展品99.3
受益人詳細信息-員工持股計劃
齊姆
尊敬的受益人，
員工持股計劃感謝您加入我們，並歡迎您的加入。
為了代表您設置帳户，請填寫表單中要求的信息併發送至-esop-sp@esop.co.il
為了代表您設置帳户，請填寫表單中要求的信息併發送至-esop-sp@esop.co.il
第一部分-受益人身份(如屬法人，請填寫附件一)
受益人信息：
受益人全名：(公司的名字和姓氏/法定名稱)：_
_________________________________________________________________________________________
ID/Passport No. /Incorporation No.: ____________________________________________________________
Date of Birth/Incorporation Date: ______________________________________________________________
Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country:
__________________________
Current Residence: Address: _________________________________________________________________
Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________
郵寄地址：_
Email: ___________________________________________________________________________________
Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: _____________________________________
請附上：
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身份證複印件、護照複印件或公司註冊證書複印件。
*請以色列公民提供身份證複印件 |
| ✔ |
您銀行賬户的所有權證明(無效支票或任何其他聲明)。
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| ✔ |
請附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
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*這些表格可從www.irs.gov下載
第2部分-為税務目的而居住的國家/司法管轄區及有關的納税人識別號碼或同等號碼*(“TIN”)
請填寫下表，註明(I)受益人的納税居住地和(Ii)每個國家/司法管轄區的受益人TIN。
*如果罐頭不可用，請在以下位置提供適當的理由A、B或C：
理由A-受益人居住的國家/司法管轄區不向其居民發放罐頭。
原因B-受益人無法獲得TIN或相應的
編號(如果您選擇了此原因，請在下表中解釋您無法獲得TIN的原因)
原因C-不需要TIN。(注：只有在相關司法管轄區的國內法不要求收集該司法管轄區簽發的TIN時，才選擇此理由)
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税務居住地的國家/司法管轄區
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三角網
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如果沒有TIN可用，請輸入原因A、B或C
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1
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2
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3
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如果您選擇了上面的原因B，請解釋為什麼無法獲得TIN：
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1
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2
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3
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請注意，根據受益人的上述自我證明，可能需要其他信息。
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欲瞭解更多信息，請諮詢您的税務顧問或OECD自動信息交換門户網站www.oecd.org/Tax/Automatic-Exchange上的信息
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第3部分-Wire信息
選擇的貨幣：
注意：您應該選擇是以新謝克爾還是以美元接收淨值。請注意，美元的電匯佣金將以美元計收。
請僅選擇一個選項：
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☐
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我想要收到
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☐
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我想要收到
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以新謝克爾支付
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用美元付款
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*在美元電匯的情況下，收款銀行可能會收取額外費用，如中介銀行手續費
(如需更多信息，請聯繫您的銀行)
必填詳細信息-國際電報：
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Bank Name : _________________________________________________________________________
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| 2. |
Account Name : _______________________________________________________________________
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| 3. |
Account Number : _____________________________________________________________________
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| 4. |
Swift code : __________________________________________________________________________
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| 5. |
ABA (routing #) : _____________________________________________________________________
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| 6. |
IBAN: ______________________________________________________________________________
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| 7. |
進一步貸記(帳户名)：
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| 8. |
Sub-Account Number:__________________________________________________________________
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必填詳細信息-國內電匯：
| 1. |
Bank Name : __________________________________________________________________________
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| 2. |
Account Name : ________________________________________________________________________
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| 3. |
Branch Number : _______________________________________________________________________
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| 4. |
Account Number : ______________________________________________________________________
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| 5. |
IBAN: _______________________________________________________________________________
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第4部分-聲明和簽署
本人明白本人所提供的資料已受管理本人與員工持股計劃管理及信託服務有限公司(“員工持股計劃”)的所有條款及條件所涵蓋。
本人確認，本表格所載資料可提供給上述表格所述國家/司法管轄區的税務機關，並根據政府間交換財務賬户資料的協議，與本人可能是税務居民的另一個國家/司法管轄區的税務機關交換。
本人證明本人為本表格所關乎的所有賬户的受益人)。
僅限自然人-我聲明我不擔任高級公職1我也不是一個政治曝光者 2如果上述情況將來發生變化，我會及時通知你的。
我聲明，據我所知和所信，本聲明中的所有陳述都是正確和完整的。
我承諾告知員工持股計劃任何影響本表格所列個人税務居留身份的情況變化，並提供一份更新後的表格。
Signature: ________________________________________________
Print name: ________________________________________________
Date: ________________________________________________
注：如果您不是受益人，請註明您在表格上簽名的身份。如果在授權書下簽字，請同時附上授權書的核證副本。
Capacity: _________________________________________________
欲瞭解更多信息，請聯繫我們：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67
1“高級公職”--包括國家元首、總裁、市長、法官、議員、高級黨員、政府成員、軍隊或警察高級官員、政府公司高級官員、國際組織高級職位或任何擔任此類職務的人，即使頭銜不同。
2 "政治曝光者“--在過去五年中擔任高級公職，包括此人或其控制下的公司的家庭成員或上述任何人的業務夥伴。
“外國政治曝光者”--外國居民的政治曝光者。
附件一--法律實體
請勾選以下框之一(請諮詢您的税務顧問)，以提供法人(不適用於個人賬户持有人)的身份：
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1.
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(a)
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金融機構--投資實體
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i.
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位於非參與司法管轄區並由另一家金融機構管理的投資實體
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☐
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| 二、 | 其他投資主體 |
☐
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(b)
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金融機構-託管機構、託管機構或指定的保險公司
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☐ | |
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如閣下已勾選上述(A)或(B)項，請提供賬户持有人為FATCA目的而取得的
全球中介識別碼(“GIN”)。
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| (c) |
活躍的NFE-其股票定期在既定證券市場交易的公司或與該公司有關聯的公司
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☐ | |
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如你已打勾(C)，請提供該法團經常在其上買賣的既定證券市場的名稱：_
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如你是一個正常交易的法團的相聯實體，請提供(C)中的該實體是該法團的相聯實體的該正常交易的法團的名稱：_
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積極的非正規金融機構--一個政府實體或中央銀行
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☐
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(E)積極的非政府組織--國際組織
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☐
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(F)活躍的非正規經濟--不包括(C)-(E)(例如，啟動的非正規金融機構或非營利性非正規金融機構)
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☐
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(G)被動非自給自足
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☐
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2.請為每名“控制人”分別填寫一份表格3.
3“控制人”：
(1)有能力單獨或與他人一起或通過他們直接或間接地指揮法團的行動的個人，包括憑藉書面、口頭或其他形式的合同而從法團的組織章程中產生的能力，或從任何其他來源產生的能力，但僅因履行法團中的職位而產生的能力除外：
(2)在不減損上述第(1)款所述一般性的情況下，如果個人持有任何
類控制手段25%或以上的股份，並且沒有其他人以高於其所持股份的比率持有此類控制手段，則該個人將被視為在公司中擁有控股權益：為此，“持有”--包括與《證券法》所界定的其他人共同持有；
(3)在不減損第(1)及-(2)款所述條文的一般性的原則下，在並無上述個人的法團內，該公司的董事局主席及相若的職位擔任人及行政總裁須當作為控制人。以上均不具備的，對公司擁有有效控制權的人員視為控制人。
