安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 02/20/2020 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 美國證券公司 [美國海關總署(USAQ) ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 普通股 | 3,270,000 | D | |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| A系列優先股 | 09/01/2019 | (3) | 普通股 | 5,400,460(1) | 0.05 | D | |
| 可轉換票據$76,000 | 10/09/2009 | (3) | 普通股 | 76,000,000(2) | 0.001 | D | |
| 可轉換票據$124,562 | 08/05/2019 | (3) | 普通股 | 500,000(2) | 0.25 | D | |
| 可轉換票據88,626美元 | 12/27/2019 | (3) | 普通股 | 161,138(2) | 0.55 | D | |
| 回覆説明： |
| 1.不包括A系列優先股的應計但未支付股息轉換後可發行的股份。 |
| 2.不包括票據應累算利息轉換後可發行的股份。 |
| 3.沒有到期日 |
| /s/特洛伊·格羅根 | 02/21/2020 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||