安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Scopus BioPharma Inc. [SCPS ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 07/31/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 可轉換票據 | $0.5 | 07/31/2021 | J | $981(1) | 04/09/2020 | 07/31/2021 | W保證書 | 1,963 | (1) | $8,481 | D | ||||
| 可轉換票據 | $0.5 | 07/31/2021 | C | $8,481(2) | 04/09/2020 | 07/31/2021 | W保證書 | 16,963 | (2) | $0 | D | ||||
| W認股權證 | $4 | 07/31/2021 | J | 16,963(3) | 10/01/2021 | 09/30/2026 | B單元(4) | 16,963 | (3) | 31,131(5) | D | ||||
| W認股權證 | $4 | 07/31/2021 | J | 1,068,016(6) | 10/01/2021 | 09/30/2026 | B單元(4) | 1,068,016 | (6) | 1,068,016 | I | SCPS/戰略資本合夥人有限責任公司 | |||
| 回覆説明： |
| 1.指截至2021年7月31日(“到期日”)止(包括該日)的可轉換票據的應計利息。 |
| 2.指截至到期日(包括到期日)轉換為W型認股權證的可轉換票據的未償還本金總額及應計利息。在這種轉換方面不需要額外考慮。 |
| 3.代表在轉換可轉換票據的未償還本金總額及應計利息至到期日(包括該到期日)時發行的W型認股權證。在這種轉換方面不需要額外考慮。 |
| 4.每份W認股權證可就一個B單位行使。從2022年4月1日開始，每個B股可以分為一股普通股和一股Z認股權證。每股Z認股權證可行使一股普通股，行使價格為每股5.00美元。Z認股權證將於2022年7月1日開始可行使，並將於2027年6月30日到期。 |
| 5.包括之前在2020年12月15日提交給證券交易委員會的報告人表格3中報告的14,168份W型權證。 |
| 6.代表SCPS/Strategic Capital Partners LLC持有的W權證，蘭斯坦先生是該公司的聯席經理。因此，他被視為對該實體持有的證券擁有共同投票權和處分權。蘭姆斯坦先生不承認該等證券的實益所有權，除非他在該等證券中享有相稱的金錢利益。 |
| /s/約書亞·R·蘭姆斯坦 | 08/03/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||