金流產生重大不利影響。

如果出現重大收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證，將有額外的資本可用或按我們可以接受的條件可用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。

109
目錄表
延遲償還可能會導致流動性問題。

如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出現問題，包括商業健康保險公司試圖通過減少或扣留付款來重新談判費率，我們可能會在付款週期中遇到延誤。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於預算平衡的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。

我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，程序問題不時要求我們在匯款前重新提交或上訴索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州計劃獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。
為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意外支出，這可能會增加我們的成本。

我們的23個附屬設施目前受到與住房和城市發展部的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，在專員確定該等設施根據住房和城市發展部的規定存在操作缺陷的情況下，要求更換我們作為這些設施的運營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會遇到限制或禁止我們的HUD保險設施的運營。
如果我們未能保護我們的患者信託基金中持有的資金，我們將被要求償還這些資金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供必要的資金，以履行我們的財務義務。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們直接或間接在我們的多個運營和房地產控股子公司中持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們截然不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到其管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可用於分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。
由於Pennant的分離，我們可能會遇到運營困難或面臨索賠和債務。

2019年10月1日，我們向股東分發了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，與我們的家庭健康和臨終關懷業務以及我們幾乎所有的高級生活業務分離為一家獨立的上市公司或剝離相關的普通股。在分拆方面，我們簽訂了離職協議和其他各種協議，包括税務協議、員工事宜協議和過渡服務協議。這些協議規定了我們和彭南特之間未來的分離和分配以及關係，包括與分離和分配相關的潛在税務損失。它們還規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。

110
目錄表
分居協議規定了賠償義務，旨在使Pennant對可能存在的與其業務活動相關的許多責任承擔財務責任，無論是在分銷之前或之後發生的，包括任何未決或未來的訴訟，但我們不能保證Pennant將能夠履行其賠償義務。法院也有可能無視我們和彭南特之間商定的分配，要求我們對分配給彭南特的義務承擔責任。第三方也可以要求我們對任何這些責任或義務負責，而我們根據分居協議擁有的賠償權利可能不足以完全覆蓋所有這些責任和義務。即使我們成功地獲得了賠償，我們也可能要暫時承擔費用。此外，我們對Pennant的賠償義務，包括與分配給我們的資產或債務相關的賠償義務，可能是重大的。此外，某些業主要求，作為同意剝離的交換條件，我們的租約擔保在剝離後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來大量額外的債務和義務。這些風險可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。

Pennant的分離繼續涉及一些額外的風險，其中包括管理層和我們員工的注意力可能因提供技術服務而顯著轉移，或者我們可能因分離而產生其他運營挑戰或困難。上述某些協議規定，每一家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。如果Pennant無法履行這些協議下的義務，我們可能會蒙受損失，並且可能沒有足夠的資源提供此類服務。這些安排還可能導致對某些共有財產的權利以及產品和業務的成本和收入分配方面的爭端。我們無法有效地管理過渡活動和相關事件，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
如果我們的剝離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔鉅額税收責任。

剝離的目的是為了有資格為我們和我們的股東享受美國聯邦所得税的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見的依據和依據除其他外，包括某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、陳述和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者如果任何一方違反了各自與交易有關的任何契諾，則税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可確定，就美國聯邦所得税而言，分配和某些相關交易應被視為應税交易。

如果根據《美國國税法》第355條和第368(A)(1)(D)條，從美國聯邦所得税的一般目的來看，剝離不符合一般免税交易的條件，我們將確認與所分配證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務，都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。
在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎造成利益衝突。

我們董事會中的某些董事也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決與管理剝離協議的條款有關的任何爭議，以及在剝離後我們與Pennant之間的關係，或我們與剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和Pennant之間董事時間的分配。

我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的外觀。
111
目錄表

與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力基於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利的租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、對我們牀位的需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。修訂後的信貸協議限制了我們向股東支付股息的能力，如果我們收到本協議下我們違約的通知。未能支付或維持股息可能會對我們的股票價格產生不利影響。
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻止導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的改變或我們管理層的改變，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。本公司經修訂及重述的公司註冊證書或經修訂及重述的附例所載的規定包括：

•我們的董事會被授權在未經股東事先批准的情況下，創建和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•要求股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東會議上採取行動的建議；
•我們的董事會是保密的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們多數已發行有表決權股票控制權的人更難取代我們的董事；
•股東書面同意的訴訟是有限的；
•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或董事會的過半數成員召集；
•股東不得累計投票選舉董事；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設立的董事職位，必須由其餘董事的多數票選出；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後，才被允許修改我們的章程。
我們還受特拉華州《公司法總則》第203條的反收購條款約束。根據這些條款，如果任何人成為“有利益關係的股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行有表決權股票超過15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行有表決權股票15%或以上的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。


112
目錄表
項目6.展品

展品索引
展品描述
3.1
第五次修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.的註冊證書，於2007年11月15日提交給特拉華州國務卿(作為公司於2007年12月21日提交給美國證券交易委員會的Form 10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.於2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份修訂和重新註冊證書的修正案證書(作為公司於2020年2月5日提交給美國證券交易委員會的10-K表格年度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.3
2014年8月5日修訂和重新修訂的章程修正案(作為公司於2014年8月8日提交給美國證券交易委員會的8-K表格(文件號：001-33757)的當前報告的附件3.2)
3.4
修訂和重新修訂Ensign Group，Inc.章程(作為公司於2007年12月21日提交給美國證券交易委員會的10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
10.1
第三次修訂和重新簽署的信貸協議的第二修正案，日期為2022年4月8日，由作為行政代理的Ensign Group，Inc.和Truist銀行及其貸款人之間的協議(作為附件10.1附在公司於2022年4月12日提交給美國證券交易委員會的當前10-Q表報告(文件編號001-33757)中)。
31.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席執行官的認證
31.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302條對首席財務官的認證
32.1
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席執行官的認證
32.2
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906條對首席財務官的認證
101.INSXBRL實例文檔-實例文檔不顯示在交互數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。
101.SCH內聯XBRL分類擴展架構文檔
101.CAL內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔
101.DEF內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔
101.LAB內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔
101.PRE內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔
104.0封面交互數據文件-封面XBRL標記嵌入到內聯XBRL文檔中。

113
目錄表
簽名
根據1934年《證券交易法》的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽署人代表其簽署。
 Ensign集團，Inc.
2022年10月26日發信人：/s/Suzanne D.Snapper
  蘇珊娜·D·斯納珀
  首席財務官、執行副總裁總裁和董事(首席財務官兼會計官和正式授權幹事)

 



 

114