美國證券交易委員會表4
表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 實益所有權變更聲明 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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如果不再受第16條的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 KIDPIK公司 [PIK ] |
5.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 08/19/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1.保安名稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股 | 1,925,770 | D | ||||||||
普通股 | 252,967(1) | I | 通過配偶 | |||||||
普通股 | 1,508,408(2) | I | 請參閲備註(3)(6) | |||||||
普通股 | 404,435 | I | 請參閲備註(4)(6) | |||||||
普通股 | 08/19/2022 | J(7) | 416,020 | D | $0.0 | 687,104(2) | I | 請參閲備註(5)(6) |
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 購買(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 |
答覆説明: |
1.報告的證券由報告人的配偶Renee Dabah直接持有,並在Dabah夫人提交的受益所有權報告中單獨報告。 |
2.根據日期為2021年9月1日的投票協議,報告人獲授權在本公司的任何及所有股東大會上,並經任何書面同意,在本公司的任何及所有股東會議上,以及通過任何書面同意,與Moshe Dabah、Eva Dabah、Joia Kazam、Chana Rapaport、Yaacov Dabah、信託FBO Josh A.Kazam(其受託人為Greg Kiernan(該實體已被免除義務))、Moshe Dabah、Eva Dabah、Joia Kazam、Chana Rapaport、Yaacov Dabah、GMM Capital LLC、Chana Rapaport、Yaacov Dabah、GMM Capital LLC、Sterling Macro Fund及下文附註(2)所述的每一項信託所擁有的已報告證券完全授權投票。投票協議的期限為三年,至2024年8月31日,但可由達巴先生隨時終止(包括對任何交易對手),並在達巴先生去世後自動終止。 |
3.包括以以下名義持有的證券:u/a/d 02/02/1997、u/a/d 02/02/97、u/a/d 02/02/1997、U/a/d 02/02/1997、信託FBO Eva Dabah和u/a/d 02/02/1997、信託FBO Chana Dabah,其中每個都是上文(1)所述投票協議的一方,並且Ezra Dabah先生的配偶與Ezra Dabah(Raine Silverstein)的岳母是共同受託人,並且由該等信託持有的證券Ezra Dabah先生可被視為實益擁有。這些證券也在達巴和西爾弗斯坦提交的受益所有權報告中單獨報告。 |
4.包括以摩西·達巴、伊娃·達巴、喬亞·卡扎姆、查納·拉帕波特和雅科夫·達巴的名義持有的證券,他們每個人都是上述(1)投票協議的一方,每個持有人都是Ezra Dabah先生的成年子女,Ezra Dabah先生持有的證券可被視為實益擁有。摩西·達巴持有的證券也在發行人的高管摩西·達巴提交的受益所有權報告中單獨報告。 |
5.包括由Ezra Dabah先生的妹妹Gila Goodman先生持有的證券;Ezra Dabah先生及其配偶的兄弟Isaac Dabah持有的證券;Isaac Dabah先生控制的實體GMM Capital LLC;以及Isaac Dabah控制的實體Sterling Macro Fund持有的證券,每個人都是上文(2)所述投票協議的一方,Ezra Dabah先生持有的證券可被視為實益擁有。 |
6.報告人放棄對所報告的證券的所有權,但如其本身對該證券有金錢利益,則屬例外。 |
7.從2022年8月19日起,Ezra Dabah先生以Ezra Dabah先生的女婿Josh A.Kazam的名義解除了一項不可撤銷的信託,使其從上文腳註(2)所述的投票協議中解脱出來。因此,Ezra Dabah先生不再被視為實益擁有信託公司持有的此類普通股。 |
/s/以斯拉·達巴 | 08/19/2022 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格是由多名報告人提交的, 看見 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必須手工簽署。如果空間不足,請執行以下操作: 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。 |