展品99.4
附件D
董事會提名錶格樣本
董事會提名錶格
| 致： | QIWI plc |
| 肯尼迪大道12號肯尼迪商務中心2樓 P.С。尼科西亞，1087年 塞浦路斯 (公司) |
以下籤署人，作為班級的持有人[A /B](請在適當的項目下劃線)有權於2022年9月21日上午10：00舉行的本公司股東周年大會上參與及表決的本公司股份。(塞浦路斯時間)在QIWI位於肯尼迪商務中心肯尼迪12號的辦公室，2發送塞浦路斯尼科西亞，P.C.1087，Floor，特此提名：
全名
出生日期
地址
郵寄地址
電話/移動電話
電子郵件地址
到……的辦公室[民選/獨立](請 在相應的下劃線)並建議本公司篩選提交的提名是否符合本公司組織章程細則第95條 。我們還保證所提供的任何信息都是完整、真實和準確的。
姓名：
標題：
日期：
董事會提名錶格
候選人宣言
本人承認並同意：
| (a) | 本人簽署同意於2022年9月21日舉行的本公司股東周年大會期間提名及委任本公司董事會成員，任期至本公司下一次股東周年大會為止。 |
| (b) | 本人簽署，接受並同意委任本公司為董事有限公司董事，由 本公司將於2022年9月21日舉行的股東周年大會批准，並受本公司組織章程大綱及章程細則所載及可能不時修訂的規例的規限 所規限。 |
| (c) | 若本人獲選出任本公司董事，本人將根據本公司組織章程及但不限於本公司所有其他管治文件及適用法律，按照本人作為本公司董事成員的職責行事。 |
| (d) | 本董事會提名錶格所提供的信息在以上首次填寫的日期為 完整、真實、準確。 |
| (e) | 本董事會提名錶格中提供的信息將向公司的每位祕書、董事會或公司的户外法律顧問披露。 |
| (f) | 我對董事的提名只有在公司 年度股東大會批准我擔任公司董事的職位後才生效，如果我沒有當選為公司董事的職位 ，我不會以此為理由要求擔任公司職務。 |
| (g) | 本公司可要求本人或我的提名股東提供所需的任何進一步資料，以安排根據本公司組織章程細則第95條的規定進行篩選。 |
姓名：
日期：