ENG-20210930
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ledNursingOperationsMembers安全：CareTrustREITMember2021-07-012021-09-300001125376會員：MasterLeasesMember安全：CareTrustREITMember2021-09-300001125376安全：CareTrustREITMember2021-04-012021-06-300001125376安全：CareTrustREITMember2021-07-012021-09-300001125376安全：CareTrustREITMember2021-01-012021-09-300001125376安全：CareTrustREITMember2020-07-012020-09-300001125376安全：CareTrustREITMember2020-01-012020-09-300001125376SRT：最小成員數會員：多種多樣的地主會員2021-09-300001125376會員：多種多樣的地主會員SRT：最大成員數2021-09-300001125376會員：多種多樣的地主會員2021-09-300001125376SRT：最小成員數美國-GAAP：設備成員會員：多種多樣的地主會員2021-09-300001125376美國-GAAP：設備成員會員：多種多樣的地主會員SRT：最大成員數2021-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2021-07-012021-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2021-01-012021-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2020-07-012020-09-300001125376Ensg:CostofSalesandGeneralandAdministrativeExpenseMember2020-01-012020-09-300001125376Eng：RentCostOfServicesMember2021-07-012021-09-300001125376Eng：RentCostOfServicesMember2020-07-012020-09-300001125376Eng：RentCostOfServicesMember2021-01-012021-09-300001125376Eng：RentCostOfServicesMember2020-01-012020-09-300001125376美國-GAAP：一般和行政費用成員2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：一般和行政費用成員2020-07-012020-09-300001125376美國-GAAP：一般和行政費用成員2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：一般和行政費用成員2020-01-012020-09-300001125376Eng：CostOfServicesMember2021-07-012021-09-300001125376Eng：CostOfServicesMember2020-07-012020-09-300001125376Eng：CostOfServicesMember2021-01-012021-09-300001125376Eng：CostOfServicesMember2020-01-012020-09-300001125376美國-GAAP：次要事件成員2021-10-012021-10-270001125376美國-GAAP：衍生成員會員：The Pennant Group Inc.成員Eng：老年人生活設施成員(SeniorLivingFacilitiesMembers)2019-10-310001125376SRT：最小成員數美國-GAAP：衍生成員2019-10-310001125376美國-GAAP：衍生成員SRT：最大成員數2019-10-310001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-07-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2020-07-012020-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2020-01-012020-09-300001125376Eng：第三方租户成員(ThirdPartyTenantsMember)2021-07-012021-09-300001125376Eng：第三方租户成員(ThirdPartyTenantsMember)2020-07-012020-09-300001125376Eng：第三方租户成員(ThirdPartyTenantsMember)2021-01-012021-09-300001125376Eng：第三方租户成員(ThirdPartyTenantsMember)2020-01-012020-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-07-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2021-01-012021-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2020-07-012020-09-300001125376會員：The Pennant Group Inc.成員2020-01-012020-09-300001125376US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：Medicaid和MedicareMember美國公認會計準則：應收賬款成員2021-01-012021-09-300001125376US-GAAP：客户集中度風險成員Eng：Medicaid和MedicareMember美國公認會計準則：應收賬款成員2020-01-012020-12-310001125376美國-GAAP：SalesRevenueNetMemberUS-GAAP：客户集中度風險成員Eng：Medicaid和MedicareMember2021-07-012021-09-300001125376美國-GAAP：SalesRevenueNetMemberUS-GAAP：客户集中度風險成員Eng：Medicaid和MedicareMember2021-01-012021-09-300001125376美國-GAAP：次要事件成員2021-10-22Eng：回購計劃00011253762020-03-130001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-03-040001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-03-130001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-03-132020-03-130001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-03-042020-03-040001125376註冊時間：3月42020退貨計劃成員2020-01-012020-03-310001125376註冊時間：3月132020RepurcheProgram成員2020-01-012020-03-310001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-08-260001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-08-262019-08-260001125376註冊時間：2019年8月26日回購計劃成員2019-01-012019-12-310001125376Eng：2021年10月21日退貨計劃成員美國-GAAP：次要事件成員2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日退貨計劃成員美國-GAAP：次要事件成員2021-10-212021-10-21
美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
_____________________________
表格10-Q
☑根據1934年證券交易法第13或15(D)節的季度報告。
在截至本季度末的季度內2021年9月30日.
或
☐根據1934年“證券交易法”第13或15(D)條提交的過渡報告。
的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000155/ensg-20210930_g1.jpg
這個海軍上尉集團，Inc..
(註冊人的確切姓名載於其約章)
特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(税務局僱主
公司或組織)識別號碼)
蘭喬維埃霍路29222號，127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦公室地址及郵政編碼)
(949) 487-9500
(註冊人電話號碼，包括區號)
_____________________________
根據該法第12(B)條登記的證券：
每節課的標題交易代碼註冊的每個交易所的名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場
根據該法第12(G)節登記的證券：
無
用複選標記表示：
註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》第(13)或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否一直符合此類提交要求。(2)註冊人是否在過去12個月內(或在要求註冊人提交此類報告的較短期限內)提交了所有必須提交的報告；以及(2)在過去90個月內，註冊人是否符合此類提交要求。þ是☐不是
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月(或註冊人被要求提交此類文件的較短期限)內(或註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)，必須遵守S-T法規(本章232.405節)第405條規定必須提交的每個互動數據文件。þ是☐不是
無論註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司，還是新興的成長型公司。請參閲《交易法》規則第312b-2條中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速濾波器þ加速文件管理器☐非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐新興成長型公司☐
如果是新興成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據交易所法案第13(A)條提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不是
註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條規定)。☐是þ不是
截至2021年10月22日，55,254,806註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。

目錄
The Ensign Group，Inc.
表格10-Q季度報告
截至2021年9月30日的三個月和九個月
目錄

第一部分金融信息
皮格
第一項財務報表(未經審計)：
截至2021年9月30日和2020年12月31日的簡明合併資產負債表
1
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的簡明綜合收益表
2
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的股東權益簡明合併報表
3
截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月簡明現金流量表
5
簡明合併財務報表附註
7
第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
34
第三項關於市場風險的定量和定性披露
74
項目4.控制和程序
75
第二部分：其他信息
項目1.法律訴訟
75
第1A項。風險因素
78
項目6.展品
105
簽名





目錄
第一部分：
項目1、會計報表編制、財務報表編制

The Ensign Group，Inc.
未經審計的簡明綜合資產負債表
2021年9月30日2020年12月31日
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$304,620 $236,562 
應收賬款--減去壞賬準備#美元11,267及$8,718分別於2021年9月30日和2020年12月31日
313,858 305,062 
投資-當前12,844 13,449 
預繳所得税4,136 1,224 
預付費用和其他流動資產32,660 26,659 
流動資產總額668,118 582,956 
財產和設備，淨值791,247 778,244 
使用權資產1,175,685 1,025,510 
保險子公司存款和投資35,180 32,105 
託管存款— 100 
遞延税項資產31,966 32,424 
受限資產和其他資產44,382 33,155 
無形資產，淨額2,711 2,899 
商譽60,469 54,469 
其他無限期的無形資產3,621 3,716 
總資產$2,813,379 $2,545,578 
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$57,206 $50,901 
累算工資及相關負債(附註3)
246,106 236,614 
租賃負債--流動負債52,050 48,187 
應計自保負債--流動負債38,730 34,396 
預付款負債(附註3)
— 102,023 
其他應計負債85,469 87,318 
長期債務的當期到期日3,548 2,960 
流動負債總額483,109 562,399 
長期無債務當期到期日140,680 112,544 
長期租賃負債-減去流動部分1,093,176 950,320 
應計自我保險負債--減去流動部分68,299 62,402 
其他長期負債(附註3)
48,821 39,686 
總負債$1,834,085 $1,727,351 
承付款和或有事項(附註15、17和18)
權益  
Ensign Group，Inc.股東權益：
普通股：$0.001票面價值；100,000授權股份；58,059和55,247分別於2021年9月30日發行和發行的股票，以及57,417和54,626分別於2020年12月31日發行和發行的股票
58 58 
額外實收資本363,779 338,177 
留存收益688,287 551,055 
國庫普通股，按成本價計算，2,812和2,791股票分別為2021年9月30日和2020年12月31日(注19)
(72,924)(71,213)
總海軍上尉集團股份有限公司股東權益979,200 818,077 
非控股權益94 150 
總股本
979,294 818,227 
負債和權益總額$2,813,379 $2,545,578 
見簡明合併財務報表附註。
1
目錄
The Ensign Group，Inc.
未經審計的簡明綜合收益表
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
(單位為千，每股數據除外)
收入：
服務收入$664,597 $595,341 $1,922,482 $1,762,371 
租金收入3,933 3,914 11,837 11,196 
總收入$668,530 $599,255 $1,934,319 $1,773,567 
費用：
服務成本514,106 465,108 1,484,816 1,371,378 
租金-服務成本35,623 32,504 103,534 97,318 
一般和行政費用38,554 32,817 109,735 96,493 
折舊及攤銷13,929 13,757 41,383 41,082 
總費用602,212 544,186 1,739,468 1,606,271 
營業收入66,318 55,069 194,851 167,296 
其他收入(費用)：
利息支出(1,709)(1,740)(4,984)(7,698)
其他收入(費用)，淨額248 850 2,117 2,630 
其他費用，淨額(1,461)(890)(2,867)(5,068)
所得税撥備前收入64,857 54,179 191,984 162,228 
所得税撥備16,513 10,866 43,220 37,026 
淨收入48,344 43,313 148,764 125,202 
更少：
可歸因於非控股權益的淨收入1,063 253 2,852 1,045 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
可歸因於Ensign集團公司的每股淨收益：
基本信息$0.87 $0.81 $2.68 $2.33 
稀釋$0.83 $0.77 $2.56 $2.23 
加權平均已發行普通股：
基本信息54,627 53,328 54,430 53,299 
稀釋56,971 55,713 56,954 55,585 

見簡明合併財務報表附註。
2
目錄
The Ensign Group，Inc.
未經審計的股東權益簡明合併報表
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控股權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額表-2021年1月1日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股246 — 3,880 — — — — 3,880 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額81 — 3,725 — — — — 3,725 
用於履行預扣税款義務的普通股— — — — — (9)— (9)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,886)— — — (2,886)
員工股票獎勵薪酬— — 4,054 — — — — 4,054 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 631 631 
分配給非控股股東— — — — — — (1,248)(1,248)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 49,206 — — — 49,206 
餘額表-2021年3月31日54,953 $58 $349,836 $597,375 2,791 $(71,222)$(467)$875,580 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股148 — 2,982 — — — — 2,982 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額49 — — — — — — — 
用於履行預扣税款義務的普通股(20)— — — 20 (1,600)— (1,600)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,894)— — — (2,894)
員工股票獎勵薪酬— — 4,633 — — — — 4,633 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,158 1,158 
分配給非控股股東— — — — — — (641)(641)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 49,425 — — — 49,425 
餘額表-2021年6月30日55,130 $58 $357,451 $643,906 2,811 $(72,822)$50 $928,643 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股69 — 1,246 — — — — 1,246 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額49 — — — — — — — 
用於履行預扣税款義務的普通股(1)— — — 1 (102)— (102)
宣佈的股息($0.0525每股)
— — — (2,900)— — — (2,900)
員工股票獎勵薪酬— — 5,082 — — — — 5,082 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 1,063 1,063 
分配給非控股股東— — — — — — (1,019)(1,019)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 47,281 — — — 47,281 
餘額表-2021年9月30日55,247 $58 $363,779 $688,287 2,812 $(72,924)$94 $979,294 


3
目錄
 普通股 額外實收資本 留存收益 庫存股非控股權益
(單位：千)股票 金額   股票 金額總計
餘額表-2020年1月1日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股148 — 1,552 — — — — 1,552 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額723 1 3,085 — — — — 3,086 
宣佈的股息($0.0500每股)
— — — (2,683)— — — (2,683)
員工股票獎勵薪酬— — 3,235 — — — — 3,235 
普通股回購(附註19)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 352 352 
分配給非控股股東— — — — — — (720)(720)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 40,849 — — — 40,849 
餘額表-2020年3月31日53,666 $57 $315,786 $429,689 2,771 $(70,296)$1,579 $676,815 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股31 — 456 — — — — 456 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額75 — — — — — — — 
用於履行預扣税款義務的普通股(17)— — — 17 (753)— (753)
宣佈的股息($0.0500每股)
— — — (2,718)— — — (2,718)
員工股票獎勵薪酬— — 3,528 — — — — 3,528 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 440 440 
分配給非控股股東— — — — — — (240)(240)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 40,248 — — — 40,248 
餘額表-2020年6月30日53,755 $57 $319,770 $467,219 2,788 $(71,049)$1,779 $717,776 
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股340 — 4,404 — — — — 4,404 
發行限制性股票，扣除沒收後的淨額43 — — — — — — — 
用於履行預扣税款義務的普通股(3)— — — 3 (154)— (154)
宣佈的股息($0.0500每股)
— — — (2,725)— — — (2,725)
員工股票獎勵薪酬— — 4,173 — — — — 4,173 
可歸因於非控股權益的淨收入— — — — — — 253 253 
分配給非控股股東— — — — — — (1,243)(1,243)
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。— — — 43,060 — — — 43,060 
餘額表-2020年9月30日54,135 $57 $328,347 $507,554 2,791 $(71,203)$789 $765,544 
見簡明合併財務報表附註。

4
目錄
The Ensign Group，Inc.
未經審計的簡明合併現金流量表
截至9月30日的9個月，
(單位：千)20212020
經營活動的現金流：  
淨收入$148,764 $125,202 
將淨收入與經營活動提供的淨現金進行調整：
折舊及攤銷41,383 41,082 
長期資產減值— 2,681 
遞延融資費攤銷637 630 
非現金租賃安排346 337 
遞延所得税458 1,179 
壞賬撥備2,609 4,193 
基於股票的薪酬13,769 10,936 
出售資產處置損失155 282 
經營性資產和負債變動 
應收賬款(16,606)11,441 
預繳所得税(2,912)(12,811)
預付費用和其他資產(6,061)(2,090)
壽險保單保費的現金退保額(9,505)(5,378)
經營租賃義務(5,668)(542)
遞延賠償責任9,607 5,412 
應付帳款6,332 7,197 
應計工資及相關負債14,112 31,551 
應付所得税357 — 
其他應計負債(2,907)19,333 
應計自保負債9,796 8,433 
其他長期負債(177)33,093 
經營活動提供的淨現金204,489 282,161 
投資活動的現金流：  
購置房產和設備(50,133)(37,824)
企業收購的現金支付(注8)
(6,000)— 
資產收購的現金支付(附註8)
(5,183)(23,077)
託管存款100 (35)
用於為收購提供資金的第三方託管存款— 14,050 
來自保險收益的現金6,705 — 
出售資產及附屬業務所得現金收益951 359 
購買投資(26,387)(14,648)
投資的到期日23,917 13,626 
其他受限資產(1,839)(936)
用於投資活動的淨現金(57,869)(48,485)
融資活動的現金流：  
債務收益(附註15)
31,646 380,600 
償還債務(附註15)
(2,146)(592,255)
行使期權時發行普通股8,108 6,412 
回購普通股以履行預扣税款義務(1,711)(907)
回購普通股股份(附註19)
— (25,000)
支付的股息(8,647)(8,106)
非控制性權益分配(2,908)(2,203)
遞延融資成本的支付(881)— 
CARE法案提供者救濟基金和醫療保險預付款計劃的收益(注3)
11,637 235,976 
CARE法案提供者救濟基金和醫療保險預付款計劃的償還(注3)
(113,660)(111,988)
用於融資活動的淨現金(78,562)(117,471)
現金及現金等價物淨增加情況68,058 116,205 
期初現金和現金等價物236,562 59,175 
期末現金和現金等價物$304,620 $175,380 
見簡明合併財務報表附註。
5
目錄
The Ensign Group，Inc.
未經審計的簡明合併現金流量表-(續)
截至9月30日的9個月，
(單位：千)20212020
現金流量信息的補充披露：  
期內支付的現金用於：  
利息$4,265 $8,467 
所得税$45,440 $48,620 
租賃負債$103,067 $97,533 
非現金融資和投資活動： 
應計資本支出$3,500 $2,900 
宣佈的應計股息$2,900 $2,725 
以新的和修改後的經營租賃義務換取的使用權資產$175,617 $14,669 

見簡明合併財務報表附註。

6
目錄
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明合併財務報表附註
(美元、股票和期權(以千計)，每股數據除外)

1. 業務説明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。該公司通過其運營子公司，是一家跨急性後護理連續體的醫療服務提供商，從事熟練護理、老年生活和其他與醫療保健相關的物業和其他附屬業務的所有權、收購、開發和租賃。截至2021年9月30日，公司運營242位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的工廠和其他輔助業務。該公司的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。該公司的運營子公司的總生產能力約為24,700操作熟練的護理牀位和2,200高級居住單元。截至2021年9月30日，公司運營177在長期租賃安排下的設施，並有購買選擇權11在這些人中177設施。該公司的房地產投資組合包括95擁有的房地產，其中包括65由公司運營和管理的設施，31高級生活業務租賃給Pennant Group，Inc.或Pennant，作為2019年10月剝離交易的一部分，並由Pennant運營，以及服務中心位置。在這些人中31高級生活手術，二位於與本公司擁有和運營的熟練護理設施相同的房地產上。
本公司若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。公司還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險公司)，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
公司的每個附屬業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本季度報告中提及的合併“公司”和“其”資產和活動並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接的運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。

細分市場更新 —2020年第四季度，該公司開始將其房地產投資組合的業績作為一個新的部門進行報告。本公司擁有二可報告的細分市場：(1)技術服務和(2)房地產。請參閲附註7，業務部門，瞭解更多信息。先前期間的相應分部信息已重新編制，以反映本公司分部結構的變化。這一結構反映了其目前的運營和財務管理，併為公司在保持財務紀律的同時專注於增長和投資機會提供了最佳結構。

其他信息 —隨附的截至2021年9月30日的簡明合併財務報表以及截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的簡明合併財務報表(統稱中期財務報表)未經審計。在適用規則和法規允許的情況下，通常包括在年度合併財務報表中的某些信息和附註披露已被精簡或省略。中期財務報表讀者應參考本公司截至2020年12月31日止年度的經審計綜合財務報表及其附註，該等財務報表及附註載於本公司提交給美國證券交易委員會(SEC)的10-K表格年報第0001-33757號文件(以下簡稱“年報”)內。管理層認為，中期財務報表反映了所有必要的正常和經常性調整，以公平地反映本公司在所有重大方面的財務狀況和經營結果。中期財務報表中列報的經營業績不一定代表全年的經營情況。


7
表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的中期財務報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司是各種合併有限責任公司和公司的唯一成員或股東，這些公司成立的目的是經營各種收購的熟練護理業務、高級生活業務和相關的輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。該公司在其簡明綜合資產負債表的權益部分列報非控制性權益、可歸因於Ensign Group，Inc.的綜合淨收入數額以及在其簡明綜合收益表中的非控制性權益。
簡明綜合財務報表包括公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬目。此外，任何可變利益實體(VIE)的賬户都有權獲得該實體的大部分剩餘收益，或者兩者兼而有之。在VIE的活動中，公司承擔了大部分虧損風險。該公司評估與合併VIE相關的要求，包括對電力和經濟的定性評估，該評估認為哪個實體有權指導VIE的經濟表現，並有義務承擔VIE的損失，或有權獲得可能對VIE產生重大影響的利益。在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月期間，該公司與可變利益實體的關係並不重要。
重新分類 — 某些上期業績已經重新分類，以便與本期列報保持一致，包括在公司的綜合現金流量表上單獨列報遞延補償的變化。為便於比較，上期業績還反映了與公司部門結構變化有關的重新分類。請參閲附註7，業務部門，瞭解與細分市場相關的其他信息。在2020年第四季度之前，該公司只公佈了所有收入服務的總收入。由於分部的變化，本公司的服務收入和租金收入的列報在本公司的簡明綜合收益表中分別列報。重新分類對報告的濃縮綜合業務結果沒有影響。
估計和假設 —根據GAAP準則編制中期財務報表，要求管理層作出影響中期財務報表日期的資產和負債報告金額、或有資產和負債的披露以及報告期內收入和費用報告金額的估計和假設。公司中期財務報表中最重要的估計涉及收入、購置的財產和設備、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、包括在應計自我保險負債中的工人補償和醫療保健索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。

金融工具的公允價值 —該公司的金融工具主要包括現金和現金等價物、債務證券投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司相信，所有金融工具的記錄價值因其性質或各自的期限較短而接近公允價值。為有資格參加非限定遞延補償計劃的某些員工提供人壽保險的合同由拉比信託基金持有。合同的現金退還價值是基於業績衡量基金的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。集合投資基金的公允價值是使用二級投入得出的。

服務收入確認 — 本公司根據財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606)。 見注4，應收收入和應收賬款。

租金收入確認 —根據FASB ASC主題842，當所有最低租賃付款可能可收回時，本公司在租賃期內以直線基礎確認經營租賃的租金收入。租契(ASC 842)。見注4，應收收入和應收賬款。
應收賬款與壞賬準備 —應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理醫療保健計劃和私人支付者來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。壞賬準備反映了公司對應收賬款餘額中固有的可能損失的最佳估計。該公司根據已知的問題賬户和其他目前可用的證據來確定津貼。
8
表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費是按發生的費用計算的。折舊是在可折舊資產的預計使用年限內使用直線法計算的(範圍為三至59年)。租賃改進按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間按直線攤銷。
租賃和租賃改進 —公司承租技術精湛的護理設施、高級生活設施和商業辦公用房。 本公司在每份租約開始時決定一項安排是否為租約。在ASC 842採納日期之前開始的租賃在歷史指導下被歸類為經營租賃。由於本公司已選擇一攬子實際權宜之計，使其無須重新評估租約類別，因此該等租約亦根據ASC 842分類為營運租約。對於在ASC 842採用日期之後開始的租賃，本公司進行評估，以確定租賃在租賃開始時應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2021年9月30日，本公司沒有任何被歸類為融資租賃的租賃。經營租賃的權利和義務作為使用權資產、流動租賃負債和長期租賃負債計入本公司的簡明綜合資產負債表。由於本公司的租約並無提供隱含利率，本公司採用基於租賃開始日可得信息的遞增借款利率來確定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。

本公司以直線法記錄租賃期內經營性租賃的租金費用。用於直線租金費用的租賃期從公司獲得租賃房產控制權之日起計算，直至租賃期結束。在確定租賃期限時，除非在租賃開始時被視為得到合理保證，否則不會假定續簽。本次評估使用的租賃期也為租賃和租賃改進的建築物確定折舊年限提供了基礎。

該公司的房地產租賃的初始租賃條款一般為十年或更多，並且通常包括一個或多個續訂選項，續訂條款通常會將租賃期限延長到額外的十至15好幾年了。續期選擇權的行使通常取決於某些條件的滿足，這些條件因合同而異，通常遵循與初始期限一致的付款條款。該公司使用一個“合理確定”的門檻重新評估續訂選項，該門檻被認為是一個很高的門檻。對於本公司合理確定將行使其續期選擇權的租賃，選擇權期限包括在租賃期內，並因此計入使用權資產和租賃負債的計量。本公司租約的支付結構一般包含固定或可變的年度遞增條款，其中一些條款取決於公佈的指數。本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約在租賃期內的租賃費用。這些租賃沒有記錄在簡明綜合資產負債表上。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無實質轉租。

長期資產減值 — 每當事件或環境變化顯示某項資產的賬面價值可能無法收回時，本公司便會就本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面價值進行減值審核。這些資產的可回收性是根據與資產相關的運營子公司的預期未貼現未來現金流量，利用管理層當時的最佳估計、適當假設和預測來確定的。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，則該資產將被視為減值，並在賬面價值超過該資產的估計公允價值時確認減值虧損。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已經對其長期資產進行了評估，並確定不是截至2021年9月30日的三個月和九個月的減值。該公司記錄的減值費用為#美元。2,681在截至2020年9月30日的三個月和九個月內。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。病人基礎在一段時間內攤銷四至八個月，取決於患者的分類和在採集日期的新採集的入住率。附屬設施的商標名攤銷30年限和客户關係攤銷期限最長可達20好幾年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，如果發生的事件或環境變化表明無形資產的賬面價值可能無法收回，則更頻繁地進行減值測試。
9
表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

商譽是指收購價格超過在企業合併中獲得的可識別淨資產的公允價值。商譽須每年進行減值測試。此外，如果發生事件或情況表明商譽的賬面價值可能無法收回，則會測試商譽的減值情況。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。“公司”就是這麼做的。 不是在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月內，我們沒有確認任何商譽或無形資產減值。
自我保險-本公司為一般和專業責任索賠提供部分自保，最高可達每個索賠的基本金額(自保留成)，超過此限額的合計一次性免賠額。超出上述金額的損失將通過第三方保單投保，承保限額為公司每個索賠、每個地點和合計的承保限額。綜合自保保留額為$500每次索賠，另加一筆一次性免賠額$750對於加州的附屬業務和單獨的、一次性的、可扣除的$1,000適用於非加州業務。對於所有附屬業務(位於科羅拉多州的業務除外)，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次手術的費用是$5,000一攬子總金額限制，並在州法律要求的情況下提供額外的州特定總金額。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每個操作，這與前述適用於科羅拉多州以外的一攬子總限額無關。
一般及專業負債及工傷賠償負債的大部分自保保留限額及可扣除限額，大部分是透過專屬自保公司自行投保，其相關資產及負債已包括在隨附的簡明綜合資產負債表內。作為保險提供者，被捕者必須遵守一定的法律要求。
該公司的政策是應計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。按未貼現基礎計算的應計一般法律責任及專業失職責任，扣除預期保險賠償後的淨額為#美元。63,689及$57,628分別截至2021年9月30日和2020年12月31日。
該公司的運營子公司為加州的工人賠償責任提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，本公司購買了個人特定的超額保險，承保金額超過$1美元的個人索賠。625每次事件。在德克薩斯州，運營的子公司已經選擇非訂户身份進行工人賠償索賠，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$#的個人索賠。750每次事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在一項對虧損敏感的計劃下，該計劃為超過$1美元的個人索賠提供保險。350每次事件。在華盛頓州，該公司是自我保險的，已經購買了個人特定的超額保險，承保的個人索賠超過$。500每次事件。對於所有自我保險計劃和保留，公司應計的金額等於結算未結索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。應計工傷賠償負債以未貼現的方式記錄在隨附的簡明綜合資產負債表中，為#美元。25,968及$24,499分別截至2021年9月30日和2020年12月31日。
此外，該公司還記錄了#美元的資產和等值負債。7,573及$7,138分別截至2021年9月30日和2020年12月31日，以毛計呈現醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預期的保險賠償。見注12，受限資產和其他資產。
該公司自籌資金為大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，本公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。5002021財年每位參保人員。公司在這些計劃下的應計負債為#美元，按未貼現的基礎記錄在隨附的簡明綜合資產負債表中。9,799及$7,533分別截至2021年9月30日和2020年12月31日。

10
表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

本公司相信，中期財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金額是根據評估過程確定的，該評估過程使用了從公司具體數據和行業數據中獲得的信息。這一估算過程要求公司持續監測和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他現有的行業信息，開發有關最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期成本。自保負債以估計為基礎，雖然管理層認為損失估計是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這些變化可能對淨收入產生重大影響。如果該公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。
所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而設立的，而這些暫時性差異預計會逆轉。本公司一般期望充分利用其遞延税項資產，但在必要時，本公司將計入估值津貼，以將其遞延税項淨資產減少至更有可能變現的金額。
本公司在釐定是否需要估值免税額或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，會作出若干估計及假設。這些估計和假設基於(其中包括)對運營、市場、歷史趨勢和未來可能變化的瞭解，以及(在適當情況下)在某些領域擁有知識和專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。

非控股權益— 子公司的非控股權益最初在收購日按估計公允價值確認，並在公司精簡綜合資產負債表的總股本中列報。該公司在其簡明綜合損益表中列報了屬於Ensign Group，Inc.的非控制性權益和合並淨收入金額。每股淨收益是根據海軍集團公司股東應佔的淨收益計算的，非控股權益的賬面金額是根據基於所有權權益的子公司收益分配進行調整的。

基於股票的薪酬 — 本公司根據估計的公允價值，在獎勵的必要服務期內按比例計量和確認支付給員工和董事的所有股票支付獎勵(包括員工股票期權)的補償費用。淨收益因確認所有已發行股票期權和限制性股票獎勵的公允價值而減少，其金額取決於未來授予的數量和其他變量。

近期會計公告 —除了美國證券交易委員會(SEC)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及有限數量的原始標準之外，FASB ASC是FASB認可並適用於本公司的權威GAAP文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，公司將考慮新聲明是否會改變先前普遍接受的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對公司近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則

2019年12月，FASB發佈了會計準則更新(ASU)2019-12“簡化所得税會計(主題740)”作為其簡化倡議的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期間內税收分配方法、過渡期所得税計算方法以及確認外部基差的遞延税項負債相關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。公司於2021年1月1日採用了這一標準，並確定這對公司的財務狀況、經營業績和流動性沒有實質性影響。

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表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

2020年5月，證交會發布了第33-10786號最終規則。關於收購和處置企業財務披露的修訂(“證券交易委員會第33-10786條”)，它修訂了適用於企業收購和處置的披露要求。美國證券交易委員會規則33-10786的修訂主要影響(1)用於確定收購和處置重要性的測試和門檻；(2)與重大收購和處置相關的需要披露的備考信息的形式和內容；(3)被收購方財務報表要求；(4)用於確定房地產業務收購和處置重要性的門檻，以及相關財務報表要求等。公司於2021年1月1日採用了這一標準，並確定這對公司的簡明合併財務報表沒有實質性影響。

公司最近頒佈但尚未採用的會計準則

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04參考匯率改革(主題848)它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向預計將取代LIBOR參考利率的參考利率的更平穩過渡。是否採用ASU 2020-04的條款是可選的。這些修正案從過渡期開始(包括ASU的發佈日期)起對所有實體有效。一個實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。該公司目前正在評估ASU 2020-04年度對其財務狀況、經營業績和流動性的影響。

2020年11月，證交會發布了最終規則33-10890和34-90459。管理層的討論和分析、選定的財務數據和補充財務信息它現代化並簡化了S-K條例的某些披露要求。某些關鍵規則修訂取消了披露選定財務數據的要求；選定的季度財務數據(某些例外除外)；通貨膨脹和價格變化的影響(如果影響不是實質性的)；表格形式的表外安排；以及表格形式的合同債務總額。《最終規則》還對第303項的各個方面進行了修改。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析、“等等。最終規則適用於2021年8月9日或之後提交的所有註冊聲明和年度報告，並允許提前採用。該公司目前正在評估其年報中披露變化的影響。

2021年7月，FASB發佈了ASU 2021-05出租人-某些租賃費用可變的租賃(主題842)，它修正了出租人分類指南，在對不依賴於參考指數或費率的可變租賃付款的租賃進行分類時引入了額外的標準。本指南在2021年12月15日之後的年度期間有效，2021年12月15日將是公司的2022財年，允許提前採用。該公司尚未確定ASU 2021-05對其運營結果、財務狀況或現金流的影響。

3. 新冠肺炎更新

公司的關聯業務繼續受到2019年冠狀病毒病(新冠肺炎)全球爆發的影響。公司從2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)獲得救濟基金付款(提供者救濟資金)的現金分配，並獲得以下授權的資金美國衞生與公眾服務部(HHS)用於保護養老院和長期護理機構的居民免受新冠肺炎的影響在整個2020和2021年。在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，公司收到並退還了$99及$11,637分別在提供者救濟基金中。在截至2020年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了23,296及$132,052分別在提供者救濟基金中，其中#美元108,756於2020年第三季度歸還。收到的剩餘款項隨後在2020年第四季度退還。該公司在未來可能會繼續獲得額外的資金。

在2020財年，公司申請並收到了$105,255通過CARE法案下的醫療保險加速和預付款計劃。該計劃的目的是幫助向護理提供者提供所需的流動性。公司償還了$3,232到2020年，這筆資金將佔到全部資金的一半。2021年3月，公司償還了剩餘資金#美元。102,023.


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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

家庭第一冠狀病毒應對法案於2020年簽署成為法律，從2020年1月1日起暫時將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高6.2%。這項法律允許各州追溯更改該州的醫療補助計劃費率，自2020年1月1日起生效。法律賦予每個州自由裁量權，並指定資金將用於償還接受者與醫療相關的費用，這些費用可歸因於新冠肺炎，並與提供患者護理相關。此外，醫療補助費率的增加可以來自該州預算的其他領域，而不是FMAP資金。這些額外付款的收入根據ASC 606確認，但受可變對價限制。在某些業務中，本公司收到的額外付款超過了與新冠肺炎相關的支出，本公司將該等付款定性為需要額外考慮的可變收入，因此，確認的國家救濟收入金額限於實際發生的新冠肺炎相關支出。截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司擁有4,392及$6,520分別在未申請的國家救濟基金中。在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，公司額外收到了17,829及$50,250在國家救濟基金和確認的美元19,229及$52,386分別作為收入。在截至2020年9月30日的三個月和九個月內，公司收到了17,344及$32,455在國家救濟基金和確認的美元11,691及$24,825分別作為收入。

CARE法案還規定將社會保障税的僱主部分推遲到2020年底支付，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，剩餘的50%在2022年12月31日之前到期。該公司記錄了$48,309在2020年，推遲繳納社會保障税將成為一項負債。短期餘額總額為#美元。24,155包括在應計工資和相關負債中，以及剩餘的$24,154計入截至2021年9月30日和2020年12月31日的壓縮綜合資產負債表內的其他長期負債。

4.  收入和應收賬款

服務收入

該公司的服務收入主要來自向其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映公司預期患者和第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和保險公司(私人和醫療保險替代計劃))有權獲得的對價，以換取提供患者護理時，收入就會確認。熟練患者合同中的醫療服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。日常服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履行義務。因此，病人護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，但如果提供了這些服務，則會被視為在某個時間點履行的單獨履行義務。

從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。該公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史報銷經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能在未來期間不會發生重大逆轉的情況下，才會計入淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將調整這些估計，這將影響該等差異已知期間的淨收入。

來自醫療保險和醫療補助計劃的收入佔73.6截至2021年9月30日的三個月和九個月的75.5%和74.0分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。與醫療保險和醫療補助付款人就由於審計和審查而進行的追溯調整達成和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動來估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。該公司對截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的收入進行了調整，這些調整對公司的綜合收入並不重要。


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租金收入
該公司的租金收入主要來自通過三重淨租賃安排租賃與醫療保健相關的物業，根據這種安排，租户完全負責與物業相關的成本。如果收入被認為可能收取，則在租賃期內以直線基礎確認。本公司選擇單一組成部分實際權宜之計，允許出租人按標的資產類別，在符合若干準則的情況下，不根據租賃和非租賃組成部分的相對獨立售價將總對價分配給租賃和非租賃組成部分。如果(1)租賃組成部分和與之相關的非租賃組成部分的轉讓時間和模式相同，以及(2)租賃組成部分如果單獨核算，租賃組成部分和非租賃組成部分將被歸類為經營性租賃，則這一單一組成部分實際做法要求本公司將與該租賃相關的租賃組成部分和非租賃組成部分作為單一組成部分進行會計處理。如果本公司確定租賃組成部分為主要組成部分，則按照新的租賃標準將單個組成部分作為經營租賃進行會計處理。相反，如本公司確定非租賃組成部分為主要組成部分，則須按收入確認標準對合並組成部分進行會計處理。作為這項評估的結果，符合這一權宜之計的房地產資產租賃的租金收入在新的租賃標準下作為單一組成部分入賬。公司經營租約的組成部分符合單一組成部分呈報的條件。

根據新的租賃標準，與財產税和保險有關的租户補償既不被視為租賃部分，也不被視為非租賃部分。承租人代表本公司直接支付給第三方的税款和保險費不包括在本公司簡明綜合收益表中的可變租賃付款和租金收入中。否則，由本公司直接支付給第三方的租户退税和保險被歸類為額外租金收入和費用，並由本公司按毛數確認。

收入的分類
該公司按付款人對與其患者簽訂的合同的收入進行分類。該公司確定，將收入分成這些類別實現了披露目標，即描述收入和現金流的性質、數量、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
按付款人列出的收入

該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和私人保險公司)達成報銷安排的患者，收入根據合同商定的金額或費率記錄，並根據可變對價的估計進行調整，按患者、每日或在提供服務時記錄。
下表彙總了截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的服務收入：
 截至9月30日的三個月，
20212020
收入收入的百分比收入收入的百分比
醫療補助(1)
$267,008 40.2 %$222,192 37.3 %
醫療保險176,660 26.6 189,237 31.8 
醫療補助-熟練的45,308 6.8 38,232 6.4 
醫療補助和醫療保險總額488,976 73.6 449,661 75.5 
管理型醫療114,917 17.3 87,648 14.7 
私人和其他(2)
60,704 9.1 58,032 9.8 
服務收入$664,597 100.0 %$595,341 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP相關的收入 截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月.
(2)私人和其他付款人還包括在其他地區產生的所有付款人的收入為兒童提供的輔助服務截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月.

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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

 截至9月30日的9個月，
20212020
收入收入的百分比收入收入的百分比
醫療補助(1)
$749,821 39.0 %$672,506 38.2 %
醫療保險536,971 27.9 519,865 29.5 
醫療補助-熟練的128,041 6.7 110,626 6.3 
醫療補助和醫療保險總額1,414,833 73.6 1,302,997 74.0 
管理型醫療336,225 17.5 271,993 15.4 
私人和其他(2)
171,424 8.9 187,381 10.6 
服務收入$1,922,482 100.0 %$1,762,371 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP相關的收入 截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月。
(2)私人和其他支付者還包括截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月，所有支付者在其他輔助服務中產生的收入。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元。3,933及$11,837，分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月3,914及$11,196分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。

資產負債表的影響

公司的簡明綜合資產負債表中包括合同餘額，合同餘額由應收帳款和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，以及合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司沒有重大合同負債和合同資產，也沒有截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的活動。
截至2021年9月30日和2020年12月31日的應收賬款彙總如下：
2021年9月30日2020年12月31日
醫療補助$118,102 $102,077 
管理型醫療74,902 61,743 
醫療保險56,343 80,904 
私人和其他付款人75,778 69,056 
 325,125 313,780 
減去：壞賬準備(11,267)(8,718)
應收賬款淨額$313,858 $305,062 
實用的權宜之計和豁免

由於該公司與其病人的合同最初期限為一年或更短時間，因此該公司使用適用於其合同的實際權宜之計，而不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的期限較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約義務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利。其他資產和遞延成本，並且所有增加的客户合同獲取成本都會在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。

5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入的計算方法是將屬於Ensign Group，Inc.股東的營業收入除以當期已發行普通股的加權平均數。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加，以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行，將會發行的額外普通股的數量。

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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
分子：  
淨收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入1,063 253 2,852 1,045 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
分母： 
每股基本淨收入的加權平均流通股54,627 53,328 54,430 53,299 
每股普通股基本淨收入：$0.87 $0.81 $2.68 $2.33 

計算每股普通股稀釋淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
分子：  
淨收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入1,063 253 2,852 1,045 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
分母：  
加權平均已發行普通股54,627 53,328 54,430 53,299 
加號：假設轉換產生的增量份額 (1)
2,344 2,385 2,524 2,286 
調整後加權平均已發行普通股56,971 55,713 56,954 55,585 
稀釋後每股普通股淨收入：$0.83 $0.77 $2.56 $2.23 
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括 365和139霧R分別截至2021年9月30日的三個月和九個月，以及1,144和979截至2020年9月30日的三個月和九個月，分別y.
6. 公允價值計量
公允價值計量基於一個三級層次結構，該層次結構對用於計量公允價值的投入進行優先排序。這些層級包括：第一級，定義為可觀察的輸入，例如活躍市場的報價；第二級，定義為第一級中包括的可直接或間接觀察到的資產或負債的報價以外的輸入；以及第三級，定義為不可觀察的輸入，其市場數據很少或沒有，因此需要實體制定自己的假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元。304,620及$236,562截至2021年9月30日和2020年12月31日，分別使用級別1輸入得出。該公司的其他金融資產包括為某些員工的生命提供保險的合同，這些員工有資格參加由拉比信託基金持有的非合格遞延補償計劃。這些合同的現金退還價值是基於業績衡量基金，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。截至2021年9月30日和2020年12月31日，集合投資基金的公允價值為16,082及$6,577分別是使用級別2輸入導出的。集合投資基金計入簡明綜合資產負債表中的限制性資產和其他資產。見附註12受限資產和其他資產。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。


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債務證券投資-持有至到期

截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司約有48,024及$45,554分別於分類為持有至到期日並按攤銷成本列賬的債務證券投資。債務證券的賬面價值根據一級投入接近公允價值。該公司有意圖和能力持有這些債務證券至到期。此外，截至2021年9月30日，債務證券投資以AA、A和BBB r持有。帶圓柱體的圓柱體英國電信證券。該公司認為，其截至2021年9月30日處於未實現虧損狀態的債務證券投資不是暫時減損的，在該日期之後也沒有發生任何表明非暫時性減值的事件。

7. 業務細分
2020年第四季度，公司首席運營決策者兼首席執行官(CODM)開始審查公司房地產投資組合的結果。因此，隨着公司繼續擴大其房地產投資戰略，該公司開始報告一個新的細分市場。本公司擁有二需要報告的部門：(1)技術服務，包括熟練護理設施和康復治療服務的運營；(2)房地產，由本公司所有的物業組成，出租給熟練護理和輔助生活業務，這些物業受三重淨值長期租賃的約束，包括由本公司擁有和運營的業務。在這種新的部門結構之前，公司有一可報告的細分市場，技術服務。先前期間的相應分部信息已重新編制，以反映本公司分部結構的變化。

截至2021年9月30日，技術服務部門包括211熟練的護理操作和22提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園運營。該公司的房地產部門包括95擁有房地產。這些屬性包括65 公司經營和管理的業務，房地產31Pennant和服務中心位置租賃並運營的高級生活運營，該服務中心繼續將辦公空間租賃給各種第三方。中的31房地產業務租給了彭南特二高級生活設施與公司擁有和運營的熟練護理設施位於同一房地產上。該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務的結果，其中包括九獨立的高級生活操作和22校園運營，提供熟練的護理和康復護理服務以及老年生活服務、移動診斷、醫療運輸和其他輔助操作。包括在“所有其他”類別中的服務單獨而言微不足道，因此不構成可報告的部分。

該公司的可報告部門是提供差異化服務的重要經營部門。該公司的CODM審查每個經營部門的財務信息，以評估業績和分配資本資源。這一結構反映了其目前的業務和財務管理，並提供了最佳結構，以最大限度地提高所提供的護理和投資戰略的質量，同時保持財務紀律。本公司首席運營官在其資源分配中不按部門審查資產，因此以下不披露按部門劃分的資產。

從2020年第四季度開始，分部收入和虧損從利息和所得税撥備前的營業損益改為所得税撥備前的營業損益，不包括出售房地產的損益、保險回收和營業減值費用。上期列報已修訂，以反映新的計量。

除公司間租金收入外，應報告分部的會計政策與附註2所述相同。重要會計政策摘要。Ensign附屬業務的租金收入基於雙方商定的基本租金，這些租金可能會不時發生變化。公司間收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。房地產部門收入包括與為房地產收購提供資金的借款相關的利息支出。


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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

下表列出了各部門的財務信息：
 截至2021年9月30日的三個月
 技術服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$642,075 $— $22,522 $— $664,597 
租金收入— 16,271 — (12,338)3,933 
總收入$642,075 $16,271 $22,522 $(12,338)$668,530 
分部收入(虧損)94,429 8,910 (38,482)— 64,857 
所得税撥備前收入$64,857 
折舊及攤銷7,715 4,936 1,278 — 13,929 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $1,705 $(244)$— $1,461 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(三)其他費用(收益)，淨額包括利息費用、利息收入和投資損益。
 截至2020年9月30日的三個月
 技術服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$570,282 $— $25,059 $— $595,341 
租金收入— 15,536 — (11,622)3,914 
總收入$570,282 $15,536 $25,059 $(11,622)$599,255 
分部收入(虧損)84,747 8,474 (36,289)— 56,932 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收入$54,179 
折舊及攤銷7,094 4,522 2,141 — 13,757 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $1,731 $(841)$— $890 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用(收入)，淨額包括利息費用和利息收入。

 截至2021年9月30日的9個月
 技術服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$1,855,993 $— $66,489 $— $1,922,482 
租金收入— 48,181 — (36,344)11,837 
總收入$1,855,993 $48,181 $66,489 $(36,344)$1,934,319 
分部收入(虧損)273,370 26,622 (108,448)— 191,544 
房地產銷售收益440 
所得税撥備前收入$191,984 
折舊及攤銷22,893 14,413 4,077 — 41,383 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $4,980 $(2,113)$— $2,867 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用，淨額包括利息費用、利息收入和投資損益。

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表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

 截至2020年9月30日的9個月
 技術服務房地產
所有其他(1)
公司間淘汰(2)
總計
服務收入$1,685,263 $— $77,108 $— $1,762,371 
租金收入— 45,489 — (34,293)11,196 
總收入$1,685,263 $45,489 $77,108 $(34,293)$1,773,567 
分部收入(虧損)243,640 22,593 (101,252)— 164,981 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收入$162,228 
折舊及攤銷21,247 13,624 6,211 — 41,082 
其他費用(收入)，淨額(3)
$— $7,689 $(2,621)$— $5,068 
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中
(2)公司間抵銷是指房地產部門從與公司附屬全資醫療機構的三重淨租賃安排中產生的租金收入。公司間租金收入以及相關醫療設施的相應公司間租金費用在合併中被剔除。
(3)其他費用，淨額包括利息費用和利息收入。

按主要付款人來源劃分的服務收入如下：
 截至2021年9月30日的三個月
 技術服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$263,072 $3,936 (1)$267,008 40.2 %
醫療保險176,660 — 176,660 26.6 
醫療補助-熟練的45,308 — 45,308 6.8 
小計485,040 3,936 488,976 73.6 
管理型醫療114,917 — 114,917 17.3 
私人和其他42,118 18,586 (2)60,704 9.1 
服務總收入$642,075 $22,522 $664,597 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括老年人生活手術的收入和與FMAP相關的收入截至2021年9月30日的三個月。
(2)私人和其他支付者還包括截至2021年9月30日的三個月來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付者的收入。
 截至2020年9月30日的三個月
 技術服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$218,840 $3,352 (1)$222,192 37.3 %
醫療保險189,237 — 189,237 31.8 
醫療補助-熟練的38,232 — 38,232 6.4 
小計446,309 3,352 449,661 75.5 
管理型醫療87,648 — 87,648 14.7 
私人和其他36,325 21,707 (2)58,032 9.8 
服務總收入$570,282 $25,059 $595,341 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2020年9月30日的三個月的老年生活手術收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他支付者還包括截至2020年9月30日的三個月來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付者的收入。

 截至2021年9月30日的9個月
 技術服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$738,484 $11,337 (1)$749,821 39.0 %
醫療保險536,971 — 536,971 27.9 
醫療補助-熟練的128,041 — 128,041 6.7 
小計1,403,496 11,337 1,414,833 73.6 
管理型醫療336,225 — 336,225 17.5 
私人和其他116,272 55,152 (2)171,424 8.9 
服務總收入$1,855,993 $66,489 $1,922,482 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2021年9月30日的9個月的老年生活手術產生的收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他支付者還包括截至2021年9月30日的9個月來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有支付者的收入。
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表內容    
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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

 截至2020年9月30日的9個月
 技術服務所有其他服務總收入收入百分比
醫療補助$662,733 $9,773 (1)$672,506 38.2 %
醫療保險519,865 — 519,865 29.5 
醫療補助-熟練的110,626 — 110,626 6.3 
小計1,293,224 9,773 1,302,997 74.0 
管理型醫療271,993 — 271,993 15.4 
私人和其他120,046 67,335 (2)187,381 10.6 
服務總收入$1,685,263 $77,108 $1,762,371 100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2020年9月30日的9個月的老年生活手術產生的收入和與FMAP相關的收入。
(2)私人和其他付款人還包括截至2020年9月30日的9個月來自高級生活業務和其他輔助服務產生的所有付款人的收入。

除上述服務收入外，公司從與第三方的三重淨值租賃安排中獲得的租金收入為#美元。3,933及$11,837，分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月3,914及$11,196分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。

8. 業務擴展
該公司子公司的擴張重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有經營子公司的業績均包括在收購日之後隨附的中期財務報表中。收購使用會計的收購方法進行會計核算。該公司的附屬業務還簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，房地產關聯子公司會不時收購之前以第三方租賃方式運營的設施的財產。

2021年擴建
在截至2021年9月30日的9個月內，公司通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了業務，並增加了十四獨立熟練的護理操作。在這些新增的項目中， 一是與購買自有物業有關，進一步擴大了公司的房地產投資組合。這些新操作總共增加了1,504由本公司附屬運營子公司運營的操作熟練護理牀位。截至2021年9月30日的9個月內，這些收購的總收購價格為$11,183.
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
資產的公允價值十 的收購集中在房地產和設備上，因此，這筆交易被歸類為資產收購。截至2021年9月30日的9個月內，資產收購的總購買價為$5,183，主要包括建築和改善工程，費用為$4,547。剩餘資產的公允價值四增加的部分集中在#美元的商譽中。6,000因此，這筆交易被歸類為商業合併。
2021年9月30日之後，公司通過長期租賃擴大業務，增加了三獨立熟練的護理操作。添加了這些新操作328操作熟練的護理牀位，由公司的附屬運營子公司運營。
2020年擴建
在截至2020年9月30日的9個月中，該公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大業務，通過添加三獨立熟練的護理操作，一獨立的高級生活操作和一校園運營。在這些新增的項目中，三與購買自有物業有關，進一步擴大了公司的房地產投資組合。這些新操作總共增加了303操作熟練的護理牀位和 298運營高級生活單元由本公司關聯運營子公司運營。
就透過長期租賃進行的新業務而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
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The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至2020年9月30日的9個月內，這些收購的總收購價為5美元。23,077。資產公允價值 購買這些物業 這些交易集中在房地產和設備領域，因此，這些交易被歸類為資產收購。此次資產收購的收購價主要包括建築和裝修，金額為美元。13,365和價值$的土地8,938.
於二零二零年首季，本公司訂立長期租賃協議以轉讓二高級生活手術室呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權二老年人生活社區。他們説。
該公司的收購戰略一直側重於在其目標市場內確定提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司增加的業務經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀挑戰。財務信息，尤其是業績不佳的業務，往往是不充分、不準確或不可用的。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司當前的經營業績，也不能表明其新收購的經營子公司的整合潛力。截至2021年9月30日的前9個月增加的資產對公司來説既不是單獨的，也不是整體的重大業務。因此，沒有列報形式上的財務信息。該等新增事項自公司取得有效控制權之日起，已計入本公司2021年9月30日止的簡明綜合資產負債表，經營業績已計入本公司的簡明綜合經營報表。
9. 財產和設備--網絡
財產和設備，網絡包括以下內容：
2021年9月30日2020年12月31日
土地$101,552 $101,236 
建築物及改善工程568,331 555,416 
租賃權的改進136,728 129,727 
裝備259,102 233,453 
傢俱和固定裝置4,499 4,409 
在建工程正在進行中8,841 3,008 
 1,079,053 1,027,249 
減去：累計折舊(287,806)(249,005)
財產和設備，淨值$791,247 $778,244 
另見附註8，業務擴展獲取截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月內收購的信息。

10. 無形資產--淨額
 2021年9月30日2020年12月31日
加權平均壽命(年)
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網絡網絡
集合入住率0.4$68 $(68)$— $39 $(26)$13 
設施商品名稱30.0733 (384)349 733 (366)367 
客户關係18.44,582 (2,220)2,362 4,640 (2,121)2,519 
總計 $5,383 $(2,672)$2,711 $5,412 $(2,513)$2,899 

在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，攤銷費用為$363及$1,087分別為，其中$289及$869分別與使用權資產攤銷有關。在截至2020年9月30日的三個月和九個月期間，攤銷費用為354及$1,445分別為，其中$289及$933分別與使用權資產攤銷有關。此外，該公司確認了在上一年度完全攤銷的無形資產，並從總資產和累計攤銷金額中扣除了這些完全攤銷的餘額。

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截至12月31日的每一年度的估計攤銷費用如下：
年金額
2021年(剩餘部分)$59 
2022234 
2023234 
2024234 
2025234 
2026234 
此後1,482 
 $2,711 

11. 商譽和其他無限期無形資產

該公司在每年第四季度進行商譽測試，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。根據FASB ASC主題350的規定，本公司對構成業務的每個報告單位進行分析，該業務的離散財務信息由運營部門管理層產生和審查，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。無形資產-商譽和其他資產(ASC 350)。本指南提供了首先評估定性因素的選項，以確定報告單位的公允價值是否比其賬面價值更有可能低於其賬面價值，這是一種“第0步”分析。如果根據對定性因素的審查，報告單位的公允價值很可能低於其賬面價值，本公司將通過比較每個報告單位的賬面價值與其各自的公允價值來進行商譽減值測試。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。報告單位的公允價值為商譽的隱含公允價值。如果報告單位的賬面價值超過其公允價值，將確認減值損失。減值損失以報告單位的賬面價值與其公允價值之間的差額計量。
該公司預計，從2021年9月30日起，確認的商譽總額中的大部分將完全可以從税收目的中扣除。

只要商譽對應於一項業務的收購，而不僅僅是房地產的收購，公司的房地產部門就不會適當地計入商譽餘額。下表顯示了截至2021年9月30日的9個月，按技能服務部門和“所有其他”類別(包括其他輔助服務)劃分的商譽價值：
商譽
 技術服務所有其他總計
2021年1月1日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年9月30日$51,486 $8,983 $60,469 

其他壽命不定的無形資產包括：
2021年9月30日2020年12月31日
商號$889 $889 
醫療保險和醫療補助許可證2,732 2,827 
 $3,621 $3,716 



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12. 受限資產和其他資產

受限資產和其他資產包括以下內容：
2021年9月30日2020年12月31日
債券發行成本(淨額)$2,131 $2,664 
長期保險損失可收回資產7,573 7,138 
存放在業主處的押金12,268 12,400 
業主和貸款人的資本改善準備金6,328 4,376 
與遞延補償計劃相關的壽險現金退保額16,082 6,577 
受限資產和其他資產$44,382 $33,155 

截至2021年9月30日和2020年12月31日的限制性和其他資產中包括與公司的工人賠償責任以及一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據財務會計準則委員會發布的ASU以毛數而不是淨額的方式記錄。

公司實施了一項非合格遞延薪酬計劃(DCP)，該計劃於2019年對某些員工生效，並於2020年1月1日擴大到其他高薪員工。該計劃允許員工延期存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供非正式資金。合同的現金退還價值是基於業績衡量基金的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。

在截至2021年9月30日的三個月裏，公司記錄了與我們的遞延補償計劃相關的投資虧損，這些虧損並不重要。在截至2021年9月30日的9個月中，公司記錄了與我們的遞延補償計劃相關的投資淨收益為#美元。940，這包括在其他收入(費用)、淨額和抵銷費用#美元中。1,046服務成本與一般和行政費用之間的差額。在截至2020年9月30日的三個月和九個月，公司記錄了與我們的遞延薪酬計劃相關的投資收入為#美元。252及$710，分別為。在同一時期，該公司記錄了一筆抵銷費用#美元。268及$657服務費用與一般費用和行政費用之間的差額。

13. 其他應計負債

其他應計負債包括以下內容：
2021年9月30日2020年12月31日
質量保證費$6,470 $6,631 
應付退款36,702 36,323 
居民預付款4,129 8,558 
未使用的國家救濟金4,392 6,520 
為患者託管的現金6,883 6,052 
應付股息2,900 2,868 
財產税11,462 9,222 
其他12,531 11,144 
其他應計負債$85,469 $87,318 

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位強制收取的費用。應付退款包括與超額付款、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。居民存款包括可退還給病人的押金。以信託形式為患者持有的現金反映了從患者或代表患者收到的款項。為患者開設信託賬户是一項法規要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與此負債相關的現金餘額包括在隨附的其他流動資產中。凝縮合併資產負債表。
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14. 所得税
該公司記錄的所得税費用為#美元。43,220及$37,026在分別截至2021年和2020年9月30日的9個月內，或22.5截至2021年9月30日的9個月所得税前收益的百分比，而22.8截至2020年9月30日的9個月。與上一年相比，這兩個時期的有效税率都是受股票薪酬的超額税收收益增加的影響，這部分被不可抵扣的開支所抵消。

本季度，威斯康星州啟動了對該公司2017、2018和2019年財年所得税申報單的審查。E公司目前沒有接受任何其他主要所得税管轄區的審查。在2021年期間，訴訟時效將在公司2017聯邦納税年度以及某些2016和2017州納税年度失效。該公司認為，聯邦或州法規失效或任何其他事件不會對未來12個月未確認税收優惠的餘額產生重大影響。未確認税收優惠的淨餘額對截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月的中期財務報表並不重要。

15. 債務
債務由以下部分組成：
2021年9月30日2020年12月31日
按揭貸款和本票$147,306 $117,806 
減去：當前到期日(3,548)(2,960)
減去：債券發行成本，淨額(3,078)(2,302)
長期債務減去當期到期日$140,680 $112,544 

按揭貸款及本票
截至2021年9月30日，公司的運營子公司為147,306未償還按揭貸款及票據，其中$3,548被歸類為短期，剩下的$143,758被歸類為長期。截至2021年9月30日，該公司遵守了所有貸款契約。

在截至2021年9月30日的9個月內，三在該公司的子公司中，與住房和城市發展部(HUD)簽訂的抵押貸款總額為#美元。31,420。結果,22公司的子公司有住房抵押貸款保險，總金額為$143,776，截至2021年9月30日，這些子公司將接受HUD監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率區間為3.1%至4.2%，包括固定利率區間2.4%至3.3每年的百分比。除利率外，我們還收取HUD配售的其他費用，包括但不限於審計費。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但要根據提前還款當日的本金餘額收取預付費。對於大部分貸款，在頭三年內，提前還款的費用是10.0%，並減去3.0%，在貸款的第四年，並減去1.0% 多年來每年都是如此五穿過十貸款的一部分。年後沒有提前還款的罰金。十。所有按揭貸款的條款是25至35好幾年了。

除上述住房抵押貸款外，本公司還二期票。這些票據的固定利率為5.0%和5.3年利率，票據期限為十個月和12分別是幾年。這個12用於收購的年票以構成該設施的不動產及其租金、債券和利潤，以及用於經營該設施的所有非土地財產為抵押。

根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可就類似債務獲得的利率，近似於該等債務在所有呈列期間的公允價值。


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與Truist安排的貸款財團的信貸安排
本公司根據本公司與Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，維持循環信貸安排。(信貸安排)。信貸安排包括最高可達#美元的循環信貸額度。350,000合計本金金額。該信貸安排的到期日為2024年10月1日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司自行選擇，等於基本利率加上以下範圍內的保證金：0.50%至1.50年利率或倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)加保證金範圍為1.50%至2.50按綜合淨負債與綜合EBITDA比率(定義見協議)計算的年度百分比。此外，本公司就承諾額中未使用的部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.25%至0.45每年%，取決於綜合淨債務與綜合EBITDA的比率。

信貸安排由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。信貸安排載有慣例契諾，除其他事項外，該等契諾限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、產生債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據信貸安排，公司必須遵守每季度進行測試的財務維護契約，包括：(I)合併淨債務與合併EBITDA的最高比率(不得大於3.00：1.00；如果在六個月內批准的收購的總對價超過$50,000，則可在公司選擇時提高比率，並通知行政代理人3.50：第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度為1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50：1.00)。截至2021年9月30日和2021年10月22日，有不是信貸安排項下的未償債務。截至2021年9月30日，該公司遵守了所有貸款契約。

表外安排
截至2021年9月30日，公司擁有大約$6,544 oN抵押作為抵押品的借款能力信貸安排，以擔保未償還信用證，減少#美元。1,036從第二季度開始。

16. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計的公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於公司截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月的簡明綜合收益表中確認的基於股票的補償費用是基於最終預期授予的獎勵，因此已經減少了估計的沒收。本公司於授予時估計沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司會在其後期間修訂估計數字。
2017綜合激勵計劃*-公司擁有一積極的股票激勵計劃，2017綜合激勵計劃(2017計劃)。2017年計劃規定印發6,881股權重組時按比例調整的普通股。根據2017年計劃可發行的股票數量調整為8,118普通股，以反映作為2019年10月發生的剝離交易的一部分的比例調整。根據2017年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份；及(Ii)2.5與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。授予非僱員董事期權，並在三等額的年度分期付款，如果少於三年，則在自授權日起計算的每一年服務完結時計算。所有其他期權通常授予五年在…20在授予日的週年紀念日，每年%。期權到期十年自授予之日起生效。截至2021年9月30日，大約有2,270根據本計劃可供發行的未發行普通股。
公司使用Black-Scholes期權定價模型確認股票期權獎勵的股票薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算股票期權獎勵的公允價值需要判斷，包括估計股價波動性、預期期權壽命和罰沒率。授予日限制性股票獎勵的公允價值以授予日的市場價格為基礎，並根據沒收比率進行調整。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移發生重大變化。

股票期權
公司授予了151和496分別在截至2021年9月30日的三個月和九個月期間的股票期權。
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未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

該公司對截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月內授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20211511.0%6.1年份42.5%0.3%
20201600.4%6.3年份41.8%0.3%
該公司對截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月內授予的股票期權使用了以下假設：
授予年份授予的期權加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20214960.9%6.2年份42.3%0.3%
20205400.7%6.2年份38.8%0.4%
在截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月中，以下是股票期權授予日顯示的行權價和公允價值：
授予年份授與加權平均行權價期權加權平均公允價值
2021496$81.89 $33.45 
2020540$50.46 $18.62 
加權平均行權價等於授予日所有截至2021年和2020年9月30日期間授予的期權的普通股加權平均公允價值，因此內在價值為#美元。0在授予之日。

下表代表了截至2021年9月30日的9個月內的員工股票期權活動：
未完成的選項數量加權平均
行權價格		數量
已授予的期權		已授予期權的加權平均行權價
2021年1月1日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授與496 81.89 
沒收(77)41.69 
練習(463)17.51 
2021年9月30日3,994 $35.35 2,129 $20.25 

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以下摘要信息反映了截至2021年9月30日的未償還股票期權、既得股票期權和相關細節：
未償還股票期權已授予的股票期權
 
未完成的數字布萊克-斯科爾斯公允價值剩餘合同期限(年)既得和可行使
資助年份行權價格
2011$5.00-$6.773 $3 03 
20125.56-6.7573 220 173 
20136.76-9.74140 539 2140 
20148.94-16.05625 3,002 3625 
201518.20-21.39279 2,164 4279 
201615.93-16.86257 1,514 5245 
201715.80-19.41315 1,851 6208 
201822.49-32.71532 5,146 7250 
201941.07-45.76662 10,394 8216 
202044.84-59.49616 12,104 990 
2021$79.88-$83.64492 16,465 10— 
總計 3,994 $53,402  2,129 
截至2021年9月30日和2020年12月31日，未償還期權、既得期權和預期歸屬期權的內在價值合計如下：
選項2021年9月30日2020年12月31日
傑出的$161,371 $182,552 
既得116,340 120,867 
預計將授予40,548 53,366 

內在價值是指標的普通股的市值與期權的行權價格之間的差額。。既得期權的合計內在價值在截至9月30日的9個月中，2021年和2020年為$18,500及$13,681，分別為。行使期權的總內在價值在截至9月30日的9個月中，2021年和2020年為$31,167及$21,044，分別為。
限制性股票獎
公司授予了 51和195分別在截至2021年9月30日的三個月和九個月內獲得限制性股票獎勵。公司授予了48和242分別在截至2020年9月30日的三個月和九個月內獲得限制性股票獎勵。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。截至2021年9月30日及2020年9月30日止九個月內，授予的限制性獎勵每股公允價值介乎 $82.20至$93.31及$35.47至$58.06，分別為。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。

本公司截至2021年9月30日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2021年9月30日的9個月期間的變化摘要如下：
非既得性限制性獎加權平均授予日期公允價值
2021年1月1日未歸屬591 $38.90 
授與195 82.81 
既得(213)48.45 
沒收(16)45.65 
2021年9月30日未歸屬557 $50.43 
在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，本公司授予 六和17對在公司董事會任職的非僱員董事的季度自動股票獎勵。這些股票獎勵的每股公允價值為$84.70至$93.31以授權日的市價計算。
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長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在成功完成分拆交易後，協助完成2019年10月發生的分拆交易的本公司某些員工將獲得限制性股票。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。這些股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年%。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將被全部沒收。與2019年LTI計劃相關的股票薪酬總額約為$248及$651截至2021年9月30日的三個月和九個月，相比之下，286及$675分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月，公司股權激勵計劃和長期激勵計劃確認的股票薪酬支出如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
與股票期權相關的股票薪酬費用$2,371 $1,692 $6,130 $4,656 
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出2,217 2,221 6,131 5,596 
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬支出494 260 1,508 684 
總計$5,082 $4,173 $13,769 $10,936 

在未來期間，公司預計將確認大約 $34,086及$29,021分別為截至2021年9月30日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬費用將在以下時間確認3.9和3.6未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限分別為。有幾個1,865截至2021年9月30日的未歸屬和未償還期權，其中1,754預計股票將被授予。截至2021年9月30日，未償還期權、既得期權和預期歸屬期權的加權平均合同期限為。6.1好幾年了。

17. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租賃與95公司運營中使用的附屬熟練護理設施和高級生活設施，94其中一些是在九“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，條款範圍為13至20好幾年了。根據本公司的選擇，主租約可延長至二或三五年期在初始期限之後，以相同的條款和條件續訂條款。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無任何違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如果承租人未能在主租約規定的任何適用治癒期限內治癒，則主租約的期限將在當時的當前期限屆滿前終止，原因是租户未能履行其義務。如本公司選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。另外，四的95從CareTrust租賃的設施包括從2024年12月1日起公司可以行使的購買選擇權。在2021年第二季度，該公司補充説四運營，並延長了其中一個主租約的期限15好幾年了。在2021年第三季度，該公司補充説二運營，並延長了其中一個主租約的期限17好幾年了。因此，租賃負債和使用權資產總額增加了#美元。54,716及$63,374，以反映新的租賃義務。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果主租賃在未經CareTrust同意的情況下在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
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總租契下的租金結構包括固定部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，本公司還須支付下列費用：(1)對租賃物業徵收的或與租賃物業有關的一切徵税(出租人的收入税除外)；(2)租賃物業和租賃物業經營所必需或適當的一切公用事業和其他服務；(3)租賃物業和租賃物業經營所需的所有保險；(4)所有設施維護和維修費用；以及(5)與任何許可證或授權相關的所有費用。一份獨立租約的條款及條件與上述總租契的條款及條件大致相同。總租約項下的租金總開支約為$15,445及$43,944分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月，以及美元13,139及$39,394分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。本公司自2021年9月30日起遵守主租約的要求。
關於2019年10月發生的剝離交易，本公司根據租約的相關條款為Pennant的某些租約提供擔保。本公司不認為這些擔保是可能的，Pennant違約的可能性微乎其微，因此沒有應計負債。
公司還根據不可撤銷的經營租賃租賃某些附屬業務和某些行政辦公室，其中大部分的初始租賃期限為五至20好幾年了。該公司已經與不同的房東簽訂了多項租賃協議，以運營新建的最先進的、提供全方位服務的保健度假村。每份租約的期限為15幾年來，二五年期可選擇續期，並須按年遞增相等於消費物價指數按規定上限百分比變動的百分比。此外，該公司以不可取消的經營租賃方式租賃其某些設備，初始條款範圍為三至五年。這些租約大多包含續期選擇權，其中某些租約涉及加租。租金支出總額，包括直線租金調整和與上述總租約相關的租金，為#美元。35,646及$103,598分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月，以及美元32,520及$97,366分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。
四十三個本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)八單獨的主租賃安排。根據這些主租契，單一設施的違約可能會使同一主租契所涵蓋的一個或多個其他設施面臨相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是一種違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能觸發本公司未償債務安排和其他租賃中的交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的投資組合或經濟條款。

經營租賃費用的構成如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2021202020212020
租金-服務成本(1)
$35,623 $32,504 $103,534 $97,318 
一般和行政費用23 16 64 48 
折舊及攤銷(2)
289 289 869 933 
可變租賃成本(3)
3,582 3,229 10,719 9,692 
$39,517 $36,038 $115,186 $107,991 
(1)租金-服務成本包括遞延租金費用調整站在……的舞臺上$125及$346分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月，以及美元101及$337分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。此外，租金-服務成本包括其他可變租賃成本，如消費物價指數上漲和短期租賃#美元。1,127及$2,543分別為截至2021年9月30日的三個月和九個月，以及美元567及$1,781分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。
(2)折舊和攤銷與有利和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的簡明綜合收益表中歸類為服務成本。

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截至2021年9月30日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年金額
2021年(剩餘部分)$34,660 
2022138,592 
2023136,845 
2024135,889 
2025135,813 
2026135,708 
此後1,201,777 
租賃付款總額1,919,284 
減去：現值調整(774,058)
租賃負債總額的現值1,145,226 
減去：流動租賃負債(52,050)
長期經營租賃負債$1,093,176 
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款現值時，本公司根據租賃開始日可獲得的信息，使用遞增借款利率。截至2021年9月30日止，加權平均剩餘租期為。14.9年，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為7.7%.
2021年9月30日之後，公司通過長期租賃安排擴大業務，增加了三新的三網總租約下的獨立熟練護理設施，總共增加了328由本公司附屬運營子公司運營的操作熟練護理牀位。對與新主租賃有關的租賃負債和使用權資產的公允價值的合計影響估計約為#美元。22,828.

出租人活動

關於2019年10月發生的剝離交易，Ensign聯屬公司保留了房地產的所有權29為彭南特做出貢獻的高級生活行動。在2020年第一季度，公司轉移了另一家二高級生活手術室呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權31老年生活社區。所有這些物業均按三重淨值出租予Pennant，而各Pennant附屬公司則負責該物業的所有成本，包括：(1)就租賃物業徵收或與租賃物業有關的所有税項(出租人收入的税項除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所必需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業所進行的業務有關的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的一切保險；(4)租賃物業所需的所有公用事業及其他服務；(3)租賃物業所需的所有保險；(4)租賃物業所需的所有保險；(五)租賃物業和租賃物業經營所必需或適當的許可、授權的一切費用。最初的條款範圍在14至16好幾年了。

截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月和九個月，來自所有第三方來源的租金收入總額如下：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2021202020212020
三角旗(1)
$3,468 $3,443 $10,396 $9,675 
其他第三方465 471 1,441 1,521 
$3,933 $3,914 $11,837 $11,196 
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如#美元的物業税301及$881在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，312及$909截至2020年9月30日的三個月和九個月。


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截至2021年9月30日，所有租約的未來年度租金收入如下：
年
金額(1)
2021年(剩餘部分)$3,900 
202215,238 
202314,937 
202414,249 
202513,911 
202613,700 
此後84,838 
總計$160,773 
(1)年租金收入包括基本租金和截至2021年9月30日的現有租約的可變租金收入.

18. 承諾和或有事項
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，需要進行審查和解釋。對此類法律法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和法規包括民權辦公室進行的監督，其中涵蓋了1996年的《健康保險可攜帶性和責任法案》，該法案的條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些受患者保護的健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供商的費用，不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供商的措施不會對公司產生不利影響。

彌償 —本公司不時簽訂某些類型的合同，要求本公司就第三方索賠向各方提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據這些租約，公司可能需要賠償業主或以前的設施經營者在轉讓後的環境或其他責任以及因公司使用適用的房產而產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，公司同意賠償過去的設施經營者因轉讓給本公司的獨立運營子公司後的運營和/或運營而產生的某些負債；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，公司可以及(Iv)與本公司高級職員、董事及其他人士訂立若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司關係性質而產生的責任作出彌償。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，公司的這些債務沒有記錄負債。凝縮所列任何期間的合併資產負債表。

關於2019年10月發生的分拆交易，某些業主要求，作為交換，本公司的租賃擔保在分拆後的一段時間內仍然有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特公司不履行與這些物業有關的租約規定的義務，這些擔保可能會給公司帶來巨大的額外債務和義務。
美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，本公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，稱其正在調查本公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人員之間的關係是否違反了《虛假申報法》和/或《反回扣法令》。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於公司在南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，公司的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。本公司與美國司法部充分合作，並迅速回應其提供信息的請求；2020年4月，本公司被告知，美國司法部拒絕幹預一名關係人隨後就本次調查主題提起的任何行動。
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美國眾議院特別小組委員會的要求 —2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會對新冠肺炎疫情展開了全國性調查，調查內容包括冠狀病毒對養老院居民和員工的影響。於2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會有關其調查的文件及資料要求。本公司在迴應這一詢問時給予了合作。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，也無法預測調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

訴訟-考慮到由本公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康狀況，熟練護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對越來越多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待長者、不當死亡或其他相關索償。此外，該公司、其獨立運營的子公司和業內其他公司可能會受到與新冠肺炎以及設施為新冠肺炎做準備和/或迴應有關的索賠和訴訟。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。
除上述潛在訴訟和索賠外，根據聯邦虛假索賠法案和類似的州法律，本公司及其獨立運營子公司還可能面臨訴訟，指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據“虛假申報法”中的“舉報人”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並從聯邦政府的回收中獲得一定比例的提成。由於這些舉報人的激勵措施，龜潭訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但涉及的龜潭Relator仍在繼續訴訟，並正在起訴本公司及其某些獨立運營子公司涉嫌違反“虛假申報法”和/或“反回扣法令”的指控。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案激勵各州仿照聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，本公司及其獨立營運附屬公司可能面臨更嚴格的審查、潛在的法律責任以及根據國家虛假申報法在其獨立營運附屬公司開展業務的市場上提出的索賠而產生的法律費用和成本。
2009年5月，國會通過了欺詐執法和追回法案(FERA)，對聯邦虛假索賠法案進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反聯邦虛假索賠法案的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，是基於各種各樣的索賠和理論提出的，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解，並可能導致鉅額法律費用。該公司預計，原告律師事務所將繼續積極爭取這些人員配備和類似索賠。雖然該公司能夠解決這些索賠，而不會對其業務造成持續的重大不利影響，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。

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其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對該公司和其行業內的其他公司提起訴訟。本公司及其獨立運營子公司一直受到並正在參與集體訴訟，這些訴訟指控(單獨或合併)違反州和聯邦工資和工時法，這些法律涉及未能及時支付工資、未能及時提供工資和工作時間。公司不認為這些行動的最終解決方案會對公司的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生持續的重大不利影響。
本公司及其獨立經營附屬公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括居民和責任方提出的與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)，以及現任或前任員工提出的與僱傭有關的索賠。這些索賠數量的大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生重大不利影響。
公司及其獨立子公司還受到其他州和聯邦政府實體(如總檢察長辦公室和監察長辦公室)的要求提供信息和進行調查。本公司不能預測或保證任何查詢、調查或訴訟的可能結果。如果繼續進行任何此類調查、調查或訴訟，公司及其獨立運營子公司被指控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假索賠法案或類似的州和聯邦法規及相關法規下的索賠或義務負有責任或同意達成和解，或者如果公司或其獨立運營子公司被指控或發現根據一般或專業疏忽或工資和工時違規理論負有責任，則公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能受到重大不利影響，並可能對其股票產生不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付鉅額款項以了結任何指稱的違規行為，亦可能包括本公司或其營運附屬公司根據公司誠信協議及/或其他有關安排承擔特定程序及財務責任。

醫療保險收入補償 —該公司的獨立運營實體要接受與醫療保險服務的提供、賬單以及因復甦審計承包商(RAC)、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商計劃(統稱為審查)而可能多付的費用相關的監管審查。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過評審和/或後續評審，則可以對該操作進行延長評審或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。該公司預計，這些審查在未來可能會增加頻率。截至2021年9月30日，以及隨後的七公司獨立運營的子公司中，有幾家已安排複審、上訴或爭議解決過程中的複審。

濃度
信用風險-該公司有大量應收賬款餘額，其可收集性取決於某些政府計劃(主要是聯邦醫療保險和醫療補助)的資金可用性。這些應收賬款是公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款證明無法收回的可能性記入適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。該公司來自聯邦醫療保險和醫療補助付款人計劃的應收賬款佔53.7%和58.3分別佔其截至2021年9月30日和2020年12月31日應收賬款總額的比例。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔73.6截至2021年9月30日的三個月和九個月的公司服務收入的%，以及75.5%和74.0分別為截至2020年9月30日的三個月和九個月。

超過FDIC限額的現金-該公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保障。此外，該公司在美國以外的一家金融機構有未投保的銀行存款。截至2021年10月22日，該公司約有$677沒有保險的現金存款。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。


33
表內容    
The Ensign Group，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

19. 普通股回購計劃
經董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准，公司簽訂二股票回購計劃，根據該計劃，公司被授權回購至多$20,000及$5,000分別在計劃下的普通股中減持大約一段時間12月份。根據這些計劃，該公司被授權根據聯邦證券法不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在2020年第一季度，公司回購了503和189其普通股價格為$20,000及$5,000，分別為。這些回購計劃在根據二計劃。

經董事會於2019年8月26日批准，本公司進入股票回購計劃，根據該計劃，本公司可回購至多$20,000其普通股在該計劃下的持有量約為12月份。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。公司回購138其普通股的總面值為$6,406在回購計劃於2020年第一季度取消之前的2019財年。

2021年10月21日，董事會批准公司進入股票回購計劃，根據該計劃，公司可以回購至多$20,000其普通股在該計劃下的持有量約為12從2021年10月29日開始的幾個月。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。

第二項：公司管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
以下討論應與簡明合併財務報表和附註一起閲讀，這些報表和附註出現在本季度報告10-Q表的其他地方。我們敦促您仔細審閲和考慮我們在本季度報告和我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的其他報告中披露的各種信息，包括我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的截至2020年12月31日的10-K表格年度報告(年度報告)，其中更詳細地討論了我們的業務和相關風險，以及我們可能會不時提交的10-Q表格和8-K表格的後續報告，以獲取更多信息。本季度報告(Form 10-Q)第II部分第1A項中的“風險因素”一節以及我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的其他文件中的類似討論，也描述了可能影響我們的業務、財務狀況、運營結果和/或流動性的一些重要風險因素。在決定購買、持有或出售我們的普通股之前，除了本季度報告Form 10-Q和我們提交給證券交易委員會的其他文件中的其他信息外，您還應該仔細考慮這些風險。
這份Form 10-Q季度報告包含1995年“私人證券訴訟改革法案”所指的“前瞻性陳述”，包括但不限於我們預期的未來財務狀況、經營結果、現金流、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會以及管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過諸如“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將”、“應該”、“將會”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達以及這些詞語的變體或否定來識別。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定性和假設的影響。此外，我們2021年的業務和運營繼續受到新冠肺炎疫情的影響。由於此次疫情的性質史無前例，我們無法預測新冠肺炎對我們的業務、財務狀況和運營結果造成的財務影響的全部程度和持續時間。由於各種因素，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，其中一些因素列在本季度報告10-Q表第II部分第1A項中的“風險因素”一節中。這些前瞻性陳述僅代表截至本季度報告(Form 10-Q)的日期，是基於我們目前對我們的行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能發生變化。除非法律另有要求，否則我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述。

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目錄
在本次管理層對財務狀況和經營業績的討論和分析中，“少尉”、“公司”、“我們”、“我們”和“我們”是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們的所有附屬業務、服務中心和俘虜都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。在本Form 10-Q季度報告中使用“少尉”、“公司”、“我們”以及類似的措辭，並不意味着我們的任何附屬業務、服務中心或被捕者由同一實體運營。本管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析應與我們的綜合財務報表和包括年度報告在內的相關附註一起閲讀。

概述
我們是一家跨急性後護理連續體的醫療保健服務提供商，在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州從事熟練護理、老年生活和其他醫療相關物業的所有權、收購、開發和租賃。我們的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。截至2021年9月30日，我們通過242個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在242個設施中，我們以長期租約方式經營177個設施，我們可以選擇購買其中11個設施。我們的房地產投資組合包括95處自有房產，其中包括65處。 由我們運營和管理的設施，作為2019年10月發生的剝離交易(剝離)的一部分，租賃給Pennant Group，Inc.或Pennant的31家高級生活運營公司，以及服務中心位置。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。

下表彙總了截至2021年9月30日我們的附屬設施和操作熟練護理牀位以及按所有權狀態劃分的高級生活單元：
擁有並運營租賃(帶購買選項)租賃(不含購買選項)已運營設施合計
設施數量65 11 166 242 
佔總數的百分比26.9 %4.5 %68.6 %100.0 %
操作熟練的護理牀位6,417 1,145 17,174 24,736 
佔總數的百分比26.0 %4.6 %69.4 %100.0 %
老年人居住單元1,445 178 603 2,226 
佔總數的百分比64.9 %8.0 %27.1 %100.0 %
Ensign是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。我們的運營子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，為這些子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(或專屬自保保險公司)，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。本文中提及的綜合“公司”和“其”資產和活動，以及本年度報告中使用的“我們”、“我們”、“我們”和類似術語，並不意味着，也不應被解釋為意味着，Ensign Group，Inc.擁有直接運營的資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group運營。
最近的活動
冠狀病毒最新進展 — 我們正在繼續密切關注全球新冠肺炎疫情對我們業務的影響，並正在採取積極措施，以保護我們居民和員工的健康和安全，並保持業務連續性。隨着疫苗在所有50個州都可以獲得，我們開始看到我們附屬業務中的新冠肺炎病例大幅下降，因為我們努力為所有願意接種疫苗的居民和工作人員接種疫苗。在整個新冠肺炎疫情期間，我們的主要關注點仍然是確保我們的患者、居民、員工及其各自家人的健康和安全。我們繼續實施必要的措施，以在我們的服務場所內提供儘可能安全的環境，同時考慮到我們患者的脆弱性和我們員工獨特的暴露風險。
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目錄
隨着疫苗分發開始，感染率開始下降，我們的入住率從2021年第一季度開始回升，並持續到2021年第二季度和第三季度。入住率的改善是由於我們的業務開發了創新的方法來應對入住率的下降，包括與上下游連續介質合作伙伴的戰略合作伙伴關係，以及提高了治療高視力患者(包括新冠肺炎陽性患者)的臨牀能力。此外，我們還看到醫院外科手術的數量有所增加。一些業務增加了新冠肺炎的側翼，而另一些業務則成為新冠肺炎的專用設施，從而能夠重要地卸載緊張的醫院產能。即使新冠肺炎的需求減弱，在大流行期間建立的夥伴關係在未來仍將使我們受益。由於我們的本地運營方式，2021年第三季度，與2020年第四季度相比，我們的相同設施和過渡設施的入住率分別回升了2.6%和5.1%，與2021年第二季度相比，分別回升了0.5%和2.0%。通過加強現有的夥伴關係，創建新的夥伴關係，最重要的是，展示了臨牀能力和有利的結果，我們的人口普查繼續保持穩定。我們相信，由於與急性護理提供者和其他醫療保健合作伙伴的關係，我們的業務已經做好了重建入住率的準備，並繼續獲得更多的市場份額。
Delta變體在全國範圍內的傳播導致我們最近的入住率增長率有所放緩，因為我們社區所在的許多州和地區正在經歷新的新冠肺炎案件量。我們對相同設施和過渡設施的月度入住率從8月到9月增長了17個基點，此前5個月的增長速度連續加快，從1月到6月達到324個基點。該公司預計，2021年10月的月度連續入住率將再次增長，但增速略有放緩。
在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，我們分別從聯邦政府獲得了來自2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)的提供者救濟基金分配(提供者救濟基金)約10萬美元和1160萬美元。到目前為止，我們已經退還了我們收到的所有提供者救濟資金。此外，在2021年3月，我們償還了剩餘的1.02億美元的聯邦醫療保險加速和預付款計劃資金。2021年9月10日，衞生與公眾服務部又提供了一輪170億美元的提供者救濟基金，用於支持與醫療相關的支出或新冠肺炎造成的收入損失。我們還沒有收到任何與額外一輪提供者救濟基金分配相關的資金。
在截至2021年9月30日的三個月和九個月裏，我們分別額外收到了1780萬美元和5030萬美元的國家救濟資金，並分別確認了1920萬美元和5240萬美元的收入，其中440萬美元和650萬美元分別被歸類為截至2021年9月30日和2020年12月31日的負債中未使用的國家資金。見注3，新冠肺炎更新在簡明合併財務報表附註中。
CARE法案還規定將社會保障税的僱主部分推遲到2020年底支付，其中50%的遞延金額在2021年12月31日之前到期，剩餘的50%在2022年12月31日之前到期。2020年，我們將4830萬美元的社會保障税延期繳納作為負債，其中2420萬美元將於2021年第四季度支付，其餘負債將於2022年支付。
在新冠肺炎大流行作為公共衞生危機得到解決之前，它有可能對全球和國家經濟造成進一步和更嚴重的破壞。儘管存在這些挑戰，但我們相信，我們處於有利地位，能夠在當前環境下有效運營。隨着我們銷量和相關活動的復甦步伐在未來幾個月變得更加明朗，我們的預測指標可能會有所調整。
我們將繼續專注於通過利用我們當地運營方式的基礎設施來應對新冠肺炎帶來的挑戰。每個地點都與當地領導和社區外展合作，以確保運營設施完善，能夠提供高質量的醫療服務。與之前的障礙一致，我們的當地領導正在調整他們的運營，以應對臨牀和財務挑戰，包括利用我們服務中心資源的專業知識來實施最佳實踐。
住房和城市發展部(HUD)抵押貸款 — 在截至2021年9月30日的9個月中，我們的三家子公司向住房和城市發展部(HUD)發放了總金額為3140萬美元的抵押貸款。抵押貸款由住房和城市發展部(HUD)投保，住房和城市發展部對這些子公司進行監督和定期檢查。貸款所得資金用於收購、翻新和升級現有和未來的設施，以滿足營運資金需求和其他商業目的。
普通股回購計劃 — 2021年10月21日，董事會批准了一項股票回購計劃，根據該計劃，我們可以根據該計劃回購至多2000萬美元的普通股，回購期限約為12個月，從2021年10月29日開始。
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目錄
設施信息
下表按類型列出了我們運營和擁有的設施的位置，以及截至2021年9月30日運營和擁有的設施中的牀位和單元數量：
TX鈣AZUT公司瓦ID號NeIASC無線內華達州KS總計
已運營設施的數量
熟練的護理操作62 50 29 18 14 13 10 4 4 4 2 1 — 211 
老年生活手術1 — — 2 5 — — 1 — — — — — 9 
校園(1)
4 1 3 1 1 — 1 2 2 — — — 7 22 
已投入使用的病牀/單位數量
操作熟練的護理牀位8,028 5,078 4,203 1,991 1,305 1,227 904 413 368 426 100 92 601 24,736 
老年人居住單元505 65 315 163 619 — 21 301 31 — — — 206 2,226 
自有和運營的設施數量
熟練護理屬性15 6 7 7 4 2 5 1 — 4 2 — — 53 
老年生活社區1 — — — 3 — — 1 — — — — — 5 
校園(1)
2 — 3 — — — — — — — — — 2 7 
擁有和運營的牀位/單元數量
擁有熟練護理牀位1,938 691 1,264 684 348 204 454 88 — 426 100— 220 6,417 
擁有的老年人居住單元439 — 315 — 355 — — 262 — — — — 74 1,445 
自有和未運營設施的數量
高級住宅物業6 2 1 — — — 2 1 — — 19— — 31 
(1) 校園代表着同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。
在截至2021年9月30日的9個月中，我們通過長期租賃和房地產購買相結合的方式擴大了我們的業務，並增加了14個獨立的熟練護理操作。在這些新增的項目中，一與購買自有房產有關，進一步擴大了我們的房地產投資組合。這些新業務共增加了1,504張由我們的附屬運營子公司運營的操作熟練護理牀位。
2021年9月30日之後，我們通過長期租賃擴大了業務，增加了三個獨立的熟練護理操作。這些新業務增加了328張操作熟練的護理牀位，由我們的附屬運營子公司運營。
有關我們收購的進一步討論，請參閲注8：業務擴展 在簡明合併財務報表附註.
關鍵績效指標
我們通過監控影響我們財務表現的關鍵績效指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或費率產生的，不包括收入確認標準ASC 606下的可變對價的估計。這些指標及其定義包括以下內容：
技術服務
•日常收入—日常收入由合同規定的所有技術護理服務的每日費用產生。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同的不同而不同。在常規合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括Medicare Part-B治療服務，不包括在常規收入定義中。
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目錄
•熟練收入—技術護理機構中的患者在Medicare、Managed Care、Medicaid或其他技能報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常敏鋭的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性醫療以外的付款人報銷。技術收入不包括我們的老年生活服務產生的任何收入。
•熟練的混合—我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式醫療或其他技術患者在技術護理機構接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定時期內在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房價— 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的日常收入除以該收入來源在給定期間的實際住院天數。這些費率不包括額外的FMAP付款，我們認為這是家庭第一冠狀病毒應對法案的一部分。
•入住率(手術牀位)—在測量期內，佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔該機構可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量—我們擁有或經營的熟練護理設施的總數，以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合。像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量病人天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高敏鋭度患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人的報銷率。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有支付者類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理例程總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
熟練的組合：2021202020212020
日數30.5 %32.8 %31.8 %30.6 %
收入50.7 %53.9 %52.5 %51.8 %
入住率—我們將來自我們技術服務的入住率定義為任何測量期內的實際病人天數(一個病人日等於一個病人佔用一天牀位)與測量期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理機構中實際運行和可供使用的許可牀位的數量可能少於官方許可牀位的總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如強化治療空間或旨在改善設施中的服務提供和/或操作效率的其他所需用途。在某些情況下，為了居民的舒適性，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合醫療保險要求的變化。這些牀位很少被期望重新投入使用。我們相信，根據手術病牀報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。

下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體入住率統計數據：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
技術服務佔有率：2021202020212020
期末手術牀位24,736 22,991 24,736 22,991 
可用患者天數2,267,797 2,113,808 6,590,429 6,268,801 
實際病人天數1,665,967 1,495,285 4,775,274 4,668,961 
入住率(以手術牀位為基準)73.5 %70.7 %72.5 %74.5 %

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目錄
細分市場
在2020財年第四季度，隨着我們繼續擴大房地產投資戰略，我們開始將房地產投資組合的業績作為一個新的細分市場進行報告。我們有兩個需要報告的部門：(1)技能服務，包括熟練護理設施和康復治療服務的運營；(2)房地產，由我們擁有的物業組成，出租給熟練護理和輔助生活操作，包括我們自己的運營子公司和第三方運營商，並受三重淨值長期租賃的約束。在這個新的細分市場結構之前，我們有一個可報告的細分市場，即熟練服務。
我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的高級生活操作、移動診斷、運輸和其他輔助操作的運營結果。我們的老年生活、移動診斷、運輸和其他輔助運營業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。我們的首席執行官是我們的首席運營決策者，也就是CODM，他在運營部門層面審查財務信息。為了符合新的部門結構，我們在本季度報告中以10-Q表格進行了比較，展示了我們的部門業績。

收入來源

下表列出了我們的技術服務和“其他”類別產生的按付款人來源劃分的總服務收入，以及在所示期間佔總收入的百分比(以千美元為單位)：

 截至9月30日的三個月，
技術服務
其他(1)
服務總收入
202120202021202020212020
醫療補助(2)
$263,072 $218,840 $3,936 $3,352 $267,008 $222,192 
醫療保險176,660 189,237 — — 176,660 189,237 
醫療補助-熟練的45,308 38,232 — — 45,308 38,232 
小計485,040 446,309 3,936 3,352 488,976 449,661 
管理型醫療114,917 87,648 — — 114,917 87,648 
私人和其他42,118 36,325 18,586 21,707 60,704 58,032 
服務總收入$642,075 $570,282 $22,522 $25,059 $664,597 $595,341 
 截至9月30日的三個月，
技術服務
其他(1)
服務總收入
202120202021202020212020
醫療補助(2)
41.0 %38.4 %17.5 %13.4 %40.2 %37.3 %
醫療保險27.5 33.2 — — 26.6 31.8 
醫療補助-熟練的7.1 6.7 — — 6.8 6.4 
小計75.6 78.3 17.5 13.4 73.6 75.5 
管理型醫療17.9 15.4 — — 17.3 14.7 
私人和其他6.5 6.3 82.5 86.6 9.1 9.8 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)我們“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括來自高級生活業務的收入和我們其他輔助業務產生的所有付款人。
(2)醫療補助付款人包括老年人生活手術收入和與FMAP相關的收入。
 截至9月30日的9個月，
技術服務
其他(1)
服務總收入
202120202021202020212020
醫療補助(2)
$738,484 $662,733 $11,337 $9,773 $749,821 $672,506 
醫療保險536,971 519,865 — — 536,971 519,865 
醫療補助-熟練的128,041 110,626 — — 128,041 110,626 
小計1,403,496 1,293,224 11,337 9,773 1,414,833 1,302,997 
管理型醫療336,225 271,993 — — 336,225 271,993 
私人和其他116,272 120,046 55,152 67,335 171,424 187,381 
服務總收入$1,855,993 $1,685,263 $66,489 $77,108 $1,922,482 $1,762,371 
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目錄
 截至9月30日的9個月，
技術服務
其他(1)
服務總收入
202120202021202020212020
醫療補助(2)
39.8 %39.3 %17.1 %12.7 %39.0 %38.2 %
醫療保險28.9 30.8 — — 27.9 29.5 
醫療補助-熟練的6.9 6.6 — — 6.7 6.3 
小計75.6 76.7 17.1 12.7 73.6 74.0 
管理型醫療18.1 16.1 — — 17.5 15.4 
私人和其他6.3 7.2 82.9 87.3 8.9 10.6 
服務總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)我們“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括來自高級生活業務的收入和我們其他輔助業務產生的所有付款人。
(2)醫療補助付款人包括老年人生活手術收入和與FMAP相關的收入。
除上述服務收入外，截至2021年9月30日的三個月和九個月，我們與第三方的三重淨租賃安排的租金收入分別為390萬美元和1,180萬美元，截至2020年9月30日的三個月和九個月的租金收入分別為390萬美元和1,120萬美元。
技術服務

在我們的熟練護理業務中，我們從Medicaid、私人支付、管理式醫療和Medicare支付者那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合(我們定義為Medicare、Managed Care和其他熟練患者在我們的熟練護理業務中接受服務的天數除以患者在任何給定時期內從所有付款人那裏獲得服務的總天數)是我們成功吸引高視力患者的重要指標，因為它代表了我們的患者獲得Medicare報銷的百分比

我們正在參與各州的補充支付計劃，這些計劃為獲得許可給市和縣醫院區等非國有實體的熟練護理設施提供補充醫療補助支付。我們的幾個運營子公司與幾個這樣的醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每個受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復之前的許可證狀態。

房地產
我們主要通過將我們根據三重淨值租賃安排收購的急性後護理物業出租給醫療保健運營商來產生租金收入，根據這一安排，租户完全負責與物業相關的成本，包括物業税、保險以及維護和維修成本，但某些例外情況除外。截至2021年9月30日，我們的房地產投資組合由95個房地產組成。在這些物業中，65處租賃給我們全資擁有和管理的附屬技術護理機構，31處租賃給由彭南特和我們的服務中心全資擁有和管理的高級生活運營部門，我們的服務中心物業出租給我們的服務中心和眾多第三方用於商業辦公空間。在租賃給彭南特的31個房地產業務中，有兩個高級生活業務位於該公司擁有和運營的熟練護理設施所在的房地產上。在截至2021年9月30日的三個月和九個月內，我們產生了1,630萬美元和4,820萬美元的租金收入，其中分別有1,230萬美元和3,630萬美元來自附屬全資醫療運營商，因此在整合中被剔除。
其他

在我們的老年生活業務中，我們主要從私人工資來源獲得收入，部分收入來自醫療補助支付者或其他州特有的計劃。此外，我們在其他輔助業務中擁有多數會員權益。這些服務的費用會有所不同，並根據所提供的服務而定。付款是根據無法獲得付款人可接受的適當賬單文件或授權，以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。


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關鍵會計政策

我們對公司財務狀況和經營結果的討論和分析是基於我們的精簡合併財務報表，這些報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。編制這些財務報表和相關披露要求我們作出判斷、估計和假設，這些判斷、估計和假設會影響於財務報表日期報告的資產和負債額、或有資產和負債的披露以及報告期內報告的收入和費用。在持續的基礎上，我們審查我們的判斷和估計，包括但不限於那些與可變因素相關的判斷和估計，以得出收入確認、所得税、無形資產和或有損失的交易價格。我們的估計和判斷基於我們的歷史經驗、對當前條件的瞭解以及我們對未來可能發生的事情的信念，考慮到現有的信息，包括我們認為在這種情況下是合理的假設。根據這些估計和判斷的性質，這些估計和判斷受到固有程度的不確定性的影響，實際結果可能與報告的金額大不相同。雖然我們相信我們的估計、假設和判斷是合理的，但它們是基於作出估計時可獲得的信息。請參閲註釋2，重要會計政策摘要有關我們的重要會計估計和政策的進一步資料，請參閲簡明綜合財務報表附註，詳情如下：
•收入確認 —得出交易價格的可變因素的估計，包括用於確定與醫療保險和醫療補助付款人結算的方法和假設，或由於審計和審查而進行的追溯調整；
•自我保險 —估計用於結算被保險人未決索賠的費用的計價方法和假設，以及已發生但未報告的保險索賠費用的估計；
•購置款會計 —用於分配為收購資產支付的購買價格和承擔的與收購相關的負債的假設；以及
•所得税 —對不確定税收狀況的估值免税額或負債的需要和規模的估計。

行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加以及將患者護理轉移到更低成本環境的趨勢所產生的對急性後和監護後醫療服務日益增長的需求。近年來，該行業發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•將患者護理轉向成本更低的替代方案— 美國老年人口的增長繼續增加醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，如熟練的護理設施，這些設施的人員要求和相關成本往往明顯低於急性護理醫院和其他急性護理後的護理環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會— 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多當地和地區性提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡—在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命延長，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
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•人口老齡化推動的需求增長—隨着老年人在美國總人口中所佔的比例越來越大，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局在2020年初發布的人口普查預測，在2016年至2030年期間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從16%增長到21%。統計局預計，這一羣體將增長近50%，達到7300萬人，而同期美國總人口預計將增長10%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡—為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他付款人普遍從按服務收費的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調聯繫在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統繼續變得更加突出，我們認為，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任醫療機構與報銷改革—美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療服務的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療服務的質量和安全性，提高效率，降低支出增長。政府和商業第三方付款人已經開發並實施了提供財政激勵以鼓勵效率、負擔能力和高質量醫療的報銷模式。這些模式中最多產的是責任醫療組織(ACO)模式，它激勵提供者羣體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善來重新分配提供者報銷的一部分。此外，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)已經實施了基於事件的演示。這些捆綁支付模式激勵跨連續醫療協調，幷包括對醫療事件的財務和績效問責。但這些報銷方法和類似計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多行動已經參與了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性胰腺炎行業已經並將繼續受到其他幾種趨勢的影響。老年人越來越多地使用長期護理保險作為計劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，隨着社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他選擇來照顧他們。
政府監管
一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的修改或對現有法律的新解釋可能會對收入、成本和業務運營產生重大影響。我們提供醫療保健服務的獨立運營子公司受聯邦、州和地方法律的約束，這些法律涉及(除其他事項外)許可證、交付、質量和充足的護理、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策。此外，這些子公司還受到聯邦和州法律的約束，這些法律管理賬單和報銷、與供應商的關係以及與醫生的業務關係，以及對醫護人員的工作場所保護。這些法律包括“反回扣法案”、“聯邦虛假索賠法案”(FCA)、“斯塔克法”、“衞生保健緊急臨時標準”和“州企業實施醫藥法規”。

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政府和其他當局定期檢查我們的熟練護理設施、高級生活設施和門診康復機構，以核實我們是否繼續遵守適用的法規和標準。我們必須通過這些檢查，才能根據州法律獲得許可，並遵守我們的醫療保險和醫療補助提供者協議。只有當監管部門的檢查顯示我們的業務基本上符合適用的要求時，我們才能參與這些第三方支付項目。在正常業務過程中，我們可能會收到聯邦或州監管機構的通知，指控某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要我們採取糾正措施來恢復和維持合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括施加民事罰款、臨時支付禁令、失去聯邦醫療保險(Medicare)或醫療補助計劃(Medicaid)提供者的認證，或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常的業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的詢問、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些詢問可能來自HHS監察長辦公室(OIG)、州醫療補助機構、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州政府繼續以監管缺陷和其他監管處罰為由，包括要求退還多付款項，擴大民事罰款範圍，這些處罰可以追溯到調查員就診之前的事件，聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)支付禁令，以及終止聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助計劃(Medicaid)計劃。我們在適當的時候對每一個這樣的監管結果都提出了激烈的質疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他費用，這些費用消耗了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或我們的運營結果產生不利影響。
冠狀病毒
為了促進高效的護理提供和減少新冠肺炎的傳播，聯邦、州和地方監管機構都實施了新的監管規定，並放棄了某些現有的監管規定，包括以下規定。
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求- 2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)和CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管與新冠肺炎大流行相關的醫療保健提供者面臨負擔。其中許多監管豁免是根據“社會保障法”第1135條發佈的，該條款授權衞生與公眾服務部部長在宣佈公共衞生緊急狀態後，暫時免除或修改受影響的醫療保健提供者和機構的醫療保險和醫療補助要求(第1135條豁免)。根據“社會保障法”第1812(F)條的授權，衞生和公眾服務部還免除了對熟練護理設施的具體要求(第1812(F)條的豁免，以及第1135條的豁免，即緊急豁免)。雖然許多緊急豁免預計將持續到新冠肺炎突發公共衞生事件的整個期間，但合作醫療結束了幾項緊急豁免，自2021年5月10日起生效。
因“新冠肺炎”緊急聲明而被免除的要求的例子包括：(1)批准臨時擴建地點，以確保當地醫院和衞生系統有能力應對潛在的新冠肺炎患者激增(例如：(2)消除來自社區或其他州的醫生、護士和其他臨牀醫生的障礙，允許醫療系統在需要的時候提供臨牀和勞動力支持；(3)通過醫療保險增加獲得遠程醫療和相應報銷的機會，以確保患者在保持在家安全的同時獲得醫療保健；(4)擴大現場新冠肺炎檢測，允許在家裏或基於社區的環境中進行更多檢測；以及(5)暫時免除某些文件、報告和審計要求，以允許提供者、醫療保健機構、聯邦醫療保險優勢計劃和D部分計劃，以及各州將重點放在提供護理上(例如，患者而不是文書工作)。許多州也放棄了監管，以減輕醫療行業的監管負擔。目前尚不確定聯邦和州監管機構何時恢復執行這些法規，這些法規在公共衞生緊急情況下仍處於豁免或未執行的狀態。我們認為，這些監管行動可能會導致技能組合的變化，潛在地影響時機、金額或持續時間，如果沒有豁免，這些可能會有所不同。
根據緊急豁免，CMS還授權從2020年3月1日起對公共衞生緊急事件期間的醫療審查要求給予臨時豁免。此外，CMS正在重新確定針對Medicare Advantage(MA)組織、Part D贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全包式老年護理計劃的預定計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先順序。重新確定這些審計活動的優先順序使提供者、合作醫療機構和組織能夠將重點放在患者護理上。
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2020年7月，CMS更新了其新冠肺炎提供商減負常見問題(FAQ)，這些問題與多項服務的索賠審計豁免相關。2020年3月30日，由於新冠肺炎大流行，CMS暫停了大多數聯邦醫療保險收費服務(FFS)的醫療審查。這包括由聯邦醫療保險行政承包商(MACs)在有針對性的調查和教育計劃下進行的預付款醫療審查，以及由MACs進行的付款後審查、補充醫療審查承包商(SMRC)審查和恢復審計承包商(RAC)。CMS授權Mac從2020年8月3日開始恢復這些審計活動，無論公共衞生緊急情況如何。所有審查將按照法律和法規規定以及相關的計費和編碼要求進行。還將適用針對選定用於審核的報銷申請的可用豁免和靈活性。
根據緊急豁免，CMS還允許熟練護理機構為符合就地技能標準的熟練護理設施的居民提供就地技能計劃，而不是通常的三天合格住院。本豁免在新冠肺炎突發公共衞生事件期間仍然有效。隨着患者有資格獲得聯邦醫療保險A部分停留的就地技能，我們可能會看到長期護理聯邦醫療保險B部分計劃的減少。
2020年8月24日，CMS發佈了一份醫療補助信息公告，向各州提供指導，説明可以使用哪些靈活性來增加對實施特定感染控制做法的護理機構的報銷。2021年9月8日，CMS澄清説，CMS的豁免不會放棄或改變聯邦醫療保險下SNF覆蓋範圍的其他要求，包括SNF護理標準級別，這一要求不會因公共衞生緊急情況而改變。CMS利用這份通知進一步澄清，CMS將審查和採取與SNF入院相關的行動，這些入院情況不符合公共衞生緊急情況和CMS全面豁免之前存在的SNF護理水平標準。
恢復探視權和居留權-CMS已經向整個公共衞生緊急情況下的機構發佈了關於患者探視權的指導意見。雖然2020年3月發佈的CMS指南指示設施嚴格限制探視，但CMS隨後在大流行過程中提供了指導(最後一次更新是在2020年9月)，擴大了探視範圍。

測試要求-從2020年4月開始，我們獨立運營子公司所在的幾個州的當局開始強制在所有療養院和長期護理設施進行廣泛的新冠肺炎測試。此前，美國疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高，併發布了療養院最新的檢測指南。其中一些州還公開報道了設施中爆發的新冠肺炎疫情。2010年7月22日，合作醫療中心宣佈，新冠肺炎檢測陽性率在5%或以上的州的療養院將被要求每週對所有療養院工作人員進行檢測。2020年8月26日，CMS發佈了新的檢測參數，如果設施的縣陽性率低於5%，則要求所有設施工作人員每月例行檢測；如果縣陽性率在5%至10%之間，則每週檢測一次；如果縣陽性率超過10%，則每週檢測兩次。2021年4月27日，CMS再次發佈修訂後的檢測參數，明確對工作人員進行常規檢測的要求僅適用於那些未接種疫苗的工作人員--完全接種疫苗的工作人員不必進行常規檢測。2021年9月9日，拜登-哈里斯政府(政府)宣佈了一項即將出台的臨時最終規則，該規則將要求參與醫療保險和醫療補助的醫療機構的所有工作人員全面接種疫苗，這一臨時最終規則的文本預計將在2021年第四季度公佈。例行檢測要求是對每班工作人員、居民和所有進入設施的人進行新冠肺炎跡象和症狀篩查的義務之外。設施必須對任何有新冠肺炎症狀或症狀的工作人員或居民進行檢測，無論接種狀況如何。如果該設施爆發新冠肺炎疫情, 所有工作人員和居民必須定期接受檢測，直到重複檢測在14天內沒有發現工作人員或居民中出現新的新冠肺炎感染病例。可能會就即將出台的臨時最終規則發佈額外的指導意見，這些規則涉及CMS預期的針對醫療保險和醫療補助參與設施的強制性工人疫苗接種，其中也可能包含影響居民檢測和接種疫苗的條款。除了CMS的檢測要求外，一些州還對居民和工作人員實施了自己的檢測要求，或者正在根據現有或擴大的工作場所安全法規執行檢測要求。除了預期的臨時最終規則要求衞生機構工作人員接受CMS的疫苗接種和美國勞工部職業安全與健康管理局(OSHA)的疫苗接種或檢測外，這些規則還規定，醫療機構工作人員必須接受CMS的疫苗接種或檢測。我們的獨立運營機構所在的幾個州已經發布了適用於該機構員工的疫苗強制令。人口最多的加州在2021年8月5日發佈了一項命令，要求養老院和其他醫療機構的工作人員在2021年9月30日之前至少接種一劑疫苗。2021年8月20日，華盛頓州州長髮布公告，要求長期護理機構和醫療機構的工作人員-包括員工、承包商和志願者-在2021年10月之前全面接種新冠肺炎疫苗。 2021年8月30日，科羅拉多州衞生委員會批准了一項新冠肺炎疫苗要求，要求在療養院和輔助生活設施等醫療設施工作的員工、承包商和其他個人在2021年10月之前全面接種疫苗。 這些州的規定都不允許將定期新冠肺炎檢測作為疫苗接種的替代方案。不遵守州或聯邦的規定可能會導致罰款或其他行政行為。
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報告要求 —自2020年5月8日起，CMS發佈了一項暫行最終規定，要求熟練的護理機構將設施居民和工作人員中與新冠肺炎病例相關的信息直接報告給疾控中心國家健康安全網，但不少於每週一次；報告的信息將在專門的網站上公開。此外，需要熟練的護理設施向居民、他們的家人和代表通報其設施中確診或疑似新冠肺炎病例。此居民/家庭/代表通知要求在下午5：00之前完成。(當地時間)發生以下情況的下一個歷日：(1)單一確診感染新冠肺炎，或(2)三名或以上居民或工作人員在72小時內出現新的呼吸道症狀。
自2021年5月21日起，CMS發佈了一項臨時最終裁決，要求長期護理機構每週向疾控中心全國醫療安全網絡報告居民和工作人員的新冠肺炎疫苗接種數據。還需要設施為居民和工作人員提供疫苗教育，並在有疫苗的情況下向居民和工作人員提供疫苗。CMS可能會啟動執法活動，並評估對未滿足任何這些新冠肺炎相關要求的民事罰款。
自2021年6月11日起，HHS修訂了適用於提供者救濟資金接受者的付款後報告要求通知。修訂後的要求提供了關於受助人在付款後報告過程中需要報告的數據元素以及這種報告的時間的補充信息。
自2021年8月23日起，CMS發佈了一份臨時最終規則，其中納入了對2021年5月21日臨時最終規則的評論。這一更新的臨時最終規則在2021年5月21日生效的臨時最終規則的基礎上進行了擴展，繼續履行長期護理和中級護理機構向疾控中心全國醫療安全網絡報告居民和工作人員的新冠肺炎疫苗接種數據的義務。這項新的臨時最終規則要求各機構制定政策和程序，以確保居民和工作人員獲得新冠肺炎疫苗，並教育居民和工作人員與疫苗相關的好處、風險和潛在副作用。這一臨時最終規則還涉及居民和工作人員根據平等就業機會委員會的指導拒絕接種疫苗的反應。CMS可以啟動執法活動，並評估對未滿足本暫行最終規則下的任何這些新冠肺炎相關報告要求的民事罰款。我們認為這些與新冠肺炎相關的要求不會對我們的簡明綜合財務報表產生實質性影響。
調查活動和執法-2020年3月20日，合作醫療中心宣佈啟動有重點的感染控制調查，旨在評估長期護理機構對與新冠肺炎大流行相關的感染控制要求的遵守情況。CMS將感染控制調查優先於非直接危險級別的年度重新認證和投訴調查，確認了其對熟練護理行業感染預防和控制的承諾。自2020年8月17日起，CMS提供指導，授權恢復傳統的調查活動。
2020年6月1日(隨後於2021年1月更新)，CMS引入了針對感染控制缺陷的強化執法計劃。該計劃考慮對以前有感染控制缺陷歷史的設施採取更有效的補救措施，並對發現的缺陷範圍和嚴重性更高的設施施加更嚴厲的懲罰。CMS對與此增強相關的熟練護理設施施加的補救措施包括增加罰款、縮短恢復合規的時間，以及其他行政處罰。
聯邦新冠肺炎疫苗接種計劃-2020年12月11日，美國食品和藥物管理局發佈了第一份預防新冠肺炎的輝瑞-生物科技疫苗緊急使用授權，隨後於2020年12月28日發佈了第二份使用現代新冠肺炎疫苗的緊急使用授權，並於2021年2月27日發佈了第三份緊急使用授權強生疫苗的緊急使用授權。疫苗分發現在在所有50個州都很普遍。
2021年8月18日，政府宣佈，CMS正在制定一項緊急規定，要求參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的療養院的所有工作人員接種新冠肺炎疫苗，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。2021年9月9日，政府擴大了這項即將出台的緊急法規的範圍，宣佈CMS正在制定新的法規，要求所有聯邦醫療保險和醫療補助認證機構的工作人員全面接種新冠肺炎疫苗，作為參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。行政當局表示，臨時最後規則預計將在2021年第四季度發佈。另外，2021年9月9日，美國政府宣佈，美國勞工部職業安全與健康管理局(OSHA)將出台一項規定，要求僱員超過百人的僱主必須強制其員工全面接種新冠肺炎疫苗，否則就要接受每週一次的病毒檢測。政府當局還表示，該條例的臨時最終規則預計將於2021年第四季度發佈。

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2021年8月23日，FDA批准了Comirnaty疫苗的許可，也被稱為輝瑞-生物科技(Pfizer-BioNTech)疫苗。2021年9月22日，FDA修訂了輝瑞生物科技疫苗的EUA，允許對符合特定標準的個人使用單劑加強劑。2021年9月24日，美國疾病控制和預防中心(Centers For Disease Control And Prevention)建議對符合條件的居民和長期護理機構的工作人員注射輝瑞-生物科技(Pfizer-BioNTech)增強劑量。2021年10月20日，美國食品藥品監督管理局修訂了現代那和強生疫苗的歐盟法規，允許符合特定標準的個人使用單一加強劑。2021年10月21日，疾控中心建議對符合條件的居民和長期護理機構的工作人員接種莫德納和強生疫苗。FDA的修正案還允許使用初級疫苗系列以外的製造商提供的加強劑量。
醫療保險
到目前為止，聯邦醫療保險目前約佔我們熟練護理服務收入的28.9%，是我們的第二大支付者。醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。這些措施和其他類型的措施在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。

患者驅動支付模式(PDPM)
技能護理機構預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型側重於患者的病情(臨牀相關因素)和由此產生的護理需求，而不是提供的醫療量，以確定醫療保險報銷。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用ICD-10診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療、職業治療、言語語言病理、護理和社會服務以及非治療輔助服務。它還使用第六個非病例組合部分來涵蓋熟練護理設施資源的利用，這些資源不會因居民特徵而有所不同。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，版本IV。PDPM的結構將醫療保險推向一個更基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付費基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過醫生治療、職業治療和非治療輔助服務部分，調整熟練護理設施的每日支付，以反映整個逗留期間不同的成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估所需的文書工作。在SNF PPS PDPM系統下，向熟練護理機構和療養院支付的費用在很大程度上是基於患者的病情，而不是每個熟練護理機構提供的具體服務。
熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年改進的醫療保險急性護理後轉型法案(Impact Act)對某些急性護理後(PAC)提供者提出了新的數據報告要求。Impact Act要求每個熟練護理機構提交他們的質量衡量數據。從2018財年開始，以及隨後的每一年，如果熟練護理機構沒有提交所需的質量數據，他們的支付率在每個這樣的財年都會降低2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的會計年度。熟練的護理機構如果不符合質量報告計劃的報告要求，將收到來自其聯邦醫療保險管理承包商的通知信，並受到支付減免的影響。

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SNF QRP在2019年8月8日通過的最終SNF PPS規則(2020財年SNF PPS規則)中確立了2020財年SNF QRP的更新績效衡量標準。最終規則繼續實施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、運行質量和安全性。具體地説，該規則採用了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的熟練護理設施、附屬於急性護理設施的熟練護理設施，以及所有非危急通道醫院擺動牀位鄉村醫院。根據SNF QRP，如果熟練護理機構未按照Impact Act設置的門檻提交質量測量數據，則熟練護理機構的年度市場籃子百分比將減少2.0%。不符合SNF QRP要求的熟練護理機構將收到不符合規定的通知。
2021年7月29日，CMS發佈了SNF QRP的最終規則，採用了兩項新的報告措施，並更新了另一項措施的規範。從2023財年SNF QRP開始，SNF首次被要求報告SNF醫療保健相關感染(HAI)指標和新冠肺炎醫護人員接種覆蓋率(HCP)指標，前者跟蹤醫療幹預後需要住院的感染人數，後者跟蹤工作人員的疫苗接種情況，以評估SNF是否正在採取措施限制新冠肺炎的傳播。SNF必須報告的醫療(TOH)信息數據傳輸(包含在患者急性後護理測量中)將被更改，以排除在家庭醫療服務或臨終關懷下出院的SNF患者。取消此信息將改變TOH在計算患者急性後護理測量中的使用方式，並可能對我們的質量評級以及醫療保險和醫療補助的預期報銷產生影響。
從2020年3月開始，由於新冠肺炎大流行，CMS發佈了臨時暫停SNF QRP報告要求，有效期至2020年6月30日。這有效地賦予了熟練護理機構是否報告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)數據的自由裁量權，並完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的報告要求。熟練的護理機構需要及時恢復質量數據收集，並從2020年6月30日起提交測量和患者評估數據。
醫療保險年度市場籃子
CMS需要計算每年一次的聯邦醫療保險市場籃子支付費率更新。2020年7月31日，CMS發佈了2021財年的最終規則，更新了醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據2020年10月1日生效的最終規定，與2020財年相比，2021財年對熟練護理設施的總支出增加了2.2%。這一估計增長歸因於2.2%的市場籃子增長因素。
2021年7月29日，CMS發佈了2022財年的最終規則，更新了醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據2021年10月1日生效的最終規則，與2021財年相比，2022財年的總市場淨籃子利率增加了1.2%。這一增長歸因於2.7%的市場籃子增長因素，其中預測誤差調整減少了0.8%，多因素生產率調整減少了0.7%。
2021年4月12日，CMS透露，它打算在新模式下，根據前一年的總支出，重新調整PDPM的平價調整至5.0%。2021年7月29日，CMS的2022財年最終規則不包括這一平價調整，並表示將在CMS為2023財年提出的規則中重新考慮這一PDPM平價調整。如果在未來財年提出並最終確定報銷變化，可能會對我們的報銷率產生不利影響。
醫療保險費率的自動減支
2011年的預算控制法案要求強制全面削減聯邦開支，稱為自動減支。服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後的聯邦醫療保險服務收費(FFS)索賠將導致聯邦醫療保險付款減少2.0%。所有的醫療保險費率支付和和解都發生了這種強制性的降低，除非國會採取進一步行動，否則它將至少持續到2023年。作為對新冠肺炎的迴應，CARE法案暫時暫停了從2020年5月1日到2020年12月31日期間自動減少2.0%的醫療保險索賠報銷。2020年12月27日，綜合撥款法案進一步暫停了2.0%的支付調整至2021年3月31日。2021年4月14日，國會將暫停2.0%的支付調整延長至2021年12月31日。為了支付這一變化，國會將把自動減支增加一年，直到2030財年。


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熟練護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃
SNF-VBP計劃根據技能護理機構為醫療保險受益人提供的護理質量(通過重新入院衡量)來獎勵熟練的護理機構。CMS每年都會使用SNF-VBP計劃調整其針對熟練護理機構的支付規則。自2018年10月1日起，CMS開始預扣2.0%，為SNF-VBP獎勵付款池提供資金，並將通過該計劃將預扣付款的60%重新分配給熟練護理機構。2020財年SNF PPS規則估計，SNF-VBP計劃對經濟的影響是，2020財年向熟練護理設施支付的總金額將減少2.136億美元。該規則還引入了兩項新的質量指標來評估健康信息的共享情況，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，這些數據元素評估了認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。2021財年SNF PPS規則更新了基線期間質量衡量季度報告的截止日期，並宣佈了2023財年計劃年度的績效期間和標準，但在其他方面沒有改變衡量、評分或支付政策。在2022財年計劃中，CMS提出了一些變化，以説明在2020財年的績效期間，新冠肺炎會影響重新入院率和三藩市外國留學基金的招生人數。這些擬議的變化將影響SNF-VBP費率調整。2021年7月29日，CMS在聯邦登記冊上公佈了2022財年計劃的最終規則，採用了衡量履約期的擬議變化，並修改了要報告給CMS的數據，這影響了SNF-VBP費率調整。
B部分康復要求
我們的部分收入是由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付的。B部分的服務有一個支付上限，包括言語-語言病理服務(SLP)和物理治療(PT)服務，以及單獨的職業治療(OT)服務的年度上限。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。這些金額以前與財務限額金額相關聯。2018年兩黨預算法案(BBA)廢除了這些上限，同時保留和增加了額外的限制，以確保適當的治療服務。本政策不限制受益人可能獲得的醫療必要的聯邦醫療保險B部分治療服務的數量。BBA建立了編碼修改量要求，以獲得超過更新的KX修改量閾值的付款，如下所述，並重申了針對Medicare管理承包商的3,000美元索賠審核閾值的具體要求。對於PT和SLP組合，2021年編碼修改器要求的門檻為2,110美元，而2020年為2,080美元。加班服務的門檻是相同的。根據CMS於2021年7月13日公佈的2022年擬議醫生費用時間表，CMS提議2021財年支付金額增加3.75%的到期日，並將轉換系數降低3.89%。這可能會降低2022年的PT和SLP合併門檻，並影響我們來自聯邦醫療保險B部分的收入。2022年醫生費用時間表的最終規則預計將在2021年第四季度出臺。
與CMS的“患者優先於文書工作”的倡議一致，該機構也一直在朝着消除B部分治療服務基於索賠的繁重功能報告要求的方向邁進。例如，從2019年1月開始，熟練的護理機構不再需要在門診治療索賠中附加選定的G代碼或嚴重性修飾符。這減輕了提供門診服務的治療師的報告負擔，增加了治療師可以花在病人身上的時間。自2021年1月1日起，CMS撤銷了21項有問題的國家正確編碼計劃編輯，這些編輯影響了門診治療服務，包括根據Medicare B部分提供的主要與PT和OT服務相關的服務。這些代碼編輯之前是在2020年10月1日實施的，當在同一日期對在PT、OT或SLP護理計劃下執行的代表多個PT或OT評估代碼或治療代碼的程序代碼進行計費時，需要額外的文檔和索賠修改器編碼負擔。這種額外的編碼負擔已經消除。
2019年11月1日，CMS發佈了2020日曆年醫生費用時間表(PFS)最終規則，確定從2020日曆年開始將需要治療助理索賠修改者。這項規定符合英國銀行家協會的規定，即當物理治療師助理(PTA)或職業治療助理(OTA)在某一天提供“全部或部分”服務時，可獲15%的減免。雖然修改器要求從2020日曆年開始應用於索賠，但15%的治療師助理付款減免要到2022年才會應用。最後的規則澄清，“全部或部分”是指10%或以上的服務是由PTA或OTA提供的。
2020年12月1日，CMS發佈了日曆年2021年PFS最終規則，將換算係數(即CMS確定所有當前程序術語代碼付款的數量)降低了10.2%。這些變化降低了治療聯邦醫療保險B部分專業提供商的報銷率，具體到我們行業，PT和OT降低了9%，SLP代碼降低了6%。
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2021年綜合撥款法案(CAA，又稱綜合撥款法)於2020年12月27日簽署成為法律。CAA包括三個與Medicare Part B PFS相關的組件。首先，CAA納入了2021財年約3.75%的税率減免。此外，CAA還將醫生附加代碼的支付凍結三年，這將有效地緩解2023年之前的初步削減。最後，減免要求2%的自動減支不適用於2021年第一季度的聯邦醫療保險B部分計劃。CMS將CAA救濟的第一部分和第二部分納入了2021財年PFS文件，該文件於2021年1月5日發佈。雖然2021年方案預算編制工作最終規則將2021年財政年度折算因數降至32.4085美元(日曆年折算係數為36.0896美元)，但後來民航局恢復了部分減少額，導致2021年財政年度最後一次折算因數為34.8931美元。這一換算率不包括2%的自動減支，這也將符合2021年第一季度的臨時減免資格。
2021年7月13日，CMS發佈了日曆年2022年PFS擬議規則，該規則建議實施BBA中要求使用新修改器的部分，以允許CMS識別並按原本適用的B部分付款金額的85%支付PT和OT助理提供的全部或部分PT和OT服務。擬議規則的其他修改，包括將換算係數降低3.89%，如果實施，將會降低乙部治療服務的償還率。這項擬議規則的評議期於2021年9月13日截止，CMS包含2022年醫生費用時間表的最終規則預計將在2021年第四季度結束。
多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，這適用於治療程序，如果在同一天提供的服務超過一個程序的一個單位，則減少第二個程序和後續程序的實踐費用支付。MPPR的實施包括(1)提供Medicare Part B語言病理、職業治療和理療服務的設施，並以相同的提供者編號收費；以及(2)私人執業的提供者，包括語音語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。

2020年5月27日，根據緊急豁免的授權，CMS將物理治療、職業治療和語言病理學添加到由熟練護理機構提供的聯邦醫療保險B部分計劃的認可遠程醫療提供者名單中。這項豁免允許PT、OT、SLP通過遠程醫療提供的某些HCPCS代碼的報銷，直至公共衞生緊急情況結束。隨後，2021年日曆年PFS最終規則將其中某些PT和OT服務臨時添加到聯邦醫療保險遠程醫療服務清單中，直至新冠肺炎公共衞生緊急事件結束的日曆年結束。這些服務已經被用於從我們的熟練護理設施向社區門診患者提供一些服務，這些設施根據當地規定有資格提供社區門診服務。根據2022年PFS提議的規則，這些特定的遠程醫療服務將繼續包括在聯邦醫療保險遠程醫療服務清單上，直到2023年底。
根據緊急豁免，當醫生從另一個地點提供服務時，CMS允許設施向CMS收取向設施的Medicare B部分受益居民提供的遠程醫療服務的始發地費用，從2020年3月6日起生效，直到公共衞生緊急情況結束，目前有效到2022年1月16日。PFS最終規則還將護理機構遠程醫療就診的頻率限制從每30天一次提高到每14天一次。我們的設施正在利用這一豁免，因為醫生選擇為居住在熟練護理設施中的聯邦醫療保險B部分受益人提供遠程醫療訪問。
2020年12月31日，CMS宣佈了描述聯邦醫療保險B部分門診治療服務的代碼列表的年度更新，從2021年1月1日起生效。在新冠肺炎公共衞生突發事件期間引入的幾個現有和新的代碼影響到熟練的護理設施提供者，用於理療、職業治療或語言病理護理計劃，最近被永久使用，其中包括幾個遠程健康代碼。CMS將所有這些新的HCPCS/CPT代碼指定為“有時治療”，以允許醫生和某些非醫生從業者，包括護士從業者、醫生助理和臨牀護士專家，在適當的時候在治療護理計劃之外提供這些服務。“有時治療”代碼不會應用MPPR。

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普惠性養老方案
CMS於2019年6月3日發佈了最終規則，更新了聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃下的全面老年護理(PACE)計劃的要求。該規定旨在提供更大的操作靈活性，消除宂餘和過時的信息，並將現有計劃編入法典。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年的試用期內和之後監督PACE組織遵守PACE計劃要求的情況，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對綜合評估和提供每個PACE參與者的個人需求的跨學科團隊的某些限制。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。
入院前篩查和住院醫師複查
2020年2月20日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則將使入院前篩查和住院審查過程的要求現代化。這一過程評估了申請或居住在醫療補助認證的護理機構的精神疾病或智力殘疾患者的需求。擬議的規則如果按照目前的起草方式通過，將增加現行條例中沒有反映的駐地審查要求，授權使用遠程保健，並簡化在評估期間必須收集的信息清單。
關於熟練護理設施支付的決定
醫療保險報銷費率和規則經常會發生變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們亦不能預測建議會在多大程度上獲得採納，或如獲採納和實施，這些建議和現有的新法例會對我們有何影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低津貼、提高折扣和更嚴格的成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。這些措施和其他類型的措施在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。有關聯邦醫療保險計劃和相關報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，請參閲與我們的業務和行業相關的風險標題下的第I部分，第1A項風險因素。我們的收入可能會受到聯邦和州政府對報銷以及醫療補助和醫療保險其他方面的變化的影響，“”我們未來的收入、財務狀況和運營結果可能會受到醫療補助支出的持續成本控制壓力的影響“，”我們可能無法完全報銷每個機構通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。“和”美國醫療體系的改革將對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。”
病人保護和平價醫療法案
在“患者保護和平價醫療法案”和“醫療教育和和解法案”(統稱為ACA)頒佈後，各種醫療改革條款成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和潛在的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，捆綁付款以涵蓋急性和急性後護理，以及對新提供者施加註冊限制。美國最近的國會選舉和前總統政府實施的政策導致了立法、監管、醫療保險、醫療補助和政府政策的重大變化。2020年的總統和國會選舉可能會極大地改變目前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。


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參與的要求
CMS有包括熟練護理設施和其他長期護理(LTC)設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。有些要求可能是繁重和昂貴的，近年來，CMS已經修改了這些要求。例如，從2016年開始，熟練的護理設施被要求遵守應急準備要求，自那以後，通過頒佈額外的規則，這些要求得到了加強。
另一個相關變化是2019年的一項最終規則，該規則取消了對LTC設施使用爭端前具有約束力的仲裁協議的禁令。該規則對這些協議的使用提出了具體要求，包括要求在起草時使用通俗易懂的語言；設施張貼通俗易懂的通知，説明在居民和遊客可見的區域使用協議進行具有約束力的仲裁的政策；進入設施的條件不是簽署仲裁協議；設施明確告知居民或其代表不簽署協議的權利，作為入場條件。國會通常會提出立法，但沒有通過，以解決LTC設施使用的仲裁協議問題。雖然未來可能採取立法行動，但聯邦和州法規仍然是我們使用爭端前具有約束力的仲裁協議的主要權力來源。
正如上文標題“冠狀病毒”所述，2021年8月18日，政府當局宣佈，CMS正在制定一項緊急規定，要求所有參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的療養院內的所有工作人員全面接種新冠肺炎疫苗，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。2021年9月9日，政府擴大了這項即將出台的緊急規定的範圍，要求所有聯邦醫療保險和醫療補助認證機構的工作人員全面接種新冠肺炎疫苗，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。暫行最終規則預計將於2021年第四季度發佈。
民事和刑事欺詐與濫用法律與執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，這些法律管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正將越來越多的注意力和資源投入到這樣的反欺詐努力中。1996年的“健康保險攜帶和責任法案”(HIPAA)和1997年的“平衡預算法案”擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療補償計劃時，政府或代表其行事的人可能會根據FCA提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按要求提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年的欺詐執行和追回法案(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當的情況下避免償還從政府收到的多付款項的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項物品或服務是在違反反回扣法規的情況下提供的，則就這些物品或服務提交的索賠是虛假索賠，可能會根據FCA被起訴為虛假索賠。FCA規定的民事罰款從大約11,665美元到23,331美元不等，每年1月都會根據通貨膨脹進行調整。根據《金融保護法》(FCA)中的Qui-tam(告密者)條款，知道欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施, 訴訟變得更加頻繁。許多州也有一項虛假索賠禁令，以反映或跟蹤聯邦FCA。聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停，以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。而且，CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的五年內收回。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合聯邦醫療保險(Medicare)急性護理轉移後政策的醫院支付過高費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後的環境中，如熟練的護理設施，但要求與出院相關的更高補償。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是在未滿足聯邦醫療保險(Medicare)三天住院要求時，對熟練護理設施服務的不當支付。OIG的這些調查行動表明，他們加強了對向受益人提供的醫院後熟練護理設施的審查，並可能鼓勵更多的監督或更嚴格的合規標準。
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CMS已多次表示，它打算警惕地監測對熟練護理機構的總體支付，特別關注超高治療報銷較高的機構，日常生活活動得分較高的治療資源利用羣體，以及平均住院時間較長的機構。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有很強的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議會在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在轉向高視力。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷提高到與實際提供的護理相適應的水平。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構更嚴格的審查。
聯邦醫療改革
2015年，CMS發佈了一項最終規則，除其他外，解決了2015年聯邦醫療保險接入和芯片重新授權法案的某些條款的實施問題，該法案通過實施質量支付計劃改變了參與醫療保險的醫生的支付方式。質量支付計劃為醫生支付創建了兩個軌道：(1)基於功績的獎勵支付系統(MIPS)，簡化了多個質量計劃；(2)替代支付模式，為參與符合條件的替代支付模式提供獎金支付。最後的規則還將熟練護理設施中提供的服務排除在共享儲蓄計劃的初級保健服務定義之外。

五星級質量評級體系包括各種類別的評級，包括使用抗精神病藥物計算星級，修改人員配備水平的計算，反映療養院在質量衡量維度、住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善、獨立惡化和焦慮或催眠藥物治療方面取得較高評級的不同類別。2018年，(I)凍結了健康檢查五星評級；(Ii)增加了基於工資的日記(PBJ)數據，以計算療養院五星質量評級系統中的人員配備評級；以及(Iii)增加了兩個索賠數據指標：每個受益人的醫療保險支出和從熟練護理機構成功返回家園或社區的質量指標。在2019年，(I)增加短期護理和長期護理的單獨評級；(Ii)人員配備門檻的變化；以及(Iii)修改以更加重視註冊護士(RN)的人員配備，包括對本季度報告四天或以上而現場沒有註冊護士(RN)的療養院設定評級。

CMS預測，2019年的變化將導致47%的護理中心失去“質量”評級，33%的護理中心失去“人員配備”評級，約36%的護理中心失去“整體”評級。不出所料，這些變化導致Ensign在2019年減少了獲得四星級或五星級評級的設施數量。2020年4月，CMS開始每6個月將質量測量閾值提高50%，這是QM分數平均提高速度的50%。這意味着，如果平均提升率為2%，則質量度量門檻將提高1%。這種頻繁的調整旨在避免未來對門檻進行更大規模的調整。然而，CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。

2016年4月27日，CMS在其基於消費者的療養院比較中增加了六項新的質量衡量標準 網站。這些質量指標包括療養院居民的再住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善率、獨立行動能力下降率以及抗焦慮或催眠藥物的使用率。從2016年7月開始，CMS將除抗焦慮/催眠藥物措施外的所有這些措施納入療養院五星質量評級的計算中。2018年，CMS增加了PBJ數據，用於計算養老院五星質量評級系統中的人員配備評級。2019年，CMS更新了系統人員配備和質量部分的星級分配門檻，並在質量衡量評級中增加了長期住院和長期急診室就診的措施。由於性能標準較難達到，我們的四星級和五星級設施的數量可以減少。

此外，2019年4月，CMS宣佈了一個新的框架，用於告知CMS與美國養老院的安全和質量相關的工作。該方法包括以下支柱：加強監督，加強執法，增加透明度，提高質量，並將患者置於文書工作之上。作為透明支柱的一部分，從2019年10月23日開始，CMS在療養院比較網站上開始在因虐待、忽視或剝削事件而被引用的療養院旁邊顯示消費者警示圖標。該圖標將每月更新，同時更新CMS檢查結果。2020年2月，CMS宣佈，其加強執法工作的一部分將包括改善對州調查機構(SSA)的監督，以及修訂州績效標準體系(State Performance Standard System)，該體系是用於評估SSA績效的計劃。
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2020年，為了應對新冠肺炎大流行，療養院比較網站上的熟練護理設施質量報告計劃數據、人員配備數據和健康檢查數據被暫時凍結，以説明由於新冠肺炎大流行而暫停的報告和檢查義務。報告給CMS並用於這些質量計算的信息在2020年期間發生了變化。從2020年8月開始，為應對新冠肺炎疫情，合作醫療宣佈了一項新的有針對性的檢查計劃，將重點放在緊急的患者安全威脅和感染控制上，從而導致被檢查養老院的數量和檢查方式的轉變。由於這一變化將擾亂作為療養院五星質量評級系統一部分進行的CMS和州測量員進行的檢查和數據收集，因此在2020年3月4日或之後進行的這些檢查的結果最初不用於計算療養院的健康檢查星級。到2020年12月，CMS和州調查員已經恢復了對養老院的檢查，將檢查數據包括2020年3月4日及之後進行的調查，納入了為2021年1月計算的星級排名。CMS於2021年1月27日恢復計算養老院的健康檢查評級。同樣，雖然2020年第一季度和第二季度免除了工作人員報告要求，但這一豁免於2020年6月25日結束。此後，療養院被要求向CMS報告人員配備數據, 從2021年1月開始，該指數被納入CMS對這些養老院的五星級質量評級。2021年1月對養老院五星質量評級的計算反映了養老院-由於數據收集中斷，提供了2019年6月至2020年6月期間大多數質量指標的季度更新。特定於SNF但不包括在CMS 2021年1月的五星質量評級中的質量指標是新的或惡化的壓力傷害百分比的衡量標準，以及從SNF成功回家的居民比率的衡量標準。這些措施可能會包括在未來的五星質量評級中，延遲可能不會顯示之前評級較低的設施的改善，或者評級較高的設施的性能下降。

新冠肺炎疫情對養老院五星質量評級體系的另一個影響是，CMS決定將2019年第四季度的最低數據集評估數據作為可選提交，2020年第一季度和第二季度除外。由於報告數據的差距，CMS在2021年1月的質量衡量評級中沒有包括基於最低數據集評估數據的兩項質量衡量。

2021年8月10日，美國參議院提出了《2021年養老院改善和責任法案》(Nursing Home Infinition Act)，意在更新聯邦養老院政策，以提高護理質量和監管。擬議的立法從2025財年開始將SNF因某些數據提交不準確而支付的款項減少兩個百分點，為SNF數據執行數據驗證任務提供5000萬美元的聯邦資金，並提供2.5億美元的聯邦資金，以確保成本報告信息的準確性。《護理院改善法案》還建議建立護士人員配備要求，包括要求使用24小時註冊專業護士，以及其他旨在提高報告的護理活動數據的透明度和準確性、改善問責制和提高護理質量的規定。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示，醫療補助報銷的增加被用來增加工人的工資，併為養老院工作人員創造新的培訓資源和機會。截至2021年9月30日，這項法案自2021年8月10日提交參議院以來，尚未採取任何行動。

監控我們設施中的合規性 
政府機構和其他機構定期檢查我們的設施，以評估我們對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響着醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何所謂的違規行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到有關設施的投訴後進行。我們必須通過這些檢查，以根據州法律維持我們的執照，以獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，繼續參加某些機構的退伍軍人管理計劃，並遵守我們與許多機構的管理保健客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他公司一樣，我們可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，指控我們未能實質上遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能要求我們採取糾正措施，可能會對違規行為施加民事罰款，並可能威脅或對熟練護理設施施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的設施未能遵守這些指令或未能嚴格遵守許可和認證法律、規則和法規，我們可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去運營設施的州許可證。

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具有其他可接受監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期(通常在9個月內)繼續參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃，儘管在斷言拒絕付款補救措施的情況下，此類臨時補救措施生效的時間要早得多。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，通常不會有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於獲得新的聯邦醫療保險認證通常存在困難和時間延遲，新的所有者(包括我們，歷史上)幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們收購之前監管歷史不佳的設施，以及在我們收購後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。

此外，CMS通過特別關注設施(SFF)倡議，增加了對有嚴重護理質量問題歷史的設施的關注。當設施被標識為特殊焦點設施時，系統會通知該設施的管理員和所有者。這些資料亦會提供給一般市民。SFF的指定在一定程度上是基於該設施的合規歷史，通常可以追溯到我們收購該設施之前。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注狀態。SFF受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高醫療質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助的資格。一家醫療機構一旦證明其護理質量有了顯著的改善，並隨着時間的推移而持續下去，就會從該計劃中“畢業”。

此外，拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常會在調查員回來核實合規性之前生效。一般來説，如果驗船師在他們返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒付將追溯到原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓包括我們在內的受影響的運營商面臨艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期之後繼續接收患者，從而冒着如果運營商後來被發現違反規定，與這些患者的護理相關的追溯拒絕收入的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定為止。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些附屬機構已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後入院的聯邦醫療保險和醫療補助患者相關的收入實際損失。其他制裁可能隨之而來，如果實施，這些制裁將帶來各種補救措施，直至取消資格，包括吊銷資格。

CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦政府對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不達標或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供商。此外，HHS還通過了一項規則，要求CMS向在定期認證、重新認證或經證實的投訴調查中引用的醫療機構收取用户費用，以發現缺陷，這些缺陷需要重新檢查，以確保已進行更正。CMS還加強了對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。
關於財務安排的規定  
我們還受制於監管醫療服務提供者財務安排的聯邦和州法律，如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。
反回扣法案“(Anti-Kickback Statement)第1128B條禁止明知或故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或隱蔽地以現金或實物形式誘使個人推薦，以換取推薦或安排推薦個人購買任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下的任何支付項目或服務。OIG已發佈法規，為某些被認為受“反回扣法令”保護的行為和商業關係創造“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。不過，即使某項商業安排並不屬於上述任何一個避風港，亦不表示該項安排本身是違法的。未能滿足適用安全港標準的醫療服務提供商的業務安排，如果受到調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法部門加強審查和可能受到制裁的風險。

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違反“反回扣法令”可導致最高10萬美元的刑事處罰和10年監禁。違反“反回扣條例”還可能導致每一次違規行為的民事罰款高達10萬美元，並被處以高達所提供、支付、索要或收到的總薪酬金額三倍的評估。違反反回扣法規也可能導致個人或組織被排除在未來參與聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們開展業務的許多州已經通過或正在考慮類似的立法提案，其中一些提案超出了醫療補助計劃的範圍，禁止支付或收取轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。我們認為，隨着聯邦和州醫療改革努力的繼續，醫療服務提供者的商業行為和提供者之間的財務關係已經受到更嚴格的審查。
此外，“社會保障法”(通常稱為“斯塔克法”)第1877條規定，除非財務安排符合斯塔克法或其條例的例外情況，否則醫生不得將接受“指定醫療服務”的聯邦醫療保險或醫療補助患者轉介給與其或直系親屬有財務關係的實體。指定的醫療服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品以及家庭健康服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果此類財務關係存在且不符合斯塔克法律例外，則禁止該實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃提交或索賠付款，或向患者或其他付款人收取款項。除其他外，許多賠償安排的例外情況是允許轉介，條件包括：安排是在雙方簽署的書面協議中規定的，支付的賠償是事先確定的，符合公平的市場價值，並且確定的方式沒有考慮到雙方之間產生的任何轉介或其他業務的數量或價值。例外情況可能有其他要求。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都沒有資格獲得聯邦醫療保健計劃的付款，必須償還給聯邦醫療保險或醫療補助、任何其他第三方付款人和患者。違反斯塔克法可能導致處以民事罰款，包括, 三倍的損失。個人和組織也可能因違反斯塔克法律而被排除在聯邦醫療保健計劃之外。許多州已經頒佈了醫療服務提供者轉介法律，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。
有關病人病歷保密的規定
我們還受到為保護患者健康信息的機密性而制定的法律和法規的約束。例如，HHS已經根據HIPAA發佈了規則，包括管理我們使用和披露受保護患者的健康信息的《健康信息技術促進經濟和臨牀健康(HITECH)法案》(Health Information Technology for Economic and Clinic Health(HITECH)Act)。我們制定了政策和程序，以遵守HIPAA在我們的附屬設施和運營子公司的隱私和安全要求。我們維護全公司的HIPAA合規計劃，我們認為該計劃符合HIPAA隱私和安全法規。HIPAA隱私和安全法規已經並將繼續對我們的設施施加鉅額成本，以符合這些標準。在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措來解決隱私和安全問題。我們的運營還受到任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對違反隱私和安全的行為施加額外的懲罰。根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供某些獲取其健康信息的權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室(Office Of Civil Rights)針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。國家衞生信息技術協調員辦公室還可以根據“治療法”對信息封鎖違規行為進行調查和單獨處罰。
反壟斷法 
我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行是常見的，在各種情況下可能會產生反壟斷責任，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理型醫療組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能會受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。

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美國殘疾人法案
我們的設施還必須符合《美國殘疾人法》(ADA)以及類似的州和地方法律，即此類設施是那些法律所定義的“公共設施”。遵守美國反興奮劑機構和其他類似法律的義務是一項持續的義務，我們將繼續評估我們的設施並進行適當的修改。
針對老年人居住社區的規定
如前所述，老年生活服務收入主要來自私人付費居民，一小部分老年生活收入(約佔總收入的1.8%)來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年人生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。
根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或獲準提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他以家庭和社區為基礎的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、登記限制和等待名單。由於支付給老年生活社區經營者的費率通常低於支付給熟練護理機構經營者的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要熟練護理機構提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年人生活的增長，各州已經採取了適用於輔助生活社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。
自2003年以來，CMS已開始採取一系列行動，以加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃通過使用幾個計劃，根據ACA和其他當局的規定，擴大使用基於家庭和社區的服務作為基於設施的服務的替代方案。
影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守聯邦、州和當地的法律，這些法律涉及許可、醫療服務的交付和充分性、藥品、設備、人員、經營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護。此外，我們還必須遵守職業安全和健康管理局制定的反回扣法規、醫生轉介法、美國食品藥品監督管理局(ADA)以及安全和健康標準。法律的改變或對現行法律的新解釋可能會對我們的經營方法和成本產生不利影響。

我們的運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、客房服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工入職前的認證和許可，以及患者權利等。這些法律和法規可能會限制我們向新市場擴張以及在現有市場擴展我們的服務和設施的能力。

經營成果
我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略，以實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績是一個強有力的指標，表明我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。隨着疫苗的問世和我們服務的社區新冠肺炎病例的下降，我們在2021年第一季度開始看到人口普查的復甦，我們改善的入住率水平持續到2021年第二季度和第三季度。因此，我們的收入和運營收益繼續保持健康增長。
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與2020年第三季度相比，我們本季度的總收入增加了6930萬美元，增幅為11.6%，而稀釋後的GAAP每股收益增長了7.8%，從0.77美元增長到0.83美元。我們的技術服務收入合計增長了12.6%。看見最近的活動以獲取更多信息。我們一次只做一次手術的做法表明，我們的附屬運營商注重臨牀結果和操作基礎。我們還加強了收集過程，並確定了我們可以管理支出的非臨牀領域。這些業務基本面繼續推動我們取得全面成功。

下表詳細列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的經營結果，以佔所指時期總收入的百分比表示：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
收入：
服務收入99.4 %99.3 %99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.7 0.6 0.6 
總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
費用：
服務成本76.9 77.6 76.8 77.3 
租金-服務成本5.3 5.4 5.4 5.5 
一般和行政費用5.8 5.5 5.7 5.4 
折舊及攤銷2.1 2.3 2.1 2.3 
總費用90.1 90.8 90.0 90.5 
營業收入9.9 9.2 10.0 9.5 
其他收入(費用)：
利息支出(0.2)(0.3)(0.3)(0.4)
其他收入(費用)，淨額— 0.1 0.1 0.1 
其他費用，淨額(0.2)(0.2)(0.2)(0.3)
所得税撥備前收入9.7 9.0 9.8 9.2 
所得税撥備2.4 1.8 2.2 2.1 
淨收入7.3 7.2 7.6 7.1 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入0.2 — 0.1 0.1 
可歸因於Ensign集團公司的淨收入。7.1 %7.2 %7.5 %7.0 %
 截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
 2021202020212020
分部收入(1)
(單位：千)
技術服務$94,429 $84,747 $273,370 $243,640 
房地產(2)
$8,910 $8,474 $26,622 $22,593 
非GAAP財務指標：
績效指標
EBITDA$79,184 $68,573 $233,382 $207,333 
調整後的EBITDA$84,739 $72,872 $248,141 $219,065 
房地產細分市場的FFO$13,846 $12,996 $41,035 $36,217 
估值指標
調整後的EBITDAR$120,362 $351,637 
(1)分部收入是指不包括出售資產損益、減值費用和所得税撥備在內的可報告分部的經營業績。分部收入與附註7中的簡明合併損益表進行對賬。業務部門在本季度報告的簡明綜合財務報表附註中，請參閲表格10-Q。
(2)房地產分部收入包括來自Ensign關聯租户的租金收入和相關費用。

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以下討論包括提及EBITDA、調整後的EBITDA、調整後的EBITDAR和運營資金(FFO)，它們是非GAAP財務衡量標準(統稱為非GAAP財務衡量標準)。條例G，使用非GAAP財務措施的條件，以及修訂後的1934年證券交易法(交易法)的其他條款，定義和規定了某些非GAAP財務信息的使用條件。這些非GAAP財務衡量標準是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各個方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果以及與相應GAAP財務指標相對應的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
我們認為，某些非GAAP財務指標的陳述對投資者和其他外部用户關於我們的經營結果的財務報表是有用的，因為：

•業界的投資者和分析師廣泛採用這些指標作為評估業內公司整體表現的輔助指標，而不考慮利息開支、淨額、折舊及攤銷等項目，而這些項目會因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大的不同；以及
•它們通過從我們的經營業績中剔除資本結構和資產基礎的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量標準，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；
•分配資源以提高我們業務的財務業績；
•評估潛在收購的價值；
•評估轉型後運營績效的價值；
•評估我們的行動策略的成效；以及
•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們使用某些非GAAP財務指標來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括淨利息費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導者制定薪酬計劃和獎金，部分基於調整後EBITDAR目標的實現。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有GAAP定義的標準化含義。因此，我們的某些非GAAP財務指標作為分析工具具有侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制包括：

•它們不反映我們當前或未來資本支出或合同承諾的現金需求；
•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；
•它們不反映我們債務的淨利息支出，或支付利息或本金所需的現金；
•它們不反映租金支出，在調整後的EBITDAR中，租金支出是運營租賃業務所必需的；
•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；
•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換的任何現金需求；以及
•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

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為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據公認會計原則編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的簡明綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務衡量標準不是標準化的，可能無法將這些財務衡量標準與具有相同或相似名稱的其他公司的非GAAP財務衡量標準進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中的運營收入與非GAAP財務指標的對賬情況，以及本文件其他部分包含的簡明合併財務報表和相關注釋。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務衡量標準作為關鍵的估值和經營業績衡量標準：

績效衡量標準：
EBITDA

我們相信EBITDA對投資者評估我們的經營業績很有用，因為它從我們的經營業績中剔除了我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，從而幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制性利息的淨虧損後，扣除(A)利息支出、淨額、(B)所得税撥備和(C)折舊及攤銷前的淨收益。

調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除下面描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後EBITDA的列報與Ensign集團公司的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。他説：

調整後的EBITDA是根據非核心業務項目調整的EBITDA，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•與未滿負荷運營相關的結果；
•股權薪酬費用；
•與房地產盡職調查相關的費用；
•與實施新系統有關的費用；
•出售資產的收益；以及
•與收購相關的成本。
運營資金(FFO)
我們認為FFO是衡量我們房地產部門經營業績的有用補充指標。根據美國公認會計原則，房地產資產的歷史成本會計隱含地假設房地產資產的價值會隨着時間的推移而可預測地減少，這一點從折舊撥備中得到了證明。然而，由於房地產價值在歷史上是隨着市場狀況而上升或下降的，許多房地產投資者和分析師認為，採用歷史成本會計的房地產公司公佈經營業績是不夠的。作為迴應，全美房地產投資信託協會(NAREIT)創建了FFO，作為衡量REITs經營業績的補充指標，該指標將歷史成本折舊從淨收入中剔除。我們將(根據NAREIT使用的定義)FFO定義為指根據美國公認會計原則(GAAP)計算的普通股股東應佔淨收益(NIC)，不包括房地產銷售收益和可折舊房地產資產減值的收益(或虧損)，包括與房地產收益相關的折舊和攤銷。

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估值標準：

調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。這也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用來比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異。調整後的EBITDAR是GAAP中沒有規定的財務估值指標。這一衡量標準沒有顯示為績效衡量標準，因為它不包括租金費用，這是一項正常的經常性運營費用。

在計算調整後EBITDAR時，也會進行之前在計算調整後EBITDA中所做的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們相信，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有經營和資本租賃的公司的經營業績。資本租賃支出的很大一部分計入利息，而經營租賃支出計入租金支出。

下表對本報告所列期間的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：
截至9月30日的三個月，截至9月30日的9個月，
2021202020212020
綜合損益表數據：(單位：千)
淨收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入1,063 253 2,852 1,045 
增加：利息支出，淨額1,461 890 2,867 5,068 
所得税撥備16,513 10,866 43,220 37,026 
折舊及攤銷13,929 13,757 41,383 41,082 
EBITDA$79,184 $68,573 $233,382 $207,333 
基於股票的薪酬5,082 4,173 13,769 10,936 
與未滿負荷運行有關的結果(A)— 81 584 620 
出售資產的收益— — (540)— 
與房地產盡職調查相關的費用287 — 458 — 
與收購相關的成本(B)145 20 333 104 
與新系統實施相關的成本41 — 117 — 
與上述項目相關的租金— 25 38 72 
調整後的EBITDA$84,739 $72,872 $248,141 $219,065 
租金-服務成本35,623 32,504 103,534 97,318 
減去：與上述項目相關的租金— (25)(38)(72)
調整後的租金35,623 32,479 103,496 97,246 
調整後的EBITDAR$120,362 $351,637 
(A)表示本報告所述期間未滿負荷作業的結果。
(B)收購不可資本化的業務所招致的成本。

截至2021年9月30日的三個月與截至2020年9月30日的三個月相比

下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2021年9月30日的三個月
 技術服務房地產所有其他淘汰整合
總收入642,075 16,271 22,522 (12,338)$668,530 
總費用，包括其他費用，淨額547,646 7,361 61,004 (12,338)603,673 
分部收入(虧損)94,429 8,910 (38,482)— 64,857 
所得税撥備前收入$64,857 
截至2020年9月30日的三個月
 技術服務房地產所有其他淘汰整合
總收入$570,282 $15,536 $25,059 $(11,622)$599,255 
總費用，包括其他費用，淨額485,535 7,062 61,348 (11,622)542,323 
分部收入(虧損)84,747 8,474 (36,289)— 56,932 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收入$54,179 

與截至2020年9月30日的三個月相比，我們的總收入增加了6930萬美元，增幅為11.6%。收入的增長主要是由於我們的患者天數和技術服務業務的入住率增加，以及收購的影響。與2020年同期相比，在截至2021年9月30日的三個月裏，2020年1月1日或之後收購的運營總收入增加了3760萬美元。此外，2021年第三季度，我們錄得1,920萬美元的國家救濟收入，而2020年同期為1,170萬美元，這與發生的額外新冠肺炎相關費用直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。

技術服務

收入

下表按類別列出了截至2021年9月30日和2020年9月的三個月的技能服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的三個月，
 20212020變化%變化
設施結果總數：(千美元)  
技術服務收入$642,075 $570,282 $71,793 12.6 %
期末設施數量211 195 16 8.2 %
期末校園數*22 22 — — %
實際病人天數1,665,967 1,495,285 170,682 11.4 %
入住率-可操作牀位73.5 %70.7 % 2.8 %
按護理天數熟練混合30.5 %32.8 % (2.3)%
按護理收入進行技能組合50.7 %53.9 % (3.2)%
60
目錄
截至9月30日的三個月，
 20212020變化%變化
相同設施結果(1)：(千美元)  
技術服務收入$504,408 $477,534 $26,874 5.6 %
期末設施數量165 165 — — %
期末校園數*15 15 — — %
實際病人天數1,286,623 1,237,406 49,217 4.0 %
入住率-可操作牀位74.4 %71.6 % 2.8 %
按護理天數熟練混合32.3 %34.0 % (1.7)%
按護理收入進行技能組合52.8 %55.2 % (2.4)%
截至9月30日的三個月，
20212020變化%變化
過渡設施結果(2)：(千美元)  
技術服務收入$94,443 $86,013 $8,430 9.8 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*6 6 — — %
實際病人天數253,790 237,067 16,723 7.1 %
入住率-可操作牀位70.4 %66.0 % 4.4 %
按護理天數熟練混合26.8 %28.1 % (1.3)%
按護理收入進行技能組合46.0 %48.8 % (2.8)%
截至9月30日的三個月，
20212020變化%變化
最近獲得的設施結果(3)：(千美元)  
技術服務收入$43,224 $6,735 $36,489 NM
期末設施數量19 3 16 NM
期末校園數*1 1 — NM
實際病人天數125,554 20,812 104,742 NM
入住率-可操作牀位70.5 %79.6 %NM
按護理天數熟練混合19.4 %14.2 % NM
按護理收入進行技能組合36.4 %24.5 % NM
*校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。2021年上半年，我們將兩個校區改造成兩個熟練的護理設施。
(1)同一設施結果代表在2018年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2018年1月1日至2019年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2020年1月1日或之後購買的所有設施。

與截至2020年9月30日的三個月相比，技能服務收入增加了7180萬美元，增幅為12.6%。在增加的7180萬美元中，主要變化來自醫療補助託管收入增加4420萬美元，即20.2%，以及管理性醫療收入的增加2,730萬美元，或31.1%。這部分被以下方面的醫療保險收入減少所抵消1260萬美元，或6.6%。

這個增加收入的增長主要是由於我們的技術服務業務表現強勁，因為我們的人口普查在2021年第三季度繼續復甦。我們的綜合入住率增加了2.8%，其中包括與去年同期相比以較低入住率獲得的業務。隨着新冠肺炎病例比前一年有所下降，醫療保險患者轉向長期護理患者，導致熟練混合天數和熟練混合收入下降。

61
目錄
由於入住率和總住院天數的增加，我們相同設施的收入增加了2690萬美元，增幅為5.6%。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和我們運營的當地社區的合作伙伴關係，使我們的入住率增加了2.8%至74.4%。管理醫療技能天數增加了25.0%，從而使管理醫療收入增加了1830萬美元。熟練的天數和由於高視力患者轉向長期患者，以及隨着新冠肺炎病例比前一年減少，長期患者返回醫療設施，醫療保險普查天數減少。

我們過渡設施產生的收入增加了840萬美元，或9.8%,主要原因是入住率增長有所改善4.4%至70.4%，並增加在我們的總住院天數與截至2020年9月30日的三個月相比，表明我們有能力轉變這些醫療保健業務衝向更高敏鋭度高的病人。

在2020年1月1日或之後購買的設施(最近收購的設施)產生的技術服務收入增加了大約3650萬美元，與截至2020年9月30日的三個月相比。我們獲得了16個2020年10月1日至2021年9月30日期間在四個州開展業務。
未來，如果我們獲得更多的扭虧為盈或啟動運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們通常經歷了較低的入住率，最近收購的設施的技能組合較低，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按付款人來源劃分的熟練護理日均收入率的變化，不包括不在日薪覆蓋範圍內的服務。(1):
截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
日均熟練護理
收入率：
醫療保險$683.28 $660.07 $677.33 $642.45 $657.89 $559.70 $680.85 $656.43 
管理型醫療500.25 494.95 479.61 487.57 492.63 458.30 497.19 493.78 
其他技術人員540.57 543.90 441.12 376.85 518.53 294.75 530.24 535.22 
技術收入總額580.08 585.40 565.62 577.31 583.50 512.69 578.30 583.86 
醫療補助249.83 246.20 245.33 240.22 244.79 266.08 248.66 245.54 
私人和其他付款人237.38 233.90 230.02 220.45 247.76 244.88 237.00 231.77 
熟練護理總收入$355.26 $360.22 $329.50 $332.75 $310.74 $297.96 $347.98 $354.99 
(1)這些費率不包括我們承認的額外的FMAP幷包括2%的自動減支逆轉。

與截至2020年9月30日的三個月相比，我們在相同設施和過渡設施的醫療保險日費率分別上漲了3.5%和5.4%。這一增長歸因於2020年10月生效的2.2%的市場籃子淨增長。包括在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三個月的收入中，是暫時暫停2%的聯邦醫療保險自動減支的結果，該自動減支從2020年5月1日開始，延長至2021年12月31日。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率上升了1.3%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。

付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合來衡量我們附屬的技術護理機構在不同時期獲得的報銷質量。

62
目錄
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
技術人員百分比
護理收入：
醫療保險24.6 %31.0 %25.3 %33.5 %21.4 %17.5 %24.5 %31.2 %
管理型醫療19.2 15.6 16.4 13.6 9.1 5.9 18.1 15.2 
其他技術人員9.0 8.6 4.3 1.7 5.9 1.1 8.1 7.5 
熟練的混合52.8 55.2 46.0 48.8 36.4 24.5 50.7 53.9 
私人和其他付款人7.0 6.9 7.7 7.9 8.6 12.2 7.2 7.1 
醫療補助40.2 37.9 46.3 43.3 55.0 63.3 42.1 39.0 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至9月30日的三個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
技術人員百分比
護理天數：
醫療保險12.8 %16.9 %12.3 %17.4 %10.1 %9.3 %12.5 %16.9 %
管理型醫療13.6 11.3 11.3 9.3 5.8 3.8 12.7 10.9 
其他技術人員5.9 5.8 3.2 1.4 3.5 1.1 5.3 5.0 
熟練的混合32.3 34.0 26.8 28.1 19.4 14.2 30.5 32.8 
私人和其他付款人10.5 10.5 11.1 11.9 10.8 14.9 10.6 10.8 
醫療補助57.2 55.5 62.1 60.0 69.8 70.9 58.9 56.4 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的總服務成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的三個月，變化
20212020$%
服務成本$495,541 $437,979 $57,562 13.1 %
收入百分比77.2 %76.8 %0.4 %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了5760萬美元，增幅為13.1%，這主要是由於與新收購相關的額外成本，佔服務成本增加的2930萬美元。服務成本佔收入的比重從76.8%提高到77.2%，增長0.4%。增加的主要原因是員工費用增加。


63
目錄
房地產細分市場
 截至9月30日的三個月，變化
20212020$%
(單位：千)
來自第三方租户的租金收入$3,933 $3,914 $19 0.5 %
艦隊附屬業務產生的租金收入12,338 11,622 716 6.2 
租金總收入$16,271 $15,536 $735 4.7 %
分部收入8,910 8,474 436 5.1 
折舊及攤銷4,936 4,522 414 9.2 
FFO$13,846 $12,996 $850 6.5 %

租金收入。與截至2020年9月30日的三個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了70萬美元，增幅為4.7%，達到1630萬美元。營收增長主要歸因於收購和CPI上漲。

FFO。與截至2020年9月30日的三個月相比，我們的FFO增加了90萬美元，或6.5%，達到1380萬美元。FFO的增加主要與租金收入增加有關。

所有其他服務收入

與截至2020年9月30日的三個月相比，我們的其他收入減少了250萬美元，降幅為10.1%，至2250萬美元。2021年的其他收入包括1,230萬美元的老年人生活收入和1,020萬美元的其他輔助服務收入。其他收入減少是由於新冠肺炎的影響，這對我們其他輔助服務中的服務產生了負面影響。
合併財務費用

租金-服務成本。我們的服務租金成本佔總收入的百分率下降0.1%至5.3%，主要是由於收入增長超過租金開支的增長所致。
一般及行政開支- 一般和行政費用增加了570萬美元，即17.5%，達到3860萬美元。這一增長主要是由於業績增強和增長帶來的工資和福利增加。一般和行政費用佔收入的百分比增加了0.3%至5.8%。
折舊和攤銷- 折舊和攤銷費用增加20萬美元，增幅1.3%，至1390萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至2.1%。
其他費用，淨額-其他費用，淨額佔收入的百分比保持不變。其他費用主要包括與債務有關的利息費用。
所得税撥備-*截至2021年9月30日的三個月，我們的有效税率為25.5%，而2020年同期為20.1%。這兩個時期的有效税率都是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了不可扣除的費用。較高的有效税率反映了股票支付獎勵的税收優惠減少。見附註14，所得税，請參閲簡明綜合財務報表附註，以作進一步討論。

64
目錄
截至9個月 2021年9月30日與截至2020年9月30日的9個月相比
下表按我們的可報告部門詳細列出了我們在所指時期的收入和收益及其各自組成部分的經營結果：
截至2021年9月30日的9個月
 技術服務房地產所有其他淘汰整合
總收入$1,855,993 $48,181 $66,489 $(36,344)$1,934,319 
總費用，包括其他費用，淨額1,582,623 21,559 174,937 (36,344)1,742,775 
分部收入(虧損)273,370 26,622 (108,448)— 191,544 
房地產銷售收益(1)
440 
所得税撥備前收入$191,984 
(一)房地產銷售收益包括房地產銷售損益、保險賠償和經營減值費用。
截至2020年9月30日的9個月
 技術服務房地產所有其他淘汰整合
總收入$1,685,263 $45,489 $77,108 $(34,293)$1,773,567 
總費用，包括其他費用，淨額1,441,623 22,896 178,360 (34,293)1,608,586 
分部收入(虧損)243,640 22,593 (101,252)— 164,981 
房地產銷售損失和減值費用(2,753)
所得税撥備前收入$162,228 

與截至2020年9月30日的9個月相比，我們的總收入增加了1.608億美元，增幅為9.1%。收入的增長主要是由於我們的技術服務部門的增加，以及我們的技術服務業務的技術混合天數和每名患者每天的收入的增加，以及收購的影響。與2020年同期相比，在截至2021年9月30日的9個月中，在2020年1月1日或之後收購的運營總收入增加了8460萬美元。此外，我們在截至9個月的9個月中記錄了5240萬美元的州救濟收入 在2021年 相比之下，2020年為2,480萬美元，與新冠肺炎相關的額外支出直接相關。所有的州救濟收入都包括在醫療補助收入中。

技術服務細分市場

收入

下表列出了截至2021年9月30日和2020年9月的9個月內按類別劃分的技能服務收入和關鍵績效指標：
截至9月30日的9個月，
 20212020變化%變化
設施結果總數：(千美元)  
技術服務收入$1,855,993 1,685,263 $170,730 10.1 %
期末設施數量211 195 16 8.2 %
期末校園數*22 22 — — %
實際病人天數4,775,274 4,668,961 106,313 2.3 %
入住率-可操作牀位72.5 %74.5 % (2.0)%
按護理天數熟練混合31.8 %30.6 % 1.2 %
按護理收入進行技能組合52.5 %51.8 % 0.7 %
65
目錄
截至9月30日的9個月，
 20212020變化%變化
相同設施結果(1)：(千美元)  
技術服務收入$1,488,708 $1,422,453 $66,255 4.7 %
期末設施數量165 165 — — %
期末校園數*15 15 — — %
實際病人天數3,770,536 3,871,433 (100,897)(2.6)%
入住率-可操作牀位73.5 %75.3 % (1.8)%
按護理天數熟練混合33.3 %32.0 % 1.3 %
按護理收入進行技能組合54.2 %53.4 % 0.8 %
截至9月30日的9個月，
20212020變化%變化
過渡設施結果(2)：(千美元)  
技術服務收入$272,085 $248,396 $23,689 9.5 %
期末設施數量27 27 — — %
期末校園數*6 6 — — %
實際病人天數733,034 751,396 (18,362)(2.4)%
入住率-可操作牀位68.6 %70.5 % (1.9)%
按護理天數熟練混合28.0 %24.1 % 3.9 %
按護理收入進行技能組合47.8 %44.1 % 3.7 %
截至9月30日的9個月，
20212020變化%變化
最近獲得的設施結果(3)：(千美元)  
技術服務收入$95,200 $14,414 $80,786 NM
期末設施數量19 3 16 NM
期末校園數*1 1 — NM
實際病人天數271,704 46,132 225,572 NM
入住率-可操作牀位69.0 %77.1 %NM
按護理天數熟練混合21.3 %15.5 % NM
按護理收入進行技能組合39.4 %27.7 % NM
*校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和支出已在各自的業務部門分配和記錄。2021年上半年，我們將兩個校區改造成兩個熟練的護理設施。
(1)同一設施結果代表在2018年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2018年1月1日至2019年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2020年1月1日或之後購買的所有設施。

S與截至2020年9月30日的9個月相比，死亡服務收入增加了1.707億美元，增幅為10.1%。在增加的1.707億美元中，主要變化來自管理醫療收入增加6420萬美元，增幅23.6%，醫療保險收入增加1710萬美元，增幅3.3%，以及醫療補助託管收入為7580萬美元，或11.4%.

收入的增長主要是由我們技術服務業務的強勁表現推動的。新冠肺炎對我們人口普查的影響從2020年3月開始，一直持續到2021年第一季度。人口普查從2021年第二季度開始恢復。與去年同期相比，我們的綜合入住率下降了2.0%，其中包括以較低入住率獲得的業務。由於轉向高視力患者，熟練混合天數的增加抵消了入住率下降的影響。

66
目錄
我們相同設施的收入增加了6630萬美元，或4.7%，原因是患者敏鋭度和熟練天數增加，但入住率下降了1.8%，這被入住率下降所抵消，入住率主要在截至2021年3月31日的三個月下降，在截至2021年6月30日和2021年9月30日的三個月有所增加。我們入住率的下降主要是在我們的非熟練患者天數，這被向高視力患者的轉變所抵消。相同設施的總收入分別包括截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月與州救濟資金相關的4150萬美元和2040萬美元的醫療補助收入。管理醫療收入增加了4540萬美元，增幅為19.2%，這是由於我們與各種管理醫療組織、醫院和當地社區加強了合作，管理醫療天數增加了。

我們的過渡設施產生的收入增加了2370萬美元，或9.5%，主要是因為增加在我們的每日費用和熟練的混合天數與截至2020年9月30日的9個月，展示了我們轉型這些兩三年前收購的醫療保健業務的能力。此外，我們還經歷了一個轉變衝向更高敏鋭度患者，所有熟練支付者的人口普查增加都證明瞭這一點。我們的技術天數增加了13.3%,再加上我們技術嫻熟的混合日均收入的增加1.5%.

1月1日及以後購買的設施產生的技術服務收入，2020年(最近收購的設施)與截至2020年9月30日的9個月相比，增加了約8080萬美元。在2020年10月1日至2021年9月30日期間，我們在四個州收購了16項業務。
未來，如果我們收購更多表現不佳、需要扭虧為盈或投資於啟動運營的設施，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們在最近收購的設施中通常經歷了較低的入住率和較低的技能組合，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按付款人來源劃分的熟練護理日均收入率的變化，不包括不在日薪覆蓋範圍內的服務。(1):
截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
日均熟練護理
收入率：
醫療保險$687.73 $663.07 $676.05 $637.77 $683.72 $554.63 $685.78 $658.38 
管理型醫療503.74 488.29 480.30 466.78 462.47 427.07 499.44 485.33 
其他技術人員542.82 535.05 422.31 352.17 514.89 294.75 531.21 526.54 
技術收入總額586.70 577.62 567.57 559.42 588.80 515.22 584.19 574.99 
醫療補助249.95 237.63 241.93 226.81 243.23 250.04 248.20 235.88 
私人和其他付款人237.82 233.47 235.69 218.56 250.98 237.08 238.26 230.81 
熟練護理總收入$361.04 $345.88 $332.56 $306.08 $317.48 $289.04 $354.19 $338.91 
(1)這些費率不包括我們承認的額外的FMAP幷包括2%的自動減支逆轉。

與截至2020年9月30日的9個月相比，我們在相同設施和過渡設施的醫療保險日費率分別上漲了3.7%和6.0%。這一增長歸因於2020年10月生效的2.2%的市場籃子淨增長，加上我們繼續轉向視力更高的患者。在截至2021年9月30日的9個月的收入中，包括暫時暫停2%的聯邦醫療保險自動減支的9個月的影響，該自動減支從2020年5月1日開始，延長至2021年12月31日。截至2020年9月30日的9個月的收入包括暫時暫停2%的聯邦醫療保險自動減支計劃帶來的5個月的影響。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率上升了5.2%。醫療補助費率不包括我們記錄的州救濟收入。

付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期獲得報銷的質量的標準。


67
目錄
下表列出了我們按付款人來源列出的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
熟練護理收入佔總收入的百分比：
醫療保險26.3 %28.5 %27.2 %29.1 %23.9 %21.6 %26.3 %28.6 %
管理型醫療19.2 16.5 17.0 13.5 8.4 5.7 18.4 15.9 
其他技術人員8.7 8.4 3.6 1.5 7.1 0.4 7.8 7.3 
熟練的混合54.2 53.4 47.8 44.1 39.4 27.7 52.5 51.8 
私人和其他付款人6.6 7.3 7.6 9.1 8.3 14.1 6.8 7.7 
醫療補助39.2 39.3 44.6 46.8 52.3 58.2 40.7 40.5 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至9月30日的9個月，
 相同的設施轉型收購總計
 20212020202120202021202020212020
熟練護理天數百分比：
醫療保險13.8 %14.9 %13.4 %14.0 %11.1 %11.2 %13.6 %14.7 %
管理型醫療13.8 11.7 11.8 8.9 5.8 3.8 13.0 11.1 
其他技術人員5.7 5.4 2.8 1.2 4.4 0.5 5.2 4.8 
熟練的混合33.3 32.0 28.0 24.1 21.3 15.5 31.8 30.6 
私人和其他付款人10.0 10.8 10.6 12.7 10.4 17.2 10.1 11.1 
醫療補助56.7 57.2 61.4 63.2 68.3 67.3 58.1 58.3 
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服務成本

下表列出了我們的技術服務部門在所示期間的總服務成本(以千美元為單位)：
 截至9月30日的9個月，變化
20212020$%
服務成本$1,430,718 $1,299,566 $131,152 10.1 %
收入百分比77.1 %77.1 %— %

與我們的技術服務部門相關的服務成本增加了1.312億美元，或10.1%，這主要是由於新收購帶來的額外成本，佔增加的6340萬美元。服務成本佔收入的百分比保持不變，為77.1%。

房地產細分市場
 截至9月30日的9個月，變化
20212020$%
來自第三方租户的租金收入$11,837 $11,196 $641 5.7 %
艦隊附屬業務產生的租金收入36,344 34,293 2,051 6.0 
租金總收入$48,181 $45,489 $2,692 5.9 %
分部收入26,622 22,593 4,029 17.8 
折舊及攤銷14,413 13,624 789 5.8 
FFO$41,035 $36,217 $4,818 13.3 %

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目錄
租金收入。與截至2020年9月30日的9個月相比，我們的租金收入(包括附屬設施產生的收入)增加了270萬美元，增幅5.9%，達到4820萬美元。營收增長主要歸因於收購和CPI上漲。

FFO。與截至2020年9月30日的9個月相比，我們的FFO增加了480萬美元，增幅為13.3%，達到4100萬美元。FFO的增加主要與租金收入增加和利息支出減少有關。

所有其他服務收入

與截至2020年9月30日的9個月相比，我們的其他收入減少了1060萬美元，降幅為13.8%，至6650萬美元。2021年的其他收入包括3610萬美元的老年人生活收入和3040萬美元的其他輔助服務收入。收入減少是由於新冠肺炎的影響，這對我們其他輔助服務中的服務產生了負面影響。

合併財務費用
租金-服務成本。我們的服務租金成本佔總收入的百分率下降0.1%至5.4%，主要是由於收入增長超過租金開支的增長所致。
一般和行政費用。 一般和行政費用增加了1320萬美元，增幅為13.7%，達到1.097億美元。這一增長主要是由於業績增強和增長帶來的工資和福利增加。一般和行政費用佔收入的百分比增加了0.3%至5.7%。
折舊及攤銷. 折舊和攤銷費用增加30萬美元，增幅0.7%，至4140萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至2.1%。
其他費用，淨額。其他費用淨額佔收入的百分比下降了0.1%，降至0.2%。其他費用主要包括與抵押債務項下借款有關的利息費用。由於信貸安排下沒有未償債務，利息支出減少。
所得税撥備。*截至2021年9月30日的9個月，我們的有效税率為22.5%，而2020年同期為22.8%。這兩個時期的有效税率都是由基於股票的薪酬帶來的超額税收優惠的影響推動的，部分抵消了不可扣除的費用。見附註14，所得税，請參閲簡明綜合財務報表附註，以作進一步討論。

流動性與資本資源
從歷史上看，我們的主要流動性來源來自我們的運營現金流和由我們的房地產和信貸工具擔保的長期債務。截至2021年9月30日，我們的流動性受到強勁運營業績產生的現金以及聯邦醫療保險加速償還和預付款計劃資金的影響。
從歷史上看，我們主要通過抵押貸款、我們的信貸安排和運營產生的現金為我們的運營子公司融資，為我們的大部分收購提供資金。截至2021年9月30日和2020年9月30日的9個月，房地產和設備的總資本支出分別為5010萬美元和3780萬美元。我們目前大約有6500萬美元的預算用於2021年的翻修項目。我們相信，我們目前的現金餘額、運營現金流和信貸安排下的可用金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

未來，我們可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本無法獲得。

截至2021年9月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2021年9月30日，我們持有約4800萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2021年9月30日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他損失，在該日期之後也沒有發生任何表明暫時性減值以外的事件。


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目錄
如上所述，我們的主要現金來源是我們正在進行的業務。我們的正現金流支撐了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2021年9月30日的現有現金和總投資，以及預計的運營現金流和可用的融資，將支持我們在可預見的未來的正常業務運營。

下表顯示了我們的簡明合併現金流量表中的精選數據：
截至9月30日的9個月，
 20212020
由/(用於)提供的淨現金：(單位：千)
經營活動$204,489 $282,161 
投資活動(57,869)(48,485)
融資活動(78,562)(117,471)
現金及現金等價物淨增加情況68,058 116,205 
期初現金和現金等價物236,562 59,175 
期末現金和現金等價物$304,620 $175,380 
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及經營資產和負債變動調整後的淨收入。
與2020年同期相比，截至2021年9月30日的9個月，運營活動提供的現金減少了7770萬美元，這主要是由於營運資本的變化被較高的淨收入部分抵消。營運資本的變化是由以下因素推動的將於2021年12月和2022年12月支付的社會保障税僱主部分的延期支付、應收賬款收取和費用支付的時間安排。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資活動、保險收益和用於收購的現金。
與2020年同期相比，截至2021年9月30日的9個月投資活動中使用的現金增加了940萬美元，這主要是因為用於資本支出的現金增加了1230萬美元，但保險收益的現金增加了670萬美元，部分抵消了這一增長。
融資活動
融資現金流主要包括向股東支付紅利、發行和償還短期和長期債務、償還聯邦醫療保險加速和預付款計劃基金以及通過員工股權激勵計劃出售普通股。

與2020年同期相比，截至2021年9月30日的9個月，用於融資活動的現金減少了3900萬美元，這主要是由於聯邦醫療保險加速和預付款計劃基金的收益和償還被償還和借款收益所抵消。

與Truist安排的貸款財團的信貸安排

我們與Truist安排的貸款財團維持信貸安排，其中包括本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。該信貸安排的到期日為2024年10月1日。根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(定義見協議)，適用於信貸安排下的貸款利率根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(定義見協議)，等於基準利率加每年0.50%至1.50%的保證金，或倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)加每年1.50%至2.50%的保證金。此外，根據綜合淨債務與綜合EBITDA的比率，我們每年為承諾中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承諾費。


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目錄
按揭貸款及本票

2021年9月30日，我們的三家子公司簽訂了住房抵押貸款，總金額為3140萬美元。因此，截至2021年9月30日，我們的22家子公司擁有HUD擔保的抵押貸款，總金額為1.438億美元，這將使這些子公司接受HUD的監督和定期檢查。按揭貸款的實際利率介乎3.1釐至4.2釐，包括固定年利率介乎2.4釐至3.3釐。在抵押貸款項下借入的金額可以是預付的，但須支付提前還款之日本金餘額的預付費。對於大部分貸款，首三年預付費為10%，貸款第四年預付費為3%，並按 貸款的五年到十年每年1%。十年後沒有提前還款的罰金。抵押貸款期限為25至35年。

除了上面的住房抵押貸款，我們還有兩張本票。債券的固定息率分別為年息5.0%及5.3%，年期分別為10個月及12年。用於收購的12年期票據以構成該設施的房地產及其租金、發行和利潤，以及用於該設施運營的所有個人財產為抵押。
經營租約
在2021財年，我們有166個設施處於長期租賃安排下，其中94個業務與CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)簽訂了9個三重淨主租約和1個獨立租約。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約在物業地理上具有不同的到期日和多樣性。根據每份總租約，我們運營這些物業的個別子公司是租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust的個別子公司是房東。總租契下的租金結構包括一個固定組成部分，每年的遞增幅度相等於消費物價指數的變動百分率(但不少於零)或2.5%，兩者以較小者為準。根據我們的選擇，我們可以按照相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個5年的續期期限，超過最初的期限。如果我們選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約約束的所有(但不少於全部)租賃物業有效。此外，從CareTrust租賃的95個設施中有4個包括購買選擇權，我們可以從2024年12月1日開始行使該選擇權。2021年第二季度，該公司增加了四項業務，並將其中一份主租約的期限再延長了15年。在2021年第三季度，我們還增加了兩項業務，並將其中一份主租約的期限再延長了17年。因此，租賃負債總額和使用權資產總額分別增加5470萬美元和6340萬美元，以反映新的租賃義務。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按設定上限百分比的消費物價指數變動幅度按年遞增。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始租期從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選擇權，其中某些租約涉及加租。
我們的43個附屬設施(不包括根據CareTrust的總租約經營的設施)是根據8個獨立的總租約安排運營的。根據這些主租約，單一設施的違約可能會使同一主租契涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的投資組合或經濟條款。
美國司法部民事調查要求
2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查，以確定我們是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋從2013年10月3日到2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們與美國司法部充分合作，並迅速回應了其提供信息的要求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預基於或與此次調查主題相關的任何後續行動。
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目錄
通貨膨脹率

從歷史上看，我們很大一部分收入來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的支付通常規定了報銷水平，每年根據該州的財政年度對醫療補助計劃進行調整，並在每年10月對醫療保險計劃進行通脹調整。這些調整在未來可能不會繼續，即使我們收到這些調整，也未必能反映我們提供醫療服務的成本的實際增幅。

勞動力和供應費佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時候，這些費用可能會增加。到目前為止，我們一般都能實施成本控制措施，或獲得足以抵銷這些開支增加的發還款額。我們不能保證我們能夠完全預料到或以其他方式應對未來的任何通脹壓力。
近期會計公告

除了美國證券交易委員會(SEC)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及數量有限的衍生標準外，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)是FASB認可並適用於我們的權威GAAP文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，我們會考慮新聲明是否會改變先前公認的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對我們近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過我們財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則

2019年12月，FASB發佈了會計準則更新(ASU)2019-12“簡化所得税會計(主題740)”，作為其簡化倡議的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期間內税收分配方法、過渡期所得税計算方法以及外部基差的遞延税項負債確認相關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。我們於2021年1月1日採用了這一標準，並確定這對我們的財務狀況、運營結果和流動性沒有實質性影響。

2020年5月，美國證券交易委員會發布了第33-10786號最終規則。關於收購和處置企業財務披露的修訂(“證券交易委員會第33-10786條”)，它修訂了適用於企業收購和處置的披露要求。美國證券交易委員會規則33-10786的修訂主要影響(1)用於確定收購和處置重要性的測試和門檻；(2)與重大收購和處置相關的需要披露的備考信息的形式和內容；(3)被收購方財務報表要求；(4)用於確定房地產業務收購和處置重要性的門檻，以及相關財務報表要求等。我們於2021年1月1日採納了這一標準，並確定這對我們的精簡合併財務報表沒有實質性影響。

公司最近頒佈但尚未採用的會計準則

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04“中間價改革(話題848)”它提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向預計將取代LIBOR參考利率的參考利率的更平穩過渡。是否採用ASU 2020-04的條款是可選的。這些修正案從過渡期開始(包括ASU的發佈日期)起對所有實體有效。一個實體可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。我們目前正在評估亞利桑那州立大學2020-04年度對我們的財務狀況、運營結果和流動性的影響。

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目錄
2020年11月，證交會發布了最終規則33-10890和34-90459。管理層的討論和分析、選定的財務數據和補充財務信息它現代化並簡化了S-K條例的某些披露要求。某些關鍵規則修訂取消了披露選定財務數據的要求；選定的季度財務數據(某些例外除外)；通貨膨脹和價格變化的影響(如果影響不是實質性的)；表格形式的表外安排；以及表格形式的合同債務總額。《最終規則》還對第303項的各個方面進行了修改。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析、“等等。最終規則適用於2021年8月9日或之後提交的所有註冊聲明和年度報告，並允許提前採用。我們目前正在評估年報中披露變化的影響。

2021年7月，FASB發佈了ASU 2021-05出租人-某些租賃費用可變的租賃(主題842)，它修正了出租人分類指南，在對不依賴於參考指數或費率的可變租賃付款的租賃進行分類時引入了額外的標準。本指南在2021年12月15日之後的年度期間有效，2021年12月15日將是我們的2022財年，允許提前採用。我們還沒有確定ASU對我們的運營結果、財務狀況或現金流的影響。

表外安排

截至2021年9月30日，我們的借貸能力信貸安排大約有650萬美元作為抵押品，以確保未償還信用證的安全，比第二季度減少了100萬美元。

第三項：加強關於市場風險的定量和定性披露

利率風險。 通過我們的借款安排和投資，我們面臨着與市場利率變化相關的風險。特別是，我們的信貸安排使我們暴露於由於LIBOR利率變化而導致的利息支付的變化。我們通過監控可供選擇的融資方式來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和期票要求根據攤銷時間表到期支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只被允許以溢價支付，而溢價通常是為了保持票據持有人的既定收益而設計的。這些提前還款權利可能會為我們提供機會，通過在到期前進行再融資來降低到期時以更高利率進行債務再融資的風險。
截至2021年9月30日，我們的信貸安排下沒有未償債務。我們在住房和城市發展部(HUD)承保的抵押貸款項下有未償債務，還有兩張付給第三方的1.473億美元的本票，所有這些都是以固定利率計算的。

截至2021年9月30日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2021年9月30日，我們持有約4800萬美元的債務證券投資，這些投資在AA、A和BBB評級證券之間平分。我們認為，截至2021年9月30日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他損失，在該日期之後也沒有發生任何表明暫時性減值以外的事件。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保本，同時在不顯著增加風險的情況下最大化我們從投資中獲得的收益。由於我們的投資組合風險較低，立即調整10.0%的利率不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因市場利率突然變化對我們的證券組合產生任何重大影響。

以上僅包括截至2021年9月30日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或頭寸。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和一般證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。

Libor逐步淘汰-倫敦銀行間同業拆借利率(Libor)預計將被逐步淘汰。目前，我們在信貸安排下的借款為我們提供了選擇浮動利率的靈活性，其中一種利率是基於倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)。我們目前預期，我們的信貸協議下的利息釐定將按協議的規定修訂或按需要修訂，以提供與類似類型貸款的倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)計算的現行利率接近的利率。
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目錄

根據另類參考利率委員會(ARRC)的建議，美元LIBOR預計將被有擔保的隔夜融資利率(SOFR)取代。2021年7月29日，ARRC正式推薦CME Group的前瞻性SOFR期限利率。此外，另一個可供選擇的參考利率是彭博短期銀行收益率指數(BSBY)。

從倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)向替代參考利率的市場過渡預計將是複雜的，包括制定定期利率和信貸調整，以適應LIBOR和替代利率之間的差異。在過渡期內，倫敦銀行同業拆借利率可能會表現出更大的波動性或變得不那麼具有代表性。使用SOFR或BSBY等替代參考利率(以及向該利率的過渡)可能會給與我們的可變利率債務相關的利率帶來不確定性。由於這些不確定性，我們不能確定我們根據協議確定的利息是否與目前根據倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)計算的利率大致相同。

項目4.控制和程序
披露控制和程序
在包括首席執行官和首席財務官在內的管理層(包括首席執行官和首席財務官)的監督下，我們評估了截至本季度報告10-Q表格所涵蓋期間結束時，我們的披露控制和程序(該詞在交易所法案下的規則13a-15(E)和15d-15(E)中定義)的有效性。根據這一評估，首席執行官和首席財務官得出結論，這些披露控制和程序是有效的。
在截至2021年9月30日的三個月內，我們對財務報告的內部控制(該術語在外匯法案下的規則13a-15(F)和15d-15(F)中定義)沒有發生任何變化，這些變化對我們的財務報告內部控制產生了重大影響，或有合理的可能性對我們的財務報告內部控制產生重大影響。

第二部分。

項目1.法院審理案件，提起法律訴訟
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，需要進行審查和解釋。對此類法律法規的遵守情況進行定期評估，評估結果可能會受到未來政府審查和解釋的影響，可能包括重大監管行動，包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外。這些法律和法規包括HIPAA，其條款要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些患者保護的健康信息的隱私和安全。

成本控制措施 — 政府和私人薪酬來源都制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。

彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，這些合同臨時要求我們向第三方索賠的當事人提供賠償。這些合同主要包括：(I)某些房地產租賃，根據這些租約，我們可能需要賠償業主或之前的設施經營者在轉讓後的環境或其他責任以及我們使用適用房產所產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，我們同意賠償過去我們收購的設施的經營者在轉讓給本公司的獨立運營子公司後因轉讓運營和/或其運營而產生的某些負債；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，我們可能需要賠償貸款人。根據該條款，我們可能需要賠償該等人士因其與本公司的關係性質而產生的責任。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，無法合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，我們的資產負債表中沒有任何一期記錄這些債務的負債。

在剝離交易方面，某些業主要求我們的租賃擔保在剝離後的一段時間內保持有效，以換取他們對交易的同意。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來重大的額外債務和義務。
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美國司法部民事調查要求 — 2018年5月31日，我們收到美國司法部的CID，聲明它正在調查，以確定我們的某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規。CID涵蓋2013年10月3日至2018年，範圍僅限於我們南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的獨立運營實體已制定並維護政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們與美國司法部充分合作，並迅速回應了其提供信息的請求；2020年4月，我們被告知，美國司法部拒絕幹預與此次調查主題相關的任何隨後由關係人提起的行動。

訴訟 — 我們和我們的獨立經營實體是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括我們的獨立經營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事項有關的索賠。雖然我們打算積極抗辯這些指控，但不能保證這些事件的結果不會對經營業績和財務狀況產生實質性的不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律和/或公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

熟練護理和急性後護理行業受到嚴格監管。因此，我們和我們的獨立運營子公司在正常業務過程中不斷受到州和聯邦監管機構的審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、實地考察和調查，其中一些是非例行的。除了受到州和聯邦機構的直接監管外，熟練護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這些要求可能會使我們面臨民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀的救濟，以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參與其計劃。我們認為，政府對長期護理提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

此外，2020年，美國眾議院冠狀病毒危機特別小組委員會啟動了一項針對新冠肺炎大流行的全國性調查，其中包括冠狀病毒對療養院居民和員工的影響。2020年6月，本公司收到眾議院專責小組委員會的文件和信息要求。該公司正在配合回覆這一詢問。然而，無法預測任何此類調查的最終結果，或調查是否以及可能導致其他調查或監管迴應，這可能對我們的聲譽、業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

除了上述潛在的訴訟和索賠外，我們和我們的獨立運營子公司還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，這些訴訟指控我們向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險或醫療補助)或其他付款人提交欺詐性服務索賠。違反規定可能為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對我們的財務表現產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據“虛假申報法”中的“舉報人”條款，知道欺詐或潛在欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並從聯邦政府的回收中獲得一定比例的提成。由於這些舉報人的激勵措施，龜潭訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其之前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但涉及的龜潭Relator仍在繼續訴訟，並指控該公司的一個或多個獨立經營實體涉嫌違反“虛假申報法”和/或“反回扣法令”。


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目錄
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案激勵各州仿照聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，我們和我們的獨立運營子公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假申報法提出的索賠的法律費用和成本。

2009年5月，國會通過了FERA，對聯邦虛假索賠法案(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以辯稱，違反FCA的行為可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要該行為或聲明是故意不當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並基於各種各樣的索賠和理論提起訴訟，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠，包括在設施層面人員配備不足的指控下的集體訴訟“人員配備”訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。
我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括與患者護理和治療相關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。此外，我們和我們的獨立運營子公司以及行業內的其他公司都可能面臨與新冠肺炎相關的索賠和訴訟，以及與新冠肺炎疫情相關的設施準備和/或應對措施。雖然我們能夠解決或以其他方式解決這類索賠，而不會對我們的業務造成持續的重大不利影響，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴未來的索賠，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們的獨立運營子公司和急性後護理行業的其他公司提起訴訟。我們和我們的獨立運營實體一直受到和/或目前正在參與集體訴訟，指控違反(單獨或聯合)州和聯邦工資和工時法，這些法律與涉嫌未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間以及其他類似的訴訟原因有關。我們不相信這些訴訟的最終解決方案將對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。

醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司要接受監管審查，這些審查涉及醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、計劃保障承包商和醫療補助誠信承包商(統稱為審查)進行的審查可能導致的多付款項。在新冠肺炎大流行期間的幾個月裏，CMS暫停了其有針對性的調查和教育計劃。從2020年8月開始，CMS恢復了有針對性的探測和教育計劃活動。如果一項操作未通過評審和/或後續評審，則可以對該操作進行延長評審或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。截至2021年9月30日及隨後，我們的七家獨立運營子公司已安排了審查，正在上訴或正在進行爭議解決。

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第1A項：不同的風險因素
我們在10-Q表格中提供以下風險因素摘要，以增強我們風險因素披露的可讀性和可讀性。我們鼓勵我們的股東仔細審閲本10-Q表格中包含的全部風險因素，以獲得有關風險和不確定性的更多信息，這些風險和不確定性可能導致我們的實際結果與最近的結果或我們預期的未來結果大不相同。

與我們的工商業相關的風險
•我們面臨許多與新冠肺炎突發公共衞生事件相關的風險，這些風險可能單獨或總體上對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生重大不利影響。
•醫療保險和醫療補助的報銷費率和規則以及其他方面的變化可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
•我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(如PDPM)的影響。
•美國醫療體系的改革，包括ACA，繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷，這可能會對我們的業務產生實質性影響。
•最近的美國總統和國會選舉以及即將到來的2022年中期選舉(某些初選活動已經在進行中)可能會對監管框架、執法和報銷產生重大變化。
•我們受到政府的各種審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前支付給我們的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃的權利。
•如果不遵守適用的法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，可能會導致我們產生鉅額費用和/或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
•公眾和政府呼籲加大對長期護理設施的調查和執法力度，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。
•未來第三方付款人採取的成本控制措施可能會限制我們的收入和盈利能力。
•醫生和非醫生服務的聯邦醫療保險報銷金額的變化可能會影響對醫療專業人員的報銷，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。
•如果我們不採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統，我們可能會受到與違反HIPAA相關的更多調查和執法活動的影響。
•安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。
•如果我們沒有全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到不利影響。
•對護士和其他技術人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並因未能維持最低人員配備要求而導致我們面臨罰款。
•門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。
•監察長辦公室或其他監管機構對我們的賬單做法進行更嚴格的審查，可能會導致監管監測和監督的增加，降低報銷率，或者以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。
•國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。
•聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。
•所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉讓，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的報銷。
•遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們招致意想不到的費用，這可能會讓我們付出高昂的代價。
•我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到附屬機構患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。
•我們面臨的訴訟可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償。
•如果我們對運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行的定期內部調查發現了不符合規定的情況，糾正此類不符合規定的努力可能會大幅減少我們的收入。
•我們可能無法以有吸引力的價格完成未來的設施或業務收購，或者根本無法完成，或者可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這兩種情況都可能減少我們的收入。
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目錄
•我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，或者我們可能面臨可能對我們的運營產生不利影響的成本、負債和監管問題。
•如果我們不能達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織給予的具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。
•如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，我們的業務可能會受到不利影響，我們的自我保險計劃可能會使我們面臨重大和意想不到的成本和損失。
•我們附屬設施的地理位置集中，可能使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然現象的影響。
•一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。
•我們租賃我們的大部分附屬設施，以及與租賃物業相關的風險，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。
•如果不能產生足夠的現金流來支付所需的款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷喪失抵押品贖回權的情況。
•即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。
•房地產低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
•隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。
•隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個經驗有限的市場上面臨風險。
•如果我們的轉介來源不能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。
•我們可能需要額外的資本來為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。
•金融市場的狀況，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害。
•延遲償還可能會導致流動性問題。
•為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意想不到的支出，這可能會增加我們的成本。
•如果不能保護我們的患者信託基金，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。
•我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務都可以強加給我們或我們的其他子公司。
•由於Pennant的分離，我們可能會遇到運營困難或面臨索賠和債務，包括如果剝離不是美國聯邦所得税免税的話。
•我們可能無法實現剝離的部分或全部預期收益，這可能會對我們的業務產生不利影響。
•剝離和相關交易可能使我們面臨州和聯邦欺詐性運輸法和合法分銷要求帶來的潛在責任。
•在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎會產生利益衝突。
•LIBOR確定方法的改變，或以替代參考利率取代LIBOR，可能會對我們當前或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

與我們普通股所有權相關的風險
•我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。
•我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻礙導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

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與我們的工商業相關的風險

我們面臨着許多與新冠肺炎突發公共衞生事件相關的風險，這可能會對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生實質性的不利影響。

新冠肺炎突發公共衞生事件將在多大程度上繼續影響我們的運營，這將取決於未來的事態發展，這些事態發展具有很高的不確定性，無法充滿信心地預測，包括疫情持續時間、聯邦疫苗接種計劃的努力、額外或修改的政府行動、可能出現的有關病毒嚴重程度的新信息、變異疫情和疫苗接種效果，以及為控制病毒或治療其影響而採取的行動等。由於聯邦疫苗接種計劃，新冠肺炎的一些風險正在緩解，包括為護理機構工作人員和居民接種疫苗，但大流行何時消退並最終結束仍存在不確定性。

如第2項所述，在政府監管美國、聯邦、州和地方監管機構實施了新規定，並放棄了現有規定，以促進新冠肺炎突發公共衞生事件期間的護理服務。雖然這些變化中的大多數都有利於減輕監管負擔，但這些通融也可能會通過增加與合規和監控相關的法律和運營成本而產生不利影響。此外，大多數住宿在持續時間上都是有限的，並與新冠肺炎公共衞生緊急聲明捆綁在一起，因此在短時間內可能會有重大的運營變更要求。其他擬議的變化可能包括要求員工接種疫苗作為參加聯邦醫療保險的條件或為了避免其他法律規定的罰款或處罰，這些變化可能是前瞻性的，並影響留住和吸引合格勞動力的能力。此外，恢復豁免的州和聯邦法規可能不會同時進行，需要加強監測以確保遵守。

新冠肺炎疫情持續蔓延可能對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生不利影響的其他因素包括：

•可能會增加政府監管和限制，以對抗新冠肺炎；
•由於政府強制執行訂單，入住率大幅下降；
•人口普查減少，因為所有醫院程序，包括選擇性/非緊急程序普遍減少；
•與額外的疾控中心協議、聯邦和州勞動力保護以及相關的隔離程序相關的成本和人員需求增加，包括為患者和工作人員進行新冠肺炎檢測的義務；
•由於新冠肺炎相關疾病或接觸而對工作人員可用性的限制；
•供應鏈中斷，可能對向我們的附屬設施持續可靠地交付個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物產生負面影響，導致我們無法以合理的條件或根本無法獲得個人防護設備、消毒用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物；
•為遵守新冠肺炎隔離程序而產生的額外支出，包括臨時建造或購買額外設備；
•監管機構加強了對感染控制和預防措施的審查，包括提高了與居民和工作人員疑似和確診新冠肺炎診斷相關的報告要求，這可能導致與不遵守規定相關的罰款或其他制裁；
•新的國家要求或來自州政府官員的壓力，要求接收面臨過度擁擠的醫院的出院後患者，這增加了新冠肺炎在我們設施內的潛在傳播；
•與病人或工作人員生病、住院和/或死亡有關的訴訟和相關責任風險增加；
•對我們的病人支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三者支付租金的能力或意願產生負面影響；以及
•新法規將要求我們的所有員工全面接種新冠肺炎疫苗，作為參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件。

新冠肺炎疫情對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們的融資能力可能會受到損害。

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我們的收入可能會受到聯邦和州政府對醫療保險報銷和其他方面的變化的影響。
截至2021年9月30日的三個月和九個月，我們的服務收入分別有26.6%和27.9%來自聯邦醫療保險計劃，截至2020年9月30日的三個月和九個月，我們分別有31.8%和29.5%的服務收入來自聯邦醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的聯邦醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷費率降低或未能與我們的成本同步增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生對我們的業務或行業不利的變化，或者如果聯邦醫療保險付款出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額(包括免賠額和共同保險額)的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險(Medicare)為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力往往會導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險(Medicare)下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。例如，請參閲下面的第2項政府監管,醫療保險費率的自動減支。

此外，由於確定某些費用不能報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務不在保險範圍內或被認為是醫療必要的，因此可能會延遲或拒絕聯邦醫療保險付款。此外，這些付款人的收入可以在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

此外，CMS經常改變管理醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。可能對我們的業務產生負面影響的聯邦醫療保險計劃的變化包括：
•對基本税率或支付基數的行政或立法變動；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定支付水平的方法；
•作為支付或有資格享受醫療保險報銷的條件的工作人員要求的變化(即要求所有員工接種新冠肺炎疫苗)(另見下的第2項政府監管);
•減少或取消年增長率(另見下文第2項政府監管)；或
•受益人應付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法定變化包括“影響法”的規定。這項法律為在急性後護理提供者(長期住院醫院、射頻、熟練護理機構和家庭健康機構)實施基準質量措施和數據度量規定了嚴格的時間表。該法令還要求採取具體行動，為急診後的提供者設計統一的支付方法。CMS繼續頒佈實施本成文法規定的條例。根據最終細節，實施成本可能會很高。如果不能滿足實施要求，供應商可能會面臨罰款和支付減免。

報銷費率或報銷服務範圍的減少可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷費率不足以彌補我們的運營成本。完全失去醫療保險報銷也會對我們的收入產生實質性的不利影響。如果我們的所有員工沒有按照政府在8月18日和9月9日的聲明完全接種疫苗，聯邦醫療保險可能會撤銷我們的認證並終止其付款人協議。在加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州，如果我們的員工沒有按照這些州的疫苗接種要求完全接種疫苗，我們可能會出現缺陷，這可能會危及我們的醫療補助認證和員工未接種疫苗的州內某些地點的參與地位。任何州的醫療補助計劃下的任何處罰、暫停、終止或其他制裁都可能導致根據聯邦醫療保險計劃施加的對等和相應的處罰，直至終止或撤銷我們如上所述的聯邦醫療保險參與和付款人協議。此外，政府在支付聯邦醫療保險報銷款項方面的任何拖延或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。


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目錄
降低醫療補助報銷費率或改變醫療補助計劃的管理規則可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2021年9月30日的三個月和九個月分別佔我們服務收入的47.0%和45.7%，在截至2020年9月30日的三個月和九個月分別佔43.7%和44.5%。醫療補助是一個州管理的項目，由州基金和配套的聯邦基金提供資金。近年來，醫療補助支出迅速增長，成為州預算的重要組成部分，這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助的總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延遲都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管目前在我們開展業務的許多州都有州預算盈餘，但我們可以預期，用於熟練護理設施的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
醫療補助計劃及其報銷費率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了籌集資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據醫療服務提供者的税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給醫療服務提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。現行的聯邦法律規定了最高可允許的提供商税收佔提供商總收入的比例上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税資助的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證目前對提供者税的上限不會降低。任何中斷或減少醫療補助服務提供者税收相關支出的聯邦匹配都可能對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。

我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(包括PDPM)的影響。
如項目2中更詳細討論的，在政府監管2019年10月，CMS實施了最終規則，以新的病例混合分類系統PDPM取代現有的病例混合分類系統(資源利用組，版本IV)，PDPM更注重患者的臨牀情況，而不是提供的服務量。據估計，2021財年PDPM下的付款與2020財年基本保持不變，但CMS在繼續監測PDPM對患者結果和預算中性的影響時，仍存在未來可能對報銷水平進行調整的風險。 隨着在RUGS IV下對治療利用的日益關注，人們擔心平價調整的準確性，以及它將在多大程度上反映PDPM下將捕獲的數據，其中重點是患者的臨牀狀況，而不是資源利用。此外，CMS可以取消整個平價調整，這將導致付款大幅減少。

美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。
ACA包括對醫療保健在美國的支付和提供方式的全面改變，適用於我們的業務，在下面的第2項中進行了更詳細的討論政府監管，ACA導致我們的運營和我們提供的服務的報銷模式發生了重大變化。CMS繼續發佈實施ACA的規則。法院繼續解釋和適用ACA的條款。

ACA的效力在國會議員和公眾中引起了很大爭議。此外，已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面，結果不一致-一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未來的挑戰而被廢除或進行實質性修訂，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業發生變化的因素，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助付款人的報銷和承保範圍，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到損害。因此，ACA對我們業務的未來影響很難預測，其持續不確定的未來可能會對我們的業務產生負面影響。然而，ACA或其實施條例的任何實質性變化都可能對我們的運營產生負面影響。


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同樣，擬議中的護理之家改善法案可能會對我們的業務產生影響，因為擬議中向熟練護理機構支付的費用將減少2%，以及法案中包含的人員配備和報告要求。該法案主要規定了諸如減少報銷和對提交不準確的成本報告或人員配備數據的罰款等處罰。然而，如果以目前的形式通過，這項法案將為參與州提供臨時增強的聯邦醫療補助匹配，以資助養老院勞動力和護理的改善。這場比賽將持續六年，各州將負責向CMS展示，醫療補助報銷的增加被用來增加工人的工資，併為養老院工作人員創造新的培訓資源和機會。雖然很難確定《養老院改善法》是否會在通過前進行修訂，甚至通過成為法律，但這項法案可能會對我們的業務產生負面影響，其後果的範圍和性質尚不清楚。

我們無法預測美國醫療體系未來的改革將對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加做生意的成本，並對我們的業務產生不利影響。

最近的美國總統和國會選舉以及即將到來的2022年中期選舉的結果，某些初選活動已經在進行中，可能會在監管框架、執法和補償方面產生重大變化。

美國最近舉行的總統和國會選舉，以及即將於2022年舉行的中期選舉，可能會導致立法、監管、實施或廢除與政府醫療計劃(包括聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid))相關的法律和規則的重大變化和不確定性。民主黨提出的全民醫療保險或大幅擴大醫療保險的提案，如果得到實施，可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。此外，如果針對護理機構的擬議政策得到實施，這些政策可能會導致重大的監管變化，增加調查頻率和範圍，並增加對違規行為的懲罰。

我們不斷關注這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。雖然無法預測是否以及何時會發生任何這樣的變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們遲遲不能適應任何這樣的變化，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到不利影響。

如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA的效力也是國會議員和公眾爭論不休的話題。挑戰ACA或相關規則的案件結果不一致-一些擴大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA未來對我們業務的影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化都將如此。

美國的總統和國會選舉可能會導致立法、法規、ACA的實施或廢除以及其他聯邦醫療計劃政策的重大變化和不確定性，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。如果法律挑戰成功或ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的因素，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助付款人的報銷和承保範圍，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何這樣的變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總統和聯邦政府的行政部門以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新一屆政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。如果我們遲遲不能適應任何這樣的變化，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到不利影響。


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我們受到政府的各種審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前支付給我們的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃的權利。

由於我們參與了醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些計劃和適用的法律法規。我們要接受與聯邦醫療保險服務、賬單以及恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)相關的監管審查，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦醫療保險計劃下潛在的不當付款。私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。由於與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的流程中固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致，我們定期對我們的報銷申請進行審查、審核和上訴。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；
•州或聯邦機構對我們實施罰款、處罰和其他制裁；
•失去參加聯邦醫療保險或醫療補助計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；
•針對我們的私人訴訟增加；以及
•損害了我們在各個市場的聲譽。
2004年，我們的醫療保險行政承包商開始對以前由我們的一些附屬機構提交併支付給我們的一些索賠進行有選擇的審查。雖然我們一直受到付款後審計和審查的影響，但更深入的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的一個永久性程序。CMS承包商支付過高款項的所有調查結果均有資格通過CMS定義的連續體提出上訴。除了罕見的與聯邦醫療保險支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

如果任何CMS承包商的索賠和文件審查結果一再表現不佳，則操作可能會受到長期監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，最終可能導致聯邦醫療保險取消認證。截至2021年9月30日及隨後，我們的七家獨立運營子公司已安排了審查、上訴或爭議解決過程中的審查，無論是預付款還是付款後。我們預計，這些審查在未來可能會增加頻率。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，這是對醫療保健公司，特別是熟練護理機構進行的眾多持續調查的一部分。這些調查的重點包括：
•成本報告和計費實踐；
•護理質量；
•與轉介來源的財務關係；以及
•所提供服務的醫療必要性。
2018年5月31日，我們收到美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明正在調查我們的公司，以確定我們是否違反了FCA或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋從2013年10月3日到2018年，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，司法部額外要求提供2011年1月1日至2018年期間與同一主題有關的信息。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們正在與美國司法部充分合作，迅速回應提供信息的要求。然而，我們無法預測調查將於何時解決，調查結果或其對我們公司的潛在影響。

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目錄
如果我們同意根據聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規和相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況以及運營和現金流的結果可能會受到實質性和不利的影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違規行為，還可能包括我們根據公司誠信協議或與政府的其他安排承擔具體的程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規，得出結論認為這些錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者如果它發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可起訴的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和民事索賠，行政制裁和罰款可能對我們的業務、運營結果和財務狀況具有重要意義。此外，我們或我們運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如聯邦醫療補助和醫療保險)之外。

如果我們的任何附屬設施被取消資格或被吊銷執照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，對我們任何附屬機構的此類問題的報道可能會損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致我們運營子公司的患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法努力的迴應轉移了我們的管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性的不利影響，無論我們是否勝訴。

我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能需要投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一樣，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，其中包括：

•執照和認證；
•醫療服務的充分性和質量；
•醫護人員和輔助人員的資質；
•醫療設備質量；
•與醫療記錄和索賠處理相關的機密性、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•對服務進行計費。
管理我們業務的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範了我們的業務方式、我們提供的服務以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常發生變化。我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的改變，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能面臨民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、處以罰款、暫停接納新患者、暫停或取消醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失運營執照以及喪失參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

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目錄
如項目2中更詳細討論的，在政府監管我們必須遵守旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦FCA、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、反回扣法規、州反回扣法、民事貨幣處罰法和聯邦“斯塔克”法。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他直接和間接付款或費用分攤安排，旨在誘使患者轉介到特定提供者，獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。違反這些限制或禁令可能受到的制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們不遵守這些要求，即使是無意中，我們也可能被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂企業誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。

這些反欺詐和濫用的法律法規很複雜，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律法規的規定。我們公司目前瞭解到美國司法部的另一項調查，涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA或反回扣法規的指控，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的運營實體保持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決，調查結果或其對我們公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或未能遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而失去了許多設施或其他業務的許可證或證書，我們可能會被視為根據我們的一些協議(包括管理未償債務的協議)違約。

公眾和政府呼籲加大對長期護理設施的調查和執法力度，這可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強長期護理設施的執行，如項目2所述，政府監管，州調查機構將對他們的調查和執法努力承擔更多責任。如第2項所述，在政府監管在正常業務過程中，我們會不時收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而提交的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年和州而異。儘管大多數檢查缺陷是通過商定的糾正行動計劃解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕支付新招生費用、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或施加其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷了導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在一些州，一家公司設施中的引用可能會對同一州的其他公司設施產生負面影響。因此，吊銷給定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽現有許可證的能力，這也可能引發我們的租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或者對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或非正式地確定一家設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一家設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構加強審查，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們在任何單一設施中未能遵守適用的法律和法規要求，都可能對我們的財務狀況和整體運營結果產生負面影響。

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目錄
我們不時選擇自願停止接受新病人，等待新的州調查完成，以避免在虛弱治療期間可能拒絕新入院病人的付款，或只是為了避免在重新培訓員工、升級操作系統或進行其他操作改進時給員工和其他資源帶來壓力。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

我們不時收到基於所謂監管缺陷的潛在制裁和補救通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去有附屬設施被列為特別關注設施，目前繼續有一些設施處於這種狀態，未來可能會確定其他運營子公司具有這種地位。我們目前有一個設施處於特別關注設施狀態。其他運營子公司可能會在未來被確定為此類地位。

私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們的收入和盈利能力。

我們的非醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方付款人通過降低付費率、縮小承保服務範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價來維持或降低醫療成本的持續努力的影響。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率下降。不能保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也不能保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力開發我們的非醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方付款人支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

醫生和非醫生服務的醫療保險報銷金額的變化可能會影響醫療專業人員的報銷。

如項目2中更詳細討論的，在政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付系統。該法律的第一節，可持續增長率的廢除和醫療保險提供者支付的現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法令還將允許例外程序的條款延長了兩年，這些條款對醫療保險B部分門診治療施加了治療上限。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，但有某些例外情況。2018年2月9日，BBA簽署成為法律，規定廢除所有治療上限，追溯到2018年1月1日。該法律還降低了觸發手動醫療審查(MMR)的金錢門檻，在某些情況下(從3700美元降至3000美元)。MMR門檻的降低可能會導致審查次數增加，這反過來可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。“
我們可能會受到更多與違反HIPAA相關的調查和執法活動的影響。

我們被要求遵守聯邦和州一級關於患者隱私和健康信息安全的眾多立法和法規要求，這些要求在下面的項目2中進行了更詳細的討論。政府監管.經2009年《臨牀健康信息技術法案》(HITECH Act)修訂的1996年《健康保險可攜帶性與責任法案》(HIPAA)要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統。美國各州也有適用於醫療信息隱私的法律。我們必須遵守這些州隱私法，使其更好地保護醫療信息，或者提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的情況，補救工作可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。

除了違反受保護的患者信息外，根據HIPAA和21世紀治療法案(Cures Act)，醫療實體還必須向患者提供某些訪問其健康信息的權利。最近，負責HIPAA執法的民權辦公室(Office Of Civil Rights)針對侵犯患者探視權的行為進行了調查和執法，對主要由患者投訴引發的違規行為處以鉅額罰款。如果我們不履行HIPAA規定的義務，我們可能面臨鉅額罰款。同樣，如果我們未能履行《治療法案》規定的義務，我們可能面臨負責執行《治療法案》的國家衞生信息技術協調員辦公室的罰款。


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目錄
安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客通過網絡攻擊擾亂業務運營或獲取受保護的健康信息，往往要求鉅額贖金。我們的業務依賴於計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。由於用於獲取未經授權的訪問、禁用或降低服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們可能無法預測這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或其他可能意外危及我們信息系統安全的問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方軟件提供商無法繼續維護和升級我們的信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或維護或充分支持現有系統相關的成本、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們的運營效率。

繞過我們信息系統安全的網絡攻擊或其他事件可能導致安全漏洞，這可能導致我們的信息系統基礎設施或業務受到重大破壞，並可能涉及業務或患者健康信息的重大損失。如果網絡攻擊或其他未經授權嘗試訪問我們的系統或設施成功，可能會導致機密信息或知識產權被盜、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，這可能會對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，這可能損害我們在患者、轉介來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不可保險的，包括但不限於我們運營中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於SEC、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州總檢察長的行動)。與付款人的糾紛和運營費用的增加，無論是單獨的還是總體的，都可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和流動性產生重大不利影響。

我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

需要熟練的護理設施對提供給病人和居民的某些項目和服務進行統一計費。合併的賬單要求實質上賦予熟練護理機構本身對其患者在這些情況下接受的整套護理的聯邦醫療保險賬單責任。英國銀行家協會還要求在某些情況下，將住院後的熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)支付中，從而影響了熟練護理設施的支付。在這一規定適用的情況下，醫院和熟練護理機構實際上必須分攤支付給醫院的費用，否則將單獨支付給醫院用於患者的治療，醫療保險不會為患者的熟練護理支付額外資金。雖然這一規定適用於數量有限的DRG，但它對熟練護理設施的使用和支付產生了負面影響，要麼是因為醫院發現很難像以前那樣將患者安置在不會支付費用的熟練護理設施中，要麼是因為醫院不願將患者送到熟練護理設施並損失部分付款。這一捆綁要求可能會在未來擴展到更多的DRG，這將加劇對熟練護理設施利用和支付的負面影響。我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。


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目錄
對護士和其他技術人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們能否成功，有賴我們能否挽留和吸引護士和其他技術人員，例如執業護士助理、社會工作者和言語、物理和職業治療師。我們的成功還取決於我們是否有能力留住和吸引技術嫻熟的管理人員，他們負責我們每個附屬設施的日常運營。每個設施都有一名設施負責人，負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的大小，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區外展計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與各種醫療服務提供商，包括其他熟練的護理提供商，在留住和吸引合格和熟練的人才方面展開競爭。

我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬的熟練護理機構。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每一個都為在該州運營的設施制定了最低人員配備要求。如果不遵守這些要求，除其他事項外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險的影響。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停患者入院和終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽熟練護理機構的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，實質性改變遵守最低人員標準的計算或執行方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大，包括由於新冠肺炎病毒而加強對州和聯邦兩級人員編制的審查。我們競爭的更廣泛的勞動力市場處於一種獨特的不平衡狀態，像我們這樣的企業的需求超過了可用的和願意提供的工人的供應。來自不同行業的工資還有額外的上漲壓力，其中一些行業與我們競爭勞動力，另一些行業則不是，這使得我們很難大幅提高小時工資和工資，因為我們在保險合同以及聯邦醫療保險和醫療補助下的報銷是固定的。, 除了我們不斷增加的可變成本。由於尋求或願意接受工作的合格申請者的供應有限，這些更廣泛的擔憂，以及即將到來的聯邦新冠肺炎疫苗接種任務和現有的州任務，可能會增加我們的勞動力成本或導致潛在的人員短缺，減少遵守適用法律和法規的運營，或者在當前運營層面難以遵守這些法律和法規。

聯邦法律和法規可能會增加我們維持合格護士和熟練人員的成本，或者使我們更難吸引或留住合格的護士和熟練的工作人員。擬議的《養老院改善法案》如果以與擬議法案基本相同的形式通過成為法律，可能會增加我們提供護理保險的責任，以及與增加保險相關的成本。2021年9月9日，政府發表聲明稱，參加聯邦醫療保險和醫療補助的醫療機構將要求所有員工全面接種新冠肺炎疫苗，預計將在2021年第四季度發佈的一項規定中予以紀念，這可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗，並且找不到替代人員，還可能額外擾亂我們的運營。此外，政府當局2021年9月9日的聲明稱，擁有100名以上員工的僱主必須強制其員工每週全面接種新冠肺炎疫苗或進行新冠肺炎檢測，預計這將減少到2021年第四季度職業安全與健康管理局實施的一項規定，如果我們的大量員工沒有完全接種疫苗，並需要紀律處分直至解僱，可能會造成混亂，從而需要更換他們。在我們的附屬熟練護理機構運營的州，類似的州級要求，無論這些要求是通過法規、法規還是行政命令通過，都可能導致護士和熟練員工短缺或無法獲得。如上所述，加利福尼亞州、華盛頓州和科羅拉多州都強制要求包括療養院在內的醫療機構的工作人員接種疫苗。這些行政授權先於，可能比更嚴格，也不太可能被搶佔, 預計CMS將出臺聯邦法規，要求醫療機構工作人員接種疫苗，OSHA要求員工超過100人的公司強制接種疫苗。2021年10月11日，德克薩斯州發佈了一項行政命令，禁止強制接種疫苗的做法，包括私人僱主。蒙大拿州在2021年5月7日發佈了類似的命令，禁止私人僱主強制員工接種疫苗。這些州命令的有效性可能與CMS和OSHA預期的聯邦規則制定相沖突，目前尚不清楚，很可能將在CMS和OSHA發佈各自關於員工疫苗接種要求和訴訟開始的臨時最終規則後由法院決定。


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目錄
對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍的通脹壓力，可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。我們可能無法透過增加向營運附屬公司的病人收取的費用來抵銷這些增加的成本。不同設施的護士或其他訓練有素人員的流失率和短缺程度有很大不同。與熟練護士相關的成本增加或短缺，可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務的能力可能會受到損害。

門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

如項目2中詳細討論的，在政府監管，副標題B部分康復要求近年來，政府已經採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的成本，包括MPPR、設定年度上限、對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷費率。特別令人擔憂的是，CMS決定從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷費率降低9%。這種成本控制措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。

監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監督和監督的增加，降低報銷率，或者以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如項目2中更詳細討論的，在政府監管, 民事和刑事欺詐與濫用法律與執法，OIG定期就不同醫療部門的某些支付或合規問題進行調查。隨後，OIG發佈了這些報告，部分原因是為了教育相關的利益相關者，併發出未來執法重點的信號。2019年和2020年發佈的報告顯示，OIG對醫院後熟練護理設施的護理和賬單進行了更嚴格的審查。這可能會對熟練護理設施行業產生影響，因為這會促使在最近的報告中概述的領域進行額外的審查和更嚴格的遵從性，從而耗費大量的時間和資源。

此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於聯邦醫療保險(Medicare)A部分索賠的熟練護理設施的賬單做法以及對設施的財政激勵感到擔憂，這些設施即使在患者不需要的情況下也會為更高水平的治療收費。OIG在其2014財年工作計劃中以及2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告熟練護理機構中有問題的A部分和B部分計費做法。最近，OIG在其2021年工作計劃中表示，將評估根據PDPM向SNF支付的款項是否符合聯邦醫療保險(Medicare)的要求。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數機構中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕捉和記錄日常生活服務的活動等。這些努力可能會讓我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構更嚴格的審查。

國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

一些州要求醫療服務提供者，包括熟練的護理設施，在下列情況下必須事先獲得批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建造或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

此外，其他不需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州已經為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州規定，收購由非營利性組織運營的設施需要州總檢察長的批准。


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如果我們不能獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和增加的費用，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得執照、需要證明批准、醫療補助認證、州總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致我們面臨的競爭加劇，或者導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們經營的市場出現熟練護士行業的過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們向服務收取的私人費率。

聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州就業相關法律和法規的約束，包括但不限於管理最低工資、加班和其他工作條件等事項的美國公平勞工標準法、美國殘疾人法和類似的州法律，這些法律在就業、公共住宿和其他領域為殘疾人提供公民權利保護，《國家勞動關係法》、平等就業機會委員會的規定、民權辦公室的規定、州總檢察長的規定、探親假規定以及通過的各種類似法律。此外，政府宣佈，職業安全與健康管理局將在2021年第四季度發佈一項臨時最終規則，要求員工超過百人的僱主每週為員工全面接種疫苗或進行新冠肺炎檢測。根據預計將於2021年第四季度出臺的臨時最終規則的條款，本指令可能會導致對員工可用性的限制，員工離職造成的中斷，根據ADA和其他法律可能提出的索賠，以及可能導致我們子公司運營中斷、限制我們增長能力並以其他方式對我們的業務和財務業績產生不利影響的政府制裁。由於勞動力短缺、吸引和留住合格人員所需的更高薪酬和激勵措施以及我們設施中使用的能源、公用事業、食品和其他商品等項目的通脹高於往常，以及這些項目的運輸成本，運營成本不斷上升，這可能會增加我們的成本，減少我們的利潤。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們所有的附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。ADA對“公共住宿”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守ADA的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致政府對私人訴訟當事人處以罰款或賠償損害賠償金。進一步的立法可能會對殘疾人的出入施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險制度、彈性工作時間和其他類似舉措的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與僱員相關的索賠，如不當解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會受到不在我們保單承保範圍內或超出我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。

所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉讓，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的報銷。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並根據運營類型的不同，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉移運營資產的過程中，我們的運營必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更批准。/如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。

遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

我們必須遵守聯邦公平住房法案和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，“公平住房法”和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。
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此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們附屬的熟練護理機構要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保符合法規要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家屬或我們的競爭對手提出的特定投訴。為了符合這些要求，我們可能需要投入大量的資本支出。

我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到附屬機構患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司中需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比(我們稱之為高敏鋭度患者)以及我們的支付來源組合的影響。我們吸引的患者的視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式醫療公司之間的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷費率，而且付款人給我們的報銷費率也不同。在截至2021年9月30日的三個月和九個月裏，我們73.6%的服務收入是由政府付款人提供的，他們按預定的費率向我們報銷。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府支付者那裏收回增加的成本。因此，如果我們未能維持我們的高視力患者比例，或者如果我們的運營子公司中獲得醫療補助報銷的患者比例有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理型醫療公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽訂合同，以折扣方式獲得服務，從而控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，減少他們支付的服務金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去病人。

2021年9月9日，政府發表聲明稱，參加聯邦醫療保險和醫療補助的醫療機構將要求所有員工全面接種新冠肺炎疫苗，預計這將在2021年10月發佈的一項規定中得到紀念，這可能會對我們附屬機構的護理人員造成幹擾，如果受影響的人員拒絕接種疫苗，並且無法找到替補人員，可能會進一步擾亂我們的運營。如果我們或我們的附屬機構不遵守這一要求，我們的聯邦醫療保險和醫療補助協議可能會被終止，這些協議的終止可能會導致其他付款人終止與我們或我們的附屬機構和運營子公司的協議。CMS終止Medicare或Medicaid參與協議，以及由於CMS終止與我們的關聯設施和運營子公司的Medicare或Medicaid參與協議而丟失與私人付款人的付款協議，將對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。

我們面臨的訴訟可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業的訴訟索賠數量和嚴重程度都出現了增加的趨勢，部分原因是大額判決的數量，包括大額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件下的缺陷。原告律師在向醫療服務提供者(包括熟練的護理提供者)索賠時變得越來越積極，他們利用各種各樣的廣告和招攬活動來產生更多索賠。無論結果如何，在過去和未來，為訴訟辯護都會導致巨大的法律費用。此外，此類索賠和訴訟造成的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加或可用保險範圍水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和經營業績產生實質性的不利影響。


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目錄
我們過去曾遭受集體訴訟，涉及違反各項監管規定的索償。雖然我們能夠在不對我們的業務造成持續重大不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們所在的幾個司法管轄區，提出工資和工時集體訴訟的案件數量普遍增加。指控通常包括聲稱沒有允許或適當補償用餐和休息時間，或者沒有支付工作時間。如果針對我們的這些索賠數量大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，欠款增加，這可能會對我們的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生實質性的不利影響。

此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問以及其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和經營結果產生重大不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的涉嫌不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他事項外，仲裁療養院糾紛的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止療養院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。這項名為《護理家庭仲裁公平法》(Fairness in Nursing Home仲裁法)的法案分別於2019年和2021年以H.R.5326和H.R.2812的形式提交眾議院；這兩項法案都沒有通過提交討論的委員會，由整個眾議院投票表決。我們使用法院普遍青睞的仲裁協議來簡化解決糾紛的過程，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。

我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療設施的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療計劃的各種要求。我們的合規計劃包括(I)以適用的法律、法規、政府手冊和行業慣例和慣例為藍本，管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序；(Ii)對我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員進行關於我們合規流程的培訓，以及關於聯邦醫療保險和醫療補助法律、欺詐和濫用預防、臨牀標準和做法以及索賠提交和報銷的培訓。以及(Iii)內部控制，例如監督索賠、報銷申請、成本報告和來源文件的準確性，按照適用標準和法律的要求提供病人護理、服務和用品，臨牀評估和治療文件的準確性，以及司法和監管要求(即背景調查、許可和培訓)的執行情況。

我們的系統和控制不時突出潛在的合規性問題，我們會在它們出現時進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續這樣做，對我們附屬的熟練護理設施可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們發現了小部分患者在評估和記錄方面的潛在缺陷。我們亦已確定，並在完成調查後，協助推行有針對性的改善評估和記錄措施，使其符合適用於我們在這些地區的附屬技術護理設施的現行標準和政策。我們會繼續監察所實施的措施是否有效，並進行跟進檢討，以確保遵守有關規定。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將任何退款費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

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目錄
如果額外的審查結果確定和量化了額外的退款金額，我們將承擔額外的索賠費用和利息，並按正常程序償還任何到期的金額。此外，未能在要求的時限內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA賠償責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，這可能需要我們記錄重大的額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。

我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和新業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部基本資源和領導力的可獲得性，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標一致的單一和多設施收購和業務收購機會。

我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、設施的購買價格、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度波動很大。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

在歷史上，我們亦曾購置少數設施，這些設施曾經或已被證明是非策略性的或不太可取的，我們可能會考慮處置這些設施，或把它們換成更可取的設施，因為這些設施是屬於較大的、不可分割的設施類別，或在其他情況下，我們會考慮把這些設施棄置或換成較理想的設施。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會減少。

我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購的設施和業務與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致不可預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財政資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和維持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們收購的運營子公司不能實現這些目標中的任何一個，我們將無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。
在截至2021年9月30日的9個月裏，我們通過長期租賃和購買房地產擴大了我們的業務，增加了14個獨立的熟練護理操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們要有效地管理我們的增長，併成功地將新的收購整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會面臨訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從我們的任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。


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目錄
在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

在進行收購時，我們也可能受到之前運營這些設施的供應商不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬機構的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前任以前不遵守規定有關的退款、罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往不充分、不準確或不可能獲得，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們的投資者認為可以接受的風險狀況。

此外，我們可能會遇到與收購的任何設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的醫療保險提供者編號，以便對醫療保險服務收費。如果CMS後來確定該設施的前所有人在其運營該設施期間從聯邦醫療保險(Medicare)獲得了多付款項，或因該設施的運營而招致罰款，則CMS可要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意想不到的會計費用，或者在其他方面損害我們公司的其他領域，如果它們沒有得到及時和充分的改善。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為牌照、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時經理經營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何不能獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購額外設施的能力。如果我們後來因任何原因被拒絕獲得執照或認證，我們可能無法實現收購的預期好處，並可能產生意想不到的成本和其他挑戰，這可能會導致我們的業務受到影響。

如果我們不能達到或保持從事類似監測活動的CMS或私人組織給予的具有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

CMS以及從事類似監測活動的某些私人組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個熟練護理機構進行評級。CMS的系統是2008年引入的五星級質量評級系統，旨在幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每家療養院不同類別的評級在1到5星之間，這些評級可以在面向消費者的網站療養院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。多年來，五星級質量評級體系進行了修改，最新的變化是在2018年和2019年實施。此外，由於新冠肺炎疫情和CMS暫停或修改了某些檢查和報告要求，用於計算設施星級的數據中斷。CMS暫時凍結了療養院比較網站上的某些數據，直到2021年1月，並使用修改後的數據重新計算了其五星質量評級，這些數據用於計算養老院的評級。與質量報告措施相關的其他數據，包括新的或惡化的壓力相關的傷害和出院到家，目前沒有納入CMS的STAR計算；這些數據不會也不會反映在療養院比較網站上，直到預計在2022年4月進行的未來重新計算。新冠肺炎帶來的臨時調整可能會影響那些可能擁有不太有利的五星評級的設施，使它們無法在2022年年中之前在這個面向公眾的網站上展示改善情況。有關這些更改的詳細信息，請參閲下面的第2項政府管制。


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目錄
CMS繼續提高質量衡量門檻，使其更難獲得向上評級。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警示圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。見下的第2項政府管制。

提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供優質醫療服務的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星質量評級系統的全國平均評級，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

如果我們無法獲得保險，或者如果保險對我們來説變得更昂貴，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查缺陷或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或保險業投保。

如果發生上述任何潛在情況，我們的保險公司可能會要求我們大幅提高自保留存水平，或者為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。

在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也被排除在一些保險單之外。因此，我們可能要對這些州的懲罰性賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其價值或最終結果如何，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間花在與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險成本也大幅上升。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自保留成和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。由於我們的業務和我們服務的居民的性質，包括居民索賠的風險以及潛在的政府行動，可能很難完成承保過程並以商業合理的費率獲得保險。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。


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我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大的、意想不到的成本和損失。

自2002年以來，我們一直通過全資子公司標準無記名保險有限公司(Standard-Beaders Insurance Company，Ltd.)投保一般和專業責任保險，並自2005年開始投保工傷賠償保險，以確保我們的自我保險報銷和免賠額，作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分。我們根據評估過程建立保險損失準備金，該評估過程使用了從公司特定數據和行業數據中獲得的信息。估算過程要求我們持續監控和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本，以及就未支付的索賠達成或支付損害賠償的預期成本。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們可能還會遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險準備金可能被證明是不足的，導致負債超過我們現有的保險和自我保險。如果索賠成功，但不在我們的保險範圍內，或者超出了保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

此外，由於我們的一般和專業責任及工人賠償計劃下的自我保險補償以每次索賠為基礎，因此我們在任何保單期間可能產生的責任的最大索賠數量或總金額沒有限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而這些數據並不是我們自己公司特有的。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，而這些估計可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大的和意想不到的損失。
由於新冠肺炎大流行或我們的相關應對努力，索賠的頻率和規模以及法律費用可能會增加。

我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和得克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則、法規和報銷費率或標準的變化、人口結構的變化、國家資助、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過21%的附屬設施位於加利福尼亞州，我們特別容易受到火災、地震或泥石流等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，這可能會對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們的運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬機構提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工在我們的附屬機構提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。


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一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們將繼續保持我們的權利，告知我們運營子公司的員工我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。除了一個例外，據我們所知，我們附屬設施的工作人員已經被聯繫成立工會，他們一致拒絕工會的組織努力。如果員工決定成立工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。

由於我們租賃了我們的大部分附屬設施，我們面臨與租賃房地產相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，任何這些風險都可能對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2021年9月30日，我們租賃了242家附屬設施中的177家。我們的租約大部分是三重淨值租賃，這意味着，除了租金外，我們還需要支付與物業相關的費用(包括物業税、保險和維護和維修費用)。我們有責任支付這些費用，儘管支付這些費用的一些好處是由業主作為相關設施的業主應得的。

每份租約均規定業主可基於各種理由終止租約，包括拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。不能保證我們將來能夠履行租約規定的所有義務。

如果不能產生足夠的現金流來支付所需的款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期經營租賃下的經營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或經營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷喪失抵押品贖回權的情況。

根據本公司與TRUIST金融公司(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)安排的貸款財團於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，我們維持循環信貸安排。本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度(信貸安排)。截至2021年9月30日，我們的信貸安排下沒有未償債務。我們有22家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為1.438億美元，這將使這些子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。

截至2021年9月30日，我們還有兩張未償還本票，本金總額約為350萬美元。這些票據的期限分別為10個月和12年。由於這些抵押貸款是由住房和城市發展部承保的，我們在這些貸款下的借款人子公司受到住房和城市發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2021年9月30日，我們有19億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期經營租賃和其他類型的融資，包括我們信用額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排，為我們的運營子公司提供資金。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們的未償還信貸安排和按揭貸款包含限制性條款，並要求我們在綜合基礎上和在一個或多個貸款基礎上維持或滿足指定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們在現有信貸安排下獲得額外預付款的能力，或獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。


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我們一項或多項按揭貸款的財務表現，不時可能不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為都可能導致貸款人取消擔保此類債務的一項或多項貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務既有一個或多個貸款的抵押，也有我們的擔保。在其中一種情況下發生違約時，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免取消不動產抵押品贖回權所需的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都會受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以相當於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在房產中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和經營租賃。

因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎是由我們所有的資產擔保的，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補我們的成本，我們的部分或全部資產可能會面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，這取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能需要在債務或股票市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄可取的收購。這些措施可能不足以讓我們償還債務或支付經營租約的租金。未能按要求償還債務或經營租賃，或推遲或放棄計劃中的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。

即使在新冠肺炎疫情結束後，遷入率和入住率也可能仍然不可預測。

即使在大流行結束後，熟練護理機構的佔用率可能仍然容易受到新冠肺炎的影響。2021年第三季度入住率下降的設施以居民或家庭成員的擔憂為基礎。這些和其他類似的擔憂可能會繼續影響我們吸引新居民的能力，以及我們留住現有居民的能力。

房地產低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來資助他們進入老年人生活設施的費用。房地產市場的低迷可能會對老年人支付住宿費和入場費的能力造成不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。

隨着我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為剝離的一部分，以及在剝離之後，我們將我們的31處物業出租給Pennant的高級生活業務。“未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant業務或其他獨立的租户。我們對租户和經營者的業務成敗的控制非常有限，任何時候，租户或經營者的業務都可能出現不景氣，從而削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠欠我們的債務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法對我們的業務更有害，我們可能會決定不這樣做。

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目錄
我們業務戰略的一個重要部分是通過醫療保健物業的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。由於競爭加劇，我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係，我們以與競爭對手相當或更高的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手方談判優惠條款的能力。我們的競爭對手包括醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。如果我們不能成功地發現和利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

對醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資達不到預期回報的風險、必要物業改善的成本估計將被證明不準確、租户或經營者無法達到業績預期的風險。物業收入和投資物業的收益可能會受到許多因素的影響，包括政府監管的變化(如許可證和政府支付)、整體或當地經濟狀況(如利率波動、高級儲蓄和就業條件)、當地現有的房地產供求情況、改善房地產的可用供求、減少。自然災害(如颶風、地震和洪水)或類似因素。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，這類物業的開發或重新開發可能需要針對租户的昂貴改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得預期的經濟效益。
隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個經驗有限的市場上面臨風險。

我們的大部分附屬設施歷史上都是熟練的護理設施。隨着我們擴大在其他相關醫療服務領域的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險。我們預計我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。

如果我們的轉介來源不能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式推薦較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。

我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者來到我們的附屬設施。我們的推薦來源沒有義務將業務轉介給我們，並且可能會將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，是因為我們的病人護理質量，以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係。如果我們失去或未能保持與轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉介來源由於業務減少而減少了他們可以轉介的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。

我們可能需要額外的資本來為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。

我們有能力維持和加強我們的運營子公司和設備，使其處於合適的狀態，以達到監管標準，有效地運營，並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和陳舊的設施和設備有關的問題。此外，通過收購現有設施、擴建現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或者只有在不有利的條款下才能獲得融資。此外，我們的一些未償還債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集更多資金，或無法以我們可以接受的條件獲得更多資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果通過發行額外的股本證券來籌集更多資金，我們股東的持股比例將被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。

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目錄
金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、信貸和金融市場狀況不確定，對這類金融工具的投資帶來了流動性和信貸方面的擔憂帶來的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會出現虧損或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，除非當前美國和全球政治、信貸和金融市場危機得到充分解決，否則我們可能很難在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、運營業績或現金流產生實質性的不利影響。

如果有大量收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或出現機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能向您保證會有額外的資金或以對我們有利的條件提供資金。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也無法應對競爭壓力或其他市場狀況。

延遲償還可能會導致流動性問題。

如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果聯邦醫療保險、醫療補助或其他付款人出現問題，我們可能會在支付週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於平衡預算的目的而制定了計劃中的償還延遲，或者是由於提前還款審查的結果。

我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，有時程序上的問題要求我們在匯款前重新提交索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州項目獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。

為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意想不到的支出，這可能會增加我們的成本。

目前，我們有22個附屬設施受到與住房和城市發展部簽訂的監管協議的約束，該協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，一旦處長確定這些設施根據住房和城市發展部的規定存在運作上的缺陷，就要求更換我們作為該等設施的經營者。遵守住房和城市發展部的要求往往很困難，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會在HUD保險設施的運營方面遇到限制或禁止。

如果我們不能保護患者信託基金中的錢，我們將被要求償還這些錢，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還這些款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。


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目錄
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務都可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都是通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營的，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們在多個運營和房地產控股子公司中直接或間接持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到它們管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可供分配給投資者或股東的資金數額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。

由於Pennant的分離，我們可能會遇到經營困難或面臨索賠和債務。

2019年10月1日，我們向股東分發了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，這與我們的家庭健康和臨終關懷業務以及我們幾乎所有的高級生活業務分離為一家獨立的上市公司或剝離相關。在分拆方面，我們簽訂了分居協議和各種其他協議，包括税務協議、員工事宜協議和過渡服務協議。這些協議管理着我們和彭南特之間未來的分離和分配以及關係，包括與分離和分配相關的潛在税務損失。它們還規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。

分離協議規定了賠償義務，旨在使Pennant對可能存在的與其業務活動相關的許多責任承擔財務責任，無論是在分銷之前或之後發生的，包括任何未決或未來的訴訟，但我們不能保證Pennant能夠履行其賠償義務。法院也有可能無視我們和彭南特之間商定的分配，要求我們對分配給彭南特的義務承擔責任。第三方也可以要求我們對任何這些責任或義務負責，而我們在分居協議下擁有的賠償權利可能不足以完全覆蓋所有這些責任和義務。即使我們成功地獲得賠償，我們也可能要暫時承擔費用。此外，我們對Pennant的賠償義務，包括與分配給我們的資產或負債相關的賠償義務，可能是重大的。此外，某些業主要求，作為同意分拆的交換條件，我們的租約擔保在分拆後的一段時間內仍然有效。如果彭南特拖欠租約中關於這些物業的義務，這些擔保可能會給我們帶來重大的額外債務和義務。這些風險可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生負面影響。

Pennant的分離繼續涉及一些額外的風險，其中包括管理層和我們的員工的注意力可能會因為提供技術服務而顯著轉移，或者我們可能會因為分離而招致其他運營挑戰或困難。上述某些協議規定，每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。如果Pennant無法履行這些協議下的義務，我們可能會蒙受損失，並且可能沒有足夠的資源提供此類服務。這些安排還可能導致對某些共享財產的權利以及產品和運營的成本和收入分配方面的糾紛。我們無法有效地管理過渡活動和相關事件，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。

如果我們的剝離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔巨大的税收義務。

剝離的目的是為了有資格為我們和我們的股東提供美國聯邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，根據美國聯邦所得税的目的，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易條件。這些意見基於並依賴於某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、聲明和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中的任何一項是不準確或不完整的，或者任何一方違反了各自與交易有關的契諾，税務意見可能無效。此外，這些意見對美國國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了這一意見，美國國税局仍可以確定，就美國聯邦所得税而言，分銷和某些相關交易應被視為應税交易。
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如果剝離不符合美國國税法第355條和第368(A)(1)(D)條規定的一般免税交易的條件，一般來説，出於美國聯邦所得税的目的，我們將確認與分發的證券有關的應税收益，我們的股東在這種分發中獲得證券將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。(注：根據美國國税法第355條和第368(A)(1)(D)條)，一般而言，出於美國聯邦所得税的目的，我們將確認與分發的證券有關的應税收益，我們的股東在這種分配中獲得的證券將被徵税。

作為交易的結果，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。

在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管對Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎會產生利益衝突。

我們的某些董事在我們的董事會任職，也在彭南特的董事會任職。當我們或彭南特的管理層和董事面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決有關剝離協議條款的任何爭議，以及在剝離後我們和彭南特之間的關係，或者我們和剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和彭南特之間這些董事的時間分配。

我們的所有高管和一些非僱員董事都持有彭南特公司的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的表象。

LIBOR確定方法的改變，或以替代參考利率取代LIBOR，可能會對我們當前或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

我們的某些債務是以可變利率產生的，這種利率使用倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或與LIBOR相關的指標)作為確定利率的基準。2017年7月27日，英國金融市場行為監管局宣佈，打算在2021年後停止説服或強制銀行提交LIBOR利率。這些改革可能會導致倫敦銀行間同業拆借利率不復存在，建立新的計算倫敦銀行間同業拆借利率的方法，或者建立替代參考利率。潛在後果無法完全預測，並可能對我們持有或應付的與LIBOR掛鈎的證券、貸款和其他金融義務或信用延期的市值或價值產生不利影響。市場利率的變化可能會影響我們的融資成本、金融投資回報和衍生品合約的估值，並可能減少我們的收益和現金流。此外，任何過渡過程都可能涉及依賴倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的工具在市場上的波動性增加或流動性不足、某些工具的價值或相關交易(如對衝)的有效性降低、借款成本增加、適用文件下的不確定性，或困難而昂貴的同意程序。這可能會對我們的運營結果、現金流和流動性產生實質性的不利影響。我們無法預測倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的潛在變化或建立和使用替代利率或基準的影響。
與我們普通股所有權相關的風險
我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力取決於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力、我們談判有利租賃和其他合同條款的能力、預期的運營成本水平、對牀位的需求水平、我們收取的費率以及可能與預期大不相同的實際結果。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。如果我們收到根據本協議違約的通知，信貸安排將限制我們向股東支付股息的能力。如果不能支付或維持股息，可能會對我們的股票價格產生不利影響。


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目錄
我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻礙導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的變更或管理層的變更，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。我們修訂和重述的公司證書或我們修訂和重述的附例中規定的條款包括：

•本公司董事會有權在未經股東事先批准的情況下，創設和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；
•股東提名個人進入董事會或提交可在股東大會上採取行動的提案的提前通知要求；
•我們的董事會是分類的，所以並非所有董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們已發行投票權股票多數控制權的人更難更換我們的董事；
•股東書面同意訴訟有限；
•股東特別會議只允許由本公司董事長、首席執行官或過半數董事會成員召集；
•股東不得累計選舉董事的票數；
•因增加授權董事人數或董事會空缺而產生的新設董事職位，必須由其餘董事以過半數票才能填補；
•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司的附例；以及
•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後才能修改我們的章程。
我們還必須遵守特拉華州公司法第203條的反收購條款。根據這些規定，如果任何人成為“利益股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人達成“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“有利害關係的股東”一般是指在過去三年中持有我們已發行表決權股票超過15%或更多的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行表決權股票15%或更多的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得對我們董事會的控制權，或發起當時董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、要約收購或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。

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目錄
項目6.展覽、展覽、展覽和展覽

展品索引
展品描述
3.1
第五份修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.公司註冊證書，於2007年11月15日提交給特拉華州州務卿(作為公司於2007年12月21日提交給證券交易委員會的Form 10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.於2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份修訂和重新註冊證書的修正案證書(作為該公司於2020年2月5日提交給證券交易委員會的Form 10-K年度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.3
2014年8月5日修訂和重新修訂的章程修正案(作為公司於2014年8月8日提交給證券交易委員會的8-K表格當前報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.4
修訂和重新修訂了Ensign Group，Inc.的章程(作為公司於2007年12月21日提交給證券交易委員會的10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.5
A系列初級參與優先股的指定、優先和權利證書，於2013年11月7日提交給特拉華州州務卿(作為附件3.1附在公司於2013年11月7日提交給證券交易委員會的8-K表格(文件編號001-33757)的當前報告的附件3.1)
3.6
A系列初級參與優先股註銷證書(作為附件3.1附在公司於2014年6月5日提交給證券交易委員會的8-K表格(文件編號001-33757)的當前報告的附件3.1)
31.1
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302節對首席執行官的認證
31.2
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302節對首席財務官的認證
32.1
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906節對首席執行官的認證
32.2
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906節對首席財務官的認證
101.INSXBRL實例文檔-實例文檔不會顯示在交互式數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。
101.SCH內聯XBRL分類擴展架構文檔
101.CAL內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔
101.DEF內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔
101.LAB內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔
101.PRE內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔

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目錄
簽名
根據1934年證券交易法的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的簽名人代表其簽署。
 The Ensign Group，Inc.
2021年10月27日發信人：/s/蘇珊娜·D·斯皮珀(Suzanne D.Snapper)
  蘇珊·D·斯納珀(Suzanne D.Snapper)
  首席財務官兼執行副總裁(首席財務官、會計官和正式授權的幹事)

 


 


 

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