ENG-20201231
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Pennant Group Inc.成員2019-10-0100011253762019-10-012019-10-010001125376美國-GAAP：衍生成員2019-01-012019-03-310001125376美國-GAAP：衍生成員2019-10-012019-12-310001125376美國-GAAP：衍生成員2018-12-310001125376美國-GAAP：衍生成員美國-GAAP：CommonStockMember2019-10-012019-10-0100011253762020-03-130001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-03-040001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-03-130001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-03-132020-03-130001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-03-042020-03-040001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-01-012020-03-310001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-01-012020-03-310001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-08-260001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-08-262019-08-260001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-01-012019-12-310001125376註冊時間：2018年4月3日退貨計劃成員2018-04-030001125376註冊時間：2018年4月3日退貨計劃成員2018-04-032018-04-03



美國
證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
形式10-K
☑根據1934年“證券交易法”第13或15(D)節提交的年度報告。
截至的財政年度12月31日, 2020.
或
☐根據1934年“證券交易法”第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000020/ensg-20201231_g1.jpg
這個海軍上尉集團，Inc..

(註冊人的確切姓名載於其約章)
特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)

蘭喬維埃霍路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)
(949) 487-9500
(註冊人電話號碼，包括區號)
_____________________________

根據該法第12(B)條登記的證券：

每一類的名稱交易代碼每間交易所的註冊名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場
根據該法第12(G)節登記的證券：
無
用複選標記表示：
如果註冊人是證券法第405條規定的知名經驗豐富的發行人。þ是☐不是的
如果註冊人不需要根據該法的第(13)節或第(15)(D)節提交報告。☐是þ不是的
註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第(13)或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否一直符合此類提交要求。(2)註冊人是否在過去12個月內(或在要求註冊人提交此類報告的較短期限內)提交了所有必須提交的報告；以及(2)在過去90個月內，註冊人是否符合此類提交要求。þ是☐不是的
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月(或註冊人被要求提交此類文件的較短期限)內(或註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)，必須遵守S-T法規(本章232.405節)第405條規定必須提交的每個互動數據文件。þ是☐不是的
無論註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司，還是新興的成長型公司。請參閲《交易法》規則第312b-2條中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速濾波器þ加速文件管理器☐非加速文件管理器☐小型報表公司☐新興成長型公司☐
如果是新興成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據交易所法案第13(A)條提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是的
註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據“薩班斯-奧克斯利法案”(“美國聯邦法典”第15編第7262(B)節)第404(B)節對其財務報告的內部控制有效性的評估是由編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所進行的。☑是☐不是的
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條規定)。☐是þ不是的
截至2020年6月30日，非關聯公司持有的註冊人普通股的總市值為：
普通股$1,314,711,000
普通股的總市值是根據註冊人最近結束的第二財季最後一個營業日的收盤價計算的。每位高管、董事和每位擁有註冊人已發行普通股10%以上的人持有的普通股已被排除在外(金額為80928萬美元)。 該等人士可被視為註冊人的附屬公司。對於其他目的，這種關聯地位的確定不一定是決定性的確定。
截至2021年1月29日，54,695,662註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。
通過引用併入的文件：
 
本表格第III部分10-K引用了註冊人為註冊人2021年股東年會提交的最終委託書中的信息，註冊人2021年股東年會將在本年度報告所涵蓋的會計年度結束後120天內提交。


The Ensign Group，Inc.
10-K表格年度報告索引
截至2020年12月31日的財年
目錄
第一部分
第1項
業務
1
第1A項
危險因素
26
第1B項。
未解決的員工意見
51
第二項。
特性
51
項目3.
法律程序
53
項目4.
礦場安全資料披露
55
第二部分。
第五項。
註冊人普通股、相關股東事項和發行人購買股權證券的市場
56
第6項
選定的財務數據
56
第7項。
管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析
64
第7A項。
關於市場風險的定量和定性披露
87
第8項。
財務報表和補充數據
88
第9項
會計與財務信息披露的變更與分歧
89
第9A項。
管制和程序
89
第9B項。
其他資料
91
第三部分。
第10項。
董事、高管與公司治理
92
第11項。
高管薪酬
92
第12項。
某些實益擁有人的擔保所有權以及管理層和相關股東的事項
92
第13項。
某些關係和關聯交易與董事獨立性
92
第14項。
首席會計師費用及服務
92
第四部分。
第15項。
展品、財務報表和附表
92
第16項。
表格10-K摘要
100
簽名
101



關於前瞻性陳述的警示説明

 
這份Form 10-K年度報告包含前瞻性陳述，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過諸如“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“將會”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些聲明受“1995年私人證券訴訟改革法”(Private Securities Litigation Transform Act Of 1995)規定的安全避風港的約束。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定性和假設的影響。此外，這些風險和不確定性中的許多目前並在未來可能繼續被新冠肺炎(CoronaVirus)大流行的激增放大。因此，由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，而且存在不利影響，其中一些因素列在本10-K年度報告第I部分第21A項“風險因素”下。因此，您不應依賴前瞻性陳述作為對未來事件的預測。這些前瞻性陳述僅代表截至本年度報告發布之日的情況，基於我們目前對行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。除非法律另有要求，否則我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述。

如本年度報告中所用的10-K表格中所用的“Ensign”、“Company”、“We”、“Our”和“Us”是指Ensign Group，Inc.及其合併子公司。我們所有的運營子公司、服務中心(定義見下文)和我們的全資專屬自保子公司(專屬自保)均由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及本10-K表格年度報告中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似的術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營，這並不意味着，也不應將其解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。

 
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。此外，我們的某些全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。此外，被捕者還為我們的運營子公司提供了一些索賠保險，包括一般責任和專業責任，以及某些工傷賠償保險責任。

我們於1999年在特拉華州註冊成立。服務中心地址是加州聖胡安卡皮斯特拉諾127號蘭喬維約路套房29222，郵編是92675，我們的電話號碼是(949487-9500)。我們的公司網站位於Www.ensigngroup.net。我們網站中包含的或可以通過我們的網站訪問的信息不構成本Form 10-K年度報告的一部分。

 
少尉TM是我們在美國的商標。本年度報告中出現的所有其他商標和商號均為其各自所有者的財產。



第一部分：
第一項、業務流程
Ensign Group，Inc.(“Ensign”)成立於1999年，是一家控股公司，在13個州設有子公司，提供熟練護理、老年人生活和康復服務，以及其他輔助業務(包括移動診斷和醫療運輸)。作為我們投資戰略的一部分，我們還收購、租賃和擁有醫療房地產，通過收購和投資醫療物業來服務於急性後護理連續體系。在截至2020年12月31日的一年中，我們約95.2%的收入來自我們的熟練護理設施。我們其餘的收入主要來自房地產、高級生活服務和其他輔助服務。
運籌學

概述

截至2020年12月31日，我們通過228個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在228項設施中，我們以長期租約方式經營164項設施，並可選擇購買其中11項設施。我們的房地產投資組合包括94處自有房產，其中包括64處。 我們運營和管理的業務，與Pennant Group，Inc.(Pennant)租賃和運營的31個高級生活業務相關的房地產，作為剝離(定義見下文)的一部分，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。
我們獨特的方法和結構
“旗幟”這個名字是“旗幟”或“標準”的同義詞，指的是我們的目標，即設立衡量我們行業中所有其他人的標準。我們相信，通過我們的努力和領導，我們可以在我們的附屬運營子公司培養更高水平的患者護理和專業能力，併為我們服務的每一名患者設定新的行業標準。我們主要將醫療服務視為一項本地業務。我們相信，我們的成功在很大程度上是因為我們有能力與當地醫療保健社區的關鍵利益相關者建立牢固的關係，這在一定程度上是通過利用我們提供優質醫療服務的聲譽來推動的。因此，我們的品牌戰略和組織結構促進了當地領導層和員工的授權，使他們的設施成為他們社區的“首選運營”。這是通過讓當地領導層識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項來實現的，然後努力為他們特定的社區創造一流的服務產品和聲譽。這種本地授權在醫療服務行業中是獨一無二的。
我們相信，我們的本地化方法鼓勵潛在客户和推薦來源選擇或推薦該業務。此外，我們的領導者能夠並有動力與同行分享實時運營數據和其他基準臨牀和運營績效，以改善臨牀護理、提高患者滿意度和提高運營效率，從而促進最佳實踐的共享。
我們將我們的運營子公司組織成投資組合公司，我們相信這使我們能夠保持本地的、以領域為導向的組織結構，吸引更多合格的領導人才，並以更快的速度確定、收購和改進運營。我們投資組合中的每一家公司都有自己的領導者。這些領導者通常來自運營CEO的行列，在自己的投資組合公司中擔任領導資源，主要負責招聘合格人才、尋找潛在收購目標以及確定其他內部和外部增長機會。我們相信，這種組織結構提高了我們的招聘質量，並將繼續促進成功的收購。
自2014年我們將自有房地產剝離為公共房地產投資信託基金(REIT)以來，我們一直在不斷擴大我們的房地產投資組合。房地產分拆後，我們已收購併目前擁有94處房地產，其中包括31處根據三重淨值長期租賃出租給第三方的房地產。我們管理和運營剩餘的房地產，包括服務中心的位置。我們致力於擴大我們的房地產投資組合，我們相信這將進一步提高我們的收益，並使長期股東價值最大化。
2019年10月1日，我們完成了將我們的家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務分離到一家獨立的上市公司Pennant，方法是按比例將Pennant的所有流通股普通股免税分配給Ensign股東(剝離)。有關分拆的進一步詳情，請參閲附註21，剝離子公司，在本年度報告Form 10-K的合併財務報表附註中。
1
目錄
細分市場
2020年第四季度，由於我們不斷擴大的房地產投資戰略，我們開始將我們的房地產投資組合的業績作為一個新的細分市場進行報告。我們現在有兩個需要報告的部門：(1)過渡性和技術性服務，包括運營熟練護理設施和康復治療服務；(2)房地產，主要由我們擁有的物業組成，出租給熟練護理和高級生活運營，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商，並受三重淨值長期租賃的約束。在這個新的細分市場結構之前，我們有一個可報告的細分市場，過渡性和技術性服務。
我們還報告了“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸和其他輔助操作的運營結果。我們的老年人生活、移動診斷、運輸和其他輔助業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的細分市場。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。為了符合新的部門結構，我們在本年度報告中以10-K表格的形式在比較的基礎上展示了我們的部門業績。有關我們運營部門的更多信息，以及財務信息，請參見第二部分項目7.管理層對財務狀況和運營結果的討論和分析以及附註7。業務部門合併財務報表附註。

過渡性和技術性服務
截至2020年12月31日，我們的熟練護理公司在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的219個手術室提供熟練的護理，擁有23,172張手術牀位。我們為慢性病患者、久治病患者和老年人提供短期和長期護理服務。我們的住院醫生通常是高度敏鋭的患者，他們來我們的設施是為了從中風、心血管和呼吸系統疾病、神經疾病、關節置換和其他肌肉或骨骼疾病中恢復過來。我們使用由經驗豐富的醫療專業人員組成的跨學科團隊來提供醫生開出的服務。這些醫療專業人員為我們的短期和長期住院患者提供個性化的全面護理。我們的許多技術精湛的護理設施都可以提供特殊護理，例如現場透析、呼吸機護理、心肺管理。我們還提供標準服務，如食宿、特殊營養計劃、社會服務、娛樂活動、娛樂和其他服務。我們致力於確保我們的居民快樂、舒適，並有動力通過提供高質量的護理來實現他們的健康目標。我們從醫療補助、醫療保險、管理式醫療、商業保險和私人支付中獲得過渡性和技術性服務收入。在截至2020年12月31日的年度內，大約45.3%和31.8%我們的過渡性和技術性服務收入分別來自醫療補助和醫療保險計劃。
房地產
我們從事熟練護理和高級居住物業的收購和租賃。截至2020年12月31日，我們的自有房地產投資組合由94個房地產組成，分別位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。在這些物業中，64處租賃給附屬的熟練護理機構，由公司全資擁有和管理，31處租賃給高級生活運營部門，由彭南特全資擁有和管理，以及我們的服務中心所在地。服務中心的房產出租給我們的服務中心和眾多第三方作為商業辦公場所。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。
我們主要通過將我們收購的急性護理後物業租賃給醫療運營商(包括我們自己的運營子公司)來產生房地產收入，根據三重淨值租賃安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。在截至2020年12月31日的年度內，我們產生了6130萬美元的租金收入，其中4610萬美元來自附屬全資醫療機構。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
其他

來自高級生活業務、移動診斷和其他輔助業務的收入約佔我們年收入的4.1%。
2
目錄
高年級學生住的地方。截至2020年12月31日，我們共有33個運營的2254個老年生活單元，其中24個與我們的熟練護理運營位於同一地點。我們的老年生活社區位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、得克薩斯州和猶他州，為獨立或需要支持的老年人提供住宿、活動、餐飲、家政和日常生活活動方面的幫助，但不提供熟練護理操作所提供的護理水平。我們的獨立居住單位是無證獨立居住公寓，其中的居民是獨立的，不需要日常生活活動的支持。
作為剝離的一部分，我們幾乎所有的高級生活業務都貢獻給了彭南特。因此，我們剩餘的老年生活業務對我們的合併業務並不重要，僅佔我們年收入的2.0%左右。我們在這些單位產生的收入主要來自私人工資來源，一小部分來自醫療補助或其他州特有的計劃。具體地説，在截至2020年12月31日的年度內，我們高級生活收入的約72.3%來自私人薪酬來源。
輔助的。截至2020年12月31日,我們持有亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、得克薩斯州、猶他州和華盛頓州附屬業務的多數會員權益。我們已經投資並正在探索新的業務線，這些業務線與我們現有的過渡性和技術性服務以及高級生活服務是相輔相成的。這些新業務包括移動輔助服務，包括數字X光、超聲波、心電圖、實驗室服務、亞急性服務以及將病人送到家中或長期護理機構的服務。到目前為止，這些業務對我們的經營業績貢獻不大。

生長

我們有成功收購的既定記錄。我們的歷史增長在很大程度上要歸功於我們在收購房地產或租賃表現不佳和表現不佳的急性後護理業務方面的專業知識，並將他們轉變為臨牀質量、員工能力、員工忠誠度和財務業績方面的市場領先者。在每一筆收購中，我們都會運用我們的核心運營專業知識來改善這些業務，無論是在臨牀上還是在財務上。在定價較高的幾年裏，我們一直專注於整合和改進我們現有的運營子公司，同時將我們的收購限制在位於戰略位置的物業。

從2010年1月1日到2020年12月31日，我們收購了205家設施，增加了15017張操作熟練護理牀位和 5,797個高級生活單元轉移到我們的運營子公司，其中包括對Pennant做出貢獻的業務。下表彙總了2010年底和過去五年每年的累計熟練護理和高級生活操作、操作熟練護理牀位和高級生活單元數量，以反映我們因收購這些設施而在十年和五年期間的增長：
 十二月三十一號，
 
2010(2)
2016(1)(2)
2017(1)(2)
2018(2)
2019(1)(2)
2020
熟練護理和老年生活手術的累計數量82 210 230 244 223 228 
累計操作熟練護理牀位數8,548 17,724 18,870 19,615 22,625 23,172 
累計老年人居住單位數791 4,450 5,011 5,664 2,154 2,254 
(1)我們2016-2019年的手術牀位數量和手術數量包括我們在2016、2017和2019年不再運營的手術牀位和手術。手術和手術牀位的數量不包括從關閉之年開始關閉的設施。
(2)2010年和2016-2018年的運營單位數量和運營數量包括我們作為2019年剝離交易的一部分轉移到Pennant的高級生活設施的運營單位和運營。2019年，運營和運營單位數量不包括轉移到彭南特的運營。
我們的歷史增長在很大程度上要歸功於我們在收購房地產或租賃表現不佳和表現不佳的急性後護理業務方面的專業知識，並將他們轉變為臨牀質量、員工能力、員工忠誠度和財務業績方面的市場領先者。我們還投資了與現有業務相輔相成的新業務線，如輔助服務。我們計劃通過以下方式繼續增長我們的收入和收益：

•繼續壯大我們的人才庫，培養未來的領導者；

•提高高視力患者的總體比例或“混合”；

•注重有機增長和內部經營效率；

•繼續在現有和新市場收購更多業務；

•擴大和翻新我們現有的業務，以及

•從戰略上投資和整合其他急性護理後醫療保健業務。

3
目錄
新的市場首席執行官和新的風險投資計劃。*為了拓寬我們進入新市場的範圍，並努力為我們公司現有的領導者提供進入新市場和開始新業務的創業機會和挑戰，我們於2006年建立了我們的新市場CEO計劃。在我們的服務中心和其他資源的支持下，New Market首席執行官評估目標市場，制定全面的業務計劃，然後搬遷到目標市場尋找人才，並與該市場的其他提供商、監管機構和醫療保健社區建立聯繫，最終目標是收購業務併為未來的增長建立運營平臺。此外，該項目還包括與熟練護理行業密切相關的其他業務。例如，作為這個項目的一部分，我們進入了家庭健康和臨終關懷行業，這也是衍生項目的一部分。新風險投資計劃鼓勵我們的當地領導人評估服務產品，目標是在新市場和新業務中建立一個運營平臺。我們相信，這一計劃不僅將繼續推動增長，還將為我們的下一代領導者提供寶貴的培訓場地，他們將經歷過發展和運營新業務的挑戰。
收購
在截至2020年12月31日的年度內，我們通過長期租賃和購買房產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了五個獨立的熟練護理操作，一個獨立的高級生活操作，一個校園操作。校園代表着同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。這些業務的增加共增加了507張操作熟練護理牀位和298個操作高級生活單元，由我們的附屬運營子公司運營。這些收購的總收購價格約為2500萬美元。
在2020年12月31日之後，我們通過長期租賃擴大了我們的業務，增加了四個獨立的熟練護理操作。這些業務的增加增加了447張操作熟練的護理牀位，由我們的運營子公司運營。除租户在長期租約項下的承擔後權利及義務外，吾等並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，我們與之前的運營商簽訂了單獨的運營轉讓協議。
有關我們收購的進一步討論，請參見附註8。收購在合併財務報表附註中。
護理質量措施

改善購置的設施。2008年12月，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)引入了五星質量評級系統，以幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星級質量評級系統給每個熟練的護理操作在不同類別的一到五星之間的評級。在我們收購的設施中，我們有着迅速提高護理質量的強大歷史。因此，隨着新的評估在收購後進行，星級評級看到了持續的改善。在收購時，我們的大多數設施都有1星級和2星級評級。
在過去的幾年裏，CMS修改了星級評級要求。這些變化意義重大，使獲得4星或5星評級變得更加困難。2019年的變化導致護理中心在“質量”和“人員配備”評級上失去了星級，這對“整體”評級產生了負面影響。儘管如此，我們在五星級質量評級系統中仍表現強勁。我們相信，合規和高質量的結果是傑出財務業績的先兆。因此，我們努力提高我們收購的每個設施的質量和合規性，並調整我們的整體政策，以適應CMS不斷變化的五星級質量評級標準。由於新冠肺炎大流行，合作醫療暫時放棄了某些報告時間框架，並暫停了某些影響用於計算星級的基礎數據的檢查。這導致合作醫療凍結影響了質量衡量標準，只使用收集的不受新冠肺炎豁免影響的時期的數據。星級計算於2021年1月27日恢復。
下表彙總了自2016年以來我們獲得四星級和五星級評級的設施數量：
 截至12月31日，
 20162017201820192020
四星級和五星級熟練護理設施86 100 91 102 116 

高於平均水平的評級。此外，儘管Ensign收購的設施具有1星或2星評級，但我們在五星質量評級體系中的平均得分為53.2%，超過了全國平均得分48.6%。



4
目錄
行業趨勢
急性後護理行業的發展是為了滿足人口老齡化、預期壽命延長以及患者護理轉向低成本環境的趨勢所帶來的對急性後護理和看護服務的日益增長的需求。近年來，該行業發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•將患者護理轉向成本更低的替代方案. 美國老年人口的增長繼續增加醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其人員需求和相關成本往往明顯低於急性護理醫院，以及其他急性護理後的環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會. 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多當地和地區性服務提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡.在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命延長，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長.隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2018年初發布並於2020年初修訂的人口普查預測，在2016年至2060年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從15%增長到23%。統計局預計，這一羣體將增長約92%，達到7500萬人，而同期美國總人口預計將增長25%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡.為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他付款人普遍從按服務收費的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心、結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，它我們的觀點是，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任醫療機構與報銷改革.美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷方式來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率，降低支出增長。政府和商業第三方付款人已經開發並實施了提供財政激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量醫療的報銷模式。在這些模式中，最多產的是責任醫療組織(Aco)模式，它激勵提供者羣體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善來重新分配提供者報銷的一部分。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性付款倡議，將急性護理和事後支付捆綁在一起。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性支付倡議，將急性護理和事後支付捆綁在一起。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性支付倡議，將急性護理和事後支付捆綁在一起這些捆綁支付模式激勵跨連續醫療協調，幷包括對醫療事件的財務和績效問責。但這些報銷方法和類似計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多行動已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性胰腺炎行業已經並將繼續受到其他幾種趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理保險作為計劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，隨着社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他選擇來照顧他們。


5
目錄
收入來源

 
我們的收入主要來自醫療補助和醫療保險計劃、管理式醫療和商業保險付款人以及私人付費患者。我們的大部分收入來自熟練的護理，這高度依賴於醫療補助和醫療保險計劃。因此，支付模式、報銷和預算的任何變化都會影響我們的收入，有些是積極的，有些是負面的。有關影響我們業務的監管框架的詳細討論，請參閲政府監管下面一節。另見項目1.A。危險因素.
以下是我們每一個收入來源的簡要概述：
醫療補助。聯邦醫療補助計劃是一個由州政府資金資助的項目，由各州及其政治區管理的配套聯邦基金提供資金，通常使用各州特有的名稱，比如加利福尼亞州的Medi-Cal和亞利桑那州的亞利桑那州醫療成本控制系統。醫療補助計劃通常為符合條件的個人提供醫療福利，並可能補充為殘疾人和65歲及以上符合經濟資格要求的人提供的醫療保險福利。醫療補助報銷公式由各州根據聯邦指導方針經聯邦政府批准後製定。作為私人支付客户進入熟練護理機構的老年人，一旦他們的資產大幅耗盡，就有資格獲得醫療補助。醫療補助通常是最熟練的護理設施的最大資金來源。
醫療補助報銷因州而異，基於許多不同的制度，包括基於成本的預期付款；情況混合調整付款和協商費率制度。費率取決於一個州的年度預算要求和資金、法律和法規的變化以及個別州機構的解釋和裁決，以及CMS批准的州計劃修正案。

醫療補助通常覆蓋需要標準食宿服務的患者，並提供通常低於從其他來源賺取的費率的報銷費率。我們監控付款人組合，以衡量我們每個業務單位從每個付款人那裏收到的級別。我們打算繼續專注於加強我們的護理服務，以容納更多的高視力患者。

我們大約79.2%的醫療補助收入來自亞利桑那州、加利福尼亞州、德克薩斯州和猶他州。在加利福尼亞州，該州頒佈了擴大醫療補助計劃的立法，近年來該計劃的預算持續增加。據預測，加州普通基金在2020-2021年用於加州醫療補助的支出將增加約15億美元(7.0%)，達到235億美元。此外，預計2021-2022年加州普通基金將增加到284億美元。在加利福尼亞州，長期護理機構的報銷費率是根據每個同齡人組的中位數計算的，這導致不同機構的報銷費率不同。德克薩斯州是剩餘的沒有根據平價醫療法案擴大醫療補助的州之一。德克薩斯州的立法者過去一直資金不足，需要州和聯邦資金的注入。2020-2021年德克薩斯州兩年期的資金包括255億美元的一般收入基金，比2018-2019年兩年期減少了14億美元。在亞利桑那州，該州在2013年頒佈了擴大醫療補助計劃的立法，但近年來醫療補助的登記人數有所減少。他們2020年的州醫療補助計劃預算包括普通基金中的17億美元，2021年的預算上升到超過19億美元。

醫療保險。聯邦醫療保險是一項聯邦計劃，為65歲或以上或殘疾的個人提供醫療福利。要獲得並保持聯邦醫療保險認證，熟練的護理機構必須簽署聯邦醫療保險提供者協議，並持續滿足CMS“參與條件”，這一點主要由設施所在州的州許可機構進行的定期設施檢查或“調查”確定。醫療保險支付預期支付系統(PPS)下的住院熟練護理設施服務。根據PPS，醫療機構對某些服務每天向每位患者支付預定的金額。聯邦醫療保險A部分熟練的護理設施覆蓋範圍限制為每一集疾病100天，用於那些在急性護理醫院出院後需要日常護理的受益人。
對於符合聯邦醫療保險A部分覆蓋範圍的聯邦醫療保險受益人，康復服務包括在每日支付中。對於不符合A部分服務承保標準的受益人，康復服務可能有資格獲得聯邦醫療保險B部分提供的服務。
管理型醫療和私人保險。管理醫療患者包括由某些第三方實體投保的個人，或者是已將醫療保險福利分配給高級管理醫療組織計劃的聯邦醫療保險受益人。另一種保險-長期護理保險-也變得更容易為消費者提供，但預計短期內不會對行業收入做出重大貢獻。
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私人和其他付款人。*私人和其他付款人主要由直接為我們提供的服務付費的個人、家庭成員或其他第三方組成。
租金收入。房地產租金收入是通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商而產生的，根據這一安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。
以下圖表分別列出了截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度，我們通過綜合業務和過渡性和技能服務部門產生的按支付方來源劃分的總服務收入佔總收入的百分比：
按付款人列出的綜合服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000020/ensg-20201231_g2.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000020/ensg-20201231_g3.jpg

按付款人劃分的過渡性和技術性服務收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000020/ensg-20201231_g4.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000020/ensg-20201231_g5.jpg

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目錄
付款人來源佔熟練護理服務的百分比。下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者天數百分比：
 截至12月31日的年度，
 20202019
熟練護理天數百分比：
醫療保險15.6 %12.0 %
管理型醫療11.2 12.2 
其他技術人員4.9 4.8 
熟練的混合31.7 29.0 
私人和其他付款人10.9 12.1 
醫療補助57.4 58.9 
全技能護理100.0 %100.0 %

特定服務的報銷

 
熟練護理服務報銷。熟練護理設施的收入主要來自醫療補助、醫療保險、管理性醫療和私人付款人。我們熟練的護理業務為符合條件的個人提供醫療補助覆蓋的服務，包括護理、食宿和社會服務。此外，各州可以根據自己的選擇，涵蓋其他服務，如物理、職業和語言治療。

從歷史上看，聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)項下的報銷調整對我們的收入和運營結果產生了重大影響。最近頒佈的、等待通過的和擬議的立法以及聯邦和州一級的行政規則制定可能會對我們的業務產生類似的影響。預計在可預見的未來，政府和其他付款人降低報銷費率、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。此外，聯邦或州政府在制定Medicare方面的任何拖延或違約

康復治療服務的報銷。康復治療的收入主要來自私人支付、管理性護理和醫療保險，用於在熟練的護理手術和老年生活手術中提供服務。這些付款是基於協商的患者每日費率或基於所提供的服務類型的協商的費用時間表。

老年生活報銷。老年生活設施的收入主要來自我們制定的費率的私人支付患者，其中只有一小部分來自州政府特定的計劃，如醫療補助。

其他輔助服務的報銷。其他輔助收入，如移動診斷和醫療運輸，主要來自Medicare Part B、Medicaid、Managed Care和私人付款人，費率由我們根據提供的服務和運營區域的市場狀況確定。

租金收入

第三方租賃物業租户的租金收入。自有物業根據不可撤銷的經營租約進行租賃，初始租期一般為10至15年。租賃給第三方的所有急性護理後醫療保健物業都包含續簽選項。租約規定了初始和續期期間的固定最低基本租金。我們大部分的地契都載有規定，規定每年的租金較上一年的租金為高，而這些增幅一般是根據消費物價指數計算出來的。

每份租賃都是三重淨租賃，要求承租人支付設施運營所需的所有税款、保險、維護和維修、資本和非資本支出以及其他必要成本。此外，我們與第三方的租約通常是主租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約的期限和物業地理上的多樣性各不相同。

如果承租人代表我們直接向第三方支付税款和保險費，我們必須將這些付款從可變付款和綜合收益表中的收入確認中剔除。否則，支付給我們的税收和保險的租户報銷被歸類為我們按毛數確認的額外租金收入。
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目錄
與Ensign有關聯的租户的租金收入。Ensign附屬業務的租金收入是基於雙方商定的基礎租金，這些基礎租金可能會不時發生變化。公司間收入與相關醫療設施的相應公司間租金費用一起在合併中被剔除。

競爭

 
急性後護理行業競爭激烈，我們預計該行業未來將變得越來越有競爭力。該行業高度分散，除了實現地理多樣性和規模經濟的大型國家供應商外，還有許多地方和區域供應商。我們的運營子公司還與住院康復機構和長期急性護理醫院競爭。我們越來越多地與家庭健康和社區提供者競爭，這些提供者開發了旨在設施外為老年人提供服務的計劃，潛在地減少了他們需要在熟練護理設施中提供更高水平護理的時間。不同地點的競爭力可能會有很大差異，這取決於競爭設施的數量、服務的可用性、工作人員的專業知識以及每個地點的外貌和便利設施。我們認為，急性後護理行業的主要競爭因素是：

•有能力吸引和留住合格的管理人員和照顧者；

•高質量醫療保健成果的聲譽和成就；

•設施的吸引力和位置；

•管理團隊和員工的專業知識和承諾；以及

•社區價值，包括便利設施和輔助服務。

 
 
我們尋求在每個市場上有效競爭，在當地社區中建立“精選業務”的聲譽。這意味着運營負責人通常可以自由地識別和解決當地社區或市場中醫療保健專業人員、客户和其他利益相關者的獨特需求和優先事項，然後為特定社區或市場創建卓越的服務產品和聲譽，旨在鼓勵潛在客户和推薦來源選擇或推薦運營。

 
日益激烈的競爭可能會限制我們吸引和留住病人、維持或提高費率或擴大業務的能力。我們的一些競爭對手比我們擁有更多的資金和其他資源，可能擁有更高的品牌認知度，在各自的社區中可能比我們更有影響力。競爭公司還可能提供比我們提供的更新的設施或不同的計劃或服務，因此可能會吸引目前是我們設施的患者、我們設施的潛在患者或正在接受我們的醫療服務的個人。其他競爭對手可能比我們有更低的費用或其他競爭優勢，因此以比我們更低的價格提供服務。


我們的其他服務，如高級生活設施和其他輔助服務，也與當地、地區性和全國性的公司競爭。這些業務的主要競爭因素與我們熟練護理設施的主要競爭因素相似，包括聲譽、服務成本、臨牀服務質量、對患者/住院醫生需求的響應能力、地理位置以及在第三方報銷、信息管理和患者記錄保存等其他領域提供支持的能力。

我們的房地產部門與醫療保健提供商、醫療保健相關REITs、房地產合作伙伴、銀行、私募股權基金、風險投資基金和其他投資者爭奪房地產投資。其中一些競爭對手比我們大得多，擁有更多的財力和更低的資金成本。我們能否成功競爭房地產投資，將取決於眾多因素，包括我們確定合適收購目標的能力、我們就任何此類收購談判可接受條款的能力，以及在收購需要債務或股權融資的情況下我們的資金成本。


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目錄
我們的競爭優勢

 
我們相信，我們處於有利地位，能夠從行業內正在發生的變化中受益。我們相信，我們能夠獲得、集成和改進我們的設施是以下關鍵競爭優勢的直接結果：

 經驗豐富、敬業的員工。*我們相信，我們運營子公司的員工在各自的行業中名列前茅。我們相信，我們的每一家運營子公司都由一支經驗豐富、富有愛心的領導團隊領導，其中包括敬業的一線護理人員，他們每天都參與各自業務的臨牀和運營改進。我們已經成功地吸引、培訓、激勵和留住了一批傑出的商業和臨牀領導者來領導我們的運營子公司。這些領導人作為獨立的當地企業運營。通過廣泛的地方控制，這些有才華的領導者和他們的護理人員能夠迅速滿足他們的患者和居民、員工和當地社區的需求，而不需要等待採取行動的許可，也不需要被捆綁在“一刀切”的企業戰略上。

 獨特的獎勵計劃。*我們相信我們的員工薪酬計劃在行業內是獨一無二的。員工股票期權和績效獎金基於實現目標臨牀質量、文化、合規性和財務基準，是我們運營負責人總薪酬的重要組成部分。我們相信，這些薪酬計劃有助於鼓勵我們的領導人和關鍵員工以共享所有權的心態行事。此外，我們的領導者有動力在一個明確的“集羣”和“市場”內幫助當地的運營，“集羣”和“市場”是一組地理位置相近的運營，共享臨牀最佳實踐、實時財務數據和其他資源和信息。

 員工和領導力發展。*我們在全公司範圍內致力於持續的教育、培訓和專業發展。因此，我們的運營領導會定期參加培訓。大多數人蔘加海軍大學的培訓課程，這是我們內部的教育系統。其他培訓機會通常通過按需培訓工具提供，包括播客。此外，我們每週提供文化和互動教育主題，包括領導力發展、我們的價值觀、醫療補助和醫療保險賬單要求的更新、新法規或立法的更新、感染控制、新冠肺炎臨牀和監管、新興醫療服務替代方案以及其他相關的臨牀、商業和行業特定課程。此外，我們鼓勵併為我們的臨牀工作人員提供持續的教育課程，以保持執照和增加他們的知識和專業知識的廣度。我們相信，我們對持續教育的承諾和大量投資將進一步提高我們的運營領導和員工的質量，以及他們為我們的患者和住院醫生提供的護理質量。

 創新的服務中心方法。*我們不維持公司總部；相反，我們運營一個服務中心來支持每個運營的努力。我們的服務中心是一家專門的服務機構，作為一種資源，提供集中的信息技術、人力資源、會計、工資、法律、風險管理、教育和其他後臺支持服務，以便當地領導人能夠專注於提供一流的服務和高效的業務運營。我們的服務中心方法使單個運營能夠發揮大型組織中的實力、協同效應和規模效益，但沒有我們認為的自上而下管理結構或公司層次結構的缺點。我們相信，我們的服務中心方法在行業內是獨一無二的，並使我們能夠保持“一次操作一次”的專注和文化，這對我們的成功起到了推波助瀾的作用。

經過驗證的成功收購記錄。*我們已經建立了一套紀律嚴明的收購戰略，專注於有選擇地收購我們目標市場內的業務。我們的收購戰略是由我們的運營團隊推動的。未來的領導者將被納入決策過程，並在這些收購的業務達到預先確立的臨牀質量和財務基準時獲得補償，這有助於確保我們只進行關鍵領導者認為可以在臨牀上變得健康並有助於我們的財務業績的收購。

截至2020年12月31日， 通過長期租賃和購買，我們已經擴展到228個設施，總計23172張操作熟練護理牀位和2254個老年居住單元。我們相信，我們在收購這些業務方面的經驗，以及我們在顯著改善其業務方面取得的顯著成功，使我們能夠考慮廣泛的收購目標。此外，我們相信，在將新收購的業務過渡到我們獨特的組織文化和系統方面，我們已經積累了專業知識，這使得我們能夠在對患者、住院醫生和運營人員造成最小幹擾的情況下收購業務，同時顯著提高護理質量。我們還建造了新的設施，以瞄準需求，當我們確定市場狀況證明在我們的一些市場新建建築的成本合理時，就存在對高端醫療設施的需求。


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成功的房地產投資策略。我們擁有高質量資產的長期醫療機構組合，地理位置多樣化，由不同的老牌醫療保健提供者運營。我們專注於基於我們的行業經驗和機會主義策略選擇性地收購房地產，我們相信這為我們提供了更大的投資和購買機會。由於我們的信用實力，我們有能力收購大型房地產投資組合；其中一部分可以由我們旗下的知名醫療保健領導者管理和運營，一部分可以租賃給第三方。

截至2020年12月31日，我們已經擴展到94個自有設施，其中包括租賃給第三方並由其運營的物業以及我們管理和運營的物業。我們相信，我們的房地產投資戰略使我們積累了一個投資組合，幫助我們的醫療保健運營商提高業績，並通過與第三方的租賃產生額外的回報。

 
優質護理的美譽。*我們相信，我們已經在我們所服務的社區內為我們的患者和居民提供了高質量和高成本效益的護理和服務的聲譽。我們相信，我們取得的高質量結果提高了我們的質量聲譽，再加上我們提供的綜合服務，使我們能夠吸引需要更多重症和複雜醫療護理的患者，通常會導致比視力較低的患者更高的報銷率。

 
以社區為中心的方法。*我們主要將我們的服務視為本地的、以社區為基礎的業務。我們當地以領導為中心的管理文化使每個手術的護理支持人員和領導能夠滿足患者和當地社區的獨特需求。我們相信，我們對“一次做一次手術”的承諾，有助確保每一次手術、病人、他們的家屬和社會人士都能得到所需的個別化照顧。通過為我們的患者、他們的家人、社區和我們的同行醫療保健專業人員提供服務，我們努力使每一項個人業務成為當地社區的首選業務。

 
我們進一步認為，在選擇醫療保健提供者時，消費者通常會選擇他們認識和信任的一個或多個人，而不是公司或企業。因此，我們不再追求傳統的全組織品牌戰略，而是積極尋求在當地層面發展運營品牌，向當地市場的護理人員、患者、他們的家人、社區和我們的同行醫療專業人員提供一對一的服務和營銷。

對信息技術的投資。*我們利用信息技術，使我們的運營主管能夠實時訪問並與他們的同行共享臨牀和財務表現數據。憑藉相關的最新信息，我們的運營負責人及其管理團隊能夠分享最佳實踐和最新信息，及時應對挑戰和機遇，提高護理質量，降低風險，改善臨牀結果和財務業績。我們還投資了專門的醫療技術系統，以幫助我們的護理和支持人員。我們在每一次手術中都安裝了軟件和觸摸屏界面系統，使我們的臨牀工作人員能夠更有效地監控和提供患者護理並記錄患者信息。我們相信，這些系統提高了我們醫療和賬單記錄的質量，同時提高了我們員工的生產力。

我們的增長戰略

我們相信，到目前為止，以下戰略是我們增長的主要原因，並將繼續推動我們的業務增長：

 
壯大人才庫，培養未來領導者。他説，我們的主要增長戰略是擴大我們的人才基礎，培養未來的領導者。我們組織文化的一個重要組成部分是我們相信，強有力的地方領導是每項業務成功的首要關鍵。雖然我們相信存在重要的收購機會，但我們通常遵循一種有紀律的增長方式，只有在我們相信(其中包括)我們將擁有合格的領導層的情況下，我們才能收購一項業務。為了培養這些領導者，我們有一個嚴格的“CEO培訓計劃”，吸引來自不同行業和背景的成熟的商業領袖，併為他們提供成功領導我們運營子公司所需的知識和實踐培訓。我們通常有25到30名潛在管理員在此培訓計劃的各個階段進行培訓，通常比我們開展業務的大多數州的許可要求要求的最低1000小時的培訓要嚴格得多，親身實踐和密集得多。一旦管理人員獲得許可並被分配到運營中，他們就會繼續在我們的運營首席執行官計劃(CEO計劃)中學習和發展，該計劃通過定期同行評審、我們的海軍大學和在職培訓，促進這些有才華的商業領袖繼續發展成為傑出的運營首席執行官。

 
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此外，我們的首席運營官計劃(COO計劃)招募和培訓高素質的護理總監來領導我們的臨牀計劃。這些經驗豐富的護士與他們的運營首席執行官和/或管理員、其他主要運營領導人和一線員工合作，管理護理和其他臨牀人員和計劃的交付，以優化臨牀結果和員工和患者滿意度。

 
增加高鋭度患者的比例。然而，由於政府和其他付款人尋求傳統急性護理醫院的低成本替代品，許多熟練護理設施正在為越來越多需要高水平熟練護理和康復護理的患者提供服務，我們稱之為高敏鋭度患者。我們通常會收到較高的報銷率，因為我們為這些醫學上覆雜的患者提供護理。此外，其中許多患者需要治療和其他康復服務，我們能夠提供這些服務作為我們綜合服務的一部分。如果患者的醫生或其他適當的醫療專業人員在醫療上有必要提供更復雜的服務，我們通常會從提供這些服務中獲得額外的收入。通過向這些患者提供這些綜合服務，並在提供這些服務時保持既定的臨牀標準，我們能夠增加我們的整體收入。我們相信，通過保持和提高我們在高質量護理方面的聲譽，並繼續我們以社區為中心的做法，我們可以繼續吸引高敏感度的患者參加我們的手術。

 
關注有機增長和內部運營效率。*我們計劃通過專注於增加現有業務中的患者入住率，繼續實現有機增長。雖然我們所收購的部分設施的運作狀況良好，但大部分在臨牀上和財政上都有困難，有些設施在收購時的入住率低至30%。此外，我們相信，我們最後20%的牀位/病房的增量運營利潤率明顯高於前80%，這為我們現有設施提供了改善財務業績的機會。我們的整體入住率受收購日的設施數量和運營入住率的影響很大。因此，綜合入住率將根據這些因素髮生很大變化。截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度，我們熟練護理設施的平均入住率分別為73.5%和79.2%。我們2020年的平均入住率受到了新冠肺炎疫情激增的負面影響。
 

我們還相信，我們可以通過提高運營效率和患者層面的護理質量來實現有機增長。通過專注於員工發展、臨牀系統和高質量患者護理的高效提供，我們相信我們能夠以比我們的許多競爭對手更低的成本提供更高質量的護理。

從歷史上看，我們通過在現有業務中創建或擴展臨牀服務產品來實現入住率和收入的增量增長。例如，通過擴大臨牀項目在許多市場提供門診治療服務，我們能夠增加收入，同時將維持這些項目的固定成本分攤到更大的患者基礎上。門診治療也被證明是一種有效的營銷工具，提高了我們設施在當地社區的知名度，並提高了我們設施在短期康復患者中的聲譽。

增加新設施，擴建現有設施。*我們的增長戰略之一包括從第三方收購新的和現有的設施，以及擴大和升級現有的設施。在短期內，我們計劃利用分散的熟練護理行業，在選定的地理市場內收購業務，並可能考慮建設新的設施。此外，我們還瞄準了我們認為表現良好的設施和表現不佳的運營，以及我們認為可以改善服務交付、入住率和現金流的設施。有了社區層面經驗豐富的領導者，並在顯著改善收購設施的運營條件方面取得了成功，我們相信我們已經為持續增長做好了準備。雖然整合表現不佳的設施通常會對整體運營利潤率產生負面的短期影響，但這些設施通常會在收購後12至18個月內增加收益。對於我們從2001年到2019年收購的201個設施，總EBITDAR佔收入的百分比從運營的前三個月的10.8%提高到運營的第十三個月到第十五個月的14.5%。
房地產投資組合增長。我們業務戰略的一個重要部分是通過醫療保健物業的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。我們能否執行這一戰略取決於我們是否有能力成功地識別、保護和完善有益的交易。我們在收購被我們確定為投資機會的物業，並將其開發成非常適合運營目的的蓬勃發展的物業方面，有着良好的業績記錄。然後，我們將這些物業用於我們的熟練護理或輔助生活操作，或者我們將這些物業出租給其他長期護理機構運營商。

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勞工
 我們熟練的護理和高級生活設施的運作需要大量高技能的醫療專業人員和輔助人員。截至2020年12月31日，我們約有24,400名相當於全職員工的員工受僱於我們的服務中心和運營子公司。在截至2020年12月31日的一年中，我們總支出中約有60%與薪資相關。週期性地，不同地區的市場力量要求我們的工資增長超過一般通脹或超過我們收到的償還率的增長。我們相信，我們的工作人員是適當的，主要集中在我們的患者和住院醫生的敏鋭度水平和日常需求上。在我們開展業務的大多數州，我們的熟練護理設施必須遵守州規定的最低人員配備比例，因此，儘管我們的敏鋭度或需求有所下降，但我們通過減少員工來降低成本的能力是有限的，並且在一些州受到政府審計和處罰。我們尋求通過提高員工保留率、提高運營效率、保持有競爭力的工資率和福利以及減少對加班補償和臨時護理機構服務的依賴來管理我們的勞動力成本。

 
作為一個整體，醫療保健行業一直缺乏合格的專業臨牀人員。我們相信，我們能夠吸引和留住合格的專業臨牀員工，源於我們提供誘人的工資和福利待遇的能力、高水平的員工培訓、激勵個人努力的授權文化以及高質量的工作環境。

政府監管

一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的收入、成本和我們的業務運營方式產生重大影響。我們提供醫療保健服務的子公司受聯邦、州和當地法律的約束，這些法律涉及許可證、交付、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，我們的供應商子公司受聯邦和州法律的約束，這些法律管理賬單和報銷、與供應商的關係以及與醫生的業務關係。這些法律包括反回扣法案、聯邦虛假索賠法案(FCA)、斯塔克法和州企業藥品實踐法規。
政府和其他機構定期檢查我們的熟練護理設施、高級生活設施和門診康復機構，以驗證我們是否繼續遵守適用的法規和標準。我們必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守我們的醫療保險和醫療補助提供者協議。只有當監管部門的檢查顯示我們的業務基本上符合適用的要求時，我們才能參與這些第三方支付項目。在正常業務過程中，我們可能會收到聯邦或州監管機構的通知，指控某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要我們採取糾正措施來恢復和維持合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時支付禁令、失去聯邦醫療保險(Medicare)或醫療補助計劃(Medicaid)提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常的業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自HHS監察長辦公室(OIG)審計、州醫療補助機構、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州政府繼續以監管缺陷和其他監管處罰為由，包括要求退還多付款項，擴大民事罰款範圍，這些處罰可以追溯到調查員就診很久之前很久的事件，聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)支付禁令，以及終止聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助計劃(Medicaid)計劃。我們在適當的時候對每一件事情都進行了激烈的辯論；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或我們的運營結果產生不利影響。

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冠狀病毒
新冠肺炎大流行擾亂了全球經濟，包括我們經營的市場。病毒的迅速傳播導致了各種應對措施的實施，包括聯邦、州和地方政府強制實施的隔離、就地避難、全面限制旅行和其他公共衞生安全措施，以及對醫療資源、設施和提供者的不利影響。2020年3月，疫情被世界衞生組織宣佈為大流行，衞生與公共服務部部長宣佈美國進入公共衞生緊急狀態。此外，疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高。為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構都實施了新的監管規定，並放棄了某些現有的監管規定，包括以下規定。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求- 2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)和CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管與新冠肺炎大流行相關的醫療保健提供者面臨負擔。其中許多監管豁免是根據“社會保障法”第1135條發佈的，該條款授權衞生與公眾服務部部長在宣佈公共衞生緊急狀態後，暫時免除或修改受影響的醫療保健提供者和機構的醫療保險和醫療補助要求(第1135條豁免)。根據“社會保障法”第1812(F)條的授權，衞生和公眾服務部還免除了對熟練護理設施的具體要求(第1812(F)條的豁免，以及第1135條的豁免，即緊急豁免)。緊急豁免預計將持續到新冠肺炎突發公共衞生事件的整個期間。
自“新冠肺炎”緊急聲明以來被免除的要求的例子包括：(1)批准臨時擴建地點，以確保當地醫院和衞生系統有能力應對潛在的新冠肺炎患者激增(例如：(2)消除來自社區或其他州的醫生、護士和其他臨牀醫生的障礙，允許醫療系統在需要的時候提供臨牀和勞動力支持；(3)通過醫療保險增加獲得遠程醫療和相應報銷的機會，以確保患者在保持在家安全的同時獲得醫療保健；(4)擴大現場新冠肺炎檢測，允許在家裏或基於社區的環境中進行更多檢測；以及(5)暫時免除某些文件、報告和審計要求，以允許提供者、醫療保健機構、聯邦醫療保險優勢計劃和D部分計劃，以及各州將重點放在提供護理上(例如，患者而不是文書工作)。許多州也放棄了監管，以減輕醫療行業的監管負擔。目前尚不確定聯邦和州監管機構何時恢復執行這些規定，這些規定在公共衞生緊急情況下被放棄或以其他方式不執行。我們認為，這些監管行動可能有助於技能組合的增加，否則可能不會出現這種情況。
根據緊急豁免，CMS還授權從2020年3月1日起對公共衞生緊急事件期間的醫療審查要求給予臨時豁免。此外，CMS正在重新確定MA組織、D部分贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全包式老年護理組織計劃的預定計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先順序。重新確定這些審計活動的優先順序將允許提供者、合作醫療機構和組織將重點放在病人護理上。
2020年7月，CMS更新了其新冠肺炎提供商減負常見問題(FAQ)，這些問題與多項服務的索賠審計豁免相關。2020年3月30日，由於新冠肺炎大流行，CMS暫停了大多數聯邦醫療保險收費服務(FFS)的醫療審查。這包括由聯邦醫療保險行政承包商(MACs)在有針對性的調查和教育計劃下進行的預付款醫療審查，以及由MACs進行的付款後審查、補充醫療審查承包商(SMRC)審查和恢復審計承包商(RAC)。CMS授權Mac從2020年8月3日開始恢復這些審計活動，無論公共衞生緊急情況如何。所有審查將按照法律和法規規定以及相關的計費和編碼要求進行。被選中審核的報銷申請的可用豁免和靈活性也將適用。
根據緊急豁免，CMS還允許熟練護理機構為符合就地技能標準的熟練護理設施的居民提供就地技能計劃，而不是通常的三天合格住院。隨着患者有資格獲得聯邦醫療保險A部分停留的就地技能，我們可能會看到長期護理聯邦醫療保險B部分計劃的減少。本豁免在新冠肺炎突發公共衞生事件期間仍然有效。
2020年8月24日，CMS發佈了一份醫療補助信息公告，向各州提供指導，説明可以使用哪些靈活性來增加對實施特定感染控制做法的護理機構的報銷。
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恢復探視權和居留權-胞質 已經就患者探視的權利向整個突發公共衞生事件中的機構發佈了指導意見。2020年3月，CMS發佈了指導意見，指示設施僅限於體恤護理情況下的探視。然後，在2020年5月，CMS根據當地重新開放的階段發佈了進一步的設施指導意見。2020年6月，CMS擴大了其他探訪模式，包括户外探訪、體恤關懷情況和社區活動。2020年9月，CMS發佈了關於護理設施如何能夠安全地促進面對面探視的合理方式的額外指導，以滿足居民的心理社會需求。自那以後，CMS表示，如果設施在沒有與臨牀必要性或居民安全有關的充分理由的情況下不為探訪提供便利，可能會因侵犯居民權利而被傳喚。
測試要求- 從2020年4月開始，我們運營的幾個州的當局開始強制在所有療養院和長期護理設施進行廣泛的新冠肺炎檢測。在此之前，美國疾病控制與預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高，併發布了療養院最新的檢測指南。2010年7月22日，合作醫療中心宣佈，新冠肺炎檢測陽性率在5%或以上的州的療養院將被要求每週對所有療養院工作人員進行檢測。2020年8月26日，CMS發佈了新的檢測參數，如果設施的縣陽性率低於5%，則要求所有設施工作人員每月例行檢測；如果縣陽性率在5%至10%之間，則每週檢測一次；如果縣陽性率超過10%，則每週檢測兩次。這些檢測要求是對每個班次的工作人員、居民和所有進入設施的人進行新冠肺炎跡象和症狀篩查的義務之外。設施必須對任何有新冠肺炎跡象或症狀的工作人員或居民進行檢測。如果該設施爆發新冠肺炎疫情，所有工作人員和居民都必須定期接受檢測，直到重複檢測發現14天內工作人員或居民中沒有新的新冠肺炎感染病例。除了CMS的檢測任務外，一些州還對居民和工作人員實施了自己的檢測要求。不遵守州或聯邦的規定可能會導致罰款或其他行政行為。
報告要求-自2020年5月8日起，CMS發佈了一項暫行最終規定，要求熟練的護理機構直接向疾控中心國家健康安全網絡報告設施居民和工作人員中與新冠肺炎病例相關的信息，但不少於每週一次。此外，需要熟練的護理設施向居民、他們的家人和代表通報其設施中確診或疑似新冠肺炎病例。此居民/家庭/代表通知要求在下午5：00之前完成。(當地時間)發生以下情況的下一個歷日：(1)單一確診感染新冠肺炎，或(2)三名或以上居民或工作人員在72小時內出現新的呼吸道症狀。美國疾病控制與預防中心(CDC)全國健康安全網(CDC National Health Safety Network)報告收集的數據在一個專門的網站上公開發布。CMS可啟動執法活動和/或評估未滿足這些報告要求的民事罰款。我們認為這些報告要求不會對我們的合併財務報表產生實質性影響。
調查活動和執法-2020年3月20日，合作醫療中心宣佈啟動有重點的感染控制調查，旨在評估長期護理機構對與新冠肺炎大流行相關的感染控制要求的遵守情況。CMS將感染控制調查優先於非直接危險級別的年度重新認證和投訴調查，確認了其對熟練護理行業感染預防和控制的承諾。自2020年8月17日起，CMS提供指導，授權恢復傳統的調查活動。
2020年6月1日，CMS針對感染控制缺陷引入了一項強化執法計劃。該計劃考慮對以前有感染控制缺陷歷史的設施採取更有效的補救措施，並對發現的缺陷範圍和嚴重性更高的設施施加更嚴厲的懲罰。CMS對與此增強相關的熟練護理設施施加的補救措施包括增加罰款、縮短恢復合規的時間，以及其他行政處罰。
此外，2021年1月4日，CMS發佈了對2020年6月1日先前指導意見的修訂，修改了要求各州進行重點感染控制調查的標準，原因是用於居民和工作人員檢測的資源增加，以及與護理質量相關的因素。此外，CMS還提供與健康、應急準備和生命安全代碼調查相關的常見問題。
護養院安全及質素獨立委員會-2020年4月30日，CMS宣佈將召開一個獨立委員會，對養老院對新冠肺炎疫情的應對進行全面評估。這個護養院安全及質素委員會(委員會)的目的，是要找出改善的機會，以便立即和將來採取行動。2020年9月16日，委員會向CMS發佈了最終報告和建議。基於這些建議，合作醫療可能會在護理機構實施額外的措施來對抗新冠肺炎。

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聯邦新冠肺炎疫苗接種計劃-2020年12月11日，美國食品和藥物管理局發佈了預防新冠肺炎的輝瑞-生物科技疫苗的第一份緊急使用授權，隨後在2020年12月28日發佈了使用現代新冠肺炎疫苗的第二份緊急使用授權。疫苗於2020年12月14日(星期一)開始向所有50個州分發。疾控中心建議，新冠肺炎疫苗接種計劃的第一階段應優先管理醫護人員和長期護理設施的居民，各州擁有最終權力決定誰將接種疫苗。隨着疫苗的供應，包括通過長期護理藥房夥伴計劃，我們的居民和工作人員能夠開始接受疫苗接種，我們預計將繼續參與新冠肺炎疫苗接種計劃。
醫療保險
醫療保險目前約佔我們過渡性和熟練護理服務今年迄今收入的31.8%，是我們的第二大支付者。醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。這些措施和其他類型的措施在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

患者驅動支付模式(PDPM)
技能護理機構預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的醫療量，以確定醫療保險報銷。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用ICD-10診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非病例組合部分來涵蓋熟練護理設施資源的利用，這些資源不會因居民特徵而有所不同。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，版本IV。PDPM的結構將醫療保險推向一個更基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付費基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過醫生治療、職業治療和非治療輔助服務部分，調整熟練護理設施的每日支付，以反映整個逗留期間不同的成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估所需的文書工作。在新的SNF PPS PDPM系統下，向熟練護理機構和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個熟練護理機構提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年改進的醫療保險急性護理後轉型法案(Impact Act)對某些急性護理後(PAC)提供者提出了新的數據報告要求。Impact Act要求每個熟練護理機構提交他們的質量衡量數據。從2018財年開始，以及隨後的每一年，如果熟練護理機構沒有提交所需的質量數據，他們的支付率在每個這樣的財年都會降低2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的會計年度。熟練的護理機構如果不符合質量報告計劃的報告要求，將收到來自其聯邦醫療保險管理承包商的通知信，並受到支付減免的影響。
在2019年8月8日通過的最終SNF PPS規則(2020財年SNF PPS規則)中確立了2020財年SNF QRP的更新績效衡量標準。最終規則繼續實施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、運行質量和安全性。具體地説，該規則採用了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的熟練護理設施、附屬於急性護理設施的熟練護理設施，以及所有非危急通道醫院擺動牀位鄉村醫院。根據SNF QRP，如果熟練護理機構未按照Impact Act設置的門檻提交質量測量數據，則熟練護理機構的年度市場籃子百分比將減少2.0%。不符合SNF QRP要求的熟練護理機構將收到不符合規定的通知。
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從2020年3月開始，由於新冠肺炎大流行，CMS發佈了臨時暫停SNF QRP報告要求，有效期至2020年6月30日。這有效地賦予了熟練護理機構是否報告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)數據的自由裁量權，並完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的報告要求。熟練的護理機構需要及時恢復質量數據收集，並從2020年6月30日起提交測量和患者評估數據。
醫療保險年度市場籃子
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2020年7月31日，CMS發佈了2021財年的最終規則，更新了醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據2020年10月1日生效的最終規定，與2020財年相比，2021財年對熟練護理設施的總支出增加了2.2%。這一估計增長歸因於2.2%的市場籃子增長因素。
醫療保險費率的自動減支
2011年的預算控制法案要求強制全面削減聯邦開支，稱為自動減支。服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後的聯邦醫療保險服務收費(FFS)索賠將導致聯邦醫療保險付款減少2.0%。所有的醫療保險費率支付和和解都發生了這種強制性的降低，除非國會採取進一步行動，否則它將至少持續到2023年。作為對新冠肺炎的迴應，CARE法案暫時暫停了從2020年5月1日到2020年12月31日期間自動減少2.0%的醫療保險索賠報銷。2020年12月27日，綜合撥款法案進一步暫停了2.0%的支付調整至2021年3月31日。
熟練護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃
SNF-VBP計劃根據技能護理機構為醫療保險受益人提供的護理質量(通過重新入院衡量)來獎勵熟練的護理機構。CMS每年都會使用SNF-VBP計劃調整其針對熟練護理機構的支付規則。自2018年10月1日起，CMS開始預扣2.0%，為SNF-VBP獎勵付款池提供資金，並將通過該計劃將預扣付款的60%重新分配給熟練護理機構。2020財年SNF PPS規則估計，SNF-VBP計劃對經濟的影響是，2020財年向熟練護理機構支付的總金額將減少2.136億美元。該規則還引入了兩項新的質量指標來評估健康信息的共享情況，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，這些數據元素評估了認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。
B部分康復要求
我們的部分收入是由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付的。B部分的服務有一個支付上限，包括言語-語言病理服務(SLP)和物理治療(PT)服務，以及單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。這些金額以前與財務限額金額相關聯。2018年的“兩黨預算法案”(BBA)廢除了這些上限，同時保留和增加了額外的限制，以確保適當的治療服務。本政策不限制受益人可能獲得的醫療必要的聯邦醫療保險B部分治療服務的數量。BBA建立了編碼修改量要求，以獲得超過更新的KX修改量閾值的付款，如下所述，並重申了針對Medicare管理承包商的3,000美元索賠審核閾值的具體要求。對於PT和SLP組合，2020年編碼修改器要求的門檻為2,080美元，而2019年為2,040美元。加班服務的門檻是相同的。

在2020年第四季度，CMS發佈了2021財年每個受益人產生的費用金額(現在稱為KX修改器閾值)和相關政策的年度更新。在2021財年，PT和SLP服務的KX修改器門檻金額合計為2,110美元，OT服務的門檻金額為2,110美元。
與CMS的“患者優先於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除B部分治療服務基於索賠的繁重功能報告要求的方向邁進。例如，從2019年1月開始，熟練的護理機構不再需要在門診治療索賠中附加選定的G代碼或嚴重性修飾符。這減輕了提供門診服務的治療師的報告負擔，增加了治療師可以花在病人身上的時間。自2021年1月1日起，CMS撤銷了21項有問題的國家正確編碼計劃編輯，這些編輯影響了門診治療服務，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務。這些代碼編輯之前是在2020年10月1日實施的，需要其他文檔
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當在同一日期對在PT、OT或SLP護理計劃下執行的代表多個PT或OT評估代碼或治療代碼的程序代碼進行計費時，索賠修改量編碼負擔。這種額外的負擔不再是必需的。
2019年11月1日，CMS發佈了2020日曆年醫生費用時間表(PFS)最終規則，確定從2020日曆年開始將需要治療助理索賠修改者。這一規定與2018年平衡預算法案(BBA)的要求一致，該法案要求，當理療師助理(PTA)或職業治療助理(OTA)在特定日期提供“全部或部分”服務時，可減免15%的費用。雖然修改器要求從2020日曆年開始應用於索賠，但15%的治療師助理付款減免要到2022年才會應用。最後的規則澄清，“全部或部分”是指10%或以上的服務是由PTA或OTA提供的。
2020年12月1日，CMS發佈了日曆年2021年PFS最終規則，將換算係數(即CMS確定所有當前程序術語代碼付款的數量)降低了10.2%。這些變化將有效地降低治療聯邦醫療保險B部分專業提供商的報銷率，具體到我們行業，PT和OT的報銷率降低9%，SLP代碼的報銷率降低6%。
2021年綜合撥款法案(CAA，又稱綜合撥款法)於2020年12月27日簽署成為法律。CAA包括三個與Medicare Part B PFS相關的組件。首先，CAA納入了2021財年約3.75%的税率減免。此外，CAA還將醫生附加代碼的支付凍結三年，這將有效地緩解2023年之前的初步削減。最後，減免要求2%的自動減支不適用於2021年第一季度(2021年1月至3月)的聯邦醫療保險B部分計劃。CMS將CAA救濟的第一部分和第二部分納入了2021年1月5日發佈的2021財年PFS文件。雖然2021年PFS最終規則將2021年財政年度的係數減少到32.4085美元，但隨後，民航局恢復了部分削減，導致2021年財政年度的最終換算係數為34.8931美元。這些税率不包括2%的自動減支，這也將符合2021年第一季度的臨時減免資格。
多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，這適用於治療程序，如果在同一天提供的服務超過一個程序的一個單位，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用支付。MPPR的實施包括(1)提供Medicare Part B語言病理、職業治療和理療服務的設施，並以相同的提供者編號收費；以及(2)私人執業的提供者，包括語音語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。
2020年5月27日，根據緊急豁免的授權，CMS將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由熟練護理機構提供的聯邦醫療保險B部分計劃的認可遠程醫療提供者名單中。這項豁免允許PT、OT、SLP通過遠程醫療提供的某些HCPCS代碼的報銷，直至公共衞生緊急情況結束。隨後，2021年日曆年PFS最終規則將其中某些PT和OT服務臨時添加到聯邦醫療保險遠程醫療服務清單中，直至新冠肺炎公共衞生緊急事件結束的日曆年結束。PFS最終規則還將護理機構遠程醫療就診的頻率限制從每30天一次提高到每14天一次。這些服務已經被用於從我們的熟練護理設施向社區門診患者提供一些服務，這些設施符合當地規定提供社區門診服務的資格。
根據緊急豁免，CMS允許設施向CMS收取始發地費用，用於向設施的Medicare B部分受益居民提供遠程醫療服務，當服務由醫生從替代地點提供時，從2020年3月6日起生效，直到公共衞生緊急情況結束，目前有效到2021年4月21日。我們的設施正在利用這一豁免，因為醫生選擇為居住在熟練護理設施中的聯邦醫療保險B部分受益人提供遠程醫療訪問。
2020年12月31日，CMS宣佈了描述聯邦醫療保險B部分門診治療服務的代碼列表的年度更新，從2021年1月1日起生效。在新冠肺炎公共衞生突發事件期間引入的幾個現有和新的代碼影響到熟練的護理設施提供者，用於理療、職業治療或語言病理護理計劃，最近被永久使用，其中包括幾個遠程健康代碼。CMS將所有這些新的HCPCS/CPT代碼指定為“有時治療”，以允許醫生和某些非醫生從業者，包括護士從業者、醫生助理和臨牀護士專家，在適當的時候在治療護理計劃之外提供這些服務。“有時治療”代碼不會應用MPPR。


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普惠性養老方案
CMS於2019年6月3日發佈了最終規則，更新了聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃下的全面老年護理(PACE)計劃的要求。該規定旨在提供更大的操作靈活性，消除宂餘和過時的信息，並將現有計劃編入法典。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年的試用期內和之後監督PACE組織遵守PACE計劃要求的情況，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對綜合評估和提供每個PACE參與者的個人需求的跨學科團隊的某些限制。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。
入院前篩查和住院醫師複查
2020年2月20日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則將使入院前篩查和住院審查過程的要求現代化。這一過程評估了申請或居住在醫療補助認證的護理機構的精神疾病或智力殘疾患者的需求。擬議的規則如果按照目前的起草方式通過，將增加現行條例中沒有反映的駐地審查要求，授權使用遠程保健，並簡化在評估期間必須收集的信息清單。
關於熟練護理設施支付的決定
醫療保險報銷費率和規則經常會發生變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們亦不能預測建議會在多大程度上獲得採納，或如獲採納和實施，這些建議和現有的新法例會對我們有何影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低津貼、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。這些措施和其他類型的措施在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。有關聯邦醫療保險計劃和相關報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，請參閲與我們的業務和行業相關的風險標題下的第I部分，第1A項風險因素。我們的收入可能會受到聯邦和州政府對報銷以及醫療補助和醫療保險其他方面的變化的影響，“”我們未來的收入、財務狀況和運營結果可能會受到醫療補助支出的持續成本控制壓力的影響“，”我們可能無法完全報銷每個機構通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。“和”美國醫療體系的改革將對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。”
病人保護和平價醫療法案
在“患者保護和平價醫療法案”和“醫療教育和和解法案”(統稱為ACA)頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和潛在的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，捆綁付款以涵蓋急性和急性後護理，以及對新提供者施加註冊限制。美國最近的國會選舉和前總統政府實施的政策導致了立法、監管、醫療保險、醫療補助和政府政策的重大變化。最近的2020年總統和國會選舉可能會極大地改變目前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。

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參與的要求
CMS有包括熟練護理設施和其他長期護理(LTC)設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。有些要求可能是繁重和昂貴的，近年來，CMS已經修改了這些要求。例如，從2016年開始，熟練的護理設施被要求遵守應急準備要求，自那以後，通過頒佈額外的規則，這些要求得到了加強。
另一個相關變化是2019年的一項最終規則，該規則取消了對LTC設施使用爭端前具有約束力的仲裁協議的禁令。該規則對這些協議的使用提出了具體要求，包括要求在起草時使用通俗易懂的語言；設施張貼通俗易懂的通知，説明在居民和遊客可見的區域使用協議進行具有約束力的仲裁的政策；進入設施的條件不是簽署仲裁協議；設施明確告知居民或其代表不簽署協議的權利，作為入場條件。

民事和刑事欺詐與濫用法律與執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，這些法律管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正將越來越多的注意力和資源投入到這樣的反欺詐努力中。1996年的“健康保險攜帶和責任法案”(HIPAA)和1997年的“平衡預算法案”(BBA)擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療補償計劃時，政府或代表其行事的人可能會根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按要求提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年的欺詐執行和追回法案(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當的情況下避免償還從政府收到的多付款項的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反反回扣法規的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可能會根據FCA被起訴為虛假索賠。FCA規定的民事罰款從大約11,665美元到23,331美元不等，每年1月都會根據通貨膨脹進行調整。根據《金融保護法》(FCA)中的Qui-tam(告密者)條款，知道欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施, 訴訟變得更加頻繁。許多州也有一項虛假索賠禁令，以反映或跟蹤聯邦FCA。聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停，以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。而且，CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的五年內收回。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合聯邦醫療保險(Medicare)急性護理轉移後政策的醫院支付過高費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後的環境中，如熟練的護理設施，但要求與出院相關的更高補償。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是在未滿足聯邦醫療保險(Medicare)三天住院要求時，對熟練護理設施服務的不當支付。OIG的這些調查行動表明，他們加強了對向受益人提供的醫院後熟練護理設施的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。
CMS已多次表示，它打算警惕地監測對熟練護理機構的總體支付，特別關注超高治療報銷較高的機構，日常生活活動得分較高的治療資源利用羣體，以及平均住院時間較長的機構。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有很強的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議會在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在轉向高視力。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷提高到與實際提供的護理相適應的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構更嚴格的審查。

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聯邦醫療改革
2015年，CMS發佈了一項最終規則，除其他外，解決了2015年聯邦醫療保險接入和芯片重新授權法案的某些條款的實施問題，該法案通過實施質量支付計劃改變了參與醫療保險的醫生的支付方式。質量支付計劃為醫生支付創建了兩個軌道：(1)基於功績的獎勵支付系統(MIPS)，簡化了多個質量計劃；(2)替代支付模式，為參與符合條件的替代支付模式提供獎金支付。最後的規則還將熟練護理設施中提供的服務排除在共享儲蓄計劃的初級保健服務定義之外。

五星級質量評級體系包括各種類別的評級，包括使用抗精神病藥物計算星級，修改人員配備水平的計算，反映療養院在質量衡量維度、住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善、獨立惡化和焦慮或催眠藥物治療方面取得較高評級的不同類別。2018年，(I)凍結了健康檢查五星評級；(Ii)增加了基於工資的日記(PBJ)數據，以計算療養院五星質量評級系統中的人員配備評級；以及(Iii)增加了兩個索賠數據指標：每個受益人的醫療保險支出和從熟練護理機構成功返回家園或社區的質量指標。在2019年，(I)增加短期護理和長期護理的單獨評級；(Ii)人員配備門檻的變化；以及(Iii)修改以更加重視註冊護士(RN)的人員配備，包括對本季度報告四天或以上而現場沒有註冊護士(RN)的療養院設定評級。

2020年，為了應對新冠肺炎大流行，暫時凍結了療養院比較網站上的熟練護理設施質量報告計劃數據、人員配備數據和健康檢查數據，以説明由於新冠肺炎大流行而暫停的報告和檢查義務。

CMS預測，2019年的變化將導致47%的護理中心失去“質量”評級，33%的護理中心失去“人員配備”評級，約36%的護理中心失去“整體”評級。不出所料，這些變化導致Ensign在2019年減少了獲得四星級或五星級評級的設施數量。2020年4月，CMS開始每6個月將質量測量閾值提高50%，這是QM分數平均提高速度的50%。這意味着，如果平均提升率為2%，則質量度量門檻將提高1%。這種頻繁的調整旨在避免未來對門檻進行更大規模的調整。然而，CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。

2016年4月27日，CMS在其基於消費者的療養院比較中增加了六項新的質量衡量標準 網站。這些質量指標包括療養院居民的再住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善率、獨立行動能力下降率以及抗焦慮或催眠藥物的使用率。從2016年7月開始，CMS將除抗焦慮/催眠藥物措施外的所有這些措施納入療養院五星質量評級的計算中。2018年，CMS增加了PBJ數據，用於計算養老院五星質量評級系統中的人員配備評級。2019年，CMS更新了系統人員配備和質量部分的星級分配門檻，並在質量衡量評級中增加了長期住院和長期急診室就診的措施。由於性能標準較難達到，我們的四星級和五星級設施的數量可以減少。

此外，2019年4月，CMS宣佈了一個新的框架，用於告知CMS與美國養老院的安全和質量相關的工作。該方法包括以下支柱：加強監督，加強執法，增加透明度，提高質量，並將患者置於文書工作之上。作為透明支柱的一部分，從2019年10月23日開始，CMS在療養院比較網站上開始在因虐待、忽視或剝削事件而被引用的療養院旁邊顯示消費者警示圖標。該圖標將每月更新，同時更新CMS檢查結果。2020年2月，CMS宣佈，其加強執法工作的一部分將包括改善對州調查機構(SSA)的監督，以及修訂州績效標準體系(State Performance Standard System)，該體系是用於評估SSA績效的計劃。


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為了應對新冠肺炎疫情，合作醫療宣佈了一項新的有針對性的檢查計劃，將重點放在緊急的患者安全威脅和感染控制上，因此導致被檢查療養院的數量和檢查方式發生了轉變。由於這項改變會擾亂作為護養院五星品質評級系統一部分進行的巡查，因此在2020年3月4日或之後進行的巡查結果不會被用來計算護養院的健康巡查星級。CMS將於2021年1月27日恢復計算養老院的健康檢查評級。此外，從2020年7月29日開始，用於計算人員配備措施的數據 在五星質量評級系統中，根據免除設施通過PBJ系統提交人員配置數據的要求，凍結了2020年第一季度和第二季度的質量評級系統。這一豁免於2020年6月結束，2020年第三季度和第四季度的員工數據預計將反映在2021年1月開始的五星評級中。

新冠肺炎疫情對養老院五星質量評級體系的另一個影響是，CMS決定將2019年第四季度的最低數據集評估數據作為可選提交，2020年第一季度和第二季度除外。由於報告數據的差距，CMS在2021年1月的質量衡量評級中沒有包括基於最小數據集評估數據的兩項質量衡量。

監控我們設施中的合規性 
政府機構和其他機構定期檢查我們的設施，以評估我們對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響着醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何所謂的違規行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。我們必須通過這些檢查，以根據州法律維持我們的執照，以獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守我們與許多機構的管理保健客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他公司一樣，我們可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，指控我們未能實質上遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能要求我們採取糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對熟練護理設施施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的設施未能遵守這些指令或未能嚴格遵守許可和認證法律、規則和法規，我們可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去運營設施的州許可證。
具有其他可接受監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期(通常在9個月內)繼續參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃，儘管在斷言拒絕付款補救措施的情況下，此類臨時補救措施生效的時間要早得多。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，通常不會有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於獲得新的聯邦醫療保險認證通常存在困難和時間延遲，新的所有者(包括我們，歷史上)幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們收購之前監管歷史不佳的設施，以及在我們收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。

此外，CMS通過特別關注設施(SFF)倡議，增加了對有嚴重護理質量問題歷史的設施的關注。當設施被標識為特殊焦點設施時，系統會通知該設施的管理員和所有者。這些資料亦會提供給一般市民。SFF的指定在一定程度上是基於該設施的合規歷史，通常可以追溯到我們收購該設施之前。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注狀態。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高醫療質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助的資格。一家醫療機構一旦證明其護理質量有了顯著的改善，並隨着時間的推移而持續下去，就會從該計劃中“畢業”。此外，在2020年11月，提出了2020年養老院改革現代化法案(現代化法案)。如果獲得批准，現代化法案將擴大對目前尚未獲得監管的SFF的監督，增加表現不佳設施的教育資源，將療養院的排名從低到高發展，並建立一個獨立的諮詢委員會，向美國衞生與公眾服務部(Department Of Health And Human Services)通報如何最好地促進質量提高。

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此外，拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常會在調查員回來核實合規性之前生效。一般來説，如果驗船師在他們返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒付將追溯到原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓包括我們在內的受影響的運營商面臨艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期之後繼續接收患者，從而冒着如果運營商後來被發現違反規定，與這些患者的護理相關的追溯拒絕收入的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定為止。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些附屬機構已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後入院的聯邦醫療保險和醫療補助患者相關的收入實際損失。其他制裁可能隨之而來，如果實施，這些制裁將帶來各種補救措施，直至取消資格，包括吊銷資格。

CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦政府對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不達標或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供商。此外，HHS還通過了一項規則，要求CMS向在定期認證、重新認證或經證實的投訴調查中引用的醫療機構收取用户費用，以發現缺陷，這些缺陷需要重新檢查，以確保已進行更正。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。
關於財務安排的規定  
我們還受制於監管醫療服務提供者財務安排的聯邦和州法律，如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
反回扣法案“(Anti-Kickback Statement)第1128B條禁止明知或故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或隱蔽地以現金或實物形式誘使個人推薦，以換取推薦或安排推薦個人購買任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下的任何支付項目或服務。OIG已發佈法規，為某些被認為受“反回扣法令”保護的行為和商業關係創造“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。不過，即使某項商業安排並不屬於上述任何一個避風港，亦不表示該項安排本身是違法的。未能滿足適用安全港標準的醫療服務提供商的業務安排，如果受到調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法部門加強審查和可能受到制裁的風險。
違反“反回扣法令”可導致最高10萬美元的刑事處罰和10年監禁。違反“反回扣條例”還可能導致每一次違規行為的民事罰款高達10萬美元，並被處以高達所提供、支付、索要或收到的總薪酬金額三倍的評估。違反反回扣法規也可能導致個人或組織被排除在未來參與聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們開展業務的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了醫療補助計劃的範圍，禁止支付或收取轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。我們認為，隨着聯邦和州醫療改革努力的繼續，醫療服務提供者的商業行為以及提供者之間的財務關係已受到更嚴格的審查。
此外，“社會保障法”(通常稱為“斯塔克法”)第1877條規定，除非財務安排符合斯塔克法或其條例的例外情況，否則醫生不得將接受“指定醫療服務”的聯邦醫療保險或醫療補助患者轉介給與其或直系親屬有財務關係的實體。指定的醫療服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品、家庭健康服務和臨牀實驗室服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果此類財務關係存在且不符合斯塔克法律例外，則禁止該實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃提交或索賠付款，或向患者或其他付款人收取款項。除其他外，許多賠償安排的例外情況是允許轉介，條件包括：安排是在雙方簽署的書面協議中規定的，支付的賠償是事先確定的，符合公平的市場價值，並且確定的方式沒有考慮到雙方之間產生的任何轉介或其他業務的數量或價值。例外情況可能有其他要求。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格由聯邦醫療保健計劃和
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必須償還給聯邦醫療保險(Medicare)或醫療補助(Medicaid)、任何其他第三方付款人和患者。違反斯塔克法可能會導致民事罰款，包括三倍的損害賠償。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經頒佈了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
我們還受到為保護患者健康信息的機密性而制定的法律和法規的約束。例如，HHS已經根據HIPAA發佈了規則，包括《經濟和臨牀健康的健康信息技術(HITECH)法案》，該法案規範了我們對患者受保護健康信息的使用和披露。我們制定了政策和程序，以遵守HIPAA在我們的附屬設施和運營子公司的隱私和安全要求。我們維護全公司的HIPAA合規計劃，我們認為該計劃符合HIPAA隱私和安全法規。HIPAA隱私和安全法規已經並將繼續對我們的設施施加鉅額成本，以符合這些標準。在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措來解決隱私和安全問題。我們的運營還受到任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對違反隱私和安全的行為施加額外的懲罰。根據HIPAA，醫療保健實體還被要求向患者提供獲取其健康信息的某些權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室(Office Of Civil Rights)針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。
反壟斷法 
我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行是常見的，在各種情況下可能會產生反壟斷責任，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理型醫療組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能會受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。
美國殘疾人法案
我們的設施還必須符合美國殘疾人法案(ADA)以及類似的州和地方法律，即這些法律所定義的“公共設施”。遵守美國反興奮劑機構和其他類似法律的義務是一項持續的義務，我們將繼續評估我們的設施並進行適當的修改。
針對老年人居住社區的規定
如前所述，老年生活服務收入主要來自私人付費居民，一小部分老年生活收入(約佔總收入的0.5%)來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年人生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。
根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或獲準提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他以家庭和社區為基礎的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、登記限制和等待名單。由於支付給老年生活社區經營者的費率通常低於支付給熟練護理機構經營者的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要熟練護理機構提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年人生活的增長，各州已經採取了適用於輔助生活社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。
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自2003年以來，CMS開始了一系列行動，以加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃通過使用幾個計劃，根據ACA和其他當局的規定，擴大使用基於家庭和社區的服務作為基於設施的服務的替代方案。
影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守聯邦、州和當地的法律，這些法律涉及許可、醫療服務的交付和充分性、藥品、設備、人員、經營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護。此外，我們還必須遵守職業安全和健康管理局制定的反回扣法規、醫生轉介法、美國食品藥品監督管理局(ADA)以及安全和健康標準。法律的改變或對現行法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

我們的運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、客房服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工入職前的認證和許可，以及患者權利等。這些法律和法規可能會限制我們向新市場擴張以及在現有市場擴展我們的服務和設施的能力。

環境問題

 我們的業務受各種聯邦、州和地方環境法律法規的約束。作為一家醫療保健提供商，我們在空氣和水質量控制、醫療和低放射性廢物管理和處置、石棉管理、對我們設施中黴菌和含鉛油漆的反應以及員工安全等方面面臨監管要求。

 作為我們設施的所有者或運營者，我們還可能被要求調查和補救位於物業上和/或物業下的危險物質，包括可能已經遷出、或可能已經排放或運輸出物業的任何此類物質。我們的部分業務涉及處理、使用、儲存、運輸、處置和排放醫療、生物、傳染病、有毒、易燃和其他危險物質、廢物、污染物或污染物。此外，我們有時無法確定之前使用我們的設施和物業或周圍物業是否可能造成持續的環境污染或不符合規定，特別是在做出此類決定的時間或成本被認為不符合成本效益的情況下。這些活動，以及這些材料可能存在於我們的財產內、之上和之下，可能會對個人、財產或環境造成損害；可能會中斷運營或增加成本；可能會導致法律責任、損害賠償、禁令或罰款；可能會導致調查、行政訴訟、處罰或其他政府機構行為；並且可能不在保險範圍之內。

我們相信，我們在實質上遵守了適用的環境和職業健康與安全要求。然而，我們不能向您保證，我們將來不會遇到與這些規定相關的責任，這些責任可能會對我們的運營或財務狀況造成實質性的不利影響。

現有信息

我們必須遵守修訂後的1934年證券交易法(交易法)的報告要求。因此，我們必須向美國證券交易委員會(SEC)提交報告和信息，包括關於以下表格的報告：Form 10-K年度報告、Form 10-Q季度報告、Form 8-K當前報告，以及根據交易法第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案。這些報告、委託書和信息聲明以及其他有關我們公司的信息可以通過證券交易委員會的網站獲取，網址是：http://www.sec.gov.。

您還可以在我們的網站http://www.ensigngroup.net，上找到我們年度報告Form 10-K、Form 10-Q季度報告、Form 8-K當前報告以及根據交易所法案第13(A)或15(D)節提交或提交的報告修正案的電子副本。此類備案文件在提交給美國證券交易委員會(SEC)後，會在合理可能的情況下儘快放在我們的網站上。所有這些文件都是免費提供的。我們網站中包含的信息不被視為本Form 10-K年度報告的一部分。
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第1A項：不同的風險因素
我們提供以下表格10-K中包含的風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-K表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的工商業相關的風險
•我們面臨許多與持續的新冠肺炎突發公共衞生事件相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•醫療保險和醫療補助的報銷費率和規則以及其他方面的變化可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
•我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(如PDPM)的影響。
•美國醫療體系的改革，包括患者保護和ACA，繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。
•最近美國總統和國會選舉的結果可能會在監管框架、執法和報銷方面產生重大變化。
•我們受到政府的各種審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前支付給我們的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃的權利。
•如果不遵守適用的法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，可能會導致我們產生鉅額費用和/或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
•公眾和政府呼籲加大對長期護理設施的調查和執法力度，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
•未來第三方付款人採取的成本控制措施可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫生和非醫生服務的聯邦醫療保險報銷金額的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的更多調查和執法活動的影響。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們沒有全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他技術人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並因未能維持最低人員配備要求而導致我們面臨罰款。
•門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•監察長辦公室或其他監管機構對我們的賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或者以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉讓，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的報銷。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們招致意想不到的費用，這可能會讓我們付出高昂的代價。
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到附屬機構患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨的訴訟可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償。
•如果我們對運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行的定期內部調查發現了不符合規定的情況，糾正此類不符合規定的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格完成未來的設施或業務收購，或者根本無法完成，或者可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
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•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、負債和監管問題。
•如果我們不能達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織給予的具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意想不到的成本和損失。
•我們附屬設施的地理位置集中，可能使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然現象的影響。
•一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•我們租賃我們的大部分附屬設施，以及與租賃物業相關的風險，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
•如果不能產生足夠的現金流來支付所需的款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷喪失抵押品贖回權的情況。
•即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。
•房地產低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個經驗有限的市場上面臨風險。
•如果我們的轉介來源不能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本來為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會導致流動性問題。
•為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意想不到的支出，這可能會增加我們的成本。
•未能保護我們的患者信託基金可能會受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務都可以強加給我們或我們的其他子公司。
•我們可能會因為Pennant的分離而招致運營困難或面臨索賠和債務，包括如果剝離的產品在美國聯邦所得税方面不是免税的。
•我們可能無法實現剝離的部分或全部預期收益，這可能會對我們的業務產生不利影響。
•剝離和相關交易可能使我們面臨州和聯邦欺詐性運輸法和合法分銷要求帶來的潛在責任。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎會產生利益衝突。
•LIBOR確定方法的改變，或以替代參考利率取代LIBOR，可能會對我們當前或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻礙導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

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您應仔細考慮以下每個風險因素以及本信息聲明中列出的所有其他信息。風險因素一般分為三類：與我們的業務和行業有關的風險，與剝離有關的風險，以及與我們的普通股有關的風險。根據我們目前已知的信息，我們認為以下信息確定了在這些風險類別中影響我們公司的最重要的風險因素。然而，我們面臨的風險和不確定性並不侷限於下面描述的風險因素中列出的風險和不確定性。我們目前不知道或我們目前認為無關緊要的其他風險和不確定性也可能對我們的業務產生不利影響。此外，過去的財務業績可能不是未來業績的可靠指標，歷史趨勢不應用於預測未來時期的結果或趨勢。
 如果下列任何風險和不確定性演變為實際事件，這些事件可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生重大不利影響。在這種情況下，我們普通股的交易價格可能會下降。您應仔細閲讀以下風險因素，以及本年度報告(Form 10-K)中包含的財務報表、相關附註和其他信息。這份Form 10-K年度報告包含含有風險和不確定性的前瞻性陳述。請參閲本年度報告(Form 10-K)第1頁題為“有關前瞻性陳述的告誡”一節，與您考慮可能影響下文所述未來結果的風險因素和其他重要因素相關。
與我們的工商業有關的風險

我們面臨着與持續的新冠肺炎公共衞生突發事件相關的眾多風險，這可能會對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生實質性的不利影響。

新冠肺炎突發公共衞生事件將在多大程度上繼續影響我們的運營，這將取決於未來的事態發展，這些事態發展具有高度的不確定性，無法充滿信心地預測，包括疫情持續時間、聯邦疫苗接種計劃的努力、額外或修改的政府行動、可能出現的有關病毒嚴重程度和疫苗效力的新信息，以及為控制病毒或治療其影響而採取的行動等。由於聯邦疫苗接種計劃，新冠肺炎的一些風險正在得到緩解，包括為護理機構工作人員和居民接種疫苗，但大流行何時正式結束仍存在不確定性。

如項目1所述，在政府監管美國、聯邦、州和地方監管機構實施了新規定，並放棄了現有規定，以促進新冠肺炎突發公共衞生事件期間的護理服務。雖然這些變化中的大多數都有利於減輕監管負擔，但這些通融也可能會通過增加與合規和監控相關的法律和運營成本而產生不利影響。此外，大多數住宿在持續時間上都是有限的，並與新冠肺炎公共衞生緊急聲明捆綁在一起，因此在短時間內可能會有重大的運營變更要求。此外，恢復豁免的州和聯邦法規可能不會同時進行，需要加強監測以確保遵守。

新冠肺炎疫情持續蔓延可能對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生不利影響的其他因素包括：

•由於最近的總統和國會選舉，政府可能會加強監管和限制，以打擊新冠肺炎；
•由於政府強制執行訂單，入住率大幅下降；
•人口普查減少，因為所有醫院程序，包括選擇性/非緊急程序普遍減少；
•與額外的疾控中心方案和相關隔離程序相關的成本和人員需求增加，包括為患者和工作人員進行新冠肺炎檢測的義務；
•由於新冠肺炎相關疾病的接觸，工作人員的可用性受到限制；
•供應鏈中斷，可能對向我們的附屬設施持續可靠地交付個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物產生負面影響，導致我們無法以合理的條件或根本無法獲得個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物；
•為遵守新冠肺炎隔離程序而產生的額外支出，包括臨時建造或購買額外設備；
•監管機構加強了對感染控制和預防措施的審查，包括提高了與居民和工作人員疑似和確診新冠肺炎診斷相關的報告要求，這可能導致與不遵守規定相關的罰款或其他制裁；
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•新的國家要求或來自州政府官員的壓力，要求接收面臨過度擁擠的醫院的出院後患者，這增加了新冠肺炎在我們設施內的潛在傳播；
•因病人或工作人員生病、住院和/或死亡而引起訴訟和相關責任的風險增加；以及
•對我們的患者支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三方支付租金的能力或意願產生負面影響。
新冠肺炎疫情對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們的融資能力可能會受到損害。
我們的收入可能會受到聯邦和州政府對醫療保險報銷和其他方面的變化的影響。

在截至2020年12月31日和2019年12月31日的一年中，我們分別有30.5%和24.6%的收入來自聯邦醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷費率降低或未能與我們的成本同步增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生對我們的業務或行業不利的變化，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額(包括免賠額和共同保險額)的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險(Medicare)為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力往往會導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險(Medicare)下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。例如，請參閲下面的第1項政府監管,醫療保險費率的自動減支。

此外，由於確定某些費用不能報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務不在保險範圍內或被認為是醫療必要的，因此可能會延遲或拒絕聯邦醫療保險付款。此外，這些付款人的收入可以在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

此外，CMS經常改變管理醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生負面影響的聯邦醫療保險計劃的變化包括：
•對基本税率或支付基數的行政或立法變動；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定支付水平的方法；
•減少或取消年增長率(另見下文第1項政府監管)；或
•受益人應付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法定變化包括“影響法”的規定。這項法律為在急性後護理提供者(長期住院醫院、射頻、熟練護理機構和家庭健康機構)實施基準質量措施和數據度量規定了嚴格的時間表。該法令還要求採取具體行動，為急診後的提供者設計統一的支付方法。CMS繼續頒佈實施本成文法規定的條例。根據最終細節，實施成本可能會很高。如果不能滿足實施要求，供應商可能會面臨罰款和支付減免。

報銷費率或報銷服務範圍的減少可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷費率不足以彌補我們的運營成本。此外，政府在支付聯邦醫療保險報銷款項方面的任何拖延或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

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降低醫療補助報銷費率或改變醫療補助計劃的管理規則可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2020年12月31日和2019年12月31日的一年中，醫療補助分別佔我們收入的44.0%和46.0%。醫療補助是一個州管理的項目，由州基金和配套的聯邦基金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增長，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管目前在我們開展業務的許多州都有州預算盈餘，但我們可以預期，用於熟練護理設施的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷費率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給醫療服務提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。現行的聯邦法律規定了最高可允許的提供商税收佔提供商總收入的比例上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税資助的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證目前對提供者税的上限不會降低。任何中斷或減少醫療補助服務提供者税收相關支出的聯邦匹配都可能對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(包括PDPM)的影響。
如項目1中更詳細討論的，在政府監管2019年10月，CMS實施了最終規則，以新的病例混合分類系統PDPM取代現有的病例混合分類系統(資源利用組，版本IV)，PDPM更注重患者的臨牀情況，而不是提供的服務量。據估計，2021財年PDPM項下的付款與2020財年基本保持不變，但CMS在繼續監測PDPM對患者結果和預算中性的影響時，仍有可能對報銷水平進行未來的調整。 隨着在RUGS IV下對治療利用的日益關注，人們擔心平價調整的準確性，以及它將在多大程度上反映PDPM下將捕獲的數據，其中重點是患者的臨牀狀況，而不是資源利用。此外，CMS可以取消整個平價調整，這將導致付款大幅減少。

美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。
ACA包括對醫療保健在美國的支付和提供方式的全面改變，適用於我們的業務，在下面的第1項中進行了更詳細的討論政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈實施ACA的規則。法院繼續解釋和適用ACA的條款。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議。此外，已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面，結果不一致-一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。最高法院於2020年11月10日聽取了第五巡迴法院對憲法的挑戰引發的口頭辯論，預計要到2021年春季才會做出裁決。如果ACA被廢除或重大修訂，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險業發生變化的內容，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助付款人的報銷和承保範圍，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加做生意的成本，並對我們的業務產生不利影響。
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最近美國總統和國會選舉的結果可能會在監管框架、執法和補償方面產生重大變化。

美國最近的總統和國會選舉可能會導致立法、法規、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則的重大變化和不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大醫療保險的提案，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。此外，如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的監管變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。

我們不斷關注這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何這樣的變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們遲遲不能適應任何這樣的變化，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到不利影響。

如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA的效力也是國會議員和公眾爭論不休的話題。2018年12月14日，美國德克薩斯州北區地區法院裁定個人授權條款違憲，因此整個ACA違憲。這一裁決被上訴到第五巡迴上訴法院，該法院於2019年12月18日發佈了裁決，部分確認了地區法院的裁決，認定個人強制令違憲，並將案件發回地區法院，由其進一步分析個人強制令條款是否可與ACA的其餘部分分開。此案已上訴至美國最高法院，法院於2020年11月10日聽取了辯論，預計將於2021年春季做出裁決。其他挑戰ACA或相關規則的無關案件的結果並不一致-一些擴大了ACA，而另一些則限制了ACA。因此，ACA未來對我們業務的影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化都將如此。

美國的總統和國會選舉可能會導致立法、法規、ACA的實施或廢除以及其他聯邦醫療計劃政策的重大變化和不確定性，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。如果法律挑戰成功或ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的因素，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助付款人的報銷和承保範圍，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何這樣的變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總統和聯邦政府的行政部門以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們遲遲不能適應任何這樣的變化，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到不利影響。

我們受到政府的各種審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前支付給我們的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃的權利。

由於我們參與了醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些計劃和適用的法律法規。我們要接受與聯邦醫療保險服務、賬單以及恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)相關的監管審查，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦醫療保險計劃下潛在的不當付款。私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。由於與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的流程中固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致，我們定期對我們的報銷申請進行審查、審核和上訴。不利的審查、審計或調查可能導致：

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•有義務退還之前根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們實施罰款、處罰和其他制裁；
•失去參加聯邦醫療保險或醫療補助計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在各個市場的聲譽。
2004年，我們的醫療保險行政承包商開始對以前由我們的一些附屬機構提交併支付給我們的一些索賠進行有選擇的審查。雖然我們一直受到付款後審計和審查的影響，但更深入的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的一個永久性程序。CMS承包商支付過高款項的所有調查結果均有資格通過CMS定義的連續體提出上訴。除了罕見的與聯邦醫療保險支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

如果任何CMS承包商的索賠和文件審查結果一再表現不佳，則操作可能會受到長期監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2020年12月31日，我們的四家獨立運營子公司已經安排了審查，要麼是上訴，要麼是在爭議解決過程中，無論是預付款還是付款後。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，這是對醫療保健公司，特別是熟練護理機構進行的眾多持續調查的一部分。這些調查的重點包括：
•成本報告和計費實踐；
•護理質量；
•與轉介來源的財務關係；以及
•所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明正在調查該公司，以確定我們是否違反了FCA或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋從2013年10月3日到2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們正在與美國司法部充分合作，迅速回應提供信息的要求。然而，我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對本公司的潛在影響。

如果我們同意根據聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規和相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況以及運營和現金流的結果可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違規行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔具體的程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規，得出結論認為這些錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者如果它發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可起訴的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠，行政制裁和罰款可能對我們的業務、運營結果和財務狀況具有重要意義。此外，我們或我們運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如聯邦醫療補助和醫療保險)之外。


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如果我們的任何附屬設施被取消資格或被吊銷執照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，對我們任何附屬機構的此類問題的報道可能會損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致我們運營子公司的患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法努力的迴應轉移了我們的管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性的不利影響，無論我們是否勝訴。

我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能需要投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，其中包括：

•執照和認證；
•醫療服務的充分性和質量；
•醫護人員和輔助人員的資質；
•醫療設備質量；
•與醫療記錄和索賠處理相關的機密性、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。
管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範了我們的業務方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常發生變化。我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的改變，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能面臨民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、處以罰款、暫停接納新患者、暫停或取消醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失運營執照以及喪失參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

如項目1中更詳細討論的，在政府監管，我們必須遵守旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦FCA、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、反回扣法規、州反回扣法律、民事貨幣處罰法和聯邦“斯塔克”法律。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他直接和間接付款或費用分攤安排，旨在誘使患者轉介到特定提供者，獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。違反這些限制或禁令可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們不遵守這些要求，即使是無意中，我們也可能被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。

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這些反欺詐和濫用的法律法規很複雜，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律法規的規定。本公司目前瞭解到美國司法部的另一項調查，該調查涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA或反回扣法規的指控，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的經營實體保持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或未能遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，我們可能會被視為根據我們的一些協議(包括管理未償債務的協議)違約。

公眾和政府呼籲加大對長期護理設施的調查和執法力度，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強長期護理設施的執行，如項目1所述，政府監管，州調查機構將對他們的調查和執法努力承擔更多責任。如項目1所述，在政府監管在正常業務過程中，我們會不時收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而提交的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年和州而異。儘管大多數檢查缺陷是通過商定的糾正行動計劃解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕支付新招生費用、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或施加其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷了導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在某些州，一個公司設施中的引用可能會對同一州的其他公司設施產生負面影響。因此，吊銷給定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽現有許可證的能力，這也可能引發我們的租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或者對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或非正式地確定一家設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一家設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構加強審查，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們在任何單一設施中未能遵守適用的法律和法規要求，都可能對我們的財務狀況和整體運營結果產生負面影響。

例如，2016年，由於多重監管缺陷，我們選擇自願關閉一家運營子公司，以避免員工和其他資源繼續承受壓力，並避免我們獲得新設施或擴建或運營現有設施的能力受到限制。此外，我們不時選擇在新的州調查完成前自願停止接受新病人，以避免在補虛治療期間可能會拒絕新入院的病人，或只是為了避免在再培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去有附屬設施被列為特別關注設施，目前繼續有一些設施處於這種狀態，未來可能會確定其他運營子公司具有這種地位。我們目前沒有被置於特別關注設施狀態的設施。其他運營子公司可能會在未來被確定為此類地位。
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私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方付款人通過降低付費率、縮小承保服務範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價來維持或降低醫療成本的持續努力的影響。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。不能保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也不能保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力開發我們的非醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方付款人支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

醫生和非醫生服務的醫療保險報銷金額的變化可能會影響醫療專業人員的報銷。

如項目1中更詳細討論的，在政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付系統。該法的第一節，可持續增長率的廢除和醫療保險提供者支付的現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法令還將允許例外程序的條款延長了兩年，這些條款允許對聯邦醫療保險B部分門診治療施加的治療上限進行例外處理。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，但有某些例外。2018年2月9日，2018年兩黨預算法案簽署成為法律，規定廢除所有治療上限，追溯至2018年1月1日。該法案還降低了在某些情況下觸發手動醫療審查(MMR)的資金門檻(從3700美元降至3000美元)。MMR門檻的降低可能會導致審查次數增加，這反過來可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。“
我們可能會受到更多與違反HIPAA相關的調查和執法活動的影響。

我們被要求遵守聯邦和州一級關於患者隱私和健康信息安全的眾多立法和法規要求，這些要求在下面的項目1中進行了更詳細的討論。政府監管.*經2009年《臨牀健康信息技術法案》(HITECH Act)修訂的1996年《醫療保險可攜帶性與責任法案》(HIPAA)要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統。美國各州也有適用於醫療信息隱私的法律。我們必須遵守這些州隱私法，使其更好地保護醫療信息，或者提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的情況，補救工作可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。
除了泄露受保護的患者信息外，根據HIPAA，醫療保健實體還必須向患者提供訪問其健康信息的某些權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室(Office Of Civil Rights)針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。

安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，往往要求鉅額贖金。我們的業務依賴於計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。由於用於獲取未經授權的訪問、禁用或降低服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們可能無法預測這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或其他可能意外危及我們信息系統安全的問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

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目錄
有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方軟件提供商無法繼續維護和升級我們的信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或維護或充分支持現有系統相關的成本、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們的運營效率。

繞過我們信息系統安全的網絡安全攻擊或其他事件可能導致安全漏洞，這可能導致我們的信息系統基礎設施或業務受到重大破壞，並可能涉及業務或患者健康信息的重大損失。如果網絡安全攻擊或其他未經授權嘗試訪問我們的系統或設施成功，可能會導致機密信息或知識產權被盜、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，這可能會對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡安全攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，這可能損害我們在患者、轉介來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於我們運營中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於SEC、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州檢察官的行動)。與付款人的糾紛和運營費用的增加，無論是單獨的還是總體的，都可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和流動性產生重大不利影響。

我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

需要熟練的護理設施對提供給病人和居民的某些項目和服務進行統一計費。合併的賬單要求實質上賦予熟練護理機構本身對其患者在這些情況下接受的整套護理的聯邦醫療保險賬單責任。英國銀行家協會還要求在某些情況下，將住院後的熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)支付中，從而影響了熟練護理設施的支付。在這一規定適用的情況下，醫院和熟練護理機構實際上必須分攤支付給醫院的費用，否則將單獨支付給醫院用於患者的治療，醫療保險不會為患者的熟練護理支付額外資金。雖然這一規定適用於數量有限的DRG，但它對熟練護理設施的使用和支付產生了負面影響，要麼是因為醫院發現很難像以前那樣將患者安置在不會支付費用的熟練護理設施中，要麼是因為醫院不願將患者送到熟練護理設施並損失部分付款。這一捆綁要求可能會在未來擴展到更多的DRG，這將加劇對熟練護理設施利用和支付的負面影響。我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

對護士和其他技術人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們能否成功，有賴我們能否挽留和吸引護士和其他技術人員，例如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師。我們的成功還取決於我們是否有能力留住和吸引技術嫻熟的管理人員，他們負責我們每個附屬設施的日常運營。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的大小，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區外展計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與各種醫療服務提供商，包括其他熟練的護理提供商，在留住和吸引合格和熟練的人才方面展開競爭。

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我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬的熟練護理機構。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每一個都為在該州運營的設施制定了最低人員配備要求。如果不遵守這些要求，除其他事項外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險的影響。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽熟練護理機構的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，實質性改變遵守最低人員標準的計算或執行方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大，包括由於新冠肺炎病毒而加強對州和聯邦兩級人員編制的審查。

對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。我們可能無法透過增加向營運附屬公司的病人收取的費用來抵銷這些增加的成本。不同設施的護士或其他訓練有素人員的流失率和短缺程度有很大不同。與熟練護士相關的成本增加或短缺，可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務的能力可能會受到損害。

門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目1中詳細討論的，在政府監管，副標題B部分康復要求近年來，政府已經採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的成本，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷費率。特別令人擔憂的是，CMS決定從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷費率降低9%。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。

監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監督和監督的增加，降低報銷率，或者以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目1中更詳細討論的，在政府監管, 民事和刑事欺詐與濫用法律與執法，OIG定期就不同醫療部門的某些支付或合規問題進行調查。隨後，OIG發佈了這些報告，部分原因是為了教育相關的利益相關者，併發出未來執法重點的信號。2019年和2020年發佈的報告顯示，OIG對醫院後熟練護理設施的護理和賬單進行了更嚴格的審查。這可能會對熟練護理設施行業產生影響，因為這會促使在最近的報告中概述的領域進行額外的審查和更嚴格的遵從性，從而耗費大量的時間和資源。

此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於聯邦醫療保險(Medicare)A部分索賠的熟練護理設施的賬單做法以及對設施的財政激勵感到擔憂，這些設施即使在患者不需要的情況下也會為更高水平的治療收費。此外，OIG在2014財年工作計劃中，並在2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告熟練護理機構中有問題的A部分和B部分計費做法。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕捉和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構更嚴格的審查。

國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求醫療服務提供者，包括熟練的護理設施，在下列情況下必須事先獲得批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建造或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

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此外，其他不需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州已經為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州規定，收購由非營利性組織運營的設施需要州總檢察長的批准。

如果我們不能獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和增加的費用，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得執照、需要證明批准、醫療補助認證、司法部長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致我們面臨的競爭加劇，或者導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們經營的市場出現熟練護士行業的過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們向服務收取的私人費率。

聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州就業相關法律和法規的約束，包括但不限於管理最低工資、加班和其他工作條件等事項的美國公平勞工標準法、美國殘疾人法和類似的州法律，這些法律在就業、公共住宿和其他領域為殘疾人提供公民權利保護，《國家勞動關係法》、平等就業機會委員會的規定、民權辦公室的規定、州總檢察長的規定、探親假規定以及通過的各種類似法律。由於勞動力佔我們運營成本的很大一部分，聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們所有的附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。ADA對“公共住宿”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守ADA的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損害賠償金。進一步的立法可能會對殘疾人的出入施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險制度、彈性工作時間和其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與僱員相關的索賠，如不當解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會遇到不在我們的保險單承保範圍內或超過我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。

所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉讓，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的報銷。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型的不同，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的運營必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更批准。/如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。

遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦公平住房法案和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，“公平住房法”和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。
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此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們附屬的熟練護理機構要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保符合法規要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家屬或我們的競爭對手提出的特定投訴。為了符合這些要求，我們可能需要投入大量的資本支出。

我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到附屬機構患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司中需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比(我們稱之為高敏鋭度患者)以及我們的支付來源組合的影響。我們吸引的患者視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式醫療公司之間的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷費率，而且付款人給我們的報銷比例也不同。在截至2020年12月31日和2019年12月31日的一年中，我們74.5%和70.6%的收入分別由按預定費率償還我們的政府付款人提供。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司中獲得醫療補助報銷的患者比例有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理型醫療公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽訂合同，以折扣方式獲得服務，從而控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，減少他們支付的服務金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去病人。

我們面臨的訴訟可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業的訴訟索賠數量和嚴重程度都出現了增加的趨勢，部分原因是大額判決的數量，包括大額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件下的缺陷。原告律師在向醫療服務提供者(包括熟練的護理提供者)索賠時變得越來越積極，他們利用各種各樣的廣告和招攬活動來產生更多索賠。無論結果如何，在過去和未來，為訴訟辯護都會導致巨大的法律費用。此外，此類索賠和訴訟造成的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和經營業績產生實質性的不利影響。

我們過去曾遭受集體訴訟，涉及違反各項監管規定的索償。雖然我們能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們所在的幾個司法管轄區，提起工資和工時集體訴訟的案件數量有所增加。指控通常包括聲稱沒有允許或適當補償用餐和休息時間，或者沒有支付工作時間。如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，欠款增加，這可能會對我們的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生實質性的不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問以及其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和經營結果產生重大不利影響。


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如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的被指控的不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他事項外，仲裁療養院糾紛的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止療養院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。我們使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化解決糾紛的過程，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。

我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療設施的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療計劃的各種要求。我們的合規計劃包括(I)以適用的法律、法規、政府手冊和行業慣例和慣例為藍本，管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(Ii)對我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員進行關於我們合規流程的培訓，以及關於聯邦醫療保險和醫療補助法律、欺詐和濫用預防、臨牀標準和做法以及索賠提交和報銷的培訓。以及(Iii)內部控制，例如監督索賠、報銷申請、成本報告和來源文件的準確性，按照適用標準和法律的要求提供病人護理、服務和用品，臨牀評估和治療文件的準確性，以及司法和監管要求(即背景調查、許可和培訓)的執行情況。

我們的系統和控制不時突出潛在的合規性問題，我們會在它們出現時進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續這樣做，對我們附屬的熟練護理設施可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們發現了小部分患者在評估和記錄方面的潛在缺陷。我們亦已確定，並在完成調查後，協助推行有針對性的改善評估和記錄措施，使其符合適用於我們在這些地區的附屬技術護理設施的現行標準和政策。我們會繼續監察所實施的措施的成效，並進行跟進檢討，以確保遵守有關規定。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將任何退款費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查結果確定和量化了額外的退款金額，我們將承擔額外的索賠費用和利息，並按正常程序償還任何到期的金額。此外，未能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA賠償責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，這可能需要我們記錄重大的額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。

我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和新業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部基本資源和領導力的可獲得性，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標一致的單一和多設施收購和業務收購機會。


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我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、設施的購買價格、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度波動很大。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

在歷史上，我們亦曾購置少數設施，因為這些設施被納入較大、不可分割的設施類別，或在其他情況下，而這些設施曾經或已被證明是非策略性或較不可取的，我們可能會考慮處置這些設施，或以其他較可取的設施換取這些設施。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。

我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致不可預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財政資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和維持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們收購的運營子公司不能實現這些目標中的任何一個，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。
在截至2020年12月31日的年度內，我們通過長期租賃和購買房產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了五個獨立的熟練護理操作，一個獨立的獨立生活操作和一個校園操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們要有效地管理我們的增長，併成功地將新的收購整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會面臨訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從我們的任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。

在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到之前運營這些設施的供應商不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬機構的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的退款、罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能產生意想不到的低迴報，可能導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們的投資者認為可以接受的風險狀況。


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此外，我們可能會遇到與收購的任何設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的醫療保險提供者編號，以便對醫療保險服務收費。如果CMS後來確定該設施的前所有人在其運營該設施期間從聯邦醫療保險(Medicare)獲得了多付款項，或因該設施的運營而招致罰款，則CMS可要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意想不到的會計費用，或者在其他方面損害我們公司的其他領域，如果它們沒有得到及時和充分的改善。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為牌照、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時經理經營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何不能獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購額外設施的能力。如果我們後來因任何原因被拒絕獲得執照或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意想不到的成本和其他挑戰，這可能會導致我們的業務受到影響。

如果我們不能達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織給予的具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

CMS以及從事類似監測活動的某些私人組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個熟練護理機構進行評級。CMS的系統是2008年引入的五星級質量評級系統，旨在幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每家療養院不同類別的評級在1到5星之間，這些評級可以在面向消費者的網站療養院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。多年來，五星級質量評級體系進行了修改，最新的變化是在2018年和2019年實施。此外，由於新冠肺炎疫情和CMS暫停某些檢查和報告要求，用於計算設施星級的數據被中斷。CMS暫時凍結了療養院比較網站上的某些數據，直到2021年1月。其他與質量報告措施相關的數據要到2022年才會被納入星級計算，直到2022年4月才會反映在療養院比較網站上。由於新冠肺炎導致的臨時調整可能會影響那些可能沒有那麼有利的五星評級的設施，到2022年年中無法在面向公眾的網站上展示改善情況。有關這些更改的詳細信息，請參閲下面的項目1政府管制。

CMS繼續提高質量衡量門檻，使其更難獲得向上評級。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警示圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。見下的第1項政府管制。

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供優質醫療服務的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星質量評級系統的全國平均評級，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

如果我們無法獲得保險，或者如果保險對我們來説變得更昂貴，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查缺陷或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
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•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果發生上述任何潛在情況，我們的保險公司可能會要求我們大幅提高自保留存水平，或者為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能要對這些州的懲罰性賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其價值或最終結果如何，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間花在與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自保留成和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。

我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨巨大的、意想不到的成本和損失。

自2002年以來，我們一直通過全資子公司標準無記名保險有限公司(Standard-Beaders Insurance Company，Ltd.)投保一般和專業責任保險，並自2005年開始投保工傷賠償保險，以確保我們的自我保險報銷和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據評估過程建立保險損失準備金，該評估過程使用了從公司特定數據和行業數據中獲得的信息。估算過程要求我們持續監控和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本，以及就未支付的索賠達成或支付損害賠償的預期成本。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們可能還會遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們現有的保險和自我保險。如果索賠成功，但不在我們的保險範圍內，或者超出了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人賠償計劃下的自我保險補償以每次索賠為基礎，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而這些數據並不是我們自己公司特有的。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，而這些估計可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大的和意想不到的損失。
由於新冠肺炎大流行或我們的相關應對努力，索賠的頻率和規模以及法律費用可能會增加。


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目錄
我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和得克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則、法規和報銷費率或標準的變化、人口結構的變化、國家資助、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過21%的附屬設施位於加利福尼亞州，我們特別容易受到火災、地震或泥石流等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，這可能會對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們的運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬機構提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工在我們的附屬機構提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。

一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們將繼續保持我們的權利，告知我們運營子公司的員工我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。除了一個例外，據我們所知，我們附屬設施的工作人員已經被聯繫成立工會，他們一致拒絕工會的組織努力。如果員工決定成立工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。

由於我們租賃了我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2020年12月31日，我們租賃了228家附屬設施中的164家。我們的租約大部分是三重淨值租賃，這意味着，除了租金外，我們還需要支付與物業相關的費用(包括物業税、保險和維護和維修費用)。我們有責任支付這些費用，儘管支付這些費用的一些好處是由業主作為相關設施的業主應得的。

每份租約均規定業主可基於各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。不能保證我們將來能夠履行租約規定的所有義務。


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目錄
如果不能產生足夠的現金流來支付所需的款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷喪失抵押品贖回權的情況。

根據本公司與Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)安排的貸款財團於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，我們維持循環信貸安排。本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度(信貸安排)。截至2020年12月31日，我們的信貸安排下沒有未償債務。我們有19家子公司在住房和城市發展部(HUD)擔保的抵押貸款下，總金額為1.139億美元，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。截至2020年12月31日，我們還有兩張約390萬美元的未償還本票。票據期限為12年零10個月。由於這些抵押貸款是由住房和城市發展部承保的，我們在這些貸款下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2020年12月31日，我們有17億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期經營租賃和其他類型的融資，包括我們信用額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排，為我們的運營子公司提供資金。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們的未償還信貸安排和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在一個或多個貸款基礎上維持或滿足指定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們在現有信貸安排下獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為都可能導致貸款人取消擔保此類債務的一項或多項貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。在其中一種情況下發生違約時，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免取消不動產抵押品贖回權所需的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都會受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在房產中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎是由我們所有的資產擔保的，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能會面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，這取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能需要在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄可取的收購。這些措施可能不足以讓我們償還債務或支付經營租約的租金。未能按要求償還債務或經營租賃，或推遲或放棄計劃中的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。


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即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在大流行結束後，熟練護理機構的佔用率可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。2020年第四季度遷入率下降的設施將居民或家庭成員的擔憂作為這種下降的基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力，以及我們留住現有居民的能力。

房地產低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來資助他們進入老年人生活設施的費用。房地產市場的低迷可能會對老年人支付住宿費和入場費的能力造成不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。

隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為剝離的一部分，以及在剝離之後，我們將我們的31處物業出租給Pennant的高級生活業務。“未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant業務或其他獨立的租户。我們對租户和經營者的業務成敗的控制非常有限，任何時候，租户或經營者的業務都可能出現不景氣，從而削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠欠我們的債務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法對我們的業務更有害，我們可能會決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過醫療保健物業的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。由於競爭加劇，我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係，我們以與競爭對手相當或更高的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手方談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。如果我們不能成功地發現和利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

對醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資達不到預期回報的風險、必要物業改善的成本估計將被證明不準確、租户或經營者無法達到業績預期的風險。物業收入和投資物業的收益可能會受到許多因素的影響，包括政府監管的變化(如許可證和政府支付)、整體或當地經濟狀況(如利率波動、高級儲蓄和就業條件)、當地現有的房地產供求情況、改善房地產的可用供求、減少。自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，這類物業的開發或重新開發可能需要針對租户的昂貴改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個經驗有限的市場上面臨風險。

我們的大部分附屬設施歷史上都是熟練的護理設施。隨着我們擴大在其他相關醫療服務領域的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司在我們經驗有限的市場面臨風險。我們預計我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。


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如果我們的轉介來源不能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。

我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者來到我們的附屬設施。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並且可能會將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的病人護理質量，以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉介來源由於業務減少而減少了他們可以轉介的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。

我們可能需要額外的資本來為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。

我們有能力維持和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準，有效地運營，並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和陳舊的設施和設備有關的問題。此外，通過收購現有設施、擴建現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或者只有在不有利的條款下才能獲得融資。此外，我們的一些未償還債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的持股比例將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。

金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、信貸和金融市場狀況不確定，對這類金融工具的投資帶來了流動性和信貸方面的擔憂帶來的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會出現虧損或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，除非當前美國和全球政治、信貸和金融市場危機得到充分解決，否則我們可能很難在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、運營業績或現金流產生實質性的不利影響。

如果有大量收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或出現機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證會有額外的資金或以對我們有利的條件提供資金。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。


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延遲償還可能會導致流動性問題。

如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果聯邦醫療保險、醫療補助或其他付款人出現問題，我們可能會在支付週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於平衡預算的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。

我們運營的一些州目前存在預算赤字，或者未來可能出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，有時程序上的問題要求我們在匯款前重新提交索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州項目獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。

為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意想不到的支出，這可能會增加我們的成本。

目前，我們有19個附屬設施受到與住房和城市發展部簽訂的監管協議的約束，這些協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，一旦處長根據住房和城市發展部的規定確定這些設施存在運作上的缺陷，可要求更換我們作為該等設施的經營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會在HUD保險設施的運營方面遇到限制或禁止。

如果我們不能保護患者信託基金中的錢，我們將被要求償還這些錢，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還這些款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務都可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都是通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營的，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們在多個運營和房地產控股子公司中直接或間接持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到它們管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可供分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。

由於Pennant的分離，我們可能會遇到經營困難或面臨索賠和債務。

2019年10月1日，我們向股東分發了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，這與我們的家庭健康和臨終關懷業務以及我們幾乎所有的高級生活業務分離為一家獨立的上市公司或剝離相關。在分拆方面，我們簽訂了分居協議和各種其他協議，包括税務協議、員工事宜協議和過渡服務協議。這些協議管理着我們和彭南特之間未來的分離和分配以及關係，包括與分離和分配相關的潛在税務損失。它們還規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。


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分居協議規定了賠償義務，旨在使Pennant對可能存在的與其業務活動相關的許多責任承擔財務責任，無論是在分銷之前或之後發生的，包括任何未決或未來的訴訟，但我們不能保證Pennant能夠履行其賠償義務。法院也有可能無視我們和彭南特之間商定的分配，要求我們對分配給彭南特的義務承擔責任。第三方也可以要求我們對任何這些責任或義務負責，而我們在分居協議下擁有的賠償權利可能不足以完全覆蓋所有這些責任和義務。即使我們成功地獲得賠償，我們也可能要暫時承擔費用。此外，我們對Pennant的賠償義務，包括與分配給我們的資產或負債相關的賠償義務，可能是重大的。此外，某些業主要求，作為同意分拆的交換條件，我們的租約擔保在分拆後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來重大的額外債務和義務。這些風險可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生負面影響。

Pennant的分離繼續涉及一些額外的風險，其中包括管理層和我們員工的注意力可能因提供過渡性服務而顯著轉移，或者我們可能因分離而招致其他運營挑戰或困難。上述某些協議規定，每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。如果Pennant無法履行這些協議下的義務，我們可能會蒙受損失，並且可能沒有足夠的資源提供此類服務。這些安排還可能導致對某些共享財產的權利以及產品和運營的成本和收入分配方面的糾紛。我們無法有效地管理過渡活動和相關事件，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。

如果我們的兩個剝離中的任何一個不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔巨大的税收責任。

除分拆外，2014年6月，我們通過按比例將CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)的所有已發行普通股分配給Ensign股東，完成了將我們的醫療保健業務和房地產業務分離為兩家獨立的上市公司(CareTrust剝離)。這兩筆交易的目的都是為了使我們和我們的股東有資格享受美國聯邦所得税的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易的條件。這些意見基於並依賴於某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、聲明和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者任何一方違反了各自與交易有關的契諾，税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了這一意見，美國國税局仍可以確定，就美國聯邦所得税而言，分銷和某些相關交易應被視為應税交易。

如果剝離或CareTrust剝離未能符合美國國税法第355條和第368(A)(1)(D)條規定的一般免税交易的條件，一般來説，出於美國聯邦所得税的目的，我們將確認與分發的證券有關的應税收益，在這種分發中獲得證券的我們的股東將被徵税，就像他們收到了等於此類股票公平市場價值的應税分配一樣。

由於這兩筆交易，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。


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在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎會產生利益衝突。

我們的某些董事在我們的董事會任職，也在彭南特的董事會任職。當我們或彭南特的管理層和董事面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決有關剝離協議條款的任何爭議，以及在剝離後我們和彭南特之間的關係，或者我們和剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和彭南特之間這些董事的時間分配。
我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特公司的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的表象。

LIBOR確定方法的改變，或以替代參考利率取代LIBOR，可能會對我們當前或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

我們的某些債務是以可變利率產生的，這種利率使用倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或與LIBOR相關的指標)作為確定利率的基準。2017年7月27日，英國金融市場行為監管局宣佈，打算在2021年後停止説服或強制銀行提交LIBOR利率。這些改革可能會導致倫敦銀行間同業拆借利率不復存在，建立新的計算倫敦銀行間同業拆借利率的方法，或者建立替代參考利率。潛在後果無法完全預測，並可能對我們持有或應付的與LIBOR掛鈎的證券、貸款和其他金融義務或信用延期的市值或價值產生不利影響。市場利率的變化可能會影響我們的融資成本、金融投資回報和衍生品合約的估值，並可能減少我們的收益和現金流。此外，任何過渡過程都可能涉及依賴倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的工具在市場上的波動性增加或流動性不足、某些工具的價值或相關交易(如對衝)的有效性降低、借款成本增加、適用文件下的不確定性，或困難而昂貴的同意程序。這可能會對我們的運營結果、現金流和流動性產生實質性的不利影響。我們無法預測倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的潛在變化或建立和使用替代利率或基準的影響。
與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力取決於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、對牀位的需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。此外，信貸安排的循環信貸安排部分限制了我們向股東支付股息的能力，如果我們收到本協議規定我們違約的通知。如果不能支付或維持股息，可能會對我們的股票價格產生不利影響。


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目錄
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻礙導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的變更或管理層的變更，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。我們修訂和重述的公司證書或我們修訂和重述的附例中規定的條款包括：
•本公司董事會有權在未經股東事先批准的情況下，創設和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•股東提名個人進入董事會或提交可在股東大會上採取行動的提案的提前通知要求；
•我們的董事會是分類的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們已發行投票權股票多數控制權的人更難更換我們的董事；
•股東書面同意訴訟有限；
•股東特別會議只允許由本公司董事長、首席執行官或過半數董事會成員召集；
•股東不得累計選舉董事的票數；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設董事職位，必須由其餘董事以過半數票才能填補；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後才能修改我們的章程。
我們還必須遵守特拉華州公司法第203條的反收購條款。根據這些規定，如果任何人成為“利益股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行表決權股票超過15%或更多的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行表決權股票15%或更多的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得對我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。

第1B項。未解決的員工意見

    沒有。

項目2.屬性

服務中心。我們的服務中心位於加利福尼亞州聖胡安卡皮斯特拉諾。2018年6月，我們以3100萬美元的購買價格收購了一個辦公空間，以容納我們不斷壯大的服務中心團隊。該物業由大約108,058平方英尺的可用辦公空間組成。此外，我們將校園內相當大一部分空間出租給第三方租户。

運營設施。我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營着228家附屬機構，截至2020年12月31日，運營能力可為約25,426名患者提供服務。在228項設施中，我們以長期租賃安排經營164項設施，並可選擇購買其中11項設施。我們運營設施的結果反映在我們的熟練護理操作的過渡性和熟練的服務部分，以及我們的高級生活操作的“所有其他”類別中。

51
目錄
 
下表按物業類型提供了截至2020年12月31日我們的設施、手術牀位和單元位置的彙總信息：
運營的設施
租賃，無購買選擇權有購買選擇權的租賃擁有總計
設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元設施牀位/單元
加利福尼亞424,157——6691484,848
德克薩斯州415,0515714172,278638,043
亞利桑那州222,939——101,579324,518
威斯康星州————21002100
猶他州121,31321597633212,105
科羅拉多州976411257703171,592
華盛頓7637——22049841
愛達荷州6471——547011941
內布拉斯加州5364——23507714
堪薩斯2188332522947807
愛荷華州6399————6399
南卡羅來納州————44264426
內華達州192————192
15316,375111,323647,72822825,426

下表列出了截至2020年12月31日，我們設施的位置以及位於我們熟練護理、高級生活和校園設施的手術牀位和單位數量：
設施數量牀位/單元數
熟練的護理操作老年生活社區校園運營總計熟練護理牀位長者居住單位總牀位/單位總數
加利福尼亞47—1484,783654,848
德克薩斯州5715637,5295148,043
亞利桑那州29—3324,2033154,518
威斯康星州2——2100—100
猶他州1821211,9401652,105
科羅拉多州1151179726201,592
華盛頓9——9841—841
愛達荷州9—21190437941
內布拉斯加州4127413301714
堪薩斯——77601206807
愛荷華州4—2636831399
南卡羅來納州4——4426—426
內華達州1——192—92
19592422823,1722,25425,426

房地產。截至2020年12月31日，我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州擁有94處房地產，其中包括64處 在我們運營和管理的228個設施中。作為剝離的一部分，我們的94處房地產中，有31處高級生活業務是由彭南特租賃和運營的。彭南特租賃的兩個高級生活設施與我們擁有和運營的熟練護理設施位於同一房地產上。我們還擁有我們服務中心所在地的房地產，並繼續將部分辦公空間出租給第三方租户。我們的房地產部門反映了我們自有房地產的運營結果。

52
目錄
下表提供了截至2020年12月31日我們自有房地產位置的彙總信息：
由少尉擁有和運營(1)
擁有並租賃給彭南特(1)
服務中心
總屬性(1)
加利福尼亞(1)
6218
德克薩斯州(1)
176—22
亞利桑那州101—11
威斯康星州219—21
猶他州7——7
科羅拉多州7——7
華盛頓2——2
愛達荷州52—7
內布拉斯加州2——2
堪薩斯2——2
南卡羅來納州4——4
內華達州—1—1
6431194
(1)與分拆相關的是，由Ensign所有並租賃給Pennant的加州和德克薩斯州的一家高級生活公司與我們擁有和運營的一家熟練護理設施位於同一房地產上。(注1)這兩家公司分別位於加利福尼亞州的一家高級生活公司和德克薩斯州的一家高級生活公司，這兩家公司由Ensign所有，並租賃給Pennant。在上述每種情況下，高級生活手術都包括在“擁有並租賃給Pennant”項下的總額中，熟練的護理操作包括在“由Ensign擁有並運營”項下的總額中，然而，在“總財產”項下反映的金額僅將這些操作確認為單一財產。

項目3.法院審理案件，提起法律訴訟
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到解釋。遵守此類法律法規可能會受到未來政府的審查和解釋，以及包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外的重大監管行動的影響。這些法律和法規包括HIPAA，它要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些健康信息的隱私和安全。

成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。

彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，這些合同臨時要求我們向第三方索賠的當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據這些租約，我們可能需要賠償業主或之前的設施經營者在轉讓後的環境或其他責任以及我們使用適用房產所產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，我們同意賠償過去我們收購的設施的經營者在轉讓給本公司的獨立運營子公司後因轉讓運營和/或其運營而產生的某些負債；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，我們可能需要賠償貸款人。根據該條款，我們可能需要賠償該等人士因其僱傭關係或與本公司的關係而產生的責任。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，我們的資產負債表中沒有任何一期記錄這些債務的負債。
在分拆方面，某些業主要求我們的租約保證在分拆後一段時間內保持有效，以換取他們同意分拆。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來重大的額外債務和義務。

53
目錄
美國司法部民事調查要求 - 2018年5月31日，我們收到美國司法部的CID，聲明它正在調查，以確定我們的某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們與美國司法部充分合作，並迅速回應了他們要求提供信息的要求，最近我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何隨後由關係人提出的與此次調查主題相關的行動。

訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。雖然我們打算積極抗辯這些指控，但不能保證這些事件的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

熟練護理和急性後護理行業受到嚴格監管。因此，我們在正常業務過程中不斷受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、實地考察和調查，其中一些是非例行的。除了受到州和聯邦機構的直接監管外，熟練護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這些要求可能會使我們面臨民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀的救濟，以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其計劃。我們認為，政府對長期護理提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國範圍的調查，其中包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。該公司正在配合回覆這一詢問。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，也無法預測調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，並可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除了上述潛在的訴訟和索賠外，我們還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，這些訴訟指控我們向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險)或付款人提交了欺詐性的服務索賠。違規行為可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對我們的財務表現產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據“虛假申報法”中的“舉報人”條款，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並從聯邦政府的賠償中獲得一定比例的提成。由於這些舉報人激勵措施，訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但龜潭Relator可以繼續訴訟，並指控公司的一個或多個獨立經營實體涉嫌違反“虛假申報法”和/或“反回扣法令”。

除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案激勵各州仿照聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，我們可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假索賠法案提出的索賠的法律費用和成本。

54
目錄
2009年5月，國會通過了FERA，對聯邦虛假索賠法案(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，基於各種各樣的索賠和理論提起訴訟，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠。一種特殊類型的訴訟源於那些頒佈了此類要求的州涉嫌違反熟練護理設施的最低人員配備要求。被指控未能滿足這些要求，除其他事項外，可能危及設施遵守某些州和聯邦醫療保健計劃的參與要求；還可能使設施受到缺陷通知、傳票、民事罰款或訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。
我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括與患者護理和治療相關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司，以及行業內的其他公司，都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，這些索賠和訴訟涉及為新冠肺炎疫情做準備和/或應對的設施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決這類索賠，而不會對我們的業務造成持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴未來的索賠，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和其他急性後護理行業的公司提起訴訟。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前捲入集體訴訟，指控違反(單獨或聯合)州和聯邦工資和工時法，這些法律與涉嫌未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間以及其他類似的訴訟原因有關。我們不相信這些訴訟的最終解決方案將對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司要接受監管審查，這些審查涉及醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查可能導致的多付款項。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育項目活動。截至2020年12月31日，我們的四家獨立運營子公司已安排了審查，正在上訴或正在進行爭議解決程序。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。如果一項操作未通過評審和/或後續評審，則可以對該操作進行延長評審或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。截至2020年12月31日，我們的獨立運營子公司已經對目前正在審查、正在上訴或正在爭議解決過程中的請求和相關索賠做出了迴應。



55
目錄
第四項：煤礦安全信息披露。

他們一個也沒有。
第二部分。

第五項。 註冊人普通股、相關股東事項和發行人購買股權證券的市場

市場信息

自2007年11月8日首次公開募股(IPO)以來，我們的普通股一直在納斯達克全球精選市場(NASDAQ Global Select Market)以“ENSG”為代碼交易。在此之前，我們的普通股沒有公開市場。截至2021年1月29日，我們普通股的登記持有者約為285人。

股利政策

我們沒有正式的分紅政策，但目前我們打算繼續定期向普通股持有者支付季度分紅。自2002年以來，我們一直是一家支付股息的公司，在過去的18年裏，我們每年都在增加股息。

發行人回購股票證券

股票回購計劃。經董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准，公司實施了兩項股票回購計劃，根據這兩項計劃，公司被授權分別回購2000萬美元和500萬美元的普通股，回購期限約為12個月。根據這些計劃，該公司被授權根據聯邦證券法不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。2020年第一季度，該公司分別以2000萬美元和500萬美元回購了50萬股和20萬股普通股。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。

經董事會於2019年8月26日批准，我們進入了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購最多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月。根據這一計劃，我們有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購我們已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2020年12月31日的一年中，我們回購了10萬股普通股，總金額為640萬美元。股票回購計劃於2020年8月31日到期。

截至2020年12月31日的年度回購活動摘要如下(單位：百萬美元，每股金額除外)：
期間回購股份總數每股平均價格作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數根據計劃或計劃可能尚未購買的股票的近似美元價值
2020年3月4日-3月12日(1)503,026 $39.73 503,026 $— 
2020年3月16日-3月17日(2)188,951 $26.43 188,951 $— 

(1)這些購買是通過公司於2020年3月4日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。
(2)這些收購是通過本公司於2020年3月13日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。

56
目錄
項目6.精選財務數據
在2019年10月1日剝離完成後，彭南特在剝離前一段時間的歷史財務業績作為停產業務反映在我們的合併財務報表中。以下選定的合併財務數據是完整的，應與合併財務報表及其相關附註一起閲讀，以及“管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析“在本年度報告的表格10-K第II部分第7項內。

我們從第15項所載經審計的合併財務報表中得出截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的精選合併經營報表數據，以及截至2020年12月31日和2019年12月31日的精選合併資產負債表數據。展品、財務報表和附表本年度報告的10-K表格。我們從我們審計的合併財務報表中得出了截至2017年12月31日、2017年12月31日和2016年12月31日的精選合併運營報表數據，以及截至2018年12月31日、2017年12月31日和2016年12月31日的精選合併資產負債表數據，這些數據不包括在本年度報告的Form 10-K中。歷史結果並不一定預示着未來時期的預期結果。
57
目錄

截至12月31日的年度，
 2020
2019(4)
2018(4)
2017(4)
2016(4)
(單位為千，每股數據除外)
營業收入
服務收入$2,387,439 $2,031,266 $1,752,991 $1,598,159 $1,437,489 
租金收入15,157 5,258 1,610 167 150 
總收入(1)
$2,402,596 $2,036,524 $1,754,601 $1,598,326 $1,437,639 
費用
服務成本(1)
1,865,201 1,620,628 1,418,249 1,313,451 1,184,757 
(無人認領集體訴訟和解退回)/與集體訴訟有關的指控— — (1,664)11,000 — 
與資產剝離相關的虧損/(收益)(2)
— — — 2,321 (11,225)
租金-服務成本129,926 124,789 117,676 111,980 106,134 
一般和行政費用129,743 110,873 90,563 74,120 64,087 
折舊攤銷54,571 51,054 44,864 42,268 36,069 
總費用2,179,441 1,907,344 1,669,688 1,555,140 1,379,822 
營業收入223,155 129,180 84,913 43,186 57,817 
其他收入(費用)：
利息支出(9,362)(15,662)(15,182)(13,616)(7,136)
利息和其他收入3,813 2,649 2,016 1,609 1,107 
其他費用(淨額)(5,549)(13,013)(13,166)(12,007)(6,029)
所得税撥備前收益217,606 116,167 71,747 31,179 51,788 
所得税撥備(3)
46,242 23,954 12,685 14,206 19,678 
持續經營淨收益171,364 92,213 59,062 16,973 32,110 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 19,473 33,466 23,860 20,733 
淨收入171,364 111,686 92,528 40,833 52,843 
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收益/(虧損)886 523 (431)198 2,827 
可歸因於非持續經營非控股權益的淨收入— 629 595 160 26 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 $40,475 $49,990 
可歸因於The Ensign Group，Inc.的金額：
可歸因於Ensign集團公司的持續業務收入。$170,478 $91,690 $59,493 $16,775 $29,283 
非持續經營所得，扣除所得税後的淨額(4)
— 18,844 32,871 23,700 20,707 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 $40,475 $49,990 
可歸因於Ensign集團公司的每股淨收益：
基本：
持續運營$3.19 $1.72 $1.14 $0.33 $0.58 
停產經營(4)
— 0.35 0.64 0.46 0.41 
可歸因於海軍上尉集團公司的每股基本收入。$3.19 $2.07 $1.78 $0.79 $0.99 
稀釋：
持續運營$3.06 $1.64 $1.09 $0.32 $0.56 
停產經營(4)
— 0.33 0.61 0.45 0.40 
可歸因於Ensign Group，Inc.的稀釋後每股收益。$3.06 $1.97 $1.70 $0.77 $0.96 
加權平均已發行普通股：
基本型53,434 53,452 52,016 50,932 50,555 
稀釋55,787 55,981 54,397 52,829 52,133 

58
目錄
十二月三十一號，
 2020
2019(4)
2018(4)
2017(4)
2016(4)
 (單位為千，每股數據除外)
合併資產負債表數據：    
現金和現金等價物$236,562 $59,175 $31,083 $42,337 $57,706 
營運資金20,557 67,908 78,845 142,255 121,934 
總資產(5)
2,545,578 2,361,909 1,181,958 1,102,433 1,001,025 
長期債務，較少的當前到期日112,544 325,217 233,135 302,990 275,486 
權益818,227 656,144 602,340 500,059 460,495 
宣佈的每股普通股現金股息$0.2025 $0.1925 $0.1825 $0.1725 $0.1625 
(1)由於2018年採用會計準則編碼(ASC)606，以前在服務成本中作為壞賬費用列報的大部分已作為隱含的價格優惠納入2018財年淨收入的計算。前幾年的比較信息沒有重述，並繼續根據本報告所述期間的現行會計準則進行報告。
(2)2016年，我們完成了17個緊急護理中心的出售，銷售總價為41492美元。作為出售的結果，我們確認了19,160美元的税前收益，這筆收益包括在營業收入中。出售交易不符合停止經營的標準，因為它們不代表已經或將對我們的運營和財務業績產生重大影響的戰略轉變。
(3)2017年包括在附註14中進一步討論的《減税和就業法案》(《税法》)頒佈的重大影響，所得税、合併財務報表。2018年的實際税率低於税法頒佈前幾年。税法將美國聯邦法定税率從35%降至21%。
(4)選定的財務表格已進行調整，以反映2016至2019年財政年度剝離的影響，包括列報持續和非持續經營基礎。請參閲附註21，剝離子公司在我們的合併財務報表附註中提供更多信息。
(5)採用ASC 842後，截至2019年1月1日，綜合資產負債表上確認的使用權資產為10.16億美元，租賃負債為10.07億美元。前幾年的比較信息沒有重述，並繼續根據本報告所述期間的現行會計準則進行報告。

 截至12月31日的年度，
 202020192018
 (單位：千)
分部收入(1)
過渡性和技術性服務$327,812 $225,910 $175,552 
房地產(2)
$31,323 $17,479 $11,853 
非GAAP財務指標： 
績效指標
來自持續運營的EBITDA$276,840 $179,711 $130,208 
EBITDA合計$276,840 $206,594 $175,668 
持續運營調整後的EBITDA$292,751 $195,645 $147,988 
調整後的EBITDA合計$292,751 $232,446 $195,615 
房地產細分市場的FFO$49,541 $32,675 $23,888 
估值指標
調整後的EBITDAR$422,577 
(1)分部收入是指不包括出售資產損益、減值費用和所得税撥備在內的可報告分部的經營業績。分部收入與附註7中的合併損益表對賬，業務部門在本年度報告Form 10-K的合併財務報表附註中。
(2)房地產分部收入包括來自Ensign關聯租户的租金收入和相關費用。

59
目錄
以下討論包括提及EBITDA、調整後的EBITDA、調整後的EBITDAR和運營資金(FFO)，它們是非GAAP財務衡量標準(統稱為非GAAP財務衡量標準)。條例G，使用非GAAP財務措施的條件，以及交易法的其他條款，定義和規定了某些非GAAP財務信息的使用條件。這些非GAAP財務衡量標準是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果以及與相應GAAP財務指標相對應的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
我們認為，某些非GAAP財務指標的陳述對投資者和其他外部用户關於我們的經營結果的財務報表是有用的，因為：

•業界的投資者和分析師廣泛採用這些指標作為評估業內公司整體表現的輔助指標，而不考慮利息開支、淨額、折舊及攤銷等項目，而這些項目會因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大的不同；以及
•它們通過從我們的經營業績中剔除資本結構和資產基礎的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量標準，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值；
•評估轉型後運營績效的價值；
•評估我們的行動策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非GAAP財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括淨利息費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導者制定薪酬計劃和獎金，部分基於調整後EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制包括：

•它們不反映我們當前或未來資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的淨利息支出，或支付利息或本金所需的現金；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR中，租金支出是運營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換的任何現金需求；以及
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

60
目錄
為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計原則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的合併財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務衡量標準不是標準化的，可能無法將這些財務衡量標準與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務衡量標準進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中非GAAP財務指標與運營收入的對賬情況，以及本文件其他部分包括的合併財務報表和相關注釋。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務衡量標準作為關鍵的估值和經營業績衡量標準：

績效衡量標準：
EBITDA

我們相信EBITDA對投資者評估我們的經營業績很有用，因為它從我們的經營業績中剔除了我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，從而幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性利息的淨虧損後，扣除(A)利息支出、淨額、(B)所得税撥備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。

調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除下面描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後EBITDA的列報與Ensign集團公司的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。--

調整後的EBITDA是根據非核心業務項目調整的EBITDA，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•與封閉作業和未滿負荷作業有關的結果；
•與啟動操作有關的結果；
•返還與集體訴訟和解和保險索賠有關的無人認領的集體訴訟和解資金和費用；
•股權薪酬費用；
•與完成分拆相關的費用；
•固定資產銷售收益和減值費用；
•無形資產和商譽減值；
•與收購有關的成本；
•業務中斷、恢復和損失；
•税法規定的應計獎金；
•出售緊急護理中心的經營業績及收益；及
•與系統實施和專業服務費相關的費用。

61
目錄
運營資金來源
我們認為FFO是衡量我們房地產部門經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值會隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊撥備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們(根據NAREIT使用的定義)將FFO定義為指根據美國公認會計原則計算的普通股股東應佔淨收益(NICS)，不包括房地產銷售的收益(或虧損)和可折舊房地產資產的減值，並將與房地產相關的折舊和攤銷計入收益。

估值標準：

調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用來比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是GAAP中沒有規定的財務估值指標。這一衡量標準沒有顯示為績效衡量標準，因為它不包括租金費用，這是一項正常的經常性運營費用。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行之前在計算調整後EBITDA中所做的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們相信，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有經營和資本租賃的公司的經營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。


62
目錄
下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：
截至12月31日的年度，
 20202019201820172016
 (單位：千)
綜合損益表數據： 
淨收入$171,364 $111,686 $92,528 $40,833 $52,843 
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收益(虧損)886 523 (431)198 2,827 
減去：停產業務的淨收入— 19,473 33,466 23,860 20,733 
增加：利息支出，淨額5,549 13,013 13,166 12,007 6,029 
所得税撥備46,242 23,954 12,685 14,206 19,678 
折舊攤銷54,571 51,054 44,864 42,268 36,069 
來自持續運營的EBITDA276,840 179,711 130,208 85,256 91,059 
非連續性業務的EBITDA(G)— 26,883 45,460 40,143 36,617 
EBITDA$276,840 $206,594 $175,668 $125,399 $127,676 
基於股票的薪酬費用14,524 11,322 8,367 7,755 7,237 
與關閉作業和未滿負荷作業有關的結果(A)1,183 1,680 601 3,906 8,705 
與收購相關的成本(B)104 277 322 717 1,102 
商譽和無形資產減值— 941 3,177 — — 
分拆交易成本(C)— 464 — — — 
固定資產減值費用，扣除銷售收益(D)— 329 4,632 — — 
(收益)/與啟動階段運營有關的虧損(E)— — (11,628)(3,739)3,696 
(無人認領集體訴訟和解退回)/集體訴訟和解及保險理賠相關費用— — (1,664)11,177 4,924 
與颶風哈維和加州火災相關的業務中斷(恢復)和損失— — (675)1,242 — 
税法規定的應計獎金— — — 3,100 — 
緊急護理中心的經營業績和銷售收益— — — — (18,893)
與系統實施和專業服務費有關的費用(F)— — — 80 1,148 
與上述項目相關的租金100 921 14,648 16,305 12,449 
持續運營調整後的EBITDA292,751 195,645 147,988 125,799 111,427 
停產業務調整後EBITDA(G)— 36,801 47,627 43,477 38,671 
調整後的EBITDA$292,751 $232,446 $195,615 $169,276 $150,098 
租金-服務成本129,926 124,789 117,676 111,980 106,134 
減去：與上述項目相關的租金(100)(921)(14,648)(16,305)(12,449)
調整後的持續運營租金$129,826 $123,868 $103,028 $95,675 $93,685 
包括在停產經營中的調整後租金— 17,283 20,805 19,939 18,447 
持續運營調整後的EBITDAR$422,577 
(A)財務報表是指封閉運營和未滿負荷運營的業績，包括截至2017年12月31日和2016年12月31日的年度的租賃協議下持續債務的公允價值和相關的關閉費用分別為400萬美元和790萬美元。在截至2017年12月31日的一年中，業績包括2016年與關閉的設施相關的130萬美元損失的挽回。
(B)減少收購不可資本化業務所產生的成本。
(C)與分拆日期前發生的已完成分拆交易成本相關的額外成本作為調整計入停產業務。
(D)扣除出售收益後的固定資產減值費用包括出售土地確認的收益290萬美元，但在截至2019年12月31日的年度內，我們的兩項高級生活業務和一項熟練護理業務的固定資產減值費用被320萬美元所抵消。
(E)預算是指與建設完成後目前處於啟動階段的設施有關的成果。這一數額不包括租金、折舊和利息支出。
63
目錄
(F)減少與系統實施有關的費用，以及與所得税抵免、税制改革影響和採用新的收入確認標準相關的專業費用。
(G)下表所列所有調整均在所列期間綜合損益表中扣除税項的非持續經營淨收入內列報。
截至12月31日的年度，
2019201820172016
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額$19,473 $33,466 $23,860 $20,733 
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入629 595 160 26 
增加：利息和其他收入，淨額(26)(47)— — 
所得税撥備5,663 10,156 14,239 13,297 
折舊攤銷2,402 2,480 2,204 2,613 
非持續經營的EBITDA$26,883 $45,460 $40,143 $36,617 
與封閉操作相關的結果— — 726 — 
與啟動階段的運營相關的損失377 128 478 154 
基於股票的薪酬費用1,018 1,970 1,940 1,864 
分拆交易成本7,909 — — — 
收購相關成本603 39 — — 
與上述項目相關的租金11 30 190 36 
非連續性業務調整後的EBITDA$36,801 $47,627 $43,477 $38,671 

第七項：公司管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析

以下討論應與合併財務報表和附註一起閲讀，這些報表和附註在本年度報告的其他地方以Form 10-K的形式出現。本討論包含涉及風險和不確定性的前瞻性陳述。由於各種因素，包括本10-K表格年度報告中討論的因素，我們的實際結果可能與這些前瞻性陳述中預期的結果大不相同。見第I部第1A項。關於前瞻性陳述的風險因素和警示説明。
概述
我們是一家跨急性後護理連續體的醫療保健服務提供商，在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州從事熟練護理、老年生活和其他醫療相關物業的所有權、收購、開發和租賃。我們的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。截至2020年12月31日，我們通過228個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在228項設施中，我們以長期租約方式經營164項設施，並可選擇購買其中11項設施。我們的房地產投資組合包括94處自有房產，其中包括64處。 由我們運營和管理的設施，作為剝離的一部分租賃給彭南特和由彭南特運營的31個高級生活業務，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。
Ensign是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。我們的運營子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，為這些子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(或專屬自保保險公司)，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及在本10-K表格年度報告中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似的術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。

64
目錄
最近的活動
冠狀病毒
新冠肺炎於2020年3月11日被世界衞生組織宣佈為全球流行病，公共衞生和政府當局為控制和抗擊其爆發和傳播而採取的相關應對措施，以及公共衞生和政府當局為遏制和抗擊其爆發和蔓延而採取的相關應對措施，繼續在美國各地蔓延和擾亂醫療保健業務，包括我們開展業務的市場。新冠肺炎的迅速傳播導致了各種應對措施的實施，包括聯邦、州和地方政府強制實施的隔離、就地避難規定、全面的旅行限制，以及對全美醫療體系內選定的協議進行實質性修改。新冠肺炎對我們業務的影響程度將取決於未來的事態發展，這些事態發展仍然高度不確定，無法充滿信心地預測，包括疫情持續時間、額外或修改的政府行動、可能出現的有關新冠肺炎嚴重程度的新信息，以及為遏制新冠肺炎或應對其影響而採取的行動等。為了應對大流行，聯邦和州機構一直在發展，在某些情況下，放鬆了執法要求，傾向於給予醫療保健提供者靈活性，讓他們優先考慮居民護理，而不是嚴格遵守監管規定。
在整個新冠肺炎疫情期間，我們的主要關注點仍然是確保我們的患者、居民、員工及其各自家人的健康和安全。我們繼續實施必要的措施，以在我們的服務場所內提供儘可能安全的環境，同時考慮到我們患者的脆弱性和我們員工獨特的暴露風險。疾控中心表示，由於慢性病的患病率較高，老年人(如我們的患者)患重病和死於新冠肺炎的風險更高。此外，由於工作環境的性質，我們的員工在護理病人時感染或傳播疾病的風險更高。根據疾控中心適用於護理機構的指南和建議，我們實施了新的感染控制政策和做法，以防止新冠肺炎進入我們的設施，並控制新冠肺炎在社區內的傳播。這些變化的指導方針包括訪客政策，對允許進入大樓的員工和其他人進行篩查和測試，限制公共用餐，減少或限制活動規劃和可選治療。在確認設施中存在陽性新冠肺炎接觸後，我們會遵循疾控中心和當地醫療指導，將進一步的暴露降至最低，其中可能包括實施個人保護方案、限制新入院以及對患者進行隊列和隔離。由於我們患者的脆弱性，即使聯邦、州和地方的居家和社會疏遠命令和建議已經放鬆，我們仍將繼續在我們的設施中遵守疾控中心感染預防指南。儘管有這些方案和我們的其他應對努力，但由於病毒的高度傳播性，病毒很可能會繼續在某些設施內傳播和傳播。
新冠肺炎的全面財務影響將取決於眾多因素，包括新冠肺炎大流行的性質和持續時間(如病毒的地理集中度、傳播率和持續時間)、人員、測試和用品的准入和成本、有效疫苗的可用性和使用、法律和監管事項以及刺激資金，以及旨在減輕大流行病的臨牀和財務損害以及它在我們服務的社區蔓延的其他措施。雖然醫療保健提供者的經營環境在這次大流行期間不斷變化，但我們患者和員工的安全和福祉仍然是我們的首要任務。
儘管新冠肺炎疫情的最終影響尚不確定，但我們可以就新冠肺炎對我們業務的影響以及重大的監管和立法緩解舉措提出以下意見。
入住率
在加入新冠肺炎之前，我們的入住率和技能組合都在持續增長。然而，隨着新冠肺炎在美國的廣泛爆發，由於當地政府強制實施隔離措施，包括原地避難所的強制要求、全面的旅行限制以及全美醫療體系內的實質性限制和協議改變，我們的業務入住率有所下降，包括對某些醫療程序的臨時限制，這限制了醫院需要熟練護理服務的患者數量。
在我們的運營中引入新冠肺炎的同時，新冠肺炎在我們運營的每個社區都產生了影響。我們的業務遍及13個州，涵蓋大都市、郊區和鄉村社區。病毒的流行程度因州、州或縣的不同而有很大不同。因此，對我們每項業務的影響也大不相同。

65
目錄
我們第一個確認新冠肺炎陽性患者和工作人員的地點是華盛頓州，這是美國最早確認新冠肺炎病例的州之一。因此，我們在華盛頓的地點從2月中旬開始受到影響。隨着這幾周的持續，以及美國報告和確診的新冠肺炎感染病例的增加，我們整個組織的收入和支出也開始受到影響。截至2020年12月31日，13個州的142家附屬熟練護理機構在內部確認了2,189名新冠肺炎患者。此外，截至2020年12月31日，39家手術的新冠肺炎陽性病例超過20例，103家手術的病例少於20例，77家手術的內部沒有確診的新冠肺炎病例。我們手術中絕大多數新冠肺炎陽性患者已經康復。我們有特快專遞我們的設施中新冠肺炎病例的增加與當地社區發生的趨勢相關，隨着社區整體病例數量的增加，如德克薩斯州、亞利桑那州和加利福尼亞州的部分地區，這些趨勢也影響到這些地區的熟練護理操作。隨着病毒繼續影響每個社區，我們已經經歷並預計將繼續在我們的業務中看到新的陽性病例，因為檢測任務已經頒佈，我們在我們的許多市場進入了較冷的幾個月。隨着新冠肺炎疫苗在全國範圍內的供應和管理，我們預計病毒的傳播將會下降。
從2月中旬開始到2020年1月，並持續到年底，我們看到，由於與新冠肺炎傳播相關的一系列因素，患者數量有所減少，包括進入急性護理環境的總體患者流量減少。為了應對大流行，許多人 急診醫院採取了積極的措施，為新冠肺炎和重症監護患者的增加做好準備，並實施了入院限制，原因是需要保存個人防護裝備，以及患者和照顧者對接觸新冠肺炎的風險的焦慮加劇。入住率也受到我們運營子公司限制新入院人數的決定的影響，原因是圍繞着病毒潛在傳播的風險和不確定性，這些人要麼是新冠肺炎檢測呈陽性的，要麼是新冠肺炎的症狀，但由於檢測短缺而尚未檢測呈陽性，要麼是新冠肺炎沒有症狀，但狀態未知，並具有潛在的陽性和傳染性我們。
2020年3月13日，特朗普總統發佈了與新冠肺炎疫情相關的國家緊急狀態聲明。緊急狀態聲明之後，加利福尼亞州是第一個有原地避難令的州，隨後其他州也發佈了類似的命令。
從2020年6月開始，隨着各州開始取消居家限制，我們開展業務的許多社區的新冠肺炎案例總體上都有所增加。隨着新冠肺炎在我們服務的社區中的普及，我們業務中的新冠肺炎病例也出現了增加，特別是在德克薩斯州、亞利桑那州和加利福尼亞州的業務。新冠肺炎案例的增加也對這些社區在這一年中的熟練護理業務產生了直接影響，導致入住率下降，在許多情況下，技能組合更高。在這一年中，隨着疫情在許多關鍵州的惡化，相同設施和過渡設施的綜合入住率下降了8.3%，技能組合增加了7.1%。我們在3月至5月經歷了最大的降幅，在6月份保持相對持平。隨着夏季新冠肺炎案例數量的增加，我們的入住率略有下降。臨近夏末和進入10月，隨着選擇性護理/非緊急程序和手術的數量恢復正常，社區中的新冠肺炎病例數量穩定下來，我們的入住率和熟練混合天數都有所增加。
當我們進入第四季度的寒冷天氣和假期期間，我們的人口普查數量下降了，而我們的技能混合天數增加了。假期過後，我們的人口普查又恢復了。具體地説，1月上半月，相同設施和過渡設施的總入住率增加了約1.6%，技能組合增加了5.7%。在整個季度，入院人數繼續逐步增加，這表明，隨着某些市場開始放鬆對入院的限制，以及對高質量急性後護理提供者的情緒繼續改善，患者流量有所改善。
隨着新冠肺炎的發展和擴散到我們服務的各個社區，我們當地的運營和護理人員一直在為患有或被懷疑患有新冠肺炎的視力較高的患者提供服務。新冠肺炎陽性患者(即疑似接觸過新冠肺炎的患者)激增，導致需要熟練服務的患者數量增加，我們能夠通過熟練的就地預防和程序提供服務。此外，新冠肺炎非陽性或疑似新冠肺炎陽性但需要熟練服務並有資格根據熟練就地預防措施和程序接受護理的患者，仍留在我們的設施中，而不是首先轉移到醫院。這不僅允許醫院為新冠肺炎患者和其他高度急性患者保持開放的急性護理牀位，還限制了將患者從一個護理環境來回轉移到另一個護理環境所涉及的風險。因此，我們熟練的混搭天數已經大幅恢復，達到了與新冠肺炎時代之前類似的水平。

66
目錄
立法和監管救濟
2020年3月，聯邦政府開始實施多項立法和監管舉措，旨在緩解新冠肺炎疫情期間醫療行業的困境。這些措施包括：
•暫停醫療保險自動減支-CARE法案暫時暫停了2020年5月1日至2021年3月31日期間自動減少2%的醫療保險索賠報銷。在截至2020年12月31日的一年中，聯邦醫療保險自動減支的暫停使我們的收入增加了約1040萬美元。積極影響的程度將取決於病毒在今年剩餘時間內對我們的人口普查和熟練組合的持續影響。
•醫療服務提供者的救濟金-CARE法案還授權衞生與公眾服務部向醫療保健提供者分發救濟基金贈款，以支持與醫療保健相關的支出或新冠肺炎造成的收入損失。HHS已經根據各種因素對供應商進行了幾輪自動分發。提供者也可以申請額外的資金。為了保留資金，HHS要求提供者提交一份接受某些條款和條件的證明；不願接受條款的提供者必須退還資金。我們的運營子公司從2020年4月開始自動收到救濟金付款。
2020年7月，衞生與公眾服務部宣佈了一項新的50億美元的提供者救濟基金分配，用於保護養老院和長期護理設施的居民免受新冠肺炎的影響。這筆資金將包括四個不同的分發。本公司獲得資助的兩項分配涉及：(I)發放主要用於檢測的25億美元療養院感染控制救濟資金；(Ii)根據設施的新冠肺炎感染率和死亡率通過兩次網關資格測試的熟練護理機構的分配。要獲得資格，設施必須證明新冠肺炎感染率低於其所在縣的感染率，並證明療養院居民感染新冠肺炎的死亡率低於國家設定的績效閾值。在2020年9月至2020年12月的每個月績效期間符合條件的設施，將有資格根據它們在這些感染和死亡指標方面的綜合表現獲得額外資金。
年內，我們從援助者救濟基金收到了大約1.417億美元的救濟分配。截至2020年12月31日，我們已經退還了所有收到的與此分發相關的資金，但可能會繼續提供額外的資金。在2020年12月31日之後，我們又收到並退還了510萬美元的資金。
有關更多信息，請參見附註3，新冠肺炎更新在合併財務報表附註中。
•增加國家資金投入-《家庭第一冠狀病毒應對法》將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。該法案允許各州追溯提高醫療補助費率至2020年1月1日。根據州的不同，FMAP資金將在國家緊急狀態解除時、季度末國家緊急狀態解除時終止，或者在兩者之間的某個時間終止。此外，醫療補助費率的增加可以來自州預算的其他領域，而不是FMAP資金。在截至2020年12月31日的年度內，我們公認的4540萬美元國家資助的補償救濟。臨時增加的國家救濟資金和支付時間已經並將繼續根據國家的不同而有很大不同。
•暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求-CARE法案和CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以及某些文件和護理要求。這些住宿旨在確保患者有足夠的機會獲得護理，儘管新冠肺炎大流行給醫療保健提供者帶來了負擔。這些監管行動已經並將繼續促進人口普查數量和技能組合的增加，否則這可能不會發生。這些豁免的有效期為2020年3月1日至緊急聲明結束。

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目錄
•聯邦醫療保險加速和預付款計劃-CARE法案擴大了Medicare加速和預付款計劃，以確保提供商和供應商擁有抗擊這一流行病所需的資源。我們的業務從2020年4月開始收到預付款。我們通過聯邦醫療保險加速和預付款計劃保留了1.02億美元，直到2020年12月31日。與這些付款相關的償還義務從加速付款或預付款發出之日起一年開始，目前計劃於2021年4月開始。我們還在2020年7月償還了一部分資金。有關詳細討論，請參閲備註 3，新冠肺炎更新在合併財務報表附註中。

•延期繳税-CARE法案還規定將社會保障税的僱主部分推遲到2020年底支付，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，剩餘的50%在2022年12月31日之前到期。美國財政部和美國國税局(Internal Revenue Service)還允許企業納税人將2020年第一季度和第二季度的聯邦所得税預估推遲到2020年7月15日。我們在第三季度支付了這些估計金額。

淨收入
截至2020年12月31日的一年，我們的淨收入受到新冠肺炎的影響，因為入住率下降導致我們的收入損失，但我們的熟練結構變化和額外的國家資金部分抵消了這一損失。作為醫療保健社區的一部分，我們一直積極參與確保我們的患者獲得必要的服務。CMS已通過現場技能培訓計劃授權這些服務。這些計劃旨在允許熟練的護理操作為視力較高的患者提供熟練的服務，同時允許醫院提高護理危重患者(包括新冠肺炎陽性患者)的能力，並限制在大流行期間在不同護理環境之間轉移患者的相關風險。此外，州救濟資金旨在增加報銷，以提供額外資金，以支付選定州與新冠肺炎相關的費用。在截至2020年12月31日的一年中，我們記錄的州救濟收入為4,540萬美元，這與我們產生的額外新冠肺炎相關費用直接相關。
營業費用
在受新冠肺炎影響期間，由於個人防護設備、新冠肺炎檢測以及其他醫療用品和清潔衞生材料的採購增加，個人防護設備的使用率、成本和類型都有所提高，因此我們的運營費用一直並將繼續增加。此外，我們已經並預計每個患者的勞動力成本將繼續上升。為此，我們削減了非必要用品、差旅費用和所有其他可自由支配項目的開支，減緩了非必要的非必要資本支出項目，並暫時削減了非臨牀員工的工資，並凍結了招聘。2020年6月，招聘凍結和減薪措施被解除。
總括
鑑於新冠肺炎大流行對美國和全球經濟的整體影響，從這次大流行中恢復的確切時間和速度尚不確定。雖然我們不確定由於新冠肺炎大流行而導致我們較低人口普查的持續時間，但我們預計，隨着我們看到醫院數量和選擇性手術的增加，以及獲得新冠肺炎疫苗的機會變得更加廣泛，不利的入住率將會恢復。隨着我們銷量的復甦步伐在未來幾個月變得更加明朗，我們的預測指標可能會有所調整。
我們專注於通過利用我們當地運營方式的基礎設施來應對新冠肺炎帶來的挑戰。每個地點都與當地領導和社區外展合作，以確保運營設施完善，能夠提供高質量的醫療服務。與之前的障礙一致，我們的當地領導正在調整他們的運營，以應對臨牀和財務挑戰，包括利用我們服務中心資源的專業知識來實施最佳實踐。
細分市場中的變化 - 2020年第四季度，由於我們不斷擴大的房地產投資戰略，我們開始將我們的房地產投資組合的業績作為一個新的細分市場進行報告。我們現在有兩個需要報告的部門：(I)過渡性和技術性服務和(Ii)房地產。先前期間的相應分部信息已重新編制，以反映本公司分部結構的變化。

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目錄
普通股回購計劃 - 根據董事會分別於2020年3月4日和2020年3月13日批准的兩項獨立的股票回購計劃，根據這兩項計劃，我們被授權分別回購2000萬美元和500萬美元的普通股，回購期限分別約為12個月。在截至2020年3月31日的三個月內，根據2020年3月4日和2020年3月13日的回購計劃，我們分別回購了50萬股和20萬股普通股，總回購金額分別為2000萬美元和500萬美元。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。股票回購得到了我們日常運營資金的支持，發生在CARE法案通過之前，該法案在國會通過，並於2020年3月27日由特朗普總統簽署成為法律。目前，我們沒有正在進行的回購計劃，也不打算批准另一項回購計劃。隨着我們進入經濟不確定時期，我們正在採取措施管理我們的開支並保存我們的現金。我們相信，我們目前的現金管理戰略在這個時候是合適的，在我們對我們的現金流以及如何最好地利用這些資金獲得更多可見性後，將考慮在未來批准股票回購計劃。
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務表現的關鍵績效指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或費率產生的，不包括收入確認標準ASC 606下的可變對價的估計。這些指標及其定義包括以下內容：
過渡性和技術性服務
•例行收入。日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同的不同而不同。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括Medicare Part-B治療服務，不包括在常規收入定義中。
•熟練的收入。技術護理機構中的患者在Medicare、Managed Care、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常敏鋭的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性醫療以外的付款人報銷。技術收入不包括我們的老年生活服務產生的任何收入。
•熟練的混合.我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式醫療或其他技術患者在技術護理機構接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期內在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房費。 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在給定期間的實際住院天數。這些費率不包括我們確認為以下項目一部分的額外FMAP付款家庭第一冠狀病毒應對法案。
•入住率(手術牀位)。在測量期內，佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔該機構可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量。我們擁有或經營的熟練護理設施的總數，以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合。像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量病人天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高敏鋭度患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人的報銷率。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。


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目錄
下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理例程總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：

截至12月31日的年度，
熟練的組合：202020192018
日數31.7 %29.0 %29.5 %
營業收入53.1 %48.8 %49.6 %
入住率.我們將過渡性和技術性服務的入住率定義為在任何測量期內的實際住院天數(一個病人日等於一個病人佔用一天的病牀)與測量期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理機構中實際運行和可供使用的許可牀位的數量可能少於官方許可牀位的總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或旨在改善設施中的服務提供和/或操作效率的其他所需用途。在某些情況下，為了居民的舒適性，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們相信，根據手術病牀報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體入住率統計數據：

截至12月31日的年度，
過渡性和技術性服務入住率：202020192018
期末手術牀位23,172 22,625 19,615
可用患者天數8,392,147 7,560,687 6,984,685 
實際病人天數6,171,198 5,987,027 5,405,952 
入住率(以手術牀位為基準)73.5 %79.2 %77.4 %
分段
在2020財年第四季度，隨着我們繼續擴大房地產投資戰略，我們開始將房地產投資組合的業績作為一個新的細分市場進行報告。我們現在有兩個需要報告的部門：(1)過渡性和技能型服務，包括運營技能型護理設施和康復治療服務；(2)房地產，由我們擁有的物業組成，出租給技能型護理和輔助生活手術，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商，並受三重淨值長期租賃的約束。在這個新的細分市場結構之前，我們有一個可報告的細分市場，過渡性和技術性服務。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸和其他輔助操作的運營結果。我們的高級生活、移動診斷、運輸和其他輔助運營業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。為了符合新的部門結構，我們在本年度報告中以10-K表格的形式在比較的基礎上展示了我們的部門業績。

收入來源

過渡性和技術性服務

在我們的熟練護理業務中，我們從Medicaid、私人支付、管理式醫療和Medicare支付者那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合(我們定義為Medicare、Managed Care和其他熟練患者在我們的熟練護理業務中接受服務的天數除以患者在任何給定時期內從所有付款人那裏獲得服務的總天數)是我們成功吸引高視力患者的重要指標，因為它代表了我們的患者獲得Medicare報銷的百分比

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目錄
我們正在參與各州的補充支付計劃，這些計劃為獲得許可的非國有實體(如市和縣醫院區)的熟練護理設施提供補充醫療補助支付。我們的幾個運營子公司與幾個這樣的醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每個受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復之前的許可證狀態。

房地產
我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據這一安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2020年12月31日，我們的房地產投資組合由94個房地產組成。在這些物業中，64處租給了我們全資擁有和管理的附屬技術護理機構，31處租給了由彭南特全資擁有和管理的高級生活運營部門，我們的服務中心物業租給了我們的服務中心和眾多第三方，用於商業辦公空間。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。在截至2020年12月31日的年度內，我們產生了6,130萬美元的租金收入，其中4,610萬美元來自附屬全資醫療運營商，因此在整合中被剔除。

其他

在我們的老年生活業務中，我們主要從私人工資來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在其他輔助業務中擁有多數會員權益。這些服務的費用會有所不同，並根據所提供的服務而定。付款是根據無法獲得付款人可接受的適當賬單文件或授權，以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。

費用的主要組成部分

服務成本 (不包括單獨列示的租金、折舊和攤銷)。我們的服務成本是指運營子公司的成本，主要包括工資和相關福利、用品、購買的服務以及為患者提供的藥房和治療服務成本等輔助費用。服務成本還包括一般和專業責任保險的成本，與租賃我們的運營設施相關的租金費用(不包括在設施租金-服務成本中)，以及與我們的運營相關的其他一般服務成本。
設施租金-服務成本。租金-服務成本僅包括根據租賃協議應支付給第三方房地產所有者的基本最低租金金額。我們的營運附屬公司租賃及經營，但並不擁有相關房地產，該等金額不包括税項、保險、扣押金、資本儲備或根據適用租賃協議應付的其他費用。與租賃我們的業務相關的費用包括在服務成本中。
一般和行政費用。一般和行政費用主要包括我們服務中心人員的工資和相關福利以及差旅費用，包括培訓和其他運營支持。一般和行政費用還包括專業費用(包括會計和法律費用)、與我們的信息系統相關的成本以及與我們的服務中心員工相關的基於股票的薪酬。
折舊和攤銷。財產和設備按其原始歷史成本入賬。折舊是在可折舊資產的預計使用年限內使用直線法計算的。以下是我們可折舊資產的折舊年限摘要：

建築物及改善工程最少3年，最多57年，一般為45年
租賃權的改進租賃期或預計使用年限較短，一般為5至15年
傢俱和設備3到10年


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目錄
關鍵會計政策

我們對我們的財務狀況和經營結果的討論和分析是基於我們的綜合財務報表，這些報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。編制這些財務報表和相關披露要求我們作出判斷、估計和假設，這些判斷、估計和假設會影響於財務報表日期報告的資產和負債額、或有資產和負債的披露以及報告期內報告的收入和費用。在持續的基礎上，我們審查我們的判斷和估計，包括但不限於那些與可變因素相關的判斷和估計，以得出收入確認、所得税、無形資產和或有損失的交易價格。我們的估計和判斷基於我們的歷史經驗、對當前條件的瞭解以及我們對未來可能發生的事情的信念，考慮到現有的信息，包括我們認為在這種情況下是合理的假設。根據這些估計和判斷的性質，這些估計和判斷受到固有程度的不確定性的影響，實際結果可能與報告的金額大不相同。雖然我們相信我們的估計、假設和判斷是合理的，但它們是基於作出估計時可獲得的信息。請參閲註釋2，重要會計政策摘要有關我們的重要會計估計和政策的進一步資料，請參閲綜合財務報表附註，詳情如下：

•收入確認-估計得出交易價格的可變因素，包括用於確定與醫療保險和醫療補助付款人達成和解的方法和假設，或由於審計和審查而進行的追溯調整；
•自我保險-估計處理承保人未決索償的成本時所採用的估值方法和假設，以及已招致但未申報的投保索償成本的估計；
•購置款會計-用於分配收購資產支付的購買價格和承擔與收購相關的負債的假設；以及
•所得税-估計估值免税額，或因税務狀況不明朗而需要承擔的負債及其數額。
運營結果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績是一個強有力的指標，表明我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。儘管由於新冠肺炎疫情，我們從2020年3月下旬開始的人口普查大幅下降，但我們在2020財年繼續經歷健康增長，實現了創紀錄的收入和淨收入。
截至2020年12月31日的一年，我們的淨收入繼續受到新冠肺炎的影響，因為我們的入住率下降導致收入損失，但我們的技能組合變化抵消了這一損失。為了應對新冠肺炎大流行並減輕醫療系統負擔，CMS放棄了根據緊急豁免由CMS發佈的一系列臨時豁免和指導下的現有監管要求，包括免除在醫院停留三天才能獲得熟練護理停留的醫療保險的要求，以及授權續簽熟練護理設施的覆蓋範圍，而不必為最近耗盡其熟練護理設施福利的某些受益人開始新的福利期。(編者按：根據緊急豁免，CMS發佈了一系列臨時豁免和指導意見)，包括免除在醫院停留三天才能獲得熟練護理設施福利的要求，以及授權續簽熟練護理設施的覆蓋範圍，而不必為最近耗盡其熟練護理設施福利的某些受益人開始新的福利期。隨着我們的社區經歷新冠肺炎病例的激增，我們患者的需求要求使用熟練的護理，從而導致聯邦醫療保險A部分天數的增加。此外，州救濟資金旨在增加報銷，以提供額外資金，以支付選定州與新冠肺炎相關的費用。在截至2020年12月31日的一年中，我們分別記錄了4,540萬美元的州救濟收入，這直接抵消了我們在這些州產生的與新冠肺炎相關的費用。看見最近的活動以獲取更多信息。
自2016年以來，我們的總收入增加了9.65億美元，或67.1%，複合年增長率(CAGR)為13.7%，而我們持續運營的稀釋GAAP每股收益(EPS)從2016年的0.56美元增長到3.06美元，複合年增長率為52.9%。在過去的一年裏，我們在有針對性的舉措上繼續取得進展，包括我們當地業務的基礎結構，這些業務是他們所服務的社區的卓越中心。作為這一重點的一部分，我們已經能夠擴大我們與醫生、醫院和管理保健計劃的關係。過渡性和技術性服務的收入合計增長了18.3%。我們還加強了收集過程，並確定了我們可以管理支出的非臨牀領域。這些經營基本面，再加上推遲支付工資税和強勁業績產生的現金導致利息支出減少，導致本財年業績強勁。

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目錄
下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以佔所指時期總收入的百分比表示：
截至12月31日的年度，
 202020192018
收入：
服務收入99.4 %99.7 %99.9 %
租金收入0.6 0.3 0.1 
總收入100.0 %100.0 %100.0 %
費用：
服務成本77.6 79.6 80.8 
退還無人認領的集體訴訟和解— — (0.1)
租金-服務成本5.4 6.1 6.7 
一般和行政費用5.4 5.4 5.2 
折舊攤銷2.3 2.5 2.6 
總費用90.7 93.6 95.2 
營業收入9.3 6.4 4.8 
其他收入(費用)：
利息支出(0.4)(0.8)(0.9)
利息和其他收入0.2 0.1 0.1 
其他費用(淨額)(0.2)(0.7)(0.8)
所得税撥備前收益9.1 5.7 4.0 
所得税撥備2.0 1.3 0.6 
持續經營淨收益7.1 4.4 3.4 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 1.0 1.9 
淨收入7.1 5.4 5.3 
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入— — — 
可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— — — 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。7.1 %5.4 %5.3 %
下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2020年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產所有其他淘汰固形
總收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
總費用，包括其他費用，淨額1,960,370 29,952 238,033 (46,118)2,182,237 
分部收入(虧損)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收益$217,606 

截至2019年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產所有其他淘汰固形
總收入$1,934,243 $49,868 $97,023 $(44,610)$2,036,524 
總費用，包括其他費用，淨額1,708,333 32,389 222,820 (44,610)1,918,932 
分部收入(虧損)225,910 17,479 (125,797)— 117,592 
房地產銷售損失和減值費用(1,425)
所得税撥備前收益$116,167 
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目錄

截至2018年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產所有其他淘汰固形
總收入$1,678,849 $40,177 $74,142 $(38,567)$1,754,601 
總費用，包括其他費用，淨額1,503,297 28,324 180,753 (38,567)1,673,807 
分部收入(虧損)175,552 11,853 (106,611)— 80,794 
房地產銷售損失和減值費用(9,047)
所得税撥備前收益$71,747 

年終 2020年12月31日與截至2019年12月31日的年度相比

過渡和技能服務細分市場

營業收入

下表按類別列出了截至2020年12月31日和2019年12月31日的過渡性和技能型服務收入和關鍵績效指標：

截至12月31日的年度，
 20202019變化%變化
設施結果總數：(千美元)  
過渡性和技術性收入$2,288,182 1,934,243 $353,939 18.3 %
期末設施數量195 190 5 2.6 %
期末校園數*24 23 1 4.3 %
實際病人天數6,171,198 5,987,027 184,171 3.1 %
入住率-可操作牀位73.5 %79.2 % (5.7)%
按護理天數熟練混合31.7 %29.0 % 2.7 %
按護理收入進行技能組合53.1 %48.8 % 4.3 %

截至12月31日的年度，
 20202019變化%變化
相同設施結果(1)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$1,787,138 $1,650,515 $136,623 8.3 %
期末設施數量152 152 — — %
期末校園數*15 15 — — %
實際病人天數4,711,983 5,036,697 (324,714)(6.4)%
入住率-可操作牀位74.1 %79.7 % (5.6)%
按護理天數熟練混合33.6 %30.4 % 3.2 %
按護理收入進行技能組合55.4 %50.7 % 4.7 %

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目錄
截至12月31日的年度，
20202019變化%變化
過渡設施結果(2)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$208,657 $185,895 $22,762 12.2 %
期末設施數量16 16 — — %
期末校園數*4 4 — — %
實際病人天數602,072 617,091 (15,019)(2.4)%
入住率-可操作牀位76.8 %79.5 % (2.7)%
按護理天數熟練混合25.9 %22.2 % 3.7 %
按護理收入進行技能組合43.1 %37.6 % 5.5 %

截至12月31日的年度，
20202019變化%變化
最近獲得的設施結果(3)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$292,387 $88,818 $203,569 NM
期末設施數量27 22 5 NM
期末校園數*5 4 1 NM
實際病人天數857,143 303,700 553,443 NM
入住率-可操作牀位68.5 %72.0 %NM
按護理天數熟練混合25.0 %21.4 % NM
按護理收入進行技能組合46.3 %39.3 % NM

截至12月31日的年度，
20202019變化%變化
 (千美元)
設施關閉結果(4)：   
熟練護理收入$— $9,015 $(9,015)NM
實際病人天數— 29,539 (29,539)NM
入住率-可操作牀位— %65.2 %NM
按護理天數熟練混合— %17.0 % NM
按護理收入進行技能組合— %36.6 % NM
*校園是一個同時提供熟練護理和高級生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。
(1)同一設施結果代表在2017年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2017年1月1日至2018年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2019年1月1日或之後購買的所有設施。
(4)設施關閉結果代表截至2019年12月31日的年度內關閉的運營，為便於比較，這些結果未計入截至2019年12月31日和2020年12月31日的年度相同設施的結果。

過渡性與截至2019年12月31日的財年相比，技能服務收入增加了3.539億美元，增幅為18.3%。在增加的3.539億美元中，醫療保險和管理型醫療服務收入增加2.441億美元，或28.7%,醫療補助託管收入增加9,710萬美元，或12.3%,醫療補助技術收入增加1700萬美元，或12.8%私人收入下降430萬美元，或2.6%.

收入的增長主要是由於我們過渡和熟練服務業務的強勁表現。我們在2020年後三個季度經歷了新冠肺炎的影響，這對我們的人口普查產生了負面影響。與去年同期相比，我們的入住率下降了5.7%。由於轉向高視力患者，熟練混合天數的增加抵消了這一下降。


75
目錄
我們相同設施的收入增加了1.366億美元，增幅為8.3%。新冠肺炎的影響導致入住率下降了5.6%。我們入住率的下降主要是在我們的非熟練患者天數，這被向高視力患者的轉變部分抵消了。我們的技能天數增加了3.7%，再加上我們的技能收入日增長率為10.6%，導致技能組合收入增加了1.186億美元，增幅為14.7%。

在整個2020年，我們繼續經歷與新冠肺炎相關的醫療補助託管和私人病人天數普查的減少。我們的醫療補助人口普查減少了9.5%，但由於我們成功地參與了各州的質量改進計劃和補充計劃，我們的醫療補助日增長率增加了6.4%，這抵消了我們的損失。此外，相同設施的總收入包括與州救濟資金相關的3530萬美元的醫療補助收入。

我們的過渡設施產生的收入增加了2280萬美元，或12.2%，主要是因為增額在我們的每日費用和熟練的混合天數與截至2019年12月31日的年度，展示了我們轉型這些兩三年前收購的醫療保健業務的能力。此外，我們還經歷了一個轉變衝向更高敏鋭度患者，所有熟練支付者的人口普查增加都證明瞭這一點。我們的技術天數增加了13.4%,再加上我們技術嫻熟的混合日均收入的增加9.6%.

與截至2019年12月31日的一年相比，最近收購的設施產生的過渡和技能服務收入增加了約2.036億美元。2020年1月1日至2020年12月31日期間，我們在三個州收購了六項業務。收入的增加也是由於其餘26家收購的機構繼續擴大其臨牀業務並發展牢固的關係。
未來，如果我們收購更多表現不佳、需要扭虧為盈或投資於啟動運營的設施，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按付款人來源劃分的熟練護理日均收入率的變化，不包括不在日薪覆蓋範圍內的服務。(1):
截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
日均熟練護理
收入率：
醫療保險$669.76 $612.60 $594.20 $543.30 $649.45 $631.27 $660.78 $607.24 
管理型醫療495.41 461.77 470.38 427.88 478.66 433.97 491.53 458.26 
其他技術人員534.00 495.83 505.73 468.21 346.56 339.08 525.51 490.93 
技術收入總額584.60 528.36 536.37 489.17 578.94 523.86 580.14 525.41 
醫療補助240.05 225.57 248.99 234.52 224.75 222.20 238.62 226.43 
私人和其他付款人232.70 225.67 236.41 222.00 215.02 208.68 230.52 223.97 
熟練護理總收入$355.20 $317.87 $321.53 $289.10 $312.08 $285.23 $345.92 $313.11 
(1)這些税率不包括我們確認的國家救濟收入幷包括2%的自動減支逆轉。

與截至2019年12月31日的年度相比，我們在相同設施和過渡設施的醫療保險日費率分別上漲了9.3%和9.4%。截至2020年12月31日的一年的收入包括暫停2%的聯邦醫療保險自動減支計劃八個月的結果，該計劃從2020年5月1日開始，將持續到2021年3月31日。此外，我們的新支付模式PDPM於2019年10月1日生效。

從2019年到2020年，由於州政府報銷增加以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量提高計劃，我們的平均醫療補助費率上升了5.4%。


76
目錄
付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的標準。

下表列出了我們按付款人來源劃分的熟練護理患者收入和天數的百分比。(1):

 截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
技術人員百分比
護理收入：
醫療保險30.1 %23.6 %24.1 %20.7 %32.6 %23.9 %29.8 %23.4 %
管理型醫療16.7 18.8 14.9 13.3 12.3 12.9 16.0 17.9 
其他技術人員8.6 8.3 4.1 3.6 1.4 2.5 7.3 7.5 
熟練的混合55.4 50.7 43.1 37.6 46.3 39.3 53.1 48.8 
私人和其他付款人6.7 8.0 10.5 11.8 8.1 8.5 7.3 8.5 
醫療補助37.9 41.3 46.4 50.6 45.6 52.2 39.6 42.7 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)收入構成不包括我們確認的國家救濟收入.

 截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
技術人員百分比
護理天數：
醫療保險15.9 %12.2 %13.0 %11.0 %15.7 %10.8 %15.6 %12.0 %
管理型醫療12.0 12.9 10.2 9.0 8.0 8.5 11.2 12.2 
其他技術人員5.7 5.3 2.7 2.2 1.3 2.1 4.9 4.8 
熟練的混合33.6 30.4 25.9 22.2 25.0 21.4 31.7 29.0 
私人和其他付款人10.4 11.7 14.1 15.3 11.7 11.6 10.9 12.1 
醫療補助56.0 57.9 60.0 62.5 63.3 67.0 57.4 58.9 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的過渡和技術服務部門在所示期間的服務總成本(千美元)：

 截至12月31日的年度，變化
20202019$%
服務成本$1,770,336 $1,533,321 $237,015 15.5 %
收入百分比77.4 %79.3 %(1.9)%

與我們的過渡和技術服務部門相關的服務成本增加了2.37億美元，增幅為15.5%，這主要是由於新收購帶來的額外成本，佔增長的1.44億美元。服務成本佔收入的百分比由79.3%下降至77.4%，下降1.9%。我們經歷了與新冠肺炎相關的每個患者每天的費用增加，包括工資、用品和額外的輔助成本。這些增長被更好的收藏和更低的購買服務費用所抵消。


77
目錄
房地產細分市場

 截至12月31日的年度，變化
20202019$%
來自第三方租户的租金收入$15,157 $5,258 $9,899 188.3 %
艦隊附屬業務產生的租金收入46,118 44,610 1,508 3.4 
租金總收入$61,275 $49,868 $11,407 22.9 %
分部收入31,323 17,479 13,844 79.2 
折舊攤銷18,218 15,196 3,022 19.9 
FFO$49,541 $32,675 $16,866 51.6 %

租金收入。與截至2019年12月31日的財年相比，我們的租金收入(包括附屬設施的收入)增加了990萬美元，增幅為188.3%，達到1,520萬美元。收入的增長歸因於本財年Pennant的全年租金收入，而2019年的租金收入為三個月，因為剝離於2019年10月1日生效。

FFO。與截至2019年12月31日的財年相比，我們的FFO增加了1690萬美元，增幅為51.6%，達到4950萬美元。FFO的增加主要與租金收入增加和利息支出減少有關。

所有其他服務收入

與截至2019年12月31日的財年相比，我們的其他收入增加了220萬美元，增幅為2.3%，達到9930萬美元。2020年的其他收入包括4790萬美元的老年人生活收入和5140萬美元的其他輔助服務收入。其他收入的增加主要是由於收購了設施。

合併財務費用

租金-服務成本。我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.7%至5.4%，這主要是由於我們最近收購了包括房地產資產在內的資產，加上收入的增長超過了租金支出的增長。
一般和行政費用。 一般和行政費用增加了1890萬美元，增幅17.0%，達到1.297億美元。這一增長主要是由於新冠肺炎帶來的工資和福利增加、業績增強和增長。一般和行政費用佔收入的百分比保持不變，為5.4%。
折舊攤銷. 折舊和攤銷費用增加350萬美元，增幅6.9%，至5460萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至2.3%。
其他費用，淨額。其他費用淨額佔收入的百分比下降了0.5%，降至0.2%。其他費用主要包括與我們信貸安排項下借款有關的利息支出。利息支出也減少了，因為我們能夠從強勁的經營業績以及遞延納税計劃中產生更多的現金，使我們能夠減少我們信貸安排的未償還金額。
所得税撥備。*截至2020年12月31日的一年，我們的有效税率為21.3%，而2019年同期為20.6%。較高的實際税率是由於股票薪酬的税收優惠較低，但被不可抵扣薪酬的較高税收支出所抵消。 見附註14，所得税，請參閲合併財務報表附註，以作進一步討論。


78
目錄
截至2019年12月31日的年度與截至2018年12月31日的年度比較

過渡性和技術性服務

下表按類別列出了截至2019年12月31日和2018年12月31日的年度過渡性和技能型服務收入和關鍵績效指標：
截至12月31日的年度，
 20192018變化%變化
 (千美元)
設施結果總數：    
過渡性和技術性收入$1,934,243 $1,678,849 $255,394 15.2 %
期末設施數量190 168 22 13.1 %
期末校園數*23 19 4 21.1 %
實際病人天數5,987,027 5,405,952 581,075 10.7 %
入住率-可操作牀位79.2 %77.4 % 1.8 %
按護理天數熟練混合29.0 %29.5 % (0.5)%
按護理收入進行技能組合48.8 %49.6 % (0.8)%

截至12月31日的年度，
 20192018變化%變化
 (千美元)
相同設施結果(1)：    
過渡性和技術性收入$1,410,491 $1,307,719 $102,772 7.9 %
期末設施數量131 131 — — %
期末校園數*9 9 — — %
實際病人天數4,199,374 4,070,122 129,252 3.2 %
入住率-可操作牀位80.3 %78.2 % 2.1 %
按護理天數熟練混合31.1 %31.2 % (0.1)%
按護理收入進行技能組合51.2 %51.1 % 0.1 %

截至12月31日的年度，
 20192018變化%變化
 (千美元)
過渡設施結果(2)：    
過渡性和技術性收入$364,167 $330,795 $33,372 10.1 %
期末設施數量33 33 — — %
期末校園數*7 7 — — %
實際病人天數1,247,573 1,201,138 46,435 3.9 %
入住率-可操作牀位78.1 %75.3 % 2.8 %
按護理天數熟練混合25.5 %25.2 % 0.3 %
按護理收入進行技能組合44.9 %45.2 % (0.3)%

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目錄
截至12月31日的年度，
 20192018變化%變化
 (千美元)
最近獲得的設施結果(3)：   
過渡性和技術性收入$149,995 $28,580 $121,415 NM
期末設施數量26 4 22 NM
期末校園數*7 3 4 NM
實際病人天數510,541 95,034 415,507 NM
入住率-可操作牀位74.0 %73.9 %NM
按護理天數熟練混合20.9 %20.5 % NM
按護理收入進行技能組合36.4 %33.4 % NM

截至12月31日的年度，
 20192018變化%變化
 (千美元)
設施關閉結果(4)：   
熟練護理收入$9,590 $11,755 $(2,165)NM
實際病人天數29,539 39,658 (10,119)NM
入住率-可操作牀位65.2 %72.9 %NM
按護理天數熟練混合17.0 %16.1 % NM
按護理收入進行技能組合34.4 %33.4 % NM
*校園是一個同時提供熟練護理和高級生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。
(1)同一設施的結果代表在2016年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2016年1月1日至2017年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2018年1月1日或之後購買的所有設施。
(4)設施關閉結果代表截至2019年12月31日的年度內關閉的運營，為便於比較，這些運營不包括在截至2019年12月31日的年度和2018年12月31日的相同設施結果中。

與截至2018財年的財年相比，過渡和技能服務收入增加了2.554億美元，增幅為15.2%。在增加的2.554億美元中，醫療補助託管收入增加了1.111億美元，或16.4%，醫療保險和管理性醫療收入增加了1.12億美元，或15.2%，醫療補助技術收入增加了1520萬美元，或12.9%，私人和其他收入增加了1710萬美元，或11.9%。

我們相同設施的收入增加了1.028億美元，增幅為7.9%。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和我們運營的當地社區的合作伙伴關係，使我們的入住率增加了2.1%至80.3%。我們繼續看到患者敏鋭度的提高。這兩個因素使我們的技能組合收入增加了4500萬美元，增幅為6.9%。

•包括我們的B部分在內的聯邦醫療保險收入增加了2620萬美元：聯邦醫療保險每日費率增長4.6%，患者天數增長0.3%。我們繼續關注視力更高的醫療保險患者，亞急性患者日數增長9.0%就證明瞭這一點。
•管理醫療收入增長了1,950萬美元：患者天數增長了5.2%，管理醫療日費率增長了3.0%。
•其他技能收入增加了1070萬美元：患者天數增長了4.2%，收入日均增長了4.5%。

我們繼續通過醫療補助計劃增加收入。我們的醫療補助收入，不包括醫療補助技術收入，增加了3810萬美元，主要是由於醫療補助天數的增加。由於我們成功地參與了各州的質量改進計劃和補充計劃，我們的醫療補助每日費率也增加了3.1%。

我們的過渡設施產生的收入增加了3340萬美元，增幅為10.1%，主要原因是患者總天數和收入日均增加了3.9%。入住率從2.8%強勁增長至78.1%，表明我們有能力將這些兩三年前收購的醫療保健業務轉型。

•管理醫療收入增加了1010萬美元：管理醫療天數增長了13.1%，管理醫療日費率增長了2.3%。
•醫療保險收入增加了730萬美元：醫療保險每日費率增長了4.2%。
80
目錄
•不包括醫療補助技能收入的醫療補助收入增加了1270萬美元：醫療補助天數增長了4.1%，醫療補助每日費率增長了5.6%。

最近收購的設施產生的過渡性和技術性服務收入增加了約121.4美元百萬。我們獲得了2019年1月1日至2019年12月31日期間在五個州開展26項業務。
未來，如果我們獲得更多的扭虧為盈或啟動運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們通常經歷了較低的入住率，最近收購的設施的技能組合較低，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。

81
目錄
下表反映了按付款人來源劃分的熟練護理日均收入率的變化，不包括不在日薪覆蓋範圍內的服務：
截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20192018201920182019201820192018
熟練護理平均日收入率：
醫療保險$628.20 $600.65 $542.67 $520.85 $594.74 $528.11 $607.24 $580.96 
管理型醫療470.85 457.09 420.48 410.87 432.41 423.94 458.26 447.34 
其他技術人員496.37 475.12 491.15 522.24 327.22 246.85 490.93 475.59 
技術收入總額537.00 517.86 484.13 473.60 501.13 460.52 525.41 509.10 
醫療補助232.41 225.48 203.99 193.18 231.46 235.70 226.43 218.30 
私人和其他付款人231.87 225.31 202.19 198.33 229.17 237.61 223.97 218.42 
熟練護理總收入$327.48 $317.01 $275.25 $264.81 $287.52 $282.07 $313.11 $304.57 
我們在相同設施和過渡設施的醫療保險每日費率分別增加了4.6%和4.2%。這一增長歸因於2019年10月生效的2.4%的市場籃子淨增長，以及不斷轉向更高視力的患者。此外，我們的新支付模式(PDPM)於2019年10月1日生效。
從2018年到2019年，由於州政府報銷增加以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量提高計劃，我們的平均醫療補助費率上升了3.7%。

付款人來源佔熟練護理服務的百分比.我們使用我們的技能組合來衡量我們附屬的技術護理機構在不同時期獲得的報銷質量。下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20192018201920182019201820192018
熟練護理收入佔總收入的百分比：
醫療保險23.2 %23.6 %25.1 %26.8 %20.6 %17.9 %23.4 %24.2 %
管理型醫療18.4 18.1 18.1 16.9 13.8 14.4 17.9 17.7 
其他技術人員9.6 9.4 1.7 1.5 2.0 1.1 7.5 7.7 
熟練的混合51.2 51.1 44.9 45.2 36.4 33.4 48.8 49.6 
私人和其他付款人7.5 7.6 11.3 11.5 11.0 14.1 8.5 8.5 
醫療補助41.3 41.3 43.8 43.3 52.6 52.5 42.7 41.9 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至12月31日的年度，
 相同的設施過渡收購總計
 20192018201920182019201820192018
熟練護理天數百分比：
醫療保險12.1 %12.4 %12.7 %13.6 %10.0 %9.5 %12.0 %12.6 %
管理型醫療12.7 12.5 11.8 10.8 9.2 9.6 12.2 12.0 
其他技術人員6.3 6.3 1.0 0.8 1.7 1.4 4.8 4.9 
熟練的混合31.1 31.2 25.5 25.2 20.9 20.5 29.0 29.5 
私人和其他付款人10.8 11.0 15.6 15.6 13.9 16.8 12.1 12.2 
醫療補助58.1 57.8 58.9 59.2 65.2 62.7 58.9 58.3 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
82
目錄

服務成本

下表列出了我們的過渡和技術服務部門在所示期間的服務總成本(千美元)：

 截至12月31日的年度，變化
20192018$%
服務成本$1,533,321 $1,344,255 $189,066 14.1 %
收入百分比79.3 %80.1 %(0.8)%

我們的收入增長了15.2%，超過了服務成本14.1%的增長，這表明我們有能力管理我們的開支。與我們的過渡和技能服務部門相關的服務成本增加了1.891億美元，增幅為14.1%，這主要是由於最近收購的設施的額外成本，佔增加的9810萬美元。服務成本佔收入的百分比由80.1%下降至79.3%，下降0.8%。我們在收集工作和運營方面都有所改善，所有這些都能夠利用我們更高的入住率。

房地產

 截至12月31日的年度，變化
20192018$%
來自第三方租户的租金收入$5,258 $1,610 $3,648 226.6 %
艦隊附屬業務產生的租金收入44,610 38,567 6,043 15.7 
租金總收入$49,868 $40,177 $9,691 24.1 %
分部收入17,479 11,853 5,626 47.5 
折舊攤銷15,196 12,035 3,161 26.3 
FFO$32,675 $23,888 $8,787 36.8 %

租金收入。與截至2018年12月31日的財年相比，我們的租金收入增加了360萬美元，增幅為226.6，達到530萬美元。這一增長主要是由於我們於2019年10月1日完成剝離，在2019年第四季度從Pennant收到了到期的租金收入。

FFO。與截至2018年12月31日的財年相比，我們的FFO增加了880萬美元，增幅為36.8%，達到3270萬美元。FFO的增加主要是由於租金收入的增加被用於支持我們的房地產收購的利息支出的增加所抵消。

所有其他服務收入
與截至2018財年的財年相比，我們的其他收入增加了2290萬美元，增幅為30.9%，達到9700萬美元。營收增長歸功於有機增長和收購。2019年的其他收入包括4000萬美元的老年人生活收入和5700萬美元的其他輔助服務收入。

合併財務費用
租金-服務成本。 我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.6%，降至6.1%，這主要是由於我們最近收購了包括房地產資產在內的資產，加上收入的增長超過了租金支出的增長。
一般和行政費用。 我們的一般及行政開支佔收入的百分比增加0.2%至5.4%，主要是由於工資增加以支持增長，以及因經營改善而增加激勵措施所致。
折舊和攤銷。折舊和攤銷費用增加了620萬美元，增幅13.8%，達到5110萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.1%，降至2.5%。
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目錄
其他費用，淨額。其他費用淨額佔收入的百分比下降了0.1%，降至0.7%。其他費用主要包括與我們信貸安排項下借款有關的利息支出。
所得税撥備。 *截至2019年12月31日的一年，我們的有效税率為20.6%，而2018年同期為17.7%。較高的有效税率反映了基於股份的支付獎勵的税收優惠減少，以及美國國税局(IRS)批准2018年非自動變化的一次性好處，這在2019年沒有再次發生。 見附註14，所得税，請參閲合併財務報表附註，以作進一步討論。

流動性與資本資源
從歷史上看，我們的主要流動性來源來自我們的運營現金流和由我們的房地產和信貸工具擔保的長期債務。截至2020年12月31日，我們的流動性受到強勁運營業績產生的現金的影響，以及將社保税僱主部分的支付推遲到2020年底。
從歷史上看，我們主要通過抵押貸款、我們的信貸安排和運營產生的現金為我們的運營子公司融資，為我們的大部分收購提供資金。截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的財年，為收購提供資金的現金分別為1100萬美元、1.548億美元和9190萬美元。截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度，房地產和設備的資本支出總額分別為5030萬美元、7150萬美元和5090萬美元。我們目前大約有6500萬美元的預算用於2021年的翻修項目。我們相信，我們目前的現金餘額、運營現金流和信貸安排下的可用金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

未來，我們可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本無法獲得。

截至2020年12月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2020年12月31日，我們持有約4560萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2020年12月31日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他情況，在該日期之後也沒有發生任何事件，包括與新冠肺炎相關的最近事態發展，這表明存在任何暫時性減值以外的情況。

如上所述，我們的主要現金來源之一來自我們正在進行的運營。我們的正現金流支撐了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2020年12月31日的現有現金和總投資，加上預計的運營現金流和可用的融資，將在可預見的未來支持我們的正常業務運營。鑑於與新冠肺炎疫情相關的快速變化的市場和經濟狀況存在不確定性，我們將繼續評估對我們的業務和財務狀況的影響的性質和程度。

下表列出了我們在報告期間的合併現金流量表中有關持續業務的精選數據：
截至12月31日的年度，
 202020192018
由/(用於)提供的淨現金：(單位：千)
持續經營活動$373,351 $168,927 $170,152 
持續的投資活動(58,666)(224,030)(141,340)
持續的融資活動(137,298)83,278 (70,345)
非持續業務現金和現金等價物淨額(減少)/增加— (83)30,279 
現金和現金等價物淨增加/(減少)177,387 28,092 (11,254)
期初現金和現金等價物，包括非持續經營的現金59,175 31,083 42,337 
期末現金和現金等價物，包括非持續經營的現金236,562 59,175 31,083 
期末停產業務現金減少— — 41 
期末現金和現金等價物$236,562 $59,175 $31,042 

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目錄
經營活動
持續經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
與2019年相比，在截至2020年12月31日的一年中，持續經營活動帶來的現金增加了2.044億美元，這主要是由於與2019年相比，2020年的淨收入和營運資本的變化。營運資本的變化是由以下因素推動的延期繳納僱主部分的社會保障税，力度很大應收賬款、應計費用和應計工資及相關負債的計時。
與2018年相比，2019年持續經營活動提供的現金減少120萬美元，主要是因為我們在2018年收到了1100萬美元的所得税退款，這筆退税在2019年沒有重現，但被2019年淨收入增加和營運資金變化所抵消。營運資本的變動是由應收賬款及預付開支及其他資產的收取時間，以及應計工資及相關負債所推動。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動和用於收購的現金。
與2019年同期相比，截至2020年12月31日的年度用於持續投資活動的現金減少1.654億美元，主要原因是用於收購的現金(扣除託管存款)減少1.438億美元，加上資本支出減少2120萬美元。
與2018年相比，2019年用於持續投資活動的現金增加了8270萬美元，這主要是由於用於收購的現金(扣除託管存款)增加了6290萬美元，資本支出增加了2060萬美元。
融資活動
融資現金流主要包括回購普通股、向股東支付紅利、發行和償還短期和長期債務、聯邦醫療保險加速和預付款計劃的淨收益、淨額以及通過員工股權激勵計劃出售普通股。

截至2020年12月31日的年度，持續融資活動提供的現金與2019年同期相比減少了2.206億美元，主要原因是2020年淨償債2.125億美元，而2019年同期淨借款為8330萬美元。此外，在2020年第一季度，我們回購了2500萬美元的普通股，在2019年回購了640萬美元。這兩次回購都是在我們授權的普通股回購計劃下進行的。這些減少被聯邦醫療保險加速和預付款計劃下收到的1.02億美元的淨收益所抵消。

與2018年相比，2019年持續融資活動提供的現金增加了1.536億美元，這主要是由於2019年淨借款為8330萬美元，而2018年淨償還為6990萬美元。我們還從彭南特獲得了與剝離相關的1160萬美元股息，用於償還第三方債務。2019年，我們根據授權的普通股回購計劃回購了640萬美元的普通股。2018年我們沒有任何普通股回購。

合同義務、承諾、或有事項和資本支出

截至每個財政年度結束，扣除債務貼現後的未償長期債務總額如下：
 十二月三十一號，
 20202019201820172016
 (單位：千)
信貸安排和定期貸款$— $210,000 $123,125 $190,625 $270,125 
按揭貸款及本票117,806 120,350 122,955 125,394 14,032 
總計$117,806 $330,350 $246,080 $316,019 $284,157 


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目錄
截至2020年12月31日的重大合同義務如下，包括預計付款的未來時期：

  2021 2022 2023 2024 2025此後 總計
  (單位：千)
經營租賃義務$128,251 $128,107 $126,371 $125,400 $125,301 $1,040,860 $1,674,290 
長期債務義務2,802 2,906 3,016 3,128 3,245 102,551 117,648 
長期債務的利息支付3,940 3,837 3,725 3,613 3,499 49,212 67,826 
總計$134,993 $134,850 $133,112 $132,141 $132,045 $1,192,623 $1,859,764 
上表不包括我們精算確定的自保一般和專業醫療事故責任、工人賠償和醫療(包括處方藥)和牙科保健義務，這些義務在本年度報告(Form 10-K)中的財務報表中分為流動負債和長期負債。

與Truist安排的貸款財團的信貸安排

我們與Truist安排的貸款財團維持信貸安排，其中包括本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。該信貸安排的到期日為2024年10月1日。根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(根據協議的定義)，適用於信貸安排下的貸款利率由公司選擇，等於基本利率加每年0.50%至1.50%的保證金，或倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)加1.50%至2.50%的保證金。此外，根據綜合淨債務與綜合EBITDA的比率，我們每年為承諾中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承諾費。

按揭貸款及本票

截至2020年12月31日，我們的19家子公司在HUD擔保的抵押貸款下，總金額為1.139億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的固定利率由年息2.6釐至3.5釐不等。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須支付提前還款之日本金餘額的預付費。對於大部分貸款，首三年預付費為10%，貸款第四年預付費為3%，並按 貸款的五年到十年每年1%。十年後沒有提前還款的罰金。抵押貸款的期限為25至35年。

除了上面的住房抵押貸款，我們還有兩張本票。債券的固定息率分別為年息5.3釐及4.3釐，年期分別為12年及10個月。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤，以及用於該設施運營的所有非土地財產為抵押。
經營租約
在2020財年，我們有164個設施處於長期租賃安排下，其中88個業務與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了9個三重淨主租約和1個獨立租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約在物業地理上具有不同的到期日和多樣性。根據每份總租約，我們運營這些物業的個別子公司是租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust的個別子公司是房東。總租契下的租金結構包括一個固定組成部分，每年的遞增幅度相等於消費物價指數的變動百分率(但不少於零)或2.5%，兩者以較小者為準。根據我們的選擇，我們可以按照相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個5年的續期期限，超過最初的期限。如果我們選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約約束的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的89個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始租期從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選擇權，其中某些租約涉及加租。
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目錄
我們的37個附屬設施(不包括根據CareTrust的總租約經營的設施)是根據7個獨立的總租約安排運營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租契涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的投資組合或經濟條款。

美國司法部民事調查要求
2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查，以確定我們是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋了從2013年10月3日到現在的一段時間，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，律政司額外要求提供2011年1月1日至今的信息，涉及同一主題。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，及時迴應提供信息的要求，最近我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們很大一部分收入來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的支付通常規定了報銷水平，每年根據該州的財政年度對醫療補助計劃進行調整，並在每年10月對醫療保險計劃進行通脹調整。這些調整在未來可能不會繼續，即使我們收到這些調整，也未必能反映我們提供醫療服務的成本的實際增幅。

勞動力和供應費佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們一般都能實施成本控制措施，或獲得足以抵銷這些開支增加的發還款額。我們可能不能成功地抵消未來的成本增加。

表外安排

在截至2020年12月31日的一年中，我們的未償還信用證增加了220萬美元。截至2020年12月31日，我們的信貸安排中約有760萬美元的借款能力被抵押為抵押品，以確保未償還信用證的安全。

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目錄
第7A項要求對市場風險進行定量和定性披露

利率風險。 通過我們的借款安排和投資，我們面臨着與市場利率變化相關的風險。由於倫敦銀行同業拆借利率的變化，我們的信貸工具使我們面臨利息支付的變化。我們通過監控可供選擇的融資方式來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和期票要求根據攤銷時間表到期支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只被允許以溢價支付，而溢價通常是為了保持票據持有人的既定收益而設計的。這些提前還款權利可能會為我們提供機會，通過在到期前進行再融資來降低到期時以更高利率進行債務再融資的風險。
截至2020年12月31日，我們的信貸安排下沒有未償債務。我們在住房和城市發展部(HUD)承保的抵押貸款項下有未償債務，還有兩張付給第三方的1.178億美元的本票，所有這些都是以固定利率計算的。

截至2020年12月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2020年12月31日，我們持有約4560萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2020年12月31日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他情況，在該日期之後也沒有發生任何事件，包括與新冠肺炎相關的最近事態發展，這表明存在任何暫時性減值以外的情況。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保本，同時在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收益。由於我們的投資組合風險較低，立即調整10.0%的利率不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因市場利率突然變化對我們的證券組合產生任何重大影響。

上述數據僅包含截至2020年12月31日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或倉位。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和一般證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。

倫敦銀行間同業拆借利率逐步取消。目前預計倫敦銀行間同業拆借利率(Libor)將在2021年逐步淘汰。我們必須按倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)為基礎，按浮動利率支付我們信貸安排項下的借款利息。我們未來可能產生的債務也可能要求我們根據倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)支付利息。我們目前預期，我們的信貸協議下的利息釐定將按協議的規定修訂或按需要修訂，以提供與根據類似類型貸款的倫敦銀行同業拆息計算的現行利率接近的利率。儘管我們目前的預期是，我們不能確定，如果LIBOR被逐步淘汰或過渡，我們協議下的利息確定的變化是否會與目前按照LIBOR計算的結果接近。如果libor被逐步淘汰或過渡，我們不知道什麼標準(如果有的話)將取代它。

項目8.財務報表和補充數據

季度財務數據(未經審計)

下表列出了我們在截至2020年12月31日的兩年期間的八個季度中的每個季度的未經審計的季度綜合運營結果。在2019年10月1日完成剝離後，彭南特在剝離前一段時間的歷史財務業績反映在我們的合併財務報表中，如下所示的所有時期都已停止運營。未經審計的季度綜合信息來自我們未經審計的10-Q表季度財務報表，這些報表與我們已審計的綜合財務報表的編制基礎相同。您應該閲讀下表，該表介紹了我們的季度綜合經營業績，以及我們經審計的綜合財務報表，以及本年度報告中其他地方以Form 10-K形式包含的相關注釋。任何季度的經營業績不一定代表未來任何時期的經營業績。
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目錄
 12月31日，九月份30歲， 六月三十日， 3月31日， 12月31日， 九月份30歲， 六月三十日， 3月31日，
 20202020 2020 2020 2019 2019 2019 2019
 (單位為千，每股數據除外)
營業收入$629,029 $599,255 $584,699 $589,613 $560,191 $512,109 $492,916 $471,308 
服務成本493,823 465,108 451,749 454,521 443,382 410,516 394,741 371,989 
總費用573,170 544,186 529,265 532,820 520,498 481,310 464,177 441,359 
營業收入55,859 55,069 55,434 56,793 39,693 30,799 28,739 29,949 
持續經營淨收益46,162 43,313 40,688 41,201 27,326 22,538 20,784 21,565 
非持續經營的淨收益— — — — — 5,290 8,141 6,042 
淨收入46,162 43,313 40,688 41,201 27,326 27,828 28,925 27,607 
持續經營中可歸因於非控股權益的淨(虧損)/收入(159)253 440 352 (68)390 116 85 
可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— — — — — 279 200 150 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$46,321 $43,060 $40,248 $40,849 $27,394 $27,159 $28,609 $27,372 
可歸因於Ensign集團公司的持續業務的淨收入。$46,321 $43,060 $40,248 $40,849 $27,394 $22,148 $20,668 $21,480 
非持續經營的淨收益— — — — — 5,011 7,941 5,892 
可歸因於Ensign Group，Inc.的每股淨收益$46,321 $43,060 $40,248 $40,849 $27,394 $27,159 $28,609 $27,372 
基本：
持續運營$0.86 $0.81 $0.76 $0.76 $0.51 $0.41 $0.39 $0.41 
停產經營— — — — — 0.09 0.15 0.11 
可歸因於海軍上尉集團公司的每股基本收入。$0.86 $0.81 $0.76 $0.76 $0.51 $0.50 $0.54 $0.52 
稀釋：
持續運營$0.82 $0.77 $0.73 $0.73 $0.49 $0.39 $0.37 $0.39 
停產經營— — — — — 0.09 0.14 0.10 
可歸因於Ensign Group，Inc.的稀釋後每股收益。$0.82 $0.77 $0.73 $0.73 $0.49 $0.48 $0.51 $0.49 
加權平均已發行普通股：
基本型53,835 53,328 53,094 53,475 53,397 53,941 53,408 53,081 
稀釋56,307 55,713 55,181 55,796 55,760 56,364 56,078 55,698 
 (

本第8項所需的附加信息通過參考本報告第15項中陳述的財務報表併入本文，展品、財務報表和附表.

項目9.會計和財務披露方面的變更和與會計師的分歧

他們一個也沒有。


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第9A項。控制和程序

(A)關於披露控制和程序的有效性的結論

 
 
本公司維持披露控制和程序，旨在確保我們根據交易法提交或提交的報告中要求我們披露的信息在美國證券交易委員會規則和表格規定的時間內得到記錄、處理、彙總和報告。披露控制和程序包括但不限於控制和程序，旨在確保公司根據交易所法案提交或提交的報告中要求披露的信息被積累並傳達給其管理層，包括其主要高管和主要財務官，或酌情履行類似職能的人員，以便及時做出關於所需披露的決定。在設計和評估我們的披露控制和程序時，我們的管理層認識到，任何控制和程序系統，無論設計和操作得多麼好，都只能為實現預期的控制目標提供合理的保證，正如我們設計的那樣，管理層必須在評估可能的控制和程序的成本效益關係時運用其判斷。

在編制這份Form 10-K年度報告時，我們的管理層在我們的首席執行官和首席財務官的參與下，評估了我們的披露控制和程序的有效性，這一術語是根據交易所法案頒佈的規則第13a-15(E)條定義的。根據這一評估，我們的首席執行官和首席財務官得出結論，截至本年度報告Form 10-K所涵蓋的期間結束時，我們的披露控制和程序是有效的。

(B)管理層關於財務報告內部控制的報告

 
 
我們的管理層負責建立和保持對財務報告的充分內部控制，這一點符合根據《交易法》頒佈的規則第13a-15(F)條的規定。財務報告內部控制是一個旨在根據公認會計原則對財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證的過程。由於其固有的侷限性，對財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯報。此外，對未來期間的任何有效性評估的預測也存在這樣的風險，即由於條件的變化，控制可能會變得不充分，或者對政策或程序的遵守程度可能會惡化。

 
我們的管理層在首席執行官和首席財務官的參與下，使用特雷德韋委員會贊助組織委員會於#年提出的標準，評估了我們對財務報告的內部控制的有效性。《內部控制法-綜合框架(2013)》。作為這項評估的結果，管理層得出結論，截至2020年12月31日，我們對財務報告的內部控制有效地為財務報告的可靠性和根據公認會計原則編制外部財務報表提供了合理保證。

 
我們的獨立註冊會計師事務所德勤會計師事務所(Deloitte T&Touche LLP)已經審計了本年度報告(Form 10-K)中包含的合併財務報表，並作為審計的一部分，發佈了一份關於我們財務報告內部控制有效性的審計報告(包括在本文中)。他們的報告如下所述。

(C)財務報告內部控制的變化
在2020財年第四季度期間，我們對財務報告的內部控制沒有發生重大影響，或合理地可能對我們的財務報告內部控制產生重大影響的變化，這一變化符合根據《交易法》頒佈的規則第13a-15(F)條的定義。

(D)獨立註冊會計師事務所報告

致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾


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財務報告內部控制之我見
我們根據特雷德韋委員會(COSO)贊助組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，對Ensign Group，Inc.及其子公司(以下簡稱公司)截至2020年12月31日的財務報告進行了內部控制審計。我們認為，根據COSO發佈的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，截至2020年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了對財務報告的有效內部控制。

我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準審計了本公司截至2020年12月31日和截至2020年12月31日年度的財務報表和我們2021年2月3日的報告，對這些財務報表表達了無保留意見。

意見依據

本公司管理層負責維持有效的財務報告內部控制，並負責評估財務報告內部控制的有效性，包括在隨附的管理層財務報告內部控制報告中。我們的責任是根據我們的審計對公司財務報告的內部控制發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得合理的保證，以確定是否在所有重要方面都保持了對財務報告的有效內部控制。我們的審計包括瞭解財務報告的內部控制，評估存在重大弱點的風險，根據評估的風險測試和評估內部控制的設計和操作有效性，以及執行我們認為在這種情況下必要的其他程序。我們相信我們的審計為我們的意見提供了合理的基礎。

財務報告內部控制的定義及侷限性

公司對財務報告的內部控制是一個過程，旨在根據公認的會計原則，為財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證。公司財務報告的內部控制包括下列政策和程序：(1)保持合理詳細、準確和公平地反映公司資產的交易和處置的記錄；(2)提供合理的保證，保證交易被記錄為必要的，以便按照公認的會計原則編制財務報表，並且公司的收支只有按照公司管理層和董事的授權才能進行；(2)提供合理的保證，以便於根據公認的會計原則編制財務報表，以及公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(2)提供合理的保證，以記錄必要的交易，以便按照公認的會計原則編制財務報表，並確保公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(三)對可能對財務報表產生重大影響的擅自收購、使用、處置公司資產的行為的預防或及時發現提供合理保證。

由於其固有的侷限性，對財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯報。此外，對未來期間的任何有效性評估的預測也存在這樣的風險，即由於條件的變化，控制可能會變得不充分，或者對政策或程序的遵守程度可能會惡化。

/s/德勤律師事務所

加利福尼亞州科斯塔梅薩，2021年2月3日

第9B項。其他信息
    
他們一個也沒有。

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第三部分。

項目10.董事、高級管理人員和公司治理

本項目所要求的信息在此引用我們為2021年股東年會所作的最終委託書。

我們通過了適用於所有員工的道德和商業行為準則，包括首席執行官(首席執行官)和首席財務官(首席財務官)，以及子公司的員工和董事會的每位成員。道德和商業行為準則可在我們的網站www.ensigngroup.net的投資者關係部分獲得。我們打算按照表格8-K第5.05項的規定，通過在我們的網站上按上述指定的地址張貼此類信息來滿足對道德準則條款的修訂或豁免的任何披露要求。

項目11.高管薪酬

本項目所要求的信息在此引用我們為2021年股東年會所作的最終委託書。

項目12.某些實益所有人的擔保所有權和管理層及有關股東事項

本項目所要求的信息在此引用我們為2021年股東年會所作的最終委託書。

項目13.某些關係和相關交易以及董事獨立性

本項目所要求的信息在此引用我們為2021年股東年會所作的最終委託書。

項目14.首席會計師費用和服務

本項目所要求的信息在此引用我們為2021年股東年會所作的最終委託書。

第四部分。

 項目15.證物、財務報表和附表

 
以下文件作為本報告的一部分歸檔：

 
(a) (1) 財務報表：
從第102頁開始的第二部分第298項所述的財務報表作為本年度報告的一部分以Form 10-K的形式提交。


 
(a) (3) 展品：*本年度報告採用Form 10-K格式，以下證物存檔或提供，或通過引用併入本年度報告。

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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
2.1
分離和分配協議，日期為2014年5月23日，由Ensign Group，Inc.和CareTrust REIT，Inc.簽署。8-K001-337572.1 6/5/2014
2.2

主分離協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽署。
8-K001-337572.1 10/1/2019
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
3.1
2007年11月15日向特拉華州國務卿提交的第五份修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.公司註冊證書10-Q001-337573.1 12/21/2007 
3.2
2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五次修訂和重新註冊的Ensign Group，Inc.公司註冊證書的修訂證書10-K001-337573.2 2/5/2020
3.3
2014年8月5日修訂和重新修訂的附例修正案8-K001-337573.2 8/8/2014
3.4
修訂和重新制定艦隊集團公司章程。10-Q001-337573.2 12/21/2007 
3.5

A系列初級參與優先股的指定、優先和權利證書，於2013年11月7日提交給特拉華州國務卿8-K001-337573.1 11/7/2013
3.6
A系列初級參股優先股淘汰證書8-K001-337573.1 6/5/2014
4.1
Ensign Group，Inc.普通股説明。10-K001-337574.1 2/5/2020
4.2
普通股證書樣本S-1333-1428974.1 10/5/2007 
10.1
+Ensign Group，Inc.2001年股票期權、延期股票和限制性股票計劃、高級管理人員和董事股票期權授予通知的形式、股票期權協議和高級管理人員和董事的限制性股票協議形式S-1333-14289710.1 7/26/2007 
10.2
+Ensign Group，Inc.2005年股票激勵計劃，高管和董事非限制性股票期權獎勵形式，以及高管和董事限制性股票協議形式S-1333-14289710.2 7/26/2007 
10.3
+Ensign Group，Inc.2007綜合激勵計劃S-1333-14289710.3 10/5/2007 
10.4
+海軍上尉集團公司2007年綜合激勵計劃修正案8-K001-3375799.2 7/28/2009 
10.5
+2007年綜合激勵計劃授予股票期權公告表格；非激勵性股票期權獎勵條款和條件表格S-1333-14279710.4 10/5/2007 
10.6
+2007年綜合激勵計劃限制性股票協議格式S-1333-14289710.5 10/5/2007 
10.7
+Ensign Group，Inc.與其董事、高級管理人員和若干關鍵員工簽訂的賠償協議格式S-1333-14289710.6 10/5/2007 
10.8
第四次修訂和重新簽署的貸款協議，日期為2009年11月10日，由Ensign Group，Inc.的某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為代理和貸款人8-K001-3375710.1 11/17/2009 
10.9
Ensign Group，Inc.某些子公司以通用電氣資本公司為受益人、日期為2006年12月29日的合併、修訂和重新兑付的本票，原始本金為64,692,111.67美元S-1333-14289710.8 7/26/2007 
10.10
第三次修訂和重新簽署的付款和履約擔保，日期為2006年12月29日，由Ensign Group，Inc.作為擔保人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為代理人和貸款人，根據該協議，擔保人保證支付和履行第三次修訂和重新簽署的貸款協議項下某些擔保人子公司的義務S-1333-14289710.9 7/26/2007 
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.11
由Terrace Holdings AZ LLC、Sky Holdings AZ LLC、Ensign Highland LLC和Valley Health Holdings LLC作為授予人，芝加哥產權保險公司作為託管人，以及通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)提交的截至2006年6月30日的修訂和重新設定的信託契約、租金轉讓、擔保協議和固定裝置融資聲明(針對沙漠梯田護理中心、沙漠天空療養院、高地莊園健康康復中心和北山醫療康復中心提交)，以及由Terrace Holdings AZ LLC、Sky Holdings AZ LLC、Ensign Highland LLC和Valley Health Holdings LLC作為授權人，芝加哥產權保險公司作為受託人，以及通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)提交的修訂和重新啟動的信託契約、租金轉讓、擔保協議和固定裝置融資聲明S-1333-14289710.107/26/2007
10.12
信託契約、租金轉讓、擔保協議和固定裝置融資聲明，日期為2006年6月30日(針對Park Manor提交)，由Plaza Health Holdings LLC作為出讓人，芝加哥產權保險公司作為受託人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為受益人S-1333-14289710.11 7/26/2007
10.13
信託契約、租金轉讓、擔保協議和固定裝置融資聲明，日期為2006年6月30日(針對Catalina護理和康復中心提交)，由Rillito Holdings LLC作為出讓人，芝加哥產權保險公司作為受託人，通用電氣資本公司作為受益人S-1333-14289710.12 7/26/2007
10.14
信託契約、租金轉讓、擔保協議和固定裝置融資聲明，日期為2006年10月16日(針對蒙哥馬利的Park View Gardens提交)，由山景城社區護理有限責任公司作為出讓人，芝加哥產權保險公司作為受託人，通用電氣資本公司作為受益人。S-1333-14289710.13 7/26/2007
10.15
信託契約、租金轉讓、擔保協議和設備融資聲明，日期為2006年10月16日(針對薩比諾峽谷康復和護理中心提交)，由Meadowbrook Health Associates LLC擔任出資人，芝加哥產權保險公司作為受託人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為受益人S-1333-14289710.14 7/26/2007
10.16
截至2006年12月29日的信託契約表格、租金轉讓、擔保協議和固定設備融資聲明(針對高原護理和康復中心和卡馬裏洛護理中心提交)，由雪松大道控股有限公司和格拉納達投資有限責任公司作為設保人，芝加哥產權保險公司作為受託人，通用電氣資本公司作為受益人，以及其中的重大差額表S-1333-14289710.15 7/26/2007
10.17
信託契約第一修正案(修訂和重新修訂)表格，日期為2006年12月29日(針對沙漠梯田護理中心、沙漠天空療養院、高地莊園健康和康復中心、北山醫療和康復中心、卡塔琳娜護理和康復中心、公園莊園、蒙哥馬利的園景花園、薩比諾峽谷康復和護理中心)，由Terrace Holdings Aa提交，並在Terrace Holdings Aa之間提交)，日期為2006年12月29日(針對沙漠梯田護理中心、沙漠天空療養院、高地莊園健康和康復中心、卡塔琳娜護理和康復中心、公園莊園、蒙哥馬利的園景花園、薩比諾峽谷康復和護理中心)和作為受益人的通用電氣資本公司及其重大差額明細表S-1333-14289710.16 7/26/2007
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.18
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議，日期為2004年3月25日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為代理和貸款人S-1333-14289710.19 5/14/2007
10.19
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第1號修正案，日期為2004年12月3日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人S-1333-14289710.20 5/14/2007
10.20
第二次修訂和重新簽發的循環信用票據，日期為2004年12月3日，原本金為20,000,000美元，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司以通用電氣資本公司為受益人S-1333-14289710.19 7/26/2007
10.21
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第2號修正案，日期為2007年3月25日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人S-1333-14289710.22 5/14/2007
10.22
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第3號修正案，日期為2007年6月22日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人S-1333-14289710.21 7/26/2007
10.23
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第4號修正案，日期為2007年8月1日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人S-1333-14289710.42 8/17/2007
10.24
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議第5號修正案，日期為2007年9月13日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人S-1333-14289710.43 10/5/2007
10.25
循環信貸票據，日期為2007年9月13日，原始本金為500萬美元，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司以通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)為受益人S-1333-14289710.44 10/5/2007
10.26
2007年10月3日通用電氣資本公司致Ensign Group，Inc.的承諾信，其中列出了擬議的循環信貸安排修正案的一般條款和條件，該修正案將使循環信貸安排下的可用信貸增加到5000萬美元S-1333-14289710.46 10/5/2007
10.27
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第6號修正案，日期為2007年11月19日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人8-K001-3375710.1 11/21/2007
10.28
修訂和重新簽署的貸款和擔保協議第7號修正案，日期為2007年12月21日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為借款人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人8-K001-3375710.1 12/27/2007
10.29
由Ensign Group，Inc.的某些子公司作為借款人和通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人修訂和重新簽署的第二次修訂和重新簽署的貸款和擔保協議的第1號修正案和聯合協議8-K001-3375710.1 2/9/2009
10.30
由Ensign Group，Inc.的某些子公司作為借款人，以通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)為貸款人，於2009年2月4日對循環信用票據進行了第二次修訂和重新確認8-K001-3375710.2 2/9/2009
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.31
由Ensign Group，Inc.的某些子公司作為借款人，為通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)貸款人的利益，修訂和重新印製了日期為2008年2月21日的循環信用票據8-K001-3375710.2 2/27/2008
10.32
海軍上尉擔保，日期為2008年2月21日，由海軍上尉集團公司作為擔保人，通用電氣資本公司作為貸款人8-K001-3375710.3 2/27/2008
10.33
控股公司擔保，日期為2008年2月21日，由Ensign Group，Inc.及其某些子公司作為擔保人，通用電氣資本公司(General Electric Capital Corporation)作為貸款人8-K001-3375710.4 2/27/2008
10.34
太平洋護理中心貸款協議，日期為1998年8月6日，由G&L Hoquiam，LLC作為借款人和GMAC商業抵押公司作為貸款人(後來由Cherry Health Holdings，Inc.作為借款人和富國銀行(Wells Fargo Bank，N.A.)作為貸款人承擔)S-1333-14289710.23 5/14/2007
10.35
信託和擔保協議，日期為1998年8月6日，由G&L Hoquiam，LLC(設保人)、Ticor所有權保險公司(受託人)和GMAC商業抵押公司(受益人)簽署S-1333-14289710.24 7/26/2007
10.36
G&L Hoquiam，LLC以GMAC商業抵押公司為受益人的本金為2,475,000美元、日期為1998年8月6日的本票S-1333-14289710.25 7/26/2007
10.37
貸款承擔協議，由G&L Hoquiam，LLC作為先前所有人，G&L Realty Partnership，L.P.作為先前擔保人，Cherry Health Holdings，Inc.作為借款人，以及富國銀行(Wells Fargo Bank，N.A.)作為貸款人，GMAC商業抵押證券公司的受託人S-1333-14289710.26 5/14/2007
10.38
無追索權擔保的例外，日期為2006年10月，由Ensign Group，Inc.作為擔保人，富國銀行(Wells Fargo Bank，N.A.)作為GMAC商業抵押證券公司的受託人，根據該擔保，擔保人保證及時足額支付Cherry Health Holdings，Inc.在本票項下的所有到期和欠款S-1333-14289710.22 7/26/2007
10.39
由海軍上尉Southland LLC(委託人)、Brian E.Callahan(受託人)和Continental Wingate Associates，Inc.(受益人)簽署的、日期為2001年1月30日的轉讓租金的信託契約S-1333-14289710.27 7/26/2007
10.40
信託契約票據，日期為2001年1月30日，原始本金為7,455,100美元，由南國少尉有限責任公司以大陸温蓋特聯營公司為收款人。S-1333-14289710.28 5/14/2007
10.41
安全協議，日期為2001年1月30日，由海軍少尉Southland LLC和大陸Wingate Associates，Inc.簽署，並在這兩家公司之間簽訂。S-1333-14289710.29 5/14/2007
10.42
作為承租人的Adipiscor LLC與作為出租人的LTC Partners，VI，L.P.，Coronado Corporation和Park Villa Corporation於2003年7月3日簽訂的主租賃協議S-1333-14289710.30 5/14/2007
10.43
2003年7月3日由Ensign Group，Inc.作為擔保人，LTC Partners，VI，L.P.，Coronado Corporation和Park Villa Corporation共同作為出租人之間的租賃擔保，根據該擔保，擔保人擔保Adipiscor LLC在主租賃協議項下的義務的支付和履行S-1333-14289710.31 5/14/2007
10.44
2003年9月30日的主租賃協議，由Permunitum LLC作為承租人、Vista Woods Health Associates LLC、City Heights Health Associates LLC和Claremont Foothills Health Associates LLC作為子承租人，以及Ohi Asset(CA)，LLC作為出租人S-1333-14289710.32 5/14/2007
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.45
2003年9月30日由Ensign Group，Inc.作為擔保人，Ohi Asset(CA)，LLC作為出租人之間的租賃擔保，根據該擔保，擔保人擔保Permunitum LLC在總租賃協議項下的義務的支付和履行S-1333-14289710.33 5/14/2007
10.46
Vista Woods Health Associates LLC、City Heights Health Associates LLC和Claremont Foothills Health Associates LLC作為擔保人，Ohi Asset(CA)，LLC作為出租人之間的租賃擔保，日期為2003年9月30日，根據該合同，擔保人保證Permunitum LLC在主租賃協議項下的義務的支付和履行S-1333-14289710.34 5/14/2007
10.47
2003年1月31日的主租賃協議，由作為承租人的Moenium Holdings LLC和作為HC Properties，Inc.的亞利桑那州的Healthcare Property Investors，Inc.，d/b/a以及作為出租人的Healthcare Investors III共同簽訂S-1333-14289710.35 5/14/2007
10.48
作為擔保人的Ensign Group，Inc.和作為所有者的Healthcare Property Investors，Inc.之間的租賃擔保，根據該擔保，擔保人擔保支付和履行總租賃協議項下的Moenium Holdings LLC的義務S-1333-14289710.36 5/14/2007
10.49
總租賃協議第一修正案，日期為2003年5月27日，由Moenium Holdings LLC作為承租人與亞利桑那州的Healthcare Property Investors，Inc.，d/b/a作為HC Properties，Inc.，以及Healthcare Investors III集體作為出租人S-1333-14289710.37 5/14/2007
10.50
總租賃協議第二修正案，日期為10月31日。2004年，在亞利桑那州作為承租人的Moenium Holdings LLC和作為HC Properties，Inc.的Healthcare Property Investors，Inc.，d/b/a之間，以及作為出租人的Healthcare Investors III集體之間S-1333-14289710.38 5/14/2007
10.51
作為業主的觀瀾湖聯營有限責任公司和作為承租人的海軍少尉設施服務公司之間簽訂的租賃協議；以及以業主為擔保人的海軍少尉集團公司於2003年8月2日簽署的租賃擔保協議，根據該協議，擔保人擔保租户在租賃協議項下的義務S-1333-14289710.39 5/14/2007
10.52
2004年1月15日租賃協議第一修正案，由觀瀾湖聯營有限責任公司(作為業主)和少尉設施服務公司(作為承租人)簽署S-1333-14289710.40 5/14/2007
10.53
2007年12月13日由觀瀾湖聯營有限責任公司(作為業主)和少尉設施服務公司(作為承租人)於2007年12月13日簽署的租賃協議第二修正案；以及由Ensign Group，Inc.於2007年12月13日作為擔保人重申以業主為受益人的租賃擔保，根據該協議，擔保人重申其對租賃協議項下租户義務的擔保10-K001-3375710.52 3/6/2008
10.54
2008年2月21日第三次修訂租賃協議，由觀瀾湖聯營有限責任公司(作為業主)和少尉設施服務公司(作為承租人)簽署10-K001-3375710.54 2/17/2010
10.55
2009年7月15日租賃協議第四修正案，由觀瀾湖聯營有限責任公司(作為業主)和少尉設施服務公司(作為承租人)簽署10-K001-3375710.55 2/17/2010
10.56
海軍艦隊設施服務公司與其某些子公司之間的獨立諮詢和集中服務協議格式S-1333-14289710.41 5/14/2007
10.57
醫療保險福利協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與醫療保險計劃S-1333-14289710.48 10/19/2007
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不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.58
Medi-Cal提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與加州醫療補助計劃S-1333-14289710.49 10/19/2007
10.59
提供者參與協議格式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與亞利桑那州醫療補助計劃S-1333-14289710.50 10/19/2007
10.60
根據德克薩斯醫療援助計劃提供護理設施服務的合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與德克薩斯醫療補助計劃S-1333-14289710.51 10/19/2007
10.61
客户服務合同形式，根據該合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與華盛頓醫療補助計劃S-1333-14289710.52 10/19/2007
10.62
醫療補助和UMAP提供者協議格式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的某些子公司參與猶他州醫療補助計劃S-1333-14289710.53 10/19/2007
10.63
醫療補助提供者協議的形式，根據該協議，Ensign Group，Inc.的一家子公司參與愛達荷州的醫療補助計劃S-1333-14289710.54 10/19/2007
10.64
由Ensign Group，Inc.的某些子公司以通用電氣資本公司為受益人的截至2009年11月10日的6張項目本票，原始本金為40,000,000美元8-K001-3375710.2 11/17/2009
10.65
本公司若干附屬公司於二零一零年十二月三十一日發出的附註。8-K001-3375710.1 1/6/2011
10.66
於二零一一年七月十五日，Ensign Group，Inc.與數間銀行及其他金融機構及貸款方(“貸款方”)及SunTrust Bank(現稱為Truist)以貸款方行政代理、開證行及Swingline貸款方的身份簽訂循環信貸及定期貸款協議。8-K001-3375710.1 7/19/2011
10.67
商業信託契約、擔保協議、租賃和租金轉讓以及未來備案，日期為2012年2月17日，由公司某些子公司為蘇格蘭皇家銀行資產金融公司(RBS Asset Finance，Inc.)8-K的利益而制定。8-K001-3375710.1 2/22/2012
10.68
循環信貸和定期貸款協議的第一修正案，日期為2011年10月27日，由Ensign Group，Inc.與不時簽署的幾家銀行、其他金融機構和貸款人(“貸款人”)和SunTrust Bank(現稱為Truist銀行，以貸款人的行政代理、開證行和Swingline貸款人的身份)簽署。10-K001-3375710.70 2/13/2013
10.69
循環信貸和定期貸款協議的第二修正案，日期為2012年4月30日，由Ensign Group，Inc.和不時與其一方的幾家銀行和其他金融機構及貸款人(“貸款人”)和SunTrust Bank(現稱為Truist，其作為貸款人的行政代理、開證行和Swingline貸款人)簽署。10-K001-3375710.71 2/13/2013
10.70
循環信貸和定期貸款協議的第三修正案，日期為2013年2月1日，由Ensign Group，Inc.與不時簽署該協議的幾家銀行和其他金融機構和貸款人(“貸款人”)和SunTrust Bank(現稱為Truist，其作為貸款人的行政代理、開證行和Swingline貸款人)簽署。8-K001-3375710.1 2/6/2013
98
目錄
陳列品   檔案 陳列品 歸檔 歸檔
不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.71
第四修正案“循環信貸和定期貸款協議”，日期為2013年4月16日，由Ensign Group，Inc.和不時簽署的幾家銀行及其他金融機構和貸款人(“貸款人”)和SunTrust Bank(現稱為Truist，其作為貸款人的行政代理、開證行和Swingline貸款人)簽署。8-K001-3375710.1 4/22/2013
10.72
衞生與公眾服務部監察長辦公室與Ensign Group，Inc.於2013年10月1日簽訂的“公司誠信協定”。10-K001-3375710.74 2/13/2014
10.73
和解協議日期為2013年10月1日，由美利堅合眾國通過美國司法部並代表衞生與公眾服務部(“HHS”)監察長辦公室(“OIG-HHS”)(統稱為“美國”)與本公司簽訂。8-K001-3375710.75 5/8/2014
10.74
由Ensign Group，Inc.的某些子公司和CareTrust REIT，Inc.的某些子公司之間簽訂的主租賃表。8-K001-3375710.1 6/5/2014
10.75
Ensign Group，Inc.以CareTrust REIT，Inc.的某些子公司為主租約業主的主租約擔保表格8-K001-3375710.2 6/5/2014
10.76
機會協議，日期為2014年5月30日，由Ensign Group，Inc.和CareTrust REIT，Inc.簽署。8-K001-3375710.3 6/5/2014
10.77
過渡服務協議，日期為2014年5月30日，由Ensign Group，Inc.和CareTrust REIT，Inc.簽署。8-K001-3375710.4 6/5/2014
10.78
税務協議，日期為2014年5月30日，由Ensign Group，Inc.和CareTrust REIT，Inc.簽署。8-K001-3375710.5 6/5/2014
10.79
員工事項協議，日期為2014年5月30日，由Ensign Group，Inc.和CareTrust REIT，Inc.簽署。8-K001-3375710.6 6/5/2014
10.80
捐款協議，日期為2014年5月30日，由CTR Partnership L.P.、CareTrust GP，LLC、CareTrust REIT，Inc.和Ensign Group，Inc.簽署。8-K001-3375710.7 6/5/2014
10.81
信貸協議，日期為2014年5月30日，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款方簽訂8-K001-3375710.8 6/5/2014
10.82
自2016年2月5日起，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)和貸款人之間修訂和重新簽署的信貸協議8-K001-3375710.1 2/8/2016
10.83
截至2016年7月19日的第二次修訂信貸協議，由Ensign Group，Inc.、作為行政代理的SunTrust Bank(現在稱為Truist)及其貸款人之間達成8-K001-3375710.1 7/25/2016
10.84
基石醫療保健公司2016綜合激勵計劃10-Q001-3375710.2 8/1/2016
10.85
基石醫療保健公司股東協議10-Q001-3375710.3 8/1/2016
10.86
Ensign Group，Inc.2017綜合激勵計劃定義14A001-33757A4/13/2017
10.87
2017年度綜合激勵計劃授予股票期權公告表格；非激勵性股票期權獎勵條款和條件表格10-K001-3375710.87 2/8/2018
10.88
2017年度綜合激勵計劃限制性股票協議格式10-K001-3375710.88 2/8/2018
99
目錄
陳列品   檔案 陳列品 歸檔 歸檔
不是的。展品描述*形式 不是的。 不是的。 日期 特此聲明
10.89
美國住房和城市發展部醫療基金表格由Ensign Group，Inc.和美國住房和城市發展部列出的子公司以及它們之間的個別子公司貸款的附註和明細表8-K001-3375710.1 1/3/2018
10.90
美國住房和城市發展部安全文書/抵押/信託契約表格8-K001-3375710.2 1/3/2018
10.91
過渡服務協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽署或簽訂8-K001-3375710.1 10/1/2019
10.92
税務事項協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽訂。8-K001-3375710.2 10/1/2019
10.93
員工事項協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽署。8-K001-3375710.3 10/1/2019
10.94
第三次修訂和重新簽署的信貸協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.，SunTrust Bank(現在稱為Truist)作為行政代理，以及貸款方之間簽訂8-K001-3375710.4 10/1/2019
10.95
租賃協議，日期為2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.簽訂。8-K001-3375710.5 10/1/2019
10.96
+海軍少尉服務公司遞延薪酬計劃X
10.97
+海軍少尉服務公司遞延補償計劃第一修正案X
21.1
經修訂的Ensign Group，Inc.的子公司X
23.1
德勤律師事務所同意X
31.1
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302條對首席執行官的認證X
31.2
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302條對首席財務官的認證X
32.1
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906條對首席執行官的認證X
32.2
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906條認證首席財務官X
101 交互數據文件(根據S-T規則406T以電子方式提供)
104 封面交互數據文件(格式為內聯XBRL，包含在附件101中)
+表示管理合同或補償計劃。
*未在此提交的文件通過參考上表中確定的先前申請合併在一起。


項目16.表格10-K總結
不適用

100
目錄
簽名
根據1934年證券交易法的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽名人代表其簽署。
 The Ensign Group，Inc.
2021年2月3日發信人：/s/蘇珊娜·D·斯皮珀(Suzanne D.Snapper)
  蘇珊·D·斯納珀(Suzanne D.Snapper)
  首席財務官兼執行副總裁(首席財務官、會計官和正式授權的幹事)

 
根據1934年證券交易法的要求，本報告已由以下人員以註冊人的身份在指定日期代表註冊人簽署。
 
簽名標題 日期
/s/Barry R.Port首席執行官、總裁兼董事(首席執行官) 2021年2月3日
巴里·R·波特
/s/蘇珊娜·D·斯皮珀(Suzanne D.Snper)首席財務官兼執行副總裁(首席財務官、會計官和正式授權的官員) 2021年2月3日
蘇珊娜·D·斯內珀
/s/羅伊·E·克里斯滕森榮休主席2021年2月3日
羅伊·E·克里斯滕森
克里斯托弗·R·克里斯滕森(Christopher R.Christensen)執行主席兼董事會主席 2021年2月3日
克里斯托弗·R·克里斯滕森
/s/安·S·布勞因(Ann S.Blouin)導演 2021年2月3日
安·S·布魯因(Ann S.Blouin)
斯瓦蒂·B·阿博特(Swati B.Abbott)導演 2021年2月3日
斯瓦蒂·B·阿博特
/s/達倫·J·肖(Daren J.Shaw)導演2021年2月3日
達倫·J·肖(Daren J.Shaw)
李·A·丹尼爾斯(Lee A.Daniels)導演 2021年2月3日
李·A·丹尼爾斯
/s/*巴里·M·史密斯(Barry M.Smith)導演 2021年2月3日
巴里·M·史密斯

101
目錄
The Ensign Group，Inc.
 
合併財務報表索引
和財務報表明細表

獨立註冊會計師事務所報告書
103
合併財務報表： 
截至2020年12月31日和2019年12月31日的合併資產負債表
105
截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度的綜合收益表
106
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的股東權益合併報表
107
截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的合併現金流量表
108
合併財務報表附註
110


102
目錄
獨立註冊會計師事務所報告


致本公司股東及董事會
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亞州聖胡安·卡皮斯特拉諾

對財務報表的意見

我們審計了Ensign Group，Inc.及其子公司(“本公司”)截至2020年12月31日和2019年12月31日的合併資產負債表、截至2020年12月31日的三個年度各年度的相關合並收益表、股東權益和現金流量表以及相關附註(統稱為“財務報表”)。我們認為，財務報表在所有重要方面都公平地反映了本公司截至2020年12月31日和2019年12月31日的財務狀況，以及截至2020年12月31日的三個年度的運營結果和現金流量，符合美國公認的會計原則。

我們還根據美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，根據特雷德韋委員會發起組織委員會發布的《內部控制-綜合框架(2013)》中確立的標準，對公司截至2020年12月31日的財務報告內部控制進行了審計，並於2021年2月3日發佈的報告中對公司的財務報告內部控制發表了無保留意見。

意見依據

這些財務報表由公司管理層負責。我們的責任是根據我們的審計對公司的財務報表發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們按照PCAOB的標準進行審計。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得關於財務報表是否沒有重大錯誤陳述的合理保證，無論是由於錯誤還是欺詐。我們的審計包括執行評估財務報表重大錯報風險的程序，無論是由於錯誤還是欺詐，以及執行應對這些風險的程序。這些程序包括在測試的基礎上審查關於財務報表中的金額和披露的證據。我們的審計還包括評估所使用的會計原則和管理層所作的重大估計，以及評估財務報表的整體呈報。我們相信，我們的審計為我們的意見提供了合理的依據。

關鍵審計事項

下文所述的關鍵審計事項是指在對財務報表進行當期審計時產生的事項，該事項已傳達或要求傳達給審計委員會，(1)涉及對財務報表具有重大意義的賬目或披露，(2)涉及我們特別具有挑戰性的、主觀的或複雜的判斷。關鍵審計事項的傳達不會以任何方式改變我們對財務報表的整體意見，我們也不會通過傳達下面的關鍵審計事項，就關鍵審計事項或與之相關的賬目或披露提供單獨的意見。

自我保險負債(一般和專業責任索賠)-請參閲財務報表附註2和18

關鍵審計事項説明

截至2020年12月31日，公司對一般和專業責任索賠的自保責任總額為6090萬美元。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息。

在制定精算估計負債時，已知的一般和專業責任索賠的案件準備金的確定具有很高的主觀性。鑑於估計已知申索的案件準備金時有重大判斷，我們已將一般和專業責任準備金確定為一項重要的審計事項。這需要一個很高的
審計師的判斷程度，以及在執行審計程序以評估已知索賠的案件儲備管理層估計的合理性時，努力程度的提高。

如何在審計中處理關鍵審計事項

我們的審計程序涉及管理層對一般和專業責任索賠準備金估算的判斷，其中包括：

•我們測試了對一般和專業法律責任準備金的控制的有效性，包括對已知索賠準備金的確定的控制。

•我們瞭解管理層和精算師在編制一般和專業責任準備金估計時所考慮的因素和假設、與這些因素和假設相關的數據來源、獲取數據的程序，以及計算估計的方法。

•我們進行了一次回顧性審查，將上一年度末總負債的當前部分與本年度實際支付的部分進行了比較，以評估公司預測準備金支付時間的能力。

•吾等透過作出選擇及取得相關的索償及和解支援通知(如適用)，以及向本公司查詢每宗個案儲備選擇的性質及既定儲備金額的判斷理據，以測試已知個案儲備。此外，我們選擇了外部法律顧問，詢問了每家律師事務所處理的未決案件，並同意將這些案件適當地包括在索賠數據中。


/s/ 德勤律師事務所

科斯塔·梅薩，加利福尼亞州
2021年2月3日

自1999年以來，我們一直擔任本公司的審計師。



103
目錄
The Ensign Group，Inc.
綜合資產負債表
十二月三十一號，
20202019
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$236,562 $59,175 
應收賬款--減去壞賬準備#美元8,718及$2,472分別於2020年12月31日和2019年12月31日
305,062 308,985 
投資-當前13,449 17,754 
預繳所得税1,224 739 
預付費用和其他流動資產26,659 24,428 
流動資產總額582,956 411,081 
財產和設備，淨額778,244 767,565 
使用權資產1,025,510 1,046,901 
保險子公司存款和投資32,105 30,571 
託管存款100 14,050 
遞延税項資產32,424 4,615 
受限資產和其他資產33,155 26,207 
無形資產，淨額2,899 3,382 
商譽54,469 54,469 
其他無限期的無形資產3,716 3,068 
總資產$2,545,578 $2,361,909 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$50,901 $44,973 
累算工資及相關負債(附註3)
236,614 151,009 
租賃負債--流動負債48,187 44,964 
應計自保負債--流動負債34,396 29,252 
預付款負債(附註3)
102,023 — 
其他應計負債87,318 70,273 
長期債務的當期到期日2,960 2,702 
流動負債總額562,399 343,173 
長期無債務當期到期日112,544 325,217 
長期租賃負債-減去流動部分950,320 973,983 
應計自我保險負債--減去流動部分62,402 58,114 
其他長期負債(附註3)
39,686 5,278 
總負債1,727,351 1,705,765 
承付款和或有事項(附註15、17和20)
權益  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；100,000授權股份；57,417和54,626分別於2020年12月31日發行和發行的股票，以及56,176和53,487分別於2019年12月31日發行和發行的股票
58 56 
額外實收資本338,177 307,914 
留存收益551,055 391,523 
國庫普通股，按成本價計算，2,791和2,079分別於2020年12月31日及2019年12月31日的股份(附註22)
(71,213)(45,296)
總海軍上尉集團股份有限公司股東權益818,077 654,197 
非控股權益150 1,947 
總股本
818,227 656,144 
負債和權益總額$2,545,578 $2,361,909 
請參閲合併財務報表附註。
104
目錄
The Ensign Group，Inc.
合併損益表
截至12月31日的年度，
 202020192018
(單位為千，每股數據除外)
收入：
服務收入$2,387,439 $2,031,266 $1,752,991 
租金收入15,157 5,258 1,610 
總收入$2,402,596 $2,036,524 $1,754,601 
費用：
服務成本1,865,201 1,620,628 1,418,249 
無人申索集體訴訟和解退回(附註20)
— — (1,664)
租金-服務成本129,926 124,789 117,676 
一般和行政費用129,743 110,873 90,563 
折舊攤銷54,571 51,054 44,864 
總費用2,179,441 1,907,344 1,669,688 
營業收入223,155 129,180 84,913 
其他收入(費用)：
利息支出(9,362)(15,662)(15,182)
利息和其他收入3,813 2,649 2,016 
其他費用(淨額)(5,549)(13,013)(13,166)
所得税撥備前收益217,606 116,167 71,747 
所得税撥備46,242 23,954 12,685 
持續經營淨收益171,364 92,213 59,062 
非持續經營的淨收益(扣除税項)(附註21)
— 19,473 33,466 
淨收入171,364 111,686 92,528 
更少：
可歸因於持續經營中非控股權益的淨收益/(虧損)886 523 (431)
可歸因於非持續經營非控股權益的淨收入(附註21)
— 629 595 
可歸因於非控股權益的淨收入886 1,152 164 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 
可歸因於Ensign Group，Inc.的金額：
可歸因於Ensign集團公司的持續業務收入。$170,478 $91,690 $59,493 
非持續經營所得，扣除所得税後的淨額(附註21)
— 18,844 32,871 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 
可歸因於Ensign集團公司的每股淨收益：
基本：
持續運營$3.19 $1.72 $1.14 
停產經營— 0.35 0.64 
可歸因於海軍上尉集團公司的每股基本收入。$3.19 $2.07 $1.78 
稀釋：
持續運營$3.06 $1.64 $1.09 
停產經營— 0.33 0.61 
可歸因於Ensign Group，Inc.的稀釋後每股收益。$3.06 $1.97 $1.70 
加權平均已發行普通股：
基本型53,434 53,452 52,016 
稀釋55,787 55,981 54,397 
請參閲合併財務報表附註。
105
目錄
The Ensign Group，Inc.
合併股東權益報表

 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股 非控股權益
(單位：千)股份 金額   股份 金額 總計
餘額表-2018年1月1日51,360 $53 $266,058 $264,691 1,932 $(38,405)$7,662 $500,059 
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股1,224 2 9,367 — — — — 9,369 
宣佈的股息($0.1825每股)
— — — (9,615)— — — (9,615)
員工股票獎勵薪酬— — 8,959 — — — — 8,959 
附屬股本計劃應佔非控股權益— — — (2,539)— — 3,917 1,378 
可歸因於分配的非控制性權益— — — — — — (338)(338)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 164 164 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 92,364 — — — 92,364 
餘額表-2018年12月31日52,584 $55 $284,384 $344,901 1,932 $(38,405)$11,405 $602,340 
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股1,050 1 11,784 — — — — 11,785 
普通股回購(附註22)
(138)— — — 138 (6,406)— (6,406)
用於履行預扣税款義務的普通股(9)— — — 9 (485)— (485)
宣佈的股息($0.1925每股)
— — — (10,370)— — — (10,370)
員工股票獎勵薪酬— — 11,746 — — — — 11,746 
將淨資產分配給彭南特(附註21)
— — — (71,181)— — (13,252)(84,433)
從彭南特收取的股息(附註21)
— — — 11,600 — — — 11,600 
回購歸屬於附屬股本計劃的普通股— — — — — — (394)(394)
附屬股本計劃應佔非控股權益— — — (2,991)— — 3,585 594 
會計變更的累計影響(税後淨額)(附註17)
— — — 9,030 — — — 9,030 
分配給非控股股東— — — — — — (549)(549)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,152 1,152 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 110,534 — — — 110,534 
餘額表-2019年12月31日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股1,851 2 15,739 — — — — 15,741 
用於履行預扣税款義務的普通股(20)— — — 20 (917)— (917)
宣佈的股息($0.2025每股)
— — — (10,946)— — — (10,946)
員工股票獎勵薪酬— — 14,524 — — — — 14,524 
普通股回購(附註22)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 886 886 
分配給非控股股東— — — — — — (2,683)(2,683)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 170,478 — — — 170,478 
餘額表-2020年12月31日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 

請參閲合併財務報表附註。

106
目錄
The Ensign Group，Inc.
綜合現金流量表
截至12月31日的年度，
(單位：千)202020192018
經營活動的現金流：  
淨收入$171,364 $111,686 $92,528 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— (19,473)(33,466)
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊攤銷54,571 51,054 44,864 
長期資產減值2,681 4,144 9,145 
遞延融資費攤銷840 1,090 1,175 
遞延銷售收益攤銷-回租— — (658)
非現金租賃安排451 318 — 
遞延融資費的核銷— 329 — 
遞延所得税(27,809)3,490 1,353 
壞賬撥備7,058 2,444 2,477 
基於股票的薪酬14,524 11,322 8,367 
從與重建受損財產和業務中斷有關的保險收益中收到的現金— 1,599 2,568 
保險索賠和資產處置的損失/(收益)625 (3,026)(1,038)
所得税退還— — 11,000 
經營性資產和負債變動 
應收帳款2,171 (60,424)(10,459)
預繳所得税(485)5,600 2,228 
預付費用和其他資產(9,474)(7,247)1,677 
根據CARE法案遞延繳納社會保障税的僱主部分48,309 — — 
經營租賃義務(724)(7,763)— 
應付帳款6,627 4,457 1,768 
應計工資及相關負債64,539 47,386 27,565 
其他應計負債17,536 11,353 4,550 
應計自保負債10,293 6,286 5,740 
其他長期負債10,254 4,302 (1,232)
持續經營活動提供的現金淨額373,351 168,927 170,152 
非持續經營活動提供的現金淨額(附註21)
— 23,296 40,150 
經營活動提供的淨現金373,351 192,223 210,302 
投資活動的現金流：  
購置房產和設備(50,326)(71,541)(50,894)
企業收購的現金支付(注8)
— (6,455)— 
資產收購的現金支付(附註8)
(24,997)(141,595)(84,721)
託管存款(100)(14,050)(7,271)
用於為收購提供資金的第三方託管存款14,050 7,271 137 
出售資產的現金收益和保險收益1,212 8,051 4,772 
購買投資(21,708)(12,332)(3,074)
投資的到期日24,479 8,857 — 
其他受限資產(1,276)(2,236)(289)
持續投資活動中使用的淨現金(58,666)(224,030)(141,340)
用於非連續性投資活動的現金淨額(附註21)
— (22,985)(9,871)
投資活動所用現金淨額(58,666)(247,015)(151,211)
融資活動的現金流：  
循環信貸及其他債務所得款項(附註15)
417,200 1,380,000 845,000 
支付循環信貸安排和其他債務(附註15)
(629,745)(1,296,654)(914,939)
行使期權時發行普通股12,654 8,503 9,369 
回購普通股以履行預扣税款義務(917)(485)— 
回購普通股股份(附註22)
(25,000)(6,406)— 
支付的股息(10,830)(10,190)(9,419)
從彭南特收到的股息— 11,600 — 
彭南特在剝離時保留的現金— (47)— 
非控制性權益分配(2,683)(549)(338)
遞延融資成本的支付— (2,494)(18)
CARE法案提供者救濟基金和醫療保險預付款的收益
計劃(注3)
246,955 — — 
CARE法案提供者救濟基金和醫療保險預付款的償還
計劃(注3)
(144,932)— — 
現金淨額(用於)/由持續融資活動提供(137,298)83,278 (70,345)
用於非連續性融資活動的現金淨額— (394)— 
淨現金(用於融資活動)/由融資活動提供(137,298)82,884 (70,345)
現金和現金等價物淨增加/(減少)177,387 28,092 (11,254)
期初現金和現金等價物，包括非持續經營的現金59,175 31,083 42,337 
期末現金和現金等價物，包括非持續經營的現金236,562 59,175 31,083 
期末停產業務現金減少— — 41 
期末現金和現金等價物$236,562 $59,175 $31,042 
請參閲合併財務報表附註。
107
目錄
The Ensign Group，Inc.
合併現金流量表--(續)
截至12月31日的年度，
(單位：千)202020192018
現金流量信息的補充披露：  
期內支付的現金用於：  
利息$9,920 $14,275 $15,992 
所得税$74,365 $20,158 $19,653 
租賃負債$129,569 $141,541 $— 
非現金融資和投資活動： 
應計資本支出$3,400 $4,100 $3,500 
宣佈的應計股息$2,868 $2,705 $2,525 
保險結算及附屬業務銷售應收票據$5,500 $— $126 
以新的經營租賃義務換取的使用權資產$24,599 $203,163 $— 
向彭南特分配淨資產$— $84,433 $— 

請參閲合併財務報表附註。

108
目錄
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註
(美元、股票和期權(以千計)，每股數據除外)
1. 業務説明
“公司”(The Company) - Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。該公司通過其運營子公司，是整個急性後護理連續體的衞生保健服務提供商。截至2020年12月31日，公司運營228位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的工廠和其他輔助業務。該公司的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。該公司的運營子公司的總生產能力約為23,200操作熟練的護理牀位和2,300高級居住單元。截至2020年12月31日，公司運營164在長期租賃安排下的設施，並有購買選擇權11在這些人中164設施。該公司的房地產投資組合包括94擁有的房地產，其中包括64由公司運營和管理的設施，31高級生活業務租賃給Pennant Group，Inc.並由其運營，作為剝離的一部分，以及服務中心位置。在這些人中31高級生活手術，二位於與本公司擁有和運營的熟練護理設施相同的房地產上。
本公司若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。公司還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險公司)，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
公司的每個附屬業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本報告中提及的合併“公司”和“其”資產和活動並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。

細分市場更新 —2020年第四季度，該公司開始將其房地產投資組合的業績作為一個新的部門進行報告。該公司現在擁有二需要報告的部分：(1)過渡性和技術性服務和(2)房地產。請參閲附註7，業務部門，瞭解更多信息。先前期間的相應分部信息已重新編制，以反映本公司分部結構的變化。該公司認為，這種結構反映了其目前的運營和財務管理，併為公司在保持財務紀律的同時專注於增長和投資機會提供了最佳結構。

2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的綜合財務報表(財務報表)是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司是各種合併有限責任公司和公司的唯一成員或股東，這些公司成立的目的是經營各種收購的熟練護理業務、高級生活業務和相關的輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益，並在其綜合損益表中列報屬於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入和非控制性權益。
合併財務報表包括公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬目。此外，任何可變利益實體(VIE)的賬户都有權獲得該實體的大部分剩餘收益，或者兩者兼而有之。在VIE的活動中，公司承擔了大部分虧損風險。該公司評估與合併VIE相關的要求，包括對電力和經濟的定性評估，該評估認為哪個實體有權指導VIE的經濟表現，並有義務承擔VIE的損失，或有權獲得可能對VIE產生重大影響的利益。在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度內，公司與可變權益實體的關係並不重要。
2019年第一季度，本公司完成了一出售其高級生活業務，售價為1美元1,838。出售交易不符合停止經營的標準，因為它不代表對公司的運營和財務業績產生或將會產生重大影響的戰略轉變。
109
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
重新分類 — 為便於比較，上期業績反映了與公司部門結構變化相關的重新分類。請參閲附註7，業務部門，瞭解與細分市場相關的其他信息。從歷史上看，該公司只公佈所有收入服務的總收入。由於分部的變化，本公司的服務收入和租金收入的列報在本公司的綜合收益表中分別列報。改敍對報告的綜合業務結果沒有影響。
估計和假設 —根據GAAP準則編制財務報表，要求管理層作出影響財務報表日期的資產和負債報告金額、或有資產和負債的披露以及報告期內收入和費用報告金額的估計和假設。公司財務報表中最重要的估計涉及收入、購置的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、包括在應計自我保險負債中的工人補償和醫療保健索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。

金融工具的公允價值 —該公司的金融工具主要包括現金和現金等價物、債務證券投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司相信，所有金融工具的記錄價值因其性質或各自的期限較短而接近公允價值。為有資格參加非限定遞延補償計劃的某些員工提供人壽保險的合同由拉比信託基金持有。合同的現金退還價值是基於業績衡量基金的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。集合投資基金的公允價值是使用二級投入得出的。

服務收入確認 — 公司根據會計準則編碼主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606)。 S見注4，應收收入和應收賬款。

租金收入確認 —當所有最低租賃付款有可能收回時，該公司在租賃期內以直線方式確認經營租賃的租金收入(ASC 842)。見注4，應收收入和應收賬款。
應收賬款與壞賬準備 —應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。壞賬準備反映了公司對應收賬款餘額中固有的可能損失的最佳估計。該公司根據已知的問題賬户和其他目前可用的證據來確定津貼。
現金和現金等價物 — 現金及現金等價物包括購買時原始到期日為三個月或以下的銀行定期存款、貨幣市場基金及國庫券相關投資，因此約為公允價值。貨幣市場基金的公允價值是根據“一級”投入確定的，“一級”投入包括活躍市場的未經調整的報價，這些報價在計量日期可獲得相同的、不受限制的資產。公司將現金和短期投資放在信用質量高的金融機構。
保險子公司存款和投資-公司的專屬自保保險子公司現金和現金等價物、存款和投資被指定為支持長期保險子公司負債，並根據公司專屬保險負債的預期未來付款時間被歸類為短期和長期資產。這些存款和投資目前大部分是AA、A和BBB評級的債務證券投資，其餘的則存放在信用質量較高的金融機構的銀行賬户中。
該公司至少每季度評估一次證券的非臨時性減值(OTTI)，當經濟或市場條件需要時，評估頻率更高。如果證券處於未實現虧損狀態，公司將考慮未實現虧損的範圍和持續時間，以及發行人的財務狀況和近期前景。該公司還評估其是否打算在收回其攤銷成本基礎之前出售處於未實現虧損狀態的證券，或者更有可能被要求出售該證券。如果符合出售意向或要求的任何一項標準，攤銷成本和公允價值之間的全部差額將確認為通過收益減值。截至2020年12月31日、2019年及2018年12月31日止年度，本公司並無就其投資確認任何OTTI。

110
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費是按發生的費用計算的。折舊是在可折舊資產的預計使用年限內使用直線法計算的(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。

租賃和租賃改進-公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 2019年1月1日，本公司通過會計準則編撰題目842，租約(ASC 842)，選擇允許其應用截至採用日期的標準並記錄留存收益累計調整的過渡方法。本公司在每份租約開始時決定一項安排是否為租約。在每次租賃開始時，公司都會進行評估，以確定租賃應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2020年12月31日，本公司並無任何分類為融資租賃的租約。經營租賃的權利和義務作為使用權資產、流動租賃負債和長期租賃負債計入公司綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得信息的遞增借款利率來確定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。

本公司以直線法記錄租賃期內經營性租賃的租金費用。用於直線租金費用的租賃期從公司獲得租賃房產控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理保證，否則不會假定續簽。本次評估使用的租賃期也為租賃和租賃改進的建築物確定折舊年限提供了基礎。

本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約在租賃期內的租賃費用。這些租賃沒有記錄在綜合資產負債表中。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無實質轉租。

長期資產減值 — 每當事件或環境變化顯示某項資產的賬面價值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面價值進行減值審核。這些資產的可回收性是根據與資產相關的運營子公司的預期未貼現未來現金流量，利用管理層當時的最佳估計、適當假設和預測來確定的。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，則該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值虧損。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已對其長期資產進行了評估，並確定有#美元的減值費用。2,681, $3,203及$5,492分別在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度內。該公司還記錄了減值費用#美元。443至截至2019年12月31日的年度內的使用權資產。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在採集日期的新採集的入住率。附屬設施的商標名攤銷30年限和客户關係攤銷期限最長可達20好多年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，如果發生的事件或環境變化表明無形資產的賬面價值可能無法收回，則更頻繁地進行減值測試。
商譽是指收購價格超過在企業合併中獲得的可識別淨資產的公允價值。商譽須每年進行減值測試。此外，如果發生事件或情況變化導致報告單位的公允價值低於其賬面價值，商譽將被測試是否減值。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。截至2019年12月31日及2018年12月31日止年度，本公司錄得減值費用為498及$3,653分別計入商譽和無形資產。“公司”就是這麼做的。不是的在截至2020年12月31日的年度內，我們沒有確認任何商譽或無形資產減值。

111
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
自我保險-本公司對每個索賠的基本金額以下的一般和專業責任索賠提供部分自保(自保留成)，並在此限額以上一次性扣除總額。超出上述金額的損失將通過第三方保單投保，承保限額為公司每個索賠、每個地點和合計的承保限額。綜合自保保留額為$500每次索賠，另加一筆一次性免賠額$750對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的、可扣除的$1,000適用於非加州業務。對於所有附屬業務(位於科羅拉多州的業務除外)，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術的費用是$5,000一攬子總金額限制，並在州法律要求的情況下提供額外的州特定總金額。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每個操作，這與前述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
所有州(德克薩斯州和華盛頓州的工人賠償除外)的一般和專業責任以及工人賠償責任的自保留存和可扣除限額是通過被捕者自行投保的，其相關資產和負債包括在隨附的綜合資產負債表中。作為保險提供者，被捕者必須遵守一定的法律要求。
該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
 該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，本公司購買了個人特定的超額保險，承保金額超過$1美元的個人索賠。500每次事件。隨後，2021財政年度的個人索賠額增至#美元。625每次事件。在德克薩斯州，運營的子公司已經選擇非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$#的個人索賠。750每次事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在一項對虧損敏感的計劃下，該計劃為超過$1美元的個人索賠提供保險。350每次事件。在華盛頓，運營子公司的保險資金來自僱主和僱員支付的保費。索賠和福利支付通過州保險池進行管理。在加利福尼亞州、得克薩斯州和華盛頓州以外，該公司已經購買了保險，承保金額超過$的個人索賠。350每一次事故。在除華盛頓州以外的所有州，該公司應計的金額等於解決未決索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠的估計成本。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和等值負債。7,138及$7,999分別於2020年12月31日和2019年12月31日公佈醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預計的保險賠償總額。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，本公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。3002020財年每位參保人員。個人索賠水平增至#美元。5002021財年每位參保人員。
本公司相信，財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務所可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他現有的行業信息，開發有關最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期成本。自保負債以估計為基礎，雖然管理層認為損失估計是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這些變化可能對淨收入產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。

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表內容
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合併財務報表附註-(續)
所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而設立的，而這些暫時性差異預計會逆轉。本公司一般期望充分利用其遞延税項資產，但在必要時，本公司將計入估值津貼，以將其遞延税項淨資產減少至更有可能變現的金額。
本公司在釐定是否需要估值免税額或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，會作出若干估計及假設。這些估計和假設基於(其中包括)對運營、市場、歷史趨勢和未來可能變化的瞭解，以及(在適當情況下)在某些領域擁有知識和專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。

非控股權益— 子公司的非控股權益最初在收購日按估計公允價值確認，並在公司綜合資產負債表的總股本中列報。該公司在其綜合損益表中列報了屬於Ensign Group，Inc.的非控制性權益和合並淨收入金額。每股淨收益是根據海軍集團公司股東應佔的淨收益計算的，非控股權益的賬面金額是根據基於所有權權益的子公司收益分配進行調整的。

基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值，在獎勵的必要服務期內按比例計量和確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵(包括員工股票期權)的補償費用。淨收益因確認所有已發行股票期權和限制性股票獎勵的公允價值而減少，其金額取決於未來授予的數量和其他變量。

近期會計公告 —除了美國證券交易委員會(SEC)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及數量有限的原始標準外，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)是FASB認可並適用於本公司的權威GAAP文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，公司將考慮新聲明是否會改變先前普遍接受的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對公司近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則

2020年8月，證交會發布了最終規則33-10825和34-89670。S-K條例第101、103和105項的現代化，“修訂了第101項中的披露要求，業務説明；第103項，法律程序；和第105項，危險因素S-K法規的一部分。與美國證券交易委員會(SEC)不斷努力更新S-K法規披露要求相一致，這些修正案旨在提高披露的可讀性，減少重複，並消除不重要的信息。對披露要求的修訂包括將對業務和風險因素的描述改為以原則為基礎的方法，為量身定做披露提供更大的靈活性，而對法律程序的披露修訂繼續反映當前更具規範性的方法。最終規則適用於2020年11月9日或之後提交的所有註冊聲明、年度報告和季度報告。本公司已在本年度報告中反映了這些變化。

2018年8月，FASB發佈了修訂後的指導意見，以簡化公允價值計量披露要求。新規定取消了披露(1)公允價值層次1級和2級之間的轉移、(2)與估值過程相關的政策和公允價值層級之間的轉移時間的要求，以及(3)未來流動性事件時間估計的資產淨值披露的要求。財務會計準則委員會還修改了第3級公允價值計量的披露要求。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

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合併財務報表附註-(續)
2017年1月，FASB發佈了修訂後的權威指導意見，以簡化和降低商譽減值測試的成本和複雜性。新規定將第二步從商譽減值測試中剔除，並將減值概念從將商譽隱含公允價值與其賬面價值進行比較時的損失衡量轉變為將報告單位的公允價值與其賬面金額進行比較。財務會計準則委員會還取消了任何賬面價值為零或負的報告單位進行定性評估或商譽減值測試第二步的要求。新的指導意見沒有修改商譽減值的可選定性評估。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

2016年6月，FASB發佈了2016-13年會計準則更新(ASU)。金融工具-信用損失(主題326)：金融工具信用損失的測量“，以預期信貸損失模式取代現有的已發生損失減值模式，並要求按攤餘成本計量的金融資產須按預期收取的淨額呈列。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

公司最近頒佈但尚未採用的會計準則

2019年12月，FASB發佈了ASU 2019-12“簡化所得税會計(主題740)”作為其簡化倡議的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期間內税收分配方法、過渡期所得税計算方法以及確認外部基差的遞延税項負債相關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。該指南在2020年12月15日之後的中期和年度內有效，這將是該公司的2021會計年度，允許提前採用。公司已於2021年1月1日採用這一標準，並確定這對公司的財務狀況、經營業績和流動性沒有實質性影響。

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04參考匯率改革(主題848)這提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向新的參考利率的更平穩過渡，新的參考利率將取代預計將被終止的LIBOR和其他參考利率。是否採用ASU 2020-04的條款是可選的。這些修正案從過渡期開始(包括ASU的發佈日期)起對所有實體有效。一個實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。該公司目前正在評估ASU 2020-04年度對其財務狀況、經營業績和流動性的影響。

2020年5月，證交會發布了第33-10786號最終規則。關於收購和處置企業財務披露的修訂(“證券交易委員會第33-10786條”)，它修訂了適用於企業收購和處置的披露要求。美國證券交易委員會規則33-10786的修訂主要影響(1)用於確定收購和處置重要性的測試和門檻；(2)與重大收購和處置相關的需要披露的備考信息的形式和內容；(3)被收購方財務報表要求；(4)用於確定房地產業務收購和處置重要性的門檻，以及相關財務報表要求等。這些修正案從2021年1月1日起對所有SEC註冊者生效，並允許提前採用。公司已於2021年1月1日採用這一標準，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

2020年11月，證交會發布了最終規則33-10890和34-90459。管理層的討論和分析、選定的財務數據和補充財務信息它現代化並簡化了S-K條例的某些披露要求。某些關鍵規則修訂取消了披露選定財務數據的要求；選定的季度財務數據(某些例外除外)；通貨膨脹和價格變化的影響(如果影響不是實質性的)；表格形式的表外安排；以及表格形式的合同債務總額。《最終規則》還對第303項的各個方面進行了修改。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析、“等等。最終規則適用於2021年8月9日或之後提交的所有註冊聲明、年度報告和季度報告，並允許提前採用。該公司目前正在評估其年報中披露變化的影響。

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3. 新冠肺炎更新

2019年冠狀病毒病(新冠肺炎)的爆發，以及公共衞生和政府當局為遏制和抗擊其爆發和蔓延而採取的相關應對措施，繼續在美國各地蔓延和影響，包括該公司運營的市場。2019年冠狀病毒病於2020年3月11日被世界衞生組織宣佈為全球大流行。疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高。隨着新冠肺炎疫情的持續，該公司將監測疫情對其運營和財務狀況的影響。

為了應對新冠肺炎疫情，美國國會通過了2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)，該法案於2020年3月27日簽署成為法律，授權向醫療保健提供者發放現金救濟資金。2020年4月10日，公司開始接受CARE法案提供者救濟基金付款(提供者救濟基金)來自美國衞生與公眾服務部(HHS)。2020年7月，衞生與公眾服務部宣佈了一項新的50億美元的提供者救濟基金分配，用於保護養老院和長期護理設施的居民免受新冠肺炎的影響。獲得的資金數額是基於設施的新冠肺炎感染率和死亡率。為了獲得資格，設施必須證明新冠肺炎感染率低於其所在縣的感染率，並證明療養院居民感染新冠肺炎的死亡率低於國家設定的績效閾值。在2020年9月至2020年12月的每個月度績效期間符合條件的設施，根據它們在這些感染和死亡指標方面的綜合表現，有資格獲得額外資金。

2020年間，公司的關聯業務直接或間接總共收到約$141,700在提供者救濟基金中。截至2020年12月31日，本公司已將收到的所有資金退還給HHS的代理；然而，本公司在未來可能會繼續獲得與50億美元提供者救濟基金分配相關的額外資金。在2020年12月31日之後，公司又收到並退還了$5,060在資金方面。

此外，該公司申請並收到了#美元。105,255通過CARE法案下的聯邦醫療保險加速和預付款計劃，截至2020年12月31日的一年。該計劃的目的是幫助向護理提供者提供所需的流動性。公司償還了$3,232這筆資金將於2020年7月到期。2020年10月，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)發佈了最新的支付指南，以延長自發出加速或預付款之日起一年的還款期。償還可能通過一次性支付或收回未來的醫療保險賬單進行。任何未支付的資金將在還款期15個月後開始計息。公司規定的還款期目前定於2021年4月開始。截至2020年12月31日，公司已將美元歸類為102,023剩餘的現金收入作為短期負債。

2020年3月18日，總統簽署了“家庭第一冠狀病毒應對法”，從2020年1月1日起暫時將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。這項法律允許各州追溯更改該州的醫療補助計劃費率，自2020年1月1日起生效。法律賦予每個州自由裁量權，並指定這些資金將用於補償接受者與提供患者護理相關的新冠肺炎可歸因於醫療保健相關的費用。此外，醫療補助費率的增加也可以來自州預算的其他領域，而不是FMAP資金。這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在某些業務中，本公司收到的額外付款超過了與新冠肺炎相關的支出，本公司將該等付款定性為需要額外考慮的可變收入，因此，確認的國家救濟收入金額限於實際發生的新冠肺炎相關支出。截至2020年12月31日止年度，本公司收到51,927在國家救濟資金中，其中，45,407被確認為收入。

CARE法案還規定將社會保障税的僱主部分推遲到2020年底支付，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，剩餘的50%在2022年12月31日之前到期。該公司記錄了$48,309在2020年，推遲繳納社會保障税將成為一項負債。總餘額計入應計工資和相關負債#美元。24,155對於短期金額和剩餘的$24,154截至2020年12月31日，計入合併資產負債表內的其他長期負債。


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4.  收入和應收賬款

服務收入

該公司的服務收入主要來自向其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映公司預期患者和第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和保險公司(私人和醫療保險替代計劃))有權獲得的對價，以換取提供患者護理時，收入就會確認。過渡期和熟練患者合同中的醫療服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。日常服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履行義務。因此，病人護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，但如果提供了這些服務，則會被視為在某個時間點履行的單獨履行義務。

從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。該公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史報銷經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能在未來期間不會發生重大逆轉的情況下，才會計入淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將調整這些估計，這將影響該等差異已知期間的淨收入。

來自醫療保險和醫療補助計劃的收入佔74.5%, 70.6%和71.0截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度分別為%。與醫療保險和醫療補助付款人就由於審計和審查而進行的追溯調整達成和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動來估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。本公司記錄的收入調整對本公司截至2020年、2020年、2019年和2018年12月31日的年度綜合收入並不重要。

租金收入
該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。如果收入被認為可能收取，則在租賃期內以直線基礎確認。本公司選擇單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合若干準則的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立售價將總對價分配給租賃和非租賃組成部分。如果(1)租賃組成部分和與之相關的非租賃組成部分的轉讓時間和模式相同，以及(2)租賃組成部分如果單獨核算，租賃組成部分和非租賃組成部分將被歸類為經營性租賃，則這一單一組成部分實際做法要求本公司將與該租賃相關的租賃組成部分和非租賃組成部分作為單一組成部分進行會計處理。如果本公司確定租賃組成部分為主要組成部分，則按照新的租賃標準將單個組成部分作為經營租賃進行會計處理。相反，如本公司確定非租賃組成部分為主要組成部分，則須按收入確認標準對合並組成部分進行會計處理。作為這項評估的結果，符合這一權宜之計的房地產資產租賃的租金收入在新的租賃標準下作為單一組成部分入賬。公司經營租約的組成部分符合單一組成部分呈報的條件。
根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户補償既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接支付給第三方的税款和保險費不包括在本公司綜合損益表(淨列報)中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。


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收入的分類
該公司按付款人對與其患者簽訂的合同的收入進行分類。該公司確定，將收入分成這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、數量、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
按付款人列出的收入
該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和私人保險公司)達成報銷安排的患者，收入根據合同商定的金額或費率記錄，並根據可變對價的估計進行調整，按患者、每日或在提供服務時記錄。
下表彙總了截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度服務收入：
 截至12月31日的年度，
202020192018
營業收入收入的百分比營業收入收入的百分比營業收入收入的百分比
醫療補助$900,249 37.7 %$802,952 39.5 %$691,276 39.4 %
醫療保險727,374 30.5 499,353 24.6 436,580 24.9 
醫療補助-熟練的149,846 6.3 132,889 6.5 117,686 6.7 
醫療補助和醫療保險總額1,777,469 74.5 1,435,194 70.6 1,245,542 71.0 
管理型醫療367,095 15.4 351,054 17.3 301,866 17.2 
私人和其他(1)
242,875 10.1 245,018 12.1 205,583 11.8 
服務收入$2,387,439 100.0 %$2,031,266 100.0 %$1,752,991 100.0 %
(1)私人和其他付款人還包括在其他地區產生的所有付款人的收入為兒童提供的輔助服務截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度.

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元。15,157, $5,258及$1,610截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度。

資產負債表的影響
公司合併資產負債表中包括合同餘額，包括應收帳款和未開票應收帳款，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，也包括合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內也沒有任何活動。
截至2020年12月31日和2019年12月31日的應收賬款彙總如下：

截至12月31日的年度，
20202019
醫療補助$102,077 $125,443 
管理型醫療61,743 70,015 
醫療保險80,904 53,163 
私人和其他付款人69,056 62,836 
 313,780 311,457 
減去：壞賬準備(8,718)(2,472)
應收帳款，淨額$305,062 $308,985 


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實用的權宜之計和豁免
由於該公司與其病人的合同最初期限為一年或更短時間，因此該公司使用適用於其合同的實際權宜之計，而不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的期限較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約義務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利。其他資產和遞延成本，並且所有增加的客户合同獲取成本都會在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。

5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將屬於Ensign Group，Inc.股東的持續經營收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加，以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行，將會發行的額外普通股的數量。

計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：

截至12月31日的年度，
 202020192018
分子：
持續經營淨收益$171,364 $92,213 $59,062 
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收益/(虧損)886 523 (431)
可歸因於Ensign集團公司的持續業務的淨收入。170,478 91,690 59,493 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 19,473 33,466 
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— 629 595 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 18,844 32,871 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 
分母：
每股基本淨收入的加權平均流通股53,434 53,452 52,016 
每股普通股基本淨收入：
持續經營收入$3.19 $1.72 $1.14 
非持續經營的收入— 0.35 0.64 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$3.19 $2.07 $1.78 


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合併財務報表附註-(續)
計算每股普通股稀釋淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至12月31日的年度，
 202020192018
分子：
持續經營淨收益$171,364 $92,213 $59,062 
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收益/(虧損)886 523 (431)
可歸因於Ensign集團公司的持續業務的淨收入。170,478 91,690 59,493 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 19,473 33,466 
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入— 629 595 
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額— 18,844 32,871 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$170,478 $110,534 $92,364 
分母：
加權平均已發行普通股53,434 53,452 52,016 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
2,353 2,529 2,381 
調整後加權平均已發行普通股55,787 55,981 54,397 
稀釋後每股普通股淨收入：
持續經營收入$3.06 $1.64 $1.09 
非持續經營的收入— 0.33 0.61 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$3.06 $1.97 $1.70 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括956, 250和220 為了.e 分別截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度.
6. 公允價值計量
公允價值計量基於一個三級層次結構，該層次結構對用於計量公允價值的投入進行優先排序。這些層級包括：第一級，定義為可觀察的輸入，例如活躍市場的報價；第二級，定義為第一級中包括的可直接或間接觀察到的資產或負債的報價以外的輸入；以及第三級，定義為不可觀察的輸入，其市場數據很少或沒有，因此需要實體制定自己的假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元。236,562及$59,175截至2020年12月31日和2019年12月31日，分別使用級別1輸入得出。該公司的其他金融資產包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非合格遞延補償計劃。這些合同的現金退還價值是基於業績衡量基金，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。截至2020年12月31日，集合投資基金的公允價值為6,577是使用Level 2輸入導出的。截至2019年12月31日，公司擁有不是的作為壽險現金退保價值的集合投資資金與遞延賠償計劃相關，未予實施。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。

債務證券投資-持有至到期

截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司約有45,554及$48,325分別於分類為持有至到期日並按攤銷成本列賬的債務證券投資。債務證券的賬面價值根據一級投入接近公允價值。該公司有意圖和能力持有這些債務證券至到期。此外，截至2020年12月31日，債務證券投資以AA、A和BBB r持有。帶圓柱體的圓柱體英國電信證券。該公司認為，其截至2020年12月31日處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減損，此後也沒有發生任何事件，包括與新冠肺炎(CoronaVirus)相關的事態發展，這表明存在任何暫時性減值以外的情況。


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合併財務報表附註-(續)
7. 業務細分
2020年第四季度，該公司首席運營決策者(CODM)首席執行官開始審查其房地產投資組合的結果。因此，隨着公司繼續擴大其房地產投資戰略，該公司開始報告一個新的細分市場。該公司現在擁有二可報告的部門：(1)過渡性和技術性服務，包括熟練護理設施和康復治療服務的運營；(2)房地產，由本公司擁有的物業組成，出租給熟練護理和輔助生活業務，這些物業受三重淨值長期租賃，包括由本公司擁有和運營的業務。在這種新的部門結構之前，公司只有一個可報告的部門、過渡性和技術性服務。先前期間的相應分部信息已重新編制，以反映本公司分部結構的變化。

截至2020年12月31日，過渡和技能服務部門包括195熟練的護理操作和24提供熟練護理和康復護理服務以及老年人生活服務的校園運營。該公司的房地產部門包括94擁有房地產。這些屬性包括64 公司經營和管理的業務，房地產31Pennant和服務中心位置租賃並運營的高級生活運營，該服務中心繼續將辦公空間租賃給各種第三方。中的31房地產業務租給了彭南特二高級生活設施與公司擁有和運營的熟練護理設施位於同一房地產上。該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括九獨立的高級生活操作和24校園運營，提供熟練的護理和康復護理服務以及老年生活服務、移動診斷、醫療運輸和其他輔助操作。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。該公司相信，這一結構反映了其目前的運營和財務管理，並提供了最佳結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席運營官在其資源分配中不按部門審查資產，因此以下不披露按部門劃分的資產。

從2020年第四季度開始，分部收入和虧損從利息和所得税撥備前的營業損益改為所得税撥備前的營業損益，不包括出售房地產的損益和營業減值費用。上期列報已修訂，以反映新的計量。

除公司間租金收入外，須報告分部的會計政策與附註2“重要會計政策摘要”中所述的相同。Ensign附屬業務的租金收入基於雙方商定的基本租金，這些租金可能會不時發生變化。公司間收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。房地產部門收入包括與為房地產收購提供資金的借款相關的利息支出。利息收入與服務中心代表公司管理的投資賬户有關，屬於“所有其他”類別。




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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
下表列出了各部門的財務信息：

 截至2020年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$2,288,182 $— $99,257 $— $2,387,439 
租金收入— 61,275 — (46,118)15,157 
總收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
分部收入(虧損)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收益$217,606 
折舊攤銷28,585 18,218 7,768 — 54,571 
其他費用(淨額)(3)
$— $9,350 $(3,801)$— $5,549 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用，淨額包括利息支出和利息收入。

 截至2019年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$1,934,243 $— $97,023 $— $2,031,266 
租金收入— 49,868 — (44,610)5,258 
總收入$1,934,243 $49,868 $97,023 $(44,610)$2,036,524 
分部收入(虧損)225,910 17,479 (125,797)— 117,592 
房地產銷售損失和減值費用(1,425)
所得税撥備前收益$116,167 
折舊攤銷27,837 15,196 8,021 — 51,054 
其他費用(淨額)(3)
$— $15,612 $(2,599)$— $13,013 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用，淨額包括利息支出和利息收入。
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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)

 
截至2018年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$1,678,849 $— $74,142 $— $1,752,991 
租金收入— 40,177 — (38,567)1,610 
總收入$1,678,849 $40,177 $74,142 $(38,567)$1,754,601 
分部收入(虧損)175,552 11,853 (106,611)— 80,794 
房地產銷售損失和減值費用(9,047)
所得税撥備前收益$71,747 
折舊攤銷25,016 12,035 7,813 — 44,864 
其他費用(淨額)(3)
$— $15,148 $(1,982)$— $13,166 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用，淨額包括利息支出和利息收入。

按主要付款人來源劃分的服務收入如下：

 截至2020年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$886,991 $13,258 (1)$900,249 37.7 %
醫療保險727,374 — 727,374 30.5 
醫療補助-熟練的149,846 — 149,846 6.3 
小計1,764,211 13,258 1,777,469 74.5 
管理型醫療367,095 — 367,095 15.4 
私人和其他156,876 85,999 (2)242,875 10.1 
服務總收入$2,288,182 $99,257 $2,387,439 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2020年12月31日的年度從老年人生活手術中產生的收入。
(2)私人和其他付款人還包括截至2020年12月31日的年度來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有付款人的收入。

 截至2019年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$789,873 $13,079 (1)$802,952 39.5 %
醫療保險499,353 — 499,353 24.6 
醫療補助-熟練的132,889 — 132,889 6.5 
小計1,422,115 13,079 1,435,194 70.6 
管理型醫療351,054 — 351,054 17.3 
私人和其他161,074 83,944 (2)245,018 12.1 
服務總收入$1,934,243 $97,023 $2,031,266 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2019年12月31日的年度高級生活手術產生的收入。
(2)私人和其他支付人還包括截至2019年12月31日的年度來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付人的收入。

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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
 
截至2018年12月31日的年度
 過渡性和技術性服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$678,749 $12,527 (1)$691,276 39.4 %
醫療保險436,580 — 436,580 24.9 
醫療補助-熟練的117,686 — 117,686 6.7 
小計1,233,015 12,527 1,245,542 71.0 
管理型醫療301,866 — 301,866 17.2 
私人和其他143,968 61,615 (2)205,583 11.8 
服務總收入$1,678,849 $74,142 $1,752,991 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2018年12月31日的年度高級生活手術產生的收入。
(2)私人及其他付款人亦包括在截至該年度止的高級生活業務收入及其他輔助服務所產生的所有付款人
2018年12月31日。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元。15,157, $5,258及$1,610截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度。

8. 收購
該公司子公司的收購重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有運營子公司的業績都包括在收購之日之後隨附的財務報表中。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務還簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產關聯子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。
會計準則編碼主題805，澄清企業的定義(ASC 805)定義了企業的定義，以幫助實體評估一組轉讓的資產和活動何時被視為企業。確定轉讓的集合是否構成企業非常重要，因為企業合併的會計處理不同於資產收購的會計處理。企業的定義也會影響資產處置的會計處理。當收購資產的公允價值基本上全部集中在一項資產或一組類似資產中時，收購資產將不代表企業和企業合併，因此不需要進行會計核算。該公司在2020年的所有收購都集中在房地產和設備領域，因此這些交易被歸類為資產收購。

2020年的收購
截至2020年12月31日止年度，本公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大其業務和房地產組合，並增加了五獨立熟練的護理操作，一獨立的、獨立的、活生生的操作和一校園運營。在這些收購中，四與購買自有房產有關，增加了我們的房地產投資組合。這些新操作總共增加了507操作熟練的護理牀位和298本公司關聯運營子公司運營的運營高級生活單元。在截至2020年12月31日的年度內，這些收購的總收購價為5美元。24,997.
就透過長期租賃進行的收購而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
所有收購的資產公允價值集中於房地產和設備，因此這些交易被歸類為資產收購。
於二零二零年首季，本公司訂立長期租賃協議以轉讓二高級生活手術室呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權二老年人生活社區。他們説。

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表內容
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合併財務報表附註-(續)
後續事件
在2020年12月31日之後，公司通過長期租賃擴大了業務，增加了四獨立熟練的護理操作。添加了這些操作447操作熟練的護理牀位，由公司的附屬運營子公司運營。除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
2019年收購
在截至2019年12月31日的一年中，該公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了業務和房地產組合，添加了22獨立熟練的護理操作，一獨立的高級生活操作和四校園運營。在這些收購中，15與購買自有物業有關，進一步擴大了我們的房地產投資組合。這些操作的增加總共增加了3,142操作熟練的護理牀位和 407運營高級生活單元由本公司關聯運營子公司運營。該公司還投資了新的輔助服務，以補充其現有業務。此外，該公司於年內投資於房地產及醫療保險及醫療補助牌照。截至2019年12月31日止年度內，該等收購的總收購價為$148,974.
就透過長期租賃進行的收購而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值30這些收購集中在房地產和設備領域，因此，這些交易被歸類為資產收購。這兩筆資產收購的收購價為1美元。141,595。剩餘資產的公允價值。一收購集中在商譽上，因此，交易被歸類為企業合併。這項業務合併的收購價為美元。7,379。公司還與賣方簽訂了一份應付票據，金額為#美元。924這筆款項隨後於2019年第二季度清償，並作為債務付款計入綜合現金流量表。
關於剝離，該公司轉移了二獨立的高級生活行動，二家庭健康機構，五臨終關懷機構和二以總價$$購買的家庭護理機構18,780。該公司將房地產保留了一獨立的高年級生活操作。
2018年收購
截至2018年12月31日止年度，本公司通過長期租賃及購買房地產相結合的方式擴大其業務及房地產組合，並增加四獨立熟練的護理操作和三校園運營。在這些收購中，六與購買自有物業有關，進一步擴大了我們的房地產投資組合。添加了這些操作744操作熟練的護理牀位和264高級生活單元由本公司的關聯運營子公司運營。此外，通過收購獨立的熟練護理業務，本公司收購了房地產，其中包括鄰近的一家長期急性護理醫院，該醫院目前由第三方根據租賃安排運營。此外，2018年6月，本公司收購了一座寫字樓，收購價為#美元。30,959以適應其不斷壯大的服務中心團隊。截至2018年12月31日止年度內，該等收購的總收購價為$84,721因此，所有這些收購的資產公允價值都集中在房地產和設備上，因此，這些交易被歸類為資產收購。
除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
與分拆有關，本公司將七獨立的高級生活行動，四家庭健康機構，三臨終關懷機構和二以總價美元收購的居家護理機構5,318。該公司將房地產保留了三獨立的高級生活操作。

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合併財務報表附註-(續)
下表列出了在以下情況下收購的業務的採購價分配情況截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度，不包括剝離期間向Pennant提供的資產。
截至12月31日的年度，
202020192018
土地$9,496 $34,377 $16,851 
建築和改善14,178 101,217 65,136 
設備、傢俱和固定裝置568 6,024 1,638 
集合入住率107 638 202 
確定存續的無形資產— 440 — 
商譽— 5,382 — 
優惠租約— 294 534 
租賃收購— — 360 
其他壽命不定的無形資產648 602 — 
*總收購量(Total Acquisition)$24,997 $148,974 $84,721 

該公司的收購戰略一直側重於在其目標市場內確定提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司收購的業務經常在財務上表現不佳，可能面臨監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往是不充分、不準確或不可用的。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司當前的經營業績，也不能表明其新收購的經營子公司的整合潛力。截至2020年12月31日止年度內收購的資產，對本公司而言並非個別或整體的重大收購。因此，沒有列報形式上的財務信息。該等收購自公司取得有效控制權之日起，已計入本公司於2020年12月31日止的綜合資產負債表，經營業績已計入本公司的綜合經營表。

9. 財產和設備--網絡
財產和設備，網絡包括以下內容：
十二月三十一號，
20202019
土地$101,236 $91,740 
建築物及改善工程555,416 531,538 
租賃權的改進129,727 127,983 
裝備233,453 212,808 
傢俱和固定裝置4,409 4,453 
在建3,008 3,409 
 1,027,249 971,931 
減去：累計折舊(249,005)(204,366)
財產和設備，淨額$778,244 $767,565 
該公司以#美元的價格完成了房地產的銷售。7,138在截至2019年12月31日的年度內，其中2,861在截至2019年12月31日的年度內與交易相關確認。此外，公司對其長期資產進行了評估，並記錄了減值費用#美元。2,681, $3,203及$5,492分別為截至2020年、2019年和2018年的財年。
另見附註8，收購有關截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度內收購的信息。

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表內容
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10. 無形資產--淨額
加權平均壽命(年)十二月三十一號，
20202019
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網網
租賃購置成本1.7$360 $(360)$— $360 $(349)$11 
優惠租約2.1534 (534)— 534 (448)86 
集合入住率0.439 (26)13 2,982 (2,818)164 
設施商品名稱30.0733 (366)367 733 (342)391 
客户關係18.24,640 (2,121)2,519 4,640 (1,910)2,730 
總計 $6,306 $(3,407)$2,899 $9,249 $(5,867)$3,382 

在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內，攤銷費用為1,813及$3,660分別為，其中$1,223及$1,981分別與使用權資產攤銷有關。截至2018年12月31日的年度內，攤銷費用為2,736。此外，該公司確認了在上一年度完全攤銷的無形資產，並從總資產和累計攤銷金額中扣除了這些完全攤銷的餘額。截至2018年12月31日止年度，本公司錄得無形資產減值費用1美元140。“公司”就是這麼做的。不是的在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內，不記錄任何無形資產的減值費用。
截至12月31日的每一年度的估計攤銷費用如下：
年金額
2021247 
2022234 
2023234 
2024234 
2025234 
此後1,716 
 $2,899 

11. 商譽和其他無限期無形資產

該公司在每年第四季度進行商譽測試，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。本公司根據會計準則編纂主題350、無形資產-商譽和其他條款(ASC 350)的規定，對構成業務的每個報告單位進行分析，其中業務的離散財務信息由運營部門管理層產生和審查，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。本指南提供了首先評估定性因素的選項，以確定報告單位的公允價值是否比其賬面價值更有可能低於其賬面價值，這是一種“第0步”分析。如果根據對定性因素的審查，報告單位的公允價值很可能低於其賬面價值，本公司將通過比較每個報告單位的賬面價值與其各自的公允價值來進行商譽減值測試。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。報告單位的公允價值為商譽的隱含公允價值。如果報告單位的賬面價值超過其公允價值，將確認減值損失。減值損失以報告單位的賬面價值與其公允價值之間的差額計量。
本公司每年進行商譽減值測試，並在事件或環境變化顯示其賬面價值可能無法收回時評估商譽。本公司以10月1日為計量日期進行商譽年度減值測試。本公司於2020年10月1日完成商譽減值測試，不是的不要將任何減值費用計入商譽或其他無形資產。管理層認定，收購時運營和相關預測現金流的改善速度慢於預期，導致2019財年和2018財年其他輔助服務的商譽減值。
該公司預計，從2020年12月31日起，確認的商譽總額中的大部分將完全可以從税收目的中扣除。
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表內容
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在截至2020年12月31日的年度內，公司的所有收購都被歸類為資產收購，因此，這些收購沒有確認商譽。截至2020年12月31日止年度內，並無其他商譽活動。只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，公司的房地產部門就不會適當地計入商譽餘額。下表顯示了截至2020年12月31日，按過渡性和熟練服務類別以及包括其他輔助服務的所有其他類別劃分的商譽價值：
商譽
 過渡性和技術性服務所有其他總計
2018年1月1日$45,486 $7,612 $53,098 
減損— (3,513)(3,513)
2018年12月31日$45,486 $4,099 $49,585 
加法— 5,382 5,382 
減損— (498)(498)
2019年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
2020年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 

在截至2020年12月31日的年度內，本公司收購了648在醫療保險和醫療補助許可證方面，與美元602在2019財年。“公司”就是這麼做的。不是的T在2018財年獲得聯邦醫療保險和醫療補助許可證。

其他壽命不定的無形資產包括：
十二月三十一號，
20202019
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證2,827 2,179 
 $3,716 $3,068 

12. 受限資產和其他資產
受限資產和其他資產包括以下內容：
十二月三十一號，
20202019
債券發行成本(淨額)$2,664 $3,374 
長期保險損失可收回資產7,138 7,999 
存放在業主處的押金12,400 11,765 
業主和貸款人的資本改善準備金4,376 3,024 
與遞延補償計劃相關的壽險現金退保額6,577 — 
其他— 45 
受限資產和其他資產$33,155 $26,207 

截至2020年12月31日和2019年12月31日，限制性和其他資產中包括與公司工人賠償負債以及一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據財務會計準則委員會發布的會計準則更新按毛數而不是淨額記錄。


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表內容
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合併財務報表附註-(續)
13. 其他應計負債

其他應計負債包括以下內容：
十二月三十一號，
20202019
質量保證費$6,631 $6,461 
應付退款36,323 29,412 
居民預付款8,558 8,870 
未使用的國家救濟金6,520 — 
為患者託管的現金6,052 3,038 
居民存款1,700 1,818 
應付股息2,868 2,705 
財產税9,222 8,055 
其他9,444 9,914 
其他應計負債$87,318 $70,273 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與超額付款、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。居民存款包括可退還給病人的押金。以信託形式為患者持有的現金反映了從患者或代表患者收到的款項。為患者開設信託賬户是一項法規要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這一負債相關的現金餘額包括在隨附的合併資產負債表中的其他流動資產中。

14. 所得税
截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度的持續經營所得税撥備摘要如下：
 截至12月31日的年度，
 2020 2019 2018
目前：   
聯邦制$60,591 $14,363 $7,970 
狀態13,460 5,425 3,362 
 74,051 19,788 11,332 
延期： 
聯邦制(23,054)4,451 1,995 
狀態(4,755)(285)(642)
(27,809)4,166 1,353 
總計$46,242 $23,954 $12,685 


128
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
聯邦法定税率與分別截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的持續經營收入的實際税率的對賬如下：
 
 十二月三十一號，
 202020192018
法定税率所得税費用21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税-扣除聯邦福利後的淨額3.2 3.5 2.6 
不可扣除的費用和補償1.8 3.1 4.0 
股權補償(4.3)(5.2)(6.9)
遞延重估— — (2.8)
其他調整(0.4)(1.8)(0.2)
所得税撥備總額21.3 %20.6 %17.7 %

該公司的實際税率為21.3截至2020年12月31日的年度的百分比，而20.62019年同期為1%。較高的實際税率是由於股票薪酬的税收優惠較低。
從2018財年到2019財年，有效税率的提高主要反映了股票支付獎勵的税收優惠減少，以及美國國税局(IRS)批准2018年非自動更改的一次性好處，這在2019年沒有再次發生。
公司截至2020年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的遞延税項資產和負債摘要如下。
 十二月三十一號，
 2020 2019
遞延税項資產(負債)： 
應計費用$54,700 $22,106 
壞賬準備11,598 11,842 
税收抵免2,497 2,959 
保險7,686 5,952 
租賃責任256,216 264,460 
州税223 (220)
332,920 307,099 
估值免税額(879)(791)
遞延税項資產總額332,041 306,308 
折舊攤銷(41,801)(36,220)
預付費用(3,137)(2,822)
使用權資產(254,679)(262,651)
遞延税項負債總額(299,617)(301,693)
遞延税項淨資產$32,424 $4,615 

2019年1月1日，公司實施了《重大會計政策摘要》中所述的ASC 842。新的租賃標準使遞延税金淨資產減少了#美元。3,044，這反映在留存收益中，作為第一天的會計變更調整。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，該公司的國家信貸結轉金額為$2,497及$2,959分別為。這些結轉幾乎完全與國家對企業區就業相關税收抵免的應用限制有關。除非公司提前使用了企業區積分，否則結轉將於2023年開始到期。截至2019年12月31日，估值津貼為$1,000由於公司認為信用的一些好處很可能不會實現，所以在企業區信用記錄中記錄了信用的部分收益，這是因為公司認為信用的一些好處很有可能不會實現。這些結轉中的其餘部分與德克薩斯州保證金税的抵免有關，預計將結轉到2027年。
129
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內，該公司為各州結轉的營業虧損並不重要。
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日，本公司沒有任何未確認的税收優惠，扣除將影響本公司有效税率的國家優惠。該公司將所得税負債或退款的利息和/或罰款歸類為額外所得税、費用或收入。這樣的數額並不重要。
聯邦法規對公司2014、2015和2016所得税年度的限制分別在2018年第三季度、2019年和2020年第三季度到期。在每年的第四季度，各種州的訴訟時效也失效了。截至2020年12月31日及2019年12月31日止年度的失效對本公司未確認的税項優惠並無影響。
2020年2月，美國國税局向該公司發出通知，表示將對其2017年的納税申報單進行審查。2020年11月，公司收到美國國税局的確認，不再接受審查。E公司目前沒有接受任何其他主要所得税管轄區的審查。

15. 債務
債務由以下部分組成：
十二月三十一號，
20202019
自律循環信貸安排$— $210,000 
按揭貸款和本票117,806 120,350 
 117,806 330,350 
減去：當前到期日(2,960)(2,702)
減去：債券發行成本，淨額(2,302)(2,431)
 $112,544 $325,217 

與Truist安排的貸款財團的信貸安排
本公司根據本公司與Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，維持循環信貸安排。(信貸安排)。信貸安排包括最高可達#美元的循環信貸額度。350,000合計本金金額。該信貸安排的到期日為2024年10月1日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司自行選擇，等於基本利率加上以下範圍內的保證金：0.50%至1.50年利率或倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)加保證金範圍為1.50%至2.50按綜合淨負債與綜合EBITDA比率(定義見協議)計算的年度百分比。此外，本公司就承諾額中未使用的部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.25%至0.45每年%，取決於綜合淨債務與綜合EBITDA的比率。

信貸安排由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。信貸安排載有慣例契諾，除其他事項外，該等契諾限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據信貸安排，公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)合併淨債務與合併EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；如果在六個月內批准的收購的總對價超過$50,000，則可在公司選擇時提高比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2020年12月31日，有不是的信貸安排項下的未償債務。截至2020年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。

截至2021年2月1日，有不是的信貸安排項下的未償還借款。


130
表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
按揭貸款及本票

截至2020年12月31日，公司的運營子公司為117,806未償還按揭貸款及票據，其中$2,960被歸類為短期，剩下的$114,846被歸類為長期。截至2020年12月31日，該公司遵守了所有貸款契約。

截至2020年12月31日，19在住房和城市發展部(HUD)承保的抵押貸款總額為#美元。113,868，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的固定利率由2.6%至3.5每年的百分比。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須支付提前還款之日本金餘額的預付費。對於大部分貸款，在頭三年內，提前還款的費用是10%，並減去3%，在貸款的第四年，並減去1.0% 多年來每年都是如此五穿過十貸款的一部分。年後沒有提前還款的罰金。十。所有按揭貸款的條款是25至35好多年了。貸款收益用於償還之前從Ensign的循環信貸額度提取的金額。除了對現有借款進行再融資外，HUD保險債務的收益還幫助為收購提供資金，翻新和升級現有和未來的設施，滿足營運資金需求和其他商業目的。

除上述住房抵押貸款外，本公司還有兩張本票。這些票據的固定利率為5.3%和4.3年利率，票據期限為12年和10分別是幾個月。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤，以及用於該設施運營的所有非土地財產為抵押。

根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可就類似債務獲得的利率，近似於該等債務在所有呈列期間的公允價值。

根據上述長期債務安排，未來應支付的本金如下：
截至12月31日的年度，金額
2021$2,802 
20222,906 
20233,016 
20243,128 
20253,245 
此後102,551 
 $117,648 
表外安排

在截至2020年12月31日的年度內，本公司的未償還信用證增加了$2,238至$7,580。截至2020年12月31日，公司擁有大致$7,580 oN作為抵押品質押的借款能力信貸安排，以確保未償還信用證的安全。

16. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計的公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於本公司截至2020年、2020年、2019年和2018年12月31日止年度的綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於最終預期授予的獎勵，因此已因估計沒收而減少。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司會在其後期間修訂估計數字。

131
表內容
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合併財務報表附註-(續)
2017綜合激勵計劃*-公司擁有一積極的股票激勵計劃，2017綜合激勵計劃(2017計劃)。2017年計劃規定印發6,881股權重組時按比例調整的普通股。在分拆方面，根據2017年計劃可發行的股票數量進行了調整，以反映比例調整。調整後的總髮行量為8,118普通股股份(分拆轉換)。根據2017年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份；及(Ii)2.5與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。授予非僱員董事期權，並在三等額的年度分期付款，如果少於三年，則在自授權日起計算的每一年服務完結時計算。所有其他期權通常授予5年在20在授予日的週年紀念日，每年%。期權到期10自授予之日起數年。截至2020年12月31日，大約有3,148根據本計劃可供發行的未發行普通股。
公司使用Black-Scholes期權定價模型確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移發生重大變化。布萊克-斯科爾斯模型要求公司做出幾個關鍵判斷，包括：

•期權的預期期限由期權的合同期限和所有期權的加權平均歸屬期限的平均值計算。預期期權期限的計算是基於公司的經驗，因為有足夠的歷史。
•該公司利用自己的經驗來計算已授予期權的估計波動率。
•股息率是基於公司歷史上的股息模式以及預期的股息模式。
•無風險利率基於截至授予日的美國國債隱含收益率，剩餘期限大致等於預期期限。
•估計罰沒率約為9.41每年%是基於公司歷史上沒收未授予的股票期權的活動。

對股權獎勵的修改
在完成剝離時生效，在剝離的記錄日期，公司限制性股票獎勵的所有持有者都獲得了與分派比例一致的彭南特限制性股票獎勵，其條款和條件與適用於公司限制性股票獎勵的條款和條件基本相似。就授予這些股權獎勵而言，就Ensign和Pennant的股權獎勵而言，繼續受僱於Ensign或Pennant的工作或服務被視為繼續受僱，每項轉換後的授予的歸屬條款保持不變。此外，從剝離開始，公司股票期權的持有者在記錄日期收到的股票期權與保持期權剝離前內在價值所必需的轉換比率一致。股票期權條款和條件基於2017年計劃中先前存在的條款，包括非酌情的反稀釋條款。為了保持該等人士持有的本公司股票期權的總內在價值，該等獎勵的行使價格根據派發日的Pennant收盤價與公司總收盤價的比例進行了調整。所有這些調整都是為了使每個獎項在剝離前後的公允價值相等。這些調整被計入對原來獎勵的修改。由於分拆導致股權的修訂，本公司比較了緊接分拆前後原有股權獎勵的公允價值，並無因上述調整而確認增加的公允價值。相應地, 在剝離之日，公司沒有記錄任何由於對獎勵的修改而增加的補償費用。

132
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合併財務報表附註-(續)
股票期權
公司授予了669截至2020年12月31日的年度內的股票期權。在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度內，該公司對授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份
授予的期權(1)
加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20206690.6%6.2年份39.4%0.4%
20197762.0%6.2年份34.0%0.4%
20186402.8%6.2年份32.0%0.5%
(1)2018年1月1日至2019年9月30日授予的期權代表剝離影響之前的歷史授予價值。2019年10月1日之後授予的期權代表反映剝離的授予價值。

在截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的年度中，以下是股票期權授予日顯示的行權價格和公允價值：
授予年份
授與(1)
加權平均行權價(2)
期權加權平均公允價值(3)
2020669$52.20 $19.52 
2019776$44.31 $15.71 
2018640$29.27 $10.21 
(1)2018年1月1日至2019年9月30日授予的期權代表剝離影響之前的歷史授予價值。2019年10月1日之後授予的期權代表反映剝離的授予價值。
(2)加權平均行權價是使用反映分拆轉換的行權價計算出來的。
(3)期權的加權平均公允價值採用反映所有呈列期間分拆轉換的公允價值計算。

加權平均行權價等於於授出日就截至2020年、2020年、2019年及2018年12月31日止期間授出之所有購股權於授出日之普通股之加權平均公允價值，因此內在價值為#美元。0在授予之日。

下表代表了截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度員工股票期權活動：
數量
選項
未完成(%1)		加權
平均值
行權價(3)		數量
已授予的期權(%1)		加權平均
已授予期權的行權價格(3)
2018年1月1日4,739 $11.09 2,776 $8.53 
授與640 29.27 
沒收(120)15.86 
練習(1,071)7.26 
2018年12月31日4,188 $14.71 2,431 $10.48 
授與776 44.31   
沒收(63)26.84   
練習(809)8.83   
公平調整-由於剝離(2)
336 不適用
2019年12月31日4,428 $20.85 2,557 $12.82 
授與669 52.20 
沒收(80)33.68 
練習(979)12.93 
2020年12月31日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
(1)2018年1月1日至2019年9月30日的期權活動代表上文討論的剝離影響之前的歷史授予價值。2019年10月1日之後的期權活動代表了反映剝離的價值。
(2)公平性調整是對與2019年10月1日之前的會計年度相關的分拆轉換進行的股權獎勵修改。
(3)加權平均行權價是使用反映分拆轉換的行權價計算出來的。



133
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合併財務報表附註-(續)
以下摘要信息反映了截至2020年12月31日的未償還股票期權、既得股票期權和相關細節：
未償還股票期權已授予的股票期權
 
未完成的數字布萊克-斯科爾斯公允價值剩餘合同期限(年)既得和可行使
資助年份行權價格
20115.00-6.7738 86 138 
20125.56-6.75126 390 2126 
20136.76-9.74177 762 3177 
20148.94-16.05722 3,450 4722 
201518.20-21.39328 2,546 5328 
201615.93-16.86312 1,841 6234 
201715.80-19.41363 2,143 7183 
201822.49-32.71594 6,109 8208 
201941.07-45.76723 11,342 9132 
202044.84-59.49655 12,827 10— 
總計 4,038 $41,496  2,148 
截至12月31日、2020年、2019年和2018年12月31日，未償還期權、既得期權、預期歸屬期權和行使期權的內在價值合計如下：
十二月三十一號，
選項202020192018
出類拔萃$182,552 $108,623 $89,806 
既得120,867 83,243 64,222 
預計將授予53,366 22,399 22,963 
可操練的45,081 29,032 27,646 
內在價值是指標的普通股的市值與期權的行權價格之間的差額。. 截至2018年12月31日，未償還、既得、預計歸屬和可行使的期權是使用剝離前的金額計算的。截至2020年12月31日和2019年12月31日，未償還、既得、預計歸屬和可行使的期權是使用反映剝離的金額計算的。

限制性股票獎
公司授予了 281, 290和367截至年度止年度的限制性股票獎勵2020年12月31日, 2019年和2018年，分別。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。截至該年度授予的限制性獎勵的每股公允價值2020年12月31日, 2019年和2018年範圍從 $35.47至$58.06, $35.33至$48.64及$20.01至$32.71分別為。截至2018年12月31日止年度的每股公允價值反映分拆前的價值，而截至2020年12月31日及2019年12月31日止年度的每股公允價值反映分拆後的價值。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。

134
表內容
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合併財務報表附註-(續)
公司截至2020年12月31日的非既有限制性股票獎勵狀況及截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度的變化情況摘要如下：
非既得性限制性獎加權平均授予日期公允價值(1)
2018年1月1日未歸屬383 $17.50 
授與367 29.83 
既得(153)19.22 
沒收(24)19.76 
截至2018年12月31日未歸屬573 $24.84 
授與290 43.51 
既得(241)30.24 
沒收(12)28.49 
2019年12月31日未歸屬610 $31.35 
授與281 48.73 
既得(280)32.84 
沒收(20)31.71 
2020年12月31日未歸屬591 $38.90 
(1)加權平均授予日公允價值採用反映分拆轉換的公允價值計算。
於截至二零二零年十二月三十一日止年度內，本公司授予 21對在公司董事會任職的非僱員董事的季度自動股票獎勵。這些股票獎勵的每股公允價值從$35.47至$58.39以授權日的市價計算。
長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在成功完成剝離後，協助完成剝離的公司和彭南特的某些員工將獲得限制性股票。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。這些股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年%。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被全部沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為$881及$271分別截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度。
截至2020年12月31日止年度公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股權薪酬支出, 2019年和2018年的情況如下：
截至12月31日的年度，
 2020
2019(1)
2018(1)
與股票期權相關的股票薪酬費用$6,132 $5,148 $4,545 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出7,373 4,955 2,927 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出1,019 1,219 895 
總計$14,524 $11,322 $8,367 
(1)被歸類為停產業務的基於股票的薪酬支出金額為#美元。424及$592分別為截至2019年12月31日和2018年12月31日的年度。

在未來期間，公司預計將確認大約 $24,751及$25,019分別為截至2020年12月31日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬費用將在以下時間確認3.8和3.6未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限分別為。有1,890截至2020年12月31日的未歸屬和未償還期權，其中1,755預計股票將被授予。截至2020年12月31日，未償還期權、既得期權和預計將歸屬期權的加權平均合同期限為。6.1好多年了。

135
表內容
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合併財務報表附註-(續)
以子公司股票計價的權益工具
2016年5月26日，本公司根據子公司股權計劃向子公司員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。2019年期間，在2019年10月1日分拆完成之前，公司將子公司的淨資產貢獻給了Pennant。剝離後，該計劃下的所有股票都轉換為Pennant股票，Pennant董事會擁有基石計劃的全部管理權。根據這項計劃，不會授予任何額外的股份。
“公司”就是這麼做的。不是的在截至2019年12月31日和2018年12月31日的年度內，不授予任何新的限制性股票。授予的獎勵一般在一段時間內授予三至五年，或在某些訂明事件發生時。在截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的每一年中，976分別授予的限制性股票獎勵。
“公司”就是這麼做的。不是的2019年財年不會授予任何選擇權。公司授予了221截至2018年12月31日的年度內的股票期權。股票期權和限制性股票獎勵的價值一直與子公司的普通股價值掛鈎。在分拆前，該等獎勵可於若干指定日期向本公司作出，而該指定日期在任何情況下均不得早於歸屬受限制獎勵或行使購股權後六個月。該公司有能力調用獎勵，通常是在員工被解僱時。
在分拆之前，獎勵的授予日公允價值被確認為相關歸屬期間的補償費用，並對非控股權益進行了相應調整。轉換附屬股權計劃後，本公司於附屬公司的非控股權益即告取消。授予價值是根據子公司股份的獨立估值確定的。截至12月31日止年度， 2019年和2018年，公司支出$594及$1,378分別在與子公司股權計劃相關的基於股票的薪酬中。截至2019年12月31日的年度費用減少與某些限售股的歸屬完成有關，這些限售股的歸屬期限為三年。
截至2019年12月31日及2018年12月31日止年度，本公司回購534和865附屬股權計劃下的普通股，金額為#美元。2,687及$1,972分別為。該公司隨後出售股份，並獲得淨收益#美元。2,293及$1,972，分別在截至2019年12月31日和2018年12月31日的年度內。與附屬股權計劃有關的股票補償開支、購回股份的付款以及出售與附屬股權計劃有關的回購股份所得款項，均作為非持續經營計入本公司的綜合財務報表。

17. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與89公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，88其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，條款範圍為12至20好多年了。根據本公司的選擇，主租約可延長至二或三五年期續訂條款超過初始期限，條款和條件相同。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無任何違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如果承租人未能在主租約規定的任何適用治癒期限內治癒，則主租約的期限將在當時的當前期限屆滿前終止，原因是租户未能履行其義務。如本公司選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，四的89從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果主租賃在未經CareTrust同意的情況下在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，本公司還須支付下列費用：(1)對租賃物業徵收的或與租賃物業有關的一切徵税(出租人的收入税除外)；(2)租賃物業和租賃物業經營所必需或適當的一切公用事業和其他服務；(3)租賃物業和租賃物業經營所需的所有保險；(4)所有設施維護和維修費用；以及(5)與任何許可證或授權相關的所有費用。一份獨立租約的條款及條件與上述總租契的條款及條件大致相同。總租約項下持續經營的租金總開支約為#美元。52,838, $55,644及$53,501分別截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。本公司於2020年12月31日遵守主租約的要求。
關於剝離，該公司與CareTrust和其他第三方租賃協議修訂了主租約。這些修正案終止了與Pennant有關的租約，並修改了Ensign剩餘業務的租金支付和租賃條款。根據ASC 842，經修訂租賃協議被視為經修訂，並須受租約修訂指引所規限。與這些協議相關的使用權(ROU)資產和租賃負債是根據租賃條件(如租金支付和租賃條款)的變化重新計量的。增量借款利率進行了調整，以反映修訂後的租賃條款，這些條款在修改之日生效，也就是剝離之日。租賃終止的淨影響，對於23轉讓給Pennant的租賃和租賃協議的修改，是使用權資產和租賃負債減少約$35,000。每年轉移到彭南特的租金費用大約是$。23,000.
關於剝離，本公司還根據租約的基本條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
該公司還以不可撤銷的經營租賃方式租賃某些附屬業務及其行政辦公室，其中大部分的初始租賃條款為五至20好多年了。該公司已經與不同的房東簽訂了多項租賃協議，以運營新建的最先進的、提供全方位服務的保健度假村。每份租約的期限為15幾年來，二五年期可選擇續期，並須按年遞增相等於消費物價指數按規定上限百分比變動的百分比。此外，該公司以不可取消的經營租賃方式租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選擇權，其中某些租約涉及加租。持續經營的租金支出總額，包括直線租金調整和與上述總租約相關的租金，為#美元。129,990, $125,167及$118,192分別截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度。
三十七歲本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)七單獨的主租賃安排。根據這些主租契，單一設施的違約可能會使同一主租契所涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是一種違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能觸發本公司未償債務安排和其他租賃中的交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的投資組合或經濟條款。


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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
經營租賃費用的構成如下：
截至12月31日的年度，
202020192018
租金-服務成本(1)
$129,926 $124,789 $117,676 
一般和行政費用64 378 516 
折舊攤銷(2)
1,223 1,981 1,993 
可變租賃成本(3)
12,774 12,194 — 
$143,987 $139,342 $120,185 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站在……的舞臺上 $451, $318及$0分別截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度。此外，租金-服務費用包括其他可變租賃費用，如消費者物價指數上漲和短期租賃#美元。2,394及$1,486分別截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的綜合損益表中歸類為服務成本。

截至2020年12月31日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2021$128,251 
2022128,107 
2023126,371 
2024125,400 
2025125,301 
此後1,040,860 
租賃付款總額1,674,290 
減去：現值調整(675,783)
租賃負債總額的現值998,507 
減去：流動租賃負債(48,187)
長期經營租賃負債$950,320 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款現值時，本公司根據租賃開始日可獲得的信息，使用遞增借款利率。截至2020年12月31日，加權平均剩餘租賃期限為。13.8年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為8.3%.

在2020年12月31日之後，公司通過長期租賃擴大了業務，增加了四南加州和得克薩斯州的獨立熟練護理設施總共增加了447由本公司附屬運營子公司運營的操作熟練護理牀位。加州的這三個設施通過一項修正案被添加到現有的三網總租約中，該修正案還將修訂後的總租約下所有設施的租期延長至15自修訂日期起計數年，二連續10年度續訂選項。修訂後的總租契及新設施對租賃負債及使用權資產公平值的影響合共估計約為$。37,500.

採用主題ASC 842的影響

2016年2月，FASB通過發佈會計準則更新(ASU)第2016-02號設立了主題842，租賃，
它要求承租人在資產負債表上確認租期超過12個月的租約，並披露關鍵信息。
關於租賃安排。本公司自2019年1月1日起採用該標準。採用本標準後，確認使用權資產和租賃負債#美元。1,015,937及$1,006,907分別列在截至2019年1月1日的合併資產負債表上。該公司錄得扣除税項後的調整數為#美元。9,030由於本公司不再能夠在其綜合收益表中確認由於新租賃標準而產生的收益，因此，於採用日，留存收益與上一次售後回租交易的遞延收益相關。此外，與租賃協議相關的初始直接成本和有利的租賃資產為#美元。26,939在領養之日被歸類為使用權資產。


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表內容
The Ensign Group，Inc.
合併財務報表附註-(續)
出租人活動

關於剝離，Ensign附屬公司保留了房地產的所有權29為彭南特做出貢獻的高級生活行動。在2020年第一季度，公司轉移了另一家二高級生活手術室呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權31老年生活社區。所有這些物業均按三重淨值出租予Pennant，而各Pennant附屬公司則負責該物業的所有成本，包括：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人收入的税項除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業所進行的業務有關的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的一切保險；(4)租賃物業所需的所有公用事業及其他服務；(3)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(五)租賃物業和租賃物業經營所必需或適當的許可、授權的一切費用。最初的條款範圍在14至16好多年了。

截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度，所有第三方來源的租金收入總額如下：
截至12月31日的年度，
202020192018
三角旗(1)
$13,163 $3,041 $— 
其他第三方1,994 2,217 1,610 
$15,157 $5,258 $1,610 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税1,224在截至2020年12月31日的年度內。截至2019年12月31日的一年，可變租金無關緊要。

截至2020年12月31日所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2021$15,772 
202214,927 
202314,616 
202414,082 
202513,884 
此後98,987 
總計$172,268 
(1)年度租金收入包括截至2020年12月31日的基本租金和根據現有租約的可變租金收入.

18. 自保責任

下表代表了截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度我們的保險負債活動：
 
一般及專業法律責任工傷賠償健康狀況總計
餘額2019年1月1日
$45,366 $28,862 $5,823  $80,051 
當年撥備25,718 13,479 45,498  84,695 
已支付的索賠和直接費用(21,369)(12,684)(44,357) (78,410)
可追回的長期保險損失的變化353 677 —  1,030 
餘額2019年12月31日
$50,068 $30,334 $6,964 $87,366 
當年撥備38,741 13,397 49,213 101,351 
已支付的索賠和直接費用(28,097)(14,317)(48,644)(91,058)
可追回的長期保險損失的變化182 (1,043)— (861)
餘額2020年12月31日
$60,894 $28,371 $7,533 $96,798 
 
 
包括在截至2020年12月31日和2019年12月31日可追回的長期保險損失中，包括與公司的一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據GAAP按毛數而不是淨額記錄。
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表內容
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合併財務報表附註-(續)
19.    固定繳款計劃

公司有401(K)固定繳費計劃(401(K)計劃)，根據該計劃，符合條件的員工最高可供款至15他們每年基本收入的%。此外，401(K)計劃規定公司可自由支配的匹配繳款(如401(K)計劃中所定義)。該公司為401(K)計劃支出了相應的捐款#美元。1,889, $1,328及$1,283分別在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度內。401(K)計劃允許符合條件的員工繳納最多90符合條件的薪酬的%，受適用的年度國內收入法限制。

在截至2019年12月31日的年度內，本公司實施了非合格遞延薪酬計劃(DCP)，該計劃於2019年對某些高管生效。該計劃隨後被提供給其他高薪員工，並於2020年1月1日生效。這些個人在其他方面沒有資格參加公司的401(K)計劃。DCP允許參與計劃的員工推遲領取部分基本薪酬，某些員工可以推遲領取高達100%的合格獎金。此外，該計劃允許員工延期存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供非正式資金。該公司支付了相關的行政成本，這些成本在2020和2019年財年並不顯著。

截至2020年12月31日及2019年12月31日止年度，本公司應計14,232及$3,792，分別作為其他長期負債中的長期遞延補償計入綜合資產負債表。合同的現金退還價值是基於業績衡量基金的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。該公司記錄了延期投資的收益#美元。1,396，計入利息和其他收入，以及抵銷費用#美元。1,355在所附的截至2020年12月31日的年度綜合收益表中，服務成本與一般和行政費用之間存在差異。不是的這樣的收穫不是的R截至2019年12月31日的年度發生抵銷費用。

20. 承諾和或有事項
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到解釋。遵守此類法律法規可能會受到未來政府的審查和解釋，以及包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外的重大監管行動的影響。這些法律和法規包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法案》，該法案要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。

彌償 —本公司不時簽訂某些類型的合同，要求本公司就第三方索賠向各方提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據這些租約，公司可能需要賠償業主或以前的設施經營者在轉讓後的環境或其他責任以及因公司使用適用的房產而產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，公司同意賠償過去的設施經營者因轉讓給本公司的獨立運營子公司後的運營和/或運營而產生的某些負債；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，公司可以及(Iv)與本公司高級職員、董事及僱員訂立若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的僱傭關係或關係而產生的法律責任作出彌償。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，公司合併資產負債表中的任何一個時期都沒有記錄這些債務的負債。

在分拆方面，某些業主要求公司的租約擔保在分拆後的一段時間內保持有效，以換取他們同意分拆。如果彭南特公司不履行與這些物業有關的租約規定的義務，這些擔保可能會給公司帶來巨大的額外債務和義務。

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合併財務報表附註-(續)
美國司法部民事調查要求 - 2018年5月31日，本公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，稱其正在調查本公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人員之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法令》。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於公司在南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。本公司已與美國司法部充分合作，並及時迴應了提供信息的要求，並被告知美國司法部拒絕幹預關係人隨後提出的與本次調查主題相關的任何行動。

訴訟-考慮到由本公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康狀況，熟練護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待長者、不當死亡或其他相關索償。此外，公司、其獨立運營的子公司和業內其他公司可能會受到與“新冠肺炎”小説以及一家設施為新冠肺炎做準備和/或迴應相關的索賠和訴訟的影響。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。
美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開全國性調查，調查內容包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。該公司正在配合回覆這一詢問。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，也無法預測調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，並可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。
除了上述潛在的訴訟和索賠外，該公司還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，這些法律指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險)或付款人提交欺詐性的服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據“虛假申報法”中的“舉報人”條款，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並從聯邦政府的賠償中獲得一定比例的提成。由於這些舉報人激勵措施，訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但龜潭舉報人可以繼續訴訟，並聲稱公司涉嫌違反了“虛假申報法”和/或“反回扣法令”。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案激勵各州仿照聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，該公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的責任以及基於其獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假索賠法案提出的索賠的法律費用和成本。
2009年5月，國會通過了欺詐執法和追回法案(FERA)，對聯邦虛假索賠法案進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反聯邦虛假索賠法案的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。

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醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，而且是基於各種各樣的索賠和理論提起的，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠。一種特殊類型的訴訟源於那些頒佈了此類要求的州涉嫌違反熟練護理設施的最低人員配備要求。被指控的未能滿足這些要求，除其他事項外，可能危及設施對某些州和聯邦醫療保健計劃下的參與要求的遵守；它還可能使設施受到缺陷、傳票、民事罰款或訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠解決這些索賠，而不會對其業務造成持續的重大不利影響，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。
其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司和其行業內的其他公司提起訴訟。本公司一直受到並目前正在參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，這些法律涉及未能及時支付工資、及時提供工資和工作時間。公司不認為這些行動的最終解決方案會對公司的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生持續的重大不利影響。
本公司及其獨立經營附屬公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括居民和責任方提出的與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)，以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。
2011年8月，該公司在一起集體訴訟中被列為被告，指控該公司違反了州和聯邦工資和工時法。經過多次深思熟慮，2017年4月，公司達成協議，在不承認任何責任的情況下，就主體集體訴訟達成和解。該公司為估計的可能損失記錄了應計費用#美元。11,000，不包括法律費用，在2017年第一季度。該公司為和解金額#美元提供了資金。11,0002017年12月，資金於2018年第一季度發放給參賽班級成員。公司收到了返還的$1,664與和解程序完成後剩餘的無人認領的集體和解資金有關，並在2018年第一季度記錄了追回。

本公司不能預測或保證任何查詢、調查或訴訟的可能結果。如果任何此類訴訟繼續進行，公司及其獨立運營子公司被指控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假索賠法案或類似的州和聯邦法規和相關法規下的索賠或義務負有責任或同意達成和解，或者如果公司或其獨立運營子公司被指控或被發現根據一般或專業疏忽或違反工資和工時的理論承擔責任，公司的業務、財務狀況以及運營和現金流的結果可能受到實質性和不利的影響，其股價可能受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付鉅額款項以了結任何指稱的違規行為，亦可能包括本公司或其營運附屬公司根據公司誠信協議及/或其他有關安排承擔未來的特定程序及財務責任。

醫療保險收入補償 —該公司的獨立運營實體要接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因復甦審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能多付的費用相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。然而，從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探查教育計劃活動。截至2020年12月31日，四公司獨立運營的子公司中，有幾家已安排複審、上訴或爭議解決過程中的複審。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。如果一項操作未通過評審和/或後續評審，則可以對該操作進行延長評審或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。截至2020年12月31日，公司的獨立運營子公司已經對這些請求以及目前正在審查的相關索賠做出了迴應，無論是上訴中還是在爭議解決過程中。

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合併財務報表附註-(續)
美國政府調查與企業誠信協議 —2013年10月，本公司及其獨立運營實體完成並簽署了與美國司法部的和解協議(和解協議)，該協議獲得了HHS監察長辦公室和美國加州中心區地區法院的最終批准。根據和解協議，該公司向政府一次性匯款#美元。48,0002013年10月。本公司及其獨立經營實體否認有任何違法行為，並在沒有承認任何不當行為的情況下同意和解金額，以解決指控並避免曠日持久的訴訟的不確定性和費用。

關於和解事宜，自2013年10月1日起，本公司及其獨立運營實體簽訂了一項五年期與監察長辦公室(HHS)簽訂的公司誠信協議(CIA)。CMS承認公司目前的合規計劃的存在，這與監察長辦公室(OIG)關於有效合規計劃的指導一致，並要求公司及其獨立運營實體在中央情報局任期內繼續維持一項旨在促進遵守聯邦醫療保險、醫療補助和所有其他聯邦資助的醫療保健計劃的法規、法規和書面指令的計劃。
2019年第一季度，本公司收到奧組委通知，本公司五年期中情局與OIG的合作已經完成。在收到公司的第五份也是最後一份年度報告後，OIG確認CIA的任期已經結束。
濃度值
信用風險-該公司有大量應收賬款餘額，其可收集性取決於某些政府計劃(主要是聯邦醫療保險和醫療補助)的資金可用性。這些應收賬款是公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款證明無法收回的可能性記入適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。該公司來自聯邦醫療保險和醫療補助付款人計劃的應收賬款佔58.3%和57.3分別佔其截至2020年12月31日和2019年12月31日應收賬款總額的比例。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔74.5%, 70.6%和71.0分別為截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度公司收入的30%。

超過FDIC限額的現金-該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保障。此外，該公司在美國以外的一家金融機構有未投保的銀行存款。截至2021年2月1日，該公司約有$1,659沒有保險的現金存款。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。

21. 剝離子公司

2019年10月1日，公司完成了過渡和熟練護理服務、附屬業務、家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務的分離，進入二獨立的上市公司：

•Ensign，包括熟練護理和高級生活服務、物理、職業和語言治療以及其他康復和保健服務，地址為228醫療設施和校園、與急性事件相關的輔助手術和房地產投資；以及
•Pennant Group，Inc.(Pennant)，是一家由提供家庭健康、臨終關懷和老年生活服務的運營子公司組成的控股公司。
該公司通過按比例將彭南特公司幾乎所有已發行普通股按比例分配給Ensign股東的方式完成了分離。在2019年9月20日(剝離的創紀錄日期)交易結束時，Ensign股東每持有兩股Ensign普通股，就會獲得一股Pennant普通股。每個股東擁有的Ensign普通股股票數量和在Ensign公司的相關比例權益並沒有因為剝離而改變。每個Ensign股東在分配中只獲得Pennant普通股的全部股份，以及代替任何零碎股份的現金。剝離於2019年10月1日生效，彭南特普通股於2019年10月1日發行。Pennant在納斯達克全球精選市場(NASDAQ)上市，股票代碼為“PNTG”。

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表內容
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合併財務報表附註-(續)
關於剝離，彭南特的業務包括63家庭健康、臨終關懷和家庭護理機構以及52老年生活社區。少尉附屬公司保留所有房地產的所有權，其中包括29中的52為彭南特做出貢獻的高級生活行動。這些資產以三重淨值的方式出租給彭南特。Pennant附屬公司負責酒店的所有成本，包括物業税、保險以及維護和維修費用。最初的條款範圍在14至16好多年了。彭南特的殘留物23高級生活運營公司從無關的第三方租賃底層房地產。

公司收到了$11,600作為與向彭南特分配資產有關的股息支付。該公司利用這筆資金償還了一些未償還的第三方銀行債務。這些資產和負債是根據其歷史賬面價值貢獻給彭南特的，其歷史賬面價值如下：

現金和現金等價物$47 
應收帳款，淨額30,064 
預付費用和其他流動資產4,483 
財產和設備，淨額13,728 
使用權資產150,385 
商譽和無形資產，淨額74,747 
應付帳款(4,725)
應計工資及相關負債(14,544)
其他應計負債--流動負債(17,531)
租賃負債，淨額(152,221)
淨供款$84,433 

根據會計準則編纂(ASC)505-60、股權剝離和反向剝離，由於Ensign醫療保健業務的相對重要性、各自公司的相對公允價值、所有高級管理層的保留以及其他相關指標，公司的分離會計遵循其法定形式，由Ensign擔任法律和會計派生，彭南特作為法律和會計派生。

作為剝離的結果，公司記錄了$71,181留存收益減少，包括淨資產#美元84,433截至2019年10月1日。該公司轉移了現金#美元。47對於彭南特，其餘部分在合併現金流量表中被視為非現金活動。剝離還導致非控股權益減少了#美元。13,252.

Ensign和Pennant就剝離達成了幾項協議，包括過渡服務協議(TSA)、分離和分配協議、税務協議和員工事宜協議。根據TSA的規定，Ensign、Pennant和它們各自的子公司正在臨時、過渡性的基礎上相互提供各種服務。Ensign提供的服務包括某些財務、信息技術、人力資源、員工福利和其他行政服務。運輸安全管理局將於2021年9月30日或之前終止。在截至2020年12月31日和2019年12月31日的一年中，TSA項下的Ensign Billings不是實質性的。

在剝離完成之前，彭南特根據彭南特長期激勵計劃(LTIP)向Ensign的某些員工和董事頒發獎勵，以表彰他們在協助剝離方面的表現。這些獎勵在分配之前被交換為彭南特普通股。

剝離後，Ensign立即停止將Pennant業務的結果合併到其財務業績中。Pennant公佈的截至2019年12月31日的年度經營業績和現金流在合併財務報表中被歸類為非持續經營。


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合併財務報表附註-(續)
下表列出了Pennant公司在指定時期的財務結果，不包括公司管理費用分配：
截至12月31日的年度，
 20192018
(單位：千)
服務收入$249,039 $286,058 
費用：
服務成本187,560 209,423 
租金-服務成本17,295 20,836 
一般和行政費用16,672 9,744 
折舊攤銷2,402 2,480 
總費用223,929 242,483 
非持續經營的收入25,110 43,575 
利息收入26 47 
所得税撥備5,663 10,156 
非持續經營所得的税後淨額19,473 33,466 
可歸因於終止的非控股權益的淨收入629 595 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$18,844 $32,871 
該公司產生的交易成本為#美元。9,119與2018年開始的剝離有關，其中$7,909及$746於本公司截至2019年12月31日及2018年12月31日止年度的綜合經營報表中分別反映為非持續經營。交易成本主要包括第三方諮詢、諮詢、法律和專業服務，以及與分離相關的其他增量和一次性項目。2019年10月1日之前發生的2019年交易成本反映在停產運營中。

下表列出了彭南特公司非持續業務的各類資產和負債的賬面總額：
截至2018年12月31日
(單位：千)
資產 
流動資產： 
現金和現金等價物$41 
應收賬款--減去壞賬準備#美元616
24,184 
預付費用和其他流動資產4,554 
在綜合資產負債表中歸類為非持續經營的流動資產總額28,779 
財產和設備，淨額10,458 
受限資產和其他資產(1)2,286 
無形資產，淨額78 
商譽30,892 
其他無限期的無形資產25,136 
在合併資產負債表中作為非連續性業務的長期資產68,850 
合併資產負債表中作為非連續性業務的總資產$97,629 
負債
流動負債：
應付帳款4,390 
應計工資及相關負債12,786 
其他應計負債13,073 
作為綜合資產負債表上非連續性業務的流動負債總額30,249 
其他長期負債3,316 
在合併資產負債表中作為非持續經營的長期負債3,316 
作為綜合資產負債表上非持續經營業務的負債總額$33,565 
(1)限制性資產和其他資產是扣除遞延税項負債後的淨額。

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22. 普通股回購計劃
經董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准，公司簽訂二股票回購計劃，根據該計劃，公司被授權回購至多$20,000及$5,000分別在計劃下的普通股中減持大約一段時間12月份。根據這些計劃，該公司被授權根據聯邦證券法不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2020年第一季度，公司回購了503和189其普通股價格為$20,000及$5,000分別為。這些回購計劃在根據二計劃。

經董事會於2019年8月26日批准，本公司進入股票回購計劃，根據該計劃，本公司可回購至多$20,000其普通股在該計劃下的持有量約為12月份。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。公司回購138其普通股的總面值為$6,406在回購計劃於2020年第一季度取消之前的2019財年。

經董事會於2018年4月3日批准，本公司進入股票回購計劃，根據該計劃，本公司被授權回購至多$30,000其普通股在該計劃下的持有量約為11月份。根據這一計劃，該公司被授權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。股票回購計劃於2019年2月20日到期。公司沒有根據這項股票回購計劃購買任何股票。

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