安全表單4
表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
|
|||||||||||||||
如果不再受第16節的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
|
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Exactus,Inc. [EXDI ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
|
||||||||||||||||||||||||
3.最早成交日期
(月/日/年) 01/22/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
|
表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股 | 01/22/2021 | A | 2,039,241 | A | $0.025(1) | 4,777,337(2) | D |
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
購買普通股的期權 | $0.025 | 01/22/2021 | A | 2,500,000 | 01/22/2012(3)(4) | 01/22/2023 | 普通股 | 2,500,000 | $0.025 | 2,500,000 | D |
回覆説明: |
1.報告人共獲得2,039,241股普通股,用於支付應計賠償。 |
2.由2,277,337股普通股組成,加上以每股0.025美元的價格購買2,500,00股普通股的選擇權,可行使至1/22/23。 |
3.(1)報告人被授予兩年期權,以每股0.025美元的行使價購買2500,000股普通股。如果Alberttis先生在歸屬之前沒有辭職或被免職,則該金額的50%將在他簽署公司年度報告Form 10-K並在到期日或之前提交給SEC以提交給SEC時歸屬。包括根據2002年“薩班斯-奧克斯利法案”(Sarbanes-Oxley Act)要求阿爾伯蒂斯先生簽署的任何和所有相關證明(以及任何修正案和任何其他證券交易委員會的文件或報告),以及在任何總價值超過500萬美元(500萬美元)的收購(“收購”)結束時的百分之五十(50%)。(續,見腳註4) |
4.(續)收購完成後,如有新的財務總監及行政總裁獲委任,並負責提交及核證表格10-K,則所有期權均須立即歸屬,但阿爾貝蒂斯先生亦須應要求提供與此有關的合理協助。 |
/s/Alvaro Daniel Alberttis | 01/28/2021 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |