美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
附表13G
根據1934年的證券交易法
(修訂編號：(完)**
Medirom Healthcare Technologies Inc.
(髮卡人姓名)
美國存托股份，每股代表一股普通股，無面值
(證券類別名稱)
58510H103
(CUSIP號碼)
2020年12月31日
(需要提交本陳述書的事件日期)
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勾選相應的框以指定提交此時間表所依據的規則。 | |
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o |
規則第13d-1(B)條 |
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o |
規則第13d-1(C)條 |
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x |
規則第13d-1(D)條 |
*在此之前，本封面的其餘部分應填寫，以供報告人就證券主題類別在本表格上首次提交，以及任何後續修訂，其中包含的信息可能會改變前一封面中提供的披露信息，因此應填寫本封面的其餘部分，以供報告人在本表格中就證券主題類別進行初始備案時填寫，以及為包含將改變前一封面中提供的披露的信息的任何後續修訂而填寫。
本封面其餘部分所要求的信息不應被視為為1934年《證券交易法》(第2章)第18節的目的提交的信息，也不應以其他方式受該法該節的責任約束，但應受該法所有其他條款的約束(但是，請參閲附註)。在本封面的其餘部分中，所要求的信息不應被視為針對1934年《證券交易法》第18節的目的提交的，也不應被視為受該法案該節的責任。
附表13G
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CUSIP編號58510H103 |
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1 |
報告人姓名
江口幸司(Kouji Eguchi) | |||
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2 |
如果是A組的成員，請勾選相應的複選框(參見説明)
(a) ¨ (b) ¨ | |||
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3 |
僅限SEC使用 | |||
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4 |
公民身份或組織地點
日本 | |||
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數量 股份 有益的 所有者 每一個 報道 人 與.一起 |
5 |
唯一投票權
1,884,960 | ||
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6 |
共享投票權
0 | |||
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7 |
唯一處分權
1,884,960 | |||
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8 |
共享處置權
0 | |||
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9 |
每名呈報人實益擁有的總款額
1,884,960 | |||
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10 |
檢查第(9)行的合計金額是否不包括某些份額(參見説明) |
o | ||
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11 |
第(9)行中金額表示的班級百分比
37.3% (1) | |||
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12 |
報告人類型(見説明)
在……裏面 | |||
(1)根據發行人於2020年12月31日提交給美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)的招股説明書，根據發行人於2020年12月31日提交給美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)的招股説明書，這一百分比是基於4,022,500股已發行普通股和229,500股普通股，受目前可行使的期權的限制，被視為已發行普通股，並由持有期權的人實益擁有，以計算該人的所有權百分比，但在計算任何其他人的所有權百分比時，不被視為未償還普通股。
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附表13G
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CUSIP編號58510H103 |
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第1項。 |
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(A)提供發行人的姓名或名稱。
Medirom Healthcare Technologies Inc.
(B)提供發行人主要執行辦公室的地址。
南區大壩2-3-1
東京135-0091(日本)
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第二項。 |
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(A)登記在案人員姓名。
江口幸司(Kouji Eguchi)
(B)填寫地址或主要營業所，如無住所，則填寫住址
南區大壩2-3-1
東京135-0091(日本)
(C)英國公民身份、英國公民身份和美國公民身份
日本
(D)確定證券類別的名稱。
美國存托股份，每股相當於發行人的一股普通股，無面值
(E)中國國家石油公司，CUSIP No.
58510H103
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第三項。 |
如果本聲明是根據§240.13d-1(B)或240.13d-2(B)或(C)提交的，請檢查提交人是否為a： |
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(a) |
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¨ |
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根據法令第15條註冊的經紀或交易商(“美國法典”第15編第78O條)。 |
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(b) |
¨ |
該法第3(A)(6)條所界定的銀行(“美國法典”第15編第78c條)。 | ||||
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(c) |
¨ |
該法令第3(A)(19)條所界定的保險公司(“美國法典”第15編78c節)。 | ||||
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(d) |
¨ |
根據1940年“投資公司法”(“美國法典”第15編第80A-8節)第8條註冊的投資公司。 | ||||
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(e) |
¨ |
根據§240.13d-1(B)(1)(2)(E)的投資顧問； | ||||
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(f) |
¨ |
根據第240.13d-1(B)(1)(2)(F)節規定的員工福利計劃或養老基金； | ||||
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(g) |
¨ |
根據§240.13d-1(B)(1)(Ii)(G)的母公司控股公司或控制人； | ||||
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(h) |
¨ |
A“聯邦存款保險法”(“美國聯邦法典”第12編，1813年)第3(B)節所界定的儲蓄協會； | ||||
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(i) |
¨ |
根據1940年“投資公司法”(“美國法典”第15編第80A-3節)第3(C)(14)條被排除在投資公司定義之外的教會計劃； | ||||
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(j) |
¨ |
根據§240.13d-1(B)(1)(Ii)(J)的非美國機構； | ||||
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(k) |
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¨ |
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集團，根據§240.13d-1(B)(1)(Ii)(K)。如果根據§240.13d-1(B)(1)(Ii)(J)申請為非美國機構，請指定機構類型： |
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附表13G
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CUSIP編號58510H103 |
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第四項。 |
所有權。 |
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(a) |
實益擁有的款額： |
1,884,960 |
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(b) |
班級百分比： |
37.3% |
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(c) |
該人擁有的股份數目： |
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(i) |
唯一的投票權或指導權： |
1,884,960 |
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(Ii) |
共同投票或指導投票的權力： |
0 |
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(三) |
唯一有權處置或指示處置的權力： |
1,884,960 |
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(四) |
共同擁有處置或指導處置的權力： |
0 |
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第五項。 |
擁有一個班級5%或更少的股份。 |
不適用。
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第六項。 |
代表另一個人擁有超過5%的所有權。 |
不適用。
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第7項。 |
母公司控股公司或控制人報告的獲得證券的子公司的識別和分類。 |
不適用。
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第八項。 |
集團成員的識別和分類。 |
不適用。
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第九項。 |
集團解散通知書。 |
不適用。
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第10項。 |
認證。 |
不適用。
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附表13G
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CUSIP編號58510H103 |
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簽名
經合理查詢，並盡本人所知所信，本人保證本聲明所載信息真實、完整、正確。
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日期：2021年1月15日 |
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簽署： |
/s/江口幸司 |
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姓名： |
江口幸司(Kouji Eguchi) |
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