附件10.4

Ampio製藥公司

2019年股票和激勵計劃

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批予受限制股份的通知

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Ampio PharmPharmticals，Inc.(“公司”)根據Ampio PharmPharmticals，Inc.2019年股票和激勵計劃(“計劃”)，特此授予您從下文規定的“授予日期”起獲得限制性股票的機會。


參與者姓名：
授予日期：
股份數量受限制的股票獲獎者：
歸屬生效日期：	2021年10月11日
歸屬時間表：	限制性股票歸屬如下：[·]限制性股票應當在歸屬開始之日歸屬，並且[·]限制性股票將於2022年1月1日歸屬，此後每年均歸屬，因此所有限制性股票將在2022年1月1日的三年紀念日全部歸屬，前提是您必須繼續受僱於本公司或其任何附屬公司(“Ampio公司”)直至適用日期。如果在您終止受僱於Ampio公司之前發生了與公司有關的出售事件，則您的限制性股票中未歸屬的任何部分將在該出售事件發生時歸屬。
§83(B)選舉	允許使用附件III所附的選舉

本限制性股票的授予須遵守本文及限制性股票獎勵協議(附件I)、計劃(附件II)、第83(B)條選擇：限制性股票(附件III)和指定死亡受益人(附件IV)中所載的所有條款和條件，所有這些條款和條件全部併入本文。未在此明確定義的大寫術語在本計劃或限制性股票獎勵協議中定義。如果本《限制性股票授予通知書》或《限制性股票獎勵協議》與本計劃相牴觸，本計劃以本計劃為準。


公司：		參與者：


[姓名、頭銜]		簽名


日期		姓名(請打印)

		日期

附件I

Ampio製藥公司

2019年股票和激勵計劃

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限制性股票獎勵協議

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Ampio PharmPharmticals，Inc.(“公司”)已根據Ampio PharmPharmticals，Inc.2019年股票和激勵計劃(“計劃”)向您授予限制性股票獎勵(“獎勵”)，該獎勵計劃載於本限制性股票獎勵協議所附的限制性股票授予通知(“授予通知”)中。未在此明確定義的大寫術語在本計劃中定義。除本計劃中規定的獎勵外，您的獎勵的詳細情況如下：

1.歸屬權。根據本計劃的任何限制，您的獎勵將按照您的授予通知中的規定授予您。儘管計劃或授予通知中有任何相反的規定，您的獎勵將僅針對整個股票；不得分配零碎股票，並應支付現金代替。

2.銷售活動歸屬。如果在您終止受僱於Ampio Companies之前發生與本公司有關的出售事件，則您的獎勵中未歸屬的任何部分將在該出售事件發生時歸屬並可行使。

3.終止僱傭關係。除本條例另有規定外，本獎勵應於閣下於本公司或其任何附屬公司(“Ampio公司”)因任何理由終止僱傭後立即取消，並自動失效(閣下將喪失對任何未歸屬的限制性股票及與之有關的所有權利，而不向閣下支付任何款項)，但僅限於閣下在Ampio公司的僱傭終止時或在閣下與Ampio公司的僱傭終止時尚未歸屬於閣下的受限股票的範圍內。儘管如上所述，如果您出於正當理由自願終止您在Ampio公司的僱傭關係，您在Ampio公司的僱傭關係被Ampio公司終止，或者如果您去世或Ampio公司因您的殘疾而終止您的僱傭關係，您的限制性股票中未歸屬的任何部分將在您終止與Ampio公司的僱傭關係的日期歸屬。

(a)就本獎勵協議而言，“事業”應具有您與任何Ampio公司之間的僱傭協議中規定的含義。如果您不是僱傭協議的一方，或者您的僱傭協議沒有包含“原因”的定義，則它將意味着(I)您在與您的僱傭相關的故意瀆職或故意不當行為；(Ii)您在履行您對Ampio公司的任何職責時的嚴重疏忽；(Iii)您對任何罪行的定罪、認罪或抗辯，但交通違規或違規行為除外，這是一種輕罪；(Iv)您故意和故意違反Ampio公司的政策；。(V)您無意但實質性地違反適用於所有員工的任何書面政策。

Ampio公司在接到通知後三十(30)個工作日內仍未得到董事會合理滿意的處理；(Vi)您未經授權使用或披露Ampio公司或任何其他方的任何專有信息或商業祕密，而您因與Ampio公司的關係而負有保密義務；(Vii)您故意和故意違反您與Ampio公司任何僱傭協議下的義務；或(Viii)您在與Ampio公司的任何僱傭協議中違反您的任何義務，但在接到通知後三十(30)個工作日內仍未得到董事會合理滿意的補救。

(b)就本獎勵協議而言，“充分理由”應具有您與任何Ampio公司之間的僱傭協議中規定的含義。如果您不是僱傭協議的一方，或者您的僱傭協議沒有包含“充分理由”的定義，則這意味着，在未經您的書面同意的情況下：(I)您的薪酬水平大幅降低(不包括任何獎金)(但有適用於管理團隊的普遍減少的情況除外，但前提是您的基本工資在任何情況下都不得低於您的起始基本工資)；(Ii)您的總體責任或權力或職責範圍大幅減少(應理解，銷售事件的發生本身不應必然構成減少你的責任或權力)；或(Iii)您必須為Ampio公司提供服務的主要地理位置發生重大變化(不言而喻，您搬遷到科羅拉多州丹佛州議會大廈四十(40)英里內的設施或位置不應被視為本獎項的重大影響)。如果公司在收到您的書面通知後30天內糾正了該事件(如果可以治癒)，則任何事件都不應被視為“充分理由”，該書面通知指出，如果沒有補救措施，將構成“充分理由”。

4.投票權。作為您根據本獎勵協議有資格獲得的限制性股票的記錄所有者，您將有權投票該等限制性股票，前提是您在確定有權投票的記錄股東的特定記錄日期持有該等股票。

5.通過發行非限制性股票的方式進行結算。在您完成授予您的受限股票所需的要求之前，不會發行任何無限制股票。在您的限制性股票全部或部分歸屬後，公司將在切實可行的範圍內儘快向您或您正式授權的受讓人發行一股無限制股票，不受歸屬限制(但受公司確定的適當傳説的限制)，以換取每股歸屬的限制性股票；但向您發行的股票數量應減去一定數量的股票，其公平市場價值等於與您的受限股票結算相關的最低法定“預扣税”(指公司和任何子公司因任何裁決而被要求或允許預扣的聯邦、州、地方和外國收入、社會保險、工資和其他税款的總額)，並從您的工資中預扣現金，以支付適用法律可能要求的任何額外預扣税和就業税。除非本獎項的所有適用條件(包括所有就業和扣繳税款義務)均已滿足，否則不會向您交付證書。

6.證券法限制。無論本計劃下的股票發售及出售是否已根據《交易所法案》登記，或是否已根據任何州的證券法登記或符合資格，本公司可酌情對該等股份的出售、質押或其他轉讓施加限制(包括在股票上放置適當的圖示或施加停止轉讓指示)，但如本公司認為該等限制是必要或適宜的，以符合交易所法案或任何州的證券法或任何其他法律，或執行本獎勵的意圖，則本公司可酌情對該等股份的出售、質押或轉讓施加限制。

7.不是僱傭合同。通過簽署本獎勵協議，您確認並同意：(A)本獎勵協議或本計劃中沒有賦予您任何權利繼續與公司或其任何子公司保持僱傭、服務或諮詢關係，也不會以任何方式影響您或公司或其任何子公司隨時終止您的僱傭、服務或諮詢關係的權利或權利，不論是否有原因；以及(B)如果沒有這些認可和協議，公司不會向您頒發此獎項。

8.標題。本授標協議中包含的章節和其他標題僅供參考，不打算描述、解釋、定義或限制本授標協議或本授標協議的任何條款的範圍或意圖。

9.可分割性。本獎勵協議和本計劃的每一條款都是可以分割的。如果本授標協議中的任何條款因任何原因而非法或無效，則該違法或無效不應影響本授標協議其餘條款的有效性或合法性。

10.對應者。本授標協議可由雙方分別簽署，每份副本在簽署和交付時應為原件，但所有副本應共同構成一份相同的文書。

11.約束效應。除本授標協議或本計劃另有規定外，本授標協議的每一契約、條款和規定均對本授標協議各方及其各自的繼承人、受遺贈人、法定代表人、繼承人、受讓人和受讓人具有約束力，並符合其利益。

12.修改。委員會可以以任何方式修改或修改本授標協議，前提是委員會根據本計劃有權這樣做。但是，未經您明確同意，對本授標協議的任何修改或修改均不得損害您在本協議下的權利。對本授標協議的任何此類修改、修改或補充都必須以書面形式進行，並由您和公司的一名代表簽署。

13.税收後果。您特此同意，公司沒有義務以最大限度地減少您的納税義務的方式設計或管理本計劃或其其他補償計劃。閣下確認，如閣下選擇提交閣下授出通知書所附第83(B)條：限制性股票作為附件III，閣下須於購入股份之日起30天內提交該選擇，並將該等選擇的副本送交本公司。

14.

通知。

(a)您的裁決或計劃要求或允許的所有通知應以書面形式(包括電子形式)發出，並應被視為有效發出：(I)在親自或電子交付給被通知方時，(Ii)如果在收件人的正常營業時間內通過確認傳真發送，如果不在收件人的正常營業時間內，則在下一個工作日，(Iii)通過掛號信或掛號信發送後五個歷日，要求返回收據，預付郵資，或(Iv)在國家認可的夜間快遞寄存後一個工作日，指定次日遞送，並提供書面收據驗證。所有通信應發送給本合同另一方，地址如下：在本合同簽字頁上註明的該另一方的地址，收件人為您向本公司提供的最後一個地址，或該另一方可能指定的其他地址，提前十天書面通知本合同的另一方。

(b)接受本獎項，即表示您同意以電子方式接收與參與本計劃和本獎項有關的所有文件，並通過由本公司或本公司指定的其他第三方建立和維護的在線或電子系統參與本計劃，但您可以通過通知本公司的首席財務官來選擇退出該電子交付和電子系統。

(c)接受本獎項，即表示您在終止與Ampio公司的僱傭關係時，有義務在本公司的人事記錄中提供個人電子郵件地址，本公司可使用該電子郵件地址，但在向您提供與本獎項有關的任何通知時不必使用該電子郵件地址。

15.治理計劃文件。您的獎勵受所有計劃條款的約束，現將其中的規定作為您的獎勵的一部分，並進一步受制於可能根據本計劃不時頒佈和通過的所有解釋、修訂、規則和條例。

16.同意數據傳輸。您明確同意按照本計劃的規定，以電子或其他形式收集和使用您的個人數據。

附件III

Ampio製藥公司

2019年股票和激勵計劃

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第83(B)條選擇：限制性股票

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以下籤署人(“納税人”)特此決定，根據修訂後的1986年《國內税法》第83(B)條，將下述股票的公平市場價值超過購買這些股票的金額的部分(如果有)計入總收入，作為納税人為Ampio PharmPharmticals Inc.(本公司)提供服務的補償。


1.		納税人姓名：
		納税人地址：

		納税人SSN/EIN：
		應課税年度
		這次選舉的結果是：

2.納税人就其作出此項選擇的財產的描述：

_公司普通股(“限制性股份”)。

限售股受以下限制：

在納税人的利益成為既得利益和不可沒收之前，限制性股票一般不能轉讓。該財產受回購權利的約束，根據該權利，如果納税人對發行人的服務因任何原因終止，發行人有權獲得該財產。

根據於20_

5.	轉讓時限售股份的公允市場價值，在不考慮除Treas定義的非失效限制以外的任何限制的情況下確定。註冊§1.83-3(H)，即：每股$_x_股=$_。

6.	就限制性股份而言，納税人支付每股$_x_股=$_。

7.	須包括在總收入內的款額為_。[第5項減去第6項。]

在限售股轉讓之日起30天內，納税人應向美國國税局申報其年收入

報税表。納税人還必須向公司交付一份副本。此處包含的任何內容均不會更改授標協議或基礎計劃的任何條款或條件。


日期：
			納税人
日期：
			納税人的配偶(如有的話)

附件IV

Ampio製藥公司

2019年股票和激勵計劃

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死亡受益人的指定

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關於本人根據本計劃所獲下列指定獎賞，本人特此指定以下指定人士為本人於該等獎賞權益死亡後的受益人。此指定將繼續有效，直至本人書面撤銷為止。


受益人姓名或名稱：
地址：


社會保障號碼：

此受益人指定涉及我在以下獎項下的任何和所有權利：

☐

我在本計劃下獲得或曾經獲得的任何獎項。

☐_。

本人明白，此指定令上述受益人在本人死亡的情況下，自本表格送交本公司之日起至本人以書面撤銷本指定之日期為止，享有上述指定受益人所享有之任何及所有權利，包括向本公司遞交本人於稍後日期所籤立之受益人指定書。


		日期：

		由以下人員提供：
				參賽者姓名

在我面前發誓這件事

____day of ____________, 20___

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公證人

縣/縣_________________

狀態：__________________